ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ ΤΜΗΜΑ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΣΧΕΔΙΑΣΗΣ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ Πόνος & Ομοιοπαθητική: ένα πληρέστερο θεραπευτικό σύστημα στη διαχείριση του χρόνιου πόνου. Μεταπτυχιακή εργασία: Ηλιάδη Ειρήνη Σύρος, Οκτώβριος

2 2 Στο Γιάννη και στο Γιώργο

3 Ευχαριστίες Έχω την ανάγκη να ευχαριστήσω τους γιατρούς του μεταπτυχιακού προγράμματος κ. Αντωνίου Καίτη, κ. Οικονομίδη Θέμι και κ. Φωτιάδη Βασίλη για το ζήλο και τη θέρμη που καθημερινά επιδεικνύουν στην άσκηση και την εκπαίδευση της ομοιοπαθητικής. Στα πρόσωπά τους συνάντησα σπουδαίους ανθρώπους, δασκάλους και γιατρούς. Επίσης, την κ. Δαρζέντα Τζένη, την κ. Λίβα Ελένη, την κ.τσανδήλα Φωτεινή και τον κ. Γεωργίου Λουκά, για την πολύτιμη βοήθεια τους οποτεδήποτε τη χρειάστηκα. Η φωτογραφία του εξωφύλλου είναι του Andre Kertesz. 3

4 Περίληψη Ο χρόνιος πόνος είναι ένα πολυδιάστατο φαινόμενο που επηρεάζει το σύνολο της ανθρώπινης ύπαρξης. Στη προσπάθεια των ασθενών να επικοινωνήσουν την εμπειρία αυτή με το γιατρό τους πολλά προβλήματα προκύπτουν, όπως δηλώνεται από την τρέχουσα βιβλιογραφία. Τέλος, ο χρόνιος πόνος αποτελεί ίσως την κυριότερη αιτία αναζήτησης κάποιας μορφής εναλλακτικής θεραπείας. Η ομοιοπαθητική, μέσα από την ολιστικότητα που διέπει τις αρχές της και τις μεθόδους επικοινωνίας που ενσωματώνει κατά τη λήψη του ιστορικού, προτείνεται ικανή να διαχειριστεί το χρόνιο πόνο και τα επικοινωνιακά εμπόδια που προκύπτουν. Στη συνέχεια γίνεται περιγραφή των αρχών που διέπουν τη θεωρία και τη θεραπευτική της και αναλύονται ορισμένα παράδοξα που μπορεί να προκύψουν από την εφαρμογή της. 4

5 Περιεχόμενα Περιεχόμενα... 5 Περιεχόμενο Πινάκων... 9 Περιεχόμενο εικόνων Πρόλογος Εισαγωγή Προσδιορίζοντας τον πόνο Τι είναι ο πόνος Το σύστημα αίσθησης του πόνου Αλγοαισθητήρες- υποδοχείς πόνου Ευαισθητοποίηση Νευροτροποποίηση από τους αλγοαισθητήρες Η οδός του πόνου Ο ρόλος του θαλάμου και του εγκεφαλικού φλoιού στην αντίληψη του πόνου Συστατικά του πόνου Τροποποίηση του πόνου Ταξινόμηση του πόνου Ο πόνος στην κλινική πράξη Η αίσθηση του πόνου Η αντίληψη του πόνου Κλινικά χαρακτηριστικά του πόνου Η ορολογία του πόνου «Φυσιολογικός» πόνος Δερματικός πόνος Αντανακλαστικός ή αναφερόμενος πόνος ή σπλαγχνικός πόνος Σύνοψη- Συμπεράσματα

6 2. Προσδιορίζοντας τον χρόνιο πόνο Τα είδη του χρόνιου πόνου Πόνος από ερεθισμό των αλγοαισθητήρων (nociceptive) Νευροπαθητικός πόνος Ψυχογενής πόνος Τροποποίηση του χρόνιου πόνου Σύνοψη- Συμπεράσματα Εκτιμώντας τον πόνο Οι διαστάσεις του πόνου Πιθανά οφέλη από ένα κοινό τρόπο εκτίμησης του πόνου Κλίμακες μέτρησης του πόνου Κλίμακα οπτικού αναλόγου (Visual Analogue Scales) Κλίμακα λέξεων (Verbal Descriptor Scale) Κλίμακα αριθμών (Numeric Rating Scale) Κλίμακα με σχήματα προσώπων (Faces Pain Scale) Το ερωτηματολόγιο πόνου McGill (MPQ) Η WILDA εκτίμηση του πόνου Η ανάγκη προς μια πιο ουσιαστική επικοινωνία Σύνοψη- Συμπεράσματα Η διαχείριση του χρόνιου πόνου Τι περιλαμβάνει η διαχείριση του χρόνιου πόνου Θεραπευτικές προσεγγίσεις απέναντι στο χρόνιο πόνο Από τη σκοπιά της κλασσικής ιατρικής Φαρμακευτικές προσεγγίσεις Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) Οπιοειδή αναλγητικά

7 Αντικαταθλιπτικά σκευάσματα Αντιεπιληπτικά σκευάσματα Άλλα σκευάσματα Συμπεριφορικές προσεγγίσεις Επεμβατικές προσεγγίσεις Εμφυτεύσιμες μέθοδοι Από τη σκοπιά της ολιστικής ιατρικής Προσδιορίζοντας τις εναλλακτικές θεραπείες Εναλλακτικές θεραπείες στη διαχείριση του χρόνιου πόνου Ο βελονισμός Η ομοιοπαθητική Σύνοψη- Συμπεράσματα Η ομοιοπαθητική απέναντι στον χρόνιο πόνο Ο χρόνιος πόνος στο θεωρητικό πλαίσιο του ολισμού Η επικοινωνία στην ομοιοπαθητική προσέγγιση Το ομοιοπαθητικό ιστορικό Η διάρκεια του ιστορικού Η αφήγηση Ενσυναίσθηση Αισιοδοξία και Ενθάρρυνση Η ομοιοπαθητική φαρμακολογία (Materia Medica) Το ρεπέρτορυ Η ομοιοπαθητική στη διαχείριση του χρόνιου πόνου Σύνοψη- Συμπεράσματα O χρόνιος πόνος μέσα από τη θεραπευτική της ομοιοπαθητικής Βασικές αρχές της ομοιοπαθητικής

8 6.1.1 Το όλον είναι περισσότερο από το άθροισμα των επιμέρους Η θεωρία των τριών επιπέδων και η ιεραρχική σχέση μεταξύ τους Το διανοητικό επίπεδο Το συναισθηματικό ή συγκινησιακό επίπεδο Το σωματικό επίπεδο Ανάμεσα στα τρία επίπεδα υπάρχει μια ιεραρχική σχέση Μέσα στο καθένα από τα τρία επίπεδα υπάρχει ιεραρχική σχέση Η ιεραρχία των οργάνων και των συστημάτων στο φυσικό σώμα Ο ορισμός της υγείας Το σύστημα άμυνας του οργανισμού Τα συμπτώματα σαν εκδηλώσεις διαφορετικών λειτουργικών καταστάσεων του οργανισμού Η κατεύθυνση της διαταραχής Το συνεχές μιας ενοποιητικής θεωρίας για τις ασθένειες Η ομοιοπαθητική μπορεί να επιτείνει τον πόνο στο φυσικό σώμα Σύνοψη- Συμπεράσματα Συμπεράσματα Σύνοψη Συζήτηση- Συμπεράσματα Περιορισμοί Αναφορές Βιβλιογραφία

9 Περιεχόμενο Πινάκων Πίνακας 1- Κατηγορίες του πόνου και πιθανοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί. Μεταφρασμένο από τους Woolf και συνεργάτες (1998) Πίνακας 2- Ορολογία που χρησιμοποιείται στο πόνο και η σημασία της Πίνακας 3- Οι πολλές διαστάσεις της επώδυνης εμπειρίας. Μεταφρασμένο από την McGuire (1987) Πίνακας 4. Η WILDA προσέγγιση για τον χρόνιο πόνο. Μεταφρασμένο από την Fink (2000) Πίνακας 5- Ο ρόλος των μελών που απαρτίζουν την ομάδα διεπιστημονική διαχείρισης του πόνου. Μεταφρασμένο από τους Ashburn & Staats (1999) Πίνακας 6- Συμπεριφορικές μέθοδοι για την ανακούφιση του χρόνιου πόνου. Μεταφρασμένο από τους Ashburn & Staats (1999) Πίνακας 7-Η χρήση των εναλλακτικών θεραπειών. Μεταφρασμένο από τον Violaine Foltz και συνεργάτες (2005) Πίνακας 8- Τα στοιχεία της ομοιοπαθητικής επικοινωνίας που έχουν αποτέλεσμα. Μεταφρασμένο από την Hartog (2009) Πίνακας 9- Διαταραχές στο εσωτερικό των τριών επιπέδων κατά σειρά σπουδαιότητας. Πηγή Βυθούλκας (1990)

10 Περιεχόμενο εικόνων Εικόνα 1: Καμπύλη έντασης-διάρκειας για τον προσδιορισμό του πόνου Εικόνα 2: Οριζόντια και κάθετη VAS (a,b), GRS (c,d) και NRS (e) Εικόνα 3: Οι τρεις συχνότερα χρησιμοποιούμενες μέθοδοι για τη μέτρηση του πόνου Εικόνα 4: Άνω μέρος: FPS από το 0 έως το 6. Κάτω μέρος: FPS-R που αντιστοιχούν σε (ή ) βαθμούς έντασης. Οδηγίες: «αυτά τα πρόσωπα δείχνουν πόσο μπορεί να πονάει κάτι. Αυτό το πρόσωπο (το πρώτο από αριστερά) δείχνει ότι δεν πονάει καθόλου. Όσο προχωράμε από τα αριστερά προς τα δεξιά τα πρόσωπα δείχνουν όλο και περισσότερο πόνο με το τελευταίο να δείχνει πάρα πολύ πόνο. Σημείωσε το πρόσωπο εκείνο που δείχνει πόσο πονάς εσύ (τώρα)» Εικόνα 5: Η επίδραση του χρόνιου πόνου στις παρακάνω δραστηριότητες. Μεταφρασμένο από τους Breivrik (2006) Εικόνα 6: Τα τρία επίπεδα του ανθρώπινου όντος

11 Πρόλογος Δεν μπορώ να ανακαλέσω με ακρίβεια την αρχική ιδέα συγγραφής της συγκεκριμένης μεταπτυχιακής εργασίας. Μπορώ όμως να θυμηθώ τον αρχικό προβληματισμό πριν την εισαγωγή μου στο εν λόγω μεταπτυχιακό πρόγραμμα που μου τον θύμισε μια συνάδελφος και πολύ καλή φίλη, στο μετεκπαιδευτικό σεμινάριο φέτος τον Αύγουστο στην Αλόννησο. Έτσι, σε ερώτηση του κ. Βυθούλκα αναφορικά με την γενική μας εντύπωσή για την ομοιοπαθητική η Αλεξάνδρα απάντησε: «Ξέρετε, στην τελευταία εφημερία μου αντιμετωπίσαμε στα επείγοντα περίπου 50 περιστατικά οσφυαλγίας. Η συνήθης ιατρική αντιμετώπιση είναι κάποιο αντιφλεγμονώδες, μυοχάλαση και γαστροπροστασία. Και όταν ολοκληρώθηκε η εφημερία, αναρωτήθηκα; Τόσο καλοί γιατροί είμαστε άραγε, που σε 50 διαφορετικούς ανθρώπους χορηγήσαμε τα ίδια 3 φάρμακα»; Προφανώς και δεν είμαι υπέρμαχος της άποψης ότι η επικρατούσα ιατρική πρακτική δεν επιτυγχάνει να δώσει λύσεις σε πολλά και σοβαρά ζητήματα που έχουν κατά καιρούς απασχολήσει τον άνθρωπο. Έχω όμως την πεποίθηση ότι αυτή η ιατρική θα δώσει κάποια στιγμή τη θέση της σε μια άλλη, περισσότερο ανθρώπινη και εξατομικευμένη όπου οι έννοιες της υγείας και της ασθένειας θα είναι καταστάσεις συμβατές με τις αξίες και την προσωπικότητα του καθενός και στον ασθενή θα παρέχεται η δυνατότητα για περισσότερη αυτονομία σε ζητήματα που αφορούν την υγεία του, επιτρέποντας σ αυτόν να γίνει συμμέτοχος και συνυπεύθυνος στην λήψη αποφάσεων και συνεργός στο παραγόμενο αποτέλεσμα. Νομίζω άλλωστε ότι η εφαρμογή μιας ιατρικής πρακτικής με επίκεντρο τον άνθρωπο οφείλει να είναι η βασική μέριμνα όλων των γιατρών, είτε αυτοί είναι υπέρμαχοι της μιας ή της άλλης προσέγγισης. 11

12 Εισαγωγή Η λέξη πόνος προέρχεται από το ρήμα παινώ, πένομαι, που σημαίνει «μοχθώ» (εξ ου και επίπονος). Ως ιατρικός όρος που εκφράζει σύμπτωμα νόσου, χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Ιπποκράτη. Ο πόνος είναι ένα από τα πρώτα συμπτώματα που θα πρέπει να βίωσε ο άνθρωπος. Στα αρχαιότερα γνωστά κείμενα υπάρχει η ιδέα ότι ο άνθρωπος και ιδίως η γυναίκα γεννιέται για να πονά. Ο Επίκουρος έγραφε τον 4 ο αιώνα π.χ: «Όλα τα έμβια όντα από τη στιγμή της γέννησή τους απολαμβάνουν την ηδονή και αμύνονται στον πόνο από φυσικές αιτίες» (σελ.87 Μουντοκαλάκης 1999). Ο Επίκουρος έπασχε από επώδυνα νοσήματα του στομάχου και των νεφρών και είχε παρατηρήσει ότι η απουσία πόνου είναι η ουσία της ηδονής. Αν και ο πόνος έχει θεωρηθεί ως αμυντικός μηχανισμός της φύσης, η ιατρική δεν έπαψε ποτέ να καταβάλλει προσπάθειες για την ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο. Παράλληλα όμως, ο πόνος έχει από πολύ παλιά χρησιμεύσει ως οδηγός για τη διάγνωση νόσου. Η ένταση, η ποιότητα, η εντόπιση, η διάρκεια και η χρονική συσχέτιση του πόνου έχουν χρησιμοποιηθεί από τους γιατρούς ως πολύτιμα διαγνωστικά στοιχεία. Στην κλινική πράξη, ο πόνος είναι πολύ συχνό σύμπτωμα για το οποίο οι ασθενείς ζητούν ιατρική βοήθεια (Adams & Victor 2003, Gureje et al 1998). Διάφορες εθνικές μελέτες, αναγνώρισαν τον πόνο σαν σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, παραθέτοντας την αρνητική του επίπτωση στην λειτουργική κατάσταση και την ποιότητα ζωής των ασθενών καθώς επίσης και τη δυσκολία που παρουσιάζει η αποτελεσματική αντιμετώπισή του (Shipton & Tait 2005, Elliott et al 1999, 2002, Eriksen et al 2003). Εκτός όμως από τη χρησιμότητά του ως οδηγός για τη διάγνωση νόσου, η ικανότητα αντίληψης των επώδυνων ερεθισμάτων έχει προστατευτικό ρόλο: προειδοποιεί μια επερχόμενη ή συμβαίνουσα ιστική κάκωση και διεγείρει συντονισμένες αντανακλαστικές και συμπεριφορικές κινήσεις προκειμένου να περιοριστεί η υποκείμενη βλάβη. Ακόμα και απλές δραστηριότητες, όπως το κάθισμα στα ισχία για πολύ ώρα, μπορούν να προκαλέσουν βλάβη ιστών εξαιτίας της απουσίας αιματικής ροής στα σημεία του δέρματος που πιέζονται από το βάρος του σώματος. Όταν το άτομο αρχίζει να πονά λόγω της ισχαιμίας, μετατοπίζει ασυνείδητα το 12

13 βάρος και η βλάβη αποφεύγεται (Guyton 1990). Εφόσον η ιστική καταστροφή δεν μπορεί να αποφευχθεί, αλλαγές στο κεντρικό και το περιφερικό νευρικό σύστημα εγκαθιστούν μια εκσεσημασμένη αλλά αναστρέψιμη ευαισθητοποίηση σε αλγεινά ερεθίσματα που αφορά την εν λόγω περιοχή. Αυτή η διαδικασία ευνοεί την επούλωση μιας και κάθε επαφή με την επώδυνη περιοχή θα αποφεύγεται έως ότου επιτευχθεί η επαναφορά στην πρώτινή της κατάσταση και η εξαφάνιση του πόνου (Woolf & Mannion 1999). 13

14 1. Προσδιορίζοντας τον πόνο 1.1 Τι είναι ο πόνος Ένα ερέθισμα το οποίο προκαλεί (ή είναι στο όριο να προκαλέσει ιστική βλάβη) συνήθως προκαλεί το αίσθημα πόνου. Η Διεθνής Εταιρεία Μελέτης του Πόνου (International Association For the Study of Pain) παρέχει έναν χρήσιμο ορισμό για τον πόνο, σύμφωνα με τον οποίο: «Πόνος είναι μια δυσάρεστη αίσθηση και συναισθηματική εμπειρία η οποία σχετίζεται με πραγματική ή δυνητική ιστική βλάβη ή περιγράφεται ως τέτοια βλάβη». Και συνεχίζει σημειώνοντας ότι: «η αδυναμία να επικοινωνήσει κάποιος τον πόνο δεν εξαλείφει την πιθανότητα αυτός να βιώνει πόνο και να χρειάζεται κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση. Ο πόνος είναι πάντοτε υποκειμενικός. Ο καθένας μαθαίνει την σημασία της λέξης μέσα από επώδυνες εμπειρίες (τραυματισμούς) στα πρώτα ηλικιακά χρόνια. Κάπως έτσι, ο πόνος είναι μια εμπειρία που για μας σχετίζεται με την παρουσία κάποιας πραγματικής ή δυνητικής ιστικής καταστροφής. Σίγουρα, ο πόνος είναι μια αίσθηση που αφορά κάποια μέρη του σώματός μας, που συνάμα όμως είναι και δυσάρεστη και σαν αποτέλεσμα ο πόνος είναι επίσης και συναίσθημα. Έτσι, εμπειρίες που μοιάζουν με τον πόνο αλλά δεν είναι δυσάρεστες π.χ το τσίμπημα, δεν θα πρέπει να αποκαλούνται επώδυνες» (IASP 1979, Στο ίδιο μήκος κύματος άλλοι ερευνητές προτείνουν ότι ο πόνος οφείλει να γίνει κατανοητός σαν μια σωματική αντίληψη που περιλαμβάνει την αίσθηση που έχει κάποιος όταν υφίσταται ιστική κάκωση, την εμπειρία του κινδύνου που συνοδεύει την παραπάνω αίσθηση καθώς και δυσάρεστα ή άλλα αρνητικά συναισθήματα που συνοδεύουν αυτήν την εμπειρία (Price et al 1983). Από τα παραπάνω γίνεται εμφανές ότι οι προσπάθειες προσδιορισμού της επώδυνης εμπειρίας δίνουν ιδιαίτερη έμφαση στην υποκειμενική και ψυχολογική φύση του πόνου αποφεύγοντας να συνδέσουν την εμπειρία αυτή με ένα εξωγενές ερέθισμα. 14

15 1.2 Το σύστημα αίσθησης του πόνου Όπως λοιπόν περιγράφηκε στον ορισμό ο πόνος αποτελεί καταρχάς ένα δυσάρεστο αίσθημα που εντοπίζεται σε ένα μέρος του σώματος. Συχνά, περιγράφεται ως διαπεραστικό ή έντονα ενοχλητικό βίωμα (π.χ., διαξιφιστικός, καυστικός, συσφιγκτικός, διασχιδιστικός, περιστροφικός) και/ή ως σωματική ή συναισθηματική αντίδραση (π.χ., προκαλεί φόβο, ναυτία ή κακουχία). Επιπλέον, οποιοσδήποτε πόνος μέτριας ή μεγαλύτερης έντασης συνοδεύεται από άγχος και τάση για αποφυγή ή τερματισμό της αίσθησης. Τα χαρακτηριστικά αυτά είναι που απεικονίζουν τη δυαδική φύση του πόνου, ότι δηλαδή πρόκειται ταυτόχρονα για αίσθηση και για συναίσθημα (Harisson 2008) Αλγοαισθητήρες- υποδοχείς πόνου Σύμφωνα με τη μέχρι τώρα γνώση στην τρέχουσα βιβλιογραφία αναφορικά με τον πόνο, όλοι οι υποδοχείς του πόνου είναι ελεύθερες νευρικές απολήξεις. Βρίσκονται διάσπαρτοι σε μεγάλο βαθμό στις επιπολής στιβάδες του δέρματος καθώς και σε ορισμένους εν τω βάθει ιστούς, όπως στο περιόστεο, τις επιφάνειες των αρθρώσεων κ.α. Οι περισσότεροι από τους υπόλοιπους εν τω βάθει ιστούς περιέχουν λιγότερους υποδοχείς πόνου. Ωστόσο, κάθε εκτεταμένη βλάβη ιστών, μπορεί να προκαλέσει πόνο στις αντίστοιχες περιοχές. Οι ώσεις του πόνου που παράγονται στις ελεύθερες νευρικές απολήξεις μεταβιβάζονται με δύο ειδών ίνες: τις ίνες ταχείας και τις ίνες βραδείας αγωγιμότητας. Από τη φυσιολογία είναι γνωστό ότι ένα περιφερικό νεύρο αποτελείται από τους άξονες τριών διαφορετικών τύπων νευρώνων: περιφερικών αισθητικών προσαγωγών, περιφερικών κινητικών και συμπαθητικών μεταγαγγλιακών νευρώνων. Οι περιφερικές προσαγωγές ίνες ταξινομούνται με βάση τη διάμετρο, το βαθμό μυελίνωσης και την ταχύτητα αγωγής του ερεθίσματος. Οι ίνες μεγαλύτερης διαμέτρου, οι Α-βήτα (Αβ), μεταφέρουν κυρίως την επιπολής αφή και/ή την αίσθηση της κίνησης και υπάρχουν κυρίως σε νεύρα που νευρώνουν το δέρμα. Σε φυσιολογικά άτομα, η δραστηριότητα αυτών των ινών δεν παράγει πόνο. Υπάρχουν δύο επιπλέον κατηγορίες περιφερικών προσαγωγών ινών: οι παχιές εμμύελες ίνες 15

16 Α- δέλτα (Αδ), ταχείας αγωγιμότητας και οι αμμύελες πολύ λεπτές ίνες C, βραδείας αγωγιμότητας. Ο χρόνιος, αμβλύς πόνος μεταβιβάζεται με τις ίνες βραδείας αγωγιμότητας ενώ ο οξύς πόνος μεταβιβάζεται με τις ίνες ταχείας αγωγιμότητας. Τα περισσότερα σπλάγχνα έχουν υποδοχείς μόνο για τις ίνες βραδείας αγωγιμότητας ενώ το δέρμα διαθέτει υποδοχείς και για τα δύο είδη ινών. Λόγω του διπλού αυτού συστήματος νεύρωσης, ένα ξαφνικό επώδυνο ερέθισμα γίνεται αντιληπτό αρχικά ως ταχύς, οξύς πόνος και μετά από ένα περίπου δευτερόλεπτο ως βραδύς καυστικός πόνος. Τα δύο αυτά διαφορετικά είδη κεντρομόλων ινών, τα άκρα των οποίων καταλήγουν ελεύθερα στο δέρμα και σε εν τω βάθει ιστούς είναι που μεταφέρουν το αίσθημα του πόνου και αποτελούν τους αλγοαισθητήρες ή υποδοχείς πόνου (Guyton 1990, Vander 2001). Σύμφωνα λοιπόν με τα παραπάνω η ικανότητα αντίληψης επώδυνων ερεθισμάτων θα έπρεπε να καταργείται εντελώς εφόσον αποκλεισθούν οι ίνες Αδ και C (Harisson 2008). Κάτι τέτοιο δεν συμβαίνει και η αίσθηση του πόνου φαίνεται να διαμεσολαβείται πιθανά και από άλλους υποδοχείς διαφορετικούς από τους αλγοαισθητήρες. Εκτός όμως από τους διαφορετικούς υποδοχείς που μπορεί να διαμεσολαβούν την αίσθηση του πόνου, οι ίδιοι οι αλγοαισθητήρες αντιδρούν σε ποικίλους τύπους βλαπτικών ερεθισμάτων. Μερικές ίνες του πόνου διεγείρονται σχεδόν αποκλειστικά από την υπέρμετρη μηχανική τάση ή από τη μηχανική βλάβη των ιστών. Οι ίνες αυτές ονομάζονται μηχανοευαίσθητοι υποδοχείς πόνου. Άλλες είναι ευαίσθητες σε ακραίες θερμοκρασίες θερμού ή ψυχρού και γι αυτό λέγονται θερμοευαίσθητοι υποδοχείς πόνου. Άλλες πάλι είναι ευαίσθητες σε διάφορες χημικές ουσίες και ονομάζονται χημειοευαίσθητοι υποδοχείς πόνου. Οι περισσότερες από τις χημικές ουσίες που διεγείρουν τους τελευταίους απελευθερώνονται όταν υπάρχει κυτταρική βλάβη. Αν και μερικοί υποδοχείς πόνου είναι περισσότερο ευαίσθητοι μόνο σε ένα από τους παραπάνω τύπους ερεθισμάτων, οι πιο πολλοί είναι ευαίσθητοι σε περισσότερους (Guyton 1990). Στην παρακάτω εικόνα (Εικόνα 1) μια τυπική καμπύλη έντασης-διάρκειας που πάρθηκε με εφαρμογή θερμότητας για να μετρηθεί ο ουδός του πόνου. Παρατηρεί 16

17 κανείς ότι η εφαρμογή πολύ έντονου ερεθίσματος μόνο για ένα δευτερόλεπτο προκαλεί την έκλυση πόνου, ενώ ένα ερέθισμα με πολύ μικρότερη ένταση μπορεί να χρειαστεί πολλά δευτερόλεπτα για να προκαλέσει πόνο. Η μικρότερη ένταση ερεθίσματος που θα διεγείρει την αίσθηση του πόνου, όταν το ερέθισμα εφαρμοστεί για μεγάλη χρονική περίοδο, ονομάζεται ουδός του πόνου (Guyton 1990). Εικόνα 1: Καμπύλη έντασης-διάρκειας για τον προσδιορισμό του πόνου Ευαισθητοποίηση Κατά την εφαρμογή έντονων, επαναλαμβανόμενων ή παρατεταμένων ερεθισμάτων σε ιστούς που έχουν υποστεί βλάβη ή φλεγμονή, ο ουδός ενεργοποίησης των περιφερικών προσαγωγών αλγοαισθητήρων μειώνεται και η συχνότητα πυροδότησης αυξάνεται για τα ερεθίσματα κάθε έντασης. Ουσίες που προάγουν τη φλεγμονή συμβάλλουν σε αυτή τη διαδικασία, που ονομάζεται ευαισθητοποίηση. Στους ευαισθητοποιημένους ιστούς, μη βλαπτικά ερεθίσματα είναι δυνατό να γίνουν αντιληπτά ως επώδυνα. Χαρακτηριστικό παράδειγμα ευαισθητοποίησης είναι το δέρμα που έχει υποστεί ηλιακό έγκαυμα, όπου ένα απλό άγγιγμα ή η επαφή με το νερό μπορεί να προκαλέσει έντονο πόνο. Η ευαισθητοποίηση έχει ιδιαίτερη σημασία για τον πόνο και την ευαισθησία των εν τω βάθει ιστών. Τα σπλάγχνα υπό φυσιολογικές συνθήκες έχουν μικρή ευαισθησία σε βλαπτικά μηχανικά και θερμικά ερεθίσματα (σιωπηλοί αλγοϋποδοχείς), αν και η 17

18 διάταση των κοίλων σπλάγχνων προκαλεί σημαντική δυσφορία. Σε αντίθεση, εφ όσον έχουν προσβληθεί από φλεγμονώδη διεργασία οι εν τω βάθει σχηματισμοί όπως οι αρθρώσεις και τα κοίλα σπλάγχνα εμφανίζουν εξαιρετική ευαισθησία στο μηχανικό ερεθισμό. Τα παραπάνω προκύπτουν από το γεγονός ότι μεγάλο ποσοστό των προσαγωγών ινών Αδ και C εμφανίζουν πλήρη αναισθησία σε φυσιολογικούς ιστούς που δεν έχουν υποστεί βλάβη ή φλεγμονή. Αυτό σημαίνει ότι δεν διεγείρονται με τα γνωστά μηχανικά ή θερμικά ερεθίσματα και δεν είναι αυτόματα ενεργές. Όμως, εφ όσον υπάρχουν παράγοντες φλεγμονής, αυτές οι προσαγωγές ίνες καθίστανται ευαίσθητες σε μηχανικά ερεθίσματα. Οι ιδιότητες αυτών των ινών μπορούν να εξηγήσουν το λόγο για τον οποίο υπό παθολογικές συνθήκες οι σχετικά αναίσθητοι εν τω βάθει σχηματισμοί μεταβάλλονται σε πηγή έντονου πόνου και ευαισθησίας. (Harisson 2008, Kandel et al 2006) Νευροτροποποίηση από τους αλγοαισθητήρες Μια πληροφορία που έχει προκύψει πρόσφατα είναι ότι οι προσαγωγοί αλγοαισθητήρες έχουν επίσης νευροτροποποιητική δράση. Οι περισσότεροι υποδοχείς περιέχουν πεπτίδια που απελευθερώνονται από τα περιφερικά πέρατά τους κατά την ενεργοποίηση τους. Παράδειγμα αποτελεί η ουσία Ρ, ένα πεπτίδιο 11 αμινοξέων. Η ουσία Ρ απελευθερώνεται από τους περιφερικούς υποδοχείς και έχει πολλαπλές βιολογικές ιδιότητες που προάγουν τελικά τη φλεγμονή. Είναι επίσης ενδιαφέρον ότι η ελάττωση των επιπέδων της ουσίας Ρ στις αρθρώσεις μειώνει τη βαρύτητα της πειραματικής αρθρίτιδας. Σύμφωνα λοιπόν με το Harisson και συνεργάτες, οι περιφερικοί προσαγωγοί αλγοαισθητήρες δεν είναι απλά παθητικοί αγγελιοφόροι επώδυνων ερεθισμάτων αλλά διαδραματίζουν ενεργό ρόλο στην προστασία των ιστών μέσω της νευροτροποποιητικής τους δράσης. (Harisson 2008, Kandel et al 2006) 18

19 1.3 Η οδός του πόνου Η πλειονότητα των νωτιαίων νευρώνων που δέχονται ώσεις από τους περιφερικούς προσαγωγούς αλγοαισθητήρες μεταφέρουν το ερέθισμα στον αντίστοιχο θάλαμο. Οι άξονες αυτών των νευρώνων σχηματίζουν το αντίπλευρο νωτιαιοθαλαμικό δεμάτιο. Η διακοπή της νωτιαιοθαλαμικής οδού έχει ως αποτέλεσμα μόνιμη διαταραχή της διάκρισης πόνου και θερμοκρασίας (οδός του άλγους & θερμούψυχρού). Οι άξονες του νωτιαιοθαλαμικού δεματίου φθάνουν σε διάφορες περιοχές του θαλάμου. Στη συνέχεια τα σήματα πόνου αποκλίνουν και μεταφέρονται σε ευρείες περιοχές του εγκεφαλικού φλοιού που επεξεργάζονται ποικίλες πτυχές της επώδυνης εμπειρίας. Μία από τις θαλαμικές προβολές καταλήγει στον κύριο σωματοαισθητικό φλοιό. Αυτή η προβολή αφορά στις καθαρά αισθητικές πτυχές του πόνου, δηλαδή στην εντόπιση, την ένταση και την ποιότητα του. Άλλοι θαλαμικοί νευρώνες συνδέονται με περιοχές του φλοιού που σχετίζονται με τη συναισθηματική ή δυσάρεστη συναισθηματική διάσταση του πόνου καθώς και με το δικτυωτό σχηματισμό. Η συναισθηματική διάσταση του πόνου προκαλεί την οδύνη και ασκεί ισχυρή επίδραση στη συμπεριφορά. Εξαιτίας αυτής της διάστασης, ο φόβος αποτελεί σταθερό σύντροφο του πόνου (Snell 1995, Harisson 2008). Υπάρχουν πολλές ακόμα θαλαμικές προβολές του νωτιαιοθαλαμικού δεματίου αρκετές από τις οποίες δεν έχουν ακόμα περιγραφεί, η παρουσία τους όμως υποδηλώνεται από τις ποικίλες συνιστώσες της επώδυνης εμπειρίας και τις συνδέσεις αυτής σχεδόν με όλες τις εγκεφαλικές λειτουργίες Ο ρόλος του θαλάμου και του εγκεφαλικού φλoιού στην αντίληψη του πόνου Σε μια προσπάθεια να εντοπίσουν την περιοχή όπου η επώδυνη εμπειρία γίνεται αντιληπτή και έχοντας ως δεδομένο ότι ο εγκεφαλικός φλοιός αποτελεί την έδρα της συνειδητής αντίληψης των περισσότερων αισθητικών πληροφοριών, ερευνητές ανακάλυψαν ότι η αφαίρεση ολόκληρων των σωματοαισθητικών χωρών του φλοιού 19

20 δεν εξαφανίζει την ικανότητα αντίληψης του πόνου. Άμεσο αποτέλεσμα των παραπάνω είναι ότι πιθανά η αντίληψη του πόνου να είναι λειτουργία κατώτερων κέντρων και έτσι θεωρείται σήμερα ότι οι ώσεις του πόνου που μπαίνουν στον οπτικό θάλαμο και σε άλλα κατώτερα κέντρα προκαλούν τουλάχιστον κάποια συνειδητή αντίληψη του πόνου (Guyton 1990). Ο πόνος λοιπόν γίνεται αντιληπτός όταν οι ώσεις των επώδυνων ερεθισμάτων φθάσουν σε θαλαμοφλοιϊκό επίπεδο. Δεν είναι πλήρως κατανοητός ο ρόλος των αισθητικών περιοχών του φλοιού και του θαλάμου στην αντίληψη του πόνου. Για πολλά χρόνια υπήρχε η αντίληψη ότι η αναγνώριση κάποιου ερεθίσματος ως επώδυνου γίνεται στο θάλαμο, ενώ ο βρεγματικός φλοιός (σωματοαισθητική χώρα) είναι απαραίτητος για την εκτίμηση της έντασης των ερεθισμάτων, την εντόπισή τους και για τη γενικότερη επικριτική επεξεργασία τους. Η παραδοσιακή αντίληψη του διαχωρισμού της αίσθησης (στην προκειμένη περίπτωση της αναγνώρισης της ύπαρξης κάποιου επώδυνου ερεθίσματος) και της αντίληψης (του καθορισμού της φύσης και των χαρακτηριστικών του επώδυνου ερεθίσματος), έχει εγκαταλειφθεί και θεωρείται πλέον ότι η αίσθηση, η αντίληψη, και οι διάφορες ενσυνείδητες ή ασυνείδητες αντιδράσεις σε ένα επώδυνο ερέθισμα, αποτελούν μια ενιαία διεργασία (Harisson 2008). Πάντως, δεν είναι δυνατό να αμφισβητηθεί το γεγονός ότι ο εγκεφαλικός φλοιός καθορίζει την αντίδραση κάθε ασθενούς στον πόνο. Ο ουδός του πόνου δε μεταβάλλεται μετά από λοβοτομή στους μετωπιαίους λοβούς, αλλά η αντίδραση σε επώδυνα ερεθίσματα είναι βραχεία σε διάρκεια, μειωμένη σε ένταση ή και ανύπαρκτη! (Adams & Victor 2003) Έτσι, ο φλοιός πιστεύεται ότι διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην ερμηνεία της ποιότητας του πόνου έστω και αν η αντίληψη του πόνου θα μπορούσε να είναι λειτουργία κατώτερων κέντρων. 20

21 1.4 Συστατικά του πόνου Προφανώς και η αίσθηση του πόνου όπως ορίστηκε στην αρχή του κεφαλαίου αυτού περιλαμβάνει διάφορα συστατικά. Η αναγνώριση και η περιγραφή των διαφόρων «συστατικών» του πόνου, μπορεί να γίνει μέσα από την κατανόηση και την περιγραφή αντίστοιχα των τρόπων με τους οποίους ένα επώδυνο ερέθισμα γίνεται αντιληπτό. Προφανώς και πίσω από καθένα από τα συστατικά αυτά βρίσκονται ανατομικές, φυσιολογικές και ψυχικές διεργασίες. Έτσι, ως «συστατικά» της επώδυνης εμπειρίας αναγνωρίζονται: α) Η αίσθηση του πόνου (nociception). Είναι η αναγνώριση της ιστικής κάκωσης από τους εξειδικευμένους αλγοϋποδοχείς που είναι συνδεδεμένοι στις προσαγωγές ίνες Αδ ή C. Η δραστηριότητα των υποδοχέων αυτών μπορεί να τροποποιηθεί από φλεγμονώδεις ή νευρογενείς διεργασίες στο άμεσο περιβάλλον. Η ευαισθητοποίηση π.χ των αλγοϋποδοχέων σε μια περιοχή λόγω φλεγμονώδους διεργασίας θα μεταβάλλει τον ουδό ενεργοποίησής τους και σαν αποτέλεσμα θα προκαλέσει αίσθηση πόνου ακόμα και σε ερεθίσματα που δεν προκαλούν κάποια ιστική κάκωση. β) Η αντίληψη του πόνου (perception of pain). Όπως και η αίσθηση του πόνου η αντίληψη του πόνου συνήθως προκαλείται από ένα αλγεινό ερέθισμα, όπως έναν τραυματισμό ή μια ασθένεια. Πόνος επίσης μπορεί να προκληθεί από βλάβες είτε στο περιφερικό είτε στο κεντρικό νευρικό σύστημα απουσία ερεθισμού των αλγοϋποδοχέων, όπως στη διαβητική νευροπάθεια, τον τραυματισμό του νωτιαίου μυελού ή το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η εμφάνιση οξέως πόνου συσχετίζεται άμεσα με αντανακλαστικά του αυτόνομου και του σωματικού νευρικού συστήματος, μα κάτι τέτοιο δεν συμβαίνει στην περίπτωση του χρόνιου πόνου. γ) Η οδύνη (suffering). Η οδύνη αναφέρεται σε ένα αρνητικό συναίσθημα που επάγεται από επώδυνα ερεθίσματα καθώς επίσης και από άλλες ψυχικές καταστάσεις όπως φόβο, άγχος, απώλεια αγαπημένων προσώπων. Η οδύνη σύμφωνα με τον Cassell «επέρχεται όταν απειλείται η σωματική ή ψυχική ακεραιότητα του ανθρώπου» (Cassel 1982). Παρά το γεγονός ότι η οδύνη δεν είναι 21

22 απαραίτητα απότοκος πόνου, το λεξιλόγιο του πόνου χρησιμοποιείται για να περιγράψει την οδύνη ανεξαρτήτως της αιτίας αυτής. δ) Συμπεριφορές που συνοδεύουν τα επώδυνα ερεθίσματα (pain behaviours). Τελευταίο συστατικό της επώδυνης εμπειρίας είναι οι συμπεριφορές, τα πράγματα δηλαδή που ένα άτομο κάνει ή δεν κάνει εξαιτίας της παρουσίας της ιστικής κάκωσης και του προερχόμενου εξ αυτής αλγεινού ερεθίσματος. Αυτές οι συμπεριφορές προκαλούνται από τον πόνο και την οδύνη και περιλαμβάνουν τα διάφορα επιφωνήματα, τις γκριμάτσες, την ανάπαυση, την αναζήτηση ιατρικής φροντίδας, την άρνηση για εργασία, κ.ο.κ. Από το ιστορικό, την αντικειμενική εξέταση και τις ποικίλες αντιδράσειςσυμπεριφορές που συνοδεύουν τα επώδυνα συναισθήματα συμπεραίνουμε την ύπαρξη των παραπάνω συστατικών της επώδυνης εμπειρίας, της αίσθησης του πόνου, της αντίληψης του πόνου και της συνοδού συναισθηματικής διάστασης αυτού, της οδύνης (Loeser &Melzack 1999) Τροποποίηση του πόνου Τόσο η αίσθηση όσο και η αντίληψη του πόνου μπορούν να τροποποιηθούν από νευρικές επιδράσεις που προέρχονται τόσο από την περιφέρεια (νωτιαίο μυελό) όσο και από το κέντρο (εγκέφαλος). Η διέγερση των μεγάλων αισθητικών ινών που προέρχονται από απτικούς υποδοχείς της περιφέρειας έχει διαπιστωθεί ότι καταστέλλει τη μεταβίβαση ώσεων πόνου είτε από την ίδια περιοχή του σώματος είτε και από περιοχές μερικά μυελοτόμια μακρύτερα. Στο φαινόμενο αυτό οφείλεται η γνωστή ανακουφιστική επίδραση της τριβής του μέλους που πάσχει. Απ την άλλη μεριά, η ηλεκτρική διέγερση μερικών διαφορετικών περιοχών του εγκεφάλου, μπορεί να μειώσει πολύ ή ακόμα και να αποκλείσει τις ώσεις του πόνου που μεταβιβάζονται με το νωτιαίο μυελό. Είναι πολύ πιθανό ότι αυτό το σύστημα αναλγησίας αναστέλλει και την εγκεφαλική μεταβίβαση σε άλλα σημεία της οδού του πόνου, ιδιαίτερα στο δικτυωτό σχηματισμό και στο θάλαμο. Στο γεγονός αυτό οφείλεται η άμβλυνση της αίσθησης του πόνου κατά την έντονη σωματική δραστηριότητα ή την έντονη ψυχική διέγερση. Κλασσικό παράδειγμα 22

23 αποτελεί η αρχική απουσία της αίσθησης του πόνου σε στρατιώτες που τραυματίζονται κατά τη διάρκεια της μάχης (Adams & Victor 2003, Harisson 2008). 1.5 Ταξινόμηση του πόνου Όσα αναφέρθηκαν μέχρι τώρα αφορούσαν την ανατομία και τη φυσιολογία του συστήματος αίσθησης του πόνου, τους μηχανισμούς τροποποίησης αυτού όπως και τα συστατικά της επώδυνης εμπειρίας. Στη συνέχεια της εργασίας ο πόνος μεταφέρεται στην κλινική πράξη και το πρώτο εργαλείο στα χέρια των κλινικών που προσπαθούν να διαχειριστούν τον πόνο, είναι τα ταξινομητικά συστήματα που βρίσκουν εφαρμογή σε αυτή. Υπάρχουν διάφορα συστήματα ταξινόμησης του πόνου που κατατάσσουν τον πόνο σε κατηγορίες ανάλογα με την εντόπιση, τη διάρκεια, τη συχνότητα, τον υποκείμενο αιτιολογικό παράγοντα, την ένταση. Προφανώς και έχοντας υπόψη όλες αυτές τις παραμέτρους της επώδυνης εμπειρίας η ταξινόμηση του πόνου είναι πολλές φορές πολύπλοκη και αποτελεί πηγή σύγχυσης για τους κλινικούς οι οποίοι σαν αποτέλεσμα χρησιμοποιούν διάφορα ταξινομητικά συστήματα. Ο ακριβής διαχωρισμός ανάμεσα στα διάφορα αυτά συστήματα δεν είναι πάντα δυνατός αφού πολλές παράμετροι αλληλεπικαλύπτονται ενώ άλλες παραλείπονται από σύστημα σε σύστημα. Δεδομένου όμως ότι η ταξινόμηση του πόνου είναι πρωταρχικής σημασίας για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας, την πρόγνωση όπως επίσης και τον εντοπισμό παραγόντων συννοσηρότητας και ότι δεν υπάρχει ένα ενιαίο ταξινομητικό σύστημα που να βρίσκει καθολική εφαρμογή στην κλινική πράξη, εκείνοι που ασχολούνται με την ανακούφιση του πόνου θα πρέπει να μπορούν να δουλεύουν με διάφορα συστήματα και να εναλλάσσουν πολλές φορές σύστημα προκειμένου να ανταποκριθούν στις ανάγκες των ασθενών τους. Στα περισσότερα συστήματα, ο πόνος ταξινομείται με βάση (Cole 2002): α. την εντόπιση: Υπάρχουν δύο συστήματα ταξινόμησης που σχετίζουν τον πόνο με την ανατομική θέση ή με το σύστημα του ανθρώπινου οργανισμού το οποίο θεωρείται ότι εμπλέκεται. Στο μεν πρώτο, ο πόνος ταξινομείται περιοχικά, ανάλογα 23

24 με την ανατομική θέση που καταλαμβάνει (π.χ χαμηλή οσφυαλγία, κεφαλαλγία, πυελικός πόνος) ενώ στο δεύτερο ταξινομείται ανάλογα με το σύστημα του οργανισμού το οποίο φαίνεται αιτιολογικά να εμπλέκεται (π.χ μυοσκελετικός, νευρολογικός, αγγειακός). β. τη διάρκεια: Κατά σύμβαση ορίζουμε ως οξύ τον πόνο εκείνον διάρκειας μικρότερης από 30 ημέρες και ως χρόνιο εκείνον που επιμένει για περισσότερο από 6 μήνες. Ο υποξύς περιγράφει τον πόνο διάρκειας μεγαλύτερης του ενός μήνα αλλά μικρότερης των 6 ενώ ο επαναλαμβανόμενος οξύς πόνος περιγράφει κάποιο μοντέλο πόνου που διαρκεί αρκετό χρονικό διάστημα αλλά επέρχεται σε μεμονωμένα επεισόδια. Περαιτέρω διάκριση μπορεί να γίνει στο χρόνιο πόνο ανάλογα με τον αιτιολογικό παράγοντα προέλευσής του σε κακοήθη (σχετιζόμενο με κακοήθεια) και καλοήθη (μη σχετιζόμενο με κακοήθεια) κ.ο.κ. γ. τον αιτιολογικό παράγοντα: Ο πόνος διαχωρίζεται σε σωματικό, σπλαγχνικό και νευροπαθητικό ανάλογα με τη θέση ερεθισμού των αλγοαισθητήρων ή την πιθανή ιστική βλάβη. Ο σωματικός πόνος αναφέρεται σε ερεθισμό των αλγοαισθητήρων στην περιφέρεια, ο σπλαγχνικός συνήθως ενδοκοιλιακά ενώ ο νευροπαθητικός τυπικά αναφέρεται σε βλάβη στις προσαγωγές νευρικές οδούς. Ο σωματικός πόνος είναι καλά εντοπισμένος, και συνεχής. Αντίθετα, ο σπλαγχνικός πόνος δεν είναι μεν καλά εντοπισμένος αλλά είναι βύθιος και προβάλλεται στο δέρμα. Ο νευροπαθητικός πόνος από την άλλη, χαρακτηρίζεται από οξύς παροξυσμούς ή καυστικές δυσαισθησίες. δ. την ένταση: Η ταξινόμηση του πόνου με βάση την ένταση είναι προφανώς η μικρότερης αξίας από όλες τις προηγούμενες μιας και η ένταση είναι ένα ξεχωριστό και διαρκώς μεταβαλλόμενο χαρακτηριστικό για τον κάθε ασθενή. Έτσι, ένας ασθενής μπορεί να βαθμολογήσει με 10 μια επώδυνη εμπειρία που προκύπτει από μια συγκεκριμένη παθολογία ενώ ένας άλλος ασθενής με την ίδια παθολογία μπορεί να την εκτιμήσει με 5 χρησιμοποιώντας και αυτός μια κλίμακα από 0 μέχρι 10. Αντιλαμβάνεται λοιπόν κανείς πόσο πολύ εμπλέκεται το προσωπικό στοιχείο στην ταξινόμηση της έντασης μιας επώδυνης εμπειρίας και άρα πόσο υποκειμενική μπορεί να θεωρείται μια τέτοια ταξινόμηση. 24

25 Οι Woolf et al (Woolf et al 1998) προχωρούν περισσότερο και προτείνουν την κατάταξη των επώδυνων συνδρόμων επί τη βάση του παθοφυσιολογικού τους μηχανισμού. Έτσι, ο πόνος ταξινομείται σε: παροδικός όταν το επώδυνο ερέθισμα δεν οδηγεί σε απάντηση μακράς διάρκειας, πόνο από τραυματισμό περιφερικών ιστών και πόνο από τραυματισμό του νευρικού συστήματος ανάλογα με τους μηχανισμούς που πιθανά διαμεσολαβούν στις παραπάνω διαφορετικές καταστάσεις. Ο παρακάτω πίνακας δείχνει τη δική τους πρόταση για την ταξινόμηση του πόνου (Πίνακας 1). Πίνακας 1- Κατηγορίες του πόνου και πιθανοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί. Μεταφρασμένο από τους Woolf και συνεργάτες (1998). Παροδικός πόνος Αποκλειστικά από ερεθισμό των αλγοαισθητήρων Πόνος από ιστική βλάβη Πρωτογενώς περιφερικός Ευαισθητοποίηση Επιστράτευση «σιωπηλών» αλγοαισθητήρων Μεταβολές στο φαινότυπο Υπέρμετρη νευρική δραστηριότητα Κεντρικώς διαμεσολαβούμενος Κεντρική ευαισθητοποίηση, επιστράτευση, συνάθροιση, ενίσχυση (υπεραλγησία) Πόνος από βλάβη στο νευρικό σύστημα Πρωτογενώς περιφερικός Παραγωγή αυθόρμητης και προκαλούμενης από ερέθισμα δραστηριότητας των αλγοϋποδοχέων σε περιοχές διαφορετικές από τα τερματικά κομβία. Μεταβολές στο φαινότυπο Κεντρικώς διαμεσολαβούμενος Κεντρική ευαισθητοποίηση Διακοπή του 2 ου αισθητικού νευρώνα Άρση της αναστολής Δομική αναδιοργάνωση 25

26 Αντίθετα με τα όσα προαναφέρθηκαν και βρίσκουν ευρεία εφαρμογή στην κλινική πράξη, οι Loeser & Melzack (Loeser & Melzack 1999) προχωρούν σε μια διαφορετική αλλά επίσης ευρέως εφαρμοζόμενη ταξινόμηση και προτείνουν ότι ο πόνος μπορεί να πάρει τις παρακάτω μορφές: τη μορφή του παροδικού πόνου (transient pain), ο οποίος εκλύεται από την διέγερση των υποδοχέων του πόνου στο δέρμα ή σε άλλους ιστούς απουσία ιστικής βλάβης. Η λειτουργική χρησιμότητα αυτού του τύπου πόνου φαίνεται να σχετίζεται με την ταχύτητα εμφάνισης και την ταχύτητα εξαφάνισης του υποδηλώνοντας ότι το ερέθισμα δεν επιδρά άλλο στο σώμα. Πιθανολογείται ότι ο παροδικός πόνος προέκυψε εξελικτικά προκειμένου να προστατέψει τον άνθρωπο από τη φυσική καταστροφή από το περιβάλλον του ή από υπερφόρτωση των ιστών του. τη μορφή του οξέως πόνου (acute pain), ο οποίος προκαλείται από υποκείμενη ιστική κάκωση και τον ερεθισμό των αλγοϋποδοχέων στην αντίστοιχη περιοχή. Ο τοπικός τραυματισμός τροποποιεί την απάντηση των υποδοχέων του άλγους, τις κεντρικές συνδέσεις τους και το αυτόνομο νευρικό σύστημα στην περιοχή. Αυτό που είναι σημαντικό να αναφερθεί είναι ότι στην περίπτωση του οξέως άλγους, ο τοπικός τραυματισμός δεν ξεπερνά την ικανότητα του οργανισμού να επουλώσει τη βλάβη και παρ ότι η διαδικασία αυτή μπορεί να αποβεί χρονοβόρα, η αναφορά του πόνου σταματά πολύ πριν την περάτωσή της. Η εμφάνιση οξέως πόνου ακολουθεί εκτός από τραύματα, χειρουργικές επεμβάσεις και κάποιες ασθένειες. Δεδομένου ότι η διαδικασία της επούλωσης συνήθως διαρκεί μερικές μέρες ή εβδομάδες, ο πόνος που επιμένει για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα δεν ανήκει στον οξύ πόνο. Εξαίρεση εδώ αποτελούν ορισμένες κακοήθεις καταστάσεις που εξαιτίας της διήθησης και της καταστροφής των ιστών μπορεί να προκαλούν παρατεταμένη βλάβη και οξύ πόνο. τη μορφή του χρόνιου πόνου (chronic pain), ο οποίος προκαλείται συνήθως από μια ασθένεια ή τραυματισμό, αλλά παρατείνεται από παράγοντες άσχετους με την αιτία του πόνου. Στην περίπτωση αυτή ο τραυματισμός μπορεί να υπερτερεί της 26

27 δυνατότητας του οργανισμού για επούλωση, λόγω της απώλειας ιστών, της έκτασης του τραύματος και της επακόλουθης ουλής ή της βλάβης του νευρικού συστήματος αυτού καθ εαυτού. Παρά λοιπόν το γεγονός, ότι παραδοσιακά εκείνο που διέκρινε τον οξύ από τον χρόνιο πόνο ήταν ο χρόνος παραμονής του (Thienhaus & Cole 2002, Cole 2002, Turk & Okifuji 2001), οι Loeser & Melzack προτείνουν ότι, δεν είναι τόσο η διάρκεια του πόνου όσο η ανικανότητα του οργανισμού να ανακτήσει τις λειτουργίες του και να επανέλθει σε ομοιόσταση εκείνο που στην ουσία του διαφοροποιεί τον χρόνιο από τον οξύ πόνο. Υπάρχουν λοιπόν πολλοί και πολλές φορές αλληλεπικαλυπτόμενοι τρόποι να κατατάξει κανείς τον πόνο. Σε κάθε περίπτωση όμως, η αδυναμία να βρεθεί και να εφαρμοστεί καθολικά ένα ταξινομητικό σύστημα για τον πόνο υποδηλώνει την ποικιλία και την ετερογένεια των συστατικών του καθώς και την υποκειμενικότητα που διέπει το συγκεκριμένο κλινικό σύμπτωμα. 1.6 Ο πόνος στην κλινική πράξη Η αίσθηση του πόνου Τα ερεθίσματα που διεγείρουν τους υποδοχείς του πόνου, ποικίλουν ανάλογα με το είδος του κάθε ιστού. Όπως ήδη αναφέρθηκε, ικανό να διεγείρει τους υποδοχείς πόνου στο δέρμα είναι το ερέθισμα που έχει τη δυνατότητα να προκαλέσει ιστική βλάβη, δηλαδή νυγμός, τομή, συμπίεση, εφαρμογή θερμότητας ή ψύχους. Τα ερεθίσματα αυτά όμως δεν είναι ικανά να προκαλέσουν πόνο όταν εφαρμοστούν στο στομάχι ή στο έντερο. Στα μέρη αυτά του σώματος, το αίσθημα του άλγους προκαλείται από τη φλεγμονή ή τη συμφόρηση των αγγείων του βλεννογόνου ή τη διάταση ή το σπασμό των λείων μυϊκών ινών. Όσον αφορά τους σκελετικού μύες, ικανό αλγεινό ερέθισμα αποτελεί η ισχαιμία (παθοφυσιολογική βάση της διαλείπουσας χωλότητας), οι βλάβες του συνδετικού ιστού των περιτονιών και των ελύτρων, η ιστική νέκρωση, η αιμορραγία και η έγχυση ερεθιστικών ουσιών. Η 27

28 ισχαιμία αποτελεί το ισχυρότερο αλγογόνο ερέθισμα στον καρδιακό μυ. Στις αρθρώσεις ο νυγμός, η διατομή και η καυτηρίαση, δεν προκαλούν το αίσθημα του πόνου, το οποίο όμως μπορεί να προκληθεί από τη φλεγμονή του αρθρικού θυλάκου και την έκθεσή του σε υπέρτονα διαλύματα. Η διάταση και η θλάση των περιαρθρικών συνδέσμων μπορούν να προκαλέσουν σοβαρό πόνο. Διάταση αρτηριών όπως συμβαίνει σε θρομβωτική ή εμβολική απόφραξη και η αύξηση του εύρους του σφυγμικού κύματος, όπως συμβαίνει στην ημικρανία, μπορεί να αποτελέσουν πηγές άλγους. Μερικοί άλλοι μηχανισμοί κεφαλαλγίας σχετίζονται με την έλξη των αρτηριών και των μηνίγγων που τις υποστηρίζουν. Η συμπίεση των νευρικών ριζών (που μπορεί να οφείλεται π.χ σε ρήξη μεσοσπονδυλίου δίσκου) μπορεί να προκαλέσει αίσθημα του πόνου (Adams & Victor 2003) Η αντίληψη του πόνου Ο ουδός για την αντίληψη του πόνου, δηλ. η μικρότερη ένταση την οποία πρέπει να έχει ένα ερέθισμα προκειμένου να γίνει αντιληπτό ως επώδυνο, είναι περίπου ο ίδιος για όλους τους ανθρώπους (Guyton 1990). Μειώνεται σε περιπτώσεις φλεγμονής, μια διαδικασία που προαναφέρθηκε ως ευαισθητοποίηση και είναι κλινικά σημαντική, επειδή σε ευαισθητοποιημένους ιστούς συνήθη μη αλγεινά ερεθίσματα μπορούν να προκαλέσουν πόνο. Ο ουδός του πόνου αυξάνεται με την εφαρμογή τοπικών αναισθητικών, μετά από χορήγηση κεντρικώς δρώντων αναλγητικών και σε βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). Σημαντικό όμως ρόλο στην αντίληψη του πόνου διαδραματίζουν και άλλοι μηχανισμοί, οι οποίοι δε σχετίζονται με τη μεταβολή (αύξηση ή μείωση) του ουδού του πόνου. Η χορήγηση εικονικού φαρμάκου (placebo) ελαττώνει τον πόνο στο ένα τρίτο των ασθενών. Ο νυγμός του δέρματος σε περιοχές (ανατομικά) απομακρυσμένες από επώδυνες χειρουργικές τομές επιτυγχάνει, σε ορισμένες περιπτώσεις τη μείωση του πόνου. Η υποβολή και η διάσπαση της προσοχής του ασθενούς από κάποιο μέρος του σώματος που τον αλγεί, μειώνει την αντίληψη και την αντίδραση στον πόνο. Η έντονη συναισθηματική διακίνηση (φόβος ή οργή) καταστέλλει τον πόνο. Ο πόνος είναι ελαττωμένος στη μανία και εντονότερος στην κατάθλιψη (Adams & Victor 2003). Τα παραπάνω είναι δηλωτικά ότι η 28

29 προσωπικότητα και ο χαρακτήρας του ασθενούς επηρεάζει τη συναισθηματική και λεκτική αντίδραση σε επώδυνα ερεθίσματα Κλινικά χαρακτηριστικά του πόνου Η ορολογία του πόνου Προτού περιγραφούν οι τρόποι με τους οποίους ο πόνος μπορεί να εμφανιστεί στην κλινική πράξη, θα ήταν χρήσιμη μια σύντομη αναφορά στην ορολογία που συνοδεύει τις διάφορες αλγεινές καταστάσεις. Στην κλινική πράξη υπάρχουν αρκετοί όροι που προσπαθούν να περιγράψουν τις τυχόν διαφοροποιήσεις στην αντίληψη των αισθήσεων και ειδικά του πόνου. Συχνά οι όροι αυτοί χρησιμοποιούνται ο ένας αντί του άλλου, αλλά ο καθένας έχει μια ειδική σημασία. Η υπερευαισθησία είναι ένας γενικός όρος που χρησιμοποιείται για αυξημένη δερματική ευαισθησία. Ο όρος υπεραλγησία, αναφέρεται σε αυξημένη ευαισθησία και ελαττωμένο ουδό στα επώδυνα ερεθίσματα. Φλεγμονή και έγκαυμα του δέρματος είναι συχνά αίτια υπεραλγησίας. Στην υπεραλγησία, το αίσθημα του πόνου μπορεί να διατηρείται ακόμα και για ώρες μετά την πάυση του ερεθίσματος (Vander et al 2001). Ο όρος υποαλγησία ή υπαλγησία αναφέρεται στην αντίθετη κατάσταση, δηλαδή ελαττωμένη ευαισθησία και αυξημένο ουδό στα επώδυνα ερεθίσματα. Ο όρος υπερπάθεια (διαφορετικός από την υπεραλγησία) κάποιες φορές αναφέρεται σε ελαττωμένο ουδό (χρειάζεται εντονότερο ερέθισμα για να γίνει αντιληπτό) και αυξημένη αντίδραση (από τη στιγμή που γίνεται αντιληπτό) σε επώδυνα ερεθίσματα. Με τον όρο αλλοδυνία, περιγράφεται η κατάσταση κατά την οποία παρατηρείται έντονη αντίδραση σε όλα τα ερεθίσματα, ακόμα και σε εκείνα που, υπό φυσιολογικές συνθήκες δεν προκαλούν πόνο. Ο μηχανισμός των παραπάνω διαταραχών δεν είναι σαφής αλλά η υπερπάθεια και η αλλοδυνία είναι συχνά χαρακτηριστικά του νευροπαθητικού πόνου (Harisson 2008, Adams & Victor 2003, Kandel et al 2004, Merkey & Bogduk 1994). Οι παραπάνω ορισμοί συγκεντρώνονται στον παρακάτω πίνακα. 29

30 Πίνακας 2- Ορολογία που χρησιμοποιείται στο πόνο και η σημασία της Ορολογία Υπερευαισθησία Υπεραλγησία Υποαλγησία Υπερπάθεια Αλλοδυνία Περιγραφή αυξημένη δερματική ευαισθησία αυξημένη ευαισθησία και ελαττωμένος ουδός ελαττωμένη ευαισθησία και αυξημένος ουδός ελαττωμένος ουδός και αυξημένη αντίδραση έντονη αντίδραση σε όλα τα ερεθίσματα, ακόμα και σε εκείνα που, υπό φυσιολογικές συνθήκες δεν προκαλούν πόνο «Φυσιολογικός» πόνος Ο καθένας συναντά αρκετά συχνά ασθενείς των οποίων ο πόνος δεν οφείλεται σε κάποια βαριά υποκείμενη νόσο. Καθημερινά, πολλά άτομα όλων των ηλικιών μπορεί να έχουν πόνους οι οποίοι θεωρούνται ότι είναι μέσα στα πλαίσια του φυσιολογικού. Τέτοια παραδείγματα αποτελούν: (1) οι πόνοι της αύξησης των οστών στα παιδιά, (2) ο στιγμιαίος έντονος πόνος που εντοπίζεται στο μάτι ή στην κροταφική ή βρεγματική περιοχή και του οποίου η εμφάνιση είναι τόσο απρόσμενη που διεγείρει την υποψία ρήξης ενδοκρανιακού ανευρύσματος, (3) ο περισσότερο επίμονος πόνος των μυών της περιοχής του ώμου, του ισχίου και των άκρων, ο οποίος υποχωρεί είτε αυτόματα είτε με την αλλαγή της θέσης του σώματος, (4) το μικρής διάρκειας θωρακικό άλγος που δυσχεραίνει στιγμιαία τις αναπνευστικές κινήσεις και οφείλεται σε σύσπαση μεσοπλεύριου μυός. Οι παραπάνω φυσιολογικοί (όπως θα πρέπει να ονομάζονται) πόνοι είναι συνήθως μικρής διάρκειας και η παρέλευσή τους είναι το ίδιο ασαφής με την εμφάνισή τους (Adams & Victor 2003). 30

31 Δερματικός πόνος Ο πόνος από ερεθισμό των αλγοαισθητήρων στο δέρμα είναι δύο ειδών: ο ταχύς νυγμώδης, ο οποίος παράγεται αμέσως μόλις π.χ το οξύ άκρο μιας βελόνας διαπεράσει το δέρμα, και ο βραδύς καυστικός πόνος, ο οποίος ακολουθεί σε δύο δευτερόλεπτα. Και οι δύο τύποι δερματικού πόνου μπορούν να εντοπιστούν με ακρίβεια. Θεωρείται ότι ο ταχύς πόνος εξυπηρετεί αμυντικούς μηχανισμούς για την αποφυγή του βλαπτικού ερεθίσματος, ενώ ο βραδύς την κινητοποίησημηχανισμών του οργανισμού για την αποκατάσταση της βλάβης (Βασιλόπουλος 2003) Αντανακλαστικός ή αναφερόμενος πόνος ή σπλαγχνικός πόνος Συχνά ο άνθρωπος αισθάνεται πόνο σε ένα μέρος του σώματος που βρίσκεται σε σημαντική απόσταση από τους ιστούς που τον προκαλούν. Ο πόνος αυτός ονομάζεται αντανακλαστικός πόνος. Μερικές φορές ο αντανακλαστικός πόνος σε κάποια περιοχή της επιφάνειας του σώματος είναι δυνατό να προέρχεται από κάποια άλλη επιφανειακή περιοχή του σώματος, αλλά πολύ πιο συχνά ο πόνος που αντανακλάται σε μια περιοχή της επιφάνειας του σώματος προέρχεται από κάποιο σπλάγχνο. Ο σπλαγχνικός πόνος είναι βύθιος, περισσότερο διάχυτος, δεν εντοπίζεται επακριβώς και τα όρια της επώδυνης ζώνης δεν είναι σαφή. Επίσης, δεν παρατηρείται η διπλή απάντηση που χαρακτηρίζει το δερματικό άλγος (Adams & Victor 2003). 31

32 1.7. Σύνοψη- Συμπεράσματα Ολοκληρώνοντας, στο πρώτο κεφάλαιο αυτής της εργασίας επιχειρήθηκε μια συνοπτική παρουσίαση των βασικών πτυχών της επώδυνης εμπειρίας. Αναφέρθηκαν ο ορισμός του πόνου από τη Διεθνή Εταιρεία Μελέτης του Πόνου (IASP), οι υποδοχείς-αισθητήρες που μετατρέπουν τα επώδυνα ερεθίσματα σε ηλεκτρικά σήματα στα περιφερικά άκρα των οδών του πόνου, οι συνδέσεις των οδών αυτών με διάφορες περιοχές του εγκεφάλου και τα αποτελέσματα που αυτές επιφέρουν σε νοητικό-συναισθηματικό επίπεδο. Στη συνέχεια, έγινε μια περιγραφή των βασικών συστατικών κάθε επώδυνης εμπειρίας (αίσθηση, αντίληψη, οδύνη, συμπεριφορά), των ταξινομητικών συστημάτων που βρίσκουν συχνότερα κλινική εφαρμογή και τέλος των μορφών με τις οποίες ο πόνος εμφανίζεται συχνά στην κλινική πράξη. Το συμπέρασμα που προκύπτει από αυτή τη συνοπτική αναδρομή στη φυσιολογία, τη νευροφυσιολογία και την κλινική εμπειρία αναφορικά με τις διάφορες επώδυνες καταστάσεις είναι ότι ο πόνος είναι ένα πολυδιάστατο φαινόμενο (όχι μόνο αίσθηση αλλά και συναίσθημα) το οποίο απαρτίζεται από περισσότερα του ενός συστατικά και χαρακτηρίζεται από ποικίλες παραμέτρους. Η μεγάλη ετερογένεια ανάμεσα στον τρόπο που καθεμία από αυτές βιώνεται και αντίστοιχα περιγράφεται, ευθύνεται ίσως για την αδυναμία να βρεθεί ένας κοινός τρόπος ταξινόμησης των διαφόρων παραμέτρων του πόνου, έστω και σε κάποια επίπεδα της επώδυνης εμπειρίας, κάτι που όπως θα γίνει πρόδηλο στη συνέχεια αντικατοπτρίζεται και σε όρους ανταπόκρισης στη θεραπεία και πρόγνωσης. 32

33 2. Προσδιορίζοντας τον χρόνιο πόνο Έχουν κατά καιρούς γίνει διάφορες προσπάθειες ορισμού του χρόνιου πόνου. Παραδοσιακά, η διάκριση μεταξύ του οξέως και του χρόνιου πόνου στηριζόταν στον χρόνο παραμονής του πόνου και όπως περιγράφηκε στο προηγούμενο κεφάλαιο ορισμένοι ερευνητές αναφέρονται στον οξύ πόνο όταν αυτός διαρκεί λιγότερο από 30 ημέρες, στον χρόνιο όταν η διάρκεια του πόνου ξεπερνά τους 6 μήνες και ορίζουν σαν υποξύ τον πόνο διάρκειας 1 έως 6 μηνών (Thienhaus & Cole 2002). Οι Turk& Okifuji προτείνουν σαν πιο αντιπροσωπευτικούς δείκτες τους 3 και 6 μήνες από την αρχική εμφάνιση του πόνου (Turk & Okifuji 2001), ενώ άλλοι ερευνητές έχουν θέσει τη μετάβαση από τον οξύ στο χρόνιο πόνο στους 12 μήνες (Main & Spanswick 2001). Όπως προαναφέρθηκε, ένας ακόμα δημοφιλής ορισμός για τον χρόνιο πόνο ανεξάρτητα από τη διάρκεια παραμονής του είναι «ο πόνος που ξεπερνά την αναμενόμενη περίοδο επούλωσης» (σελ Loeser & Melzack 1999). 2.1 Τα είδη του χρόνιου πόνου Η ταξινόμηση του χρόνιου πόνου εμπίπτει σε τρεις μεγάλες κατηγορίες: (1) πόνος από ερεθισμό των αλγοαισθητήρων (nociceptive), ο οποίος εμφανίζεται σαν αποτέλεσμα ιστικής κάκωσης ή καταστροφής με την ταυτόχρονη όμως παρουσία ενός ακέραιου λειτουργικά προσαγωγού-αισθητικού νευρικού συστήματος (π.χ οστεοαρθρίτιδα), (2) νευροπαθητικός πόνος (neuropathic), ο οποίος εμφανίζεται όταν το νευρικό σύστημα υφίσταται βλάβη ή καταστροφή (π.χ μεθερπητική νευραλγία) και (3) ο ψυχογενής πόνος (psychogenic), που αναφέρεται στον χρόνιο πόνο ο οποίος δεν συνδέεται με κάποια γνωστή οργανική διαταραχή Πόνος από ερεθισμό των αλγοαισθητήρων (nociceptive) Ο πόνος από ερεθισμό των αλγοαισθητήρων προκαλείται όταν ένα επώδυνο ερέθισμα επιδράσει στους εξειδικευμένους αισθητικούς υποδοχείς του πόνου. Οι αισθητικοί υποδοχείς του πόνου, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, είναι ευαίσθητοι στο θερμό-ψυχρό, στο μηχανικό ερεθισμό και σε διάφορες χημικές ουσίες και είναι υπεύθυνοι για την μετατροπή των επώδυνων ερεθισμάτων σε ηλεκτρική 33

34 δραστηριότητα στα περιφερικά άκρα των παχιών εμμύελων και των λεπτών αμύελων ινών Αδ και C αντίστοιχα. Η ηλεκτρική δραστηριότητα στη συνέχεια μεταφέρεται στο οπίσθιο κέρας της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού και από εκεί στο θάλαμο και τον αισθητικό φλοιό όπου η αίσθηση του πόνου τελικά θα γίνει αντιληπτή. Ο ουδός (το κατώφλι) για την παραγωγή της ηλεκτρικής δραστηριότητας και την πρόκληση πόνου δεν είναι σταθερός αλλά μπορεί να μεταβληθεί προς τα πάνω ή προς τα κάτω. Οι μεταβολές στον ουδό του πόνου και άρα στην απάντηση των αλγοαισθητήρων αποτελούν μια έκφραση της νευρωνικής πλαστικότητας, των νευροβιολογικών δηλαδή τρόπων μέσα από τους οποίους αλλαγές στο νευρικό σύστημα μπορούν να τροποποιήσουν την απόκριση σε οποιοδήποτε ερέθισμα. Αυτή η πλαστικότητα ή αλλιώς, η δυνατότητα τροποποίησης του συστήματος της σωματοαισθητικότητας είναι που χαρακτηρίζει κλινικά τα διάφορα επώδυνα σύνδρομα και αποτελεί τον πρώτο φυσικό μηχανισμό τροποποίησης του χρόνιου πόνου, μαζί και με το ενδογενές σύστημα αναλγησίας που περιγράφεται παρακάτω. Στην περίπτωση που κάποιος ιστός έχει υποστεί μηχανική βλάβη, φλεγμονή, ισχαιμία, κακοήθη εξεργασία ή αυτοάνοση διεργασία, διάφοροι χημικοί μεσολαβητές απελευθερώνονται από τους βεβλημένους ιστούς και τα φλεγμονώδη κύτταρα. Το αποτέλεσμα της απελευθέρωσης αυτών των μεσολαβητών (κυτοκίνες, αυξητικοί παράγοντες κ.ο.κ) είναι είτε ο άμεσος ερεθισμός των αλγοϋποδοχέων και η τροποποίηση της λειτουργίας τους προς παραγωγή πόνου, είτε η ευαισθητοποίηση του συστήματος της σωματοαισθητικότητας και η επακόλουθη ελάττωση του ουδού του πόνου για όσο διάστημα παραμένει η ιστική βλάβη. Το αποτέλεσμα και στις δύο παραπάνω περιπτώσεις είναι η εμφάνιση άλγους στις διάφορες φλεγμονώδεις καταστάσεις. Είναι όμως κοινός τόπος ότι η φλεγμονή αποτελεί μια προσαρμοστική διαδικασία που συνεισφέρει στην προσπάθεια του οργανισμού να επουλώσει τη βλάβη. Εάν η τροποποίηση του ουδού και της απάντησης των αλγοαισθητήρων δεν αποτελεί μέρος αυτής της προσαρμοστικής προς την ομοιόσταση διεργασίας, τότε εμφανίζεται αυθόρμητος και υπερβολικός πόνος και η νευρωνική πλαστικότητα 34