Επίδραση της αντιδιαβητικής αγωγής στο σωµατικό βάρος

Transcript

1 Επίδραση της αντιδιαβητικής αγωγής στο σωµατικό βάρος Άννα Α. Νικοπούλου Παθολόγος-Λοιµωξιολόγος Επιµελήτρια Α ΕΣΥ Γ.Ν.Θ. Γ. Παπανικολάου---

2 Διαβήτης και σωµατικό βάρος

3 Ηλικία >45 ετών Παχυσαρκία Τρόπος ζωής ( πρόσληψη θερµίδων, καθιστική ζωή) Διαταραγµένη ανοχή στη γλυκόζη Διαβήτης κύησης Υπέρταση Δυσλιπιδαιµία Ελαττωµένη ανοχή στη γλυκόζη Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ τύπου

4

5 T1D Exchange Clinic Registry J. R. Soc. Health 1999;119: Διαβήτης και σωµατικό βάρος Άµεση συσχέτιση ΣΔ και σωµατικού βάρους Το 90% των ανθρώπων µε ΣΔ τύπου 2 είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι Προοδευτική αύξηση του ΣΒ µε την πρόοδο της νόσου µε εξαίρεση την περίοδο αµέσως µετά τη διάγνωση Η πλειονότητα των ατόµων µε ΣΔ τύπου 1 είναι επίσης υπέρβαροι ή παχύσαρκοι

6 Παχυσαρκία ΣΔ και καρδιαγγειακός κίνδυνος Οι παχύσαρκοι ασθενείς µε ΣΔ τύπου 2 έχουν σε αυξηµένη συχνότητα παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο όπως ΑΥ (88%), δυσλιπιδαιµία (81%) και µικροαλβουµινουρία (29%) επιτυγχάνουν ρύθµιση των θεραπευτικών στόχων της ΑΥ και της δυσλιπιδαιµίας σε χαµηλό ποσοστό Diabetes Care 2002;25: J. Clin. Hypertens. 2005;7:73 80

7

8 Σηµασία της απώλειας ΣΒ στο ΣΔ Απώλεια βάρους της τάξης 5-10% του ΣΒ βελτιώνει τον έλεγχο της γλυκόζης του αίµατος και προλαµβάνει τις επιπλοκές του ΣΔ τύπου 2 Άτοµα µε προδιάθεση για ΣΔ τύπου 2 ελαττώνουν τις πιθανότητες να εµφανίσουν νόσο µε την απώλεια 5-7% του σωµατικού τους βάρους

9

10 Arch Intern Med 2010;170: Diabetes Care 2011;34: Σηµασία της απώλειας ΣΒ στο ΣΔ Η ελάττωση του ΣΒ µε υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής µειώνει την επίπτωση του ΣΔ κατά 58% Η απώλεια ΣΒ έχει καθοριστική σηµασία στην θεραπεία και την πρόληψη του ΣΔ Σύµφωνα µε τη µελέτη Look AHEAD [Action for Health in Diabetes], N = 5,145) απώλεια σωµατικού βάρους ίση µε 5 10% του ΣΒ βελτιώνει τη φυσική κατάσταση του ατόµου τα επίπεδα της HbA1c την ανάγκη για αντιδιαβητικά, αντιυπερτασικά και υπολιπιδαιµικά φάρµακα τους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο τα συµπτώµατα κατάθλιψης βελτιώνει τα συµπτώµατα της άπνοιας του ύπνου Όσο µεγαλύτερη η απώλεια του ΣΒ τόσο πιο σηµαντικά τα οφέλη

11

12

13

14 Υγεινοδιαιτικά µέτρα Υγιεινή διατροφή Έλεγχος σωµατικού βάρους Αύξηση σωµατικής δραστηριότητας Εκπαίδευση

15 Υγεινοδιαιτικά µέτρα και απώλεια ΣΒ Η αλλαγή του τρόπου ζωής και των διατροφικών συνηθειών έχει ευνοϊκή επίδραση στο ΣΒ. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν καταφέρνουν να υιοθετήσουν ή να διατηρήσουν αυτές τις αλλαγές. Στη µελέτη Look AHEAD, το ένα τρίτο των συµµετεχόντων δεν κατάφερε να χάσει το 5% του ΣΒ µετά από 1 έτος Η πλειονότητα των ατόµων µε ΣΔ αρχικά χάνουν περίπου 4 10% του σωµατικού τους βάρους τους πρώτους 4 6 µήνες, και µετά από ένα πλατό παρατηρείται εκ νέου πρόσληψη βάρους. Στη µελέτη Look AHEAD όλοι οι ασθενείς που έχασαν το 5% του ΣΒ µετά από ενός έτους τροποποίηση του τρόπου ζωής ξαναπήραν µέρος ή όλο το βάρος που έχασαν σε διάστηµα 8 ετών Η µακροχρόνια διατήρηση της απώλειας βάρους είναι δύσκολο να επιτευχθεί Obesity (Silver Spring) 2014;22:5 13

16 Απώλεια ΣΒ και ορµονικές µεταβολές Η απώλεια ΣΒ µε δίαιτα ορµονών που αυξάνουν την όρεξη γκρελίνη GIP (gastric inhibitory/glucosedependent insulinotropic polypeptide) ανορεξιογόνες ορµόνες λεπτίνη πεπτίδιο YY (PYY) χολοκυστοκινίνη αµυλίνη GLP-1 (glucagon-like peptide 1) N Engl J Med 2011;365:

17 Διαιτητικές συνήθειες στο ΣΔ Χαµηλή συµµόρφωση των ασθενών στη δίαιτα (θερµίδες, υδατάνθρακες και γλυκά) Απουσία συµµόρφωσης Ταχύτερη εµφάνιση δευτεροπαθούς αστοχίας Σηµαντική ΣΒ µε την ινσουλινοθεραπεία Ελλ. Διαβ. Χρονικά 1991;4:43-6

18 Παράγοντες αύξησης του ΣΒ σε ασθενείς µε ΣΔ Μεταβολικοί, ψυχολογικοί και συµπεριφορικοί παράγοντες Αντιδιαβητικοί παράγοντες Αντιψυχωσικά φάρµακα που χρησιµοποιούνται για τη θεραπεία ψυχιατρικών καταστάσεων που συνυπάρχουν Αντιεπιληπτικά που χρησιµοποιούνται για τη θεραπεία της διαβητικής νευροπάθειας Διαταραχή των νευροενδοκρινικών λειτουργιών που είναι υπεύθυνες για τη ρύθµιση του ΣΒ Ελάττωση της γλυκοζουρίας λόγω του καλού γλυκαιµικού ελέγχου Η διατήρηση του ΣΒ είναι δυσκολότερη από την απώλεια κιλών σε υπέρβαρους και παχύσαρκους Diabetes Care 2015;38:

19 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Η αύξηση του ΣΒ σχετίστηκε µε εντατικοποιηµένη θεραπεία και βελτίωση του γλυκαιµικού ελέγχου Οι ασθενείς µε εντατική ρύθµιση αύξησαν το βάρος τους κατά 2,9 kg περισσότερο από την οµάδα της συντηρητικής θεραπείας σε διάστηµα 10 ετών. Η µεγαλύτερη ΣΒ παρατηρήθηκε τους 12 πρώτους µήνες Η πρόσληψη ΣΒ παρατηρήθηκε µε όλες τις αγωγές στην οµάδα εντατικού ελέγχου εκτός από τη µετφορµίνη Η µεγαλύτερη πρόσληψη ΣΒ παρατηρήθηκε µε την ινσουλίνη περίπου 4 kg Η ΣΒ ήταν πιο έκδηλη στους υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς (UKPDS 33). Lancet 1998;352:

20 Στόχοι στη θεραπεία του ΣΔ Επίπεδα HbA1c <6,5% ή < 7% Έλεγχος σωµατικού βάρους ΣΒ ινσουλινοαντίσταση Πρόληψη και θεραπεία επιπλοκών της νόσου Οι επιπλοκές από το καρδιαγγεικό σχετίζονται µε την παχυσαρκία ( ΣΒ κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου) Η επιλογή συνδυασµένων θεραπειών ή θεραπειών που περιλαµβάνουν ινσουλίνη συχνά οδηγούν σε πρόσληψη βάρους

21

22 Επίδραση αντιδιαβητικών στο ΣΒ Επίδραση στο σωµατικό βάρος (ΣΒ) Αύξηση ΣΒ Ουδέτερη επίδραση Μείωση ΣΒ Αντιδιαβητική αγωγή Ινσουλίνη Σουλφονυλουρίες Γλινίδες Θειαζολιδινεδιόνες Αναστολείς α- γλυκοσιδάσης Αναστολείς DPP-4 Μετφορµίνη Αναστολείς SGLT2 GLP-1 ανάλογα

23 Αντιδιαβητικές αγωγές που σχετίζονται µε αύξηση βάρους Ινσουλίνη (η ινσουλίνη detemir δεν φαίνεται να σχετίζεται µε αύξηση ΣΒ) Σουλφονυλουρίες Μη σουλφονυλουρικά εκκριταγωγά Ρεπαγλινίδη Νατεγλινίδη Θειαζολιδινεδιόνες

24 Diabetes care 2001;24: J Clin Hypertens 2009;11:601-7 Θεραπεία µε ινσουλίνη και αύξηση ΣΒ UKPDS: ΣΒ περίπου 4 kg στην οµάδα εντατικής ρύθµισης µε ινσουλίνης ΣΒ 3,9-4,8 kg µετά 1 έτος ινσουλινοθεραπείας Όσο πιο εντατική η ινσουλινοθεραπεία τόσο µεγαλύτερη η ΣΒ Τα ανάλογα βασικής ινσουλίνης φαίνεται να σχετίζονται µε µικρότερη αύξηση ΣΒ

25 Βασική ινσουλίνη Τα ανάλογα βασικής ινσουλίνης glargine και detemir έχουν µικρότερη µεταβλητότητα στην απορρόφηση σε σχέση NPH (πλεονέκτηµα σε ότι αφορά την υπογλυκαιµία και την αύξηση του ΣΒ) Η ινσουλίνη detemir δεν προάγει την περιφερική λιπογένεση και επιδρά στο ΚΝΣ µε αύξηση του κορεσµού Η ινσουλίνη detemir δεν φαίνεται να σχετίζεται µε αύξηση ΣΒ µε πλεονέκτηµα έναντι της glargine Αν υπολογιστεί όµως η αύξηση του ΣΒ σε σχέση µε την επίτευξη γλυκαιµικού ελέγχου ( HbA1c) δεν φαίνεται διαφορά Therapy 2011;8: Diabetes Technol. Ther. 2010;12:

26

27

28 Diabetes Technol. Ther. 2010; 12:

29 Αιτίες αύξησης ΣΒ στην ινσουλινοθεραπεία Προκαλεί υπογλυκαιµία που αποτελεί ερέθισµα για αυξηµένη πρόσληψη τροφής Ο φόβος της υπογλυκαιµίας αυξηµένη πρόσληψη τροφής Η επίτευξη γλυκαιµικού ελέγχου αναστέλλει την απώλεια θερµίδων από τη γλυκοζουρία ( πρώτοι 6 µήνες) Αποκατάσταση της αφυδάτωσης και της µυϊκής µάζας Η αναβολική δράση της ινσουλίνης µπορεί να οδηγήσει σε αλλαγές στον µεταβολισµό ( λιπογένεσης) Η υποδόρια χορήγηση εξωγενούς ινσουλίνης παρακάµπτει το ήπαρ αποθήκευση λίπους Ψευδής πεποίθηση για ελεύθερη δίαιτα Αυξηµένη κατανάλωση τροφής λόγω συνήθειας Drug Saf 2007;30: Diabetes Obes Metab 2007;9:

30 Στρατηγικές περιορισµού της αύξησης του ΣΒ στην ινσουλινοθεραπεία Μείωση της χορηγούµενης δόσης Αύξηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη Δίαιτα (µεσογειακή) Σωµατική άσκηση Φάρµακα που µειώνουν την όρεξη Φάρµακα που µειώνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη (µετφορµίνη, πιογλιταζόνη) Ανάλογα ινσουλίνης Diabetes Obes Metab 2007; 9:

31 Θεραπεία µε σουλφονυλουρίες και αύξηση ΣΒ Αύξηση ΣΒ κατά 1-4kg UKPDS: ΣΒ κατά 5,3kg σε 6 έτη (1 ης γενιάς σουλφονυλουρίες) 1,7kg σε 10 έτη σε αγωγή µε γλιβενκλαµίδη 2,3kg σε αγωγή µε γλιµεπιρίδη GUIDE study 0,6kg και στις 2 οµάδες Το ΣΒ φαίνεται να σταθεροποιείται σε 6-12 µήνες ΣΒ σχετίζεται µε δευτεροπαθή αστοχία Μικρότερη επίδραση των σουλφονυλουριών 2 ης γενιάς στο ΣΒ

32 Μηχανισµός δράσης σουλφονυλουριών Διεγείρει την απελευθέρωση ινσουλίνης από τα β- κύτταρα. Πιθανά αυξάνουν την ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη

33 Αίτιες αύξησης ΣΒ στη θεραπεία µε σουλφονυλουρία Η ρύθµιση της γλυκόζης στο αίµα ελαττώνει την γλυκοζουρία και αναστρέφει το αρνητικό ισοζύγιο ενέργειας Αύξηση επιπέδων της ινσουλίνης Προκαλεί υπογλυκαιµία που αποτελεί ερέθισµα για αυξηµένη πρόσληψη τροφής

34 Μη σουλφονυλουρικά εκκριταγωγά ΣΒ κατά 1,3kg σε 18w στην οµάδα της ρεπαγλινίδης ΣΒ κατά 1,8kg στην οµάδα της ρεπαγλινίδης vs 0,7 kg στην οµάδα της νατεγλινίδης Παρόµοιος µηχανισµός δράσης µε τις σουλφονυλουρίες Αλλαγή θεραπείας από σουλφονυλουρίες σε γλινίδες δεν προκαλεί µεταβολές στο ΣΒ Ελλ.Διαβ.Χρονικά 2006;19:295-9 Diabetes Care 27, (2004).

35 Θεραπεία µε θειαζολιδινεδιόνες και αύξηση ΣΒ Αύξηση ΣΒ κατά 1-4kg PROactive study: Pioglitazone ΣΒ κατά 3,8kg σε 3 έτη Rosiglitazone: ΣΒ κατά 4,8kg σε 4 έτη Lancet 2005;366: N. Engl. J. Med.2006; 355:

36 Μηχανισµός δράσης θειαζολιδινεδιόνης Ενεργοποιεί τους πυρηνικούς υποδοχείς PPAR-γ Ελαττώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη στην περιφέρεια και στο ήπαρ Ανακατανοµή λίπους από ( σπλαχνικού, υποδόριου) ηπατική παραγωγή γλυκόζης

37 Αίτιες αύξησης ΣΒ στη θεραπεία µε θειαζολιδινεδιόνη Προάγει τη διαφοροποίηση των λιποκυττάρων και αυξάνει το υποδόριο λίπος Βελτιώνει τον γλυκαιµικό έλεγχο Αυξάνει τον όγκο του πλάσµατος (κατακράτηση υγρών) Πιθανά όρεξη

38 Αντιδιαβητικές αγωγές που σχετίζονται µε ελάττωση βάρους ή έχουν ουδέτερη επίδραση στο ΣΒ Διγουανίδες/Μετφοµίνη Αναστολείς α-γλυκοσιδασών Ινκρετινοµιµητικά GLP-1 ανάλογα DDP-4 αναστολείς Ανάλογα παγκρεατικής αµυλίνης SGLT2 αναστολείς

39 Mετφορµίνη Θεραπεία πρώτης γραµµής για την αντιµετώπιση του διαβήτη (ADA και EASD) τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου και της θνησιµότητας Λιγότερες υπογλυκαιµίες ΣΒ 2,5-4,3 Kg σε διάστηµα 1-5 έτη Στη µελέτη ADOPT διάρκειας 5 ετών παρατηρήθηκε ελάττωση ΣΒ κατά 2,9Kg Therapy 2011;8:113-20

40 Μηχανισµός δράσης µετφορµίνης Αναστολή της γλυκονεογένεσης την ηπατική παραγωγή γλυκόζης την απορρόφηση γλυκόζης από το έντερο (σε πειραµατόζωα) την ευαισθησία των ηπατικών κυττάρων στην ινσουλίνη την απελευθέρωση ελεύθερων λιπαρών οξέων από τον λιπώδη ιστό

41 Αίτιες µείωσης ΣΒ στη θεραπεία µε µετφορµίνη Ελαττώνει την όρεξη Μεταλλική γεύση Γαστρεντερικές διαταραχές λιπώδους ιστού κυρίως σπλαχνικού Ευνοϊκή επίδραση στα λιπίδια ( HDL, LDL, TRIGLY) έκκριση του GLP-1 και της λεπτίνης και αναστέλλει το DPP-IV Therapy 2011;8:113-20

42 Θεραπεία µε ανάλογα GLP-1 και επίδραση στο ΣΒ Μετανάλυση 17 τυχαιοποιηµένων µελετών ΣΒ 1,5-2,5 Kg σε διάστηµα 30 εβδοµάδων Μετανάλυση 21 µελετών σε ασθενείς µε ΒΜΙ>25Kg ΣΒ 2,9 Kg Η απώλεια ΣΒ ήταν µικρότερη σε συγχορήγηση µε ινσουλίνη ή σουλφονυλουρίες και µεγαλύτερη σε συγχορήγηση µε µετφορµίνη Ευνοϊκή επίδραση στην ΑΠ και στο λιπιδαιµικό προφίλ Παρόµοια επίδραση στο ΣΒ όλων των αναλόγων GLP-1 Cochrane Database Syst Rev 2011 Oct5;(10):CD BMJ 2012 Jan 10;344:d7771. PLoSONE 2015;10(6):e

43 Δεσµεύει και ενεργοποιεί το ανθρώπινο GLP-1 Καθυστερεί τη γαστρική κένωση και παρεµποδίζει την έκκριση γαστρικού οξέος και παγκρεατικών υγρών Ενισχύει την γλυκοεξαρτώµενη έκκριση ινσουλίνης από τα β- κύτταρα Αναστέλλει τη µεταγευµατική έκκριση γλουκαγόνου Διεγείρει την παραγωγή και έκκριση ινσουλίνης παρουσία αυξηµένης συγκέντρωσης γλυκόζης. Αυξάνει το αίσθηµα κορεσµού (δρα στα κέντρα της όρεξης στο ΚΝΣ) Δρα ως τροφικός παράγοντας για τα β-κύτταρα του παγκρέατος τον πολλαπλασιασµό τους

44 Αίτιες µείωσης ΣΒ στη θεραπεία µε ανάλογα GLP-1 Καθυστερεί τη γαστρική κένωση Ανεπιθύµητες ενέργειες από το ΓΕΣ Μειωµένη πρόσληψη τροφής λόγω αυξηµένου κορεσµού Μειωµένη έκκριση γαστρικού οξέος

45 Θεραπεία µε αναστολείς SGLT2 και επίδραση στο ΣΒ Μετανάλυση 13 RCTs 1 έτος WMD: Kg 2 έτη WMD: Kg Απώλεια ΣΒ 2 3kg σε µελέτες 12 w µε dapagliflozin, canagliflozin και empagliflozin Περαιτέρω ΣΒ µε την προσθήκη µετφορµίνης Η dapagliflozin ΣΒ -1,8Kg canagliflozin ΣΒ -2,3 Kg συγκριτικά µε το placebo στην περίµετρο της µέσης ( λιπώδους µάζας) (DEXA) dapagliflozin ολικό και το κοιλιακό λίπος J Diabetes Complications 2015 Nov-Dec;29(8): Diab Vasc Dis Res Apr;9(2):117-23

46 a 39 RCTs (25468pts) SGLT2 vs placebo Δt 12w SGLT2 HbA1c ΣΒ Καναγλιφλοζίνη 300mg -1,01% -2,66 kg Εµπαγλιφλοζίνη 25mg -0,69% -1,81 kg Δαπαγλιφλοζίνη 10mg -0,51% -1,8 kg

47 Μηχανισµός δράσης αναστολέων SGLT2 Δεσµεύει τους υποδοχείς SGLT2 και εµποδίζει την επαναρρόφηση της γλυκόζης από τα ούρα Ελαττώνει το νεφρικό ουδό για τη γλυκόζη Αυξάνει την αποβολή γλυκόζης µε τα ούρα (γλυκοζουρία) Κcalories / ηµέρα

48 Αίτιες µείωσης ΣΒ στη θεραπεία µε αναστολείς SGLT2 Αυξηµένη απώλεια γλυκόζης και κατά συνέπεια θερµίδων µέσω των ούρων.

49 Αναστέλλει αναστρέψιµα τα ένζυµα που υδρολύουν την α- γλυκοσιδάση Επιβραδύνει τη διάσπαση των υδατανθράκων της τροφής και την απορρόφηση της γλυκόζης από το έντερο την έκκριση του GLP-1 µειώνουν την αύξηση των επιπέδων γλυκόζης του αίµατος, που εµφανίζεται µεταγευµατικά. Γενικότερα η ακαρβόζη οδηγεί σε µια οµαλοποίηση των διακυµάνσεων των επιπέδων γλυκόζης στο αίµα µετά το γεύµα.

50 Αίτιες µείωσης ΣΒ στη θεραπεία µε αναστολείς α-γλυκοσιδάσης Αναστέλλει την πέψη των υδατανθράκων Καθυστερεί τη γαστρική κένωση µεσώ του GLP-1

51 Μηχανισµός δράσης αναστολέων DPP-4 Ενισχύουν και επιµηκύνουν τη δράση των ενδογενώς παραγόµενων ινκρετινών Αυξάνει την απελευθέρωση της ινσουλίνης και µειώνει τα επίπεδα γλουκαγόνου στην κυκλοφορία µε γλυκοζοεξαρτώµενο τρόπο

52 Επίδραση των αναστολέων DPP-4 στο ΣΒ Η ελαφρά µείωση της θερµιδικής πρόσληψης αντισταθµίζεται από την µείωση στη γλυκοζουρία Ουδέτερη επίδραση στο ΣΒ Μικρός κίνδυνος υπογλυκαιµίας

53

54

55

56

57

58 Συµπεράσµατα Ο έλεγχος του ΣΒ είναι πολύ σηµαντικός στην πρόληψη και τη θεραπεία του ΣΔ Απώλεια ΣΒ βελτιώνει τον έλεγχο της γλυκόζης του αίµατος και προλαµβάνει τις επιπλοκές του ΣΔ τύπου 2 Τάση για ΣΒ µε την πρόοδο της νόσου Η αντιδιαβητική αγωγή επηρεάζει το ΣΒ Επιλογή της κατάλληλης και εξατοµικευµένης αγωγής πρέπει να λαµβάνουµε υπόψη και την επίδραση της στο ΣΒ Έµφαση στην τήρηση των υγιεινοδιαιτητικών µέτρων ανεξάρτητα από το είδος της αγωγής που θα ακολουθήσει ο ασθενής µας

59

60 AHRQ Publication No. 16- EHC013-EF April 2016 Diabetes Medications for Adults With Type 2 Diabetes: An Update We report four new findings: 1. sulfonylureas had greater reductions in hemoglobin A1c than dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors 2. sulfonylureas had less beneficial effects on weight than DPP-4 inhibitors 3. metformin plus glucagon-like peptide-1 receptor agonists had greater weight reductions than metformin plus premixed insulins 4. metformin plus thiazolidinediones had less diarrhea than metformin alone

61

62 Παχυσαρκία και ΣΔ Η απώλεια σωµατικού βάρους συχνά είναι δύσκολη υπόθεση εξαιτίας µεταβολικών και ψυχολογικών παραγόντων. Η αλλαγή του τρόπου ζωής και των διατροφικών συνηθειών δεν αποδίδει µακροπρόθεσµα Ορισµένα φάρµακα που χρησιµοποιούνται στη θεραπεία του ΣΔ αυξάνουν το σωµατικό βάρος Diabetes Care 2015;38:

63 Αυξάνει το αίσθηµα του κορεσµού Καθυστερεί τη γαστρική κένωση Καταστέλλει την µεταγευµατική έκκριση γλουκαγόνου και µε τον τρόπο αυτό µειώνει την ηπατική παραγωγή της γλυκόζης

64 Αίτιες µείωσης ΣΒ στη θεραπεία µε ανάλογα της παγκρεατικής αµυλίνης Αυξάνει το αίσθηµα του κορεσµού Μειώνει την πρόσληψη τροφής - θερµίδων