Η σημασία της ρύθμισης μεταβολικών παραμέτρων στην πρόληψη και αντιμετώπιση των επιπλοκών του διαβήτη: Γλυκαιμική ρύθμιση

Transcript

1 Η σημασία της ρύθμισης μεταβολικών παραμέτρων στην πρόληψη και αντιμετώπιση των επιπλοκών του διαβήτη: Γλυκαιμική ρύθμιση Ιωάννα Ελευθεριάδου Πανεπιστημιακή Υπότροφος Παθολόγος Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών ΠΓΝΑ «Λαϊκό»

2 Υπεργλυκαιμία Η υπεργλυκαιμία αποτελεί την βασική μεταβολική διαταραχή στο σακχαρώδη διαβήτη Οι χρόνιες επιπλοκές στο διαβήτη σχετίζονται με τη διάρκεια και το βαθμό της υπεργλυκαιμίας

3 Χρόνιες επιπλοκές σακχαρώδη διαβήτη

4 Φυσική ιστορία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40: S21-5, Ramlo-Halsted BA et al. Prim Care 1999; 26:771-89, Nathan DM. N Engl J Med 2002; 347:

5 Μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια Συχνότητα: 25-30% Συχνότερη αιτία τύφλωσης Διαβητική νεφροπάθεια Συχνότητα: 20-40% Συχνότερη αιτία ESRD Διαβητική νευροπάθεια Συχνότητα: 20-50% Μαζί με την περιφερική αγγειακή νόσο αποτελούν τις κύριες αιτίες εμφάνισης διαβητικού ποδιού

6 Μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές Καρδιαγγειακή νόσος σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη: Διπλάσιος κίνδυνος Εμφάνιση σε μικρότερη ηλικία με ταχύτερη εξέλιξη και πολυεστιακή εντόπιση

7 Μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές Στεφανιαία νόσος Συχνότητα: 40-50% Συχνότερη αιτία θανάτου Εγκεφαλοαγγειακή νόσος Συχνότητα ισχαιμικών ΑΕΕ: 4-5% Περιφερική αγγειακή νόσος Συχνότητα: 15-30%

8 Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση μικροαγγειοπαθητικών επιπλοκών Διάρκεια και βαθμός υπεργλυκαιμίας Αρτηριακή υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Κάπνισμα Παχυσαρκία

9 Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση μακροαγγειοπαθητικών επιπλοκών Δυσλιπιδαιμία Αρτηριακή υπέρταση Κάπνισμα Υπεργλυκαιμία* Ηλικία Οικογενειακό ιστορικό Παχυσαρκία * η επίδραση της υπεργλυκαιμίας στην εμφάνιση και εξέλιξη των μακροαγγειοπαθητικών επιπλοκών έχει δειχθεί από επιδημιολογικές μελέτες, αλλά σε μελέτες παρέμβασης η μείωση της HbA1c δεν συνοδευόταν από ανάλογη μείωση της συχνότητάς τους

10 Τα αποτελέσματα της καλής γλυκαιμικής ρύθμισης στην πρόληψη των επιπλοκών

11 DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) H εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης μείωσε κατά 76% τον κίνδυνο εμφάνισης αμφιβληστροειδοπάθειας σε σύγκριση με τη συμβατική ρύθμιση, ενώ επιβράδυνε και την εξέλιξη της κατά 54%. Primary prevention cohort: no retinopathy and UAE<40mg/d patients with type 1 diabetes mellitus Intensive treatment: insulin pump or 3 insulin injections/d Conventional treatment: 1 or 2 insulin injections/d Secondary intervention cohort: mild to moderate non-proliferative retinopathy and UAE<200mg/d. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med1993; 329:

12 DCCT UAE 40mg/d UAE 300mg/d H εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης μείωσε κατά 34% τον κίνδυνο εμφάνισης μικροαλβουμινουρίας σε σύγκριση με τη συμβατική ρύθμιση στην ομάδα πρωτοπαθούς πρόληψης. UAE 40mg/d UAE 300mg/d H εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης μείωσε κατά 43% τον κίνδυνο εμφάνισης μικροαλβουμινουρίας και κατά 56% τον κίνδυνο εμφάνισης αλβουμινουρίας στην ομάδα δευτεροπαθούς παρέμβασης (από την ανάλυση αποκλείσθηκαν ασθενείς με UAE 40mg/d στην αρχή της μελέτης). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329:

13 DCCT H εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης μείωσε κατά 60% τον κίνδυνο εμφάνισης νευροπάθειας σε σύγκριση με τη συμβατική ρύθμιση στο σύνολο των ασθενών. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329:

14 DCCT H εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης οδήγησε σε μη στατιστικά σημαντική 41% μείωση του κινδύνου εμφάνισης μακροαγγειοπαθητικών επιπλοκών σε σύγκριση με τη συμβατική ρύθμιση στο σύνολο των ασθενών. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329:

15 DCCT/EDIC 4-year follow-up (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) 4 χρόνια μετά το τέλος της μελέτης η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση κατά τη διάρκεια της μελέτης μείωσε κατά 75% τον κίνδυνο εξέλιξης της αμφιβληστροειδοπάθειας. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. N Engl J Med 2000; 342:381-9

16 DCCT/EDIC 4-year follow-up (UAE 40mg/d) (UAE 300mg/d) 4 χρόνια μετά το τέλος της μελέτης η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση κατά τη διάρκεια της μελέτης μείωσε κατά 53% τον κίνδυνο εμφάνισης μικροαλβουμινουρίας και κατά 86% τον κίνδυνο εμφάνισης αλβουμινουρίας. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. N Engl J Med 2000; 342:381-9

17 DCCT/EDIC 11-year follow-up p=0.02 p=0.02 Η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση μείωσε κατά 42% τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακού συμβάματος και κατά 57% τον κίνδυνο εμφάνισης μη θανατηφόρου ΟΕΜ, μη θανατηφόρου ΑΕΕ και καρδιαγγειακού θανάτου. The primary outcome was the time to the first of any of the following CV events: nonfatal MI or stroke; CV death; angina; revascularization with angioplasty or CABG. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. N Engl J Med 2005; 353:

18 UKPDS (UK prospective Diabetes Study) conventional treatment intensive treatment H εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης μείωσε κατά 25% τις μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές σε σύγκριση με τη συμβατική ρύθμιση ενώ επιβράδυνε και την εξέλιξη τους newly diagnosed patients with type 2 diabetes Intensive treatment: sulphonylurea or insulin aim FPG<108mg/dl Conventional treatment: diet or drugs if FPG >270mg/dl or symptoms of hyperglycemia Microvascular disease was defined as renal failure, death from renal failure, retinal photocoagulation, or vitreous hemorrhage. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352 :837-53

19 UKPDS conventional treatment intensive treatment conventional treatment intensive treatment H εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης μείωσε οριακά στατιστικά σημαντικά κατά 16% το θανατηφόρο και μη θανατηφόρο ΟΕΜ σε σύγκριση με τη συμβατική ρύθμιση. Η εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης δεν μείωσε τα θανατηφόρα και μη θανατηφόρα ΑΕΕ. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352 :837-53

20 UKPDS conventional treatment Η εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης δεν μείωσε του σχετιζόμενους με το διαβήτη θανάτους και την ολική θνησιμότητα. intensive treatment Diabetes-related death was defined as death from MI,stroke, PAD, renal disease, hyperglycemia or hypoglycemia, sudden death. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352 :837-53

21 UKPDS 10-year follow-up 10 χρόνια μετά το τέλος της μελέτης η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση κατά τη διάρκεια της μελέτης μείωσε κατά 24% τις μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. Holman RR et al. N Engl J Med 2008; 359:

22 UKPDS 10-year follow-up 10 χρόνια μετά το τέλος της μελέτης η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση κατά τη διάρκεια της μελέτης μείωσε κατά 15% το θανατηφόρο και μη θανατηφόρο ΟΕΜ. Η εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης δεν μείωσε τα θανατηφόρα και μη θανατηφόρα ΑΕΕ. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. Holman RR et al. N Engl J Med 2008; 359:

23 UKPDS 10-year follow-up 10 χρόνια μετά το τέλος της μελέτης η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση κατά τη διάρκεια της μελέτης μείωσε κατά 17% τους σχετιζόμενους με το διαβήτη θανάτους και κατά 13% την ολική θνησιμότητα. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. Holman RR et al. N Engl J Med 2008; 359:

24 Μετα-ανάλυση UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT (CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke) Η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση μείωσε κατά 9% τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακού συμβάματος και κατά 15% τον κίνδυνο εμφάνισης θανατηφόρου ή μη θανατηφόρου ΟΕΜ. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Control Group. Diabetologia 2009; 52:

25 Μετα-ανάλυση UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT Η εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης δεν μείωσε τη ολική θνησιμότητα, τον καρδιαγγειακό και μη καρδιαγγειακό θάνατο. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Control Group. Diabetologia 2009; 52:

26 STENO 160 patients with type 2 diabetes and AER mg/d Intensive treatment: target HbA1c <6.5% target BP<140/85mmHg target Tchol <190mg/dl, TG <150mg/dl ACE inhibitor irrespective of BP aspirin Standard treatment: target HbA1c <7.5% target BP<160/95mmHg target Tchol <250mg/dl, TG <190mg/dl Η αλλαγή στον τρόπο ζωής και η εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης αίματος, της αρτηριακής πίεσης και της δυσλιπιδαιμίας μείωσε κατά 73% τον κίνδυνο εξέλιξης νεφροπάθειας, κατά 55% τον κίνδυνο εξέλιξης αμφιβληστροειδοπάθειας και κατά 69% τον κίνδυνο εξέλιξης νευροπάθειας του αυτονόμου νευρικού συστήματος. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Gaede P et al. Lancet 1999; 353:

27 STENO-2 Η αλλαγή στον τρόπο ζωής και η εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης αίματος, της αρτηριακής πίεσης και της δυσλιπιδαιμίας μείωσε κατά 53% τα καρδιαγγειακά συμβάματα. The primary end point was a composite of CV death, nonfatal MI, CABG, PTCA, nonfatal stroke, amputation or vascular surgery for PAD. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. Gaede P et al. Ν Engl J Med 2003; 348:

28 Γλυκαιμικοί στόχοι HbA1c <7% γλυκόζη τριχοειδικού αίματος: προγευματική mg/dl μεταγευματική αιχμή <180 mg/dl Standards of Medical Care in Diabetes American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40 Suppl 1: S1-132

29 Εξατομίκευση στόχων Σε άτομα με μικρή διάρκεια διαβήτη, μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης, χωρίς σημαντική καρδιαγγειακή νόσο: HbA1c <6.5% εφόσον μπορεί να επιτευχθεί χωρίς σημαντική υπογλυκαιμία Σε άτομα με μεγάλη διάρκεια διαβήτη, μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, σημαντικού βαθμού μακροαγγειοπαθητικές ή μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές, σοβαρές συννοσηρότητες, ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία: HbA1c <8% Standards of Medical Care in Diabetes American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40 Suppl 1: S1-132

30 Αλγόριθμος αντιμετώπισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Standards of Medical Care in Diabetes American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40 Suppl 1: S1-132

31 Πολυπαραγοντική αντιμετώπιση Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης Υπολιπιδαιμική αγωγή Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Διακοπή καπνίσματος Σωματική άσκηση Απώλεια βάρους Standards of Medical Care in Diabetes American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40 Suppl 1: S1-132

32 Σύνοψη Η διάρκεια και ο βαθμός της υπεργλυκαιμίας είναι οι βασικοί παράγοντες εμφάνισης των μικροαγγειοπαθητικών και των μακροαγγειοπαθητικών επιπλοκών Ο καλός γλυκαιμικός έλεγχος μειώνει τις μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές Ο έγκαιρος καλός γλυκαιμικός έλεγχος μειώνει σε βάθος χρόνου τις μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές

33 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας