Κατευθυντήριες οδηγίες στην υπέρταση. Τι αλλάζει;

Transcript

1 Κατευθυντήριες οδηγίες στην υπέρταση. Τι αλλάζει; Τσιαχρής Δημήτριος Καρδιολόγος Μονάδα Υπέρτασης, Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών

2 Ποιοι μας κατευθύνουν στην υπέρταση; Παθολόγοι Καρδιολόγοι Νεφρολόγοι Οι εταιρείες που συστήνουν ESH, ESC, NICE, ACC, AHA, ASH, ISH, WHO.

3 Σε ποιες οδηγίες αναφερόμαστε τη σύγχρονη εποχή; Η European Society of Hypertension (ESH) και η European Society of Cardiology (ESC) ακολουθούσαν τις οδηγίες που ακολουθούσαν ο World Health Organization (WHO) και η International Society of Hypertension (ISH). Το πρώτο εγχείρημα εκδόθηκε το

4 42 σελίδες 342 αναφορές 350 citations μέχρι τώρα

5 82 σελίδες 825 αναφορές 5000 citations μέχρι τώρα

6

7 77 σελίδες 735 αναφορές

8 Διαδικασία συγγραφής του κειμένου Σε κάθε μέλος της συγγραφικής ομάδας ανατέθηκε συγκεκριμένη θεματική ενότητα, υπό την επίβλεψη 3 συντονιστών και τελικά των 2 προέδρων, 1 από την ESH και 1 από την ESC. Διάρκεια συγγραφής 18 μήνες αρκετές προσωπικές συναντήσεις. Πριν τη δημοσίευση, το κείμενο μελετήθηκε από 42 European reviewers.

9 Τι άλλαξε σε 6 ή σε 4 χρόνια;

10 Χρήση συγκεκριμένων συστάσεων...έλλειπε το 2007

11 Το C δεν σημαίνει Γ Εθνική...

12 Σταθερή αξία...και διαχωρισμός από JNC..

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23 ?

24

25 ?

26

27 Δεν είναι υπερτασικός κάποιος μόνο με υψηλές τιμές ΑΠ τη νύχτα

28 ?

29 Απαραίτητη η χρήση του ABPM στην αρχική εκτίμηση του ασθενούς και του HBPM στην παρακολούθηση του ασθενούς

30 White-Coat Effect Ίδια συχνότητα σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση και στο σύνολο του υπερτασικού πληθυσμού Επίπτωση μεταξύ 20% και 30% Am J Hypertens. 2001;14: Hypertension 2005;46: Ηπιότερες βλάβες οργάνων στόχων Μικρότερος καρδιαγγειακός κίνδυνος Blood Press Monit. 2003;8:

31 Το πρώτο μεγάλο ερώτημα... Πότε και σε ποιους ξεκινάμε την αντιυπερτασική αγωγή?

32 Αποκλεισμός masked hypertension Αποκλεισμός white coat hypertension

33 Στην κλινική πράξη θεραπεύουμε τους ασθενείς με white coat hypertension ειδικά έαν έχουν βλάβες οργάνων στόχων και υστερούμε στην ανίχνευση της masked hypertension?

34 ?

35 Αναθεώρηση στόχων σε ηλικιωμένους ασθενείς Όλες οι μελέτες που αναδεικνύουν τα οφέλη από την αντιυπερτασική αγωγή σε ηλικιωμένους αφορούσαν σε ασθενείς με συστολική ΑΠ>160 mmhg

36

37 Το δεύτερο μεγάλο ερώτημα... Ποιος είναι ο στόχος της ΑΠ με την αντιυπερτασική αγωγή?

38

39 Καθιέρωση κριτηρίων σε ηλικιωμένους βάση των αποτελεσμάτων της μελέτης HYVET

40 Αναθεώρηση στόχου σε ασθενείς με ΣΔ Lowering BP was found to be associated with important reductions in CV events: (i) in patients with diabetes included in a number of trials (ii) in two trials entirely devoted to these patients and (iii) in a recent meta-analysis [294]. In two trials, the beneficial effect was seen from DBP reductions to between 80 85mmHg, whereas in no trial was SBP ever reduced below 130 mmhg.

41 Το τρίτο μεγάλο ερώτημα... Ποια φάρμακα δίνουμε?

42 1. Diuretics (including thiazides, chlorthalidone and indapamide) 2. Beta-blockers 3. Calcium antagonists 4. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors and 5. Angiotensin receptor blockers are all suitable for the initiation and maintenance of antihypertensive treatment, either as monotherapy or in some combinations.

43 Διουρητικά...δεν φθάνει η ACCOMPLISH να τα παρεκτοπίσει

44 Το τέταρτο μεγάλο ερώτημα... Πότε δίνουμε μονή και πότε ξεκινάμε με διπλή αγωγή?

45

46 Το πέμπτο μεγάλο ερώτημα... Ποιους συνδυασμούς προτιμάμε?

47 Διαθέσιμα κατά βάση έμμεσα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα των συνδυασμών

48

49 Διχογνωμία για β-αποκλειστές Εναλλακτικοί συνδυασμοί Πρώτη επιλογή Αλλαγή από a-blocker σε other Όχι σε συνδυασμό φαρμάκων RAAS

50 Δόκιμοι συνδυασμοί που έχουν δοκιμαστεί σε αρκετές και μεγάλες μελέτες

51 Αδόκιμοι συνδυασμοί που έχουν δοκιμαστεί σε αρκετές και μεγάλες μελέτες

52

53

54 Δεν υιοθετείται η σύσταση για σειρά χορήγησης των 5 κατηγοριών αντιυπερτασικής αγωγής Διάκριση από NICE guidelines

55 Πάραυτα δύναται να εξατομικευθεί η αντιυπερτασική αγωγή με βάση το προφίλ ασθενών και τα αναγνωρισμένα πλεονεκτήματα των φαρμάκων

56 ??

57 Σαφείς συστάσεις σε ηλικιωμένους

58 Σαφείς συστάσεις σε ασθενείς με ΣΔ

59 Σαφείς συστάσεις σε ασθενείς με νεφροπάθεια

60 Σαφείς συστάσεις σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση

61 Συμπεράσματα Απαραίτητη η συνολική εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου Καταγραφή παραγόντων κινδύνου Καταγραφή ιστορικού καρδιαγγειακής νόσου Ανίχνευση βλαβών οργάνων στόχων

62 Συμπεράσματα Ενίσχυση του ρόλου της καταγραφής της ΑΠ εκτός του ιατρείου (24ωρη καταγραφή, κατ οίκον μετρήσεις) 1. Απαραίτητη η αξιολόγησή τους σε σταδίου Ι υπέρταση χωρίς βλάβες οργάνων στόχων 2. Σε υψηλή φυσιολογική πίεση με παρουσία βλαβών οργάνων στόχων

63 Συμπεράσματα Παρόμοια κριτήρια έναρξης αγωγής αλλά αναθεωρημένοι στόχοι προς υψηλότερες τιμές ΑΠ Ασφαλής έναρξης αγωγής σε ηλικιωμένους με ΣΑΠ>160mmHg και μείωση μεταξύ mmHg. Έναρξη με διπλή αγωγή σε υψηλού κινδύνου ασθενείς με υψηλές τιμές ΑΠ

64 Συμπεράσματα Παραμένουν οι βασικές 5 κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αναφέρονται δόκιμοι και αδόκιμοι συνδυασμοί χωρίς να δίνεται σειρά προτεραιότητας σε κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Συντηρητική στάση απέναντι στην επεμβατική θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης

65 J Clin Hypertension 2014

66

67

68

69

70 The NHLBI withdrew from guideline development in June 2013

71 <150/90 if >60 No BBs CBBs/D if black <140/90 if <60 <140/90 if CKD <140/90 if DM

72

73

74

75

76

77

78 Ορισμός ανθεκτικής υπέρτασης ΑΠ ιατρείου>140/90 ή 130/80 mm Hg σε ασθενείς με ΣΔ ή ΧΝΑ και 3 ή και περισσότερα αντιυπερτασικά φάρμακα σε μέγιστες ανεκτές δόσεις, συμπεριλαμβανομένου διουρητικού ή Ρύθμιση ΑΠ με 4 ή και περισσότερα αντιυπερτασικά φάρμακα RESISTANT HYPERTENSION UNCONTROLLED HYPERTENSION MALIGNANT HYPERTENSION

79 Ορισμοί ανθεκτικής υπέρτασης Parameter JNC 7 AHA ESH/ESC NICE Eligibility criteria for RDN Definition Failure to reach goal BP BP that remains BP levels above Blood pressure Office BP at least 160 systolic (<140/90mmHg for the above goal in spite of goal in spite of that remains ( 150mmHg in type 2 diabetes) overall population or concurrent use of the concurrent higher than despite treatment with at least <130/80mmHg for three use of three 140/90mmHg three antihypertensive drugs of those with diabetes antihypertensive antihypertensive with the different types in adequate mellitus or CKD) in agents of different agents in optimal or best doses, including one diuretic patients who are classes. Patients adequate doses tolerated doses adhering to full doses whose BP is from different of an ACE of an appropriate three controlled with four classes including inhibitor or an drug regimen that or more medications a diuretic ARB plus a CCB includes a diuretic should be considered plus a diuretic to have resistant hypertension Prevalence 12.7% 21.6% 12.7% Not evaluated 6.0% Prognosis Increase in death/mi/stroke; non-fatal stroke; heart failure hospitalization Increase in death/mi/stroke; death; CV death; non-fatal MI; heart failure hospitalization Increase in death/mi/strok e; non-fatal stroke; heart failure hospitalization Non evaluated Increase in death/mi/stroke; non-fatal stroke

80 Uncotrolled vs. resistant hypertension Poor compliance Inadequate treatment regimens Secondary hypertension True resistant hypertension

81

82

83

84 Κακή τεχνική μέτρησης ΑΠ 1. Κακές συνθήκες μέτρησεις 2. Χρήση μικρότερης περιχειρίδας Ψευδώς υψηλές μετρήσεις ΑΠ Κάθισμα με ευθεία πλάτη Στήριξη βραχίονα στο τραπέζι Κεντρικό μέρος της περιχειρίδας στο ύψος της καρδιάς Τα πόδια στηρίζονται στο έδαφος

85 Πτωχή συμμόρφωση 40% των νεοδιαγνωσμένων υπερτασικών σταματούν τη θεραπεία στον 1 ο χρόνο CMAJ 1999;160: <60% στα 5 με 10 χρόνια παρακολούθησης συνεχίζουν τη συνιστώμενη θεραπεία J Hypertens 2005;23: Η πτωχή συμμόρφωση σε μονάδες υπέρτασης παρουσιάζεται μόνο στο 16% των υπερτασικών Am J Hypertens. 2005;18:

86 Impact of Lifestyle Changes on BP Lifestyle Changes BP Drop Hypocaloric Diet 5-20 mmhg/10 kg «DASH» Diet 8-14 mmhg Salt Restriction (6 g NaCl/day) 2-8 mmhg Physical Exercice (at least 30 /day) 4-9 mmhg Moderate alcohol consumption 2-4 mmhg

87 5 ο βήμα: Circulation 2008;117: Ελεγχος για δευτεροπαθή υπέρταση Αποφρακτική υπνική άπνοια (snoring, witnessed apnea, excessive daytime sleepiness) ΧΝΑ(creatinine clearance <30 ml/min) Νεφραγγειακή (young female, known atherosclerotic disease, worsening renal function) Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός (elevated aldosterone/renin ratio) Φαιοχρωμοκύττωμα (episodic hypertension, palpitations, diaphoresis, head ache) Cushing s syndrome (moon facies, central obesity, abdominal striae, inter-scapular fat deposition) Στένωση ισθμού αορτής(differential in brachial or femoral pulses, systolic bruit)

88