ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ"

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ» ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Π. ΛΥΡΙΤΗΣ EΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ «Θ.ΓΑΡΟΦΑΛΙΔΗΣ» ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ : KAΘΗΓΗΤΡΙΑ ΙΣΜΗΝΗ ΔΟΝΤΑ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΤΙΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΑΤΥΠΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΜΗΡΙΑΙΟΥ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ: ΝΙΚΟΛΑΟΣ Α. ΠΑΠΑΪΩΑΝΝΟΥ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ, ΕΘΝΙΚΟΥ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΑΘΗΝΑ 2017

2 II

3 Βιογραφικό σημείωμα Προσωπικά Στοιχεία: Επώνυμο: Παπαδόπουλος Όνομα: Παναγιώτης Ημερομηνία γέννησης: 15/12/1976 Τόπος Γέννησης: Αθήνα Οικογενειακή Κατάσταση: Άγαμος Διεύθυνση: Λυκοποριά Κορινθίας, Κινητό Τηλέφωνο: , Σταθερό Τηλέφωνο: Άδειες Άσκησης Επαγγέλματος 23 Απριλίου 2014: Ειδικότητας Ορθοπεδικού Χειρούργου 29 Δεκεμβρίου 2005: Ιατρικής Νοσοκομειακές Θέσεις: 01/09/ /06/16: Registrar in Orthopaedics: Queen Elizabeth hospital, NHS Trust, London 26/03/ /08/2014: Ειδικευόμενος Ιατρός στην Ορθοπεδική: Ασκληπιείο Βούλας, 6 η Ορθοπεδική Κλινική 26/03/ /03/2014: Ειδικευόμενος Ιατρός στην Ορθοπεδική: Ασκληπιείο Βούλας, 6 η Ορθοπεδική Κλινική 10/06/ /12/2009: SHO in Trauma and orthopaedics (Ειδικευόμενος στην Τραυματιολογία και Ορθοπεδική): Royal London Hospital, NHS Trust, UK 08/12/ /06/2009: SHO in Trauma and orthopaedics (Ειδικευόμενος στην Τραυματιολογία και Ορθοπεδική): Lancashire Teaching Hospital, NHS Trust, UK 09/11/ /11/2008: Ειδικευόμενος Ιατρός στην Ορθοπεδική: Καραμανδάνειο Γενικό Νοσοκομείο Παίδων, Πάτρα. 23/11/ /11/2007: Ειδικευόμενος Ιατρός στην Γενική Χειρουργική: Καραμανδάνειο Γενικό Νοσοκομείο Παίδων, Πάτρα III

4 Περίληψη Η οστεοπόρωση είναι η πιο συχνή πάθηση των οστών και χαρακτηρίζεται από μείωση της οστικής μάζας και διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστίτη ιστού που έχουν σαν επακόλουθο την αυξημένη ευθραυστότητα των οστών τα οποία τα κάνει επιρρεπή σε κατάγματα. Η θεραπεία της οστεοπόρωσης έχει ως σκοπό να σταματήσει την περαιτέρω απώλεια οστικής μάζας (αντιαπορροφητική ή αντιοστεοκλαστική θεραπεία) και να προκαλέσει αύξηση της ελαττωμένης οστικής μάζας (αναβολική θεραπεία). Όλα τα εγκεκριμένα αντιοστεοπορωτικά φάρμακα θεωρείται ότι δρουν κυρίως αναστέλλοντας τους οστεοκλάστες και έτσι ανακόπτουν την περαιτέρω απώλεια οστικής μάζας, αναστέλλοντας την οστική απορρόφηση. Η χρήση των αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων ενέχει και τον κίνδυνο εμφάνισης διαφόρων ανεπιθύμητων ενεργειών. Σε αυτές τις παρενέργειες έχουν συμπεριληφθεί τελευταία και τα άτυπα κατάγματα του μηριαίου οστού. Αυτά τα εγκάρσια ή μικρά λοξά κατάγματα μπορούν να συμβούν οπουδήποτε κατά μήκος του μηριαίου οστού, από ακριβώς κάτω από τον ελάσσονα τροχαντήρα μέχρι και ακριβώς επάνω από το υπερκονδύλιο κύρτωμα. Αυτά τα κατάγματα συμβαίνουν μετά από ελάσσονα τραυματισμό. Άτυπα υποτροχαντήρια κατάγματα και κατάγματα της διάφυσης του μηριαίου έχουν αναφερθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρόνια θεραπεία για την οστεοπόρωση, με διφωσφονικά και denosumab. Κυρίως η τεριπαρατίδη, αλλά και το ρανελικό στρόντιο έχουν χρησιμοποιηθεί για την ευόδωση της πώρωσης των άτυπων καταγμάτων. IV

5 Περιεχόμενα Βιογραφικό σημείωμα III Περίληψη IV Περιεχόμενα IV Πίνακας Εικόνων VIII ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1 Κεφάλαιο 1. Εισαγωγή 2 Κεφάλαιο 2. Αντιοστεοπορωτικά φάρμακα Ορμονική θεραπεία υποκατάστασης Ασβέστιο Βιταμίνη D Oιστρογόνα Διφωσφονικά Denosumab Εκλεκτικοί ρυθμιστές οιστρογονικών υποδοχέων Παραθορμόνη 9 Κεφάλαιο 3. Άτυπα κατάγματα Ορισμός Ιστορική αναδρομή Επιδημιολογία Παθογένεια Διάγνωση Αντιμετώπιση 18 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 20 Κεφάλαιο 4. Διφωσφονικά και άτυπα κατάγματα μηριαίου 22 V

6 4-1. Μηχανισμός δράσης διφωσφονικών Φαρμακοκινητική Άτυπα κατάγματα μηριαίου οφειλόμενα σε διφωσφονικά Επιδημιολογία Παθοφυσιολογία Ιστολογικά ευρήματα Απεικονιστικά ευρήματα Θεραπεία Πρόληψη 37 Κεφάλαιο 5. Denosumab και άτυπα κατάγματα μηριαίου Μηχανισμός δράσης denosumab Άτυπα κατάγματα μηριαίου οφειλόμενα σε denosumab 39 Κεφάλαιο 6. Εκλεκτικοί ρυθμιστές οιστρογονικών υποδοχέων (SERMs) και άτυπα κατάγματα μηριαίου Μηχανισμός δράσης Άτυπα κατάγματα μηριαίου οφειλόμενα σε SERMs 43 Κεφάλαιο 7. Τεριπαρατίδη και άτυπα κατάγματα μηριαίου Μηχανισμός δράσης Χρήση τεριπαρατίδης στην αντιμετώπιση άτυπων καταγμάτων του μηριαίου 43 Κεφάλαιο 8. Ρανελικό στρόντιο και άτυπα κατάγματα μηριαίου Μηχανισμός δράσης Χρήση ρανελικού στροντίου στην αντιμετώπιση άτυπων καταγμάτων του μηριαίου 47 Κεφάλαιο 9. Άτυπα κατάγματα μηριαίου Αντιμετώπιση ασθενών με άτυπα κατάγματα μηριαίου Βασικές αρχές οστεοσύνθεσης - Μέθοδοι οστεοσύνθεσης Περίληψη 50 Κεφάλαιο 10. Συμπεράσματα 50 VI

7 VII

8 Πίνακας Εικόνων Εικόνα 1. Ακτινογραφία άτυπου υποτροχαντήριου (Α) και διαφυσιακού (Β) κατάγματος μηριαίου σε 2 γυναίκες που λάμβανα διφωσφονικά. Τροποποιημένο από Giusti et al [2]... 3 Εικόνα 2. Ακτινογραφίες που δείχνουν άτυπα και τυπικά κατάγματα του μηριαίου. a) Χαρακτηριστική εικόνα άτυπου κατάγματος με εγκάρσια ή λοξή καταγματική γραμμή σε περιοχή φλοιώδους πάχυνσης με ετερόπλευρη μονοφλοιική ακίδα. b) Χαρακτηριστική εικόνα σπειροειδούς τυπικού κατάγματος. Τροποποιημένο από Girgis et al [7] Εικόνα 3. Σπινθηρογράφημα οστών σε ασθενή με αμφοτερόπλευρο άτυπο κάταγμα μηριαίου. Τροποποιημένο από Thompson et al [14] Εικόνα 4. Εικόνα μαγνητικής τομογραφίας που δείχνει άτυπο κάταγμα μηριαίου με οστικό οίδημα και πλάγια καταγματική γραμμή. Τροποποιημένο από Bubbear [16] Εικόνα 5. Αλγόριθμος διαχείρισης των άτυπων καταγμάτων Εικόνα 6. Ηλικιακή κατανομή των ασθενών με άτυπα κατάγματα μηριαίου που λαμβάνουν διφωσφονικά. Τροποποιημένο από Giusti et al [2] Εικόνα 7. Σχετικός κίνδυνος εκδήλωσης άτυπων καταγμάτων σε σχέση με τη διάρκεια χορήγησης διφωσφονικών. Τροποποιημένο από Schilcher et al [28] Εικόνα 8. Μικροβλάβες στα πλευρά πειραματόζωων μετά απο αγωγή με διφωσφονικά. Τροποποιημένο από Zheng et al [40] Εικόνα 9. Ακτινογραφίες που δείχνουν: a1) Κάταγμα κόπωσης στο έξω φλοιό του εγγύς μηριαίου, a2) Άτυπο υποτροχαντήριο κάταγμα στον ίδιο ασθενή μετά από 48 ώρες, a3) Τυπικό υποτροχαντήριο κάταγμα. Τροποποιημένο από Donnelly et al [8] Εικόνα 10. Ιστολογικά ευρήματα καταγματικής εστίας σε άτυπο κάταγμα μηριαίου. Δεν υπάρχουν σημεία remodelling. Η οστεοκλαστική δραστηριότητα είναι αυξημένη. Τροποποιημένη από Zheng et al [40] Εικόνα 11. Άτυπο κάταγμα μηριαίου σε ασθενή υπό αγωγή με denosumab. Τροποποιημένο από Drampalos et al [55] Εικόνα 12. Ρωγμώδες άτυπο κάταγμα σε ασθενή που λαμβάνει denosumab. Τροποποιημένο από Schilcher et al [57] Εικόνα 13. Ακτινολογική εικόνα πώρωσης άτυπου κατάγματος μετά από θεραπεία με τεριπαρατίδη. Η ακτινογραφία (a) δείχνει υπερτροφικό πώρο με παραμονή εγκάρσιας VIII

9 καταγματικής γραμμής. Οι ακτινογραφίες (b) και (c) δείχνουν την πρόοδο της ακτινολογικής πώρωσης του κατάγματος στον 1 και στους 3 μήνες μετά από την έναρξη χορήγησης τεριπαρατίδης. Η τελική ακτινογραφία (d) δείχνει την αναδιαμόρφωση του πώρου και την τελική πώρωση του κατάγματος. Τροποποιημένο από Mastaglia et al [65] Εικόνα 14. Πώρωση άτυπου κατάγματος μηριαίου μετά από 6μηνη χορήγηση ρανελικού στροντίου per os. Τροποποιημένο από Negri et al [70] IX

10 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1

11 Κεφάλαιο 1. Εισαγωγή Ο ορισμός της οστεοπόρωσης παραμένει από το 1993 αναλλοίωτος και περιγράφεται σαν ένα συστηματικό νόσημα του σκελετού που χαρακτηρίζεται από χαμηλή οστική μάζα και επιδείνωση της μικροαρχιτεκτονικής οστικής δομής, με συνέπεια την αuξημένη ευθραυστότητα των οστών και την πρόκληση αναίτιων καταγμάτων. Η ιδιοπαθής οστεοπόρωση εμφανίζεται με δύο κλινικούς τύπους που διαφέρουν τόσο στην κλινική τους εικόνα, όσο και στην παθογένεια τους. Παλαιότερα, οι τύποι αυτοί χαρακτηρίζονταν ως μετεμμηνοπαυσιακή και γεροντική οστεοπόρωση. Η διάκριση αυτή δεν είναι απλά ηλικιοεξαρτώμενη και γι αυτό σήμερα προτιμάται η ονομασία οστεοπόρωση τύπου Ι και οστεοπόρωση τύπου ΙΙ. Η οστεοπόρωση τύπου Ι παρουσιάζεται σε σχετικά νέες γυναίκες στα πρώτα 15 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση. Για το λόγο αυτό, ονομάζεται και μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση. Η οστεοπόρωση τύπου Ι προσβάλλει κυρίως τα σπογγώδη οστά, όπως είναι τα σπονδυλικά σώματα και το περιφερικό άκρο της κερκίδας. Ο οστεοπορωτικός σπόνδυλος χαρακτηρίζεται από σημαντική αραίωση των οστεοδοκίδων, ειδικότερα των οριζόντιων. Περιοχές του σπονδύλου ερημώνονται κυριολεκτικά από οστό, ενώ άλλες οστεοδοκίδες διογκώνονται αντιρροπιστικά. Αποτέλεσμα της οστικής απώλειας των σπονδύλων είναι η εμφάνιση σπονδυλικών καταγμάτων, η έντονη ραχιαλγία και η προοδευτική απώλεια του αναστήματος που συνοδεύεται από κύφωση. Η παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης των γυναικών με οστεοπόρωση τύπου Ι μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική απώλεια του αναστήματος. Η οστεοπόρωση τύπου ΙΙ παρουσιάζεται σε ηλικιωμένα άτομα (μετά το 70 ο έτος) και των δύο φύλων, με υπεροχή όμως των γυναικών 3 προς 1, σε σχέση με τους άνδρες. Προσβάλλει κυρίως τα φλοιώδη οστά και χαρακτηρίζεται από κατάγματα του περιφερικού σκελετού, συχνότερα του άνω άκρου του μηριαίου οστού. Τα κατάγματα αυτά αποτελούν μία βασική αιτία νοσηρότητας και αυξημένης θνησιμότητας της τρίτης ηλικίας. 2

12 Στις μέρες μας, καθώς η οστεοπόρωση αποτελεί πεδίο έντονου επιστημονικού ενδιαφέροντος, εμφανίσθηκαν διάφορες μελέτες και έρευνες που η χρηματοδότησή τους συνδυάστηκε με την εμφάνιση νέων φαρμάκων και σύγχρονων θεραπειών της νόσου. Από την άλλη πλευρά, η μακροχρόνια και αλόγιστη χρήση τους από την ιατρική κοινότητα, έφερε στο προσκήνιο επιπλοκές και παρενέργειες που προβλημάτισαν και συνεχίζουν να προβληματίζουν έντονα τους ερευνητές. Μία από αυτές τις επιπλοκές αποτέλεσε και η στατιστικά αυξανόμενη συχνότητα των άτυπων καταγμάτων του μηριαίου οστού (εικόνα 1) σε ασθενείς, που υπόκεινται σε μακροχρόνια αντιοστεοπορωτική αγωγή [1]. Εικόνα 1. Ακτινογραφία άτυπου υποτροχαντήριου (Α) και διαφυσιακού (Β) κατάγματος μηριαίου σε 2 γυναίκες που λάμβανα διφωσφονικά. Τροποποιημένο από Giusti et al [2]. 3

13 Κεφάλαιο 2. Αντιοστεοπορωτικά φάρμακα κατηγορίες: Τα υπάρχοντα σήμερα αντιοστεοπορωτικά φάρμακα, διαχωρίζονται σε δύο Στα αντι-καταβολικά φάρμακα, που είναι ουσίες οι οποίες μειώνουν την απορροφητική ικανότητα των οστεοκλαστών, περιορίζοντας έτσι την απώλεια του οστού και δίνοντας χρόνο στους οστεοβλάστες να αποκαταστήσουν την βλάβη. Στην κατηγορία αυτή εντάσσονται τα διφωσφονικά, η ορμονική θεραπεία, οι εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων (Selective Estrogen Receptor Modulators, SERMS) και η καλσιτονίνη Στα αναβολικά φάρμακα, τα οποία δρουν δια μέσου αύξησης της δραστηριότητας των οστεοβλαστών για την παραγωγή νέου οστού. Στην ομάδα αυτή υπάρχει πρακτικά ένα φαρμακευτικό σκεύασμα η τεριπαρατίδη, παράγωγο της παραθορμόνης. Ως προς τα άλατα στροντίου, ουσίες που φαίνεται να ότι ανήκουν στην κατηγορία των οστεοπαραγωγικών φαρμάκων, δεν γνωρίζουμε τον ακριβή μηχανισμό δράσης τους. Το ρανελικό στρόντιο (strontium ranelate) αυξάνει τον οστικό σχηματισμό σε καλλιέργειες οστίτη ιστού, καθώς επίσης και την αντιγραφή των πρόδρομων οστεοβλαστών και τη σύνθεση κολλαγόνου σε καλλιέργειες οστικών κυττάρων και μειώνει την λύση και αφομοίωση των οστών μειώνοντας τη δράση διαφοροποίησης και οστικής λύσης και αφομοίωσης των οστεοκλαστών. Σύμφωνα με τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΜΑ) κατά τις τελευταίες οδηγίες του 2014, το ρανελικό στρόντιο θα πρέπει να περιορίζεται σε ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί στις υπόλοιπες αντιοστεοπορωτικές αγωγές εξαιτίας του αυξημένου κινδύνου για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (DVT) και αυξημένο στεφανιαίο κίνδυνο. 4

14 2.1 Ορμονική θεραπεία υποκατάστασης Η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης, θα μπορούσε να λεχθεί ότι, αντιπροσωπεύει τον πλέον ορθολογικό φαρμακευτικό τρόπο προσέγγισης της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης, γιατί αντιμετωπίζεται η αιτία που την προκαλεί, ήτοι η έλλειψη των οιστρογόνων. Τα αποτελέσματα είναι εξαιρετικά ως προς την βελτίωση της οστικής μάζας και της μείωσης του καταγματικού κινδύνου, και ιδιαιτέρως εφόσον η θεραπεία ξεκινήσει μέσα στην πρώτη τριετία από την εμμηνόπαυση. Τα τελευταία χρόνια, όμως, έχουν αναπτυχθεί αρκετές επιφυλάξεις ως προς τις επιπτώσεις της αγωγής αυτής σε άλλες παραμέτρους της υγείας κυρίως τα θρομβοεμβολικά επεισόδια. 2.2 Ασβέστιο Το ασβέστιο είναι ένα από τα βασικά δομικά συστατικά των οστών και η σημασία της επαρκούς ημερήσιας πρόσληψης ασβεστίου για την καλή ανάπτυξη και διατήρηση του σκελετού έχει αποδειχτεί σε αρκετές μελέτες. Ανεπαρκές ασβέστιο στη δίαιτα κατά τα πρώτα τριάντα χρόνια της ζωής μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την απόκτηση μειωμένης κορυφαίας οστικής μάζας. Σε μεγαλύτερες ηλικίες, ανεπαρκές ασβέστιο συμβάλλει στην ανάπτυξη ή επιδείνωση της οστεοπόρωσης. Πρέπει να τονιστεί ότι σε περιπτώσεις οστεοπόρωσης η μονοθεραπεία με ασβέστιο δεν επαρκεί θεραπευτικώς και ημερήσια πρόσληψη ποσοτήτων ασβεστίου μεγαλύτερων από τις συνιστώμενες δεν επαυξάνει το ευεργετικό αποτέλεσμα. 5

15 2.3 Βιταμίνη D Η βιταμίνη D (το βιολογικώς δραστικό παράγωγο της διυδροξυβιταμίνης D) έχει πολλές βιολογικές δράσεις. Η βιταμίνη αυτή είναι απαραίτητη για την καλή απορρόφηση του ασβεστίου από το έντερο. Μεγάλου βαθμού έλλειψη βιταμίνης D (αβιταμίνωση) προκαλεί οστεομαλακία, ενώ μετρίου βαθμού έλλειψη (υποβιταμίνωση) προκαλεί οστεοπόρωση μέσω δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Η βιταμίνη D που εισέρχεται στον ανθρώπινο οργανισμό προέρχεται από δυο πηγές, από τις τροφές και από βιοσύνθεση στο δέρμα υπό την επίδραση των υπεριωδών ακτινών. Η σχετική συμβολή κάθε πηγής εξαρτάται από τον τρόπο διαβίωσης. Ωστόσο, σε ηλικιωμένα άτομα άνω των 65 ετών, τόσο η απορρόφηση της βιταμίνης D των τροφών από το έντερο, όσο και η βιοσυνθετική ικανότητα για βιταμίνη D του γεροντικού δέρματος ελαττώνονται σημαντικώς. Έτσι, η συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη βιταμίνης D με τη δίαιτα πρέπει να είναι αυξημένη στα ηλικιωμένα άτομα. Είναι, λοιπόν, αναγκαίο σε άτομα μεγάλης ηλικίας, ιδίως όταν αυτά είναι κατάκοιτα ή ζουν περιορισμένα σε ιδρύματα, να γίνεται προσπάθεια διάγνωσης και διόρθωσης πιθανής υποβιταμίνωσης D.Παρ όλο που και εδώ υπάρχουν κάποιες θετικές μελέτες για την δράση της βιταμίνης D στην αύξηση της οστικής μάζας και την μείωση των καταγμάτων, όπως και για το ασβέστιο λόγω ελλείψεως προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών σήμερα είναι αποδεκτό ότι η χορήγηση της βιταμίνης D δεν μπορεί να θεωρηθεί αυτόνομη θεραπεία αλλά είναι ασφαλώς απαραίτητο συμπλήρωμα όλων των αντιοστεοπορωτικών θεραπειών. 2.4 Oιστρογόνα Τα οιστρογονικά σκευάσματα, χορηγούμενα σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση, ελαττώνουν τον ρυθμό απώλειας της οστικής μάζας σε προ-εμμηνοπαυσιακά επίπεδα αναστέλλοντας την αυξημένη οστεοκλαστική δραστηριότητα. Δρουν σε 6

16 οποιαδήποτε ηλικία μετά την εμμηνόπαυση και το θεραπευτικό αποτέλεσμα διαρκεί όσο και η θεραπεία. Η θεραπεία με οιστρογόνα θεωρείται ότι ελαπώνει τον κίνδυνο οστεοπορωτικών καταγμάτων. Ο ελαφρά αυξημένος κίνδυνος καρκίνου του μαστού σε γυναίκες που πήραν οιστρογόνα για πέντε και πλέον χρόνια μετά την εμμηνόπαυση, καθώς και μερικές άλλες παρενέργειες, συντελούν ώστε πολλές γυναίκες να μην είναι πρόθυμες να πάρουν τα φάρμακα αυτά ή να διακόπτουν πρώιμα τη θεραπεία. 2.5 Διφωσφονικά Τα διφωσφονικά αποτελούν για πολλές δεκαετίες τη θεραπεία πρώτης επιλογής για την οστεοπόρωση. Τα διφωσφονικά αναστέλλουν τη συνθέτηση του ενζύμου farnesyl diphosphate (FPP) ώστε να μη σχηματίζονται οι farnesylated proteins, οι οποίες είναι απαραίτητες για την επιβίωση και τη δράση των οστεοκλαστών. Έχουν επομένως αντιοστεοκλαστική δράση. Με την αναστολή των ανωτέρω ενζύμων εκτρέπεται η αντίδραση προς την αυξημένη παραγωγή isopentenyl diphosphate (IPP), ουσία που φαίνεται να σχετίζεται με τη γριπώδη αντίδραση, τα οστικά άλγη και τον πυρετό που παρουσιάζουν οι ασθενείς κυρίως κατά την έγχυση των ενδοφλεβίων διφωσφονικών (π.χ. ζολενδρονικό οξύ). Πρόκειται για φάρμακα τα οποία αποδεδειγμένα ελαττώνουν τον κίνδυνο οστεπορωτικού κατάγματος και έχουν εγκριθεί για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης είναι τα διφωσφονικά. Ενσωματώνονται στους κρυστάλλους υδροξυαπατίτη των οστών και μειώνουν το ρυθμό της οστικής απορρόφησης. Χορηγούνται με κενό στόμαχο, κατά προτίμηση πριν από το πρόγευμα, διότι η επαφή των διφωσφονικών με τις τροφές τα εξουδετερώνει. Τα διφωσφονικά μέχρι και επτά χρόνια, διατηρούν σταθερή τη θεραπευτική τους δραστικότητα (αναστολή των οστεοκλαστών και ελάττωση κινδύνου κατάγματος). Εκτός από την ισχυρή ανασταλτική δράση του στους οστεοκλάστες, προκαλούν και αύξηση της οστικής πυκνότητας. Τα διφωσφονικά εναποτίθενται στον σκελετό για μακρό χρονικό 7

17 διάστημα, διατηρώντας τη δραστικότητα τους για αρκετό διάστημα μετά τη διακοπή της θεραπείας. 2.6 Denosumab Μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του υποδοχέα RANK των οστεοκλαστών. Πρόκειται για ένα αντίσωμα (τύπος πρωτεΐνης) το οποίο μπορεί να αναγνωρίζει και να προσκολλάται σε μια συγκεκριμένη δομή (αποκαλούμενη αντιγόνο) που υπάρχει στο σώμα. Η δενοσουμάμπη είναι σχεδιασμένη ώστε να προσκολλάται σε ένα αντιγόνο που ονομάζεται RANKL, το οποίο μετέχει στην ενεργοποίηση των οστεοκλαστών, δηλαδή των κυττάρων του οργανισμού που συμμετέχουν στην αποδόμηση του οστίτη ιστού. Η δενοσουμάμπη προσκολλάται στο RANKL και το αναστέλλει, μειώνοντας τον σχηματισμό και τη δραστηριότητα των οστεοκλαστών.. H δενοσουμάμπη λοιπόν μπλοκάροντας τον RANKL αναστέλλει την οστεοκλαστική δραστηριότητα σε όλα τα στάδια. Η δενοσουμάμπη σύμφωνα με τις υπάρχουσες πολυκεντρικές μελέτες, μειώνοντας σημαντικά τον κίνδυνο σπονδυλικών, μη σπονδυλικών καταγμάτων και καταγμάτων ισχίου, ενδείκνυται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων και στη θεραπεία της οστικής απώλειας που σχετίζεται με ορμονικό αποκλεισμό σε άνδρες με καρκίνο του προστάτη, όπου και μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης σπονδυλικών καταγμάτων. Η συνιστώμενη δόση της δενοσουμάμπης είναι 60mg χορηγούμενη με εφάπαξ υποδόρια ένεση στο μηρό, την κοιλιακή χώρα ή το πίσω μέρος του βραχίονα μία φορά ανά 6 μήνες. Η βασική μελέτη έγκρισης του φαρμάκου είναι η μελέτη FREEDOM (Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every Six Months) μία διεθνής, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο κλινική μελέτη για τη σύγκριση της αποτελεσματικότητας της χορήγησης υποδόριας ένεσης δενοσουμάμπης 60mg κάθε 6 μήνες έναντι ένεσης εικονικού φαρμάκου για χρονικό διάστημα 36 μηνών. Η διακοπή χορήγησης της δενοσουμάμπης για διάστημα 18 μηνών, επαναφέρει τα επίπεδα της οστικής πυκνότητας (BMD) στα 8

18 πριν τη θεραπεία, γεγονός που φανερώνει πως απαιτείται συνεχής χορήγηση για τη διατήρηση της δράσης του φαρμάκου. 2.7 Εκλεκτικοί ρυθμιστές οιστρογονικών υποδοχέων Η αντιαπορροφητική (αντιοστεοκλασπκή) δράση του φαρμάκου αυτού στον σκελετό είναι λιγότερο έντονη από εκείνη των διφωσφονικών και δεν προκαλεί σημαντικού βαθμού αύξηση της οστικής πυκνότητας. Το raloxifene, φαίνεται ότι ελαττώνουν τη συχνότητα των καταγμάτων αναστέλλοντας τον αυξημένο ρυθμό οστικού μεταβολισμού και βελτιώνοντας κυρίως ποιοτικώς και όχι τόσο ποσοτικώς τον οστίτη ιστό. To raloxifene, που είναι ένας εκλεκτικός ρυθμιστής των οιστρογονικών υποδοχέων, έχει οιστρογονική δράση στον σκελετό, δρα ως αντιοιστρογόνο στον μαστό (ελαττώνοντας έτσι τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού), δεν έχει βιολογική δράση στον βλεννογόνο της μήτρας, ενώ έχει οιστρογονική δράση στις φλέβες, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης (όπως και τα οιστρογόνα) και ασκώντας παράλληλα ευεργετική δράση στα λιπίδια. 2.8 Παραθορμόνη Σε περιπτώσεις σοβαρής οστεοπόρωσης, με απώλεια οστικής μάζας μεγάλου βαθμού, είναι πρόδηλη η ανάγκη μιας αναβολικής θεραπείας του οστού, ικανής να διεγείρει τους οστεοβλάστες και να προκαλέσει αναπλήρωση της χαμένης οστικής μάζας. Η παραθορμόνη (ΡΤΗ) και ορισμένα ανασυνδυασμένα παράγωγα του μορίου της, όπως η ΡΤΗ(1-34), χορηγούμενα με μία ένεση ημερησίως, έχουν αναβολική δράση στον σκελετό. 9

19 Η τεριπαρατίδη ή ανασυνδυασμένη παραθορμόνη αποτελεί τη μόνη εγκεκριμένη αναβολική θεραπεία για την οστεοπόρωση. Δρα στο μονοπάτι Wnt και διεγείρει τους οστεοβλάστες με αποτέλεσμα τη δημιουργία νέου οστού. Οι ενδείξεις χορήγησης τεριπαρατίδης 20 mg/ημέρα υποδορίως για μήνες είναι οι ακόλουθες: Ασθενείς με αντένδειξη σε διφωσφονικά ή αποτυχία σε άλλες θεραπείες. Μετεμηνοπαυσιακές γυναίκες/άντρες: αγωγή 1ης επιλογής σε γυναίκες με 2 ή περισσότερα σπονδυλικά κατάγματα και T-score -2.5 SD ή σε γυναίκες με 1 σπονδυλικό κάταγμα και T- score -3.5SD. Οστεοπόρωση από κορτικοειδή: αγωγή 1ης επιλογής σε ασθενείς με οστεοπόρωση και σπονδυλικό κάταγμα ή T - score -2.5 SD και αντένδειξη για διφωσφονικά. Κεφάλαιο 3. Άτυπα κατάγματα 3-1. Ορισμός Πρόσφατα, έχει δοθεί αρκετή προσοχή στην πιθανή σχέση της παρατεταμένης χρήσης διφωσφονικών και των χαμηλής ενέργειας υποτροχαντήριων καταγμάτων και των καταγμάτων της διάφυσης του μηριαίου. Τα κατάγματα αυτά ονομάστηκαν άτυπα κατάγματα ώστε να διαχωρίζονται από τα τυπικά κατάγματα του αυχένα του μηριαίου και του τροχαντήρα τα οποία προκαλούνται από τραύμα χαμηλής ενέργειας. Τα περισσότερα τυπικά κατάγματα 10

20 του μηριαίου άξονα προκαλούνται από τραύματα υψηλής ενέργειας, όπως αυτά που προκαλούνται σε τροχαία ατυχήματα ή από πτώσεις από μεγάλο ύψος. Σε αντίθεση με άλλες παρενέργειες της χρήσης των διφωσφονικών, όπως η οστεονέκρωση της γνάθου, τα άτυπα κατάγματα του μηριαίου (atypical femoral fractures, AFFs) δεν σχετίζονται με υψηλές δόσεις των διφωσφονικών [3]. Το 2010, σύμφωνα με την American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), τα άτυπα κατάγματα του μηριαίου ορίστηκαν ως μη τραυματικά κατάγματα ή κατάγματα χαμηλού τραύματος στην υποτροχαντήρια περιοχή ή στην περιοχή της διάφυσης του μηριαίου. Τα κατάγματα υψηλού τραύματος, στον αυχένα του μηριαίου, τα διατροχαντήρια κατάγματα με σπειροειδή υποτροχαντήρια επέκταση καθώς και τα κατάγματα που σχετίζονται με πρωτοπαθής ή μεταστατικούς όγκους αποκλείστηκαν από την διάγνωση των άτυπων καταγμάτων μηριαίου. Το 2013, η ίδια εταιρεία αναθεώρησε τον ορισμό των άτυπων καταγμάτων του μηριαίου και διευκρίνισε τα χαρακτηριστικά που τα διακρίνουν από τα συνήθη οστεοπορωτικά κατάγματα του μηριαίου οστού (πίνακας 1) [4]. Στην αναθεωρημένη έκδοση, προστέθηκε στον ορισμό ή τοπική πάχυνση του πλευρικού φλοιού στο περιόστεου ή το ενδόστεου στην περιοχή του κατάγματος (εικόνα 1). Σύμφωνα με τον νέο ορισμό, για να χαρακτηριστεί ένα κάταγμα ως άτυπο πρέπει να πληρούνται τέσσερα από τα πέντε βασικά κριτήρια Μείζονα Χαρακτηριστικά Συμβαίνουν μετά από μικρό τραυματισμό ή χωρίς καθόλου τραυματισμό. Η γραμμή του κατάγματος ξεκινά από τον πλευρικό φλοιό και έχει εγκάρσιο προσανατολισμό, μπορεί όμως να γίνει λοξή κατεύθυνση καθώς προχωρά κατά μήκος του μηριαίου οστού. Τα πλήρη κατάγματα εκτείνονται διαμέσου των δύο φλοιών ενώ τα ατελή κατάγματα εκτείνονται μόνο στον πλευρικό φλοιό. Τα κατάγματα είναι μη συντριπτικά ή ελάχιστα συντριπτικά. Στην περιοχή του κατάγματος παρατηρείται πάχυνση του περιόστεου ή του ενδόστεου. Ελάσσονα χαρακτηριστικά 11

21 Γενικευμένη αυξηση του πάχους του φλοιού στη διάφυση του μηριαίου. Ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα πρόδρομα συμπτώματα όπως πόνος στη βουβωνική χώρα ή στο μηρό. Αμφοτερόπλευρα ατελή ή πλήρη κατάγματα της διάφυσης του μηριαίου. Καθυστερημένη επούλωση του κατάγματος. Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά των AFFS Ιστορική αναδρομή Η πρωιμότερη δημοσίευση περιστατικού με άτυπο κάταγμα μηριαίου έγινε το 1997, και ανέφερε ένα διατροχαντήριο κάταγμα σε έδαφος ολικής αρθροπλαστικης. Ο Odvina και οι συνεργάτες του ήταν οι πρώτοι που ανέφεραν την σχέση μεταξύ της παρατεταμένης χρήσης των διφωσφονικών και των άτυπων καταγμάτων του μηριαίου άξονα το Πρότειναν πως η μακροχρόνια χρήση των διφωσφονικών είναι πιθανό να οδηγεί σε καταστολή τον οστικό σχηματισμό, η οποία περιορίζει την ικανότητα διόρθωσης μικροβλαβών και αυξάνει την ευθραυστότητα του σκελετού. Περιέγραψε τα περιστατικά εννέα ασθενών οι οποίοι υπέστησαν κατάγματα στον άξονα του μηριαίου, το εγγύς μηριαίο, το ιερό οστό, το ισχίο, την ηβική σύμφυση και τα πλευρά. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς εμφάνισαν καθυστερημένη ίαση η οποία συνοδευόταν από καταστολή του οστικού μεταβολισμού. Όλοι οι ασθενείς λάμβαναν θεραπεία με αλενδρονάτη, και μερικοί από αυτούς λάμβαναν οιστρογόνα και γλυκοκορτικοειδή [5]. Μετά το άρθρο αυτό, δημοσιεύτηκαν αρκετές αναφορές περιστατικών και τα άτυπα κατάγματα χαρακτηρίστηκαν από κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα [3-4]. Παρόλο, που υπήρξε δυσκολία στην ταυτόχρονη ακτινολογική παρακολούθηση ασθενών με κατάγματα διάφυσης μηριαίου και διατροχαντήρια κατάγματα, την εποχή εκείνη τέθηκαν οι βάσεις για την βαθύτερη προσέγγιση των άτυπων καταγμάτων του μηριαίου [6]. 12

22 Εικόνα 2. Ακτινογραφίες που δείχνουν άτυπα και τυπικά κατάγματα του μηριαίου. a) Χαρακτηριστική εικόνα άτυπου κατάγματος με εγκάρσια ή λοξή καταγματική γραμμή σε περιοχή φλοιώδους πάχυνσης με ετερόπλευρη μονοφλοιική ακίδα. b) Χαρακτηριστική εικόνα σπειροειδούς τυπικού κατάγματος. Τροποποιημένο από Girgis et al [7] Επιδημιολογία Τα τελευταία χρόνια, το ποσοστό των άτυπων υποτροχαντήριων καταγμάτων σε σχέση με το σύνολο των καταγμάτων ισχίου αυξήθηκε. Η επίπτωση των άτυπων καταγμάτων του μηριαίου είναι σημαντικά μικρότερη από τη συνολική αθροιστική επίπτωση των διατροχαντήριων καταγμάτων και των καταγμάτων του μηριαίου οστού. Ειδικότερα, σε οστεοπορωτικούς ασθενείς, η επίπτωση των διατροχαντήριων καταγμάτων κυμαίνεται από 3% έως 5%, με τα άτυπα κατάγματα του μηριαίου να αφορούν ένα ποσοστό 0,4% όλων των καταγμάτων που εμφανίζονται στον ανθρώπινο σκελετό [8]. H Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ανέφερε πως τα άτυπα κατάγματα είναι πολύ σπάνια. Η συχνότητα των άτυπων καταγμάτων 13

23 μηριαίου στις γυναίκες ασθενείς ήταν μεταξύ 10 και 35 ανά 100,000 άτομα το χρόνο. Οι Wang et al περιέγραψαν ο αριθμός των άτυπων υποτροχαντήριων καταγμάτων αυξήθηκε κατά 31,2% [9]. Τα περιστατικά των άτυπων καταγμάτων μηριαίου εκτιμώνται μεταξύ 0.3 και 11 ανά 100,000 άτομα το χρόνο. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, ο Feldstein et al προσδιόρισαν τη συχνότητα των άτυπων καταγμάτων μηριαίου σε 5.9 ανά 100,000 άτομα το χρόνο [10]. Σε Σουηδική βάση δεδομένων, διαπιστώθηκε επίπτωση 55 άτυπων καταγμάτων ανά ατόμων που λάμβαναν διφωσφονικά ανά έτος [11]. Τα διαθέσιμα στοιχεία υποστηρίζουν τη σχέση μεταξύ μακροχρόνιας χρήσης διφωσφονικών και του κινδύνου άτυπου κατάγματος, χωρίς να καθορίζεται επαρκώς ο ακριβής μηχανισμός παθογένεσης. Γενικά όλες οι μελέτες δείχνουν πως ο απόλυτος αριθμός των περιστατικών άτυπων καταγμάτων μηριαίου είναι σχετικά χαμηλός, αλλά υπάρχει σαφής συσχέτιση με τη χρήση διφωσφονικών. Τα άτυπα κατάγματα του μηριαίου είναι συχνά σε γυναίκες ασιατικής καταγωγής (περίπου 30-50%). Σε ένα ποσοστό 40%, είναι αμφοτερόπλευρα ενώ πρόδρομα συμπτώματα όπως πόνος στη μηροβουβωνική πτυχή και ευαισθησία στην ψηλάφηση εμφανίζονται σε υψηλή συχνότητα κοντά στο % των περιπτώσεων [8]. Σε άλλες μελέτες, αναφέρεται ότι νοσούν κυρίως ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή και αναστολείς αντλίας πρωτονίων, ασθενείς που πάσχουν από διαβήτη και ρευματοειδή αρθρίτιδα, καθώς και ασθενείς με έλλειψη βιταμίνης D3 [1] Παθογένεια Ο μηχανισμός της ανάπτυξης των άτυπων καταγμάτων μηριαίου δεν έχει πλήρως κατανοηθεί. Τα ακτινολογικά χαρακτηρίστηκα των άτυπων καταγμάτων μηριαίου, όπως η εστιακή υπερτροφία του πλευρικού φλοιού, η πάχυνση στο περιόστεο και το ενδόστεο και η εγκάρσια γραμμή του κατάγματος στο πλευρικό φλοιό υποδηλώνουν ότι η κόπωση συσσωρεύεται στο οστό και τα άτυπα 14

24 κατάγματα προκαλούνται από πίεση. Η συσσώρευση της μηχανικής καταπόνησης προκαλεί το σχηματισμό μικρορωγμών, η επούλωση των οποίων ξεκινά από την επαναρρόφηση του οστού από τους οστεοκλάστες, και συνεχίζεται τον σχηματισμό νέου οστού από τους οστεοβλάστες. Η παθογένεση των καταγμάτων που σχετίζονται με τη χρήση διφωσφονικών φαίνεται να σχετίζεται με τις μεταβολές που προκαλούνται στο οστό από τη διαδικασία επιδιόρθωσης ως αποτέλεσμα της συνεχούς καταστολής του ρυθμού οστικής ανακατασκευής [12]. Οι Ettinger et al πρότειναν τους μηχανισμούς που διέπουν την παθογένεια των άτυπων καταγμάτων μηριαίου επανεξετάζοντας τα στοιχεία που υποστηρίζουν την καταστολή του οστικού ανασχηματισμού η οποία συμβάλλει στην μείωση της ποιότητας των οστών. Υπέθεσαν πως η μακροχρόνια μείωση της οστικής ανακατασκευής κάνει τα οστά εύθραυστα και προκαλεί ρωγμές και εξασθενεί την στοχευμένη επισκευή του οστού με μεταβολικές μονάδες. Αυτές οι αλλαγές έχουν ως αποτέλεσμα τον απρόσκοπτο σχηματισμό ρωγμών και οδηγούν στην ανάπτυξη άτυπων καταγμάτων. Τα ευρήματα αυτά υποδεικνύουν ότι η παθοφυσιολογία των άτυπων καταγμάτων σχετίζεται με την ανεπάρκεια του ανασχηματισμού των οστών και η καταστολή της λειτουργίας των οστεοκλαστών μπορεί να προκαλέσει δυσμενείς επιπτώσεις στη διαδικασία αυτή [13] Διάγνωση Σε αντίθεση με ασθενείς που εμφανίζουν υποκεφαλικό ή διατροχαντήριο κάταγμα, όπου τυπικά δεν υπάρχει πρόδρομος πόνος, οι ασθενείς με άτυπο κάταγμα μηριαίου αναφέρουν συχνά πόνο εβδομάδων ή ακόμα και μηνών πριν το κάταγμα συμβεί. Ο πόνος αυτός είναι εν τω βάθει, συνεχής στην μηροβουβωνικη χώρα και επιδεινώνεται με την φόρτιση του πάσχοντος σκέλους. Οι ασθενείς επίσης περιγράφουν τον χαρακτηριστικό κριγμό και το αίσθημα του κατάγματος, όταν αυτό συμβαίνει σε μη τραυματικές δραστηριότητες την καθημερινής ζωής [3]. 15

25 Εικόνα 3. Σπινθηρογράφημα οστών σε ασθενή με αμφοτερόπλευρο άτυπο κάταγμα μηριαίου. Τροποποιημένο από Thompson et al [14]. Οι ακτινολογικές αλλοιώσεις ακολουθούν μια συγκεκριμένη εξελιγκτική πορεία. Αρχικά, διακρίνεται πάχυνση του έξω φλοιού του μηριαίου, από περιοστική εναπόθεση οστίτη οστού. Ακολουθεί η ακτινολογική μετάβαση σε εγκάρσιο κάταγμα, με χαρακτηριστική εικόνα φλοιού σαν «ράμφος πτηνού». Έτσι, καθώς το κρυφό κάταγμα εξελίσσεται, πορεύεται προς τον έσω φλοιό δημιουργώντας ένα πλήρες κάταγμα. Στη συνέχεια, μία λοξή γραμμή που γίνεται εμφανής, εκλαμβάνεται σαν έσω οστική παρασχίδα-ακίδα. Ειδικά στην αρχή της ρήξης, τα ευρήματα αυτά μπορεί να είναι αρκετά λεπτά και ως εκ τούτου μη διαγνωστικά [15]. 16

26 Εικόνα 4. Εικόνα μαγνητικής τομογραφίας που δείχνει άτυπο κάταγμα μηριαίου με οστικό οίδημα και πλάγια καταγματική γραμμή. Τροποποιημένο από Bubbear [16]. Ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη αυξημένη πρόσληψη σε σπινθηρογράφημα οστών μπορεί να φανερώσει ένα εξελισσόμενο άτυπο κάταγμα (εικόνα 3). Από την άλλη πλευρά, η MRI μπορεί να ανιχνεύσει την αντιδραστική υπεραιμία και τον νεοσχηματισμό οστού στον έξω φλοιό, την παρουσία οιδήματος στον μυελό των οστών (εικόνα 4), ενώ η CT είναι ικανή να απεικονίσει την ενδοοστική απορρόφηση υγιούς οστού, με πλευρική πάχυνση του φλοιού, μια εγκάρσια μαύρη γραμμή και πολυάριθμες φλοιώδεις κοιλότητες. Θα λέγαμε, λοιπόν, ότι ενώ οι ακτινογραφίες συνδέονται πιο άμεσα με το κάταγμα και τις επιπτώσεις του στο οστό, η ΜRI έχει άμεση συσχέτιση με την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων, καθώς αποτελεί ένα πολύ σημαντικό σύμμαχο για τον κλινικό ιατρό στην αντιμετώπιση των άτυπων καταγμάτων του μηριαίου [15]. 17

27 3-6. Αντιμετώπιση Περισσότεροι από το 50% των ασθενών με άτυπα κατάγματα μηριαίου παρουσίασαν πρόδρομο πόνο στον μηρό και τη βουβωνική χώρα πριν την ανάπτυξη κατάγματος. Για το λόγο αυτό, είναι απαραίτητη η ενημέρωση τόσο των γιατρών όσο και των ασθενών για τα συμπτώματα αυτά. Όταν εντοπίζονται παχύνσεις του φλοιώδους οστού που υποδηλώνουν κατάγματα κόπωσης, θα πρέπει να διερευνώνται περαιτέρω με μαγνητική τομογραφία (MRI) ή αξονική τομογραφία (CT). Με την MRI εντοπίζονται ρωγμώδη κατάγματα του φλοιώδους οστού και το οίδημα του μυελού του οστού ή την υπεραιμία που τα συνοδεύει, ευρήματα τα οποία υποδηλώνουν κατάγματα κόπωσης ή/και το σχηματισμό νέου οστού. Εάν στην CT ή την MRI παρουσιαστεί διαύγαση στο φλοιό, τότε η βλάβη είναι πιθανός ατελές άτυπο κάταγμα. Εάν βρεθεί κάποια αντίδραση στην καταπόνηση, θα πρέπει να διακοπεί η θεραπεία με διφωσφονικά. Συνίσταται, επίσης, η χορήγηση κατάλληλων ποσοτήτων ασβεστίου και βιταμίνης D. Εάν η βλάβη συνοδεύεται από πόνο, συνήθως είναι απαραίτητη η ενδομυελική ήλωση. Η ενδομυελική ήλωση προτιμάται διότι το κάταγμα επουλώνεται με ενδοχόνδρια οστεοποίηση. Εάν ο πόνος δεν είναι έντονος, τότε ο ασθενής παρακολουθείται και συνίσταται η αποφόρτιση του σκέλους για 2-3 μήνες. Μετά το πέρας της περιόδου αυτής, αν δεν υπάρχει συμπτωματική ή ακτινολογική βελτίωση πρέπει να εξετάζεται προφυλακτική ήλωση. Εάν παρατηρηθεί περιοστική πάχυνση χωρίς οστική διαύγαση, τότε η αποφόρτιση συνεχίζεται για τρεις μήνες και μετά ακολουθεί επανεξέταση (εικόνα 2) [3-4]. 18

28 Εικόνα 5. Αλγόριθμος διαχείρισης των άτυπων καταγμάτων. 19

29 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 20

30 Κεφάλαιο 4. Διφωσφονικά και άτυπα κατάγματα μηριαίου 4-1. Μηχανισμός δράσης διφωσφονικών Πρόκειται για φάρμακα τα οποία αποδεδειγμένα ελαττώνουν τον κίνδυνο οστεοπορωτικού κατάγματος και έχουν εγκριθεί για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης Τα διφωσφονικά ενσωματώνονται στους κρυστάλλους υδροξυαπατίτη των οστών και μειώνουν το ρυθμό της οστικής απορρόφησης. Εκτός από την ισχυρή ανασταλτική δράση του στους οστεοκλάστες, προκαλούν και αύξηση της οστικής πυκνότητας Φαρμακοκινητική Τα διφωσφονικά χορηγούνται με κενό στόμαχο, κατά προτίμηση πριν από το πρόγευμα, διότι η επαφή τους με τις τροφές τα εξουδετερώνει. Τα διφωσφονικά μέχρι και 7 χρόνια, διατηρούν σταθερή τη θεραπευτική τους δραστικότητα (αναστολή των οστεοκλαστών και ελάττωση κινδύνου κατάγματος). Εναποτίθενται στον σκελετό για μακρό χρονικό διάστημα, διατηρώντας τη δραστικότητα τους για αρκετό διάστημα μετά τη διακοπή της θεραπείας. Η βέλτιστη διάρκεια χρήσης των διφωσφονικών είναι ακόμα ασαφής. Ενώ οι μελέτες για την αλεδρονάτη και την ριζεδρονάτη έδειξαν ότι οι ασθενείς με οστεοπόρωση προστατεύονται από τα κατάγματα για τουλάχιστον πέντε χρόνια, η 21

31 συνεχόμενη χρήση διφωσφονικών για περισσότερο από 5 χρόνια χρειάζεται ετήσια επανεξέταση, αξιολογώντας παράγοντες όπως την BMD, το ιστορικό καταγμάτων, πρόσφατα διαγνωσθείσες διαταραχές και φαρμακευτικές αγωγές που επηρεάζουν τα οστά [17-19]. Δεν είναι βέβαιο αν η συνέχιση της θεραπείας πέραν τον πέντε ετών θα μειώσει τον κίνδυνο. Η συχνότητα εμφάνισης σπονδυλικών καταγμάτων ήταν σημαντικά χαμηλότερη στα άτομα που λάμβαναν αλεδρονάτη συνεχόμενα για 10 χρόνια έναντι αυτών που σταμάτησαν μετά από 5 χρόνια [17]. Όσον αφορά την ριζεδρονάτη, η θεραπεία 7 ετών δεν μείωσε περαιτέρω την εμφάνιση σπονδυλικών καταγμάτων σε σύγκριση με θεραπεία 3 και 5 ετών [19] Άτυπα κατάγματα μηριαίου οφειλόμενα σε διφωσφονικά Επιδημιολογία Η συσχέτιση μεταξύ των άτυπων καταγμάτων του μηριαίου και της θεραπείας με διφωσφονικά είναι πολύπλοκη και κάπως αμφιλεγόμενη. Η θεραπεία με διφωσφονικά φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο άτυπων καταγμάτων, με τον κίνδυνο να μεγαλώνει ανάλογα με τη διάρκεια της θεραπείας και να μειώνεται μετά τη διακοπή της θεραπείας [11]. Ωστόσο, άτυπα κατάγματα έχουν επίσης παρατηρηθεί σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν ποτέ εκτεθεί σε διφωσφονικά. Έτσι, ενώ θεραπεία με διφωσφονικά μπορεί να είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για άτυπα κατάγματα, δεν μπορεί να είναι ο μοναδικός παράγοντας κινδύνου [20]. Έχει υπολογιστεί ότι σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά, το 1 από τα 30 κατάγματα ισχίου και μηριαίου είναι άτυπα [8]. Οι αναλύσεις των μεγάλων βάσεων δεδομένων για την ανάλυση της σχέσης μεταξύ της χρήσης των διφωσφονικών και άτυπων καταγμάτων έχουν αποφέρει 22

32 μικτά αποτελέσματα. Δεδομένα από δευτερεύουσες αναλύσεις τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο διφωσφονικών δεν βρήκαν καμία σημαντική σχέση μεταξύ άτυπων καταγμάτων και χρήσης διφωσφονικών [21]. Παρομοίως, μια ανάλυση βάσης δεδομένων από τη Δανία δεν βρήκαν σημαντική συσχέτιση μεταξύ της χρήσης των διφωσφονικών και υποτροχαντήριων άτυπων καταγμάτων [22]. Άλλη μελέτη βασισμένη στον πληθυσμό από δύο αμερικανικές πολιτείες διαπίστωσε ότι ο κίνδυνος υποτροχαντήριων άτυπων καταγμάτων δεν αυξήθηκε με χρήση διφωσφονικών σε σύγκριση με ραλοξιφαίνη / καλσιτονίνη [23]. Αντίθετα, μελέτη σε καναδέζικο γυναικείο πληθυσμό διαπιστώθηκε αυξημένο κίνδυνο άτυπων καταγμάτων μηριαίου μεταξύ των γυναικών με περισσότερα από 5 χρόνια θεραπείας με διφωσφονικά (OR 2.74, CI ), και μειωμένο κίνδυνο τυπικών υποκεφαλικών και διατροχαντήριων καταγμάτων (OR 0.76, CI 0,63-0,93) [24]. Επιδημιολογικά στοιχεία που να υποστηρίζουν τη σχέση μεταξύ της χρήσης των διφωσφονικών και άτυπων καταγμάτων προκύπτει από δύο μελέτες που όρισαν τα άτυπα κατάγματα μηριαίου με βάση ακτινολογικά ευρήματα. Μια μεγάλη μελέτη από το Εθνικό Σουηδικό Μητρώο Ασθενών έδειξε ότι ο σχετικός κίνδυνος των άτυπων καταγμάτων (n = 59) με οποιαδήποτε χρήση των διφωσφονικών ήταν 47,3 (95% CI 25,6 έως 87,3), ενώ ο απόλυτος κίνδυνος ήταν χαμηλός, 55 ανά άτομα ανά έτος. Η συχνότητα των καταγμάτων παρέμεινε σταθερή κατά τη διάρκεια της μελέτης, ενώ η χρήση διφωσφονικών παρουσίασε ραγδαία αύξηση. Μετά τη διακοπή του φαρμάκου, ο κίνδυνος των άτυπων καταγμάτων μειώθηκε κατά 70% ανά έτος από την τελευταία χρήση (OR 0.28, CI 0,21-0,38) [11]. Σε μια ανάλυση των άτυπων καταγμάτων σε πληθυσμό της Καλιφόρνια, διαπιστώθηκε ότι η επίπτωση των άτυπων καταγμάτων αυξάνεται με τη διάρκεια της θεραπείας με διφωσφονικά, από 2 / ετησίως, με 2 χρόνια στόματος διφωσφονικά έως 78 / ετησίως, με 8 χρόνια από του στόματος θεραπείας με διφωσφονικά. Έτσι, στοιχεία που να υποστηρίζουν μια σύνδεση μεταξύ της χρήσης των διφωσφονικών και των άτυπων καταγμάτων είναι ισχυρότερη σε μελέτες που περιλαμβάνουν την εξέταση ακτινογραφιών για τη συγκεκριμένη μορφολογία των άτυπων καταγμάτων. Ωστόσο, σε μια πρόσφατη μελέτη ασθενών-μαρτύρων που περιλάμβαναν περισσότερες από γυναίκες, στην οποίο εξετάστηκαν ακτινογραφίες, άτυπα κατάγματα (n = 10) εμφανίστηκε με την 23

33 ίδια συχνότητα σε ασθενείς που λάμβαναν διφωσφονικά και σε ασθενείς που δεν λάμβαναν διφωσφονικά. Ακόμη όμως και να υπάρχει κάποια σχέση μεταξύ διφωσφονικών και άτυπων καταγμάτων, η συχνότητά τους δεν πρέπει να ξεπερνά τα 2 κατάγματα περίπου σε ασθενείς που έλαβαν το φάρμακο συνεχώς για 1 χρόνο [20, 25]. Συνοπτικά, τα στοιχεία σχετικά με τη συσχέτιση μεταξύ της χρήσης των διφωσφονικών και των άτυπων καταγμάτων μηριαίου είναι ανάμικτα, αλλά συνολικά υποδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο άτυπων καταγμάτων μηριαίου με την παρατεταμένη χρήση διφωσφονικών. Εικόνα 6. Ηλικιακή κατανομή των ασθενών με άτυπα κατάγματα μηριαίου που λαμβάνουν διφωσφονικά. Τροποποιημένο από Giusti et al [2]. Το 2010, η American Society for Bone and Mineral Research συνόψισε τα χαρακτηριστικά 310 ασθενών από δημοσιευμένες μελέτες. Οι ασθενείς με άτυπα κατάγματα μηριαίου που χρησιμοποιούσαν διφωσφονικά ήταν 93.9%, ενώ το 6.1% δεν είχαν ιστορικό χρήσης διφωσφονικών. Η πλειοψηφία των ασθενών λάμβαναν διφωσφονικά για την θεραπεία της οστεοπόρωσης (92.3%) και ελάχιστη εξ αυτών για τη θεραπεία κακοήθειας. Οι ασθενείς ήταν κυρίως γυναίκες και 24

34 νεότεροι από τους ασθενείς με τυπικά κατάγματα του μηριαίου. Η μέση διάρκεια της θεραπείας με διφωσφονικά είναι 7 έτη. Πρόδρομος πόνος στον μηρό και τη βουβωνική χώρα παρατηρήθηκαν περίπου στο 70% των ασθενών. Αμφίπλευρα κατάγματα και αμφίπλευρες ακτινολογικές αλλοιώσεις παρουσιάστηκαν στο 28% των ασθενών. Καθυστερημένη επούλωση παρουσιάστηκε στο 26% των ασθενών [2-3, 26-27]. Εικόνα 7. Σχετικός κίνδυνος εκδήλωσης άτυπων καταγμάτων σε σχέση με τη διάρκεια χορήγησης διφωσφονικών. Τροποποιημένο από Schilcher et al [28]. Μελέτη των Thompson et al, πραγματοποίησε μία αναδρομική ανασκόπηση όλων των ασθενών που εισήχθησαν σε δύο μεγάλα πανεπιστημιακά νοσοκομεία της Αγγλίας σε μία περίοδο 2 ετών, προκειμένου να ανιχνευθεί η συχνότητα των άτυπων καταγμάτων μηριαίου και η σχέση τους με τη χρήση διφωσφονικών. Από τους ασθενείς με κάταγμα στο εγγύς μηριαίο, τα 156 κατάγματα εντοπίζονταν στην υποτροχαντήρια περιοχή και 251 κατάγματα στη διάφυση του μηριαίου. Παρατηρήθηκαν 29 άτυπα κατάγματα (7%), τα 24 εκ των οποίων παρατηρήθηκαν σε ασθενείς που βρίσκονταν υπό αγωγή με διφωσφονικά κατά το χρόνο του κατάγματος. Ο πρόδρομος πόνος ήταν παρών σε 9 ασθενείς (11 κατάγματα). Αυτή η μεγάλη ανασκόπηση προσδιόρισε την επίπτωση των άτυπων 25

35 καταγμάτων μηριαίου στο 7% του πληθυσμού μελέτης, εκ των οποίων το 81% βρισκόταν σε θεραπεία με διφωσφονικά για ένα μέσο χρονικό διάστημα 4,6 ετών [29]. Η συχνότητα άτυπων καταγμάτων μηριαίου σε καρκινοπαθείς που λαμβάνουν διφωσφονικά είναι υψηλότερη. Σε μελέτη 327 καρκινοπαθών που λάμβαναν διφωσφονικά για 3 έτη, διαπιστώθηκαν 4 άτυπα κατάγματα μηριαίου (συχνότητα 1.2%) [30] Παθοφυσιολογία Αναφορικά με την παθοφυσιολογία των άτυπων καταγμάτων σε ασθενείς που λαμβανουν διφωσφονικά, τα διαθέσιμα στοιχεία είναι ασαφή για τους εξής λόγους: Η καταστολή της οστικής αναδόμησης που περιγράφεται είναι κοινή σε όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά και όχι μόνο σε αυτούς που έπαθαν το άτυπο κάταγμα, ούτε φαίνεται ότι είναι μεγαλύτερη στους τελευταίους. Οι βιοχημικοί οστικοί δείκτες, που μπορούν να αξιολογήσουν την οστική καταστολή κυμαίνονται μέσα σε φυσιολογικά επίπεδα. Οι βιοψίες του οστού όπου υπάρχουν, έχουν γίνει από το λαγόνιο οστό και όχι από την περιοχή του κατάγματος [2]. Παρά την παρατηρηθείσα ασάφεια της παθοφυσιολογίας, έχουν προταθεί διάφοροι παθογενετικοί μηχανισμοί, που προκαλούν την εκδήλωση των άτυπων καταγμάτων του μηριαίου. Οι μηχανισμοί αυτοί, αν και δεν έχουν αποδειχθεί, 26

36 εντάσσονται κυρίως στο πλαίσιο δράσης των διφωσφονικών στην ποιότητα, την ευθρυπτότητα και την αντοχή του οστού [25] Επίδραση διφωσφονικών στο κολλαγόνο Η σκληρότητα και η εγγενής ικανότητα απορρόφησης ενέργειας του οστού καθορίζονται από την εξωκυττάρια ουσία, η οποία αποτελείται κυρίως από κολλαγόνο. Οι διασταυρούμενοι δεσμοί των ινιδίων κολλαγόνου, δημιουργούν σύμπλοκα, προσδίδοντας σταθερότητα στην εξωκυττάρια ουσία [25]. Διαταραχές αυτών των δεσμών επηρεάζουν σημαντικά τις μηχανικές ιδιότητες του οστού. Η αυξημένη αναλογία πυριδινολίνης / δεοξυπυριδινόλης συνδέεται με αυξημένη αντοχή και ακαμψία του οστού. Έχει διαπιστωθεί ότι ο λόγος αυτός αυξήθηκε σημαντικά σε πειραματόζωα, που έλαβαν θεραπεία με διφωσφονικά για ένα έτος, μαζί με τη μηχανική αντοχή στο σπογγώδες οστό της σπονδυλικής στήλης, καθώς και στο φλοιώδες οστό της κνήμης. Εξάλλου, η μείωση του οστικού μεταβολισμού, αυξάνει τα επίπεδα πεντοζιδίνης, τα οποία είναι δείκτες τελικών προιόντων αυξημένης γλυκοζυλίωσης. Τα προϊόντα αυτά, σχετίζονται με ιστούς που είναι περισσότερο εύθραστοι, ανελαστικοί και μη ανθεκτικοί σε μηχανικές φορτίσεις Επίδραση διφωσφονικών στην αγγειογένεση Η αναστολή της αγγειογένεσης και της επαναγγείωσης μπορεί δυνητικά να αναστείλει την επισκευή ενός επικείμενου κατάγματος κόπωσης. Μελέτες σε ασπόνδυλους ιστούς, έδειξαν ότι τα διφωσφονικά μειώνουν τον ρυθμό αγγειογένεσης, καθώς ελαττώνουν τον πολλαπλασιασμό και αυξάνουν την 27

37 απόπτωση των ενδοθηλιακών κυττάρων [31]. Επιπλέον, τα διφωσφονικά έχουν ανασταλτική δράση στις μεταλλοπρωτεϊνάσες, που είναι απαραίτητες για την αγγειογένεση [32]. Πρόσφατη μελέτη ανέφερε σημαντική μείωση της συγκέντρωσης του VEGF σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά για ένα έτος [33]. Εντούτοις, είναι αρκετά δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ της μειωμένης παραγωγής νέων αιμοφόρων αγγείων και της καταστολής της οστεοκλαστικής δραστηριότητας, καθώς τα δύο αυτά φαινόμενα βρίσκονται σε σύζευξη Επίδραση διφωσφονικών στις φυσικές ιδιότητες του οστού Τα άτυπα κατάγματα φαίνεται να ξεκινούν ως κατάγματα κόπωσης στον πλευρικό φλοιό του εγγύς μηριαίου, μία θέση με υψηλά φορτία εφελκυσμού λόγω κάμψης [34]. Ο πόνος που παρατηρείται σε ορισμένους ασθενείς με άτυπα κατάγματα είναι συνεπής με αρχόμενο κάταγμα κόπωσης. Η ασυνήθιστη εγκάρσια μορφολογία των άτυπων καταγμάτων και η έλλειψη συντριβής στην εστία του κατάγματος είναι συμβατή με μηχανισμό αστοχίας σε εφελκυσμό [3]. Στο εμβιομηχανικό επίπεδο, ένα εντυπωσιακό χαρακτηριστικό των άτυπων καταγμάτων είναι η πάχυνση του φλοιού που παρατηρείται συχνά αμφοτερόπλευρα. Η πάχυνση αυτή θα αναμενόταν να ενισχύσει τη δομή του μηριαίου, ενώ δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι τα διφωσφονικά προκαλούν περιοστική ή ενδοστική παράθεση. Πράγματι, η αλλαγή του πάχους του φλοιού στην υποτροχαντήρια μετά από 5 χρόνια δεν ήταν διαφορετική μεταξύ των ασθενών που λάμβαναν διφωσφονικά και των μαρτύρων. Ως εκ τούτου, ενώ τα διφωσφονικά είναι απίθανο να επηρεάσουν το πάχος του φλοιού, κάποιες άλλες, γενετικά καθορισμένες γεωμετρικές ιδιότητες, όπως η καμπυλότητα του μηριαίου, μπορεί να συμβάλει σε υψηλά φορτία εφελκυσμού επί του πλευρικού φλοιού. Οι πληθυσμοί με κυρτά μηριαία αναμένονται να έχει μεγαλύτερες τάσεις κάμψης και να είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο για την έναρξη κατάγματος κόπωσης στο πλάγιο μηριαίο φλοιό [35]. 28

38 Η μείωση του οστικού ανασχηματισμού από τη θεραπεία με διφωσφονικά αλλάζει τη σύσταση και τις ιδιότητες του οστού. Είναι γνωστό ότι η μακροχρόνια θεραπεία με διφωσφονικά μειώνει την οστική αντοχή. Οι Saito et al αποκάλυψαν ότι η θεραπεία με διφωσφονικά προκαλεί αύξηση των τελικών προϊόντων γλυκοζυλίωσης στην εξωκυττάρια ουσία των οστών, και επιδεινώνει τις μηχανικές ιδιότητες του οστού [36]. Μετά από χορήγηση διφωσφονικών για 1-3 χρόνια, σε δόσεις παραπλήσιες με αυτές που χρησιμοποιούνται σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, παρατηρήθηκε μείωση της σκληρότητας του οστού ως 30% στα πειραματόζωα. Η σκληρότητα συνέχισε να μειώνεται με περαιτέρω χρήση διφωσφονικών, χωρίς την περαιτέρω συσσώρευση μικρορωγμών ή αύξηση της δευτερογενούς ανοργανοποίησης. Με την χορήγηση διφωσφονικών για ένα έτος, υπήρξε ελάχιστη αντιστοιχία σε μεταβολές στην συσσώρευση μικροβλαβών και στο επίπεδο της οστικής ανθεκτικότητας σε όποια πειραματόζωα χορηγήθηκαν τα φάρμακα. Σε άλλες μελέτες, που δεν χορηγήθηκαν διφωσφονικά, παρατηρήθηκε τριπλάσια αύξηση των μικροκαταγμάτων, σχετιζόμενη πάντα με την ηλικία και σε αντίθεση με την οστική σκληρότητα, που παρέμεινε αμετάβλητη. Ειδικότερα, η μειωμένη οστική αναδιαμόρφωση δεν είναι αποκλειστικά υπεύθυνη για τη μειωμένη οστική αντοχή, υποδεικνύοντας τη χρήση διφωσφονικών, ως παράγοντα επίδρασης στον μεταβολισμό του οστού. Η μηχανική επίδραση των διφωσφονικών στη μείωση της σκληρότητας του οστού αντισταθμίζεται από την ικανότητα τους, να αυξάνουν την οστική μάζα προωθώντας την ωρίμανση του κολλαγόνου και προλαμβάνοντας την κατάρρευση της μικροαρχιτεκτονικής του οστού [6]. Συγκρίνοντας λοιπόν, τις μηχανικές ιδιότητες του φλοιώδους και του σπογγώδους οστού του εγγύς μηριαίου, δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην κρυσταλλικότητα, την επιμετάλλωση και τη ωρίμανση του κολλαγόνου σε 19 ασθενείς χωρίς εμφανές άτυπο κάταγμα του μηριαίου και σε 13 ασθενείς θετικούς για άτυπο κάταγμα του μηριαίου, οι οποίοι είχαν λάβει θεραπεία με διφωσφονικά κατά μέσο όρο για 7 χρόνια. Όσοι είχαν λάβει διφωσφονικά, είχαν συνολικά πιο ομοιογενή κρυσταλλικότητα και ωρίμανση κολλαγόνου. Μεγαλύτερη ομοιομορφία της σύστασης του οστού βρέθηκε επίσης, σε αυτούς που έλαβαν θεραπεία. Επιπλέον, όταν η μηχανική αντοχή και ακαμψία μετρήθηκαν με μικροτεχνικές, οι ιδιότητες του οστού σε ασθενείς που έλαβαν διφωσφονικά χωρίς κάταγμα δεν παρουσίασαν μεταβολές, σε σχέση με τους 29

39 μάρτυρες. Ασθενείς με άτυπο κάταγμα που είχαν λάβει διφωσφονικά για 5,5 χρόνια δεν είχαν χειρότερες μηχανικές ιδιότητες σε σχέση με αυτούς που υπέστησαν τυπικά κατάγματα. Όλα αυτά τα στοιχεία, μας οδηγούν στο συμπέρασμα, ότι η χρήση διφωσφονικών δεν επηρεάζει επαρκώς τις μηχανικές ιδιότητες του οστού [4] Επίδραση διφωσφονικών στην πώρωση καταγμάτων κόπωσης Κατά τη διαδικασία πώρωσης των καταγμάτων, τα διφωσφονικά επιδρούν κυρίως στον οστικό μεταβολισμό, καθυστερώντας την μεταβολή του χόνδρου σε ώριμο οστό. Μειώνοντας τον ρυθμό οστικής ανακατασκευής καθυστερούν την επούλωση των καταγμάτων κόπωσης. Κυρίως όμως, τα διφωσφονικά αυξάνουν την αντοχή των οστών και μειώνουν τον κίνδυνο κατάγματος, με την καταστολή της υπερβολικής οστικής ανακατασκευής. Μικρή μείωση του ρυθμού αναδιαμόρφωσης του οστού, μπορεί να προκαλέσει σημαντική συσσώρευση μικροβλαβών. Η παρατεταμένη χρήση των διφωσφονικών οδηγεί στη συσσώρευση μικρορωγμών και μειώνει την ετερογένεια της εξωκυττάριας ουσίας. Οι αλλαγές αυτές μειώνουν την ικανότητα επιδιόρθωσης του οστού, η οποία οδηγεί στη συσσώρευση των τοπικών μικροβλαβών ειδικά στη θέση της μέγιστης μηχανική δύναμη [26]. Ο σχηματισμός και η αποτυχία επισκευής μικροβλαβών μπορεί επίσης να συνεισφέρει στην παθοφυσιολογία άτυπων καταγμάτων. Η συσσώρευση μικροβλαβών έχει παρατηρηθεί προκλινικά με τη θεραπεία με διφωσφονικά σε ένα μοντέλο σκύλου και, πιο πρόσφατα, σε ένα μοντέλο προβάτου [37-39]. Μελέτες σε ασθενείς, που λάμβαναν αλεδρονάτη, κατέδειξαν εξάλειψη της προσαρμοστικής ικανότητας επούλωσης, μειώνοντας ταυτόχρονα τον ρυθμό οστικής ανακατασκευής. Σε μια διαδικασία ανάπτυξης καταγμάτων κόπωσης, η μείωση του 30

40 ρυθμού οστικής ανακατασκευής είχε ως αποτέλεσμα την απουσία περιοστικού πώρου και την δημιουργία πλήρους κατάγματος. Εικόνα 8. Μικροβλάβες στα πλευρά πειραματόζωων μετά απο αγωγή με διφωσφονικά. Τροποποιημένο από Zheng et al [40]. Τα διφωσφονικά έχουν επίσης τη δυνατότητα να αναστέλλουν την επούλωση των καταγμάτων κόπωσης (εικόνα 9) λόγω της δέσμευσης τους στην επιφάνεια μικρορωγμών και την παρεμπόδιση της διαδικασίας αναδιαμόρφωσης που είναι απαραίτητη για την απομάκρυνση των μικροβλαβών. Σε πειραματόζωα που λάμβαναν διφωσφονικά και έπασχαν από κάταγμα κόπωσης αποδεικνύεται μειωμένη έκταση της επισκευής και καθυστερημένη αποκατάσταση των καταγμάτων [41]. Μια πρόσφατη μελέτη περιγράφει 6 ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα οι οποίοι ανέπτυξαν κατάγματα κόπωσης μεταταρσίου ενώ λάμβαναν ενδοφλέβια διφωσφονικά για μέση διάρκεια 7,5 ετών, γεγονός που υποδηλώνει ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν υψηλές δόσεις των διφωσφονικών για κακοήθη νόσο μπορεί να βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης καταγμάτων κόπωσης [42]. Περαιτέρω μελέτες, έδειξαν ότι η μείωση της δραστηριότητας δοκιδώδους οστού κατά 40%, με χρήση ρισεδρονάτης, τριπλασίασε τον απόλυτο αριθμό των 31

41 μικρορωγμών. Αντίστοιχα, η καταστολή κατά 20% με ραλοξιφαίνη, διπλασίασε τον αριθμό μικρορωγμών. Φαίνεται ότι υπάρχουν αντικρουόμενα στοιχεία για το αν οι μικροβλάβες στα οστά συσσωρεύονται λόγω της θεραπείας διφωσφονικών στον άνθρωπο. Γυναίκες που έλαβαν διφωσφονικά για 5 έτη, εμφάνισαν σημαντική συσσώρευση μικρορωγμών, ενώ άλλες μελέτες δεν βρήκαν καμία απολύτως συσχέτιση στη χρήση διφωσφονικών και στις μικρορωγμές στη λαγόνιο ακρολοφία. Βιοψίες που ελήφθησαν από το συγκεκριμένο σημείο, έδειξαν ότι ενώ ο οστικός μεταβολισμός μειώνεται, η δραστηριότητα των οστεοβλαστών παραμένει σταθερή. Τα διφωσφονικά λοιπόν, μειώνουν τον ρυθμό οστικής ανακατασκευής, εμποδίζοντας την ενδοφλοιώδη αποκατάσταση των καταγμάτων κόπωσης, συσσωρεύοντας τις μικρορωγμές σε ένα κρίσιμο επίπεδο. Εικόνα 9. Ακτινογραφίες που δείχνουν: a1) Κάταγμα κόπωσης στο έξω φλοιό του εγγύς μηριαίου, a2) Άτυπο υποτροχαντήριο κάταγμα στον ίδιο ασθενή μετά από 48 ώρες, a3) Τυπικό υποτροχαντήριο κάταγμα. Τροποποιημένο από Donnelly et al [8]. 32

42 Επίδραση διφωσφονικών στην οστική εναλλαγή Σε επίπεδο υλικού, τα διφωσφονικά μεταβάλλουν τις ιδιότητες των ιστών μέσω της μείωσης του μεταβολισμού, αυξάνοντας έτσι την ηλικία των ιστών, δηλαδή, ο χρόνος από τη δημιουργία του ιστού. To 2005, δημοσιεύθηκε μελέτη που περιέγραφε 9 περιπτώσεις άτυπων καταγμάτων του μηριαίου σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με αλεδρονάτη από 3 έως 6 χρόνια. Οι ερευνητές απέδωσαν τα άτυπα κατάγματα ως αποτέλεσμα της χρόνιας καταστολής της οστικής εναλλαγής που προκαλούν τα διφωσφονικά [5]. Στην οργανική θεμέλια ουσία, η θεραπεία με διφωσφονικά επιτρέπει συσσώρευση της μη ενζυματικών διασταυρούμενων συνδέσεων, που σχετίζεται με μειωμένη σκληρότητα των οστών, και αυξάνει την ωριμότητα των ενζυματική συνδέσεων [43-44]. Ιστός επεξεργασμένος με διφωσφονικά από την εξωτερική πλευρά του εγγύς μηριαίου είχε μια στενότερη κατανομή της ωριμότητας του κολλαγόνου και χαμηλότερη κρυσταλλικότητα σε σύγκριση με ιστούς που δεν επεξεργάστηκαν με διφωσφονικά [45]. Ομοίως, νανομηχανικές αναλύσεις βιοψιών λαγόνιας ακρολοφίας αποκάλυψε στενότερες κατανομές του μέτρου ελαστικότητας και της σκληρότητας του φλοιώδους οστού των ασθενών με κατεσταλμένο οστικό μεταβολισμό σε σχέση με τους μάρτυρες [26]. Μειωμένη ετερογένεια των ιδιοτήτων των ιστών μπορεί να σχετίζεται με μειωμένη σκληρότητα, αν και αυτή η σχέση δεν έχει ακόμη καθιερωθεί άμεσα για τα ανθρώπινα οστά. Τέλος, οι πλευρικοί φλοιοί των εγγύς μηριαίων των ασθενών με άτυπα κατάγματα είχε 8% μεγαλύτερη περιεκτικότητα σε ανόργανα άλατα σε σχέση με τους ασθενείς με τυπικά κατάγματα [45] Γεωμετρία του κάτω άκρου και άτυπα κατάγματα μηριαίου Η γεωμετρία του εγγύς μηριαίου καθορίζει εν μέρει την πίεση που ασκείται στον έξω φλοιό του οστού. Η θέση του άτυπου κατάγματος, κατά μήκος της 33

43 διάφυσης του μηριαίου, σχετίζεται με τη γωνία Q και τον μηχανικό άξονα του κάτω άκρου. Οι ασθενείς με άτυπα κατάγματα εγγύτερα της διάφυσης, έχουν μεγαλύτερες γωνίες Q, από αυτούς με κατάγματα πλησιέστερα στον ελάσσονα τροχαντήρα. Σε ένα Ιαπωνικό πληθυσμό, ασθενείς με άτυπα κατάγματα μηριαίου είχαν εμφανώς μεγαλύτερη καμπυλότητα της μηριαίας διάφυσης, συγκριτικά με άτομα ίδιας ηλικίας και φύλου χωρίς κάταγμα [46] Ιστολογικά ευρήματα Αρκετές μελέτες έχουν διερευνήσει τα ιστολογικά ευρήματα σε ασθενείς με άτυπα κατάγματα μηριαίου και η American Society for Bone and Mineral Research συνόψισε τα αποτελέσματα τους το 2010 [3]. Στις περισσότερες μελέτες πραγματοποιήθηκε βιοψία στο ισχίο σε ασθενείς οι οποίοι είχαν υποστεί άτυπα κατάγματα μηριαίου σχετιζόμενα με τη χρήση διφωσφονικών, και παρατηρήθηκε μειωμένος ή μηδενικός αριθμός οστεοκλαστών και οστεοβλαστών. Ωστόσο, λίγες αναφορές εξέτασαν βιοψίες από το μηριαίο οστό. Οι Jamal et al ανέφεραν την ιστομορφολογική ανάλυση βιοψίας ενός ασθενούς με άτυπο κάταγμα μηριαίου και έδειξαν πως το οστό είχε κανονική φολιδωτή υφή, χωρίς κανένα στοιχείο αδυναμικού οστού, και καμία βλάβη στην επιμετάλλωση. Πρότειναν πως η αιτία των άτυπων καταγμάτων που σχετίζονται με τη χρήση διφωσφονικών δεν σχετίζεται με την καταστολή της οστικής ανακατασκευής [47]. Πιο πρόσφατα, οι Schilcher et al ανέφεραν τα αποτελέσματα των ιστολογικών εξετάσεων από 8 ασθενείς με άτυπα κατάγματα μηριαίου. Έδειξαν πως τα άτυπα κατάγματα μηριαίου φαίνεται να αποτελούνται από μικρορωγμές στο πλευρικό φλοιό με κύρια κατεύθυνση κάθετα προς τον επιμήκη άξονα του οστού. Το οστό περιφερικά του κατάγματος έδειξαν στοιχεία ανακατασκευής, η οποία αντιπροσωπεύεται κυρίως από την παρουσία οστεοκλαστών, κοιλοτήτων ανακατασκευής και νεοσχηματισμένο οστό στην περιοχή της μικρορωγμής. Αξιολόγησαν, επίσης, τις κοιλότητες των οστεοκυττάρων και βρήκαν πως στο 50% των περιστατικών (4/8) 34

44 των άτυπων καταγμάτων ήταν κενές. Βρήκαν πως το οστό στην περιοχή των μικρορωγμών έδειχνε σημεία ανασχηματισμού, ενώ δεν υπήρχαν στοιχεία ανασχηματισμού εντός του κατάγματος. Υπέθεσαν πως η κανονική βάδιση επιβαρύνει το διάκενο του κατάγματος, το οποίο είναι πολύ μεγάλο για την επιβίωση των κυττάρων και η συνεχιζόμενη θεραπεία με διφωσφονικά καταστέλλει τον οστικό ανασχηματισμό επιτρέποντας σε μικρές ρωγμές να ενωθούν σχηματίζοντας μεγαλύτερες και να οδηγήσουν τελικά σε ένα κάταγμα κόπωσης [11]. Εικόνα 10. Ιστολογικά ευρήματα καταγματικής εστίας σε άτυπο κάταγμα μηριαίου. Δεν υπάρχουν σημεία remodelling. Η οστεοκλαστική δραστηριότητα είναι αυξημένη. Τροποποιημένη από Zheng et al [40] Απεικονιστικά ευρήματα Μελέτες που δημοσιεύθηκαν το 2008, παρουσίασαν ένα μοναδικό ακτινολογικό μοτίβο των άτυπων καταγμάτων του μηριαίου, που αποδόθηκαν στη 35

45 χρήση διφωσφονικών. Οι Κwek et al, παρουσίασαν μια σειρά από 17 Κινέζες γυναίκες, σε μεταμμηνοπαυσιακή ηλικία, που όλες είχαν υποστεί υποτροχαντήριο άτυπο κάταγμα του μηριαίου και είχαν λάβει αλοδρενάτη επί σειρά ετών. Ακτινολογικά, όλες είχαν μια τυπική διαμόρφωση, που χαρακτηριζόταν από πάχυνση του έξω φλοιού στην υποτροχαντήριο περιοχή, εγκάρσιο κάταγμα και μια φλοιώδη ακίδα στον έσω φλοιό. Το 53% των γυναικών παρουσίαζαν αμφοτερόπλευρα ευρήματα, ενώ ένα μεγάλο ποσοστό είχε μια ήπια ακτινολογική εικόνα αρχικά, η οποία εξελίχθηκε σε πλήρες κάταγμα [15]. Ακολούθως, οι Neviaser et al παρουσίασαν μελέτη 25 γυναικών με άτυπα κατάγματα μηριαίου, οι οποίες ακτινολογικά συνδέονταν με εγκάρσιο ή λοξό κάταγμα του μηριαίου, περίπου 30 ο γωνία και εικόνα ράμφους στις περιοχές πάχυνσης του φλοιού. Συντριπτικό ποσοστό αυτών των γυναικών ελάμβαναν αλεδρονάτη. Η μέτρηση, της πλευρικής μηριαίας φλοιώδους γωνίας και όχι της συνολικής γωνίας του κατάγματος, κατέδειξε στους ερευνητές εμφανώς την διαφορά των άτυπων καταγμάτων του μηριαίου και των καταγμάτων κόπωσης [15] Θεραπεία Μετά τη διάγνωση του άτυπου κατάγματος μηριαίου, θα πρέπει να διακόπτεται η θεραπεία με διφωσφονικά. Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν καθημερινά συμπληρώματα ασβεστίου mg / ημέρα, και τα επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D θα πρέπει να διορθωθούν στο ελάχιστο των 30 ng / ml. Η τεριπαρατίδη πρέπει να χορηγηθεί μετά την επέμβαση για την αύξηση του οστικού μεταβολισμού και της οστικής πυκνότητας σε ασθενείς που είχαν προηγουμένως λαμβάνουν διφωσφονικά [48-49]. Η παρακολούθηση των ασθενών με άτυπα κατάγματα του μηριαίου σε όλη τη διαδικασία επούλωσης είναι απαραίτητη, διότι τα κατάγματα αυτά είναι συχνά αμφοτερόπλευρα, και μπορεί να δημιουργηθούν αρχόμενα κατάγματα κόπωσης 36

46 στο ετερόπλευρο σκέλος. Θα πρέπει να αξιολογούνται ακτινογραφίες του άλλου μηριαίου για ενδείξεις κατάγματος κόπωσης. Επί υποψία, πρέπει να γίνεται MRI ή σπινθηρογράφημα οστών. Εάν ο ασθενής έχει ελάχιστο πόνο και οστικό οίδημα χωρίς σαφή καταγματική γραμμή μπορεί να εφαρμοστεί συντηρητική θεραπεία. Η χορήγηση τεριπαρατίδης και η αποφόρτιση προλαμβάνουν την εξέλιξη σε πλήρη θραύση έως ότου υπάρχουν σημάδια επούλωσης. Προφυλακτική ενδομυελική ήλωση θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν υπάρχει μέτριος έως έντονος πόνος του προσβεβλημένου άκρου, παραμονή της καταγματικής γραμμής μετά από 3 μήνες συντηρητικής θεραπείας ή πρόοδος της καταγματικής γραμμής σε διαδοχικές ακτινογραφίες [50] Πρόληψη Πριν την χορήγηση διφωσφονικών πρέπει να γίνεται η αξιολόγηση του οφέλους προς τον κίνδυνο, ώστε να αποφεύγονται τα άτυπα κατάγματα μηριαίου. Οι ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο οστεοπόρωσης και καταγμάτων δεν χρειάζεται να λαμβάνουν θεραπεία. Οι ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν οστεοπόρωση στη σπονδυλική στήλη και φυσιολογική έως ελάχιστα μειωμένη οστική πυκνότητα (BMD) στο εγγύς μηριαίο μπορούν να λάβουν εναλλακτικές θεραπείες όπως ραλοξιφένη ή τεριπαρατίδη [4]. Η θεραπεία με διφωσφονικά ενδείκνυται για ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν ταχεία απώλεια οστικής μάζας και αυξημένο κίνδυνο κατάγματος τα οποία σχετίζονται με μεταμόσχευση οργάνων, ενδοκρινικές διαταραχές, ή χημειοθεραπεία για καρκίνο του μαστού ή του προστάτη, και όταν χρησιμοποιούνται οι αναστολείς αρωματάσης και γλυκοκορτικοειδών. Ακόμη και σε αυτές τις περιπτώσεις, η μακροχρόνια χρήση των διφωσφονικών δεν είναι πάντα απαραίτητη [51-52]. 37

47 Οι ασθενείς που εμφανίζουν σχετικά αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων, η συνέχιση της θεραπείας με διφωσφονικά θα πρέπει να μελετάται σοβαρά. Πρόσφατα ή πολλαπλά κατάγματα υποδηλώνουν την ύπαρξη κάποιας υποβόσκουσας δευτεροπαθούς αιτιολογίας και στην περίπτωση αυτή απαιτείται η επανεξέταση του θεραπευτικού πλάνου. Καθώς οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν υψηλό κίνδυνο καταγμάτων, η διακοπή της θεραπείας με διφωσφονικά δεν συνίσταται. Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι η μέση διάρκεια της θεραπείας με διφωσφονικά με ασθενείς με άτυπα κατάγματα είναι 7 χρόνια, οι ασθενείς χωρίς πρόσφατα κατάγματα και με T scores στον αυχένα του μηριαίου μεγαλύτερο από 2,5 μετά την αρχική θεραπεία, πρέπει να εξετάζεται διακοπή από τη θεραπεία για κάποιο χρονικό διάστημα. Η συνέχιση της θεραπείας θα πρέπει να επανεξεταστεί και ιδιαίτερα για τους ασθενείς που αντιμετωπίζουν μικρό ή μέτριο κίνδυνο κατάγματος [3-4]. Μετά τη συμπλήρωση 5 ετών χορήγησης διφωσφονικών οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για κατάγματα κόπωσης, ελέγχοντας τους βιοχημικούς δείκτες οστικού μεταβολισμού (NTX, CTX, PINP, ALP), ειδικά αν υπάρχουν συμπτώματα άλγους στο μηριαίο. Αν ο καταγματικός κίνδυνος δεν είναι υψηλός, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο διακοπής των διφωσφονικών για 1 2 έτη και αντικατάστασης με ραλοξιφαίνη. Πρόσφατα η ομάδα του Abrahamsen μελέτησε ασθενείς που έλαβαν αλενδρονάτη και τους σύγκρινε με ασθενείς που δεν έλαβαν διφωσφονικά. Tα αποτελέσματα έδειξαν ότι ο κίνδυνος εκδήλωσης άτυπου κατάγματος ήταν ο ίδιος είτε ελάμβανε 3 μήνες θεραπεία, είτε 9 χρόνια και κατά τους συγγραφείς αυτό φαίνεται να συνδέεται περισσότερο με το είδος της οστεοπόρωσης παρά με την θεραπεία [53]. Η διακοπή της θεραπείας με διφωσφονικά μετά από 4 ή 5 χρόνια στα άτομα χαμηλού κινδύνου δεν είναι βέβαιο αν θα μειώσει τη συχνότητα άτυπων καταγμάτων. Η συνέχιση της θεραπείας, με διφωσφονικά ή με διαφορετική αγωγή, μπορεί να εξεταστεί σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος. Καθώς δεν υπάρχουν γενικοί κανόνες για την προσωρινή διακοπή, η απόφαση για την διακοπή ή την συνέχιση της θεραπείας πρέπει να γίνεται ξεχωριστά για τον κάθε ασθενή [3-4]. 38

48 Κεφάλαιο 5. Denosumab και άτυπα κατάγματα μηριαίου 5-1. Μηχανισμός δράσης denosumab Το denosumab είναι μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του υποδοχέα RANK των οστεοκλαστών. Πρόκειται για ένα αντίσωμα το οποίο μπορεί να αναγνωρίζει και να προσκολλάται στο RANKL, το οποίο μετέχει στην ενεργοποίηση των οστεοκλαστών. Η προσκόλληση αυτή αναστέλλει το RANKL, μειώνοντας τον σχηματισμό και τη δραστηριότητα των οστεοκλαστών και αυξάνοντας έτσι την οστική πυκνότητα. Το denosumab παραμένει στην κυκλοφορία για μήνες μετά τη χορήγηση του Άτυπα κατάγματα μηριαίου οφειλόμενα σε denosumab Όπως και τα διφωσφονικά, έτσι και το denosumab επηρεάζει τον οστικό μεταβολισμό. Καθότι έχουν παρόμοιο μηχανισμό δράσης, είναι λογικό ότι και το denosumab σχετίζεται με την παθογένεση άτυπων καταγμάτων μηριαίου. Πιθανολογείται ότι η ετήσια χορήγηση διφωσφονικών έχει χαμηλότερο κίνδυνο εκδήλωσης άτυπου κατάγματος από την εξαμηνιαία χορήγηση denosumab [54]. Τα τελευταία χρόνια, έχουν εμφανιστεί στη βιβλιογραφία διάφορες μικρές έρευνες και αναφορές περιστατικών άτυπων καταγμάτων μηριαίου σε ασθενείς που λάμβαναν denosumab. Οι Drampalos et al παρουσίασαν περιστατικό 39

49 αμφοτερόπλευρου άτυπου κατάγματος μηριαίου σε μια 73χρονη γυναίκα η οποία είχε διακόψει τα διφωσφονικά και βρισκόταν σε αγωγή με denosumab από έτους (εικόνα 11) [55]. Αντίστοιχα, οι Khow et al, περιέγραψαν άτυπο κάταγμα μηριαίου σε 72χρονη ασθενή η οποία βρισκόταν σε αγωγή με denosumab, ενώ είχε διακόψει βραχυχρόνια λήψη διφωσφονικών [56]. Εικόνα 11. Άτυπο κάταγμα μηριαίου σε ασθενή υπό αγωγή με denosumab. Τροποποιημένο από Drampalos et al [55]. Οι Schilcher et al παρουσίασαν περιστατικό άτυπου κατάγματος σε 83χρονη γυναίκα, η οποία είχε διακόψει το ζολεδρονικό πριν από 29 μήνες και είχε ξεκινήσει αγωγή με denosumab πριν από 16 μήνες (εικόνα 12) [57]. Οι Thompson et al δημοσίευσαν περιστατικό αμφοτερόπλευρου άτυπου κατάγματος μηριαίου σε 59χρονη γυναίκα η οποία βρισκόταν σε αγωγή με denosumab και είχε διακόψει τα 40

50 διφωσφονικά προ 14 ετών [14]. Το πρώτο ταυτόχρονο αμφοτερόπλευρο άτυπο κάταγμα μηριαίου σε ασθενή που λάμβανε denosumab περιγράφτηκε από τους Selga et al σε 62χρονη γυναίκα [58]. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς είχαν λάβει διφωσφονικά πριν τη χορήγηση denosumab, οπότε δεν μπορεί να τεκμηριωθεί αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ του denosumab και των άτυπων καταγμάτων. Εικόνα 12. Ρωγμώδες άτυπο κάταγμα σε ασθενή που λαμβάνει denosumab. Τροποποιημένο από Schilcher et al [57]. Μεγάλη διεθνής, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη (FREEDOM) δεν ανέφερε άτυπα κατάγματα του μηριαίου άξονα ως παρενέργεια του denosumab [59]. Ωστόσο, υπήρξε μια πρόσφατη οδηγία από τη Medicines and Healthcare Product Regulatory Agency της Αγγλίας που ανέφερε 2 περιπτώσεις άτυπων καταγμάτων του μηριαίου στο μακρόχρονο follow-up των συμμετεχόντων στη μελέτη FREEDOM και συμβούλευσε να γίνεται έλεγχος για τα άτυπα κατάγματα σε ασθενείς που λαμβάνουν denosumab και παρουσιάζουν νέα εμφάνιση πόνου στο ισχίο ή στο μηρό. Μεταξύ 2010 και 2012, 4 περιπτώσεις άτυπων μηριαίων καταγμάτων έχουν αναφερθεί με την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) στις ΗΠΑ [14]. 41

51 Κεφάλαιο 6. Εκλεκτικοί ρυθμιστές οιστρογονικών υποδοχέων (SERMs) και άτυπα κατάγματα μηριαίου 6-1. Μηχανισμός δράσης Κύριος εκπρόσωπος των εκλεκτικών ρυθμιστών των οιστρογονικών υποδοχέων (selective estrogen reception modulators, SERMs) είναι η ραλοξιφένη. Η αντιαπορροφητική (αντιοστεοκλασπκή) δράση του φαρμάκου αυτού στον σκελετό είναι λιγότερο έντονη από εκείνη των διφωσφονικών και δεν προκαλεί σημαντικού βαθμού αύξηση της οστικής πυκνότητας. Η ραλοξιφένη, φαίνεται ότι ελαττώνει τη συχνότητα των καταγμάτων αναστέλλοντας τον αυξημένο ρυθμό οστικού μεταβολισμού και βελτιώνοντας κυρίως ποιοτικώς και όχι τόσο ποσοτικώς τον οστίτη ιστό Άτυπα κατάγματα μηριαίου οφειλόμενα σε SERMs Δεν έχει διαπιστωθεί συσχέτιση μεταξύ των SERMs και της εκδήλωσης άτυπων καταγμάτων μηριαίου. Σε Αμερικανική βάση δεδομένων δεν διαπιστώθηκε αυξημένη συχνότητα εκδήλωσης άτυπων καταγμάτων σε ασθενείς που λάμβαναν ραλοξιφένη, συγκριτικά με αυτούς που λάμβαναν διφωσφονικά [23]. Ομοίως, δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση από τους Vestengaard et al σε δανέζικη βάση δεδομένων [60]. Σε περίπτωση άτυπων καταγμάτων οφειλόμενων σε διφωσφονικά, η ραλοξιφένη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν εναλλακτική αντιοστεοπορωτική αγωγή. 42

52 Κεφάλαιο 7. Τεριπαρατίδη και άτυπα κατάγματα μηριαίου 7-1. Μηχανισμός δράσης Η τεριπαρατίδη περιέχει το θραύσμα των αμινοξέων 1-34 της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης παραθορμόνης, το πλήρες μόριο της οποίας αποτελείται από 84 αμινοξέα. Η παραθορμόνη, αυξάνει τη συγκέντρωση ασβεστίου του ορού, μέσω της αύξηση της οστικής απορρόφησης. Μολονότι, η χρόνια αυξημένη τιμή παραθορμόνης αυξάνει την ενεργότητα των οστεοκλαστών, η διαλείπουσα έκθεση του οργανισμού σε παραθορμόνη προκαλεί την ενεργοποίηση των οστεοβλαστών έναντι των οστεοκλαστών, αυξάνοντας τον οστικό ανασχηματισμό και την οστική πυκνότητα [61]. Η τεριπαρατίδη είναι το πρώτο φάρμακο με αναβολική δράση, που χορηγείται για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης [61]. Χορηγείται υποδορίως, σε ημερήσια δόση, που κυμαίνεται από μg και έχει ισχυρή αναβολική δράση στο μεταβολισμό των οστών [62] Χρήση τεριπαρατίδης στην αντιμετώπιση άτυπων καταγμάτων του μηριαίου Η τεριπαρατίδη χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο στη συντηρητική θεραπεία των άτυπων καταγμάτων μηριαίου εξαιτίας των αναβολικών ιδιοτήτων της. Χρησιμοποιείται, επίσης, σε περιστατικά τα οποία δεν εμφανίζουν στοιχεία 43

53 επούλωσης τέσσερις με έξι εβδομάδες μετά την χειρουργική επέμβαση (εικόνα 13) [3-4, 63]. Μια πρόσφατη μελέτη του διαφωτίζει ένα πιθανό μηχανισμό δράσης της τεριπαρατίδης στα άτυπα κατάγματα μηριαίου. Οι Murphy et al χρησιμοποίησαν ένα μίγμα ανιχνεύσιμων ραδιοσεσημασμένων διφωσφονικών, σε μια μελέτη σε ζώα. Τα ανιχνεύσιμα διφωσφονικά χορηγήθηκαν σε αρουραίους Wistar ως μοντέλα φυσιολογικής ανάπτυξης και κλειστής επισκευής κατάγματος. Η χορήγηση τεριπαρατίδης προκάλεσε μια σημαντική μείωση στο φθορισμό και την ανίχνευση διφωσφονικών σε αμφότερα τα μακρά οστά και στον καταγματικό πώρο. Η αυξημένη ενδοκυτταρική συγκέντρωση διφωσφονικών σημειώθηκε στους οστεοαπορροφητικούς οστεοκλάστες, επιβεβαιώνοντας ότι η τεριπαρατίδη αύξησε τον οστικό μεταβολισμό, καθώς και το μεταβολισμό των διφωσφονικών [64]. Εικόνα 13. Ακτινολογική εικόνα πώρωσης άτυπου κατάγματος μετά από θεραπεία με τεριπαρατίδη. Η ακτινογραφία (a) δείχνει υπερτροφικό πώρο με παραμονή εγκάρσιας καταγματικής γραμμής. Οι ακτινογραφίες (b) και (c) δείχνουν την πρόοδο της ακτινολογικής πώρωσης του κατάγματος στον 1 και στους 3 μήνες μετά από την έναρξη χορήγησης τεριπαρατίδης. Η τελική ακτινογραφία (d) δείχνει την αναδιαμόρφωση του πώρου και την τελική πώρωση του κατάγματος. Τροποποιημένο από Mastaglia et al [65]. 44

54 Παρά το γεγονός ότι υπάρχει έλλειψη κλινικών μελετών level 1 για την απόδειξη της δράσης της τεριπαρατίδης στην πώρωση των άτυπων καταγμάτων μηριαίου, δημοσιεύτηκε πρόσφατα συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που αποκαλύπτει θετική συσχέτιση της τεριπαρατίδης με τη θεραπεία των άτυπων καταγμάτων. Οι αναφορές περιστατικών εξακολουθούν να παρέχουν ανεπίσημα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της τεριπαρατίδης στην επούλωση των άτυπων καταγμάτων, αλλά έχουν περιορισμένη χρησιμότητα στην καθοδήγηση των κλινικών αποφάσεων [65-66]. Έρευνα των Chiang et al, μελέτησε 14 ασθενείς που λάμβαναν διφωσφονικά Όλοι για 4-10 έτη και παρουσίασαν άτυπα κατάγματα του μηριαίου.. Πέντε από τους ασθενείς έλαβαν χοληκαλσιφερόλη, συμπληρώματα ασβεστίου και υποδόρια τεριπαρατίδη, Μετά από 6 μήνες, οι ασθενείς που είχαν λάβει τεριπαρατίδη τριπλασίασαν τις τιμές των δεικτών οστικού μεταβολισμού και καταγματικής πώρωσης. Από τους 9 ασθενείς που δεν έλαβαν τεριπαρατίδη, οι 7 είχαν πτωχή πώρωση του κατάγματος με συνεχή πόνο [61-62]. Τα αποτελέσματα από τη μελέτη των Miyakoshi et al δείχνουν ότι η χορήγηση τεριπαρατίδης μειώνει το χρόνο πώρωσης και ελαττώνει τη συχνότητα καθυστερημένης πώρωσης ή ψευδάρθρωσης σε άτυπα κατάγματα που αντιμετωπίζονται χειρουργικά [67]. Οι Miller και McCarthy μελέτησαν 15 ασθενείς με άτυπα κατάγματα μηριαίου που υποβλήθηκαν σε ποσοτική ιστομορφομετρία οστού τόσο πριν όσο και μετά από 12 μήνες χορήγησης τεριπαρατίδης (20 μg υποδορίως / ημέρα). Όλοι οι ασθενείς είχαν λάβει αλεδρονάτη (μέση διάρκεια χορήγησης 7 έτη ) και είχαν υποβληθεί σε ενδομυελική ήλωση μηριαίου. Η διακοπή των διφωσφονικών και η χορήγηση τεριπαρατίδης συσχετίστηκε με αύξηση σε όλες τις δυναμικές ιστομορφομετρικές παραμέτρους συμπεριλαμβανομένου του οστικού σχηματισμού, της επιφάνειας επιμετάλλωσης και της εναπόθεσης αλάτων [68]. Η σειρά των Saleh et al δείχνει ότι ατελή άτυπα κατάγματα χωρίς ακτινοδιαυγαστικές γραμμές αποκρίνονται σε μεμονωμένη χορήγηση τεριπαρατίδης, ενώ εκείνα με ακτινοδιαυγαστικές γραμμές χρειάζεται ενδομυελική ήλωση [69]. Τα αποτελέσματα αυτά υποδηλώνουν ότι η τεριπαρατίδη λειτουργεί καλύτερα όταν η θέση του κατάγματος είναι σταθερή, είτε ενδογενώς ή με χειρουργική καθήλωση. 45

55 Κεφάλαιο 8. μηριαίου Ρανελικό στρόντιο και άτυπα κατάγματα 8-1. Μηχανισμός δράσης Το ρανελικό στρόντιο είναι ένας από του στόματος χορηγούμενος παράγοντας, αποτελούμενος από ένα οργανικό τμήμα ρανελικού οξέως και δύο άτομα σταθερού στροντίου [70]. Αυξάνει, δηλαδή, την διαφοροποίηση των πρόδρομων οστεοβλαστών σε ενεργούς οστεοβλάστες, αυξάνοντας τον απόλυτο αριθμό τους και την παραγωγή οστίτη ιστού. Επιπλέον, αυξάνει τη θεμέλια ουσία, το κολλαγόνο, ακόμα και ο αριθμός των μη κολλαγονικών πρωτεϊνών [70]. Το ρανελικό στρόντιο αναστέλλει την διαφοροποίηση των οστεοκλαστών σε ώριμους οστεοκλάστες και επιπλέον αυξάνει την απόπτωση των ώριμων οστεοκλαστών [70]. Ταυτόχρονα μειώνει την ικανότητά τους να προάγουν την οστεοκλαστογένεση, μέσω αύξηση της οστεοπροτεγερίνης και μείωση του παράγοντα RANKL [71]. Συμπερασματικά, λοιπόν το ρανελικό στρόντιο με την αναβολική, διπλή, ταυτόχρονη δράση του μπορεί να αυξήσει τον ρυθμό πώρωσης ενός άτυπου κατάγματος του μηριαίου. Αξίζει να σημειωθεί ότι ο ΕΟΦ συνέστησε περιορισμό στη χρήση του ρανελικού στροντίου για την οστεοπόρωση ύστερα από αξιολόγηση των στοιχείων που δείχνουν έναν αυξημένο κίνδυνο σοβαρών καρδιακών προβλημάτων. Συστήθηκε ότι πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο για τη θεραπεία της σοβαρής οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με υψηλό κίνδυνο καταγμάτων και της σοβαρής οστεοπόρωσης σε άνδρες που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο κατάγματος. 46

56 8-2. Χρήση ρανελικού στροντίου στην αντιμετώπιση άτυπων καταγμάτων του μηριαίου Η χρήση του ρανελικού στροντίου στη θεραπεία των άτυπων καταγμάτων μηριαίου έχει περιγραφεί σε μικρές έρευνες. Οι Negri et al περιέγραψαν 2 περιπτώσεις άτυπων καταγμάτων μηριαίου οφειλόμενων σε διφωσφονικά. Και οι δυο ασθενείς υποβλήθηκαν σε ενδομυελική ήλωση χωρίς να παρατηρηθεί πώρωση του κατάγματος μετά από ένα έτος. Η χορήγηση 2 gr ρανελικού στροντίου την ημέρα είχε σαν αποτέλεσμα την πώρωση των καταγμάτων εντός 6 μηνών (εικόνα 14) [70]. Αντίστοιχη ελληνική μελέτη περιέγραψε την πώρωση άτυπου κατάγματος μηριαίου σε μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα, μετά από συνδυασμένη χορήγηση τεριπαρατίδης και ρανελικού στροντίου [72]. Ομοίως, οι Carvalho et al ανέφεραν την ταχεία πώρωση άτυπων καταγμάτων μηριαίου μετά από συνδυασμένη χορήγηση τεριπαρατίδης και ρανελικού στροντίου σε 3 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες [71]. Εικόνα 14. Πώρωση άτυπου κατάγματος μηριαίου μετά από 6μηνη χορήγηση ρανελικού στροντίου per os. Τροποποιημένο από Negri et al [70]. 47

ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ

ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Α. ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ΜΕΤΡΗΣΗ ΟΣΤΙΚΗΣ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑΣ (ΑΝΔΡΕΣ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΕΣ): ΗΛΙΚΙΑ < 50 ΕΤΩΝ: Κατάγματα χαμηλής βίας

Διαβάστε περισσότερα

Οστεοπόρωση. Διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία. Δρ. Χρήστος Κ. Γιαννακόπουλος Ορθοπαιδικός Χειρουργός

Οστεοπόρωση. Διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία. Δρ. Χρήστος Κ. Γιαννακόπουλος Ορθοπαιδικός Χειρουργός Οστεοπόρωση Διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία Δρ. Χρήστος Κ. Γιαννακόπουλος Ορθοπαιδικός Χειρουργός Η οστεοπόρωση είναι πιο συχνή από τις παθήσεις της καρδιάς και των πνευμόνων Οστεοπόρωση: Η σιωπηλή επιδημία

Διαβάστε περισσότερα

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ. Πρωτοπαθή Μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση Οστεοπόρωση των ηλικιωμένων ή γεροντική οστεοπόρωση Δευτεροπαθή

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ. Πρωτοπαθή Μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση Οστεοπόρωση των ηλικιωμένων ή γεροντική οστεοπόρωση Δευτεροπαθή ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Τι είναι η οστεοπόρωση; Η οστεοπόρωση είναι η συχνότερη πάθηση των οστών και χαρακτηρίζεται, πρώτον, από χαμηλή οστική μάζα ή, πιο απλά, από λιγότερη ποσότητα οστού και δεύτερον, από διαταραχή

Διαβάστε περισσότερα

Τα οστα αποτελούνται από το φλοιό και σπογγώδες οστό. Μεταξύ των δοκίδων του σπογγώδους οστού υπάρχει ο μυελός των οστών

Τα οστα αποτελούνται από το φλοιό και σπογγώδες οστό. Μεταξύ των δοκίδων του σπογγώδους οστού υπάρχει ο μυελός των οστών Οστεοπόρωση Τα οστα αποτελούνται από το φλοιό και σπογγώδες οστό Μεταξύ των δοκίδων του σπογγώδους οστού υπάρχει ο μυελός των οστών Φυσιολογικό οστό Οστεπορωτικό Οστεοπόρωση - Ορισμός Αύξηση του χώρου

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ

ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Η οστεοπόρωση είναι μια πάθηση του σκελετού, η οποία χαρακτηρίζεται από χαμηλή οστική μάζα και καταστροφή της μικρό- αρχιτεκτονικής του οστίτη ιστού, με αποτέλεσμα την αύξηση της

Διαβάστε περισσότερα

ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ

ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Α. ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ΜΕΤΡΗΣΗ ΟΣΤΙΚΗΣ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑΣ (ΑΝΔΡΕΣ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΕΣ): ΗΛΙΚΙΑ < 50 ΕΤΩΝ: Ø Κατάγµατα χαµηλής

Διαβάστε περισσότερα

Τι είναι οστεοπόρωση;

Τι είναι οστεοπόρωση; Τι είναι οστεοπόρωση; Η οστεοπόρωση είναι χρόνια πάθηση του μεταβολισμού των οστών, κατά την οποία παρατηρείται σταδιακή μείωση της πυκνότητας και της ποιότητάς τους, ώστε αυτά με την πάροδο του χρόνου

Διαβάστε περισσότερα

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΑΙΡΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ. ΒΑΛΚΑΝΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣ Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ. Παν. Γεν. Νοσοκ.

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΑΙΡΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ. ΒΑΛΚΑΝΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣ Χειρουργός Ορθοπαιδικός ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ. Παν. Γεν. Νοσοκ. ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Παν. Γεν. Νοσοκ. Αλεξανδρούπολης Δ/ντης: Καθ. Κ. Καζάκος Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΑΙΡΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΒΑΛΚΑΝΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣ Χειρουργός Ορθοπαιδικός Επικουρικός

Διαβάστε περισσότερα

Οστεοπόρωση: από τη διάγνωση στη θεραπεία

Οστεοπόρωση: από τη διάγνωση στη θεραπεία Σελίδα 1 από 5 Οστεοπόρωση: από τη διάγνωση στη θεραπεία Γερμανός Ιερονυμάκης 1, Γιώργος Μίλεσης MSc 2 1 Τεχνολόγος ακτινολόγος, 2 Κλινικός Διαιτολόγος, MSc Εφαρμοσμένης Κλινικής Διατροφής Ένα από τα προβλήματα

Διαβάστε περισσότερα

Οστεοπόρωση: έλεγχος (screening) και εξατομικευμένη θεραπεία

Οστεοπόρωση: έλεγχος (screening) και εξατομικευμένη θεραπεία Οστεοπόρωση: έλεγχος (screening) και εξατομικευμένη θεραπεία Dr. Παναγιώτης Γ. Αναγνωστής MD, MSc, PhD Ενδοκρινολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. Μονάδα Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής Α Μαιευτική - Γυναικολογική

Διαβάστε περισσότερα

ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ 2018

ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ 2018 ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ 2018 Α. ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ΜΕΤΡΗΣΗ ΟΣΤΙΚΗΣ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑΣ (ΑΝΔΡΕΣ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΕΣ): ΗΛΙΚΙΑ < 50 ΕΤΩΝ: Κατάγματα χαμηλής βίας Υπογοναδισμός

Διαβάστε περισσότερα

<<Διαγνωστικά Προβλήματα και θεραπευτική προσέγγιση>> Σφυρόερα Κατερίνα Ρευματολόγος

<<Διαγνωστικά Προβλήματα και θεραπευτική προσέγγιση>> Σφυρόερα Κατερίνα Ρευματολόγος Σφυρόερα Κατερίνα Ρευματολόγος Η οστεοπόρωση στον άνδρα συνήθως εμφανίζεται με κατάγματα ΕΝΩ στη γυναίκα διαγιγνώσκεται με την εξέταση ρουτίνας της

Διαβάστε περισσότερα

There are no translations available. Πέτρος Χ. Κατσαβοχρήστος Παθολόγος

There are no translations available. Πέτρος Χ. Κατσαβοχρήστος Παθολόγος There are no translations available. Πέτρος Χ. Κατσαβοχρήστος Παθολόγος Η οστεοπόρωση αποτελεί κλινική συνδρομή και χαρακτηρίζεται από μείωση της οστικής πυκνότητας των οστών και διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής

Διαβάστε περισσότερα

Οστεοπόρωση Βιβλιογραφική ενημέρωση

Οστεοπόρωση Βιβλιογραφική ενημέρωση 7Ο ΚΡΗΤΟ-ΚΥΠΡΙΑΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ H ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΣΗΜΕΡΑ Οστεοπόρωση Βιβλιογραφική ενημέρωση Αργυρώ Ρέπα Ρευματολόγος ΠΑΓΝΗ Λάρνακα 24/10/2015 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

gr

gr Η επίδραση της περίσσειας θυρεοειδικών ορµονών στα οστά ήταν γνωστή πριν από την εµφάνιση των αντιθυρεοειδικών φαρµάκων. Μία από τις πρώτες αναφορές καταγράφηκε το 1891από τον von Recklinghausen και αναφέρει

Διαβάστε περισσότερα

Αιτιότητα και αναγκαιότητα των νεότερων θεραπειών στην οστεοπόρωση

Αιτιότητα και αναγκαιότητα των νεότερων θεραπειών στην οστεοπόρωση Αιτιότητα και αναγκαιότητα των νεότερων θεραπειών στην οστεοπόρωση ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ Παναγιώτης Τρόντζας ΓΝΑ ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ-ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ, ΑΘΗΝΑ DEBATE στην οστεοπόρωση Η οστική ανακατασκευή (bone turnover) H ί π

Διαβάστε περισσότερα

Μηχανικές ιδιότητες των οστών

Μηχανικές ιδιότητες των οστών Τα οστά δρουν σαν κατασκευές υποστήριξης και μεταφέρουν φορτία: h Απλή συμπίεση h Λυγισμός (φόρτιση του ενός φλοιού ελκυσμός του άλλου) h Στρέψη Μηχανικές ιδιότητες των οστών h Ισχυρότερα στη συμπίεση

Διαβάστε περισσότερα

Αν. Καθηγήτρια Ε. Λαμπρινουδάκη

Αν. Καθηγήτρια Ε. Λαμπρινουδάκη Αν. Καθηγήτρια Ε. Λαμπρινουδάκη upadate swfobject.embedswf('/plugins/content/avreloaded/mediaplayer.swf','avreloaded0','400',' 320','7.0.14','/plugins/content/avreloaded/expressinstall.swf', {file:'http://www.aretaieio-obgyn.com/images/stories/videos/emino.flv',width:'400',height:'

Διαβάστε περισσότερα

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Τι είναι Οστεοπόρωση Μέγεθος Οστεοπόρωσης

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Τι είναι Οστεοπόρωση Μέγεθος Οστεοπόρωσης ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ 1) Τι είναι Οστεοπόρωση α) Ορισµός - Η Οστεοπόρωση είναι η πιο συχνή πάθηση των οστών και χαρακτηρίζεται από µείωση της οστικής µάζας και διαταραχή της µικροαρχιτεκτονικής του οστίτου ιστού

Διαβάστε περισσότερα

Χειρουργική Θεραπεία των Οστεοπορωτικών Καταγμάτων

Χειρουργική Θεραπεία των Οστεοπορωτικών Καταγμάτων Χειρουργική Θεραπεία των Οστεοπορωτικών Καταγμάτων Η εμφάνιση καταγμάτων αποτελεί την κυριότερη επιπλοκή της οστεοπόρωσης. Τα περισσότερα κατάγματα επουλώνονται χωρίς να υπάρχει ανάγκη χειρουργικής επέμβασης,

Διαβάστε περισσότερα

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ. Ποια είναι τα αίτια που προκαλούν την οστεοπόρωση ;

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ. Ποια είναι τα αίτια που προκαλούν την οστεοπόρωση ; ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Ο σ τ ε ο π ό ρ ω σ η καλείται η ελάττωση της οστικής μάζας, χωρίς όμως να έχουμε διαταραχή της χημικής σύστασης του οστού. Η φυσιολογική αποδόμηση του οστού δεν ακολουθείται από αντίστοιχη

Διαβάστε περισσότερα

Η θεραπεία της οστεοπόρωσης

Η θεραπεία της οστεοπόρωσης Η θεραπεία της οστεοπόρωσης Πέτρος Δ. Παπαπέτρου Διευθυντής Β' Τμήματος Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού, Π.Γ.Ν.Α «Αλεξάνδρα» ία θεραπεία για την οστεοπόρωση θεωρείται αποτελεσματική όταν ελαττώνει τον

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟ 4 ΠΥΕΛΟΣ - ΙΣΧΙΑ

ΦΥΣΙΟ 4 ΠΥΕΛΟΣ - ΙΣΧΙΑ ΦΥΣΙΟ 4 ΠΥΕΛΟΣ - ΙΣΧΙΑ ΠΥΕΛΟΣ 1. Πρόσθια κάτω λαγόνια άκανθα, 2. Ιερό οστό, 3. Πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα, 4. Ηβική σύμφυση, 5. Λαγόνιο οστό, 6. Κόκκυγας, 7. 5ος οσφυϊκός σπόνδυλος, 8. Ιερολαγόνια άρθρωση,

Διαβάστε περισσότερα

Η ανδρική οστεοπόρωση: διαγνωστικές και θεραπευτικές προκλήσεις. Παρουσίαση Περιστατικών. Μάκρας Πολυζώης Ενδοκρινολόγος 251 Γεν. Νοσοκ.

Η ανδρική οστεοπόρωση: διαγνωστικές και θεραπευτικές προκλήσεις. Παρουσίαση Περιστατικών. Μάκρας Πολυζώης Ενδοκρινολόγος 251 Γεν. Νοσοκ. Η ανδρική οστεοπόρωση: διαγνωστικές και θεραπευτικές προκλήσεις Παρουσίαση Περιστατικών Μάκρας Πολυζώης Ενδοκρινολόγος 251 Γεν. Νοσοκ. Αεροπορίας Περιστατικό 1 Άρρεν ασθενής 41 ετών προσήλθε στο Ενδοκρινολογικό

Διαβάστε περισσότερα

Μιχαήλ Νικ. Πατσίκας

Μιχαήλ Νικ. Πατσίκας Ακτινολογική εκτίμηση της πώρωσης των καταγμάτων Μιχαήλ Νικ. Πατσίκας Πτυχιούχος Κτηνιατρικής Α.Π.Θ. Πτυχιούχος Ιατρικής Α.Π.Θ Αναπληρωτής Καθηγητής Ακτινολογίας Κτηνιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Διπλωματούχος

Διαβάστε περισσότερα

Οστεοπόρωση: Μια επιδημία που μας αφορά όλους - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Δευτέρα, 29 Αύγουστος :22

Οστεοπόρωση: Μια επιδημία που μας αφορά όλους - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Δευτέρα, 29 Αύγουστος :22 Γράφει: Κωνσταντίνος Δρετάκης, Ορθοπεδικός Χειρουργός, Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Κρήτης, Διευθυντής του Τμήματος Οστεοπόρωσης στο Νοσοκομείο Metropolitan Αφορά τις γυναίκες, αλλά και τους άνδρες, οι οποίοι

Διαβάστε περισσότερα

Ειδικές Εφαρμογές Ακτινολογίας (Θ)

Ειδικές Εφαρμογές Ακτινολογίας (Θ) Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθήνας Ειδικές Εφαρμογές Ακτινολογίας (Θ) Ενότητα 6: Οστική Πυκνομετρία Γεωργία Οικονόμου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Τμήμα Ραδιολογίας - Ακτινολογίας Το περιεχόμενο του

Διαβάστε περισσότερα

Σακχαρώδης διαβήτης και οστεοπόρωση - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Τρίτη, 23 Νοέμβριος :22

Σακχαρώδης διαβήτης και οστεοπόρωση - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Τρίτη, 23 Νοέμβριος :22 Δημήτρης Ι. Χατζηδάκης, Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας - Ενδοκρινολογίας, Υπεύθυνος Ενδοκρινολογικής Mονάδας Β' Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο

Διαβάστε περισσότερα

Ο EMA περιορίζει τη χρήση του φαρμάκου Xofigo για τον καρκίνο του προστάτη

Ο EMA περιορίζει τη χρήση του φαρμάκου Xofigo για τον καρκίνο του προστάτη Ο EMA περιορίζει τη χρήση του φαρμάκου Xofigo για τον καρκίνο του προστάτη Το φάρμακο πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο μετά από δύο προηγούμενες θεραπείες ή όταν δεν μπορούν να ληφθούν άλλες θεραπείες Ο

Διαβάστε περισσότερα

Νικόλαος Μπουντουβής Ενδοκρινολόγος

Νικόλαος Μπουντουβής Ενδοκρινολόγος Νικόλαος Μπουντουβής Ενδοκρινολόγος Εργαστήριο Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 2012 2013 Νοσοκομείο ΚΑΤ, 17 Ιανουαρίου 2013 Παραθυρεοειδείς αδένες 1880 Ο Σουηδός φοιτητής

Διαβάστε περισσότερα

Κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις και επιδημιολογία της οστεοπόρωσης

Κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις και επιδημιολογία της οστεοπόρωσης Κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις και επιδημιολογία της οστεοπόρωσης Μύρων Μαυρικάκης Αναπλ. Καθηγητής Θεραπευτικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Παθολόγος - Ρευματολόγος ριν αρχίσω την ομιλία μου θα

Διαβάστε περισσότερα

Ενδοκρινοπάθειες. Μ.Αλεβιζάκη Β.Βασιλείου Λ.Ζαπάντη Ε. Κασσή Α.Πολυμέρης Κ.Σαλτίκη Κ.Στεφανάκη

Ενδοκρινοπάθειες. Μ.Αλεβιζάκη Β.Βασιλείου Λ.Ζαπάντη Ε. Κασσή Α.Πολυμέρης Κ.Σαλτίκη Κ.Στεφανάκη Ενδοκρινοπάθειες Μ.Αλεβιζάκη Β.Βασιλείου Λ.Ζαπάντη Ε. Κασσή Α.Πολυμέρης Κ.Σαλτίκη Κ.Στεφανάκη ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ Θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση της οφθαλμοπάθειας Graves παραμένει η i.v. χορήγηση γλυκοκορτικοειδών,

Διαβάστε περισσότερα

Σύνδροµο Μηροκοτυλιαίας Πρόσκρουσης Femoroacetabular Impingement Syndrome (FAI)

Σύνδροµο Μηροκοτυλιαίας Πρόσκρουσης Femoroacetabular Impingement Syndrome (FAI) Σύνδροµο Μηροκοτυλιαίας Πρόσκρουσης Femoroacetabular Impingement Syndrome (FAI) Τι είναι το σύνδροµο µηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης; Φυσιολογικά, η κεφαλή του ισχίου δεν προσκρούει στο χείλος της κοτύλης κατά

Διαβάστε περισσότερα

ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Μάκρας Πολυζώης Ενδοκρινολόγος 251 Γεν. Νοσοκ. Αεροπορίας

ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Μάκρας Πολυζώης Ενδοκρινολόγος 251 Γεν. Νοσοκ. Αεροπορίας ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ 2018 Μάκρας Πολυζώης Ενδοκρινολόγος 251 Γεν. Νοσοκ. Αεροπορίας Δήλωση συμφερόντων Lecture fees: Amgen, Leo, Genesis, Pfizer, ΕΛΠΕΝ, ΒΙΑΝΕΞ, ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ Lilly,

Διαβάστε περισσότερα

Πανεπιστημιο Θεσσαλιας Ιατρικη Σχολη

Πανεπιστημιο Θεσσαλιας Ιατρικη Σχολη Εισαγωγη στην Ορθοπαιδικη Κωνσταντινος Ν. ΜΑΛΙΖΟΣ Πανεπιστημιο Θεσσαλιας Ιατρικη Σχολη Εισαγωγη στην Ορθοπαιδικη Ορθοπαιδικη ή Ορθοπεδικη «παιδο-ορθωτικη» (Γ. Μπαμπινιωτης) Πανεπιστημιο Θεσσαλιας Ιατρικη

Διαβάστε περισσότερα

Παμπελοννησιακό Ιατρικό Συνέδριο Πάτρα, 23 Οκτ. 2010

Παμπελοννησιακό Ιατρικό Συνέδριο Πάτρα, 23 Οκτ. 2010 Σπονδυλαρθροπάθειες Η σημασία της πρώιμης διάγνωσης Δαούσης Δημήτριος Λέκτορας Παθολογίας/Ρευματολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών Παμπελοννησιακό Ιατρικό Συνέδριο Πάτρα, 23 Οκτ. 2010 Σπονδυλαρθροπάθειες

Διαβάστε περισσότερα

που φιλοξενεί τα όργανα του ανθρώπινου οργανισμού. Ένα υγειές σύστημα με ισχυρά οστά είναι απαραίτητο για την γενική υγεία και ποιότητα ζωής.

που φιλοξενεί τα όργανα του ανθρώπινου οργανισμού. Ένα υγειές σύστημα με ισχυρά οστά είναι απαραίτητο για την γενική υγεία και ποιότητα ζωής. ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΙΤΛΟΣ : ΟΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΚΑΙ ΤΑ ΑΙΤΙΑ ΠΟΥ ΤΙΣ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ! Εισαγωγή : Τα οστά είναι το σπίτι για να μείνουμε, είναι η στέγη που φιλοξενεί τα όργανα του ανθρώπινου οργανισμού. Ένα

Διαβάστε περισσότερα

2014 Ξενοδοχείο. Επιστημονική Εκδήλωση ΕΛ.Ι.ΟΣ Νοεμβρίου. Η θέση των αναβολικών φαρμάκων στη θεραπεία της οστεοπόρωσης XENIA PALACE

2014 Ξενοδοχείο. Επιστημονική Εκδήλωση ΕΛ.Ι.ΟΣ Νοεμβρίου. Η θέση των αναβολικών φαρμάκων στη θεραπεία της οστεοπόρωσης XENIA PALACE Επιστημονική Εκδήλωση ΕΛ.Ι.ΟΣ. Εκπαιδευτικές Μονάδες 10 Η θέση των αναβολικών φαρμάκων στη θεραπεία της οστεοπόρωσης 14-16 Νοεμβρίου 2014 Ξενοδοχείο XENIA PALACE Πορταριά - Πηλίου w w w. h e l i o s t.

Διαβάστε περισσότερα

Θεραπεία οστεοπόρωσης: Σύγχρονη προσέγγιση και κατευθύνσεις Νέες κατευθύνσεις για την αντιµετώπιση της ΟΠ από κορτικοειδή

Θεραπεία οστεοπόρωσης: Σύγχρονη προσέγγιση και κατευθύνσεις Νέες κατευθύνσεις για την αντιµετώπιση της ΟΠ από κορτικοειδή Θεραπεία οστεοπόρωσης: Σύγχρονη προσέγγιση και κατευθύνσεις Νέες κατευθύνσεις για την αντιµετώπιση της ΟΠ από κορτικοειδή Δήµος Κ. Πατρίκος Διευθυντής Ρευµατολόγος Νοσοκοµείο Metropolitan Πανελλήνιο Συνέδριο

Διαβάστε περισσότερα

YΠΟΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑ. Από τον ελάσσονα τροχαντήρα έως το όριο άνω προς μέσο τριτημόριο του μηριαίου

YΠΟΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑ. Από τον ελάσσονα τροχαντήρα έως το όριο άνω προς μέσο τριτημόριο του μηριαίου YΠΟΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑ Από τον ελάσσονα τροχαντήρα έως το όριο άνω προς μέσο τριτημόριο του μηριαίου ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΩΝ Το κεντρικό τμήμα ευρίσκεται σε κάμψη απαγωγή έξω στροφή (λαγονοψοϊτης- απαγωγείς,

Διαβάστε περισσότερα

ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΒΑΣΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΓΙΑ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΥΣ

ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΒΑΣΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΓΙΑ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΥΣ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΒΑΣΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΓΙΑ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΥΣ Θεραπευτικοί Στόχοι στο Μυοσκελετικό Σύστημα 4-5 Απριλίου Royal Olympic Hotel Αθήνα 2015 Επιστημονικό Πρόγραμμα Πρόσκληση Με συναδελφικούς χαιρετισμούς,

Διαβάστε περισσότερα

Οστεοπόρωση µετά από µεταµόσχευση

Οστεοπόρωση µετά από µεταµόσχευση Οστεοπόρωση µετά από µεταµόσχευση ΜΠΑΤΑΚΟΙΑΣ Β.-ΑΒΡΑΜΙ ΗΣ Α. ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΙ ΜΠΑΤΑΚΟΙΑΣ Β. ΑΒΡΑΜΙ ΗΣ Α. ενδοκρινολόγοι ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΟΣΤΕΟ ΥΣΤΡΟΦΙΑΣ κατακράτηση φωσφόρου δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισµός

Διαβάστε περισσότερα

1) Τι είναι η Ορμονοθεραπεία;

1) Τι είναι η Ορμονοθεραπεία; Γράφει: Χρήστος Μαρκόπουλος, Αν. Καθηγητής Χειρουργικής Ιατρικής Σχολής Αθηνών, Διευθυντής Κλινικής Μαστού Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, Πρόεδρος Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας Μαστού 1) Τι είναι η Ορμονοθεραπεία;

Διαβάστε περισσότερα

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑΤΩΝ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑΤΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑΤΩΝ Κλειστά (χωρίς λύση της συνέχειας του δέρματος) Ανοικτά (λύση της συνέχειας του δέρματος) επείγουσα χειρουργική επέμβαση Grade I: Grade II: Grade III

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Έλλη Παπαδόδημα, Ενδοκρινολόγος, Διευθύντρια Κέντρου Ενδοκρινολογίας, Διαβήτη και Μεταβολισμού, Ευρωκλινική Αθηνών

Γράφει: Έλλη Παπαδόδημα, Ενδοκρινολόγος, Διευθύντρια Κέντρου Ενδοκρινολογίας, Διαβήτη και Μεταβολισμού, Ευρωκλινική Αθηνών Γράφει: Έλλη Παπαδόδημα, Ενδοκρινολόγος, Διευθύντρια Κέντρου Ενδοκρινολογίας, Διαβήτη και Μεταβολισμού, Ευρωκλινική Αθηνών Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μια «αθόρυβη», «σιωπηρή» και παραγνωρισμένη

Διαβάστε περισσότερα

Κατάγματα ανεπάρκειας: αίτια, εντόπιση, απεικόνιση

Κατάγματα ανεπάρκειας: αίτια, εντόπιση, απεικόνιση Παθολογία οστικού μυελού : αίτια, εντόπιση, απεικόνιση ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΣΠΑΝΑΚΗΣ Επιμελητής Β ακτινολογίας ΠΑΓΝΗ Τομέας Ακτινολογίας Εργαστήριο Ιατρικής Απεικόνισης Διευθυντής: Καθηγητής Απόστολος Καραντάνας

Διαβάστε περισσότερα

Interactions between diet-derived phytoestrogens and bone-related genes

Interactions between diet-derived phytoestrogens and bone-related genes Αλληλεπιδράσεις φυτο-οιστρογόνων της διατροφής με γονίδια που εμπλέκονται στον μεταβολισμό των οστών Ρωξάνη Τέντα Roxane Tenta Assistant Prof. in Human Physiology Interactions between diet-derived phytoestrogens

Διαβάστε περισσότερα

Περιορισμοί στη χρήση του Xeljanz ενώ ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ) εξετάζει τον κίνδυνο εμφάνισης θρόμβων αίματος στους πνεύμονες

Περιορισμοί στη χρήση του Xeljanz ενώ ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ) εξετάζει τον κίνδυνο εμφάνισης θρόμβων αίματος στους πνεύμονες 17 Μαίου 2019 ΕΜΑ/267216/2019 Περιορισμοί στη χρήση του Xeljanz ενώ ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ) εξετάζει τον κίνδυνο εμφάνισης θρόμβων αίματος στους πνεύμονες Η Επιτροπή Φαρμακοεπαγρύπνησης

Διαβάστε περισσότερα

Υποτροχαντήρια "άτυπα" κατάγματα ανεπάρκειας. Μια νέα οντότητα.

Υποτροχαντήρια άτυπα κατάγματα ανεπάρκειας. Μια νέα οντότητα. Υποτροχαντήρια "άτυπα" κατάγματα ανεπάρκειας. Μια νέα οντότητα George A. Kapetanos Professor Aristotle University of Thessaloniki Medical School Thessaloniki-Greece Η διάλεξη αυτή δόθηκε σπό τον συγγραφέα

Διαβάστε περισσότερα

οστεο πόρωση ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΦΥΣΙΚΟΥΣ ΤΡΟΠΟΥΣ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ

οστεο πόρωση ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΦΥΣΙΚΟΥΣ ΤΡΟΠΟΥΣ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ Δρ. ΙΩΑΝΝΗΣ ΕΛ. ΔΙΟΝΥΣΙΩΤΗΣ Φυσίατρος - Ιατρός Αποκατάστασης Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών οστεο πόρωση ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΦΥΣΙΚΟΥΣ ΤΡΟΠΟΥΣ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ Για εμάς τις γυναίκες, το γάλα ΔΕΛΤΑ

Διαβάστε περισσότερα

Αρχικά θα πρέπει να προσδιορίσουμε τι είναι η παχυσαρκία.

Αρχικά θα πρέπει να προσδιορίσουμε τι είναι η παχυσαρκία. Αρχικά θα πρέπει να προσδιορίσουμε τι είναι η παχυσαρκία. Παχυσαρκία είναι η παθολογική αύξηση του βάρους του σώματος, που οφείλεται σε υπερβολική συσσώρευση λίπους στον οργανισμό. Παρατηρείται γενικά

Διαβάστε περισσότερα

Εισηγητής: Χρήστος Αγιαννίδης MD fdafprs Πλαστικός χειρουργός - Ρινοχειρουργός

Εισηγητής: Χρήστος Αγιαννίδης MD fdafprs Πλαστικός χειρουργός - Ρινοχειρουργός Εισηγητής: Χρήστος Αγιαννίδης MD fdafprs Πλαστικός χειρουργός - Ρινοχειρουργός Η ραγδαία αύξηση των ατυχημάτων έχει ως επακόλουθο: Την αύξηση των θανάτων. Την αύξηση των υπολειμματικών λειτουργικών επιπτώσεων

Διαβάστε περισσότερα

παθής και δευτεροπαθής Οστεοπόρωση στον άν Στρογγυλό Τραπέζι ΕΕΕ ΠΕΕ: Οστεοπόρωση σε ειδικές ομάδες

παθής και δευτεροπαθής Οστεοπόρωση στον άν Στρογγυλό Τραπέζι ΕΕΕ ΠΕΕ: Οστεοπόρωση σε ειδικές ομάδες παθής και δευτεροπαθής Οστεοπόρωση στον άν Στρογγυλό Τραπέζι ΕΕΕ ΠΕΕ: Οστεοπόρωση σε ειδικές ομάδες Κων/νος Α. Τουλής, MD MSc(Res) MSc(HCM) PhD Τμήμα Ενδοκρινολογίας, 424 Γενικό Στρατιωτικό Νοσοκομείο,

Διαβάστε περισσότερα

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΣΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ΜΠΟΝΙΟΥ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ Επιμελήτρια Β Ακτινοθεραπευτικού Τμήματος ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟΥ

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΣΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ΜΠΟΝΙΟΥ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ Επιμελήτρια Β Ακτινοθεραπευτικού Τμήματος ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟΥ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΣΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ΜΠΟΝΙΟΥ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ Επιμελήτρια Β Ακτινοθεραπευτικού Τμήματος ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟΥ ΕΤΥΜΟΛΟΓΙΑ ΠΟΝΟΥ Ο όρος πόνος προέρχεται από τη λατινική λέξη POENA που σημαίνει PUNISHMENT(τιμωρία)

Διαβάστε περισσότερα

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ. Τι είναι οστεοπόρωση; 11/6/2015. Οι κυριότερες λειτουργίες των οστών

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ. Τι είναι οστεοπόρωση; 11/6/2015. Οι κυριότερες λειτουργίες των οστών ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Οι κυριότερες λειτουργίες των οστών Παροχή μηχανικής στήριξης Προστασία των ευαίσθητων ανατομικών δομών Μεταβολική αποθήκη για τα μεταλλικά άλατα Συμμετοχή στη ρύθμιση της ομοιόστασης Ca και

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΣΤΗΝ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΠΑΥΛΟΣ Γ. ΚΑΤΩΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΣΤΗΝ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΠΑΥΛΟΣ Γ. ΚΑΤΩΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ ΠΑΥΛΟΣ Γ. ΚΑΤΩΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ + ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ = Α & Ω ΣΤΗΝ! ΑΠΛΕΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ (Βασική απεικονιστική μέθοδος) ΠΡΟΣΘΙΟΠΙΣΘΙΑ ΠΛΑΓΙΑ ΛΟΞΗ ΕΙΔΙΚΗ ΑΠΛΕΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ (Βασική

Διαβάστε περισσότερα

Γεώργιος Λεβαντής 1, Ελένη Κυρίου 1,Ελευθέριος Βογιατζόγλου 2, Ανδριάνα Δώνου 2, Ελευθέριος Κουτσαντωνίου 1, Σοφία Λαφογιάννη 1, Χαρίκλεια Λούπα 2.

Γεώργιος Λεβαντής 1, Ελένη Κυρίου 1,Ελευθέριος Βογιατζόγλου 2, Ανδριάνα Δώνου 2, Ελευθέριος Κουτσαντωνίου 1, Σοφία Λαφογιάννη 1, Χαρίκλεια Λούπα 2. Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΑΠΛΗΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑΣ (Charcot) ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ. Γεώργιος Λεβαντής 1, Ελένη Κυρίου 1,Ελευθέριος Βογιατζόγλου 2, Ανδριάνα

Διαβάστε περισσότερα

Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958

Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958 ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΟΔΟΥ ΛΑΝΘΑΣΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΜΕΓΑΛΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΣΑΚΧΑΡΩΝ-ΠΡΟΤΕΙΝΕΤΑΙ ΑΣΚΗΣΗ ΣΕ ΑΛΜΥΡΟ ΝΕΡΟ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΟΝ ΣΔ -ΜΕΙΩΣΗ ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

Ρευματολογία. Ψωριασική Αρθρίτιδα. Στέφανος Πατεράκης Φυσικοθεραπευτής, καθηγητής φυσ/πείας

Ρευματολογία. Ψωριασική Αρθρίτιδα. Στέφανος Πατεράκης Φυσικοθεραπευτής, καθηγητής φυσ/πείας Ρευματολογία Ψωριασική Αρθρίτιδα Στέφανος Πατεράκης Φυσικοθεραπευτής, καθηγητής φυσ/πείας Τι είναι η ψωριασική αρθρίτιδα; Η ψωριασική αρθρίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης πάθηση που προσβάλλει τις αρθρώσεις

Διαβάστε περισσότερα

ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΠΙΘΑΝΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ SAPHO ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΟΥΓΚΑΣ ΕΠΙΚ. ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΑΓΝΗ

ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΠΙΘΑΝΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ SAPHO ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΟΥΓΚΑΣ ΕΠΙΚ. ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΑΓΝΗ ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΠΙΘΑΝΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ SAPHO ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΟΥΓΚΑΣ ΕΠΙΚ. ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΑΓΝΗ Καμία σύγκρουση συμφερόντων Περίγραμμα Εισαγωγή-επιδημιολογία Παθογένεια Κλινική εικόνα Διάγνωση Θεραπεία

Διαβάστε περισσότερα

gr aiavramidis.gr

gr aiavramidis.gr Strontium ranelate Χηµικός Τύπος - OOC OC CH 2 CN Sr ++ - OOC OC S N C C H 2 H 2 CO O - CO O - Sr ++ Εντερική απορρόφηση µε παθητική διάχυση µε ενεργητική απορρόφηση εξαρτώµενη από τη βιταµίνη D 25-3%

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Τσαπακίδης Ιωάννης, Χειρουργός Ορθοπαιδικός

Γράφει: Τσαπακίδης Ιωάννης, Χειρουργός Ορθοπαιδικός Γράφει: Τσαπακίδης Ιωάννης, Χειρουργός Ορθοπαιδικός Η ραχίτιδα και η οστεομαλακία αποτελούν παρόμοιες μεταβολικές παθήσεις των οστών και χαρακτηρίζονται από την ανεπαρκή αποτιτάνωση (εναπόθεση ασβεστίου),

Διαβάστε περισσότερα

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΚΥΠΑΡΙΣΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΑΝΝΑ ΜΑΡΙΑ ΠΑΝΤΑΛΑΚΗ

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΚΥΠΑΡΙΣΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΑΝΝΑ ΜΑΡΙΑ ΠΑΝΤΑΛΑΚΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΚΥΠΑΡΙΣΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΑΝΝΑ ΜΑΡΙΑ ΠΑΝΤΑΛΑΚΗ ΕΤΟΣ 2010 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η οστεοπόρωση από την πλευρά της συμπτωματολογίας, είναι συνήθως, ένα σιωπηλό νόσημα, ιδίως στα αρχικά

Διαβάστε περισσότερα

Παγκόσµια Ηµέρα Οστεοπόρωσης (20 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ)

Παγκόσµια Ηµέρα Οστεοπόρωσης (20 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ) Παγκόσµια Ηµέρα Οστεοπόρωσης (20 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ) Όπως είναι πλέον γνωστό ο Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας (WHO),εδώ και µερικά χρόνια έχει αφιερώσει µια ηµέρα του χρόνου στο πρόβληµα της Οστεοπόρωσης. Το ιεθνές

Διαβάστε περισσότερα

1993: συστηματικό νόσημα του σκελετού που χαρακτηρίζεται από χαμηλή οστική μάζα και επιδείνωση της μικροαρχιτεκτονικής οστικής δομής, με συνέπεια την

1993: συστηματικό νόσημα του σκελετού που χαρακτηρίζεται από χαμηλή οστική μάζα και επιδείνωση της μικροαρχιτεκτονικής οστικής δομής, με συνέπεια την 1993: συστηματικό νόσημα του σκελετού που χαρακτηρίζεται από χαμηλή οστική μάζα και επιδείνωση της μικροαρχιτεκτονικής οστικής δομής, με συνέπεια την αυξημένη ευθραυστότητα των οστών και την πρόκληση αναίτιων

Διαβάστε περισσότερα

Τα αποτελέσματά μας δεν αποτελούν ελεγχόμενη μελέτη ή κλινική δοκιμή, αλλά στοιχεία μητρώου των ασθενών μας.

Τα αποτελέσματά μας δεν αποτελούν ελεγχόμενη μελέτη ή κλινική δοκιμή, αλλά στοιχεία μητρώου των ασθενών μας. CUMMULATINE SUCCESS SCORE % ΙΣΧΙΟ CUMMULATINE SUCCESS RATE % YΛΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ 42 ΑΝΔΡΕΣ 16 ΓΥΝΑΙΚΕΣ 26 ΗΛΙΚΙΑ 63.1 (42-92) ΥΨΟΣ 171 (162-191) Δ.Μ.Σ 36 (22-47) Το ποσοστό των ασθενών που αναφέρουν

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑ 10 ΜΥΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΕΙΑΣ ΚΑΡ ΙΑΣ. Κέντρο Πρόληψης Γυναικείων Καρδιολογικών Νοσηµάτων Β Καρδιολογική Κλινική. Ενηµερωτικό Έντυπο

ΤΑ 10 ΜΥΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΕΙΑΣ ΚΑΡ ΙΑΣ. Κέντρο Πρόληψης Γυναικείων Καρδιολογικών Νοσηµάτων Β Καρδιολογική Κλινική. Ενηµερωτικό Έντυπο ΤΑ 10 ΜΥΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΕΙΑΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Β Καρδιολογική Κλινική Ενηµερωτικό Έντυπο ΤΑ 10 ΜΥΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΕΙΑΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Οι γυναίκες σήµερα πληρώνουν (όπως και οι άνδρες) το τίµηµα της σύγχρονης ζωής. Η παράταση

Διαβάστε περισσότερα

Τεύχος 3 ο - Άρθρο 6 o

Τεύχος 3 ο - Άρθρο 6 o Τεύχος 3 ο - Άρθρο 6 o ΡΑΧΙΤΙΔΑ- ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ Συγγραφέας: Μαλακάση Αποστολία* * Επικουρικός Ορθοπαιδικός, Κ.Θ.-Κ.Υ. Λέρου. Μεταβολική πάθηση που χαρακτηρίζεται από ανεπαρκή εναπόθεση ασβεστίου

Διαβάστε περισσότερα

Θεραπευτικές Παρεμβάσεις στην Πολλαπλή Σκλήρυνση

Θεραπευτικές Παρεμβάσεις στην Πολλαπλή Σκλήρυνση 1 Θεραπευτικές Παρεμβάσεις στην Πολλαπλή Σκλήρυνση Τα θεραπευτικά σχήματα τα οποία περιγράφονται παρακάτω είναι βασισμένα σε κλινικές μελέτες Φάσης ΙΙΙ και στις εγκρίσεις θεραπειών από τους Οργανισμό Φαρμάκων

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ Μπίλλη Ευδ. Επ. Καθηγήτρια, Τμ. Φυσικοθεραπείας, ΤΕΙ Δυτική Ελλάδας Γήρανση - ορισμός Σαφής ορισμός του γήρατος δεν υπάρχει Σύμφωνα με τον Shock, το γήρας

Διαβάστε περισσότερα

Ενδείξεις θεραπευτικής αγωγής και επιλογές σε ασθενή με χρόνια θεραπεία σε στεροειδή

Ενδείξεις θεραπευτικής αγωγής και επιλογές σε ασθενή με χρόνια θεραπεία σε στεροειδή Ενδείξεις θεραπευτικής αγωγής και επιλογές σε ασθενή με χρόνια θεραπεία σε στεροειδή Δρ Χριστάκης Χριστοδούλου BMedSci, BMBS, MRCP, MSc, CCT Ρευματολόγος Παθολόγος Μ Απρίλη2014 80 ετών γυναίκα Πόνους σε

Διαβάστε περισσότερα

Οστίτης Ιστός Dr. med. Λουκάς Κωνσταντίνου Ορθοπεδικός Χειρουργός Στήριξη Κίνηση Οστά εξειδικευµένος στηρικτικός-συνδετικός ιστός χαρακτηριστικά: σκληρήσύστασηκαι ακαµψία, λόγω παρουσίαςαλάτων ασβεστίουστην

Διαβάστε περισσότερα

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Λειτουργία των νεφρών. Συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Λειτουργία των νεφρών. Συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η προοδευτική, μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία προκαλείται από βλάβη του νεφρού ποικίλης αιτιολογίας. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Διαβάστε περισσότερα

Ώριμη Ηλικία. Ενημέρωση και Πρόληψη για τα συχνότερα νοσήματα

Ώριμη Ηλικία. Ενημέρωση και Πρόληψη για τα συχνότερα νοσήματα Ώριμη Ηλικία Ενημέρωση και Πρόληψη για τα συχνότερα νοσήματα Οστεοπόρωση Τι είναι η οστεοπόρωση; Η οστεοπόρωση είναι η συχνότερη πάθηση των οστών. Τα κύρια χαρακτηριστικά της είναι η προοδευτική απώλεια

Διαβάστε περισσότερα

ΓΕΝΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ

ΓΕΝΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ 1 ΓΕΝΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ Κυριακή Σταματέλου Ειδικός Νεφρολόγος, MBA Τι είναι η νεφρολιθίαση; Η νεφρολιθίαση λέγεται κοινά «πέτρες στα νεφρά» και είναι γνωστή στην ανθρωπότητα από τα αρχαία χρόνια.

Διαβάστε περισσότερα

Βλάβες του Αρθρικού Χόνδρου του Γόνατος: Διάγνωση και Αντιμετώπιση

Βλάβες του Αρθρικού Χόνδρου του Γόνατος: Διάγνωση και Αντιμετώπιση Βλάβες του Αρθρικού Χόνδρου του Γόνατος: Διάγνωση και Αντιμετώπιση Τι είναι ο αρθρικός χόνδρος; Ο αρθρικός χόνδρος είναι ένας στιλπνός, ομαλός, λείος και ανάγγειος ιστός που καλύπτει τις αρθρικές επιφάνειες

Διαβάστε περισσότερα

όταν οι απλές ακτινογραφίες βάζουν την υπόνοια οστεοπόρωσης, τότε το άτοµο έχει χάσει το 30 % της οστικής του µάζας.

όταν οι απλές ακτινογραφίες βάζουν την υπόνοια οστεοπόρωσης, τότε το άτοµο έχει χάσει το 30 % της οστικής του µάζας. 1 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ για την ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Εισαγωγή Η οστεοπόρωση είναι απ ότι δείχνουν τα στατιστικά στοιχεία όλων των χωρών µια ΑΡΚΕΤΑ ΣΥΧΝΗ κατάσταση. Μία στις δύο γυναίκες 65 χρόνων έχει υποστεί τουλάχιστον ένα

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ. Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ. Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Οι επιπλοκές του διαβήτη στον άκρο πόδα αποτελούν μια από τις συχνότερες αιτίες: νοσηρότητας,

Διαβάστε περισσότερα

Παράρτημα I Επιστημονικά πορίσματα και λόγοι για την τροποποίηση των όρων άδειας(-ών) κυκλοφορίας

Παράρτημα I Επιστημονικά πορίσματα και λόγοι για την τροποποίηση των όρων άδειας(-ών) κυκλοφορίας Παράρτημα I Επιστημονικά πορίσματα και λόγοι για την τροποποίηση των όρων άδειας(-ών) κυκλοφορίας Επιστημονικά πορίσματα Λαμβάνοντας υπόψη την έκθεση αξιολόγησης της PRAC σχετικά με την (τις) Έκθεση(-εις)

Διαβάστε περισσότερα

Πρόκειται για 4 μικρούς αδένες στο μέγεθος "φακής" που βρίσκονται πίσω από το θυρεοειδή αδένα. Οι αδένες αυτοί παράγουν μια ορμόνη που λέγεται

Πρόκειται για 4 μικρούς αδένες στο μέγεθος φακής που βρίσκονται πίσω από το θυρεοειδή αδένα. Οι αδένες αυτοί παράγουν μια ορμόνη που λέγεται Πρόκειται για 4 μικρούς αδένες στο μέγεθος "φακής" που βρίσκονται πίσω από το θυρεοειδή αδένα. Οι αδένες αυτοί παράγουν μια ορμόνη που λέγεται παραθορμόνη και ρυθμίζει τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα. Ορμόνες

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΙΣ ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ΚΑΙ ΣΤΟ ΦΥΛΛΟ ΟΔΗΓΙΩΝ ΧΡΗΣΗΣ

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΙΣ ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ΚΑΙ ΣΤΟ ΦΥΛΛΟ ΟΔΗΓΙΩΝ ΧΡΗΣΗΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΙΣ ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ΚΑΙ ΣΤΟ ΦΥΛΛΟ ΟΔΗΓΙΩΝ ΧΡΗΣΗΣ Αυτές οι μεταβολές στη ΠΧΠ και το φύλλο οδηγιών χρήσης θα είναι εν ισχύ κατά την έκδοση της Κοινοτικής

Διαβάστε περισσότερα

Ανθρώπινο σώμα: 1200 gr Ca. 99% στα οστά και τα δόντια Το υπόλοιπο βρίσκεται στους ιστούς

Ανθρώπινο σώμα: 1200 gr Ca. 99% στα οστά και τα δόντια Το υπόλοιπο βρίσκεται στους ιστούς ΡΥΘΜΙΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Ανθρώπινο σώμα: 1200 gr Ca 99% στα οστά και τα δόντια Το υπόλοιπο βρίσκεται στους ιστούς ΡΟΛΟΣ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΥ Ca ++ Μυϊκή συστολή Συναπτική διαβίβαση Συσσώρευση αιμοπεταλίων Πήξη του αίματος

Διαβάστε περισσότερα

Άσκηση σε Κλινικούς Πληθυσμούς ΜΚ1118

Άσκηση σε Κλινικούς Πληθυσμούς ΜΚ1118 Άσκηση σε Κλινικούς Πληθυσμούς ΜΚ1118 Διάλεξη 6: Οστεοπόρωση, οστεοπενία και Άσκηση Υπεύθυνος Μαθήματος: ΑΘ. ΤΖΙΑΜΟΥΡΤΑΣ, PhD Διδάσκοντες: Α. Καλτσάτου,PhD 2016-2017 Διάλεξη6 ΤΕΦΑΑ, ΠΘ ΣΎΝΔΕΣΗ ΜΕ ΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΑ

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΕΠΑΝΕΙΣΑΓΩΓΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΕΠΑΝΕΙΣΑΓΩΓΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΕΠΑΝΕΙΣΑΓΩΓΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Η Καρδιακή Ανεπάρκεια(ΚΑ) είναι ένα πολύπλοκο, προοδευτικά εξελισσόμενο σύνδρομο κλινικών, αιμοδυναμικών και νευροορμονικών διαταραχών

Διαβάστε περισσότερα

«διάστρεμμα» - «Ro ΠΔΚ F+Pr» ΕΠΩΔΥΝΗ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗ ΣΤΟΝ ΑΘΛΗΤΗ ΔΙΑΣΤΡΕΜΜΑ 30/11/2013 6/52

«διάστρεμμα» - «Ro ΠΔΚ F+Pr» ΕΠΩΔΥΝΗ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗ ΣΤΟΝ ΑΘΛΗΤΗ ΔΙΑΣΤΡΕΜΜΑ 30/11/2013 6/52 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ - ΑΚΡΟΥ ΠΟΔΟΣ ΗΜΕΡΙΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ 31 ΜΑΡΤΙΟΥ 2012 «διάστρεμμα» - «Ro ΠΔΚ F+Pr» ΕΠΩΔΥΝΗ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗ ΣΤΟΝ ΑΘΛΗΤΗ Δρ. Νικόλαος Γκουγκουλιάς Ορθοπαιδικός Χειρουργός Consultant

Διαβάστε περισσότερα

Σύνδροµο Καρπιαίου Σωλήνα

Σύνδροµο Καρπιαίου Σωλήνα Σύνδροµο Καρπιαίου Σωλήνα Το σύνδροµο του καρπιαίου σωλήνα είναι µία συνήθης αιτία πόνου και διαταραχής της αισθητικότητας στα χέρια. Οφείλεται σε πίεση του µέσου νεύρου στην περιοχή του καρπού. Στην περιοχή

Διαβάστε περισσότερα

Παράρτημα ΙΙΙ Τροποποιήσεις στις σχετικές παραγράφους της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και του φύλλου οδηγιών χρήσης

Παράρτημα ΙΙΙ Τροποποιήσεις στις σχετικές παραγράφους της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και του φύλλου οδηγιών χρήσης Παράρτημα ΙΙΙ Τροποποιήσεις στις σχετικές παραγράφους της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και του φύλλου οδηγιών χρήσης Σημείωση: Αυτές οι τροποποιήσεις στις σχετικές παραγράφους της περίληψης

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑ: ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ. Τσολάκης Κωνσταντίνος Φοιτητής νοσηλευτικής ΑΜ. ΝΣ. 7194

ΘΕΜΑ: ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ. Τσολάκης Κωνσταντίνος Φοιτητής νοσηλευτικής ΑΜ. ΝΣ. 7194 Τ.Ε.Ι. ΛΑΡΙΣΑΣ ΣΧΟΛΗ: Σ.Ε.Υ.Π. ΤΜΗΜΑ: ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΜΑΘΗΜΑ: ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ-Ι ΡΥΜΑΤΑ ΕΙΣΗΓΗΤΡΙΑ : Κυπαρίση Γεωργία ΘΕΜΑ: ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Τσολάκης Κωνσταντίνος Φοιτητής νοσηλευτικής ΑΜ. ΝΣ. 7194 ΛΑΡΙΣΑ

Διαβάστε περισσότερα

Β Π Μ Hρεμία. Αναστροφή. Οστεόλυση. Οστεοπαραγωγή

Β Π Μ Hρεμία. Αναστροφή. Οστεόλυση. Οστεοπαραγωγή Β Π Μ Hρεμία Αναστροφή Οστεόλυση Οστεοπαραγωγή Β Π Μ Hρεμία Αναστροφή Αύξηση αριθμού οστεοκλαστών Αύξηση Μείωση διάρκειας του δράσης χρόνου για τους ασβεστοποίηση του οστού Αύξηση ενεργοποιημένων μονάδων

Διαβάστε περισσότερα

Οστεοπόρωση - Παθοφυσιολογία - ιάγνωση - Παράγοντες κινδύνου. Πωλ Φαρατζιάν Κλινικός διαιτολόγος-διατροφολόγος Μονάδα διατροφής ανθρώπου ΓΠΑ

Οστεοπόρωση - Παθοφυσιολογία - ιάγνωση - Παράγοντες κινδύνου. Πωλ Φαρατζιάν Κλινικός διαιτολόγος-διατροφολόγος Μονάδα διατροφής ανθρώπου ΓΠΑ Οστεοπόρωση - Παθοφυσιολογία - ιάγνωση - Παράγοντες κινδύνου Πωλ Φαρατζιάν Κλινικός διαιτολόγος-διατροφολόγος Μονάδα διατροφής ανθρώπου ΓΠΑ Οστίτης Ιστός Η στερεότερη μορφή συνδετικού ιστού ΣΥΣΤΑΣΗ : -

Διαβάστε περισσότερα

Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΝ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ. Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΝ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ. Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΝ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Η ανάπτυξη φλεγμονής στο διαβητικό άκρο πόδα αποτελεί μια από τις συχνότερες

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ DENOSUMAB

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ DENOSUMAB ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ DENOSUMAB ΣΤΗΝ ΟΣΤΙΚΗ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ AYXENA TOY ΜΗΡΙΑΙΟΥ, ΣΕ ΜΕΤΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ, ΑΝ ΧΟΡΗΓΗΘΕΙ ΩΣ 1 Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ή ΜΕΤΑ ΑΠO ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΑ.

Διαβάστε περισσότερα

Ορολογία. Κάταγμα οστού( #) : Διακοπή της συνέχειάς του, η οποία μπορεί να είναι πλήρης ή ατελής.

Ορολογία. Κάταγμα οστού( #) : Διακοπή της συνέχειάς του, η οποία μπορεί να είναι πλήρης ή ατελής. ΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ Ορολογία Κάταγμα οστού( #) : Διακοπή της συνέχειάς του, η οποία μπορεί να είναι πλήρης ή ατελής. Ορολογία Ανοιχτό ή κλειστό # Ακτινολογικά σημεία ανοικτού # Εμφανής προβολή των οστικών

Διαβάστε περισσότερα

Συντάχθηκε απο τον/την birisioan Πέμπτη, 23 Φεβρουάριος :36 - Τελευταία Ενημέρωση Πέμπτη, 23 Φεβρουάριος :12

Συντάχθηκε απο τον/την birisioan Πέμπτη, 23 Φεβρουάριος :36 - Τελευταία Ενημέρωση Πέμπτη, 23 Φεβρουάριος :12 Οι παραθυρεοειδείς είναι συνήθως τέσσερις αδένες, με μέγεθος και εμφάνιση σαν μια φακή, που βρίσκονται συνήθως ανά δύο στην οπίσθια επιφάνεια κάθε λοβού του θυρεοειδή. Αυτοί είναι υπεύθυνοι για την παραγωγή

Διαβάστε περισσότερα

Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 και οστικός μεταβολισμός

Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 και οστικός μεταβολισμός Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 και οστικός μεταβολισμός Δρ Σπύρος Καρράς Ενδοκρινολόγος Πανεπιστημιακός Υπότροφος Τμήμα Ενδοκρινολογίας -Διαβήτη Μεταβολισμού Α Παθολογική Κλινική Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ René Descartes

Διαβάστε περισσότερα

gr

gr ΑΠΟΣΤΟΛΟΒΑ Ε. - ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ Α. - ΑΒΡΑΜΙ ΗΣ Α. ενδοκρινολόγοι Η παρουσία ανδρογόνων στη γυναίκα είναι φυσιολογική. Αναφερόµαστε σε Υπερανδρογοναιµία όταν τα ανδρογόνα ξεπερνούν τα φυσιολογικά για την ηλικία

Διαβάστε περισσότερα

Ο Καθηγητής Ορθοπαιδικής και πρόεδρος του Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης (ΕΛΙΟΣ) Δρ. Γεώργιος Λυρίτης για την Οστεοπόρωση

Ο Καθηγητής Ορθοπαιδικής και πρόεδρος του Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης (ΕΛΙΟΣ) Δρ. Γεώργιος Λυρίτης για την Οστεοπόρωση Ο Καθηγητής Ορθοπαιδικής και πρόεδρος του Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης (ΕΛΙΟΣ) Δρ. Γεώργιος Λυρίτης για την Οστεοπόρωση 2011-11-19 10:15:41 Δεν αρκεί η λήψη φαρμάκων για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης,

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α ΘΕΟΦΙΛΟΣ ΚΩΛΕΤΤΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΠΑΠΑΛΟΗΣ ΓΙΑΝΝΗΣ ΜΠΑΛΤΟΓΙΑΝΝΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙ ΗΣ ΜΑΡΙΑ ΑΓΓΕΛΑΚΗ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΒΛΑΧΟΣ ΑΓΑΘΟΚΛΕΙΑ ΜΗΤΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Η θέση της διακεκομμένης αντιοστεοπορωτικής αγωγής στο σχεδιασμό μακρόχρονης αγωγής.

Η θέση της διακεκομμένης αντιοστεοπορωτικής αγωγής στο σχεδιασμό μακρόχρονης αγωγής. Η θέση της διακεκομμένης αντιοστεοπορωτικής αγωγής στο σχεδιασμό μακρόχρονης αγωγής Κων/νος Α. Τουλής, MD MRes MSc PhD Ενδοκρινολόγος, 424 ΓΣΝΕ ΕΛ.Ι.ΟΣ Η θέση της διακεκομμένης αντιοστεοπορωτικής αγωγής

Διαβάστε περισσότερα

Από τον Κώστα κουραβανα

Από τον Κώστα κουραβανα Από τον Κώστα κουραβανα Περιεχόμενα Γενικός ορισμός παχυσαρκίας Ορμονικοί-Γονιδιακοί-παράγοντες Επιπτώσεις στην υγεία Θεραπεία-Δίαιτα Γενικός ορισμός παχυσαρκίας Παχυσαρκία είναι κλινική κατάσταση στην

Διαβάστε περισσότερα