σ αυτό τον τόπο όλα είναι καμωμένα από πέτρα από πέτρα η γη, από πέτρα κι άνθρωποι οι χαρές και οι λύπες από πέτρα σκληρή Καλημέρα!

Transcript

1 σ αυτό τον τόπο όλα είναι καμωμένα από πέτρα από πέτρα η γη, από πέτρα κι άνθρωποι οι χαρές και οι λύπες από πέτρα σκληρή Καλημέρα!

2 Πύκνωση Αραίωση ούρων Ρύθμιση ωσμωτικότητας Β. Κ. Μαργέλλος Διευθυντής ΕΣΥ Γ. Ν. Α. Ο Ευαγγελισμός

3 Προβληματισμοί Η καμήλα της ερήμου δεν διψάει; Οι ναυαγοί γιατί δεν πίνουν θαλασσινό νερό; Ο διψασμένος πίνει ανεξέλεγκτα νερό; Πότε πίνουμε νερό;

4 Νεφρικά αγγεία Νεφρική αρτηρία 2 3 κλάδοι Τοξοειδείς Μεσολόβιες Προσαγωγά Απαγωγά Περισωληναριακά Ευθέα αγγεία Αστεροειδείς φλέβες, περισωληναριακά τριχοειδή φλεβίδια, μεσολόβιες, τοξοειδείς, φλεβικοί κλάδοι, νεφρική φλέβα

5 Η αιμάτωση του νεφρού Νεφρική αρτηρία 2 3 κλάδοι Τοξοειδείς Μεσολόβιες Προσαγωγά Απαγωγά Περισωληναριακά Ευθέα αγγεία Αστεροειδείς φλέβες, περισωληναριακά τριχοειδή φλεβίδια, μεσολόβιες, τοξοειδείς, φλεβικοί κλάδοι, νεφρική φλέβα

6 Ο νεφρώνας Λειτουργική μονάδα του νεφρού 10 6 νεφρώνες για κάθε νεφρό Τύποι νεφρώνων: Φλοιώδεις παραμυελικοί Βραχεία μακρά αγκύλη

7 Η δομή του νεφρώνα Ο νεφρώνας αποτελείται από: το αγγειώδες σπείραμα την κάψα του Bowman την παρασπειραματική συσκευή τα ουροφόρα σωληνάρια

8 Ο ρόλος του νεφρού Ο κύριος ρόλος του νεφρού είναι να διατηρεί σταθερό τον όγκο και τη σύσταση των υγρών του οργανισμού

9 ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΝΕΡΟΥ

10 To φίλτρο του οργανισμού Νεφροί = 300 g Βάρος σώματος = 70 kg

11 Οι λειτουργίες του νεφρού Ρυθμιστικές: σπειραματική διήθηση σωληναριακή επαναρρόφηση Αποβολή τοξικών ουσιών απέκκριση ουσιών Παραγωγή ενζύμων και ορμονών

12 Νεφρική ροή αίματος (RBF) Ο όγκος του αίματος που διέρχεται από τους νεφρούς στη μονάδα του χρόνου 1,2 L/min/1,73 m 2 RBF = 25 % ΚΛΟΑ 400 ml/100 g ιστού

13 Παραγωγή διηθήματος παραγωγή διηθήματος 125 ml/min ροή αίματος 1200 ml/min συνολικό διήθημα (πρόουρο) 180 L το 24ωρο επαναρρόφηση διηθήματος 179 L το 24ωρο αποβολή 1 L ούρων το 24ωρο

14 Απώλεια νεφρώνων Οδηγεί σε: υπερτροφία και υπερδιήθηση των λειτουργικά υγιών νεφρώνων και τείνει να διατηρήσει τον συνολικό GFR

15 Σωληναριακή λειτουργία Επαναρρόφηση Απέκκριση

16 Η επαναρρόφηση Εγγύς 5-8% 70-80% Αγκύλη Henle Άπω Αθροιστικό 2-3% 10-20% Ούρα 1%

17 Παραγωγή ούρων Διήθηση Επαναρρόφηση Απέκκριση Αποβολή Ποσό ούρων = (Διήθηση + Απέκκριση) Επαναρρόφηση

18 Η μεταφορά των ουσιών Η μεταφορά των ουσιών γίνεται: Παθητικά* με διάχυση ώσμωση υποβοηθούμενη μεταφορά Ενεργητικά με αντλίες * χωρίς κατανάλωση ενέργειας Χ = γλυκόζη, αμινοξέα, φωσφόρος, κάλιο Η υποβοηθούμενη μεταφορά γίνεται με πρωτεΐνες φορείς

19 ΦΥΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Το φαινόμενο της διαπίδυσης Διαπίδυση είναι η αρχή μεταφοράς ουσιών, ανάμεσα σε δύο διαλύματα, που χωρίζονται με ημιπερατή μεμβράνη

20 Οι αρχές της διαπίδυσης Διάχυση Διήθηση Ώσμωση

21 Διάχυση Η διαπίδυση μιας διαλυτής ουσίας ενός διαλύματος, μέσω ημιπερατής μεμβράνης, χωρίς σύγχρονη μετακίνηση διαλύτη.

22 Διήθηση Η διαπίδυση μιας διαλυτής ουσίας ενός διαλύματος, μέσω ημιπερατής μεμβράνης, με σύγχρονη μετακίνηση διαλύτη.

23 Ώσμωση Η διαπίδυση διαλύτου μέσω ημιπερατής μεμβράνης αδιαπέραστης από τη διαλυτή ουσία, χωρίς μετακίνηση διαλυτής ουσίας.

24 Ώσμωση στα κύτταρα ισότονο υπέρτονο υπότονο καμία αλλαγή αφυδάτωση οίδημα

25 Ενεργητική μεταφορά Χ = γλυκόζη, αμινοξέα, φωσφόρος, κάλιο Μέσω αντλιών: Na + Κ + ΑΤΡαση* Η + ΑΤΡαση Η + Κ + ΑΤΡαση Ca ++ ΑΤΡαση * η πιο σημαντική με κατανάλωση ενέργειας για τη λειτουργία της αντλίας

26 Επαναρρόφηση Na + Εγγύς 5-8% Διήθηση meq Na + το 24ωρο 70-80% Αγκύλη Henle Άπω Αθροιστικό 2-3% 10-20% Αποβολή 250 meq Na + το 24ωρο

27 Πύκνωση Αραίωση ούρων Ο νεφρός, ανάλογα με τις ανάγκες παράγει: λίγα (πυκνά) ούρα πολλά (αραιά) ούρα ώστε ο οργανισμός να διατηρείται σε ισορροπία

28 Ωσμωτικότητα διαλύματος Ο αριθμός των σωματιδίων στη μονάδα του όγκου του διαλύματος ωσμωτικότητα = αριθμός ωσμωλίων διαλελυμένης ουσίας όγκος διαλύματος 1 mol NaCl σε 1 L νερό το NaCl διίσταται σε Na + και Cl - ωσμωτικότητα 2 osm/l

29 Συγκέντρωση διαλύματος Η ποσότητα* της διαλελυμένης ουσίας στον όγκο του διαλύματος συγκέντρωση = αρ. γραμμομορίων διαλελυμένης ουσίας όγκος διαλύματος 1 mol NaCl σε 1 L νερό συγκέντρωση 1 mol/l * αριθμός γραμμομορίων = ποσότητα ουσίας / ΜΒ ουσίας

30 Ωσμωτικότητα πλάσματος ΩΠ = 2 x [Na + ] + γλυκόζη/18 + ουρία/6 Δραστική ωσμωτικότητα ΩΠ = 2 x [Na + ] + γλυκόζη/18

31 Τονικότητα πλάσματος Η ωσμωτικότητα που οφείλεται σε ουσίες οι οποίες: δεν διακινούνται ελεύθερα στις κυτταρικές μεμβράνες έχουν διαφορετική συγκέντρωση Δραστική ωσμωτικότητα

32 Ημερήσια αποβολή ωσμωλών Καθημερινά αποβάλονται 600 mosm 600 mosm ούρων = Ω ούρων x V ούρων Μεγίστη ικανότητα συμπύκνωσης = 1200 mosm/l V ούρων = 600 mosm/1200 mosm/l = 0,5 L

33

34 Πύκνωση Αραίωση ούρων Ωσμωτικότητα mosm/kg Ποσότητα 0,5 12 L το 24ωρο

35 Αραίωση των ούρων Σύστημα πολλαπλασιασμού αντίθετης ροής Ρόλος ευθέων αγγείων

36 Αγκύλη Henle Κατιόν σκέλος Διαπερατό Η 2 Ο, αδιαπέραστο NaCl Ανιόν σκέλος Αδιαπέραστο Η 2 Ο, διαπερατό NaCl

37 Σύστημα πολλαπλ. αντίθετης ροής 1. Στο κατιόν σκέλος υγρό με ωσμωτικότητα πλάσματος 2. Στο ανιόν σκέλος έξοδος NaCl χωρίς νερό, δημιουργεί αύξηση ωσμωτικότητας διαμέσου χώρου Κατιόν σκέλος Διαπερατό Η 2 Ο, αδιαπέραστο NaCl Ανιόν σκέλος Αδιαπέραστο Η 2 Ο, διαπερατό NaCl 3. Στο κατιόν σκέλος έξοδος νερού εξισορροπεί την ωσμωτικότητα με το διάμεσο χώρο. Η ωσμωτικότητα του διαμέσου χώρου διατηρείται λόγω συνεχούς εξόδου NaCl

38 Σύστημα πολλαπλ. αντίθετης ροής 4. Νέο υγρό εισέρχεται στο κατιόν σκέλος 5. Επαναρροφάται NaCl χωρίς νερό και αυξάνει περισσότερο η ωσμωτικότητας του διαμέσου χώρου 6. Η έξοδος νερού στο κατιόν σκέλος μεταδίδει την αυξημένη ωσμωτικότητα 7. Η διαδικασία συνεχίζεται Κατιόν σκέλος Διαπερατό Η 2 Ο, αδιαπέραστο NaCl Ανιόν σκέλος Αδιαπέραστο Η 2 Ο, διαπερατό NaCl Δημιουργία υπερωσμωτικού μυελού

39 Ο ρόλος των ευθέων αγγείων Ευθέα αγγεία Στην κάθοδο προς τις μεγάλες ωσμωτικές πιέσεις, εξέρχεται νερό και εισέρχονται ουσίες Στην άνοδο προς τις μικρότερες οσμωτικές πιέσεις εξέρχονται ουσίες και εισέρχεται νερό Απομακρύνονται ουσίες και περίσσεια νερού Διατήρηση υπερωσμωτικού μυελού

40 Συμπύκνωση των ούρων Υποωσμωτικά ούρα, 100 mosm, αναχωρούν από την αγκύλη Henle Τα αθροιστικά δίνουν τη δυνατότητα μιας δεύτερης καθόδου στον υπερωσμωτικό μυελό Η παρουσία ADH, αυξάνει τη διαπερατότητα στο νερό και συμπυκνώνει τα ούρα

41 Η επίδραση των νευρο-ορμονικών μηχανισμών στη σωληναριακή λειτουργία

42 Επανακυκλοφορία ουρίας Διαδρομή της ουρίας: Διήθηση κάψα του Bowman Ισοωσμωτική επαναρρόφηση στο εγγύς και κατιόν σκέλος Αποβολή ουρίας Εγκλωβισμός στο παχύ ανιόν, το άπω και φλοιικό αθροιστικό Εγγύς, Κατιόν σκέλος, λεπτό Ανιόν λίγο διαπερατό στην ουρία Ανιόν σκέλος, Άπω, φλοιικό Αθροιστικό Αδιαπέραστο στην ουρία μυελικό Αθροιστικό πολύ διαπερατό στην ουρία

43 Επανακυκλοφορία ουρίας Παρουσία ADH Επαναρρόφηση νερού αθροιστ. ουρία στο φλοιικό ουρία στο μυελικό Διάχυση ουρίας διάμεσο χώρο Αποβολή ουρίας Εγγύς, Κατιόν σκέλος, λεπτό Ανιόν λίγο διαπερατό στην ουρία Ανιόν σκέλος, Άπω, φλοιικό Αθροιστικό Αδιαπέραστο στην ουρία μυελικό Αθροιστικό πολύ διαπερατό στην ουρία Διάχυση ουρίας στην αγκύλη ουρία στο τελικό σωληνάριο Δημιουργία υπερωσμωτικού μυελού

44 Επανακυκλοφορία ουρίας Εγγύς, Κατιόν σκέλος, λεπτό Ανιόν λίγο διαπερατό στην ουρία Ανιόν σκέλος, Άπω, φλοιικό Αθροιστικό Αδιαπέραστο στην ουρία μυελικό Αθροιστικό πολύ διαπερατό στην ουρία Αποβολή ουρίας Απουσία ADH επαναρρόφηση νερού στο αθροιστικό ροή υγρού στο μυελό αποβολή ουρίας διάχυση ουρίας διαμεσοσωληναριακό χώρο Δημιουργία υπερωσμωτικού μυελού

45 Αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) Συντίθεται στην υποθάλαμο Αποθηκεύεται στον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης Εκκρίνεται υπό την επίδραση νευροορμονικών μηχανισμών Μεταφέρεται με το τριχοειδικό δίκτυο του οπίσθιου λοβού Αποδομείται στο ενδοθήλιο των αγγείων Χρόνος ημίσειας ζωής 5-15 min

49 Έκκριση ADH Νευροορμονικοί μηχανισμοί Ωσμωυποδοχείς 3 η κοιλία υποψαλιδικό + αγγειώδες όργανο Τασεοϋποδοχείς υψηλής πίεσης καρωτιδικός βολβός, αορτικό τόξο Τασεοϋποδοχείς χαμηλής πίεσης καρδιακοί κόλποι, πνευμονικές φλέβες

50 Νευροορμονικοί μηχανισμοί προοπτικός πυρήνας

51 Νευροορμονικοί μηχανισμοί Κύρια ερεθίσματα Διέγερση ωσμωτικότητας εξωκυττ. όγκου ΑΠ Καταστολή ωσμωτικότητας εξωκυττ. όγκου ΑΠ

52 Νευροορμονικοί μηχανισμοί Άλλα ερεθίσματα Ναυτία Υποξία Φάρμακα: μορφίνη, νικοτίνη, κυκλοφωσφαμίδη οινόπνευμα, κλονιδίνη, αλοπεριδόλη

53 Ρύθμιση έκκρισης ADH Ωσμωτικότητα το πιο σημαντικό ερέθισμα Αύξηση ADH 1% ωσμωτικότητας 5-10% όγκου 5-10% ΑΠ

54 ADH πλασματος(pg/min) Έκκριση ADH Ωσμωτικότητα ωσμωτικότητας το πιο σημαντικό ερέθισμα Αύξηση ADH 1% ωσμωτικότητας 5-10% όγκου 5-10% ΑΠ όγκου Μεταβολή ωσμωτικότητας (%) Dunn et al. J Clin Invest, 1973

55 Νευροορμονικοί μηχανισμοί Κλινική εκδήλωση ΔΙΨΑ

56 Ρύθμιση δίψας Αύξηση ωσμωτικότητας εξωκυττ. όγκου ΑΠ Αγγειοτασίνης ΙΙ Ξηροστομία Ελάττωση ωσμωτικότητας εξωκυττ. όγκου ΑΠ Αγγειοτασίνης ΙΙ Γαστρική έκκριση

57 Ουδός δίψας Na + πλάσματος 2 meq πάνω από τα φυσιολογικά όρια Μικρή ωσμωτικότητας, ακολουθείται από πρόσληψη νερού με απότέλεσμα την αποκατάσταση της ωσμωτικότητας

58 Αδυναμία συμπυκνωτικής ικανότητας Ανεπαρκής έκκριση ADH Διαταραχή αντιρρεύματος Αδυναμία ανταπόκρισης στην ADH

59 Άποιος διαβήτης Κεντρικός Αδυναμία παραγωγής ADH Νεφρογενής Αδυναμία ανταπόκρισης ADH

60 Πύκνωση Αραίωση ούρων Ωσμωτικότητα mosm/kg Ποσότητα 0,5 12 L το 24ωρο

61 Ημερήσια παραγωγή ούρων Ο όγκος των ούρων αποτελείται από: τον όγκο που χρειάζεται για να αποβληθούν οι ωσμώλες ισοωσμωτικά με το πλάσμα τον όγκο που αποβάλλεται ως καθαρό ΕΛΕΥΘΕΡΟ νερό

62 Ελεύθερο νερό ούρων Μηδέν = ισοωσμωτικά ούρα Θετικός αριθμός = υποωσμωτικά αραιά ούρα Αρνητικός αριθμός = υπερωσμωτικά πυκνά ούρα

63 Ειδικό Βάρος ούρων Το βάρος των διαλελυμένων ουσιών σε δεδομένο όγκο ούρων Εκφράζεται σε g/ml ΕΒ 0,001 ΩΣ 40 mosml/l

64 Σχέση ΕΒ - ωσμωτικότητας

65 Μεταβολές ΕΒ ούρων Αυξημένο Γλυκοζουρία Λευκωματουρία Σκιαγραφικά Πυρετός Στέρηση υγρών Ελαττωμένο Νεφρικά νοσήματα πρόσληψη υγρών Άποιος διαβήτης Υπερκαλιαιμία

66 Μεταβολές ωσμωτικότητας

67 Ωσμωτικότητα (mosm/l) Επίδραση ADH Μεταβολές ωσμωτικότητας 25 ml 0,2 ml 125 ml 8 ml εγγύς 45 ml Αγκύλη Henle 25 ml άπω Αθροιστικό ΟΥΡΑ 20 ml

68

69 Πρόσληψη νερού όγκου πλάσματος σταθερές ωσμώλες πλάσματος ωσμωτικότητας πλάσματος καταστολή νευροορμονικών μηχανισ. έκκριση ADH στο πλάσμα παραγωγή προούρου

70 Πρόσληψη νερού Μεγάλη ποσότητα υγρού προύρου στο σωληνάριο επαναρρόφηση Η 2 Ο απουσιάζει η ADH αποβολή ούρων αποκατάσταση του όγκου

71 Πρόσληψη 1 L νερού

72 Αφυδάτωση όγκου πλάσματος σταθερές ωσμώλες πλάσματος ωσμωτικότητας πλάσματος διέγερση νευροορμονικών μηχανισ. έκκριση ADH στο πλάσμα ΔΙΨΑ Υπάρχει νερό ;

73 Αφυδάτωση + νερό Πρόσληψη νερού Βελτίωση όγκου πλάσματος σταθερές ωσμώλες πλάσματος Βελτίωση ωσμωτικότητας πλάσματος Αποκατάσταση της ισορροπίας

74 Αφυδάτωση + χωρίς νερό έκκριση ADH επαναρρόφηση Η 2 Ο στο αθροιστικό Βελτίωση όγκου πλάσματος σταθερές ωσμώλες πλάσματος Βελτίωση ωσμωτικότητας πλάσματος Αποκατάσταση της ADH

75 Πρόσληψη NaCl ωσμωλών πλάσματος Σταθερός όγκος πλάσματος ωσμωτικότητας πλάσματος διέγερση νευροορμονικών μηχανισ. έκκριση ADH στο πλάσμα ΔΙΨΑ Υπάρχει νερό ;

76 Πρόσληψη NaCl + νερό Πρόσληψη νερού Βελτίωση όγκου πλάσματος σταθερές ωσμώλες πλάσματος Βελτίωση ωσμωτικότητας πλάσματος Αποκατάσταση της ADH Αποκατάσταση της ισορροπίας

77 Πρόσληψη NaCl + χωρίς νερό έκκριση ADH επαναρρόφηση Η 2 Ο στο αθροιστικό Βελτίωση όγκου πλάσματος σταθερές ωσμώλες πλάσματος Βελτίωση ωσμωτικότητας πλάσματος Αποκατάσταση της ADH

78 Αιμορραγία όγκου πλάσματος εξωκυττάριου όγκου Διέγερση νευροορμονικών μηχανισ. έκκριση ADH στο πλάσμα ΔΙΨΑ έκκριση ρενίνης, αγγειοτασίνης ΙΙ, αλδοστερόνης

79 Αιμορραγία Κατακράτηση NaCl και H 2 O από τους νεφρούς Βελτίωση όγκου πλάσματος Βελτίωση εξωκυττάριου όγκου Αποτελεσματική μόνο αν σταματήσει η αιμορραγία ή υποστηριχθεί με υγρά ΕΦ

80 Πρόσληψη θαλασσινού* νερού Πόση 1 L Πρέπει να αποβληθούν: mosm θαλασσινού νερού 600 mosm μεταβολισμού Μεγίστη συμπυκνωτική ικανότητα: mosm/l * Συγκέντρωση 3%, ωσμωτικότητα mosm/l

81 Πρόσληψη θαλασσινού νερού Πρέπει να αποβληθούν: 1 L ούρα για το θαλασσινό νερό 0,5 L ούρα για το μεταβολισμού Απώλεια 0,5 L υγρών ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ