ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΜΟΝΗΡΟΥΣ ΟΖΟΥ ΜΕ ΤΗ ΜΕΘΟΔΟ PET-CT. Ευάγγελος Χαρταμπίλας, Ακτινολόγος

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΜΟΝΗΡΟΥΣ ΟΖΟΥ ΜΕ ΤΗ ΜΕΘΟΔΟ PET-CT. Ευάγγελος Χαρταμπίλας, Ακτινολόγος"

Νύξ Αργυριάδης
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΜΟΝΗΡΟΥΣ ΟΖΟΥ ΜΕ ΤΗ ΜΕΘΟΔΟ PET-CT Ευάγγελος Χαρταμπίλας, Ακτινολόγος

2 Τεχνική PET-CT Συνδυάζει τις λεπτομερείς ανατομικές πληροφορίες μιας βλάβης στην αξονική τομογραφία (CT) με την μεταβολική δραστηριότητά της (PET) σε μια εξέταση Βασίζεται στην εκπομπή ποζιτρονίων από ραδιενεργές ουσίες όπως η φθοριωμένη με F-18 γλυκόζη, ή η μεθειονίνη με C-11 κ.ο.κ. Η F-18 γλυκόζη (2-[fluorine-18]fluoro-2-deoxy-d-glucose, FDG) προσλαμβάνεται από μεταβολικά ενεργά κύτταρα και μεταβολίζεται σε FDG-6-phosphate (6P), η οποία δεν μπορεί να μεταβολισθεί περαιτέρω και αθροίζεται στο κύτταρο. To F-18 είναι ασταθές και διασπάται εκπέμποντας νετρίνο και ποζιτρόνιο Τα εκπεμπόμενα ποζιτρόνια (θετικά φορτισμένα ηλεκτρόνια, e+) συγκρούονται με ηλεκτρόνια (e-)και εξαϋλώνονται παράγοντας δύο φωτόνια 511KeV Τα φωτόνια αυτά ανιχνεύονται από ειδικούς κρυστάλλους (σπινθηριστές) του PET

3 Τεχνική PET-CT

4 Τεχνική PET-CT Η σύντηξη των εικόνων CT (χωρική ανάλυση <1mm) με τις εικόνες PET (χωρική ανάλυση περίπου 5mm) επιτρέπει την σαφέστερη διαγραφή των ανατομικών στοιχείων και τον ακριβέστερο εντοπισμό των βλαβών

5 Μονήρης πνευμονικός όζος Ορίζεται ως σκίαση στην ακτινογραφία 3 cm η οποία (τουλάχιστον) κατά τα 2/3 της περιμέτρου της περιβάλλεται από πνευμονικό παρέγχυμα. Δεν περιλαμβάνονται λεμφαδένες, ατελεκτασία και μεταποφρακτική πνευμονία Ανιχνεύονται στο 0,09% ως 7% των ακτινογραφιών θώρακος Σε προσυμπτωματικό CT έλεγχο (screening) παρατηρήθηκαν σε ποσοστό 8-51% ενώ η συχνότητα κακοήθειας ήταν 1,1-12% 20-30% των καρκίνων του πνεύμονα διαγιγνώσκονται ως μονήρεις όζοι

6 Μονήρης πνευμονικός όζος Διαφορική διάγνωση Λοίμωξη ΤΒ Στρογγύλη πνευμονία Οργανωμένη πνευμονία Απόστημα Μύκητες: ασπεργίλλωση, βλαστομύκωση, ιστοπλάσμωση Παράσιτα: εχινόκοκκος, αμοιβάδα Pneumocystis jiroveci Σηπτικό έμβολο Νεόπλασμα Καλόηθες Αμάρτωμα Χόνδρωμα Λίπωμα Σκληρυντικό αιμαγγείωμα Ενδομητρίωση Κακόηθες Καρκίνος πνεύμονα Καρκινοειδές Μονήρης μετάσταση Λέμφωμα Αγγειακές βλάβες Αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία Πνευμονικό έμφρακτο Ανεύρυσμα πνευμονικής αρτηρίας Αιμάτωμα Συγγενείς βλάβες Βρογχογενής κύστη Πνευμονικό απόλυμα Ατρησία βρόγχου με ενσφήνωση βλέννης Φλεγμονώδεις Ρευματοειδής αρθρίτιδα Κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (Wegener) Σαρκοείδωση Βλάβες εξωπνευμονικές που επιπροβάλλουν Δερματικά οζίδια Θηλές μαστών Βλάβες πλευρών Υπεζωκοτικές βλάβες (πχ εγκυστωμένο υγρό)

Μορφολογικά χαρακτηριστικά (CT) Μέγεθος (πιθανότητα κακοήθειας σε οζίδια <5 mm: <1%) Χρόνος διπλασιασμού: <1 μήνα φλεγμονή αλλά και μετάσταση, πολύ επιθετικοί καρκίνοι πνεύμονα >18 μήνες κοκκίωμα

7 Μορφολογικά χαρακτηριστικά (CT) Μέγεθος (πιθανότητα κακοήθειας σε οζίδια <5 mm: <1%) Χρόνος διπλασιασμού: <1 μήνα φλεγμονή αλλά και μετάσταση, πολύ επιθετικοί καρκίνοι πνεύμονα >18 μήνες κοκκίωμα αλλά και καρκινοειδές, αδενοκαρκίνωμα Κοιλοποίηση: Τοίχωμα <5 mm καλοήθεια Τοίχωμα ανώμαλο >15mm κακοήθεια Επασβέστωση: Πλήρης, κεντρική, ποπ-κορν, στιβαδωτή καλοήθης Στικτή, έκκεντρη κακόηθεια δεν αποκλείεται Περίγραμμα: Ομαλό καλοήθεια αλλά κακοήθεια στο 1/3 Λοβωτό PPV 80% για κακοήθεια αλλά 25% των καλοήθων βλαβών Ακτινωτά όρια PPV 88-94% για κακοήθεια αλλά δδ φυμάτωμα, ατελεκτασία, προοδευτική μαζική ίνωση

8 Ρόλος του PET-CT στο μονήρη πνευμονικό όζο Διάκριση καλοήθειας κακοήθειας Το PET-CT έχει καλύτερη ειδικότητα από την απλή CT ή το απλό PET, με θετική προγνωστική αξία 72% κι αρνητική προγνωστική αξία 90%. Jeong, Lung Cancer 2008 Ευαισθησία 96%, ειδικότητα 88%, ακρίβεια 93% και αρνητική προγνωστική αξία 92% Yi, J Nucl Med 2006 Η υψηλή ειδικότητα της μεθόδου οφείλεται στην απόρριψη ψευδώς υπερμεταβολικών εστιών με βάση τα καλοήθη απεικονιστικά χαρακτηριστικά της CT Ωστόσο έχουν αναφερθεί πρόσφατα και χαμηλότερες ειδικότητες (31-38%), πιθανότατα λόγω αυξημένου επιπολασμού κοκκιωματωδών νόσων Grogan, Ann Thorac Surg 2014 Li, Clin Radiol 2014

9 Ρόλος του PET-CT στο μονήρη πνευμονικό όζο Διάκριση καλοήθειας κακοήθειας Η αυξημένη πρόσληψη FDG-18 αυξάνει τις πιθανότητες κακοήθειας και σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με την επιβίωση Fletcher, J Nucl Med 2008 Δεν υπάρχει κατώφλι SUV η οπτική εκτίμηση δεν υστερεί από τον ημιποσοτικό υπολογισμό (SUV max ). Lopez, Transl Lung Cancer Res 2015 Patel, Chest 2013 Η λήψη καθυστερημένων εικόνων (dual time) δεν βελτιώνει την ευαισθησία κι ειδικότητα της μεθόδου Barger, Acad Radiol 2012

10 PET-CT μονήρους πνευμονικού όζου 17/4/2014

11 PET-CT μονήρους πνευμονικού όζου 17/4/2014

12 PET-CT μονήρους πνευμονικού όζου 17/4/2014 7/4/2015

13 PET-CT μονήρους πνευμονικού όζου 17/4/2014 Άνδρας 69 ετών με όζο αριστερού άνω λοβού. NSCLC.

14 PET-CT μονήρους πνευμονικού όζου Άνδρας 67 ετών με 3 πνευμονικά οζίδια, ένα εκ των οποίων υπερμεταβολικό στο PET. Η εκτομή των όζων έδειξε αδενοκαρκίνωμα (το υπερμεταβολικό), περιφερικό έμφρακτο από νεοπλασματικό έμβολο και αμάρτωμα.

15 Ψευδώς θετικά ευρήματα Φυμάτωμα Σαρκοείδωση Βακτηριακή πνευμονία/απόστημα Λοιμώξεις από μύκητες/παράσιτα Μετακτινική ίνωση Ρευματικά οζίδια Χειρουργική επέμβαση

16 Ψευδώς θετικά ευρήματα Απόστημα

17 Ψευδώς θετικά ευρήματα Πλευροδεσία Μετακτινική πνευμονίτιδα

18 Ψευδώς αρνητικά ευρήματα Χαμηλή μεταβολική δραστηριότητα του όγκου Καρκινοειδές Αδενοκαρκίνωμα in situ/ ελάχιστα διηθητικό αδενοκαρκίνωμα/βλεννώδες (βρογχοκυψελιδικό) Υπεργλυκαιμία Μικρό μέγεθος βλάβης Άλλοι παράγοντες: υψηλή διαφοροποίηση, περιφερική θέση, απουσία υπεζωκοτικής διήθησης, απουσία ιστορικού καπνίσματος

19 Ψευδώς αρνητικά ευρήματα χαμηλή μεταβολική δραστηριότητα Καλώς διαφοροποιημένο αδενοκαρκίνωμα

20 Ψευδώς αρνητικά ευρήματα Μικρό μέγεθος : βλάβες μικρότερες από 8 mm Διακριτική ανάλυση PET 5-10mm Η πραγματική μεταβολική δραστηριότητα υποεκτιμάται Μόνο υπερμεταβολικά οζίδια θα απεικονισθούν Αρνητικό PET δεν αποκλείει την κακοήθεια FPR: false positive rate FNR: false negative rate Li, Clin Radiol 2014

21 Ψευδώς αρνητικά ευρήματα μικρό μέγεθος όζου Οζίδια 7 mm σε δυο διαφορετικούς ασθενείς με NSCLC

22 Θέση του PET-CT στο διαγνωστικό αλγόριθμο μονήρους πνευμονικού όζου

23 Κλινική εκτίμηση πιθανότητας καρκίνου Η κλινική εκτίμηση της πιθανότητας ενός όζου να είναι κακοήθης μπορεί να βασισθεί είτε στην κρίση του θεράποντος είτε σε κάποιο από τα μοντέλα πρόβλεψης που έχουν αναπτυχθεί: Mayo Clinic model VA (Veterans Association) model Brock University model Herder model (συμπεριλαμβάνει PET)

24 Κλινική εκτίμηση πιθανότητας καρκίνου Mayo Clinic model Βασίζεται στην αξιολόγηση 6 ανεξαρτήτων προγνωστικών παραγόντων: Ηλικία (σε έτη) Ιστορικό καπνίσματος στο παρόν ή παρελθόν (ΝΑΙ=1, ΌΧΙ=0) Ιστορικό εξωπνευμονικής κακοήθειας >5 χρόνια πριν την ανίχνευση του όζου (ΝΑΙ=1, ΌΧΙ=0) Διάμετρος όζου (σε mm) Ακτινωτή παρυφή (ΝΑΙ=1, ΌΧΙ=0) Εντόπιση σε άνω λοβό (ΝΑΙ=1, ΌΧΙ=0) Πιθανότητα κακοήθειας : e x /(1+e x ), όπου χ= -6, (0,0391 χ ηλικία) + (0,7917 χ κάπνισμα) + (1,3388 χ καρκίνος) + (0,1274 χ διάμετρος) + (1,0407 χ παρυφή) + (0,7838 χ εντόπιση) Ο όζος ταξινομείται ως πολύ χαμηλής (<5%), χαμηλής/μέτριας (5-65%) ή υψηλής πιθανότητας (>65%) για κακοήθεια

25 Κλινική εκτίμηση πιθανότητας καρκίνου Brock University model

26 Διαχείριση μονήρων πνευμονικών όζων σε σχέση με το PET-CT Σε μονήρη συμπαγή όζο >8mm, χαμηλής-ενδιάμεσης πιθανότητας για κακοήθεια (5-65%), συνιστάται περαιτέρω έλεγχος με PET. Σε μονήρη συμπαγή όζο >8mm, υψηλής πιθανότητας (>65%), ΔΕΝ συνιστάται PET. Αν το PET είναι αρνητικό, η πιθανότητα κακοήθειας (μετά την εξέταση) είναι υψηλή (>10%) και η βλάβη παραμένει ύποπτη. Σε όζους 8 mm, ΔΕΝ συνιστάται PET. Σε όζους μη συμπαγείς (είτε μόνο πυκνότητας θαμβής υάλου, είτε μικτούς με συμπαγές στοιχείο αλλά πυκνότητα θαμβής υάλου >50%), είναι ακόμη δυσκολότερη η διάκριση καλοήθειας/κακοήθειας με βάση το PET. Αναφέρονται υψηλότερες τιμές SUV στις καλοήθεις ως προς τις κακοήθεις βλάβες. Η εξέταση θα ήταν περισσότερο χρήσιμη σε μικτούς όζους με > 50% συμπαγές στοιχείο ή μικτούς >8mm)

27 Παράδειγμα Ι Γυναίκα 55 ετών, ενδιάμεσης πιθανότητας για κακοήθεια, με όζο 15mm.

28 Παράδειγμα Ι Επόμενο βήμα; Σύσταση για παρακολούθηση Βιοψία Χειρουργική εξαίρεση Επανάληψη της CT μετά από αντιβίωση

29 Παράδειγμα Ι Επόμενο βήμα; Σύσταση για παρακολούθηση Βιοψία Χειρουργική εξαίρεση Επανάληψη της CT μετά από αντιβίωση

30 Παράδειγμα ΙΙ Γυναίκα 58 ετών, χαμηλής/ενδιάμεσης πιθανότητας για κακοήθεια (5-60%), με όζο 14 mm.

31 Παράδειγμα ΙΙ Επόμενο βήμα; Η βλάβη χαρακτηρίζεται ως καλοήθης και δεν χρειάζεται άλλη διερεύνηση Παρακολούθηση με CT μέχρι να διαπιστωθεί σταθερότητα της βλάβης για 2 χρόνια Χειρουργική εξαίρεση Βιοψία

32 Παράδειγμα ΙΙ Επόμενο βήμα; Η βλάβη χαρακτηρίζεται ως καλοήθης και δεν χρειάζεται άλλη διερεύνηση Παρακολούθηση με CT μέχρι να διαπιστωθεί σταθερότητα της βλάβης για 2 χρόνια Χειρουργική εξαίρεση Βιοψία

33 Παράδειγμα ΙΙΙ 12/10/2015 Άνδρας 44 ετών, μη καπνιστής, με όζο ακτινωτής παρυφής 15mm

34 Παράδειγμα ΙΙΙ PET αρνητικό 12/10/2015 Άνδρας 44 ετών, μη καπνιστής, με όζο ακτινωτής παρυφής 15mm

35 Παράδειγμα ΙΙΙ Βιοψία PET αρνητικό Παρακολούθηση Καλοήθης βλάβη 12/10/2015 Πρόταση για χειρουργείο Άνδρας 44 ετών, μη καπνιστής, με όζο ακτινωτής παρυφής 15mm

36 Παράδειγμα ΙΙΙ Βιοψία PET αρνητικό Παρακολούθηση Καλοήθης βλάβη 12/10/ /11/2015 Πρόταση για χειρουργείο Άνδρας 44 ετών, μη καπνιστής, με όζο ακτινωτής παρυφής 15mm

37 Παράδειγμα ΙΙΙ Βιοψία PET αρνητικό Παρακολούθηση Καλοήθης βλάβη 12/10/ /11/2015 Πρόταση για χειρουργείο Άνδρας 44 ετών, μη καπνιστής, με όζο ακτινωτής παρυφής 15mm

38 Σταδιοποίηση Το PET/CT έδωσε επιπλέον πληροφορίες στο 41% Ελάττωσε τον αριθμό των περιττών χειρουργικών επεμβάσεων κατά 50% van Tinteren, Lancet 2002

Παρακολούθηση θεραπείας Η μεταβολή του SUVmax μετά νεοεπικουρική θεραπεία σχετίζεται σχεδόν γραμμικά με την παθολογοανατομική ανταπόκριση Cerfolio, Ann Thorac

39 Παρακολούθηση θεραπείας Η μεταβολή του SUVmax μετά νεοεπικουρική θεραπεία σχετίζεται σχεδόν γραμμικά με την παθολογοανατομική ανταπόκριση Cerfolio, Ann Thorac Surg 2004 Ο βαθμός μείωσης της FDG είναι προγνωστικός δείκτης για την επιβίωση Eschmann, Lung Cancer 2007 α Πριν (α) και μετά (β) από 4 κύκλους χημειοθεραπείας β

40 PET-CT με τη χρήση άλλων ραδιοσημασμένων ουσιών F-18 fluoromisonidazole, δείκτης υποξίας των κυττάρων (τα υποξικά κύτταρα είναι ακτινοανθεκτικά κακός προγνωστικός δείκτης) Cu-diacetyl-bis(N 4 -methylthiosemicarbazone)(cu-atsm), δείκτης υποξίας F18-fluoroazomycin arabinozide (18F-FAZA), δείκτης υποξίας F18-deoxyfluorothymidine, δείκτης πολλαπλασιασμού των κυττάρων

41 Σας ευχαριστώ πολύ!

Σχετικά έγγραφα

Μονήρης πνευμονικός όζος. Ζογλοπίτης Φ. Μονάδα Βρογχοσκοπήσεων Νοσοκομείο Παπανικολάου

Μονήρης πνευμονικός όζος. Ζογλοπίτης Φ. Μονάδα Βρογχοσκοπήσεων Νοσοκομείο Παπανικολάου Μονήρης πνευμονικός όζος Ζογλοπίτης Φ. Μονάδα Βρογχοσκοπήσεων Νοσοκομείο Παπανικολάου Το κλινικό πρόβλημα. 0,09-0,2% ΜΠΟ σε α/αήct, 3-6% κακοήθεις. Πρόσφατες, 7% των εθελοντών, 76%