Σύνδρομο Πολυκυστικών ωοθηκών

Transcript

1 Σύνδρομο Πολυκυστικών ωοθηκών Ενότητα 5: Υπογονιμότητα Νεοκλής Γεωργόπουλος Αναπληρωτής Καθηγητής Ιατρική Σχολή Μαιευτικής - Γυναικολογίας Πανεπιστημίου Πατρών

2 Σκοποί ενότητας Φυσιολογία γυναικείας αναπαραγωγής Ανωμαλίες στον εμμηνορυσιακό κύκλο Αντισυλληπτικά Φυσιολογική γονιμοποίηση Ανδρική Υπογονιμότητα IVF Αίτια υπογονιμότητας Διερεύνηση υπογονιμότητας Θεραπεία υπογονιμότητας

3 PCOS - ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ 1%-5% του γενικού πληθυσμού 5%-10% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας 20%-50% των ανωοθυλακιορρηκτικών υπογόνιμων γυναικών

4 Type of abnormal vaginal bleeding

5 Αίτια διαταραχών ΕΠ ανάλογα με το επίπεδο βλάβης

6 PCOS - ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ 26% των γυναικών με αμηνόρροια 87% των γυναικών με ολιγομηνόρροια 92% των γυναικών με έκδηλη υπερτρίχωση

7 ΧΡΟΝΟΛΟΓΙΕΣ-ΣΤΑΘΜΟΙ 1935: Πρώτη περιγραφή από τους Stein και Leventhal 1950: Πρώτη αναγνώριση των βιοχημικών διαταραχών ( επίπεδα LH στα ούρα) 1970: Ανεύρεση διαταραχών στην έκκριση FSH, LH 1980: Τεκμηρίωση αντίστασης στην ινσουλίνη

8 ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ PCOS Στα τελευταία 40 χρόνια έχουν δημοσιευθεί για το PCOS σχετικά άρθρα , περίπου, σελίδες

9 ΕΡΩΤΗΜΑ Είναι σύνδρομο το PCOS?

10 ΣΥΝΔΡΟΜΟ Λέξη ελληνικής προέλευσης που σημαίνει συνύπαρξη ή σύμπτωση

11 ΟΡΙΣΜΟΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ 1. Ομάδα συμπτωμάτων που παρουσιάζονται ταυτόχρονα Dorland s Medical Dictionary 2. Σύνολο συμπτωμάτων που σχετίζονται το ένα με το άλλο Harisson s Principles of Internal Medicine

12 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ 1. Σύμπτωση 2. Αλληλοσυσχέτιση

13 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών δεν είναι σύνδρομο

14 ΕΡΩΤΗΜΑ Είναι πολυκυστικές οι ωοθήκες των γυναικών με PCOS?

15 KATATAΞΗ ΩΟΘΥΛΑΚΙΩΝ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΟΥΣ 1. Μικρά 2-8mm 2. Μέτρια 9-15mm 3. Μεγάλα 16-23mm 4. Κύστεις ωοθυλακίου >23mm

16 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Δεν είναι πολυκυστικές οι ωοθήκες των γυναικών με PCOS Είναι ωοθήκες στις οποίες οι δύο διεργασίες της ωοθυλακιογένεσης, δηλαδή η στράτευση και η εξέλιξη υφίστανται, αλλά δεν υφίσταται η διεργασία της επιλογής του κυρίαρχου ωοθυλακίου

17 ΟΝΟΜΑΣΙΕΣ ΠΟΥ ΔΟΘΗΚΑΝ ΣΤΟ PCOS Σύνδρομο Stein-Leventhal Πολυκυστική ωοθήκη Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Νόσος πολυκυστικών ωοθηκών

18 ΟΝΟΜΑΣΙΕΣ ΠΟΥ ΔΟΘΗΚΑΝ ΣΤΟ PCOS Σύνδρομο χρόνιας υπερανδρογοναιμικής ανωοθυλακιορρηξίας Λειτουργική ωοθηκική υπερανδρογοναιμία Υπερανδρογοναιμική χρόνια ανωοθυλακιορρηξία

19 ΟΡΙΣΜΟΣ PCOS (α) Υπερπαραγωγή ανδρογόνων ή υπερανδρογοναιμία (β) Ολιγο-ωοθυλακιορρηξία (γ) Αποκλεισμός άλλων γνωστών διαταραχών που προκαλούν υπερανδρογοναιμία National Institute of Child Health and Human Development, 1990

20 ΟΡΙΣΜΟΣ PCOS (α) Όλιγο- ή ανωοθυλακιορρηξία (β) Κλινικά ή και βιοχημικά σημεία υπερανδρογοναιμίας (γ) Πολυκυστική μορφολογία ωοθηκών Αποκλεισμός άλλων γνωστών διαταραχών που προκαλούν υπερανδρογοναιμία Fertil Steril 2004; 81: 19

21 ΓΝΩΣΤΑ ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΑΝΔΡΟΓΟΝΑΙΜΙΑΣ Υπερπρολακτιναιμία Θυρεοειδική δυσλειτουργία Μη κλασσική συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων σ. Cushing Όγκοι των ωοθηκών και των επινεφριδίων που παράγουν ανδρογόνα

22 PCOS Αποτελεί ετερογενή διαταραχή με ωοθηκική και, ενδεχομένως, επινεφριδιακή υπερανδρογοναιμία, ταυτόχρονα με διαταραχές της έκκρισης των γοναδοτροπινών και του μεταβολισμού Η διάγνωση τίθεται εξ αποκλεισμού

23 PCOS-ΥΠΕΡΑΝΔΡΟΓΟΝΑΙΜΙΑ Η αύξηση των ανδρογόνων δίνει τον ορισμό του συνδρόμου, ο οποίος παρέχει τη δυνατότητα εμφάνισης ευρέος φάσματος κλινικών εκδηλώσεων και φαινοτύπων

24 Κλινικές εκδηλώσεις Φαινότυποι PCOS Διαταραχές έκκρισης ορμονών Μορφολογικά ευρήματα ωοθηκών Υπερτρίχωση Αύξηση τεστοστερόνης Φυσιολογικές ωοθήκες Ακμή Αύξηση LH/FSH Διογκωμένες ωοθήκες Λιπαρότητα δέρματος Ελάττωση SHBG Πολυκυστικές ωοθήκες Αλωπεκία Αύξηση DHEA-S Αύξηση στρώματος Υπογονιμότητα Αύξηση ινσουλίνης Συνδυασμός

25 Φαινότυποι PCOS Legro R. Endocr Rev 2003, 24: 302

26 PCOS-ΥΠΕΡΑΝΔΡΟΓΟΝΑΙΜΙΑ Ευθύνεται για τα συμπτώματα του συνδρόμου Ενδέχεται να ευθύνεται για την αύξηση του βάρους του σώματος, που παρατηρείται στο 50% των περιπτώσεων

27 PCOS-ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Συνοδεύεται, συχνά, από αντίσταση στην ινσουλίνη και αντισταθμιστική υπερινσουλιναιμία Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η υπερινσουλιναιμία δεν κρίνονται απαραίτητες για τη διάγνωση του PCOS

28 PCOS-ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η αντισταθμιστική υπερινσουλιναιμία προκαλούν ή επιτείνουν την υπερανδρογοναιμία Η αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση υπέρτασης, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και καρδιαγγειακής νόσου

29 Dunaif A. Trends Endocr Metab 2003, 14: 365

30 ΜΟΡΦΕΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΣΤΟ PCOS Οι γυναίκες με PCOS εμφανίζουν έναν τύπο αντίστασης στην ινσουλίνη, λόγω μετα-υποδοχιακής βλάβης, που είναι μοναδικός και αποτελεί βασικό χαρακτηριστικό του συνδρόμου Dunaif A. Endocr Rev 1996, 18: 774 Οι παχύσαρκες γυναίκες με PCOS παρουσιάζουν δύο τύπους αντίστασης στην ινσουλίνη, δηλαδή τον τύπο που χαρακτηρίζει το σύνδρομο και εκείνον που οφείλεται στην παχυσαρκία τους Kahn B. J Clin Endocr Metab 2000, 106: 473

31 ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ P450 SCC 3β P450 ΠΡΕΓΝΕΝΟΛΟΝΗ ΠΡΟΓΕΣΤΕΡΟΝΗ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ c21 c11,18 P450 P450 c17α c17α 3β P ΥΔΡΟΞΥΠΡΕΓΝΕΝΟΛΟΝΗ 17-ΥΔΡΟΞΥΠΡΟΓ. ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ c21 c11,18 P450 P450 c17α c17α 3β ΔΕΫΔΡΟΕΠΙΑΝΔΡΟΣΤΕΡΟΝΗ ΑΝΔΡΟΣΤΕΝΔΙΟΝΗ 17β-R P450 αρωματάση ΤΕΣΤΟΣΤΕΡΟΝΗ ΟΙΣΤΡΟΝΗ

32 KOINH ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΥΠΕΡΑΝΔΡΟΓΟΝΑΙΜΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Η φωσφορυλίωση της σερίνης του P450c17α για τη βιοσύνθεση των ανδρογόνων αυξάνει τη δραστικότητά του Η ίδια κινάση είναι υπεύθυνη για τη φωσφορυλίωση της σερίνης του υποδοχέα της ινσουλίνης και του ενζύμου κυτόχρωμα P450c17α

33 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Ευγλυκαιμική αντλία Ενδοφλέβια φόρτιση με γλυκόζη (FSIVGTT) Σχέση γλυκόζης προς ινσουλίνη νηστείας Μοντέλο εκτίμησης της ομοιόστασης (ΗΟΜΑ: ινσουλίνη νηστείας γλυκόζη νηστείας / 22,5) Φόρτιση με γλυκόζη από το στόμα (OGTT)

34 ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Επιπλοκές Οι γυναίκες με PCOS και αντίσταση στην ινσουλίνη παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης του μεταβολικού συνδρόμου

35 ΟΡΙΣΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Το Μεταβολικό Σύνδρομο, γνωστό και ως σύνδρομο Χ ή σύνδρομο αντίστασης στην ινσουλίνη, περιγράφει ένα σύμπλεγμα από παράγοντες κινδύνου στον ίδιο ασθενή

36 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Σύμφωνα με το NCEP (National Cholesterol Education Programme) ο ορισμός του Μεταβολικού Συνδρόμου δίνεται από την συνύπαρξη 3 ή περισσοτέρων μεταβολικών ανωμαλιών στον ίδιο ασθενή Περίμετρος μέσης >102cm(άνδρες) >88cm (γυναίκες) Τριγλυκερίδια 150mg/dl HDL-C 40mg/dl (άνδρες) 50mg/dl (γυναίκες) Αρτηριακή πίεση 130/85 mmhg Γλυκόζη νηστείας 110mg/dl Sharpless J. Clin Diabetes 2003, 21: 154

37 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) ο ορισμός του Μεταβολικού Συνδρόμου δίνεται από την συνύπαρξη αντίστασης στην ινσουλίνη και 2 ή περισσοτέρων μεταβολικών ανωμαλιών στον ίδιο ασθενή BMI > 30 Κg/m 2 ή Waist to Hip >0,9 (άνδρες) >0,85 (γυναίκες) Τριγλυκερίδια 150mg/dl HDL-C 35mg/dl (άνδρες) 40mg/dl (γυναίκες) Αρτηριακή πίεση 160/90 mmhg ή λήψη αντιυπερτασικών για έλεγχο υπέρτασης Μικρολευκωματινουρία >20μg/min Sharpless J. Clin Diabetes 2003, 21: 154

38 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Αντίσταση στην Ινσουλίνη Υπερινσουλιναιμία Θρομβογένεση IGT/Διαβήτης τύπου 2 ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ Στεφανιαία νόσο Κεντρική παχυσαρκία

39 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ:ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΧΧ; Δεδομένου ότι οι διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος στο PCOS αποτελούν, συχνά, τμήμα του μεταβολικού συνδρόμου, όταν εμφανίζεται σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, έχει προταθεί, πρόσφατα, ο συνδυασμός των διαταραχών αυτών να «βαπτισθεί» ως «σύνδρομο ΧΧ» Dunaif A. Trends Endocr Metab 2003, 14: 365

40 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΟΥ PCOS Η υπόθεση της LH H υπόθεση της ωοθήκης Η υπόθεση της ινσουλίνης

41 ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΝΩΟΘΥΛΑΚΙΟΡΡΗΞΙΑΣ (66%) α) Ολιγομηνόρροια β) Δυσλειτουργικές αιμορραγίες της μήτρας γ) Δευτεροπαθής αμηνόρροια δ) Πρωτοπαθής αμηνόρροια ε) Φυσιολογικοί εμμηνορρυσιακοί κύκλοι στ) Υπογονιμότητα

42 ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΝΩΟΘΥΛΑΚΙΟΡΡΗΞΙΑΣ (66%) Οι διαταραχές της εμμήνου ρύσεως εμφανίζονται από την εμμηναρχή Η εμμηναρχή ενδέχεται να καθυστερήσει, αλλά η εμφάνιση πρωτοπαθούς αμηνόρροιας είναι σπάνια Η χρόνια ανωοθυλακιορρηξία συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης υπερπλασίας και καρκίνου του ενδομητρίου

43 ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΕΡΑΝΔΡΟΓΟΝΑΙΜΙΑΣ (66%) α) Δασυτριχισμός β) Λιπαρότητα του δέρματος γ) Ακμή δ) Αλωπεκία ανδρικού τύπου ε) Μελανίζουσα ακάνθωση

44 ΛΙΠΑΡΟΤΗΤΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ Η λιπαρότητα του δέρματος οφείλεται στην αυξημένη παραγωγή σμήγματος, υλικού πλούσιου σε ελεύθερα λιπαρά οξέα, τριγλυκερίδια και σκουαλένιο

45 ΑΚΜΗ Η κοινή ακμή είναι πάθηση του τριχοσμηγματικού συστήματος, που χαρακτηρίζεται από πολύμορφο εξάνθημα, το οποίο αποτελείται από φαγέσωρες, βλατίδες, φλυκταινίδια, οζίδια, κύστεις και ουλές Η υπερανδρογοναιμία του PCOS είναι δυνατόν να συμβάλλει στην εμφάνιση όλων των μορφών της κοινής ακμής

46 ΑΛΩΠΕΚΙΑ ΑΝΔΡΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ Τεστοστερόνη ή DHT σύνδεση με κυτταροπλασματικούς υποδοχείς στα κύτταρα των θυλάκων των τριχών μεταβολή της τεταρτογενούς διαμόρφωσης του μορίου των υποδοχέων σύνδεση με ειδικά τμήματα του DNA διακοπή του αναγενούς σταδίου ανάπτυξης των τριχών μετάπτωσή τους στο τελογενές στάδιο αδυναμία πάχυνσης και αύξησης των τριχών απόπτωση

47

48 ΜΕΛΑΝΙΖΟΥΣΑ ΑΚΑΝΘΩΣΗ Δερματική εκδήλωση, που χαρακτηρίζεται από υπερκεράτωση και καφεοειδή ή μελανίζουσα υπέρχρωση του δέρματος, το οποίο καλύπτεται από θηλωματώδεις προσεκβολές, που του προσδίδουν βελούδινη υφή

49 ΜΟΡΦΕΣ ΜΕΛΑΝΙΖΟΥΣΑΣ ΑΚΑΝΘΩΣΗΣ Καλοήθης (εμφανίζεται στα σύνδρομα με αντίσταση στην ινσουλίνη) 5-10% των γυναικών με PCOS και φυσιολογικό ΒΜΙ 50% των παχύσαρκων γυναικών με PCOS Κακοήθης (εμφανίζεται κατά τη διαδρομή νεοπλασιών του οργανισμού)

50 ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Παρατηρείται στο 50% των γυναικών με PCOS Αποτελεί το πλέον κοινή ενδοκρινική παχυσαρκία στις γυναίκες Εκδηλώνεται περιστασιακά στο μέσον της παιδικής ηλικίας και στην τυπική της μορφή είναι ανδροειδούς τύπου με Waist/Hip>0,85

51 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών δεν «εκριζώνεται» Αντιμετωπίζονται, όμως, όλες οι κλινικές του εκδηλώσεις

52 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών είναι η απώλεια βάρους Η παχυσαρκία προκαλεί Αντίσταση στην ινσουλίνη Ελάττωση της SHBG Εξω-ωοθηκική παραγωγή οιστρογόνων

53 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Εμφανισιακές παρεκκλίσεις Υπογονιμότητα Απώτερες μεταβολικές επιπλοκές Καρκίνοι

54 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΕΜΦΑΝΙΣΙΑΚΩΝ ΠΑΡΕΚΚΛΙΣΕΩΝ Συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά δισκία Αντιανδρογόνα (οξική κυπροτερόνη, σπειρονολακτόνη, φλουταμίδη, φιναστερίδη) Κετοκοναζόλη GnRH-αγωνιστές GnRH-ανταγωνιστές Άλλες θεραπείες (ηλεκτρόλυση των τριχών, αντιβιοτικά και τοπικές θεραπείες, ψυχολογική υποστήριξη)

55 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ Κιτρική Κλομιφένη Αναστολείς της αρωματάσης (Λετροζόλη) GnRH-ανάλογα/Γοναδοτροπίνες Μετφορμίνη Drilling ωοθηκών

56 Γενικές οδηγίες πριν από τη σύλληψη (για παράδειγμα, προσδιορισμός φολλικού οξέος, αντισωμάτων ερυθράς) Συμβουλές για τον τρόπο ζωής Δίαιτα, άσκηση, απώλεια βάρους, διακοπή καπνίσματος Εάν η δίαιτα ή και η άσκηση δεν είναι αποτελεσματικά και εφόσον η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική Χορήγηση μετφορμίνης μετά τα γεύματα, με σταδιακή αύξηση της δόσης, 500mg τρεις φορές την ημέρα Να μην αποκλεισθεί και η δόση 1gr x 2, εφόσον είναι ανεκτή

57 Εφόσον το φάρμακο είναι δραστικό, πρέπει να συνεχισθεί η αγωγή για 6 έως 12 μήνες Εάν δεν είναι αποτελεσματικό, πρέπει να προστεθεί κιτρική κλομιφένη με ανάλογη παρακολούθηση Επιτυχία εγκυμοσύνης Διακοπή μετφορμίνης (περισσότερα δεδομένα απαιτούνται για τα αποτελέσματα της μετφορμίνης στην αρχή της εγκυμοσύνης) Έλεγχος για διαβήτη από την 24 η έως την 28 η εβδομάδα της εγκυμοσύνης Μη αποτελεσματικότητα ύστερα από 6 έως 12 μήνες χορήγησης Να ελεγχθούν οι δυνατότητες ηλεκτροκαυτηριασμού των ωοθηκών, χορήγησης γοναδοτροπινών ή μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής Διακοπή μετφορμίνης, μέχρις ότου υπάρξουν περισσότερα δεδομένα Royal College of Obstetrics and Gynaecology 2003 Προτεινόμενος αλγόριθμος για την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας σε γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών

58 Σημείωμα Αναφοράς Copyright Πανεπιστήμιον Πατρών, Νεοκλής Γεωργόπουλος «Σύνδρομο Πολυκυστικών ωοθηκών. Υπογονιμότητα». Έκδοση: 1.0 Πάτρα Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση:

59 Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στo πλαίσιo του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο Πανεπιστήμιο Αθηνών» έχει χρηματοδοτήσει μόνο την αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

60 Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά, Μη Εμπορική Χρήση Παρόμοια Διανομή 4.0 [1] ή μεταγενέστερη, Διεθνής Έκδοση. Εξαιρούνται τα αυτοτελή έργα τρίτων π.χ. φωτογραφίες, διαγράμματα κ.λ.π., τα οποία εμπεριέχονται σε αυτό και τα οποία αναφέρονται μαζί με τους όρους χρήσης τους στο «Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων». [1] Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.

61 Διατήρηση Σημειωμάτων Οποιαδήποτε αναπαραγωγή ή διασκευή του υλικού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει: το Σημείωμα Αναφοράς το Σημείωμα Αδειοδότησης τη δήλωση Διατήρησης Σημειωμάτων το Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων (εφόσον υπάρχει) μαζί με τους συνοδευόμενους υπερσυνδέσμους.