ΧΑΣΑΠΗ ΧΡΥΣΑΝΘΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ ΕΘΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ (ΕΣΔΥ)

Transcript

1 ΧΑΣΑΠΗ ΧΡΥΣΑΝΘΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ ΕΘΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ (ΕΣΔΥ)

2

3 ΑΣΘΕΝΗΣ 58 ΕΤΩΝ ΚΑΠΝΙΣΤΗΣ ΑΥ υπό αγωγή με ACE κ calcium antagonist Κατώτερο STEMI Αιµοδυναµικό εργαστήριο Πρωτογενής αγγειοπλάστική

4

5 ΣΝ 3 Αγγείων LM χωρίς σηµαντική βλάβη LAD επιµήκης περιοχή µε τοιχωµατική ασβέστωση και στένωση 60% LCX αθηρωµατιικό αγγείο µε στένωση 80%στον πρώτο επιχείλιο RCA ολική θροµβωτική απόφραξη εγγύς

6 European Heart Journal (2012) 33, ) Revascularization strategy for ST-segment elevation myocardial infarction with multivessel disease Primary PCI should be limited to the culprit vessel with the exeption of cardiogenic shock and persistent ischaemia after PCI of the supposed culprit lesion (IIa B)

7 European Heart Journal (2012) 33, ) The best strategy for STEMI patients with multivessel disease, who underwent primary PCI of the infarct-related artery in the acute phase with remaining multivessel disease, is still not well established. Conservative approach which uses medical therapy after primary PCI, and revascularization of other arteries only if there are symptoms or evidence of ischaemia in provocative tests or a Staged revascularization approach, using PCI or coronary bypass surgery of non-infarct arteries several days or weeks after primary PCI, often after con rmation of the stenosis severity with measurements of fractional ow reserve.

8 American College of Cardiology/American Heart Association guidelines PCI should not be performed in a non infarct artery at the time of primary PCI in patients with STEMI without hemodynamic compromise.(class III HARM Level of Evidence B)

9 PCI is indicated in a non infract artery at a time separate from primary PCI in patients who have spontaneous symptoms of myocardial ischemia.(class I Level of Evidence C) PCI is reasonable in a non infract artery at a separate from primary PCI in patients with intermediate- or high risk findings on non invasive testing.(class IIa Level of Evidence B)

10 Ο ασθενής μας δεν είχε εικόνα καρδιογενούς shock, Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες υποβλήθηκε σε primary PCI (DES)του ενόχου για το ΟΕΜ αγγείου (RCA) επιτυχώς

11

12 Ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός ΕCHOμελέτη Αριστερή κοιλία φυσιολογικών εσωτερικών διαστάσεων με υποκινησία βασικού κατωτεροπλαγίου και προσθιοπλαγίου και ήπια συστολική δυσλειτουργία.ef=55% Φυσιολογικών διαστάσεων και λειτουργικότητας δεξιά κοιλία. Μέτρια διάταση αριστερού κόλπου Λοιπές δομές χωρίς παθολογικά ευρήματα

13 ΣΥΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟ ΜΕ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΕ ΕΝΑ ΜΗΝΑ European Heart Journal (2012) 33, ESC GUIDELINES In spite of the angiography performed in the acute phase, there are concerns about inducible ischaemia, an outpatient exercisetesting or stress-imaging test within 4 6 weeks is appropriate Because of high availability and low cost, an exercise ECG is commonly used. However, in patients with previous myocardial infarction, its accuracy is limited. Stress imaging tests are more accurate and allow localization of the ischaemia. The most-validated tests are perfusion scintigraphy and stress echocardiography.

14 Ένα µήνα µετά ο ασθενής µας υποβάλεται σε οκιµασία Κόπωσης κατά Bruce, AΡΝΗΤΙΚΗ ΓΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΝΕΑ ΣΥΣΤΑΣΗ ΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΕ 6 ΜΗΝΕΣ (ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΓΙΑ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ) ΝΕΑ ΣΥΣΤΑΣΗ.ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΕ 6 ΜΗΝΕΣ

15 Έντεκα μήνες μετά από το έμφραγμα ΝSTEMI

16 Σ/Φ έλεγχος υφολική απόφραξη εγγύς του LAD RCA διατήρηση πολύ καλού αποτελέσµατος σε θέση προηγούµενης αγγειοπλαστικής και stenting. LCX αθηρωµατικό αγγείο µε στένωση 80% στον πρώτο επιχείλιο

17 PCI to LAD (DES), µε πολύ καλό αγγειογραφικό αποτέλεσµα και χωρίς επιπλοκές

18 PCI to LAD DES), µε πολύ καλό αγγειογραφικό αποτέλεσµα και χωρίς επιπλοκές.

19 Culprit lesion PCI usually is the first choice in most patients with multivessel disease Revascularization strategy (multivessel disease &NSTEMI 50%) clinical status severity and distribution of the CAD lesion characteristics The strategy of multivessel stenting for suitable significant stenoses rather than stenting the culprit lesion only has not been evaluated appropriately in a randomized fashion.

20 ασθενείς με πολυαγγειακήσν STEMI και ppci τυχαιοποιήθηκαν 234 preventive PCI 231 no preventive PCI

21 Primary outcome composite of death of cardiac causes non fatal MI refractory angina Secondary outcomes Death from not cardiac causes Repeat revascularization procedures(pci or CABG)

22 Risk reduction in the preventive PCI group was evident within 6 months of the procedure and maintained thereafter. This translated into a 65% relative reduction in risk and 14% absolute reduction in the primary end point. There was also an observed 68% relative reduction in the risk of nonfatal MI and a 65% reduction in the risk of refractory angina. The rate of death from non cardiac causes did not differ significantly between the two study groups.

23 The rate of complications was similar in the preventive and culpritonly PCI groups (procedure related stroke 2 vs 0; bleeding requiring transfusion or surgery, 7 vs 6; and contrast-induced nephropathy requiring dialysis, 1 vs 3). Procedure time, fluoroscopy dose and contrast volume were increased in the preventive PCI group (median 63 vs 45 minutes, median 90.1 vs 71.4 Gycm2, and median 300 vs 200 ml). Median length of stay in the hospital was 2 days with 95% patients being discharged within 1 week

24 In one study 69 patients were randomly assigned (in a 3:1 ratio) to preventive PCI (52 patients) or no preventive PCI (17 patients). At 1 year, in the preventive-pci group, there were non significant reductions in the rates of repeat revascularization (17% and 35%, respectively) and cardiac death or myocardial infarction (4% and 6%, respectively). Di Mario et al,helpami study Int J Cardiovasc Intervent 2004;6:128-33

25 214 patients were randomly assigned to one of three groups: no preventive PCI (84 patients), immediate preventive PCI (65 patients), and staged preventive PCI performed during a second procedure about 40 days later (65 patients). At 2.5 years, the rate of repeat revascularization was less frequent in the immediate and staged preventive PCI groups combined, as compared with the group receiving no preventive PCI (11% and 33%, respectively), and there was a non significant decrease in the rate of cardiac death (5% and 12%, respectively) Politi et al Heart 2010;96:662-7

26 PRAMI Conclusions Σε ασθενείς με STEMI και πολυαγγειακήστεφνιαίανόσο που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική της υπεύθυνης για το έμφραγμα αρτηρίας Η διαδερμικήεπέμβαση στις μη υπεύθυνες αρτηρίες με σημαντικές στενώσεις Μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων

27 Αre the benefits of preventive PCI applicable to patients with non-stemi? Do the benefits extend to coronary-artery stenoses of less than 50%? There is uncertainty over the level of stenosis at which the risks of PCI outweigh the benefits. Would FFR offer an advantage over angiographic visual assessment in guiding preventive PCI? Further research is needed to answer these questions.

28 A meta-analysis comparing the benefits and risks of routine culprit-only PCI vs multivessel PCI in STEMI. The primary end point was long-term mortality

29 507 citations, 26 studies (3 randomized, 23 nonrandomized) 46,324 patients, 7886 multivessel PCI and 38,438 culprit-only PCI No significant difference in hospital mortality with multivessel PCI vs culpritonly PCI With immidicate multivessel PCI, hospital mortality was increased With staged multivessel PCI, hospital mortality was lower Reduced long-term mortality and repeat PCI were observed with multivessel PCI.

30 Overall, staged multivessel PCI improved short- and long-term survival and reduced repeat PCI. Still, large randomized trials are required to confirm the benefits of staged multivessel PCI in STEMI.

31 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ-ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Επείγουσα αγγειογραφία εστιάζει σε μια θρομβωτική περιοχή Νέες τεχνικές, υλικά, αντιθρομβωτική και αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Πρωτογενής αγγειοπλαστική ασφαλής και καθημερινή τακτική PCI σε άλλη αρτηρία θέτει σε πιθανό κίνδυνο και άλλη περιοχή του μυοκαρδίου Στεφανιαία νόσος συνοδεύεται από διαταραχές πήξης, φλεγμονής και ενδοθηλιακής λειτουργίας οι οποίες εκδηλώνονται με πιο συστηματική μορφή στα ΟΣΣ Δεν υπάρχει υγιές αγγείο στο ασθενή που εμφανίζεται με ΟΕΜ

32 O Aσθενής μας κατά τη νοσηλεία του παρέμεινε ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός. ECHO καρδιάς: Χωρίς ουσιαστική διαφοροποίηση από την προηγούμενη νοσηλεία.ef=50-55% Εξιτήριο με τη σύσταση να επανέλθει σε ένα μήνα για να υποβληθεί σε Δοκιμασία Κόπωσης.

33