Chronic Renal Failure with Chronic Coronary Artery Disease Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και Χρόνια Στεφανιαία Νόσος

Transcript

1 Chronic Renal Failure with Chronic Coronary Artery Disease Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και Χρόνια Στεφανιαία Νόσος I.Ν.Μπολέτης Νεφρολογική Κλινική & Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό» 2 ο Συνέδριο Καρδιαγγειακής Απεικόνισης Αθήνα, 4-6 Μαΐου 2016

2 ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

3 Χρόνια Νεφρική Νόσος (XNN) Ορισμός Διαταραχή της δομής ή της λειτουργίας του νεφρού η οποία είναι παρούσα για > 3 μήνες ανεξάρτητα από το αίτιο που την προκάλεσε KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

4 Σταδιοποίηση ΧΝΝ Η ΧΝΝ σταδιοποιείται σύμφωνα με την αιτία, τα επίπεδα GFR και αλβουμινουρίας In the absence of evidence of kidney damage, neither GFR category G1 or G2 fulfill the criteria for CKD KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

5 H XNN οποιουδήποτε σταδίου αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου καρδιαγγειακής νοσηρότητας & θνητότητας Go AS et al, NEJM 2004

6 Patients (%) Οι ασθενείς με ΧΝΝ αποβιώνουν πριν καταλήξουν σε εξωνεφρική κάθαρση n:27,998 ασθενείς με ΧΝΝ Χρόνος παρακολούθησης 5 έτη 50 Renal Replacement Therapy Death Stage 2 Stage 3 Stage 4 Keith DS et al, Arch Intern Med 2004

7 ΧΝΝ & αλβουμινουρία Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής νοσηρότητας & θνητότητας Με καρδιαγγειακό κίνδυνο Χωρίς καρδιαγγειακό κίνδυνο Levey AS et al, KI 2011 van der Velde M et al, KI 2011 Matsushita K et al, Lancet 2010

8 Πράσινο: χαμηλού κινδύνου Κίτρινο: μέτρια αυξημένου κινδύνου Πορτοκαλί: υψηλού κινδύνου Κόκκινο: πολύ υψηλού κινδύνου Πρόγνωση ΧΝΝ

9 Αιτιολογία ΧΝΝ United States Renal Data System, Annual Data Report 2016

10 Παράλληλη εξέλιξη νεφρικής και καρδιαγγειακής νόσου Τελικό στάδιο ΧΝΝ ΧΝΝ Αλβουμινουρία Ηλικιωμένοι, ΣΔ, ΑΥ Τελικό στάδιο Εξέλιξη βλάβης Έναρξη βλάβης Ασθενείς υψηλού κινδύνου Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια Συμπωματική ΚΑΝ LVH, ενδοθηλιακή βλάβη Ηλικιωμένοι, ΣΔ, ΑΥ ΧΝΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Sarnak MJ, AJKD 2000

11 ΧΝΝ & Παράγοντες Κινδύνου για Καρδιαγγειακή Νόσο Κλασικοί Παράγοντες Ηλικία Κάπνισμα Ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου Σακχαρώδης Διαβήτης Αρτηριακή Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Αντίσταση στην ινσουλίνη Παράγοντες που σχετίζονται με τη ΧΝΝ Χρόνια Φλεγμονή Ουραιμικές τοξίνες Οξειδωτικό stress Υπερομοκυστεϊναιμία Αναιμία Νεφρική Οστική Νόσος Κατακράτηση Νa& H 2 O

12 Αίτια θανάτου από καρδιαγγειακά συμβάματα στη ΧΝΝΤΣ Στεφανιαία νόσος Συμβάλλει στο 40-50% θανάτων σε ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση Μεταξύ αυτών 10-20% θανάτων: OEM 29% και 52% των ασθενών στα πρώτα 1 και 2 έτη αντίστοιχα από την έναρξη κάθαρσης 60-69%: Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος Cai Q et al, Curr Cardiol Rev 2013 Cheung AK et al, KI 2004 USRDS Ohtake Τ et al, JASN 2005

13 Παθοφυσιολογία Στεφανιαίας Νόσου (ΣΝ) στη ΧΝΝ XNN Δυσλειτουργία Ενδοθηλίου Ουραιμία Αγγειακή Φλεγμονή Ελεύθερες ρίζες Ο 2 Οξειδωτικό stress Νεφρική Οστική Νόσος Επασβεστώσεις Στεφανιαίων Αγγείων Σύνδρομο MIAC Χρόνια Στεφανιαία Νόσος

14 Παθογένεια Αγγειακών Επασβεστώσεων στη ΧΝΝ Schlieper G et al, KI 2014

15 Επασβεστώσεις στεφανιαίων αγγείων στη ΧΝΝ Επασβέστωση έσω χιτώνα αγγείων Φλεγμονή Δημιουργία πλακών & απόφραξη του αυλού των αγγείων Στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας Ελαστικότητας αγγείων Ταχύτητας σφυγμικού κύματος, Υπερτροφία ΑΡ κοιλίας Moe SM, Chen NX, Journal of the American Society of Nephrology 2008 Shioi A et al, American Journal of Kidney Diseases

16 Αγγειακές επασβεστώσεις Καρδιαγγειακή νόσος ΧΝΝΤΣ υπό αιμοκάθαρση Συσχέτιση αυξημένου φορτίου φωσφόρου ( 5-5,5 mg/dl) με Επασβεστώσεις στεφανιαίων αγγείων Κίνδυνο θανάτου από όλα τα αίτια Κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακά συμβάματα Goodman WG et al, NEJM 2000 Raggi P et al, J Am Coll Cardiol 2002

17 Ταχεία εξέλιξη των αγγειακών επασβεστώσεων σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα Mhairi K. Sigrist et al. CJASN 2007

18 Επίπεδα Φωσφόρου Καρδιαγγειακή νοσηρότητα & Θνητότητα σε ΧΝΝ Αυξημένο φορτίο P> 4mg/dl σε ΧΝΝ Ι-ΙΙ Ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για θάνατο & καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με ιστορικό ΟΕΜ Tonelli M et al, Circulation 2005

19

20 Χαρακτηριστικά ασθενών με ΧΝΝ Συμπτώματα: - Άτυπα, συχνή η σιωπηρή ισχαιμία μυοκαρδίου λόγω ουραιμικής ή διαβητικής νευροπάθειας % με αγγειογραφικά σημαντικές στενώσεις, ασυμπτωματικοί. - Η δύσπνοια προσπαθείας λιγότερο ειδικό σύμπτωμα ως ισοδύναμο στηθάγχης λόγω συνύπαρξης αναιμίας, υπερφόρτωσης όγκου και μεταβολικής οξέωσης. - Συμπτώματα στηθάγχης έχουν ευαισθησία 51% και ειδικότητα 59% για την ύπαρξη ΣΝ. ΗΚΓ: Καρδιακοί Βιοδείκτες: - Μη ειδικού τύπου αλλοιώσεις λόγω μυοκαρδιακής υπερτροφίας και ηλεκτρολυτικών δ/χων (Q waves, πτώση ST, > 1 mm, αναστροφή Τ, σκελικός αποκλεισμός). Αυτές οι αλλοιώσεις έχουν ευασθησία 77 % αλλά ειδικότητα 58 % για ΣΝ. - Παρατηρείται συχνή αύξηση της τροπονίνης (10-30% χωρίς ενδείξεις μυοκαρδιακής βλάβης)

21 Αντιμετώπιση ασθενών με ΧΝΝ & Χρόνια Στεφανιαία Νόσο Φαρμακευτική Αγωγή Αναστολείς RAAS, Ανταγωνιστές υποδοχέων αλδοστερόνης Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, Νιτρώδη β ή α/β αποκλειστές Αντιαιμοπεταλιακά Αντιλιπιδαιμική αγωγή Επαναγγείωση μυοκαρδίου Διαδερμική Αγγειοπλαστική Στεφανιαίων Αγγείων (PCI) Επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα (CABG)

22 Φαρμακευτική θεραπεία Χρόνια Νεφρική Νόσος & Χρόνια Στεφανιαία Νόσος Οι μελέτες δίνουν αντικρουόμενα αποτελέσματα σχετικά με την επίδραση των αναστολέων RAAS στην καρδιαγγειακή νοσηρότητα & θνητότητα. Ωστόσο, φαίνεται ότι ελαττώνουν την επίπτωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τα λοιπά φάρμακα, που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της ΣΝ Οι αντιλιπιδαιμικοί παράγοντες είναι λιγότερο αποτελεσματικοί στη μείωση των καρδιαγγειακών σε ασθενείς με ΧΝΝ και ειδικά σε εκείνους που βρίσκονται στο τελικό στάδιο, συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό

23 Ασθενείς με ΧΝΝ δε λαμβάνουν άμεσα κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή μετά από ΟΕΜ Fox CS et al, Circulation 2010

24 Επαναγγείωση μυοκαρδίου Διαδερμική Αγγειοπλαστική Στεφανιαίων Αγγείων (PCI) Επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα (CABG) - ενδονοσοκομειακή θνητότητα - Καλύτερη μακροχρόνια έκβαση σε όλα τα στάδια ΧΝΝ

25 Συμπεράσματα Τα καρδιαγγειακά συμβάματα αποτελούν το κύριο αίτιο θανάτου ασθενών με ΧΝΝ Ο κίνδυνος χρόνιας ΣΝ είναι υψηλός σε αυτούς τους ασθενείς και κυρίως σε όσους έχουν ΤΣΝΝ Πέρα από τους κλασσικούς παράγοντες κινδύνου, στην παθογένεια της ΣΝ εμπλέκονται και παράγοντες που σχετίζονται με τη ΧΝΝ όπως η χρόνια φλεγμονή, το οξειδωτικό stress και οι επασβεστώσεις (CKD-MBD) Η αντιμετώπιση της ΣΝ περιλαμβάνει τους κλασσικούς φαρμακευτικούς παράγοντες, οι οποίοι όμως συχνά δε χορηγούνται εγκαίρως λόγω των πιθανών επιπλοκών σε ασθενείς με ΧΝΝ