ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΝΕΥΡΟΕΠΙΣΤΗΜΩΝ Α ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Κ.

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΝΕΥΡΟΕΠΙΣΤΗΜΩΝ Α ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Κ.ΦΩΚΑΣ Πανεπ. Έτος: Αριθμός Διατριβής: 3471 Συγκριτική μελέτη των μοντέλων σεξουαλικότητας σε γυναίκες αναπαραγωγικής και μη αναπαραγωγικής ηλικίας ΦΕΡΕΝΙΔΟΥ ΦΩΤΕΙΝΗ Ψυχίατρος ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2016

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: Α) Φωκάς Κωνσταντίνος, Καθηγητής Ψυχιατρικής, Επιβλέπων Β) Αθανασιάδης Λουκάς, Αναπ. Καθηγητής Ψυχιατρικής Γ) Χατζηχρήστου Δημήτριος, Καθηγητής Ουρολογίας Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Α) Φωκάς Κωνσταντίνος, Καθηγητής Ψυχιατρικής, Επιβλέπων Β) Αθανασιάδης Λουκάς, Αναπ. Καθηγητής Ψυχιατρικής Γ) Χατζηχρήστου Δημήτριος, Καθηγητής Ουρολογίας Δ) Διακογιάννης Ιωάννης, Καθηγητής Ψυχιατρικής Ε) Ιεροδιακόνου Μπένου Ιωάννα, Αναπ. Καθηγήτρια Ψυχιατρικής ΣΤ) Κώνστα Αναστασία, Επικ. Καθηγήτρια Ψυχιατρικής Ε) Παρλαπάνη Ελένη, Επικ. Καθηγήτρια Ψυχιατρικής «Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως» Νόμος 5343/32, άρθρο 202, παρ. 2 και ν. 1268/82 άρθρο 50 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ-ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΜΕΑ ΝΕΥΡΟΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΙΑΚΟΓΙΑΝΝΗΣ 3

4 4

5 Στους αγαπημένους μου γονείς, Λευτέρη και Κατερίνα 5

6 6

7 Στον σύντροφο της ζωής μου, Σωτήρη Στον Αχιλλέα μου και στον Λευτέρη μου 7

8 8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. Η ΑΝΘΡΩΠΙΝΗ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΟΤΗΤΑ Εισαγωγή Οι διαφορές των φύλων Β. Η ΓΥΝΑΙΚΕΙΑ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΟΤΗΤΑ Η φυσιολογία της σεξουαλικής λειτουργίας Πως ορίζεται η σεξουαλική λειτουργία Η συχνότητα των σεξουαλικών διαταραχών Η διάγνωση των σεξουαλικών διαταραχών DSM-IV και DSM Γ. ΤΑ ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΕΙΑΣ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΟΤΗΤΑΣ Σεξουαλική επιθυμία και διέγερση: Πόσο διαφέρουν τελικά μεταξύ τους;33 2. Η φύση της σεξουαλικής επιθυμίας στη γυναίκα Η γεννητική ανταπόκριση Ο οργασμός Ο αυνανισμός Ο ρόλος των ορμονών στη γυναικεία σεξουαλική λειτουργία Δ. ΤΑ ΥΠΑΡΧΟΝΤΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ Το γραμμικό μοντέλο των Master s & Johnson Kaplan Whipple και Brash McGreer Roy Levin Basson Incentive Motivation Model Πολυπαραγοντικά μοντέλα: Levine, Fisher, Toates Dual Control Model Sexual Tipping Point Perelman The Good Enough Sex model Η επιλογή των μοντέλων Ε. ΤΑ ΚΙΝΗΤΡΑ ΓΙΑ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΕΠΑΦΗ ΣΤ. ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΟΤΗΤΑ: ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ

10 1. Η σεξουαλικότητα με την πάροδο της ηλικίας Φυσιολογικές μεταβολές της σεξουαλικής λειτουργίας στη γυναίκα Οι ορμόνες με την πάροδο της ηλικίας Ψυχολογικές και κοινωνικές πτυχές της εμμηνόπαυσης ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΣΚΟΠΟΣ Β. ΔΕΙΓΜΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Πληθυσμός Μέθοδος Μετρούμενες παράμετροι και ερευνητικά εργαλεία Στατιστική ανάλυση Γ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΠΟΣΟΤΙΚΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ Περιγραφικά δεδομένα Η σεξουαλική λειτουργία, η σεξουαλική ικανοποίηση και οι παράγοντες που σχετίζονται με αυτές Τα κίνητρα (λόγοι) για σεξουαλική επαφή και οι παράγοντες που σχετίζονται με τα αυτά Τα μοντέλα σεξουαλικής ανταπόκρισης και οι παράγοντες που σχετίζονται με τα αυτά Δ. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Εισαγωγή Μέθοδος Αποτελέσματα ποιοτικής ανάλυσης α) Σεξουαλική ανταπόκριση και σεξουαλικότητα β) Οι παράγοντες που επηρεάζουν τη σεξουαλική ανταπόκριση της γυναίκας και αυτοί που την ευοδώνουν θετικά γ) Τα υπάρχοντα μοντέλα δ) Οι αλλαγές της σεξουλικότητας κατά την εμμηνόπαυση ε) Οι διαφορές στη σεξουαλική ανταπόκριση/συμπεριφορά μεταξύ των δύο φύλων Ε. ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ α) Το δείγμα

11 β) Παράγοντες που σχετίζονται με τη σεξουαλική λειτουργία και τις σεξουαλικές δυσλειτουργίες γ) Παράγοντες που σχετίζονται με την ικανοποίηση από τη σεξουαλική λειτουργία δ) Παράγοντες που σχετίζονται με τα κίνητρα (λόγους) για σεξουαλική επαφή ε) Τα μοντέλα σεξουαλικής ανταπόκρισης ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ α) Σεξουαλική ανταπόκριση και σεξουαλικότητα β) Οι παράγοντες που επηρεάζουν τη σεξουαλική ανταπόκριση της γυναίκας και αυτοί που την ευοδώνουν θετικά γ) Τα υπάρχοντα μοντέλα δ) Οι αλλαγές της σεξουλικότητας κατά την εμμηνόπαυση ε) Οι διαφορές στη σεξουαλική ανταπόκριση/συμπεριφορά μεταξύ των δύο φύλων ΣΤ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ζ. ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Η. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Θ. ABSTRACT Ι. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Κ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

12 12

13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Το ερευνητικό μου ταξίδι στον επιστημονικό κλάδο της σεξουαλικής ιατρικής και της ανθρώπινης σεξουαλικότητας ξεκίνησε με την ολοκλήρωση του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης της Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ στην «Μεθοδολογία Κλινικής Έρευνας», και τη μετέπειτα συνεργασία μου με το Ινστιτούτο Μελέτης Ουρολογικών Παθήσεων και το νοσοκομείο «Παπαγεωργίου». Και βέβαια συνεχίζεται... Ιδιαίτερα θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Επιβλέποντα της διδακτορικής μου διατριβής και Καθηγητή Ψυχιατρικής κ. Κωσταντίνο Φωκά καθώς και τον Αναπληρωτή Καθηγητή Ψυχιατρικής κ. Λουκά Αθανασιάδη, μέλος της τριμελούς μου επιτροπής, για την αμέριστη συμπαράστασή τους κατά την εκπόνηση αυτής της διδακτορικής διατριβής. Το ήθος τους και οι συμβουλές τους, οι υποδείξεις και οι προτάσεις τους ήταν πάντοτε εύστοχες και απαραίτητες. Χωρίς αυτές, η ολοκλήρωση της παρούσας διδακτορικής διατριβής δεν θα ήταν εφικτή. Η καθοδήγηση από τον Καθηγητή Ουρολογίας κ. Δημήτρη Χατζηχρήστου και μέλος της τριμελούς μου επιτροπής σε όλη αυτή την ακαδημαϊκή, ερευνητική, εκπαιδευτική και κλινική πορεία υπήρξε μοναδική και αναντικατάστατη. Τον ευχαριστώ θερμά, διότι δεν θα ήταν δυνατόν να γνωρίσω το επιστημονικό αυτό αντικείμενο με τόσο ενθουσιασμό και αρτιότητα. Τον ευχαριστώ θερμά, διότι υπήρξε πάντα δίπλα μου στην πρόοδο, τις δυσκολίες και τις επιτυχίες, υποστηριγκτής κάθε προσπάθειας που θα κάνει έναν επιστήμονα πληρέστερο. Τον ευχαριστώ θερμά, διότι υπήρξε πραγματικός μέντορας, μεταδίδοντας μου κομμάτι του πάθους του για την αναζήτηση της επιστημονικής αλήθειας, που τόσο πλούσια διαθέτει. Ευχαριστώ τα μέλη της επταμελούς μου επιτροπής για τα σχόλια και τις διορθώσεις τους. Ένα μεγάλο και ξεχωριστό ευχαριστώ οφείλω στη Δρ Ψυχολόγιας Σεξολογίας κ. Παρασκευή Σοφία Κυράνα. Η συνεργασία μαζί της μου διεύρυνε τους επιστημονικούς μου ορίζοντες και μου προσέφερε γνώσεις και επιστημονική ορθότητα. Με κάθε εύστοχή της συμβουλή, συνείσφερε μοναδικά όπου ήταν απαραίτητη η επιδιόρθωση, βελτίωση, τελειοποίηση και καθοδήγηση. Ιδιαίτερα ευχαριστώ τους συνεργάτες από το Ινστιτούτο Μελέτης Ουρολογικών Παθήσεων του Α.Π.Θ., οι οποίοι πάντα με προθυμία βοήθησαν και διευκόλυναν, όποτε αυτό ήταν απαραίτητο. Χρύσα, Κυριάκο, Βούλα, Μαρίνα, Σταμάτη, 13

14 Ευαγγελία, Απόστολε σας ευχαριστώ. Ευχαριστώ το επιστημονικό και νοσηλευτικό προσωπικό του νοσοκομείου Παπαγεωργίου, τους ασθενείς και τους συμμετέχοντες στην παρούσα ερευνητική προσπάθεια. Ευχαριστώ τη γραμματέα της Α Πανεπιστημιακής Ψυχιατρικής Κλινικής Α.Π.Θ. κα Πέννυ Στογιάννη για τη βοήθεια της. Τζένυ, Μάνο και Γωγώ, σας ευχαριστώ για την παρότρυνσή σας. Από τα βάθη της καρδιάς μου ευχαριστώ το σύζυγό μου Σωτήρη, καθώς και τα παιδιά μου Αχιλλέα και Λευτέρη για την αντοχή και την κατανόησή τους σε αυτή τη μακρόπνοη δουλειά. Η συναισθηματική ασφάλεια που μου παρείχαν ήταν το λιμάνι εφοδιασμού για το πολύχρονο αυτό ταξίδι. Τέλος, ευχαριστώ τους ακούραστους γονείς μου Λευτέρη και Κατερίνα και τον αδερφό μου Θανάση, συνοδοιπόρους και υποστηριγκτές σε κάθε μου αγώνα. Η ευγνωμοσύνη μου δεν μπορεί να περιγραφεί με λόγια, καθώς η συμπαράστασή τους, η παρότρυνσή τους και η αδιάλειπτη και αδιάκοπη συμβολή τους με κάθε τρόπο, αποτέλεσαν τα βασικά και απαραίτητα συστατικά επίτευξης των στόχων μου. 14

15 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. Η ΑΝΘΡΩΠΙΝΗ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΟΤΗΤΑ 1. Εισαγωγή Ο 20 ος αιώνας συμπεριλάμβανε μια σειρά από σημαντικές ανακαλύψεις και αλλαγές στον τομέα της σεξουαλικότητας. Από τη μία πλευρά, η ανακάλυψη των αντισυλληπτικών φαρμάκων, που αποδέσμευσαν την αναπαραγωγική από τη σεξουαλική λειτουργία, καθώς και η ανακάλυψη και η ευρεία κυκλοφορία των φαρμάκων για τη στυτική δυσλειτουργία συνέδεσαν περισσότερο τη σεξουαλική λειτουργία με την ιατρική. Από την άλλη πλευρά, η εξασθένηση των κοινωνικών περιορισμών γύρω από την ανθρώπινη σεξουαλικότητα και η προβολή της από τα μέσα ενημέρωσης, είχαν ως αποτέλεσμα την αυξημένη ζήτηση πληροφοριών για τις νόρμες της σεξουαλικής συμπεριφοράς (1). Μέχρι πρόσφατα, τα σεξουλικά προβλήματα θεωρούνταν είτε οργανικά, είτε ψυχογενή και μόνο σπάνια μεικτά. Μέχρι το τέλος της δεκαετίας του 80, θεωρούνταν περισσότερο σχετιζόμενα με ψυχολογικούς και διαπροσωπικούς παράγοντες, ενώ οι κύριες παρεμβάσεις αφορούσαν το sex therapy στις διάφορες μορφές του (ατομικό ή ζεύγους)(2). Όμως, μετά το 1998, η ανάκαλυψη του Viagra (3), άλλαξε την προσέγγιση των σεξουαλικών προβλημάτων. Ακολούθησε μια τεράστια ερευνητική δραστηριότητα και γνώση των ιατρικών τρόπων αντιμετώπισης των δυσλειτουργιών, αλλά όμως, οι επαγγελματίες υγείας δεν είχαν την εκπαίδευση να δουν περισσότερο ολιστικά το πρόβλημα. Επιπλέον, οι ίδιοι οι ασθενείς συχνά έψαχναν την άμεση, «μαγική» λύση σε χρόνια, περισσότερο πολύπλοκα προβλήματα υγείας (4). Η νέα τάση λοιπόν και κυρίως όσον αφορά τη στυτική δυσλειτουργία και την πρόωρη εκσπερμάτιση-, θεωρούσε τα σεξουαλικά προβλήματα ως οφειλόμενα σε ιατρικά/οργανικά αίτια και η αντιμετώπισή τους περιλάμβανε ως επί τω πλείστω στη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, συχνά και χωρίς να έχει προηγηθεί εκτίμηση από κάποιον ειδικό. Η αντιμετώπιση του πλέον του 90% των ανδρών με στυτική δυσλειτουργία με αναστολείς φωσφοδιεστεράσης τύπου 5( PDE5is)(4), δημιούργησε μια μηχανιστική αντίληψη της σεξουαλικής λειτουργίας (5) που υποτιμούσε την επίδραση ψυχολογικών και διαπροσωπικών παραγόντων. Άλλωστε, η ερευνητική δραστηριότητα των ψυχικών παραγόντων που επιδρουν στη σεξουαλική λειτουργια ήταν αρκετά φτωχή. Ωστόσο, η διακύμανση στην αποτελεσματικότητα των φαρμάκων, το υψηλό ποσοστό διακοπής της χρήσης τους 15

16 (6) καθώς και τα ποσοστά των ασθενών που παρέμεναν δυσαρεστημένοι από την σεξουαλική τους ζωή, ανέδειξαν τον ρόλο μη ιατρικών παραμέτρων και την ανάγκη της πολυπαραγοντικής προσέγγισης (ποιότητα της σχέσης, αντιμετώπιση των ανεπιθύμητων ενεργειών, κόστος της αγωγής κ.α) (7, 8). Μεγάλες αλλαγές όμως συνέβησαν κατά τη διάρκεια του 20ου αιώνα και στον τομέα της γυναικείας σεξουαλικότητας. Η ηλικία της πρώτης σεξουαλικής εμπειρίας - η οποία έγινε πολύ νεαρότερη- η αύξηση των προγαμιαίων σεξουαλικών επαφών και γενικότερα το σεξ ως πηγή άντλησης ευχαρίστησης και για τη γυναίκα και όχι μόνο ως ανταπόκριση στην επιθυμία του άνδρα, ενθάρρυναν την έκφραση της γυναικείας σεξουαλικότητας(9). Ωστόσο, ακόμη και σήμερα, η γυναικεία σεξουαλική λειτουργία θεωρείται ιδιαίτερα πολύπλοκη. Η θεώρηση αυτή στηρίζεται σε ένα μεγάλο αριθμό μελετών που κατέγραψαν παράδοξα δεδομένα. Κάποια παραδείγματα είναι α) οτι η σεξουαλική επιθυμία και ο οργασμός δεν είναι αναγκαία για να ικανοποιηθεί σεξουαλικά μια γυναίκα, β) οτι η σεξουαλική διέγερση των γεννητικών οργάνων δεν ταυτίζεται με την υποκειμενική αίσθηση ευχαρίστησης και γ) οτι η περιγραφή της οργασμικής εμπειρίας διαφέρει πολύ μεταξύ των γυναικών(10-15). Παρόλα αυτά, η επίδραση των PDE5is στη στυτική λειτουργία κινητοποίησε πολλές έρευνες αποτελεσματικότητας διαφόρων φαρμακευτικών σκευασμάτων για τη σεξουαλική λειοτυργια των γυναικών - κυρίως στοχεύοντας την αντιμετώπιση της μειωμένης σεξουαλικής επιθυμίας και διέγερσης- με μεγάλο αριθμό μελετών να κατευθύνονται σε φαρμακευτικούς παράγοντες όπως οι αναστολείς φωσφοδιεστεράσης, η βουπροπριόνη ή η φλιμπανσερίνη (16, 17), αλλά και σε ορμονικά σκευάσματα κυρίως στεροειδών ορμονών σε μορφή κρέμας, γέλης, χαπιού, patch ή ενέσιμου, με μικρή μόνο επιτυχία (18, 19). Αυτή η ερευνητική δραστηριότητα των τελευταίων ετών έχει διχάσει την επιστημονική κοινότητα, με υποστηρικτές της άποψης οτι ενθαρρύνει τη γνώση και τις θεραπείες, και από την άλλη υποστηρικτές της άποψης οτι υποτιμώνται οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες που επιδρούν στην γυναικεία σεξουαλικότητα. Παρά πάντως το γεγονός ότι το βιολογικό/ιατρικό μοντέλο για την προσέγγιση των σεξουαλικών διαταραχών κυριαρχούσε μέχρι σήμερα τόσο στην έρευνα όσο και στη κλινική πράξη(20), ο συνδυασμός όλων των παραγόντων που συνιστά το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο αναγνωρίζεται ως απαραίτητος για την καλύτερη κατανόηση τόσο των σεξουαλικών προβλημάτων και της θεραπείας τους, όσο και 16

17 των φυσιολογικών εκφάνσεων και ποικιλομορφιών της ανδρικής και γυναικείας σεξουαλικότητας (2). Πολύ πρόσφατα, η Διεθνής Εταιρεία Σεξουαλικής Ιατρικής πρότεινε να εγκαταλειφθεί ο διαχωρισμός των σεξουαλικών δυσλειτουργιών σε οργανικά και ψυχογενή. Αντί αυτού, πρότεινε να αντιμετωπίζονται όλες οι σεξουαλικές δυσλειτουργίες ως πολυπαραγοντικές, με ψυχολογικούς, κοινωνικούς, διαπροσωπικούς, ιατρικούς και πολιτισμικούς παράγοντες να αλληπεπιδρούν στη γέννηση και διατήρηση των σεξουαλικών δυσλειτουργιών(21) (Εικόνα). Εικόνα: Στο πρώτο διάγραμμα (Α) φαίνεται ο κλασσικός διαχωρισμός των σεξουαλικών δυσλειτουργιών (SD) σε ψυχογενείς (psychogenic), οργανικές (organic) ή μικτής αιτιολογίας (mixed etiology), ενώ στο δεύτερο διάγραμμα (Β) φαίνεται μια εναλλακτική αντιμετώπιση των σεξουαλικών δυσλειτουργιών ως πολυπαραγοντικών προβλημάτων, επηρεαζόμενα από αλληλένδετους παράγοντες. Τα βέλη στην περιφέρεια αναδεικνύουν το δυναμικό, διαδραστικό τρόπο που λειτουργούν οι παράγοντες αυτοί στην εμφάνιση ενός σεξουαλικού προβλήματος(21). 2. Οι διαφορές των φύλων Σχετικά με τις διαφορές των δύο φύλων, εξελικτικές θεωρίες υποστηρίζουν ότι οι άνδρες τείνουν να επιθυμούν περισσότερο την σεξουαλική ποικιλία(22) και τις ευκαιριακές σχέσεις (23) και δίνουν μεγαλύτερη σημασία στην εξωτερική εμφάνιση της συντρόφου (24). Οι γυναίκες, από την άλλη, δείχνουν μεγαλύτερη επικέντρωση σε συναισθηματικούς παράγοντες όπως οι εκδηλώσεις αγάπης και η ψυχολογική ολοκλήρωση, διαμορφώνοντας κατα αντιστοιχία και τα κίνητρα για σεξουαλική επαφή (23). Έτσι, έχει φανεί ότι οι άνδρες μπορεί να κινητοποιηθούν σεξουαλικά από περισσότερο «σωματικούς-φυσικούς» λόγους, όπως η ανάγκη «σεξουαλικής εκτόνωσης» ή η γεννητική διέγερση, ενώ οι γυναίκες από περισσότερο συναισθηματικούς όπως η ανάγκη εγγύτητας με τον σύντροφο (25-27). Άλλοι 17

18 μελετητές υποστηρίζουν πως και άλλοι λόγοι που έχουν να κάνουν με την εκτόνωση από το στρες ή την ενδυνάμωση της αυτοπεποίθησης και της αυτοκυριαρχίας, κινητοποιούν συχνότερα τους άνδρες από τις γυναίκες (28). Σύμφωνα και με τη Basson (29), άλλοι λόγοι πέραν της αυθόρμητης επιθυμίας, μπορεί να οδηγήσουν μια γυναίκα στη σεξουαλική δραστηριότητα. Η ανάγκη να έρθει κάποιος συναισθηματικά κοντά, η εγγύτητα και η συντροφική αφοσίωση, η αποδοχή, η τρυφερότητα, καθώς και ψυχολογικοί λόγοι που σχετίζονται με την αίσθηση επίτευξης προσωπικής ευεξίας αλλά και τόνωσης της αυτοπειποίθησης όντας σεξουαλικά επιθυμητές από τον σύντροφο, αποτελούν κάποιους από αυτούς τους λόγους (7, 30). Οι Giles και McCabe προσθέτουν ότι οι γυναίκες με προηγούμενες θετικές γνωσιακές αποτιμήσεις σεξουαλικών εμπειριών αναφέρουν και υψηλότερο κίνητρο εμπλοκής σε μελλοντική σεξουαλική δραστηριότητα. Οι θετικές «γνωσιακές αποτιμήσεις» συσχετίστηκαν με την αυθόρμητη σεξουαλική επιθυμία, την επίτευξη οργασμού, καθώς και τη γενικότερη σεξουαλική ικανοποίηση (31). Ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα πρόσφατα αποτελέσματα μελέτης των Carvalheira και συν (32). Σύμφωνα με αυτά, μόνο το 15.5% των γυναικών αναφέρουν ότι εμπλέκονται σε σεξουαλική δραστηριότητα αφού βιώσουν σεξουαλική επιθυμία, ενώ το 30.7% βιώνει επιθυμία μετά από τη διέγερση. Η διάρκεια της σχέσης φαίνεται πως παίζει σημαντικό ρόλο, καθώς το ποσοστό των γυναικών που δεν παρουσιάζαν επιθυμία κατά την αρχή της επαφής ήταν 42% στις γυναίκες με μακροχρόνια σχέση έναντι 22.4% σε γυναίκες με βραχύχρονη σχέση. Επιπλέον, μετά την ηλικία, η διάρκεια της σχέσης φαίνεται να σχετίζεται αρνητικά με τη συχνότητα λήψης πρωτοβουλίας από τη μεριά της γυναίκας για σεξουαλική επαφή, με την ικανοποίησή τους από τη δική τους σεξουλικότητα, καθώς και τη σεξουαλική ικανοποίηση που λαμβάνουν από τον σύντροφο. Τέλος, από όλο το δείγμα μόνο το 52.5% φαίνεται να παρουσιάζει κατά διαστήματα σεξουαλικές φαντασιώσεις, με παράγοντες όπως η θρησκεία, η δυσκολία διέγερσης και η συχνότητα επίτευξης οργασμού να σχετίζονται αρνητικά με την εμφάνιση σεξουαλικών φαντασιώσεων. Όπως θα αναφερθεί και στη συνέχεια, οι Meston και Buss(33) μέσα από την ερευνητική τους δουλειά, μελετήσαν ενδελεχώς τους λόγους που κάνουμε σεξ. Παρά το γεγονός ότι οι οι 20 από του 25 πιο δημοφιλείς λόγους για τους οποίους άνδρες και γυναίκες κάνουν σεξ είναι κοινοί, η συχνότητα που αντιπροσωπεύεται το κάθε φύλο διαφέρει σημαντικά. Έτσι, οι άνδρες φαίνεται να εμπλέκονται συχνότερα από τις 18

19 γυναίκες για λόγους που έχουν να κάνουν με την εξωτερική εμφάνιση και τη φυσική έλξη («Είχε πολύ ωραίο σώμα», «Η εμφάνιση του άλλου με ερέθισε», «Είχε πολύ ελκυστικό πρόσωπο»). Αυτά τα ευρήματα συνφωνούν με την εξελικτική υπόθεση ότι οι άνδρες διεγείρονται σεξουαλικά περισσότερο από οπτικά ερεθίσματα σε σχέση με τις γυναίκες, καθώς η φυσική εμφάνιση μπορεί να δίνει μηνύματα που έχουν να κάνουν με τη γονιμότητα και την αναπαραγωγική ικανότητα της γυναίκας. Οι Hamann και συν. (34), με τη βοήθεια της fmri, έδωσαν νευροφυσιολογική υπόσταση στα παραπάνω ευρήματα, εντοπίζοντας μεγαλύτερη δραστηριότητα μετά από οπτικά σεξουαλικά ερεθίσματα- στην αμυγδαλή και στον ιππόκαμπο των ανδρών σε σχέση με των γυναικών. Επανερχόμενοι στη μελέτη των Meston και Buss, οι άνδρες συχνότερα από τις γυναίκες, αναφέρουν λόγους που έχουν να κάνουν με την αναζήτηση νέων εμπειριών και την εκμετάλλευση ευκαιριών («Ο άλλος ήταν διαθέσιμος», «Είχα την ευκαιρία», «Ήθελα να αυξήσω τον αριθμό των σεξουαλικών μου συντρόφων»), ενώ οι γυναίκες υπερέχουν σε κάποιους από τους λόγους που σχετίζονται με το συναίσθημα ( Ήθελα να εκφράσω την αγάπη μου για τον άλλον, Επειδή αντιλήφθηκα ότι υπήρχε αγάπη ). Τα προαναφερθέντα ευρήματα επίσης συμφωνούν με τη εξελικτική άποψη ότι οι γυναίκες προτιμούν τη σεξουαλική επαφή στα πλαίσια μιας συναισθηματικής αφοσιωμένης σχέσης, καθώς και ότι η έκφραση αγάπης και θετικών συναισθημάτων αποτελούν ενδείξεις αυτής της αφοσίωσης (23). Σύμφωνα με τα ευρήματα αυτά και άλλοι μελετητές υποστηρίζουν ότι η σεξουαλική επαφή χωρίς συναισθηματική εμπλοκή συχνότερα αντιπροσωπεύει τους άνδρες παρά τις γυναίκες. Έτσι και στη μελέτη των Meston και Buss(33), οι άνδρες πιο συχνά σε σχέση με τις γυναίκες επιλέγουν λόγους που σχετίζονται με τη σωματική ευχαρίστηση («Ήθελα τον οργασμό», «Είναι ευχάριστο», «Ήμουν ερεθισμένος»). Παρόλα αυτά, αξίζει στο σημείο αυτό να επισημάνουμε το γεγονός πως πολλοί από τους «συναισθηματικούς λόγους» αναφέρθηκαν εξίσου από τους άνδρες και τις γυναίκες («Επιθυμούσα τη συναισθηματική εγγύτητα», «Ήθελα να δυναμώσω τη σχέση μου», «Ήθελα να συνδεθώ συναισθηματικά με αυτό το άτομο»), ενισχύοντας την άποψη ότι η εγγύτητα και ο συναισθηματικός δεσμός αποτελούν κατά διαστήματα ανάγκη τόσο των ανδρών όσο και των γυναικών. Τέλος, αρκετά ενδιαφέρον στην ίδια μελέτη είναι το εύρημα ότι οι άνδρες περισσότερο από τις γυναίκες επιλέγουν «ωφελιμιστικούς» λόγους για να κάνουν σεξ («Για να αλλάξω το θέμα συζήτησης», «Για να βελτιώσω τις σεξουαλικές μου 19

20 ικανότητες»), ευρήματα που έρχονται σε αντίθεση με το κλασσικό στερεότυπο ότι οι γυναίκες, συχνότερα από τους άνδρες, χρησιμοποιούν το σεξ ως μέσο επίτευξης σκοπού. Η ενίσχυση του κοινωνικού επιπέδου (μέσω της σεξουαλικής «φήμης», της επιθυμίας να «καυχιέται» κανείς στους φίλους του το γεγονός ότι έκανε σεξ με κάποιον διάσημο ή ότι έχει αυξήσει τη λίστα των σεξουαλικών του συντρόφων), αποτελεί περισσότερο ανδρικό λόγο για σεξουαλικές επαφές παρά γυναικείο. Εξάλλου, φαίνεται πως η σχέση μεταξύ κοινωνικού επιπέδου και σεξ είναι αμοιβαία και αμφίδρομη, με τη κοινωνική θέση να ενισχύεται από τον αριθμό ή «ποιόν» των ερωτικών συντρόφων, αλλά και η υψηλή κοινωνική θέση να αποτελεί «αφροδισιακό» ή πόλο έλξης για πολλούς ερωτικούς συντρόφους (23). Η μελέτη των Meston και Buss έβαλε ουσιαστικά τα θεμέλια στη συστηματική έρευνα των κινήτρων για σεξουαλική επαφή. Παρόλα αυτά, χρειάζονται περισσότερα δεδομένα για να διερευνήσουμε πως αυτές οι επιλογές διαμορφώνονται στις διάφορες φάσεις της ζωής. Ειδικά στις γυναίκες, παραμένουν ερωτήματα που ακόμη δεν έχουν απαντηθεί και που όμως έχουν σημασία στην κλινική πράξη, όπως για παράδειγμα η ενδεχόμενη αλλαγή των κινήτρων κατά τη διάρκεια της ζωής. Οι γυναίκες με την πάροδο της ηλικίας αποκτούν μεγαλύτερη σεξουαλική εμπειρία, διαμορφώνουν περισσότερο αφοσιωμένες και μακροχρόνιες σχέσεις, ενώ βιώνουν καταστάσεις ζωής που επηρεάζουν τη σεξουαλικότητα όπως είναι η τεκνοποίηση, η απόκτηση οικογένειας, η επικέντρωση σε επαγγελματικούς στόχους (2). Σύμφωνα με άλλη μελέτη της Meston και συν (35), οι γυναίκες ηλικίας αναφέρουν περισσότερους λόγους εμπλοκής σε σεξουαλική δραστηριότητα σε σχέση με τις γυναίκες ετών, παρά το γεγονός ότι οι πρωταρχικοί λόγοι δεν διαφέρουν στις δύο ηλικιακές κατηγορίες και αφορούν την ευχαρίστηση, την αγάπη και την αφοσίωση/δέσμευση. Σχετικά με τους άνδρες, πρόσφατες μελέτες της σεξουαλικής επιθυμίας και των βιοψυχοκοινωνικών της δεικτών έδειξαν πως γνωσιακοί παράγοντες (σεξουαλικές πεποιθήσεις σε σχέση με τις πολιτισμικές αξίες, αυτόματες σκέψεις κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής δραστηριότητας) είχαν τον πρωταγωνιστικό ρόλο στη διαμόρφωση της σεξουαλικής επιθυμίας (36, 37). Ειδικότερα, πεποιθήσεις που σχετίζονται με περιορισμούς στην έκφραση της ατομικής σεξουαλικής συμπεριφοράς, ζητήματα σχετικά με τη στύση, απουσία ερωτικών σκέψεων μέσα στο σεξουαλικό πλαίσιο, αλλά και η διάρκεια της σχέσης είχαν όλα αρνητική επιρροή στη σεξουαλική επιθυμία. Η ηλικία δεν φάνηκε να επιδρά ευθέως στη σεξουαλική επιθυμία, αλλά εμμέσως με την παρουσία περιορισμών στη σεξουαλική συμπεριφορά. Επιπρόσθετα, 20

21 ούτε ιατρικοί παράγοντες φάνηκαν να επηρεάζουν την σεξουαλική επιθυμία με άμεσο τρόπο, όπως θα υπέθετε κανείς. Παρόλα αυτά την επηρεάζουν τελικά μέσω προβλημάτων που δημιουργούν στη στύση (και επηρεάζουν δευτερογενώς και την επιθυμία). Β. Η ΓΥΝΑΙΚΕΙΑ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΟΤΗΤΑ 1. Η φυσιολογία της σεξουαλικής λειτουργίας Αρχικά, οι Master s & Johnson περιέγραψαν τον κύκλο σεξουαλικής ανταπόκρισης αποτελούμενο από τρεις φάσεις, τη διέγερση, τον οργασμό και τη φάση της αποκατάστασης (38). Στη συνέχεια, όταν οι σεξολόγοι ήρθαν αντιμέτωποι με ασθενείς που δυσκολεύονταν να πάρουν την πρωτοβουλία ή να ανταποκριθούν σε σεξουαλικά ερεθίσματα, στον κύκλο της σεξουαλικής ανταπόκρισης προστέθηκε το στάδιο της επιθυμίας (38-40). Το διαγνωστικό και στατιστικό εγχειρίδιο της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας (DSM-IV-TR), περιγράφει στη σεξουαλική ανταπόκριση τέσσερις ξεχωριστές,αλλά και σχετιζόμενες η μία με την άλλη, διακριτές φάσεις: φάση της επιθυμίας, της διέγερσης, του οργασμού και της αποκατάστασης(41). Προσφάτως, γίνονται πολλές συζητήσεις για το πόσο μια πέμπτη παράμετρος, αυτή της ικανοποίησης, θα βοηθούσε στην καλύτερη αξιολόγηση των ασθενών με σεξουαλικές διαταραχές, καθώς και για το αν οι φάσεις είναι τελικά κοινές για άνδρες και γυναίκες(42), ζητήματα τα οποία θα αναλυθούν στη συνέχεια. Ακολουθεί εν συντομία περιγραφή των φάσεων που αναφέρθηκαν. Η επιθυμία Η σεξουαλική επιθυμία φαίνεται να ελέγχεται από την ισορροπία μεταξύ ντοπαμινεργικών και σεροτονινεργικών κέντρων, με τα μεν πρώτα να την ευοδώνουν και τα δεύτερα να την αναστέλλουν. Τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες, φαίνεται πως η τεστοστερόνη ευθύνεται για τον «προγραμματισμό» αυτών των κέντρων κατά την ενδομήτρια ακόμη ζωή, καθώς και για τη διατήρηση της ουδού ενεργοποίησής τους στα ερεθίσματα (18, 43, 44). Η επιθυμία τελικά ρυθμίζεται τόσο από αυτά τα κέντρα, αλλά και από άλλες περιοχές του εγκεφάλου(43, 45). Τελικά, το αποτέλεσμα των εγκεφαλικών αυτών «αλληλεπιδράσεων» ρυθμίζει τη γεννητική απάντηση μέσω του νωτιαίου μυελού στα αντανακλαστικά κέντρα της διέγερσης και του οργασμού(42). 21

22 Ουσιαστικά, η επιθυμία φαίνεται να έχει αφενός ένα βιολογικό υπόβαθρο, το οποίο αποτελεί μέρος του ενστίκτου αναπαραγωγής (και ελέγχεται σε μεγάλο βαθμό από το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα), όσο και ένα γνωσιακό υπόβαθρο που συγκροτείται από τις προσδοκίες που έχει το άτομο για τη σεξουαλική λειτουργία, τις ψυχολογικές ανάγκες που προσδοκά να καλύψει, σε συνδυασμό με τις προηγηθήσες εμπειρίες και τα κίνητρα που του δίνονται για να εμπλακεί σε μια σεξουαλική δραστηριότητα (1). Η διέγερση Κατά τη φάση της διέγερσης, η ενεργοποίηση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος προκαλεί αγγειακή διαστολή(39, 40, 45). Οι γεννητικές αλλαγές περιλαμβάνουν διόγκωση της διαμέτρου και επιμήκυνση της κλειτορίδας, διαστολή των περικολπικών αρτηριολίων, αλλά και διαποίυση υγρού κατά μήκους του κολπικού επιθηλίου, που ευθύνεται για την εφύγρανση και την ολισθηρότητα του κόλπου(46, 47). Όσο προχωρεί η διέγερση, τα δύο έσω τριτημόρια του κόλπου διαστέλλονται, ενώ το έξω τριτημόριο διατηρεί την ελαστικότητά του, ώστε να περιβάλλει το πέος ανεξάρτητα από το μέγεθός του (1). Τα οιστρογόνα ευθύνονται για τη διατήρηση του κολπικού επιθηλίου σε αυτήν την κατάσταση, καθώς και για την εξοίδηση και εφύγρανσή του. Κεντρομόλα ερεθίσματα οδηγούνται μέσω του ραχιαίου νεύρου της κλειτορίδας στο αιδοιϊκό νεύρο και από εκεί σε ιερά κέντρα του νωτιαίου μυελού. Τα φυγόκεντρα ερεθίσματα μεταφέρονται μέσω του πυελικού νεύρου στο μητροκολπικό πλέγμα(39, 40, 45-47). Ο οργασμός Κατά τη διάρκεια του οργασμού, λαμβάνει χώρα μια σειρά αντανακλαστικών κλονικών συσπάσεων του ανελκτήρα μυός της μήτρας, καθώς και των μυών που περιβάλλουν το έξω τριτημόριο του κόλπου, ρυθμιζόμενοι κατά κύριο λόγο από το συμπαθητικό νευρικό σύστημα(39). Μια ποικίλια όμως αντιδράσεων φαίνεται να συμβαίνουν και στο υπόλοιπο σώμα με συσπάσεις και άλλων ομάδων εξωγεννητικών- μυών, ταχυκαρδία, ταχύπνοια και αύξηση της αρτηριακής πίεσης(40). Ο οργασμός αποτελεί μια αντανακλαστική διαδικασία, η οποία για να ενεργοποιηθεί απαιτεί ικανοποιητική ένταση ερεθίσματος στις απολήξεις των αισθητικών νευρικών οδών (που βρίσκονται σε μεγάλο βαθμό στην κλειτορίδα και στα τοιχώματα του κόλπου). Ο ερεθισμός των σημείων αυτών πρέπει να είναι σε τέτοια ένταση και διάρκεια έτσι ώστε να ξεπεραστεί η ουδός ενεργοποίησης του εν λόγω αντανακλαστικού(42). 22

23 2. Πως ορίζεται η σεξουαλική δυσλειτουργία; Η κοινή γλώσσα στη διάγνωση των σεξουαλικών δυσλειτουργιών είναι απαραίτητη προκειμένου να μπορεί να επιτευχθεί η επικοινωνία μεταξύ ειδικών, ασθενών, καθώς και των συστημάτων παροχής υγείας. Στην ιατρική παρατηρούνται πολλών ειδών προσεγγίσεις στη ταξινόμηση των διαταραχών, με κυρίαρχη αρκετές φορές αυτή που βασίζεται στην αιτιολογία των νοσημάτων. Παρόλα αυτά, μια τέτοιου είδους ταξινόμηση στη σεξουαλική ιατρική δεν είναι εφαρμόσιμη, δεδομένου ότι η πλειοψηφία των διαταραχών θεωρείται ότι έχει πολυπαραγοντικά αίτια. Ένα σημαντικό ζήτημα στα ταξινομικά συστήματα των σεξουαλικών διαταραχών είναι ο διαχωρισμός μεταξύ ψυχογενών και οργανικών αιτίων και η τάση που υπήρχε να θεωρούνται τα προβλήματα ψυχογενούς ή οργανικής αιτιολογίας. Κάτι τέτοιο όμως φαίνεται να μην είναι εφαρμόσιμο δεδομένου ότι ακόμη και διαταραχές που έχουν θεωρηθεί ότι σχετίζονται με σαφές γενετικό υπόβαθρο (όπως π.χ. η λειτουργία του οργασμού) φαίνεται να επηρεάζονται εξίσου ή και περισσότερο από ψυχοκοινωνικούς παράγοντες. Στις περισσότερες, λοιπόν, περιπτώσεις είναι αρκετά δύσκολος ο διαχωρισμός οργανικών και μη-οργανικών παραγόντων. Μέρος αυτής της τάσης εξηγείται ιστορικά, δεδομένου ότι προ της κυκλοφορίας των αναστολέων φωσφοδιεστεράσης για τη στυτική δυσλειτουργία, η πλειονότητα των σεξουαλικών προβλημάτων αντιμετωπίζονταν από ψυχιάτρους και ψυχολόγους και αντίστοιχα θεωρούνταν ότι τα αίτια των σεξουαλικών δυσλειτουργιών ήταν σχεδόν πάντα ψυχογενή. Παρά το γεγονός ότι έχουν προταθεί διάφορα ταξινομικά συστήματα για τις σεξουαλικές δυσλειτουργίες, η διεθνής ταξινόμηση των νοσημάτων (International Classification of Diseases, ICD-10) της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (ΠΟΥ) και το Διαγνωστικό και Στατιστικό εγχειρίδιο ψυχικών διαταραχών της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρίας (DSM) αποτελούν τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα. Παρόλο που το DSM είναι ψυχιατρικό εγχειρίδιο, κάποια από τα διαγνωστικά του κριτήρια έχουν προσαρμοστεί για τον ορισμό καταστάσεων που θεωρούνται ότι έχουν οργανικά αίτια. Το ICD-10 εγκρίθηκε από την ΠΟΥ το 1990 και εκδόθηκε το Στην παρούσα φάση είναι σε διαδικασία η επόμενη έκδοση (ICD-11) η οποία αναμένεται μέσα στο Κατά το ICD οι διαταραχές διαχωρίζονται σε οργανικές και μη-οργανικές. Στις οργανικές ανήκουν η στυτική δυσλειτουργία, ο κολεόσπασμος και η δυσπαρεύνεια και περιλαμβάνονται στο κεφάλαιο των διαταραχών του ουροποιογεννητικού συστήματος. Στις μη-οργανικές ανήκουν η απουσία σεξουαλικής 23

24 επιθυμίας, σεξουαλική αποστροφή ή απουσία σεξουαλικής απόλαυσης, αδυναμία γεννητικής ανταπόκρισης, οργασμική διαταραχή, πρόωρη εκσπερμάτιση, ψυχογενής κολεόσπασμος, ψυχογενής δυσπαρεύνεια, υπερβολική σεξουαλική ορμή και δύο άλλες κατηγορίες μη προσδιοριζόμενες αλλιώς. Όλα τα παραπάνω ανήκουν στις Ψυχικές διαταραχές και διαταραχές συμπεριφοράς. Το ταξινομικό σύστημα DSM είναι πολύ διαδεδομένο σε Ευρώπη και ΗΠΑ, έχει μεταφραστεί σε περισσότερες από 20 γλώσσες, αφορά τη διάγνωση ψυχικών διαταραχών και έχει αρκετές εκδόσεις (DSM III R το 1987, DSM IV το 1994, DSM IV-TR το 2000, DSM-5 το 2013). Το DSM-5 σε αντίθεση με προηγούμενες εκδόσεις, δεν περιγράφει με αντιστοιχία τις διαταραχές σε άνδρες και γυναίκες, ενώ δεν βασίζεται στον κύκλο σεξουαλικής ανταπόκρισης όπως προτάθηκε από τους Master s & Johnson. Καθορίζει το χρονικό διάστημα (για τις περισσότερες σεξουαλικές διαταραχές τουλάχιστον 6 μήνες-κριτήριο Β) και τη βαρύτητα/συχνότητα (τουλάχιστον στο 75% των σεξουαλικών περιστάσεων για τις περισσότερες διαταραχές-κριτήριο Β). Οι υπότυποι που αφορούσαν τα αίτια δεν περιλαμβάνονται στο DSM-5. Οχτώ διαγνώσεις περιγράφονται ως εξής: καθηστερημένη εκσπερμάτιση, στυτική δυσλειτουργία, γυναικεία οργασμική διαταραχή, γυναικεία διαταραχή σεξουαλικού ενδιαφέροντος/διέγερσης, γεννητικός-πυελικός πόνος/πόνος διείσδυσης, ανδρική διαταραχή μειωμένης σεξουαλικής επιθυμίας, πρόωρη(γρήγορη) εκσπερμάτιση και διαταραχή οφειλόμενη σε ουσίες/φάρμακα. Επιπλέον συμπεριλαμβάνονται η μη καθοριζόμενη αλλιώς διαταραχή και άλλη καθοριζόμενη σεξουαλική δυσλειτουργία. Σε κάθε διαταραχή κανείς οφείλει να διευκρινίσει αν είναι δευτεροπαθής/επίκτητη ή πρωτοπαθής/δια βίου (από την αρχή της σεξουαλικής ζωής), γενικευμένη ή καταστασιακή/περιστασιακή (σε κάποιες καταστάσεις, με κάποιους συντρόφους ή ερεθίσματα), ήπιας, μέτριας ή σοβαρής έντασης σχετικά με τη δυσφορία που προκαλεί. Τα παρόντα συμπτώματα ανάλογα με τη διαταραχή (κριτήριο Α), οφείλουν να προκαλούν σημαντικού βαθμού δυσφορία (κριτήριο C) και να μην οφείλονται αποκλειστικά σε ψυχιατρική διαταραχή, σημαντική διαταραχή στη σχέση ή άλλους στρεσσογόνους παράγοντες ή σε άλλη σωματική πάθηση ή φαρμακευτική αγωγή (κριτήριο D). Επιπλέον και άλλοι επιστημονικοί φορείς εμπλέκονται στη διατύπωση ορισμών των σεξουαλικών δυσλειτουργιών. Το 2004, η Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία μέσω του Αμερικάνικου Ιδρύματος Ουρολογικών παθήσεων (American Foundation for Urologic Disease-AFUD), έκανε μια σημαντική προσπάθεια να θεσπιστούν 24

25 κριτήρια των σεξουαλικών δυσλειτουργιών που να μην σχετίζονται με την αιτιολογία τους. Επομένως, οργανικά και ψυχογενή προβλήματα άνηκαν στην ίδια διαγνωστική κατηγορία. Σημαντικά σημεία των κριτηρίων ήταν η έννοια της απαντητικής σεξουαλικής επιθυμίας στις γυναίκες και το ότι για να θεωρηθεί ότι μια γυναίκα παρουσιάζει διαταραχή σεξουαλικής επιθυμίας, δεν αρκεί η έλλειψη αυθόρμητης επιθυμίας. Επιπλέον, στην εκτίμηση της μειωμένης επιθυμίας θα πρέπει να αξιολογεί κανείς τη φυσιολογική αλλαγή με την πάροδο της ηλικίας και τη χρονιότητα της σχέσης. Τρεις διαφορετικές κατηγορίες προβλημάτων διέγερσης στη γυναίκα περιγράφησαν: η απουσία υποκειμενικής διέγερσης, η απουσία γεννητικής διέγερσης και η απουσία και των δύο τύπων διέγερσης. Άλλες διαγνώσεις της εταιρείας συμπεριλάμβαναν τη δυσπαρεύνεια, τον κολεόσπασμο και την οργασμική διαταραχή. Η επίμονη διαταραχή σεξουαλικής διέγερσης, η οποία δεν περιγράφεται ούτε από το DSM-5 ούτε από το ICD-10, αφορά την επίμονη ανεπιθύμητη διέγερση στη περιοχή των γεννητικών οργάνων, σε απουσία σεξουαλικού ερεθισμού. Από τα ανωτέρω, ιδιαίτερα ο ορισμός των διαταραχών σεξουαλικής επιθυμίας στη γυναίκα είχε σημαντική επίδραση στον τομέα των γυναικείων σεξουαλικών διαταραχών. Η Διεθνής Εταιρεία Σεξουαλικής Ιατρικής (International Society for Sexual Medicine- ISSM), είχε σημαντική επιρροή στον ορισμό της πρόωρης εκσπερμάτισης, κατά τη διατύπωσή του στο DSM-5. Τέλος, τα Διεθνή Συμβούλια Σεξουαλικής Ιατρικής (International Consultations on Sexual Medicine) που οργανώνονται από την ISSM, έχουν ήδη συνεδριάσει τέσσερις φορές (1999, 2003, 2009, 2015) απαρτιζόμενα από ειδικούς στο χώρο επιστήμονες με πλούσιο κλινικό και ερευνητικό έργο. Το δε διαγνωστικό σύστημα που προτείνεται είναι παρόμοιο με αυτό της AFUD και περιγράφει τις διαταραχές ανεξάρτητα της αιτιολογίας τους. Είναι σημαντικό να αντιληφθεί κανείς ότι επί του παρόντος υπάρχουν δύο ταξινομικά συστήματα που αφορούν τις σεξουαλικές διαταραχές και έχουν διεθνή επιρροή, το DSM-5 που εκδόθηκε το 2013 και το ICD-10, ενώ το ICD-11 βρίσκεται υπό έκδοση. Το ICD-10 περιγράφει ιατρικές καταστάσεις, ενώ το DSM-5 ψυχιατρικές καταστάσεις, με την παρουσία περιορισμών και στα δύο συστήματα. Προκειμένου όμως να προαχθεί ο κλάδος της σεξουαλικής ιατρικής μέσω επιστημονικών μελετών, η ύπαρξη σχετικά κοινών κριτηρίων είναι απαραίτητη. Το πρόσφατο Διεθνές Συμβούλιο Σεξουαλικής Ιατρικής προτείνει τη χρήση συνδυασμού ορισμών στην κλινική πράξη -ανάλογα με τη διαταραχή- από διάφορες πηγές, συνδυάζοντας τα κύρια ταξινομικά συστήματα (DSM-5, DSM-IV, ICD-10) με 25

26 ορισμούς που έχουν υιοθετηθεί ύστερα από την κοινή συμφωνία ειδικών (consensus)(48). 3. Η συχνότητα των σεξουαλικών διαταραχών Η συχνότητα των σεξουαλικών διαταραχών, όπως αυτή αποτυπώνεται από τις μελέτες, ποικίλει, με πρόσφατα ευρήματα να αναφέρουν ποσοστό γυναικών που φτάνει μέχρι και το 76%. Φαίνεται, πάντως, πως περί τις 10 εκατομμύρια Αμερικανίδες ηλικίας 50 με 74 αναφέρουν προβλήματα μειωμένης κολπικής εφύγρανσης, πόνου ή δυσάρεστου αισθήματος κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής, μειωμένη διέγερση και δυσκολία επίτευξης οργασμού(49, 50). Σύμφωνα με την κλασσική, πλέον, μελέτη των Laumann και Rosen(51), περισσότερες γυναίκες (43%), από άνδρες (31%), φαίνεται να παρουσιάζουν τουλάχιστον μία σεξουαλική διαταραχή, ενώ η εμφάνισή της σχετίζεται με ποικίλους παράγοντες όπως η ηλικία, η μόρφωση, καθώς και η σωματική και συναισθηματική υγεία και ευεξία. Πάντως φαίνεται ότι οι γυναικείες σεξουαλικές διαταραχές σχετίζονται άμεσα με προβλήματα στη σχέση, ενώ παρόλο τον υψηλό επιπολασμό τους, λίγοι κλινικοί ή πιστοποιημένα κέντρα ασχολούνται με τη μελέτη και αντιμετώπισή τους(42). Είναι αρκετές οι μεθοδολογικές δυσκολίες στον καθορισμό της επίπτωσης και του επιπολασμού των γυναικείων σεξουαλικών δυσλειτουργιών. Σύμφωνα με τους Hawton και συν, οι γυναίκες αναφέρουν τα σεξουαλικά προβλήματα συχνότερα από τους άνδρες, με συχνότητα που κυμαίνεται από 35 ως 60%, ενώ φαίνεται πως οι διαταραχές της επιθυμίας και της διέγερσης είναι οι συνηθέστερες(52). Η ηλικία και η οικογενειακή κατάσταση αποτελούν σημαντικούς παράγοντες που σχετίζονται με την εμφάνιση σεξουαλικών προβλημάτων, με τις μεγαλύτερες γυναίκες να αναφέρουν υψηλότερα ποσοστά σεξουαλικών δυσλειτουργιών(53, 54). Τέλος, αρκετά ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι περισσότερες από τις μισές γυναίκες που αναφέρουν κάποιο σεξουαλικό πρόβλημα, δηλώνουν ικανοποιημένες από τη σεξουαλική τους ζωή και τη σεξουαλική τους σχέση. Επομένως, η ικανοποίηση που λαμβάνει μια γυναίκα από τη σχέση της με τον σύντροφο ή και τη σεξουαλική ζωή μαζί του, δεν καθορίζεται αποκλειστικά από τη σεξουαλική της λειτουργία, ενώ ενδεχομένως οι γυναίκες να μπορούν να ανεχθούν ένα πρόβλημα μέχρι ένα συγκεκριμένο βαθμό, έως ότου αποτελέσει πλέον πρόβλημα και για τη σχέση, ενώ αναδεικνύεται και στα σεξουαλικά προβλήματα η σημασία της προσωπικής δυσφορίας που προκαλούν ή όχι για το άτομο(42, 55). 26

27 4. Η διάγνωση των σεξουαλικών διαταραχών Η σεξουαλική υγεία, ως μέρος της συνολικής υγείας οφείλει να προσεγγίζεται πολύπλευρα. Έτσι, η κλινική σεξολογία επικεντρώνεται στους ψυχολογικούς, συμπεριφορικούς και πολιτισμικούς παράγοντες, πάντα συνυπολογίζοντας τη σχέση τους με τους οργανικούς/βιοϊατρικούς παράγοντες, κατανοητούς από την ιατρική επιστήμη. Οι βασικές αρχές της κλινικής αξιολόγησης και διαχείρησης των σεξουαλικών διαταραχών είναι: α) η υιοθέτηση ενός ανθρωποκεντρικού μοντέλου με σεβασμό στις ιδιαίτερες πολιτισμικές αξίες του ασθενούς, β) η διαφοροποίηση των σεξουαλικών προβληματισμών και δυσκολιών από τις σεξουαλικές διαταραχές και δυσλειτουργίες, γ) η αναγνώριση των οργανικών και των ψυχογενών αιτιών δ) η εφαρμογή ιατρικής βασισμένης στην τεκμηρίωση όσον αφορά τη διάγνωση και τη θεραπεία ε) η χρήση μιας ενοποιημένης προσέγγισης κατά την αξιολόγηση και θεραπεία των σεξουαλικών διαταραχών σε άνδρες και γυναίκες. Το Διεθνές Συμβούλιο Σεξουαλικής Ιατρικής(56) προτείνει ένα διαγνωστικό και θεραπευτικό αλγόριθμο πέντε βημάτων για τις σεξουαλικές δυσλειτουργίες σε άνδρες και γυναίκες. Αρχικά, η βασική αξιολόγηση συμπεριλαμβάνει το ιατρικό, σεξουαλικό και ψυχοκοινωνικό ιστορικό -υποχρεωτικό για κάθε ασθενή-, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις χρήσιμες πληροφορίες μπορεί να προκύψουν και από την φυσική εξέταση, καθώς και από συγκεκριμένες εργαστηριακές εξετάσεις, ενώ πιο εξειδικευμένες εργαστηριακές εξετάσεις (όπως ο υπέρηχος ροής κολπικών αγγείων), μπορεί να συνεισφέρουν στην αρχική διάγνωση(39, 56-59). Ερευνητικά εργαλεία, όπως το FSFI (Female Sexual Function Index)(60), το SCSF (Symptom Checklist of Sexual Function)(61) ή αλλιώς BSSC-W (Brief Sexual Symptom Checklist for Women)(62), και το Sexual Distress Scale(63), σύντομα και εύκολα στη συμπλήρωσή τους, μπορεί να αποβούν ιδιαίτερα χρήσιμα στην εκτίμηση της σεξουαλικής λειτουργίας. Τα εργαλεία πρέπει πάντα να συνοδεύουν την κλινική αξιολόγηση και όχι να αποτελούν από μόνα τους επαρκή εργαλεία για διάγνωση. Σε ένα δεύτερο στάδιο γίνεται αξιολόγηση των ευρημάτων και αν χρειάζεται διενεργούνται περαιτέρω πιο ειδικές εξετάσεις ή παραπομπή σε άλλο ειδικό. Οι σεξολόγοι, σε περίπτωση που δεν είναι γιατροί, μπορεί να παραπέμψουν για μια ιατρική αξιολόγηση και αντιστρόφως, προ της τελικής θεραπευτικής απόφασης. Σε ένα τρίτο στάδιο, γίνεται ενημέρωση/εκπαίδευση του ασθενούς και του/της συντρόφου προκειμένου να βγει η κοινή θεραπευτική απόφαση. Στο τέταρτο στάδιο λαμβάνει χώρα ο θεραπευτικός σχεδιασμός (συμβουλευτική, αλλαγή τρόπου διαβίωσης, 27

28 ψυχολογικές παρεμβάσεις γνωσιακές, συμπεριφορικές ή sex therapy-, ιατρικές φαρμακευτικές, συσκευές, ή χειρουργικές-) και αποφασίζεται από κοινού, μετά από την κατάλληλη πληροφόρηση και ιδανικά και τη συμμετοχή του/της συντρόφου, το θεραπευτικό πλάνο. Τέλος, σε ένα πέμπτο στάδιο γίνεται επαναξιολόγηση (followup) δίνοντας έμφαση στο σημαντικότερο στόχο της θεραπείας που είναι η υποκειμενική ευεξία και ικανοποίηση του ασθενούς και όχι μόνο η απαλλαγή από τα συμπτώματα και η αποκατάσταση της σεξουαλικής λειτουργίας. Ο στόχος της βαθμιαίας αυτής προσέγγισης των πέντε σταδίων είναι η αναγνώριση των αιτιών του προβλήματος και η εξεύρεση των κατάλληλων θεραπευτικών επιλογών βασισμένες στις εξατομικευμένες ανάγκες του ασθενούς και με τη χρήση των ερευνητικών δεδομένων όπως αυτά προκύπτουν από καλά τεκμηριωμένες μελέτες. Για κλινική διευκόλυνση, οι σεξουαλικές δυσλειτουργίες ταξινομούνται συχνά ανάλογα με το κύριο αίτιο σε οργανικές, ψυχογενείς ή μικτές. Τα θεραπευτικά αποτελέσματα, όπως αναφέρθηκε, έχουν ως στόχο τόσο την αποκατάσταση της σεξουαλικής λειτουργίας και την απαλλαγή από το σύμπτωμα, όσο και τη μείωση της δυσφορίας/ενόχλησης και την βελτίωση της σεξουαλικής ευεξίας του ασθενούς και του ζευγαριού(56). Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, οι σημαντικότερες πληροφορίες για τη διερεύνηση των σεξουαλικών προβλημάτων θα ληφθούν απ το ιστορικό, το οποίο ενδεικτικά περιλαμβάνει διευκρινίσεις σχετικά με τη χρονιότητα και γενικά τη διάρκεια της διαταραχής, τη σταθερή ή μη παρουσία της σε κάθε σεξουαλική δραστηριότητα, τη συσχέτιση που πιθανά έχει με ιατρικά/ψυχολογικά/συναισθηματικά προβλήματα ή με προβλήματα στη σχέση, τα οποία μπορεί να κατευθύνουν σημαντικά τη διάγνωση. Η ύπαρξη ιστορικού σεξουαλικής κακοποίησης ή παρενόχλησης, οι σεξουαλικές προσδοκίες του ζευγαριού και το κατά πόσο συμβαδίζουν μεταξύ τους, καθώς και στοιχεία που αφορούν τα τρέχοντα οικογενειακά, οικονομικά, επαγγελματικά ή διαπροσωπικά προβλήματα, σχετίζονται άμεσα με τη ψυχική και κατ επέκταση τη σεξουαλική υγεία(42). 5. DSM-IV και DSM-5 Μέχρι πρότινος, οι ταξινομήσεις κατά DSM που αφορούν τη γυναικεία σεξουαλική λειτουργία, βασίστηκαν σε ορισμούς που δεν υποστηρίζονταν επαρκώς από κλινικές ή επιδημιολογικές μελέτες, αλλά στηρίζονταν κατά κύριο λόγο σε γνώμες ειδικών. Επιπλέον, η κατηγοριοποίηση αυτή ακολουθούσε το ίδιο μοτίβο σε 28

29 άντρες και γυναίκες, θεωρώντας ως δεδομένη την ύπαρξη ενός ενιαίου μοντέλου σεξουαλικής ανταπόκρισης και για τα δύο φύλα. Συγκεκριμένα, η ταξινόμηση κατά DSM-IV-TR βασιζόταν σε ένα ενιαίο γραμμικό μοντέλο περιγραφής της σεξουαλικής ανταπόκρισης. Το μοντέλο αυτό, όπως περιγράφηκε αρχικά από τους Master s και Johnson το 1966(64) και όπως θα αναλυθεί λεπτομερώς και στη συνέχεια, αποτελούνταν από τέσσερις φάσεις/συνιστώσες: ενθουσιασμός (excitation E), οροπεδίου (plateau P), οργασμού (orgasm O), αποκατάσταση (resolution R). Το μοντέλο ονομάστηκε και EPOR, από τα αρχικά των φάσεων που το απαρτίζουν. Το 1974, η Helen Kaplan(65) πρότεινε ένα κάπως διαφορετικό μοντέλο σεξουαλικής ανταπόκρισης. Σύμφωνα, λοιπόν, με την Kaplan, η σεξουαλική ανταπόκριση απαρτίζεται από τρεις συνιστώσες, την επιθυμία (desire), τον ενθουσιασμό (excitation) και τον οργασμό (orgasm). Ουσιαστικά, η βασική προσθήκη της στο προηγούμενο μοντέλο, ήταν αυτή του σταδίου της επιθυμίας, για αυτό και το νέο μοντέλο ονομάστηκε DEOR, από τα αρχικά που απαρτίζουν τις συνιστώσες του ( Desire, Excitation, Orgasm, Resolution). Κατά το προηγούμενο μοντέλο, η διάθεση για σεξουαλική επαφή ή για να νιώσει κάποιος «σεξουαλικά» δεν περιγραφόταν, καθώς ξεκινούσε από τη φάση όπου κανείς ήταν ήδη «διεγερμένος». Με την επικέντρωση στη σεξουαλική επιθυμία, η Kaplan διαφοροποίησε την διάθεση από τη διέγερση. Στο μοντέλο αυτό βασίστηκε, η ταξινόμηση των ανδρικών και γυναικείων σεξουαλικών διαταραχών κατά την τρίτη και τέταρτη έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού εγχειριδίου Ψυχικών διαταραχών της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας ( DSM III, DSM IV)(66, 67). Η έναρξη της σεξουαλικής ανταπόκρισης γίνεται με την αυθόρμητη σεξουαλική επιθυμία, η οποία ακολουθείται από τη διέγερση που μπορεί να οδηγήσει σε οργασμό και στη συνέχεια αποκατάσταση. Υπό «φυσιολογικές» συνθήκες, η γυναικεία σεξουαλική ανταπόκριση ακολουθεί μία γραμμική διαδοχή φάσεων, αντανακλώντας τις φάσεις της ανδρικής σεξουαλικής ανταπόκρισης. Η προαναφερθήσα ταξινόμηση, υπέστη κριτική διότι δεν συμπεριέλαβε την πολυπλοκότητα των σεξουαλικών εμπειριών που είναι μοναδικά για το κάθε άτομο και ειδικά για το κάθε φύλο(68). Σήμερα υπάρχει αρκετή βιλιογραφία που υποστηρίζει ότι το σεξουαλικό ενδιαφέρον, τα κίνητρα για σεξουαλική επαφή, η διέγερση και ο οργασμός βιώνονται διαφορετικά(69-71). Οι ορισμοί που βασίζονται σε κοινό μοντέλο σεξουαλικής ανταπόκρισης τείνουν να τροποποιηθούν 29

30 υποστηρίζοντας τη διαφορετικότητα της ανδρικής και της γυναικείας σεξουαλικότητας και επομένως και τη διαφορετική ταξινόμηση και αντιμετώπισή τους(68, 72). Η γυναικεία σεξουαλική λειτουργία δεν φαίνεται να είναι απόλυτα ανάλογη με την ανδρική και η ταξινόμηση των γυναικείων σεξουαλικών διαταραχών που βασίζεται σε ένα γραμμικό μοντέλο ενδέχεται να μην ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα(68). Κάποιες γυναίκες μπορεί να μη έχουν αυθόρμητη σεξουαλική επιθυμία ή αυτή η έννοια μπορεί ακόμη και να μην υπάρχει(73, 74). Το 2000 περιγράφηκε από τη Basson το εναλλάκτικό μοντέλο, το οποίο περιλάμβανε αλληλοεπικαλυπτόμενες φάσεις της σεξουαλικής ανταπόκρισης, σε ποικίλη χρονική διαδοχή(29). Σε αντίθεση με την προηγηθήσα αυθόρμητη επιθυμία, το κυκλικό μοντέλο της Basson περιγράφει μια μορφή απαντητικής επιθυμίας η οποία επισυμβαίνει μετά τη σεξουαλική διέγερση(31). Το μοντέλο αυτό βασίστηκε στις παρατηρήσεις γυναικών που αναφέρουν ότι βιώνουν τις φάσεις της σεξουαλικής ανταπόκρισης με ένα αλληλοεπικαλυπτόμενο, μη διαδοχικό τρόπο, που περιλαμβάνει ψυχολογικές και σωματικές διαστάσεις(75, 76). Με την προοπτική αυτή, η επιθυμία ευοδώνεται κατά την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας, προσθέτοντας στην εγγενή επιθυμία. Σύμφωνα, δε, με τη πρόσφατη βιβλιογραφία, οι γυναίκες αναφέρουν πληθώρα λόγων και κινήτρων για τις οποίες έχουν σεξουαλική δραστηριότητα και αυτές μπορεί να αφορούν επιθυμία για συναισθηματική εγγύτητα, επιθυμία να εκφράσουν αγάπη, επιθυμία να λάβουν και να προσφέρουν σωματική απόλαυση, διάθεση να ανοιχτούν στον σύντροφό τους, επιθυμία να είναι δεκτικές στα σεξουαλικά ερεθίσματα σε ένα κατάλληλο περιβάλλον κλπ.(33, 75, 77). Σύμφωνα με το μοντέλο της Basson(29), η γυναικεία επιθυμία ξεκινάει από ένα ουδέτερο επίπεδο. Αν βιώσει επαρκή συναισθηματική εγγύτητα από τον σύντροφό της μπορεί να αναζητήσει και η ίδια τα σεξουαλικά ερεθίσματα. Η δεκτικότητα στα σεξουαλικά ερεθίσματα είναι αυτή που ουσιαστικά «μετακινεί» τη γυναίκα από το στάδιο της σεξουαλικής ουδετερότητας, στο στάδιο της διέγερσης. Τα κύρια σημεία του μοντέλου της Basson λοιπόν, είναι ότι η σεξουαλική επιθυμία δεν αποτελεί προαπαιτούμενο για την έναρξη της σεξουαλικής ανταπόκρισης. Βέβαια, αυτό που τονίζεται είναι η «προθυμία» της γυναίκας να εμπλακεί σε σεξουαλική δραστηριότητα και να λάβει σεξουαλικά ερεθίσματα. Η σεξουαλική επιθυμία μπορεί να έρθει όχι απαραίτητα πριν, αλλά και μετά την εμπειρία ευχάριστων σεξουαλικών ερεθισμάτων, όπου και ονομάζεται απαντητική 30

31 σεξουαλική επιθυμία. Σύμφωνα επομένως με αυτό το μοντέλο, η σεξουαλική επιθυμία και η διέγερση στη γυναίκα σχετίζονται και αλληλοδιαπλέκονται στενά. Στην άποψη αυτή, περί της αλληλεπικάλυψης των δύο αυτών φάσεων, συνηγορήσαν και άλλοι παράγοντες. Συγκεκριμένα, αρκετές ποιοτικές και ποσοτικές μελέτες έχουν βρει συννοσηρότητα μεταξύ των διαταραχών μειωμένης σεξουαλικής επιθυμίας και διέγερσης(78, 79). Πολλές γυναίκες φαίνεται να δυσκολεύονται να διαχωρίσουν τις έννοιες τις σεξουαλικής επιθυμίας και της υποκειμενικής σεξουαλικής διέγερσης(80, 81). Για κάποιες η επιθυμία αποτελεί το πρώτο στάδιο της σεξουαλικής ανταπόκρισης και για άλλες η επιθυμία ακολουθεί τη διέγερση(81). Τέλος, κάποιες από τις διαθέσιμες θεραπευτικές μεθόδους για τις ανωτέρω καταστάσεις φαίνεται να επιδρούν και στα δύο αυτά στάδια της γυναικείας σεξουαλικής ανταπόκρισης(82, 83). Το DSM-5(84) εισάγει λοιπόν για πρώτη φορά την ενιαία διάγνωση της διαταραχής σεξουαλικής επιθυμίας/ διέγερσης. Σύμφωνα με αυτή, τρία τουλάχιστον από τα παρακάτω κριτήρια πρέπει να πληρούνται: Α) μειωμένο/απόν ενδιαφέρον για σεξουαλική δραστηριότητα Β) μειωμένες/απούσες σεξουαλικές/ερωτικές σκέψεις ή φαντασιώσεις Γ) μειωμένη/καμία πρωτοβουλία για σεξουαλική δραστηριότητα και τυπικά μηανταπόκριση στην πρωτοβουλία του συντρόφου Δ) μειωμένη/απούσα συχνότητα ή ένταση σεξουαλικού ενθουσιασμού/ευχαρίστησης κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής δραστηριότητας Ε) μειωμένο/απόν σεξουαλικό ενδιαφέρον /σεξουαλική διέγερση ως απάντηση σε εσωτερικά ή εξωτερικά ερωτικά/σεξουαλικά ερεθίσματα (π.χ. γραπτά, λεκτικά, οπτικά κλπ) και Στ) μειωμένη/απούσα συχνότητα ή ένταση των γεννητικών ή μη αισθήσεων κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής δραστηριότητας ή συνεύρεσης Τα παραπάνω συμπτώματα οφείλουν να είναι παρόντα τουλάχιστον κατά το 75% της σεξουαλικής δραστηριότητας και να είναι σταθερά για μια χρονική περίοδο τουλάχιστον 6 μηνών. Παρόμοια και με τις άλλες σεξουαλικές δυσλειτουργίες, τα παραπάνω συμπτώματα πρέπει να προκαλούν σημαντική προσωπική δυσφορία και να μην μπορούν να εξηγηθούν στα πλαίσια κάποιας άλλης ψυχικής διαταραχής ή ως αποτέλεσμα δυσφορίας από τη σχέση ή από άλλους στρεσσογόνους παράγοντες, καθώς και να μην οφείλονται στις επιδράσεις κάποιας άλλης ουσίας, φαρμακευτικής αγωγής ή ιατρικής κατάστασης. 31

32 Η διάγνωση αυτή προσφέρει μια ευρύτερη κατανόηση της σεξουαλικής επιθυμίας και διέγερσης σε σχέση με το DSM-IV(84, 85), καθώς η επιθυμία δεν περιορίζεται μόνο στις σεξουαλικές σκέψεις και φαντασιώσεις αλλά περιλαμβάνει και την απαντητική επιθυμία, καθώς και το σεξουαλικό ενδιαφέρον. Επιπλέον, η σεξουαλική διέγερση δεν περιορίζεται στη γεννητική διέγερση αλλά περιλαμβάνει και το σεξουαλικό ενθουσιασμό και ευχαρίστηση. Επιπρόσθετα, αναγνωρίζοντας την αλληλοεπικάλυψη των εννοιών της επιθυμίας και της διέγερσης, η γυναίκα που βιώνει προβλήματα στους τομείς αυτούς δεν περιορίζεται να κατηγοριοποηθεί αποκλειστικά σε κάποια από τις δύο. Βέβαια, επειδή μόνο κάποιες από τις γυναίκες θα εμφανίζουν διαταραχές και στις δύο κατηγορίες, ενώ κάποιες άλλες θα έχουν προβλήματα μόνο στην επιθυμία ή στη διέγερση, η ύπαρξη μίας ενιαίας διάγνωσης μπορεί να έχει και κάποια μειονεκτήματα ειδικά όσον αφορά τη θεραπευτική αντιμετώπιση(68, 83, 85, 86). Σε κάθε περίπτωση, οφείλει να έχει κανείς στο μυαλό του την αλληλοεπικάλυψη των φάσεων της επιθυμίας και την διέγερσης, αλλά και το γεγονός ότι οι δύο αυτές έννοιες περιλαμβάνουν πολλές διαστάσεις που δεν μπορούν να περιγραφούν αποκλειστικά από τα ταξινομικά συστήματα. Γ. ΤΑ ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΕΙΑΣ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΟΤΗΤΑΣ Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, κατά τον 20 ο αιώνα η έκφραση της γυναικείας σεξουαλικότητας παρουσίασε πολλές αλλαγές. Η ηλικία της πρώτης επαφής η οποία έγινε κατά πολύ νεαρότερη- και η αύξηση του αριθμού των προγαμιαίων σχέσεων, καθώς και η γενικότερη εμπλοκή της γυναίκας στο σεξ για την προσωπική της ευχαρίστηση, αποτελούν λίγες μόνο από τις αλλαγές. Είμαστε πλέον αποδέκτες μιας μεγάλης ποικιλομορφίας στη σεξουαλική έκφραση της γυναίκας, καθώς και στην επιθυμία της για σεξουαλική ευχαρίστηση(9). Ο τρόπος για να εξηγήσει κανείς τις παραπάνω αλλαγές, οι οποίες ραγδαία συνέβησαν στον δυτικό κόσμο και λιγότερο έντονα στις άλλες χώρες(87), είναι λόγω των αλλαγών στις κοινωνικοπολιτισμικές δομές και στη χαλάρωση των μέχρι τότε αυστηρών κανόνων της γυναικείας σεξουαλικότητας(88). Παρά το γεγονός ότι η γυναικεία σεξουαλικότητα και τα αίτια των γυναικείων σεξουαλικών διαταραχών μελετήθηκαν σε πολύ μικρότερο βαθμό σε σχέση με των ανδρών, ενδιαφέρον παρουσιάζει η 32

33 ανάγκη οργανικής διερεύνησης της αιτιοπαθογένειάς τους, συνοδευόμενη από μελέτες του ρόλου της τεστοστερόνης στη γυναικεία σεξουαλικότητα. Επιπλέον, η επιτυχής κυκλοφορία του Viagra και των λοιπών PDE5 αναστολέων για τη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας, ώθησε τη φαρμακοβιομηχανία στην εξεύρεση του «ροζ Viagra» με περιορισμένα μόνο αποτελέσματα. Πιθανά, ένας από τους λόγους της ανεπιτυχούς αυτής προσπάθειας να είναι η πολυποικιλότητα στη μη-παθολογική σεξουαλικότητα της γυναίκας και η ανάγκη διερεύνησης των πολλαπλών εκφάνσεών της. Ήδη το αυξανόμενο ενδιαφέρον των ερευνητών προς αυτήν την κατεύθυνση δείχνει πως περνάμε σε μία νέα εποχή, όπου η γυναικεία σεξουαλικότητα και τα προβλήματά της δεν μπορούν να θεωρηθούν ως μία αντιστοιχία αυτών του άνδρα(89). 1. Σεξουαλική επιθυμία και διέγερση: Πόσο διαφέρουν τελικά μεταξύ τους; Ανέκαθεν στη σεξουαλική ιατρική οι έννοιες της σεξουαλικής επιθυμίας και διέγερσης θεωρήθηκαν ως δύο ξεχωριστές, διακριτές φάσεις της σεξουαλικής ανταπόκρισης, συνδεόμενες βέβαια στενά μεταξύ τους. Σύμφωνα με την πρόσφατη βιβλιογραφία(90), ο σαφής διαχωρισμός των δύο έχει βάση όταν ασχολούμαστε με την ανδρική σεξουαλικότητα, κάτι το οποίο δεν φαίνεται να συμβαίνει με τις γυναίκες όπου φαίνεται ότι οι δύο έννοιες παρουσιάζουν υψηλή συσχέτιση(60, 91, 92). Όπως προκύπτει από τα ευρήματα ποιοτικών μελετών(80, 81), σημαντικό ποσοστό γυναικών δυσκολεύεται να διαχωρίσει τη διέγερση από την επιθυμία, χωρίς να θεωρούν τη δυσκολία αυτή προβληματική. Ουσιαστικά φαίνεται ότι η σεξουαλική επιθυμία και διέγερση είναι φάσεις αλληλοεπικαλυπτόμενες. Η σεξουαλική διέγερση αποτελεί μια πολύπλευρη έννοια αποτελούμενη από την επεξεργασία των σεξουαλικών ερεθισμάτων- συνειδητών και ασυνείδητων(93)-, το εσωτερικό κίνητρο για επαφή, επηρεαζόμενο από ντοπαμινεργικά συστήματα, τον υποκειμενικό ενθουσιασμό σχετιζόμενο με τη σεξουαλική επαφή και τη γενετική διέγερση(89). Όπως φαίνεται, κάποια απ τα «συστατικά» της διέγερσης, απαρτίζουν τη σεξουαλική επιθυμία (και ειδικά η επεξεργασία των ερεθισμάτων και και το εσωτερικό κίνητρο για επαφή), ενώ φαίνεται πως οι γυναίκες τελικά έχουν την τάση να εναλλάσσονται μεταξύ των επιμέρους στοιχείων των δύο αυτών φάσεων. Τελικά, πιθανά η συνειδητοποίηση της διέγερσης να μην είναι τόσο ξεκάθαρη στη γυναίκα όπως είναι στον άνδρα, ενώ η 33

34 διέγερση γίνεται περισσότερο αντιληπτή ως ο γενικότερος ενθουσιασμός που περιλαμβάνει τη σεξουαλική δραστηριότητα(81). Ιδιαίτερος λόγος γίνεται τις τελευταίες δύο δεκαετίες στις διαφορές που υπάρχουν στην έννοια της σεξουαλικής επιθυμίας μεταξύ ανδρών και γυναικών(94). Μελέτη σε δείγμα γυναικών στη Δανία(95), έδειξε ότι το 30% ανέφερε απουσία αυτόματης/αυθόρμητης σεξουαλικής επιθυμίας, παρόλο που δεν αντιμετώπιζε καμία δυσκολία στη σεξουαλική διέγερση και στην απόλαυση της σεξουαλικής επαφής με το σύντροφο. Επιπλέον, σύμφωνα με μελέτη των Carvalheira και συν, το 30% των γυναικών αναφέραν ότι αξιολογούσαν την επιθυμία αφού ένιωθαν σεξουαλική διέγερση, ενώ για την πλειοψηφεία των γυναικών οι έννοιες της σεξουαλικής διέγερσης και της «εσωτερικής κινητοποίησης» για σεξουαλική επαφή, ήταν μάλλον ταυτόσημες(32). Η έννοια, λοιπόν, της απαντητικής επιθυμίας, που προτάθηκε από την Basson στις αρχές του τρέχοντος αιώνα(29), θεωρεί πως οι γυναίκες διαφέρουν σε σχέση με τους άνδρες βιώνοντας συχνότερα απαντητική παρά αυθόρμητη επιθυμία όταν εμπλέκονται σε σεξουαλική επαφή. Σύμφωνα με τη Basson (περισσότερες λεπτομέρειες θα αναλυθούν παρακάτω), η γυναίκα ξεκινά από ένα σημείο «σεξουαλικής ουδετερότητας» και πολλές φορές εμπλέκεται σε σεξουαλική δραστηριότητα για λόγους άλλους, όχι απαραίτητα σεξουαλικούς, ενώ υπάρχουν ενδείξεις ότι το παραπάνω μοντέλο πιθανά να αντιπροσωπεύει συχνότερα γυναίκες με σεξουαλικές διαταραχές(96-98). Κατά αντιστοιχία, σύμφωνα με το μοντέλο του κινήτρου όπως περιγράφηκε από τους Both και Laan(99), η σεξουαλική επιθυμία στη γυναίκα προκύπτει ως αποτέλεσμα στη συνειδητοποίηση του σεξουαλικού ερεθίσματος, ακόμη και αν το σεξουαλικό ερέθισμα είναι ασυνείδητο. Ακόμη και οι σεξουαλικές σκέψεις ή φαντασιώσεις θεωρούνται ως αντίστοιχα με τα εξωγενή σεξουαλικά ερεθίσματα, που απλά λαμβάνουν χώρα σε γνωσιακό επίπεδο. Οι συγκεκριμένοι ερευνητές υποστηρίζουν πως δεν υφίσταται ουσιαστικά αυθόρμητη σεξουαλική επιθυμία(74), καθώς προκειμένου να ενεργοποιηθούν οι φυσιολογικές αντιδράσεις της διέγερσης είναι απαραίτητη η επεξεργασία του σεξουαλικού μηνύματος από τον εγκέφαλο. Η σεξουαλική επιθυμία μπορεί κάποιες φορές να βιώνεται ως αυθόρμητη, αλλά ουσιαστικά αποτελεί επακόλουθη κατάσταση σε σεξουαλικά ερεθίσματα τα οποία έχουν αρχικά επεξεργαστεί σε ασυνείδητο επίπεδο(100). Πάντως μια πιθανή εξήγηση, όπως προτείνεται από τους Bancroft και Graham(89), είναι ότι για πολλές γυναίκες η αυθόρμητη επιθυμία αποτελεί 34

35 ουσιαστικά την επιθυμία που προκύπτει όχι ως απάντηση σε εξωτερικό ερέθισμα, αλλά ως αποτέλεσμα σκέψεων και φαντασιώσεων που τη διεγείρουν. Αντίθετα, αντίστοιχες σεξουλικές σκέψεις μπορεί να επέλθουν στη γυναίκα χωρίς να συνοδεύονται απο σεξουαλική επιθυμία. Δημιουργείται, λοιπόν, το ερώτημα σχετικά με το τι καθορίζει πότε αυτές οι σκέψεις οδηγούν σε σεξουαλική διέγερση και πότε όχι, εισάγοντας την έννοια της διεγερσιμότητας όπως προτάθηκε από τον Whalen(101). Σύμφωνα με την παραπάνω έννοια, άλλοι παράγοντες ανεξάρτητοι των σεξουαλικών ερεθισμάτων, μπορεί να καθορίσουν την διεγερσιμότητα του ατόμου, όπως συμβαίνει για παράδειγμα με τα επίπεδα της τεστοστερόνης στον άνδρα. Ο υπογοναδικός άνδρας είναι σε πολύ χαμηλότερο επίπεδο «διεγερσιμότητας» από τον άνδρα που παρουσιάζει φυσιολογικά επίπεδα τεστοστερόνης. Κάτι αντίστοιχο, βέβαια, δεν συμβαίνει στη γυναίκα όπου οι παράγοντες αυτοί δεν είναι ακόμη τόσο κατανοητοί. Πάντως φαίνεται ότι υπάρχει μια ποικιλομορφία στο μοντέλο σεξουαλικής ανταπόκρισης που αναπτύσσει η κάθε γυναίκα στο εκάστωτε σεξουαλικό πλάισιο, ορίζοντας την κατάσταση «διεγερσιμότητας» στην οποία βρίσκεται και κατ επέκταση την εμφάνιση αυθόρμητης ή απαντητικής σεξουαλικής επιθυμίας. Παράγοντες οι οποίοι θα μπορούσαν να επηρεάζουν το μοντέλο αυτό είναι η ιδιοσυγκρασιακή ετοιμότητα απάντησης σε σεξουαλικά μηνύματα(74), οι ορμόνες, σωματικές νόσοι ή φαρμακευτική αγωγή, καθώς και ψυχολογικοί παράγοντες που σχετίζονται με τη γνωσιακή ερμηνεία των ερεθισμάτων, τη διάθεση ή τη σχέση (102, 103). Η δυσκολία να διαχωρίσουν οι γυναίκες τα στάδια της επιθυμίας και της διέγερσης, αναδεικνύει την ελλιπή περιγραφή της σεξουαλικής ανταπόκρισης από τα υπάρχοντα μοντέλα. Φαίνεται ότι η έννοια της επιθυμίας ουσιαστικά εφάπτεται με την έννοια της υποκειμενικής σεξουαλικής διέγερσης. Με το παραπάνω δεδομένο, μπορεί να συμπεράνει κανείς ότι η αυθόρμητη σεξουαλική επιθυμία ορίζεται ως η υποκειμενική σεξουαλική διέγερση που έρχεται προ της σεξουαλικής δραστηριότητας, ενώ η έννοια της απαντητικής επιθυμίας είναι η αντικειμενική σεξουαλική διέγερση που ακουλουθεί μετά την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας(104). Πολύ συζήτηση για τις παραπάνω έννοιες έγινε με αφορμή τη συνένωση των διαταραχών της μειωμένης σεξουαλικής επιθυμίας και της διαταραχής σεξουαλικής διέγερσης σε μία διαταραχή υπό το τίτλο διαταραχή σεξουαλικής επιθυμίας/διέγερσης, στη νεο-εκδοθήσα πέμπτη έκδοση του DSM(90, 105). Οι αλλαγές στις νοσολογικές κατηγορίες, που αυτή η συνένωση επιφέρει, πρέπει να 35

36 καθιστά τους κλινικούς, επί του παρόντος τουλάχιστον, ιδιαίτερα προσεχτικούς στη διάγνωση και θεραπεία των εν λόγω διαταραχών, καθώς η επιστημονική τους τεκμηρίωση δεν βασίζεται ακόμη σε επαρκείς μελέτες(106, 107). 2. Η φύση της σεξουαλικής επιθυμίας στη γυναίκα Πρόσφατες μελέτες αναδεικνύουν το γεγονός ότι η σεξουαλική επιθυμία πιθανά να έχει διαφορετική έννοια για τις γυναίκες αλλά και ανάμεσα στις γυναίκες- σε σχέση με τους άνδρες, ενώ τελευταία το ενδιαφέρον επικεντρώνεται στο αντικείμενο αυτής της επιθυμίας(105). Η κοινά αποδεκτή άποψη είναι ότι η σεξουαλική επιθυμία αφορά την επιθυμία για σεξουαλική δραστηριότητα και ευχαρίστηση. Φαίνεται όμως, ότι για κάποιες γυναίκες η επιθυμία δεν εξυπακούεται και τη διάθεσή τους για σεξ. Σύμφωνα με την Meana(108), η σεξουαλική επιθυμία μπορεί να διαχωριστεί σε επιθυμία για να είναι μια γυναίκα επιθυμητή και σε επιθυμία για σεξουαλική επαφή. Παρόλο που η έρευνα στο ζήτημα αυτό είναι ελλιπής, ποιοτικές μελέτες δείχνουν ότι πολλές γυναίκες αναφέρουν ότι η διάθεσή τους να είναι επιθυμητές, αυξάνει τη σεξουαλική τους διέγερση(80, 81). Επομένως, οι λόγοι για να αισθάνεται μια γυναίκα επιθυμία για σεξ μπορεί να έχουν να κάνουν με την ικανοποίηση μη-σεξουαλικών αναγκών (π.χ. για να έρθει συναισθηματικά κοντά και να αισθανθεί ποθητή) (33, 109)ή για να νιώσει τη σεξουαλική ευχαρίστηση και πιθανά τον οργασμό. Σύμφωνα με τη Meana, η έννοια της σεξουαλικής επιθυμίας στη γυναίκα από μόνη της μπορεί να είναι ένα ευχάριστο συναίσθημα, χωρίς να νιώθει την ανάγκη να τη μετατρέψει σε σεξουαλική πράξη. Αντίστοιχα, σε πρόσφατη ποιοτική μελέτη των Brotto και συν(80), το ένα τρίτο των συμμετεχόντων ανέφερε δυσκολίες «να εκφράσει με λέξεις την έννοια της επιθυμίας», αναδεικνύοντας τη δυσκολία να αποσαφηνίσει κανείς τις βασικές αυτές έννοιες της γυναικείας σεξουαλικότητας. 3. Η γεννητική ανταπόκριση Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, η γεννητική απάντηση αποτελεί τη μόνη σαφή σεξουαλική ένδειξη της διέγερσης. Σε σύγκριση με την ανδρική σεξουαλική γεννητική ανταπόκριση, στη γυναίκα ξεχωρίζουμε τη διόγκωση της κλειτορίδας και των χειλέων, κατα αντιστοιχία με τη στύση, αλλά και την κολπική αντίδραση με την αυξημένη αιματική ροή στο κολπικό τοίχωμα και την επακόλουθη εξοίδηση κολπικού υγρού. Όλα αυτά, σε συνδυασμό με τις αλλαγές που επισυμβαίνουν στη 36

37 μήτρα και στο πυελικό έδαφος, είναι μοναδικά χαρακτηριστικά της γυναικείας σεξουαλικής ανταπόκρισης. Πολλές μελέτες, για την αντικειμενική εκτίμηση της γεννητικής απάντησης χρησιμοποιήσαν τον κολπικό πληθυσμογράφο, αξιολογώντας την κολπική αιματική ροή. Λιγότερο πρακτική ήταν η μέτρηση της αλλαγής μεγέθους της κλειτορίδας ή των χειλέων, ενώ ευρέως χρησιμοποιήθηκε, ιδιαίτερα κατά τη δεκαετία του 80, ειδικό κλιπ για τη μέτρηση της αλλαγής θερμοκρασίας του κολπικού επιθηλίου(89). Τελευταία, η μέτρηση της θερμοκρασίας των χειλέων φαίνεται να επαναποκτά ενδιαφέρον, καθώς συσχετίστηκε με την υποκειμενική σεξουαλική διέγερση(110, 111). Επιπλέον, μικρός αριθμός μελετών χρησιμοποίησε τη μαγνητική τομογραφία για τη διερεύνηση των αλλαγών που επισυμβαίνουν στα γεννητικά όργανα της γυναίκας κατά τη διάρκεια της διέγερσης(112). Παρόλα αυτά, φαίνεται πως η σχέση μεταξύ της κολπικής απάντησης και της έννοιας της σεξουαλικής διέγερσης, δεν είναι τόσο άμεση όσο φαίνεται. Σύμφωνα με το DSM-IV-TR, η διάγνωση της διαταραχής διέγερσης στη γυναίκα ορίζεται ως η ανεπαρκής απάντηση λίπανσης-εξοίδησης, χωρίς όμως να ορίζεται το τι σημαίνει ανεπαρκής ή να γίνεται λόγος για την υποκειμενική σεξουαλική διέγερση στα διαγνωστικά κριτήρια(41). Πολλοί ερευνητές έχουν διερωτηθεί για τη σχέση μεταξύ της κολπικής εφύγρανσης και της σεξουαλικής διέγερσης(15, 113), ενώ φαίνεται πως και οι ίδιες οι γυναίκες συχνά περιγράφουν φτωχή συσχέτιση μεταξύ των δύο(81). Ενδιαφέροντα ευρήματα προέκυψαν κατά τη μελέτη της σχέσης της κολπικής εφύγρανσης και της υποκειμενικής σεξουαλικής διέγερσης τα τελευταία χρόνια, με τη χρήση του κολπικού πληθυσμογράφου. Ουσιαστικά πρόκειτα για συσκευή, με τη μορφή ταμπόν, που εισάγεται στον κόλπο και εκτιμά την κολπική αιματική ροή που αντανακλά στην κολπική εξοίδηση. Σε πολλές περιπτώσεις, λοιπόν, ενώ υπήρχε σημαντική αύξηση στις τιμές της αιματικής ροής ως απάντηση σε σεξουαλικό ερέθισμα, οι παραπάνω μεταβολές δεν συνοδεύτηκαν από υποκειμενική αντίληψη της σεξουαλικής διέγερσης(15, 114). Κάτι αντίστοιχο δεν συμβαίνει στους άνδρες, όπου υπάρχει αντιστοιχία της στύσης με τις υποκειμενικά βιούμενη διέγερση(115). Από ότι φάνηκε από τις μελέτες των Laan και συν, η αύξηση της αιματικής ροής στη γυναίκα μπορεί να συνέβαινε με σεξουαλικα ερεθίσματα τα οποία η γυναίκα δεν αξιολογούσε ως θετικά, ενώ κάποια από αυτά μπορεί να τα περιέγραφε και ως «αρνητικά» ερεθίσματα(15, 74). Έτσι, διατυπώθηκε η υπόθεση ότι η αύξηση της κολπικής αιματικής ροής αποτελεί ένα «αυτόματο μηχανισμό ανταπόκρισης». Οι Laan και συν διαπίστωσαν πως αυτός ο αυτοματος μηχανισμός ανταπόκρισης 37

38 λάμβανε χώρα σε γυναίκες όλων των ηλικιών (προ και μετα εμμηνοπαυσιακές)(116), με χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης(117), σε καταστάσεις που δεν αναφερόταν υποκειμενική διέγερση ή και σε γυναίκες που αναφέραν δυσαρέσκεια στη θέαση ερωτικής ταινίας(15). Αντίστοιχες κολπικές αντιδράσεις διαπιστώθηκαν και σε μη συναινετική σεξουαλική δραστηριότητα(118). Τέλος, σαφής ήταν ο διαχωρισμός των δύο παραμέτρων της σεξουαλικής διέγερσης και με τη χρήση των PDE5 αναστολέων στις γυναίκες, όπως η σιλδεναφίλη, όπου ενώ αυξήθηκε η κολπική αιματική ροή, δεν παρατηρήθηκε καμία αύξηση της υποκειμενικής διέγερσης(119). Πρόσφατη μετα-ανάλυση των Chivers και συν(115) με άνδρες και γυναίκες, μελέτησε τη συσχέτιση που υπάρχει ανάμεσα στην υποκειμενική αναφορά διέγερσης και στις γεννητικές ενδείξεις (αλλαγές στο μέγεθος του πέους και στην κολπική αιματική ροή, αντίστοιχα). Η μετα-αναλυτική συσχέτιση στους άνδρες ανερχόταν στο r=0.66 και στις γυναίκες στο r=0.26, διαφορά στατιστικά σημαντική. Πιθανά, η αντίληψη της διέγερσης στους άνδρες να ευθύνεται για τις παρατηρούμενες διαφορές. Παρόλα αυτά, το ερώτημα της ανάγκης ύπαρξης ενός αυτόματου μηχανισμού γεννητικής απάντησης στις γυναίκες παραμένει, με τους Laan και Everaerd να κάνουν μια πρώτη προσπάθεια να το ερμηνεύσουν(15). Σύμφωνα με αυτούς, ο παραπάνω μηχανισμός αναπτύχθηκε προκειμένου να συνεχισθεί η διαιώνιση του είδους, καθώς η εφύγρανση του κόλπου βοηθά στην αναπαραγωγή. Παρόλα αυτά, η παραπάνω ερμηνεία φαίνεται να μην μπορεί να εξηγήσει πλήρως το φαινόμενο. Έτσι, μια πρόσθετη πρόταση έγινε από τους Chivers και συν(115), σύμφωνα με τους οποίους ο αυτόματος μηχανισμός εφύγρανσης του κόλπου, στόχο είχε να προστατεύσει τις γυναίκες (οι οποίες ως πιο αδύναμες σωματικά, ήταν θύματα σεξουαλικής κακοποίησης) από τους ενδεχόμενους σοβαρούς τραυματισμούς ή και το θάνατο από αιμορραγία ή από λοιμώξεις, που θα επέφερε μια ανεπιθύμητη επαφή κατά την οποία δεν θα πραγματοποιούταν οι αντιδράσεις διέγερσης του κόλπου. Πέραν τούτου, τις προστατεύουν και από το πόνο κατά τη διάρκεια της επαφής, καθώς μία επαφή χωρίς επαρκή συναίνεση και επακόλουθη ελλιπή εφύγρανση, θα ήταν αρκετά επώδυνη(120). Δεν είναι ξεκάθαρο, από ποια ηλικία και μετά αναπτύσσεται ο αυτόματος αυτός μηχανισμός κολπικής εφύγρανσης. Παρόλα αυτά, ο πόνος κατά την επαφή αποτελεί συχνό πρόβλημα και για τις ενήλικες γυναίκες, χωρίς όμως να είναι ξεκάθαρο αν ευθύνεται πάντα η ελλιπής εφύγρανση ή κάποιου είδους κολπική υπερευαισθησία. Πάντως φαίνεται, πως απ τη στιγμή που αναπτύσσεται και εδραιώνεται η αυτόματη 38

39 κολπική αντίδραση, είναι εφικτό για τη γυναίκα να έχει σεξουαλικές επαφές και για λόγους άλλους πέραν της σεξουαλικής απόλαυσης (όπως για να μείνει έγκυος, να βιώσει συναισθηματική εγγύτητα ή να ευχαριστήσει το σύντροφο), συνιστώντας μια σημαντική παράμετρο ενδεικτική της γυναικείας σεξουαλικής ποικιλότητας που θα αναλυθεί και στη συνέχεια(89). 4. Ο οργασμός Ο αναπαραγωγικός ρόλος του οργασμού στον άνδρα είναι σαφής, όπου η εκσπερμάτιση με τη σεξουαλική απόλαυση είναι άμεσα συνδεδεμένες. Στη γυναίκα ο ρόλος του οργασμού είναι λιγότερο ξεκάθαρος, ενώ φαίνεται ότι οι γυναίκες παρουσιάζουν σημαντικές διαφορές στην ικανότητά τους να έχουν οργασμό και στη συχνότητα με την οποία τον βιώνουν, αναδεικνύοντας ακόμη ένα παράγοντα ποικιλομορφίας της γυναικείας σεξουαλικότητας(121). Σημαντική διαφορά υπάρχει και στην ηλικία εμπειρίας του πρώτου οργασμού, όπου σύμφωνα με τη μελέτη των Kinsey και συν(122), 23% τον έχουν βιώσει μέχρι τα 15, 53% μέχρι τα 20, 77% μέχρι τα 25 και 90% μέχρι τα 35. Σήμερα η ηλικία του πρώτου οργασμού έχει μειωθεί, λόγω χαλάρωσης των κοινωνικοπολιτισμικών θεσμών, έναρξης της σεξουαλικής ζωής νωρίτερα, αλλά και μεγαλύτερη αναζήτηση της σεξουαλικής ευχαρίστησης από πλευράς της γυναίκας(88). Μεγάλη, όμως, ποικιλομορφία παρατηρείται και στον τρόπο που μια γυναίκα φτάνει σε οργασμό, καθώς άλλες βιώνουν οργασμό μόνο με τις φαντασιωτικές σκέψεις, άλλες με ερεθισμό μόνο του στήθους ή άλλων μη γεννητικών περιοχών, ενώ άλλες με συγκεκριμένο τρόπο γεννητικού ερεθισμού. Σε μερικές γυναίκες είναι απαραίτητος ο ερεθισμός της κλειτορίδας, ενώ σε κάποιες άλλες το πρόσθιο κολπικό τοίχωμα, στηρίζοντας το διαχωρισμό του Φρόυντ περι κλειτοριδικού και κολπικού οργασμού. Παρά το γεγονός ότι η ύπαρξη δύο διαφορετικών τύπων οργασμών αμφισβητήθηκε αρχικά από τον Kinsey(122) και στη συνέχεια από τους Masters & Johnson(38), η άποψη αυτή δεν εγκατελήφθηκε από κάποιους μελετητές που υποστηρίζουν την ύπαρξη κολπικού και μητρικού ή μητριαίου οργασμού, επιστήνοντας την προσοχή στις διαφορετικές περιοχές που διεγείρονται κατά τη διάρκεια της επαφής(123). Πάντως, από ότι φαίνεται, ο ακριβής ρόλος του οργασμού και ο σκοπός πέραν της σεξουαλικής ευχαρίστησης- που αυτός εξυπηρετεί, δεν είναι ακόμα σαφής. Πεδίο αντιπαραθέσεων έχει υπάρξει το αν είναι χρήσιμος ή όχι για την αναπαραγωγή, με 39

40 κάποιους ερευνητές να θεωρούν ότι ευοδώνει την αναπαραγωγή και για αυτό παρέμεινε ως χαρακτηριστικό της σεξουαλικής λειτουργίας με τη δύναμη της εξέλιξης(124). Ο Levin(125) υποστηρίζει ότι σημαντική για την αναπαραγωγή είναι η διέγερση, παρά ο οργασμός, καθώς φαίνεται πως η επιμήκυνση και η εφύγρανση του κόλπου δημιουργούν τις ευνοϊκές συνθήκες για τη μετακίνηση του σπέρματος. Ο οργασμός, σε αντιδιαστολή, ενέχει το κίνδυνο να διακόψει, με την επέλευσή του, αυτές τις ευνόϊκές συνθήκες. Συνολικά, δεν υπάρχουν δεδομένα που να συνηγορούν υπέρ της ευοδωτικής συνεισφοράς του οργασμού στη γυναικεία γονιμότητα, με ανοιχτό το ερώτημα αν οι γυναίκες που βιώνουν τακτικά οργασμούς είναι περισσότερο γόνιμες ή όχι(89). 5. Ο αυνανισμός Ο αυνανισμός αποτέλεσε συμπεριφορά ιδιαίτερα στιγματισμένη κατά το παρελθόν, τόσο για τον άνδρα όσο και για τη γυναίκα. Ως αποτέλεσμα της γυναικείας σεξουαλικής απελευθέρωσης και χαλάρωσης των κοινωνικοπολιτισμικών θεσμών και αξιών, παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση στον αριθμό των γυναικών που αυνανίζονται(89). Σύμφωνα με τα δεδομένα από τη μελέτη του Kinsey(126) κατά τα έτη , 95% των ανδρών και 40% των γυναικών είχαν αυτοϊκανοποιηθεί κάποια στιγμή στη ζωή τους, ενώ σύμφωνα με αρκετά σύγχρονη μελέτη που διεξήχθει στη Μ.Βρεττανία (μελέτη NATSAL)(127) τα αντίστοιχα ποσοστά ανήλθαν στο 94.6% για τους άνδρες και στο 71.2% για τις γυναίκες. Συγκριτική μελέτη του Bancroft(128), σε δείγματα εφήβων μαθητών, διέκρινε σημαντικές διαφορές στην ηλικία έναρξης της αυτοϊκανοποίησης μεταξύ αγοριών και κοριτσιών. Έτσι, στα αγόρια φάνηκε να ακολουθείται ένα σταθερό μοντέλο, με τη πλειοψηφεία των αγοριών να ξεκινούν την αυτοϊκανοποίηση περί τα δύο έτη μετά την έναρξη της εφηβείας, ενώ στα κορίτσια η κατανομή ήταν διάσπαρτη σε όλες τις ηλικιακές ομάδες πέριξ της ενάρξεως της εφηβείας, με τις μισές να έχουν δοκιμάσει τον αυνανισμό ήδη πριν την έναρξη της εφηβείας. Αυτό καταδεικνύει, πως η αυτοϊκανοποίηση μπορεί να αποτελεί παράμετρο της γυναικείας σεξουαλικότητας, σχετιζόμενης με τη σεξουαλική επιθυμία και ευχαρίστηση. Σύμφωνα με τη μελέτη NATSAL(127), διαφορές ανάμεσα στα δύο φύλα υπήρχαν και στη συχνότητα του αυνανισμού σε σχέση με τη σεξουαλική δραστηριότητα με σύντροφο. Για τις γυναίκες, ο αυνανισμός ήταν συχνότερος ανάμεσα στις γυναίκες που είχαν και συχνότερη σεξουαλική δραστηριότητα εν γένει(κολπική, στοματική ή πρωκτική 40

41 διείσδυση), ενώ στους άνδρες η συχνότητα της αυτοϊκανοποίησης ήταν αντιστρόφως ανάλογη με τη συχνότητα κολπικής επαφής. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, τα παραπάνω ευρήματα συνηγορούν υπέρ της άποψης ότι για τον άνδρα ο αυνανισμός είναι ένα υποκατάστατο της σεξουαλικής επαφής με σύντροφο, ενώ για τη γυναίκα είναι συμπληρωματικός της σεξουαλικής δραστηριότητας και πληρότητας. 6. Ο ρόλος των ορμονών στη γυναικεία σεξουαλική λειτουργία Παρά το γεγονός ότι η επίδραση των ορμονών στην ανδρική σεξουαλικότητα είναι αρκετά σαφής, δεν συμβαίνει το ίδιο και με τη γυναίκα. Φαίνεται, πάντως, ότι μέρος της σεξουαλικής της ποικιλομορφίας καθορίζεται ορμονικά. Πολλές μελέτες έχουν γίνει, ειδικά σχετιζόμενες με το ρόλο της τεστοστερόνης στη γυναικεία σεξουαλικότητα. Η επικέντρωσή τους ήταν σε τρεις τομείς: α)τη σχέση των επιπέδων τη ενδογενούς τεστοστερόνης στο πλάσμα και τη σεξουαλικότητα, β) τις επιπτώσεις της ιατρογενώς μειωμένης τεστοστερόνης και γ)τις επιδράσεις της εξωγενούς χορήγησης τεστοστερόνης(9). Φαίνεται, ότι τα επίπεδα της τεστοστερόνης στα πλάσμα έχουν έμμεση μόνο επίδραση στη σεξουαλικότητα. Σύμφωνα με μελέτη των Davis και συν(129), τα επίπεδα της τεστοστερόνης σε υγιείς γυναίκες σχετίστηκαν με τη διάθεση και την αίσθηση ευεξίας. Σε αντίστοιχα αποτελέσματα κατέληξε και μελέτη των Bell και συν(130), ενώ μόνο υποθετικά μπορεί κανείς να συμπεράνει ότι λόγω της σημασίας που έχει η καλή ψυχική υγεία για τη γυναίκα και τη σεξουαλική της ευεξία, πιθανά και τα επίπεδα της τεστοστερόνης να παίζουν κάποιο ρόλο μέσω της θετικής τους επίδρασης στη ψυχική υγεία. Ενδιαφέροντα είναι, τέλος, ευρήματα των Cawood και Bancroft(10), σε 141 γυναίκες ηλικίας ετών, όπου δεν ανευρέθει καμία σχέση ανάμεσα στη σεξουαλικότητα και στις ορμόνες που καταμετρήθηκαν (τεστοστερόνη, ανδροστενδιόνη, δεϋδροεπιανδροστερόνη, θειϊκή δεϋδροεπιανδροστερόνη). Καλύτεροι προγνωστικοί δείκτες για την ποιότητα της σεξουαλικής ζωής αποδείχθηκαν η ποιότητα της σχέσης και η κατάσταση ευεξίας της γυναίκας, με τη δεϋδροεπιανδροστερόνη να προβλέπει την ευεξία (well-being). Σχετικά με τις επιπτώσεις τις ιατρογενούς μείωσης (π.χ. λόγω ωοθηκεκτομής) των επιπέδων της τεστοστερόνης, τα αποτελέσματα είναι διφορούμενα. Συγκεκριμένα, φαίνεται ότι κάποιες γυναίκες επηρεάζονται σημαντικά από τη μείωση της τεστοστερόνης, εμφανίζοντας επιπτώσεις στη σεξουαλική επιθυμία και διέγερση 41

42 (όπως αντίστοιχα επηρεάζονται στους τομείς αυτούς οι άνδρες), ενώ σε άλλες γυναίκες δεν εμφανίζονται τέτοιου είδους επιπτώσεις. Επιπλέον, φαίνεται ότι κάποιες γυναίκες παρουσίαζουν μεγαλύτερη ευαισθησία στην τεστοστερόνη, με αποτέλεσμα ακόμη και χαμηλά επίπεδά της να είναι επαρκή για τη σεξουαλική λειτουργία. Από την άλλη, οι γυναίκες με χαμηλότερη ευασθησία στην τεστοστερόνη, χρειάζονται και υψηλότερα επίπεδα της ορμόνης στο αίμα, με αποτέλεσμα σημαντικές αλλαγές των επιπέδων (λόγω π.χ. ωοθηκεκτομής) να τις επηρεάζουν άμεσα(89). Φαίνεται, λοιπόν, ότι υπάρχει ένα ελάχιστο επίπεδο τεστοστερόνης στο πλάσμα, κάτω από το οποίο, κάποιες μόνο γυναίκες θα παρουσίασουν και αντίστοιχη μείωση των επιπέδων της σεξουαλικής επιθυμίας(131). Τέλος, ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα ευρήματα που σχετίζονται με την εξωγενή χορήγηση τεστοστερόνης, σε γυναίκες που έχουν υποστεί χειρουργική εμμηνόπαυση. Σύμφωνα, λοιπόν, με μελέτες των Sherwin και Gelfand(132, 133), η μετεγχειρητική θεραπεία με τεστοστερόνη και οιστρογόνα, ή μόνο τεστοστερόνη, φαίνεται να οδήγησε σε αύξηση των επιπέδων της σεξουαλικής επιθυμίας, σεξουαλικών φαντασιώσεων και διέγερσης. Παράλληλα, παρατηρήθηκε βελτίωση της διάθεσης, της ευεξίας και της αναφερόμενης ενέργειας. Παρά τις ενδείξεις βελτίωσης της σεξουαλικής υγείας που παρατηρήθηκε με τη χορήγηση εξωγενούς τεστοστερόνης στην προαναφερόμενη μελέτη, δεν είναι γνωστό σε ποιο βαθμό συνέβαλλαν σ αυτό η βελτιωμένη διάθεση και ενέργεια ή οι ορμόνες αυτές καθ αυτές. Παρόλα αυτά, οι Κλινικές οδηγίες της Ενδοκρινολογικής Εταιρείας σχετικά με την Ανδρογονική Θεραπεία στις γυναίκες(134), υποστηρίζει ότι δεν υπάρχει κλινικό σύνδρομο ή κατώτερες φυσιολογικές τιμές τεστοστερόνης ή ελεύθερης τεστοστερόνης στη γυναίκα, για κάθε ηλικία, που να μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον καθορισμό συγκεκριμένης διαταραχής. Φαίνεται ότι υπάρχει, λοιπόν, ένα κατώτατο όριο των επιπέδων τεστοστερόνης πολύ χαμηλότερο από αυτό των ανδρών- κάτω από το οποίο, περί το 50% των γυναικών θα παρουσιάσει σεξουαλικά συμπτώματα ανεπάρκειας της ορμόνης και συγκεκριμένα χαμηλή σεξουαλική επιθυμία(135). Η χορήγηση εξωγενούς τεστοστερόνης στις γυναίκες αυτές φαίνεται να βοηθά τη σεξουαλική υγεία, χωρίς να είναι όμως σαφές αν η βελτίωση είναι δευτερογενής και οφείλεται στις θετικές επιδράσεις στη διάθεση και την ευεξία. Όσον αφορά τα οιστρογόνα και την οιστραδιόλη, είναι εντυπωσιακό πόσο λιγότερο έχουν μελετηθεί σε σχέση με την τεστοστερόνη ως προς τη δράση τους στη 42

43 γυναικεία σεξουαλικότητα. Φαίνεται ότι η οιστραδιόλη είναι απαραίτητη για τη φυσιολογική εφύγρανση του κόλπου, ενώ η μετεμμηνοπαυσιακή μείωση των επιπέδων σχετίζεται με κολπική ξηρότητα, η οποία υποχωρεί αν υποκατασταθεί η οιστραδιόλη(136). Παρόλα αυτά, υπάρχει ποσοστό προεμμηνοπαυσιακών γυναικών που παρουσιάζουν κολπική ξηρότητα, με φυσιολογικά επίπεδα οιστραδιόλης(137). Επιπλέον, η εξωγενής χορήγηση οιστραδιόλης δεν φαίνεται τελικά να βοηθά όλες τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με κολπική ξηρότητα(138). Παραμένει, λοιπόν, ασαφής ποια είναι η άμεση δράση της ορμόνης στη σεξουαλική επιθυμία και στη σεξουαλική διέγερση. Φαίνεται, πάντως, πως οι γυναίκες που παρουσιάζουν βελτίωση στη σεξουαλική διέγερση με τη χορήγηση οιστραδιόλης, αναφέρουν πιθανά δευτερογενώς- και περισσότερες σεξουαλικές φαντασιώσεις, λιγότερο πόνο κατά την επαφή και μεγαλύτερη απόλαυση από τη σεξουαλική δραστηριότητα(89). Δ. ΤΑ ΥΠΑΡΧΟΝΤΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ Η σεξουαλική ανταπόκριση έχει ένα προαπαιτούμενο βιολογικό υπόβαθρο, αλλά συνήθως βιώνεται σε ένα συγκεκριμένο προσωπικό, διαπροσωπικό και πολιτισμικό πλαίσιο. Έτσι, η σεξουαλική λειτουργία περιλαμβάνει και επηρεάζεται από ποικίλους βιολογικούς, κοινωνικοπολιτισμικούς και ψυχολογικούς παράγοντες. Τα μοντέλα σεξουαλικής ανταπόκρισης, όπως περιγράφονται στη συνέχεια, αντανακλούν την προσπάθεια επεξήγησης του τρόπου με τον οποίο αλληλεπιδρούν αυτοί οι παράγοντες, καθώς και το ρόλο καθενός από αυτούς στη σεξουαλική λειτουργία(139). Τα περισσότερα από αυτά δεν στηρίζονται σε τεκμηριωμένη γνώση, αλλά αποτελούν τοποθετήσεις και ερμηνείες ειδικών, οπότε μάλλον πιο δόκιμος όρος θα ήταν θεωρητικά πλαίσια. Τα πιο καθοριστικά μέχρι σήμερα και ευρέως διαδεδομένα υπήρξαν τα Master s & Johnson, Kaplan και Basson, με τα δύο πρώτα να έχουν καθορίσει την έρευνα, τη διάγνωση και τη θεραπεία των σεξουαλικών δυσλειτουργιών δεδομένου ότι αποτελούν τη βάση ορισμού τους. 1. Το γραμμικό μοντέλο των Master s & Johnson Το πρώτο μοντέλο σεξουαλικής ανταπόκρισης περιγράφηκε το 1966 από τους Master s & Johnson(64). Οι συγγραφείς αποτέλεσαν τους πρώτους συστηματικούς 43

44 μελετητές της φυσιολογίας της ανθρώπινης σεξουαλικής ανταπόκρισης στους άνδρες και στις γυναίκες, προτείνοντας μια γραμμική διαδικασία που αποτελείται από τέσσερις φάσεις/συνιστώσες: ενθουσιασμός (excitation E), οροπεδίου (plateau P), οργασμού (orgasm O), αποκατάσταση (resolution R). Το μοντέλο ονομάστηκε και EPOR, από τα αρχικά των φάσεων που το απαρτίζουν. Πιο αναλυτικά, κατά τη φάση του ενθουσιασμού, ως απάντηση στα σεξουαλικά ερεθίσματα ξεκινά η κολπική εφύγρανση. Επιπλέον, άλλες σωματικές αλλαγές είναι δυνατό να επισυμβούν όπως αγγειοδιαστολή που οδηγεί στη διόγκωση της κλειτορίδας, αλλαγή του μεγέθους και του σχήματος των χειλέων, επιμήκυνση των δύο έσω τρίτων του κόλπου. Το στήθος μπορεί να διογκωθεί, το δέρμα μπορεί να παρουσιάσει ερυθρότητα, ενώ η γυναίκα πιθανά να παρουσιάζει αυξημένη ευαισθησία και σε άλλα μέρη του σώματός της, όπως οι θηλές των μαστών. Τέλος, μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση του καρδιακού ρυθμού, της αρτηριακής πιέσεως και της μυικής τάσης. Κατά τη φάση του οροπεδίου, συνεχίζεται η διόγκωση των κολπικών ιστών, με πιθανές συστολές στην είσοδο του κόλπου. Η κλειτορίδα συστέλλεται και συμπτύσσεται στην πόσθη της και το ορατό της τμήμα μικραίνει κατά πολύ. Τα μικρά χείλη του αιδοίου μπορεί να αυξηθούν σε μέγεθος και να λάβουν ένα ερυθρό-μωβ χρώμα, ενώ συνεχίζεται η μυική τάση, η περαιτέρω αύξηση της αρτηριακής πιέσεως και του καρδιακού ρυθμού. Κατά τη φάση του οργασμού, επισυβαίνουν συσπάσεις των πυελικών μυών πέριξ του κόλπου, ενώ και η μήτρα και ο σφυγκτήρας μυς του πρωκτού συσπάται με ρυθμικό τρόπο. Άλλες μυικές ομάδες μυών μπορεί να παρουσιάσουν συσπάσεις, ενώ ο καρδιακός ρυθμός και η αρτηριακή πίεση φτάνουν στις υψηλότερες τιμές τους. Οι συσπάσεις βιώνονται ως ευχάριστα συναισθήματα ανακούφησης και απελευθέρωσης. Σύμφωνα με τους Master s & Johnson, δεν υφίσταται διαχωρισμός μεταξύ κολπικού και κλειτοριδικού οργασμού, ή μεταξύ του οργασμού που βιώνεται μέσω της σεξουαλικής επαφής και μέσω άλλων τρόπων ερεθισμού. Σε κάποιες γυναίκες μπορεί να επισυμβούν περισσότεροι οργασμοί, με μια σταδιακή επαναφορά στο στάδιο της αποκατάστασης. Έτσι, κατά το στάδιο αυτό, απομακρύνεται το αίμα που είχε συσσωρευτεί τόσο στις γεννητικές όσο και σε άλλες περιοχές του σώματος, ενώ σταδιακά αποκαθίσταται η μυική τάση, η κυκλοφορία, η ερυθρότητα του δέρματος. Συνοδεύεται από γενικότερα αισθήματα χαλάρωσης. Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό, η σεξουαλική ανταπόκριση αποτελεί μια σταδιακή κορύφωση της σεξουαλικής έντασης μέχρι την επέλευση του οργασμού. Πάνω σ αυτό το μοντέλο βασίστηκε και η ταξινόμηση των σεξουαλικών διαταραχών 44

45 για τους άνδρες και τις γυναίκες(140). Παρά τη μεγάλη επιρροή των Master s & Johnson, το μοντέλο τους παρουσιάζει αρκετούς περιορισμούς και δέχθηκε κριτική ειδικά σχετιζόμενη με τη γυναικεία σεξουαλική ανταπόκριση(141). Αρχικά, το μοντέλο θεωρεί ως δεδομένη μια γραμμική αύξηση του σεξουαλικού ενθουσιασμού από την αρχή του ερεθισμού μέχρι τον οργασμό και την αποκατάσταση. Έτσι, αποτυγχάνει να διακρίνει τις διαφορετικές εκφάνσεις της σεξουαλικής ανταπόκρισης από γυναίκα σε γυναίκα ή ακόμη και από επαφή σε επαφή, στην ίδια γυναίκα. Επιπλέον, το μοντέλο αυτό, βασιζόμενο στους φυσιολογικούς μηχανισμούς και τις φυσιολογικές μεταβολές της σεξουαλικής ανταπόκρισης, φαίνεται να μη συμπεριλαμβάνει τους υποκειμενικούς, εξατομικευμένους ψυχολογικούς ή διαπροσωπικούς παράγοντες της σεξουαλικής ανταπόκρισης. Τέλος, (142)παραβλάπτεται ο παράγοντας της σεξουαλικής επιθυμίας, θεωρώντας την κάθε σεξουαλικά λειτουργική γυναίκα πάντα έτοιμη να ανταποκριθεί στο σεξουαλικό κάλεσμα ή στο σεξουαλικό ερεθισμό. 2. Helen Kaplan Το 1974, η Helen Kaplan(65) πρότεινε ένα κάπως διαφορετικό μοντέλο σεξουαλικής ανταπόκρισης. Η πρότασή της δεν προήλθε ως αποτέλεσμα φυσιολογικών μελετών, όπως των Master s & Johnson, αλλά ως αποτέλεσμα της κλινικής της δουλειάς ως σεξολόγος (sex therapist). Σύμφωνα, λοιπόν, με την Kaplan, η σεξουαλική ανταπόκριση απαρτίζεται από τρεις συνιστώσες, την επιθυμία (desire), τον ενθουσιασμό (excitation) και τον οργασμό (orgasm). Ουσιαστικά, η βασική προσθήκη της στο προηγούμενο μοντέλο, ήταν αυτή του σταδίου της επιθυμίας, για αυτό και το νέο μοντέλο ονομάστηκε DEOR, από τα αρχικά που απαρτίζουν τις συνιστώσες του ( Desire, Excitation, Orgasm, Resolution). Με την επικέντρωση στη σεξουαλική επιθυμία, η Kaplan διαφοροποίησε την διάθεση από τη διέγερση, διατηρώντας όμως τη γραμμική συνέχεια στην εναλλαγή των φάσεων της σεξουαλικής λειτουργίας. Πάντως, όπως περιγράφηκε και προηγουμένωςαντιπαραθέσεις και συζητήσεις για το τι συνιστά τη διάθεση συνεχίζονται μέχρι και σήμερα(106, 107). Πιο συγκεκριμένα, το πρώτο στάδιο της σεξουαλικής ανταπόκρισης, η επιθυμία, συμπεριλαμβάνει τις φυσιολογικές και ψυχολογικές συνιστώσες της σεξουαλικής διάθεσης ή λίπιντο, που καθορίζονται από τα εγκεφαλικά κέντρα του λιβιδινικού (μεταιχμιακού) συστήματος, αλλά επίσης επηρεάζονται, σε ένα βαθμό, και από ορμονικούς (π.χ. ανδρογόνα) και ψυχοκοινωνικούς παράγοντες. Το στάδιο της 45

46 επιθυμίας θεωρείται βασικό για την ανάπτυξη επαρκούς διέγερσης/ενθουσιασμού και επακόλουθο οργασμό, τόσο για τους άνδρες, όσο και για τις γυναίκες. Σύμφωνα με την Kaplan, παρά το γεγονός ότι η σεξουαλική επιθυμία ρυθμίζεται κεντρικά στον εγκέφαλο, ο ενθουσιασμός/διέγερση και ο οργασμός βασίζονται κατά βάση στην περιφέρεια και ελέγχονται από κέντρα του νωτιαίου μυελού. Στο μοντέλο αυτό βασίστηκε η ταξινόμηση των ανδρικών και γυναικείων σεξουαλικών δυαταραχών κατά την τρίτη και τέταρτη έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού εγχειριδίου Ψυχικών διαταραχών της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας ( DSM III, DSM IV)(66, 67). Η έναρξη της σεξουαλικής ανταπόκρισης γίνεται με την αυθόρμητη σεξουαλική επιθυμία, η οποία ακολουθείται από τη διέγερση που μπορεί να οδηγήσει σε οργασμό και στη συνέχεια αποκατάσταση. Υπό «φυσιολογικές» συνθήκες, η γυναικεία σεξουαλική ανταπόκριση ακολουθεί μία γραμμική διαδοχή φάσεων, αντανακλώντας τις φάσεις της ανδρικής σεξουαλικής ανταπόκρισης. Κατά πολλούς συγγραφείς(29, 31, 104, 142, 143), τα «γραμμικά» μοντέλα (EPOR, DEOR) διαθέτουν κάποιους περιορισμούς. Πιο συγκεκριμένα, θεωρούν ως δεδομένη τη γραμμική και καθολική για όλους διαδοχή των ίδιων φάσεων στην εξέλιξη της σεξουαλικής ανταπόκρισης, με παράλληλο τρόπο για άνδρες και για γυναίκες. Επιπλέον, τα γραμμικά μοντέλα φαίνεται να είναι περισσότερο κατάλληλα για την περιγραφή της ανδρικής σεξουαλικότητας. Οι φάσεις της σεξουαλικής ανταπόκρισης, ενδέχεται να μην είναι τόσο ξεκάθαρα διαχωρισμένες μεταξύ τους όπως περιγράφεται, καθώς συχνά φαίνεται πως αλληλοεπικαλύπτονται, ενώ δεν είναι απαραίτητη και η διαδοχή τους με τον τρόπο που περιγράφηκε. Τα νεότερα μοντέλα, όπως ήδη αναφέρθηκαν και θα περιγραφούν και παρακάτω, δίνουν έμφαση στη ποικιλομορφία που χαρακτηρίζει τη σεξουαλική έκφραση και ανταπόκριση, από άνθρωπο σε άνθρωπο αλλά και ανάλογα και με τις καταστάσεις και το κάθε πλαίσιο. Ιδιαίτερα, δε, όσον αφορά τη γυναικεία σεξουαλική ανταπόκριση, όπου η μη γραμμική διαδοχή των φάσεων φαίνεται να είναι περισσότερο αντιπροσωπευτική της φυσιολογικής σεξουαλικής λειτουργίας. 3. Whipple και Brash McGreer Κάποια χρόνια αργότερα, διάφοροι συγγραφείς αμφισβήτησαν τα γραμμικά μοντέλα όπως αυτά περιγράφησαν από τους Masters & Johnson και Kaplan. Έτσι, πρώτοι οι Whipple και Brush-McGreer(144) περιέγραψαν ένα κυκλικά διαμορφωμένο πρότυπο σεξουαλικής ανταπόκρισης αποτελούμενο από τέσσερα στάδια: το αρχικό στάδιο της «αποπλάνησης» - seduction- (όπου περιλαμβάνεται η 46

47 σεξουαλική επιθυμία), το δεύτερο στάδιο των αισθήσεων sensations- (ενθουσιασμός και ευχαρίστηση), το τρίτο στάδιο της παραχώρησης surrender (οργασμός) και το τελευταίο στάδιο που το ονομάζουν «αντανάκλαση» -reflection (λύση, υποχώρηση). Σύμφωνα με του Whipple και Brash-McGreer, οι ικανοποιητικές σεξουαλικές εμπειρίες έχουν μία ευοδωτική δράση στη σεξουαλικότητα της γυναίκας, ενισχύοντας τη σεξουαλική τους επιθυμία, ενώ αντιθέτως οι αρνητικές σεξουαλικές επιθυμίες ωθούν στην απώλεια του ενδιαφέροντος για σεξουαλική επαφή. Για την ακρίβεια, η «αντανάκλαση» μιας ευχάριστης σεξουαλικής εμπειρίας, μπορεί να οδηγήσει στη φάση της «αποπλάνησης» της επόμενης σεξουαλικής εμπειρίας. Παρά το γεγονός ότι το μοντέλο αυτό αναγνώρισε τη κυκλική φύση της γυναικείας σεξουαλικής ανταπόκρισης, η διαδικασία διαδοχής των φάσεων δεν διέφερε πολύ από τα γραμμικά μοντέλα. Επιπρόσθετα, οι περιγραφές των φάσεων με τους όρους «αποπλάνηση», «αισθήσεις», «παραχώρηση» και «αντανάκλαση» δεν έγιναν ευρέως αποδεκτές ως ξεχωριστές φάσεις της σεξουαλικής ανταπόκρισης(143). Σίγουρα, πάντως, με το μοντέλο που περιγράφηκε από τους Whipple και Brash- McGreer, αναγνωρίστηκε το ενδεχόμενο η γραμμικότητα των σεξουαλικών συνιστωσών, όπως περιγράφησαν από τους Masters & Johnson και Kaplan, να μην ταιριάζει σε όλες τις γυναίκες. Κάποιες, λοιπόν, μπορεί να βιώνουν σεξουαλική διέγερση με επακόλουθο οργασμό και ικανοποίηση, χωρίς να έχει προηγηθεί σεξουαλική επιθυμία, ενώ κάποιες άλλες μπορεί να έχουν σεξουαλική επιθυμία, διέγερση και ικανοποίηση, χωρίς την επέλευση οργασμού. 4. Roy Levin Το 1998, εκφράστηκε η άποψη από τον Roy Levin, της ανατροφοδότησης της σεξουαλικής επιθυμίας από τα γεννητικά ερεθίσματα(145). Πρότεινε, ότι παρά το γεγονός ότι η «αυθόρμητη» επιθυμία της γυναίκας είναι αυτή που την ωθεί να έχει σεξουαλική δραστηριότητα είτε μόνη της είτε με σύντροφο, η φάση του «ενθουσιασμού» (διέγερσης) φαίνεται να αυξάνει αυτήν την επιθυμία ακόμη περισσότερο. Θεωρεί ότι η «ενδογενής» επιθυμία (απέφευγε να χρησιμοποιήσει τον όρο «αυθόρμητη»), ήταν το αποτέλεσμα ενός «γαλαξία ερεθισμάτων». Οι Levin και Riley, θεωρήσαν αναγκαίο το διαχωρισμό της σεξουαλικής διέγερσης που αναφέρεται στις φυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στο σώμα, από το σεξουαλικό ενθουσιασμό που περιλαμβάνει την υποκειμενική αντίληψη της διέγερσης(146). Επιπλέον, αναφέρουν ότι η σεξουαλική ορμή αποτελεί τη βιολογική παράμετρο της σεξουαλικής λειτουργίας, ενώ η σεξουαλική επιθυμία 47

48 είναι ένας αντικειμενικός δείκτης που μπορεί να υποδηλώνει την επιθυμία συμμετοχής σε μια συγκεκριμένη δραστηριότητα με ένα συγκεκριμένο σύντροφο. Έτσι, η σεξουαλική επιθυμία μπορεί να μην ακολουθηθεί από σεξουαλική διέγερση και η σεξουαλική διέγερση να λάβει χώρα δίχως να έχει προηγηθεί σεξουαλική επιθυμία. 5. Rosemary Basson Οι μελέτες των Master s & Johnson έγιναν σε δείγμα γυναικών που ήταν πρόθυμες να έχουν σεξουαλική δραστηριότητα σε συνθήκες εργαστηρίου, αλλά και επιτύγχαναν οργασμό με τη σεξουαλική επαφή(64). Επομένως, το κλασσικό μοντέλο της σεξουαλικής ανταπόκρισης βασίστηκε σε ένα αρκετά συγκεκριμένο δείγμα γυναικών(147). Το γεγονός ότι το παραδοσιακό αυτό μοντέλο φάνηκε να βοηθά αρκετά την κατανόηση της ανδρικής σεξουαλικής λειτουργίας και δυσλειτουργίας, καθυστέρησε ίσως αρκετά την κριτική του αμφισβήτηση σχετικά με το πόσο μπορεί να αντιπροσωπεύει τις γυναίκες. Η ανάγκη, πάντως, περιγραφής της γυναικείας σεξουαλικής ανταπόκρισης με κάποιο άλλο μοντέλο υφίσταται, ειδικά αν συνυπολογιστούν κάποια δεδομένα που κάνουν τα δύο φύλα να διαφέρουν. Αρχικά, η σημασία της τεστοστερόνης στον άνδρα είναι πολύ μεγαλύτερη και επηρεάζει την ανταπόκρισή τους(148), ενώ από ότι φαίνεται οι γυναίκες έχουν μικρότερη «βιολογική ορμή» που της ωθεί να εκτονώσουν τη σεξουαλική τους ένταση. Επιπλέον, οι γυναικές συχνά κινητοποιούνται ή είναι πρόθυμες να έχουν σεξουαλική δραστηριότητα για λόγους άλλους -πέραν της βιολογικής ανάγκης και ορμής- που μπορεί να σχετίζονται με κάποιο κέρδος ή όφελος από την εν λόγω δραστηριότητα. Αυτοί οι λόγοι δεν είναι απαραίτητα άσχετοι με τους συντρόφους, αλλά είναι πιθανό να μην αποτελούν αυτοί το βασικό κίνητρο. Επιπρόσθετα, η γυναικεία σεξουαλική διέγερση αφορά ουσιαστικά τον υποκειμενικό «πνευματικό» ενθουσιασμό, που μπορεί ή όχι να συνοδεύεται από την επίγνωση των αγγειοδιασταλτικών αλλαγών στα γεννητικά όργανα και τις άλλες μη γεννητικές εκδηλώσεις της σεξουαλικής διέγερσης.ακόμη και αν υπάρχει επίγνωση της γεννητικής διέγερσης, δεν είναι απαραίτητο ότι αυτή αποτελεί ερωτικό ερέθισμα για την γυναίκα (σε αντίθεση με τον άνδρα). Τέλος, η επέλευση του οργασμού ως αποκορύφωση απελευθέρωσης της σεξουαλικής έντασης, δεν συμβαίνει πάντα. Όταν, δε, συμβαίνει, αυτό μπορεί να ποικίλει σε τρόπο, ακόμη και στη ίδια γυναίκα(29). Το κλασσικό μοντέλο που έχει προταθεί από τους προηγούμενους ερευνητές, περιλαμβάνει, διαδοχικά, τα στάδια της επιθυμίας, διέγερσης, οργασμού και 48

49 αποκατάστασης(44, 64). Το συγκεκριμένο μοντέλο, φαίνεται να αντιπροσωπεύει τις γυναίκες στην αρχή της σχέσης τους, ενώ με την πάροδο του χρόνου (σε κάποιες γυναίκες συμβαίνει μετά το πρώτο έτος, σε κάποιες μετά από κάποια χρόνια), ο τρόπος που λειτουργούν, σύμφωνα με την Basson, αλλάζει. Οι αλλαγές αυτές συχνά συμβαδίζουν με την αύξηση των υποχρεώσεων ή την κούραση από την έλευση των παιδιών(29). Το εναλλακτικό μοντέλο, λοιπόν, που προτάθηκε από την Basson περιλάμβανε αλληλοεπικαλυπτόμενες φάσεις της σεξουαλικής ανταπόκρισης, σε ποικίλη χρονική διαδοχή(29). Σε αντίθεση με την προηγηθήσα αυθόρμητη επιθυμία, το κυκλικό μοντέλο της Basson περιγράφει μια μορφή απαντητικής επιθυμίας η οποία επισυμβαίνει μετά τη σεξουαλική διέγερση(31). Σύμφωνα με το μοντέλο της Basson(29), η γυναικεία επιθυμία ξεκινάει από ένα ουδέτερο επίπεδο. Αν βιώσει επαρκή συναισθηματική εγγύτητα από τον σύντροφό της μπορεί να αναζητήσει και η ίδια τα σεξουαλικά ερεθίσματα. Η δεκτικότητα στα σεξουαλικά ερεθίσματα είναι αυτή που ουσιαστικά «μετακινεί» τη γυναίκα από το στάδιο της σεξουαλικής ουδετερότητας, στο στάδιο της διέγερσης. Εάν η επεξεργασία των ερεθισμάτων οδηγήσει σε περαιτέρω διέγερση, η σεξουαλική επιθυμία της γυναίκας θα την ωθήσει να προχωρήσει στη σεξουαλική ικανοποίηση και στον οργασμό. Επομένως, η σεξουαλική επιθυμία είναι περισσότερο μία «απάντηση» παρά ένα αυθόρμητο γεγονός. Υπάρχει, φυσικά, το ενδεχόμενο η γυναίκα να βιώνει αυθόρμητη επιθυμία κυρίως υπό τη μορφή σκέψεων, φαντασιώσεων και ονείρων, αλλά φαίνεται πως συνήθως κατά την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας με σύντροφο βρίσκεται στην «αφετηρία». Εξάλλου, πολλές γυναίκες ικανοποιημένες από τη σεξουαλική τους λειτουργία, δεν αναφέρουν συχνά τους «κλασσικούς» δείκτες της αυθόρμητης σεξουαλικής επιθυμίας. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί μελέτη των Cawood και Bancroft(10) σε 50 προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, όπου μόνο δύο περιγράψαν σεξουαλικές σκέψεις συχνότερα από μία φορά την εβδομάδα, και 23 αναφέραν αντίστοιχες σκέψεις μία φορά τον μήνα ή λιγότερο. Για αυτές τις γυναίκες, τόσο η σεξουαλική διέγερση όσο και η απαντητική επιθυμία έρχονται ταυτόχρονα μετά την έναρξη του σεξουαλικού ερεθισμού. Συχνά, αυτή η διαδικασία συμβαίνει για να καλύψει κάποια/ες ανάγκες της και όχι πάντα ορμώμενη από τη επιθυμία να νιώσει σεξουαλική διέγερση και εκτόνωση. Η συνέχεια της διέγερσης μπορεί να επικεντρωθεί στην επίτευξη οργασμού, ενώ σωματική ευεξία μπορεί να επέλθει και χωρίς την επίτευξη του 49

50 οργασμού. Το όφελος της συναισθηματικής εγγύτητας- η αφοσίωση, η ενίσχυση του δεσμού, η ανοχή των ελλειμμάτων της κάθε σχέσης- σε συνδυασμό με την αναγνώριση της υποκειμενικής ευεξίας, αποτελούν την κινητήριο δύναμη για ενεργοποίηση και επανάληψη του αντίστοιχου κύκλου την επόμενη φορά. Πολλά από τα αναφερόμενα οφέλη μπορεί από μόνα τους να είναι επαρκή, ή μπορεί να εξυπηρετούν και την φυσική, ενδογενή ανάγκη σεξουαλικής εκτόνωσης (π.χ. ακολουθώντας έτσι το κλασσικό μοντέλο των Masters & Johnson, ιδιαίτερα μετά από περιόδους όπου χωρίζεται το ζευγάρι, για ημέρες ή εβδομάδες)(29). Παρά το γεγονός ότι η γυναίκα υποκινείται σεξουαλικά για να ικανοποιήσει περισσότερο συναισθηματικές ανάγκες, όπως η εγγύτητα, παρά από μια ισχυρή βιολογική ορμή, η συνοδή ευχάριστη σωματική εμπειρία που σχετίζεται με το χρόνο που διαθέτει το ζευγάρι για μη σεξουαλικά χάδια και ερεθισμό- είναι απαραίτητη για να την κινητοποιήσει να επιθυμεί τη συνέχεια και επανάληψη της ίδιας εμπειρίας και στο μέλλον. Επομένως, προβλήματα διέγερσης ή δυσπαρεύνεια, μπορούν να κάνουν τη σωματική εμπειρία δυσάρεστη, μειώνοντας τις σεξουαλικές σκέψεις, φαντασιώσεις, αλλά και την αντίληψη των κινήτρων για σεξουαλική επαφή(29). Κατά τη Basson, η διέγερση θεωρείται ως μια διαδικασία που επηρεάζεται τόσο από βιολογικούς, όσο και από ψυχολογικούς παράγοντες. Το μοντέλο αυτό υποστηρίζει, ότι η συμμετοχή της γυναίκας σε μια σεξουαλική δραστηριότητα δεν συνεπάγεται απαραίτητα και το ότι νιώθει σεξουαλική διέγερση. Η ικανότητά της να διεγερθεί («διεγερσιμότητα»), μπορεί να επηρεαστεί από παράγοντες που έχουν να κάνουν με φόβους σεξουαλικά μεταδιδόμενων νόσων, αρνητικές σεξουαλικές εμπειρίες του παρελθόντος ή κακοποίηση, φόβο ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης ή χαμηλή αυτό-εκτίμηση(149, 150). Αν ο ερεθισμός και ο χρόνος για να τον βιώσει είναι επαρκής και η σκέψη της είναι επικεντρωμένη στη στιγμή, ο σεξουαλικός ενθουσιασμός και απόλαυσή της μπορεί να κορυφωθούν. Το είδος του ερεθισμού, ο χρόνος που χρειάζεται για επαρκή διέγερση και το πλαίσιο είναι όλα παράγοντες ιδιοσυγκρασιακοί. Οι ευχάριστες σωματικά και συναισθηματικά εμπειρίες, θα αποτελέσουν ισχυρό κίνητρο για επανάληψη της διαδικασίας(75). Συγκρινόμενο με τα προηγούμενα μοντέλα σεξουαλικής ανταπόκρισης, το συγκεκριμένο δεν θεωρεί απαραίτητη την επέλευση των σταδίων του οργασμού και της αποκατάστασης. Η σεξουαλική ικανοποίηση, με ή χωρίς οργασμό, μπορεί να επέλθει, όταν υπάρχει επαρκής ερεθισμός, η γυναίκα μπορεί να μείνει συγκεντρωμένη στην απόλαυση των ερεθισμάτων, νιώθει ευχαρίστηση και είναι 50

51 απαλλαγμένη απο αρνητικά βιώματα όπως ο πόνος(75). Η έμφαση στην υποκειμενική φύση της σεξουαλικής ικανοποίησης, παρά σε μία αντικειμενική παράμετρο όπως είναι η επέλευση ή όχι του οργασμού, φαίνεται πως ταιριάζει καλύτερα στην ποικιλομορφία της γυναικείας σεξουαλικότητας. Εξάλλου, όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, η υποκειμενική διέγερση και η συναισθηματική εμπλοκή δεν συσχετίζονται πάντα με τις φυσιολογικές μετρήσεις της υπεραιμίας των γεννητικών οργάνων. Αντιθέτως τα συναισθήματα και οι σκέψεις φαίνεται πως επηρεάζουν περισσότερο την υποκειμενική εμπειρία της σεξουαλικής διέγερσης, παρά η αντίληψη της γεννητικής διέγερσης. Επιπλέον, το συγκεκριμένο μοντέλο συνδυάζει βιολογικούς και ψυχολογικούς παράγοντες με τους παράγοντες του περιβάλλοντος σε ένα πιο ολοκληρωμένο πλαίσιο. Τέλος, αναγνωρίζει την αμοιβαία σχέση διέγερσης και επιθυμίας στη γυναίκα, ενώ θεωρεί δευτερεύουσες την αυθόρμητη σεξουαλική επιθυμία και την επέλευση του οργασμού, ως απόλυτα κλινικά κριτήρια(143). Το μοντέλο της Basson έχει δύο περιορισμούς. Όπως και τα προηγούμενα μοντέλα, βασίστηκε στην παρατήρηση κλινικού δείγματος, καθώς και δείγματος εθελοντών(151). Επιπρόσθετα, η παραδοχή ότι η σεξουαλική επιθυμία στη γυναίκα έχει τη μορφή απάντησης και αποδοχής, μπορεί να ενισχύσει στερεότυπα των γυναικών ως σεξουαλικά ανενεργείς και παθητικές. Εξάλλου, το μοντέλο βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στη συναισθηματική εγγύτητα, αποκλείοντας κάποιες γυναίκες των οποίων η σεξουαλική επιθυμία και διέγερση δε σχετίζονται με την εγγύτητα. 51

52 Σεξουαλική δραστηριότητα με ή χωρίς επιθυμία της γυναίκας Θετική εμπειρία Ανταπόκριση Σεξουαλικό ερέθισμα Σωματική και συναισθηματική ικανοποίηση Υποκειμενική διέγερση Γράφημα: Μοντέλο Basson. Οι βιολογικοί και οι ψυχολογικοι παράγοντες αλληλεπιδρούν με τα ερεθίσματα από το περιβάλλον, καθώς και με γνωσιακές παραμέτρους (π.χ. προηγηθήσες μνήμες και εμπειρίες) Παρόλα αυτά, η επικέντρωση στους υποκειμενικούς και διαπροσωπικούς παράγοντες, αλλά και η αναγνώριση της μη-γραμμικής φύσης της γυναικείας σεξουαλικότητας, καθιστά το μοντέλο της Basson σπουδαίο για την κατανόηση της φυσιολογικής σεξουαλικής ανταπόκρισης της γυναίκας(2) (Γράφημα). 6. Incentive Motivation Model Σύμφωνα με το μοντέλο του κινήτρου όπως περιγράφηκε από τους Both και Laan(99), η σεξουαλική επιθυμία στη γυναίκα προκύπτει ως αποτέλεσμα στη συνειδητοποίηση του σεξουαλικού ερεθίσματος, ακόμη και αν το σεξουαλικό ερέθισμα είναι ασυνείδητο. Κατά αυτό το μοντέλο, όπως αναφέρθηκε, τόσο η σεξουαλική διέγερση όσο και η επιθυμία θεωρούνται ως απαντήσεις σε σχετικά σεξουαλικά ερεθίσματα. Ακόμη και οι σεξουαλικές σκέψεις ή φαντασιώσεις θεωρούνται ως αντίστοιχα με τα εξωγενή σεξουαλικά ερεθίσματα, που απλά λαμβάνουν χώρα σε γνωσιακό επίπεδο. Οι συγκεκριμένοι ερευνητές υποστηρίζουν πως δεν υφίσταται ουσιαστικά αυθόρμητη σεξουαλική επιθυμία(74), καθώς προκειμένου να ενεργοποιηθούν οι φυσιολογικές αντιδράσεις της διέγερσης είναι απαραίτητη η επεξεργασία του σεξουαλικού μηνύματος από τον εγκέφαλο. Η 52

53 σεξουαλική επιθυμία μπορεί κάποιες φορές να βιώνεται ως αυθόρμητη, αλλά ουσιαστικά αποτελεί επακόλουθη κατάσταση σε σεξουαλικά ερεθίσματα τα οποία έχουν αρχικά επεξεργαστεί σε ασυνείδητο επίπεδο(100). Η σεξουαλική επιθυμία είναι το αποτέλεσμα της διαντίδρασης ανάμεσα σε ένα ευαίσθητο σύστημα σεξουαλικής ανταπόκρισης και στο ερέθισμα που ενεργοποιεί αυτό το σύστημα. Επομένως, σεξουαλική επιθυμία δεν είναι το αίτιο, αλλά το επακόλουθο της σεξουαλικής διέγερσης. 7. Πολυπαραγοντικά μοντέλα: Levine, Fisher, Toates Τα τελευταία χρόνια περιγράφησαν διάφορα μοντέλα, τα οποία δεν ανήκουν ούτε στην κατηγορία των γραμμικών ούτε των κυκλικών μοντέλων. Συγκεντρωτικά, τα μοντέλα αυτά προσπαθούν να συνδέσουν τους νευρολογικούς και βιοχημικούς παράγοντες που σχετίζονται με το σεξουαλικό κίνητρο και αποτελούν αντικείμενο ερευνών τα τελευταία χρόνια, με τη σεξουαλική ανταπόκριση. Οι παράγοντες αυτοί φαίνεται να έχουν ενεργό ρόλο στην ανάπτυξη των σεξουαλικών διαταραχών, αλλά μικρότερο στην περιγραφή των σταδίων της σεξουαλικής ανταπόκρισης(2). Κατά τις τελευταίες δύο δεκαετίες, ο Steven Levine(152), ασχολήθηκε με την ανάλυση των συνιστωσών της σεξουαλικής ορμής, και θεώρησε τη σεξουαλική επιθυμία ως σύμπλεγμα βιολογικών (ορμή), ψυχολογικών (κίνητρα) και κοινωνικών/πολιτισμικών (αξίες) δυνάμεων. Το 1998, η Helen Fisher(153) περιέγραψε το σύστημα συναισθημάτων/κινήτρων, κατά το οποίο βασικά συναισθήματα φαίνεται να προέρχονται από διαφορετικά κυκλώματα και συστήματα νευρωνικής δραστηριότητας. Πρότεινε ότι ο άνθρωπος διαθέτει τρία πρωτογενή κυκλώματα στον εγκέφαλο που κατευθύνουν τη συμπεριφορά του. Το πρώτο επηρεάζει τον «πόθο και τη λίπιντο» και επηρεάζεται από τα οιστρογόνα και τα ανδρογόνα. Το δεύτερο αφορά τη «ρομαντική έλξη» και επηρεάζεται από τα επίπεδα της ντοπαμίνης, της νορεπινεφρίνης και της σεροτονίνης, ενώ το τρίτο αφορά την «πρόσδεση» και επηρεάζεται από την ωκυτοκίνη και τη βαζοπρεσσίνη. Η εξέλιξη των προαναφερόμενων συστημάτων συναισθημάτων/κινήτρων συνεισφέρει στη δημιουργία συγχρόνων θεσμών και συμπεριφορών του ανθρώπου όπως είναι ο γάμος, η μοιχεία, το διαζύγιο, ο δεύτερος γάμος, η ανθρωποκτονία, αλλά και άλλα εγκλήματα πάθους, καθώς και η κλινική κατάθλιψη ως αποτέλεσμα ρομαντικής απόρριψης(154). Οι παραπάνω απόψεις ακολουθήθηκαν από κριτική, κύρια σχετικά με το χαρακτηρισμό της επιθυμίας και του πόθου ως εγγενών ορμών του ανθρώπου(2). 53

54 Ο Toates(155), έκανε ένα συνδυασμό του μοντέλου των κινήτρων και του ελέγχου της συμπεριφοράς, για την κατανόηση του σεξουαλικού κινήτρου, της σεξουαλικής διέγερσης και της σεξουαλικής συμπεριφοράς. Συγκεκριμένα, έδωσε έμφαση στη σημασία των εξωγενών πηγών σεξουαλικών κινήτρων (σε αντίθεση με τις εγγενείς, εσωτερικές πηγές) και στη γνωσιακή ανάλυση των κινήτρων αυτών. Σύμφωνα με τον συγγραφέα, η σεξουαλική δραστηριότητα μπορεί να υποκινηθεί από κάποια ελκυστική ανταμοιβή του περιβάλλοντος και να ενισχυθεί από την παρουσία εξωτερικού κινήτρου. Επιπλέον, αναφέρει ότι υπάρχουν ενδείξεις ότι η επικέντρωση στο ερέθισμα παίζει κεντρικό ρόλο τόσο στην υποκειμενική όσο και στην αντικειμενική (φυσιολογική) σεξουαλική διέγερση(156). Ψυχολογικοί παράγοντες (όπως η γνωσιακή απόσπαση της προσοχής ή ανησυχίες σχετικά με τη σεξουαλική λειτουργία), μπορεί να αναστείλλουν τη σεξουαλική ανταπόκριση(79). 8. Dual Control Model Για περισσότερο από μία δεκαετία το Ινστιτούτο Μελέτης της ανθρώπινης σεξουαλικότητας Kinsey, ασχολήθηκε με τη διατύπωση ενός θεωρητικού μοντέλου, του μοντέλου διπλού ελέγχου (157). Σύμφωνα με αυτό, η σεξουαλική ανταπόκριση και διέγερση για το κάθε άτομο, σε καθε περίσταση εξαρτάται και καθορίζεται από την ισορροπία μεταξύ δύο κεντρικά ελεγχόμενων συστημάτων του εγκεφάλου, το σύστημα σεξουαλικής ενεργοποίησης ή ευόδωσης και το σύστημα σεξουαλικής αναστολής, τα οποία, αμφότερα, έχουν νευροβιολογικό υποβαθρο(158). Υπάρχουν τρεις βασικές παραδοχές σε αυτό το μοντέλο(9): Α) Η σεξουαλική διέγερση αφορά τυπικά την διαντίδραση μεταξύ δύο ή περισσοτέρων ατόμων, ενώ φαίνεται ότι περιβαλλοντικοί και πολιτισμικοί παράγοντες σχετίζονται με τις πηγές σεξουαλικών ερεθισμάτων ευοδωτικά ή ανασταλτικά. Παρόλα αυτά, οι τελικές επιδράσεις των σεξουαλικών ερεθισμάτων εξαρτώνται από τα νευροβιολογικά χαρακτηριστικά των ατόμων. Β) Η νευροβιολογική αναστολή της σεξουαλικής ανταπόκρισης είναι μία προσαρμοστική συμπεριφορά των ειδών, που μειώνει το ενδεχόμενο σεξουαλικής ανταπόκρισης και τις συνέπειες μιας σεξουαλικής διέγερσης και ορμής η οποία θα είχε επικίνδυνα αποτελέσματα και επιπτώσεις, αν λάβει χώρα σε καταστάσεις όπου η επικέντρωση του ατόμου πρέπει να είναι αλλού. Γ) Τα άτομα διαφέρουν ως προς την τάση τους για σεξουαλική ευόδωση ή αναστολή. Παρά το γεγονός ότι η πλειοψηφεία αυτών των τάσεων προσαρμόζεται στις συνθήκες και καθίσταται μη προβληματική για το άτομο, φαίνεται ότι ιδιαίτερα υψηλή τάση 54

55 ευόδωσης και/ή ιδιαίτερα χαμηλή τάση αναστολής σχετίζεται με την πιθανότητα εμπλοκής σε επικίνδυνη ή προβληματική σεξουαλική συμπεριφορά. Αντίθετα, άτομα με χαμηλή τάση σεξουαλικής ευόδωσης και/ή υψηλή τάση σεξουαλικής αναστολής είναι πιθανότερο να εμφανίσουν προβλήματα σεξουαλικής ανταπόκρισης (π.χ. σεξουαλικές δυσλειτουργίες). Η αρχική έρευνα σχετικά με το μοντέλο αυτό, βασίστηκε σε άνδρες. Προκειμένου να μετρηθούν και να μελετηθούν οι δύο παράμετροι του μοντέλου διπλού ελέγχου, αναπτύχθηκε ένα ψυχομετρικό εργαλείο, το SIS/SES (Sexual Inhibition Scales/Sexual Excitation Scales)(159). Παρά το γεγονός ότι οι έννοιες της σεξουαλικής ευόδωσης και αναστολής παρουσιάζουν αντιστοιχία στη γυναικεία σεξουαλική ανταπόκριση και το προαναφερόμενο ερωτηματολόγιο χρησιμοποιήθηκε και σε γυναικείο πληθυσμό(160), η διαθέσιμη βιβλιογραφία σχετιζόμενη με το μοντέλο διπλού ελέγχου αφορούσε κατά κύριο λόγο τους άνδρες και περιοριζόταν στη νευροφυσιολογία και τη ψυχοφυσιολογία της ανδρικής σεξουαλικής ανταπόκρισης. Σύμφωνα με αυτή, το ερωτηματολόγιο SIS/SES μετράει κατά κύριο λόγο τάσεις που σχετίζονται με τη σεξουαλική ανταπόκριση(161). Σύγκριση δείγματος φοιτητών, ανδρών και γυναικών, οι οποίοι συμπλήρωσαν το εν λόγω ερωτηματολόγιο, έδειξε στατιστικά σημαντικές υψηλότερες τάσεις σεξουαλικής ευόδωσης στους άνδρες και σεξουαλικής αναστολής στις γυναίκες, όπως είχε προβλεφθεί(162). Σε αντίστοιχη μελέτη που διενεργήθηκε σε γυναίκες και χρησιμοποιήθηκε το SESII-W (το ερωτηματολόγιο που διαμορφώθηκε ειδικά για γυναίκες), φάνηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο φύλων(163). Πιο συγκεκριμένα, οι γυναίκες αναφέραν συχνότερα ότι η διέγερσή τους ευοδώνεται από χαρακτηριστικά του συντρόφου και από ορμονικές αλλαγές, ενώ οι άνδρες, από την άλλη πλευρά, ανέφεραν μια ποικιλία σεξουαλικών ερεθισμάτων και συναισθηματικών διαθέσεων (κυρίως αρνητικών), που μπορεί να ευοδώσουν τη σεξουαλική διέγερση. Σχετικά με τους παράγοντες αναστολής, οι γυναίκες αναφέρουν ότι η σεξουαλική τους διέγερση είχε την τάση να μειωθεί σε καταστάσεις όπου έλλειπε η εγγύτητα και η εμπιστοσύνη (παράγοντες που σχετίζονται με τη σχέση). Επιπλέον, υψηλά σκορ είχαν οι γυναίκες στους παράγοντες αναστολής που σχετίζονταν με την «ενασχόληση με τη σεξουαλική λειτουργία» και το «πλαίσιο», αναδεικνύοντας ανησυχίες και επακόλουθη πτώση της σεξουαλικής διέγερσης όταν απασχολούνταν με τη σεξουαλική λειτουργία και επίδοση, καθώς και την 55

56 «ιδιωτικότητα» κατά τη διάρκεια της επαφής (να μην φαίνονται ή ακούγονται από άλλους)(9). Ουσιαστικά το μοντέλο αυτό βασίζεται στην παραδοχή ότι το θεμελιώδες χαρακτηριστικό της σεξουαλικής λειτουργίας είναι η αναπαραγωγή(89), καθώς αυτή είναι ανεξάρτητη από κοινωνικές επιρροές και αποτελεί το σημείο εκκίνησης για την κατανόηση της πολυποίκιλης ανθρώπινης σεξουαλικότητας. Προτείνεται, έτσι, η ύπαρξη ενός ανδρικού και γυναικείου «βασικού προτύπου» (basic pattern), του οποίου στόχος είναι η διευκόλυνση της αναπαραγωγής. Στον μεν άνδρα κυριαρχεί η ανάγκη ικανοποίησης της σεξουαλικής επιθυμίας και στη γυναίκα η ανάγκη να είναι επιθυμητή/ποθητή, βιώνοντας συναισθηματική εγγύτητα, με την προϋπόθεση ότι σε όλη τη διαδικασία έχει αυτή τον έλεγχο. Τόσο στους άνδρες, όσο και στις γυναίκες παρατηρούνται και άλλες έννοιες στη σεξουαλική εμπειρία που αποτελούν τα «επιπρόσθετα συστατικά» (super-added components), τα οποία είναι χρήσιμα αλλά όχι απαραίτητα για την αναπαραγωγή. Έτσι, ένας άνδρας μπορεί να απολαμβάνει εξίσου τη συναισθηματική εγγύτητα, το γεγονός ότι είναι ποθητός και αρεστός σε μία γυναίκα, αλλά και τη σκέψη ότι μια σεξουαλική επαφή μπορεί να οδηγήσει σε μια πιο μόνιμη σχέση, χαρακτηριστικά που κανονικά ανήκουν στο γυναικείο βασικό πρότυπο. Αντίστοιχα, και μία γυναίκα μπορεί να βιώνει σεξουαλική απόλαυση από τα χάδια, τον ερεθισμό του προσθίου κολπικού τοιχώματος και της κλειτορίδας και να επιθυμεί τον οργασμό, χαρακτηριστικά του ανδρικού βασικού προτύπου. Επιπλέον, υπό αυτή την έννοια της ικανοποίησης των επιπρόσθετων συστατικών μπαίνουν και συμπεριφορές της γυναίκας όπως η αυτοϊκανοποίηση, η σεξουαλική επαφή με αντισύλληψη και η σεξουαλική δραστηριότητα μετά την εμμηνόπαυση, οι οποίες δεν εξυπηρετούν την αναπαραγωγή και έτσι δεν μπορούν να ενταχθούν στο βασικό πρότυπο. Ο λόγος, σύμφωνα με τους συγγραφείς, που ο παραπάνω διαχωρισμός μεταξύ βασικού προτύπου και επιπρόσθετων συστατικών δεν είχε αναγνωριστεί μέχρι πρότινος είναι το γεγονός ότι τα επιπρόσθετα χαρακτηριστικά στη γυναίκα σχετίζονται με τη σεξουαλική ευχαρίστηση, ενώ το βασικό πρότυπο δεν είναι κατά ανάγκη σεξουαλικό. Αντιστρόφως, τα επιπρόσθετα χαρακτηριστικά του άνδρα δεν είχαν μέχρι πρότινος αναγνωρισθεί επειδή δεν ήταν τόσο εμφανώς σεξουαλικά. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, το παραπάνω μοντέλο αποκτά περισσότερο ενδιαφέρον κατά την προσπάθεια κατανόησης της πολυποίκιλης γυναικείας σεξουαλικότητας, που φαίνεται να αποτελεί μεγαλύτερη πρόκληση σε σχέση με την ανδρική(89). 56

57 9. Sexual Tipping Point - Perelman Το μοντέλο αυτό περιγράφηκε από τον Perelman(164), αναγνωρίζοντας το γεγονός ότι τόσο η ψυχή όσο και το σώμα αναστέλλουν και ευοδώνουν τη σεξουαλική ανταπόκριση. Το «σεξουαλικό σημείο ανατροπής» είναι το χαρακτηριστικό «κατώφλι» ή η «ουδός» για την έκφραση της σεξουαλικής ανταπόκρισης του κάθε ατόμου. Ουσιαστικά, η σεξουαλική ανταπόκριση καθορίζεται από μια ισορροπία ανάμεσα σε ανασταλτικούς και ευοδωτικούς παράγοντες, που μπορεί να είναι ψυχολογικοί, οργανικοί, ψυχοκοινωνικοί και πολιτισμικοί. Η συνδυασμένη επιρροή των προαναφερόμενων παραγόντων οδηγεί σε ένα «σημείο καμπής», το οποίο καθορίζει αν θα εκφραστεί μια σεξουαλική απάντηση. Το σημείο αυτό μπορεί να ποικίλει στον κάθε άνθρωπο, αλλά και στον ίδιο άνθρωπο, ανάλογα με τις εμπειρίες του(104). Η συγκεκριμένη ουδός της σεξουαλικής ανταπόκρισης καθορίζεται από πολλαπλούς παράγοντες σε κάθε περίσταση, με τον καθένα να υπερέχει κάθε φορά, ενώ άλλοι μπορεί να έχουν μικρότερη σημασία. Σύμφωνα με τον Perelman, το μοντέλο αυτό είναι χρήσιμο για τη διερεύνηση των ανυσμάτων που επηρεάζουν τόσο τη φυσιολογική όσο και τη δυσλειτουργική σεξουαλική αντοπόκριση στους άνδρες και στις γυναίκες(165). Το sexual tipping point, εφαρμόζεται στο σεξ ως αυτό να αποτελεί ένα χαρακτηριστικό που ακολουθεί κανονική κατανομή και οι παρατηρήσεις που σχετίζονται με το χαρακτηριστικό αυτό να δέχονται κάθε στιγμή εξωτερικές επιρροές. Σύμφωνα με τον Perelman, η σεξουαλική διέγερση κατανέμεται κανονικά όπως το ύψος και το βάρος, ενώ η οργασμική ικανότητα ακολουθεί μια ασύμμετρη ή λοξή κατανομή, όπως το χρώμα των μαλλιών και των ματιών. Παράγοντες που σχετίζονται με το πλαίσιο ή ψυχοκοινωνικά ζητήματα μπορεί να επηρεάσουν την ανταπόκριση. Οι ψυχοκοινωνικές και πολιτισμικές επιδράσεις είναι περίπλοκες, με τη σεξουαλική ανταπόκριση να κατανέμεται κανονικά επηρεαζόμενη από ψυχολογικούς και οργανικούς παράγοντες. Έτσι, η αιτιολογία κάθε δυσλειτουργίας είναι ένας συνδυασμός ψυχογενών και οργανικών παραγόντων, οι οποίοι όμως είναι ικανοί να ευοδώσουν ή να αναστείλλουν τη σεξουαλική ανταπόκριση (κατά αντιστοιχία με το Dual control model)(164). Επιπρόσθετα, ο Perelman υποστηρίζει ότι το συγκεκριμένο μοντέλο, απεικονίζοντας την ισορροπία ανάμεσα στο σώμα και το πνεύμα, μπορεί να περιγράψει τη συνδυαστική θεραπεία όπου θα επιτευχθεί το καλύτερο αποτέλεσμα ρίσκου σε σχέση με το όφελος. Το «σημειό ανατροπής» για το κάθε άτομο δεν είναι 57

58 στατικό, αλλά δυναμικό, και μπορεί να ποικίλει ανάλογα με τις συνθήκες. Επιπλέον, στηρίζει την ύπαρξη οποιουδήποτε συνδυασμού μεταξύ των φάσεων επιθυμίας, διέγερσης, οργασμού και αποκατάστασης. Οι θετικοί, λοιπόν, ψυχολογικοί και οργανικοί παράγοντες αυξάνουν την πιθανότητα μιας θετικής ανταπόκρισης, ενώ οι αρνητικοί ψυχολογικοί και οργανικοί παράγοντες πιθανά να την αναστείλλουν. Όλοι, πάντως, συνεισφέρουν στη διαμόρφωση του μοναδικού «σημείου ανατροπής». Φαίνεται, ότι κατά την ήρεμη κατάσταση, η σεξουαλική ανταπόκριση βρίσκεται σε μία ουδέτερη φάση, με την ισορροπία των ανασταλτικών και ευοδωτικών παραγόντων, ώστε το κάθε άτομο να μην είναι ούτε σεξουαλικά διεγερμένο, αλλά ούτε και σεξουαλικά κατεσταλμένο(164, 165). 10. The Good Enough Sex model Πολλοί μελετητές, όπως η Tiefer(147) και η Leiblum(166), εξέφρασαν την άποψη ότι η επικέντρωση στη γεννητική ανταπόκριση και στους κλασσικούς δείκτες της σεξουαλικής επιθυμίας, όπως οι φαντασιώσεις και η ανάγκη για αυτοϊκανοποίηση, μας κάνει να αγνοούμε βασικές παραμέτρους της σεξουαλικής ικανοποίησης της γυναίκας, όπως είναι η εγγύτητα, και η δυνατότητα να νιώθει κανείς ευάλωτος και να έχει την ανάγκη αποδοχής συναισθημάτων, ο σεβασμός και η επικοινωνία, η τρυφερότητα και η απόλαυση από τη σεξουαλική επαφή(167). Η μεταμοντέρνα φεμινιστική προσέγγιση αντιλαμβάνεται τη γυναικεία σεξουαλικότητα ως πολύπλοκη και ρευστή, απορρίπτοντας τα ενιαία μοντέλα και υιοθετώντας το συνδυασμό εμπειριών και επιθυμιών. Η σεξουαλικότητα διαμορφώνεται σε άμεση σχέση με τις ιστορικά και πολιτισμικά διαφορετικές κοινωνικές πρακτικές, όπως η θρησκεία, η παιδεία και η ιατρική. Επομένως και η αντίληψη της σεξουαλικότητας αντανακλά την κοινωνία σε σχέση με τα φύλα, την εθνικότητα, την κοινωνική τάξη, που πολιτισμικά πλέον επηρεάζουν το τρόπο που η γυναίκα σκέφτεται, μιλά και συμπεριφέρεται(168). Πρόσφατα έχει διατυπωθεί το μοντέλο του αρκετά καλού σεξ (2). Αυτό αναφέρει 12 διαφορετικές, αλλά ισότιμες διαστάσεις του σεξ, ενώ προβάλει ένα πολυπαραγοντικό πρότυπο, το οποίο φαίνεται πιθανότερο να καλύπτει την εγγύτητα και την ικανοποίηση του ζευγαριού. Οι διαστάσεις αυτές είναι οι εξής: 1. Το σεξ είναι ένα θετικό στοιχείο στη ζωή, αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της άνεσης, της εγγύτητας, της απόλαυσης, του ερωτισμού και της αυτοπεποίθησης τόσο του ατόμου όσο και του ζευγαριού. 58

59 2. Το σεξ σχετίζεται με τη σχέση. Η σχέση και η σεξουαλική ικανοποίηση είναι το επίκεντρο της ανάπτυξης, ενώ το ζευγάρι αποτελεί μια στενά δεμένη ομάδα. 3. Οι ρεαλιστικές, ανάλογα με την ηλικία, ακριβείς πληροφορίες και γνώσεις είναι χρήσιμες για τη σεξουαλική ικανοποίηση. 4. Η καλή σωματική υγεία και οι υγιείς συνήθειες είναι ζωτικής σημασίας για τη καλή σεξουαλική υγεία. 5. Η χαλάρωση αποτελεί απαραίτητο στοιχείο για την λειτουργία, την απόλαυση, τον ερωτισμό και την ικανοποίηση. 6. Η αισθησιακή επαφή και η συναισθηματική απόλαυση είναι τόσο σημαντικά όσο και η απόδοση. 7. Η ευελιξία και η ποικιλία στις σεξουαλικές εμπειρίες είναι σημαντική, εγκαταλείποντας την ανάγκη της τέλειας επίδοσης και των εναλλακτικών σεξουαλικών σεναρίων. 8. Οι 5 βασικές λειτουργίες και στόχοι της σεξουαλικής επαφής αναπτύσσονται και ολοκληρώνονται στη σεξουαλική σχέση και είναι: η φυσική απόλαυση (βιοψυχολογική), η μείωση της έντασης και του άγχους (βιοψυχολογική), η εγγύτητα στη σχέση (διαπροσωπική), η αυτοπεποίθηση και η αυτοεκτίμηση (ψυχολογική), η αναπαραγωγή και τεκνοποίηση (βιολογική). 9. Οι τρεις βασικοί τρόποι σεξουαλικής διέγερσης (επαφή μεταξύ των συντρόφων, αυτοϊκανοποίηση, ανάλειψη ρόλων) χρησιμοποιούνται με άνεση και εναλλάσσονται. 10. Οι διαφορές των δύο φύλων: είναι σεβαστές και αποδεκτές, προσαρμόζονται, απολαμβάνουμε τις ομοιότητες, δουλεύουμε ως ζευγάρι σαν στενή ομάδα. 11. Το σεξ ανήκει στην πραγματική ζωή και είναι τμήμα της. Δεν αποτελεί ξεχωριστό και αποκομμένο κομμάτι της ζωής. 12. Η σεξουαλικότητα προσωποποιείται: ανάλογα με την ιδιοσυγκρασία, την πνευματικότητα, τη διάθεση για παιχνίδι. Το μοντέλο αυτό, διατυπώθηκε από τους Metz και McCarthy(5, 169, 170) και φαίνεται να αντανακλά τη σεξουλικότητα των ενηλίκων ανδρών, γυναικών, καθώς και των ζευγαριών σε μακροχρόνιες σχέσεις. Δίνει έμφαση στη βιοψυχοκοινωνική προσέγγιση για την κατανόηση τόσο της φυσιολογικής σεξουαλικής λειτουργίας, όσο και των σεξουαλικών διαταραχών. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, η συνεχής αναζήτηση του «τέλειου σεξ» είναι αιτία συνεχούς αισθήματος ανικανοποίητου (και 59

60 αγωνίας), προκαλώντας και δυσφορία στη σχέση, καθώς δημιουργεί φόβους ανεπάρκειας και προδιαθέτει για μακροχρόνια προβλήματα σεξουαλικής υγείας. Αποτελεί έτσι μια «οδυνηρή ειρωνία», ότι η αναζήτηση του «τέλειου σεξ» γίνεται η αιτία του δυσλειτουργικού σεξ, που δεν ικανοποιεί. Σε αντίθεση, λοιπόν, με το μοντέλο της «τέλειας επαφής», το μοντέλο του «αρκετά καλού σεξ» επικεντρώνεται στη διαπροσωπική εγγύτητα, μέσα από μία συνεργική και διαδραστική διαδικασία και όχι μία αυτόνομη λειτουργία του οργανισμού. Μια ευέλικτη, συναισθηματική, πολυποίκιλη προσέγγιση στη σεξουαλική απόλαυση και λειτουργία, παρά μια τέλεια σεξουαλική απόδοση. Υποστηρίζει, ότι το 85% των σεξουαλικών συνευρέσεων θα αποτελούν μια αρκετά ικανοποιητική επάφή και όταν δεν θα είναι έτσι τα πράγματα, η μεταστροφή σε ένα μη-ερωτικό, μη-σεξουαλικό εναλλακτικό σενάριο (π.χ.αγκαλιάς) θα μπορούσε εξίσου να είναι ικανοποιητικό, χωρίς την απαίτηση για συνουσία κάθε φορά. Η εμφάνιση ενός σεξουαλικού προβλήματος (π.χ. στυτική δυσλειτουργία) και η προσθήκη της ιατρικής παρέμβασης μέσα στη σεξουαλική ζωή του ζευγαριού, παρά η ατομική, μοναχική βοήθεια, καθώς και η ρεαλιστική αντιμετώπιση του προβλήματος με το ενδεχόμενο επανεμφάνισής του στο μέλλον, «ελαφρύνουν» κατά πολύ από το βάρος της διάγνωσης και βοηθούν ουσιαστικά στην αντιμετώπιση. Σύμφωνα με το μοντέλο του «αρκετά καλού» σεξ, στα σεξουαλικά ικανοποιημένα ζευγάρια η ποιότητα του σεξ ποικίλει από μέρα σε μέρα και μπορεί να κυμαίνεται από καλό, μέτριο εώς ακόμη και δυσλειτουργικό. Για αυτό και επικεντρώνεται στη σεξουαλική ικανοποίηση και ποιότητα, παρά στη σεξουαλική απόδοση, με προτεραιότητες την αμοιβαία απόλαυση και ευχαρίστηση ως μια ευέλικτη και πολυποίκιλη εμπειρία. Η εγγύτητα είναι το κυριότερο συστατικό, ενώ η απόλαυση και η αμοιβαία συναισθηματική αποδοχή είναι τόσο σημαντικά όσο είναι η σεξουαλική λειτουργία και το πλαίσιο. Εξάλλου, φαίνεται ότι τα «δεμένα» ζευγάρια τελικά βρίσκουν ποικίλους λόγους για σεξουαλική επαφή και ανακαλύπτουν πολλούς τρόπους για διέγερση(2). 11. Η επιλογή των μοντέλων Τα τελευταία χρόνια έχει συσχετισθεί η επιλογή των γραμμικών (Master s & Johnson, Kaplan) μοντέλων, καθώς και του κυκλικού μοντέλου της Basson, με τη σεξουαλική λειτουργία και την ύπαρξη ή όχι σεξουαλικής διαταραχής. Παρά το γεγονός ότι η υπάρχουσα βιβλιογραφία είναι ελλειπής, έχει γίνει συσχέτιση της επιλογής του μοντέλου της Basson από γυναίκες που παρουσιάζουν σεξουαλικές 60

61 δυσλειτουργίες(2). Ουσιαστικά, η πρώτη μελέτη που προσπάθησε να δώσει απάντηση στο παραπάνω ερώτημα διενεργήθηκε από τους Sand και Fisher(96) σε ένα δείγμα Αμερικανίδων νοσηλευτριών, όπου και διαπιστώθηκε ισάριθμη αντιπροσώπευση των τριών μοντέλων στο συγκεκριμένο δείγμα. Παρόλα αυτά, περισσότερες από τις μισές επέλεξαν τα γραμμικά μοντέλα ως μοντέλο σεξουαλικής ανταπόκρισης που τους αντιπροσωπεύει (Master s & Johnson, Kaplan) και λιγότερο από το ένα τρίτο των συμμετεχόντων επέλεξε το κυκλικό μοντέλο της Basson. Παρά το γεγονός, ότι κανένα από τα τρία μοντέλα δεν φάνηκε να υπερέχει στην επιλογή των γυναικών, η επιλογή του κυκλικού μοντέλου της Basson συσχετίσθηκε με την εμφάνιση σεξουαλικών δυσλειτουργιών (βασισμένο στις απαντήσεις στο FSFI). Σύμφωνα με τους συγγραφείς, οι γυναίκες που παρουσιάζαν χαμηλές τιμές στο FSFI (και επομένως είχαν ενδείξεις παρουσίας κάποιας σεξουαλικής δυσλειτουργίας), είχαν αυξημένες πιθανότητες να επιλέξουν το μοντέλο της Basson. Το εύρημα αυτό παρουσιάζει ενδιαφέρον, καθώς λιγότερο από το ένα τρίτο των γυναικών με σεξουαλική διαταραχή επέλεξαν κάποιο από τα γραμμικά μοντέλα. Παρόλα αυτά, και το ποσοστό των γυναικών με σεξουαλική δυσλειτουργία που επέλεξαν το μοντέλο της Basson, δεν υπερέβαινε το 40%. Μετά τη διενέργεια της προαναφερόμενης μελέτης, έχει υπερισχύσει η άποψη πως τα γραμμικά μοντέλα φαίνεται να αντιπροσωπεύουν περισσότερο γυναίκες με φυσιολογική σεξουαλική λειτουργία, ενώ το μοντέλο της Basson περιγράφει καλύτερα γυναίκες με κάποια σεξουαλική δυσλειτουργία(96, 108). Άλλα ενδιαφέροντα ευρήματα της μελέτης αποτελούν η χαμηλή συσχέτιση της χρονιότητας της σχέσης με την επιλογή συγκεκριμένου μοντέλου, καταρρίπτωντας την άποψη ότι η χρονιότητα παίζει ρόλο στον τρόπο σεξουαλικής ανταπόκρισης, ενώ οι γυναίκες που επιλέγουν το μοντέλο Basson, τείνουν να είναι λιγότερο ικανοποιημένες από τη γενικότερη σεξουαλική τους ζωή και σχέση, καθώς και από τη συναισθηματική τους εγγύτητα. Πάντως, από ότι διαπιστώνεται από τη συγκεκριμένη μελέτη, το μοντέλο της Basson αλλά και κανένα τελικά από τα υπάρχοντα μοντέλα- δεν φαίνεται να περιγράφει επαρκώς τη σεξουαλική ανταπόκριση, τη σεξουαλική εμπειρία ή την πλήρη σεξουαλική λειτουργία της γυναίκας(96). Παράλληλα, όπως υποστηρίζεται και από τους McCall και Meston(171), οι γυναίκες με ενδείξεις σεξουαλικής δυσλειτουργίας (χαμηλά σκορ στην κλίμακα FSFI), τείνουν να μην αναγνωρίζουν κάποια σεξουαλικά ερεθίσματα (συναισθηματικής εγγύτητας, ερωτικά, ρομαντικά) ως ευοδωτικά της σεξουαλικής 61

62 επιθυμίας. Σύμφωνα με τα ανωτέρω, υπάρχουν ενδείξεις ότι οι γυναίκες με χαμηλό σκορ FSFI, είναι λιγότερο πιθανό να αναγνωρίσουν κάποια σεξουαλικά ερεθίσματα και περισσότερο πιθανό να ανταποκριθούν σεξουαλικά βασιζόμενες στο μοντέλο της Basson, αντανακλώντας, πιθανά, ένα μοντέλο σεξουαλικής λειτουργίας που ξεκινάει από τη σεξουαλική ουδετερότητα(96). Σύμφωνα με τους Giles και McCabe(31), τα γραμμικά μοντέλα μπορούν να αντιπροσωπεύουν τόσο τις γυναίκες με σεξουαλική δυσλειτουργία όσο και τις γυναίκες με φυσιολογική σεξουαλική λειτουργία. Παρόλα αυτά, στις γυναίκες με σεξουαλική δυσλειτουργία, ο ρόλος της επιθυμίας ως ρυθμιστής της σχέσης μεταξύ διέγερσης και οργασμού, είναι καθοριστικός. Ουσιαστικά, φαίνεται να ευθύνεται για την διακύμανση της σχέσης μεταξύ διέγερσης και οργασμού, συνηγορώντας υπέρ της άποψης ότι η πορεία από τη διάθεση, στη διέγερση και στον οργασμό δεν είναι απαραίτητα γραμμική(172). Σύμφωνα με τα ευρήματα αυτά η σεξουαλική επιθυμία είθισται να προηγείται της διέγερσης (στις γυναίκες με ή χωρίς σεξουαλική δυσλειτουργία), παρά η υποκειμενική σεξουαλική διέγερση να προκαλεί επιθυμία. Κατά αντιστοιχία με προηγούμενες μελέτες που αναφέρουν την αλληλοεπικάλυψη επιθυμίας και διέγερσης, οι ερευνητές προτείνουν ότι η σχέση αυτή γίνεται στενότερη στις γυναίκες με σεξουαλικές δυσλειτουργίες(172, 173). Και η Basson, αντίστοιχα, τονίζει τη σημασία της χαμηλής σεξουαλικής επιθυμίας για την εξέλιξη των υπολοίπων φάσεων. Παρά, λοιπόν, τις ενδείξεις μεγαλύτερης αντιπροσώπευσης των γυναικών με σεξουαλική δυσλειτουργία από το μοντέλο της Basson, η ουσία είναι ότι το σύνολο της γυναικείας σεξουαλικής ανταπόκρισης δεν μπορεί να περιγραφεί με πληρότητα, από τα υπάρχοντα μοντέλα(31, 96, 104). Πρόσφατα διενεγερήθηκε διαδικτυακή μελέτη σε δείγμα Δανέζικου πληθυσμού(97), μελετώντας την αντιπροσώπευση 499 ανδρών και 573 γυναικών από τα υπάρχοντα μοντέλα σεξουαλικής ανταπόκρισης. Αντίστοιχα με τη μελέτη των Sand και Fisher, σχεδόν ισότιμα ποσοστά εκπροσώπισης φάνηκαν και για τα τρία μοντέλα στις γυναίκες (34% Kaplan, 28% Masters and Johnson, 25.6% Basson), ενώ 12.5% του δείγματος αναφέρει πως κανένα μοντέλο δεν περιγράφει επαρκώς τη σεξουαλική ανταπόκριση. Παρόμοια και σ αυτήν τη μελέτη, η ύπαρξη σεξουαλικών δυσλειτουργιών και συνοδούς δυσφορίας συσχετίσθηκε με την επιλογή του μοντέλου της Basson ή με την επιλογή κανενός από τα υπάρχοντα μοντέλα. Άλλη μία πρόσφατη έρευνα, σε δείγμα γυναικών από την Πολωνία, ανέδειξε το ενδεχόμενο μία γυναίκα να αντιπροσωπεύεται από περισσότερα του ενός 62

63 μοντέλα(98). Συγκεκριμένα, στη μελέτη συμμετείχαν 100 γυναίκες χωρίς σεξουαλική δυσλειτουργία και 74 με σεξουαλική δυσλειτουργία, βάση των απαντήσεών τους στο FSFI. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, 28.7% των γυναικών αναφέρει πως αντιπροσωπεύεται από το γραμμικά μοντέλά (Master s & Johnson - Kaplan), 19.5% από το κυκλικό μοντέλο (Basson), 40.8% και από τα δύο και 10.9% από κάποιο εναλλακτικό μοντέλο. Τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης μελέτης δεν μπορούν να θεωρηθούν αντιπροσωπευτικά του γενικού πληθυσμού, τόσο λόγω του μικρού δείγματος, όσο και του ότι το δείγμα αποτελούνταν σχεδόν από αντίστοιχο αριθμό γυναικών με και χωρίς φυσιολογική σεξουαλική λειτουργία. Παρόλα αυτά, αναδείχθηκε το ενδεχόμενο κάποιες γυναίκες που βιώνουν τη σεξουαλική ανταπόκρισή βάση του κυκλικού μοντέλου, να αντιπροσωπεύονται και από το γραμμικό μοντέλο ή αντίστροφα. Επιπλέον, οι γυναίκες που αντιπροσωπεύονται από το κυκλικό μοντέλο φαίνεται πως έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάζουν σεξουαλικές δυσλειτουργίες σε σχέση με τις γυναίκες που αντιπροσωπεύονται και από τα δύο μοντέλα. Έχει προταθεί ότι τα γραμμικά μοντέλα είναι πιθανά κατάλληλα για την περιγραφή της ανδρικής σεξουαλικής λειτουργίας(142), παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχουν επαρκείς μελέτες που να επιβεβαιώνουν κάτι τέτοιο. Ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα ευρήματα αντίστοιχης μελέτης του Sand(174), αλλά και των Giraldi et al που έγινε σε ανδρικό πληθυσμό. Σύμφωνα με αυτά, η πλειοψηφεία των συμμετεχόντων φαίνεται να περιγράφουν τη σεξουαλική τους εμπειρία σύμφωνα με τα γραμμικά μοντέλα των Master s & Johnson (48%) και Kaplan (39%), με ένα μικρό μόνο ποσοστό να αντιπροσωπεύεται από το μοντέλο της Basson (5%) ή από κανένα μοντέλο (7%). Κατά αντιστοιχία με τα ευρήματα των μελετών στις γυναίκες, οι άνδρες με χαμηλά σκορ στο IIEF έτειναν να αντιπροσωπεύονται συχνότερα από το κυκλικό ή από κανένα μοντέλο. Επιπλέον, και οι άνδρες με ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου ή διαβητη, επέλεγαν συχνότερα το μοντέλο της Basson. Σε αντίθεση με τα ευρήματα αυτά, πρόσφατη μελέτη των Connaughton και συν(175) σε άνδρες υποστηρίζει ότι το γραμμικό μοντέλο δεν περιγράφει με επάρκεια την ανδρική σεξουαλική λειτουργία των ανδρών, είτε παρουσιάζουν είτε όχι κάποια σεξουαλική δυσλειτουργία. Σύμφωνα με τους συγκεκριμένους ερευνητές, ένα εναλλακτικό κυκλικό μοντέλο, με διαφοροποιήσεις από αυτό της Basson, είναι ακριβέστερο για την περιγραφή της ανδρικής σεξουαλικής ανταπόκρισης, καθώς φάνηκαν υψηλές συσχετίσεις ψυχολογικών παραγόντων και των φάσεων της σεξουαλικής 63

64 ανταπόκρισης. Παρά το γεγονός ότι η έρευνα στον τομέα αυτό είναι ακόμη ελλειπής, υπάρχουν ενδείξεις ότι οι άνδρες, κατά την πλειοψηφία τους, αντιπροσωπεύονται από τις περιγραφές των μοντέλων των Masters & Johnson και Kaplan, ενώ περισσότερο οι άνδρες με σεξουαλική δυσλειτουργία επιλέγουν το μοντέλο της Basson, σε σύγκριση με τους άνδρες χωρίς σεξουαλική δυσλειτουργία. Ε. ΤΑ ΚΙΝΗΤΡΑ ΓΙΑ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΕΠΑΦΗ Η ανθρώπινη σεξουαλικότητα κινητοποιείται με πολλούς και πολύπλοκους ψυχολογικούς μηχανισμούς, επομένως κάθε προσπάθεια να καταμετρηθούν ορισμένα μόνο κίνητρα καθίσταται, εξαιρετικά δύσκολη. Παρόλα αυτά, οι λόγοι που οι άνθρωποι κάνουν σεξ μπορεί να εκφραστεί με μια απλή και σύντομη περιγραφή: για να αναπαραχθούν, να νιώσουν απόλαυση, να εκτονώσουν τη σεξουαλική τους ένταση(2). Σημαντική έρευνα στον τομέα αυτόν έγινε από τους Meston & Buss, ενώ πολλά από τα ευρήματά τους έχουν ήδη αναφερθεί και θα αναλυθούν και στη συνέχεια. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, τα κίνητρα για σεξουαλική επαφή μπορεί να είναι πάρα πολλά σε αριθμό και αρκετά σύνθετα στη φύση τους(33). Ο Leigh(25) περιέγραψε επτά λόγους για σεξ: για καθαρή απόλαυση, για να εκφράσουμε συναισθηματική εγγύτητα, για αναπαραγωγή, για να ευχαριστήσουμε ένα σύντροφο, επειδή το θέλει ο σύντροφος, για εκτόνωση της σεξουαλικής έντασης, για να κάνουμε μία κατάκτηση. Κατά τους Hill και Preston(28) οι λόγοι είναι οχτώ: για να νιώσουμε εκτίμηση από τον σύντροφο, για να εκφράσουμε εκτίμηση στο σύντροφο, για ανακούφιση από το στρες, για να ενισχύσουμε τα αισθήματα ατομικής ισχύος, για να βιώσουμε τη δύναμη του συντρόφου, για να βιώσουμε απόλαυση, για τεκνοποίηση, για να γαλουχήσουμε τον σύντροφο. Αν εξαιρέσει κανείς την κατάκτηση, οι περισσότεροι από τους προαναφερόμενους λόγους για σεξουαλική επαφή εξυπακούονται την ύπαρξη μιας σταθερής ρομαντικής ή μακροχρόνιας σχέσης. Παρόλα αυτά, έχει εκφραστεί η άποψη ότι οι άνθρωποι χρησιμοποιούν διάφορες μορφές ζευγαρώματος και αυτές μπορεί να είναι μακροχρόνια σχέση, βραχυχρόνια σχέση ή εξω-συζυγική σχέση(24, 176). Επομένως, μπορεί να υπάρχουν λόγοι για να κάνει κανείς σεξ σε μία περιστασιακή ή εξωσυζυγική σχέση που μπορεί να σχετίζονται με τη διάθεση για σεξουαλική ποικιλία ή για να βελτιώσει κανείς τις σεξουαλικές του δεξιότητες, λόγοι διαφορετικοί από αυτούς που μπορεί να επικρατούν σε μια σταθερή ρομαντική σχέση 64

65 και μπορεί να είναι για ανταμοιβή του συντρόφου ή για αναγνώριση/ανταπόδωση μιας χάρης που έχει κάνει. Το σεξ μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για τιμωρία, καθώς μπορεί κάποιος να συνάψει μια σχέση αντεκδίκησης για αντίποινα σε εξωσυζυγική σεξουαλική συμπεριφορά του συντρόφου(177). Από την άλλη πλευρά, το σεξ σε μία σταθερή σχέση μπορεί να ενισχύσει, κλιμακώνοντας το επίπεδο του δεσμού ή μετατρέποντας μια βραχυχρόνια σχέση σε μακροχρόνια(23). Οι άνθρωποι μπορεί να χρησιμοποιήσουν το σεξ και ως μια μορφή περιφρούρησης του συντρόφου (178). Αυτό μπορεί να λειτουργήσει με ποικίλους τρόπους. Με το να βεβαιώσει στο σύντροφο ότι δεν χρειάζεται να αναζητεί τη σεξουαλική ευχαρίστηση αλλού ή για να στείλει σημάδια σε άλλους υποψήφιους εραστές, υποδεικνύοντας ότι ο σύντροφος είναι λιγότερο σεξουαλικά διαθέσιμος και ότι πρέπει να στραφούν σε άλλους ερωτικούς στόχους (179, 180). Από την προοπτική του ανταγωνισμού του σπέρματος (181, 182), ο άνδρας μιας άπιστης συντρόφου μπορεί να αναζητά τη σεξουαλική επαφή μαζί της, προκειμένου να εκτοπίσει το στέρμα του ανταγωνιστή άνδρα με το δικό του. Αντίστοιχα, η γυναίκα στοχεύει στην εξάντληση του σπέρματος του συντρόφου της, ώστε να ελαχιστοποιήσει τον αριθμό των διαθέσιμων σπερματοζωαρίων για γονιμοποίηση άλλης ανταγωνίστριας- γυναίκας. Όλα, φυσικά, τα παραπάνω αποτελούν ασυνείδητους ψυχολογικούς μηχανισμούς. Γενικά το σεξ μπορεί να θεωρηθεί και ως ένα αντικείμενο ανταλλαγής: κάτι το οποίο κάποιος έχει τη δυνατότητα να δώσει και κάποιος που επιθυμεί να το πάρει. Σαν αντικείμενο που έχει ζήτηση, το σεξ μπορεί να ανταλλαχθεί με άλλα αγαθά. Ξεκάθαρο παράδειγμα, αποτελεί η ανταλλαγή του σεξ με χρηματικό ποσό, όπως στην περίπτωση της πορνείας(183). Σε πολλές παραδοσιακές φυλές, το σεξ μπορεί να ανταλλαχθεί και με άλλα αγαθά, π.χ. με κρέας. Τέλος, στις σύγχρονες κοινωνίες, συχνά το σεξ ανταλλάσσεται με κάποια χάρη, ειδικά προνόμια, μια θέση εργασίας, ή και οποιοδήποτε άλλο ώφελος. Τελικά, η ψυχολογία που σχετίζεται με το σεξ δεν αφορά μόνο τα άτομα που εμπλέκονται, αλλά συμβαίνει σε ένα ευρύτερο κοινωνικό και πολιτισμικό πλαίσιο, με συνέπειες στη φήμη, στο κύρος, στην κοινωνική θέση(23). Για παράδειγμα, η σεξουαλική επαφή με ένα άτομο υψηλού κύρους, μπορεί να ανεβάσει το επίπεδο του σεξουαλικού συντρόφου στη συγκεκριμένη κοινωνική ομάδα. Σε κάποιες κοινωνικές ομάδες, η σεξουαλική επαφή με πολλούς συντρόφους, μπορεί να ενισχύσει τη φήμη 65

66 κάποιου κινητοποιώντας και τη πρωτοβουλία για σεξουαλική επαφή, χωρίς να σχετίζεται με τη διαπροσωπική σχέση. Η οικονομία του σεξ, διατυπώνει τη θεωρία ότι οι ετεροσεξουαλικές κοινωνίες μπορούν να θεωρηθούν ως εμπορικές αγορές, όπου οι άνδρες προσφέρουν στις γυναίκες αγάπη, σεβασμό, χρήματα και αφοσίωση, με αντάλλαγμα τη σεξουαλική επαφή. Ως απάντηση στις οικονομικές, πολιτικές και άλλες ανισότητες, οι γυναίκες χρησιμοποιούν τη σεξουαλικότητά τους για να συγκρατήσουν χαμηλή προσφορά σε ένα υψηλά ζητούμενο από τον άνδρα αγαθό, εξασφαλίζοντας με αυτόν τον τρόπο υψηλή τιμή (2). Σχετικά με αυτήν τη θεωρία, ενδιαφέρον παρουσιάζει μελέτη των Baumeister και Mendoza(184), οι οποίοι έκαναν την ερευνητική υπόθεση ότι σε χώρες που υπάρχει αριθμητική ανισότητα των φύλων, οι σεξουαλικές συνήθειες και πρακτικές θα είναι πιο συντηρητικές σε σχέση με τις χώρες που τα φύλα αντιπροσωπεύονται ισάριθμα. Έτσι, διενεργήσαν μια διαδικτυακή έρευνα (Ν> ), σε 37 χώρες, μελετώντας τη σεξουαλική δραστηριότητα σε σχέση με τη σύσταση του πληθυσμού. Όπως είχαν προβλέψει, η σχετικά ισάριθμη αντιπροσώπευση των φύλων συσχετίσθηκε με περισσότερες σεξουαλικές επαφές, μεγαλύτερο αριθμό σεξουαλικών συντρόφων ανά άτομο, μικρότερη ηλικία έναρξης σεξουαλικής δραστηριότητας και μεγαλύτερη ανοχή/αποδοχή των προγαμιαίων σεξουαλικών επαφών. Επομένως, σύμφωνα με τους ερευνητές, η άποψη ότι η υπεροχή της ανδρικής εξουσίας έναντι των γυναικών οδηγεί σε περισσότερη σεξουαλική ευχαρίστηση και ικανοποίηση, είναι λάθος. Δεδομένου ότι οι άνδρες επιθυμούν ένα περισσότερο «σεξουαλικά χαλαρό» περιβάλλον με περισσότερο «διαθέσιμό/προσβάσιμο» σεξ, ο τρόπος για να το επιτύχουν δεν είναι η επίδειξη της ισχύος τους εις βάρος των γυναικών, αλλά η φυλετικά ισάριθμη κοινωνία. Σύμφωνα με την προαναφερόμενη μελέτη, σε ένα περιβάλλον υψηλής ανδρικής κυριαρχίας, οι γυναίκες δεν αποτελούν παθητικούς δέκτες, αλλά «οικονομικούς» ρυθμιστές της «σεξουαλικής παροχής», ώστε η συμπεριφορά τους να είναι τελικά προς όφελός τους. Συγκεντρωτικά, σύμφωνα με όλες τις θεωρητικές προοπτικές, φαίνεται πως οι λόγοι που οι άνθρωποι κάνουν σεξ είναι πολυάριθμοι και αρκετά ψυχολογικάσύνθετοι. Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, οι Meston και Buss(33) έκαναν ίσως την πιο ολοκληρωμένη δουλειά σχετικά με τη διερεύνηση των λόγων για σεξουαλική επαφή. Συνολικά οι συμμετέχοντες ανέφεραν 237 διαφορετικά κίνητρα που μπορεί να τους ωθούν να έχουν σεξουαλική επαφή, από τους κλασσικούς, «φυσικούς» λόγους (π.χ. ήθελα να νιώσω τη σωματική ευχαρίστηση), σε πιο πνευματικούς (π.χ. για να 66

67 έρθω κοντά στο θεό), από αλτρουϊστικούς(π.χ. για να αισθανθεί ο άλλος όμορφα με τον εαυτό του), μέχρι λόγους «εκδίκησης» (π.χ. για να εκδικηθώ το σύντροφό μου επειδή με απάτησε). Τελικά, οι 142 επικτρατέστεροι λόγοι χωρίστηκαν σε 4 κύριες κατηγορίες και 13 υπο-κατηγορίες που ήταν ίδιες στους άνδρες και τις γυναίκες. Σωματικοί / φυσικοί λόγοι (ευχαρίστηση, φυσική έλξη, μείωση τους στρες, αναζήτηση εμπειρίας), επίτευξη σκοπού (κοινωνικό κύρος, εκδίκηση, για κέρδος κάποιου υλικού αγαθού, ωφελιμιστικοί λόγοι), συναισθηματικοί λόγοι (αγάπη, αφοσίωση, έκφραση συναισθημάτων), λόγοι ανασφάλειας (τόνωση της αυτοπειποίθησης, λόγω υποχρέωσης /καθήκοντος, «περιφρούρησης του συντρόφου»). Οι συνηθέστερα αναφερόμενοι λόγοι, ουσιαστικά αντανακλούν στο τι ωθεί τους περισσότερους ανθρώπους, τις περισσότερες φορές: η έλξη, η ευχαρίστηση, η τρυφερότητα, η αγάπη και ο ροματισμός, η συνασθηματική εγγύτητα, η διέγερση, η επιθυμία να ευχαριστήσει τον άλλο, η περιπέτεια, ο ενθουσιασμός, η εμπειρία, η «σύνδεση», ο εορτασμός, η περιέργεια, η ευκαιρία. Οι προαναφερόμενοι είναι οι λόγοι που μπορεί να αποτελούν τα θεμέλια των ανθρώπινων σεξουαλικών κινήτρων, αλλά και μία υπόθεση που χρήζει πολυ-πολιτισμικής μελέτης. Επιπλέον, οι λιγότερο συχνοί λόγοι, δεν αποτελούν απαραίτητα και λιγότερο σημαντικούς λόγους. Ένας λόγος που φαίνεται να αναφέρεται σπάνια από το συνολικό πληθυσμό, μπορεί να αποτελεί ένα συχνό κίνητρο για μία ομάδα ατόμων. Χαρακτηριστικό παράδειγμα, το κίνητρο «Για να βρεθώ κοντινότερα με τον Θεό» μπορεί να αναφέρεται από λίγα άτομα, αλλά μπορεί να αποτελεί το βασικό λόγο για την ομάδα των ατόμων που αναφέρεται. Παρά το γεγονός ότι η συγκεκριμένη μελέτη προσέφερε μοναδικές πληροφορίες σχετικές με τα κίνητρα για σεξουαλική επαφή, είχε κάποιους περιορισμούς που αναφέρονται και από τους συγγραφείς(33). Αρχικά, αφορούσε τους συνειδητούς/ εκφραζόμενους λόγους για σεξουαλική επαφή, αδυνατώντας να περιγράψει τους ασυνείδητους λόγους. Δεύτερον, οι κοινωνικά «αναμενόμενες» ή «αρεστές» απαντήσεις, μπορεί να υποκινούν και τη συμπεριφορά των συμμετεχόντων. Για παράδειγμα, κοινωνικά «αναμενόμενο» μπορεί να είναι το γεγονός ότι οι άνδρες αναφέρουν αριθμητικά περισσότερους λόγους για σεξουαλική επαφή σε σχέση με τις γυναίκες, παίζοντας ενδεχόμενως ρόλο και στη συγκεκριμένη μελέτη. Τρίτον, το νεαρό της ηλικίας των συμμετεχόντων (ήταν δείγμα φοιτητών) μπορεί να παίζει ρόλο και στα κίνητρα που περιγράφησαν, τα οποία μπορεί να διαφέρουν ανα ηλικία ή ανάλογα με το επίπεδο σεξουαλικής λειτουργίας. Για παράδειγμα, ένα δείγμα ατόμων μεταξύ 30 και 40 ετών, μπορεί να ανέφερε 67

68 συχνότερα ότι έχει επαφές για λόγους αναπαραγωγής, σε σχέση με το δείγμα φοιτητών της συγκεκριμένης μελέτης. Επιπλέον, οι λόγοι «επίτευξης σκοπού» ενδεχομένως να αναφέρονται λιγότερο με την πάροδο της ηλικίας, ενώ οι λόγοι που σχετίζονται με το καθήκον και την υποχρέωση να αναφέρονται συχνότερα από ένα δείγμα ατόμων με μειωμένη σεξουαλική επιθυμία. Τέλος, η μελέτη έλαβε χώρα σε δείγμα με συγκεκριμένο πολιτισμικό επίπεδο και `z κουλτούρα και αναδεικνύει την ανάγκη διεξαγωγής παράλληλων μελετών σε διαφορετικούς -πολιτισμικάπληθυσμούς. ΣΤ. ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΟΤΗΤΑ: ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ 1. Η σεξουαλικότητα με την πάροδο της ηλικίας Τα συνεχώς αυξανόμενα ποσοστά πληθυσμού άνω των 65 κατά την τελευταία δεκαετία, αποτελεί ένα δεδομένο για πολλές χώρες στον κόσμο με τάση περαιτέρω αύξησης(185, 186). Παρά την ύπαρξη πληθώρας ιατρικών μελετών σχετιζόμενων με τη σεξουαλικότητα κατά την πάροδο της ηλικίας, η βιβλιογραφία σχετιζόμενη με τις ψυχολογικές συνιστώσες είναι ελλειπής(187). Παρά το γεγονός ότι η άνοδος της ηλικίας σχετίζεται σε κάποιες μελέτες με τη μείωση του σεξουαλικού ενδιαφέροντος, νεότερα δεδομένα αναφέρουν αύξηση της σεξουαλικής επιθυμίας των ηλικιωμένων κατά την τελευταία δεκαετία. Αρκετά υψηλό, δε, ποσοστό των ηλικιωμένων θεωρεί το σεξ σημαντικό τομέα της ζωής τους(188, 189), ενώ οι συνεχώς αυξανόμενοι αριθμοί ατόμων της τρίτης ηλικίας με καλή σωματική υγεία καθιστούν σημαντική τη μελέτη των παραγόντων που μπορεί να επηρεάζουν τη σεξουαλική ζωή. Είναι γεγονός, ότι το γήρας επιφέρει σημαντικές οργανικές και ψυχολογικές αλλαγές που μπορεί να επηρεάσουν και τη σεξουαλική λειτουργία (π.χ. ορμονικές μεταβολές, αλλαγές στη σχέση). Παρόλα αυτά, το αν θα βιωθούν οι αλλαγές αυτές ως προβληματικές εξαρτάται από μια πληθώρα παραγόντων(188, ), όπως α) το κατα πόσο σεξουαλικά ενεργός είναι κάποιος (συχνά σχετιζόμενο με την οικογενειακή κατάσταση όπως η χηρεία), β)το είδος της σεξουαλικής δραστηριότητας που συνηθίζει να έχει το κάθε ζευγάρι (χάδια, προκαταρκτικά), γ) το κοινωνικο-πολιτισμικό επίπεδο (σεξουαλική «παιδεία», ρόλοι, η εμπειρία της «μεσήλικης κρίσης», δ)η κατάσταση της σχέσης (π.χ. η ύπαρξη ή όχι σεξουαλικού 68

69 συντρόφου), ε)η ψυχολογική ευεξία (παρουσία ή όχι κατάθλιψης, άγχους, χαρακτηριστικών της προσωπικότητας, η ψυχολογική προσαρμοστικότητα) και στ) η κατάσταση της σωματικής υγείας (παρουσία ή όχι μεταβολικού συνδρόμου, αγγειακά, ορμονικά, ιατρογενή προβλήματα)(2). Επιπλέον, η ικανοποίηση από τη σεξουαλική ζωή έχει συσχετισθεί και με άλλους παράγοντες (189, 191, )όπως το επίπεδο ικανοποίησης τα χρόνια που προηγήθηκαν, την ικανότητα οργασμού, την ύπαρξη καλής και ανοιχτής επικοινωνίας με τον σύντροφο, καθώς και τη συνολική ικανοποίηση από τη ζωή (π.χ. ύπαρξη συντρόφου και παιδιών, επίπεδο μόρφωσης, υγεία). Όπως συμβαίνει σε κάθε ηλικιακή ομάδα, έτσι και στους ηλικιωμένους, πολλαπλές μεταβλητές μπορεί να συνδέονται με τη σεξουαλικότητα, λόγω της στενής σχέσης και αλληλεπίδρασης οργανικών και ψυχολογικών παραγόντων, καθιστώντας και εδώ την βιοψυχοκοινωνική προσέγγιση απαραίτητη(185). Κατά τη συνολική αξιολόγηση των ηλικιωμένων ασθενών, ο κλινικός οφείλει να έχει υπόψιν του τις αλλαγές που οφείλονται στο «φυσιολογικό» γήρας και αυτές που μπορούν να αποδωθούν σε μια παθολογική κατάσταση υγείας, με απώτερο σκοπό το σωστό σχεδιασμό παρεμβάσεων που θα προάγουν τη σεξουαλική υγεία(189). Είναι χρήσιμη η ανάπτυξη στρατηγικών αντιμετώπισης που να επιτρέπουν τους ειδικούς να συζητούν για τη σεξουαλική λειτουργία και τα προβλήματά της και να προτείνουν λύσεις ώστε οι ασθενείς να απολαμβάνουν ασφαλώς και με ευχαρίστηση τη σεξουαλικότητά τους(197). Παρά το γεγονός της αναγνώρισης από τους γιατρούς της σημασίας των ολοκληρωμένων σεξουαλικών σχέσεων για τους μεγαλύτερους σε ηλικία ασθενείς, συχνά φαίνεται να δυσκολεύονται να κάνουν ερωτήσεις σχετιζόμενες με τη σεξουαλική δραστηριότητα. Πολλοί ασθενείς ευελπιστούν να βρεθεί η ευκαιρία συζήτησης τέτοιων ζητημάτων κατά τη διάρκεια της επίσκεψής τους στο γιατρό, αλλά πολλές φορές κάτι τέτοιο δεν παρατηρείται καθώς μπορεί να θεωρηθεί ότι οι ηλικιωμένοι δεν διατηρούν σεξουαλικές επαφές, ειδικά εάν δεν έχουν σύντροφο(186, ). Από την άλλη, λόγω της αίσθησης ότι είναι οι μοναδικοί με τέτοιου είδους ζητήματα, συχνά αποφεύγουν να τα αναφέρουν με το φόβο να μην θεωρηθούν από το γιατρό ανώμαλοι ή σεξομανείς, ενώ εκφράζουν το φόβο ότι κάνουν κατάχρηση του χρόνου του γιατρού(185, 201), ή ότι η αναζήτηση θεραπείας για τέτοιου είδους ζητήματα θα επιφέρει αμηχανία(202). Φαίνεται, δε, ότι και οι ίδιοι οι ηλικιωμένοι υιοθετούν το στερεότυπο ότι το σεξ στην τρίτη ηλικία είναι λάθος ή ακατάλληλο (σύμφωνα με τον Kaas, το «Σύνδρομο της Γηριατρικής 69

70 σεξουαλικότητας»)(203). Παράλληλα, και οι πάροχοι υπηρεσιών υγείας δυσκολεύονται να συζητήσουν τα εν λόγω θέματα, καθώς νιώθουν ότι στερούνται επαρκούς εκπαίδευσης, ενώ συχνά αναδύονται και δικά τους προσωπικά στερεότυπα σχετιζόμενα με τη σεξουαλική ζωή στην τρίτη ηλικία. Βέβαια, παρά το γεγονός της σημασίας που έχει η σεξουαλικότητα στους ηλικιωμένους, οι κλινικοί οφείλουν να αποφύγουν την υπερσεξουαλικοποίηση της διαδικασίας της γήρανσης, και την ιατρικοποίηση των φυσιολογικών μεταβολών της σεξουαλικής επιθυμίας και της σεξουαλικής λειτουργίας(2). Πάντως, ξεκινώντας κανείς οφείλει να διερευνήσει την πρόθεση του ασθενούς να συζητήσει για περισσότερο προσωπικά ζητήματα, αλλά και να έχει υπόψιν του τις παρακάτω οδηγίες, όπως συστήθηκαν από τους Taylor και Gosnet(185): Επαρκής χρόνος για συζήτηση Σεβασμός στην ιδιωτικότητα Αποφυγή συζήτησης σεξουαλικών ζητημάτων με την παρουσία των ενήλικων παιδιών των ασθενών Εφόσων αυτό είναι επιθυμητό και εφικτό, συνάντηση του ασθενούς με κλινικό του ιδίου φύλου με τον ασθενή Διερεύνηση στοιχείων που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής (κάπνισμα, κατανάλωση αλκοόλ, σωματική υγεία) και που μπορεί να σχετίζονται με τη σεξουαλική λειτουργία Πιο συγκεκριμένα για τις γυναίκες στην εμμηνόπαυση, υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν μια πτώση της σεξουαλικής λειτουργίας με την πάροδο της ηλικίας και ειδικά με την εμμηνόπαυση(204). Η ηλικία, εν γένει, φαίνεται να επηρεάζει τη σεξουαλική επίδοση, αν και η σεξουαλική ζωή των μεσήλικων και γηραιότερων γυναικών εξαρτάται από μια πληθώρα παραγόντων όπως είναι η σωματική και ψυχολογική ευεξία, η ποιότητα της σχέσης και η φάση ζωής. Το επίπεδο της σεξουαλικής λειτουργίας μέχρι σήμερα, η κοινωνική τάξη, τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας, το κοινωνικοπολιτισμικό περιβάλλον, αλλά και η προσωπική στάση απέναντι στην εμμηνόπαυση, επίσης διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο(205). Από ότι φαίνεται, πάντως, ένας σημαντικός αριθμός φυσιολογικών μεταβολών των φάσεων της σεξουαλικής λειτουργίας λαμβάνει χώρα στη γυναίκα με την πάροδο της ηλικίας, παίζοντας στην κάθε μία διαφορετικό ρόλο(1). 70

71 2. Φυσιολογικές μεταβολές της σεξουαλικής λειτουργίας στη γυναίκα Στις ενήλικες γυναίκες, οι αλλαγές που επισυμβαίνουν κατά τη διάρκεια της ζωής μπορούν να συσχετισθούν με την ηλικία, αλλά όχι με την ίδια συνέπεια και σταθερότητα όπως στους άνδρες(89). Οι Hayes και Dennerstein(204) διενήργησαν μία μετα-ανάλυση 18 δειγματοληπτικών μελετών στην κοινότητα σχετικά με τη γυναικεία σεξουαλικότητα, μεταξύ 16 και 96 ετών. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, οι σεξουαλικές δραστηριότητες και η σεξουαλική λειτουργία παρουσιάζει μία φθίνουσα πορεία με την ηλικία, με έναρξη μεταξύ του τέλους της δεύτερης και τρίτης δεκαετίας. Φθίνουσα πορεία με την πάροδο της ηλικίας αναφέρεται και στον αριθμό των γυναικών που παρέμεναν σεξουαλικά ενεργές, καθώς και στη συχνότητα των επαφών, ενώ φαίνεται ότι στις ηλικιωμένες γυναίκες περισσότερο από τους άνδρεςσημαντικό ρόλο διαδραματίζει η ύπαρξη σεξουαλικού συντρόφου(89). Σεξουαλική επιθυμία: Φαίνεται πως δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι η σεξουαλική επιθυμία των γυναικών μεταβάλλεται μετά την εμμηνόπαυση(206, 207), ενώ σύμφωνα με μια μελέτη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες από την North American Menopause Society, το 55% ανέφεραν ότι η σεξουαλική τους επιθυμία παρέμενε αμετάβλητη, περίπου 30% ανέφεραν μείωση και 7% αύξηση(1, 65). Σύμφωνα πάντως με άλλους συγγραφείς, η μειωμένη σεξουαλική επιθυμία, αποτελώντας τη συχνότερη σεξουαλική διαταραχή στη γυναίκα, τείνει να εμφανίζεται ακόμη πιο συχνά με την πάροδο της ηλικίας(205). Παρόλα αυτά, η δυσφορία που προκύπτει απ το εν λόγω πρόβλημα είναι μικρότερη σε σχέση με τις νεότερες γυναίκες(137, 208) με αποτέλεσμα να μην τίθεται πάντα η διάγνωση της μειωμένης σεξουαλικής επιθυμίας. Σεξουαλική διέγερση: Η σεξουαλική διέγερση στη γυναίκα συνδέεται με την κολπική εφύγρανση. Με την πάροδο της ηλικίας και ιδιαίτερα μετά την εμμηνόπαυση παρατηρείται καθυστέρηση στην εφύγρανση του κόλπου(64), με αποτέλεσμα από εκεί που μια νέα γυναίκα χρειάζεται sec για την έναρξη της κολπικής εφύγρανσης, μια γυναίκα στην εμμηνόπαυση να χρειάζεται χάδια 1-2, ως και 4-5 λεπτών για το ίδιο αποτέλεσμα. Δύο βασικοί μηχανισμοί είναι υπεύθυνοι για την καθυστέρηση αυτή: α) η καθυστέρηση της κολπικής εφύγρανσης στα πλαίσια γενικότερης καθυστέρησης των περισσοτέρων λειτουργιών του οργανισμού με την πάροδο της ηλικίας, β) η φυσιολογική υποστροφή της ωοθηκικής λειτουργίας με την πάροδο της ηλικίας, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της παραγωγής των οιστρογόνων. Έτσι, τα 71

72 τοιχώματα του κόλπου γίνονται πιο λεπτά και ατροφικά και η μέσω της εξοίδησης κολπική εφύγρανση δεν επιτυγχάνεται με την ίδια ευκολία όπως παλαιότερα. Σε αυτά προστίθεται και η μείωση της έντασης της διάτασης του κόλπου, καθιστώντας αντιληπτή τη καθυστέρηση της φυσιολογικής εφύγρανσης, αλλά και τη σχετική μείωση της ποσότητάς της. Επιπλέον, ο κολπικός σωλήνας χάνει μέρος της ελαστικότητάς του(1). Η κλειτορίδα μετά την εμμηνόπαυση γίνεται πιο ευαίσθητη στα χάδια, λόγω ατροφίας της ακροποσθίας της. Έτσι είναι πιο επιρρεπής σε ερεθισμό, τσούξιμο ή τραυματισμό μετά από μία απρόσεχτη ανδρική προσέγγιση (1, 209, 210). Οργασμός: Η φάση του οργασμού φαίνεται πως είναι βραχύτερη στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Οι συσπάσεις των μυών του έξω τριτημορίου του κόλπου που επισυμβαίνουν κατά τον οργασμό επιτελούνται ανά 0.8sec, αλλά ο συνολικός αριθμός τους από 7-15 στις νεαρότερες ηλικίες, κατέρχεται στις 4-5. Οι δε συσπάσεις της μήτρας κατά τον οργασμό επίσης είναι λιγότερες και μπορεί να αποτελούν ένα ενιαίο σπασμό της μήτρας παρά μεμονωμένες συσπάσεις. Αυτός ο σπασμός μπορεί να διαρκεί μέχρι και 1 λεπτό ή σπανιότερα και περισσότερο και βιώνεται υποκειμενικά από τις γυναίκες κατά ή μετά την εμμηνόπαυση ως πόνος στο υπογάστριο και μερικές φορές μπορεί να ακτινοβολεί κατά μήκος του κολπικού σωλήνα μέχρι τα μεγάλα χείλη (1, 209) Φάση της αποκατάστασης: Η φάση που επαναφέρει τη γεννητική περιοχή στην προ του ερεθισμού κατάσταση είναι ταχύτερη σε σχέση με πριν την εμμηνόπαυση(1). 3. Οι ορμόνες με την πάροδο της ηλικίας Οι παραπάνω μεταβολές μπορούν να εξηγηθούν σε μεγάλο βαθμό από τη ελάττωση των επιπέδων των οιστρογόνων (140). Γενικά, οι διαφορετικές επιδράσεις των ανδρογόνων και των οιστρογόνων στη γυναίκα γίνονται εμφανέστερες μετά την εμμηνόπαυση, όπου η παραγωγή ορμονών στις ωοθήκες και τα επίπεδα των οιστρογόνων και της προγεστερόνης μειώνονται σημαντικά, ενώ τα αντίστοιχα της τεστοστερόνης φαίνεται αρχικά να διατηρούνται στα φυσιολογικά όρια, καθώς οι ωοθήκες και τα επινεφρίδια συνεχίζουν να συνθέτουν και να εκκρίνουν ενεργά ανδρογόνα για αρκετό καιρό μετά τη διακοπή του καταμμήνιου κύκλου. Επειδή η ακεραιότητα του κολπικού επιθηλίου εξαρτάται από τα οιστρογόνα, η 72

73 μετεμμηνοπαυσιακή μείωσή τους οδηγεί στην ατροφία του κολπικού βλεννογόνου και μείωση της εφύγρανσης του κόλπου κατά τη φάση της σεξουαλικής διέγερσης(1). Η μεγαλύτερη, μέχρι σήμερα, σε διάρκεια μελέτη πληθυσμού (the Melbourne Women s Midlife Health Project), αναφέρει σημαντική μείωση της σεξουαλικής επιθυμίας, της διέγερσης, του οργασμού, καθώς και της συχνότητας της σεξουαλικής δραστηριότητας κατά την εμμηνόπαυση. Επιπλέον, αναφέρεται αύξηση της κολπικής ξηρότητας/ δυσπαρεύνειας κατά τη μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο. Τόσο η αύξηση της ηλικίας, όσο και η πτώση των επιπέδων των οιστρογόνων φαίνεται να έχουν σημαντική επίδραση στη σεξουαλική λειτουργία, τη λίπιντο, αλλά και τη σεξουαλική ανταπόκριση (διέγερση, ευχαρίστηση, οργασμός)(211). Η τεστοστερόνη (η οποία είναι ήδη χαμηλότερη σε σχέση με νεαρότερες ηλικίες), αλλά και και θειϊκή δεϋδροεπιανδροστερόνη, παίζουν ρόλο στη ψυχοσεξουαλική ευεξία, παρόλο που είναι αρκετά δύσκολο να διευκρινηστεί η ακριβής σχέση των επιπέδων τους στο πλάσμα με τη σεξουαλική λειτουργία μέσα από δειγματοληπτικές και προοπτικές μελέτες(129, 212, 213). Η έλλειψη επαρκών δεδομένων, ώστε να μπορούν να καθοριστούν τα φυσιολογικά επίπεδα ανδρογόνων στη γυναίκα σε σχέση με την ηλικία και τη φάση του αναπαραγωγικού κύκλου, δεν επιτρέπει την ανάδειξη ενός ελάχιστου ορίου κυκλοφορούντων ανδρογόνων που να μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην κλινική πράξη. Η κλινική οντότητα του «Συνδρόμου Ανεπάρκειας Ανδρογόνων», με συμπτώματα όπως μειωμένη λίπιντο, μειωμένη σεξουαλική «δεκτικότητα» και ευχαρίστηση, επίμονη και ανεξήγητη κόπωση, μειωμένη ψυχοκινητικότητα και γενικότερη αίσθηση μειωμένης ευεξίας, σε συνδυασμό με εντονότερα εμμηνοπαυσικά συμπτώματα, η οποία περιγράφεται σε γυναίκες που έχουν υποστεί χειρουργική εμμηνόπαυση, περιγράφεται επί του παρόντος ως ένα σύνολο ενοχλήσεων και συμπτωμάτων, παρά ως μία διάγνωση βασισμένη σε εργαστηριακά ευρήματα χαμηλών ορμονολογικών επιπέδων. Παρόλα αυτά, αξίζει να αναφέρει κανείς, ότι η αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή (τόσο προ- όσο και μετεμμηνοπαυσιακά) οδηγεί σε μείωση κατά 50% των επιπέδων της κυκλοφορούντος τεστοστερόνης, ενώ τα ανδρογόνα γενικότερα φαίνεται πως έχουν ιδιαίτερη δράση τόσο στα περιφερικά όσο και στα κεντρικά κυκλώματα που εμπλέκονται στη φυσιολογία της σεξουαλικής ανταπόκρισης(214). Η αλήθεια είναι ότι ο ρόλος των ορμονών στη σεξουαλική λειτουργία κατά την εμμηνόπαυση είναι αρκετά περίπλοκος(89). Τα επινεφριδιακά ανδρογόνα, όπως έχει φανεί από σειρά μελετών, τείνουν να παρουσιάζουν ελάττωση με την πάροδο της 73

74 ηλικίας, με τις αλλαγές να επισυμβαίνουν σε ένα μεγάλο ηλικιακό εύρος(212, 215, 216). Βασικά, αυτό που έχει παρατηρηθεί, είναι μια σταδιακή μείωση της τεστοστερόνης με την πάροδο της ηλικίας (τόσο της ολικής όσο και της ελεύθερης), με την έναρξη της εμμηνόπαυσης να μην παίζει ουσιαστικό ρόλο σ αυτήν την διαδικασία(212, 217). Απ την άλλη πλευρά, προοπτικές μελέτες έχουν καταλήξει σε διαφορετικά συμπεράσματα. Κατά τη μελέτη της Μελβούρνης που προαναφέρθηκε (Melbourne Women s Midlife Health Project), κατά την οποία οι γυναίκες αξιολογούνταν τακτικά μέχρι και 7 χρόνια μετά την έναρξη της εμμηνόπαυσης, τα επίπεδα της ολικής τεστοστερόνης δεν άλλαξαν, ενώ η ελεύθερη τεστοστερόνη φαίνεται να αυξήθηκε μετεμμηνοπαυσιακά(216). Σε μια πιο πρόσφατη μελέτη(218), που παρακολούθησε γυναίκες για μια περίοδο 15 ετών, η ολική τεστοστερόνη φάνηκε να αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας, μέχρι περίπου τα 50 έτη όπου το φαινόμενο αυτό σταματούσε. Η SHBG έδειξε μία τάση ελάττωσης, με τη μεγαλύτερη να παρατηρείται κατά την περιεμμηνοπαυσική περίοδο, σε συνδυασμό με τη μείωση της οιστραδιόλης. Το πηλίκο των Ελεύθερων ανδρογόνων (Free Androgen Index FAI =100 x ολική τεστοστερόνη/shbg), ως ακολούθως, παρουσιάσε αξιοσημείωτη αύξηση μετά την ληξη της εμμηνορρυσίας. 4. Ψυχολογικές και κοινωνικές πτυχές της εμμηνόπαυσης Συνολικά, δεν είναι βέβαιο αν οι αλλαγές στη σεξουαλικότητα της γυναίκας οφείλονται στη μετάβαση στην εμμηνόπαυση ή στην πάροδο της ηλικίας εν γένει. Σε κάποιες μελέτες φαίνεται πως η έλευση της εμμηνόπαυσης παίζει το ρόλο της, σε κάποιες άλλες φαίνεται το αντίθετο, χωρίς να είναι δυνατό να διευκρινηστεί το αίτιο των αντικρουόμενων αποτελεσμάτων(9). Σημαντικός, πάντως, φαίνεται να είναι και ο ρόλος της δυσπαρεύνειας, η οποία προκαλείται λόγω της κολπικής ξηρότητας, στη μείωση της σεξουαλικής επιθυμίας των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών(219), ενώ για άλλη μια φορά αναδεικνύεται η πολυποικιλότητα της γυναικείας σεξουαλικότητας στην οποία πιθανά να οφείλεται η διαφορετικότητα των ερευνητικών ευρημάτων(89). Η μέλετη της Μελβούρνης, ενώ σύμφωνα με τους συγγραφείς της ανέδειξε σημαντικές ορμονικές διαφορές με την έλευση της εμμηνόπαυσης, σε πρόσφατη δημοσίευση των ιδίων, επισημάνθηκε ότι η σεξουαλική λειτουργία προ της εμμηνόπαυσης, καθώς και παράγοντες που έχουν να κάνουν με τη σχέση, παίζουν σημαντικότερο ρόλο-σε σχέση με τους ορμονολογικούς δείκτες- στη σεξουαλικότητα κατά την εμμηνόπαυση(211). Η ύπαρξη σεξουαλικού συντρόφου, η ηλικία του και η 74

75 κατάσταση της υγείας του, η διάρκεια της σχέσης, αλλά και τα συναισθήματα της γυναίκας απέναντι στο σύντροφό της, έχουν σπουδαίο ρόλο στη σεξουαλική λειτουργία της γυναίκας κατά τη μέση ηλικία. Κατά τη περιεμμηνοπαυσιακή περίοδο, είναι πιθανή μια συνύπαρξη σεξουαλικών προβλημάτων στο σύντροφο δεδομένου ότι αυξάνονται και τα οργανικά προβλήματα που μπορεί να συνεισφέρουν στην εμφάνιση μιας σεξουαλικής διαταραχής-, δυσχεραίνοντας συνολικά τη σεξουαλική ζωή του ζευγαριού. Το ενδιαφέρον του συντρόφου, τόσο για την επίλυση των δικών του προβλημάτων όσο και για τη καλή σεξουαλική λειτουργία της γυναίκας, αλλά και η αλλαγή σεξουαλικού συντρόφου, μπορεί να ενισχύσουν τη σεξουαλική δραστηριότητα και να ευοδώσουν τη σεξουαλική ανταπόκριση της γυναίκας(204). Η κλιμακτήριος στη γυναίκα, με τις σωματικές, ψυχολογικές και γεννητικές αλλαγές που επιφέρει, επηρεάζει σημαντικά την κλινική σημασία των σεξουαλικών συμπτωμάτων κατά την εμμηνόπαυση. Οι πολιτισμικές αξίες, αλλά και οι απόψεις σχετικά με την υγεία, μπορεί να επηρεάσουν τον τρόπο που αντιμετωπίζει μια γυναίκα τη σεξουαλικότητά της κατά την εμμηνόπαυση, καθώς και την απόφασή της για λήψη θεραπείας(220). Τέλος, σημαντικό ρόλο παίζουν συνυπάρχουσες παθολογικές ή χειρουργικές καταστάσεις που δυσχεραίνουν τη σωματική υγεία και έχουν αρνητική επίπτωση στη γυναικεία σεξουαλικότητα(221). Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία(209, ), πολλά άτομα φαίνεται πως διατηρούν τη σεξουαλική τους δραστηριότητα κατά την 8 η ή και 9 η δεκαετία της ζωής τους. Οι αρνητικές στάσεις και μερικές φορές η αρνητική αποδοκιμασία για τη σεξουαλική δραστηριότητα των γυναικών αυτής της ηλικίας, φαίνεται να επηρεάζει, με διάφορους πολύπλοκους τρόπους, τη δραστηριότητα και το βαθμό της προσαρμογής στις αλλαγές που επισυμβαίνουν (1, 225). Γενικά, τα περισσότερα δεδομένα μέχρι σήμερα δείχνουν ότι πολλές γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση εκφράζουν σεξουαλική επιθυμία και ενδιαφέρον διατηρώντας τη σεξουαλική δραστηριότητα μέχρι πολύ μεγάλη ηλικία (1). Για κάποιες γυναίκες, το γεγονός ότι είναι «γόνιμες», ακόμα και αν δεν επιθυμούν να τεκνοποιήσουν, «δικαιώνει» τη σεξουαλικότητά τους. Για αυτές τις γυναίκες, το πέρασμα στην εμμηνόπαυση μπορεί να μειώσει τη σεξουαλική τους επιθυμία. Για κάποιες άλλες, πάλι, η εμμηνόπαυση και η απομάκρυνση του φόβου εγκυμοσύνης, μπορεί να έχει απελευθερωτικό χαρακτήρα στην σεξουαλικότητά τους. Η μέση ηλικία, για πολλούς λόγους απομάκρυνση των παιδιών από το σπίτι, συνταξιοδότηση, προβλήματα σωματικής υγείας, απώλεια της γονιμότητας- μπορεί να οδηγήσει σε καταθλιπτική 75

76 συμπτωματολογία και όπως είναι γνωστό, η καλή ψυχική υγεία είναι άμεσα συνδεόμενη με τη σεξουαλική ευεξία της γυναίκας(89, 137). O ρόλος της σεξουαλικής λειτουργίας στα πλαίσια του γάμου δεν είναι μόνο η αναπαραγωγή, για αυτό και η σεξουαλική επιθυμία μετά την εμμηνόπαυση δεν έχει λόγο να μειώνεται σημαντικά ή να εξαφανίζεται. Το σεξ ως πηγή ευχαρίστησης, αμοιβαίας έκφρασης αγάπης, στοργής, συντροφικότητας, τρυφερότητας, που βοηθάει το ζευγάρι να ξεπερνάει τις δυσκολίες από την καθημερινότητα, αποτελούν λίγους από τους λόγους που τα ζευγάρια συνεχίζουν να έχουν σεξουαλικές επαφές ανεξάρτητα από την τεκνοποιία(226). Αντιμέτωποι, και πάλι, με την ποικιλομορφία της γυναικείας σεξουαλικότητας, φαίνεται πως η κάθε γυναίκα, ανάλογα με τη μορφή της δικής της σεξουαλικότητας, αντιμετωπίζει και διαφορετικά τις αλλαγές που επισυμβαίνουν στον τομέα αυτό κατά τη διάρκεια της ζωής(89). Όπως με το ρόλο της αναραγωγικής ικανότητας στη σεξουαλικότητα της γυναίκας, έτσι και άλλες παγιωμένες και συχνά λαθεμένες εντυπώσεις για την επίδραση της εμμηνόπαυσης στη σεξουαλική λειτουργία ή στο σώμα μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά την ερωτική ζωή του ζεύγους(1). Μια άλλη λαθεμένη εντύπωση είναι ότι η εμμηνόπαυση αλλοιώνει το γυναικείο σώμα και συσχετίζεται επίσης με την άποψη ότι η σεξουαλική επιθυμία και ένταση απορρέει αποκλειστικά από την άμεση σωματική έλξη των δύο φύλων. Οι αλλαγές, όμως, επισυμβαίνουν στο σώμα σταδιακά με την πάροδο της ηλικίας και αφορούν και τα δύο φύλα, ενώ μια ποικιλία ψυχοσωματικών παραγόντων έχουν οδηγήσει έναν άνδρα και μια γυναίκα να γίνουν ζευγάρι. Ποικίλα κοινά ενδιαφέροντα που αναπτύσσονται στη κοινή ζωή, δημιουργούν τις ευκαιρίες για αμοιβαία και ευχάριστη έκφραση της σεξουαλικότητας. Τέλος, η αντίληψη ότι η εμμηνόπαυση ακολουθείται από την έναρξη ποικίλων σωματικών παθήσεων δεν ισχύει πλέον, δεδομένου της αύξησης του προσδόκιμου επιβίωσης του ανθρώπου, αλλά και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Ο μέσος όρος ζωής των γυναικών έχει αυξηθεί και έτσι φαίνεται ότι υπάρχει ένα μεγάλο χρονικό διάστημα κατά τη διάρκεια του οποίου οι περισσότερες γυναίκες είναι υγιείς και ικανές να απολαύσουν την ερωτική τους ζωή, αρκεί να έχουν έναν ερωτικό σύντροφο που μοιράζεται μαζί τους τα ίδια συναισθήματα και την ίδια διάθεση(1). Συμπερασματικά, η σεξουαλική λειτουργία έχει βιολογικές, κοινωνικές και ψυχολογικές συνιστώσες. Έτσι, από βιολογικής πλευράς, η πάροδος της ηλικίας συνοδεύεται από τις αλλαγές που προαναφέρθηκαν, ενώ από κοινωνικής πλευράς επηρεάζεται ανάλογα με την κοινωνική στάση για τη σεξουαλικότητα. Τέλος, από 76

77 ψυχολογικής πλευράς, εξαρτάται από το τι σημαίνει για το άτομο η συνέχιση της σεξουαλικής του λειτουργικότητας ανάλογα με τις τις δικές του ανάγκες, την ιδιοσυγκρασία του και τη σχέση. Η σωστή για το κάθε ζευγάρι προσέγγιση από τον κλινικό, βασισμένη στα επιστημονικά δεδομένα αλλά και στη ξεχωριστή αξία που έχει για αυτό η σεξουαλική λειτουργία, απαλλαγμένη από κοινωνικές προκαταλήψεις και προσωπικές θέσεις, μπορεί να δώσει λύσεις προάγοντας τη σεξουαλική υγεία και ευεξία του ζευγαριού, σε κάθε ηλικία(1). 77

78 78

79 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΣΚΟΠΟΣ Μέχρι πρόσφατα, θεωρείτο ότι το μοντέλο της σεξουαλικής ανταπόκρισης της γυναίκας είναι αντίστοιχο με αυτό του άνδρα, με αποτέλεσμα και οι γυναικείες σεξουαλικές δυσλειτουργίες να ακολουθούν ανάλογη ταξινόμηση με αυτή των ανδρών. Όπως λεπτομερώς αναφέρθηκε, το μοντέλο που μέχρι πρότινος προτείνονταν ήταν αυτό των Master s & Johnson (64, 227), σύμφωνα με το οποίο οι φάσεις τη σεξουαλικής επιθυμίας και διέγερσης χαρακτηρίζονται και από τις αντίστοιχες φυσιολογικές μεταβολές των γεννητικών οργάνων. Περισσότερη διέγερση οδηγεί στον οργασμό, ενώ ακολουθεί και μια φάση χαλάρωσης, καθώς και φυσικής και πνευματικής ευεξίας. Στο μοντέλο των Master s & Johnson, η Kaplan (65) προσθέτει και δίνει έμφαση στη σεξουαλική επιθυμία συμπεριλαμβάνοντας εδώ τις σεξουαλικές σκέψεις και φαντασιώσεις-, η οποία προηγείται πάντα και οδηγεί σε σεξουαλική διέγερση, αιτιολογώντας έτσι τη δυσφορία πολλών γυναικών με μειωμένη σεξουαλική επιθυμία (228). Η σεξουαλική ανταπόκριση της γυναίκας όμως, φαίνεται να επηρεάζεται από ποικίλες μεταβλητές, οι οποίες την κάνουν να διαφέρει από το γραμμικό μοντέλο που ακολουθεί ο άνδρας. Γι αυτό και δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι θεραπευτικές παρεμβάσεις που είχαν στόχο μόνο τη φυσιολογία της γυναικείας σεξουαλικής λειτουργίας, όπως οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE-5I), καθώς και άλλοι αγγειοδραστικοί παράγοντες, είχαν περιορισμένη αποτελεσματικότητα στη θεραπεία των γυναικείων σεξουαλικών διαταραχών (143). Στην προσέγγιση των γυναικείων σεξουαλικών διαταραχών φαίνεται πως είναι σημαντικός ο ρόλος ψυχολογικών και διαπροσωπικών παραγόντων (227). Έτσι, η Basson διατυπώνει ένα νέο μοντέλο σεξουαλικής ανταπόκρισης της γυναίκας, το οποίο αποτελεί ένα κυκλικό μοντέλο διαφόρων φάσεων που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και επηρεάζονται από ψυχολογικούς, κοινωνικούς και βιολογικούς παράγοντες (229). Το μοντέλο αυτό επικεντρώνεται στη ύπαρξη και άλλων σεξουαλικών κινήτρων για σεξουαλική επαφή εκτός της σεξουαλικής επιθυμίας, ενώ διακρίνει δύο είδη σεξουαλικής διέγερσης, την υποκειμενική σεξουαλική διέγερση (subjective arousal) και τη γεννητική σεξουαλική διέγερση (genital arousal). Το μειονέκτημα του μοντέλου της Basson -όπως και των δύο προηγούμενων μοντέλων- είναι ότι βασίστηκε κατά κύριο λόγο στη κλινική εμπειρία από γυναίκες 79

80 με σεξουαλικό πρόβλημα, καθώς και σε αποσπασματικές μελέτες που υποστήριζαν συγκεκριμένα στοιχεία του μοντέλου, χωρίς όμως η ίδια να προχωρήσει σε ερευνητική υποστήριξη του μοντέλου της. Έτσι, πρώτη φορά ο Sand το 2007 διενήργησε έρευνα σε 133 νοσηλεύτριες με σκοπό τη σύγκριση των τριών μοντέλων σεξουαλικής ανταπόκρισης της γυναίκας (Master s & Johnson, Kaplan και Basson)(96). Η μελέτη του Sand έδειξε ότι ίδιος αριθμός γυναικών επιλέγει το κάθε μοντέλο, με τη διαφορά ότι οι γυναίκες που επιλέγουν το μοντέλο της Basson είναι πιθανότερο να παρουσιάζουν κάποια σεξουαλική δυσλειτουργία, καθώς έχουν χαμηλότερα σκορ στο ερωτηματολόγιο της γυναικείας σεξουαλικής δυσλειτουργίας (Female Sexual Function Index- FSFI)(230) και χαμηλή ικανοποίηση από τη συναισθηματική τους εγγύτητα με τον σύντροφο και τη συνολική τους σεξουαλική ζωή (96). Αντίστοιχα με την Basson και άλλοι ερευνητές υποστήριξαν την άποψη ότι μια γυναίκα έρχεται σε σεξουαλική επαφή για διάφορους λόγους εκτός της σεξουαλικής επιθυμίας (231, 232), ενώ πρόσφατα μελέτη των Giraldi et al (97)έδειξε παρόμοια αποτελέσματα με αυτή των Sand-Fisher. Σύμφωνα δε με τα δεδομένα της πρόσφατης έρευνας, σε δείγμα γυναικών από την Πολωνία, μία γυναίκα ενδεχομένως να αντιπροσωπεύεται από περισσότερα του ενός μοντέλα(98). Η υιοθέτηση συγκεκριμένου μοντέλου σεξουαλικής ανταπόκρισης στη γυναίκα φαίνεται να επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, χωρίς όμως να έχει τεκμηριωθεί ακόμη επιστημονικά η φύση των παραγόντων αυτών και η σημασία τους για τη σεξουαλικότητα της γυναίκας. Η επιθυμία για τεκνοποίηση, η ηλικία, η εμμηνόπαυση, ο σύντροφος, είναι δυνατό να οδηγήσουν στην υιοθέτηση διαφορετικού μοντέλου σεξουαλικής ανταπόκρισης ή ακόμη και στην εμφάνιση σεξουαλικών διαταραχών, επηρεάζοντας παράλληλα και τη σεξουαλική λειτουργία του άνδρα. Συγκεκριμένα η εμμηνόπαυση, με την αναμενόμενη ελάττωση των σεξουαλικών ορμονών, φαίνεται να επηρεάζει όλα τα όργανα και τα συστήματα που διαθέτουν υποδοχείς για τις ορμόνες αυτές. Τα συμπτώματα των ορμονικών μεταβολών ποικίλουν ανάλογα με: α) την ηλικία που ξεκινά η εμμηνόπαυση (όσο νεότερη η γυναίκα τόσο πιο επιρρεπής είναι) β) το αν είναι ιατρογενής ή αυτόματη γ) την κληρονομικότητα δ) τη γενικότερη υγεία και τρόπο ζωής της γυναίκας ε) την ποιότητα της ιατρικής φροντίδας. Προδιαθεσικοί, εκλυτικοί και παράγοντες συντήρησης- βιολογικοί και ψυχοκοινωνικοί- συντελούν στην παθοφυσιολογία των 80

81 σεξουαλικών διαταραχών κατά τη διάρκεια της εμμηνόπαυσης, καθώς και στις αλλαγές στη σεξουαλική συμπεριφορά που ενδεχόμενα να συμβούν(233). Η παρούσα μελέτη επιχείρησε να διερευνήσει τους παράγοντες που επιδρούν (καθώς και αυτούς που τελικώς δεν επιδρούν)στη σεξουαλική ανταπόκριση της γυναίκας, καθώς και να διερευνήσει τα επικρατέστερα μοντέλα (Master s & Johnson- Kaplan και Basson) σεξουαλικής ανταπόκρισης σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και σε γυναίκες στην εμμηνόπαυση. Επομένως, ως τελικός στόχος της παρούσας μελέτης αναμένεται η αναγνώριση των παραγόντων [δημογραφικών (π.χ. μόρφωση, οικογενειακή κατάσταση, ύπαρξη παιδιών κλπ), ύπαρξη σεξουαλικής δυσλειτουργίας, ικανοποίηση από τη σεξουαλική ζωή, κίνητρα για σεξουαλική επαφή] που σχετίζονται με την σεξουαλική ανταπόκριση των γυναικών, καθώς και η σχέση μεταξύ αυτών. Δευτερεύων σκοπός είναι η κάλυψη του βιβλιογραφικού κενού που αφορά ερευνητικά δεδομένα που να βασίζονται σε ποιοτικές μελέτες, οι οποίες θα μπορούσαν να αναδείξουν χαρακτηριστικά της γυναικείας λειτουργίας που δεν έχουν συμπεριληφθεί σε ποσοτικές μελέτες. Απώτερος σκοπός της μελέτης είναι η συμβολή σε μία ολιστική αντιμετώπιση των γυναικών με σεξουαλικές διαταραχές και η ανάπτυξη θεραπευτικών στρατηγικών ανάλογα με τις ανάγκες τους και το προφίλ τους (ανθρωποκεντρική φροντίδα / patient-centered care). 81

82 Β. ΔΕΙΓΜΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 1. Πληθυσμός Τον πληθυσμό της μελέτης αποτέλεσε δείγμα γυναικών οι οποίες είναι εργαζόμενες του νοσοκομείου «Παπαγεωργίου» από όλα τα τμήματα του νοσοκομείου (με ισοδύναμη αντιπροσώπευση από το ιατρικό, νοσηλευτικό, διοικητικό και λοιπά τμήματα του νοσοκομείου) για την Α Φάση της μελέτης. Για την Β Φάση το δείγμα απαρτίστηκε από γυναίκες εργαζόμενες στο νοσοκομείο για τις ομάδες επικέντρωσης (focus groups) αναπαραγωγικής ηλικίας, καθώς και γυναίκες που επισκέπτονται το ιατρείο εμμηνόπαυσης του νοσοκομείου «Παπαγεωργίου» για τις ομάδες επικέντρωσης (focus groups) γυναικών σε εμμηνόπαυση. Τα κριτήρια εισαγωγής στην παρούσα μελέτη ορίστηκαν ως ακολούθως: ΦΑΣΗ Α: Τον πληθυσμό αυτής της φάσης αποτέλεσε τυχαίο δείγμα εργαζομένων του νοσοκομείου «Παπαγεωργίου» (157 γυναίκες), το οποίο επιλέχθηκε μέσα από την ηλεκτρονική βάση δεδομένων του νοσοκομείου (προκειμένου να μην συμπεριληφθούν άτομα που εργάζονται προσωρινά στο νοσοκομείο όπως εθελοντές, ερευνητικό προσωπικό κλπ). Οι κύριοι ερευνητές της μελέτης ενημέρωσαν τους εργαζόμενους όλων των τμημάτων για τη διεξαγωγή της. Οι γυναίκες που επιλέχθησαν και συμφώνησαν να λάβουν μέρος στη μελέτη, υπέγραψαν έγγραφο συγκατάθεσης σχετικά με τη συμμετοχή τους και τη δημοσιοποίηση των αποτελεσμάτων. Τα έγγραφα συγκατάθεσης δεν συμπεριέλαβαν το όνομα, ή οποιαδήποτε άλλη προσωπική πληροφορία, πέραν της υπογραφής της συμμετέχουσας. Οι γυναίκες συμπλήρωναν τα ερωτηματολόγια σε συγκεκριμένο γραφείο στο χώρο του νοσοκομείου, σε χρόνο που εξυπηρετούσε τις ίδιες και στη συνέχεια τα τοποθετούσαν μέσα σε κουτί συλλογής στον ίδιο χώρο. Κριτήρια εισαγωγής ήταν: 1. Να είναι στη λίστα εργαζομένων του νοσοκομείου «Παπαγεωργίου». 2. Να έχουν συμπληρώσει το 18ο έτος ηλικίας. ΦΑΣΗ Β: Στις ομάδες επικέντρωσης που πραγματοποιήθηκαν, διενεργήθηκαν ομαδικές συζητήσεις με τις γυναίκες σχετικά με τα υπάρχοντα μοντέλα σεξουαλικής ανταπόκρισης και τα συμπεράσματα από την ανάλυση των πρώτων δεδομένων. Σύμφωνα με την ανάλυση των αποτελεσμάτων της Φάσης Α, η πλειοψηφεία των γυναικών αναφέρει ότι χρησιμοποιεί εναλλακτικά και τα δύο μοντέλα σεξουαλικής ανταπόκρισης, αλλάζοντας ενδεχομένως ανάλογα με τις συνθήκες, τις περιστάσεις, 82

83 αλλά και παράγοντες που έχουν να κάνουν με το περιβάλλον ή τις προσωπικές της ανάγκες. Δεδομένου των αποτελεσμάτων αυτών, ιδιαίτερο ενδιαφέρον κρίθηκε ότι θα παρουσίαζε η συμμετοχή στα focus groups συζήτησης αυτών των γυναικών που επιλέγουν και τα δύο μοντέλα, προκειμένου να διερευνηθούν και να αναγνωριστούν οι παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν τη σεξουαλική ανταπόκριση. Οι γυναίκες που έλαβαν μέρος στο δείγμα είναι γυναίκες του νοσοκομείου «Παπαγεωργίου» που έλαβαν μέρος στη Φάση Α της μελέτης και οι οποίες αναφέρουν ότι αντιπροσωπεύονται και από τα δύο μοντέλα σεξουαλικής ανταπόκρισης. Λόγω του μικρού αριθμού γυναικών στην εμμηνόπαυση που εργάζονται στο νοσοκομείο και έλαβαν μέρος στην Α Φάση της μελέτης, για να συμπληρωθεί ο αριθμός των γυναικών στην εμμηνόπαυση προστέθηκαν κάποιες γυναίκες από το ιατρείο εμμηνόπαυσης του νοσοκομείου. Επιπλέον, θα έπρεπε να είναι σύμφωνες στη συμμετοχή στην ομάδα συζήτησης των γυναικών. Η κάθε ομάδα επικέντρωσης αποτελούνταν από 6-9 γυναίκες, ενώ ο αριθμός τους καθορίστηκε σε δύο για τις γυναίκες σε εμμηνόπαυση και τρία για τις γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία. Ο αριθμός τους καθορίστηκε στην πορεία διεξαγωγής τους, ανάλογα με το αν προέκυπταν καινούρια στοιχεία μέσα από τις συζητήσεις, ή αν παρατηρήθηκε επαναληψιμότητα και αλληλεπικάλυψη. Οι συζητήσεις διεξήχθησαν σε χώρους του νοσοκομείου «Παπαγεωργίου», σε μη εργάσιμες ώρες, κατόπιν συνεννόησης με τους συμμετέχοντες. Ο συντονισμός τους έγινε από δύο ερευνητές (την υποψήφια διδάκτωρ και έταιρη υποψήφια διδάκτωρ ψυχολογίας, ερευνήτρια του ΚΕΣΑΥ) Η σύσταση των ομάδων επικέντρωσης ήταν η εξής: η 1 η ομάδα γυναικών σε εμμηνόπαυση απαρτίστηκε από 7 γυναίκες, ετών, 4 δευτεροβάθμιας και 3 τριτοβάθμιας εκπαίδευσης. Η 2 η ομάδα γυναικών σε εμμηνόπαυση απαρτίστηκε από 9 γυναίκες, ετών, 6 δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης και 3 τριτοβάθμιας. Η 1 η ομάδα γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία απαρτίστηκε από 6 γυναίκες, ετών, τριτοβάθμιας εκπαίδευσης εργαζόμενες του νοσοκομείου «Παπαγεωργίου». Η 2 η ομάδα απαρτίστηκε από 7 γυναίκες ετών και η 3 η ομάδα από 9 γυναίκες ετών, που ανήκαν στο νοσηλευτικό προσωπικό του νοσοκομείου. Για τη διενέργεια των ομάδων επικέντρωσης διαμορφώθηκε από την ερευνητική ομάδα «οδηγός συζήτησης» -discussion guide (ακολουθεί περιγραφή του στο ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Γ ). Τα κριτήρια εισαγωγής στην παρούσα φάση ορίστηκαν ως ακολούθως: 1. Να έχουν συμπληρώσει το 18 έτος ηλικίας. 83

84 2. Να έχουν ετεροφυλοφιλικό σεξουαλικό προσανατολισμό. 3. Να έχουν κατά την εισαγωγή στη μελέτη καλή γενική κατάσταση υγείας (απουσία σοβαρών χρόνιων παθήσεων) και να μην λαμβάνουν χρόνια φαρμακευτική αγωγή. 4. Να αποδέχονται με γραπτή συγκατάθεση- να λάβουν μέρος στην μελέτη μετά από την ενημέρωση τους για τους σκοπούς της μελέτης. 5. Να αναφέρουν ότι αντιπροσωπεύονται εναλλακτικά και από τα δύο μοντέλα σεξουαλικής ανταπόκρισης (Master s & Johnson-Kaplan και Basson) 2. Μέθοδος Η παρούσα έρευνα διεξήχθηκε σε δύο φάσεις: ΦΑΣΗ Α: Ποσοτική μελέτη σε εργαζόμενες του νοσοκομείου «Παπαγεωργίου». Το πιλοτικό δείγμα συμπεριέλαβε 157 γυναίκες και βασικό σκοπό είχε τη διερεύνηση πιθανής αναπαραγωγής των αποτελεσμάτων των Sand και συν. σε Ελληνικό πληθυσμό (ύπαρξη και των 2 μοντέλων σεξουαλικής ανταπόκρισης στις Ελληνίδες). ΦΑΣΗ Β: Ποιοτική μελέτη σε ομάδες επικέντρωσης (focus groups) γυναικών. Έγιναν ομαδικές συζητήσεις με τις γυναίκες σχετικά με τα κυριότερα υπάρχοντα μοντέλα σεξουαλικής ανταπόκρισης και τα συμπεράσματα από την ανάλυση των πρώτων δεδομένων (λεπτομέρειες αναφέρθηκαν παραπάνω στο υποκεφάλαιο Πληθυσμός ). Επιπλέον, λόγω της σημασίας της εμμηνόπαυσης ως ηλικία ορόσημο της γυναίκας και των αλλάγων που αυτή φέρει στην οργανική και ψυχολογική υγεία και κατ επέκταση πιθανά και στη σεξουαλική της υγεία, κρίθηκε σημαντική η διενέργεια και focus groups γυναικών σε εμμηνόπαυση. Ο αριθμός των ομάδων καθορίστηκε στην πορεία διεξαγωγής τους, ανάλογα με τα καινούρια στοιχεία που προέκυψαν μέσα από τις συζητήσεις, την επαναληψιμότητα και αλληλεπικάλυψη. Για τη διενέργεια των focus groups διαμορφώθηκε από την ερευνητική ομάδα «οδηγός συζήτησης» (discussion guide- ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Γ). Μέσα από τις ομαδικές συζητήσεις με τις γυναίκες και την ανάλυση των δεδομένων έγινε προσπάθεια εντοπισμού των αλλαγών στη σεξουαλικότητα που συμβαίνουν με την ηλικία, των παραγόντων που οδηγούν στην επιλογή συγκεκριμένου μοντέλου, καθώς και την περιγραφή πιθανού εναλλακτικού μοντέλου όπως αυτό προκύπτει από τις συζητήσεις με τις γυναίκες. Οι γυναίκες που έλαβαν 84

85 μέρος στο δείγμα ήταν α)εργαζόμενες του νοσοκομείου «Παπαγεωργίου» για τις ομάδες επικέντρωσης των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας και β)γυναίκες εργαζόμενες του νοσοκομείου «Παπαγεωργίου», καθώς και γυναίκες που επισκέπτονται το ιατρείο εμμηνόπαυσης του νοσοκομείου για τις ομάδες επικέντρωσης των γυναικών σε εμμηνόπαυση. 3. Μετρούμενες παράμετροι και ερευνητικά εργαλεία Ερευνητικά εργαλεία: Τα 5 εργαλεία-ερωτηματολόγια που δόθηκαν απαρτίστηκαν από: 1) Δημογραφικά στοιχεία των συμμετεχόντων, στοιχεία του ιατρικού και γυναικολογικού ιστορικού. 2) Περιγραφικές δηλώσεις των 3 μοντέλων σεξουαλικής ανταπόκρισης της γυναίκας (Master s & Johnson - Kaplan, Basson)(96). Τα τρία μοντέλα που χρησιμοποίησαν οι Sand και συν.(96) συμπτύχθηκαν σε δύο, έπειτα από τη διενέργεια ποιοτικής έρευνας (3 γκρουπ εστίασης γυναικών) που διεξήγαγε το Κέντρο Σεξουαλικής και Αναπαραγωγικής Υγείας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θες/νίκης (ΚΕΣΑΥ), καθώς φάνηκε ότι τα μοντέλα Master s & Johnson και Kaplan είναι συμπληρωματικά μεταξύ τους (γραμμικά μοντέλα). Εφεξής και δίκην συντομίας θα αναφέρονται ως Kaplan. Επίσης έχει ήδη γίνει απόδοση στα Ελληνικά, γλωσσική προσαρμογή και έλεγχος εγκυρότητας (linguistic adaptation validation) των περιγραφικών διατυπώσεων των 2 μοντέλων (γραμμικά και Basson) στην ελληνική γλώσσα από το ΚΕΣΑΥ, με την προαναφερθήσα διαδικασία ποιοτικής έρευνας (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β). 3) Δείκτης Γυναικείας Σεξουαλικής Λειτουργίας (FSFI Female Sexual Function Index) (234, 235). Είναι το πλέον χρησιμοποιούμενο αυτό-συμπληρωμένο εργαλείο αποτελούμενο από 19 ερωτήσεις που αφορούν τη σεξουαλική λειτουργία της γυναίκας. Οι γυναίκες απαντούν σύμφωνα με τις εμπειρίες τους κατά τις 4 τελευταίες εβδομάδες. Δημιουργήθηκε για να αξιολογήσει τις 6 παραμέτρους της σεξουαλικής λειτουργίας: επιθυμία, διέγερση, οργασμό, ικανοποίηση και πόνο. Το συνολικό σκορ υπολογίζεται από τις απαντήσεις και των 19 ερωτήσεων και αντανακλά τη συνολική σεξουαλική λειτουργία. Ο χρόνος συμπλήρωσής του είναι λεπτά. Το ερωτηματολόγιο έχει μεταφραστεί και σταθμιστεί στην Ελληνική γλώσσα(236, 237), ενώ έχει χρησιμοποιηθεί εκτενώς σε μελέτες στον Ελληνικό πληθυσμό(55, ). 85

86 4) Σύντομο ερωτηματολόγιο εκτίμησης της σεξουαλικής λειτουργίας (SCSF Symptom Checklist of Sexual Function ή αλλιώς BSSC-W Brief Sexual Symptom Checklist for Women)(61, 62). Το BSSC-W αποτελεί ένα αυτόσυμπληρωμένο εργαλείο που εκτιμά τη υποκειμενική εντύπωση των ανδρών και των γυναικών σχετικά με τη σεξουαλική τους λειτουργία και ικανοποίηση. Αποτελείται από πέντε ερωτήσεις, εκ των οποίων η πρώτη εκτιμά την ικανοποίηση από τη σεξουαλική λειτουργία. Ο συμμετέχων προχωράει στην επόμενη ερώτηση σε περίπτωση που δεν είναι ικανοποιημένος/η με τη σεξουαλική του λειτουργία τσεκάροντας τη διάρκεια και το είδος του σεξουαλικού προβλήματος, το πόσο ενοχλείται από αυτό, καθώς και το αν θα ήθελε να μιλήσει στο γιατρό του για αυτό. Στην παρούσα μελέτη, το ερωτηματολόγιο αυτό θα συμπληρώνεται από τις γυναίκες εις διπλούν, με σκοπό να εκτιμήσει την ικανοποίησή τους από τη σεξουαλική τους λειτουργία στο παρόν αλλά και στο παρελθόν. Ο χρόνος συμπλήρωσης του BSSC-W δε ξεπερνά τα 5 λεπτά. To BSSC-W, λόγω του ότι αποτελεί checklist, δεν χρήζει διαδικασίας στάθμισης στην Ελληνική γλώσσα, ενώ έχει χρησιμοποιηθεί σε προηγούμενες μελέτες στον Ελληνικό πληθυσμό(55, 241). 5) Ερωτηματολόγιο κινήτρων σεξουαλικής πράξης (YSEX). Σύμφωνα με θεωρητικές μελέτες, τα κίνητρα λόγοι που οι άνθρωποι έχουν σεξουαλική επαφή είναι πολλαπλά και ποικίλα. Οι Meston και συν, κατέληξαν σε 142 κύριους λόγους για τους οποίους οι άνθρωποι κάνουν σεξ και τους χώρισε στις εξής κατηγορίες: σωματικούς-φυσικούς, επίτευξη σκοπού, συναισθηματικούς και ανασφάλειας(33). Οι συμμετέχοντες βαθμολογούν με μία κλίμακα από 1 ως 5, ανάλογα με τη συχνότητα που η κάθε πρόταση τους οδήγησε να έχουν σεξουαλική επαφή στο παρελθόν. Το ερωτηματολόγιο μεταφράστηκε στην Ελληνική γλώσσα από το ΚΕΣΑΥ. Στην παρούσα μελέτη θα χρησιμοποιηθούν οι 13 υπο-κατηγορίες του ερωτηματολογίου και οι συμμετέχοντες θα βαθμολογούν από 1 ως 5 ανάλογα με τη συχνότητα που έχουν σεξουαλική επαφή οδηγούμενοι από σχετικούς με την κάθε κατηγορία λόγους. Οι 13 υποκατηγορίες ανήκουν στους 4 κύριους λόγους: α) σωματικοί- φυσικοί που περιλαμβάνουν 4 υποκατηγορίες (μείωση άγχους, ευχαρίστηση, φυσική έλξη, αναζήτηση εμπειρίας), β) επίτευξης σκοπού που περιλαμβάνουν 4 υποκατηγορίες (αναζήτηση πόρων, κοινωνικό επίπεδο, εκδίκηση, χρησιμότητα), γ) συναισθηματικοί με 2 υποκατηγορίες (αγάπη και αφοσίωση, έκφραση), δ) 86

87 ανασφάλειας με 3 υποκατηγορίες (τόνωση της αυτοπεποίθησης, εκπλήρωση καθήκοντος, περιφρούρηση του συντρόφου). Τόσο το BSSC-W όσο και το YSEX μεταφράστηκαν και προσαρμόστηκαν στην Ελληνική γλώσσα σύμφωνα με την ισχύουσα διεθνώς μεθοδολογία καλής κλινικής πρακτικής (242) από το ΚΕΣΑΥ. (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β) 4. Στατιστική Ανάλυση Οι μέσες τιμές (mean), οι τυπικές αποκλίσεις (Standard Deviation=SD) και οι διάμεσοι (median) και τα ενδοτεταρτημοριακά εύρη (interquartile range) χρησιμοποιήθηκαν για την περιγραφή των ποσοτικών μεταβλητών. Οι απόλυτες (Ν) και οι σχετικές (%) συχνότητες χρησιμοποιήθηκαν για την περιγραφή των ποιοτικών μεταβλητών. Για τη σύγκριση αναλογιών χρησιμοποιήθηκε το Pearson s χ 2 test ή το Fisher's exact test όπου ήταν απαραίτητο. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ δυο ομάδων χρησιμοποιήθηκε το Student s t-test ή το μη παραμετρικό κριτήριο Mann-Whitney. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ περισσοτέρων από δυο ομάδων χρησιμοποιήθηκε το μη παραμετρικό κριτήριο Kruskal-Wallis. Για τον έλεγχο του σφάλματος τύπου Ι, λόγω των πολλαπλών συγκρίσεων χρησιμοποιήθηκε η διόρθωση κατά Bonferroni σύμφωνα με την οποία το επίπεδο σημαντικότητας είναι 0,05/κ (κ= αριθμός των συγκρίσεων). Για τον έλεγχο της σχέσης δυο ποσοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε ο συντελεστής συσχέτισης του Spearman (r). Η συσχέτιση θεωρείται χαμηλή όταν ο συντελεστής συσχέτισης (r) κυμαίνεται από 0,1 έως 0,3, μέτρια όταν ο συντελεστής συσχέτισης κυμαίνεται από 0,31 έως 0,5 και υψηλή όταν ο συντελεστής είναι μεγαλύτερος από 0,5. Η ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης (linear regression analysis) με τη διαδικασία διαδοχικής ένταξης/αφαίρεσης (stepwise) χρησιμοποιήθηκε για την εύρεση ανεξάρτητων παραγόντων που σχετίζονται με τις διάφορες κλίμακες από την οποία προέκυψαν συντελεστές εξάρτησης (β) και τα τυπικά σφάλματά τους (standard errors=se). Η ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης έγινε με τη χρήση λογαριθμικών μετασχηματισμών. Για την εύρεση ανεξάρτητων παραγόντων που σχετίζονται με την ικανοποίηση από τη σεξουαλική ζωή και με τα μοντέλα σεξουαλικής ανταπόκρισης έγινε ανάλυση λογαριθμιστικής παλινδρόμησης (logistic regression analysis) με τη διαδικασία διαδοχικής ένταξης/αφαίρεσης (stepwise) και προέκυψαν σχετικοί λόγοι (Odds ratio) με τα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης τους (95% ΔΕ). Τα επίπεδα 87

88 σημαντικότητας είναι αμφίπλευρα και η στατιστική σημαντικότητα τέθηκε στο 0,05. Για την ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS Υπολογίστηκε ότι ένα δείγμα της τάξεως των 150 γυναικών (αριθμός στόχος), ήταν επαρκές για τη διεξαγωγή της ανάλυσης παλινδρόμησης με ισχύ 90% για το τελικό στόχο της μελέτης (επιλογή μοντέλου). 88

89 Γ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΠΟΣΟΤΙΚΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ 1. Περιγραφικά δεδομένα Ο αριθμός που επιλέχθηκε σταδιακά από τη βάση δεδομένων των εργαζομένων του νοσοκομείου ήταν 205, καθώς 172 γυναίκες (76.7%) δέχθηκαν να λάβουν μέρος. Δεκαπέντε συμμετέχουσες εξαιρέθηκαν από το δείγμα λόγω ελλειπούς συμπλήρωσης των ερωτηματολογίων, με αποτέλεσμα να προκύπτει το τελικό δείγμα των 157 γυναικών. Οι αριθμοί στόχοι, καθώς και οι τελικοί αριθμοί που προέκυψαν από το κάθε τμήμα του νοσοκομείου φαίνονται στον πίνακα 1 που ακολουθεί. Τμήμα του νοσοκομείου Αριθμός Τελικός % στόχος (N) αριθμός (N) Ιατρικό προσωπικό Νοσηλευτικό προσωπικό Διοικητικοί υπάλληλοι Οικονομική υπηρεσία Μάγειρες Σερβιτόρες Καθαρίστριες Λοιπά τμήματα Άγνωστο Πίνακας 1: Κατανομή των συμμετεχόντων από τα τμήματα του νοσοκομείου Το τελικό δείγμα ήταν αντιπροσωπευτικό όλων των τμημάτων του νοσοκομείου. Ο μέσος όρος ηλικίας ήταν τα 34 έτη (21-58 έτη, StD 7έτη). Στον πίνακα 2 που ακολουθεί δίνονται δημογραφικά στοιχεία των συμμετεχουσών. 89

90 Ν % Οικογενειακή κατάσταση Έγγαμοι 84 53,5 Συγκατοίκηση 13 8,3 Διαζευγμένοι/Χήροι 5 3,2 Ελεύθερη-Σε σχέση 30 19,1 Ελεύθερη-Με περιστασιακές σχέσεις 17 10,8 Ελεύθερη-Χωρίς σεξουαλική ζωή 8 5,1 Οικογενειακή κατάσταση Έγγαμοι 84 53,5 Άγαμοι 73 46,5 Χρόνια γάμου, μέση τιμή±sd 8,3±7,4 Ζείτε με σύντροφο 34 21,7 παιδιά 3 1,9 γονείς 23 14,6 αδέρφια 5 3,2 μόνος 27 17,2 σύντροφο και παιδιά 65 41,4 Έτη εκπαίδευσης , , ,4 > ,5 Παιδιά Όχι 78 50,0 Ναι 78 50,0 Ηλικία μικρότερου παιδιού, μέση τιμή±sd Διάμεσος (Ενδ. 5 (2-7,6±6,5 εύρος) 11) Κατοικεί κάποιο από τα παιδιά σας μαζί σας στο σπίτι Όχι 2 2,9 Ναι 66 97,1 Πίνακας 2: Δημογραφικά στοιχεία Η πλειοψηφία των συμμετεχουσών ήταν νοσηλεύτριες με το ποσοστό να φτάνει το 44,0%. Το 53,5% των συμμετεχουσών ήταν παντρεμένες και ακριβώς το 50,0% είχαν παιδιά. Το 41,4% των συμμετεχουσών μένουν μαζί με τον σύντροφο και τα παιδιά τους. Στον πίνακα 3 που ακολουθεί δίνονται στοιχεία που αφορούν την αναπαραγωγική και τη σεξουαλική ζωή των συμμετεχουσών. 90

91 Ν % Προσπαθείτε να αποκτήσετε παιδί αυτό τον καιρό Όχι ,6 Ναι 11 7,4 Αν ναι, εδώ και πόσο καιρό (έτη), μέση τιμή±sd Διάμεσος (Ενδ. εύρος) 1,7±1,9 1,0 (0,5-1,5) Κατάσταση κύκλου περιόδου Κανονικά, σε τακτά χρονικά διαστήματα ,6 Προβλήματα στον κύκλο 27 17,2 Δεν έχω περίοδο 5 3,2 Η υγεία σας είναι Άριστη 34 21,7 Πολύ καλή 89 56,7 Καλή 31 19,7 Μέτρια 3 1,9 Πόσο σημαντικό είναι για εσας το σεξ Απαραίτητο 44 28,0 Πολύ σημαντικό 58 36,9 Σημαντικό 50 31,8 Όχι και τόσο σημαντικό 5 3,2 Πόσο συχνά έχετε σεξουαλικές επαφές Κάθε μέρα 4 2,7 3-6 φορές/εβδομάδα 37 24,8 1-2 φορές/εβδομάδα 62 41,6 2-3 φορές/μήνα 25 16,8 1 φορά/μήνα ή λιγότερο 21 14,1 Σεξουαλικός προσανατολισμός Ετεροφυλόφιλος ,0 Πίνακας 3: Στοιχεία που αφορούν την αναπαραγωγική και σεξουαλική ζωή Το 7,4% των συμμετεχουσών προσπαθεί να κάνει παιδί την περίοδο αυτή. Το 79,6% των συμμετεχουσών είχαν κανονική περίοδο σε τακτά χρονικά διαστήματα. Ακόμα, το 56,7% των συμμετεχουσών είχαν πολύ καλή υγεία. Οι περισσότερες από τις γυναίκες του δείγματος θεωρούσαν πολύ σημαντικό το σεξ με το ποσοστό να φτάνει το 36,9%. Ακόμα, το 41,6% των συμμετεχουσών είχαν σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές την εβδομάδα. Όλες οι συμμετέχουσες είναι ετεροφυλόφιλες. 91

92 Στο γράφημα 1 που ακολουθεί δίνεται η συχνότητα σεξουαλικών επαφών των συμμετεχουσών. Γράφημα 1: Συχνότητα σεξουαλικών επαφών 92

93 2. Η σεξουαλική λειτουργία, η σεξουαλική ικανοποίηση και οι παράγοντες που σχετίζονται με αυτές Δείκτης γυναικείας σεξουαλικής λειτουργίας (FSFI) Στον πίνακα 4 που ακολουθεί δίνονται οι βαθμολογίες των συμμετεχουσών στις διαστάσεις του FSFI. Υψηλότερες τιμές υποδηλώνουν καλύτερη σεξουαλική λειτουργία. Ελάχιστη Μέγιστη Μέση τιμή τιμή τιμή±sd Διάμεσος (Ενδ. εύρος) Σεξουαλική επιθυμία 1,2 6,0 4,2±1,1 4,2 (3,6-4,8) Διέγερση 0,0 6,0 4,4±1,6 5 (3,9-5,4) Εφύγρανση 0,0 6,0 4,8±1,8 5,4 (4,8-6) Οργασμός 0,0 6,0 4,4±1,8 4,8 (4-6) Ικανοποίηση 1,6 6,0 4,7±1 4,8 (4-5,6) Πόνος 0,0 6,0 4,9±1,8 5,6 (4,8-6) Συνολικό σκορ 4,6 35,4 28,3±6,8 30,5 (26,5-32,7) Πίνακας 4: Σεξουαλική λειτουργία σύμφωνα με το FSFI Η μέση συνολική βαθμολογία για τη σεξουαλική λειτουργία των συμμετεχουσών ήταν 28,3 μονάδες (±6,8). Στον πίνακα 5 που ακολουθεί δίνεται το ποσοστό των συμμετεχουσών με σεξουαλική δυσλειτουργία (συνολική βαθμολογία<26,5). Ύπαρξη σεξουαλικής δυσλειτουργίας Ν % Όχι ,5 Ναι 35 24,5 Πίνακας 5: Ποσοστά γυναικών με/χωρίς σεξουαλική δυσλειτουργία 93

94 BSSC-W Στον πίνακα 6 που ακολουθεί δίνεται η ικανοποίηση των συμμετεχουσών από τη σεξουαλική τους ζωή. Ν % Είστε ικανοποιημένη από την σεξουαλική σας ζωή Όχι 34 23,1 Ναι ,9 Εδώ και πόσο καιρό δεν είστε ικανοποιημένη από την σεξουαλική σας ζωή (έτη), μέση τιμή±sd Διάμεσος (Ενδ. εύρος) 2,2±1,6 2,0 ( 1,0-2,5) Πίνακας 6: Ικανοποίηση από τη σεξουαλική ζωή σύμφωνα με το BSSC-W Στον πίνακα 7 που ακολουθεί δίνονται τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι συμμετέχουσες στην σεξουαλική τους ζωή. Παρόν Παρελθόν Ποιο σας ενοχλεί περισσότερο Αντιμετωπίζετε Ν % Ν % Ν % Μείωση ή έλλειψη σεξουαλικής επιθυμίας 32 28, , ,6 Μειωμένη αίσθηση στην περιοχή των γεννητικών οργάνων 5 4, ,5 1 1,0 Προβλήματα μειωμένης ύγρανσης του κόλπου 12 10, ,1 4 4,0 Δυσκολία επίτευξης οργασμού 28 24, , ,7 Πόνος κατά την σεξουαλική επαφή 19 16, , ,8 Άλλο 8 7,1 4 3,5 7 6,9 Πίνακας 7: Τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν ή αντιμετώπισαν οι συμμετέχουσες στη σεξουαλική τους ζωή, καθώς και η ενόχλησή τους από αυτά σύμφωνα με τις απαντήσεις τους στο BSSC-W Το κυριότερο πρόβλημα που αντιμετωπίζουν οι συμμετέχουσες τώρα είναι η μείωση ή η έλλειψη σεξουαλικής επιθυμίας με ποσοστό 28,3% και ακολουθεί η δυσκολία επίτευξης οργασμού με ποσοστό 24,8%. Στο παρελθόν τους οι συμμετέχουσες αντιμετώπιζαν τα ίδια προβλήματα με ποσοστά 39,8% για την μείωση ή έλλειψη σεξουαλικής επιθυμίας και 29,2% για την δυσκολία επίτευξης οργασμού. Το πρόβλημα που ενοχλεί τις συμμετέχουσες περισσότερο είναι η μείωση ή η έλλειψη σεξουαλικής επιθυμίας με ποσοστό 38,6%. Στον πίνακα 8 που ακολουθεί δίνεται το ποσοστό ικανοποίησης των συμμετεχουσών που αντιμετώπιζαν κάποιο από τα προβλήματα του παραπάνω πίνακα (Πίνακας 7). 94

95 Ικανοποίηση με πρόβλημα N % Ικανοποιημένες με πρόβλημα 30 49,2 Μη ικανοποιημένες με πρόβλημα 31 50,8 Πίνακας 8: Συμμετέχουσες που δηλώνουν κάποιο πρόβλημα από τη σεξουαλική τους λειτουργία και η ικανοποίησή τους από τη σεξουαλική ζωή Το 49,2% των συμμετεχουσών που αντιμετωπίζουν κάποιο πρόβλημα δηλώνουν ικανοποιημένες από τη σεξουαλική τους ζωή. Το 25,3% των συμμετεχουσών που αντιμετώπιζαν κάποιο πρόβλημα το είχαν αντιμετωπίσει ξανά στο παρελθόν. Στη συνέχεια έγινε μελέτη της συσχέτισης της ικανοποίησης από τη σεξουαλική λειτουργία σύμφωνα με το ερωτηματολόγιο BSSC-W, με δημογραφικούς και άλλους παράγοντες. Στον πίνακα 9 που ακολουθεί καταγράφονται τα ευρήματα. 95

96 Είστε ικανοποιημένη από την σεξουαλική σας P λειτουργία; Pearson's Όχι Ναι χ 2 test N % N % Ιατρικό 8 27, ,4 0,633 Τμήμα εργασίας Νοσηλευτικό 17 26, ,8 Διοικητικές υπηρεσίες 6 22, ,8 Άλλο 3 13, ,4 Ηλικία, μέση τιμή±sd 35,3±9 34±6,4 0,394** Οικογενειακή κατάσταση Έγγαμοι 21 26, ,8 0,327 Άγαμοι 13 19, ,6 Χρόνια γάμου, μέση τιμή±sd 9,6±7,9 8,1±7,3 0,355** Σύντροφο ή/και παιδιά 23 23, ,5 0,545 Ζείτε με Γονείς/Αδέρφια 4 16, ,0 Μόνος 7 29, ,8 Έτη εκπαίδευσης <= , ,3 0,997 > , ,2 Παιδιά Όχι 16 22, ,8 0,764 Ναι 18 24, ,7 Ηλικία μικρότερου παιδιού, μέση τιμή±sd Διάμεσος (Ενδ. εύρος) 6,3±6,6 3,3 (2-10) 8,1±6,7 5,8 (2-12,5) 0,157 + Κατοικεί κάποιο από τα παιδιά σας μαζί σας Όχι 0 0, ,0 1,000* στο σπίτι Ναι 13 21, ,0 Προσπαθείτε να αποκτήσετε παιδί αυτό τον Όχι 31 23, ,2 1,000* καιρό Ναι 2 20,0 8 80,0 Αν ναι, εδώ και πόσο καιρό (έτη), μέση τιμή±sd Διάμεσος (Ενδ. εύρος) 0,4±0,2 0,4 (0,2-0,5) 2,3±2,1 1,3 (1-5) 0,092 + Κατάσταση κύκλου περιόδου Κανονικά, σε τακτά χρονικά διαστήματα 25 21, ,4 0,380 Προβλήματα στον κύκλο/ Δεν έχω περίοδο 9 29, ,0 Η υγεία σας είναι Άριστη/ Πολύ καλή 23 20, ,0 0,088 Καλή/ Μέτρια 11 34, ,6 Πόσο σημαντικό είναι για εσας το σεξ Απαραίτητο/ Πολύ σημαντικό 16 16, ,5 0,008 Σημαντικό/ Όχι και τόσο σημαντικό 18 36, ,0 3-6 φορές/εβδομάδα 2 5, ,7 0,001 Πόσο συχνά έχετε σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές/εβδομάδα 13 21, ,7 3 φορές/μήνα 17 40, ,5 *Fisher s exact test **Student s t-test + Mann-Whitney test Πίνακας 9: Συσχετίσεις της ικανοποίησης από τη σεξουαλική λειτουργία με δημογραφικούς και άλλους παράγοντες 96

97 Οι συμμετέχουσες που θεωρούσαν απαραίτητο/πολύ σημαντικό το σεξ ήταν σε σημαντικά υψηλότερο ποσοστό ικανοποιημένες από τη σεξουαλική τους λειτουργία σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που το θεωρούσαν σημαντικό/όχι και τόσο σημαντικό. Επίσης, υπήρξε σημαντική διαφορά στα ποσοστά ικανοποίησης από τη σεξουαλική λειτουργία ανάλογα με τη συχνότητα σεξουαλικών επαφών. Συγκεκριμένα, μετά τη διόρθωση κατά Bonferroni βρέθηκε ότι οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές περισσότερες από 3 φορές την εβδομάδα ήταν σε σημαντικά υψηλότερο ποσοστό ικανοποιημένες από τη σεξουαλική τους λειτουργία σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που είχαν λιγότερες από 3 φορές το μήνα σεξουαλικές επαφές (p<0,001). Στον πίνακα 10 που ακολουθεί δίνονται τα αποτελέσματα της πολυπαραγοντικής λογιστικής ανάλυσης με εξαρτημένη μεταβλητή την ικανοποίηση των συμμετεχουσών από τη σεξουαλική τους λειτουργία, με τη μέθοδο διαδοχικής ένταξης/ αφαίρεσης. OR (95% ΔΕ) P Πόσο συχνά έχετε σεξουαλικές επαφές 3-6 φορές/εβδομάδα 1,00* 1-2 φορές/εβδομάδα 0,33 (0,07-1,67) 0,181 3 φορές/μήνα 0,14 (0,03-0,72) 0,019 Συνολικό σκορ 1,20 (1,09-1,33) <0,001 *δηλώνει κατηγορία αναφοράς Πίνακας 10: Πολυπαραγοντική λογιστική ανάλυση με εξαρτημένη μεταβλητή την ικανοποίηση από τη σεξουαλική λειτουργία Η συχνότητα σεξουαλικών επαφών και η συνολική βαθμολογία στην κλίμακα σεξουαλικής λειτουργίας βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα και να προβλέπουν την ικανοποίηση των συμμετεχουσών. Συγκεκριμένα: Οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα είχαν κατά 86% μικρότερη πιθανότητα να είναι ικανοποιημένες από τη σεξουαλική τους λειτουργία σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που είχαν περισσότερες από 3 φορές την εβδομάδα σεξουαλικές επαφές. Όσο καλύτερη είναι η σεξουαλική λειτουργία των συμμετεχουσών τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να είναι ικανοποιημένες (σύμφωνα με τις απαντήσεις τους στο BSSC-W). 97

98 Στη συνέχεια έγινε συσχέτιση των επιμέρους διαστάσεων της σεξουαλικής λειτουργίας (σύμφωνα με το FSFI) με δημογραφικούς και άλλους παράγοντες. Στον πίνακα 11 που ακολουθεί δίνονται οι βαθμολογίες των συμμετεχουσών στις διαστάσεις «Σεξουαλική επιθυμία» και «Διέγερση» ανάλογα με τους παράγοντες αυτούς. 98

99 Τμήμα εργασίας Οικογενειακή κατάσταση Ζείτε με Έτη εκπαίδευσης Παιδιά Κατοικεί κάποιο από τα παιδιά σας μαζί σας στο σπίτι Προσπαθείτε να αποκτήσετε παιδί αυτό τον καιρό Κατάσταση κύκλου περιόδου Η υγεία σας είναι Πόσο σημαντικό είναι για εσας το σεξ Πόσο συχνά έχετε σεξουαλικές επαφές Σεξουαλική επιθυμία P Διέγερση P Μέση Διάμεσος Mann- Μέση Διάμεσος Mannτιμή±SD (Ενδ. εύρος) Whitney τιμή±sd (Ενδ. εύρος) Whitney Ιατρικό 3,9±1,3 4,2 (3-4,8) 0,594* 4,7±1,2 5 (4,2-5,4) 0,940* Νοσηλευτικό 4,2±1,1 4,2 (3,6-4,8) 4,2±1,8 4,8 (3,6-5,4) Διοικητικές υπηρεσίες 4,1±1 4,2 (3,6-4,8) 4,4±1,8 5,1 (4,2-5,4) Άλλο 4,4±0,8 4,5 (3,6-4,8) 4,4±1,6 5 (3,8-5,4) Έγγαμοι 4±1,1 4,2 (3,6-4,8) 0,164 4,7±1,2 5,1 (4,2-5,4) 0,280 Άγαμοι 4,3±1,1 4,5 (3,6-4,8) 4,1±2 4,8 (3,9-5,4) Σύντροφο ή/και παιδιά 4,1±1,1 4,2 (3,6-4,8) 0,179* 4,7±1,1 5,1 (4,2-5,4) 0,172* Γονείς/Αδέρφια 4,3±1,1 4,2 (3,6-4,8) 3,4±2,4 4,4 (0,2-5,4) Μόνος 4,5±1 4,8 (3,6-5,4) 4,2±2 5,1 (3,9-5,4) <=12 4,3±1,2 4,8 (3,3-4,8) 0,564 4,5±1,6 4,8 (3,8-5,7) 0,682 >12 4,1±1 4,2 (3,6-4,8) 4,4±1,7 5,1 (3,9-5,4) Όχι 4,3±1,1 4,8 (3,6-4,8) 0,157 4±2 4,8 (3,6-5,4) 0,054 Ναι 4,1±1,1 4,2 (3,6-4,8) 4,8±1,1 5,1 (4,2-5,4) Όχι 3,9±0,4 3,9 (3,6-4,2) 0,730 4,7±1,1 4,7 (3,9-5,4) 0,750 Ναι 4±1 4,2 (3,6-4,8) 4,8±1,1 5,1 (4,2-5,4) Όχι 4,2±1,1 4,2 (3,6-4,8) 0,112 4,4±1,6 5 (4,2-5,4) 0,776 Ναι 4,7±1,1 5,1 (4,2-5,4) 4,4±1,7 5,1 (3,9-5,4) Κανονικά, σε τακτά χρονικά διαστήματα 4,2±1,1 4,2 (3,6-4,8) 0,818 4,4±1,7 5,1 (3,9-5,4) 0,815 Προβλήματα στον κύκλο/ Δεν έχω περίοδο 4,1±0,9 4,2 (3,6-4,8) 4,4±1,5 4,8 (3,9-5,4) Άριστη/ Πολύ καλή 4,3±1 4,8 (3,6-4,8) 0,002 4,4±1,7 5,1 (4,2-5,4) 0,045 Καλή/ Μέτρια 3,7±1 3,6 (3-4,8) 4,2±1,4 4,7 (3,6-5,1) Απαραίτητο/ Πολύ σημαντικό 4,5±0,9 4,8 (3,6-4,8) <0,001 4,6±1,6 5,1 (4,5-5,7) 0,001 Σημαντικό/ Όχι και τόσο σημαντικό 3,6±1 3,6 (3-4,2) 4±1,6 4,2 (3,6-5,1) 3-6 φορές/εβδομάδα 4,7±0,8 4,8 (4,2-5,4) <0,001* 5±1 5,1 (4,8-5,4) <0,001* 1-2 φορές/εβδομάδα 4,2±1 4,2 (3,6-4,8) 4,8±1,1 5,1 (4,2-5,7) 3 φορές/μήνα 3,8±1,2 3,6 (3-4,8) 3,6±2,1 4,2 (2,7-5,1) *Kruskal-Wallis test Πίνακας 11: Συσχετίσεις των διαστάσεων Σεξουαλική επιθυμία και Διέγερση (FSFI) με δημογραφικούς και άλλους παράγοντες (κατηγορικές μεταβλητές) Οι συμμετέχουσες με άριστη/πολύ καλή υγεία είχαν σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Σεξουαλική επιθυμία», που υποδηλώνει μεγαλύτερη 99

100 σεξουαλική επιθυμία, συγκριτικά με τις συμμετέχουσες με καλή/μέτρια υγεία. Επίσης, οι συμμετέχουσες που θεωρούσαν απαραίτητο/πολύ σημαντικό το σεξ είχαν σημαντικά μεγαλύτερη σεξουαλική επιθυμία σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που το θεωρούσαν σημαντικό/όχι και τόσο σημαντικό. Υπήρξε σημαντική διαφορά στη βαθμολογία των συμμετεχουσών στη διάσταση «Σεξουαλική επιθυμία» ανάλογα με τη συχνότητα σεξουαλικών επαφών τους. Συγκεκριμένα, μετά τη διόρθωση κατά Bonferroni βρέθηκε ότι οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές περισσότερες από 3 φορές την εβδομάδα είχαν σημαντικά μεγαλύτερη σεξουαλική επιθυμία σε σύγκριση τόσο με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές την εβδομάδα όσο και με αυτές που είχαν λιγότερες από 3 φορές το μήνα (p=0,016 και p<0,001 αντίστοιχα). Οι συμμετέχουσες με άριστη/πολύ καλή υγεία είχαν σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Διέγερση», που υποδηλώνει μεγαλύτερη διέγερση, συγκριτικά με τις συμμετέχουσες με καλή/μέτρια υγεία. Επίσης, οι συμμετέχουσες που θεωρούσαν απαραίτητο/πολύ σημαντικό το σεξ είχαν σημαντικά μεγαλύτερη διέγερση σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που το θεωρούσαν σημαντικό/όχι και τόσο σημαντικό. Υπήρξε σημαντική διαφορά στη βαθμολογία των συμμετεχουσών στη διάσταση «Διέγερση» ανάλογα με τη συχνότητα σεξουαλικών επαφών τους. Συγκεκριμένα, μετά τη διόρθωση κατά Bonferroni βρέθηκε ότι οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα είχαν σημαντικά μικρότερη διέγερση σε σύγκριση τόσο με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές την εβδομάδα όσο και με αυτές που είχαν περισσότερες από 3 φορές την εβδομάδα (p=0,002 και p<0,001 αντίστοιχα). Στον πίνακα 12 που ακολουθεί δίνονται οι συντελεστές συσχέτισης του Spearman μεταξύ των διαστάσεων «Σεξουαλική επιθυμία» και «Διέγερση» και δημογραφικών στοιχείων των συμμετεχουσών. 100

101 Σεξουαλική Διέγερση επιθυμία Ηλικία r -0,19 0,04 P 0,021 0,599 Χρόνια γάμου r -0,17-0,08 P 0,061 0,377 Ηλικία μικρότερου παιδιού r 0,05 0,00 P 0,662 0,986 Πόσο καιρό δεν είστε ικανοποιημένη από τη σεξουαλική σας ζωή (έτη) r 0,48 0,16 P 0,234 0,697 Πίνακας 12: Συσχετίσεις των διαστάσεων Σεξουαλική επιθυμία και Διέγερση (FSFI) με δημογραφικούς και άλλους παράγοντες (συνεχείς μεταβλητές) Υπήρξε σημαντική αρνητική συσχέτιση της ηλικίας με τη βαθμολογία των συμμετεχουσών στη διάσταση «Σεξουαλική επιθυμία». Οπότε όσο αυξάνεται η ηλικία των συμμετεχουσών τόσο μειώνεται η βαθμολογία τους στη διάσταση «Σεξουαλική επιθυμία», δηλαδή τόσο μειώνεται η σεξουαλική τους επιθυμία. Δεν υπήρξε σημαντική συσχέτιση της διάστασης «Διέγερση» με τα δημογραφικά στοιχεία του πίνακα. Στην συνέχεια εφαρμόστηκε πολυπαραγοντική γραμμική εξάρτηση με εξαρτημένη μεταβλητή τη βαθμολογία στη διάσταση «Σεξουαλική επιθυμία», με χρήση λογαριθμικών μετασχηματισμών και με τη μέθοδο διαδοχικής ένταξης/αφαίρεσης βρέθηκαν τα αποτελέσματα που περιγράφονται στον ακόλουθο πίνακα 13. β SE P Πόσο σημαντικό είναι για εσας το σεξ Απαραίτητο/ Πολύ σημαντικό 0,00* Σημαντικό/ Όχι και τόσο σημαντικό -0,10 0,02 <0, φορές/εβδομάδα 0,00 Πόσο συχνά έχετε σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές/εβδομάδα -0,03 0,02 0,197 3 φορές/μήνα -0,08 0,03 0,004 *δηλώνει κατηγορία αναφοράς Πίνακας 13: Πολυπαραγοντική γραμμική εξάρτηση με εξαρτημένη μεταβλητή τη διάσταση Σεξουαλική επιθυμία Το πόσο σημαντικό είναι το σεξ για τις συμμετέχουσες και η συχνότητα σεξουαλικών επαφών βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα και να προβλέπουν τη βαθμολογία τους στη διάσταση «Σεξουαλική επιθυμία». Συγκεκριμένα: 101

102 Οι συμμετέχουσες που θεωρούσαν το σεξ σημαντικό/όχι και τόσο σημαντικό είχαν σημαντικά χαμηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Σεξουαλική επιθυμία», που υποδηλώνει μικρότερη σεξουαλική επιθυμία σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που θεωρούσαν το σεξ απαραίτητο/πολύ σημαντικό. Οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα είχαν σημαντικά χαμηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Σεξουαλική επιθυμία» σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές περισσότερες από 3 φορές την εβδομάδα. Στην συνέχεια εφαρμόστηκε πολυπαραγοντική γραμμική εξάρτηση με εξαρτημένη μεταβλητή τη βαθμολογία στη διάσταση «Διέγερση» και με τη μέθοδο διαδοχικής ένταξης/αφαίρεσης βρέθηκαν τα αποτελέσματα που περιγράφονται στον ακόλουθο πίνακα 14. β SE P Πόσο συχνά έχετε σεξουαλικές επαφές 3 φορές/μήνα 0,00* 1-2 φορές/εβδομάδα 0,17 0,04 <0, φορές/εβδομάδα 0,19 0,04 <0,001 *δηλώνει κατηγορία αναφοράς Πίνακας 14: Πολυπαραγοντική γραμμική εξάρτηση με εξαρτημένη μεταβλητή τη διάσταση Σεξουαλική διέγερση Η συχνότητα σεξουαλικών επαφών βρέθηκε να σχετίζεται ανεξάρτητα και να προβλέπει τη βαθμολογία τους στη διάσταση «Διέγερση». Συγκεκριμένα: Οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές την εβδομάδα είχαν σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Διέγερση», που υποδηλώνει μεγαλύτερη διέγερση, σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα. Οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές περισσότερες από 3 φορές την εβδομάδα είχαν σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Διέγερση» σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα. 102

103 Στον πίνακα 15 που ακολουθεί δίνονται οι βαθμολογίες των συμμετεχουσών στις διαστάσεις «Εφύγρανση» και «Οργασμός» ανάλογα με δημογραφικούς και άλλους παράγοντες. 103

104 Τμήμα εργασίας Οικογενειακή κατάσταση Ζείτε με Έτη εκπαίδευσης Παιδιά Κατοικεί κάποιο από τα παιδιά σας μαζί σας στο σπίτι Προσπαθείτε να αποκτήσετε παιδί αυτό τον καιρό Κατάσταση κύκλου περιόδου Η υγεία σας είναι Πόσο σημαντικό είναι για εσας το σεξ Πόσο συχνά έχετε σεξουαλικές επαφές Εφύγρανση P Οργασμός P Μέση τιμή±sd Διάμεσος (Ενδ. εύρος) Mann- Whitney Μέση τιμή±sd Διάμεσος (Ενδ. εύρος) Mann- Whitney Ιατρικό 5,2±1,4 5,7 (5,1-6) 0,361* 4,7±1,2 4,8 (4-5,6) 0,990* Νοσηλευτικό 4,7±2 5,4 (4,5-6) 4,3±2 4,8 (3,6-6) Διοικητικές υπηρεσίες 4,8±2 5,7 (5,1-6) 4,3±1,9 4,8 (4,4-6) Άλλο 4,8±1,7 5,4 (4,8-5,7) 4,5±1,8 5,2 (3,8-5,6) Έγγαμοι 5,3±1,1 5,6 (5,1-6) 0,193 4,8±1,3 4,8 (4,4-6) 0,183 Άγαμοι 4,4±2,3 5,4 (3,9-6) 4±2,2 4,8 (3,2-6) Σύντροφο ή/και παιδιά 5,3±1 5,7 (5,1-6) 0,011* 4,9±1,2 4,8 (4,4-6) 0,007* Γονείς/Αδέρφια 3,5±2,6 4,8 (0-5,9) 3,2±2,4 4,2 (0-5,2) Μόνος 4,6±2,3 5,7 (4,5-6) 4,1±2,2 4,8 (3,2-6) <=12 4,9±1,8 5,7 (4,5-6) 0,640 4,7±1,8 5,6 (3,8-6) 0,296 >12 4,8±1,8 5,4 (4,8-6) 4,4±1,8 4,8 (4-5,6) Όχι 4,3±2,2 5,4 (3,9-6) 0,015 3,9±2,1 4,8 (3,2-5,6) 0,007 Ναι 5,4±1 5,7 (5,1-6) 4,9±1,2 5,2 (4,4-6) Όχι 5,4±0,8 5,4 (4,8-6) 0,808 5±1,4 5 (4-6) 0,939 Ναι 5,5±0,9 5,7 (5,4-6) 5±1,2 5,2 (4,4-6) Όχι 4,9±1,8 5,7 (4,8-6) 0,272 4,5±1,8 4,8 (4-6) 0,625 Ναι 4,8±1,7 5,1 (4,8-5,7) 4,2±2 4,8 (4-5,6) Κανονικά, σε τακτά χρονικά διαστήματα 4,8±1,9 5,4 (5-6) 0,703 4,4±1,8 4,8 (4-6) 0,744 Προβλήματα στον κύκλο/ Δεν έχω περίοδο 4,8±1,6 5,1 (4,5-6) 4,5±1,7 4,8 (3,6-6) Άριστη/ Πολύ καλή 4,9±1,9 5,4 (4,8-6) 0,205 4,4±1,9 4,8 (4-6) 0,603 Καλή/ Μέτρια 4,8±1,6 5,4 (4,2-6) 4,5±1,5 4,8 (3,6-5,6) Απαραίτητο/ Πολύ σημαντικό 5±1,7 5,7 (5,1-6) 0,042 4,6±1,8 5,2 (4-6) 0,013 Σημαντικό/ Όχι και τόσο σημαντικό 4,6±2 5,4 (4,2-5,7) 4,1±1,8 4,8 (3,6-5,2) 3-6 φορές/εβδομάδα 5,4±1 5,7 (5,4-6) 0,008* 4,9±1,1 4,8 (4,4-5,8) 0,002* 1-2 φορές/εβδομάδα 5,3±1 5,7 (4,8-6) 4,9±1,3 5,2 (4,4-6) 3 φορές/μήνα 4±2,4 5,4 (1,1-5,7) 3,6±2,2 4,4 (2,4-5,2) *Kruskal-Wallis test Πίνακας 15: Συσχετίσεις των διαστάσεων Εφύγρανση και Οργασμός (FSFI) με δημογραφικούς και άλλους παράγοντες (κατηγορικές μεταβλητές) 104

105 Υπήρξε σημαντική διαφορά στη βαθμολογία των συμμετεχουσών στη διάσταση «Εφύγρανση» ανάλογα με τις συνθήκες διαμονής. Συγκεκριμένα, μετά τη διόρθωση κατά Bonferroni βρέθηκε ότι οι συμμετέχουσες που έμεναν με τον σύντροφο ή/και τα παιδιά τους είχαν σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στη διάσταση αυτή, δηλαδή περισσότερη εφύγρανση, σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που έμεναν με τους γονείς ή/και τα αδέρφια τους (p=0,002). Ακόμα, οι συμμετέχουσες με παιδιά είχαν σημαντικά περισσότερη εφύγρανση σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που δεν είχαν παιδιά. Επίσης, οι συμμετέχουσες που θεωρούσαν απαραίτητο/πολύ σημαντικό το σεξ είχαν σημαντικά περισσότερη εφύγρανση σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που το θεωρούσαν σημαντικό/όχι και τόσο σημαντικό. Υπήρξε σημαντική διαφορά στη βαθμολογία των συμμετεχουσών στη διάσταση «Εφύγρανση» ανάλογα με τη συχνότητα σεξουαλικών επαφών τους. Συγκεκριμένα, μετά τη διόρθωση κατά Bonferroni βρέθηκε ότι οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα είχαν σημαντικά λιγότερη εφύγρανση σε σύγκριση τόσο με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές την εβδομάδα όσο και με αυτές που είχαν περισσότερες από 3 φορές την εβδομάδα (p=0,005 και p=0,009 αντίστοιχα). Υπήρξε σημαντική διαφορά στη βαθμολογία των συμμετεχουσών στη διάσταση «Οργασμός» ανάλογα με τις συνθήκες διαμονής. Συγκεκριμένα, μετά τη διόρθωση κατά Bonferroni βρέθηκε ότι οι συμμετέχουσες που έμεναν με τον σύντροφο ή/και τα παιδιά τους είχαν σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στη διάσταση αυτή, δηλαδή λιγότερα προβλήματα σχετικά με τον οργασμό τους, σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που έμεναν με τους γονείς ή/και τα αδέρφια τους (p=0,002). Ακόμα, οι συμμετέχουσες με παιδιά είχαν σημαντικά λιγότερα προβλήματα σχετικά με τον οργασμό τους σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που δεν είχαν παιδιά. Επίσης, οι συμμετέχουσες που θεωρούσαν απαραίτητο/πολύ σημαντικό το σεξ είχαν σημαντικά λιγότερα προβλήματα σχετικά με τον οργασμό τους σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που το θεωρούσαν σημαντικό/όχι και τόσο σημαντικό. Υπήρξε σημαντική διαφορά στη βαθμολογία των συμμετεχουσών στη διάσταση «Οργασμός» ανάλογα με τη συχνότητα σεξουαλικών επαφών τους. Συγκεκριμένα, μετά τη διόρθωση κατά Bonferroni βρέθηκε ότι οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα είχαν σημαντικά περισσότερα προβλήματα σχετικά με τον οργασμό τους σε σύγκριση τόσο με τις συμμετέχουσες που είχαν 105

106 σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές την εβδομάδα όσο και με αυτές που είχαν περισσότερες από 3 φορές την εβδομάδα (p=0,001 και p=0,010 αντίστοιχα). Επιπλέον έγινε συσχέτιση μεταξύ των διαστάσεων «Εφύγρανση» και «Οργασμός» με λοιπά δημογραφικά στοιχεία των συμμετεχουσών τα οποία αποτελούσαν συνεχείς μεταβλητές (ηλικία, χρόνια γάμου, ηλικία μικρότερου παιδιού, διάστημα μη-ικανοποίησης από τη σεξουαλική ζωή), χωρίς την ανεύρεση στατιστικής σημαντικότητας. Στην συνέχεια εφαρμόστηκε πολυπαραγοντική γραμμική εξάρτηση με εξαρτημένη μεταβλητή τη βαθμολογία στη διάσταση «Εφύγρανση», με χρήση λογαριθμικών μετασχηματισμών και με τη μέθοδο διαδοχικής ένταξης/αφαίρεσης βρέθηκαν τα αποτελέσματα που περιγράφονται στον ακόλουθο πίνακα 16. β SE P Σύντροφο ή/και παιδιά 0,00* Ζείτε με Γονείς/Αδέρφια -0,16 0,05 0,002 Μόνος -0,08 0,05 0,119 3 φορές/μήνα 0,00 Πόσο συχνά έχετε σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές/εβδομάδα 0,14 0,05 0, φορές/εβδομάδα 0,16 0,05 0,001 *δηλώνει κατηγορία αναφοράς Πίνακας 16: Πολυπαραγοντική γραμμική εξάρτηση με εξαρτημένη μεταβλητή τη διάσταση Εφύγρανση Οι συνθήκες διαβίωσης και η συχνότητα σεξουαλικών επαφών βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα και να προβλέπουν τη βαθμολογία τους στη διάσταση «Εφύγρανση». Συγκεκριμένα: Οι συμμετέχουσες που έμεναν μαζί με γονείς ή/και αδέρφια είχαν σημαντικά χαμηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Εφύγρανση», που υποδηλώνει λιγότερη εφύγρανση, σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που έμεναν με τον σύντροφο ή/και τα παιδιά τους. Οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές την εβδομάδα είχαν σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Εφύγρανση» σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα. 106

107 Οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές περισσότερες από 3 φορές την εβδομάδα είχαν σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Εφύγρανση» σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα. Στην συνέχεια εφαρμόστηκε πολυπαραγοντική γραμμική εξάρτηση με εξαρτημένη μεταβλητή τη βαθμολογία στη διάσταση «Οργασμός», με χρήση λογαριθμικών μετασχηματισμών και με τη μέθοδο διαδοχικής ένταξης/αφαίρεσης βρέθηκαν τα αποτελέσματα που περιγράφονται στον ακόλουθο πίνακα 17. β SE P Σύντροφο ή/και παιδιά 0,00* Ζείτε με Γονείς/Αδέρφια -0,15 0,05 0,003 Μόνος -0,08 0,05 0,099 3 φορές/μήνα 0,00 Πόσο συχνά έχετε σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές/εβδομάδα 0,14 0,04 0, φορές/εβδομάδα 0,16 0,05 0,001 *δηλώνει κατηγορία αναφοράς Πίνακας 17: Πολυπαραγοντική γραμμική εξάρτηση με εξαρτημένη μεταβλητή τη διάσταση Οργασμός Οι συνθήκες διαβίωσης και η συχνότητα σεξουαλικών επαφών βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα και να προβλέπουν τη βαθμολογία τους στη διάσταση «Οργασμός». Συγκεκριμένα: Οι συμμετέχουσες που έμεναν μαζί με γονείς ή/και αδέρφια είχαν σημαντικά χαμηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Οργασμός», που υποδηλώνει περισσότερα προβλήματα στον οργασμό, σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που έμεναν με τον σύντροφο ή/και τα παιδιά τους. Οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές την εβδομάδα είχαν σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Οργασμός» σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα. Οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές περισσότερες από 3 φορές την εβδομάδα είχαν σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στη διάσταση 107

108 «Οργασμός» σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα. Στον πίνακα 18 που ακολουθεί δίνονται οι βαθμολογίες των συμμετεχουσών στις διαστάσεις «Ικανοποίηση» και «Πόνος» ανάλογα με δημογραφικούς και άλλους παράγοντες. 108

109 Τμήμα εργασίας Οικογενειακή κατάσταση Ζείτε με Έτη εκπαίδευσης Παιδιά Κατοικεί κάποιο από τα παιδιά σας μαζί σας στο σπίτι Προσπαθείτε να αποκτήσετε παιδί αυτό τον καιρό Κατάσταση κύκλου περιόδου Η υγεία σας είναι Πόσο σημαντικό είναι για εσας το σεξ Πόσο συχνά έχετε σεξουαλικές επαφές Ικανοποίηση P Πόνος P Μέση τιμή±sd Διάμεσος (Ενδ. εύρος) Mann- Whitney Μέση τιμή±sd Διάμεσος (Ενδ. εύρος) Mann- Whitney Ιατρικό 4,7±1 4,8 (4-5,6) 0,721* 5,3±1,6 6 (5,2-6) 0,055* Νοσηλευτικό 4,6±1,1 4,8 (4-5,2) 4,7±1,8 5,2 (4,8-6) Διοικητικές υπηρεσίες 4,8±1 4,8 (4-5,6) 4,8±1,9 5,6 (4,8-6) Άλλο 4,9±1 5,2 (4,4-5,6) 4,9±1,8 6 (4,8-6) Έγγαμοι 4,9±1 5,2 (4,4-5,6) 0,100 5,2±1,2 5,6 (4,8-6) 0,104 Άγαμοι 4,6±1,1 4,8 (4-5,4) 4,5±2,2 5,6 (4,8-6) Σύντροφο ή/και παιδιά 4,9±1 5,2 (4,4-5,6) 0,033* 5,2±1,2 5,6 (5,2-6) 0,021* Γονείς/Αδέρφια 4,4±1 4,4 (4-5,2) 3,7±2,6 5 (0-6) Μόνος 4,4±1,1 4,8 (3,2-4,8) 4,6±2,2 5,6 (4,8-6) <=12 5±0,8 5,2 (4,8-5,6) 0,324 4,9±1,5 5,2 (4-6) 0,675 >12 4,7±1,1 4,8 (4-5,6) 4,8±1,8 5,6 (4,8-6) Όχι 4,6±1,1 4,8 (4-5,2) 0,045 4,4±2,2 5,2 (3,6-6) 0,009 Ναι 4,9±1 5,2 (4,4-5,6) 5,3±1,1 6 (5,2-6) Όχι 4,4±0,6 4,4 (4-4,8) 0,239 5,8±0,3 5,8 (5,6-6) 0,758 Ναι 4,9±0,9 5,2 (4,6-5,6) 5,4±1,1 6 (5,2-6) Όχι 4,8±1 4,8 (4-5,6) 0,795 4,9±1,8 5,6 (4,8-6) 0,317 Ναι 4,7±1,5 4,8 (4-6) 4,8±1,8 5 (4,8-6) Κανονικά, σε τακτά χρονικά διαστήματα 4,8±1,1 4,8 (4-5,6) 0,485 4,8±1,8 5,6 (4,8-6) 0,519 Προβλήματα στον κύκλο/ Δεν έχω περίοδο 4,7±1 4,8 (4-5,2) 5±1,5 5,6 (4,8-6) Άριστη/ Πολύ καλή 4,8±1 5 (4,4-5,6) 0,033 5±1,7 5,6 (4,8-6) 0,176 Καλή/ Μέτρια 4,4±1 4,4 (3,6-5,2) 4,5±1,9 5,4 (3,6-6) Απαραίτητο/ Πολύ σημαντικό 4,9±0,9 4,8 (4,8-5,6) 0,012 5,1±1,6 5,6 (4,8-6) 0,201 Σημαντικό/ Όχι και τόσο σημαντικό 4,4±1,1 4,8 (3,6-5,2) 4,5±2,1 5,6 (4-6) 3-6 φορές/εβδομάδα 5,2±0,6 5,2 (4,8-6) 0,001* 5,4±0,7 5,6 (5,2-6) 0,436* 1-2 φορές/εβδομάδα 4,8±1 5 (4,4-5,6) 5,1±1,2 5,6 (4,8-6) 3 φορές/μήνα 4,2±1,1 4 (3,2-5,2) 4,2±2,5 5,6 (3,2-6) *Kruskal-Wallis test Πίνακας 18: Συσχετίσεις των διαστάσεων Ικανοποίηση και Πόνος (FSFI) με δημογραφικούς και άλλους παράγοντες (κατηγορικές μεταβλητές) 109

110 Μετά τη διόρθωση κατά Bonferroni δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά στη βαθμολογία των συμμετεχουσών στη διάσταση «Ικανοποίηση» ανάλογα με τις συνθήκες διαμονής. Ακόμα, οι συμμετέχουσες με παιδιά είχαν σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Ικανοποίηση», δηλαδή ήταν περισσότερο ικανοποιημένες, σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που δεν είχαν παιδιά. Οι συμμετέχουσες με άριστη/πολύ καλή υγεία ήταν σημαντικά περισσότερο ικανοποιημένες, συγκριτικά με τις συμμετέχουσες με καλή/μέτρια υγεία. Επίσης, οι συμμετέχουσες που θεωρούσαν απαραίτητο/πολύ σημαντικό το σεξ ήταν σημαντικά περισσότερο ικανοποιημένες σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που το θεωρούσαν σημαντικό/όχι και τόσο σημαντικό. Υπήρξε σημαντική διαφορά στη βαθμολογία των συμμετεχουσών στη διάσταση «Ικανοποίηση» ανάλογα με τη συχνότητα σεξουαλικών επαφών τους. Συγκεκριμένα, μετά τη διόρθωση κατά Bonferroni βρέθηκε ότι οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα ήταν σημαντικά λιγότερο ικανοποιημένες σε σύγκριση τόσο με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές την εβδομάδα όσο και με αυτές που είχαν περισσότερες από 3 φορές την εβδομάδα (p=0,008 και p<0,001 αντίστοιχα). Υπήρξε σημαντική διαφορά στη βαθμολογία των συμμετεχουσών στη διάσταση «Πόνος» ανάλογα με τις συνθήκες διαμονής. Συγκεκριμένα, μετά τη διόρθωση κατά Bonferroni βρέθηκε ότι οι συμμετέχουσες που έμεναν με τον σύντροφο ή/και τα παιδιά τους είχαν σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στη διάσταση αυτή, δηλαδή λιγότερο πόνο, σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που έμεναν με τους γονείς ή/και τα αδέρφια τους (p=0,005). Ακόμα, οι συμμετέχουσες με παιδιά είχαν σημαντικά λιγότερο πόνο σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που δεν είχαν παιδιά. Στον πίνακα 19 που ακολουθεί δίνονται οι συντελεστές συσχέτισης του Spearman μεταξύ των διαστάσεων «Ικανοποίηση» και «Πόνος» και δημογραφικών στοιχείων των συμμετεχουσών. 110

111 Ικανοποίηση Πόνος Ηλικία r 0,20 0,12 P 0,018 0,153 Χρόνια γάμου r 0,07 0,02 P 0,467 0,841 Ηλικία μικρότερου παιδιού r 0,08-0,01 P 0,508 0,935 Πόσο καιρό δεν είστε ικανοποιημένη από τη σεξουαλική σας ζωή (έτη) r 0,27 0,49 P 0,522 0,214 Πίνακας 19: Συσχετίσεις των διαστάσεων Ικανοποίηση και Πόνος (FSFI) με δημογραφικούς και άλλους παράγοντες (συνεχείς μεταβλητές) Υπήρξε σημαντική θετική συσχέτιση της ηλικίας με τη βαθμολογία των συμμετεχουσών στη διάσταση «Ικανοποίηση». Οπότε όσο αυξάνεται η ηλικία των συμμετεχουσών τόσο αυξάνεται η βαθμολογία τους στη διάσταση «Ικανοποίηση», δηλαδή τόσο αυξάνεται η ικανοποίησή τους. Δεν υπήρξε σημαντική συσχέτιση της διάστασης «Πόνος» με τα δημογραφικά στοιχεία του πίνακα. Στην συνέχεια εφαρμόστηκε πολυπαραγοντική γραμμική εξάρτηση με εξαρτημένη μεταβλητή τη βαθμολογία στη διάσταση «Ικανοποίηση», με χρήση λογαριθμικών μετασχηματισμών και με τη μέθοδο διαδοχικής ένταξης/αφαίρεσης βρέθηκαν τα αποτελέσματα που περιγράφονται στον ακόλουθο πίνακα 20. β SE P Πόσο σημαντικό είναι για εσας το σεξ Απαραίτητο/ Πολύ σημαντικό 0,00* Σημαντικό/ Όχι και τόσο σημαντικό -0,04 0,02 0,028 3 φορές/μήνα 0,00 Πόσο συχνά έχετε σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές/εβδομάδα 0,06 0,02 0, φορές/εβδομάδα 0,09 0,02 <0,001 Ηλικία 0,003 0,001 0,050 *δηλώνει κατηγορία αναφοράς Πίνακας 20: Πολυπαραγοντική γραμμική εξάρτηση με εξαρτημένη μεταβλητή τη διάσταση Ικανοποίηση Το πόσο σημαντικό είναι το σεξ για τις συμμετέχουσες, η συχνότητα σεξουαλικών επαφών και η ηλικία βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα και να προβλέπουν τη βαθμολογία τους στη διάσταση «Ικανοποίηση». Συγκεκριμένα: Οι συμμετέχουσες που θεωρούσαν το σεξ σημαντικό/όχι και τόσο σημαντικό είχαν σημαντικά χαμηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Ικανοποίηση», που 111

112 υποδηλώνει λιγότερη ικανοποίηση, σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που θεωρούσαν το σεξ απαραίτητο/πολύ σημαντικό. Οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές την εβδομάδα είχαν σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Ικανοποίηση» σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα. Οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές περισσότερες από 3 φορές την εβδομάδα είχαν σημαντικά υψηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Ικανοποίηση» σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα. Όσο αυξάνεται η ηλικία των συμμετεχουσών τόσο αυξάνεται η ικανοποίησή τους. Στην συνέχεια εφαρμόστηκε πολυπαραγοντική γραμμική εξάρτηση με εξαρτημένη μεταβλητή τη βαθμολογία στη διάσταση «Πόνος», με χρήση λογαριθμικών μετασχηματισμών και με τη μέθοδο διαδοχικής ένταξης/αφαίρεσης βρέθηκαν τα αποτελέσματα που περιγράφονται στον ακόλουθο πίνακα 21. β SE P Σύντροφο ή/και παιδιά 0,00* Ζείτε με Γονείς/Αδέρφια -0,23 0,05 <0,001 Μόνος -0,10 0,05 0,043 *δηλώνει κατηγορία αναφοράς Πίνακας 21: Πολυπαραγοντική γραμμική εξάρτηση με εξαρτημένη μεταβλητή τη διάσταση Πόνος Οι συνθήκες διαβίωσης βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα και να προβλέπουν τη βαθμολογία τους στη διάσταση «Πόνος». Συγκεκριμένα: Οι συμμετέχουσες που έμεναν μαζί με γονείς ή/και αδέρφια είχαν σημαντικά χαμηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Πόνος», που υποδηλώνει περισσότερο πόνο, σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που έμεναν με τον σύντροφο ή/και τα παιδιά τους. 112

113 Οι συμμετέχουσες που έμεναν μόνες τους είχαν σημαντικά χαμηλότερη βαθμολογία στη διάσταση «Πόνος» σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που έμεναν με τον σύντροφο ή/και τα παιδιά τους. Στον πίνακα 22 που ακολουθεί δίνεται η συνολική βαθμολογία των συμμετεχουσών ανάλογα με δημογραφικούς και άλλους παράγοντες. Συνολικό σκορ P Μέση τιμή±sd Διάμεσος (Ενδ. εύρος) Mann- Whitney Ιατρικό 28,4±6,1 31,3 (26-32,5) 0,978* Νοσηλευτικό 27,9±7,2 29,9 (26,1-32,8) Τμήμα εργασίας Διοικητικές υπηρεσίες 29±6,1 29,8 (27,6-33,4) Άλλο 27,7±8,2 31,3 (23,8-32,6) Οικογενειακή κατάσταση Ζείτε με Έτη εκπαίδευσης Παιδιά Κατοικεί κάποιο από τα παιδιά σας μαζί σας στο σπίτι Προσπαθείτε να αποκτήσετε παιδί αυτό τον καιρό Κατάσταση κύκλου περιόδου Η υγεία σας είναι Πόσο σημαντικό είναι για εσας το σεξ Πόσο συχνά έχετε σεξουαλικές επαφές *Kruskal-Wallis test Έγγαμοι 28,7±5,8 30 (26,7-32,6) 0,994 Άγαμοι 27,7±7,9 30,9 (26,3-32,9) Σύντροφο ή/και παιδιά 29±5,6 30 (27-32,6) 0,302* Γονείς/Αδέρφια 25,1±9,7 27,8 (21,6-32,5) Μόνος 28,6±7,7 31,7 (27,3-33,1) <=12 29,7±5,1 32,2 (26-33,8) 0,247 >12 28±7,1 29,9 (26,6-32,6) Όχι 27,3±8,1 29,8 (26-32,6) 0,330 Ναι 29,2±5,3 31 (27-32,8) Όχι 29,2±3,2 29,2 (26,9-31,4) 0,638 Ναι 29,5±5,1 31 (27,6-32,7) Όχι 28,5±6,8 31 (27-32,8) 0,940 Ναι 27,6±9,1 29,8 (26,9-33,8) Κανονικά, σε τακτά χρονικά διαστήματα 28,5±6,7 30,9 (27-32,7) 0,425 Προβλήματα στον κύκλο/ Δεν έχω 27,3±7,4 29,7 (25,3-32,7) περίοδο Άριστη/ Πολύ καλή 29±6,6 31,2 (27,5-32,8) 0,011 Καλή/ Μέτρια 26,1±7,3 28,2 (21,6-30,9) Απαραίτητο/ Πολύ σημαντικό 29,9±5,3 31,5 (27,9-33,4) <0,001 Σημαντικό/ Όχι και τόσο σημαντικό 25,5±8,2 28,3 (23,6-31,3) 3-6 φορές/εβδομάδα 31±2,7 31,7 (29,7-32,7) 0,003* 1-2 φορές/εβδομάδα 29,1±5,4 30,9 (27,6-33) 3 φορές/μήνα 25,2±8,7 27,8 (23,6-31) Πίνακας 22: Συσχετίσεις της συνολικής βαθμολογίας σεξουαλικής λειτουργίας (FSFI) με δημογραφικούς και άλλους παράγοντες (κατηγορικές μεταβλητές) 113

114 Οι συμμετέχουσες με άριστη/πολύ καλή υγεία είχαν σημαντικά υψηλότερη συνολική βαθμολογία, δηλαδή καλύτερη σεξουαλική λειτουργία, συγκριτικά με τις συμμετέχουσες με καλή/μέτρια υγεία. Επίσης, οι συμμετέχουσες που θεωρούσαν απαραίτητο/πολύ σημαντικό το σεξ είχαν σημαντικά καλύτερη σεξουαλική λειτουργία σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που το θεωρούσαν σημαντικό/όχι και τόσο σημαντικό. Υπήρξε σημαντική διαφορά στη συνολική βαθμολογία των συμμετεχουσών ανάλογα με τη συχνότητα σεξουαλικών επαφών τους. Συγκεκριμένα, μετά τη διόρθωση κατά Bonferroni βρέθηκε ότι οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα είχαν σημαντικά χειρότερη σεξουαλική λειτουργία σε σύγκριση τόσο με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές την εβδομάδα όσο και με αυτές που είχαν περισσότερες από 3 φορές την εβδομάδα (p=0,016 και p=0,001 αντίστοιχα). Η συνολική βαθμολογία στο FSFI δεν συσχετίσθηκε με άλλα δημογραφικά στοιχεία των συμμετεχουσών συνεχείς μεταβλητές (ηλικία, χρόνια γάμου, ηλικία μικρότερου παιδιού, διάστημα μη-ικανοποίησης από τη σεξουαλική ζωή). Στην συνέχεια εφαρμόστηκε πολυπαραγοντική γραμμική εξάρτηση με εξαρτημένη μεταβλητή τη συνολική βαθμολογία σεξουαλικής λειτουργίας, με χρήση λογαριθμικών μετασχηματισμών και με τη μέθοδο διαδοχικής ένταξης/αφαίρεσης βρέθηκαν τα αποτελέσματα που περιγράφονται στον ακόλουθο πίνακα 23. β SE P Πόσο σημαντικό είναι για εσας το σεξ Απαραίτητο/ Πολύ σημαντικό 0,00* Σημαντικό/ Όχι και τόσο σημαντικό -0,08 0,03 0,006 3 φορές/μήνα 0,00 Πόσο συχνά έχετε σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές/εβδομάδα 0,08 0,03 0, φορές/εβδομάδα 0,10 0,04 0,005 *δηλώνει κατηγορία αναφοράς Πίνακας 23: Πολυπαραγοντική γραμμική εξάρτηση με εξαρτημένη μεταβλητή τη συνολική βαθμολογία σεξουαλικής λειτουργίας Το πόσο σημαντικό είναι το σεξ για τις συμμετέχουσες και η συχνότητα σεξουαλικών επαφών βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα και να προβλέπουν τη συνολική τους βαθμολογία σεξουαλικής λειτουργίας. Συγκεκριμένα: 114

115 Οι συμμετέχουσες που θεωρούσαν το σεξ σημαντικό/όχι και τόσο σημαντικό είχαν σημαντικά χαμηλότερη συνολική βαθμολογία, που υποδηλώνει χειρότερη σεξουαλική λειτουργία, σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που θεωρούσαν το σεξ απαραίτητο/πολύ σημαντικό. Οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές 1-2 φορές την εβδομάδα είχαν σημαντικά υψηλότερη συνολική βαθμολογία σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα. Οι συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές περισσότερες από 3 φορές την εβδομάδα είχαν σημαντικά υψηλότερη συνολική βαθμολογία σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα. Στον πίνακα 24 που ακολουθεί δίνεται η ύπαρξη σεξουαλικής δυσλειτουργίας των συμμετεχουσών ανάλογα με δημογραφικούς και άλλους παράγοντες. 115

116 Ύπαρξη σεξουαλικής δυσλειτουργίας P Όχι Ναι Pearson's N % N % χ 2 test Τμήμα εργασίας Ιατρικό 22 73,3 8 26,7 0,846 Νοσηλευτικό 46 74, ,8 Διοικητικές υπηρεσίες 22 81,5 5 18,5 Άλλο 15 71,4 6 28,6 Ηλικία, μέση τιμή±sd 34,3±6,5 34 (30-39) 34,5±9,1 32 (28-40) 0,935** Οικογενειακή κατάσταση Έγγαμοι 60 75, ,1 0,896 Άγαμοι 48 75, ,0 Χρόνια γάμου 8,2±7,3 6 (3-11) 9,3±8,4 7 (3,3-12,5) 0,513** Ζείτε με Σύντροφο ή/και παιδιά 76 78, ,6 0,203 Γονείς/Αδέρφια 14 60,9 9 39,1 Μόνος 18 78,3 5 21,7 Έτη εκπαίδευσης <= ,4 6 28,6 0,666 > , ,2 Παιδιά Όχι 50 72, ,5 0,437 Ναι 57 78, ,9 Ηλικία μικρότερου παιδιού, μέση τιμή±sd Διάμεσος (Ενδ. εύρος) 7,7±6,6 5 (2-11) 8,3±7 6,3 (1,8-15) 0,995+ Κατοικεί κάποιο από τα παιδιά σας μαζί σας στο σπίτι Όχι 2 100,0 0 0,0 1,000* Ναι 50 82, ,0 Προσπαθείτε να αποκτήσετε παιδί αυτό τον καιρό Όχι 97 77, ,0 1,000* Ναι 8 80,0 2 20,0 Αν ναι, εδώ και πόσο καιρό (έτη), μέση τιμή±sd Διάμεσος (Ενδ. εύρος) 2,3±2,1 1,3 (1-5) 0,4±0,2 0,4 (0,2-0,5) 0,092 + Κανονικά, σε τακτά χρονικά Κατάσταση κύκλου περιόδου διαστήματα 89 78, ,9 0,160 Προβλήματα στον κύκλο/ Δεν έχω περίοδο 19 65, ,5 Η υγεία σας είναι Άριστη/ Πολύ καλή 87 79, ,2 0,033 Καλή/ Μέτρια 21 61, ,2 Πόσο σημαντικό είναι για εσας το σεξ Απαραίτητο/ Πολύ σημαντικό 74 82, ,8 0,015 Σημαντικό/ Όχι και τόσο σημαντικό 34 64, ,8 Πόσο συχνά έχετε σεξουαλικές επαφές >=3-6 φορές/εβδομάδα 35 92,1 3 7,9 0, φορές/εβδομάδα 47 77, ,0 <=3 φορές/μήνα 23 62, ,8 Είστε ικανοποιημένη από την σεξουαλική σας ζωή Όχι 14 41, ,8 <0,001 Ναι 93 88, ,4 Πόσο καιρό δεν είστε ικανοποιημένη από τη σεξουαλική σας ζωή (έτη), μέση τιμή±sd Διάμεσος (Ενδ. εύρος) 2,8±1,9 2 (1-4) 1,8±1,3 2 (1-2) 0,090 + *Fisher s exact test **Student s t-test + Mann-Whitney test Πίνακας 24: Συσχετίσεις της ύπαρξης σεξουαλικής δυσλειτουργίας με δημογραφικούς και άλλους παράγοντες 116

117 Οι συμμετέχουσες με άριστη/καλή υγεία είχαν σε σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό σεξουαλική δυσλειτουργία σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες με καλή/μέτρια υγεία. Επίσης, οι συμμετέχουσες που θεωρούσαν το σεξ απαραίτητο/πολύ σημαντικό είχαν σε σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό σεξουαλική δυσλειτουργία σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που θεωρούσαν το σεξ σημαντικό/όχι και τόσο σημαντικό. Επίσης, μετά τη διόρθωση κατά Bonferroni βρέθηκε ότι οι συμμετέχουσες που είχαν περισσότερες από 3 φορές την εβδομάδα σεξουαλικές επαφές είχαν σε σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό σεξουαλική δυσλειτουργία σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που είχαν σεξουαλικές επαφές λιγότερες από 3 φορές το μήνα (p=0,002). Τέλος, οι συμμετέχουσες που ήταν ικανοποιημένες από τη σεξουαλική τους ζωή σημαντικό είχαν σε σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό σεξουαλική δυσλειτουργία σε σύγκριση με τις συμμετέχουσες που δεν ήταν ικανοποιημένες. 117

118 Στο ακόλουθο γράφημα 2 δίνονται τα ποσοστά σεξουαλικής δυσλειτουργίας ανάλογα με την ικανοποίηση των συμμετεχουσών από την σεξουαλική τους ζωή. Γράφημα 2: Η ύπαρξη σεξουαλικής δυσλειτουργίας (σύμφωνα με το FSFI) στις γυναίκες που δηλώνουν ικανοποίηση από τη σεξουαλική τους ζωή και σε αυτές που δηλώνουν μηικανοποίηση από τη σεξουαλική τους ζωή (σύμφωνα με το BSSC-W) 118