ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ ΜΕ ΙΣΤΙΚΟ DOPPLER ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΠΡΟ ΙΑΘΕΣΗ ΓΙΑ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Transcript

1 AΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Α ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΣΤΥΛΙΑ ΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ.2715 ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ ΜΕ ΙΣΤΙΚΟ DOPPLER ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΠΡΟ ΙΑΘΕΣΗ ΓΙΑ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΜΑΡΙΑΣ Α. ΑΝΥΦΑΝΤΗ ΙΑΤΡΟΥ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΣΩΤΗΡΙΟΣ ΜΟΧΛΑΣ, ΑΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΡΧΑΡΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΣΤΕΡΙΟΣ ΕΛΗΓΙΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΣΩΤΗΡΙΟΣ ΜΟΧΛΑΣ, ΑΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΡΧΑΡΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΣΤΕΡΙΟΣ ΕΛΗΓΙΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΣΤΥΛΙΑ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΚΑΡΒΟΥΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΕΥΘΥΜΙΑ ΗΣ, ΕΠ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΙ Η, ΑΝ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ «Η έγκρισις της ιδακτορικής ιατριβής υπό της Ιατρικής σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλεί αποδοχήν των γνωµών του συγγραφέως» (Νόµος 5343/32 αρθρ. 202 παρ. 2 και ν.1268/82, αρθρ. 50 παρ.8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΑΠΘ ΙΩΑΝΝΗΣ Α. ΜΥΛΟΠΟΥΛΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΠΟΛΙΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΠΡΥΤΑΝΗΣ ΤΟΥ ΑΠΘ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΥΛΟΣ ΝΙΚΟΛΑΪ ΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 3

4 4

5 Στην οικογένειά µου 5

6 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ Υπερηχοκαρδιογραφικές τεχνικές ιαµιτροειδική ροή Ταχύτητες ροής πνευµονικών φλεβών Ιστικό Doppler Παραµόρφωση (strain) και ρυθµός παραµόρφωσης (strain rate) ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΥΤΕΡΟ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Aναδιαµόρφωση του αριστερού κόλπου.. 31 Συνέπειες της κολπικής µαρµαρυγής Mονήρης κολπική µαρµαρυγή Κολπική µαρµαρυγή σε αρτηριακή υπέρταση Κολπική µαρµαρυγή σε αθλητές ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ ΣΚΟΠΟΣ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ιαστάσεις, όγκοι και λειτουργία του κόλπου 65 Ολική παραµόρφωση και ολικός ρυθµός παραµόρφωσης

8 Χρόνος ως την µέγιστη ολική παραµόρφωση και µέγιστο ρυθµό παραµόρφωσης 70 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΕΜΠΤΟ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΣΥΝΤΟΜΕΥΣΕΩΝ 143 8

9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η κολπική µαρµαρυγή, η πιο συχνή καρδιακή αρρυθµία, συνοδεύεται από ένα σηµαντικό ποσοστό νοσηρότητας και θνητότητας. Η κολπική µαρµαρυγή συνήθως σχετίζεται µε καρδιακούς ή µη παράγοντες κινδύνου όπως ισχαιµική καρδιοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια, βαλβιδοπάθεια, υπέρταση, διαταραχές του θυρεοειδούς, κατανάλωση αλκοόλ και αναπνευστικά νοσήµατα. Περίπου το 80% των ατόµων που εµφανίζουν κολπική µαρµαρυγή έχει εκτιµηθεί ότι πάσχει από δοµική ή οργανική καρδιακή νόσο. Ένα µικρότερο ποσοστό ατόµων που εκδηλώνουν κολπική µαρµαρυγή, περίπου 2-10%, δεν εµφανίζουν κανέναν από τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου, αποτελώντας µια ξεχωριστή νοσολογική οντότητα την µονήρη κολπική µαρµαρυγή (lone). Πρόσφατα δεδοµένα έχουν συσχετίσει την µακροχρόνια, αεροβικού τύπου, συστηµατική αθλητική δραστηριότητα µε την εκδήλωση κολπικής µαρµαρυγής προσθέτοντας ένα ακόµη γρίφο στην σύνθετη οντότητα της. Το µέγεθος του αριστερού κόλπου και συγκεκριµένα ο δείκτης όγκου του αριστερού κόλπου έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί προγνωστικό δείκτη διαφόρων παθολογικών καταστάσεων όπως καρδιακή ανεπάρκεια, έµφραγµα µυοκαρδίου και κολπική µαρµαρυγή. Επιπλέον η λειτουργία του κόλπου έχει περιγραφεί σαν ένας προγνωστικός δείκτης. Από την αναλυτικότερη και λεπτοµερέστερη εκτίµηση της λειτουργίας του κόλπου ίσως προκύψει ότι και η λειτουργία του κόλπου, πέρα από τον όγκο, αποτελεί µια σηµαντική παράµετρο για την αξιολόγηση και αντιµετώπιση νοσηµάτων όπως κολπικές αρρυθµίες και καρδιακή ανεπάρκεια Η επεµβατική εκτίµηση της λειτουργίας του κόλπου δεν είναι εφικτή για τους περισσότερους ασθενείς. Ως εκ τούτου η αναλυτικότερη µελέτη των τριών φάσεων του κόλπου, της αποθήκης, του παθητικού αγωγού και της κολπικής συστολής παραδοσιακά εκτιµάται από το 2D υπερηχοκαρδιογράφηµα και την χρήση του κλασικού Doppler της διαµιτροειδικής ροής και των πνευµονικών φλεβών. Παρ` όλα αυτά η αξιολόγηση της λειτουργίας του κόλπου παραµένει µια πρόκληση. Τα τελευταία χρόνια η χρήση νεότερων υπερηχοκαρδιογραφικών τεχνικών µε τη βοήθεια του ιστικού Doppler και πιο ειδικά µε την εφαρµογή του strain και stain 9

10 rate αποτελεί ένα καινούργιο πιο άµεσο εργαλείο που φιλοδοξεί να συµβάλλει στην πρώιµη διαπίστωση διαταραχών της λειτουργίας του. Tο αντικείµενο της παρούσας διατριβής είναι η εφαρµογή των νεότερων υπερηχοκαρδιογραφικών τεχνικών σε άτοµα µε προδιάθεση για κολπική µαρµαρυγή και η προσπάθεια ανίχνευσης διαταραχών της λειτουργίας του αριστερού κόλπου κατά τις τρεις φάσεις της λειτουργίας του, που µπορεί να σχετίζονται µε την εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής. Η ιδέα της µελέτης ανήκει στον Αν. Καθηγητή Καρδιολογίας κ. Σ. Μόχλα, ο οποίος είχε την εποπτεία του υπερηχοκαρδιογραφικού ελέγχου των ατόµων που συµµετείχαν στην µελέτη, και βοήθησε σηµαντικά στην συγγραφή της εργασίας. Αισθάνοµαι την ανάγκη να εκφράσω ένα µεγάλο ευχαριστώ και την βαθιά µου ευγνωµοσύνη προς το πρόσωπο του. Εξίσου θερµά θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή κ. Ι. Στυλιάδη, ιευθυντή της Α Καρδιολογικής Κλινικής του Νοσοκοµείου ΑΧΕΠΑ από την οποία χρησιµοποιήθηκε το µεγαλύτερο µέρος των ατόµων που συµµετείχαν στη µελέτη. Ευχαριστώ επίσης θερµά για την ηθική βοήθεια και την άψογη ευγένεια µε την οποία µε αντιµετώπισε τον Καθηγητή Αθλητιατρικής κ. Α. εληγιάννη, καθώς και για την ενεργό και ουσιαστική βοήθεια του σε όλα τα στάδια της εργασίας. Επίσης, ευχαριστώ θερµά τον Καθηγητή κ. Γ. Παρχαρίδη για την πολύπλευρη βοήθεια και συµπαράσταση του καθ` όλη τη διάρκεια της εκπόνησης της διατριβής. Εκφράζω τις ευχαριστίες µου στον Καθηγητή κ. Χ. Καρβούνη για την έµπρακτη υποστήριξη του και την πολύτιµη βοήθεια του, ιδιαίτερα σε θέµατα που αφορούν τις νεότερες υπερηχοκαρδιογραφικές τεχνικές. Εξίσου θερµά θα ήθελα να ευχαριστήσω την Αν. Καθηγήτρια Αθλητιατρικής κ. Ε. Κουϊδή για την βοήθεια που µου παρείχε σε όλη την διάρκεια της διατριβής και την αµέριστη συµπαράσταση της. Αισθάνοµαι την ανάγκη επίσης να ευχαριστήσω θερµά τον Επικ. Καθηγητή κ. Γ. Ευθυµιάδη για τις πολύτιµες οδηγίες και συµβουλές του. 10

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11

12 12

13 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ O αριστερός κόλπος έχει ανώµαλο κυβοειδές σχήµα µε έξι τοιχώµατα, το άνω, οπίσθιο, πλάγιο, διαφραγµατικό, πρόσθιο και οπίσθιο-κατώτερο, τα οποία έχουν µεγαλύτερο πάχος συγκριτικά µε τον δεξιό κόλπο. 1 Τα επιµέρους τµήµατα του αριστερού κόλπου είναι το ωτίο, ο προθάλαµος, το διάφραγµα και οι πνευµονικές φλέβες. 2 Συνήθως στον αριστερό κόλπο παρατηρούνται τέσσερα στόµια πνευµονικών φλεβών, αλλά δεν είναι σπάνια η ύπαρξη πέντε στοµίων ή και άλλων παραλλαγών. Oι δεξιές και αριστερές πνευµονικές φλέβες εκβάλλουν στο άνω και οπίσθιο τοίχωµα του, αντίστοιχα. Οι αριστερές φλέβες εκβάλλουν υψηλότερα από τις δεξιές. Οι κάτω πνευµονικές φλέβες διατρέχουν τα κατώτερα όρια του δεξιού και αριστερού βρόγχου, ενώ οι άνω διατρέχουν την πρόσθια πλευρά των βρόγχων. 3 Στην επικαρδιακή πλευρά των πνευµονικών φλεβών υπάρχουν γαγγλιακά πλέγµατα καρδιακών νεύρων. Στο µεγαλύτερο µέρος του ο αριστερός κόλπος εσωτερικά εµφανίζεται µε λεία τοιχώµατα (καταγωγή από τις εµβρυικές πνευµονικές φλέβες). Τα πιο λεία τµήµατα είναι το άνω και το οπίσθιο τοίχωµα. Tο άνω τοίχωµα είναι πιο παχύ σε σχέση µε το οπίσθιο, µε πάχος περίπου mm. Το πρόσθιο τοίχωµα, το οποίο είναι ακριβώς κάτω από το δεµάτιο του Bachman, είναι πολύ λεπτό µε πάχος περίπου 1-2 mm. 4 Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων το δεµάτιο του Bachman αποτελεί το µεγαλύτερο διακολπικό δεµάτιο, που φαίνεται να άγει κατά προτίµηση το καρδιακό ερέθισµα από το δεξιό στον αριστερό κόλπο αποτελώντας µέρος της πρόσθιας διακοµβικής οδού, που αρχίζει από το πρόσθιο όριο του φλεβόκοµβου και πορευόµενη προς τα εµπρός γύρω από την άνω κοίλη εισέρχεται µέσω του δεµατίου του Bachman στον αριστερό κόλπο. 5 13

14 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ Η αιµοδυναµική λειτουργία του αριστερού κόλπου διαµορφώνει την πλήρωση της αριστερής κοιλίας µε τις εξής τρεις λειτουργίες του: 1. Λειτουργία αποθήκης, κατά την οποία το αίµα αποθηκεύεται στους κόλπους κατά την διάρκεια της κοιλιακής συστολής και της ισοογκωτικής χάλασης. 2. Λειτουργία παθητικού αγωγού, κατά την οποία το αίµα περνάει από τις πνευµονικές φλέβες στην αριστερή κοιλία κατά την πρώιµη φάση της διαστολικής πλήρωσης. 3. Λειτουργία της κολπικής συστολής, κατά την όψιµη διαστολική φάση, συνεισφέροντας περίπου το 15-30% του όγκου πλήρωσης της αριστερής κοιλίας. 6,7 Παρόλο που πολλοί παράγοντες, ενδογενείς και εξωγενείς, επηρεάζουν την διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας, το τελικό αποτέλεσµα είναι η δηµιουργία κλίσης πίεσης µεταξύ του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας, που οδηγεί στην πλήρωσή της. Η χάλαση της αριστερής κοιλίας αποτελεί τον κύριο ρυθµιστή της πρώιµης διαστολικής πλήρωσης, η οποία λαµβάνει χώρα µε το άνοιγµα της µιτροειδούς βαλβίδας ως αποτέλεσµα της κλίσης πίεσης µεταξύ του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας. 8 Η ταχεία διαστολική πλήρωση εξαρτάται επίσης από την επαναφορά των ενδογενών ελαστικών δυνάµεων του µυοκαρδίου (φαινόµενο αναρρόφησης) και σε µικρότερο βαθµό από την πίεση του αριστερού κόλπου. Το φαινόµενο αναρρόφησης παρατηρείται γιατί η βράχυνση των µυοκαρδιακών ινών στο τέλος της συστολής, συµπεριφέρεται σαν ένα συµπιεσµένο ελατήριο που παράγει δυνάµεις ελαστικής επαναφοράς στην αρχική φάση της διαστολής, οδηγώντας σε µείωση της πίεσης της αριστερής κοιλίας, παρά την προοδευτική αύξηση του όγκου της. Η ταχεία διαστολική πλήρωση, κάτω από φυσιολογικές συνθήκες εξασφαλίζει το 80% περίπου της πλήρωσης. Μετά την πρώιµη διαστολική πλήρωση ακολουθεί η διάσταση. Οι πιέσεις του κόλπου και της κοιλίας εξισώνονται, οπότε η πλήρωση της κοιλίας προέρχεται από τις πνευµονικές φλέβες, καθώς ο αριστερός κόλπος συµπεριφέρεται σαν αγωγός 14

15 επιτρέποντας την ροή του αίµατος από τις πνευµονικές φλέβες κατευθείαν στην αριστερή κοιλία. 9 Κατά τη φάση της διάστασης και της συστολής έχει παρατηρηθεί στον κόλπο στροβιλώδης ροή. 10 Κατά την κολπική συστολή το αίµα εξωθείται από τον αριστερό κόλπο στην αριστερή κοιλία και στις πνευµονικές φλέβες, αυξάνοντας την τελοδιαστολική πίεση και τον όγκο της αριστερής κοιλίας, καθώς επίσης και την πίεση στις πνευµονικές φλέβες. Μετά την συστολή ο κόλπος χαλάται µε αποτέλεσµα την µείωση της πίεσης του κάτω από το επίπεδο της πίεσης της κοιλίας, γεγονός που οδηγεί στο κλείσιµο της µιτροειδούς βαλβίδας και την ολοκλήρωση της διαστολικής πλήρωσης. Η κολπική συστολή εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως από την αλληλεπίδραση µεταξύ αριστερής κοιλίας και περικάρδιου, από τις πιέσεις της αριστερής κοιλίας και του αριστερού κόλπου, από τον καρδιακό ρυθµό, καθώς και από τον χρόνο της κολπικής συστολής (διάστηµα PR). Καθοριστικό ρόλο στην λειτουργία του κόλπου ως αποθήκη, που συνεισφέρει περίπου κατά 40% στην πλήρωση της αριστερής κοιλίας παίζει η κολπική ευενδοτότητα και η κολπική χάλαση, που µπορεί να εκτιµηθούν από την µελέτη των πνευµονικών φλεβών. Η απόδοση της καρδιακής λειτουργίας καθορίζεται σηµαντικά από την κολπική ευενδοτότητα. Η λειτουργία του κόλπου ως παθητικού αγωγού αντιπροσωπεύει το 35% της συνολικής ροής µέσω της κοιλότητας, όπως διαπίστωσαν οι Ηοit και Gabel. 11 Πρόκειται για τον όγκο του αίµατος που περνά µέσω του αριστερού κόλπου και δεν αποδίδεται σε λειτουργία εξώθησης ή αποθήκης. Υπάρχει αµοιβαία αλληλεπίδραση µεταξύ των λειτουργιών του κόλπου. H επανακατανοµή των κολπικών λειτουργιών αποτελεί ένα σηµαντικό αντιρροπιστικό µηχανισµό που εξασφαλίζει την πλήρωση της αριστερής κοιλίας σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις όπως ισχαιµική ή υπερτασική καρδιοπάθεια. 15

16 ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ Η λειτουργία του κόλπου στις διάφορες κλινικές µελέτες έχει εκτιµηθεί µε επεµβατικές και απεικονιστικές υπερηχοκαρδιογραφικές µεθόδους. Επεµβατικές τεχνικές Σε ότι αφορά τις επεµβατικές τεχνικές, η µελέτη της καµπύλης πίεσης-όγκου αποτελεί τον πιο αντιπροσωπευτικό δείκτη της αιµοδυναµικής κατάστασης του αριστερού κόλπου. Η καµπύλη πίεσης-όγκου έχει σχήµα 8 και αποτελείται από δύο αγκύλες. Η αγκύλη Α εκφράζει την λειτουργία της κολπικής συστολής, ενώ η αγκύλη V εκφράζει την κολπική πλήρωση. Κατά την διάρκεια της πλήρωσης, η καµπύλη κατευθύνεται προς τα πάνω και δεξιά και όταν η µέγιστη πίεση και ο όγκος της πλήρωσης έχει επιτευχθεί, η καµπύλη στρίβει ωρολογιακά προς τα κάτω εκφράζοντας την παθητική κένωση και στην συνέχεια την ενεργητική κένωση του κόλπου. Η πλανιµέτρηση της αγκύλης Α και V χρησιµοποιείται για την εκτίµηση του µηχανικού έργου του κόλπου. 12 Υπερηχοκαρδιογραφικές τεχνικές O αριστερός κόλπος µπορεί να απεικονιστεί από πολλές υπερηχοκαρδιογραφικές λήψεις, από τις οποίες διάφορες διαστάσεις του µπορεί να εκτιµηθούν. Ο µεγαλύτερος όγκος κλινικών και ερευνητικών µελετών χρησιµοποιεί την µονοδιάστατη ή δισδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία για την µέτρηση της προσθιοπίσθιας διαµέτρου του αριστερού κόλπου, από τον επιµήκη παραστερνικό άξονα, κάνοντας την µέτρηση αυτή κριτήριο κοινώς αποδεκτό για την αξιολόγηση του κόλπου. Παρόλο που αυτές οι µετρήσεις φαίνεται να συσχετίζονται µε τις αγγειογραφικές µετρήσεις, έχει βρεθεί ότι δεν αντιπροσωπεύουν µε ακρίβεια το µέγεθος του αριστερού κόλπου. 13 H εκτίµηση του µεγέθους του αριστερού κόλπου µόνο από την προσθιοπίσθια διάµετρο του, υποθέτει ότι υπάρχει µια σταθερή σχέση µεταξύ της αύξησης της προσθιοπίσθιας διαµέτρου και των άλλων διαµέτρων του κόλπου, καθώς ο κόλπος διατείνεται, γεγονός που δεν ισχύει πάντα. 14 H διάταση του αριστερού κόλπου κατά την προσθιοπίσθια διάµετρο µπορεί να περιορίζεται από την 16

17 θωρακική κοιλότητα. Η αύξηση της επιµήκους και εγκάρσιας διαµέτρου του κόλπου µπορεί να επηρεάσει την γεωµετρία του κόλπου, έτσι ώστε η προσθιοπίσθια διάµετρος να µην είναι αντιπροσωπευτική του µεγέθους του κόλπου. Για αυτούς τους λόγους, η προσθιοπίσθια διάµετρος του αριστερού κόλπου σαν µοναδική εκτίµηση του µεγέθους του µπορεί να µην είναι ακριβής. Η µέτρηση του όγκου του αριστερού κόλπου είναι προτιµότερη µέθοδος εκτίµησης του µεγέθους του, γιατί εξασφαλίζει ακριβέστερη εκτίµηση πιθανής ασύµµετρης αναδιαµόρφωσης του κόλπου. Η µέτρηση του όγκου του αριστερού κόλπου µπορεί να γίνει µε το ελλειψοειδές µοντέλο, µε την µέθοδο επιφάνειας- µήκους, ή µε τη µέθοδο Simpson. Μελέτες έχουν συγκρίνει τις τρεις µεθόδους από όπου προκύπτει ότι η µέτρηση του όγκου µε το ελλειψοειδές µοντέλο αποδίδει µικρότερους όγκους σε σχέση µε τις δύο άλλες µεθόδους. 15,16 Τα τελευταία χρόνια ο όγκος του αριστερού κόλπου µελετάται επίσης µε την τρισδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία, από όπου προκύπτουν καλές συσχετίσεις µε τις δισδιάστατες µεθόδους απεικόνισης. 17,18 Οι δισδιάστατες ή τρισδιάστατες µετρήσεις του όγκου του αριστερού κόλπου έχουν συγκριθεί µε τους όγκους που προκύπτουν από τις µελέτες µε αξονική ή µαγνητική τοµογραφία, από όπου φαίνεται ότι υπάρχει καλή συσχέτιση ή µια τάση υποεκτίµησης του όγκου µε τις υπερηχοκαρδιογραφικές µεθόδους. 19,20,21 Συνήθως, µόνο ο µέγιστος όγκος µετράται στην κλινική πρακτική. Ωστόσο, διάφοροι όγκοι του κόλπου µπορούν να χρησιµοποιηθούν για να περιγράψουν την φασική λειτουργία του 22 όπως: Ο µέγιστος όγκος (Vmax), που προσδιορίζεται ακριβώς πριν το άνοιγµα της µιτροειδούς βαλβίδας Ο ελάχιστος όγκος (Vmin), που προσδιορίζεται στο κλείσιµο της µιτροειδούς βαλβίδας Ο όγκος πριν την κολπική συστολή (VpreA), που προσδιορίζεται στην έναρξη του P κύµατος του ηλεκτροκαρδιογραφήµατος. Από τους παραπάνω όγκους µπορούν να υπολογιστούν οι εξής παράµετροι: Όγκος ενεργητικής κένωσης του κόλπου= VpreA -Vmin Κλάσµα ενεργητικής κένωσης του κόλπου= Όγκος ενεργού κένωσης κόλπου/vprea Όγκος παθητικής κένωσης του κόλπου=vmax- VpreA 17

18 Κλάσµα παθητικής κένωσης του κόλπου= Όγκος παθητικής κένωσης κόλπου/vmax Ολικός όγκος κένωσης του κόλπου=vmax-vmin Κλάσµα ολικής κένωσης του κόλπου= Ολικός όγκος κένωσης του κόλπου/ Vmax Όγκος παθητικού αγωγού=lvstroke volume-(vmax-vmin) Το µέγεθος του αριστερού κόλπου εξαρτάται από την σωµατική διάπλαση και θα πρέπει να συσχετίζεται µε τις διαστάσεις του σώµατος του εξεταζόµενου. Η καλύτερη συσχέτιση έχει βρεθεί ότι είναι µε την επιφάνεια σώµατος (BSA), και αποτελεί την πιο συχνή χρησιµοποιούµενη µέθοδο. Οι δηµοσιευµένες φυσιολογικές τιµές αναφοράς για τον µέγιστο όγκο είναι 22±6 ml/m. 23 Η µέτρηση της διαµιτροειδικής ροής και των ταχυτήτων των πνευµονικών φλεβών µε το παλµικό Doppler µπορούν να χρησιµοποιηθούν για την εκτίµηση της λειτουργίας του κόλπου, επιπρόσθετα µε την ευρέως εφαρµογή τους για την εκτίµηση της διαστολικής λειτουργίας και των πιέσεων πλήρωσης της αριστερής κοιλίας. 1. ιαµιτροειδική ροή Η µέγιστη ταχύτητα του κύµατος Α, από τον έλεγχο της διαµιτροειδικής ροής µε το παλµικό Doppler, χρησιµοποιείται ευρέως σαν µια ακόµα µέτρηση της µηχανικής λειτουργίας του κόλπου. Η µέγιστη ταχύτητα του κύµατος Α έχει βρεθεί όµως ότι επηρεάζεται από την καρδιακή συχνότητα, από διάφορες καταστάσεις φόρτισης, 24 από την ενδοτικότητα της κοιλίας, από την συστολική λειτουργία του κόλπου, καθώς και από την πρόοδο της ηλικίας. Επίσης, το ολοκλήρωµα της ταχύτητα του κύµατος Α µπορεί να χρησιµοποιηθεί για την εκτίµηση της λειτουργίας του αριστερού κόλπου. 2. Ταχύτητες ροής πνευµονικών φλεβών Η καταγραφή της ταχύτητας της πνευµονικής ροής µε το παλµικό Doppler αποτυπώνεται µε τέσσερα ξεχωριστά στοιχεία. Τα δύο πρώτα στοιχεία αντανακλούν τις δύο συστολικές ταχύτητες (PVS 1 και PVS 2 ), το επόµενο την διαστολική ταχύτητα 18

19 (PVd) και το τελευταίο στοιχείο την ταχύτητα της αναστροφής της κολπικής ροής (PVa). Το στοιχείο PVS 1 εµφανίζεται πρώιµα κατά την συστολή της κοιλίας και επηρεάζεται αφενός από την συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας και αφετέρου από την κολπική χάλαση, που οδηγεί σε ελάττωση της πίεσης του αριστερού κόλπου ευοδώνοντας τη ροή αίµατος από τις πνευµονικές φλέβες στον κόλπο. Το στοιχείο PVS 2, συµβαίνει στη µεσο- εως τελο- συστολή και προκαλείται από την αύξηση της πνευµονικής φλεβικής πίεσης. Επηρεάζεται από την ευενδοτότητα του αριστερού κόλπου και από τον όγκο παλµού της δεξιάς κοιλίας. Οι ταχύτητες και τα ολοκληρώµατα των συστολικών ταχυτήτων αντανακλούν την λειτουργία του κόλπου ως αποθήκη. 25 Κατά τη διάρκεια της διαστολής, µετά τη διάνοιξη της µιτροειδούς βαλβίδας και σε συνδυασµό µε την ελάττωση της πίεσης του κόλπου καταγράφεται η PVd. Η διαστολική ταχύτητα και το ολοκλήρωµα της αποτελούν έναν δείκτη της παθητικής λειτουργίας του κόλπου και εξαρτάται από διάφορους παράγοντες που επηρεάζουν το µεταφορτίο του κόλπου, όπως η χάλαση της αριστερής κοιλίας και η πρώιµη πλήρωση της ή µηχανική απόφραξη της µιτροειδικής συσκευής. 26 Υπάρχει άµεση συσχέτιση µεταξύ της πρώιµης διαµιτροειδικής ροής (Ε) και της PVd. 27 Κατά την διάρκεια της κολπικής συστολής η αυξηµένη πίεση του κόλπου προκαλεί αναστροφή της ροής στην πνευµονική φλέβα. Η ταχύτητα και η διάρκεια της PVa εξαρτάται από την ευενδοτότητα του αριστερού κόλπου και την διαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας. Νεότεροι υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες της λειτουργίας του αριστερού κόλπου, που έχουν προταθεί για την εκτίµηση της µηχανικής λειτουργίας του κόλπου, είναι το έργο του αριστερού κόλπου και η δύναµη εξώθησής του. 28 Υπάρχουν πάντως, τεχνικοί περιορισµοί στην µέτρηση της δύναµης εξώθησης του αριστερού κόλπου και η συσχέτισή της µε τις µετρήσεις των όγκων δεν έχει µελετηθεί. Το συµβατικό Doppler της αιµατικής ροής για πολλά χρόνια συµβάλλει στην εκτίµηση της καρδιακής λειτουργίας, όµως την ώθηση στην ποσοτικοποίηση της συστολικής και διαστολικής λειτουργίας την έδωσε το ιστικό Doppler. 19

20 3. Ιστικό Doppler Οι ανακλάσεις υπερήχων από την προσπίπτουσα δέσµη υπερήχων προέρχονται από την αιµατική ροή και τους ιστούς. Οι ανακλάσεις της αιµατικής ροής χαρακτηρίζονται από υψηλή ταχύτητα και χαµηλή ένταση, ενώ από τους ιστούς από µεγάλη ένταση και χαµηλή ταχύτητα. Με τα νέα µηχανήµατα των υπερήχων ενεργοποιώντας τα φίλτρα (low pass filters) εξουδετερώνονται οι αντανακλάσεις της αιµατικής ροής και καταγράφεται το ιστικό Doppler. Η σωστή λήψη δεδοµένων του ιστικού Doppler εξαρτάται από την γωνία που δηµιουργείται από την εξεταστική δέσµη και τον άξονα της κίνησης του τοιχώµατος. Ένα πλεονέκτηµα του ιστικού Doppler είναι ότι δεν επηρεάζονται οι µετρήσεις της συστολικής και διαστολικής λειτουργίας τόσο πολύ από καταστάσεις φόρτισης, όπως µε το κλασσικό παλµικό Doppler. 29 Το ιστικό Doppler αποτελείται από το παλµικό και το έγχρωµο. Το παλµικό ιστικό Doppler έχει υψηλή χρονική ανάλυση και απαιτεί τη συλλογή στοιχείων σε πραγµατικό χρόνο. Το έγχρωµο ιστικό Doppler έχει µικρότερη χρονική ανάλυση, αλλά επιτρέπει την ταυτόχρονη συλλογή ταχυτήτων σε πολλά σηµεία του µυοκαρδίου µε την ίδια εικόνα. Παράλληλα, παρέχει τη δυνατότητα ανάλυσης των στοιχείων σε δεύτερο χρόνο. Με τη µέτρηση της ιστικής ταχύτητας σε διάφορα σηµεία, από το παλµικό ιστικό Doppler, παρέχονται πληροφορίες για την συστολική και διαστολική λειτουργία. Από τη λήψη των τεσσάρων κοιλοτήτων το δείγµα όγκου τοποθετείται στο επίπεδο του µιτροειδικού δακτυλίου, στο διαφραγµατικό και πλάγιο τοίχωµα και προκύπτουν τα εξής τρία κύµατα: ένα συστολικό θετικό κύµα (Sm) και δύο αρνητικά διαστολικά κύµατα, που αντανακλούν την πρώιµη (Em) και όψιµη διαστολική πλήρωση (Am). Πολλές µελέτες έχουν αποδείξει ότι η µέτρηση της µέγιστης ταχύτητας (Αm) στην όψιµη διαστολική φάση µπορεί να χρησιµοποιηθεί σαν ένας γρήγορος και ακριβής δείκτης της συνολικής κολπικής λειτουργίας. 30 Η ταχύτητα του Αm συσχετίζεται µε άλλους παραδοσιακούς δείκτες της κολπικής λειτουργίας, όπως η ταχύτητα του κύµατος Α της διαµιτροειδικής ροής, το κλάσµα του κόλπου και τη δύναµη εξώθησης του αριστερού κόλπου. 20

21 Οι µετρήσεις από το έγχρωµο ιστικό Doppler διακρίνονται σε γραµµικές και γωνιακές. Στις γραµµικές µετρήσεις υπάγονται η ταχύτητα, η µετατόπιση και οι νεότεροι δείκτες της παραµόρφωσης (strain) και του ρυθµού παραµόρφωσης (strain rate). 4. Παραµόρφωση (strain) και ρυθµός παραµόρφωσης (strain rate) Οι νεότεροι αυτοί δείκτες εµφανίστηκαν κατά το τέλος του 1990 για να εξαλείψουν τα µειονεκτήµατα των άλλων τεχνικών του ιστικού Doppler. 31,32 Συγκεκριµένα, η καρδιά, λειτουργούσα µέσα στο θώρακα πέρα των ενδογενών κινήσεων των µυοκαρδιακών τοιχωµάτων, παρουσιάζει και άλλες κινήσεις που οφείλονται στην µετατόπιση, στην περιστροφή, στην συµπαράσυρση, στην συστροφή και στην επίδραση όµορων ανατοµικών δοµών, όπως τα αγγεία και το περικάρδιο και οι αναπνευστικές κινήσεις. Όλες αυτές οι κινήσεις έχει βρεθεί ότι επηρεάζουν τις µετρούµενες επιµήκεις ενδογενείς κινήσεις των τοιχωµάτων µε το ιστικό Doppler. Με την ιστική ταχύτητα µετριέται η κίνηση ενός τµήµατος σε σχέση µε το µορφοτροπέα. Αντίθετα, µε το strain και strain rate µελετάται η σχέση της κίνησης µεταξύ δύο µυοκαρδιακών τµηµάτων στην εξεταζόµενη περιοχή και µε τον τρόπο αυτό αποφεύγονται οι προαναφερθείσες αλληλεπιδράσεις. Το strain καθορίζει τη συνολική παραµόρφωση της µυοκαρδιακής ίνας (L) κατά την διάρκεια του καρδιακού κύκλου σε σχέση µε το αρχικό µήκος της (Lo) ως συνέπεια της εφαρµογής κάποιας δύναµης. 33 Σε αντικείµενο µιας διάστασης, η µοναδική δυνατή παραµόρφωση είναι αυτή της επιµήκυνσης και της βράχυνσης. Το σχετικό ποσοστό της παραµόρφωσης ορίζεται ως strain (ε) =L-Lo/Lo, όπου L είναι το µήκος µετά την παραµόρφωση και Lo το αρχικό µήκος. Το strain δεν έχει διαστάσεις και εκφράζεται ως %. Όταν η µυοκαρδιακή ίνα επιµηκύνεται το strain είναι θετικό και όταν βραχύνεται είναι αρνητικό. Το strain rate αντανακλά την ταχύτητα, αποτελεί δηλαδή το µέτρο του ρυθµού της µυοκαρδιακής παραµόρφωσης. 34 Έχει µονάδα το s -1 και ορίζεται ως SR= ε/ t=( L/Lo) t=( L/ t)/lo= V/Lo, όπου V είναι η µυοκαρδιακή κλίση της ταχύτητας, Lo το αρχικό µήκος 21

22 Το strain και το strain rate, που λαµβάνεται µε το ιστικό Doppler έχει δύο µειονεκτήµατα. Συγκεκριµένα εξαρτάται από την γωνία και λαµβάνει υπόψη µόνο την κίνηση της φοράς του εξεταζόµενου τµήµατος, ενώ το µυοκαρδιακό τοίχωµα ουσιαστικά συστελλόµενο έλκεται µε αποτέλεσµα η µέτρηση να µην είναι ακριβής. Για να υπερνικηθούν τα µειονεκτήµατα αυτά, εφαρµόζονται νέες τεχνικές, που επιτρέπουν τον υπολογισµό της παραµόρφωσης σε δύο διαστάσεις, όπως το speckle tracking imaging. 35 Με την τεχνική αυτή εντοπίζεται και ιχνυλατείται η κίνηση φυσικών ακουστικών δεικτών (speckles) από την δισδιάστατη απεικόνιση. Οι ακουστικοί αυτοί δείκτες, που είναι στατιστικά ισοδύναµα κατανεµηµένοι στο µυοκάρδιο, και το µέγεθος τους είναι περίπου 20 µε 40 εικονοστοιχεία (pixels), παρακολουθούνται και αναλύονται ανά καρέ (frame). Η γεωµετρική αλλαγή του κάθε δείκτη (speckle) αντιπροσωπεύει την τοπική κίνηση του ιστού. Όταν οι ρυθµοί των καρέ (frame rate) είναι γνωστοί, η αλλαγή της θέσης των δεικτών αυτών επιτρέπουν τον καθορισµό της ταχύτητας του. Έτσι η κίνηση του µυοκαρδιακού ιστού αντανακλάται από την κίνηση αυτών των δεικτών. Από την παρακολούθηση τους µπορεί να υπολογιστεί το strain και το strain rate. Το αυτόµατο tracking σύστηµα επιτρέπει ακριβείς µετρήσεις ακόµα και από µη έµπειρους µελετητές. 36,37 22

23 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΥΤΕΡΟ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Η κολπική µαρµαρυγή αποτελεί την πιο συχνή αρρυθµία που παρατηρείται στον γενικό πληθυσµό. 38 Υπολογίζεται ότι το 1/3 των εισαγωγών σε καρδιολογικές κλινικές, λόγω διαταραχών ρυθµού, είναι αποτέλεσµα της εµφάνισης κολπικής µαρµαρυγής και µάλιστα φαίνεται ότι ο αριθµός των εισαγωγών έχει αυξηθεί κατά 144% τα τελευταία είκοσι χρόνια. Ένα στα τέσσερα άτοµα υπολογίζεται ότι θα εµφανίσουν κολπική µαρµαρυγή καθ όλη την διάρκεια της ζωής τους. 39 Ο επιπολασµός της νόσου σε άτοµα ηλικίας <60 ετών κυµαίνεται από 0.1% έως 1% και υποστηρίζεται ότι υπάρχει υπεροχή των ανδρών έναντι των γυναικών. Σύµφωνα µε τη µελέτη Framingham Heart Study, η οποία παρακολούθησε άνδρες και γυναίκες για 38 έτη, οι άνδρες έχουν 50% µεγαλύτερη πιθανότητα να εκδηλώσουν κολπική µαρµαρυγή. Αντίθετα, σύµφωνα µε την Cardiovascular Health Study η κολπική µαρµαρυγή εµφανίζεται στο 5.8% των ανδρών και στο 2.8% των γυναικών ηλικίας ετών, ενώ η διαφορά αυτή φαίνεται ότι εξαλείφεται στη δεκαετία των ετών. 40 Σε άτοµα ηλικίας άνω των 80 ετών η συχνότητα αυξάνεται σε ποσοστά της τάξης του 7% έως 9%. 41 Η συχνότητα εµφάνισης και η επίπτωση της αρρυθµίας βρέθηκε ότι αυξάνεται µε την ηλικία, έτσι ώστε το 70% περίπου των ατόµων µε κολπική µαρµαρυγή είναι άτοµα ηλικίας από 65 µέχρι 85 έτη. Η αύξηση του προσδόκιµου επιβίωσης προβλέπεται ότι θα οδηγήσει τις επόµενες δεκαετίες σε σηµαντική αύξηση της εµφάνισης της, καθώς το γήρας είναι γνωστό ότι σχετίζεται µε δοµικές και λειτουργικές αλλαγές του καρδιαγγειακού συστήµατος που προδιαθέτουν την εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής. Συγκεκριµένα, µε την πάροδο της ηλικίας παρατηρείται ατροφία και εκφύλιση των µυοκυττάρων, εξελικτική συσσώρευση κολλαγόνου και αύξηση της ποσότητας του λιπώδους ιστού και του αµυλοειδούς, που οδηγεί σε καθυστέρηση της αγωγιµότητας σε διάφορα σηµεία του κόλπου και σε περιοχές µε χαµηλό δυναµικό. Οι µορφολογικές αυτές µεταβολές µε την αύξηση της ηλικίας συνοδεύονται και από διαφοροποιήσεις και οξειδωτικές διαταραχές στο µιτοχονδριακό DNA, που οδηγούν σε µειωµένη βιοενεργειακή λειτουργία των 23

24 µιτοχονδρίων. Παράλληλα, µε την πάροδο της ηλικίας παρατηρούνται και αλλαγές στα ρεύµατα ιόντων που συµµετέχουν στο δυναµικό δράσης, καθώς και εκφυλιστικές αλλαγές στον φλεβόκοµβο µε προοδευτική απώλεια των ινών του και αντικατάσταση τους από ινολιπώδη ιστό προκαλώντας ανοµοιογενές ηλεκτροφυσιολογικό και δοµικό υπόστρωµα κατάλληλο για την έναρξη της µαρµαρυγής. 42,43 Επιπρόσθετα, µεταβολές στην διαστολική πλήρωση της αριστερής κοιλίας, λόγω αυξηµένης ακαµψίας (stiffness) της αορτής ή της αριστερής κοιλίας προκαλούν αυξηµένες τελοδιαστολικές πιέσεις που οδηγούν σε διάταση του αριστερού κόλπου και προδιάθεση για κολπική µαρµαρυγή. Εκτός από την ηλικία και άλλοι πιθανοί προδιαθεσικοί παράγοντες για την εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής έχουν αξιολογηθεί σε µεγάλες επιδηµιολογικές µελέτες. Η ισχαιµική νόσος αποτελεί έναν σηµαντικό παράγοντα κινδύνου για την εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής. Σύµφωνα µε την Cardiovascular Health Study ο σχετικός κίνδυνος για άνδρες και γυναίκες ηλικίας >65ετών µε στεφανιαία νόσο είναι 1.5. Η πρόοδος που έχει επέλθει στην φαρµακευτική και επεµβατική αντιµετώπιση των καρδιακών συµβαµάτων τα τελευταία χρόνια, συµβάλλει σηµαντικά στην αύξηση της επιβίωσης µετά από ένα ισχαιµικό επεισόδιο. 44 Tο ιστορικό αορτοστεφανιαίας παράκαµψης 45 και εµφράγµατος φαίνεται επίσης ότι αποτελούν επιβαρυντικούς παράγοντες 46 και µάλιστα, οι άνδρες που έχουν υποστεί έµφραγµα έχει βρεθεί ότι έχουν σχετικό κίνδυνο 3.6 να εµφανίσουν κολπική µαρµαρυγή.στην Cardiovascular Health Study, στην οποία συµµετείχαν 5888 άτοµα ηλικίας 65 ετών, διαπιστώθηκε επίσης, ότι η ύπαρξη βαλβιδοπάθειας, οι αυξηµένες διαστάσεις του αριστερού κόλπου, η συστολική αρτηριακή υπέρταση, η αύξηση των επιπέδων γλυκόζης, καθώς και ανθρωποµετρικά χαρακτηριστικά, όπως το ύψος αποτελούν ανεξάρτητους προδιαθεσικούς παράγοντες για την εκδήλωσή της. Από άλλες µελέτες διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς µε µυοκαρδιοπάθεια, συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και υπερθυρεοειδισµό 47 εµφανίζουν επίσης αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης κολπικής µαρµαρυγής. Στην µεγαλύτερη πλειοψηφία των ασθενών µε κολπική µαρµαρυγή συνυπάρχουν ένας ή περισσότεροι από τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου που προαναφέρθηκαν και συνήθως oι ασθενείς έχουν ηλικία µεγαλύτερη των 60 ετών. 24

25 Τα τελευταία χρόνια, επιδηµιολογικές µελέτες έχουν προσθέσει νεότερα δεδοµένα σχετικά µε τους προδιαθεσικούς παράγοντες εµφάνισης κολπικής µαρµαρυγής. Τέτοιοι παράγοντες είναι: α. Η Παχυσαρκία Η παχυσαρκία αποτελεί ένα συνεχώς αυξανόµενο πρόβληµα για τη δηµόσια υγεία στον δυτικό κόσµο. 48 O επιπολασµός της παχυσαρκίας έχει αυξηθεί σε όλες τις ηλικίες συµπεριλαµβανοµένων και των ηλικιωµένων (>70ετών) που παρουσιάζουν και τον µεγαλύτερο κίνδυνο για την εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής. 49 Πολλαπλές µελέτες έχουν αποδείξει µια ισχυρή και ανεξάρτητη συσχέτιση µεταξύ του δείκτη µάζας σώµατος και της κολπικής µαρµαρυγής. Παρατηρείται 3-8% υψηλότερος κίνδυνος εµφάνισης της αρρυθµίας για κάθε µονάδα αύξησης του δείκτη µάζας σώµατος και αυτή η συσχέτιση έχει βρεθεί ότι είναι ανεξάρτητη από άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. 50,51 Από την Framingham Heart Study βρέθηκε ότι υπάρχει κατά 45-50% µεγαλύτερος κίνδυνος εµφάνισης κολπικής µαρµαρυγής σε παχύσαρκους (BMI 30kg/m 2 ) σε σχέση µε άτοµα µε φυσιολογικό δείκτη µάζας σώµατος ανεξάρτητα από την ηλικία και άλλους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Ο αυξηµένος αυτός κίνδυνος αποδόθηκε στην αύξηση των διαστάσεων του αριστερού κόλπου. 52 Ανάλογα ήταν τα ευρήµατα και της Niigata Preventive Medicine Study, όπου η παχυσαρκία βρέθηκε να σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο εκδήλωσης κολπικής µαρµαρυγής. 53 Πρόσφατη µετα-ανάλυση επιβεβαιώνει ότι η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο εµφάνισης κολπικής µαρµαρυγής κατά 49% στον γενικό πληθυσµό. 54 Οι Rosengren και συν διαπίστωσαν ότι η αύξηση, τόσο του δείκτη µάζας σώµατος όσο και της επιφάνειας σώµατος, µεταξύ της ηλικίας των 20 ετών και της µέσης ηλικίας, σχετίζεται σηµαντικά µε την εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής. Επιπρόσθετα τα άτοµα που αύξησαν το σωµατικό τους βάρος άνω των 35% στην ηλικία των 20 ετών βρέθηκε ότι διέτρεχαν τον µεγαλύτερο κίνδυνο. 55 Πέρα από τον αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης κολπικής µαρµαρυγής στους παχύσαρκους µια πρόσφατη µελέτη έδειξε ότι η παχυσαρκία µπορεί να αποτελέσει έναν σηµαντικό παράγοντα στην εξέλιξη της νόσου καθώς βρέθηκε ότι αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη εξέλιξης της παροξυσµικής σε µόνιµη κολπική µαρµαρυγή

26 εν έχουν ακόµη διευκρινιστεί οι ακριβείς µηχανισµοί πρόκλησης κολπικής µαρµαρυγής σε παχύσαρκους. Πιθανολογείται ότι η αύξηση του αριστερού κόλπου που µπορεί να επέλθει είτε εξαιτίας της διαστολικής δυσλειτουργίας που συνοδεύει την υπερτροφία του µυοκαρδίου 57, είτε του αυξηµένου όγκου πλάσµατος 58 ή της αυξηµένης νευροορµονικής δραστηριότητας 59, αποτελεί τον σηµαντικότερο παράγοντα. Από µια πρόσφατη µελέτη από τον πληθυσµό της Framingham βρέθηκε σηµαντική συσχέτιση ανάµεσα στην εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής και της ύπαρξης περικαρδιακού λίπους. 60 Eπίσης, φαίνεται ότι η εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής συσχετίζεται και µε την αυξηµένη ποσότητα επικαρδιακού λίπους στο οπίσθιο τοίχωµα του αριστερού κόλπου. 61 β. Αποφρακτική άπνοια ύπνου Η αποφρακτική άπνοια ύπνου αποτελεί µια διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας κατά την διάρκεια του ύπνου, που χαρακτηρίζεται από περιοδική µείωση ή διακοπή της αναπνοής λόγω στένωσης των ανωτέρων αεροφόρων οδών και η οποία επιφέρει υποξαιµία, υπερκαπνία, αύξηση της αρτηριακής πίεσης και διέγερση του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος. Έχει βρεθεί ότι η αποφρακτική άπνοια ύπνου σχετίζεται µε διαταραχές της ισορροπίας του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος 62 και διαστολική δυσλειτουργία 63, γεγονός που αυξάνει την πιθανότητα εκδήλωσης κολπικής µαρµαρυγής. Βαγοτονικοί αντανακλαστικοί µηχανισµοί κατά την διάρκεια της άπνοιας πιθανολογείται ότι µπορούν να µειώσουν την ανερέθιστη περίοδο στα στόµια των πνευµονικών φλεβών προάγοντας εστιακές εκφορτίσεις. Πάντως, η θεραπεία της αποφρακτικής άπνοιας ύπνου δεν βρέθηκε να επηρεάζει την επίπτωση της κολπικής µαρµαρυγής. 64 Αντίθετα, έχει διαπιστωθεί ότι ασθενείς µε αποφρακτική άπνοια ύπνου και ιδιαίτερα αυτοί που δεν έχουν αντιµετωπιστεί µε CPAP έχουν υψηλότερα ποσοστά υποτροπής της αρρυθµίας µετά από ηλεκτρική ανάταξη. 65 γ. Kατανάλωση αλκοόλ Περιστασιακή κατανάλωση µεγάλης ποσότητας αλκοόλ σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο εµφράγµατος και κολπικής µαρµαρυγής. Πρώτος ο Ettinger το 1978 περιέγραψε µια αύξηση των κολπικών αρρυθµιών µετά από σαββατοκύριακα και γιορτές χρησιµοποιώντας τον όρο σύνδροµο των διακοπών. 66 Aντιθέτως, µέτρια 26

27 κατανάλωση αλκοόλ σχετίζεται µε µειωµένο κίνδυνο εµφάνισης στεφανιαίας νόσου, 67 εγκεφαλικού 68 και συµφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. 69 Η µακροχρόνια κατανάλωση αλκοόλ και η σχέση της µε την κολπική µαρµαρυγή έχει µελετηθεί επίσης. Στην µελέτη Framingham βρέθηκε µια πολύ µικρή σχέση µεταξύ της µέτριας µακροχρόνιας κατανάλωσης αλκοόλ και της κολπικής µαρµαρυγής. Όταν όµως η κατανάλωση αυξανόταν πάνω από 36 gr την µέρα (>3 ποτά την ηµέρα), ο κίνδυνος εµφάνισης της αρρυθµίας αυξανόταν κατά 34%. 70 Σε µια άλλη µελέτη η µέτρια µακροχρόνια κατανάλωση αλκοόλ δεν συσχετιζόταν µε την κολπική µαρµαρυγή, ενώ η κατανάλωση πάνω από 35 ποτά την εβδοµάδα στους άνδρες βρέθηκε να αυξάνει τον κίνδυνο κατά Tα ίδια αποτελέσµατα παρατηρήθηκαν και σε γυναίκες που κατανάλωναν τουλάχιστον δύο αλκοολούχα ποτά την ηµέρα, οι οποίες βρέθηκε ότι είχαν αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης κολπικής µαρµαρυγής κατά 60% σε σχέση µε τις γυναίκες που δεν έπιναν 72. Aντίθετα όµως, αποτελέσµατα παρατηρήθηκαν στην Cardiovascular Health Study. Μετά από τρία χρόνια παρακολούθησης βρέθηκε µια αντιστρόφως ανάλογη σχέση µεταξύ της κατανάλωσης αλκοόλ και της κολπικής µαρµαρυγής σε άνδρες και γυναίκες παρόλο που η µέση κατανάλωση αλκοόλ ήταν χαµηλή (2-3 ποτά/εβδοµάδα). Μετά από 9 χρόνια παρακολούθησης δεν παρατηρήθηκε καµία µεταβολή. 73 Υπάρχουν διάφοροι προτεινόµενοι µηχανισµοί δράσης του αλκοόλ στην εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής. Το αλκοόλ έχει µια άµεση τοξική δράση στα καρδιακά κύτταρα που µπορεί να οδηγήσει σε δοµικές αλλαγές. 74 Επίσης, τόσο κατά την διάρκεια της κατανάλωσης όσο και κατά την αποχή από το αλκοόλ παρατηρείται µια αυξηµένη αδρενεργική δραστηριότητα 75, καθώς και µια µειωµένη παρασυµπαθητική. 76 Επιπλέον έχει βρεθεί ότι το αλκοόλ προκαλεί µια αύξηση του χρόνου αγωγιµότητας του ερεθίσµατος στον κόλπο. 77 δ. Καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου Ενώ είναι γνωστή η σχέση του σακχαρώδους διαβήτη, του καπνίσµατος και της αύξησης των επιπέδων των λιπιδίων στην εµφάνιση στεφανιαίας νόσου πολύ λιγότερα δεδοµένα είναι γνωστά για την επίδραση αυτών των παραγόντων στην εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής. Στην µελέτη Framingham ο σακχαρώδης διαβήτης διαπιστώθηκε ότι είναι σηµαντικός παράγοντας κινδύνους για την εκδήλωση της αρρυθµίας στο σύνολο του πληθυσµού, αλλά στατιστικά σηµαντική συσχέτιση 27

28 εµφανίστηκε µόνο στην οµάδα των ατόµων που είχαν βαλβιδοπάθειες. 78 Αντιφατικά είναι τα αποτελέσµατα και για το κάπνισµα, το οποίο σε κάποιες µελέτες έχει ενοχοποιηθεί για την εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής, ενώ σε άλλες µελέτες όχι. 79 Αναφορικά µε την σχέση των λιπιδίων και την κολπική µαρµαρυγή έχει βρεθεί ότι υψηλά επίπεδα χοληστερόλης σχετίζονται µε µειωµένο κίνδυνο εµφάνισης κολπικής µαρµαρυγής.συγκεκριµένα, βρέθηκε µείωση του κινδύνου εκδήλωσης της αρρυθµίας κατά 43% σε γυναίκες µε υψηλές τιµές χοληστερόλης. Αντίθετα, ο Watanabe και συν διαπίστωσαν ότι χαµηλές τιµές HDL (<40mg/dl στους άνδρες και 50mg/dl στις γυναίκες) αποτέλεσαν παράγοντα κινδύνου για κολπική µαρµαρυγή. Στη µελέτη Framingham όµως, δεν βρέθηκε καµία σχέση µεταξύ των λιπιδίων και της κολπικής µαρµαρυγής. 80 Μηχανισµοί γένεσης της κολπικής µαρµαρυγής Aναµφίβολα η κολπική µαρµαρυγή είναι µια ετερογενής διαταραχή µε πολλαπλές αιτίες, πυροδοτικούς µηχανισµούς και υποστρώµατα που αλληλεπιδρούν µεταξύ τους συνθέτοντας την κλινική εικόνα της. Παρόλο που η κολπική µαρµαρυγή αποτελεί την πιο συχνή αρρυθµία στην κλινική πράξη οι ακριβείς µηχανισµοί που οδηγούν στην έναρξη και στην διατήρηση της αρρυθµίας δεν έχουν πλήρως αποσαφηνιστεί. Για την ερµηνεία της κολπικής µαρµαρυγής έχουν προταθεί τα εξής δύο κυρίαρχα µοντέλα: α. Η θεωρία των πολλαπλών κυµατιδίων που υποστηρίζει την παρουσία πολλαπλών περιπλανόµενων κυκλωµάτων επανεισόδου µε τυχαία εξάπλωση των κυµάτων που συγκρούονται µεταξύ τους, µε αποτέλεσµα τον τερµατισµό τους ή την παραγωγή νέων θυγατρικών κυµατιδίων που οδηγούν στην συνέχιση της αρρυθµίας. 81 Όσο µεγαλύτερος είναι ο αριθµός των ανεξάρτητων κυµατιδίων τόσο µικρότερη είναι η πιθανότητα αυτόµατου τερµατισµού της κολπικής µαρµαρυγής. Στην θεωρία αυτή η σταθεροποίηση της κολπικής µαρµαρυγής εξαρτάται από τον αριθµό των κυµατιδίων στον κόλπο. Το µήκος κύµατος, το οποίο εξαρτάται από την ανερέθιστη περίοδο και την ταχύτητα αγωγής παίζει σηµαντικό ρόλο στην σταθεροποίηση της αρρυθµίας. 28

29 Συγκεκριµένα, όσο µικρότερο είναι το µήκος κύµατος, τόσο περισσότερα κύµατα υπάρχουν στον κόλπο µε αποτέλεσµα η αρρυθµία να σταθεροποιείται. β. Η θεωρία της εστιακής έναρξης, που υποστηρίζει ότι η µαρµαρυγή προκαλείται και πιθανόν εξελίσσεται από µια ταχεία πυροδότηση µιας ή περισσότερων έκτοπων εστιών στην περιοχή των πνευµονικών φλεβών ή στο ελεύθερο τοίχωµα του κόλπου που δηµιουργούν κύµατα εξάπλωσης, τα οποία παρουσία µειωµένης ανερέθιστης περιόδου ή µειωµένης ταχύτητας αγωγής οδηγούν σε κυκλώµατα επανεισόδου και κολπική µαρµαρυγή. 82 Στους προτεινόµενους µηχανισµούς πυροδότησης των έκτοπων εστιών συγκαταλέγονται ο αυξηµένος αυτοµατισµός, οι µετεκπολώσεις και η δηµιουργία µικροκυκλωµάτων. Οι έκτακτες κολπικές συστολές από την περιοχή των πνευµονικών φλεβών, οι οποίες παρουσιάζουν διαφορετικά ηλεκτροφυσιολογικά χαρακτηριστικά από τον κόλπο, παίζουν ένα σηµαντικό ρόλο στην πρόκληση της κολπικής µαρµαρυγής. 83 Πολλές από αυτές τις έκτακτες εµφανίζονται νωρίς κατά την διάρκεια της ευάλωτης περιόδου (vulnerable phase- φαινόµενο Ρ-οn-Τ), οδηγώντας στην έναρξη της κολπικής µαρµαρυγής. 84 Επίσης έχει βρεθεί ότι έκτοπες συστολές από την άνω κοίλη φλέβα παίζουν σηµαντικό ρόλο στην έναρξη της παροξυσµικής κολπικής µαρµαρυγής, 85 καθώς και άλλες περιοχές όπως το οπίσθιο τοίχωµα του κόλπου, η κάτω κοίλη φλέβα, η φλέβα του Marshall, ο στεφανιαίος κόλπος και το µεσοκολπικό διάφραγµα. 86 Αρκετές µελέτες έχουν βρει συσχέτιση ανάµεσα στην εµφάνιση έκτακτων κολπικών συστολών και στην εκδήλωση κολπικής µαρµαρυγής, συµβάλλοντας είτε στην έναρξη, είτε στην υποτροπή της αρρυθµίας. 87,88,89,90,91 Από µελέτες µε 24ωρη συνεχή καταγραφή του καρδιακού ρυθµού βρέθηκε ότι οι έκτακτες κολπικές συστολές αποτέλεσαν τον µηχανισµό έναρξης της παροξυσµικής κολπικής µαρµαρυγής σε ποσοστό που κυµαίνονταν από 93-95%. 88,89 Η παρουσία των έκτακτων συστολών αυξάνει την διασπορά της ανερέθιστης περιόδου και έτσι αυξάνεται ο κίνδυνος µια έκτακτη κολπική συστολή ή µια σειρά από έκτακτες, από τις πνευµονικές φλέβες ή άλλη εστία εκφόρτισης, σε κρίσιµη χρονική στιγµή να πυροδοτήσουν την έναρξη της αρρυθµίας. 92 Αντίθετα, οι Jensen και συν 2003 θεωρούν ότι η παρουσία συχνών έκτακτων συστολών δεν αποτελεί τον απόλυτα ικανοποιητικό δείκτη που να δικαιολογεί τα συχνά επεισόδια κολπικής µαρµαρυγής. 93 Ως δεύτερο σενάριο για την έναρξη της κολπικής µαρµαρυγής έχει βρεθεί η ύπαρξη 29

30 βραδυκαρδίας και τρίτο η ξαφνική έναρξη. 94 Έχει βρεθεί ότι όλες οι έκτακτες κολπικές συστολές δεν συµβάλλουν στην εκδήλωση της κολπικής µαρµαρυγής. Αρκετοί ερευνητές συµφωνούν ότι οι έκτακτες κολπικές συστολές που πυροδοτούν την αρρυθµία παρουσιάζουν βραχύ συζευτικό διάστηµα. 87,89,92 Η συχνότητα εµφάνισης των έκτακτων κολπικών συστολών έχει διαπιστωθεί ότι είναι αυξηµένη µία ώρα πριν την έναρξη της αρρυθµίας, 89 αυξάνεται σηµαντικά 2 λεπτά πριν από την έναρξη της αρρυθµίας και ακόµα περισσότερο στα 30 δευτερόλεπτα πριν την πυροδότηση της αρρυθµίας. 88,94 Αυτό έχει αναφερθεί ότι είναι πιο συχνό στους ασθενείς µε επαναλαµβανόµενα επεισόδια. Οι αλλαγές στην συχνότητα των έκτακτων συστολών και στην εµφάνιση επαναλαµβανόµενων επεισοδίων ίσως αντανακλά µια αυξηµένη ευπάθεια του κόλπου που προάγει την έναρξη της αρρυθµίας. 94 Από πολυπαραγοντική ανάλυση βρέθηκε ότι η αύξηση των έκτακτων κολπικών συστολών σχετίζεται µε την ηλικία και το µέγεθος του κόλπου. 93 Από µελέτη σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή που υπεβλήθησαν σε ηλεκτρική ανάταξη βρέθηκε ότι οι ασθενείς µε συχνές έκτακτες συστολές ανά ώρα έχουν αυξηµένο κίνδυνο υποτροπής σε ένα µήνα µετά την ανάταξη. 90 Ο κυρίαρχος τοπικός µηχανισµός της πρώτης έκτοπης δραστηριότητας έχει βρεθεί ότι οφείλεται σε πυροδοτούµενη δραστηριότητα ή αυξηµένο αυτοµατισµό και όχι σε µηχανισµό επανεισόδου. 95 Επίσης σε µικρότερο ποσοστό εστιακές ταχυκαρδίες µε µειωµένη αγωγή φαίνεται ότι αποτελούν τον κυρίαρχο µηχανισµό αυτόµατης έναρξης της αρρυθµίας. 95 To αυτόνοµο νευρικό σύστηµα H κολπική µαρµαρυγή συνήθως απαιτεί έναν πυροδοτικό µηχανισµό για την έναρξη της και ένα κατάλληλο ηλεκτροφυσιολογικό ή/και ανατοµικό υπόστρωµα για την διατήρηση της. Ο ακριβής µηχανισµός έναρξης της πυροδότησης δεν είναι ξεκάθαρος. Ενας πιθανόν άµεσος πυροδότης είναι το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα. Η επίδραση των µεταβολών του αυτόνοµου τόνου τόσο στην ανερέθιστη περίοδο όσο και στη διάρκεια του δυναµικού δράσης έχει µελετηθεί σε πειραµατόζωα, συνδέοντας έτσι το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα µε την έναρξη και διατήρηση της κολπικής µαρµαρυγής. 96 Συγκεκριµένα, διαπιστώθηκε ότι η ταυτόχρονη ενεργοποίηση του 30

31 συµπαθητικού και του παρασυµπαθητικού συµβάλουν στην πρόκληση κολπικής µαρµαρυγής µέσα από την εµφάνιση πρώιµων µετεκπολώσεων. 97,98 Στους περισσότερους ασθενείς µε µονήρη κολπική µαρµαρυγή έχει βρεθεί ότι η επίδραση του παρασυµπαθητικού νευρικού συστήµατος υπερέχει σηµαντικά, 99 ενώ σε αυτούς µε οργανική καρδιοπάθεια η επίδραση του συµπαθητικού είναι προεξάρχουσα. 100 Πριν την έναρξη της κολπικής µαρµαρυγής έχει διαπιστωθεί µια µέτρια αύξηση του αδρενεργικού τόνου, 101 αυξηµένη παρασυµπαθητική δραστηριότητα, 102 ή αρχικά αυξηµένη συµπαθητική δραστηριότητα ακολουθούµενη από βαγοτονική υπεροχή. 103 Eπίσης, η διέγερση των γαγγλιακών πλεγµάτων που βρίσκονται κοντά στην περιοχή σύνδεσης των πνευµονικών φλεβών µε τον αριστερό κόλπο µπορεί να µετατρέψει την τοπική δραστηριότητα στις πνευµονικές φλέβες σε κολπική µαρµαρυγή. 104 Aναδιαµόρφωση του αριστερού κόλπου H κολπική µαρµαρυγή από την στιγµή που θα εκδηλωθεί οδηγεί σε αναδιαµόρφωση του κόλπου, τόσο ανατοµική όσο και ηλεκτρική. Η ηλεκτρική αναδιαµόρφωση είναι αναστρέψιµη, ενώ η δοµική αναδιαµόρφωση µετά την αποκατάσταση του ρυθµού είναι λιγότερο πιθανό να αναστραφεί. 105 Aνατοµική οµική αναδιαµόρφωση: Η σχέση µεταξύ κολπικής µαρµαρυγής και δοµικού υποστρώµατος αναδείχθηκε αρχικά σε πειραµατικές µελέτες. Η πρώτη µελέτη που έδειξε ότι η κολπική µαρµαρυγή σχετίζεται µε δοµικές αλλαγές των κυττάρων ήταν των Morillo και συν σε σκύλους µε ταχεία βηµατοδότηση για 6 βδοµάδες. 106 Η αύξηση του µεγέθους των κόλπων συνοδεύτηκε από ιστολογικά ευρήµατα που ανέδειξαν αύξηση του µεγέθους των κυττάρων, αλλαγές στην ποιότητα και θέση των δοµικών πρωτεϊνών του κυττάρου και διαφοροποίηση του κυττάρου συµβατή µε πιο εµβρυικό φαινότυπο, απώλεια σαρκοµεριδίων (µυόλυση), αλλαγές στην έκφραση της κοννεξίνης, κερµατισµό του σαρκοπλασµατικού δικτύου, αλλαγές στο σχήµα των µιτοχονδρίων και συνάθροιση γλυκογόνου γύρω από τον πυρήνα. Οι µεταβολές αυτές εµφάνιζαν ανοµοιογενή κατανοµή. Εξαιτίας απουσία οποιασδήποτε άλλης καρδιακής παθολογίας, τα ευρήµατα αυτά θεωρήθηκαν ειδικά 31

32 για την αρρυθµία. 106 Με επόµενες πειραµατικές µελέτες τα ευρήµατα αυτά επιβεβαιώθηκαν. Σε ότι αφορά τους ανθρώπους η καρδιακή δοµική αναδιαµόρφωση σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή οφείλεται στην υποκείµενη καρδιακή νόσο, όπως αρτηριακή υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια, βαλβιδοπάθεια της µιτροειδούς βαλβίδας, κ.α., καθώς και στην κολπική µαρµαρυγή αυτή καθεαυτή. 107,108,109 οµικές αναδιαµορφώσεις που παρατηρήθηκαν σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή αποτελούν η διάταση του αριστερού κόλπου, 110 η οποία σχετίζεται τόσο µε το υποκείµενο νόσηµα όσο και µε την επαναλαµβανόµενη εµφάνιση της αρρυθµίας, η υπερτροφία των κυττάρων, 111 η διαφοροποίηση του κυττάρου προς πιο εµβρυικό µοντέλο (αυξηµένη έκφραση της βαριάς αλυσίδας της β-µυοσίνης και επανέκφραση της ακτίνης των α -λείων µυϊκών ινών), 112 η απόπτωση, 113 και η µυόλυση. Σε ασθενείς µε εµµένουσα κολπική µαρµαρυγή βρέθηκε µείωση συστατικών του σαρκοµεριδίου κατά 14% και µειωµένα επίπεδα των συσταλτών τροπονινών Τ, Ι και C. Ένας ακόµη βασικός παράγοντας που συµβάλλει στην ανατοµική αναδιαµόρφωση και αποτελεί σηµαντικό υπόστρωµα για εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής αυξάνοντας την ετερογένεια της αγωγιµότητας, είναι η ίνωση, 114 η εµφάνιση της οποίας φαίνεται να σχετίζεται µε το σύστηµα ρενίνηςαγγειοτενσίνης 115, µε τον µεταγραφικό αυξητικό παράγοντα (TGF-β 1 ), την ενδοθηλίνη 116 και την έκφραση των µεταλλοπρωτεϊνασών. Η φλεγµονή επίσης έχει συνδεθεί µε την κολπική µαρµαρυγή. Η αυξηµένη εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής µετά από καρδιοχειρουργικές επεµβάσεις αναδεικνύει το ρόλο της φλεγµονής στην εµφάνιση της αρρυθµίας. Αυξηµένες τιµές C αντιδρώσας πρωτεΐνης σχετίζονται µε µεγαλύτερη εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής µετεγχειρητικά. 117 Σε µελέτη 5806 ατόµων µε παρακολούθηση περίπου επτά ετών διαπιστώθηκε ότι τα επίπεδα της C αντιδρώσας πρωτεΐνης συσχετίζονταν σηµαντικά µε την µελλοντική εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής. 118 Η C αντιδρώσα πρωτεΐνη βρέθηκε επίσης υψηλότερη σε άτοµα µε παροξυσµική κολπική µαρµαρυγή σε σχέση µε υγιείς, 119 καθώς και σε άτοµα µε εµµένουσα κολπική µαρµαρυγή συγκριτικά µε ασθενείς µε παροξυσµική κολπική µαρµαρυγή. 120 εν έχει βέβαια διευκρινισθεί αν η κολπική µαρµαρυγή είναι η αίτια ή το αποτέλεσµα της φλεγµονής. Οι Κallergis και συν µέτρησαν την υψηλής ευαισθησίας C αντιδρώσα πρωτεΐνη σε ασθενείς µε 32

33 εµµένουσα κολπική µαρµαρυγή που θα υποβαλλόταν σε καρδιοανάταξη. 121 Υψηλές τιµές πριν την καρδιοανάταξη σχετιζόταν µε αυξηµένα ποσοστά υποτροπής, ενώ µείωση των τιµών της πρωτεΐνης παρατηρήθηκαν σε ασθενείς µε διατήρηση του φλεβοκοµβικού ρυθµού, πιθανολογώντας ότι η φλεγµονή είναι η συνέπεια παρά η αιτία της αρρυθµίας. 121 Ηλεκτρική αναδιαµόρφωση: Πρώτος ο Wijffels το 1995 διατύπωσε την θεωρία ότι µε την εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής δηµιουργούνται ηλεκτροφυσιολογικές αλλαγές που ευνοούν την διαιώνιση της αρρυθµίας. 122 Στην συγκεκριµένη πειραµατική µελέτη βρέθηκε ότι τα επαναλαµβανόµενα επεισόδια κολπικής µαρµαρυγής οδηγούν σε προοδευτική αύξηση της διάρκειας της αρρυθµίας µέχρι να γίνει εµµένουσα λόγω βράχυνσης της ανερέθιστης περιόδου και αδυναµίας προσαρµογής της ανερέθιστης περιόδου σε σχέση µε τον ρυθµό. Επίσης βρέθηκε ότι η βράχυνση της ανερέθιστης περιόδου είναι υπεύθυνη για την αυξηµένη ευαισθησία που παρατηρείται στα κύτταρα προκαλώντας µε ένα µόνο ερέθισµα κολπική µαρµαρυγή. Η θεωρία της ηλεκτρικής αναδιαµόρφωσης επιβεβαιώθηκε και από άλλες πειραµατικές µελέτες που προσδιόρισαν και την ιοντική βάση της βράχυνσης της ανερέθιστης περιόδου και της επιβράδυνσης της αγωγής. Πρώτος ο Yue σε πειραµατική µελέτη βρήκε µείωση του παροδικού εξωµόλου ρεύµατος καλίου Ι to και του εσωµόλου ρεύµατος ασβεστίου τύπου L I ca που οδηγούσαν σε µείωση της διάρκειας του δυναµικού δράσης. 123 Μια σηµαντική µείωση του εσωµόλου ρεύµατος Νa Ι Νa βρέθηκε επίσης σε πειραµατική µελέτη. 124 Η µείωση του ρεύµατος I ca προκαλεί µείωση της διάρκειας του δυναµικού δράσης και της ανερέθιστης περιόδου, ενώ η µείωση του ρεύµατος Ι Νa επηρεάζει την ταχύτητα της αγωγής, συνθήκες που ευνοούν το µηχανισµό επανεισόδου. Οι Attuel και συν. µέτρησε την διάρκεια της ανερέθιστης περιόδου σε ασθενείς και βρήκε ότι οι κολπικές ταχυαρρυθµίες εµφανίζονται περισσότερο σε ασθενείς που η ανερέθιστη περίοδος αποτυγχάνει να µεταβληθεί σε σχέση µε το ρυθµό βηµατοδότησης, πιθανολογώντας ότι αυτή η αδυναµία προσαρµογής της ανερέθιστη περιόδου υποκρύπτει µια παθολογία του κόλπου που οδηγεί σε κολπική µαρµαρυγή. 125 H πρώτη κλινική µελέτη που επιβεβαιώνει την ηλεκτρική αναδιαµόρφωση στον κόλπο έγινε από τον Franz, όπου µετρήθηκε η διάρκεια της ανερέθιστης περιόδου σε ασθενείς µε κολπική 33

34 µαρµαρυγή και σε άτοµα µε φλεβοκοµβικό ρυθµό. Η διάρκεια της ανερέθιστη περιόδου των ασθενών, µετά από ηλεκτρική ανάταξη και βηµατοδότηση, ήταν ms µικρότερη σε σχέση µε τα άτοµα µε φλεβοκοµβικό ρυθµό. 126 Η ιοντική βάση της βράχυνσης της ανερέθιστης περιόδου επιβεβαιώνεται σε κλινικές µελέτες όπου το εσωµόλο ρεύµα ασβεστίου τύπου L I ca βρέθηκε µειωµένο κατά 70% σε άτοµα µε κολπική µαρµαρυγή σε σχέση µε άτοµα µε φλεβοκοµβικό ρυθµό. 127,128 Oι κοννεξίνες συµµετέχουν στον σχηµατισµό των χασµατικών συνδέσεων, που εξασφαλίζουν την ηλεκτρική µετάδοση του ερεθίσµατος µεταξύ των κυττάρων. Σε κάποιες µελέτες βρέθηκε ότι η έκφραση της Cx40 ήταν σηµαντικά µειωµένη στην κολπική µαρµαρυγή, 129 ενώ σε άλλες µελέτες δεν βρέθηκε διαφορά στην έκφραση της Cx40 µεταξύ ασθενών µε κολπική µαρµαρυγή και ατόµων µε φλεβοκοµβικό ρυθµό. 130 O χρόνος αναστροφής της ηλεκτρικής αναδιαµόρφωσης µετά την αποκατάσταση του φλεβοκοµβικού ρυθµού έχει επίσης µελετηθεί. Ακόµη και µετά παρατεταµένα επεισόδια κολπικής µαρµαρυγής (µηνών ή ετών) η βράχυνση της ανερέθιστης περιόδου και η µειωµένη προσαρµοστικότητάς της στον καρδιακό ρυθµό είναι εντελώς αναστρέψιµη. 131 Το γεγονός ότι η κολπική ανερεθιστότητα επανέρχεται στο φυσιολογικό µέσα σε λίγες ηµέρες από την αποκατάσταση του ρυθµού έχει µεγάλη σηµασία. ηλώνει ότι η υποτροπή της αρρυθµίας µετά από µια εβδοµάδα αποκατάστασης του ρυθµού, δεν µπορεί να εξηγηθεί µε βάση τις ηλεκτροφυσιολογικές αλλαγές, και ότι η ύπαρξη ενός δεύτερου παράγοντα λόγω ανατοµικής αναδιαµόρφωσης προδιαθέτει στην εµφάνιση της αρρυθµίας. 34

35 Συνέπειες της κολπικής µαρµαρυγής Η σηµασία της κολπικής µαρµαρυγής ως δηµόσιο πρόβληµα υγείας έγκειται στο γεγονός ότι η εµφάνιση της νόσου σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο εκδήλωσης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, καρδιακής ανεπάρκειας, θανάτου και επηρεασµό της ποιότητας ζωής των νοσούντων ατόµων. 132,133,134 Τα ισχαιµικά εγκεφαλικά επεισόδια λόγω κολπικής µαρµαρυγής αποτελούν το 20-25% όλων των εγκεφαλικών. 135 H κολπική µαρµαρυγή αυξάνει τον κίνδυνο εκδήλωσης εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 4-5 φορές. 136 O κίνδυνος αυτός είναι µεγαλύτερος µε την αύξηση της ηλικίας. Έχει βρεθεί ότι ο ετήσιος κίνδυνος αυξάνεται από 1.5% σε άτοµα ηλικίας ετών σε 24% σε άτοµα ηλικίας ετών. Ο υπεύθυνος µηχανισµός που οδηγεί σε αυξηµένο κίνδυνο εγκεφαλικού στους ηλικιωµένους µε κολπική µαρµαρυγή σε σχέση µε τους νεότερους είναι δεν είναι γνωστός. Φαίνεται ότι, από την µία οι αλλαγές που παρατηρούνται στον µηχανισµό της πήξης στους ηλικιωµένους 137 οδηγούν σε µια αυξηµένη προδιάθεση για θροµβώσεις, και από την άλλη οι αλλαγές που παρατηρούνται στον κόλπο των ηλικιωµένων (ίνωση και διάταση) ευνοούν την στάση του αίµατος, µε αποτέλεσµα την ευνοϊκότερη δηµιουργία θρόµβου και εγκεφαλικού. Η επίδραση της κολπικής µαρµαρυγής στην θνητότητα έχει επίσης µελετηθεί. Στην µελέτη Framingham βρέθηκε ότι η κολπική µαρµαρυγή σχετίζεται µε αύξηση κατά 50% της ολικής θνητότητας στους άνδρες και κατά 90% στις γυναίκες.επίσης, διαπιστώθηκε διπλάσιος κίνδυνος θνητότητας σε άτοµα που παρουσίασαν κολπική µαρµαρυγή σε σχέση µε άτοµα ίδιας ηλικίας και φύλου που δεν είχαν κολπική µαρµαρυγή. 138 Eπιπλέον σε ασθενείς µε επηρεασµένη συστολική λειτουργία η συνύπαρξη κολπικής µαρµαρυγής βρέθηκε ότι έχει αρνητική επίδραση στην επιβίωση. εν έχει πάντως διευκρινιστεί αν η ύπαρξη κολπικής µαρµαρυγής µόνο ή η αλληλεπίδραση µεταξύ κολπικής µαρµαρυγής και συνοδών νοσηµάτων ευθύνονται για την αύξηση της θνητότητας. Από τις υπάρχουσες µελέτες έχει διαπιστωθεί πάντως ότι η κολπική µαρµαρυγή επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής των ασθενών

36 Mονήρης κολπική µαρµαρυγή Η µονήρης κολπική µαρµαρυγή, σύµφωνα µε τον ορισµό που προτάθηκε από τους Evans και Swann το 1954, είναι εκείνη η αρρυθµία η εµφάνιση της οποίας προϋποθέτει τον αποκλεισµό καρδιακών οργανικών νοσηµάτων και οποιασδήποτε άλλης γνωστής αιτίας σε άτοµα ηλικίας µικρότερα των 60 ετών. Εκτιµάται ότι η µονήρης κολπική µαρµαρυγή εµφανίζεται σε ποσοστά 2-10% (και πιθανόν ως 30%), 140 και είναι πιο διαδεδοµένη στους άνδρες σχετικά νέας ηλικίας. 141 Η πλειοψηφία των ασθενών εκδηλώνουν παροξυσµική κολπική µαρµαρυγή κατά την διάρκεια του ύπνου, του φαγητού ή κατά την άσκηση. Από τα ως τώρα δεδοµένα προκύπτει ότι ο κίνδυνος εξέλιξης σε χρόνια κολπική µαρµαρυγή, συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή εγκεφαλικό αγγειακό επεισόδιο, καθώς και ο κίνδυνος θνητότητας είναι µικρός. 142 Υπάρχουν πολλές αντιπαραθέσεις σχετικά µε το αν η µονήρης κολπική µαρµαρυγή και η κολπική µαρµαρυγή είναι δύο ξεχωριστές διαταραχές που χρήζουν διαφορετικές προσεγγίσεις. Η µεγάλη ετερογένεια της κολπικής µαρµαρυγής και τα αναπάντητα ερωτήµατα, σχετικά µε την εµφάνιση και την διατήρηση της, που απασχολούν τους ερευνητές εδώ και χρόνια στην περίπτωση της µονήρους κολπικής µαρµαρυγής δηµιουργεί ακόµη µεγαλύτερα ερωτήµατα. Πραγµατικά υπάρχει µονήρης κολπική µαρµαρυγή ή όπως δήλωσε ο Frost θα πρέπει να σταµατήσουµε να χρησιµοποιούµαι τον όρο γιατί στο τέλος θα βρούµε µια αιτία. 143 Έχει προταθεί ότι στην µονήρη κολπική µαρµαρυγή οι πυροδοτικές εστίες, ίσως είναι περισσότερο σηµαντικές από το υπόστρωµα του κόλπου. 144 Eίναι γνωστό, ότι η µετάβαση από την παροξυσµική στην χρόνια κολπική µαρµαρυγή προϋποθέτει ηλεκτροφυσιολογική και δοµική αναδιαµόρφωση του κόλπου που προάγει την σταθεροποίηση της αρρυθµίας. Ο αναφερόµενος µικρός κίνδυνος εξέλιξης της µονήρους κολπικής µαρµαρυγής σε χρόνια, ενισχύει την άποψη ότι οι πυροδοτικοί παράγοντες παίζουν κυρίαρχο ρόλο. ιακυµάνσεις του τόνου του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος, ως µεσολαβητές των πυροδοτικών εστιών, έχουν βρεθεί ότι σχετίζονται µε την εµφάνιση µονήρους κολπικής µαρµαρυγής. Πρώτος οι Coumel και συν. υποστήριξαν την ιδέα της βαγοτονικής κολπικής µαρµαρυγής, παρατηρώντας ότι νέοι ασθενείς χωρίς καρδιολογικά προβλήµατα, παρουσίαζαν 36

37 επεισόδια κολπικής µαρµαρυγής κατά την διάρκεια του ύπνου ή µεταγευµατικά. 145 Η µεγαλύτερη πυκνότητα της παρασυµπαθητικής νεύρωσης παρατηρείται στις πνευµονικές φλέβες, στις οποίες υπάρχουν ταχέως πυροδοτούµενες έκτοπες εστίες, που µπορεί να οδηγήσουν σε κολπική µαρµαρυγή. 84 Παρόλο που οι ασθενείς µε µονήρη κολπική µαρµαρυγή δεν έχουν δοµική καρδιακή νόσο, υπάρχουν ευρήµατα λανθανουσών ανωµαλιών. Ιστολογική ανάλυση βιοψιών ασθενών µε µονήρη κολπική µαρµαρυγή ανέδειξε σε ποσοστό 66% των ασθενών αλλοιώσεις συµβατές µε µυοκαρδίτιδα, σε ποσοστό 17% ευρήµατα συµβατά µε µη φλεγµονώδη εξελικτική µυοκαρδιοπάθεια, και σε ποσοστό 17% ανοµοιογενής ίνωση πιθανώς λόγω φλεγµονώδους διεργασίας. 146 Oι Nakamura και συν επιβεβαίωσαν τα ευρήµατα βρίσκοντας υψηλότερα ποσοστά ίνωσης, φλεγµονωδών διηθήσεων και µυοκαρδιακής νέκρωσης σε βιοψίες ασθενών µε µονήρη κολπική µαρµαρυγή σε σχέση µε άτοµα µε φλεβοκοµβικό ρυθµό. 147 Επίσης, έχει διαπιστωθεί αύξηση των αυτοαντισωµάτων κατά της µυοσίνης σε ποσοστό 60% των ασθενών µε µονήρη κολπική µαρµαρυγή. 148 Αν αυτή η αυτοάνοση αντίδραση είναι πρωτοπαθής ή αποτέλεσµα ιογενούς ή κάποιου τοξικού παράγοντα δεν είναι ξεκάθαρο. H ύπαρξη τοπικής µυοκαρδιοπάθειας του κόλπου έχει προταθεί επίσης σαν αιτία κολπικής µαρµαρυγής µετά από µελέτη οικογενειών µε υψηλά ποσοστά εµφάνισης µονήρους κολπικής µαρµαρυγής, λόγω γενετικών διαταραχών. 149 Oι Jaïs και συν. µετά από αιµοδυναµική εκτίµηση ασθενών µε µονήρη κολπική µαρµαρυγή διαπίστωσαν την ύπαρξη διαστολικής δυσλειτουργίας, παρόλο που υπερηχοκαρδιογραφική επιβεβαίωση δεν παρατηρήθηκε. 150 Η ύπαρξη µικροαγγειακής δυσλειτουργίας της στεφανιαίας κυκλοφορίας σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή έχει προταθεί επίσης σαν πιθανή αιτία. 151 Ηλεκτροφυσιολογική µελέτη σε ασθενείς µε µονήρη κολπική µαρµαρυγή ανέδειξε δοµικές διαταραχές, όπως διάταση του κόλπου και χαµηλότερα δυναµικά συµβατά µε πιθανή απώλεια µυοκαρδίου, καθώς και διαταραχές αγωγιµότητας, όπως παρατεταµένοι χρόνοι αγωγής ή καθυστέρηση αγωγιµότητας σε συγκεκριµένα τµήµατα του κόλπου. 152 Έχει διαπιστωθεί καθυστερηµένη αγωγιµότητα στο οπίσθιο διαφραγµατικό τοίχωµα του κόλπου, τόσο µετά από 24ωρη καταγραφή του ρυθµού, όσο και µε ηλεκτροφυσιολογική µελέτη. 153,154 37

38 Πρόσθετες πληροφορίες για τους ποικίλους µηχανισµούς της µονήρους κολπικής µαρµαρυγής έχει προσφέρει η ανακάλυψη ειδικών γονιδίων που προδιαθέτουν στην εµφάνισή της. Η πρώτη απόδειξη γενετικής συµµετοχής στην εκδήλωση κολπικής µαρµαρυγής αναφέρεται το 1943 από τον Wolff ο οποίος απέδειξε την κληρονοµική προδιάθεση της µονήρους κολπικής µαρµαρυγής σε µια οικογένεια µε τον κυρίαρχο αυτοσωµικό τύπο. 155 Έκτοτε, επιδηµιολογικές µελέτες έχουν επιβεβαιώσει την κληρονοµική συσχέτιση της µονήρους κολπικής µαρµαρυγής. 156,157 Τα γονίδια που έχουν βρεθεί, οδηγούν σε αλλαγές στην ηλεκτροφυσιολογική δοµή του κόλπου, αυξάνοντας (KCNQ1, KCNE2, KCNJ2, KCNE5) ή επιβραδύνοντας την επαναπόλωση του δυναµικού δράσης (KCNA5, SCN5A), αυξάνοντας την ετερογένεια της αγωγιµότητας (GJA5), ή την υπερευαισθησία του κυττάρου (SCN5A). 158 Η τελευταία διαπίστωση υπεύθυνου γονιδίου για την εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής σχετίζεται µε τη µετάλλαξη του κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου. 159 Η υπερηχοκαρδιογραφική διερεύνηση της µονήρους κολπικής µαρµαρυγής µε διάφορες τεχνικές έχει προσφέρει αρκετές πληροφορίες, σε σχέση µε το πιθανό υπόστρωµα της αρρυθµίας. Από µελέτες των διαστάσεων του αριστερού κόλπου έχει διαπιστωθεί αύξηση της εγκάρσιας και επιµήκους διαµέτρου του αριστερού κόλπου, ενώ η προσθιοπίσθια διάµετρος ήταν εντός φυσιολογικών ορίων καθώς και αυξηµένοι όγκοι του αριστερού κόλπου. 160,161 Μελέτη µε ιστικό παλµικό Doppler έχει δείξει την συνύπαρξη κάποιου βαθµού διαστολικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς µε µονήρη κολπική µαρµαρυγή. 162 Η ύπαρξη ηλεκτροµηχανικής καθυστερηµένης αγωγιµότητας τόσο στον αριστερό κόλπο, όσο και µεταξύ των κόλπων έχει επιβεβαιωθεί µε το ιστικό Doppler σε ασθενείς µε µονήρη κολπική µαρµαρυγή. 163,164,165 Οι Kosmala και συν διαπίστωσαν διαταραχή στην ροή της συστολικής ταχύτητας των πνευµονικών φλεβών σε ασθενείς µε µονήρη κολπική µαρµαρυγή. 166 Η τεχνική του strain και strain rate έχει χρησιµοποιηθεί σε διάφορες οµάδες ασθενών, πολύ λίγες όµως είναι οι εργασίες στην µονήρη κολπική µαρµαρυγή. Μια πρόσφατη µελέτη εξετάζοντας την λειτουργία του κόλπου σε ασθενείς µε µονήρη κολπική µαρµαρυγή που υποβλήθηκαν σε κατάλυση βρήκε αύξηση του µεγέθους του αριστερού κόλπου και µειωµένη την λειτουργία του µε την µέθοδο της παραµόρφωσης και του ρυθµού παραµόρφωσης

39 Κολπική µαρµαρυγή σε αρτηριακή υπέρταση Πολλές µελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς µε αρτηριακή υπέρταση έχουν αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης κολπικής µαρµαρυγής σε σχέση µε τα νορµοτασικά άτοµα. Λαµβάνοντας υπόψη ότι ένας µεγάλος αριθµός ατόµων πάσχει από αρτηριακή υπέρταση, το προαναφερθέν νόσηµα αποτελεί έναν από τους σηµαντικότερους και συχνότερους παράγοντες κινδύνου κολπικής µαρµαρυγής. Από την Framingham Heart Study προκύπτει ότι το 14% των περιστατικών κολπικής µαρµαρυγής σε άνδρες και γυναίκες παρατηρείται σε υπερτασικούς. Νεότερες έρευνες µελέτησαν πέρα από την συστολική αρτηριακή πίεση και την πίεση σφυγµού, η οποία εκφράζει την αρτηριακή σκληρότητα. Oι Mitchell και συν. µελέτησαν την σχέση της πίεσης σφυγµού και την εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής, αποδεικνύοντας ότι η πίεση σφυγµού ίσως έχει µεγαλύτερη προγνωστική αξία από την συστολική αρτηριακή πίεση στην εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής, λαµβάνοντας υπόψη ακόµα και το µέγεθος του κόλπου και την µάζα της αριστερής κοιλίας. 168 Eπίσης, από τα αποτελέσµατα της µελέτης δεν βρέθηκε η µέση αρτηριακή πίεση να έχει προγνωστική αξία. 168 Αρκετές µελέτες έχουν διερευνήσει τους πιθανούς µηχανισµούς συσχέτισης της αρτηριακής υπέρτασης και της εκδήλωσης κολπικής µαρµαρυγής. Πιθανή εξήγηση φαίνεται να αποτελεί η αιµοδυναµική συσχέτιση µεταξύ των καρδιακών κοιλοτήτων. Οι ασθενείς µε αρτηριακή υπέρταση είναι πιθανό να αναπτύξουν υπερτροφία της αριστερής κοιλίας στην προσπάθεια να αντιρροπήσουν το τοιχωµατικό stress. Η υπερτροφία γενικά σχετίζεται µε επηρεασµένη διαταραχή της πλήρωσης, αυξηµένες διαστολικές πιέσεις και µειωµένη ευενδοτότητα της αριστερής κοιλίας. Ο κόλπος κατά την διάρκεια της διαστολής εκτίθεται στις πιέσεις της αριστερής κοιλίας, οι οποίες αυξάνονται, καθώς µειώνεται η ευενδοτότητα. Ως συνέπεια, οι πιέσεις στον κόλπο αυξάνονται για την εξασφάλιση της πλήρωσης και η αυξηµένη τοιχωµατική τάση, οδηγεί σε διάταση της κοιλότητας. 169 Οι ηλεκτροµηχανικές συνέπειες της διάτασης του κόλπου µπορούν να οδηγήσουν σε κολπική µαρµαρυγή. 170 Παρόλο που αυτή η αιµοδυναµική αλληλεπίδραση αποτελεί µια ευλογοφανή εξήγηση, δεν καλύπτει όλες τις περιπτώσεις. Σε ορισµένους ασθενείς οι αλλαγές στον κόλπο παραµένουν µια αντιρροπιστική διεργασία σε όλη τη 39

40 ζωή τους, ενώ σε άλλους επιφέρουν κλινικές συνέπειες. Από άλλες µελέτες έχει διαπιστωθεί ότι η αυξηµένη συστολική πίεση σχετίζεται µε αυξηµένη ίνωση του κόλπου, που µπορεί να οδηγήσει σε κολπική µαρµαρυγή. 171 Επιδηµιολογικές µελέτες βρήκαν ότι αύξηση του µεγέθους του αριστερού κόλπου παρατηρείται στο 22% των ασθενών µε αρτηριακή υπέρταση, όταν µετρείται η διάµετρος του κόλπου ανά επιφάνεια σώµατος και στο 27% όταν υπολογίζεται ο όγκος του κόλπου ανά επιφάνεια σώµατος. 172 Παρόλο που υπάρχει ενδιαφέρον για την επίδραση της υπέρτασης στο µέγεθος του κόλπου, η πλειοψηφία των ερευνών έχουν µετρήσει µόνο το µέγιστο όγκο του κόλπου. 173 Πιο αναλυτική µελέτη των όγκων του αριστερού κόλπου και της λειτουργίας του βρίσκει µεγαλύτερους και τους τρεις όγκους, µειωµένη τη λειτουργία του παθητικού αγωγού και αυξηµένη την κολπική συστολή. 174 Σε ασθενείς µε σοβαρή υπέρταση διαπιστώθηκε µείωση του όγκου του παθητικού αγωγού και αύξηση του κλάσµατος ενεργής κένωσης του κόλπου. 175 Αντίθετα, σε ασθενείς µε ήπια-µέτρια υπέρταση διαπιστώθηκαν αυξηµένοι όλοι οι όγκοι του αριστερού κόλπου συγκριτικά µε νορµοτασικά άτοµα. 176 Ακόµη και σε ήπια υπέρταση παρατηρείται αυξηµένος ο µέγιστος όγκος του αριστερού κόλπου, ο όγκος πριν την κολπική συστολή, ο όγκος της ενεργού κένωσης του κόλπου και το κλάσµα ενεργού κένωσης του κόλπου, δηλώνοντας ότι ακόµα και σε ήπια υπέρταση υπάρχει µια µείωση της πρώιµης διαστολικής πλήρωσης και αύξηση της κολπικής συστολής. 177 Αντίθετα ο Pritchett απέδειξε ότι µεταβολές του όγκου παρατηρούνται σε σοβαρότερου βαθµού διαστολική δυσλειτουργία στον γενικό πληθυσµό. 178 Η χρήση του strain και strain rate έχει χρησιµοποιηθεί σε αρκετές µελέτες υπερτασικών ασθενών. Σε ασθενείς µε υπέρταση διαπιστώθηκε µειωµένη παραµόρφωση του κόλπου συγκριτικά µε αθλητές και νορµοτασικά άτοµα. 179 Σε τρεις ανάλογες οµάδες ατόµων παρατηρήθηκε επίσης µειωµένος ρυθµός παραµόρφωσης στους υπερτασικούς και στις τρεις λειτουργίες του κόλπου. 180 Oι Eshoo και συν σε ασθενείς µε ήπια υπέρταση βρήκαν µειωµένο ρυθµό παραµόρφωσης κατά την φάση του παθητικού αγωγού µε φυσιολογικό όµως δείκτη µέγιστου όγκου. 181 Αντίθετα, οι Kokubu και συν παρατήρησαν ότι η µείωση του ρυθµού παραµόρφωσης στην φάση της αποθήκης εµφανίζεται πριν από την αύξηση του µεγέθους του αριστερού κόλπου και της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας

41 . Kολπική µαρµαρυγή σε αθλητές Τα οφέλη της συστηµατικής άσκησης στην εξέλιξη καρδιαγγειακών νοσηµάτων είναι επιβεβαιωµένα από πολλές µελέτες. 183 Πρόσφατα δεδοµένα όµως έχουν αποδείξει µια αυξηµένη σχέση µεταξύ της µακροχρόνιας αθλητικής δραστηριότητας, κυρίως σε αγωνίσµατα αντοχής και της εµφάνισης κολπικής µαρµαρυγής. Πρώτοι οι Karjalainen και συν το 1998 δηµοσίευσαν µια προοπτική µελέτη αποδεικνύοντας υψηλό ποσοστό εµφάνισης κολπικής µαρµαρυγής σε δροµείς αντοχής. Μετά από παρακολούθηση 10 ετών ο επιπολασµός της αρρυθµίας ήταν 5.3% στους αθλητές συγκριτικά µε 0.9% σε καθιστικό πληθυσµό. 184 Σε µια αντίστοιχη µελέτη διαπιστώθηκε αυξηµένο ποσοστό εµφάνισης κολπικής µαρµαρυγής σε µαραθωνοδρόµους (5%) σε σχέση µε τον καθιστικό πληθυσµό (0.7%). 185 Τα αποτελέσµατα αυτά επιβεβαιώθηκαν και σε χιονοδρόµους αποστάσεων µετά από µακροχρόνια παρακολούθησή τους για έτη. 186 Οι Baldesberger και συν συγκρίνοντας µεσήλικες πρώην επαγγελµατίες ποδηλάτες και αθλητές του γκολφ παρατήρησαν ότι το 10% των ποδηλατών παρουσίαζαν κολπική µαρµαρυγή και κανένας αθλητής του γκολφ 187 Από µια πρόσφατη µεταανάλυση επιβεβαιώθηκε η αυξηµένη συχνότητα εµφάνισης κολπικής µαρµαρυγής σε αθλητές (23%) σε σχέση µε τις οµάδες ελέγχου (12.5%). Η µέση ηλικία εκδήλωσης της αρρυθµίας βρέθηκε ότι ήταν τα 51 έτη. 188 Σε αναδροµική µελέτη ασθενών µε µονήρη κολπική µαρµαρυγή βρέθηκε ότι το 63% των ασθενών συµµετείχε σε συστηµατική φυσική δραστηριότητα (περισσότερες από 3 ώρες την εβδοµάδα), ενώ στο παρελθόν συµµετείχαν σε υψηλότερης έντασης αθλητικές δραστηριότητες. 189 Σε αντίθεση µε τα προηγούµενα ευρήµατα, οι Pellicia και συν βρήκαν ότι ο επιπολασµός της κολπικής µαρµαρυγής είναι ίδιος µεταξύ αθλητών και γενικού πληθυσµού. 190 Βέβαια, η µελέτη αυτή πραγµατοποιήθηκε σε νεαρούς εν ενεργεία αθλητές, ενώ οι µελέτες που βρήκαν υψηλή συσχέτιση πραγµατοποιήθηκαν σε µέσης ηλικίας αθλητές οι οποίοι είχαν περισσότερα χρόνια αθλητικής δραστηριότητας. Oι µηχανισµοί που συµβάλλουν στην εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής στους αθλητές δεν είναι πλήρως γνωστοί. Η αυξηµένη επίδραση της δράσης του παρασυµπαθητικού νευρικού συστήµατος στην καρδιά και η βραδυκαρδία, που 41

42 παρατηρείται στα αθλήµατα αντοχής, και µπορεί να οδηγήσει σε διασπορά της επαναπόλωσης του κολπικού µυοκαρδίου έχει ενοχοποιηθεί ως πιθανός µηχανισµός. 191,192,193 H αύξηση του τόνου του παρασυµπαθητικού συστήµατος έχει συσχετιστεί µε την έναρξη της κολπικής µαρµαρυγής σε άτοµα χωρίς δοµικό καρδιολογικό πρόβληµα. 194 Eπίσης, η αύξηση της µάζας της αριστερής κοιλίας και του µεγέθους του αριστερού κόλπου, που επέρχεται ως προσαρµογή στην συστηµατική υψηλού επιπέδου αεροβική γύµναση φαίνεται να συµβάλλει στην αυξηµένη εµφάνιση της αρρυθµίας. 195 Επιπρόσθετα, βρέθηκε ότι η υπερπροπόνηση σε αθλήµατα αντοχής µπορεί να οδηγήσει σε χρόνια συστηµατική φλεγµονή. 196 Υπάρχει επίσης και ο προβληµατισµός, µήπως οι προσαρµογές αυτές σχετίζονται µε την ανάπτυξη ίνωσης ή άλλων δοµικών αλλαγών. 197 H υπερηχοκαρδιογραφική µελέτη των προσαρµογών του αριστερού κόλπου στην προσπάθεια εύρεσης συσχετίσεων µε την κολπική µαρµαρυγή, στις περισσότερες εργασίες εντάσσεται στα πλαίσια της διερεύνησης των προσαρµογών της αριστερής κοιλίας. Η αναδιαµόρφωση του αριστερού κόλπου φαίνεται ότι είναι µια επιπρόσθετη φυσιολογική προσαρµογή συχνά εµφανιζόµενη σε υψηλού επιπέδου αθλητές και κυρίως σε αθλητές µεικτών αθληµάτων (όπως, κωπηλασία, ποδηλασία, κ.α.). Οι περισσότερες εργασίες που αφορούν την µελέτη του αριστερού κόλπου σε αθλητές, διαπιστώνουν ότι έχουν σηµαντικά αυξηµένο µέγεθος συγκριτικά µε το γενικό πληθυσµό 198,199 Οι Pelliccia και συν ανέφεραν ότι αύξηση της εγκάρσιας διαµέτρου του αριστερού κόλπου ( 40mm) παρατηρείται στο 20% των αθλητών, ενώ µεγαλύτερες τιµές ( 45mm) παρατηρούνται µόνο σε ποσοστό 2%. 190 Στην συγκεκριµένη µελέτη αυθαίρετα θεωρήθηκε το όριο των 40mm, άνω από το οποίο κρίθηκε αυξηµένη η εγκάρσια διάµετρος του αριστερού κόλπου, ανεξάρτητα από την επιφάνεια σώµατος, γιατί αυτή η τιµή χρησιµοποιείται ευρέως στην κλινική πράξη για το µέγεθος του αριστερού κόλπου. 200 Οι πιθανοί καθοριστικοί παράγοντες που οδηγούν σε αυτή την προσαρµογή µε την συστηµατική άσκηση δεν είναι τελείως ξεκάθαροι. Η αύξηση του αριστερού κόλπου έχει βρεθεί ότι σχετίζεται µε την αύξηση της τελοδιαστολικής διαµέτρου της αριστερής κοιλίας, υποδηλώνοντας ότι πάνω από το 50% των µεταβολών του αριστερού κόλπου οφείλεται στις µεταβολές της αριστερής κοιλίας λόγω αυξηµένου 42

43 προφορτίου ή. συνδυασµένης υπερφόρτωσης όγκου και πίεσης στα µεικτού τύπου αθλήµατα. 201 Ειδικότερα, η µακροχρόνια προπόνηση στην ποδηλασία, κωπηλασία, στο κανό, χόκεϊ στον πάγο και στο ράγκµπι βρέθηκε ότι είχε τη µεγαλύτερη επίδραση στο µέγεθος του κόλπου. Αντίθετα σε άλλη µελέτη σύγκρισης διαφορετικού τύπου προπόνηση, δηλαδή σε στατικού και δυναµικού τύπου αθλητές, δεν διαπιστώθηκαν διαφορές στις διαστάσεις του αριστερού κόλπου. 202 Τα ευρήµατα αυτά στις διαστάσεις του κόλπου επιβεβαιώθηκαν και σε ανάλογη συγκριτική µελέτη µεταξύ αθλητών του τραµπολίνο, του κανό και της ποδηλασίας. 203 Σε υψηλού επιπέδου αθλητές ποδηλασίας διαφορετικών ηλικιακών οµάδων, από 16 έως 29 έτη, διαπιστώθηκε ότι οι µεγαλύτερης ηλικίας ποδηλάτες είχαν σηµαντικά µεγαλύτερες διαστάσεις αριστερού κόλπου σε σχέση µε τους νεαρότερους,οι οποίοι όµως είχαν σηµαντικά µεγαλύτερο κόλπο σε σχέση µε το γενικό πληθυσµό, γεγονός που αποδεικνύει ότι οι προσαρµογές στις διαστάσεις του αριστερού κόλπου επέρχονται από νωρίς. 204 Μελέτες του αριστερού κόλπου έχουν γίνει και σε παλαίµαχους αθλητές αντοχής, όπου βρέθηκε ότι ο κόλπος είναι σηµαντικά µεγαλύτερος στους πρώην αθλητές σε σχέση µε τον καθιστικό πληθυσµό. 205 Επίσης, σε παλαίµαχους αθλητές του ράγκµπι ανάλογα µε την θέση που έπαιζαν, φάνηκε ότι οι επιθετικοί παίκτες είχαν µεγαλύτερo αριστερό κόλπο, σε σχέση µε τους παίκτες που έπαιζαν σε άλλες θέσεις. 206 Μελέτη της λειτουργίας του κόλπου σε αερόβιους αθλητές διαπίστωσε µεγαλύτερο µέγιστο όγκο αριστερού κόλπου, αυξηµένο κλάσµα παθητικής κένωσης του κόλπου καθώς και αυξηµένο κλάσµα ολικής κένωσης του κόλπου σε σχέση µε καθιστικό πληθυσµό. 207 Οι Erol και συν βρήκαν ότι ο αυξηµένος όγκος παλµού της αριστερής κοιλίας σε υψηλού επιπέδου αθλητές συνδέεται µε την αύξηση που παρουσιάζουν οι όγκοι της ενεργητικής και παθητικής κένωσης του κόλπου, ενώ το κλάσµα ενεργού κένωσης δεν παρουσίασε καµία διαφορά. 208 Αντίθετα άλλη µελέτη µε υψηλού επιπέδου αθλητές αεροβικής άσκησης, βρήκε ότι η κολπική συστολή προσδιοριζόµενη µε το κλάσµα ενεργού κένωσης ήταν µειωµένη. 209 Έµµεσες µετρήσεις της λειτουργίας του κόλπου έγιναν µε την ανάλυση της διαµιτροειδικής ροής. Ο λόγος Ε/Α βρέθηκε φυσιολογικός σε δροµείς, κολυµβητές, ποδηλάτες, τριαθλητές, αρσιβαρίστες, ρίπτες, και αθλητές καλαθοσφαίρισης. 210 Σε κάποιες µελέτες, πάντως, το κύµα Α ήταν αναλογικά µικρότερο από το Ε. Αυτό 43

44 πιθανώς µπορεί να αποδοθεί στην χαµηλότερη καρδιακή συχνότητα, η οποία παρατείνει την διαστολική περίοδο πλήρωσης και µειώνει την συµβολή της κολπικής συστολής στην πλήρωση. 211 Σε υψηλού επιπέδου αθλητές, έχει βρεθεί ενισχυµένη διαστολική λειτουργία, όπως προκύπτει από τις υψηλές τιµές της ταχύτητας του κύµατος Εm από το ιστικό παλµικό Doppler. 212 Η µελέτη της καρδιακής λειτουργίας µε την εκτίµηση της παραµόρφωσης και του ρυθµού παραµόρφωσης στους αθλητές έχει χρησιµοποιηθεί κυρίως για την εκτίµηση των µορφολογικών και λειτουργικών προσαρµογών της αριστερής κοιλίας σε διαφορετικού τύπου αθλήµατα. 213,214,215 Επίσης έχει χρησιµοποιηθεί στην διαφορική διάγνωση µεταξύ φυσιολογικής και παθολογικής υπερτροφίας, σε αθλητές µε <<γκρίζα ζώνη>> υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας(πάχος τοιχώµατος αριστερής κοιλίας 12-15mm). 216 Λίγες εργασίες υπάρχουν σχετικά µε την µελέτη του κόλπου στις οποίες δεν έχουν παρατηρηθεί σηµαντικές διαφοροποιήσεις µε σχέση µε την 179, 180 οµάδα ελέγχου. 44

45 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 45

46 46

47 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της εργασίας ήταν η µελέτη της µορφολογίας και λειτουργίας του αριστερού κόλπου σε τρεις συχνές κατηγορίες ατόµων µε προδιάθεση για κολπική µαρµαρυγή και συγκεκριµένα σε i) υψηλού αγωνιστικού επιπέδου αθλητές, που συµµετείχαν σε αερόβιου τύπου αθλήµατα, ii) ασθενείς µε ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση, και iii) άτοµα µε µονήρη κολπική µαρµαρυγή Ειδικότερος σκοπός της µελέτης ήταν: α. η αναζήτηση και σύγκριση των πρώιµων πιθανώς µορφολογικών και λειτουργικών µεταβολών που επέρχονται στον αριστερό κόλπο στις τρεις αυτές κατηγορίες µε τη χρήση τόσο των πιο σύγχρονων υπερηχοκαρδιογραφικών τεχνικών, και ιδιαίτερα µε την εφαρµογή του ιστικού Doppler, όσο και των κλασικών. β. η διερεύνηση της πιθανής συσχέτισης των µεταβολών αυτών µε την εµφάνιση κολπικών αρρυθµιών και ειδικότερα κολπικής µαρµαρυγής, από την εφαρµογή της 24ωρης συνεχούς καταγραφής του καρδιακού ρυθµού. 47

48 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Υλικό-Μέθοδος Στην µελέτη συµµετείχε µια οµάδα αθλητών υψηλού επιπέδου µε πολύχρονη ενασχόληση, τουλάχιστον 10 ετών, µε αερόβιου τύπου αθλήµατα, καθώς και δύο οµάδες ασθενών, µια οµάδα µε ήπια-µέτρια ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση και µια οµάδα µε ένα τουλάχιστον επεισόδιο µονήρους παροξυντικής ή εµµένουσας κολπικής µαρµαρυγής στο ιστορικό τους. Στην µελέτη επίσης συµµετείχε και µία οµάδα υγιών ατόµων ίδιας ηλικίας, που χρησίµευσαν ως µάρτυρες. Η επιλογή των συγκεκριµένων οµάδων από την ευρύτερη κατηγορία των νοσηµάτων και προδιαθεσικών παραγόντων που µπορούν να οδηγήσουν κολπική µαρµαρυγή, έγινε µε γνώµονα την ανίχνευση πιθανών πρώιµων διαταραχών της µορφολογίας και λειτουργίας του κόλπου που προδιαθέτουν στην εµφάνιση κολπικής µαρµαρυγής. Οι αθλητές επιλέχθηκαν µετά από πρόσκληση ενδιαφέροντος στα σωµατεία κλασικού αθλητισµού, ποδηλασίας, ορειβασίας, χιονοδροµίας και κολύµβησης του Νοµού Θεσσαλονίκης, και µετά από λεπτοµερή ενηµέρωση για το σχεδιασµό της µελέτης. Επιλέχθηκαν 68 υγιείς αθλητές υψηλού επιπέδου µε πολύχρονη ενασχόληση τουλάχιστον 10 ετών µε αερόβιου τύπου αθλήµατα (οµάδα Α). Οι ασθενείς µε υπέρταση επιλέχθηκαν µετά από ενηµέρωση ιατρών εξωτερικών ιατρείων των νοσοκοµείων της Θεσσαλονίκης. Στη µεγαλύτερη πλειοψηφία τους οι ασθενείς αυτοί νοσηλεύτηκαν τουλάχιστον µια φορά στην Α Καρδιολογική Πανεπιστηµιακή Κλινική του Νοσοκοµείου ΑΧΕΠΑ ή παρακολουθούνταν στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία της Κλινικής. Επιλέχθηκαν άρρενες ασθενείς µε ήπια µέτρια υπέρταση ( mmhg και/ή mmHg) για διάστηµα άνω του 1.5 έτους, χωρίς αγωγή, (οµάδα Β) µετά από αποκλεισµό από το ιστορικό τους της πιθανότητας δευτεροπαθούς υπέρτασης, ύπαρξης στεφανιαίας νόσου, σακχαρώδους διαβήτη, καρδιακής ανεπάρκειας, βαλβιδοπάθειας, πνευµονολογικών νοσηµάτων ή νοσηµάτων του περικαρδίου. Ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης πραγµατοποιήθηκε µε τρεις επανειληµµένες µετρήσεις σε τουλάχιστον τρία διαφορετικά χρονικά διαστήµατα σύµφωνα µε τις ευρωπαΐκές οδηγίες για την αρτηριακή υπέρταση. 217 Αρτηριακή υπέρταση ορίστηκε 48

49 η αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης τουλάχιστον πάνω από 140 mmhg και/ή της διαστολικής αρτηριακής πίεσης τουλάχιστον πάνω από 90 mmhg. 217 H τρίτη οµάδα της µελέτης (οµάδα Γ) ήταν ασθενείς µε τουλάχιστον ένα επεισόδιο µονήρους παροξυσµικής ή εµµένουσας κολπικής µαρµαρυγής στο ιστορικό τους, µε την προϋπόθεση ότι το τελευταίο επεισόδιο εκδηλώθηκε τουλάχιστον τρεις µήνες πριν τη µελέτη. Οι ασθενείς αυτοί επίσης επιλέχθηκαν από τα εξωτερικά ιατρεία νοσοκοµείων της Θεσσαλονίκης. Στη µεγαλύτερη πλειοψηφία τους οι ασθενείς αυτοί νοσηλεύτηκαν τουλάχιστον µια φορά στην Α Καρδιολογική Πανεπιστηµιακή Κλινική του Νοσοκοµείου ΑΧΕΠΑ ή παρακολουθούνταν στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία της Κλινικής. Ως µονήρη κολπική µαρµαρυγή ορίστηκε η αρρυθµία που εκδηλώνεται σε άτοµα <60 ετών χωρίς κλινικά ή υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήµατα καρδιοαναπνευστικών νοσηµάτων συµπεριλαµβανοµένης της υπέρτασης ή άλλων εύκολα αναγνωρίσιµων αιτιών της αρρυθµίας, όπως υπερθυρεοειδισµός ή κατανάλωση αλκοόλ. Ασθενείς που ελάµβαναν προφυλακτική αντιαρρυθµική αγωγή αποκλείσθηκαν από την µελέτη. Η κολπική µαρµαρυγή ορίστηκε ως παροξυσµική ή εµµένουσα κολπική µαρµαρυγή µε βάση τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες για την κολπική µαρµαρυγή. 218 Αρχικά µελετήθηκαν οι φάκελοι των ασθενών των οµάδων Β και Γ της τελευταίας δεκαετίας και µε βάση το ιστορικό τους επιλέχθηκαν 114 άτοµα µε ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση και 86 µε επεισόδια µονήρους κολπικής µαρµαρυγής. Από τη µελέτη αποκλείστηκαν οι γυναίκες, τα άτοµα κάτω των 35 και άνω των 55 ετών και όσοι είχαν συνοδά χρόνια νοσήµατα ή ελάµβαναν φαρµακευτική αγωγή. Μετά από λεπτοµερή ενηµέρωση όλων των επιλεγµένων ασθενών και αθλητών για το σκοπό και τη µεθοδολογία της µελέτης, 63 ασθενείς και 32 αθλητές δέχθηκαν οικειοθελώς να συµµετάσχουν σε αυτήν. Από αυτούς, 13 ασθενείς και 7 αθλητές αποκλείσθηκαν τελικά, µετά τη λήψη του ιατρικού και προπονητικού ιστορικού τους, σύµφωνα µε τα κριτήρια που θεσπίσαµε. Έτσι στη µελέτη συµµετείχαν τελικά 100 άνδρες, από τους οποίους οι 75 είχαν προδιάθεση για κολπική µαρµαρυγή και οι 25 ήταν υγιείς ανάλογης ηλικίας, χωρίς ανεπτυγµένη φυσική δραστηριότητα, που χρησίµευσαν ως οµάδα ελέγχου (οµάδα ). 49

50 Η οµάδα ελέγχου επιλέχθηκε, µε τυχαία κλήρωση, από 40 υγιείς άνδρες χωρίς ιστορικό καρδιαγγειακού ή χρόνιου νοσήµατος και µε φυσιολογικά ευρήµατα µετά από την κλινική, ηλεκτροκαρδιογραφική και υπερηχοκαρδιογραφική µελέτη που έγινε στο Εργαστήριο Αθλητιατρικής του ΤΕΦΑΑ ΑΠΘ µετά από δηµόσια πρόσκληση ενδιαφέροντος. Συνοπτικά, την οµάδα Α αποτέλεσαν 25 αθλητές µε πολύχρονη υψηλού επιπέδου ενασχόληση µε αερόβιου τύπου αγωνίσµατα, την οµάδα Β 25 ασθενείς µε ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση, την Γ 25 άτοµα µε τουλάχιστον ένα επεισόδιο µονήρους κολπικής µαρµαρυγής, και την οµάδα 25 υγιή άτοµα-µάρτυρες. Όλα τα άτοµα υποβλήθηκαν στον παρακάτω κλινικοεργαστηριακό έλεγχο στο Εργαστήριο Αθλητιατρικής του ΤΕΦΑΑ ΑΠΘ: 1. Κλινική εξέταση: Έγινε λεπτοµερής κλινική εξέταση όλων των συστηµάτων και συµπληρώθηκαν πλήρως τα ανθρωποµετρικά δεδοµένα και το ατοµικό αναµνηστικό του. Από το ύψος και το βάρος υπολογίστηκε η επιφάνεια σώµατος (ΒSA) από τον τύπο ΒSA (m 2 )= x W x H όπου W το βάρος σε kg και Η το ύψος σε cm. 2. Ηλεκτροκαρδιογράφηµα (ΗΚΓ): Το ΗΚΓ δώδεκα απαγωγών έγινε µε τον ηλεκτροκαρδιογράφο τύπου Atria 3100 της Burdick (Cardiac Science, Bothell, Washington, USA) από όπου υπολογίστηκε η καρδιακή συχνότητα(hr). 3. Υπερηχοκαρδιογράφηµα: Η µελέτη της ανατοµίας και λειτουργίας της αριστερής κοιλίας και του αριστερού κόλπου έγινε µε µονοδιάστατη και δισδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία, µε 50

51 το παλµικό Doppler και µε ιστικό παλµικό Doppler µε υπερηχοκαρδιογράφο τύπου EUB-6500 HV της Hitachi Medical Corp, Tokyo, Japan. Χρησιµοποιήθηκε µορφοµετατροπέας συχνότητας 2.5/3.5 MHz. Η λήψη των υπερηχοκαρδιογραφηµάτων έγινε µετά από τοποθέτηση των ασθενών σε πλάγια αριστερά κατακεκλιµένη θέση 30 από το οριζόντιο επίπεδο µε τον θώρακα σε ελαφρά εκπνευστική θέση. Από τον 2D υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο µετρήθηκαν η τελο-διαστολική διάµετρος της αριστερής κοιλίας (LVIDd), το πάχος του µεσοκοιλιακού διαφράγµατος (IVSd) και του οπισθίου τοιχώµατος (PWd) της αριστερής κοιλίας, στο επίπεδο των άκρων των γλωχίνων της µιτροειδούς βαλβίδας, στο τέλος της διαστολικής φάσης, και οι τρεις διάµετροι του αριστερού κόλπου (LA) στην τελοσυστολή ακριβώς πριν το άνοιγµα της µιτροειδούς βαλβίδας. Η προσθιοπίσθια διάµετρος του αριστερού κόλπου µετρήθηκε από την λήψη του επιµήκη παραστερνικού άξονα (anteroposterior AP diameter), ενώ από την λήψη των τεσσάρων κοιλοτήτων µετρήθηκαν η εγκάρσια διάµετρος (mediolateral ML diameter) και η επιµήκης διάµετρος (inferosuperior IS diameter). Για την µέτρηση της επιµήκους διαµέτρου τo κατώτερο όριο του κόλπου ορίστηκε στο επίπεδο του µιτροειδικού δακτυλίου ενώ το ανώτερο µετρήθηκε προσεκτικά αποκλείοντας τις πνευµονικές φλέβες. Στην εγκάρσια διάµετρο το πλάγιο σηµείο µετρήθηκε προσεκτικά αποκλείοντας το ωτίο του αριστερού κόλπου. Η τελο-διαστολική φάση καθορίστηκε στο υπερηχοκαρδιογράφηµα ως η τοµή που συµπίπτει µε την έναρξη του συµπλέγµατος QRS στο ταυτόχρονα καταγραφόµενο ΗΚΓ, ενώ ως τελο-συστολική φάση εκείνη που συµπίπτει µε το τέλος του κύµατος Τ στο ΗΚΓ. Όλες οι υπερηχοκαρδιογραφικές µετρήσεις έγιναν για κάθε ασθενή σε τρεις διαδοχικούς καρδιακούς κύκλους και ελήφθη υπόψη ο µέσος όρος αυτών. Οι δείκτες των παραµέτρων αυτών προσδιορίστηκαν ανά επιφάνεια σώµατος. Επίσης έγιναν οι ακόλουθες µετρήσεις: α) Υπολογίσθηκε η µάζα της αριστερής κοιλίας (LVM) σύµφωνα µε τον τύπο (Devereux και Reichek 1977): LVM = 0.8 x [ 1.04 (Πάχος µεσοκοιλιακού διαφράγµατος + πάχος οπισθίου τοιχώµατος + τελο-διαστολική διάµετρος αριστερής κοιλίας) 3 - (τελο-διαστολική 51

52 διάµετρος αριστερής κοιλίας) 3 ] g. Η µάζα της αριστερής κοιλίας υπολογίστηκε ανά επιφάνεια σώµατος. β) Ο υπολογισµός του σχετικού πάχους τοιχώµατος έγινε µε βάση τον τύπο: RWT=2 x PWd/ LVIDd. γ) Για την εκτίµηση της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας υπολογίσθηκαν ο τελοδιαστολικός (EDV) και τελοσυστολικός (ESV) όγκος της αριστερής κοιλίας από τις κορυφαίες προβολές τεσσάρων και δύο κοιλοτήτων µε την τροποποιηµένη µέθοδο Simpson. δ) Το κλάσµα εξώθησης (EF) υπολογίστηκε µε βάση το τύπο (EDV- ESV)/ EDV. ε) Ο όγκος παλµού (SV) υπολογίστηκε ως η διαφορά µεταξύ τελοδιαστολικού EDV και τελοσυστολικού ESV όγκου. Οι δείκτες των παραµέτρων αυτών προσδιορίστηκαν ανά επιφάνεια σώµατος. στ) Μετρήθηκαν ο µέγιστος όγκος (Vmax) του αριστερού κόλπου ακριβώς πριν το άνοιγµα της µιτροειδούς βαλβίδας, ο ελάχιστος όγκος (Vmin) στο κλείσιµο της µιτροειδούς βαλβίδας, και ο όγκος πριν από την κολπική συστολή (VpreA) στην έναρξη του P κύµατος του ηλεκτροκαρδιογραφήµατος. Η µέτρηση των όγκων του κόλπου έγινε µε την µέθοδο επιφάνειας µήκους από τις κορυφαίες προβολές τεσσάρων και δύο κοιλοτήτων σύµφωνα µε τον τύπο: Όγκος αριστερού κόλπου=8/3π[(α 1 )(Α 2 )/(L)] όπου Α 1 είναι η επιφάνεια του αριστερού κόλπου στις τέσσερις κοιλότητες και Α 2 η επιφάνεια του αριστερού κόλπου στις δύο κοιλότητες. Μετρήθηκε το µήκος του κόλπου L και στις τέσσερις και στις δύο κοιλότητες και χρησιµοποιήθηκε το µικρότερο µήκος για την µέτρηση των όγκων. 15,16 Η µέτρηση της επιφάνειας του κόλπου έγινε µε προσοχή εξαιρώντας τις πνευµονικές φλέβες και το ωτίο του αριστερού κόλπου. Οι δείκτες των παραµέτρων αυτών προσδιορίσθηκαν ανά επιφάνεια σώµατος. ζ) Από τους προαναφερθέντες όγκους µετρήθηκαν οι εξής παράµετροι. Όγκος ενεργητικής κένωσης του κόλπου (LA active emptying volume LAAEV )= VpreA -Vmin Κλάσµα ενεργητικής κένωσης του κόλπου (LA active emptying fraction LAAEF) =( Όγκος ενεργού κένωσης κόλπου/vprea) x 100 Όγκος παθητικής κένωσης του κόλπου (LA passive emptying volume LAPEV) = Vmax- VpreA 52

53 Κλάσµα παθητικής κένωσης του κόλπου (LA passive emptying fraction LAPEF) = (Όγκος παθητικής κένωσης κόλπου/vmax) x 100 Ολικός όγκος κένωσης του κόλπου (LA total emptying volume LATEV) = Vmax-Vmin είκτης διάτασης του κόλπου (LA expansion index LAEI)= (Ολικός όγκος κένωσης του κόλπου/ Vmin) x 100 η) Μελετήθηκε η διαµιτροειδική ροή από το παλµικό Doppler στην κορυφή των γλωχίνων της µιτροειδούς από την προβολή των τεσσάρων κοιλοτήτων µε ταχύτητα 100mm/sec, και µετρήθηκαν οι ταχύτητες του πρώιµου διαστολικού κύµατος πλήρωσης Ε και του όψιµου διαστολικού κύµατος Α καθώς και ο λόγος αυτών Ε/Α. θ) Μετρήθηκε ακόµη ο χρόνος επιβράδυνσης (DT- το χρονικό διάστηµα από το ζενίθ της ταχύτητας του Ε µέχρι το σηµείο που η προέκταση αυτής τέµνει τη βασική γραµµή). ι) Από τις πέντε κοιλότητες στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας, µεταξύ της αορτικής και µιτροειδούς βαλβίδας τοποθετήθηκε δείγµα όγκου 3-5 mm απεικονίζοντας την αορτική και µιτροειδική ροή ταυτόχρονα. Μετά την τροποποίηση της ενίσχυσης και µείωση των φίλτρων υπολογίστηκε ο χρόνος ισοογκικής χάλασης (IVRT) ως το χρονικό διάστηµα από την σύγκλειση της αορτικής βαλβίδας µέχρι την έναρξη της µιτροειδικής ροής. κ)οι ταχύτητες ροής των πνευµονικών φλεβών κατεγράφησαν από την κορυφαία λήψη των τεσσάρων κοιλοτήτων µε το δείγµα όγκου 1-2 cm µέσα στην δεξιά άνω πνευµονική φλέβα. Το έγχρωµο Doppler χρησιµοποιήθηκε για την ευθυγράµµιση του παλµικού Doppler µε την πνευµονική ροή. Οι καταγραφές του παλµικού Doppler έγιναν µε ταχύτητα 100mm/sec. Μετρήθηκαν η µέγιστη συστολική ταχύτητα (PVs), η µέγιστη διαστολική ταχύτητα (PVd) και η µέγιστη ταχύτητα της κολπικής ανάστροφης ροής (PVa). Παλµικό Ιστικό Doppler Η λήψη του παλµικού ιστικού Doppler έγινε από τις τέσσερις κοιλότητες, µε δείγµα όγκου 2-3 mm, που τοποθετήθηκε στο διαφραγµατικό και στο πλάγιο τµήµα του µιτροειδικού δακτυλίου. Η κλίµακα ταχύτητας µειώθηκε σε περίπου 0.2 m/sec 53

54 καθώς και η ένταση και τα φίλτρα για την καλύτερη απεικόνιση των µέγιστων ταχυτήτων. Η γωνία πρόσπτωσης της υπερηχογραφικής δέσµης µειώθηκε στις 20. Οι µετρήσεις έγιναν σε 3 καρδιακούς κύκλους. Μετρήθηκαν οι µέγιστες ταχύτητες και των δύο διαστολικών κυµάτων E και A στο διαφραγµατικό (E septal και A septal) και πλάγιο τοίχωµα (Ε lat και A lat) και υπολογίστηκε ο µέσος όρος των δύο διαστολικών κυµάτων από το άθροισµα των τιµών του διαφραγµατικού και πλάγιου τοιχώµατος (E και A ). Mετρήθηκε επίσης ο λόγος Ε/ E για την αξιολόγηση των πιέσεων πλήρωσης της αριστερής κοιλίας. 219 Παραµόρφωση και ρυθµός παραµόρφωσης Η εκτίµηση της παραµόρφωσης (strain ε) και του ρυθµού παραµόρφωσης (strain rate SR) έγινε µε τον υπερηχοκαρδιογράφο MyLab 50 X Vision της ESAOTE (Esaote S.p.A, Florence, Italy) µε τη χρήση µιας από τις νέες τεχνικές του 2D speckle tracking. Συγκεγκριµένα µε την απεικόνιση ανυσµάτων ταχύτητας (velocity vector imaging). Χρησιµοποιήθηκε µορφοµετατροπέας συχνότητας 2.5/3.5 MHz. Η λήψη των υπερηχογραφηµάτων έγινε µετά από τοποθέτηση των ασθενών σε πλάγια αριστερά κατακεκλιµένη θέση 30 από το οριζόντιο επίπεδο µε τον θώρακα σε ελαφρά εκπνευστική θέση. Σε όλους τους εξεταζόµενους υπήρχε ταυτόχρονη ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή. Η µέγιστη παραµόρφωση (peak ε) και ο µέγιστος ρυθµός παραµόρφωσης (peak SR), κατά τον επιµήκη άξονα, εκτιµήθηκε από τις κορυφαίες προβολές των τεσσάρων και δύο κοιλοτήτων στο διαφραγµατικό, στο πλάγιο, στο κατώτερο και στο πρόσθιο τοίχωµα στις τρεις φάσεις του κόλπου, στην κολπική συστολή (contractile), στην λειτουργία αποθήκης (reservoir) και στην φάση του παθητικού αγωγού (conduit) (Εικ 1,2,3,4). 54

55 Εικ 1.Παραµόρφωση και ρυθµός παραµόρφωσης στην οµάδα Α Εικ 2.Παραµόρφωση και ρυθµός παραµόρφωσης στην οµάδα Β 55

56 Εικ 3.Παραµόρφωση και ρυθµός παραµόρφωσης στην οµάδα Γ Εικ 4.Παραµόρφωση και ρυθµός παραµόρφωσης στην οµάδα 56