Θετικές. Οι κυτταρολογικές. άμφω ΕΙΚΟΝΑ 1 ΕΙΚΟΝΑ 2. Ασθενής 74 ετών με ιστορικό. επιθηλίου (TUR BT -

Transcript

1 ΕΙΚΟΝΑ 1 ΟΥΡΑ ΑΠΟ ΔΕΞΙΟ ΟΥΡΗΤΗΡΑ, ΧΡΩΣΗ ΚΑΤΑ ΠΑΠΑΝΙΚΟ- ΛΑΟΥ ΜΕΓΕΝΘΥΣΗ Χ 400 ΟΥΡΑ ΑΠΟ ΔΕΞΙΟ ΟΥΡΗΤΗΡΑ, ΑΝΟΣΟ- ΚΥΤΤΑΡΟΧΗΜΙΚΗ ΧΡΩΣΗ ΚΕΡΑΤΙΝΗΣ ΜΟΡΙΑΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ 18 ( CK18 ) ΜΕΓΕΝ- ΘΥΣΗ Χ 400. ΕΙΚΟΝΑ 2 ΟΥΡΑ ΑΠΟ ΑΡΙ- ΣΤΕΡΟ ΟΥΡΗΤΗΡΑ, ΑΝΟΣΟΚΥΤΤΑΡΟΧΗ- ΜΙΚΗ ΧΡΩΣΗ ΚΕΡΑ- ΤΙΝΗΣ ΜΟΡΙΑΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ 18 ( CK18 ) ΜΕΓΕΝΘΥΣΗ Χ 400 Θετικές κυτταρολογικες άμφω Ασθενής 74 ετών με ιστορικό υψηλόβαθμου (GRADEIII) θηλώδους καρκινώματος εκ μεταβατικού επιθηλίου (TUR BT - Μάρτιος 2011) προσέρχεται για κυστεοσκοπικό έλεγχο τον Νοεμβριο Την περίοδο Απρ Απρ 2012 έχει υποβληθεί σε επικουρική θεραπεία με ενδοκυστικές εγχύσεις BCG. Στο ατομικο ιστορικό δεν αναφερει κάπνισμα (πρώην καπνιστής έχει διακόψει προ 10 έτη), Κατανάλωση αλκοόλ: ΟΧΙ. Στην κυστεοσκόπηση παρατηρείται ύποπτη περιοχή οπίσθιου τοιχώματος ουροδόχου κύστεως. Οι κυτταρολογικές ούρων είναι θετική για κακοήθεια. U/S: Χωρίς παθολογικά ευρήματα, Προστάτης 42cc. CT πυελογραφία: Χωρίς παθολογικά ευρήματα. Τον Δεκέμβριο 2013 χωρίς εικόνα εξωφυτικού μορφώματος λαμβανονται τυχαίες βιοψίες. Η ιστολογική εξέταση δείχνει: Αλλοιιώσεις κυστικής κυστίτιδος, χωρίς στοιχεία κακοήθειας. Οι κυτταρολογικές ούρων από ξεχωριστά δείγματα από ουρητηρικούς καθετήρες αναδεικνύει δεξιά αιματηρό υλικό με παρουσία άτυπων κυττάρων ύποπτο για κακοήθη νεοπλασματική εξεργασία μεταβατικού τύπου και αριστερά εικόνα υπαινικτικής νεοεξεργασίας μεταβατικού τύπου. 28

2 #1 ΣΥΝΟΔΕΣ ΠΑθΗΣΕιΣ Βασ. Τζώρτζης Σκωλικοειδεκτομή προ 50ετίας Υπερτασική καρδιοπάθεια υψηλού βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός με τοποθέτηση ΜΤΒ το 2005 Κολπική μαρμαρυγή από το 2006 ΑΥ ΣΔ τύπου ΙΙ Υπερλιπιδαιμία Υπερουχαιμία φαρμακευτικη ΑΓωΓΗ 1. TB SINTROM 4MG x1 2. TB TRIATEC 5MG x2 3. TB LOBIVON 5MG x2 4. TB FRUMIL 40+5MG x1 5. TB ZOMARIST 50MG x2 6. TB ADALAT x1 7. TB ATORSTAT x1 8. TB ZYLORIC 10MG x1 Πρόκειται για ασθενή με ιστορικό ουροθηλιακού καρκινώματος χαμηλής διαφοροποίησης (HG) στην ουροδόχο κύστη ο οποίος αντιμετωπίστηκε, επιτυχώς μέχρι τώρα, με διουρηθρική εκτομή και ενδοκυστικές εγχύσεις BCG. Ο ασθενής ανήκει σε μια κατηγορία υψηλού κινδύνου εμφάνισης νεοπλασίας στο ανώτερο ουροποιητικό. Έχει βρεθεί ότι το ποσοστό μετάγχρονης ανάπτυξης-εμφάνισης ουροθηλιακού καρκινώματος στο ανώτερο ουροποιητικό στους ασθενείς αυτούς ανέρχεται στο 21% περίπου (Herr et J Urol 1996). 2,5 έτη μετά εμφάνισε θετικές ή ύποπτες κυτταρολογικές ούρων αμφοτερόπλευρα (ΔΕ: Αιματηρό υλικό με παρουσία άτυπων κυττάρων ύποπτο για κακοήθη νεοπλασματική εξεργασία μεταβατικού τύπου και ΑΡ: Κυτταρολογική εικόνα υπαινικτικής νεοεξεργασίας μεταβατικού τύπου) χωρίς ευρήματα από τον απεικονιστικό έλεγχο με CT ουρογραφία καθώς επίσης και αρνητικές βιοψίες από την ουροδόχο κύστη. Αναφορικά με τις μέχρι τώρα διαγνωστικές εξετάσεις, τρία σημεία νομίζω ότι χρειάζονται προσοχή: 1. Σύμφωνα με δεδομένα, το ποσοστό εμφάνισης αμφοτερόπλευρης νεοπλασίας στο ανώτερο ουροποιητικό είναι πολύ χαμηλό αλλά υπαρκτό, περίπου 1,6% (Anderstrom et al J Urol 1989). 2. Η διαγνωστική αξία της CT ουρογραφίας είναι ανάλογη με το μέγεθος του όγκου. Για όγκους > από 5 mm είναι αρκετά καλή (PPV 83%) ενώ είναι πολύ χαμηλή για μικρούς <5mm (PPV 0%).(Sadow et al Am J Roentgenology 2010). Στην περίπτωση μας η ύπαρξη μικρής νεοπλασίας δεν μπορεί να αποκλειστεί. 3. Η εντοπισμένη (από τους ουρητήρες) κυτταρολογική εξέταση των ούρων παρόλο που έχει σαφώς καλύτερη διαγνωστική αξία από την κυτταρολογική κατά την ούρηση παρουσιάζει 22% ψευδώς θετικά και 35% ψευδώς αρνητικά ευρήματα (Zincke et al J Urol, 1976). Άρα, σύμφωνα με τα μέχρι τώρα δεδομένα η διάγνωση είναι αρκετά επισφαλής. Η εξέταση που θα βοηθούσε στη διάγνωση καθώς επίσης και στην απόφαση για το είδος της αντιμετώπισης είναι η ουρητηρο-πυελοσκόπηση με εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο. Η αναγνώριση του όγκου καθώς και η λήψη βιοψιών είναι τα βασικά στοιχεία που θα κρίνουν την αντιμετώπιση. 29

3 Ελ. Φωκαεύς που μας παρουσιάζεται Τοπεριστατικό πιθανόν να πρόκειται για μια πολύ ενδιαφέρουσα περίπτωση σύγχρονης αμφοτερόπλευρης εμφάνισης ουροθηλιακού καρκινώματος του ανώτερου ουροποιητικού. Βιβλιογραφικά η σύγχρονη αμφοτερόπλευρη εμφάνιση προσδιορίζεται στο 1,6%. [1] Από το ιστορικό του ασθενούς ενδιαφέρον σημείο είναι το αιματηρό περιεχόμενο της δεξιάς κυτταρολογικής ούρων με την ωραία ανάδειξη των θηλωδών κυτταρικών σχηματισμών με ποικίλου μεγέθους πυρήνες, ενδεικτικών κακοήθειας, ενώ από την αριστερή κυτταρολογική ούρων η όχι τόσο τυπική εικόνα. Επίσης, οι αρνητικές βιοψίες από την ουροδόχο κύστη δεν σημαίνουν πως η κύστη είναι αθώα. Άρα έχουμε ένα ασθενή με ιστορικό καρκίνου ουροδόχου κύστης με πιθανή σύγχρονη αμφοτερόπλευρη εντόπιση στη ανώτερη ουροποιητική οδό και αρκετές πιθανότητες ύπαρξης υποτροπής στην ουροδόχο κύστη λόγω του ιστορικού υψηλόβαθμου ουροθηλιακού καρκινώματος. Σκοπός μας θα πρέπει να είναι αφενός μεν η τεκμηρίωση της ύπαρξης της νόσου, ο ακριβής εντοπισμός της, η τοπογραφική κατανομή της (αν αυτή εντοπίζεται στη νεφρική πύελο, κάλυκες, ουρητήρα ή ουροδόχο κύστη, αν είναι μονήρης ή πολλαπλή κλπ), η μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη εντόπισή της, η κατά το μάλλον ή ήττον ακριβέστερη σταδιοποίηση της νόσου και αφετέρου δε η επιλογή της καταλληλότερης αντιμετώπισης. Το πρώτο βήμα ως εκ τούτου θα ήταν υπό αναισθησία κυστεοσκόπηση με φωτοδυναμική μελέτη εφόσον υπάρχει η δυνατότης αυτή, επανάληψη των βιοψιών από την ουροδόχο κύστη [2] και ουρητηροσκόπηση διαγνωστική-θεραπευτική στα δύο συστήματα, πρώτα αριστερά (λόγω απουσίας αίματος στην αριστερή κυτταρολογική και, τουλάχιστον απεικονιστικά, μεγαλύτερη πιθανότητα για ψευδώς θετική εξέταση) για αποφυγή μεταφοράς καρκινικών κυττάρων στο ετερόπλευρο σύστημα, και μετά δεξιά με λήψη νέων κυτταρολογικών, επί παθολογικών ή ύποπτων ευρημάτων λήψη βιοψίας από τις εστίες, και αφαίρεσηηλεκτροπηξία ανάλογα με τις δυνατότητες των ενδοσκοπικών μας εργαλείων. Η περαιτέρω αντιμετώπιση εξαρτάται από τα ευρήματα των ουρητηροσκοπήσεων και από τα αποτελέσματα πιθανών βιοψιών οι οποίες ελήφθησαν με την ανωτέρω διαδικασία. #2 30

4 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Οι εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές μας σε περίπτωση ύπαρξης μονόπλευρης ή αμφοτερόπλευρης νόσου (διαδερμική προσπέλαση για εκτομή όγκου ή διανεφροστομιακή έγχυση BCG, νεφρο-ουρητηρεκτομή, ενδοσκοπική αντιμετώπιση, συστηματική χημειοθεραπεία) θα πρέπει να παρουσιασθούν στον ασθενή μας λεπτομερώς με τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους και ο τρόπος της τελικής αντιμετώπισης να είναι απότοκος συζήτησης με αυτόν. Η μη ανάδειξη παθολογίας στον ενδοσκοπικό έλεγχο μας θα μας ανάγκαζε να υποβάλουμε τον ασθενή μας σε νέο απεικονιστικό, κυτταρολογικό και ενδοσκοπικό έλεγχο σε διάστημα όχι μεγαλύτερο των τριών μηνών. Στο συγκεκριμένο περιστατικό το οποίο είχε αρνητική CT ουρογραφία, εκτιμώ πώς η πιθανή ύπαρξη νόσου στο ανώτερο ουροποιητικό, μονόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα, θα είναι μικρής έκτασης αλλά πιθανόν υψηλού βαθμού κακοήθειας λόγω της θετικής κυτταρολογικής ούρων και ο ασθενής πιθανόν να είναι ιδανικός υποψήφιος για ενδοσκοπική παρακολούθηση σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της EAU [3]. Η νεφρο-ουρητηρεκτομή, παρότι θεωρείται το gold standard της αντιμετώπισης των νεοπλασμάτων αυτών, θα πρέπει να απευθύνεται σε ασθενείς με καρκινικό φορτίο το οποίο με την υπάρχουσα τεχνολογία δεν δυνάμεθα να αντιμετωπίσουμε ενδοσκοπικά, σε αποτυχία της ενδοσκοπίας ή σε περιπτώσεις στις οποίες ο ασθενής αδυνατεί να ακολουθήσει το ενδοσκοπικό πρωτόκολλο παρακολούθησης. Στις περιπτώσεις με αμφοτερόπλευρη εντόπιση θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, προ των νεφρο-ουρητηρεκτομών, η γενικότερη κατάσταση υγείας του ασθενή, η ανάγκη ένταξης σε μέθοδο υποκατάστασης (αιμοκάθαρση-περιτοναϊκή) και το μειωμένο προσδόκιμο ζωής των ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Ως εκ τούτου η ενδοσκόπηση θα πρέπει να επιλέγεται σαν μέθοδος εκλογής σε ασθενείς με μονήρη νεφρό, σε αμφοτερόπλευρη νόσο, σε νεφρική δυσλειτουργία και σε σοβαρή συνυπάρχουσα νοσηρότητα η οποία καθιστά δυσχερή την ριζικότερη χειρουργική αντιμετώπιση. 1. Holmäng S, Johansson SL. Synchronous Bilateral Ureteral and Renal Pelvic Carcinomas. Incidence, Etiology, Treatment, and Outcome. Cancer Aug 15; 101(4): Schmidbauer J, Witjes F, Schmeller N, Donat R, Susani M, Marberger M; Hexvix PCB301/01 Study Group. Improved detection of urothelial carcinoma in situ with hexaminolevulinate fluorescence cystoscopy. J Urol Jan; 171(1): Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinoma. EAU Guidelines

5 Ουρολογική Κλινική του Πανεπιστήμιου Ιωαννίνων (κ.κ Δ. Μπαλτογιάννης, Σ. Τσαμπαλάς, Σ. Σκούρος, Δ. Γιαννάκης, Ν. Σοφικίτης) #3 Πρόκειται για ασθενή με ιστορικό καρκίνου ουροδόχου κύστεως (ουροθηλιακό καρκίνωμα Grade III, εκ μεταβατικού επιθηλίου) που υποβλήθηκε σε TUR-BT και στη συνέχεια με συμπληρωματική θεραπεία ενδοκυστικών εγχύσεων με BCG. Στο follow-up του ασθενή παρατηρήθηκαν τα εξής ευρήματα τα οποία χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης: 1. Στην κυστεοσκόπηση παρατηρείται ύποπτη περιοχή του οπίσθιου τοιχώματος της ουροδόχου κύστεως 2. Οι κυτταρολογικές εξετάσεις των ούρων (από την ουροδόχο κύστη) είναι θετικές για κακοήθεια 3. Οι κυτταρολογικές εξετάσεις των ούρων από ξεχωριστά δείγματα από τους ουρητηρικούς καθετήρες αναδεικνύουν α) δεξιά μεν αιματηρό υλικό με παρουσία άτυπων κυττάρων ύποπτο για κακοήθη νεοπλασματική εξεργασία μεταβατικού τύπου, β) αριστερά δε εικόνα υπαινικτικής νεοεξεργασίας μεταβατικού τύπου. Σύμφωνα λοιπόν με τα παραπάνω ευρήματα πρόκειται πιθανόν για μία νέα εστία κακοήθειας στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα η οποία μπορεί να είναι είτε μονόπλευρη είτε αμφοτερόπλευρη (εξαιρετικά σπάνια κατάσταση). Η υποτροπή της κακοήθειας στην ουροδόχο κύστη δεν μπορεί να αποκλεισθεί (1). Έτσι θα πρέπει να επαναληφθεί η κυστεοσκόπηση με νέες τεχνικές (φωτοδυναμική διάγνωση, όπου διατίθεται ο κατάλληλος εξοπλισμός, και η λήψη νέων τυχαίων βιοψιών καθώς και βιοψιών τυχόν ύποπτων περιοχών λόγω του ιστορικού υψηλόβαθμου καρκινώματος κύστεως (2). Επίσης προτείνουμε νέα συλλογή ούρων από τους δύο ουρητήρες ξεχωριστά λόγω της έλλειψης σαφούς διάγνωσης στις πρώτες κυτταρολογικές εξετάσεις. H συνολική ευαισθησία της κυτταρολογικής εξέτασης κυμαίνεται περίπου από 20% για το Grade I, 45% για το Grade II και 75% για το Grade III (3, 4). Η τοποθέτηση των ουρητηρικών καθετήρων για την συλλογή ούρων για κυτταρολογική εξέταση θα μπορούσε συγχρόνως να αξιοποιηθεί για την εκτέλεση ανιούσας παλίνδρομης ουρητηρογραφίας αμφοτερόπλευρα. Θα προτείναμε λοιπόν μια παλίνδρομο ουρητηρογραφία (διαγνωστική αξία περίπου 34

6 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ * Κλινική Χειρουργικής Ογκολογίας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου, Ηράκλειο 75%) και θα αξιολογούσαμε τα ευρήματά της (5). Το επόμενο βήμα για την διερεύνηση του ασθενή είναι η ουρητηροσκόπηση και στους δύο ουρητήρες συνοδευόμενη από βιοψία τυχόν ύποπτων περιοχών (διαγνωστική αξία 90%) (5). Σε νοσοκομεία με υψηλής τεχνολογίας εξοπλισμό, το διουρητηρικό υπερηχογράφημα (endoluminal ultrasonography) ίσως ήταν χρήσιμο (6, 7). Από την άλλη πλευρά η ουρητηροσκόπηση μπορεί να συνδυαστεί, εάν υπάρχει ο εξοπλισμός, με διουρητηρική εκτομή του όγκου στην περίπτωση όπου έχει εντοπιστεί εστία κακοήθειας (8). Διαδερμική προσέγγιση της νεφρικής πυέλου ίσως απαιτηθεί για διαγνωστικούς λόγους, συνοδευόμενη με antegrade ουρητηρογραφία και ενδοσκοπική παρατήρηση μαζί με βιοψία ή διααυλική εκτομή του αναδειχθέντος μορφώματος εφόσον υπάρχει ο ανάλογος εξοπλισμός (9). Παρόλο όλες τις παραπάνω διαγνωστικές μεθόδους αν δεν μπορέσει να τεθεί η διάγνωση με ασφάλεια, θεωρούμε ότι θα πρέπει να πραγματοποιηθεί η επανάληψη απεικονιστικών, ενδοσκοπικών και κυτταρολογικών ελέγχων σε διάστημα τριών το πολύ έξι μηνών. Σε περίπτωση διαγνωσμένης κακοήθειας, η ανοικτή επέμβαση (standard νεφρο-ουρητηρεκτομή με το αντίστοιχο τμήμα της κύστης ) είναι η πλέον ενδεδειγμένη λύση για τον ασθενή. Στην περίπτωση όμως αμφοτερόπλευρης εντόπισης του καρκίνου στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα λόγω της επακόλουθης ανάγκης για αιμοκάθαρση, το προσδόκιμο επιβίωσης, η γενική κατάσταση της υγείας και άλλοι παράγοντες θα πρέπει να ληφθούν υπόψη. 1. Holmäng S, Johansson SL. Synchronous Bilateral Ureteral and Renal Pelvic Carcinomas. Incidence, Etiology, Treatment, and Outcome. Cancer. 2004; 101(4): Zaak D, Karl A, Knuchel R et al. Diagnosis of urothelial carcinoma of the bladder using fluorescence endoscopy. BJU Int 2005; 96: Murphy WM, Soloway MS. Urothelial dysplasia. J Urol 1982; 127: Konety BR, Getzenberg RH. Urine based markers of urologic malignancy. J Urol 2001; 165: Streem SB, Pontes JE, Novick AC, et al. Ureteropyeloscopy in the evaluation of upper tract filling defects. J Urol 1986; 136: Bagley DH, Liu JB, Goldberg BB. Use of endoluminal ultrasound of the ureter. Semin Urol. 1992;10(3): Ingram MD, Sooriakumaran P, Palfrey E, Montgomery B, Massouh H. Evaluation of the upper urinary tract using transureteric ultrasound -a review of the technique and typical imaging appearances. Clin Radiol. 2008;63(9): Hendin BN, Streem SB, Levin HS, et al. Impact of diagnostic ureteroscopy on long-term survival in patients with upper tract transitional cell carcinoma. J Urol 1999; 161: Blute ML, Segura JW, Patterson DE, et al. Impact of endourology on diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cancer. J Urol 1989; 141: