One-Year Patency Rate of Arteriovenous Fistula and its Predicting Factors in Patients with Chronic Renal Failure

Transcript

1 One-Year Patency Rate of Arteriovenous Fistula and its Predicting Factors in Patients with Chronic Renal Failure Setareh Soltany 1, Jafar Alavy Toussy 2, Mohammadreza Tamaddon 3, Raheb Ghorbani 4 1 Department of General Surgery, Faculty of Medicine, Semnan University of Medical Sciences, Semnan, Iran 2 Department of Pathology, Faculty of Medicine, Semnan University of Medical Sciences, Semnan, Iran 3 Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Semnan University of Medical Sciences, Semnan, Iran 4 Department of Epidemiology, Faculty of Medicine, Semnan University of Medical Sciences, Semnan, Iran (Received October 20, 2012 ; Accepted May 18, 2013) Abstract Background and purpose: Development of arteriovenous fistulas (AVF) is one of the major advances in the management of patients undergoing hemodialysis. Patency rate of these fistulas and the factors influencing them is of great importance to reduce the costs and rate of repeated hospitalization. Materials and methods: In a five-year study 72 patients who had native AVF were followed for one year. Function time of each fistula, site, type of anastomosis, age, sex, history of diabetes, hypertension, temporary catheter for dialysis, and duration of renal failure (RF) were determined. Results: One- year patency rate of AVF was 80.6% which was found significantly lower among those aged more than 65 years, cases with history of RF more than 20 months, and among patients who had wrist fistulas (P=0.001, 0.002, 0.031, respectively). However, the patency rate was not affected by other factors. Conclusion: Because of high patency rate, native AVF is yet the best way of vascular access for repeated hemodialysis. To achieve an optimal outcome with AVF we recommend placing them preferentially in the upper arm in those older than 65 years of age and in patients with prolonged history of RF. In addition, patients with chronic RF must be selected for this operation earlier in the course of their disease. Keywords: Arteriovenous fistula, hemodialysis, vascular access, patency rate J Mazand Univ Med Sci 2013; 23(101): (Persian). 19

2 پژوهشي دوره بيست و سوم شماره 101 خرداد سال (20-26) 1392 بررسي كارايي يك ساله فيستول هاي شرياني- وريدي و فاكتورهاي پيش بيني كننده آن در بيماران مبتلا به نارسايي مزمن كليه چكيده 1 ستاره سلطاني 2 جعفر علاوي طوسي 3 محمدرضا تمدن 4 راهب قرباني سابقه و هدف: استفاده از فيستول شرياني- وريدي باعث پيشرفتهاي بزرگي در اداره بيماران نيازمند به دياليز مكرر شده است. با توجه به محدوديت محلهاي ايجاد اين فيستولها در هر فرد و براي جلوگيري از صرف هزينهها و مراجعات مكرر بيمارستاني ميزان كارآيي فيستولهاي شرياني- وريدي و شناخت عوامل مو ثر بر آن از اهميت زيادي برخوردار است. مواد و روشها: در يك بررسي 5 ساله 72 بيمار مبتلا به نارسايي مزمن كليه كه مورد عمل جراحي فيستول شرياني- وريدي براي همودياليز قرار گرفته بودند به مدت يك سال پيگيري شدند. مدت كاركرد هر فيستول برحسب ماه محل فيستول نوع آناستوموز مدت نارسايي كليه سابقه ديابت هيپرتانسيون و سابقه كاتتر موقتي براي همودياليز سن و جنس مشخص گرديد و اطلاعات با استفاده از مدلهاي رگرسيون مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت. يافتهها: مطالعه نشان داد كه كارآيي يكساله فيستولهاي شرياني- وريدي 80/6 درصد بوده و در صورت سن بالاي 65 سال سابقه نارسايي مزمن كليه بيش از 20 ماه و فيستول در ناحيه مچ كارآيي يكساله به طور معنيداري پايينتر است (0/001 =p). 0/031 0/002 به علاوه فاكتورهاي جنس سابقه ديابت سابقه هيپرتانسيون سابقه كاتتر موقتي براي همودياليز تا ثير قابل توجهي بر ميزان كارآيي يكساله ندارند. استنتاج: با توجه به كارآيي بالاي فيستولهاي شرياني- وريدي هنوز اين فيستولها بهترين راه دستيابي عروقي جهت همودياليز مكرر ميباشند و در صورت سن بالاي 65 سال و يا سابقه طولاني نارسايي مزمن كليه بهتر است از ابتدا فيستول در ناحيه كوبيتال گذاشته شود. علاوه بر آن با توجه به اثر نارسايي مزمن كليه طولاني مدت بر ميزان كارآيي فيستول بهتر است در نارسايي مزمن كليه براي گذاشتن فيستول سريعتر تصميم گيري و اقدام شود. واژه هاي كليدي: مقدمه فيستول شرياني وريدي همودياليز دستيابي عروقي كارآيي فيستول انجام همودياليز علم پزشكي را دگرگون كرده به طوريكه با پيشرفتهاي جديد در سالهاي اخير اميد به زندگي در بيماران مبتلا به نارسايي كليه افزايش قابل توجهي داشته است( 1 ). از طرفي جمعيت بيماران مبتلا به setarehsoltany@yahoo.com مو لف مسي ول: ستاره سلطاني- سمنان: مركز آموزش درماني اميرالمومنين بخش جراحي 1. گروه جراحي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي سمنان سمنان ايران 2. گروه پاتولوژي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي سمنان سمنان ايران 3. گروه داخلي (كليه) دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي سمنان سمنان ايران 4. گروه اپيدميولوژي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي سمنان سمنان ايران تاريخ دريافت : 1391/7/29 تاريخ انجام اصلاحات: 1392/2/4 تاريخ تصويب : 1392/2/28

3 پژوهشي ستاره سلطاني و همكارن نارسايي كليه در حال افزايش است به طوريكه براساس آمارها ساليانه 10 درصد به اين جمعيت اضافه ميشود( 2 3 ) و مكرر همودياليز دستيابي به سيستم عروقي بيمار لازم است. اين دستيابي از دو طريق امكانپذير است. 1) از طريق گذاشتن كاتتر در يك وريد مركزي 2) از طريق يك شنت يا فيستول شرياني- وريدي با استفاده از عروق بيمار يا يك پيوند عروقي مصنوعي از بين اين دو روش براي همودياليز مكرر استفاده از فيستول شرياني- وريدي ايجاد شده از عروق بيمار به علت ماندگاري و دوام آن و كم بودن احتمال عفونت راه ارجح است( 4 ). فيستول شرياني- وريدي با قرار دادن يك شريان و يك وريد در نزديك يكديگر و آناستوموز اين دو به روش نارسايي كليه در حال افزايش است به طوريكه براساس آمارها ساليانه 10 درصد به اين جمعيت اضافه نارسايي كليه در حال افزايش است به طوريكه براساس آمارها ساليانه 10 درصد به اين جمعيت اضافههاي مختلف ايجاد ميشود. معمولا اين فيستول در مچ دست فرد بين شريان راديال و وريد سفاليك برقرار ميگردد. با گذشت زمان و ورود خون شرياني به وريد قطر وريد ضخامت جدار و جريان خون آن افزايش يافته و همودياليز از آن امكان پذير ميگردد. بعد از عمل جراحي در هر زماني احتمال از كار افتادن فيستول وجود دارد كه از نظر باليني با از بين رفتن تريل آن مشخص ميشود. در آن صورت لازم است مجددا براي برقراري فيستول شرياني- وريدي جديد اقدام شود. فيستولهاي شرياني- وريدي را در چند محل بيشتر نميتوان گذاشت در مچ دست در ناحيه كوبيتال و در ران كه معمولا براي شروع از دست غيرغالب استفاده ميشود( 3 5 ). با توجه به محدوديت محلهاي فيستول شرياني- وريدي براي همودياليز در يك فرد كارآيي و بقا (patency) اين فيستولها از اهميت زيادي برخوردار است. هدف اين است كه فيستولها هر چه بيشتر كارآمد به مانند و براي دياليز مورد استفاده قرار گيرند. ولي افزايش طول عمر در جوامع مختلف و افزايش شيوع ديابت و افراد مسن با عروق نارسا احتمال نارسايي فيستولهاي شرياني- وريدي را بالا برده است( 6 ) بهطوريكه در مطالعات سال قبل ميزان شكست فيستولها 10 درصد بوده در حاليكه در بسياري از مطالعات سالهاي اخير 50 درصد گزارش شده است( 5 ). بنابراين يافتن عوامل مو ثر بر كارآيي فيستولها بسيار مهم است( 7 ). ولي مطالعات در مورد تا ثير اين عوامل در بعضي موارد مانند سن جنس و ديابت متناقض( 4-12 ) و در مواردي مانند وجود بيماريهاي قلبي عروقي و استفاده از كاتتر با نتايج قاطعتري همراه بوده است( ). به اين ترتيب مطالعات بيشتر ميتواند كمك كننده باشد. در اين مطالعه برآنيم تا ميزان ماندگاري فيستولهاي شرياني- وريدي را در يك مطالعه 5 ساله مورد بررسي قرار دهيم. مواد و روشها در اين مطالعه تمام بيماران مبتلا به نارسايي مزمن كليه كه از اول تيرماه 85 تا اول تير ماه 90 تحت عمل جراحي برقراري فيستول شرياني- وريدي قرار گرفته بودند بررسي شدند. بيماراني وارد مطالعه شدند كه فيستول آنها با انجام آناستوموز مستقيم شريان و وريد و بدون استفاده از گرافت ايجاد گرديد. ابتدا در هر بيمار اطلاعات مربوط به سن جنس سابقه ديابت هيپرتانسيون مدت نارسايي كليه سابقه داشتن كاتتر عروقي براي همودياليز مشخص شد و با توجه به شرح عمل نوع آناستوموز و محل آن lower) براي فيستولهاي مچ و upper براي فيستولهاي ناحيه كوبيتال) ثبت گرديد. بيماران به مدت يكسال از تاريخ عمل جراحي پيگيري شدند و مدت كاركرد فيستول آنها بر حسب ماه مشخص گرديد. فيستولي كارآ (Patent) محسوب شد كه در مدت پيگيري در لمس تريل در سمع برويي در سيستول و دياستول داشته و قابل استفاده براي همودياليز بوده است به اين معني كه دياليز با دو سوزن و با جريان

4 خون مساوي يا بيش از ml/min 30 امكان پذير باشد( 13 ). در صورت مرگ بيمار يا در دسترس نبودن و يا بستن فيستول توسط جراح مثلا به دنبال پيوند كليه يا وجود عوارضي مثل سندرم دزدي syndrome) (steal بيمار از مطالعه حذف گرديد. لازم به ذكر است كه در تمام موارد عمل جراحي توسط يك جراح انجام شده و آناستوموز شريان و وريد به صورت side to side يا end to side و با نخ پرولن 7-0 مارك اتيكون ايجاد گرديد. در هيچ يك از بيماران از آنتيبيوتيك استفاده نشد و بعد از عمل پانسمان كوچكي بهصورت طولي روي زخم قرار داده شد. بيمار در استفاده از دست براي كارهاي معمول آزاد بود و حداقل تا 6 هفته بعد از عمل از فيستول براي دياليز استفاده نگرديد. پس از جمع آوري اطلاعات بانك اطلاعاتي توسط نرم افزار 11.5SPSS ايجاد گرديد و اطلاعات وارد آن شد. جهت بررسي ارتباط بين متغيرهاي پيش بينيكننده «ميزان كارآيي يكساله» در ابتدا از آزمون آماري «رگرسيون خطي» و سپس از آزمون آماري «رگرسيون خطي چند متغيره به روش «stepwise استفاده گرديد. در تمامي اين موارد 0/05= α براي بررسي معنيدار بودن آزمون آماري مورد استفاده قرار گرفت. يافتهها از 84 بيمار در شروع مطالعه 72 مورد به طور كامل به مدت يكسال پيگيري شدند. ميانگين سني كل بيماران 56/18±17/28 سال بوده و 69 درصد بيمارن مرد بودند. 42/9 درصد فيستولها upper و بقيه lower بودند و 77/4 درصد موارد فيستول با آناستوموز side to side و بقيه با آناستوموز venous end to arterial side ايجاد شدند. 75 درصد بيماران سابقه كاتتر عروقي براي همودياليز داشتند. سابقه ديابت در 48/8 درصد و سابقه هيپرتانسيون در 71/4 درصد موارد مثبت بوده و ميانگين مدت نارسايي مزمن كليه (CRF) درهنگام فيستولگذاري 18/85 با انحراف معيار 8/13 ماه بود. مطالعه مشخص كرد كه ميزان كارآيي يكساله فيستولهاي شرياني- وريدي در اين بيماران 80/6 درصد بوده است. ارتباط متغيرهاي مختلف پيش بينيكننده ميزان كارآيي يكساله فيستولهاي شرياني- وريدي در جدول شماره 1 مشاهده ميشود. جدول شماره : 1 ارتباط متغيرهاي مختلف پيش بيني كننده با ميزان كارآيي يك ساله فيستول هاي شرياني- وريدي متغير گروه ميزان كارآيي سن جنس محل فيستول مدت نارسايي سابقه ديابت رگرسيون خطي Constant Coefficient سطح معنيداري < 0/001 0/ 976-0/ 395 0/039 0/ 865-0/ سال 97/6 درصد 65 سال > 58/1 درصد مرد زن 0/046 0/ 926-0/ 193 0/044 0/ 895-0/ 189 N.S. 86/5 درصد 65 درصد 92/6 درصد 73/3 درصد Upper Lower 20 ماه 89/5 درصد 20 ماه > 70/6 درصد خير بلي N.S. 85/7 درصد 75/7 درصد سابقه خير 90 درصد هيپرتانسيون سابقه كاتتر نوع آناستوموز بلي خير بلي N.S=Not significant N.S. N.S. 76/9 درصد 76/9 درصد 81/4 درصد 82/4 درصد 79/2 درصد End to side Side to side همانگونه كه در اين جدول ديده ميشود نقش متغيرهاي سن جنس محل فيستول و مدت نارسايي مزمن كليه در پيش بيني كارآيي يكساله فيستول معنيدار بوده و بيشترين ضرايب را در مدل رگرسيون خطي به خود اختصاص داده اند (به ترتيب 0/395.(0/189 0/193 0/215 متغيرهاي سن و مدت نارسايي مزمن كليه (مدت زمان نارسايي كليه قبل از گذاشتن فيستول براساس شرح حال و بر حسب ماه) به صورت گروهبندي شده هستند. لازم به ذكر است كه ميانگين سني در گروه داراي كارايي يكساله برابر 54/6±17/01 و در گروه فاقد كارايي يكساله 70/43±15/87 سال بوده است كه اختلاف معنيداري را نشان داده اند. همچنين در مورد مدت نارسايي مزمن كليه نيز نتيجه مشابهي به دست آمد (19±6/25 ماه در گروه داراي كاراي ي يكساله و 23/21±5/91 در گروه فاقد كارايي يكساله) كه اين 2

5 پژوهشي ستاره سلطاني و همكارن سن متغير نيز اختلاف معنيداري را در دو گروه نشان داد (0/025=p (Linear regression در جدول شماره 2 با استفاده از مدل رگرسيون خطي چند متغيره به روش stepwise اين متغيرها به ترتيب اولويت و بر حسب ضراي ب خود وارد معادله شده اند. همانگونه كه مشاهده ميشود متغير جنس از معادله حذف گرديده است (به عبارت ديگر اثر مخدوش كنندگي ساير متغيرها باعث معنيدار شدن اثر آن شده است) ولي ساير متغيرها داراي نقش پيشبيني كننده براي ميزان كارايي يكساله فيستولهاي شرياني- وريدي هستند. تذكر اينكه cutoff برابر 65 سال براي گروهبندي متغير سن از مطالعات مختلف گرفته شده( 9-6) و cutoff برابر 20 ماه براي گروهبندي متغير مدت نارسايي مزمن كليه با استفاده از منحني Roc و محاسبه حساسيت و ويژگي در cutoffهاي مختلف به دست آمده است. بدين ترتيب كه بيشترين حساسيت و ويژگي مدت نارسايي مزمن كليه در پيشبيني ميزان كاراي ي يكساله فيستولها در cutoff برابر 20 ماه به دست مي آمد (58/6 درصد sensitivity= و 71/4 درصد= (specifity (نمودار شماره 1). با توجه به جدول شماره 2 ميتوان فرمول زير را براي محاسبه ميزان كارايي يكساله فيستول بر اساس اين سه متغير به دست آورد: 1/237+(0/166 -) مدت نارسايي+( 0/256 -) محل فيستول+( 0/45 -) سن= كارايي يكساله به عنوان مثال احتمال كارايي يكساله فيستول upper در بيمار با سن بالاي 65 سال و با مدت نارسايي مزمن پيش از 20 ماه بيش از 1/701 برابر موقعي است كه اين فيستول در همين شخص به صورت lower گذاشته شود. جدول شماره : 2 مدل رگرسيون خطي چند متغيره بروش stepwise متغير در بررسي متغيرهاي پيش بيني كننده ميزان كارآيي يك ساله فيستول هاي شرياني وريدي محل فيستول مدت نارسايي مزمن كليه Coefficient -0/450 سطح معني داري نمودار شماره 1: منحني ROC جهت تعيين 20 cut off ماه براي گروه بندي متغير مدت زمان نارسايي كليه بحث دستيابي به سيستم عروقي لازمه انجام همودياليز است و فيستول شرياني وريدي يكي از راههاي دسترسي مكرر به سيستم عروقي ميباشد. مطالعه نشان داد كه ميزان كارايي يكساله اين فيستولها 80/6 درصد ميباشد. در مطالعات مشابه ميزان كارايي فيستولهاي شرياني- وريدي مورد بررسي قرار گرفته به طوريكه در يك مطالعه بر روي 167 بيمار ميزان كارآيي شش ماهه فيستولها 80 درصد و ميزان كارايي يكساله آنها 61 درصد بوده است( 14 ). در مطالعات ديگر ميزان كارآيي يكساله 71 درصد و حتي در يك مطالعه در عربستان بر روي 114 مورد 94 درصد ذكر گرديده است( 8 15). با توجه به اين ارقام به نظر ميرسد ميزان كارايي فيستولهاي شرياني- وريدي مورد مطالعه با ساير مطالعات مطابقت دارد و با توجه به ميزان بالاي كارآيي يكساله فيستول شرياني وريدي با استفاده از عروق بيمار راه مناسبي براي همودياليز مكرر مي باشد. مطالعات مختلفي براي يافتن عوامل مو ثر بر ميزان كاراي ي فيستولهاي شرياني- وريدي انجام شده كه گاهي به نتايج متفاوتي رسيدهاند. نتايج مطالعه حاضر نشان داد كه در سن بالاي 65 سال در بيماران با نارسايي كليه بيش از 20 ماه و در <0/001 0/002 0/031 <0/001-0/256-0/166 1/273 Constant 3

6 موارد فيستول lower ميزان كارايي فيستولها پايينتر است. ساير فاكتورهاي مورد بررسي برميزان كارايي تا ثيري نداشتند. در مطالعات مشابه نيز سن به خصوص سن بالاي 65 سال بر ميزان كارآيي فيستولها مو ثر بوده كه با نتايج مطالعه ما منطبق است( 9-11 ) كه ميتواند ناشي از اثر آترواسكلروز بر جزء شرياني مورد استفاده در ايجاد فيستول شرياني وريدي باشد. در مورد اثر مدت نارسايي مزمن كليه بر كارآيي فيستولهاي شرياني- وريدي مطالعه ما نشان داد كه هر چه مدت نارسايي طولانيتر باشد كارآيي فيستول كمتر است كه شايد به دليل آسيب وريدهاي سطحي اندامها به دنبال خونگيريهاي متوالي و كاتتريزاسيون به مدت طولاني يا ترمبوز وريدهاي مركزي در اثر كاتترهاي وريد مركزي در طي بستري شدن مكرراين بيماران براي اقدامات تشخيصي و درماني باشد. دستكاريهاي مكرر باعث ميشود جزء وريدي و حتي جزء شرياني بكار رفته براي ايجاد فيستول شريان وريدي وضعيت مناسبي نداشته باشد كه نهايتا باعث از كار افتادن فيستول ميشود( 16 ). در مورد محل فيستول مطالعه ما نتيجه گرفت كه كارآيي فيستولهاي upper بيشتر است كه با نتايج اغلب مطالعات مطابقت دارد( 10 11). با توجه به اينكه قطر شريان و وريد اثر قابل توجهي در ميزان جريان خون فيستول دارد و نيز ميزان جريان خون فيستول راديال سي سي در دقيقه و در فيستول براكيال سيسي در دقيقه است اين يافته مطالعه قابل توجيه است( 3 ). در مورد اثر جنس بعضي مطالعات معتقدند در زنان به دليل كمتر بودن قطر وريدها احتمال نارسايي فيستولها بيشتر است( 12-10). در مطالعه ما در بررسي اوليه به نظر ميرسيد فيستولها در زنان كارآيي كمتري دارند در حاليكه بررسي بيشتر نشان داد كه اثر مخدوش كنندگي ساير فاكتورها باعث معنيدار شدن اثر جنس بر ميزان كارآيي شده است. نتيجه نهايي اين بود كه فاكتور جنس بر ميزان كارآيي فيستولها اثر ندارد كه با نتايج بعضي مطالعات هماهنگ است( ). در مورد سابقه ديابت در مطالعه حاضر تفاوت معنيداري بين گروه بيماران وجود نداشت. بعضي مطالعات نتايج مشابهي به دست آوردهند( ). البته همين مطالعات تا كيد كنند كه maturation فيستولها در بيماران ديابتي زمان بيشتري لازم دارد با اين وجود مطالعات ديگري نيز هست كه در آنها ميزان كارآيي فيستولها در بيماران ديابتيك پاي ينتر بوده است( ). در مورد سابقه هيپرتانسيون و اثر آن بر ميزان كارآيي فيستولها به نتيجه قابل توجهي نرسيديم. در مطالعه مشابهي نيز عنوان شده كه گرچه هيپرتانسيون در كنار فاكتورهايي مثل ديابت به عنوان ريسك فاكتور در ايجاد نارسايي مزمن كليه مو ثر ميباشد ولي بر ميزان كارآيي فيستولها تا ثيري نداشته است( 12 ). نوع آناستوموز بر ميزان كارايي فيستولها اثر معنيداري از نظرآماري نداشت. در ساير مطالعات اغلب انواع آناستوموز از نظر عوارض با يكديگر مقايسه شده و ذكر گرديده كه نوع venous end to arterial side عوارض كمتري دارد( 3 5 ). احتمال ترومبوز فيستول در نوع آناستوموز end to end بيشتر از ساير انواع ميباشد كه باعث ميزان نارسايي بيشتردر اين نوع فيستول ميگردد( 5 ). در يك مطالعه آناستوموز end to side با نتايج بهتري همراه بوده است( 15 ). در مورد سابقه داشتن كاتتر موقتي براي دياليز در اكثر مطالعات ذكر شده كه سابقه داشتن كاتتر موقتي براي دياليز به خصوص اگردر همان سمت فيستول باشد بر احتمال نارسايي و ميزان كارآي ي فيستولها اثر دارد( ) درحاليكه در مطالعه ما چنين ارتباطي مشاهده نشد كه شايد علت اين تفاوت در نتايج اين باشد كه در مطالعه ما بررسي نشده كه كاتتر در كدام سمت گذاشته شده است. معمولا سعي ميشود در سمتي كه بيمار كاتتر دارد فيستول گذاشته نشود( 3 ). احتمال دارد فيستولهاي شرياني- وريدي مورد بررسي در مطالعه ما 4

7 پژوهشي ستاره سلطاني و همكارن در سمت مقابل محل كاتتر گذاشته شده و به اين دليل وجود كاتتر كارآيي فيستولها را تحت تا ثير قرار نداده است. در پايان ميتوان نتيجهگيري كرد كه باتوجه به ميزان بالاي كارآيي يكساله فيستولهاي شرياني- وريدي ايجاد شده ازعروق بيمار به نظر ميرسد كه هنوز اين فيستولها بهترين راه براي انجام همودياليز مكرر در بيماران مبتلا به نارسايي مزمن كليه باشند. گرچه عوامل متعددي در كارآمد ماندن آنها مو ثرند ولي با توجه به نتايج مطالعه و در نظر گرفتن تا ثير هم زمان اين فاكتورها ميتوان پيشنهاد كرد كه در بيماران با سن بالا و سابقه طولاني نارسايي مزمن كليه براي دستيابي به كارآيي طولانيتر فيستول شرياني- وريدي از ابتدا درناحيه كوبيتال (upper) گذاشته شود. به علاوه با توجه به اثر نارسايي مزمن طولاني مدت بر ميزان كارآيي فيستولها توصيه ميشود در اين بيماران براي گذاشتن فيستول شرياني- وريدي سريعتر تصميمگيري و اقدام شود. References 1. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactive protein: a critical update. J Clin Invest Jun; 111(12): PMID: Ghods AJ, Savaj S. Iranian model of paid and regulated living-unrelated kidney donation. Clin J Am SocNephrol Nov; 1(6): PMID: Weiswasser JM, Kellicut D, Arora S, Sidawy AN. Strategies of arteriovenous dialysis access. Semin Vasc Surg Mar;17(1):10-8. PMID: Pietro Ravany, Lawrence M. Spergel, Arif Asif, Prabir Roy-Chaudhury, Anatole Besarab. Clinical epidemiology of arteriovenous fistula in J NEPHROL 2007; 20: PMID: Carl E. Haisch, Frank M. Parker, Philip M. Brown. Access and Ports. In: Courtney M., Townsend Jr., Kenneth L. Mattox, editors. Sabiston Textbook of Surgery.17 th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2004: Yong OK Kim, Chul Woo Yang, Sun Ah Yoon,Kyung Ah Chun, et al. Access blood flow as a Predictor of early failures of native arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Am J Nephrol May-Jun;21(3): PMID: Gagliardi GM, Rossi S, Condino F, Mancuso D, Greco F, Tenuta R, et al. Malnutrition, infection and arteriovenous fistula failure: is there a link? J Vasc Access Jan-Mar; 12(1): PMID: Jensen BV, Vestersgard-Andersen TB, Nielsen PH. Arteriovenous shunts used in hemodialysis. A retrospective study of the results in 86 patients treated during a 5-years period Jul 23; 152(30): PMID: Segal JH, Kayler LK, Henke P, Merion RM, Leavey S, Campbell DA Jr. Vascular access outcomes using the transposed basilic vein arteriovenous fistula. Am J Kidney Dis Jul; 42(1): PMID: Rodriguez JA, Ferrer E, Olmos A, Codina S, Borrellas J, Piera L. Analysis of the survival of permanent vascular access ports. Nephrologia May-Jun;21(3) : PMID: Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Redden DT, et al. Predictors of adequacy of arteriovenous fistulas in 5

8 hemodialysis patients. Kidney Int Jan; 56 (1): Wolowczyk L, Williams AJ, Donovan KL, Gibbons CP. The snuffbox arteriovenous fistula for vascular access. Eur J Vasc Endovasc Surg Jan; 19(1):70-6. PMID: Laura M. Dember, MDGerald J. Beck, PhD Michael Allon, MD James A. Delmez, MD Bradley S. Dixon, MD et al. Effect of Clopidogrel on Early Failure of Arteriovenous Fistulas for Hemodialysis: a Randomized Controlled Trial. JAMA, May 14, 2008-Vol 299, No. 18: PMID: Obialo CI, Tagoe AT, Martin PC, Asche- Crowe PE. Aadequacy and survival of outogenous arteriovenous fistula in African American hemodialysis patients. ASUIO J Jul Aug ;49(4): PMID: al Mohaya S, al Awami SM. Arteriovenous fistula for hemodialysis. A report of 112 consecutive cases. Indian J Med Sci feb; 44 (2):33-6. PMID: Christopher K Livingston, John R Potts III. Upper arm ateriovenous fistulas as a reliable access alternative for patients requiring chronic hemodialysis. Am Surg.1999 Nov; 65(11): PMID: Chen Z, Wu W, Wu QH. Operative outcome and experience in areriovenous shunt at different sites. Zhonghua Yi Xue Za Zhi Dec; 83(24): PMID: Fitzgerald JT, Schanzer A, Chin AI, McVicar JP, Perez RV, Troppmann C. Outcomes of upper arm arteriovenous fistulas for maintenance hemodilysis access. Arch Surg Feb ;139 (2): PMID: Rayner HC, Pisoni RL, Gillespie BW, Goodkin DA, Akiba T, Akizawa T, et al. Creation, cannulation and survival of arteriovenous fistulae: data from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int.2003 Jan ; 63 (1): PMID: