In vitro έλεγχος της συγκράτησης και της αντίστασης στην εκτόπιση ολικών χυτών στεφανών σε δόντια με διαφορετικά υλικά ανασύστασης κολοβωμάτων

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ In vitro έλεγχος της συγκράτησης και της αντίστασης στην εκτόπιση ολικών χυτών στεφανών σε δόντια με διαφορετικά υλικά ανασύστασης κολοβωμάτων Τσιαγγάλη Βασιλεία Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία Θεσσαλονίκη, Νοέμβριος 2015

2 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ» ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ: ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗ Εργαστήριο: ΟΔΟΝΤΙΚΗ ΚΑΙ ΑΝΩΤΕΡΑ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗ ΕΠΙ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ In vitro έλεγχος της συγκράτησης και της αντίστασης στην εκτόπιση ολικών χυτών στεφανών σε δόντια με διαφορετικά υλικά ανασύστασης κολοβωμάτων Τσιαγγάλη Βασιλεία Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία Επιβλέπων: Πισιώτης Αργύριος Καθηγητής Εγκρίθηκε από την τριμελή επιτροπή αξιολόγησης την 21/11/2015 Πισιώτης Αργύριος Καθηγητής Μιχαλάκης Κωνσταντίνος Αναπληρωτής Καθηγητής Νάκα Όλγα Λέκτορας Θεσσαλονίκη, Νοέμβριος 2015 ii

3 Η παρούσα μελέτη εγκρίθηκε από την Επιτροπή Δεοντολογίας του Τμήματος Οδοντιατρικής στη συνεδρίασή της στις 11/03/2014, με αριθμό Πρωτοκόλλου 14. iii

4 ARISTOTLE UNIVERSITY OF THESSALONIKI FACULTY OF HEALTH SCIENCES SCHOOL OF DENTISTRY POSTGRAGUATE PROGRAM «DENTISTRY» DESIPLINARY: PROSTHODONTICS Department:. In vitro evaluation of the retention and resistance form of teeth with cast metal crowns and different core build-ups. Tsiangali Vasileia Postgraduate Thesis Thessaloniki, November 2015 iv

5 ΠΕΡΙΛΗΨΗ In vitro έλεγχος της συγκράτησης και της αντίστασης στην εκτόπιση ολικών χυτών στεφανών σε δόντια με διαφορετικά υλικά ανασύστασης κολοβωμάτων. Σκοπός: Η εργαστηριακή διερεύνηση της συγκράτησης και της αντίστασης στην εκτόπιση ολικών χυτών στεφανών σε δόντια με ή χωρίς τη χρήση διαφορετικών υλικών ανασύστασης κολοβωμάτων. Υλικά και Μέθοδοι: Εξήντα ακέραιοι εξαχθέντες άνω προγόμφιοι τοποθετήθηκαν σε μπλοκ ακρυλικής ρητίνης, που προέκυψαν από στρογγυλή μήτρα αλουμινίου συγκεκριμένων διαστάσεων. Τα δόντια τροποποιήθηκαν, αφαιρώντας το υπερώιο φύμα αυτών και τμήμα της μύλης συγκεκριμένων διαστάσεων, που οριοθετήθηκε από ειδικές γραμμές αναφοράς. Πραγματοποιήθηκε τυχαία κατανομή των δοντιών σε 3 ομάδες των 20 δοντιών. Στα δόντια της πρώτης ομάδας δεν χρησιμοποιήθηκε κάποιο υλικό ανασύστασης αλλά το ελλείπον οδοντικό τμήμα αποκαταστάθηκε από το μεταλλικό σκελετό της υπερκείμενης αποκατάστασης, στην δεύτερη ομάδα με έμφραξη σύνθετης ρητίνης διπλού πολυμερισμού, ενώ στην τρίτη ομάδα το τμήμα της μύλης που αφαιρέθηκε αποκαταστάθηκε στην αρχική μορφολογία του δοντιού με έμφραξη αμαλγάματος. Στη συνέχεια, όλα τα δόντια παρασκευάστηκαν και κατασκευάστηκε για καθένα από αυτά μια ολική χυτή στεφάνη, η συγκόλληση της οποίας πραγματοποιήθηκε με ρητινωδώς τροποποιημένη υαλοïονομερή κονία. Οι μισές ολικές χυτές στεφάνες των δοντιών κάθε ομάδας έφεραν ειδική κυκλοτερή κατασκευή στη μασητική επιφάνεια για v

6 την άσκηση δύναμης εφελκυσμού, ενώ οι άλλες μισές ειδική υποδοχή στην υπερώια επιφάνεια του παρειακού φύματος για την άσκηση συμπιεστικής πλάγιας δύναμης από ένα μηχάνημα στατικής φόρτισης. Η ταχύτητα κεφαλής και στις δυο δοκιμασίες ήταν 1mm/min και καταγράφηκαν οι δυνάμεις αποτυχίας των δοκιμίων. Πραγματοποιήθηκε περιγραφική στατιστική, one-way ANOVA και Tukey s HSD test. Αποτελέσματα: Ο στατιστικός έλεγχος αποκάλυψε στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0.05) μεταξύ των 3 ομάδων τόσο στη συγκράτηση όσο και στην αντίσταση στην εκτόπιση της ολικής χυτής στεφάνης. Η ομάδα των δοντιών που δεν έφερε κάποιο υλικό ανασύστασης παρουσίασε τις μεγαλύτερες δυνάμεις αποτυχίας με μέση τιμή Ν κατά την άσκηση δύναμης εφελκυσμού και Ν κατά την άσκηση συμπιεστικής πλάγιας δύναμης. Η ομάδα του αμαλγάματος παρουσίασε μέσες τιμές δυνάμεων αποτυχίας Ν και Ν στον εφελκυσμό και στη συμπίεση αντίστοιχα, ενώ η σύνθετη ρητίνη παρουσίασε τα χειρότερα αποτελέσματα, Ν και Ν, αντίστοιχα. Το μοντέλο αποτυχίας στον έλεγχο της συγκράτησης των στεφανών ήταν αποκόλληση της στεφάνης σε συνδυασμό με κάταγμα τμήματος της μύλης του δοντιού μέσα στη στεφάνη, ενώ στον έλεγχο της αντίστασης στην εκτόπιση ήταν μη ευνοϊκό κάταγμα της μύλης του δοντιού που επεκτεινόταν και στη ρίζα του δοντιού. Συμπεράσματα: Τα αποτελέσματα της παρούσας ερευνητικής εργασίας, λαμβάνοντας υπόψη τους περιορισμούς είναι τα εξής: 1.Υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0.05) στη συγκράτηση και στην αντίσταση στην εκτόπιση ολικών χυτών στεφανών σε δόντια που έχουν αποκατασταθεί με διαφορετικά υλικά ανασύστασης κολοβωμάτων, 2.Η ομάδα των δοντιών που δεν έφερε κάποιο υλικό ανασύστασης παρουσίασε τα καλύτερα αποτελέσματα κατά την άσκηση συμπιεστικής πλάγιας δύναμης και vi

7 δυνάμεων εφελκυσμού, 3.Η ομάδα του αμαλγάματος παρουσίασε μικρότερες δυνάμεις αποτυχίας από την προηγούμενη ομάδα, ενώ η ομάδα της σύνθετης ρητίνης παρουσίασε τα χειρότερα αποτελέσματα. Λέξεις κλειδιά: Υλικά ανασύστασης κολοβωμάτων, ζωντανά δόντια, στεφάνες ολικής κάλυψης, συγκράτηση, αντίσταση στην εκτόπιση. vii

8 ABSTRACT In vitro evaluation of the retention and resistance form of teeth with cast metal crowns and different core build-ups. Aim: To investigate in vitro the retention and the resistance form as well as the failure modes of maxillary premolars with cast metal crowns with or without different core build-ups. Material and Methods: Sixty human extracted maxillary premolars were selected according to their size and embedded in PMMA resin blocks. After removing a specific part of their clinical crowns, the teeth were randomly divided into 3 groups of 20 teeth and were either left unrestored, or they were restored with amalgam or composite resin. All teeth were prepared for a cast metal crown. The restorations were cemented on the prepared teeth with a resin-modified glass ionomer luting agent (GC Fuji Plus). All specimens were subjected to a static loading at 1mm/min by a universal testing machine until failure. Half of the specimens of each group were subjected to tensile loading along the long axis of the teeth. The other half were subjected to compressive loading at an angle of 30. Failure loads and failure modes for each tooth were recorded. The statistical analysis included descriptive statistics, one-way ANOVA and Tukey s HSD test. Results: One-way ANOVA revealed statistically significant differences among the 3 tested groups (P<0.05) for both tests. The group of teeth with no core build-ups presented the highest failure loads for both the tensile and the compressive loading test, with mean loads of Ν and Ν, respectively. Mean failure loads for the amalgam group were Ν and Ν, while the composite resin group presented the lowest values, which were Ν and Ν. The compression loading test resulted in viii

9 the same failure mode for all specimens, which included unfavorable fracture of the teeth in combination with detachment of the cast metal crowns. The tensile loading test resulted in different failure modes between the groups which used a core build-up and the group with no core build-up. The difference was detected in the interface of the materials, where the failure occurred. Conclusions: Within the limitations of this laboratory research, the following conclusions can be drawn: 1. There is statistically significant difference (p<0.05) in the retention and the resistance form of teeth restored with cast metal crowns and different core build-ups, 2. The group of teeth with no core build-ups presented the highest failure loads for both the tensile and the compressive loading test 3. The amalgam group presented lower failure loads than the first group while the composite resin group presented the lowest values. Keywords: Core build-ups, vital teeth, full coverage restorations, retention, resistance form. ix

10 Πίνακας περιεχομένων Εξώφυλλο... i Εσώφυλλο... ii Εσώφυλλο στην Αγγλική... iv Ελληνική περίληψη... v Αγγλική περίληψη... viii Πίνακας περιεχομένων... x Γενικό Μέρος... 1 Εισαγωγικά στοιχεία... 1 Ειδικό Μέρος... 7 Σκοπός και Ερευνητικές υποθέσεις... 7 Μέθοδος και υλικά Συλλογή και προετοιμασία δοντιών Προπαρασκευή δοντιών Λήψη αποτυπωμάτων Τελικές αποκαταστάσεις Πειραματική διαδικασία Στατιστική ανάλυση Αποτελέσματα Στατιστικοί πίνακες εφελκυσμού Στατιστικοί πίνακες συμπίεσης Συζήτηση Συμπεράσματα Βιβλιογραφικές πηγές x

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η ανασύσταση ενός κολοβώματος είναι μια αποκατάσταση που τοποθετείται σε ένα δόντι που έχει απολέσει τμήμα της μύλης του, με τέτοιο τρόπο, ώστε να διευκολύνει την περαιτέρω προσθετική αποκατάσταση του δοντιού με μια έμμεση εξωμυλική πρόσθεση (Combe 1999). Τα υλικά ανασύστασης συγκρατούνται με καρφίδες, άξονες, συγκρατητικά στοιχεία και/ή συστήματα συγκόλλησης για να αποκαταστήσουν το δόντι στο βαθμό που χρειάζεται, έτσι ώστε να στηρίξει μια στεφάνη ή να αποτελέσει στήριγμα ακίνητης προσθετικής εργασίας (Combe 1999). Έχουν χρησιμοποιηθεί πολλά υλικά για τον παραπάνω σκοπό, με το αμάλγαμα να αποτελεί το υλικό επιλογής για πολλά χρόνια. Οι φυσικές ιδιότητες ενός υλικού ανασύστασης αποκτούν μεγίστη σημασία καθώς η εναπομείνασα οδοντική ουσία που θα στηρίξει μια προσθετική αποκατάσταση μειώνεται. Μερικά από τα επιθυμητά χαρακτηριστικά ενός υλικού ανασύστασης είναι η επαρκής αντοχή στην συμπίεση για να αντέχει τις ενδοστοματικές δυνάμεις, η ικανοποιητική αντοχή στην κάμψη για να αποτρέπεται η παραμόρφωση του υλικού, η βιοσυμβατότητα, η αντίσταση στην μικροδιείσδυση των στοματικών υγρών στη διεπιφάνεια δοντιού και υλικού ανασύστασης, η ευκολία χειρισμού, η ικανότητα προσκόλλησης στην οδοντική ουσία, οι συντελεστές θερμικής συστολής και διαστολής να είναι παρόμοιοι με αυτούς της οδοντικής ουσίας, η ογκομετρική σταθερότητα, η μειωμένη ικανότητα απορρόφησης νερού και η αναστολή ανάπτυξης τερηδονικής βλάβης (Morgano 1999). Οι βελτιώσεις στα ήδη υπάρχοντα υλικά και η δημιουργία συνεχώς νέων

12 υλικών, με κυρίαρχα τα συστήματα αδροποίησης και συγκόλλησης αδαμαντίνης οδοντίνης, έχει οδηγήσει στην αυξανόμενη χρήση πιο συντηρητικών τεχνικών, ως προς τη διατήρηση της εναπομείνασας οδοντικής ουσίας και της ζωτικότητας του πολφού, υλικών όπως τροποποιημένες υαλοïονομερείς κονίες και σύνθετες ρητίνες. Καθένα από τα υλικά που υπάρχουν διαθέσιμα και μπορούν να χρησιμοποιηθούν παρουσιάζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Το αμάλγαμα εμφανίζει καλή αντοχή και μπορεί να χρησιμοποιηθεί χωρίς την ανάγκη άμεσης προπαρασκευής και τοποθέτησης μεταβατικής αποκατάστασης στο δόντι που προορίζεται για στεφάνη ολικής κάλυψης. Τα μειονεκτήματα αυτού είναι η μη δυνατότητα προπαρασκευής του δοντιού στην ίδια συνεδρία με την έμφραξη του δοντιού, η ανάγκη προσεκτικής συμπύκνωσης, η διάβρωση που μπορεί να υποστεί, η πιθανή ηλεκτρολυτική δράση μεταξύ του κολοβώματος και της μεταλλικής στεφάνης και η έλλειψη ικανότητας συγκόλλησης με την οδοντική ουσία και κατ επέκταση η ανάγκη κατασκευής μη συντηρητικών, συγκρατητικών κοιλοτήτων ή η τοποθέτηση καρφίδων/αξόνων. Επιπλέον, εξαιτίας του χρώματος αυτού δεν ενδείκνυται για πρόσθιες αποκαταστάσεις. Οι υαλοïονομερείς κονίες πολυμερίζονται γρήγορα, μπορούν να προσκολληθούν στο δόντι και κάποιες από αυτές απελευθερώνουν φθόριο. Ωστόσο, έχουν αποδειχτεί τα υλικά με την μικρότερη αντοχή και είναι πολύ ευαίσθητες στην υγρασία. Η χρήση τους, συνεπώς, ενδείκνυται για πολύ μικρές ανασυστάσεις. Οι σύνθετες ρητίνες είναι εύκολες στο χειρισμό, πολυμερίζονται άμεσα (αυτό-, φωτό- πολυμεριζόμενες), μπορούν να αποδώσουν το χρώμα του δοντιού και με τα διαθέσιμα συστήματα αδροποίησης - συγκόλλησης επιτυγχάνεται χημική και μικρομηχανική συγκράτηση με την οδοντική ουσία. Τα μειονεκτήματα αυτών είναι η 2

13 θερμική διαστολή τους, η συστολή πολυμερισμού, η φθορά που μπορεί να υποστούν αν παραμείνουν για μεγάλο χρονικό διάστημα εκτεθειμένες στο στοματικό περιβάλλον χωρίς κάποια μεταβατική αποκατάσταση να τις προστατεύει και τέλος, η ευαισθησία στην υγρασία (Rosenstiel 2001). Σε εργαστηριακή μελέτη των Welk & Dilts (1969), βρέθηκε ότι η χρήση καρφίδων σε εμφράξεις αμαλγάματος δεν ενισχύουν την έμφραξη, αντίθετα τείνουν να μειώνουν την αντοχή στη συμπίεση του υλικού, ενώ αυξάνουν τη συγκράτηση αυτής. Οι Cecconi & Asgar (1971), κατέληξαν ότι οι καρφίδες μειώνουν σημαντικά την αντοχή του αμαλγάματος στον εφελκυσμό και για την αύξηση της συγκράτησης πρέπει να χρησιμοποιούμε όσο το δυνατόν μικρότερο αριθμό καρφίδων. Οι Moffa & συν. (1972), βρήκαν ότι οι καρφίδες δεν επηρεάζουν σημαντικά την αντοχή των εμφράξεων αμαλγάματος αλλά μπορεί να λειτουργήσουν ως περιοχές συγκέντρωσης τάσεων και να οδηγήσουν στο κάταγμα αυτών. Οι Outhwaite & συν. (1979), σύγκριναν τη συγκράτηση εμφράξεων αμαλγάματος με καρφίδες και συγκρατητικές αύλακες σε δόντια ανθρώπινης προελεύσεως μετά από εξαγωγή και δεν βρήκαν διαφορά ανάμεσα στα δύο είδη συγκρατητικών στοιχείων. Παρόμοια αποτελέσματα προκύπτουν και από την έρευνα του Bailey (1991), όπου σύγκρινε τη συγκράτηση διαφόρων εμφράξεων αμαλγάματος σε δόντια μελαμίνης με καρφίδες ή με συγκρατητικές αύλακες, ωστόσο, βρέθηκε διαφορά στο μοτίβο αποτυχίας αυτών. Οι Felton & συν. (1991), σύγκριναν ιστοπαθολογικά την αντίδραση του πολφού σε χρήση κοχλιούμενων καρφίδων και συγκρατητικών αυλακών σε εμφράξεις σύνθετης ρητίνης και βρήκαν ότι η χρήση αυλακών συγκράτησης ήταν λιγότερο τραυματική για τον πολφό απ ότι η χρήση καρφίδων. Το υπολειπόμενο πάχος οδοντίνης μεταξύ της παρασκευής και του πολφού παίζει σημαντικότερο ρόλο στη χρήση καρφίδων συγκράτησης 3

14 και πρέπει να αποφεύγεται η χρήση τους όταν αυτό είναι μικρότερο από 1 mm.. Από τις παραπάνω μελέτες και από άλλες (Fujimoto & συν. 1978) προκύπτει ότι πολλοί παράγοντες επηρεάζουν τη συγκράτηση των υλικών ανασύστασης κολοβωμάτων όταν χρησιμοποιούνται καρφίδες, όπως ο αριθμός αυτών, το βάθος τοποθέτησης στην οδοντίνη και στο εμφρακτικό υλικό, η διάμετρος, η ανατομία αυτών, η απόσταση από τον πολφό, η θέση και η κατεύθυνση τοποθέτησης. Οι Wassell και συν. (2002), παραθέτουν τα προβλήματα που εμφανίζονται από την χρήση συγκρατητικών καρφίδων σε εμφράξεις αμαλγάματος, όπως προκύπτουν από διάφορες in vitro μελέτες. Έχουν, επίσης, προταθεί τεχνικές συγκόλλησης αμαλγάματος στην οδοντική ουσία με ρητινώδη υλικά συγκόλλησης. Τα αποτελέσματα διαφόρων ερευνών δεν είναι σαφή (Pashley & συν. 1991, Eakle & συν. 1992, Goncalves & συν. 1998) και προτείνουν περαιτέρω διερεύνηση της παραπάνω τεχνικής. Η χρήση της υαλοïονομερούς κονίας ή των τροποποιημένων υαλοïονομερών κονιών ως υλικά ανασύστασης φαίνεται να μειονεκτεί ως προς την αντοχή τους σε σύγκριση με το αμάλγαμα και τις σύνθετες ρητίνες και να περιορίζεται σε μικρές, σημειακές ανασυστάσεις (Καο & συν. 1991, Kovarik & συν. 1992, Cho & συν. 1999, Stober & συν. 2005). Από τις παραπάνω μελέτες προκύπτει ότι, τόσο το αμάλγαμα, όσο και οι σύνθετες ρητίνες ενδείκνυνται για την ανασύσταση κολοβωμάτων, χωρίς όμως να γίνεται σαφές ποιο υλικό πλεονεκτεί μηχανικά για τον παραπάνω σκοπό. Σε καμία από τις παραπάνω μελέτες δεν αξιολογήθηκε το ενδεχόμενο μη χρήσης κάποιου υλικού ανασύστασης αλλά η αποκατάσταση του ελλείποντος τμήματος της μύλης του δοντιού να γίνει με την επέκταση του μεταλλικού σκελετού της προσθετικής αποκατάστασης, έτσι ώστε αυτή να ακολουθεί τη μορφολογία της εναπομείνασας οδοντικής ουσίας. Σε πολλές 4

15 περιπτώσεις τα υπάρχοντα ελλείμματα και οι κοιλότητες θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν σαν επιπλέον στοιχεία συγκράτησης της προσθετικής αποκατάστασης, ιδίως σε περιπτώσεις όπου το δόντι δεν έχει επαρκές ύψος κλινικής μύλης. Στην καθημερινή κλινική πράξη πολλοί παράγοντες, όπως τερηδόνα, προηγούμενες αποκαταστάσεις ή κατάγματα φυμάτων θέτουν σε κίνδυνο την επιβίωση των δοντιών και απαιτούν την αποκατάσταση αυτών με στεφάνες ολικής κάλυψης (Burke 1992). Στην κάτω γνάθο έχουμε πιο συχνά κάταγμα κάποιου φύματος των πρώτων γομφίων λόγω της αυξημένης ευαισθησίας αυτών στην τερηδόνα και στις αυξημένες φορτίσεις που δέχονται καθώς βρίσκονται πιο κοντά στο υπομόχλιο των μασητικών δυνάμεων. Αντίθετα, στην άνω γνάθο έχουμε συνηθέστερα κάταγμα ενός εκ των δύο φυμάτων των προφομφίων (Burke 1992). Στην πλειονότητα των παραπάνω περιπτώσεων πραγματοποιείται προηγουμένως η ανασύσταση των δοντιών με κάποιο εμφρακτικό υλικό έτσι ώστε να μπορέσουν να στηρίξουν μια προσθετική αποκατάσταση. Πολλές φορές τα συγκεκριμένα δόντια χρήζουν ενδοδοντικής θεραπείας λόγω του κατάγματος. Η αποκατάσταση αυτών στη συνέχεια γίνεται με κάποιον άξονα, είτε χυτό είτε προκατασκευασμένο και κάποιο κολόβωμα που θα στηρίξει την προσθετική εργασία. Στην καθημερινή κλινική πράξη για λόγους αποφυγής μελλοντικών επιπλοκών, οι κλινικοί καταφεύγουν ακόμη και σε σκόπιμη ενδοδοντική θεραπεία των παραπάνω δοντιών προκειμένου να αποκαταστήσουν τα δόντια με κάποιο σύστημα άξονα κολοβώματος (Creugers και συν. 2005). Πολλά είναι ωστόσο, τα μειονεκτήματα από μια σκόπιμη ενδοδοντική θεραπεία σε ένα δόντι που δεν εμφανίζει κάποια παθολογία πολφικής αιτιολογίας. Το δόντι αφυδατώνεται, χάνοντας την αιμάτωσή του 5

16 που παρέχεται από τον πολφό, με αποτέλεσμα να είναι πιο επιρρεπές σε κάταγμα. Επίσης, η οδοντική ουσία που αφαιρείται για την εύρεση των ριζικών σωλήνων και την πραγματοποίηση της ενδοδοντικής θεραπείας, σε συνδυασμό με την επιπλέον απώλεια του δοντιού λόγω κάποιου κατάγματος, τερηδονικής βλάβης ή υπάρχουσας αποκατάστασης, αποδυναμώνει το δόντι και αυξάνει την πιθανότητα κατάγματος αυτού (Burke 1992). Επιπλέον, πολλές εργαστηριακές μελέτες αποδεικνύουν ότι η παρασκευή της ρίζας ενός ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού για να δεχτεί έναν ενδορριζικό άξονα αποδυναμώνει τη ρίζα και δεν ενισχύει την αντοχή του δοντιού, παρά μόνο συγκρατεί τη μυλική ανασύσταση. Παράλληλα με την εμπειρία πολλών κλινικών ότι οι αποτυχίες των αποκαταστάσεων με άξονα και μυλική ανασύσταση είναι δραματικές και οδηγούν συχνά στην εξαγωγή του δοντιού σαν μοναδική λύση λόγω κάποιου κατάγματος, αυτό έχει οδηγήσει στην άποψη ότι η χρήση αξόνων δεν είναι πάντα απαραίτητη για να στηρίξει μια μυλική ανασύσταση, ιδιαίτερα όταν ένα δόντι είναι ζωντανό και θα χρειαστεί μια σκόπιμη ενδοδοντική θεραπεία προηγουμένως (Creugers 2005, Fokkinga και συν. 2005). Ακόμη, τα πολλαπλά κλινικά στάδια που περιλαμβάνει η παραπάνω αποκατάσταση (σωστή ενδοδοντική θεραπεία, τουλάχιστον 5 mm εναπομείνασας γουταπέρκας ακρορριζικά, προσεκτική παρασκευή του ριζικού σωλήνα τόσο σε μήκος όσο και σε διάμετρο, συγκόλληση άξονα) καθιστά πιο δύσκολη και με πιθανότητα τεχνικού σφάλματος, την ολοκλήρωσή της. Καθοριστική σημασία στην επιτυχία και επιβίωση της προσθετικής αποκατάστασης έχει η εναπομείνασα οδοντική ουσία μυλικά, με απαραίτητη την ύπαρξη περιμετρικά του δοντιού ύψος οδοντίνης 2 mm (ferrule effect) (Goodacre και συν. 1995). Ωστόσο, δεν υπάρχουν σαφή 6

17 βιβλιογραφικά δεδομένα για την ελάχιστη ποσότητα της οδοντικής ουσίας που είναι απαραίτητη για να στηρίξει μια προσθετική εργασία χωρίς κάποια μυλική ανασύσταση ή χωρίς την πραγματοποίηση μιας σκόπιμης ενδοδοντικής θεραπείας και τη χρήση ενός ενδορριζικού άξονα. Κάποιες in vitro μελέτες παρουσιάζουν μεγαλύτερα ποσοστά επιβίωσης για ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια που αποκαταστάθηκαν με μυλική ανασύσταση χωρίς τη χρήση αξόνων σε σύγκριση με τη χρήση αυτών, όταν τουλάχιστον τα δύο τρίτα του ύψους της κλινικής μύλης του δοντιού ήταν διαθέσιμα (Salvi και συν. 2007). ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ ΚΑΙ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ Σκοπός της μελέτης ήταν να αναλύσει τη συγκράτηση και την αντίσταση στην εκτόπιση μιας ολικής χυτής στεφάνης σε σχέση με το υποκείμενο οδοντικό κολόβωμα, το ελλείπον τμήμα του οποίου είχε αποκατασταθεί με αμάλγαμα, σύνθετη ρητίνη ή επέκταση του μεταλλικού σκελετού της ολικής χυτής στεφάνης. Μηδενική υπόθεση : δεν υπάρχει καμία διαφορά μεταξύ των διαφόρων τρόπων αποκατάστασης του ελλείποντος τμήματος του οδοντικού κολοβώματος, όσον αφορά στην αντίσταση στην εκτόπιση και τη συγκράτηση της υπερκείμενης στεφάνης. Εναλλακτική υπόθεση : υπάρχει διαφορά 7

18 ΜΕΘΟΔΟΣ ΚΑΙ ΥΛΙΚΑ Η έρευνα αυτή είναι εναρμονισμένη με την αρχική συνθήκη του Ελσίνκι για τον κώδικα Ηθικής και Δεοντολογίας πειραμάτων που εκτελούνται από τον άνθρωπο του 1964 και τις μετέπειτα 7 τροποποιήσεις που υπέστη από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, με πιο πρόσφατη αυτή του Οκτωβρίου του Πριν από την έναρξή της εγκρίθηκε από την Επιτροπή Ηθικής και Δεοντολογίας του Α.Π.Θ. (Αρ. πρωτ./ ημερομηνία αίτησης: 14/ ). 1. Συλλογή και προετοιμασία δοντιών: Για την υλοποίηση της συγκεκριμένης εργαστηριακής έρευνας συγκεντρώθηκαν 60 ακέραιοι άνω προγόμφιοι, οι οποίοι εξήχθησαν για περιοδοντικούς ή ορθοδοντικούς λόγους, κατόπιν συνεργασίας με τα εργαστήρια της Περιοδοντολογίας και της Ορθοδοντικής. Κάθε υπόλειμμα τρυγίας ή άλλων εναποθέσεων αφαιρέθηκαν από τα δόντια με συσκευή υπερήχων mini Piezon EMS (Scaling Master System 602, EMS SA, CH Nyon, Ελβετία) και εργαλεία απόξεσης χειρός Gracey (Medin A.S. Nove Mestro na Morave, Τσεχία), όπου κρίθηκε απαραίτητο. Τα δόντια αμέσως μετά την εξαγωγή και καθ όλη τη διάρκεια της μελέτης διατηρήθηκαν σε περιβάλλον απόλυτης υγρασίας, σε διάλυμα φυσιολογικού ορού (ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου). Το διάλυμα ήταν αποστειρωμένο και περιείχε 0.90% w/v χλωριούχο νάτριο ενώ η ωσμωτικότητά του ήταν 308 mosm/l, παρόμοια με αυτή των κυττάρων του περιοδοντικού συνδέσμου. Είχε παρόμοια σύσταση με το ισοτονικό διάλυμα Hank s, που θεωρείται το διάλυμα εκλογής από την Αμερικανική Ακαδημία Ενδοδοντίας, για τη σύντομη διατήρηση εκγομφωμένων δοντιών μέχρι να γίνει η επανεμφύτευσή τους (N. Malhotra 2011, C.I. Udoye και συν. 2012). Η θερμοκρασία διατηρήθηκε σταθερή στους 37 ᵒC 8

19 (θερμοκρασία στοματικής κοιλότητας 35.9 C C), κατόπιν φύλαξης αυτών σε επωαστικό κλίβανο σταθερής θερμοκρασίας (Binder BFEK 115, Tuttlingen, Germany), εκτός των σταδίων του πειράματος όπου απαιτήθηκε απομόνωση από την υγρασία και αφαίρεση από τον επωαστικό κλίβανο. Τα δόντια κατόπιν τοποθετήθηκαν σε μπλοκ αυτοπολυμεριζόμενης πολυμεθυλ μεθακρυλικής ρητίνης, (PMMA) (Jet, Lang Dental Mfg. Co, Inc, Chicago, III, USA). Κάθε δοκίμιο περιλάμβανε ένα δόντι, τη ρητίνη να επεκτείνεται mm κάτω από την αδαμαντινοοστεïνική ένωση, η οποία αναγνωρίστηκε και σημειώθηκε σε κάθε δόντι, προσομοιάζοντας την ύπαρξη του οστού, καθώς σε υγιές περιοδόντιο η απόσταση μεταξύ αδαμαντινοοστεïνικής ένωσης και κορυφής φατνιακής ακρολοφίας είναι περίπου σταθερή και σε νεαρούς ενήλικες κυμαίνεται μεταξύ 0.75 και 1.49 mm (Gargiulo και συν. 1961, Nevins και Skurow 1984,). Κάθε δοκίμιο ακρυλικής ρητίνης προέκυψε από στρογγυλή μήτρα αλουμινίου με εσωτερική διάμετρο 30 mm και εξωτερική διάμετρο 55 mm. To συνολικό εξωτερικό ύψος της μήτρας ήταν 20 mm ενώ το εσωτερικό της κάθε μήτρας είχε ύψος 15 mm (Εικ. 1.1, Εικ.1.2). Κάθε δόντι παγιώθηκε κάθετα στο κέντρο της μήτρας με χρήση κυανοακρυλλικής κονίας (Uhu GmbH & Co, Bühl, Germany) και έπειτα έγινε πλήρωση της μήτρας με ακρυλική ρητίνη μέχρι mm κάτω από την αδαμαντινοοστεïνική ένωση κάθε δοντιού, θέση η οποία σημειώθηκε σε κάθε δόντι με ανεξίτηλο μαρκαδόρο Lumocolor Staedtler 319 εύρους 0.4 mm (J.S. Staedtler, Nuremberg, Germany) (Εικ.1.3, Εικ.1.4). Χρησιμοποιήθηκε ακρυλική ρητίνη για την προσομοίωση του οστού καθώς το μέτρο ελαστικότητας αυτής (Skinner EW και συν. 1975) βρίσκεται κοντά με αυτό του σπογγώδους οστού (Carter DR και συν. 1978) ( lb/in² Vs lb/in²). 9

20 Εικ.1.1 Εικ.1.2 Εικ.1.3 Εικ

21 Με τη βοήθεια ενός κάλυκα αλουμινίου (E. Hahnenkratt GmbH, Königsbach- Stein, Germany) διαμέτρου 2 cm κατασκευάστηκε για καθένα από τα δόντια ένα ατομικό δισκάριο από φωτοπολυμεριζόμενη πλάκα ακρυλικού (Vertex Dental, B. V., Τhe Netherlands) (Εικ1.5, Εικ1.6). Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε τυχαία αρίθμηση των δοντιών από το ένα έως το εξήντα. Από κάθε δόντι λήφθηκε αρχικό αποτύπωμα με μη-αντιστρεπτό υδροκολλοειδές (Kromopan 100 Chromatic Alginate, Type 1, Lascod, Florence, Italy) (Εικ.1.7) με το ατομικό δισκάριο που κατασκευάστηκε, στο οποίο δόθηκε ο αριθμός του αντίστοιχου δοντιού (Εικ.1.8, Εικ.1.9). Εικ.1.5 Εικ.1.6 Εικ

22 Εικ.1.8 Εικ.1.9 Κάθε αποτύπωμα ελέγχθηκε για τυχόν ατέλειες (φυσαλλίδες, σχίσματα) και επαναλήφθηκε όποιο είχε απορριφθεί. Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε πλήρωση κάθε αποτυπώματος με γύψο τύπου IV (Velmix, Kerr Dental Laboratory Products, West Collins, Orange, CA). Για την κατασκευή της βάσης των αρχικών εκμαγείων χρησιμοποιήθηκε πλαστική μήτρα διαστάσεων 4 cm 3 cm 3 cm (Εικ1.10, Εικ.1.11). Εικ

23 Εικ.1.11 Για κάθε γύψινο δόντι κατασκευάστηκε μια μήτρα από κελουλοΐτη (Scheu- Dental GmbH, Iserlohn, Germany) με τη βοήθεια συσκευής κενού (Essix Vacuum Machine, Dentsply International Inc., York, United States) (Εικ.1.12, Εικ.1.13), η οποία χρησιμοποιήθηκε αργότερα για να αποδώσει την αρχική μορφολογία του κάθε δοντιού, μετά την αποκοπή τμήματος αυτού και την αποκατάστασή του με εμφρακτικό υλικό (Εικ.1.14, Εικ.1.15). Εικ.1.13 Εικ

24 Εικ.1.14 Εικ.1.15 Η βιβλιογραφία καταδεικνύει ότι στην άνω γνάθο έχουμε συχνότερα κάταγμα ενός εκ των δύο φυμάτων των προγομφίων και ανάγκη για κατασκευή στεφανών ολικής κάλυψης για διατήρηση των παραπάνω δοντιών, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που τα δόντια αυτά φέρουν ήδη κάποιες εμφράξεις II ή VI ομάδος (Burke 1992). 14

25 Burke, 1992 Για το λόγο αυτόν, τα δόντια της έρευνας τροποποιήθηκαν για να προσομοιάσουν την παραπάνω περιγραφείσα κατάσταση ως εξής: η παρειοϋπερώια διάσταση κάθε δοντιού μετρήθηκε με ειδική ηλεκτρονική συσκευή (Digital Vernier Caliber, Kristeel-shinwa Industries Limited, Maharashtra, India ). Κατόπιν χρησιμοποιήθηκε ανεξίτηλος μαρκαδόρος Lumocolor Staedtler 319 εύρους 0.4 mm (J.S. Staedtler, Nuremberg, Germany) για να οριοθετήσει τα 2/3 της μετρηθείσης παρειοϋπερώιας διάστασης και επεκτάθηκε για να συναντήσει μια δεύτερη γραμμή που εγγράφηκε 3 mm μυλικότερα της αδαμαντινοοστεïνικής ένωσης. Ένα κυλινδρικό διαμάντι μέσης αδρότητας (837L/012, JTC Fulldent SA, Arzier, Switzerland) χρησιμοποιήθηκε για να αφαιρέσει το τμήμα του δοντιού που οριοθετήθηκε από τις προαναφερθείσες γραμμές (Εικ.1.16, 1.17, 1.18, 1.19). 15

26 Εικ.1.16 Εικ.1.17 Εικ.1.18 Εικ.1.19 Τα δόντια στη συνέχεια κατανεμήθηκαν τυχαία, από ανεξάρτητο ερευνητή, σε τρεις ομάδες των είκοσι δοντιών (Mahmoud F. Fathalla and Mohamed M.F. Fathalla, WHO 2004). 16

27 Η πρώτη ομάδα περιλάμβανε 20 δόντια τα οποία δεν αποκαταστάθηκαν με κάποιο υλικό ανασύστασης μετά την αφαίρεση του οδοντικού τμήματος που προαναφέρθηκε, αλλά το ελλείπον οδοντικό τμήμα αποκαταστάθηκε με την επέκταση του μεταλλικού σκελετού της ολικής χυτής στεφάνης (βλέπε εικ.1.18, Εικ.1.19). Η δεύτερη ομάδα περιλάμβανε 20 δόντια τα οποία αποκαταστάθηκαν με εμφράξεις σύνθετης ρητίνης διπλού πολυμερισμού (Rebilda DC, Voco Gmbh, Cuxhaven, Germany) (Εικ.1.20). Κάθε δόντι αδροποιήθηκε με 32 % ορθοφωσφορικό οξύ (Uni-Etch, Bisco Inc., Schaumburg, IL USA) για 15 sec, στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε καταιονισμός ύδατος για 10 sec για την απομάκρυνση του οξέος και αφαίρεση της υγρασίας με αεροσύριγγα για 2 sec,προσέχοντας να μην γίνει πλήρης αφυδάτωση του δοντιού, σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Έπειτα, εφαρμόστηκε συγκολλητικός παράγοντας (One Step Adhesive, Bisco Inc., Schaumburg, IL USA) (Εικ.1.21), στέγνωμα για 2-5 sec και φωτοπολυμερισμός αυτού για 15 sec. Ένα τεχνητό τοίχωμα τύπου matrix εύρους 6 mm (Matrix Band, Hahnenkratt, Germany) χρησιμοποιήθηκε για να διευκολύνει την ολοκλήρωση της έμφραξης με σύνθετη ρητίνη και την αποκατάσταση του δοντιού στην αρχική μορφολογία του, εξωτερικά και περιμετρικά της μήτρας κελουλοΐτη (Εικ.1.22, 1.23). Στην μήτρα κελουλοΐτη υπήρχε οπή στο υπερώιο φύμα μέσω της οποίας έγινε η σταδιακή έγχυση της σύνθετης ρητίνης διπλού πολυμερισμού. Η τοποθέτηση της ρητίνης πραγματοποιήθηκε σε 2 στρώσεις. Μετά την τοποθέτηση της κάθε στρώσης γινόταν φωτοπολυμερισμός αυτής με συσκευή led ισχύος 1000mW/cm² (Guilin Woodpecker Medical Instrument Co., LTD, Guangxi, China) για 60 sec, σε 17

28 διακοπτόμενα διαστήματα των 20 sec. Η χρήση των υλικών έγινε ακολουθώντας με προσοχή τις οδηγίες του κατασκευαστή και όλες οι εμφράξεις πραγματοποιήθηκαν από τον ίδιο επεμβαίνοντα. Εικ.1.20 Εικ.1.21 Εικ.1.22 Εικ

29 Η τρίτη ομάδα περιλάμβανε 20 δόντια τα οποία αποκαταστάθηκαν με εμφράξεις αμαλγάματος, ως εξής: μια συγκρατητική αύλακα κατασκευάστηκε περιφερειακά στο υπερπολφικό τοίχωμα του ελλείποντος υπερωίου τμήματος του δοντιού σε απόσταση 0.5 mm από την ένωση αδαμαντίνης- οδοντίνης και σε βάθος 1 mm με μια εγγλυφίδα ανεστραμμένου κώνου (805/010, JTC Fulldent SA, Arzier, Switzerland). Η έμφραξη απέδωσε την αρχική μορφολογία του δοντιού με τη βοήθεια της μήτρας κελουλοΐτη η οποία προέκυψε από το γύψινο εκμαγείο του κάθε δοντιού, όπως προαναφέρθηκε. Μετά την κατασκευή της συγκρατητικής αύλακας τοποθετήθηκε στο δόντι η μήτρα κελουλοΐτη, στο υπερώιο φύμα της οποίας είχε ανοιχτεί οπή από την οποία γινόταν η συμπύκνωση του αμαλγάματος (Εικ.1.24, 1.25, 1.26, 1.27). Ένα τεχνητό τοίχωμα τύπου matrix, εύρους 6 mm (Matrix Band, Hahnenkratt, Germany) τοποθετήθηκε στο δόντι εξωτερικά της μήτρας για να πραγματοποιηθεί η έμφραξη αμαλγάματος (Dispersalloy, Dentsply International Inc., York, United States) (Εικ.1.18). Εικ.1.24 Εικ

30 Εικ.1.26 Εικ Προπαρασκευή δοντιών: Μια τυπική προπαρασκευή ολικής χυτής στεφάνης πραγματοποιήθηκε σε όλα τα δόντια, η οποία περιλάμβανε: μασητική αποκοπή στα υπερώια φύματα της τάξης των 1.5 mm, μασητική αποκοπή στα παρειακά φύματα της τάξης του 1 mm, βάθρο τύπου chamfer εύρους 0.5 mm (Rosenstiel 2001). Το ομοιόμορφο πάχος αποκοπής σε κάθε δόντι διασφαλίστηκε με τη χρήση αυλάκων αποκοπής συγκεκριμένων διαστάσεων και τη χρήση διαμαντιών αντίστοιχων διαστάσεων. Χρησιμοποιήθηκαν κωνικά διαμάντια μέσης αδρότητας 0.8 mm (848/008, JTC Fulldent SA, Arzier, Switzerland) και 1.2 mm (848/012, JTC Fulldent SA, Arzier, Switzerland) για την κατασκευή των οδηγών μασητικών αυλακών και των συγκρατητικών στοιχείων. Χρησιμοποιήθηκε κυλινδροκωνικό διαμάντι μεσαίας αδρότητας 0.8 mm με αποστρογγυλεμένο άκρο (850/008, JTC Fulldent SA, Arzier, Switzerland) για τη μασητική αποκοπή, την κατασκευή των αξονικών οδηγών αυλακών, την αξονική αποκοπή και την κατασκευή 20

31 του ορίου τύπου chamfer. Τέλος, χρησιμοποιήθηκε ένα κωνικό λεπτόκοκκο διαμάντι λείανσης 1.2 mm με αποστρογγυλεμένο άκρο (850/012, JTC Fulldent SA, Arzier, Switzerland) για τη λείανση της παρασκευής. Η αξονική κλίση των τοιχωμάτων της παρασκευής ήταν μικρότερη των 6 (Goodacre 2001). Κάθε παρασκευή πραγματοποιήθηκε με χειρολαβή υψηλών ταχυτήτων NSK Ti Max Z900 KL με ισχύ 24 W και ταχύτητα στρ/min (NSK, Nakanishi Inc. Japan). Κάθε οξύαιχμη γωνία αποστρογγυλεύτηκε ενώ σε κάθε στάδιο γινόταν καταιονισμός ύδατος από τη χειρολαβή υψηλών ταχυτήτων. Όλες οι παρασκευές πραγματοποιήθηκαν από τον ίδιο ερευνητή. Μετά το πέρας κάθε παρασκευής γινόταν έλεγχος στον παραλληλογράφο, έτσι ώστε κανένα από τα αξονικά τοιχώματα των παρασκευασμένων δοντιών να μην ξεπερνά τις 6. Κάθε μπλοκ ακρυλικού παγιωνόταν πάνω στην πλάκα του παραλληλογράφου και με τον στειλεό ελέγχθηκε η παραλληλότητα όλων των αξονικών τοιχωμάτων των παρασκευασμένων δοντιών (Εικ ). Εικ.2.1 Εικ

32 Εικ.2.3 Εικ.2.4 Εικ.2.5 Εικ

33 Εικ.2.7 Εικ Λήψη αποτυπώματος: Από κάθε παρασκευασμένο δόντι λήφθηκε μονοφασικό αποτύπωμα με αποτυπωτικό υλικό σιλικόνης προσθήκης (Genie, Regular Body, VPS, Sultan Chemists Inc, Englewood, NJ) (Εικ.3.1) με το ατομικό δισκάριο που κατασκευάστηκε για κάθε δόντι. Πριν τη λήψη του αποτυπώματος κάθε ατομικό δισκάριο επαλείφθηκε με συγκολλητικό παράγοντα σιλικόνης προσθήκης (VPS Tray Adhesive, 3M ESPE AG, Seefeld, Germany). Η λήψη των αποτυπωμάτων πραγματοποιήθηκε ακολουθώντας τις οδηγίες του κατασκευαστή. Κάθε αποτύπωμα αφού αφαιρέθηκε, εξετάστηκε λεπτομερώς για τυχόν ατέλειες σε μικροσκόπιο με μεγέθυνση 10 (Olympus BH 2 ; Olympus Corp, Tokyo, Japan). Αποτυπώματα τα οποία έφεραν φυσαλίδες και σχίσματα απορρίφθηκαν και επαναλήφθηκαν. Όλα τα αποτυπώματα λήφθηκαν από τον ίδιο ερευνητή (Εικ.3.2, Εικ.3.3) 23

34 Εικ.3.1 Εικ.3.2 Εικ

35 Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε εγκιβωτισμός κάθε τελικού αποτυπώματος με κερί (Anutex, Kemdent, Dental Products Ltd, UK) και πλήρωση με γύψο τύπου IV (GC Fujirock EP, GC Corporation, Tokyo, Japan) για την κατασκευή των τελικών εκμαγείων (Εικ.3.4, Εικ.3.5). Σε κάθε κολόβωμα τελικού εκμαγείου πραγματοποιήθηκε επίστρωση 3 στρώσεων ειδικού βερνικιού διατήρησης χώρου (die spacer), (Belle de St Claire;Kerr Hawe SA, Bioggio, Switzerland), έτσι ώστε να διασφαλιστεί μεταξύ στεφάνης και κολοβώματος κενός χώρος 30 μm (Shiratz 2013). Σε μια περιμετρική ζώνη εύρους 1 mm κοντά στο αυχενικό τελείωμα δεν τοποθετήθηκε διαχωριστικό. Αυτό κρίθηκε απαραίτητο καθώς σύμφωνα με τα βιβλιογραφικά δεδομένα η συγκεκριμένη τεχνική επιτρέπει στην περίσσεια της κονίας να διαφύγει και στη στεφάνη να έχει καλύτερη έδραση στο οδοντικό κολόβωμα με την καλύτερη οριακή προσαρμογή, ασκώντας μέτρια δύναμη κατά την τελική συγκόλληση (Wang και συν. 1992, Wilson 1992, Wilson 1993), (Εικ.3.6, Εικ.3.7). Εικ.3.4 Εικ

36 Εικ.3.6 Εικ Τελικές αποκαταστάσεις: Για κάθε παρασκευασμένο δόντι κατασκευάστηκε από τον ίδιο οδοντοτεχνίτη μια ολική χυτή στεφάνη από βασικό κράμα Ni-Cr (Ivoclar- Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein). Για κάθε παρασκευασμένο δόντι πραγματοποιήθηκε ένα κέρινο πρόπλασμα (ABF Wax; Metalor Dental AG, Oesingen, Switzerland) της στεφάνης με τις αντίστοιχες υποδοχές για την διεξαγωγή του πειράματος. Στα μισά δόντια της κάθε ομάδας κατασκευάστηκε ειδική υποδοχή στην υπερώια επιφάνεια του παρειακού φύματος της στεφάνης για το μεταλλικό στέλεχος που άσκησε τη δύναμη συμπίεσης (Εικ.4.1, Εικ.4.2), ενώ στα άλλα μισά κατασκευάστηκε ειδική κυκλοτερής υποδοχή για το στέλεχος που άσκησε δύναμη εφελκυσμού (Εικ.4.3, Εικ.4.4). Η κατανομή των δοντιών κάθε ομάδας σε κάθε υποομάδα (συμπίεσης ή εφελκυσμού) έγινε τυχαία από ανεξάρτητο ερευνητή (Mahmoud F. Fathalla and Mohamed M.F. Fathalla, WHO 2004). Τα κέρινα προπλάσματα επενδύθηκαν με 26

37 πυρόχωμα φωσφορικού τύπου (Fujivest, GC, America). Κατόπιν πραγματοποιήθηκε αποκήρωση και χύτευση αυτών. Κάθε θετική εσωτερική ανωμαλία αφαιρέθηκε με μια στρογγύλη εγγλυφίδα (802/012, JTC Fulldent SA, Arzier, Switzerland). Τέλος, όλα τα δείγματα αμμοβολήθηκαν εξωτερικά και εσωτερικά με σωματίδια οξειδίου του αλουμινίου, μεγέθους 50 μm υπό πίεση 2.8 kg/cm², καθαρίστηκαν με ατμό και τοποθετήθηκαν σε λουτρό υπερήχων (Bransonic B-3200, Branson ultrasonic Corporation, Connecticut, USA). Εξετάστηκαν σε μεγέθυνση x 10 με μικροσκόπιο (Olympus BH 2, Olympus Corp, Tokyo, Japan) για επιφανειακές ανωμαλίες, οι οποίες αφαιρέθηκαν με μια στρογγυλή φρέζα λείανσης (802/012, JTC Fulldent SA, Arzier, Switzerland). Μετά την ολοκλήρωση της κατασκευής τους ελέγχθηκε η οριακή εφαρμογή για κάθε στεφάνη στο αντίστοιχο παρασκευασμένο δόντι με μικροσκόπιο (Olympus BH 2; Olympus Corp, Tokyo, Japan). Εικ.4.1 Εικ

38 Εικ.4.3 Εικ.4.4 Οι στεφάνες συγκολλήθηκαν στα παρασκευασμένα δόντια με ρητινωδώς τροποποιημένη υαλοïονομερή κονία (GC Fuji Plus, GC Corporation, Tokyo, Japan), ακολουθώντας τις οδηγίες του κατασκευαστή (Εικ.4.5). Η επιλογή της συγκεκριμένης κονίας έγινε λόγω των καλών ιδιοτήτων που συνδυάζει από τις υαλοïονομερείς κονίες (απελευθέρωση φθορίου) και τις ρητινώδεις κονίες (καλές μηχανικές και φυσικές ιδιότητες) (Rosenstiel 2001). Εικ

39 Η διαδικασία συγκόλλησης σε κάθε δόντι πραγματοποιήθηκε από τον ίδιο ερευνητή. Η κονία τοποθετήθηκε σε κάθε στεφάνη επαλείφοντας κάθε τοίχωμα αυτής με βουρτσάκι (Bendable Brush; 3M ESPE, Seefeld, Germany), χωρίς να γίνει υπερπλήρωση της στεφάνης (Wassell 2002). Κατόπιν ασκήθηκε δακτυλική πίεση για χρονικό διάστημα 30 sec, ακολουθούμενη από πίεση 5 kg (49 N) για διάστημα 5 min (Wilson 1996, Piemjai 2001),(Εικ.4.6, Εικ.4.7). Αύξηση της δύναμης πέραν αυτού του ορίου έχει βρεθεί ότι δεν επηρεάζει την τελική έδραση της στεφάνης σε συνδυασμό με τη χρήση βερνικιού διατήρησης χώρου στο γύψινα τελικά κολοβώματα. Αντιθέτως, εφαρμογή πολύ μεγάλης δύναμης κατά τη συγκόλληση της στεφάνης μπορεί να προκαλέσει παραμόρφωση στο υποκείμενο κολόβωμα και στη στεφάνη, καθώς και ερεθισμό του πολφού σε ζωντανά δόντια, λόγω μεταφοράς συστατικών της κονίας σε αυτόν μέσω των οδοντινοσωληναρίων (Wilson 1996, Piemjai 2001). Εικ

40 Εικ.4.7 Κάθε δόντι αποθηκεύτηκε σε περιβάλλον 100% υγρασίας στον επωαστικό κλίβανο σταθερής θερμοκρασίας (Binder BFEK 115, Tuttlingen, Germany) για 24 ώρες πριν το τελικό testing. 5. Πειραματική διαδικασία: Κάθε μπλοκ ακρυλικής ρητίνης παγιώθηκε μέσα στη μήτρα αλουμινίου, η οποία προσαρμόστηκε πάνω σε ένα μηχάνημα στατικής φόρτισης (Testometric AXM350-10KN, Testometric Company Ltd, Lincoln, UK). Οι στεφάνες υπέστησαν στατική φόρτιση με ταχύτητα κεφαλής (Testometric Rochdale, England, τύπο DBBMTCL-50Kg) 1mm/min μέχρι την εμφάνιση επιπλοκής είτε στη στεφάνη είτε στο κολόβωμα. Οι μισές στεφάνες κάθε ομάδας υπέστησαν συμπιεστική πλάγια δύναμη από ειδικά κατασκευασμένο μεταλλικό στέλεχος, διαμέτρου 3 mm, με τον επιμήκη άξονα των ριζών να βρίσκεται σε γωνία 30 σε σχέση με την κατεύθυνση της φόρτισης (Εικ.5.1-Εικ.5.3), ενώ οι άλλες μισές κάθε 30

41 ομάδας δύναμη εφελκυσμού κατά τον επιμήκη άξονα του κάθε δοντιού (Εικ.5.4 Εικ.5.6). Το σημείο της φόρτισης στην ομάδα που υπέστησαν συμπιεστική πλάγια δύναμη, ήταν η κεντρική αύλακα της μασητικής επιφάνειας στην κατεύθυνση του παρειακού φύματος. Πραγματοποιήθηκε καταγραφή του μεγέθους φορτίου που χρειάστηκε για την εμφάνιση της κάθε επιπλοκής. Μετά την εμφάνιση της κάθε επιπλοκής όλα τα δείγματα αξιολογήθηκαν από 2 ανεξάρτητους ερευνητές. Εικ

42 Εικ.5.2 Εικ.5 32

43 Εικ.5.4 Εικ

44 Εικ.5.6 Εικ

45 6. Στατιστική ανάλυση: Χρησιμοποιήθηκε ONE-WAY ANOVA και Tukey s HSD Test για να συγκρίνει τις δυνάμεις που υπέστησαν τα δείγματα για την εμφάνιση επιπλοκής είτε στο υποκείμενο κολόβωμα είτε στη στεφάνη. Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε σε α=0.05 %. Η ανάλυση έγινε με το στατιστικό πρόγραμμα SPSS, έκδοση 11.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Μετά την ανάλυση των αποτελεσμάτων προκύπτει ότι στην ομάδα των στεφανών που εφαρμόστηκε δύναμη εφελκυσμού υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά (p<.0001) μεταξύ των δειγμάτων με τα διαφορετικά υλικά ανασύστασης κολοβωμάτων (Πίνακας 1). Η ομάδα των δοντιών όπου δεν χρησιμοποιήθηκε κάποιο υλικό για την ανασύσταση των κολοβωμάτων, παρουσίασε τις μεγαλύτερες δυνάμεις για την εμφάνιση κάποιας επιπλοκής, με στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0.001) από τις δυο άλλες ομάδες, όπως φαίνεται στον Πίνακα 2. Η ομάδα των δοντιών με την ανασύσταση ρητίνης παρουσίασε τις μικρότερες δυνάμεις, με μικρή διαφορά από την ομάδα των δοντιών με την ανασύσταση αμαλγάματος, ωστόσο, στατιστικά σημαντική (p<0.05). Στον Πίνακα 3 και στην Εικ.1 φαίνεται ο μέσο όρος και η διακύμανση των δυνάμεων αποτυχίας για κάθε ομάδα δοντιών. Στην πρώτη ομάδα η υψηλότερη δύναμη αποτυχίας που εμφανίστηκε ήταν της τάξης των N και η χαμηλότερη της τάξης των Ν με μέσο όρο Ν, στην δεύτερη ομάδα Ν και Ν με μέσο όρο Ν, ενώ στην τρίτη ομάδα Ν και Ν με μέσο όρο Ν αντίστοιχα. 35

46 ANOVA Tensile Sum of Squares df Mean Square F Sig. Between Groups Within Groups Total Πίνακας 1. Dependent Variable: Tensile Tukey HSD Multiple Comparisons Mean 95% Confidence Interval (I) Core (J) Core Difference (I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound ΧΑ ΣΡ * ΑΜ * ΣΡ ΧΑ * ΑΜ * ΑΜ ΧΑ * ΣΡ * *. The mean difference is significant at the 0.05 level. Πίνακας 2. 36

47 Tensile Tukey HSD a Core N Subset for alpha = 0.05 ΧΑ ΣΡ ΑΜ ΣΡ ΑΜ ΧΑ Sig Means for groups in homogeneous subsets are displayed. a. Uses Harmonic Mean Sample Size = Πίνακας 3. Ομάδες ΧΑ: χωρίς υλικό ανασύστασης κολοβώματος ΣΡ: υλικό ανασύστασης σύνθετη ρητίνη ΑΜ: υλικό ανασύστασης αμάλγαμα 37

48 ΧΑ ΣΡ ΑΜ Εικ.1 Θηκόγραμμα δυνάμεων αποτυχίας Το μοντέλο αποτυχίας των δειγμάτων ήταν αποκόλληση της στεφάνης σε συνδυασμό με κάταγμα μέρους του δοντιού ή της ανασύστασης που παρέμενε μέσα στην προσθετική αποκατάσταση. Σε κανένα από τα δείγματα δεν υπήρχε πλήρης αποκόλληση της ολικής χυτής στεφάνης, χωρίς οδοντικό κάταγμα. Στο σύνολο των δειγμάτων που 38

49 χρησιμοποιήθηκε κάποιο υλικό ανασύστασης, η αποκόλληση γινόταν στο επίπεδο της διεπιφάνειας δοντιού αποκαταστατικού υλικού. Κανένα από τα κατάγματα δεν επεκτεινόταν στη ρίζα του δοντιού (Εικ.2, Εικ.3). Εικ.2 Εικ.3 Στην ομάδα των στεφανών που εφαρμόστηκε συμπιεστική πλάγια δύναμη τα κολοβώματα που δεν έφεραν κάποιο υλικό ανασύστασης παρουσίασαν τις υψηλότερες δυνάμεις αποτυχίας με στατιστικά σημαντική διαφορά από τις δυο άλλες ομάδες με τα διαφορετικά υλικά ανασύστασης (p<.0001) (Πίνακες 4 και 5), με τιμές να κυμαίνονται από Ν έως και Ν με μέσο όρο Ν (Πίνακας 6,Εικ.4). Στην ομάδα ανασύστασης κολοβωμάτων με αμάλγαμα οι δυνάμεις που προέκυψαν ήταν της τάξης των Ν έως 625 Ν με μέσο όρο Ν, ενώ στην ομάδα ανασύστασης με ρητίνη από Ν έως και Ν με μέσο όρο Ν, με στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δυο ομάδων. Στην Εικ.4 φαίνονται οι διακυμάνσεις των δυνάμεων που προέκυψαν και για τις τρεις ομάδες των δειγμάτων που δέχτηκαν συμπιεστική πλάγια δύναμη. 39

50 ANOVA Compression Sum of Squares df Mean Square F Sig. Between Groups Within Groups Total Πίνακας 4. Dependent Variable: Compression Tukey HSD Multiple Comparisons Mean 95% Confidence Interval (I) Core (J) Core Difference (I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound ΧΑ ΣΡ * ΑΜ * ΣΡ ΧΑ * ΑΜ * ΑΜ ΧΑ * ΣΡ * *. The mean difference is significant at the 0.05 level. Πίνακας 5. 40

51 Tukey HSD a Compression Core N Subset for alpha = 0.05 ΧΑ ΣΡ ΑΜ ΣΡ ΑΜ ΧΑ Sig Means for groups in homogeneous subsets are displayed. a. Uses Harmonic Mean Sample Size = Πίνακας 6. Ομάδες ΧΑ: χωρίς υλικό ανασύστασης κολοβώματος ΣΡ: υλικό ανασύστασης σύνθετη ρητίνη ΑΜ: υλικό ανασύστασης αμάλγαμα 41

52 ΧΑ ΣΡ ΑΜ Εικ.4 Θηκόγραμμα δυνάμεων αποτυχίας Το μοντέλο αποτυχίας των δειγμάτων ήταν αποκόλληση της στεφάνης σε συνδυασμό με κάταγμα του δοντιού. Στην πλειονότητά τους τα κατάγματα ήταν επιμήκη με επέκταση στη ρίζα του δοντιού. Κατά την αποκόλληση της στεφάνης το υλικό ανασύστασης του κολοβώματος παρέμενε μέσα στην στεφάνη, ενώ σε κανένα από τα δείγματα η 42

53 αποκόλληση ή το κάταγμα δεν παρατηρήθηκε στο ύψος της διεπιφάνειας ανασύστασης δοντιού ή στην περίπτωση όπου δεν είχε χρησιμοποιηθεί κάποιο υλικό ανασύστασης, στο ύψος της διεπιφάνειας δοντιού αποκατάστασης (Εικ.5, Εικ.6). Εικ.5 Εικ.6 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η παρούσα μελέτη παρουσίασε ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των διαφόρων υλικών αποκατάστασης του ελλείποντος τμήματος του οδοντικού κολοβώματος, όσον αφορά στην αντίσταση στην 43

54 εκτόπιση και στη συγκράτηση της υπερκείμενης ολικής χυτής στεφάνης. Συνεπώς, η μηδενική υπόθεση απορρίπτεται. Η ομάδα των δοντιών όπου δεν χρησιμοποιήθηκε κάποιο υλικό ανασύστασης, αλλά το ελλείπον τμήμα του δοντιού αποκαταστάθηκε με την επέκταση του μεταλλικού σκελετού της ολικής χυτής στεφάνης βρέθηκε να υπερτερεί έναντι των δυο άλλων υλικών ανασύστασης, σύνθετης ρητίνης και αμαλγάματος τόσο στη συγκράτηση, όσο και στην αντίσταση στην εκτόπιση της προσθετικής αποκατάστασης. Η ομάδα του αμαλγάματος εμφάνισε μικρότερες δυνάμεις αποτυχίας από την ομάδα της μη χρήσης υλικού ανασύστασης και μεγαλύτερες από την ομάδα της σύνθετης ρητίνης, με μικρή διαφορά, ωστόσο στατιστικά σημαντική (p<0.05), από τη ρητίνη ως προς τη συγκράτηση της προσθετικής αποκατάστασης. Η επιλογή των συγκεκριμένων υλικών ανασύστασης κολοβωμάτων βασίστηκε σε βιβλιογραφικά δεδομένα που παρουσιάζουν τη σύνθετη ρητίνη και το αμάλγαμα ως υλικά επιλογής, με αντικρουόμενα, ωστόσο, αποτελέσματα ως προς τη σαφή υπεροχή του ενός ή του άλλου, ενώ ο αποκλεισμός της υαλοïονομερούς κονίας σαν υλικό ανασύστασης βασίστηκε στο ότι η χρήση της προτείνεται σε περιπτώσεις μικρών σημειακών ελλειμμάτων που ενδεχομένως δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως επιπλέον συγκρατητικά στοιχεία (συγκρατητικά κιβωτίδια ή αύλακες) (Καο & συν. 1991, Kovarik & συν. 1995, Cho & συν. 1999, Stober & συν. 2005). Δεν βρέθηκαν στη βιβλιογραφία κλινικές ή εργαστηριακές μελέτες που να εξετάζουν τη μηχανική συμπεριφορά στεφανών ολικής κάλυψης σε ζωντανά δόντια με ελλείπον οδοντικό τμήμα, μεγαλύτερο από το ήμισυ του δοντιού, που δεν αποκαθίσταται από κάποιο υλικό ανασύστασης, αλλά αναπληρώνεται από τον μεταλλικό σκελετό της υπερκείμενης προσθετικής 44

55 αποκατάστασης. Η τάση στην κλινική πράξη για δόντια με την παραπάνω εικόνα οδοντικού ελλείμματος, είναι η σκόπιμη ενδοδοντική θεραπεία ζωντανών δοντιών που δεν παρουσιάζουν κάποια παθολογία ενδοδοντικής αιτιολογίας και η τοποθέτηση ενός χυτού ή προκατασκευασμένου ενδορριζικού άξονα με το αντίστοιχο κολόβωμα μύλης (Wassell και συν. 2002, Creugers 2005). Εναλλακτικά, σε ζωντανά δόντια που δεν χρήζουν ενδοδοντικής θεραπείας, με ελλείπουσα οδοντική ουσία που δεν απαιτεί την κατασκευή μιας στεφάνης ολικής κάλυψης, η βιβλιογραφία αναφέρει την κατασκευή έμμεσων ανασυστάσεων, συγκολλούμενων με ρητινώδεις κονίες (ενθέτων και επενθέτων) (Wassell και συν. 2002). Οι Krejci και συν. (2003) μελέτησαν την οριακή εφαρμογή, την αντίσταση στην εκτόπιση και την αντοχή στη θραύση διαφόρων έμμεσων, συγκολλούμενων, ανασυστάσεων με ή χωρίς άξονα σε ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια που είχαν υποστεί δοκιμασία κόπωσης και σύγκριναν τα αποτελέσματα αυτών με μια ομάδα ελέγχου με ζωντανά δόντια που έφεραν συγκολλούμενες αποκαταστάσεις με επένθετα ρητίνης. Μετά τη στατική φόρτιση αυτών, δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ως προς τους παράγοντες που εξετάσθηκαν μεταξύ των διαφόρων τύπων αποκατάστασης όλων των ομάδων ενώ τα αποτελέσματα προτείνουν ότι τόσο για τα λιγότερο τερηδονισμένα δόντια (ζωντανά δόντια), όσο και για τα περισσότερο τερηδονισμένα δόντια (ενδοδοντικά θεραπευμένα), η λιγότερο επεμβατική αποκαταστατική προσέγγιση παρουσιάζει τα καλύτερα αποτελέσματα. Έχουν ήδη αναφερθεί οι πιθανές επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν σε ένα δόντι το οποίο έχει υποστεί ενδοδοντική θεραπεία ή ακόμη φέρει κάποιον χυτό ή προκατασκευασμένο άξονα με την αντίστοιχη μυλική ανασύσταση (Burke 1992). Επιπλέον, τόσο η ενδοδοντική θεραπεία, όσο η κατασκευή και η τοποθέτηση ενός ενδορριζικού άξονα είναι τεχνικά 45

56 ευαίσθητες διαδικασίες και ενδεχόμενη αποτυχία αυτών μπορεί να έχει δραματικές συνέπειες, καταλήγοντας ακόμη και στην εξαγωγή του δοντιού (Abramovitz 2001, Heling 2002, Creugers 2005, Fokkinga 2005). Η τοποθέτηση ενός ενδορριζικού άξονα πρέπει να περιορίζεται μόνο σε περιπτώσεις δοντιών που η εναπομείνασα οδοντική ουσία δεν επαρκεί για να στηρίξει κάποια προσθετική αποκατάσταση. Η τοποθέτηση ενός ενδορριζικού άξονα δεν ενισχύει το δόντι, αντιθέτως, μπορεί να οδηγήσει σε επιπλέον αποδυνάμωση του δοντιού, εξαιτίας της οδοντικής ουσίας που αφαιρείται για την τοποθέτησή του και δημιουργία περιοχής συγκέντρωσης τάσεων στο σημείο που τελειώνει ο άξονας εντός του ριζικού σωλήνα (Whitworth και συν. 2002). Οι Fokkinga και συν. (2005) μελέτησαν την αντοχή στη θραύση άμεσων ανασυστάσεων σύνθετης ρητίνης με και χωρίς ενδορριζικό άξονα σε προγομφίους που είχαν απολέσει πλήρως τη μύλη τους. Οι άξονες που χρησιμοποιήθηκαν ήταν προκατασκευασμένοι μεταλλικοί, προκατασκευασμένοι υαλονημάτων, εξατομικευμένοι υαλονημάτων, ενώ οι ομάδα ελέγχου δεν έφερε κάποιο σύστημα αξόνων. Η στατική φόρτιση των δειγμάτων δεν έδειξε καμία στατιστική διαφορά μεταξύ των δυνάμεων αποτυχίας, καθώς και του μοντέλου αποτυχίας αυτών, καθιστώντας τη χρήση των αξόνων μη απαραίτητη. Οι Salvi και συν. (2007) αξιολόγησαν κλινικά το ποσοστό επιβίωσης και τις επιπλοκές ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών που έφεραν είτε χυτό άξονα και κολόβωμα μύλης είτε προκατασκευασμένο άξονα τιτανίου με κολόβωμα από σύνθετη ρητίνη. Η ομάδα ελέγχου περιελάμβανε δόντια χωρίς κάποιο σύστημα αξόνων, ενώ ο μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν μεγαλύτερος από 4 χρόνια. Τα δόντια αποτελούσαν στηρίγματα ακίνητων προσθετικών αποκαταστάσεων ή ήταν μονήρεις στεφάνες. Το πενταετές ποσοστό επιβίωσης για τα δόντια με τους άξονες τιτανίου υπολογίστηκε σε 92.5%, για τα δόντια με τους χυτούς άξονες σε 97.1% και για τα δόντια που δεν 46

57 έφεραν κάποιο σύστημα αξόνων σε 94.3%, ποσοστά που δεν διέφεραν στατιστικά μεταξύ τους. Η διατήρηση και ο προσεκτικός έλεγχος της ζωτικότητας των δοντιών που πρόκειται να δεχτούν κάποια προσθετική αποκατάσταση πρέπει να αποτελούν σημαντικό μέλημα του κάθε επεμβαίνοντα. Ο συνδυασμός κάποιων σημαντικών κλινικών δοκιμασιών, όπως η κλινική εξέταση, το οδοντιατρικό ιστορικό πόνου, ειδικά τεστ δοκιμασίας ζωτικότητας του πολφού και η ακτινογραφική εκτίμηση, μας βοηθούν να αξιολογήσουμε την ενδοδοντική κατάσταση ενός δοντιού (Whitworth 2002). Επιπλέον, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά την παρασκευή ενός δοντιού, διατηρώντας τον πολφό του ζωντανό και υγιή. Η παρασκευή πρέπει να είναι διακοπτόμενη με καινούριες εγγλυφίδες για ικανοποιητική κοπτική ικανότητα, να μην ασκούνται έντονες δυνάμεις αποκοπής, με συνεχή καταιονισμό ύδατος. Δεν πρέπει να γίνεται πλήρης αφυδάτωση της οδοντίνης με αλόγιστη χρήση αιμοστατικών παραγόντων για έλεγχο της αιμορραγίας, ενώ τόσο η μεταβατική όσο και η τελική προσθετική αποκατάσταση θα πρέπει να έχουν την καλύτερη οριακή εφαρμογή (Whitworth 2002). Οι Valderhaug και συν. (1997) μελέτησαν τις περιακρορριζικές αλλαγές ζωντανών και ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών που έφεραν κάποια στεφάνη ολικής κάλυψης ή αποτελούσαν στήριγμα ακίνητης αποκατάστασης και τις σύγκριναν με την κλινική κατάσταση των δοντιών σε διάστημα παρακολούθησης 25 χρόνων. Όλα τα ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια είχαν δεχτεί χυτούς άξονες με χυτό κολόβωμα από χρυσό τύπου 3. Οι δύο ομάδες δοντιών εμφάνισαν παρόμοια υψηλά ποσοστά επιβίωσης, με συχνότερα εμφανιζόμενες επιπλοκές, στην ομάδα των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών τις τερηδονικές προσβολές, ενώ στην ομάδα των ζωντανών δοντιών επιπλοκές 47

58 πολφικής αιτιολογίας. Η παραπάνω μελέτη αποδεικνύει ότι ένα μεγάλο ποσοστό ζωντανών δοντιών που έχουν δεχτεί μια υψηλής ποιότητας προσθετική αποκατάσταση, δεν θα εμφανίσουν κάποια επιπλοκή για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 25 χρόνων. Ο σχεδιασμός των εργαστηριακών πειραμάτων μπορεί μόνο μερικώς να προσομοιάσει τις κλινικές συνθήκες. Η ενδοστοματική φόρτιση των δοντιών είναι μια δυναμική κατάσταση, κατά την οποία το μέγεθος των δυνάμεων φόρτισης, η κατεύθυνση και η συχνότητά τους ποικίλλουν σε μεγάλο βαθμό. Ο σχεδιασμός των διαφόρων εργαστηριακών πειραμάτων παρουσιάζει μεγάλη ποικιλομορφία και σε συνδυασμό με μια πληθώρα άλλων μεταβλητών, που μπορεί να εμπλέκονται στην πειραματική διαδικασία (κατάσταση του δοντιού, είδος δοντιού, επιλογή αποκαταστατικών υλικών, χειρισμοί επεμβαίνοντα), καθιστά τη σύγκριση της αντίστασης στην εκτόπιση και της συγκράτησης μεταξύ των διαφόρων πειραμάτων αδύνατη (Fokkinga και συν. 2005). Στην παρούσα μελέτη ασκήθηκε στατική φόρτιση συμπίεσης και εφελκυσμού σε ολικές χυτές στεφάνες με ταχύτητα κεφαλής 1 mm/min, εντός των ορίων που αναφέρονται στην βιβλιογραφία (0,5 mm/min 5 cm/min) (Fokkinga και συν.2005). Στην παρούσα έρευνα αναγνωρίζεται η αδυναμία προσομοίωσης του περιοδοντικού συνδέσμου γύρω από τα δόντια. Ωστόσο, οι αποτυχίες εμφανίστηκαν στο αυχενικό και στο άνω τριτημόριο των δοντιών, συνεπώς δεν θα αναμέναμε ένα διαφορετικό μοντέλο αποτυχίας ασκώντας στατική φόρτιση με την ύπαρξη ενός μαλακού υποστρώματος γύρω από τις ρίζες των δοντιών, που θα προσομοίαζε τον περιοδοντικό σύνδεσμο. Επιπλέον, διατηρώντας συνεχώς τα δόντια σε περιβάλλον απόλυτης υγρασίας, που ήταν διάλυμα φυσιολογικού ορού (ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου 48

59 νατρίου), εκτός των σταδίων που χρειάστηκε απομόνωση από αυτή, έγινε προσπάθεια αναπαραγωγής των κλινικών συνθηκών και αντιστάθμισης της αδυναμίας προσομοίωσης της ύπαρξης οδοντικού πολφού. Η χρήση δοντιών ανθρώπινης προελεύσεως έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση επιπλοκών σε μικρότερες δυνάμεις σε σύγκριση με τη χρήση μεταλλικών δοκιμίων, προσεγγίζοντας ωστόσο, με μεγαλύτερη ακρίβεια τις κλινικές συνθήκες, καθιστώντας την έρευνα πιο έγκυρη (Fokkinga 2003). Στην παρούσα μελέτη το αμάλγαμα παρουσίασε καλύτερα αποτελέσματα από τη σύνθετη ρητίνη. Το αποτέλεσμα αυτό φαίνεται να συμφωνεί με αποτελέσματα άλλων ερευνών στη βιβλιογραφία. Οι Kovarik και συν. (1992) σύγκριναν τρία διαφορετικά υλικά ανασύστασης κολοβωμάτων με προκατασκευασμένους μεταλλικούς άξονες σε εξαχθέντα δόντια, που υπέστησαν κυκλική φόρτιση με κατακόρυφες και οριζόντιες δυνάμεις για κύκλους, που αντιστοιχούν σε 5 χρόνια έντονης λειτουργίας, ή μέχρι να προκύψει κάποια αποτυχία. Τα υλικά ανασύστασης ήταν το αμάλγαμα, η σύνθετη ρητίνη και η υαλοïονομερής κονία. Σε όλα τα δόντια κατασκευάστηκαν ολικές χυτές στεφάνες, με το όριο της στεφάνης να επεκτείνεται mm κάτω από το όριο της ανασύστασης του κολοβώματος. Τα αποτελέσματα έδειξαν σημαντικές διαφορές στην επιβίωση των αποκαταστάσεων, εξαρτώμενα από το υλικό που χρησιμοποιήθηκε για την ανασύσταση των κολοβωμάτων. Τα κολοβώματα με την ανασύσταση αμαλγάματος εμφάνισαν το χαμηλότερο ποσοστό αποτυχίας ενώ όλες οι αποκαταστάσεις στις οποίες χρησιμοποιήθηκε η υαλοïονομερής κονία ως υλικό ανασύστασης του κολοβώματος, απέτυχαν. Οι Lang και συν. (2003) μελέτησαν την αντοχή στη θραύση ολοκεραμικών στεφανών σε φυσικά δόντια, τμήμα της μύλης των οποίων είχε αποκατασταθεί με διαφορετικά υλικά ανασύστασης. Η ομάδα Α 49

60 περιελάμβανε κολοβώματα με ανασυστάσεις αμαλγάματος με καρφίδες, η ομάδα Β συγκολλούμενο αμάλγαμα, η ομάδα Γ ανασυστάσεις με σύνθετη ρητίνη και η ομάδα Δ ανασυστάσεις με υαλοïονομερή κονία. Οι στεφάνες υπέστησαν συμπιεστική δύναμη σε μηχάνημα στατικής φόρτισης με ταχύτητα κεφαλής 1 mm/min, όπως και στην παρούσα έρευνα. Οι μέσες δυνάμεις για την εμφάνιση αποτυχίας ήταν 1.58 kn (+/- 0.41), 1.35 kn (+/- 0.44), 1.25 kn (+/- 0.24), και 1.12 kn (+/- 0.25) για τις ομάδες Α, Β, Γ και Δ αντίστοιχα. Η ομάδα του αμαλγάματος που συγκρατούνταν με καρφίδες έδωσε τα καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με τις υπόλοιπες τρεις ομάδες. Στην παρούσα έρευνα η ομάδα των δοντιών, στα οποία δεν χρησιμοποιήθηκε κάποιο υλικό ανασύστασης, αλλά το ελλείπον οδοντικό τμήμα αποκαταστάθηκε με την επέκταση του μεταλλικού σκελετού της ολικής χυτής στεφάνης παρουσίασε τα καλύτερα αποτελέσματα, τόσο στην αντίσταση στην εκτόπιση, όσο και στη συγκράτηση. Το παραπάνω αποτέλεσμα ερμηνεύεται με βάση τις αρχές που διέπουν τις παρασκευές των δοντιών, δύο εκ των οποίων είναι η συγκράτηση και η αντίσταση στην εκτόπιση (Shillingburg 1997). Οι κυριότεροι παράγοντες που επηρεάζουν τη συγκράτηση μιας αποκατάστασης είναι η κλίση των αξονικών τοιχωμάτων της παρασκευής και το είδος της κονίας που έχει χρησιμοποιηθεί (Wassell 2002). Η συγκόλληση των στεφανών πραγματοποιήθηκε από τον ίδιο επεμβαίνοντα και η κονία που χρησιμοποιήθηκε ήταν ίδια για όλα τα δείγματα. Επιπλέον, σε κανένα από τα δείγματα δεν παρουσιάστηκε αποτυχία σε επίπεδο συγκόλλησης, στη διεπιφάνεια δοντιού στεφάνης ή στεφάνης υλικού ανασύστασης, γεγονός που μπορεί να αποδοθεί στην καλή συγκολλητική ικανότητα της κονίας και στη μη αποτυχία αυτής. Όλα τα δόντια 50

61 παρασκευάστηκαν από τον ίδιο επεμβαίνοντα, με τα ίδια κοπτικά μέσα, ενώ πραγματοποιήθηκε έλεγχος της κλίσης των αξονικών τοιχωμάτων όλων των παρασκευασμένων δοντιών στον παραλληλογράφο, έτσι ώστε αυτή να μην ξεπερνά τις 6 (Goodacre 2001), κλίση που αποδόθηκε χρησιμοποιώντας τις αντίστοιχες εγγλυφίδες αποκοπής (850/008, JTC Fulldent SA, Arzier, Switzerland). Τα καλύτερα αποτελέσματα της ομάδας των δοντιών που δεν έφεραν κάποιο υλικό ανασύστασης μπορούν να αποδοθούν στην ύπαρξη του παράλληλου στη φορά ένθεσης της αποκατάστασης τοιχώματος της παρασκευής και στο κάθετο σε αυτό τμήμα του δοντιού, που λειτούργησαν ως επιπλέον συγκρατητικά στοιχεία, όπως φαίνεται στην Εικ.7, σε σύγκριση με μια τυπική παρασκευή με κλίση των αξονικών τοιχωμάτων αυτής < 6,όπως πραγματοποιήθηκε στις δυο άλλες ομάδες (Εικ.8). Εικ.7 51

62 Εικ.8 Η βιβλιογραφία αναφέρει ως ιδανική την κλίση των αξονικών τοιχωμάτων των παρασκευασμένων δοντιών, που κυμαίνεται από 3 έως 14 (Wassell 2002), βασισμένη σε ευρήματα πειραματικών ερευνών. Ωστόσο, υπάρχει ομοφωνία πως όσο μεγαλώνει η κλίση, τόσο μειώνεται η συγκράτηση της αποκατάστασης. Κλινικές μετρήσεις καταγράφουν κλίσεις της τάξης των 20 (Nordlander 1988, Annerstedt 1996, Wassell 2002), καθώς η προτεινόμενη, από τη βιβλιογραφία, ιδανική κλίση είναι αρκετά δύσκολο να επιτευχθεί. Η αντίσταση στην εκτόπιση μιας αποκατάστασης επηρεάζεται κυρίως από την κλίση των αξονικών τοιχωμάτων της παρασκευής, το είδος της κονίας που χρησιμοποιήθηκε για την τελική συγκόλληση, το ύψος και τη διάμετρο του οδοντικού κολοβώματος. Όπως προαναφέρθηκε, η τελική συγκόλληση πραγματοποιήθηκε με την ίδια κονία και από τον ίδιο επεμβαίνοντα για όλα τα δόντια, ενώ η ύπαρξη του παράλληλου στη φορά ένθεσης της αποκατάστασης τοιχώματος της παρασκευής, στην ομάδα των δοντιών που δεν χρησιμοποιήθηκε κάποιο υλικό ανασύστασης φαίνεται 52

63 πως αύξησε και την αντίσταση στην εκτόπιση της αποκατάστασης. Τα δόντια κατανεμήθηκαν τυχαία από ανεξάρτητο ερευνητή (Mahmoud F. Fathalla and Mohamed M.F. Fathalla, WHO 2004) στις τρεις επιμέρους ομάδες και για τα δόντια της κάθε ομάδας έγινε μέτρηση του ύψους της κλινικής μύλης με ειδική ηλεκτρονική συσκευή (Digital Vernier Caliber, Kristeel-shinwa Industries Limited, Maharashtra, India), πριν και μετά την παρασκευή αυτών, αποκλείοντας την ανομοιογενή κατανομή των δειγμάτων, συνεπώς το ύψος του οδοντικού κολοβώματος δεν φαίνεται να επηρέασε τα αποτελέσματα του πειράματος. Ενδεικτικά, οι μέσες τιμές του ύψους από το όριο της παρασκευής μέχρι το παρασκευασμένο παρειακό φύμα για τις 3 ομάδες του πειράματος ήταν οι εξής: για την ομάδα του αμαλγάματος 4.53 mm, για την ομάδα της σύνθετης ρητίνης 4.84 mm και για την ομάδα χωρίς υλικό ανασύστασης 4.86 mm. Tα καλύτερα αποτελέσματα της αντίστασης στην εκτόπιση των δειγμάτων που δεν χρησιμοποιήθηκε κάποιο υλικό ανασύστασης, μπορούν να αποδοθούν στη μικρότερη διάμετρο των οδοντικών κολοβωμάτων της ομάδος αυτής. Οι Wiskott και συν. (1997) αναφέρουν πως η σχέση του ύψους και της διαμέτρου του οδοντικού κολοβώματος με την αντίσταση στην εκτόπιση της αποκατάστασης είναι γραμμική. Όσο μεγαλώνει το ύψος και μικραίνει η διάμετρος, τόσο αυξάνεται η αντίσταση στην εκτόπιση. Ο άξονας περιστροφής της αποκατάστασης πρέπει να τέμνει το οδοντικό κολόβωμα (Wassell 2002). Όσο αυξάνει η διάμετρος του κολοβώματος, τόσο μεγαλώνει η ακτίνα του άξονα περιστροφής, με κίνδυνο να ξεπεράσει τα όρια του οδοντικού κολοβώματος (Εικ.9α,β). Επιπλέον, σε δυο κολοβώματα ίδιας διαμέτρου με διαφορετική κλίση αξονικών τοιχωμάτων, ο άξονας περιστροφής ενδέχεται να μην τέμνει το κολόβωμα με αξονικά 53

64 τοιχώματα μεγαλύτερης κλίσης (Ει.9β), καθιστώντας το κολόβωμα λιγότερο συγκρατητικό. Εικ.9 Εικ.10 54