ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΠΟΥ ΔΕ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ ΣΤΙΣ ΠΟΛΥΚΕΝΤΡΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

Transcript

1 ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΠΟΥ ΔΕ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ ΣΤΙΣ ΠΟΛΥΚΕΝΤΡΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Στέφανος Γρ. Φούσας 37o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ 20/10/2016

2 ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Τα καρδιαγγειακά νοσήµατα αποτελούν σήµερα την κύρια αιτία θανάτου στις αναπτυγµένες χώρες και αναµένεται να γίνει το ίδιο και στις αναπτυσσόµενες χώρες µέχρι το 2020 ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011) Ο όρος οξέα στεφανιαία σύνδροµα έχει εξελιχθεί σε ένα εύχρηστο και λειτουργικό µέσο για την περιγραφή κάθε συµπτωµατολογίας συµβατής µε οξεία µυοκαρδιακή ισχαιµία Braunwald E. et al JACC 2002;36:

3 ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΟΣΣ ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

4 ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Κοινός μηχανισμός Ρήξη / Διάβρωση / Απόσχιση Πλάκας Ατελής Απόφραξη UA / NSTEMI Αιµοπεταλιακός Θρόµβος Πλήρης Απόφραξη STEMI TIMI 2 Εµβολισµός Αγγειοσύσπαση Οίδηµα Φλεγµονή TIMI 0 Επηρεασµένη Ιστική Αιµάτωση Χρονοεξαρτώµενη Νέκρωση + Troponin / CK Αρρυθµίες / CHF Θάνατος

5 ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Η νοσοκοµειακή θνησιµότητα είναι υψηλότερη σε ασθενείς µε STEMI από εκείνων µε NSTE-ACS (7% έναντι 3-5%, αντίστοιχα), αλλά στους 12 µήνες τα ποσοστά θνησιµότητας είναι παρόµοια (12% και 13%, αντίστοιχα) EHJ 2011; 28:1598

6 ΟΣΣ - ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Αναιµία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρηµένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική µαρµαρυγή

7 ΑΝΑΙΜΙΑ Αίτια αναιµίας Η χρήση DES πρέπει να είναι περιορισµένη Αιµοσφαιρίνη ανεξ. προγνωστικός παράγοντας αιµορραγίας Η αιµορραγία σχετίζεται µε δυσµενή πρόγνωση στα ACS ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

8 ΟΕΜ: Ο υψηλός αιματοκρίτης συνδυάζεται με χαμηλότερη θνητότητα % Mortality at 1 year 1.0 Odds Ratio Hematocrit Η αναιµία σχετίζεται µε χειρότερη πρόγνωση (θάνατος, έµφραγµα του µυοκαρδίου, ή υποτροπιάζουσα ισχαιµία) στα ACS Langston, Kid Int 2003, 64:

9 Αιμοσφαιρίνη και θνητότητα 35 Hgb 11.3 All cause mortality 30 Hgb Hgb 13.6 Hgb 15.7 % Hgb I II III IV V Haemoglobin quintiles O Meara et al. CHARM Investigators. Circulation 2006

10 Η αναιμία συνδέεται με περισσότερες συννοσηρότητες, όπως διαβήτης και καρδιακή ανεπάρκεια Relative Risk None DM only Anemia only CKD only DM/CKD/Anemia only DM/CHF only Collins, AJ. Adv Stud in Med. 2003;3(3C):S14-S17.

11 Αναιµία και στάδια καρδιακής ανεπάρκειας Patients 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 60% 56% 52% 44% 40% 29% 30% 29% 20% 21% 19% 13% 14% 11% 12% 6% 8% 4% 2% 2% I (n=158) II (n=467) III (n=340) IV (n=25) NYHA Class Hb<10g/dL (n=32) Hb<=11g/dL (n=97) Hb<=11.5g/dL (n=165) Hb<=12.0g/dL (n=244) Hb<=12.5g/dL (n=337) STAMINA Registry 45 General Cardiologist sites, n=673, 12 Academic sites (incl. HF Specialists), n=337

12 Increased Efficacy at the Price of Increased Bleeding Bleeding Death / MI 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIB/IIIA 2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention 16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8% Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στην αντιθροµβωτική θεραπεία καθώς αυξάνει τον κίνδυνο αιµορραγίας

13 Impact of In-Hospital Major Bleeding on Late Clinical Outcomes After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction The HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) Trial. OBJECTIVES: We aimed to investigate the long-term prognosis of patients with in-hospital major bleeding (IHMB). BACKGROUND: The effect of IHMB on the long-term prognosis of patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI) for ST-segment elevation myocardial infarction is unknown. METHODS: Primary PCI was performed in 3,345 (92.9%) of 3,602 patients in the HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) trial; in-hospital protocol-defined non-coronary artery bypass graft-related major bleeding developed in 231 (6.9%). We examined medication use at discharge, mortality, and major adverse cardiovascular events (composite of death, reinfarction, stroke, or ischemic target vessel revascularization) at 3-year follow-up in patients with and without IHMB. RESULTS: At 3-year follow-up, patients with IHMB had higher mortality (24.6% vs. 5.4%, p < ) and major adverse cardiovascular events (40.3% vs. 20.5%, p < ). The deleterious effect of major bleeding was observed within 1 month, between 1 month and 1 year, and between 1 and 3 years. IHMB was an independent predictor of mortality (hazard ratio: 2.80; 95% confidence interval: 1.89 to 4.16, p < ) at 3-year follow up. CONCLUSIONS: Patients with IHMB after primary PCI have significantly increased 3-year rates of morbidity and mortality. Further investigation is warranted to understand the mechanisms underlying this relationship and to further improve outcomes in patients with STsegment myocardial infarction. Οι αιµορραγίες που σχετίζονται µε την πρωτογενή αγγειοπλαστική αυξάνουν την θνητότητα και νοσηρότητα και µακροπρόθεσµα(3 ετία) Suh JW, JAmCollCardiol 2011 Oct 18;58(17):

14 ΑΝΑΙΜΙΑ ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

15 ΟΣΣ - ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Αναιµία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρηµένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική µαρµαρυγή

16 Το μέγεθος του προβλήματος! Η ετήσια θνητότητα ενηλίκων διαβητικών είναι 5,4%! Η Στεφανιαία νόσος ευθύνεται για το 35% των θανάτων IDDM 75% των θανάτων NIDDM! Μείωση μέσου όρου ζωής διαβητικών 5-10 έτη! Περίπου το 20-30% των ασθενών με ACS έχουν σακχαρώδη διαβήτη

17 Διαφορές στη ΣΝ των διαβητικών! Πιο εκτεταµµένη στεφανιαία αθηρωµάτωση Πολυαγγειακή νόσος Περιφερική νόσος δυσχερέστερη επαναγγείωση! Σιωπηλή ισχαιµία / ΕΜ! Νεότερη ηλικία! Διαταραγµένος αιµοστατικός (δυσλειτουργία αιµοπεταλίων) και ινωδολυτικός µηχανισµός! Αυτόνοµη νευροπάθεια! Αυξηµένος µεταβολισµός Ελεύθερων Λιπαρών Οξέων! Χειρότερη έκβαση ακόµα και µετά από επαναγγείωση Αυξηµένη επαναστένωση CABG: Χειρότερη έκβαση και αυξηµένες περιεγχειρητικές επιπλοκές! Συνύπαρξη διαβητικής µυοκαρδιοπάθειαs

18 Αξιολόγηση Κινδύνου στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα με!st κατά την παρουσίαση στα επείγοντα Eπαναιμάτωση λιγότερο συχνή στους διαβητικούς! Άτυπη µορφή άλγους Time is muscle! Υπογλυκαιµικά φάρµακα προκαλούν διαταραχές στο ΗΚΓ ηρεµίας και ελαττώνουν την ανάσπαση του ST και το ύψος του T! Ανεπαρκής γνώση για τις παρενέργειες! Καθυστερηµένη προσέλευση

19 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Η υπεργλυκαιµία κατά την εισαγωγή ή αργότερα, κατά τη νοσηλεία είναι ανεξάρτητος δείκτης πρόγνωσης στα ACS ESC Guidelines for STE-ACS. European Heart Journal (2012)

20 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Οι διαβητικοί είναι Υ. Κ. : Επιθετικές φαρμακολογικές παρεμβάσεις Επεμβατική αντιμετώπιση CABG > PCI " Σταθερή στεφανιαία νόσο " ACS? Eur Heart J Oct 1;35(37):

21 ΟΣΣ - ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Αναιµία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρηµένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική µαρµαρυγή

22 ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ 65 χρόνια είναι το όριο > 75 ή ακόµα και >80 Η ηλικία αυξάνει τον κίνδυνο για ACS. Pts > 75 2 Οι ηλικιωµένοι Pts επεµβατικά ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

23 Comorbidity and Frailty With Age Among MI Patients Οι ηλικιωµένοι ασθενείς παρουσιάζουν πολύ συχνά συννοσηρότητες και επιπλοκές όπως καρδιακή ανεπάρκεια,εγκεφαλικά επεισόδια,λοιµώξεις, νεφρική ανεπάρκεια ,5 % of population 25 12,5 Hyperlipidemia Καρδιακή ανεπάρκεια Diabetes Prior MI Νεφρική ανεπάρκεια Εγκεφαλικά Aναπηρία Κακοήθειες 0 < Patient Age (Yrs) Evolution of Care for Older Adults with AMI, J Am Coll Cardiol 2005;46: ; Fried Frailty Phenotype from Cardiovascular Health Study, J Geront Biol Sci 2001;56:M ; Cognitive Impairment from Canadian Study of Health and Aging CMAJ March 15; 150(6):

24 Type of MI by Age Τα NSTEMI είναι πιο συχνά στους ηλικιωµένους 100% 75% Proportion of MIs 50% 25% STEMI NSTE ACS 0% < >=85 Patient Age Avezum A, et al. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J (2005) 149:67 73

25 Presentation of MI in Older Adults CRUSADE (Signs of CHF) and NRMI 2-4 (EKG non-diagnostic, RBBB or other) Η κλινική παρουσίαση των ACS στους ηλικιωµένους είναι συχνά άτυπη µε κυρίαρχο σύµπτωµα τη δύσπνοια, αλλά και συγκοπή, κακουχία και σύγχυση 50 37,5 % Population 25 Signs of CHF Positive Troponin EKG non-diagnostic 12,5 0 <65 yrs yrs yrs >84 yrs Patient Age Acute Cardiac Care in the Elderly-ST Segment Elevation Myocardial Infarction. A statement for Healthcare Professionals. Circ 2007;115:

26 Use of Early Invasive Strategy by Age Οι ηλικιωµένοι, παρά τον αυξηµένο περιεγχειρητικό κίνδυνο οφελούνται περισσότερο από την επεµβατική αντιµετώπιση σε σύγκριση µε τους νεότερους εξαιτίας του µεγαλύτερου κινδύνου που έχουν από τις παρενέργειες της µόνο φαρµακευτικής αντιµετώπισης Event Rate (%) OR Age Group (n) Cons. Inv. (Inv v. Cons) 55 y (716) y (614) y (612) y (278) Invasive Better Conservative Better Odds of DEATH or MI * P <0.016 (TACTICS TIMI 18) ; 141: ; J Am Coll Cardiol 2007;50:

27 Anti-thrombotic Dose Excess by Age Λόγω του χαµηλού βάρους και της επηρεασµένης κάθαρσης κρεατινίνης οι γηραιότεροι ασθενείς λαµβάνουν υπερβολικές ποσότητες αντιπηκτικών. 70 <65 yrs yrs 75+ yrs 65 Excess Dose (%) UF Heparin LMWH GPIIb/IIIa N=8,940 N=9,988 N=10,379 JAMA 2005; 294:

28 Reperfusion Strategy in the Elderly (n=706 aged years) Η επαναιµάτωση είναι αποτελεσµατικότερη από την µη επαναιµάτωση σε ασθενείς ηλικίας 85 και πάνω. Ο τύπος της επαναιµάτωσης βασίζεται στην διαθεσιµότητα, τα συµπτώµατα και τους χρόνους αλλά γενικά η πρωτογενής αγγειοπλαστική είναι ασφαλέστερη και αποτελεσµατικότερη. Adverse Events (%) P=0.09 No Reperfusion (n=378) Fibrinolysis (n=164) Primary Angioplasty (n=164) P< ,3 32,3 NS 29, ,3 7,3 11 9,3 5,5 2,4 NS 4,3 5,5 0 Shock Mechanical Complications Stroke Death Bueno E Heart J 2005;26:

29 Αποφάσεις για ηλικιωµένους µε ΟΣΣ Όφελος Κίνδυνος αιµορραγίας Προσδόκιµο επιβίωσης Συννοσηροτήτες Ποιότητα ζωής Επιθυµία ασθενούς ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

30 ΟΣΣ - ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Αναιµία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρηµένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική µαρµαρυγή

31 ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Νεφρική λειτουργία στο 30-40% των ασθενών µε NSTE-ACS Pts µε ΧΝΑ παρουσιάζονται µε KA και χωρίς στηθάγχη Οι ασθενείς µε ACS και ΧΝΑ συχνά υποθεραπεύονται ΧΝΑ " κακή πρόγνωση, ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνητότητας και µείζονος αιµορραγίας σε Pts µε NSTE-ACS Οι Pts µε NSTE-ACS και ΧΝΑ υποεκπροσωπούνται στις κλ. Μ Eur Heart J Oct 1;35(37):

32 Στάδια της νεφρικής ανεπάρκειας. Χρήση πάντα της Clearence Kρεατινίνης Η νεφρική λειτουργία αξιολογείται καλύτερα µε το egfr, που συνεκτιµά την ηλικία, το βάρος και το φύλο του ασθενούς McCullough et all. J.Am.Coll.Cardiol 41:725,2003

33 60 Καρδιαγγειακά επεισόδια σε σχέση µε την νεφρική λειτουργία egfr (ml/min/1.73m 2 ): > <45 % of Patients CV Death Reinfarction CHF Stroke RSD Composite

34

35 Η ανάλυση της επιβίωσης µε βάση το επίπεδο του ρυθµού σπειραµατικής διήθησης (GFR) από την βάση δεδοµένων της LV δυσλειτουργίας (SOLVD) η οποία περιλαµβάνει ασθενείς µε λειτουργική ανεπάρκεια κατηγορίας Ι έως ΙΙΙ, n=6630 Η ΧΝΑ συνδέεται µε µια πιο κακή πρόγνωση και είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνητότητας και µείζονος αιµορραγίας. Al-Ahmand A et al J.AmCollCardiol 38:955,2001

36 Κατάλογος Βηµάτων για την Διαστρωµάτωση και την πρόληψη της Νεφροπάθειας από το Σκιαγραφικό σε Ασθενείς που βρίσκονται και υποβάλλονται σε διαδερµική Στεφανιαία Επέµβαση 1. Υπολογισµός egfr(κάθαρση κρεατινίνης)-υψηλός κίνδυνος αν είναι <6Oml/min/ 1,73m² 2. Έλεγχος της διαβητικής κατάστασης- πενταπλάσιος κίνδυνος εφόσον είναι διαβητικός 3. Συζήτηση του κινδύνου νεφροπάθειας από το σκιαγραφικό κατά την λήψη της συγκατάθεσης 4. Διακοπή των NSAIDs και άλλων νεφροτοξικών φαρµάκων 5. Συµβουλή από νεφρολόγο για egfr <15ml/min/1,73m² για προγραµµατισµό αιµοκάθαρσης µετά από την PCI 6. Eνυδάτωση µε NS ή 0,5 ΝS 150ml/h 3 ώρες πριν και 6 ώρες µετά την επέµβαση 7. Εξασφάλιση ρυθµού ροής ούρων >150ml/h µετά την PCI 8. Xαµηλού µοριακού βάρους σκιαγραφικό 9. Περιορισµός του όγκου του σκιαγραφικού σε <100ml Βraunwald s 9 th edition 86:2166 tab.86-2

37 ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ESC Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2010)

38 ΟΣΣ - ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Αναιµία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρηµένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική µαρµαρυγή

39 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Η ΚΑ συχνή θανατηφόρος επιπλοκή των ACS Το ΚΕ και η ΚΑ δείκτες θνησιμότητας στα ACS Η ΚΑ είναι συχνή σε ηλικιωμένους " χειρότερη πρόγνωση Pts με ACS και ΚΑ όχι καθιερωμένη αγωγή (φαρ.-επεμ.) Pts με οξεία KA και ACS " ανάγκη άμεσης επαναιμάτωσης Pts με χρόνια KA oμάδα ασθενών " βιωσιμότητα ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

40 Συνυπάρχουσες νόσοι

41 Ωστόσο, οι ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια αποτελούν μια ιδιαίτερη ομάδα ασθενών και οι θεραπευτικές αποφάσεις βασίζονται σε πολλούς παράγοντες, με απαραίτητη προϋπόθεση την ύπαρξη βιωσιμότητας

42 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ESC Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2010) ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

43 ΟΣΣ - ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Αναιµία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρηµένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παχυσαρκία - Καχεξία Κολπική µαρµαρυγή

44 ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ - ΚΑΧΕΞΙΑ ΣΒ κίνδυνος Θ ή ΟΕΜ και αιµορραγίας Φυσ. Kρεατινίνη σε Pts βάρος " Ν.Α. σε ηλικιωµένους ασθενείς Παχύσαρκοι µε NSTE-ACS Θ και αιµορραγίες (obesity paradox) Παχύσαρκοι Pts " Νέοι " Καλύτερη θεραπεία ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

45 ΟΣΣ - ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Αναιµία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρηµένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική µαρµαρυγή

46 Κολπική μαρμαρυγή και οξέα στεφανιαία σύνδρομα! Ασθενείς µε ΟΣΣ και γνωστή κολπική µαρµαρυγή (5-10%)! Ασθενείς ΟΣΣ και αγνώστου ενάρξεως κολπική µαρµαρυγή στην εισαγωγή (2-3%)! Ασθενείς µε ΟΣΣ και 1 ο επεισόδιο κολπικής µαρµαρυγής (2-3%)! Συνολικά 10-15% ΟΣΣ και κολπική µαρµαρυγή

47 ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Τριπλή αντιθροµβωτική αγωγή είδος stent? Όφελος - Κίνδυνος Ασθενείς που δε λαµβάνουν κουµαρινικά α ν τ ι π η κ τ ι κ ά π α ρ ο υ σ ι ά ζο υ ν α ύ ξ η σ η τ η ς θνησιµότητας και των µειζόνων συµβαµάτων, ενώ αυτοί που λαµβάνουν δεν παρουσιάζουν στατιστικά σηµαντική αύξηση στις µείζονες αιµορραγίες ESC Guidelines for the management of atrial fibrilation. European Heart Journal (2012)

48 ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Ο επιπολασµός της µείζονος αιµορραγίας µε τριπλή θεραπεία (VKA, ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη ) είναι 2,6 έως 4,6% στις 30 ηµέρες, που αυξάνει σε 7,4-10,3% στους 12 µήνες CRUSADE HAS-BLED ESC Guidelines for the management of atrial fibrilation. European Heart Journal (2016)

49

50

51

52 Περιορισμός αιμορραγιών που σχετίζονται με την αγγειοπλαστική

53 ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΟΞΕΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ (ΟΣΣ) ΑΝΑΜΕΣΑ ΣΕ ΑΝΔΡΕΣ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΕΣ

54 Επιδημιολογία! H επίπτωση των ΟΣΣ στις γυναίκες σε όλες τις ηλικίες! Σε νεώτερες γυναίκες ΟΕΜ έχει παρουσίαζοντας Θ.! Γυναίκες πιο συχνά NSTE-ACS/ΑΣ λιγότερο συχνά µε STEMI Otten AM et al. European heart journal Acute cardiovascular care 2013 Andreotti F., et al Women and coronary disease Heart 2008 Rosengren A, et al European heart journal 2004

55 Παθoφυσιολογία! µέγεθος αρτηριών! φορτίο πλάκας και θρόµβου Σ.Ν.! <65 ετών οι µη ένοχες βλάβες είναι και πιο εστιακές, ενώ = 65! Διάβρωση νεότερη ηλικία! Μικροαγγειακή και ενδοθηλιακή δυσλειτουργία 1997 Kornowski R et al. The American Journal of Cardiology Kim SG et al.clinical Cardiology 2004 Wykrzykowska JJ, et al. JAC Cardiovascular imaging Chandrasekhar J et al J Am Coll Cardiol Img 2016

56 ΟΣΣ I! Άτυπα συµπτώµατα, ηλικίας, συννοσηρότητες, όχι σηµαντική βιοδεικτών των! Θ. Άνδρες ενώ = τελευταία 10 ετία! µελέτες στα NSTE-ACS Andreotti F et al Heart 2008 Wenger NK.Advances in chronic kidney disease 2013 Kragholm et al. Circulation Cardiovascular quality and outcomes 2015

57 ΟΣΣ II! Καταφθάνουν αργότερα! ποσοστά αγγειακών επιπλοκών! Υποθεραπεύονται εντός και εκτός Ν.! 5-20% των ACS - µη αποφρακτική αθηρωµατική νόσος (< 50% στένωση στεφανιαίου αγγείου)! 2-5% των ACS - µυοκαρδιοπάθεια Takotsubo Niccoli G et al. European Heart Journal 2015 Schneider B et al. International Journal of Cardiology 2013

58 ΟΣΣ ΙΙΙ- Αυτόματος Διαχωρισμός Στεφανιαίων Αγγείων! Άνω του 4% των ΟΣΣ και άνω του 40% των ΟΣΣ σε γυναίκες <55 ετών αίτιο αυτόµατος διαχωρισµός στεφανιαίων αγγείων! Συχνά υποδιαγιγνώσκεται! Αιτιολογία: Σύνδροµο Marfan, ΣΕΛ, η περιγεννητική περίοδος >25%, στρες >55% και η ινοµυώδης δυσπλασία έως και 70%! Διάφορα ποσοστά υποτροπών έχουν αναφερθεί από 13% στα 2 έτη έως και 20% µετά 10 έτη! Τρείς αγγειογραφικοί τύποι 1) Πολλαπλοί αυλοί και χρώση του αρτηριακού τοιχώµατος 2) Ήπια διάχυτη στένωση 3) Μιµείται αθηροσκλήρυνση)! Η θεραπευτική προσέγγιση less is more προάγει την συντηρητική θεραπεία σε σχέση µε την αγγειοπλαστική σε εύθραυστες στεφανιαίες αρτηρίες, εκτός αν υπάρχει οξεία ισχαιµία σε εξέλιξη Hayes SN Texas Heart Institute journal 2014 Saw j. et al J Am Coll Cardiol 2016

59 Μηνύματα! Απαιτείται µεγαλύτερη αντιπροσώπευση των γυναικών στις κλινικές µελέτες των οξέων στεφανιαίων συνδρόµων.! Η ύπαρξη παθοφυσιολογικών και ψυχοκοινωνικών διαφορών µεταξύ των δυο φύλων φαίνεται επίσης να επηρεάζει και την πρόγνωση τους µετά οξύ στεφανιαίο σύνδροµο! Προσοχή στην αναγνώριση αυτόµατου διαχωρισµού στεφανιαίας αρτηρίας σε νεαρές γυναίκες κυρίως! Η αναγνώριση και η ποιότητα φροντίδας µεταξύ των δύο φύλων δεν είναι ίδια στην ισχαιµική καρδιακή νόσο

60 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι συννοσηρότητες αποτελούν ένα συχνό πρόβλημα στην αντιμετώπιση των ACS Παρά ταύτα οι ασθενείς με συννοσηρότητες συχνά υποθεραπεύονται και υποαντιπροσωπεύονται στις μελέτες Η ύπαρξη συνοδών νόσων επηρεάζει την πρόγνωση των ACS και καθορίζει τις θεραπευτικές επιλογές Απαραίτητη η αναγνώριση των συννοσηροτήτων και η επιλογή των καταλληλότερων θεραπευτικών μέσων προς όφελος του ασθενούς

61 ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Αναγνώριση και θεραπεία του ευάλωτου ασθενούς στο γενικό πληθυσμό Πρωτογενής πρόληψη

62 ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Προνοσοκομειακή θνητότητα στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα

63 ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Ποσοστό που διαφεύγει της διάγνωσης στο σύστημα υγείας

64 ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Ποσοστό STEMI στο οποίο επιχειρείται επαναιμάτωση με θρομβόλυση ή πρωτογενή αγγειοπλαστική

65 ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Εκτίμηση της πραγματικής επαναιμάτωσης μετά από θρομβόλυση ή πρωτογενή αγγειοπλαστική

66 ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Η μη επαρκής επαναιμάτωση του μυοκαρδίου δημιουργεί ένα πληθυσμό με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα: ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια

67 ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Τρόποι αύξησης της διείσδυσης της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής στη διαδικασία επαναιμάτωσης στο STEMI

68 ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Τρόποι ελάττωσης της, σχετιζόμενη με αντιθρομβωτικάαιμορραγίες, θνητότητα στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα

69 ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Αντίσταση στα αντιαιμοπεταλιακά

70 ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Βελτίωση της εξατομικευμένης πρόγνωσης και θεραπείας

71 ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Κάποιες ομάδες ασθενών δεν μπορούν πιθανώς να βοηθηθούν επαρκώς: 1. Χωρίς ασφάλιση 2. Γεωγραφική απομόνωση

72

73 Ευχαριστώ