Έλεγχος της συµπεριφοράς µε φαρµακολογικές τεχνικές

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Έλεγχος της συµπεριφοράς µε φαρµακολογικές τεχνικές"

Ἀμήνὄφις Κεδίκογλου
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ Επικ. Καθηγητής DEPT OF PAEDIATRIC DENTISTRY DENTAL SCHOOL UNIVERSITY OF ATHENS Έλεγχος της συµπεριφοράς µε φαρµακολογικές τεχνικές

2 6 Εισαγωγή Η οδοντιατρική θεραπεία προκαλεί το µεγαλύτερο άγχος και φόβο απ' όλες τις επεµβάσεις. Στα παιδιά τα συναισθήµατα είναι πολύ εντονότερα και αποτελούν τη συχνότερη αιτία άρνησης της προσέλευσης του παιδιού στον οδοντίατρο. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο οδοντίατρος µπορεί µε την εφαρµογή κατάλληλων ψυχολογικών τεχνικών να απαλλάξει το παιδί από τις φοβίες και το άγχος και να το µετατρέψει σε ένα συνεργάσιµο ασθενή Σε περιπτώσεις όµως που η επικοινωνία µε το παιδί είναι προβληµατική (όπως σε παιδιά µε έντονη φοβία, σε βρέφη, νήπια, παιδιά µε νοητική καθυστέρηση ή και µε νευροψυχικές διαταραχές) ο οδοντίατρος µπορεί να χρησιµοποιήσει φάρµακα για τον έλεγχο της συµπεριφοράς.

3 Τι είναι Καταστολή Η χρήση φαρμάκων για την ανακούφιση του πόνου και του άγχους ενώ διατηρείται η αυτόματη αναπνοή του ασθενούς. Krauss and Green, Lancet 2006 Dimitris Emmanouil, Assistant Professor, University of Athens

4 Individually tailored Deep Καταστολή Light PrevenCon Rescue Anesthesia Timely, successful General Analgesia Topical DistracCon ImaginaCon Hypnosis PosiConing Behavior Management Καταστολή Comfort Dimitris Emmanouil, Assistant Professor, University of Athens

5 10 Πλεονεκτήµατα Καταστολής n n n n Ο οδοντίατρος αποδίδει καλύτερα γιατί περιορίζεται η προσπάθεια που καταβάλλει για τον έλεγχο της συµπεριφοράς του παιδιού Αµβλύνεται η δυσάρεστη εµπειρία των πρώτων τουλάχιστον επισκέψεων του ασθενή Μειώνονται οι πιθανότητες πρόκλησης ψυχικού τραύµατος σε παιδιά µε έντονη φοβία Το παιδί µαθαίνει να εµπιστεύεται τον οδοντίατρο.

6 10 Μειονεκτήµατα Καταστολής n n n n Ο οδοντίατρος τείνει να καταφεύγει σε φαρµακευτικά µέσα και όχι σε ψυχολογικές µεθόδους που απαιτούν µεγαλύτερη ικανότητα, εµπειρία και γνώση της ψυχολογίας του παιδιού Προσωρινή αναβολή της φοβίας του ασθενή Δεν δίνεται η ευκαιρία στο παιδί να ωριµάσει συναισθηµατικά αντιµετωπίζοντας συνειδητά τους φόβους του Ο οδοντίατρος αντιµετωπίζει το οδοντιατρικό πρόβληµα του ασθενή όχι όµως τα ψυχολογικά του προβλήµατα

7 15 Βαθµός Καταστολής q Καταστολή: το αποτέλεσµα της δράσης ενός ή περισότερων φαρµάκων, που προκαλούν µεταβολές στο Κεντρικό Νευρικό Σύστηµα (ΚΝΣ), στο επίπεδο των αισθήσεων, της κίνησης, του άγχους και άλλων ψυχολογικών παραµέτρων. q οι αλλαγές εξαρτώνται από το είδος του φαρµάκου, τη δοσολογία, την οδό χορήγησης και την ευαισθησία του ασθενούς στο φάρµακο Minimum Moderate Deep General Anesthesia Προσοχή : Ο βαθµός καταστολής θεωρείται σαν µια συνέχεια γιατί ένα παιδί µπορεί να µπει και να βγει από το προσδοκώµενο level πολύ γρήγορα.

8 Ελάχιστη καταστολή 16 Minimal Sedation (Anxiolysis) = Η κατάσταση κατά την οποία τα αντανακλαστικά είναι ελαφρά επηρεασµένα, οι αναπνευστικές και οι καρδιοαγγειακές λειτουργίες παραµένουν ανεπηρέαστες και οι ασθενείς ανταποκρίνονται στις λεκτικές εντολές. Σηµείωση:Αυτό το επίπεδο δεν είναι ικανοποιητικό για πολύ µικρά παιδιά Ανεξάρτητα του βαθµού καταστολής ο επεµβαίνων πρέπει να µπορει να διασώσει τον ασθενή αν αυτός προχωρήσει στον επόµενο βαθµό καταστολής από τον αναµενόµενο

17 Μέτρια καταστολή Moderate Sedation (παλαιά ορολογία, ενσυνείδητη καταστολή, Conscious Sedation**) Δεν απαιτείται υποβοήθηση της αναπνευστικής λειτουργίας, η καρδιοαγγειακή λειτουργία συνήθως

9 17 Μέτρια καταστολή Moderate Sedation (παλαιά ορολογία, ενσυνείδητη καταστολή, Conscious Sedation**) Δεν απαιτείται υποβοήθηση της αναπνευστικής λειτουργίας, η καρδιοαγγειακή λειτουργία συνήθως παραµένει ανεπηρέαστη q οι ασθενείς αντιδρούν µόνο σε λεκτικές εντολές (π.χ άνοιξε τα µάτια σου ), είτε άµεσα είτε µε παρότρυνση. **Η λέξη Ενσυνείδητη δεν πρεπει να χρησιµοποιείται πλέον για τα παιδιά

10 19 Βαθειά καταστολή Deep Sedation = είναι η µερική ή ολική κατάργηση των αντανακλαστικών, κατά τη διάρκεια της οποίας οι ασθενείς δεν µπορούν να ξυπνήσουν εύκολα, αλλά µπορούν να ανταποκριθούν µόνο σε επαναλαµβανόµενα λεκτικά ή επώδυνα ερεθίσµατα q Η ικανότητα να διατηρήσουν αυτόνοµη αναπνοή µπορεί να εξασθενήσει και να χρειάζεται βοήθεια για τη διατήρηση ανοικτού αεραγωγού. q Η καρδιοαγγειακή λειτουργία παραµένει συνήθως ανεπηρέαστη. Οι κίνδυνοι της βαθειάς καταστολής δεν διαφέρουν πολύ από αυτούς της γενικής αναισθησίας.

11 Γενική αναισθησία 20 General Anesthesia (GA) = Γενική αναισθησία είναι η απώλεια των προστατευτικών αντανακλαστικών. q Οι ασθενείς χρειάζονται υποβοηθούµενη αναπνοή µε θετική πίεση µέσω µάσκας ή ενδοτραχειακής διασωλήνωσης. q Η καρδιοαγγειακή λειτουργία επηρεάζεται επίσης και για αυτό απαιτείται παρακολούθηση των ζωτικών σηµείων του ασθενούς (monitoring). Μόνο Αναισθησιολόγοι

12 Risks of Anesthesia high Deep Sedation General Anesthesia Moderate Sedation Local Anesthesia low N 2 0 Anxiolysis Copyright Quarnstrom Donaldson

13 22 Στόχοι Καταστολής Ασφάλεια του ασθενή Ελαχιστοποίηση του πόνου Ελεγχος του άγχους Ελαχιστοποίηση του ψυχολογικού τράυµατος Αµνησία Ελεγχος της συµπεριφοράς και της κινητικότητας Επαναφορά του ασθενή στην αρχική του κατάσταση

14 41 Πριν τη χορήγηση καταστολής q Ηλικία, Βάρος, Ύψος q Κλινική εξέταση q Έλεγχος του ιστορικού του ασθενούς Αλλεργίες Φάρµακα (δοσολογία, χρόνος, τρόπος χορήγησης ) Προηγούµενες ασθένειες Νοσοκοµειακή περίθαλψη? Προηγούµενες επεµβάσεις και τυχόν επιπλοκές ) Οικογενειακό ιστορικό Νηστεία αρτηριακή πίεση, σφυγµός, ακρόαση πνευµόνων και τραχείας καταγραφή των κατασταλτικών φαρµάκων (δόσεις, ώρα). Physical status (ASA classification) Αξιολόγηση διαγνωστικών δεδοµένων (εργαστηριακές εχετάσεις, ECG, x-ray, etc.) Βαθµός άγχους Κύριος θεράπων (παιδίατρος)

15 38 Παρακολούθηση του ασθενούς n n Όταν χρησιµοποιείται καταστολή, είναι ανάγκη ο οδοντίατρος να συνοδεύεται πάντοτε από βοηθό για την παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς, την εξοικονόµηση χρόνου, την εργονοµία και τον έλεγχο διασποράς λοιµώξεων. Η παρακολούθηση των ζωτικών σηµείων του ασθενούς, µπορεί να γίνεται, ανάλογα µε το επίπεδο καταστολής, µε κλινική παρατήρηση, παλµικό οξύµετρο, σφυγµοµανόµετρο, προκαρδιακό/ προτραχειακό στηθοσκόπιο, ή απλό στηθοσκόπιο. ΠΛΕΟΝ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΜΕΝΟ ΣΕ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΝΑΖΟΩΓΟΝΗΣΗ!

16 38 Παρακολούθηση του ασθενούς n Απινιδωτής και τα απαραίτητα υλικά για καρδιοπνευµονική ανάνηψη n Παροχή οξυγόνου υπό πίεση n Απαραίτητα φάρµακα, υλικά και συσκευές για υποστήριξη της αναπνοής (αµπού, µάσκες διάφορων µεγεθών, λαρυγγοσκόπιο, τραχειοσωλήνες) και κυκλοφορίας (καρδιογράφος, πιεσόµετρο) n Χειρουργική αναρρόφηση, κεντρική ή φορητή n Παλµικό οξύµετρο

signifies early warning of hypoxia Confirm & intervene: v Suction v Re-position head/check airway patency v

17 39 Παλµικό οξύµετρο απαραίτητη για την παρακολούθηση του σφυγµού και του κορεσµού της αιµοσφαιρίνης σε οξυγόνο του αρτηριακού αίµατος για να προβλεφθεί έτσι πιθανή καταστολή του αναπνευστικού q q Reading of 90% signifies early warning of hypoxia Confirm & intervene: v Suction v Re-position head/check airway patency v Provide positive-pressure ventilation v Provide supplemental oxygen Remember to treat the child not the device

18 44 Νηστεία NPO Guidelines for Elective* Sedation INGESTED νερό ή άλλα διαυγή υγρά TIME 2 hours Breast milk Infant formula γάλα ή γαλακτοκοµικά προϊόντα στερεή τροφή ή µη διαυγή υγρά γάλα ή γαλακτοκοµικά προϊόντα 4 hours 6 hours 6 hours 6 hours *Σε περίπτωση επείγοντος ο κίνδυνος εισρόφησης πρέπει να βαρύνει απέναντι στο όποιο θετικό αποτέλεσµα αναµένεται από την άµεση θεραπεία.

19 Children are NOT LiQle Adults Unique illnesses/ condirons Weight-based drug and nutrition dosing Lower prevalence of major surgical operations Less ability to safety check own care Dimitris Emmanouil, Assistant Professor, University of Athens

20 Child Physiology Children differ in regard to: metabolism cardiovascular response airway anatomy Emergencies most often involve respiratory compromise!!!! Dimitris Emmanouil, Assistant Professor, University of Athens

21 Πλεονεκτήµατα/Μειονεκτήµατα µεθόδων καταστολής Per os Παρεντερικά Ενδοµυικά Ενδοφλέβια Ν 2 Ο (1) Έναρξη Δράσης ή > 2-3 (2) Μέγιστο Κλινικό Αποτέλεσµα (titration) 3-5 (τιτλοποιηση) (3)Έλεγχος Βάθους Καταστολής όχι όχι όχι ΝΑΙ αύξηση ΟΧΙ µείωση ΝΑΙ αύξηση ΝΑΙ µείωση (4) Διάρκεια Δράσης 2-3 h (σταθερή) 2-3 h (σταθερή) 2-4 h (σταθερή) αναλόγως µεταβαλλόµενη (5) Χρόνος Ανάνηψης 2-3 h 2-3 h 2-3 h 2-3 h 3-5 µετά την εισπνοή 100% Ο 2 (6) Τιτλοποίηση Αδύνατη Αδύνατη Αδύνατη Δυνατή Δυνατή (7) Ανάνηψη Όχι πλήρης Όχι πλήρης Όχι πλήρης Όχι Σχεδόν πλήρης (10)Παρενέργειες Όχι

22 ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ n Ένυδρη χλωράλη (Chloral Hydrate) (Sams et al. 1992; Duncan et al. 1994) n Hydroxyzine (Kupietzky et al. 1996) n Promethazine (Sams et al. 1992) n Benzodiazepines (Μιδαζολάµη )

23 Oral Route*: µειονεκτήµατα n Απρόβλεπτη n Μη τιτλποποιήσηµη, επαναχορήγηση δεν συνιστάται n Low bioavailability & διακύµανση στην εντερική απορρόφηση n Κακή γέυση & διαταραχή γαστροοισοφαγικού σωλήνα n Αργή έναρξη και recovery *most popular among paediatric dentists

24 Oral Midazolam n 0.3mg/kg (5mg/1 ml) n Ceiling dose n Respiratory depression? n No correlation between compliance accepting oral sedation and behaviour during dental treatment (Primosh & Bender, 2001)

Oral midazolam is used in a dose of 20 mg compared with 10 mg

25 Midazolam Intranasally as a ﬁne aerosol delivered from a 2 ml syringe through a spray nozzle. Oral midazolam is used in a dose of 20 mg compared with 10 mg for the intranasal route Dimitris Emmanouil, Assistant Professor, University of Athens

26 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ n Τιποτε στο σπίτι n Υπέυθυνος συνοδός n Ποτέ επαναληψη δόσης n Ελάττωση της δόσης οταν προστιθενται φάρµακα n Αρκετός χρόνος έναρξης n Μην ξεπερναται ο χρόνος

Σχετικά έγγραφα

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Α. Τσιώτου 1, Ε. Γαρίνη 2, Μ. Μαυρή 3, Μ. Σκαλιστήρα 4 1. Διευθύντρια Αναισθησιολογικού Τμήμ. Νοσ. Παίδων «Π & Α. Κυριακού» 2. Επιμελήτρια