Μανώλης Σ Καλλίστρατος,MD,PhD,FESC,EHS.

Transcript

1 Υπερτασικός 81 ετών με περιφερική αγγειοπάθεια και ισχαιμικό ΑΕΕ για το οποίο νοσηλεύτηκε πρόσφατα. Οδηγίες αγωγής για το σπίτι Μανώλης Σ Καλλίστρατος,MD,PhD,FESC,EHS. Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν. Ασκληπιείο Βούλας

2 Δήλωση Συμφερόντων RESEARCH/GRANTS, HONORARIA, ADVISORY BOARDS SANOFI,SERVIER,ELPEN,DEMO,NOVARTIS

3 Bιλδαγλιπτίνη +Μετφορμίνη (50+850)mg 1X2 Παρουσίαση περιστατικού Άνδρας 81 ετών εισήχθη στην παθολογική κλινική λόγω ΑΕΕ. Προσήλθε στα ΤΕΠ λόγω αιμωδιών δεξιού ημιμορίου του σώματος και σύγχυσης. Οι συγγενείς αναφέρουν ότι οι αιμωδίες ξεκίνησαν από 24 ώρου. Από το ΑΙ: Περιφερική αρτηριοπάθεια, ΣΔ υπό δισκία, AY. Δεν αναφέρει διαλείπουσα χωλότητα Υπό αγωγή:περινδοπρίλη 5 mg 1X1 Ατορβαστατίνη 40 mg 1X1

4 ΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΕΣ Ο ασθενής έπρεπε να θυμηθεί και να γράψει την ψευδολέξη ΣΑΘΒΕΝ, αφού την είδε για λίγα δευτερόλεπτα Ο ασθενής έπρεπε να θυμηθεί και να γράψει τον αριθμό , αφού τον είδε για λίγα δευτερόλεπτα Αδυναμία ως προς την τοποθέτησή του στο χώρο

5 Απεικονιστικός έλεγχος Ο απεικονιστικός του έλεγχος υπέδειξε ισχαιμικό Α.Ε.Ε. Απόφραξη κλάδου της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας αριστερά

6 4 η Ημέρα νοσηλείας ΑΠ : 155/85 mmhg (ΜΟ μετρήσεων: 145/ 80 mmhg) ECG: SR χωρίς ειδικές αλλοιώσεις, ΚΣ: 78 bpm ΚΒΔ: 0.9 ΔΜΣ: 29.8 kg/m 2 Υπό αγωγή:ατορβαστατίνη 40 mg Bιλδαγλιπτίνη +Μετφορμίνη (50+850)mg 1X2 ASA 100 mg

7 Εργαστηριακές εξετάσεις Glu = 140 mg/dl Urea = 39 mg/dl Cre = 0.9 mg/dl Κ+ = 4,1 meq/l Na+ = 139 meq/l LDH = 572 U/L SGPT = 19 U/L SGOT = 31 U/L Chol = 137 mg/dl HDL = 44 mg/dl LDL = 88 mg/dl Albumin = 3,9 g/dl WBC = 4,19x103 HGB = 13 g/dl HCT = 38,6 % HbA1c= 7% Γενικήούρων: ΕΒ 1017, PH=6,5 λεύκωμα (+ )νιτρικά (-)γλυκόζη (-)νιτρικά (-) Ηb (+++++) πυοσφαίρια σπάνια (3-4 κοπ) ερυθρά αρκετα(40-50 κοπ

8 Συστάσεις Αιτιολογία ΑΕΕ 1. ΑΥ, ΣΔ, Περιφερική αρτηριοπάθεια 2. Θρομβοφιλική διάθεση 3. Κολπική μαρμαρυγή 4. Εμβολα από αρ κοιλία

9 Συστάσεις Triplex αγγείων Τραχήλου Υπερηχοκαρδιογραφία Holter ρυθμού Έλεγχος θρομβοφυλίας

10 Αλληλοεπικάλυψη Νόσων Μελέτη CAPRIE 1 (n = 19185) Αγγειοεγκεφαλική νόσος Στεφανιαία νόσος 7.3% 24.6% 29.9% 3.3% 3.8% 11.9% 19.2% Περιφερική αρτηριοπάθεια Lancet 1996

11 Παρουσίαση περιστατικού ECHO: ΜΚΔ: 11.5 mm ΟΤΑΚ: 11.5 mm ΤΔΔ: 49 mm ΑΚ: 44 mm ΚΕ: 60% Holter ρυθμού: Rate statistics: Min rate 50, Max rate 121, Mean rate 75, Longest RR; 1.54 at 06:22:19, 450 έκτακτες υπερκοιλιακές συστολές καθώς και 5 ριπές υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (6 συμπλεγμάτων μέγιστο)

12 Age-adjusted odds ratio Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνηση ΚΜ 38 έτη παρακολούθησης «Framingham study» κάπνισμα ΣΔ ΗΚΓ ΥΑΚ ΑΥ BMI Αλκοόλ Παράγοντες κινδύνου

13 Επίπτωση ΚΜ (%) Ασυμπτωματική Κολπική Μαρμαρυγή Συμπτώματα και ΚΜ 1, N=5201 Ασυμπτωματική Συμπτωματική Σύνολο Γυναίκες Ηλικιακές ομάδες Άνδρες Pacing Clin Electrophysiol 2000 Am J Cardiol 1994

14 Stroke Rate % CHADS 2 VaSc Score and Annual Risk of Stroke Risk Factors Score C Recent congestive heart failure 1 H Hypertension 1 A Age 75 y 2 D Diabetes mellitus 1 S History of stroke or transient ischemic attack 2 V Vascular disease (prior MI, PAD, or aortic plaque) 1 A Age S Sex category (female sex) CHADS 2 -VaSc Score: CHADS2 Score

15 Melgaard L et all; JAMA. 2015;314(10):

16 Παρουσίαση περιστατικού ECHO: ΜΚΔ: 11.0 mm ΟΤΑΚ: 11.0 mm ΤΔΔ: 49 mm ΑΚ: 44 mm ΚΕ: 60% Holter ρυθμού: Rate statistics: Min rate 50, Max rate 121, Mean rate 75, Longest RR; 1.54 at 06:22:19, 450 έκτακτες υπερκοιλιακές συστολές καθώς και 5 ριπές υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (6 συμπλεγμάτων μέγιστο) Triplex καρωτίδων-σπονδυλικών αρτηριών: Αποτιτανωμένες αθηρωματικές αλλοιώσεις στην έσω (αρ) καρωτίδα και εντονότερες στο βολβό της ΔΕ έσω καρωτίδος χωρίς αιμοδυναμικές διαταραχές. Η στένωση των έσω καρωτίδων είναι < 50%. Σπονδυλικές αρτηρίες βατές με ορθόδρομη ροή.

17 Θεραπευτική προσέγγιση νόσου των καρωτίδων ESC 2011

18 Συστάσεις Θεραπευτικές ΑΥ, ΣΔ, Περιφερική αρτηριοπάθεια, ΑΕΕ

19 Διαστρωμάτωση κινδύνου ΒΟΣ:Βλάβη Οργάνου Στόχου, ΠΚ: Παράγοντες Κινδύνου, KAN: Καρδιαγγειακή Νόσος, ΧΝΝ: Χρόνια Νεφρική Νόσος. ESH/ESH 2013

20 Στόχοι Θεραπείας: Λιπιδαιμικού και γλυκαιμικού προφίλ ESC 2016 ESC 2011

21 Χρήση αντιαιμοπεταλιακών

22 Χρήση αντιαιμοπεταλιακών: Ασπιρίνη ATT colaboration Lancet 2009

23 Αθροιστική συχνότητα των επεισοδίων (%) CAPRIE: Μακροπρόθεσμο όφελος της κλοπιδογρέλης σε σύγκριση με ΑΣΑ Αθροιστική συχνότητα των επεισοδίων (ΟΕΜ, ΑΕΕ ή αγγειακός θάνατος) AΣA 8.7% * Συνολική μείωση σχετικού κινδύνου Κλοπιδογρέλη p = 0.043, n = 19, Μήνες παρακολούθησης CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348:

24 Διπλή αντιαιμοπετλιακή αγωγή με ασπιρίνη/ κλοπιδογρέλη Cacoub PP et al; Eur Heart J Jan;30(2):

25 Στένωση καρωτίδων: Χρήση αντιαιμοπεταλιακών ESC 2011 ACC 2011

26 ACC συστάσεις για τη χρήση αντιαιμοπεταλιακών σε ασθενείς με ΠΑ I IIa IIb III I IIa IIb III Aspirin, typically in daily doses of 75 to 325 mg, is recommended as safe and effective antiplatelet therapy to reduce the risk of MI, stroke, or vascular death in individuals with symptomatic atherosclerotic lower extremity PAD, including those with intermittent claudication or CLI, prior lower extremity revascularization (endovascular or surgical), or prior amputation for lower extremity ischemia. Clopidogrel (75 mg per day) is recommended as a safe and effective alternative antiplatelet therapy to aspirin to reduce the risk of MI, ischemic stroke, or vascular death in individuals with symptomatic atherosclerotic lower extremity PAD, including those with intermittent claudication or CLI, prior lower extremity revascularization (endovascular or surgical), or prior amputation for lower extremity ischemia

27 ACC συστάσεις για τη χρήση αντιαιμοπεταλιακών σε ασθενείς με ΠΑ I IIa IIb III The combination of aspirin and clopidogrel may be considered to reduce the risk of cardiovascular events in patients with symptomatic atherosclerotic lower extremity PAD, including those with intermittent claudication or CLI, prior lower extremity revascularization (endovascular or surgical), or prior amputation for lower extremity ischemia and who are not at increased risk of bleeding and who are high perceived cardiovascular risk.

28 ACC συστάσεις για τη χρήση αντιαιμοπεταλιακών σε ασθενείς με ΑΕΕ I IIa IIb III Aspirin ( mg/d) monotherapy (Class I; Level of Evidence A) or the combination of aspirin 25 mg and extended-release dipyridamole 200 mg twice daily (Class I; Level of Evidence B) is indicated as initial therapy after TIA or ischemic stroke for prevention of future stroke I IIa IIb III I IIa IIb III Clopidogrel (75 mg) monotherapy is a reasonable option for secondary prevention of stroke in place of aspirin or combination aspirin/dipyridamole (Class IIa; Level of Evidence B). This recommendation also applies to patients who are allergic to aspirin The combination of aspirin and clopidogrel, when initiated days to years after a minor stroke or TIA and continued for 2 to 3 years, increases the risk of hemorrhage relative to either agent alone and is not recommended for routine long-term secondary prevention after ischemic stroke or TIA (Class III; Level of Evidence A). Stroke July 2014

29 Στόχος Αρτηριακής πίεσης 2007 ESH/ESC Οδηγίες Γενικό υπερτασικό πληθυσμό Υψηλού κκ ασθενείς Όριο Στόχος 140/90 < 140/90 130/85 < 130/80 Στόχος ελαστικός

30 Cardiac events (%) CV events (%) Adjusted HR CV events (%) CV events (%) Adjusted HR INVEST (CAD pts) 30 ONTARGET (high risk pts, mainly with CAD) >110 to 120 >120 to 130 >130 to 140 >140 to 150 >150 to 160 > On-treatment SBP (mmhg) On-treatment SBP (mmhg) 30 VALUE (High risk pts) 35 TNT (CAD pts) < 120 >120 to 130 >130 to 140 >140 to 150 >150 to 160 >160 to 170 >170 to > On-treatment SBP (mmhg) On-treatment DBP (mmhg)

31 ΣΑΠ (mmhg) ΣΑΠ (mmhg) Επιτευχθείσα ΣΑΠ σε μελέτες και αποτέλεσμα Διαβήτης Καρδιαγγειακή νόσος ΑΕΕ ΣΝ Active treatment Όφελος Χωρίς όφελος Όφελος Active treatment 150 Χωρίς όφελος Όφελος Χωρίς όφελος HOT UKPDS S. Eur ADV ABCD IDNT SHEP HOPE PROG REN HT NT IR IDNT NAV ACRD AM predm 100 PATS PROG ACC PROF HOPECAM-AM EU TR PREV CAM-EN ACT PEA Zanchetti Α et al; J Hypertens 2009 Mancia et al., J Hypertens 2009

32 Μελέτη SPRINT: Αποτελέσματα Εντατικό σκέλος Μη εντατικό σκέλος No. συμβάντων Συχνότητα %/έτος No. συμβάντων Συχνότητα %/έτος HR (95% CI) P value Πρωτογενές Τελικό σημείο (0.64, 0.89) <0.001 ΟΕΜ (0.64, 1.09) 0.19 ΟΣΣ (0.64, 1.55) 0.99 ΑΕΕ (0.63, 1.25) 0.50 ΚΑ (0.45, 0.84) ΚΚ Θάνατος (0.38, 0.85) 0.005

33 ESC/ESH 2013 ESΗ/ESC 2013

34 Ηλικιωμένοι ασθενείς ESΗ/ESC 2013

35 Επιτευχθείσα ΣΑΠ στις μελέτες ESH/ESC 2013

36 Μελέτη SPRINT The SPRINT Research Group * N Engl J Med 2015; 373:

37 Θεραπευτική αγωγή Υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές Φαρμακευτική αγωγή

38 Υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές Μεταβολή Απώλεια βάρους Μείωση ΣΑΠ (εύρος) 5 20 mmhg/10 kg Υιοθέτηση υγιεινής δίαιτας 8 14 mmhg Μείωση πρόσληψης άλατος 2 8 mmhg Φυσική δραστηριότητα 4 9 mmhg Μείωση πρόσληψης αλκοόλ 2 4 mmhg JNC 7 Report. JAMA. 2003

39 Παρέμβαση με αντιυπερτασικά φάρμακα σε ασθενείς με ΑΕΕ ESH/ESC 2013

40 Μελέτη TAIST: Αρτηριακή πίεση και συμβάντα σε ασθενείς με οξύ ΑΕΕ Sprigg et al. J Hypertension 2006

41 Αρτηριακή πίεση και συμβάντα σε ασθενείς με ΑΕΕ ασθενείς Απεβίωσαν σε 6 μήνες Απεβίωσαν σε 14 ημέρες Leonardi-Bee, J. et al. Stroke 2002

42 Αυτορρύθμιση της εγκεφαλικής ροής αίματος

43 J Καμπύλη και περιφερική αρτηριοπάθεια Hypertension 2010

44 J Καμπύλη Circulation. 2011;

45 Συστάσεις Triplex αγγείων Τραχήλου Υπερηχοκαρδιογραφία Holter ρυθμού Έλεγχος θρομβοφυλίας Προγραμματισμός για τοποθέτηση ΑΒΡΜ μετά από το εξιτήριο.

46 Μείωση ΑΕΕ M R Law. BMJ 2009

47 Περίληψη των συστάσεων για το θεραπευτικό χειρισμό υπερτασικών ασθενών με αγγειακή εγκεφαλική νόσο ESH/ESC 2013

48 αμεα σε ασθενείς με αθηρωμάτωση 33,960 τυχαιοποιημένοι ασθενείς, 4.4 έτη παρακολούθησης Clinical Trial N Deaths Relative Risk of Mortality HOPE 9, EUROPA 12, HR 0.84 P=0.005 HR 0.89 P=0.10 PEACE 8, HR 0.89 P=0.13 All Trials 33,960 >3000 HR 0.86 P< αμεα Εικονικό Φ Arch Intern Med 2006

49 Υποστροφή αθηρωματικής πλάκας με τη χορήγηση αμεα. Stroke 2004 Circulation 2002

50 Φάρμακα του άξονα και ανταγωνιστές ασβεστίου σε ασθενείς με ΠΑ. Πρωτογενές σημείο Καρδιακή Θνητότητα Καρδιακή Νοσηρότητα Έμφραγμα μυοκαρδίου Καρδιακή ανεπάρκεια ΑΕΕ Ολική θνητότητα Νεοεμφανιζόμενος Διαβήτης Περιφερική Αρτηριοπάθεια Υπέρ Βαλσαρτάνης Υπέρ Αμλοδιπίνης ΣΝ 1.01 ( ) Θνάνατος 1.05 ( ) Συνδ ΣΝ 1.04 ( ) ΑΕΕ 1.23 ( ) Συνδ ΚΑΝ 1.06 ( ) ΤΣΝΝ 0.99 ( ) Καρκίνος 1.01 ( ) Αιμορραγία πεπτ 1.20 ( ) ΚΑ 0.87 ( ) Στηθάγχη 1.09 ( ) Επαναγγείωση 1.00 ( ) Περιφερική Αρτηριοπάθεια 1.19 ( ) Υπέρ Λισινοπρίλης Υπέρ Αμλοδιπίνης Lancet 2004 Journal of Hypertension 2006

51 Μελέτες Α/Ασβεστίου που αξιολόγησαν το Καρωτιδικό IMT Μελέτη Ασθένεια Θεραπευτικές αγωγές Μέτρηση IMT Ασθενείς (n) PREVENT ΣΝ Αμλοδιπίνη έναντι Placebo MIDAS ΑΥ Ισραδιπίνη έναντι HCTZ Mmax 373 Mmax 833 INSIGHT ΑΥ Νιφεδιπίνη GITS έναντι Cο-Αμιλοζίδης ELSA ΑΥ Λασιδιπινη - Ατενολολη CC-IMT 324 IMT-CBM 2255

52 Νεοεμφανιζόμενος Διαβήτης σε μελέτες αντιυπερτασικών φαρμάκων CAPPP ACEI vs Conv -14 STOP-2 ALLHAT ACEI vs Conv -4 ACEI vs D -30** HOPE ACEI vs PL STOP-2 CA vs Conv INSIGHT ALLHAT STOP-2 INVEST CA ACEI CA vs CA vs vs D vs CA Conv D ** -25* LIFE ARB vs BB -25 SCOPE ARB vs Conv -20 CHARM ARB vs PL * * T, 2 έτη; ** T, 4 έτη -50

53 Επιλογή αντυπερτασικού φαρμάκου Φάρμακα που προτιμώνται σε συγκεκριμένες νόσους-συνθήκες ESC/ESH 2013

54 Συστάσεις Συνέχιση προϋπάρχουσας αγωγής Ατορβαστατίνη 40 mg Bιλδαγλιπτίνη +Μετφορμίνη (50+850)mg 1X2 ASA 100 mg Προσθήκη εζετιμίδης

55 Συστάσεις Προγραμματισμός για τοποθέτηση ΑΒΡΜ μετά από το εξιτήριο. Προγραμματισμός για αποκατάσταση εάν παραμείνει κάποιο γνωσιακό ή κινητικό πρόβλημα. Υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές. Τακτική μέτρηση πίεσης σφύξεων.

56 Φαρμακευτική προσέγγιση Επίτευξη στόχων Αρτηριακής πίεσης Γλυκαιμικού προφίλ Λιπιδαιμικού προφίλ Αντιαιμοπεταλιακά

57 Ευχαριστώ