Τμήμα μηχανικών σχεδίασης προϊόντων και συστημάτων ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ. MSc Ολιστικά εναλλακτικά θεραπευτικά συστήματα Κλασσική ομοιοπαθητική

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ ΣΧΟΛΗ Τμήμα μηχανικών σχεδίασης προϊόντων και συστημάτων ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ MSc Ολιστικά εναλλακτικά θεραπευτικά συστήματα Κλασσική ομοιοπαθητική ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Η ψωρίαση μέσα από τη θεώρηση της συστημικής σκέψης ΟΝΟΜΑ ΦΟΙΤΗΤΗ ΡΩΤΣΙΑΜΗΣ Ι. ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΟΝΟΜΑ ΕΠΙΒΛΕΠΟΝΤΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗ ΧΑΡΙΤΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΥΡΟΣ 2011

2 2 Στην οικογένειά μου

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 5 ABSTRACT... 6 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 7 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. Γενικά περί ψωρίασης Ιστορική Αναδρομή Επιδημιολογικά Στοιχεία... 9 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. Αιτιολογία ψωρίασης Γενετικός Παράγοντας Εκλυτικοί παράγοντες Φυσικά τραύματα και τοπικές φλεγμονές του δέρματος (φαινόμενο Koebner) Λοιμώξεις Διαταραχές μεταβολισμού Διαταραχές της λειτουργίας έσω εκκρίσεων Αλκοόλ και Κάπνισμα Φάρμακα Stress και ψυχογενείς παράγοντες Παχυσαρκία Μεταβολικό σύνδρομο ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. Παθογένεια ψωρίασης ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4. Θεραπεία ψωρίασης Τοπικά Φάρμακα Τοπικά στεροειδή Ανάλογα της βιταμίνης D Ταζαροτένη Ανθραλίνη Πίσσα Φωτοθεραπεία Συστηματικά Φάρμακα Μεθοτρεξάτη Κυκλοσπορίνη Ρετινοειδή

4 4.3.4 Φουμαρικά Παράγωγα Βιολογικά Φάρμακα Efalizumab Αντι-TNF-a Παράγοντες Ustekinumab Εναλλακτικές Θεραπείες Λουτροθεραπεία με ιαματικό νερό Διατροφή Aloe vera ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5. Βαθμός εκπλήρωσης των προσδοκιών των ασθενών με ψωρίαση από τη Συμβατική ιατρική ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6. Ποιότητα Ζωής των ασθενών με ψωρίαση ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7. Ομοιοπαθητική προσέγγιση της ψωρίασης Εισαγωγή Τα τρία επίπεδα του ανθρώπινου όντος Διανοητικό επίπεδο Συναισθηματικό επίπεδο Σωματικό επίπεδο Ιεραρχική σχέση μεταξύ των τριών επιπέδων Η θεωρεία των επιπέδων υγείας Η έννοια της υγείας Το κεντρικό αξίωμα της Ομοιοπαθητικής Η θεωρία εμφάνισης της ασθένειας Η κλινική εικόνα της ψωρίασης κατά την ομοιοπαθητική ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8. Συγκερασμός Συστημικής θεωρίας και Ομοιοπαθητικής Συστημική θεωρία Συστημικά εργαλεία Συστημική περιγραφή του ανθρώπινου οργανισμού Συστημική σκέψη και ψωρίαση ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9. Συμπεράσματα ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

5 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της παρούσας διπλωματικής εργασίας είναι η καταγραφή των αδυναμιών της συμβατικής ιατρικής σχετικά με την ψωρίαση και η παρουσίαση ενός εναλλακτικού - ολιστικού τρόπου προσέγγισής της, μέσω της Ομοιοπαθητικής επιστήμης, συνεπικουρούμενη από τα εργαλεία της συστημικής θεωρίας. Σύμφωνα με τα ευρήματα της εργασίας μεγάλο ποσοστό των ψωριασικών ασθενών (>50%) δηλώνουν μη-ικανοποιημένοι και απογοητευμένοι από τις διάφορες θεραπείες της κλασσικής ιατρικής, γεγονός που οδηγεί στην ολοένα αυξανόμενη αναζήτηση εναλλακτικών μεθόδων θεραπείας όπως είναι η Ομοιοπαθητική. Η Ομοιοπαθητική προσεγγίζει τη νόσο ολιστικά λαμβάνοντας υπόψη όλα τα συμπτώματα και στα τρία επίπεδα του ανθρώπινου όντος (σωματικό, συναισθηματικό και πνευματικό). Δηλαδή κατά την Ομοιοπαθητική δεν υπάρχουν ασθένειες, αλλά ασθενείς που ο καθένας χρήζει το δικό του τρόπο προσέγγισης/θεραπείας. Αρωγός στην κατανόηση/επεξήγηση των παραπάνω αποτελεί η συστημική θεωρία, η οποία πιθανόν να αποτελέσει τη βάση πάνω στην οποία θα εδραιωθεί το οικοδόμημα της Ομοιοπαθητικής επιστήμης. Λέξεις κλειδιά: ψωρίαση, ομοιοπαθητική, συστημική θεωρία 5

6 ABSTRACT The purpose of this thesis is the recording of the weaknesses of conventional medicine for psoriasis and the presentation of an alternative holistic approach, through the science of homeopathy, supported by the tools of systemic theory. According to the findings of this thesis a large percentage of psoriatic patients (>50%) state they are unsatisfied and disappointed by the various treatments of traditional medicine, which has lead them to increasingly seek alternatives therapies, like homeopathy. Homeopathy approaches the disease holistically taking into account all of the symptoms in all three levels of a human being (physical, emotional and spiritual). This means that according to homeopathy there are no diseases, but patients, each of whom deserves his/her own approach/treatment. Assisting them in understanding/explaining the above is systemic theory, which might form the basis upon which to establish the structure of the Homeopathy science. Key words: psoriasis, homeopathy, systemic theory 6

7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ψωρίαση είναι μία κοινή, υποτροπιάζουσα, πολυπαραγοντική νόσος του δέρματος. Υπάρχει σε όλο τον κόσμο, άλλα η συχνότητά της ποικίλει στα διάφορα έθνη. Υπάρχουν αρκετές διαφορετικές κλινικές εικόνες της ψωρίασης, αλλά πιο συχνά η νόσος παρουσιάζεται με τη μορφή των χρόνιων, συμμετρικών, ερυθηματικών, με έντονη απολέπιση βλατίδων και πλακών. Η ψωρίαση προκαλεί σημαντική αρνητική επίδραση στη σωματική, την ψυχική και την κοινωνική ζωή των ασθενών. Με την εισβολή τα τελευταία χρόνια των ελπιδοφόρων, αλλά και πανάκριβων βιολογικών θεραπειών, οι οποίες κερδίζουν ολοένα και περισσότερο έδαφος σχετικά με τις παλαιότερες κλασικές θεραπείες (μεθοτρεξάτη, κυκλοσπορίνη, κ.α.), δημιουργήθηκε έντονος προβληματισμός σχετικά με την ποιότητα ζωής που προσφέρουν οι νέες αυτές αγωγές στους ψωριασικούς ασθενείς, αφού οι μισοί και παραπάνω από αυτούς δηλώνουν όχι ευχαριστημένοι από το αποτέλεσμά τους. Αυτό συμβαίνει, διότι η συμβατική ιατρική καθορίζει υπό μορφή διαταγμάτων την πορεία τόσο της διάγνωσης όσο και της θεραπείας, ενώ συγχρόνως αρνείται την ιδιομορφία της προσωπικότητας του ασθενούς και την επιρροή της από τον κοινωνικό περίγυρο. Έτσι, ακολουθούνται τυποποιημένες φαρμακολογικές θεραπείες (οι οποίες όχι μόνο δεν λύνουν το πρόβλημα αλλά δημιουργούν μεγαλύτερα, χωρίς βέβαια να γίνεται αυτό αντιληπτό άμεσα) και αγνοούνται σημαντικές ατομικές πληροφορίες που πιθανότατα να ήταν χρήσιμες. Αντίθετα, οι εναλλακτικές και ήπιες μέθοδοι ιατρικής όπως είναι η Κλασσική Ομοιοπαθητική, αντιμετωπίζουν τα προβλήματα υγείας με ολιστικό τρόπο, λαμβάνοντας υπόψη τις βαθύτερες αιτίες του συνόλου των ψυχοσωματικών συμπτωμάτων του ανθρώπου που καταγράφονται λεπτομερέστατα στο ατομικό ιστορικό μέσω της ανταλλαγής πληροφοριών. Σκοπός της διπλωματικής αυτής εργασίας είναι να καταγράψει τις αδυναμίες της συμβατικής ιατρικής όσον αφορά την ψωρίαση και να προτείνει έναν διαφορετικό/εναλλακτικό τρόπο προσέγγισής της (ολιστικό) μέσω της Ομοιοπαθητικής, βοηθούμενη από τα εργαλεία της συστημικής θεωρίας. 7

8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. Γενικά περί ψωρίασης 1.1 Ιστορική Αναδρομή Παρ όλο που στους Αιγυπτιακούς πάπυρους περιγράφονται μια σειρά από ενδιαφέρουσες δερματολογικές παθήσεις, δεν υπάρχει μέχρι σήμερα καμία σαφής ένδειξη αναφοράς στην ψωρίαση. Ο Ιπποκράτης και οι μαθητές του ( π.χ.) ήταν οι πρώτοι που κατέγραψαν μεθοδικά αρκετές δερματοπάθειες (Bolognia et al., 2008). Στο έργο Corpus Hippocraticum που εκδόθηκε στην Αλεξάνδρεια 100 χρόνια μετά το θάνατό του, αναφέρεται η κατηγορία των ξηρών, με ταυτόχρονη απολέπιση, νοσημάτων. Σε αυτά συμπεριλαμβάνονταν κατά πάσα πιθανότητα- η λέπρα και η ψωρίαση (Rook et al., 1999). Οι δύο αυτές παθήσεις ταξινομήθηκαν μαζί και στα κείμενα της Παλαιάς και Καινής Διαθήκης, με αποτέλεσμα πολλοί ασθενείς με ψωρίαση να αναγκαστούν να απομονωθούν από το κοινωνικό σύνολο (Bolognia et al., 2008). Για τη ψωρίαση η πρώτη αναφορά γινόταν με τον όρο «ψώρα» γεγονός που συνεχίστηκε μέχρι και το 19 αιώνα. Το όνομα ψωρίαση προέρχεται από την ελληνική λέξη «ψώρος», η οποία σημαίνει λέπι. Δεν πρέπει να συγχέεται με την ψώρα η οποία οφείλεται στο ακάρι της ψώρας- και είναι μεταδοτική ασθένεια (Παναγιωτόπουλος και συν., 2006). Το π.χ. με την παγιωμένη πια, αλλά εσφαλμένη ονομασία «ψώρα» ο Γαληνός (Galen) περιέγραψε και άλλες βλάβες που ανήκουν στην κατηγορία της ψωρίασης (Bolognia et al., 2008). Ο Κέλσος, επίσης, περιέγραψε ψωριασικές βλάβες το 2 αιώνα μ.χ. (Wolff et al., 2008). Η σύγχυση ανάμεσα στην ψωρίαση και τη λέπρα συνεχίστηκε για αρκετούς αιώνες. Πολλοί ψωριασικοί ασθενείς, οι οποίοι διαγνώστηκαν ως λεπροί, αντιμετώπισαν την ίδια βάρβαρη μεταχείριση όπως οι λεπροί. Βίωσαν την κοινωνική απομόνωση, η εκκλησία τους θεωρούσε επισήμως νεκρούς και το 1313 ο Philip de Fair πρότεινε οι λεπροί να καίγονται στην πυρά, γεγονός που πιθανώς έστειλε και πολλούς ασθενείς με ψωρίαση στο θάνατο. 8

9 Μόλις το 19 αιώνα έγινε ο πρώτος διαχωρισμός ανάμεσα στην ψωρίαση και τη λέπρα. Παρ όλο που ο Robert Willian (1809) ήταν ο πρώτος που έκανε σαφή κλινική περιγραφή της ψωρίασης χρειάστηκε να περάσουν άλλα 30 χρόνια έως ότου ο Αυστριακός δερματολόγος Ferdinand von Hebra (1841) κάνει σαφή το διαχωρισμό μεταξύ λέπρας και ψωρίασης. Το 1860 ο Bazin περιέγραψε την ψωριασική αρθρίτιδα (Bolognia et al., 2008). Το 1879 ο Heinrich Koebner, πρώτος, περιέγραψε το φαινόμενο της εμφάνισης ψωριασικής πλάκας σε σημείο όπου προϋπήρξε τραυματισμός του δέρματος. Το φαινόμενο αυτό πήρε τιμής ένεκεν το όνομά του φαινόμενο Koebner- και αποτελεί μέχρι και σήμερα ένα από τα βασικά κλινικά σημεία οδηγούς για τη διάγνωση της νόσου (Bolognia et al., 2008). Η ανάπτυξη της παθολογικής ανατομικής το 19 αιώνα βοήθησε τους Auspitz και Munro να εντοπίσουν τις ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις της ψωρίασης (ακάνθωση, παρακεράτωση και ουδετεροφιλικά μικροαποστήματα αποστήματα του Munro) (McKcee et al., 2005). Ιστορικά, η πρώτη θεραπεία για την ψωριασική νόσο ήταν η έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία. Αυτό ήταν και το μόνο θεραπευτικό μέσο μέχρι και το δεύτερο μισό του 19ου αιώνα. Τότε εμφανίστηκαν στο προσκήνιο η πίσσα και τα παράγωγά της. Στο πρώτο μισό του 20ου αιώνα προστέθηκε το σαλικυλικό οξύ και η τεχνητή και εξειδικευμένη UV ακτινοβολία. Στο δεύτερο μισό του 20ου αιώνα ήρθαν αρκετές νέες θεραπείες, όπως τα τοπικά κορτικοστεροειδή, τα τοπικά και συστηματικά ρετινοειδή, η μεθοτρεξάτη, η κυκλοσπορίνη και τα ανάλογα της βιταμίνης D3 (Bolognia et al., 2008). Τέλος, στον αιώνα μας οι εξειδικευμένες βιολογικές θεραπείες με τους αντί-τ λεμφοκυττάρων και τους αντί-tumor Necrosis Factor a (αντί-tnfa) παράγοντες ήρθαν να δώσουν νέα ώθηση και πιθανές λύσεις στη θεραπεία ασθενών με ψωρίαση (Rook et al., 1999). 1.2 Επιδημιολογικά Στοιχεία Η ψωρίαση είναι μία χρόνια, αυτοάνοση, φλεγμονώδης δερματοπάθεια που οφείλεται στον αυξημένο πολλαπλασιασμό των επιδερμικών κυττάρων και προσβάλλει περίπου το 0,1 2% του πληθυσμού (Στρατηγός και συν., 1997). Αν και όλες οι φυλές προσβάλλονται, υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των φυλών. Η ψωρίαση είναι σχετικά συχνή στους λευκούς και πολύ σπάνια στους γηγενείς Ινδιάνους της Αμερικής, τους Αφρικανούς, τους Κινέζους, τους Ινδούς και 9

10 τους Ιάπωνες. Ο επιπολασμός είναι πολύ υψηλός στις Σκανδιναβικές χώρες, τον Καναδά και τη Βόρεια Αμερική, όπου μελέτες αναφέρουν υψηλά ποσοστά της τάξης 4,6 4,7%. Αντίθετα η συχνότητα στην Αφρική, τη Νότια Αμερική και την Ασία είναι εξαιρετικά χαμηλή (0,4 0,7%). Οι Farber και Nail, επίσης, υποστηρίζουν ότι η ψωρίαση απαντάται πιο συχνά σε βόρειες γεωγραφικά περιοχές από ότι στα τροπικά κλίματα. Ο επιπολασμός της ποικίλλει όχι μόνο από χώρα σε χώρα, αλλά και ανάμεσα στις εθνικές ομάδες ενός κράτους (Farber EM and L Nall., 1994). Παραδείγματος χάρη, ο επιπολασμός της ψωρίασης στους μαύρους (0,45 με 0,7%) είναι χαμηλότερος από εκείνον στον υπόλοιπο Αμερικανικό πληθυσμό (1,4 με 4,6%). Πρέπει να σημειωθεί ότι δεν υπάρχουν πρόσφατες και κατάλληλες μελέτες όσον αφορά τις μεταβολές του επιπολασμού και της επίπτωσης της ψωρίασης βασισμένες στον πληθυσμό και στα γεωγραφικά πλάτη (Christophers E., 2001). Χώρες - Περιοχές Συχνότητα Ψωρίασης Νότια Αμερική 0,97% Γερμανία 1,3% Μεγάλη Βρετανία 1,6% Δανία 1,7% Σουηδία 2,3% Νησιά Φερόε 2,8% Πίνακας 1: Συχνότητα Ψωρίασης. Πηγή: Fitzpatrick' s et al., p.496 Χώρες - Περιοχές Συχνότητα Ψωρίασης Κίνα 0,3% Νιγηρία 0,8% Η.Π.Α. 1,4% Ολλανδία 1,8% Νορβηγία 4,8% Πίνακας 2: Συχνότητα Ψωρίασης. Πηγή: Rook' s et al., Ch.35 10

11 Η επίπτωση της νόσου είναι ίση και στα δύο φύλα. Δύο είναι οι ηλικιακές κατηγορίες αιχμής για την εμφάνιση της νόσου. Οι ηλικίες μεταξύ ετών και οι ηλικίες μεταξύ ετών. Ωστόσο, στο 75% των ασθενών εμφανίζεται πριν από την ηλικία των 40 ετών (Bolognia et al., 2008). Πρώιμη έναρξη της ψωρίασης πριν την ηλικία των 15 ετών, συνεπάγεται συνήθως και βαρύτερη πρόγνωση με προσβολή μεγαλύτερης έκτασης του σώματος και φτωχότερη ανταπόκριση της νόσου στα συνήθη θεραπευτικά σχήματα (Κατσάμπας και συν., 2001). Παρ όλο που η ηλικία έναρξης στις γυναίκες είναι πρωϊμότερη, εντούτοις η φυσική πορεία της νόσου, με υφέσεις και εξάρσεις, είναι η ίδια και στα δύο φύλα. Επίσης, το 1/3 περίπου των ασθενών αναφέρει οικογενειακό ιστορικό ψωρίασης. Εικόνα Ηλικιακή διαστρωμάτωση των ψωριασικών ασθενών Πηγή: Fitzpatrick s et al., p.499 Οι Brandrup και Green αναφέρουν ότι τα 2/3 των ασθενών έχουν ελαφριά ή μέτρια ψωρίαση, ενώ μόλις το 1/3 έχει βαριάς μορφή νόσημα. Επίσης σε μία μεγάλη πολυκεντρική μελέτη (n=1728) διαπιστώθηκε ότι το 79,2% των ασθενών έχει βλάβες στα νύχια. Για το λόγο αυτό η ψωριασική ονυχία δεν θεωρείται ξεχωριστή μορφή ψωρίασης (αν και μπορεί να υπάρχει και μόνη της), αλλά συνοδεύει τις υπόλοιπες κατηγορίες ψωρίασης όπως κατά πλάκας, φλυκταινώδης κ.α. Η ψωριασική αρθρίτιδα επίσης υπάρχει σε ένα ποσοστό της τάξης του 5 8% των ασθενών (μερικές μελέτες αναφέρουν ποσοστό μέχρι και 30%). Άλλωστε η εγκατάσταση της αρθρίτιδας προϋποθέτει τη μικρή ή μεγάλη δερματική έκταση της νόσου. Μόλις ένα 10 15% των ασθενών αναφέρει ότι οι βλάβες στις αρθρώσεις προηγήθηκαν των δερματικών (Bolognia et al., 2008). 11

12 Η ψωρίαση δεν είναι συχνή στα παιδιά. Σε μια κλινική μελέτη 8298 παιδιών σχολικής ηλικίας (12 16 ετών) το 0,5% είχε ψωρίαση. Συνηθέστερη μορφή είναι η σταγονοειδής ψωρίαση που ακολουθεί κάποια στρεπτοκοκκική λοίμωξη. Μετά το πέρας της λοίμωξης οι βλάβες υποχωρούν αυτόματα (Bolognia et al., 2008). Τέλος, υπάρχει μία πιθανότητα στις 50 γεννήσεις ένα παιδί να παρουσιάσει ψωρίαση. Εάν ο ένας γονιός έχει ψωρίαση, υπάρχει 25% πιθανότητα το παιδί να εμφανίσει ψωρίαση, ενώ εάν και οι δύο γονείς έχουν ψωρίαση η πιθανότητα αυτή αυξάνεται στο 66% (Παναγιωτόπουλος Α., Σταυρόπουλος Π., 2006). 12

13 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. Αιτιολογία ψωρίασης Η ψωρίαση είναι μια πολυπαραγοντική πάθηση που μπορεί να οφείλεται σε γενετικούς, ανοσολογικούς, περιβαλλοντικούς και ψυχολογικούς παράγοντες. Οι παράγοντες αυτοί διαταράσσουν τη λειτουργία των κυττάρων του δέρματος και κυρίως των κερατινοκυττάρων και των ινοβλαστών. 2.1 Γενετικός Παράγοντας Η ύπαρξη κάποιου γενετικού παράγοντα στην ψωρίαση έχει διαπιστωθεί από τις παρατηρήσεις που έχουν γίνει πριν από αρκετά χρόνια. Σήμερα ο κληρονομικός παράγοντας στην ψωρίαση θεωρείται βέβαιος. Αυτό βασίζεται σε εργαστηριακές, κλινικές και στατιστικές παρατηρήσεις. Μεγάλη γερμανική έρευνα αναφέρει ότι αν και οι δύο γονείς πάσχουν από ψωρίαση η πιθανότητα για το παιδί να νοσήσει είναι 41%. Αν πάσχει μόνο ένας γονιός η πιθανότητα είναι 14%. Αν ένας αδερφός/η πάσχει το ποσοστό αγγίζει το 6% για τα άλλα αδέρφια. Οι Farber και Nail έκαναν μια ανασκόπηση των δεδομένων που αφορούσαν τα δίδυμα αδέρφια. Από τα 141 μονοζυγωτικά τα 82 είχαν ψωρίαση και τα 59 όχι (58,2% είχαν και 41,8% δεν είχαν), ενώ από τα 155 διζυγωτικά μόνο τα 31 είχαν ψωρίαση και τα 124 όχι (20% είχαν 80% δεν είχαν) (Bolognia et al., 2003). Αυτά τα δεδομένα μας αποδεικνύουν ότι το γενετικό υπόβαθρο παίζει καθοριστικό, αλλά όχι και αποκλειστικό ρόλο για την εμφάνιση ή μη της ψωρίασης. Στα χρωμοσώματα 6p(PSOR S1), 17q(PSOR S2) και 4(PSOR S3) έχουν εντοπιστεί και τα αντίστοιχα γονίδια της ψωρίασης. Οι υπότυποι HLA από την άλλη μεριά που συνδέονται με την ψωρίαση είναι: HLA-B13, B17, B37, B38, Bw57, DR4 και Cw6 (Fizpatrick T. et al., 1999 / Bolognia et al., 2003). Με βάση την ηλικία ενάρξεως, την HLA συσχέτιση και την πορεία της νόσου, έχουν περιγραφεί δύο τύποι (κυρίως στην Καυκάσια φυλή) (Νούτσης Κ., 2006 / Langley R., Krueger G. and GriffithsC., 2005): Τύπος Ι, η πιο συχνή μορφή. Παρατηρείται σε νεαρούς ενήλικες με μεγάλη πιθανότητα θετικού οικογενειακού ιστορικού. Σοβαρή νόσος με απρόβλεπτη, ακανόνιστη πορεία. Το 80% των ασθενών έχουν θετικό HLA-Cw6. 13

14 Τύπος ΙΙ, λιγότερο συχνή μορφή. Παρατηρείται σε άτομα ηλικίας ετών. Δεν υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό συνήθως. Η νόσος τείνει να είναι πιο ήπια και εντοπισμένη. Το 20% των ασθενών έχουν θετικό HLA-Cw6. PSORS1 PSORS2 PSORS3 PSORS4 PSORS5 PSORS6 PSORS7 Χρωμ. 6p21 Χρωμ. 17q25 Χρωμ. 4q34 Χρωμ. 1q21 Χρωμ. 3q21 Χρωμ. 19p13 Χρωμ. 1p Πίνακας 3: Γονίδια υπεύθυνα για την ψωρίαση 2.2 Εκλυτικοί παράγοντες Για την εκδήλωση της ψωρίασης δεν αρκεί μόνο η κληρονομική προδιάθεση του ατόμου. Απαιτούνται και άλλες συνθήκες εξωγενείς ή ενδογενείς, οι οποίες παίζουν ρόλο εκλυτικού παράγοντα. Πολλοί τέτοιοι παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί μέχρι σήμερα: Φυσικά τραύματα και τοπικές φλεγμονές του δέρματος (φαινόμενο Koebner). Διαφόρου τύπου τραύματα μπορούν να προκαλέσουν την εμφάνιση ψωρίασης σε υγιές κλινικά δέρμα. Η εμφάνιση της ψωριασικής βλάβης μετά από τραυματισμό είναι γνωστή ως φαινόμενο Koebner ή ισομορφική απάντηση. Το 1872, ο Koebner περιγράφει την εμφάνιση της ψωρίασης σε έναν ασθενή μετά από το δάγκωμα ενός αλόγου στο βραχίονα. Είναι εύλογο ότι τα τραυματισμένα κερατινοκύτταρα μπορεί να διαδραματίζουν ένα ρόλο στην ανάπτυξη αυτού του φαινομένου με την έκκριση μέσω των κυτταροκινών του βασικού αυξητικού παράγοντα των ινοβλαστών (b-fgf), που είναι απαραίτητος τόσο για τον πολλαπλασιασμό των κερατινοκυττάρων όσο και των ενδοθηλιακών κυττάρων (Sharpe RJ, Arndt KA, Bauer SI et al. 1989). Η εμφάνιση αυτού του φαινομένου 14

15 ποικίλει από 38% έως 76% στους ασθενείς με ψωρίαση και παρατηρείται συνήθως στην οξεία φάση της νόσου. Η έναρξη της εμφάνισης των ψωριασικών βλαβών συνήθως συμβαίνει 1-2 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό, αλλά μπορεί να κυμαίνεται και από 3 μέρες μέχρι 2 χρόνια, ανάλογα με το βαθμό ευαισθησίας του δέρματος του ασθενούς (Weiss G., Shemer A., Trau H., 2002). Έχει αναφερθεί επίσης, ότι το φαινόμενο Koebner εμφανίζεται συχνότερα το χειμώνα παρά το καλοκαίρι και πιθανόν σχετίζεται με τη βελτίωση της ψωρίασης που παρατηρείται κατά τη διάρκεια των θερμότερων μηνών, όπου η έκθεση στον ήλιο είναι μεγαλύτερη. Ενδογενής απελευθέρωση νευροχημικών μορίων μπορούν να πυροδοτήσουν το φαινόμενο Koebner και να προκαλέσουν την εξάπλωση της νόσου (Weiss G., Shemer A., Trau H., 2002). Άλλες αιτίες δερματικής βλάβης όπως η δερματίτιδα εξ επαφής, τα ηλιακά εγκαύματα, τα ιογενή εξανθήματα (π.χ. ο ιός της ανεμευλογιάς) ή διάφορες ιατρικές επεμβάσεις (π.χ. χειρουργική τομή, εμβολιασμός) μπορούν επίσης να προκαλέσουν την εμφάνιση ψωριασικών βλαβών (Κατσάμπας και συν., Αθήνα 2001) Λοιμώξεις Είναι καλά τεκμηριωμένο ότι η οξεία εκδήλωση της σταγονοειδούς ψωρίασης καθώς και η έξαρση της χρόνιας μορφής προκαλείται από στρεπτοκοκκική λοίμωξη του φάρυγγα σε ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών (56-98%) (Telfer, Chalmers, Whale et al., 1992). Ο Weisenseel και οι συνεργάτες του, έδειξαν ότι η ομάδα Α με στεπτοκοκκική λοίμωξη αφορά μόνο τον τύπο Ι ψωρίασης και πιο συγκεκριμένα τους ασθενείς με υπότυπο HLA-Cw6. Η συχνότητα των θετικών στρεπτοκοκκικών παραμέτρων (αντιστρεπτολισίνη και αντι-δεσοξυριβονουκλεάση Β) σε αυτή την ομάδα ήταν υψηλότερη σε σχέση με τα άτομα που δεν είχαν τον υπότυπο HLA-Cw6 ασχέτως ηλικίας, εμφάνισης ή οικογενειακού ιστορικού της νόσου. Συνεπώς, η έκφραση του υπότυπου HLA-Cw6 επηρεάζει σημαντικά την ανοσολογική απάντηση έναντι του στρεπτοκοκκικού αντιγόνου καθώς και τη δυνατότητα εμφάνισης της νόσου (Weisenseel P, Laumbacher B, Besgen P et al., 2002). Ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος επιπλέον, μπορεί να συμβάλει στη δημιουργία της ψωριασικής φλεγμονής μέσω της απελευθέρωσης βακτηριακών ενδοτοξινών. Αυτές δρουν ως αντιγόνα και ενεργοποιούν τα Τ κύτταρα (Prinz JC., 2001). 15

16 2.2.3 Διαταραχές μεταβολισμού Στις βλάβες της ψωρίασης, στο υγιές δέρμα και στο αίμα των ψωριασικών ανευρίσκονται βιοχημικές αλλοιώσεις, οι οποίες φανερώνουν διαταραχές των λιπιδίων, των υδατανθράκων, των πρωτεϊνών, των ηλεκτρολυτών, του ύδατος, του θείου και των άλλων φυσιολογικών συστατικών. Η αβιταμίνωση, ως αιτιολογικός παράγοντας, δεν βασίζεται σε πειραματικά ευρήματα. Είναι γνωστή η ευνοϊκή επίδραση της Βιτ. Α, της Βιτ. C και ενδεχομένως της Βίτ. D για την θεραπεία της ψωρίασης. Οι βιταμίνες σ αυτή την περίπτωση δεν αναπληρώνουν ελλειπή ποσότητα βιταμινών, αλλά δρουν ως χημικές ουσίες κατά τρόπο άγνωστο εν μέρει ακόμα Διαταραχές της λειτουργίας έσω εκκρίσεων Ο ρόλος της ορμονικής δυσλειτουργίας πιθανολογείται από κλινικά και θεραπευτικά δεδομένα. Κατά τη διάρκεια της κύησης η ψωρίαση κατά κανόνα υποχωρεί και είναι πιθανότερο τα συμπτώματα να βελτιωθούν παρά να επιδεινωθούν. Οι περισσότεροι συγγραφείς αναφέρουν ότι η ψωρίαση βελτιώνεται στο 30 40%, ενώ έχει αναφερθεί ποσοστό βελτίωσης μέχρι και 60%. Επιδείνωση της ψωρίασης παρατηρείται στο 10 20% των κυήσεων. Η αντίδραση στις επόμενες κυήσεις μπορεί να είναι η ίδια (Παναγιωτόπουλος Α., Σταυρόπουλος Π., 2006) Αλκοόλ και Κάπνισμα Το εάν ο αλκοολισμός είναι αιτία ή συνέπεια της ψωρίασης είναι ασαφές. Εντούτοις έχει διαπιστωθεί, ότι τόσο οι άντρες όσο και οι γυναίκες που πάσχουν από ψωρίαση καταναλώνουν μεγαλύτερη ποσότητα αλκοόλ από τους μη ψωριασικούς. Η εύρεση στοιχείων ηπατικής ανωμαλίας σε ψωριασικούς ασθενείς με αλκοολική κίρρωση (συγκριτικά με κιρρωτικούς ασθενείς άλλης αιτιολογίας) υπογραμμίζουν το ρόλο του αλκοολισμού στην ανάπτυξη και εξέλιξη της νόσου (Higgins E, 2000). Επιπλέον, έχει προταθεί η επίδραση του αλκοόλ στο μετασχηματισμό των λεμφοκυττάρων. Πρόσφατη έρευνα συγκαταλέγει το αλκοόλ μεταξύ των παραγόντων κινδύνου για τους άνδρες. Ειδικά το αλκοόλ θεωρείται ως εκλυτικός παράγοντας της ψωρίασης, ως παράγοντας επιδείνωσης προϋπάρχουσας ψωρίασης (πιο σοβαρή, πιο εκτεταμένη, πιο φλεγμονώδης), ως παράγοντας που συντελεί στην ανθεκτικότητα 16

17 στην αγωγή συνήθως λόγω μειωμένης συμμόρφωσης, ενώ έχει παρατηρηθεί ότι η αποχή από το αλκοόλ προκαλεί ύφεση της ψωρίασης. Οι πιθανοί μηχανισμοί δράσης του αλκοόλ είναι η καταστολή της κυτταρικής ανοσίας, η αύξηση των μιτώσεων και του πολλαπλασιασμού των λεμφοκυττάρων καθώς και η αύξηση των προφλεγμονωδών κυτταροκινών (Higgins E., 2000). Όσον αφορά το κάπνισμα μελέτη έδειξε σημαντική σχέση μεταξύ καπνίσματος και ψωρίασης, ιδιαίτερα στην φλυκταινώδη ψωρίαση (Consuelo Huerta et al., 2007). Το κάπνισμα πιστεύεται ότι αποτελεί παράγοντα ενεργοποίησης εμφάνισης της νόσου και φαίνεται να είναι πιο συχνός στις γυναίκες από ότι στους άνδρες (Ockenfels MH., 2003). Η βαρύτητα της ψωρίασης είναι ανεξάρτητη της διάρκειας του καπνίσματος (σε έτη) και η διακοπή του δεν επιφέρει ύφεση της νόσου. Είναι δε χαρακτηριστικό, ότι οι μανιώδεις καπνιστές έχουν συνηθέστερα βαριά ψωρίαση (Fortes C., Mastroeni S., Leffondre K. et al., 2005). Ο προτεινόμενος μηχανισμός δράσης του καπνίσματος περιλαμβάνει μορφολογικές και λειτουργικές μεταβολές των πολυμορφοπύρηνων κυττάρων, τη μετανάστευσή τους προς το δέρμα και την οξειδωτική καταστροφή των ιστών (Higgins E., 2000). Παρόμοια συμπεράσματα εξάγονται και από την έρευνα της Luigi Naldi et al. (1999). Σύμφωνα με αυτήν περισσότερες από 4000 ουσίες έχουν εντοπιστεί στον καπνό των τσιγάρων. Πολλές από τις δυσμενείς επιπτώσεις του καπνού μπορεί να οφείλονται στην οξειδωτική βλάβη που υφίστανται κάποιες βιολογικές ουσίες. Η βλάβη αυτή μπορεί να οφείλεται στην οξειδωτική δράση, για παράδειγμα, του μονοξειδίου του άνθρακα, καθώς και στην ενεργοποίηση των φαγοκυττάρων που παράγουν αντιδραστικά είδη οξυγόνου. Πρόσφατα, νικοτινικοί-χολινεργικοί υποδοχείς έχουν παρατηρηθεί στα κερατινοκύτταρα διεγείροντας την εισροή ασβεστίου και επιταχύνοντας την κυτταρική διαφοροποίηση. Η συνεχής διέγερση των υποδοχέων αυτών προκαλεί την προσκόλληση των κερατινοκυττάρων και τη μετανάστευσή τους στην επιδερμίδα. Όπως γίνεται αντιληπτό το κάπνισμα και η νικοτίνη φαίνεται να επηρεάζουν φλεγμονώδεις διεργασίες του δέρματος. 17

18 Το οξειδωτικό στρες είναι μια νέα θεωρία αιτιοπαθογένειας της ψωρίασης, η οποία συνδέεται άμεσα με το κάπνισμα λόγω των πολλών ελευθέρων ριζών που παράγονται. Ως Οξειδωτικό Στρες (OS) ορίζεται «η διαταραχή της οξειδοαναγωγικής κατάστασης ενός οργανισμού ή η διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ αντιδραστικών ειδών οξυγόνου (ROS) και ενδογενών αντιοξειδωτικών αμυντικών μηχανισμών που οδηγεί στην οξείδωση των λιπιδίων, των πρωτεϊνών και του DNA και κατ επέκταση στην κυτταρική δυσλειτουργία» (Attwa Ε. και Swelam Ε., 2010). Υπάρχουν διάφορες εικασίες σχετικά με το μηχανισμό με τον οποίο το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης της ψωρίασης. Ο καπνός του τσιγάρου περιέχει πολλά δυνητικά τοξικά υλικά όπως νικοτίνη, ROS (reactive oxygen species/αντιδραστικά είδη οξυγόνου), νιτρικό οξείδιο και ελεύθερες ρίζες οργανικών ενώσεων που συμβάλουν στην ανοσοπαθογένεια της ψωρίασης. Ανωμαλίες των Τ- κυττάρων, μείωση των φυσικών κυττάρων δολοφόνων, δυσλειτουργία της χυμικής ανοσίας και αυξημένα επίπεδα των φλεγμονωδών δεικτών, όπως η ιντερλευκίνη 6 (IL-6) και η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη έχουν παρατηρηθεί στους καπνιστές. Συγκεκριμένα, η νικοτίνη μπορεί να προκαλέσει την παρουσία αντιγόνων που οδηγούν σε πολλαπλασιασμό των Τ-κυττάρων και σε απελευθέρωση των προφλεγμονωδών κυτοκινών που είναι πιθανόν να εμπλέκονται στην παθογένεια της ψωρίασης (Attwa Ε. και Swelam Ε., 2010). Η έρευνα των E. Attwa και E. Swelam (2010) έδειξε σημαντική αύξηση των επιπέδων της MDA (malondialdehyde/μαλονδιαλδεΰδη) στον ορό και μείωση των επιπέδων SOD (superoxide dismutase/ δισμουτάση υπεροξειδίων) του αίματος στους καπνιστές από ότι στους μη. Αυτά τα αποτελέσματα παρέχουν ενδείξεις ότι το κάπνισμα συνδέεται με υπερβολική επιβάρυνση του οργανισμού με οξειδωτικά προϊόντα ή ελεύθερες ρίζες. Η μείωση του ενδογενούς ενζύμου SOD πιθανόν να αποτελεί μια αντισταθμιστική απάντηση στην χρόνια έκθεση των ελευθέρων ριζών του καπνού του τσιγάρου, που περιγράφεται ως αμυντική προσαρμογή των αντιοξειδωτικών. Τα ευρήματα αυτά υποστηρίζουν μια δυνητική συμβολή του καπνίσματος στη διαταραχή της ισορροπίας οξειδωτικών-αντιοξειδωτικών. 18

19 2.2.6 Φάρμακα Διάφορα φάρμακα μπορούν να δράσουν σαν εκλυτικοί παράγοντες ή να επιδεινώσουν την ήδη υπάρχουσα νόσο μέσω χημικής αλληλεπίδρασης με γενετικά ευαίσθητα κύτταρα της επιδερμίδας. Μια σειρά από διαδικασίες όπως: μετατροπή των πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων, αύξηση ή μείωση της σύνθεσης των μεταβολιτών του αραχιδονικού οξέος, παραγωγή λεμφοκυττάρων κ.α. πιθανόν λαμβάνουν χώρα στην εμφάνιση αυτού του φαινομένου. Οι αναστολείς των β- υποδοχέων (β-blockers), το λίθιο, τα ανθελονοσιακά, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ), οι τετρακυκλίνες, οι ιντερφερόνες (INFs) α, -β και γ και η ιντερλευκίνη-2 (IL-2) είναι για παράδειγμα μερικά από τα φάρμακα που ενοχοποιούνται για την πρόκληση ψωρίασης (Ockenfels MH., 2003). Aναστολείς των β-υποδοχέων (β-blockers) Οι αναστολείς των β-υποδοχέων (β-blockers) έχει αναφερθεί ότι προκαλούν ψωριασικό εξάνθημα ή επιδεινώνουν την ήδη υπάρχουσα ψωρίαση. Ο ακριβής παθογενετικός μηχανισμός των β-blockers στην πρόκληση της ψωρίασης είναι άγνωστος. Αρκετές υποθέσεις έχουν προταθεί και διερευνηθεί. Αυτές περιλαμβάνουν την καθυστερημένου τύπου αντίδραση υπερευαισθησίας, προκαλώντας διαφοροποίηση των λεμφοκυττάρων και μείωση του ενδοεπιδερμικού c-amp με συνέπεια την αύξηση του πολλαπλασιασού των επιδερμικών κυττάρων. Δηλαδή οι β-blockers αυξάνουν τη φωσφοριλίωση των Τ-κυττάρων στην ψωρίαση γεγονός το οποίο πιθανόν να συνδέεται με τα ενδοκυττάρια επίπεδα του ασβεστίου. Λίθιο Τα άλατα του λιθίου χορηγούνται για τη διαχείριση ψυχικών διαταραχών. Η ψωρίαση είναι η πιο συχνή από όλες τις δερματικές παρενέργειες του λιθίου. Το λίθιο μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση νέας ψωρίασης ή να επιδεινώσει προϋπάρχουσα ψωρίαση. Η συχνότητα εμφάνισης ή επιδείνωσης της ψωρίασης από τη θεραπεία με λίθιο κυμαίνεται από 3,5 έως 45%. Η λανθάνουσα περίοδος μεταξύ της έναρξης του λιθίου και της όξυνσης της ψωρίασης είναι κατά μέσο όρο 20 εβδομάδες. Διαφορετικοί μηχανισμοί εμπλέκονται στην παθογένεια της ψωρίασης από λίθιο. Έχει προταθεί ότι το λίθιο μπορεί να επηρεάσει την παθογένεια της ψωρίασης τόσο σε μοριακό όσο και σε κυτταρικό επίπεδο. Σε μοριακό επίπεδο, ο πιθανολογούμενος μηχανισμός σχετίζεται με τα επίπεδα του c-amp. Μικρής διάρκειας θεραπεία με λίθιο οδηγεί σε μείωση των ενδοκυττάριων επιπέδων c-amp. Αντίθετα μακροχρόνια 19

20 θεραπεία με λίθιο οδηγεί σε αύξηση του ενδοκυττάριου c-amp με ομοιοστατική αντισταθμιστική ρύθμιση. Τα μειωμένα επίπεδα c-amp προκαλούν χαμηλά ενδοκυττάρια επίπεδα ασβεστίου με αποτέλεσμα την έλλειψη διαφοροποίησης και την αύξηση του πολλαπλασιασμού των κερατινοκυττάρων. Σε κυτταρικό επίπεδο, το λίθιο έχει μιτογόνες ιδιότητες και δρα αναστέλλοντας τη διαφοροποίηση των κυττάρων Το λίθιο επίσης εμπλέκεται στην απορρύθμιση των προφλεγμονωδών κυτταροκινών. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι το λίθιο επηρεάζει την κυτταρική επικοινωνία μεταξύ των ψωριασικών κερατινοκυττάρων διεγείροντας την έκκριση του TGF-a, της ιντερλευκίνης (IL) -2, της ιντερλευκίνης (IL) -6, και της ιντερφερόνης (IFN)-c Ανθελονοσιακά φάρμακα Η επιδείνωση και η επαγωγή της ψωρίασης κατά τη διάρκεια της θεραπείας με συνθετικά ανθελονοσιακά φάρμακα αναγνωρίζεται σε όλο τον κόσμο. Υπολογίζεται ότι περίπου το 18% των ασθενών με ψωρίαση θα εμφανίσουν μια παρόξυνση της νόσου τους μετά από θεραπεία με ανθελονοσιακά. Σε αντίθεση με το λίθιο και τους β-αναστολείς, τα ανθελονοσιακά δεν προκαλούν ψωρίαση de novo, αλλά μόνον επιδεινώνουν την ήδη υπάρχουσα. Ο μηχανισμός δράσης των ανθελονισιακών φαρμάκων σχετίζεται άμεσα με τη δραστηριότητα του ενζύμου τρανσγλουταμινάση. Η τρασγλουταμινάση συμμετέχει στον επιδερμικό πολλαπλασιασμό. Η χημική δομή των ανθελονοσιακών είναι παρόμοια με τον αναστολέα της τρανσγλουταμινάσης. Ως εκ τούτο τα ανθελονοσιακά φάρμακα πιθανόν συμβάλουν στην επιδείνωση της ψωρίασης μέσω της αλλαγής της δραστηριότητας του ενζύμου τρανσγλουταμινάση. Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) Τα στοιχεία που υπάρχουν στη βιβλιογραφία και αποδεικνύουν ότι τα ΜΣΑΦ προκαλούν ή επιδεινώνουν την ψωρίαση δεν είναι ισχυρά. Τα ΜΣΑΦ αναστέλλουν το μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος με αποτέλεσμα τη συσσώρευση λευκοτρένιων γεγονός το οποίο οδηγεί πιθανόν στην επιδείνωση της ψωρίασης.. Τετρακυκλίνες Η επίδραση των αντιβιοτικών για την πορεία της ψωρίασης είναι αμφιλεγόμενη. Μερικοί συγγραφείς πιστεύουν ότι η ριφαμπικίνη, η πενικιλίνη και η ερυθρομικίνη έχουν ευεργετικά αποτελέσματα στην ψωρίαση. Σε άλλες περιπτώσεις, η έναρξη ή επιδείνωση της ήδη υπάρχουσας ψωρίασης έχει αναφερθεί μετά από θεραπεία με αντιβιοτικά. Οι τετρακυκλίνες προκαλούν ψωρίαση κατά πάσα πιθανότητα μέσω της μείωσης του ενδοκυττάριου c-amp ή από την αλληλεπίδραση του φαρμάκου με το 20

21 αραχιδονικό οξύ και τους μεταβολίτες του. Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί ότι οι τετρακυκλίνες συσσωρεύονται σε υψηλότερες συγκεντρώσεις στις ψωριασικές βλάβες από ότι σε κλινικά υγιές δέρμα (Basavaraj Kabbur., Ashok N., et al., 2010) Stress και ψυχογενείς παράγοντες Σημαντικές κλινικές ενδείξεις υπάρχουν για το ρόλο που διαδραματίζει το stress στην παρόξυνση ή την εμφάνιση της ψωρίασης. Έρευνα που πραγματοποιήθηκε στη Σεβίλλη (Seville RH., 1977), έδειξε ότι το ψυχολογικό stress ίσως είναι ένας από τους πιο σημαντικούς παράγοντες ενεργοποίησης της ψωρίασης. Σημειώνεται, ότι η έξαψη της ψωρίασης στο 39% των περιπτώσεων προήλθε μετά από συγκεκριμένο ψυχολογικό stress, ενώ ένα επιπλέον 15% αναφέρεται σε στρεσογόνα γεγονότα της ζωής, αλλά είναι αβέβαιο. Ο χρόνος επώασης ο χρόνος μεταξύ του στρεσογόνου συμβάντος και της εμφάνισης της νόσου κυμαίνεται μεταξύ δύο ημερών και ενός μηνός στο 94% των περιπτώσεων. Επιπλέον παρατηρήθηκε ότι όσοι αναγνώριζαν το stress ως κύριο παράγοντα έναρξης της ψωρίασης η κλινική τους εικόνα επιδεινώνονταν λιγότερο συχνά σε σχέση με εκείνους που δεν προσδιόριζαν το stress σαν κύρια αιτία. Συνδυασμένες μελέτες οι οποίες περιλαμβάνουν πάνω από 6300 ασθενείς έδειξαν ότι το stress που προέρχεται από άγχος, κατάθλιψη, οικογενειακά προβλήματα ή απώλεια αγαπημένων προσώπων αποτελεί την κύρια αιτία εμφάνισης της νόσου στο 23%, 39% και 42% των ασθενών αντίστοιχα (Gupta MA., Gupta AK., Kirby S. et al., 1974). Παρόμοια αποτελέσματα προκύπτουν και από νεότερη μελέτη (Devrimci- Ozguven H., Kundakci N., Kumbasar H., Boyvat A., 2000), όπου το 68% των ασθενών δηλώνει την ύπαρξη ψυχολογικού στρες τουλάχιστον 3 μήνες πριν την εμφάνιση της ψωρίασης και το 88% σχετίζει άμεσα την εμφάνιση νέων ψωριασικών βλαβών (στις ήδη υπάρχουσες) με διάφορα στρεσογόνα συμβάντα. Είναι δύσκολο να γίνει κατανοητό πως το stress ρυθμίζει τη φυσιολογική ομοιόσταση, συμπεριλαμβανομένου τις μετατροπές που γίνονται στο κεντρικό νευρικό σύστημα, το ενδοκρινικό και το ανοσοποιητικό. Είναι γνωστό ότι οι κυτοκίνες όπως IL-1, IL-2, TNF-a και INF-γ έχουν τη δυνατότητα να διεγείρουν τον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων με αποτέλεσμα την απελευθέρωση του κορτικοτρόπου παράγοντα απελευθέρωσης (CRF), της αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης (ATCH) και των κορτικοστεροειδών (Buske-Kirschbaum A, Hellhammer H., 2003). Αυτό το σύστημα προβλέπει έναν μηχανισμό αρνητικής ανατροφοδότησης 21

22 που μπορεί να αντισταθμίσει μια υπερβολική ανοσολογική απόκριση (Kronfol Z, Remick DG., 2000). Επειδή ο εγκέφαλος παίζει κεντρικό ρόλο σ αυτό το σύστημα, παράγοντες όπως το συναισθηματικό stress μπορούν να διαταράξουν τη φυσιολογική απάντηση (Marshall GD Jr., Agarwal SK., 2000). Για παράδειγμα το χρόνιο stress μπορεί να οδηγήσει σε ανοσοκαταστολή. Το ψυχολογικό stress έχει αποδειχθεί επίσης, ότι καταστέλλει τη δραστηριότητα των ΝΚ κυττάρων (Natural Killer cells). Επίσης, έχει παρατηρηθεί ότι ο αριθμός των κυκλοφορούντων ΝΚ κυττάρων στο περιφερικό αίμα των ψωριασικών ασθενών είναι σημαντικά χαμηλότερος σε σχέση με τα άτομα της ομάδας ελέγχου (Cameron AL., Kirby B., Griffiths CE., 2003 / Koreck A., Suranyi A., Szony BJ. et al. 2002). Η έντονη ενεργοποίηση του κεντρικού νευρικού συστήματος σε συνθήκες stress μπορεί επίσης να προκαλέσει την απελευθέρωση νευροπεπτιδίων από τα αισθητήρια νεύρα. Στην πραγματικότητα ισχυρή έκφραση και ένας σημαντικός αριθμός ινών που περιέχουν CGPR, SP και VIP έχει παρατηρηθεί σε στρεσσογόνες συνθήκες (Harvina IT., Viinamaky H., Naukkarinen A. et al. 1993). Τα νευροπεπτίδια αυτά ρυθμίζουν τα μόρια και τα κύτταρα που εμπλέκονται στη φλεγμονή όπως είναι τα κύτταρα του Langerhans Παχυσαρκία Μεταβολικό σύνδρομο Η ψωρίαση σχετίζεται τόσο με το υπερβολικό βάρος όσο και με το μεταβολικό σύνδρομο. Εντούτοις η αιτιώδης συσχέτιση παραμένει άγνωστη καθώς δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως εάν η παχυσαρκία αποτελεί αιτία ή συνέπεια της ψωρίασης. Ορισμένοι μελετητές θεωρούν ότι το ψυχο-κοινωνικό στίγμα που προκαλεί η νόσος μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση δευτερογενούς παχυσαρκίας σε ασθενείς με ψωρίαση. Αντίθετα, άλλοι θεωρούν ότι η παχυσαρκία είναι μία προ-φλεγμονώδης κατάσταση η οποία μπορεί να μεταπέσει σε φλεγμονώδη νόσο (ψωρίαση) ανάλογα με την ατομική προδιάθεση. Σύμφωνα με τη μελέτη των Lars Erik Bryld, Thorkild I. A. Sørensen et al. έχει διαπιστωθεί ότι οι ψωριασικοί ασθενείς εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα φλεγμονωδών παραγόντων όπως TNF-α και ιντερλευκίνη (IL)-6, γεγονός το οποίο χαρακτηρίζει και τους ασθενείς που είναι υπέρβαροι ή έχουν μεταβολικό σύνδρομο. Το γεγονός αυτό υποστηρίζει την υπόθεση ότι η παχυσαρκία μπορεί να προκαλέσει ή να επιδεινώσει την ψωρίαση (Bryld L., Sørensen T. et al., 2010). 22

23 Σε συμφωνία με τα παραπάνω ευρήματα έρχεται και η μελέτη των C Zhang, KJ Zhu et al., όπου διαπιστώθηκε ότι η ψωρίαση και η παχυσαρκία μοιράζονται όμοιους φλεγμονώδεις παράγοντες όπως: TNF-α και ιντερλευκίνη (IL)-6. Επίσης, διαπιστώθηκε, ότι τα ενεργοποιημένα Τ-κύτταρα της επιδερμίδας οδηγούν σε υπερπλαστική απάντηση μέσω των Th1 κυτταροκινών όπως TNF-α, INF-γ και διάφορες ιντερλευκίνες (IL).Επιπλέον, στην παχυσαρκία ο λιπώδης ιστός δεν θεωρείται απλώς μία αδρανής μάζα, αλλά ένα έντονο ενδοκρινές όργανο ικανό να εκκρίνει μια σειρά από βιοδραστικές πρωτεΐνες. Αν και ο λιπώδης ιστός εκκρίνει μία ποικιλία παραγόντων μόνον η λεπτίνη παράγεται κατά κύριο λόγο από τα λιποκύτταρα. Η λεπτίνη προάγει τον πολλαπλασιασμό των Τ-κυττάρων και διεγείρει την παραγωγή του TNF-α στοιχεία που πιθανώς εμπλέκονται στην παθογένεια της ψωριασικής αρθρίτιδας (C Zhang, KJ Zhu et al., 2011). Tο μεταβολικό σύνδρομο, είναι ένα επικίνδυνο οργανικό σύνδρομο, που χαρακτηρίζεται από ένα σύνολο επιμέρους μεταβολικών διαταραχών. Συγκεκριμένα στο μεταβολικό σύνδρομο υπάρχουν ταυτόχρονα τρεις ή περισσότερες από τις διαταραχές που αναφέρονται παρακάτω: Περιφέρεια μέσης πάνω από 102cm στον άνδρα ή 88cm στην γυναίκα Επίπεδα τριγλυκεριδίων αίματος πάνω από 150mg/dl. Επίπεδα «καλής χοληστερίνης» HDL κάτω από 40mg/dl στον άνδρα και κάτω από 50 mg/dl στην γυναίκα Αρτηριακή πίεση αίματος τουλάχιστον 130 και 85 mmhg η συστολική και διαστολική αντιστοίχως Γλυκόζη (ζάχαρο) αίματος νηστείας τουλάχιστον 110mg/dl. Η συνύπαρξη των μεταβολικών δυσλειτουργιών που προαναφέρονται, δρα τοξικά στον ανθρώπινο οργανισμό και οδηγεί σε αυξημένη επίπτωση καρδιοεγκεφαλικών επεισοδίων. Κατανοώντας τη βιολογική λειτουργία των ορμονών και των κυτταροκινών μπορεί να εξηγηθεί η σύνδεση μεταξύ ψωρίασης και μεταβολικού συνδρόμου. Από μελέτη που έγινε σε ποντίκια, έχει αποδειχθεί ότι η λεπτίνη δεσμεύεται άμεσα στα Τ-κύτταρα και διεγείρει την παραγωγή της ιντερλευκίνης (IL)-2 και της ιντερφερόνης-γ (INF-γ). Η αποστέρηση τροφής από τα ποντίκια για 48 ώρες είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση των επιπέδων της λεπτίνης γεγονός που επέφερε μείωση 69% στις καθυστερημένου τύπου αντιδράσεις υπερευαισθησίας. Το αποτέλεσμα αυτό 23

24 αντιστράφηκε πλήρως μετά από ενέσιμη χορήγηση λεπτίνης. Η κλινική σημασία αυτού του ευρήματος είναι ότι η λεπτίνη συμβάλλει καθοριστικά στην προφλεγμονώδη κατάσταση που παρατηρείται τόσο στην παχυσαρκία όσο και στην ψωρίαση (Samuel Bremmer, BS, Abby S. Van Voorhees et al. 2010). 24

25 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. Παθογένεια ψωρίασης Επειδή η κλινική εμφάνιση της ψωρίασης είναι σε μεγάλο βαθμό αποτέλεσμα επιδερμικών αλλαγών, θεωρήθηκε αρχικά ότι η κύρια αιτία της νόσου ήταν ο υπερβολικός πολλαπλασιασμός των κερατινοκυττάρων που έχει ως αποτέλεσμα την ανώμαλη διαφοροποίηση και τη διαταραχή της λειτουργίας φραγμού του δέρματος. Για το λόγο αυτό οι αρχικές θεραπείες όπως τοπικές αλοιφές και μεθοτρεξάτη που χρησιμοποιήθηκαν είχαν ως στόχο την αποκατάσταση της επιδερμικής ομοιόστασης και την εξομάλυνση των ανώμαλων κερατινοκυττάρων. Αν και οι θεραπείες αυτές έχουν αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικές, εντούτοις είναι δύσκολο να θεωρηθεί ότι η παθογένεια της ψωρίασης οφείλεται μόνο σε πρωτογενή δυσλειτουργία των κερατινοκυττάρων. Η άποψη αυτή ενισχύθηκε ακόμη περισσότερο στις αρχές της δεκαετίας του 80, όταν και διαπιστώθηκε ότι τα Τ-λεμφοκύτταρα και τα μακροφάγα αποτελούν το σημαντικότερο τύπο κυττάρων στις φλεγμονώδεις διεργασίες του δέρματος γεγονός που είχε ως αποτέλεσμα τη συσχέτιση της αιτιο-παθογένειας της ψωρίασης με τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος. Ο Guillhoy et al. πρώτοι πρότειναν ότι η ψωρίαση είναι μία ασθένεια του δέρματος στην οποία ο αυξημένος πολλαπλασιασμός των επιδερμικών κυττάρων σχετίζεται με βλάβη του ελέγχου της ανοσολογικής απάντησης των Τ-λεμφοκυττάρων. Η παρατήρηση ότι η κυκλοσπορίνη (φάρμακο που δρα στα Τ-λεμφοκύτταρα) καθαρίζει τις ψωριασικές βλάβες ενισχύει την παραπάνω πρόταση. Από τότε μέχρι σήμερα ένας τεράστιος αριθμός αποδεικτικών στοιχείων έχει συσσωρευτεί και ο οποίος θεωρεί ότι ο ανοσοποιητικός μηχανισμός είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας στην έναρξη και διαιώνιση των ψωριασικών βλαβών. Θεωρείται δηλαδή, ότι η ψωρίαση είναι μία Τ-λεμφοκυτταρική φλεγμονώδης νόσος του δέρματος και πως η παρέκκλιση του πολλαπλασιασμού των κερατινοκυττάρων και η διαφοροποίησή τους είναι επακόλουθο της Τ-λεμφοκυτταρικής διήθησης καθώς και της δράσης της στο δέρμα ατόμων με γενετική προδιάθεση. Ο κεντρικός ρόλος των Τ-λεμφοκυττάρων ενισχύθηκε ακόμη περισσότερο τα τελευταία χρόνια μέσω της επιτυχούς κλινικής αξιολόγησης των νέων βιολογικών παραγόντων (φάρμακα που στοχεύουν στη δράση των Τ-λεμφοκυττάρων). Επιπλέον αποδεικτικό στοιχείο προέκυψε από την έρευνα του Gottlieb et al., η οποία έδειξε ότι η DAB389IL-2 μία συνδυασμένη πρωτεΐνη που αποτελείται από ανθρώπινη ιντερλευκίνη 2 και 25

26 θραύσματα διφθεριτικής τοξίνης βελτιώνει εντυπωσιακά την κατάσταση του δέρματος των ασθενών με ψωρίαση αποκλείοντας εκλεκτικά την ανάπτυξη των ενεργοποιημένων λεμφοκυττάρων, αλλά όχι των κερατινοκυττάρων. Ωστόσο, το γεγονός ότι δεν παρουσίασαν βελτίωση όλοι οι ασθενείς που έλαβαν Τ-κυτταρική θεραπεία απεικονίζει την πολυπλοκότητα της παθοφυσιολογικής διαδικασίας της ψωρίασης (Jullien D., 2006). Τα παραπάνω έρχονται σε πλήρη συμφωνία και με νεότερη μελέτη όπου διαπιστώθηκε, ότι κύτταρα που φυσιολογικά κυκλοφορούν στο αίμα, στα αιμοφόρα αγγεία του χορίου κάτω από την επιδερμίδα, και συγκεκριμένα τα Τ-λεμφοκύτταρα, εξέρχονται των αγγείων στο χόριο και προκαλούν τις διαταραχές λειτουργίας στα κύτταρα της επιδερμίδας και επομένως, την ανάπτυξη των βλαβών της ψωρίασης. Προκειμένου τα Τ-λεμφοκύτταρα να ασκήσουν αυτές τις επιδράσεις στα κύτταρα της επιδερμίδας ενεργοποιούνται από τα κύτταρα του Langerhans, τα οποία βρίσκονται στην επιδερμίδα και διεγείρονται με τη σειρά τους από άγνωστα αντιγόνα, μηχανικούς ερεθισμούς, εκκριτικές ουσίες των νευρικών απολήξεων στο δέρμα και άλλους παράγοντες υπό διερεύνηση. Τα ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα ασκούν τις δράσεις τους απελευθερώνοντας ορισμένες ουσίες, όπως ο παράγοντας νεκρώσεως των όγκων α (TNF-α), η ιντερφερόνη γ (IFN-γ) και οι ιντερλευκίνες 1, 2, 6, 8, 12, 15, 17 και 23. Οι ουσίες που συμμετέχουν σε ιδιαίτερα μεγάλο βαθμό στις μεταβολές εκείνες που οδηγούν στην εμφάνιση των βλαβών της ψωρίασης είναι οι ιντερλευκίνες 1 και 2 και ο παράγοντας νεκρώσεως των όγκων α (TNF-a) (Ιωαννίδης Δ., 2007). Επιπλέον, οι εξελίξεις τα τελευταία χρόνια στη μοριακή βιολογία οδήγησαν στην ακόμη καλύτερη κατανόηση της αιτιο-παθογένειας της ψωρίασης και του κεντρικού ρόλου που κατέχει στη νόσο η διαταραχή της κυτταρικής ανοσίας με την υπέρμετρη ενεργοποίηση ενός πληθυσμού Τ-λεμφοκυτάρων από ορισμένα αντιγόνα (ιούς, βακτήρια, φάρμακα) ή αυτο-αντιγόνα και τη μετανάστευσή τους στο χόριο μέσα από τα χάσματα των ενδοθηλιακών κυττάρων των τριχοειδών του δέρματος. Η σύνδεση των Τ-λεμφοκυτάρων με το ενδοθήλιο γίνεται με τη βοήθεια των συγκολλητικών τους μορίων LFA-1 με τους υποδοχείς του ενδοθηλίου ICAM-1. Επίσης, η εμπειρία από τους ασθενείς που δέχονται μεταμόσχευση οστών (επειδή προέρχεται από ασθένεια αίματος) δείχνει ότι το κυτταρικό κεντρικό σύστημα είναι αναπτυσσόμενο στην ψωρίαση. Ασθενείς με ψωρίαση που δέχονται μόσχευμα από ασθενή που δεν έχει ψωρίαση, απαλλάσσονται απ αυτή. Το αντίθετο γίνεται με κάποιον που δεν νοσεί όταν δεχθεί μόσχευμα από κάποιον που νοσεί. Βεβαίως οι 26

27 ανοσολογικές θεωρίες στην ψωρίαση μεταβάλλονται πολύ γρήγορα ανάλογα με τα εκάστοτε ευρήματα (Ιωαννίδης Δ., 2007). Μελέτη του Denfeld et al.. αναφέρει αυξημένη έκφραση του CD40 στα κερατινοκύτταρα που ελήφθησαν από ψωριασικές βλάβες, έπειτα από καλλιέργεια in vitro. Στη μελέτη αυτή διατυπώνεται για πρώτη φορά η υπόθεση, ότι η αλληλεπίδραση του CD40 στα κερατινοκύτταρα με το CD40L στην επιφάνεια των ενεργοποιημένων Τ λεμφοκυττάρων πιθανά να έχει κάποιο ρόλο στην παθογένεια της ψωρίασης (Denfeld RW, Hollenbaugh D, Fehrenbach A, Weiss JM, 1996). Ο Pasch et al. μελέτησαν εκτενέστερα την έκφραση του CD40 λαμβάνοντας βιοψίες από 10 ασθενείς με ψωρίαση τόσο από προσβεβλημένο όσο και από υγιές δέρμα. Επιβεβαίωσαν την αυξημένη έκφραση του CD40 στην κυτταρική μεμβράνη των κερατινοκυττάρων από ασθενείς με ψωρίαση, ενώ διαπίστωσαν ότι μικρός αριθμός από τα άφθονα Τ λεμφοκύτταρα που διηθούν το ψωριασικό δέρμα εκφράζουν CD40L. Ειδικότερα, διαπίστωσαν την παρουσία CD40L+ Τ λεμφοκυττάρων στο προσβεβλημένο δέρμα 7 εκ των 10 ασθενών με ψωρίαση. Σημειώνεται ότι στους 6 από τους 7 τα προαναφερόμενα λεμφοκύτταρα βρίσκονταν σε άμεση γειτνίαση με CD40+ κύτταρα. Σε μη προσβεβλημένο δέρμα, μόνο 2 από τους 10 ασθενείς εμφάνιζαν CD40L+ Τ λεμφοκύτταρα και μόνο σε έναν τα λεμφοκύτταρα αυτά βρίσκονταν σε γειτνίαση με CD40+ κύτταρα. Οι ερευνητές αυτοί απέδειξαν επίσης, ότι η σύνδεση του CD40 στην επιφάνεια των κερατινοκυττάρων με το CD40L in vitro, οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή των IL-8, RANTES και MCP-1, κυτοκινών που βρίσκονται σε αφθονία στο ψωριασικό δέρμα. Τα παραπάνω δεδομένα υποστηρίζουν τον πιθανό παθογενετικό ρόλο του άξονα CD40-CD40L στην ψωρίαση (Pasch MC, Timar KK, van Meurs M., Heydendael VM, Bos JD, Laman JD, Asghar SS., 2004). Δύο νέες δημοσιεύσεις όμως έρχονται να περιπλέξουν τα παθοφυσιολογικά δεδομένα της ψωρίασης. Σύμφωνα λοιπόν με την πρώτη ο TNF-a και η INF-γ διεγείρουν την έκφραση γονιδίων που επιταχύνουν τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων της επιδερμίδας, αλλά ταυτόχρονα οι ίδιες ουσίες σε άμεση δράση τον αναστέλλουν (Banno T., Gazel A., Blumenberg M., 2004). Η δεύτερη αφορά στα βιολογικά φάρμακα που αναστέλλουν τη δράση του TNF-a και βελτιώνουν τη νόσο χωρίς όμως, να προκαλούν απόπτωση των κυττάρων της επιδερμίδας. Δηλαδή τα φάρμακα αυτά επηρεάζουν άμεσα τα κύτταρα της επιδερμίδας και όχι έμμεσα μέσω των κυττάρων του χορίου (Heenen M., Simonart T., 2006). Από τα παραπάνω 27

28 φαίνεται ότι για μια ακόμη φορά το βάρος των παθοφυσιολογικών μεταβολών μεταβιβάζεται προς το ανώτερο στρώμα του δέρματος, την επιδερμίδα. Την άποψη αυτή έρχεται να ενισχύσει ακόμη μία μελέτη στην οποία παρατηρήθηκε ότι σε σύστημα πειραματόζωων τα κύτταρα της επιδερμίδας ήταν σε θέση να ενεργοποιηθούν, να διεγείρουν το ανοσοποιητικό σύστημα και τελικά να εμφανισθούν οι χαρακτηριστικές βλάβες της νόσου. Συμπεραίνεται λοιπόν, ότι οι βλάβες της ψωρίασης μπορούν να αναπτυχθούν ανεξάρτητα από τη δράση των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος, ότι τα Τ-λεμφοκύτταρα δεν παίζουν τόσο σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της ψωρίασης και ότι οι ανοσολογικές αντιδράσεις επιδεινώνουν τις βλάβες της νόσου ή και προκαλούν την εμφάνιση ορισμένων νέων, οι οποίες όμως με άλλον τρόπο έχουν δημιουργηθεί (Zenz R., Eferl R., Kenner L. et al., 2005). Τα παραπάνω ενισχύονται και από το γεγονός ότι τα παράγωγα της βιταμίνης D και τα ρετινοειδή, τα οποία δρουν κυρίως επί της διαφοροποιήσεως των κυττάρων της επιδερμίδας, βελτιώνουν σημαντικά την ψωρίαση. Εικόνα 3.1 Σχηματική αναπαράσταση της παθογένειας της ψωρίασης Πηγή: Nickoloff J. Brian and Nestle O. Frank,

29 Ας προσπαθήσουμε όμως να περιγράψουμε την παθοφυσιολογία της νόσου και με κάποιον άλλο τρόπο. Η επιδερμίδα ως γνωστόν αποτελείται από εκατομμύρια κύτταρα. Τα κύτταρα αυτά αυξάνονται και πολλαπλασιάζονται κοντά στο σημείο ενώσεως της επιδερμίδας με το χόριο. Στη συνέχεια τα κύτταρα μετακινούνται προς την επιφάνεια της επιδερμίδας, όπου νεκρώνονται και σχηματίζουν το ξηρό κεράτινο στρώμα του δέρματος. Τα νεκρά αυτά κύτταρα αποβάλλονται από το δέρμα σταδιακά σε μικρές ποσότητες (υπάρχει δηλαδή μια συνεχής απολέπιση που όμως στα μηπαθολογικά άτομα δεν είναι ορατή δια γυμνού οφθαλμού). Υπό φυσιολογικές συνθήκες τα κύτταρα κάνουν περί τις 28 μέρες να φτάσουν από το χόριο προς την επιφάνεια και να αποπέσουν (βλ. παρακάτω πίνακα 4). Στο ψωριασικό όμως δέρμα, ο χρόνος αυτός μειώνεται στις 4 μέρες με αποτέλεσμα τα κύτταρα στην επιφάνεια να μην προλαβαίνουν να ωριμάσουν, ώστε να αποπέσουν και γι αυτό παραμένουν κολλημένα μεταξύ τους. Έτσι δημιουργούνται τα λέπια, ενώ το δέρμα είναι κόκκινο και ερεθισμένο. Τα λέπια δηλαδή, είναι το αποτέλεσμα της υπερδραστηριότητας του επιθηλίου, ενώ το ερύθημα οφείλεται σε διάταση και πολλαπλασιασμό των τριχοειδών του θηλώδους χορίου (Αστερίου Αικ., Λουμπάκη Ε., Συμνιανάκη Αικ., 2004). Φυσιολογικό Ψωρίαση Μιτώσεις 0,4% 2,5% Σύνθεση DNA 3 5% 20 25% Κυτταρικός Κύκλος 45,7 ώρες 37,5 ώρες Transit Time 28 μέρες 3 4 μέρες Μεταβολισμός Κυττάρων Φυσιολογικός Πολύ αυξημένος Γλυκογόνο Δομικές Πρωτεΐνες Φυσιολογικές Ελαττωμένες Πίνακας 4: Σύγκριση μεταξύ φυσιολογικού και ψωριασικού δέρματος. Πηγή: Αστερίου Αικ., Λουμπάκη Ε., Συμνιανάκη Αικ.,

30 Εικόνα 3.2 Σχηματική απεικόνιση της εξελεγκτικής πορείας των ψωριασικών βλαβών 30

31 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4. Θεραπεία ψωρίασης Δεν υπάρχει καμία ριζική θεραπεία για την ψωρίαση, αν και υπάρχουν αποτελεσματικές κατασταλτικές θεραπείες που στοχεύουν στο να εξαφανίσουν τις βλάβες ή στο να τις ελαττώσουν σε έκταση και βαρύτητα, ώστε να είναι ανεκτές από τον ασθενή. Για την πλειονότητα των ασθενών η ψωρίαση ακολουθεί μια χρόνια πορεία, που περιέχει και διαστήματα ύφεσης. Παραδοσιακά, η θεραπεία της ψωρίασης μπορεί να είναι αποκλειστικά τοπική, συστηματική ή συνδυασμός τοπικής και συστηματικής (βλ. πίνακα 5). Η θεραπεία πρέπει να επιλέγεται ανάλογα με την ανατομική εντόπιση, τη βαρύτητα, τη διάρκεια της νόσου, τις προηγούμενες θεραπείες, την ηλικία του ασθενούς και την ύπαρξη ή όχι αρθρίτιδας. Σημασία, επίσης, στην επιλογή της θεραπείας έχει ο βαθμός ψυχολογικής και κοινωνικής επιβάρυνσης που συνοδεύει την ψωρίαση. Συχνά αυτή υποτιμάται από τους θεράποντες ιατρούς και ίσως οδηγεί σε παροχή λιγότερης φροντίδας από αυτή που πραγματικά χρειάζεται ο ασθενής. Παρακάτω παρουσιάζονται οι τοπικές και οι συστηματικές θεραπείες καθώς και οι βιολογικοί παράγοντες, τα φάρμακα που πρόσφατα προστέθηκαν στις θεραπευτικές επιλογές. Κατηγορίες Φαρμάκων για την ψωρίαση Τοπικά Κορτικοστεροειδή Ανάλογα της βιταμίνης D Ταζαροτένη Ανθραλίνη Πίσσα Φωτοθεραπεία + Φωτοχημειοθεραπεία UVB ευρέος φάσματος UVB στενού φάσματος PUVA Τοπική Συστηματική Συστηματικά Μεθοτρεξάτη Κυκλοσπορίνη Ρετινοειδή Φουμαρικά παράγωγα Βιολογικά Φάρμακα Efalizumab Etanercept Infliximab Adalimumab Πίνακας 5: Κατηγορίες φαρμάκων για την ψωρίαση 31

32 4.1 Τοπικά Φάρμακα Τοπικά στεροειδή Τα τοπικά στεροειδή είναι πολύ αποτελεσματικά για την ήπια - μέτρια ψωρίαση. Πολύ ισχυρά στεροειδή οδηγούν σε βελτίωση βλαβών στο 68 89% των ασθενών ενώ τα ισχυρά στο 46 56% των ασθενών. Εφαρμόζονται καθημερινά για 2-3 εβδομάδες. Μετά από αυτό το διάστημα η χρήση τους μπορεί να περιοριστεί 3-4 φορές την εβδομάδα ή μόνο το σαββατοκύριακο. Μακροχρόνια χρήση τους συνδέεται με ταχυφυλαξία (εμφάνιση αντοχής στη θεραπεία) καθώς συνδέεται, επίσης, με τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες (ατροφία, τηλαγγειεκτασίες, ραγάδες) και συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες (ιατρογενές σύνδρομο Cushing). Η πιθανότητα να εμφανιστούν αυτές οι παρενέργειες αυξάνουν με την ισχύ των στεροειδών που εφαρμόζονται -γι αυτό η χρήση των πολύ ισχυρών συνιστάται μέχρι και δύο συνεχόμενες εβδομάδες (μέχρι 50 γραμμάρια την εβδομάδα). Συνιστάται επίσης, να αποφεύγεται η χρήση τους στο πρόσωπο και τις παρατριμματικές περιοχές. Εκεί, μπορούν να χρησιμοποιηθούν στεροειδή ήπιας ή μέτριας ισχύος για λίγες μόνο ημέρες. Τα τοπικά στεροειδή συνδυάζονται άριστα με άλλες τοπικές ή συστηματικές θεραπείες Ανάλογα της βιταμίνης D Τρεις ουσίες έχουν μέχρι στιγμής χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της ψωρίασης: η καλσιποτριόλη, η καλσιτριόλη και η τακαλσιτόλη. Η κλινική ανταπόκριση με τα σκευάσματα αυτά αργεί σε σχέση με τα τοπικά στεροειδή, αλλά θεωρούνται πολύ πιο ασφαλή και είναι πολύτιμα είτε ως μονοθεραπεία είτε σε συνδυαστική θεραπεία. Η μακροχρόνια χορήγησή τους δεν συνδέεται με ταχυφυλαξία. Εφαρμόζονται δύο ή τρεις φορές την ημέρα. Η υπερασβεστιαιμία είναι η κυριότερη πιθανή ανεπιθύμητη ενέργεια των αναλόγων της βιταμίνης D. Σε μέτρια ή σοβαρή ψωρίαση η συγχορήγησή τους με φωτοθεραπεία ή κάποιο συστηματικό φάρμακο, είναι επίσης αποτελεσματική και ασφαλής. Επιπλέον, τα ανάλογα της βιταμίνης D συχνά χορηγούνται σε συνδυασμό με κάποιο τοπικό στεροειδές (πρωί το ένα και βράδυ το άλλο) για λίγες εβδομάδες και έπειτα παραμένουν ως μονοθεραπεία. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται μέγιστο αποτέλεσμα με ελάχιστες ανεπιθύμητες παρενέργειες. 32