Πότε και πώς χρησιμοποιούμε 5-ASA, αντιβιοτικά και κορτικοστεροειδή στις ΙΦΝΕ

Transcript

1 Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Πότε και πώς χρησιμοποιούμε 5-ASA, αντιβιοτικά και κορτικοστεροειδή στις ΙΦΝΕ Ιωάννης Παχιαδάκης MPhil, MRCP Γαστρεντερολογική Κλινική 424 ΓΣΝΕ

2 Transmural activity Rogler G et al. WJG 2013;19(43):

3 Επίτευξη και διατήρηση ύφεσης της φλεγμονής Επίτευξη και διατήρηση κλινικής ύφεσης

4 Βραχυπρόθεσμοι στόχοι Κλινική ανταπόκριση / ύφεση Επούλωση φλεγμονής βιοχημική ύφεση (CRP, καλπροτεκτίνη κοπράνων) βλεννογονική επούλωση ιστολογική επούλωση διατοιχωματική επούλωση επούλωση συριγγίων (MR / CT εντερόκλυση / εντερογραφία, MRI περινέου)

5 Μακροπρόθεσμοι στόχοι αποτροπή πρόκλησης μόνιμης βλάβης στον πεπτικό σωλήνα μείωση νοσηλειών για επιπλοκές της νόσου μείωση ανάγκης για χειρουργικές επεμβάσεις βελτίωση ποιότητας ζωής ασθενών μείωση αναπηρίας αύξηση επιβίωσης

6 Κλινική ύφεση Βιοχημική ύφεση Βλεννογονική επούλωση Ιστολογική επούλωση Διατοιχωματική επούλωση Συνεχής παρακολούθηση και προσαρμογή της θεραπείας Βελτίωση ποιότητας ζωής ανάγκη για CS νοσηλείες για επιπλοκές της νόσου χειρ/κές επεμβάσεις Εξατομίκευση θεραπευτικής παρέμβασης με βάση: δείκτες δυσμενούς πρόγνωσης

7 ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ

8 Θεραπευτική πυραμίδα ενεργού ΕΚ Xειρουργείο Βαριά Μέτριας βαρύτητας CsA Infliximab Infliximab Συστηματικά κορτικοστεροιδή (p.os,iv) AZA Ήπια 5-ASA Τοπικά στεροειδή

9 5-ASA

10 Επίτευξη ύφεσης σε ενεργό νόσο: 5ASA vs Plc Ford A. et al, American Journal of Gastroenterology 2011

11 Επίτευξη ύφεσης: υψηλή δόση5asa vs χαμηλή δόση 5ASA

12 Διατήρηση ύφεσης: a.5asa vs Plc, b. Υψηλή vs χαμηλή δόση 5ASA

13

14 Available data do not suggest a difference in efficacy between any of the 5-ASA preparations for active UC European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis:current management Journal of Crohn s and Colitis 2012

15 Επίτευξη βλεννογονικής επούλωσης 5-ASA (p.os & τοπική θεραπεία): ~50% των ασθενών >3gr / ημέρα >6 εβδομάδες θεραπείας Romkens TE at al, Inflamm Bowel Dis 2012 (μεταανάλυση 49 μελετών, ~6500 ασθενείς)

16 ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ

17 Επίτευξη ύφεσης σε ενεργό νόσο: κορτικοειδή vs Plc Ford A. et al, American Journal of Gastroenterology 2011

18 Ανταπόκριση στη θεραπεία με κορτικοειδή 30/7, p.os &iv 51% πλήρης 31% μερική 18% μη ανταποκρινόμενη νόσος 1 έτος 55% ύφεση χωρίς στεροειδή 17% κορτικοανθεκτικοί 21% χειρ/κη επέμβαση Συνήθως σε εκτεταμένη κολίτιδα Ho GT et al, Aliment Pharmacol Ther 2006 (5-year UK inception cohort)

19 Επίτευξη βλεννογονικής επούλωσης (μετά το 1 ο σχήμα κορτικοειδών) 35% επίτευξη κλινικής ύφεσης και βλεννογονικής επούλωσης 25% επίτευξη κλινικής ύφεσης αλλά όχι βλεννογονικής επούλωσης 35% ανεπαρκής ανταπόκριση Ardizzone S, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011 (προοπτική μελέτη, n=157) 30% βλεννογονική επούλωση σε ασθενείς που έλαβαν κορτικοστεροειδή vs 10% plc (P=0.02) Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis. Final report on a therapeutic trial. British Medical Journal 1955

20 Αντιβιοτικά

21 Επίτευξη ύφεσης σε ενεργό νόσο: Αντιβιοτικά vs Plc Khan KJ et al, American Journal of Gastroenterology 2011

22 Khan KJ et al, American Journal of Gastroenterology 2011

23 Ελαφριά-Μέτριας βαρύτητας ορθίτιδα, oρθοσιγμοειδίτιδα ECCO statement 5A 1. Υπόθετα Μεσαλαμίνης 1g/ημέρα προτιμώνται ως αρχική θεραπεία της ήπιας ή μέτριας βαρύτητας ορθίτιδας [EL1b, RG B]. 2. Υποκλυσμοί Μεσαλαμίνης είναι μια αποτελεσματική εναλλακτική [EL1b]. 3. Τα υπόθετα Μεσαλαμίνης χορηγούν το φάρμακο στον ορθικό βλεννογόνο με αποτελεσματικότερο και περισσότερο ανεκτό τρόπο από τους υποκλυσμούς[el3, RG C]. 4. Ο συνδυασμός τοπικώς δρώσας Μεσαλαμίνης με συστηματική χορήγηση Μεσαλαμίνης ή με τοπική αγωγή με κορτικοστεροειδή είναι ίσως αποτελεσματικότερος από οιαδήποτε μονοθεραπεία και θα πρέπει να εφαρμόζεται στην κλιμάκωση της θεραπείας [EL1b, RG B]. 5. Μονοθεραπεία με από του στόματος Μεσαλαμίνη μόνο είναι λιγότερο αποτελεσματική[el1b] European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis:current management Journal of Crohn s and Colitis 2012

24 Ελαφριά-Μέτριας βαρύτητας αριστερή κολίτιδα ECCO statement 5B 1. Αρχική προσέγγιση με τοπική Μεσαλαμίνη [EL1b, RG B] σε συνδυασμό με από του στόματος Μεσαλαμίνη 2g/ [EL1a, RG A]. 2. Τοπική μονο-θεραπεία με Κορτικοειδή ή Μεσαλαμίνη είναι λιγότερο αποτελεσματική από τη συνδυασμένη θεραπεία[el1b, RG B]. 3. Τοπική αγωγή με Μεσαλαμίνη είναι περισσότερο αποτελεσματική από την τοπική θεραπεία με Κορτικοστεροειδή[EL1a, RG A]. 4. Δοσολογικό σχήμα χορήγησης άπαξ ημερησίως των 5ASA είναι εξίσου αποτελεσματικό με σχήμα πολλαπλών δόσεων [EL1a, RG A]. 5. Συστηματική αγωγή με Κορτικοστεροειδή ενδείκνυται αν τα συμπτώματα ενεργού κολίτιδας δεν ανταποκριθούν γρήγορα στη Μεσαλαμίνη[EL1b, RG C]. 6. Βαριά Αριστερή κολίτιδα είναι συνήθως ένδειξη εισαγωγής στο Νοσοκoμείο για εντατική συστηματική θεραπεία[el1b, RG B] European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis:current management Journal of Crohn s and Colitis 2012

25 Ελαφριά - Μέτριας βαρύτητας εκτεταμένη κολίτιδα πανκολίτιδα ECCO statement 5C 1. Αρχική θεραπεία με από του στόματος Μεσαλαμίνη 2gr/ημέρα [EL1a, RG A]σε συνδυασμό με τοπική αγωγή με Μεσαλαμίνη [EL1b, RG A]. 2. Δοσολογικό σχήμα χορήγησης άπαξ ημερησίως των 5ASA είναι εξίσου αποτελεσματικό με σχήμα πολλαπλών δόσεων [EL1a, RG A]. 3. Συστηματικά Κορτικοστεροειδή ενδείκνυνται σε περίπτωση εμμονής συπτωμάτων ενεργού κολίτιδας παρά την αγωγή με Μεσαλαμίνη [EL1b, RG C], ή σε ασθενείς που βρίσκονται υπό επαρκή θεραπεία συντήρησης. 4. Βαριά εκτεταμένη κολίτιδα είναι συνήθως ένδειξη εισαγωγής στο Νοσοκομείο[EL1b, RG B]. European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis:current management Journal of Crohn s and Colitis 2012

26 Θεραπεία ελαφριάς έως και μέτριας βαρύτητας ελκώδους κολίτιδας Toronto Consensus Statement: Bressler and Marshall et al, Gastroenterology 2015

27 Αλγόριθμος θεραπείας μέτριας βαρύτητας έως και βαριάς ελκώδους κολίτιδας Toronto Consensus Statement: Bressler and Marshall et al, Gastroenterology 2015

28 ECCO statement 5E Βαρειά ενεργός ελκώδης κολίτιδα οποιασδήποτε εντόπισης iv κορτικοειδή 60mg μεθυλπρεδνιζολόνη 75mg πρεδνιζολόνη 400mg υδροκορτιζόνη Αναμονή ανταπόκρισης: ώρες 67% των ασθενών θ ανταποκριθούν στα iv κορτικοειδή European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis:current management Journal of Crohn s and Colitis 2012

29 Νόσος Crohn

30 5-ASA

31 Μεταανάλυση : 3 RCT s Pentasa 4g/d σε N.Crohn (N=700, ~350pts / arm) TW16: -63 CDAI in 5ASA arm, -45 CDAI in placebo arm: Hanauer SB et al ClinGastroHep H Μεσαλαμίνη δεν θεωρείται κλινικά περισσότερο αποτελεσματική από το placebo σε ενεργό Nόσο Crohn τόσο του ειλεού όσο και του παχέος εντέρου τόσο ως προς την επίτευξη όσο και ως προς τη διατήρηση ύφεσης Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease, Journal of Crohn s and Colitis 2010

32

33 Μετα-ανάλυση : 9 RCT s 5-ASA σε N.Crohn (N=900 με ενεργό νόσο και Ν=2500 με νόσο σε ύφεση) 1. Η Μεσαλαμίνη δεν είναι αποτελεσματική στην ενεργό ή σε ύφεση Ν.Crohn ή το όποιο κλινικό όφελος είναι περιορισμένο 2. Καθώς το προφίλ ασφάλειας της Μεσαλαμίνης είναι ιδιαίτερα ευνοϊκό έστω και το μικρό όφελος θα δικαιολογούσε τη χρήση του φαρμάκου 3. Ενδεχόμενα η Μεσαλαμίνη να έχει αποτέλεσμα στη νόσο του τελικού ειλεού και του παχέος εντέρου, κάτι το οποίο δεν διευκρινίζεται από τα διαθέσιμα RCT s Ford AC et al, American Journal of Gastroenterology 2011

34 ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ

35 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ: Αποτελεσματική θεραπεία για την πρόκληση ύφεσης σε ενεργό Νόσο Crohn National Co-operative Crohn s Disease Study (N=162), Prednisone mg/Kg/d, Summers RW et al Gastroenterology 1979 European Co-operative Crohn s Disease Study (N=105), 6-methylprednisolone 1mg/kg/ d, Malchow H et al, Gastroenterology 1984 p.os Budesonide 9mg/d 1. Αποτελεσματική για ήπια ενεργό νόσο τελικού ειλεού ή τελικού ειλεού / παχέος 2. Λιγότερο αποτελεσματική από την πρεδνιζολόνη Otley A et al, Cochrane Database Syst Rev 1005 Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease, Journal of Crohn s and Colitis 2010

36

37 Τα κορτικοστεροειδή δεν είναι αποτελεσματικά για τη διατήρηση της ύφεσης σε ασθενείς με Ν.Crohn [EL1a] H Βουδεσονίδη μπορεί να καθυστερήσει την υποτροπή μετά την επίτευξη ύφεσης, αλλά δεν είναι αποτελεσματική στη συντήρηση της ύφεσης για διάστημα 12μηνών [EL1a] Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease, Journal of Crohn s and Colitis 2010

38 ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΚΗ ΕΠΟΥΛΩΣΗ 29% των ασθενών που πέτυχαν κλινική ύφεση υπό θεραπεία με κορτικοστεροειδή εμφάνισαν βλεννογονική επούλωση (~15% του συνόλου των ασθενών που έλαβαν CS) Modigliani R, et al, Groupe d EtudeTherapeutique des Affections Inflammatoires Digestives, Gastroenterology 1990

39 ECCO Statement 5A Σε ήπια ενεργό, εντοπισμένη νόσο τελικού ειλεού τυφλού θα πρέπει κατά προτίμηση να χρησιμοποιηθεί βουδεσονίδη 9mg/day [EL2a,RG B] ECCO Statement 5B Σε μέτρια ενεργό, εντοπισμένη νόσο τελικού ειλεού τυφλού θα πρέπει κατά προτίμηση να χρησιμοποιηθεί βουδεσονίδη 9mg/day [EL1a, RG A], ή συστηματικά κορτικοστεροειδή[el1a,rg A]. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease, Journal of Crohn s and Colitis 2010

40 ECCO Statement 5Β Βαρειά ενεργός εντοπισμένη στον τελικό ειλεό και το τυφλό νόσος θα πρέπει αρχικά ν αντιμετωπιστεί με συστηματικά κορτικοστεροειδή[el1a, RG A] ECCO Statement 5C Ενεργός νόσος Crohn στο παχύ έντερο μπορεί ν αντιμετωπιστεί αρχικά με σουλφασαλαζίνη, αν είναι ήπια [EL1b, RG A], ή με συστηματικά κορτικοστεροειδή [EL1a, RG A]. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease, Journal of Crohn s and Colitis 2010

41 ECCO Statement 5Ε Εκτεταμένη νόσος του λεπτού θα πρέπει κατά προτίμηση να αντιμετωπιστεί με συστηματικά κορτικοστεροειδή και θειοπουρίνες ή μεθοτρεξάτη [EL5, RGD] Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease, Journal of Crohn s and Colitis 2010

42 Αντιβιοτικά Rifampicin, ethambutol, dapsone, clofazimine, ciprofloxacin, metronidazole, clarithromycin

43 Τα αντιβιοτικά έχουν ένδειξη μόνο σε περίπτωση υποψίας σηπτικών επιπλοκών [EL5, RG D] Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease, Journal of Crohn s and Colitis 2010 και σε περίπτωσεις SBBO και περιπρωκτικής νόσου Khan KJ et al, metaanalysis, American Journal of Gastroenterol 2011

44 Στατιστικό πλεονέκτημα της μετρονιδαζόλης vs placebo στην πρόληψη μετεγχειρητικής υποτροπής Ν.Crohn (x1-3 μήνες μετεγχειρητικά) Nitzan O et al, World Journal of Gastroenterology 2016

45 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Τα κορτικοστεροειδή παραμένουν ο συνηθέστερος τρόπος επίτευξης ύφεσης σε οξείες ΙΦΝΕ παρ όλο που 1. Δεν εξασφαλίζουν βλεννογονική επούλωση στη Ν.Crohn 2. Δεν βοηθούν, ως αγωγή συντήρησης, στην επίτευξη μακροχρόνιας ύφεσης στις ΙΦΝΕ 3. Παρουσιάζουν ιδιαίτερα επιβαρυμένο προφίλ παρενεργειών Η Μεσαλαμίνη είναι λύση εκλογής τόσο για την επίτευξη κλινικής και ενδοσκοπικής ύφεσης στην οξεία φάση της νόσου, όσο και στη διατήρηση της ύφεσης στην Ελκώδη Κολίτιδα Τα αντιοβιοτικά διαδραματίζουν δευτερεύοντα ρόλο στη θεραπευτική προσέγγιση στις ΙΦΝΕ

46 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!