ΤΣΑΝΤΑΛΗ Κ. ΕΛΕΝΗ Πτυχιούχου Ψυχολόγου ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΙΘΑΝΗ ΑΝΟΙΑ ΤΥΠΟΥ ALZHEIMER ΣΤΑ ΠΡΩΤΑ ΣΤΑΔΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΜΕΣΑ ΑΠΟ ΛΕΚΤΙΚΑ ΕΡΓΑ

Transcript

1 Α Ρ Ι Σ Τ Ο Τ Ε Λ Ε Ι Ο Π Α Ν Ε Π Ι Σ Τ Η Μ Ι Ο Θ Ε Σ Σ Α Λ Ο Ν Ι Κ Η Σ ΤΜΗΜΑ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΜΕΑΣ ΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ ΤΣΑΝΤΑΛΗ Κ. ΕΛΕΝΗ Πτυχιούχου Ψυχολόγου ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΙΘΑΝΗ ΑΝΟΙΑ ΤΥΠΟΥ ALZHEIMER ΣΤΑ ΠΡΩΤΑ ΣΤΑΔΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΜΕΣΑ ΑΠΟ ΛΕΚΤΙΚΑ ΕΡΓΑ Δ Ι Δ Α Κ Τ Ο Ρ Ι Κ Η ΔΙΑΤΡΙΒΗ Θεσσαλονίκη 2006

2 2 ΤΣΑΝΤΑΛΗ Κ. ΕΛΕΝΗ ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΙΘΑΝΗ ΑΝΟΙΑ ΤΥΠΟΥ ALZHEIMER ΣΤΑ ΠΡΩΤΑ ΣΤΑΔΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΜΕΣΑ ΑΠΟ ΛΕΚΤΙΚΑ ΕΡΓΑ Δ Ι Δ Α Κ Τ Ο Ρ Ι Κ Η ΔΙΑΤΡΙΒΗ Υποβλήθηκε στο Τμήμα Ψυχολογίας Τομέας Γνωστικής και Πειραματικής Ψυχολογίας Ημερομηνία Προφορικής Εξέτασης: 17 Φεβρουαρίου 2006 Εξεταστική Επιτροπή Καθηγήτρια Α. Ι. Ευκλείδη Επιβλέπουσα Αν. Καθ. Μ. Ν. Τσολάκη Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Λέκτορας Ε. Β. Μασούρα Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Καθηγήτρια Β. Ι. Δεληγιάννη-Κουιμτζή Εξετάστρια Καθηγήτρια Μ. Π. Δικαίου Εξετάστρια Επίκ. Καθ. Μ-Ε. Μ. Κοσμίδου Εξετάστρια Λέκτορας Κ. Δ. Τσαπκίνη Εξετάστρια

3 3 Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α Ευχαριστίες...8 Πρόλογος ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΝΟΙΑΣ ΤΥΠΟΥ ΑLZHEIMER Εισαγωγή...13 Η πλαστικότητα του εγκεφάλου κατά το γήρας...15 Σύνοψη ΜΝΗΜΟΝΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗΝ ΑΤΑ ΚΑΙ Η ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥΣ Η επεισοδιακή μνήμη...18 Η εργαζόμενη μνήμη...21 Η σημασιολογική μνήμη...23 Σύνοψη ΓΛΩΣΣΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΉ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΑΤΑ Εισαγωγή Παράγοντες γλωσσικής κατανόησης...30 Οι αλλαγές στο λόγο των φυσιολογικών ηλικιωμένων Λεξιλόγιο...30 Φωνολογία...32 Γραμματική...32 Κατονομασία...33 Οι γλωσσικές αλλαγές στην ΑΤΑ...33 Φωνολογικές διαταραχές...34 Μορφολογική έκπτωση...35 Συντακτική έκπτωση...36 Σημασιολογική έκπτωση...39 Η έλλειψη συνοχής προφορικού και γραπτού λόγου ως δείκτης πρώιμης ΑΤΑ...41 Οι γλωσσικές ικανότητες στους ασθενείς με ΑΤΑ σε σχέση με το στάδιο της νόσου...43

4 4 Σύνοψη Η ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΑΤΑ ΚΑΙ Η ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ Εισαγωγή...48 Έρευνες γνωστικής παρέμβασης...50 Έρευνες που χρησιμοποίησαν έργα με πλούσια ερεθίσματα Έρευνες που χρησιμοποίησαν τα ίδια βοηθήματα στην κωδικοποίηση και στην ανάκληση...51 Έρευνες που αξιοποίησαν τη διαθέσιμη γνώση των ασθενών...52 Σύγχρονες έρευνες και έρευνες με υπολογιστή...53 Συμπεράσματα από τις έρευνες γνωστικής παρέμβασης στην ΑΤΑ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΤΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑΣ Η αξιοποίηση της γλωσσικής λειτουργίας στη γνωστική νευροψυχολογική προσέγγιση...62 Παρεμβάσεις για τις διαταραχές ανάκλησης λέξεων...63 Τεχνικές ομαδικών μελετών σε ασθενείς με σημασιολογική βλάβη...64 Τεχνικές ατομικών μελετών σε ασθενείς με σημασιολογική βλάβη...66 Η εκτίμηση των γλωσσικών βλαβών...70 Σύνοψη ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ - ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ...74 Η παρούσα έρευνα...75 Η ΠΑΡΟΥΣΑ ΕΡΕΥΝΑ 7. ΠΑΡΑΔΟΧΕΣ ΚΑΙ ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Παραδοχές...78 Υποθέσεις...82

5 5 8. ΜΕΘΟΔΟΣ Σχέδιο έρευνας...86 Δείγμα...86 Διάγνωση των ασθενών με ΑΤΑ...88 Διάγνωση των φυσιολογικών συμμετεχόντων...90 Νευροψυχολογική εκτίμηση...91 Εκτίμηση των γενικών γνωστικών διεργασιών...92 Συνοπτική Εξέταση της Νοητικής Κατάστασης...92 Δοκιμασία Γνωστικής Εκτίμησης των Ηλικιωμένων...93 Πυραμίδες και Φοίνικες (PPT)...93 Η Κλίμακα Λειτουργικής Εκτίμησης Συμπτωμάτων Άνοιας...95 Εκτίμηση της μνήμης...95 Συμπεριφορική δοκιμασία Μνήμης του Rivermead...93 Εκτίμηση της προσοχής...97 Εκτίμηση της γλωσσικής ικανότητας...97 Διαγνωστική Εξέταση της Βοστόνης για την Αφασία...98 Ψυχογλωσσική Εκτίμηση της Γλωσσικής Επεξεργασίας στην Αφασία Αντιστοίχηση Πρότασης- Εικόνας: Γραπτή εκδοχή Γραπτή κατανόηση προθέσεων Σημασιολογική σύνδεση λέξεων Γραπτές κρίσεις συνωνύμων Δοκιμασία Κατονομασίας της Βοστόνης (ΒΝΤ) Έργα κατονομασίας Διαδικασία εξέτασης της κατονομασίας Διαδικασία Έρευνας Διαδικασία νευροψυχολογικής εξέτασης Παρέμβαση Ο χώρος της παρέμβασης Η διαδικασία της παρέμβασης Οι παραδοχές της παρέμβασης Τα στάδια της παρέμβασης Ο χρόνος της παρέμβασης...122

6 6 9. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στοιχεία περιγραφικής στατιστικής των ομάδων Επίδοση κατονομασίας στη συνθήκη χωρίς βοήθεια Διομαδικές συγκρίσεις μετά την παρέμβαση Ενδοομαδικές συγκρίσεις μετά την παρέμβαση Επίδοση κατονομασίας στη συνθήκη με βοήθεια Διομαδικές συγκρίσεις μετά την παρέμβαση Ενδοομαδικές συγκρίσεις μετά την παρέμβαση Επίδοση κατονομασίας σε αδίδαχτα αντικείμενα Επίδοση κατονομασίας στις επιμέρους κατηγορίες αντικειμένων μετά την παρέμβαση Διομαδικές συγκρίσεις στη συνθήκη χωρίς βοήθεια Ενδοομαδικές συγκρίσεις στη συνθήκη χωρίς βοήθεια Διομαδικές συγκρίσεις στη συνθήκη με βοήθεια Ενδοομαδικές συγκρίσεις στη συνθήκη με βοήθεια Σύγκριση της επίδοσης κατονομασίας των ομάδων στις δυο συνθήκες με βοήθεια και χωρίς βοήθεια Σύγκριση της επίδοσης κατονομασίας των πειραματικών ομάδων Σύγκριση της επίδοσης κατονομασίας των ομάδων ελέγχου Επιδόσεις στις νευροψυχολογικές και ψυχογλωσσολογικές δοκιμασίες των ασθενών με ΑΤΑ έξι μήνες μετά την παρέμβαση Διομαδικές συγκρίσεις Ενδοομαδικές συγκρίσεις Επιδόσεις στις νευροψυχολογικές και ψυχογλωσσολογικές δοκιμασίες των υγιών ηλικιωμένων Διομαδικές συγκρίσεις Ενδοομαδικές συγκρίσεις Σύγκριση της επίδοσης στις νευροψυχολογικές και ψυχογλωσσολογικές δοκιμασίες των πειραματικών ομάδων...183

7 7 Σύγκριση της επίδοσης στις νευροψυχολογικές και ψυχογλωσσολογικές δοκιμασίες των ομάδων ελέγχου ΣΥΖΗΤΗΣΗ Επίδοση κατονομασίας στη συνθήκη χωρίς βοήθεια Επίδοση κατονομασίας στη συνθήκη με βοήθεια Επίδοση κατονομασίας στις επιμέρους κατηγορίες αντικειμένων στη συνθήκη χωρίς βοήθεια Επίδοση κατονομασίας στις επιμέρους κατηγορίες αντικειμένων στη συνθήκη με βοήθεια Επίδοση κατονομασίας σε αδίδαχτα αντικείμενα Σύγκριση της επίδοσης με εξαρτημένη μεταβλητή την παρέμβαση Επιδόσεις στις νευροψυχολογικές και ψυχογλωσσολογικές δοκιμασίες των ασθενών με ΑΤΑ έξι μήνες μετά την παρέμβαση Επιδόσεις στις νευροψυχολογικές και ψυχογλωσσολογικές δοκιμασίες των φυσιολογικών ηλικιωμένων έξι μήνες μετά την παρέμβαση Επίδοση στις νευροψυχολογικές και ψυχογλωσσολογικές δοκιμασίες μεταξύ των δυο πειραματικών ομάδων και των δυο ομάδων ελέγχου ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Μελλοντικές προτάσεις Δυσκολίες και περιορισμοί της συγκεκριμένης έρευνας ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ...258

8 8 Ευχαριστίες Οι ευχαριστίες εντάσσονται συνήθως στο τυπικό πλαίσιο μιας διδακτορικής διατριβής. Θα ήθελα όμως να τονίσω τον ουσιαστικό ρόλο κάποιων ανθρώπων, επωνύμων και ανωνύμων που με βοήθησαν να φέρω σε πέρας τη μακροχρόνια αυτή προσπάθεια. Για μένα οι ευχαριστίες πηγάζουν ως ψυχική ανάγκη και όχι ως τυπική διαδικασία. Ο γραπτός λόγος ίσως βοηθά καλύτερα να εκφράσει κανείς σκέψεις και συναισθήματα που στον προφορικό θα δίσταζε ίσως να τα εκφράσει. Πρώτα από όλα, ευχαριστώ την κ. Α. Ευκλείδη, καθηγήτρια του τμήματος Ψυχολογίας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και επόπτρια της διδακτορικής μου διατριβής που προσπάθησε να με καθοδηγήσει τόσο στο σχεδιασμό της έρευνας, όσο και στη βιβλιογραφική έρευνα. Την ευχαριστώ ιδιαίτερα που μου εμπιστεύτηκε την έρευνα για ένα τόσο ευαίσθητο θέμα, αλλά και για την ατέρμονη υπομονή της στο ζήτημα της συγγραφής της έρευνας, καθώς διόρθωσε εκτενώς το κείμενο πολλές φορές και συνεισέφερε με τις γνώσεις της και στη στατιστική επεξεργασία. Στη συνέχεια ήθελα να ευχαριστήσω τη διεύθυνση της Γ Νευρολογικής κλινικής του Νοσοκομείου Γ. Παπανικολάου, το διευθυντή της, κ. Α. Κάζη, και ιδιαίτερα την κ. Μ. Τσολάκη, αναπληρώτρια καθηγήτρια, υπεύθυνη του γραφείου Μνήμης και Άνοιας και πρόεδρο της Ελληνικής Εταιρείας Νόσου Αλτσχάιμερ και Συναφών Διαταραχών. Επέτρεψαν την είσοδό μου τόσο στο νοσοκομείο, όσο και στα κέντρα ημέρας της εταιρείας για την εκτενή ενημέρωση των ανθρώπων γύρω από την ασθένεια και την αναγκαιότητα των ασκήσεων μνήμης, αλλά και για τη συλλογή του δείγματος της έρευνας. Η κ. Τσολάκη συνέβαλε επίσης με το επιτελείο της τόσο στη διάγνωση της νόσου αλλά και στην νευροαπεικονιστική εκτίμηση και νευρολογική και εργαστηριακή εξέταση ομάδας ασθενών ευρύτερης του δείγματος. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω την κ. Γ. Πήτα, επίκουρη καθηγήτρια Ψυχολογίας στο Α.Π.Θ που συνέβαλε στην επιλογή, αλλά και στη διόρθωση και προσαρμογή στα ελληνικά των ψυχογλωσσικών δοκιμασιών που χορηγήθηκαν στους συμμετέχοντες. Πολύτιμη για τη στατιστική επεξεργασία των δεδομένων ήταν και η βοήθεια του κ. Γ. Κιοσέογλου, αναπληρωτή καθηγητή του Τμήματος Ψυχολογίας στο Α.Π.Θ που

9 9 με εξαιρετική υπομονή και συνεργασία βοήθησε στην επίλυση όλων των προβλημάτων που ανέκυψαν κατά τη στατιστική ανάλυση. Πάνω από όλα όμως είμαι ευγνώμων στους ασθενείς και τους συγγενείς τους που αν και δεν είχαν προηγούμενη εμπειρία σε μη φαρμακευτικές προσεγγίσεις αποκατάστασης, με εμπιστεύτηκαν και υποβλήθηκαν σε μακρόχρονη δοκιμασία ενός έτους, τόσο όσοι συμμετείχαν στην πιλοτική έρευνα, αλλά και όσοι συμμετείχαν στην κύρια έρευνα Η δίψα των ασθενών για τη βελτίωση της ζωής τους ύστερα από ενδελεχή ενημέρωση για την πορεία της νόσου δείχνει το ανθρώπινο κουράγιο, αλλά και την αγάπη για τη ζωή. Με βοήθησαν να συνειδητοποιήσω ότι η ζωή δεν τελειώνει στην τρίτη ηλικία και με τη συνταξιοδότηση, αλλά ότι η προσφορά, τα συναισθήματα και οι εμπειρίες ίσως βιώνονται και πιο έντονα λόγω της συνολικής θεώρησης της ζωής του ανθρώπου σε αυτή την ηλικία. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένειά μου και ιδιαίτερα τους γονείς μου, Κων/νο και Αναστασία Τσάνταλη για την ψυχολογική και οικονομική στήριξη σε όλη τη διάρκεια της έρευνας και ιδιαίτερα για τις αξίες της ζωής που μου μεταλαμπάδευσαν όντας απλοϊκοί άνθρωποι και αγωνιστές της ζωής. Χωρίς αυτές δεν προχωρά η μακρόχρονη έρευνα που πολλές φορές σε οδηγεί στο να δοκιμάσεις πικρίες, απογοητεύσεις, αλλά και να βιώσεις απύθμενη χαρά από τη συνεισφορά στους άλλους και από τη δημιουργία.

10 10 Πρόλογος Ο τίτλος της συγκεκριμένης έρευνας είναι Γνωστική παρέμβαση σε ασθενείς με πιθανή άνοια τύπου Alzheimer (ATA) μέσα από λεκτικά έργα. Η πρώτη σκέψη για την εκπόνησή της ήταν τα μαθήματα του Μεταπτυχιακού του Τμήματος Ψυχολογίας για την ποιότητα ζωής στην τρίτη ηλικία, αλλά και σύγχρονα ερευνητικά δεδομένα για την πλαστικότητα του εγκεφάλου στην ενήλικη ζωή. Στα ελληνικά δεδομένα είναι η πρώτη, από όσο γνωρίζω, αποπερατωμένη έρευνα γνωστικής αποκατάστασης που συντελείται σε ασθενείς με ΑΤΑ και αφορά μια γνωστική διεργασία, αυτή της δυσκολίας κατονομασίας ύστερα από μακρόχρονη παρέμβαση. Επίσης, για πρώτη φορά τόσο στην Ελλάδα, όσο και στο εξωτερικό, τουλάχιστον από όσο γνωρίζουμε για τόσο μεγάλο χρονικό διάστημα γίνεται προσπάθεια αποκατάστασης αυτής της λειτουργίας με συνδυασμό διαφόρων τεχνικών της γνωστικής ψυχολογίας. Βασικός στόχος ήταν η βελτίωση της κατονομαστικής ικανότητας ασθενών με πιθανή ΑΤΑ σε μια σειρά βασικών καθημερινών αντικειμένων ώστε να μπορούν να εκφράσουν τις ανάγκες τους στους συγγενείς και περιθάλποντες, αλλά και να συνεχίσουν να είναι επικοινωνιακοί επιβραδύνοντας ακόμη και κατά το ελάχιστο την εξέλιξη της νόσου. Το κείμενο αυτό απαρτίζεται από δέκα κεφάλαια και φιλοδοξεί να δώσει εναύσματα για εναλλακτικές λύσεις αποκατάστασης στην άνοια παράλληλα με τη φαρμακευτική αγωγή. Το πρώτο κεφάλαιο περιγράφει συνοπτικά τη νευροανατομία της νόσου, τη δυνατότητα για ακριβή διάγνωση, αλλά και τα συνήθη διαγνωστικά μέσα που χρησιμοποιούνται. Επίσης, συνδέει τη γνωστική παρέμβαση με την πλαστικότητα του ενήλικα εγκεφάλου. Το δεύτερο, ασχολείται διεξοδικά με τις μνημονικές διαταραχές που παρατηρούνται κατά τη διάρκεια της νόσου, αφού βασικό χαρακτηριστικό της είναι η μνημονική έκπτωση και άλλες γνωστικές διαταραχές στα πρώτα στάδια της νόσου. Το τρίτο κεφάλαιο αναλύει τις επικοινωνιακές διαταραχές γενικά κατά την τρίτη ηλικία και συγκεκριμένα, ποιες από τις γλωσσικές ικανότητες διατηρούνται, ποιες εκπίπτουν και ποια είναι τα στάδια της κατονομασίας που μας απασχολεί εδώ. Παράλληλα αναφέρεται στις γλωσσικές διαταραχές στην ΑΤΑ, αναλύει τις γλωσσικές ικανότητες των ασθενών με ΑΤΑ στα πρώτα στάδια της νόσου με έμφαση

11 11 στην κατονομαστική δυσκολία, αλλά και τη σημασιολογική αποδιοργάνωση του νοητικού λεξικού λόγω της ασθένειας. Το τέταρτο κεφάλαιο σχολιάζει την επιλογή της συγκεκριμένης προσέγγισης, της γνωστικής νευροψυχολογικής, όπως ονομάστηκε, επεξηγεί τον όρο, αλλά και τη διαδικασία που χρησιμοποιεί, παραθέτει τα αποτελέσματα παλαιότερων ερευνών που τη χρησιμοποίησαν, σχολιάζει την αποτελεσματικότητά της, αλλά και τις τεχνικές που εφαρμόζει για την πορεία μιας έρευνας. Το πέμπτο κεφάλαιο παρουσιάζει μια ανασκόπηση των αποτελεσματικών τεχνικών που χρησιμοποιήθηκαν μέχρι σήμερα για ασθενείς με προβλήματα κατονομασίας λόγω σημασιολογικής βλάβης σε περιπτώσεις ομαδικής και ατομικής παρέμβασης. Στόχος του είναι να επιλεγούν οι πιο αποτελεσματικές από αυτές για να εφαρμοστούν και στη δική μας παρέμβαση. Το έκτο κεφάλαιο συνοψίζει τα συμπεράσματα από τη βιβλιογραφική έρευνα και παραθέτει τη λογική και το σχεδιασμό της συγκεκριμένης έρευνας. Το δεύτερο μέρος αφορά την έρευνα και χωρίζεται σε τέσσερα επιμέρους κεφάλαια. Έτσι, το έβδομο κεφάλαιο περιγράφει αναλυτικά τις παραδοχές και τις υποθέσεις της έρευνας. Το όγδοο περιγράφει διεξοδικά τη μέθοδο που ακολουθήθηκε, το δείγμα, τη διαδικασία της νευροψυχολογικής εκτίμησης της νόσου, τις νευροψυχολογικές, αλλά και ψυχογλωσσολογικές δοκιμασίες που χρησιμοποιήθηκαν, αλλά δίνει πληροφορίες και για την παρέμβαση Αναλυτικότερα αναφέρονται ο χώρος, ο χρόνος, η λογική και τα στάδια της παρέμβασης. Το ένατο κεφάλαιο παρουσιάζει τα αποτελέσματα της παρέμβασης που αφορούν την ικανότητα κατονομασίας τόσο των ασθενών, όσο και των φυσιολογικών ηλικιωμένων του δείγματος στις πειραματικές συνθήκες, αλλά και στις συνθήκες ελέγχου (συνθήκη χωρίς βοήθεια - και με σημασιολογική και φωνολογική βοήθεια), σε δυο χρονικές στιγμές, δηλαδή τρεις αλλά και έξι μήνες μετά την ολοκλήρωση της παρέμβασης. Επίσης, παρουσιάζει τις επιδόσεις σε 200 περίπου αντικείμενα που προορίζονταν για κατονομασία από ποικίλες σημασιολογικές κατηγορίες (ζώα, οικιακά σκεύη, φαγητά, λαχανικά, γλυκά, μικροαντικείμενα). Αυτό έγινε για να διερευνηθεί αν η έκπτωση κατονομασίας στην ΑΤΑ συνδέεται με μια συγκεκριμένη κατηγορία πληροφοριών, ή αρχίζει από κάποια συγκεκριμένη κατηγορία. Στο τέλος, παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της παρέμβασης όχι μόνο στην κατονομαστική ικανότητα, αλλά και στις άλλες γενικότερες γνωστικές λειτουργίες των συμμετεχόντων μετά το πέρας του εξαμήνου από την ολοκλήρωση της παρέμβασης.

12 12 Το δέκατο κεφάλαιο παρουσιάζει τη συζήτηση των αποτελεσμάτων της έρευνας, τόσο στα αντικείμενα της έρευνας, όσο και σε μια ομάδα αντικειμένων που δεν εξασκήθηκαν οι συμμετέχοντες. Συνοπτικά, τα αποτελέσματα είναι ότι οι ασθενείς που έκαναν άσκηση, τόσο στη συνθήκη χωρίς βοήθεια, όσο και στη συνθήκη με βοήθεια παρουσίασαν στατιστικώς σημαντική βελτίωση στην κατονομαστική ικανότητα σε σχέση με την αρχική φάση εκτίμησης, τρεις μήνες αλλά και έξι μήνες μετά την ολοκλήρωση της παρέμβασης. Ανάλογα αποτελέσματα παρουσίασαν και οι φυσιολογικοί ηλικιωμένοι που έκαναν άσκηση. Για τους ασθενείς που δεν έκαναν άσκηση, στο εξάμηνο παρουσιάστηκε έκπτωση τόσο του λεξιλογίου, όσο και των γνωστικών ικανοτήτων, όπως αξιολογήθηκαν με τις νευροψυχολογικές δοκιμασίες που χρησιμοποιήθηκαν στην έρευνα. Αντίθετα, για τους φυσιολογικούς ηλικιωμένους που δεν έκαναν άσκηση δε σημειώθηκε έκπτωση ή βελτίωση στην κατονομαστική τους ικανότητα έξι μήνες μετά την αρχική εκτίμηση, αλλά ούτε στις γνωστικές τους ικανότητες. Τέλος, δεν παρουσιάστηκε γενίκευση της βελτίωσης κατονομασίας σε καμιά εννοιολογική κατηγορία για τα αντικείμενα που δε διδάχτηκαν. Το γενικότερο συμπέρασμα είναι ότι ο συνδυασμός φαρμακευτικής αγωγής (αναστολείς χολινεστεράσης) και γνωστικής άσκησης επιβραδύνει σημαντικά, τουλάχιστον ένα έτος 1 την εξέλιξη της νόσου, αν όχι και βελτιώνει τη γνωστική τους λειτουργία. Τελευταία, παρατίθενται τα γενικά συμπεράσματα και οι μελλοντικές προτάσεις για έρευνα. Το κείμενο κλείνει με τη βιβλιογραφική αναφορά των πηγών που χρησιμοποιήθηκαν ή διευκόλυναν αυτή την έρευνα, αλλά και την παράθεση στο Παράρτημα των σημαντικότερων νευροψυχολογικών δοκιμασιών και παραδειγμάτων που αποτέλεσαν σώμα του υλικού της παρέμβασης. 1 Το χρονικό αυτό διάστημα προκύπτει καθώς 4 μήνες διήρκεσε η άσκηση και μετά από 6 μήνες έγινε ο επανέλεγχος. Επίσης, αν λάβει κανείς υπόψη ότι χρειάστηκε περίπου ένας μήνας για να τεθεί διάγνωση με βάση κλινικά, εργαστηριακά, νευροψυχολογικά και νευροαπεικονιστικά δεδομένα και το ανάλογο διάστημα για επανεξέταση το ελάχιστο διάστημα που προκύπτει είναι ο χρόνος.

13 13 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΝΟΙΑΣ ΤΥΠΟΥ ALZHEIMER Εισαγωγή Η άνοια τύπου Alzheimer (ΑΤΑ) είναι η πιο κοινή αιτία άνοιας για περισσότερο από το 50% όλων των περιπτώσεων άνοιας για άτομα άνω των 65 ετών (Terry & Katzman, 1992). Βασικά χαρακτηριστικά της είναι η παρουσία αμυλοϊδεικών πλακών και νευροϊνιδιακών τολυπίων στον ιππόκαμπο και στο συνειρμικό φλοιό. Αυτό σημαίνει ότι μπορεί να διαγνωστεί μόνο με μεταθανάτια αυτοψία. Γι αυτό τα διαγνωστικά κριτήρια που βασίζονται σε κλινικά κριτήρια επιτρέπουν μόνο τη διάγνωση της πιθανής ΑΤΑ, καθώς η ακρίβειά τους ανέρχεται στο 80% (McKhann, Drachman, Folstein, Katzman, Price & Stadlan, 1984). Η διάγνωση υποβοηθείται από εργαστηριακή, νευρολογική, νευροψυχολογική και νευροαπεικονιστική εξέταση. Τα απεικονιστικά δεδομένα δείχνουν για τους ασθενείς με ΑΤΑ μεγάλο εκφυλισμό στους άνω κροταφικούς λοβούς, στην αμυγδαλή, στο θάλαμο, στα κροταφικά κέρατα, στον αριστερό κροταφοβρεγματικό φλοιό και στον ιππόκαμπο (Zakzanis, Graham & Campbell, 2003). Αναλυτικότερα, στα πρώιμα στάδια της νόσου (διάρκεια μικρότερη από τέσσερα χρόνια) ο καλύτερος δείκτης για τη διαφοροποίηση ανάμεσα στους ασθενείς με ΑΤΑ και τους φυσιολογικούς 2 ηλικιωμένους είναι η εκφύλιση του ιπποκάμπου, συγκεκριμένα της περιοχής CA1, στην αγκιστρωτή έλικα και στον ενδορρινικό φλοιό (De Leon, Convit, DeSanti, Bobinski, George, Wisniewski, et al.,1997), ενώ στα μεταγενέστερα στάδια (περισσότερα από τέσσερα χρόνια) η εκφύλιση του μέσου κροταφικού λοβού (Zakzanis et al.,2003). Σε ασθενείς με διάρκεια της νόσου μεγαλύτερη από τέσσερα χρόνια η πιο ευαίσθητη μέτρηση είναι η εκφύλιση της πρόσθιας έλικας του προσαγωγίου. Άλλες δομές που βλάπτονται στα επόμενα στάδια είναι ο κάτω και μέσος κροταφικός λοβός, τα βασικά γάγγλια και η αμυγδαλή. Αυτά είναι τα ευρήματα μελετών που χρησιμοποίησαν Ποζιτρονιακή Τομογραφία (Positron Emission Tomography) PET και Μονοφωτονιακή Τομογραφία (Single Photon Emission Tomography) SPET ( Zakzanis et al.,2003). Με όρους της νευροπαθολογίας η βλάβη συνήθως προχωρά από το μέσο

14 14 2. Με τον όρο φυσιολογικοί ηλικιωμένοι εννοούμε όσους δεν είχαν άνοια με βάση τα κλινικά κριτήρια για την άνοια. κροταφικό λοβό στις συνδέσεις του νεοφλοιού και καταλήγει στις περιοχές του νεοφλοιού. Γι αυτό εκτός από τις μνημονικές διαταραχές υπάρχουν και προβλήματα κατονομασίας, προφορικής και γραπτής κατανόησης, και έκφρασης. Επίσης, επηρεάζονται οι οπτικοχωρικές ικανότητες, η αναλυτική και αφηρημένη σκέψη, η κρίση και η αυτο-ενημερότητα. Στα τελικά στάδια παρουσιάζονται προβλήματα λειτουργικότητας του ασθενή που αφορούν την υγιεινή, τη διατροφή, την ικανότητα ένδυσης, τη βάδιση, τη δυσλειτουργία στην κίνηση και την έλλειψη σταθερότητας (Cummings & Benson, 1992), όπως συμβαίνει και με άλλα είδη άνοιας (π.χ., Parkinson, Huntigton) που δεν θα μας απασχολήσουν εδώ. Μολονότι η νόσος παρουσιάζει ετερογένεια ως προς τη διάρκεια, τη σειρά και τη σοβαρότητα της γνωστικής έκπτωσης, η έναρξή της χαρακτηρίζεται από μνημονικές διαταραχές, δυσκολίες στην εύρεση των ζητούμενων λέξεων και γενικότερη έκπτωση στις γνωστικές λειτουργίες. Συνήθεις εκδηλώσεις των παραπάνω διαταραχών στα πρώτα στάδια είναι ότι οι ασθενείς δε θυμούνται πού βάζουν τα αντικείμενά τους, ξεχνούν πρόσφατα γεγονότα, αδυνατούν να μάθουν νέες πληροφορίες και ξεχνούν οικεία ονόματα (Morris, 1996). Η νόσος δεν εμφανίζεται αιφνιδίως, καθώς οι ασθενείς με ΑΤΑ πολύ πριν εκδηλώσουν τη νόσο παρουσιάζουν διαταραχές στις γνωστικές διεργασίες, όπως στην αφηρημένη σκέψη, στην προσοχή, στη γλωσσική ικανότητα, στην επεξεργασία πληροφοριών και στην οπτικοχωρική αντίληψη (Baddeley, Wilson & Watts, Helmes & Ostbye, Johnstone, Hogg, Schopp, Kapila & Edwards, Van der Linden, Chichero, Collette, Degueldre, Franck, Moonen & Salmon, 2003). Συγκεκριμένα στα αρχικά στάδια της νόσου με βάση την κλίμακα Κλινικής Ταξινόμησης της Άνοιας- Clinical Dementia Rating scale- CDR, (Hughes, Berg & Danziger,1982. Berg, Danziger & Storandt, et al., 1984) που χρησιμοποιείται για να εκτιμήσει τη σοβαρότητα της άνοιας, κατά το πρώτο στάδιο 1, οι ασθενείς διαπιστώνουν προβλήματα μνήμης και βιώνουν πιο έντονα από τους συνομηλίκους χωρίς άνοια το φαινόμενο στην άκρη της γλώσσας, που αποτελεί ένδειξη δυσκολιών στην ανάκτηση λέξεων. Η χωρική αντίληψη και ο προσανατολισμός τους σε οικείους χώρους διατηρούνται, μπορεί όμως οι ασθενείς να χαθούν σε άγνωστους τόπους. Στο μεσαίο στάδιο, αυτό είναι ο αριθμός 2 (CDR=2) εκδηλώνουν σοβαρότερες διαταραχές στη μνήμη, στη γλωσσική λειτουργία και στην κρίση, και παρουσιάζουν

15 15 αδυναμία να λειτουργήσουν έξω από το σπίτι. Ο αποπροσανατολισμός στο χώρο προοδευτικά επιδεινώνεται ακόμη και σε οικείους χώρους, όπως η γειτονιά τους, καθώς δεν μπορούν να βρουν ούτε το ίδιο τους το σπίτι. Επιπλέον, χρειάζονται βοήθεια στην καθημερινή λειτουργικότητά τους και συγκεκριμένα στην υγιεινή, την ενδυμασία και τη διατροφή. Στα τελευταία στάδια της νόσου (CDR= 3) μπορεί να μην αναγνωρίζουν τους/τις συζύγους τους, τα παιδιά τους ή ακόμη και τον εαυτό τους στον καθρέφτη. Η γλωσσική τους ικανότητα συχνά αγγίζει τη βωβότητα ή το βάβισμα που δεν έχει συνοχή. Ταυτόχρονα εμφανίζουν παραισθήσεις, παράδοξες συμπεριφορές (π.χ., κρύβουν οι ίδιοι τα αντικείμενά τους, έχουν υπόνοιες ότι κάποιος τους κλέβει χρήματα) και σπανιότερα ψευδαισθήσεις μαζί με στοιχεία νευρολογικής δυσλειτουργίας (Morris, 1996). Εν κατακλείδι, τα γενικά χαρακτηριστικά της πιθανής ΑΤΑ περιλαμβάνουν μνημονική απώλεια και αλλαγή στοιχείων της προσωπικότητας που συχνά συνοδεύονται από αφασία, απραξία και/ή αγνωσία (Johnstone et al., Schwartz, 1987). Η ετερογένεια της νόσου υποδηλώνει το διαφορετικό τρόπο με τον οποίο η διαδικασία της νόσου καταστρέφει τον εγκέφαλο. Ταυτόχρονα αποτελεί ένδειξη ότι η ΑΤΑ ανάγεται σε διαφορετικές αιτιολογίες (Morris, 1996). Αυτή η ετερογένεια ίσως επιβάλλει την εγκατάλειψη των ομαδικών μελετών και την ενασχόληση με ατομικά περιστατικά. Η αναλυτική παρουσίαση της μνημονικής έκπτωσης είναι αναγκαία, ώστε να γίνει κατανοητή η σταδιακή μνημονική απώλεια που βιώνει ο ασθενής, αλλά και για να τεκμηριωθεί το είδος παρέμβασης που επιλέγεται κάθε φορά ανάλογα με το στάδιο και την εξέλιξη της νόσου. Η πλαστικότητα του εγκεφάλου κατά το γήρας Η γνωστική έκπτωση κατά την τρίτη ηλικία συνδέεται κυρίως με ιστολογικές και βιοχημικές αλλαγές στο μετωπιαίο και μέσο κροταφικό λοβό. Αυτές οι αλλαγές έχουν ως αποτέλεσμα τη μείωση του αριθμού των νευρώνων και των συνάψεων, αλλαγές στη δομή των δεντριτών, ανάπτυξη νευροϊνιακών τολυπίων και γεροντικών πλακών, αλλαγές στα συστήματα των νευροδιαβιβαστών και μείωση της αλληλεπίδρασης των εγκεφαλικών περιοχών μεταξύ τους. Παρόλο που και οι φυσιολογικοί ηλικιωμένοι έχουν κάποια γνωστική έκπτωση δεν είναι της ίδιας

16 16 αναλογίας με αυτή των ασθενών με ΑΤΑ, καθώς διατηρούν καλύτερα άλλες γνωστικές ικανότητες, όπως την προσοχή, τη νοημοσύνη και την απόμακρη μνήμη (Stuss, Winocur & Robertson, 1999). Τα σύγχρονα ερευνητικά δεδομένα αμφισβητούν την παραδοσιακή άποψη ότι νέα κύτταρα δεν μπορούν να αναγεννηθούν στον εγκέφαλο κατά την ενήλικη ζωή του ανθρώπου. Τόσο στα ζώα, όσο και στον άνθρωπο, μπορούν να παραχθούν νέα κύτταρα στον ιππόκαμπο και είναι δυνατή μακρόχρονη αναγέννηση στον ιππόκαμπο, όπου η πλαστικότητα εκφράζεται σε επίπεδο συνάψεων (Stuss et al., 1999). Η αποτελεσματικότητα μιας σύναψης εξαρτάται από τη χρησιμοποίησή της, και από την προ και τη μετασυναπτική διέγερση, καθώς οι συνάψεις που ενεργοποιούνται επιβιώνουν, ενώ αυτές που δε χρησιμοποιούνται συρρικνώνονται. Έτσι οι παρεμβάσεις πρέπει να αποσκοπούν στην επαναδραστηριοποίηση των ατροφικών νευρώνων και των συνάψεων. Η αύξηση στις νευρωνικές συνδέσεις διαμέσου της ενεργοποίησής τους μπορεί να λειτουργήσει αντισταθμιστικά για τη νευρωνική απώλεια κατά το γήρας. Η πλαστικότητα του εγκεφάλου εξαρτάται κατά ένα βαθμό από την εμπειρία και το πλούσιο σε ερεθίσματα περιβάλλον τα οποία προκαλούν κυτταρική αναγέννηση στον ιππόκαμπο ακόμη και κατά την ενήλικη ζωή (Kolb & Gibb, Whalley, Deary, Appleton & Start, 2004). Άλλοι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες που επηρεάζουν τη γνωστική κατάσταση στους ηλικιωμένους είναι η εκπαίδευση, ο τρόπος ζωής, τα πιστεύω για την αυτοαποτελεσματικότητα και τα συναισθήματα του ατόμου. Η εκπαίδευση είναι από τους πιο σημαντικούς παράγοντες που επηρεάζει κυρίως έργα που έχουν σχέση με την αφηρημένη σκέψη, αλλά και γενικότερα με τη διατήρηση της μνημονικής λειτουργίας κατά την τρίτη ηλικία (Bennett, et al., Hill et al., Le Carret, Lafont, Mayo & Fabrigoule, 2003). Στους παραπάνω ψυχοκοινωνικούς παράγοντες που σχετίζονται με τη γνωστική λειτουργία πρέπει να προστεθεί και η συναισθηματική κατάσταση του ατόμου, όπως το πόσο χαρούμενο ή αισιόδοξο είναι το άτομο και το πόσο ικανοποιημένο είναι με τον τρόπο ζωής του. Επίσης, σε νευροβιολογικό επίπεδο η καθημερινή δραστηριότητα βοηθά στη διατήρηση νευρωνικών κυκλωμάτων (Wooddruff-Pak & Hanson, 1995) ή στην ανάπτυξη νέων περισσότερο αποτελεσματικών στρατηγικών (Glisky & Glisky, 1999). Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την πλαστικότητα του εγκεφάλου είναι η ηλικία, το φύλο, η γνωστική ικανότητα, η ορμονική κατάσταση, και η προηγούμενη εμπειρία του ατόμου (Dawson, Winocur & Moscovitch, 1999). Επίσης, σημαντικός

17 17 είναι ο ρόλος της διατροφής και η συνθετότητα των ασχολιών του ατόμου, ιδιαίτερα εκείνων που απαιτούν συνεχή επιμόρφωση (Whalley et al., 2004). Επομένως, μπορούμε να προστατεύσουμε τους νευρώνες από την εκφύλιση με τη συνεχή ενεργοποίησή τους. Άρα, στην ΑΤΑ κάποιο ποσοστό νευρωνικής επιβίωσης και πλαστικότητας υπάρχει και εξαρτάται από το πώς και πόσο χρησιμοποιείται. Γι αυτό οι παρεμβάσεις που αποσκοπούν στην παροχή εμπειρίας και εκπαίδευσης στους ασθενείς με ΑΤΑ αποβλέπουν να αξιοποιήσουν την πλαστικότητα του εγκεφάλου για τη βελτίωση της καθημερινής λειτουργικότητας του ασθενή. Ωστόσο, λίγα είναι όσα γνωρίζουμε για παραμέτρους που συμβάλλουν σε αυτό, όπως ο απαραίτητος χρόνος παρέμβασης ανάλογα με το στάδιο της ασθένειας, η διάρκειά της, και η συχνότητα της ενεργοποίησης σε διαφορετικά γνωστικά πεδία (Stuss et al., 1999). Επομένως, τα συνεχώς αυξανόμενα επιστημονικά ευρήματα δείχνουν ότι το περιβάλλον, είτε αυτό εκφράζεται με πλούσια ερεθίσματα είτε με άσκηση, συμβάλλει στην πρόληψη της καταστροφής, αλλά και στη δημιουργία των νέων νευρωνικών κυττάρων. Σύνοψη Η ΑΤΑ είναι μια εκφυλιστικού τύπου άνοια με δυνατότητα ακριβούς διάγνωσης 80% εν ζωή. Παρουσιάζει έντονη ετερογένεια τόσο στη σειρά εκδήλωσης των γνωστικών διαταραχών όσο και στη διάρκειά της. Οι δομές που πλήττονται πρώτες είναι ο ιππόκαμπος και ο μέσος κροταφικός λοβός, ενώ με την εξέλιξή της εκτός από τις γνωστικές λειτουργίες εκπίπτει και η λειτουργικότητα του ασθενή που αφορά τις καθημερινές του δραστηριότητες. Πρόκειται δηλαδή για έναν σταδιακό εγκεφαλικό θάνατο. Παρ όλα αυτά σύγχρονα ερευνητικά δεδομένα τόσο σε ζώα όσο και σε ανθρώπους δείχνουν ότι το πλούσιο σε ερεθίσματα περιβάλλον και η άσκηση μπορούν να λειτουργήσουν επιβραδυντικά στην εξέλιξη της νόσου και αφήνουν ελπίδες για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών αυτής της κατηγορίας. Η διαπίστωση αυτή ανοίγει ευρύ πεδίο έρευνας για γνωστικές παρεμβάσεις και νευροψυχολογική αποκατάσταση.

18 18 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΜΝΗΜΟΝΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗΝ ΑΤΑ ΚΑΙ Η ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥΣ Τα είδη της μνήμης που επηρεάζονται κατά τα πρώτα στάδια της ΑΤΑ είναι η επεισοδιακή, η σημασιολογική και η εργαζόμενη μνήμη (Brandt & Rich, 1998). Γι αυτό θα ασχοληθούμε με το κάθε είδος μνήμης ξεχωριστά καθώς και με τις νευροψυχολογικές δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται για να εκτιμήσουν την έκπτωσή τους. Η επεισοδιακή μνήμη Τα παράπονα μνήμης και η ήπια έκπτωση στην επεισοδιακή μνήμη εμφανίζονται συχνά στους ηλικιωμένους χωρίς άνοια. Η επεισοδιακή μνήμη αναφέρεται στην κωδικοποίηση και αποθήκευση των πληροφοριών που αφορούν την εμπειρία ενός ατόμου σε συγκεκριμένα γεγονότα. Γι αυτό η επεισοδιακή μνήμη έχει αυτοβιογραφική αναφορά, μπορεί να χρονολογηθεί, αλλά και να καταγράψει το χωροχρονικό πλαίσιο της μαθημένης εμπειρίας (Baddeley, Wilson & Watts, 1998). Επηρεάζεται από το βαθμό της προσοχής και της οργάνωσης που δείχνει το άτομο προκειμένου να κωδικοποιήσει και να αποθηκεύσει τις νέες πληροφορίες. Νευροανατομικά η επεισοδιακή μνήμη συνδέεται με τους κροταφικούς λοβούς, τον ιππόκαμπο και τους μετωπιαίους λοβούς (Baddeley et al.,1998). Οι μελέτες για τις αλλαγές στην επεισοδιακή μνήμη κατά την τρίτη ηλικία υποστηρίζουν ότι συντελείται έκπτωση στις ικανότητες της κωδικοποίησης και ανάκλησης των νέων πληροφοριών, ενώ η ανάκληση των πληροφοριών του απώτερου παρελθόντος διατηρείται σε ικανοποιητικό βαθμό (Petersen, Smith, Kokmen, Ivnik & Tangalos,1992). Παρά το γεγονός ότι οι φυσιολογικοί ηλικιωμένοι παραπονούνται για προβλήματα μνήμης με την αύξηση της ηλικίας, αυτές οι αλλαγές δεν είναι του μεγέθους που παρατηρούνται στην ΑΤΑ (Welsh, Butters, Hughes, Mohs& Heyman, 1991, 1992). Η μνημονική έκπτωση στην ΑΤΑ δε διαφέρει μόνο ποσοτικά, αλλά και ποιοτικά από τη φυσιολογική μνημονική έκπτωση κατά την τρίτη ηλικία, αλλά και περιλαμβάνει συστήματα της μνήμης (εργαζόμενη, σημασιολογική, διαδικαστική) που διατηρούνται σε πολύ καλή κατάσταση στους φυσιολογικούς ηλικιωμένους (Petersen, Smith, Kokmen, Ivnik & Tangalos,1994).

19 19 Έτσι η έκπτωση της επεισοδιακής μνήμης παρουσιάζεται με τη μορφή αμνησίας για τα πρόσφατα γεγονότα και αυτό σημαίνει ότι οι ασθενείς δυσκολεύονται να μάθουν και να θυμηθούν νέες πληροφορίες, αλλά και να τις συνδέσουν με τις παλιές (Petersen et al.,1992). Η έκπτωση της επεισοδιακής μνήμης στην ΑΤΑ συχνά χαρακτηρίζεται από ραγδαία λήθη (μετά από λίγα λεπτά) και αυτό διαφοροποιεί την ΑΤΑ από άλλες μορφές άνοιας, ενώ παράλληλα θεωρείται ως προγνωστικός δείκτης της πρώιμης ΑΤΑ (Knopman & Ryberg, Troster, Butters, Salmon, Cullum, Jacobs & Brandt,1993). Η ραγδαία λήθη φαίνεται να σχετίζεται με τη μεταφορά ή τη σύνδεση των πληροφοριών στη μακρόχρονη αποθήκευση και διαπιστώνεται ακόμη και σε δοκιμασίες δίλεπτης συγκράτησης (Kopelman, 1992). Οι δοκιμασίες στις οποίες διαπιστώνεται η αδυναμία των ασθενών με ΑΤΑ να μεταφέρουν νέες πληροφορίες από τη βραχύχρονη στη μακρόχρονη αποθήκευση είναι τα έργα ελεύθερης ανάκλησης καταλόγων λέξεων που έχουν μαθευτεί σε συγκεκριμένο χωρόχρονο (Delis, Massman, Butters, Salmon, Cermak & Kramer,1991a.Wilson, Bacon & Fox,1983), μνημονικής αναγνώρισης (Delis, Massman, Butters, Salmon, Kramer & Cermak, 1991b) και απόκτησης επιπρόσθετων πληροφοριών με τις επαναλαμβανόμενες δοκιμές (Masur, Fuld, Blau, Thal, Levin & Aronon, Wilson, Bacon& Fox.,1983). Η φτωχή επίδοση των ασθενών με ΑΤΑ στα έργα ελεύθερης ανάκλησης σημαίνει ότι οι ασθενείς έχουν βλάβη και στις στρατηγικές ανάκλησης των πληροφοριών (Lekeu et al., 2003). Αυτή η μνημονική έκπτωση στην επεισοδιακή μνήμη στην ΑΤΑ (Chertkow et al.,1990. Chertkow et al., 1992) ίσως σε μεγάλο βαθμό οφείλεται στην αδυναμία κωδικοποίησης ενός ικανοποιητικού αριθμού χαρακτηριστικών του ερεθίσματος κατά τη μάθηση. Ίσως, αν πρόκειται για νέο ερέθισμα, να είναι ανικανότητα να κωδικοποιήσουν οι ασθενείς όλες τις μορφές των χαρακτηριστικών του (φυσικά χαρακτηριστικά, σημασιολογικά, φωνολογικά, λειτουργικά). Αν συμβαίνει αυτό, τότε η μνημονική αποτυχία για λεκτικό και μη λεκτικό υλικό πιθανόν να προέρχεται από την αποτυχία να κωδικοποιήσουν την πληροφορία σε σχέση με το χαρακτηριστικό διαφοροποίησής τους από τα ομοειδή τους. Αντίθετα, οι φυσιολογικοί ηλικιωμένοι κωδικοποιούν περισσότερα χαρακτηριστικά των ερεθισμάτων κατά την μάθηση. Αυτή η ατελής κωδικοποίηση στην ΑΤΑ στη συνέχεια προκαλεί αδυναμία στην ανάκληση των πρόσφατα

20 20 μαθημένων πληροφοριών. Δηλαδή η μνημονική έκπτωση στην ΑΤΑ μπορεί να οφείλεται όχι μόνο σε γρήγορη απώλεια κάποιων χαρακτηριστικών των ερεθισμάτων που κωδικοποιήθηκαν, αλλά και σε απώλεια των βασικών χαρακτηριστικών κωδικοποίησης. Επομένως, οι ασθενείς με ΑΤΑ παρουσιάζουν βλάβες και στην κωδικοποίηση και στην αποθήκευση των νέων πληροφοριών (Butters, Granholm, Salmon, Grant & Wolfe, 1987). Γι αυτό από τις πιο αντιπροσωπευτικές δοκιμασίες για την εκτίμηση της επεισοδιακής μνήμης είναι οι δοκιμασίες που απαιτούν γραμμική μάθηση και ανάκτηση καταλόγων λέξεων. Ανάμεσα σε αυτές είναι η δοκιμασία επιλεκτικής υπενθύμισης του Buschke (Buschke Selective Reminding Test Buschke & Fuld, Masur et al.,1989), η δοκιμασία ακουστικής λεκτικής μάθησης του Rey (Rey Auditory Verbal Learning Test - Zec & Vicari, 1990), η δοκιμασία λεκτικής μάθησης της California (Calιfornia Verbal Learning Test - Delis, Massman, Butters, Salmon, Cermak & Kramer,1991a. Delis et al.,1991b), η δοκιμασία λεκτικής μάθησης του Hopkins (Hopkins Verbal Learning Test - Brandt, 1991) και μια συστοιχία του Consortium to establish a registry for Alzheimer s disease (CERAD) (Welsh et al.,1991, 1992). Πάντως σε όλα τα παραπάνω έργα λεκτικής μάθησης οι ασθενείς με ΑΤΑ από τα πρώιμα στάδια της νόσου παρουσιάζουν έκπτωση στη μάθηση (Duchen, Cheney, Ferraro & Storandt, 1991) και δραματική απώλεια πληροφοριών μετά λίγα λεπτά (Hart, Kwentus, Hankins & Taylor, 1988). Για τη διαφοροδιάγνωση των ασθενών με ήπια ΑΤΑ από τους φυσιολογικούς ηλικιωμένους χρησιμοποιούνται επιπρόσθετα νευροψυχολογικές μετρήσεις με μεγαλύτερη ευαισθησία στη συγκράτηση πληροφοριών μετά από κάποιο χρόνο (Collie & Maruff, 2000). Τέτοιες είναι οι δοκιμασίες της ετεροχρονισμένης ανάκλησης του καταλόγου λέξεων που μετρούν τόσο την επεισοδιακή μνήμη, όσο και την ικανότητα αποθήκευσης στη μακρόχρονη μνήμη (Hodges & Patterson, Welsh et al.,1991). Η ετεροχρονισμένη ανάκληση ταξινομεί με επιτυχία το 86% των ασθενών με ήπια ΑΤΑ και το 96% των φυσιολογικών ηλικιωμένων (Welsh et al., 1992). Αντίθετα, οι δοκιμασίες της άμεσης ανάκλησης και της αναγνώρισης είναι λιγότερο ευαίσθητες για το διαχωρισμό των δύο αυτών ομάδων. Μολονότι οι περισσότερες μελέτες της επεισοδιακής μνήμης στην ΑΤΑ χρησιμοποιούν λεκτικά έργα, η μνήμη για τα μη λεκτικά έργα επίσης έχει υποστεί σοβαρή βλάβη. Για την εκτίμηση της μη λεκτικής μνήμης χρησιμοποιείται συχνά η

21 21 δοκιμασία Μνημονικής Εκτίμησης Αντικειμένων του Fuld (Fuld Object Memory Evaluation, Fuld, Masur, Blau, Crystal & Aronson,1990). Οι ασθενείς με ΑΤΑ παρουσιάζουν φτωχή μνήμη και σε γεωμετρικά σχήματα, όταν τους ζητείται η αναπαραγωγή τους (Baddley, Wilson &Wats,1998) ή η αναγνώρισή τους (Youngjohn, Larrabee & Crook, 1992). Επιπρόσθετα, υφίσταται βλάβη και η ικανότητα αναγνώρισης προσώπων, όπως διαπιστώνεται από την αναγνώριση παλιών και νέων προσώπων (Wilson et al.,1983) ή κατά την αναγνώριση των πιο νέων ερεθισμάτων που προστίθενται στα παλιά (Youngjohn et al.,1992). Επομένως, η έκπτωση στην επεισοδιακή μνήμη δεν αφορά το εάν το έργο είναι λεκτικό ή μη λεκτικό, αλλά υφίσταται ανεξάρτητα από τις κατηγορίες των ερεθισμάτων (λέξεις, αντικείμενα, πρόσωπα, γεωμετρικά σχήματα). H εργαζόμενη μνήμη Εκτός όμως από την έκπτωση της επεισοδιακής μνήμης, βλάβη υφίσταται και η εργαζόμενη μνήμη η οποία αφορά εκτελεστικές λειτουργίες και συνηγορεί υπέρ της γνωστικής έκπτωσης που παρατηρείται στην ΑΤΑ. Οι εκτελεστικές λειτουργίες αναφέρονται στην ικανότητα σχεδιασμού και εφαρμογής σύνθετων στοχοκατευθυνόμενων συμπεριφορών (Duke & Kazniak, 2000). Η λειτουργία της εργαζόμενης μνήμης συνδέεται με τη λειτουργία των μετωπιαίων λοβών (Baddeley, Baddeley, Della Salla & Spinnler,1991. Morris & Kopehman,1986). Η δυσλειτουργία της δυσκολεύει τους ανθρώπους να παρακολουθήσουν μια συζήτηση (MacDonald, Almor, Henderson, Kempler & Andersen, 2001) ή να μεταφέρουν πληροφορίες από τη βραχύχρονη στη μακρόχρονη μνήμη και το αντίστροφο. Οι εκτελεστικές βλάβες συμβαίνουν συνήθως στα μεσαία στάδια της νόσου καθώς οι μετωπιαίες περιοχές εμπλέκονται αργότερα στη νόσο (Duke et al., 2000). Ο όρος εργαζόμενη μνήμη (Baddeley & Hitch,1974) αναφέρεται σε ένα σύστημα που μπορεί να συγκρατήσει και να χειριστεί τις πληροφορίες για κάποια δευτερόλεπτα κατά τη διάρκεια παρουσίασης ενός έργου. Η εργαζόμενη μνήμη αποτελείται από έναν κεντρικό επεξεργαστή που είναι υπεύθυνος για την επιλογή και τον καταμερισμό της επεξεργασίας και δύο βοηθητικών συστημάτων, ένα αρθρωτικό ή φωνολογικό κύκλωμα για την καταγραφή του υλικού που βασίζεται στο λόγο, και ένα οπτικοχωρικό για την καταγραφή και τη διατήρηση των οπτικών εικόνων (Baddeley et al.,1991).

22 22 Η βλάβη του κεντρικού επεξεργαστή που συνδέεται με τη λειτουργία των μετωπιαίων λοβών έχει ως αποτέλεσμα φτωχή επίδοση στις δοκιμασίες διαμοιραζόμενης προσοχής και άμεσης μνήμης, καθώς και βλάβη στην ανάκληση από τη σημασιολογική μνήμη (Astell & Harley, Baddeley et al.,1991.chertkow et al.,1990.chertkow et al.,1992. Morris et al.,1986). Αυτή η βλάβη ονομάζεται σύνδρομο εκτελεστικής δυσλειτουργίας (dysexetutive syndrome). Περιλαμβάνει τη βλάβη στο να αποθηκεύσει κανείς ταυτόχρονα αλλά και να χειρίζεται πληροφορίες (Baddeley, Wilson & Watts, 1998). Για την εκτίμηση των βλαβών της εργαζόμενης μνήμης οι δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται και αξιοποιούν τις παραπάνω λειτουργίες της εργαζόμενης μνήμης είναι η δοκιμασία Ομοιοτήτων από το WAIS ( Weschler Adult Intelligence Scale Similarities test), η δοκιμασία λεκτικής ευχέρειας και η ανάκληση ψηφίων (ευθύ μνημονικό πεδίο και αντίστροφο μνημονικό πεδίο) (MacDonald, Almor, Henderson, Kempler & Andersen, 2001). Οι εκτελεστικές διεργασίες απαιτούν την επιλεκτική προσοχή, το σχεδιασμό διαφορετικών νοητικών χειρισμών, όπως η κατανομή του χρόνου, και η επίλυση προβλημάτων. Η πιο ευαίσθητη δοκιμασία της γνωστικής και γλωσσικής επίδοσης των ασθενών με ΑΤΑ για τη μέτρηση της εργαζόμενης μνήμης είναι η σειροθέτηση ψηφίων. Η διεργασία που απαιτείται στα έργα σειροθέτησης ψηφίων είναι η μετατροπή ενός ακουστικού ερεθίσματος σε σημασιολογική αναπαράσταση και η μνημονική συγκράτηση της θέσης των ψηφίων από το συμμετέχοντα τη στιγμή που προφέρονται από τον εξεταστή. Η βλάβη στην εργαζόμενη μνήμη σημαίνει ότι ο ασθενής με ΑΤΑ δεν μπορεί να μετατρέψει το ακουστικό εισιόν σε κάποια συντακτική, σημασιολογική αναπαράσταση ή αναπαράσταση λόγου. Η βλάβη επηρεάζει τόσο την ικανότητα επεξεργασίας των εισερχόμενων και εξερχόμενων πληροφοριών, όσο και τις αναπαραστάσεις αυτών των πληροφοριών στην εργαζόμενη μνήμη (MacDonald et al., 2001). Η επιδείνωση του κεντρικού επεξεργαστή φαίνεται πιο έντονα στην κατηγορία του διπλού έργου, το οποίο απαιτεί την ταυτόχρονη λειτουργία τουλάχιστον δύο γνωστικών διεργασιών και αποτελεί ένδειξη για την εξέλιξη της νόσου (Baddeley, 1986) (διπλό έργο είναι για παράδειγμα να ακούει κάποιος τηλεόραση και παράλληλα να κάνει κάποια χειρονακτική εργασία). Οι φυσιολογικοί ηλικιωμένοι δεν παρουσιάζουν έκπτωση στην κατηγορία διπλό έργο, ενώ οι ασθενείς με ΑΤΑ δεν παρουσιάζουν ραγδαία επιδείνωση με το χρόνο σε ένα απλό έργο που το επίπεδο δυσκολίας του σταδιακά αυξάνεται (Baddeley, Bressi et al.,1991). Αντίθετα, δεν

23 23 μπορούν να επιτελέσουν ένα διπλό έργο, επειδή είναι αναγκαία η παράλληλη λειτουργία τουλάχιστον δύο γνωστικών διεργασιών. Άρα η βλάβη των ασθενών δεν οφείλεται μόνο στη δυσκολία του έργου, αλλά κυρίως σε βλάβη στον κεντρικό επεξεργαστή. Σε μακροχρόνια μελέτη ασθενών με ΑΤΑ (Becker,1988) δόθηκαν έργα μνήμης με διαφορετικές απαιτήσεις. Έτσι υπήρχαν έργα που απαιτούσαν καλή λειτουργία του κεντρικού επεξεργαστή (χωρητικότητα εργαζόμενης μνήμης, ταχύτητα αντίδρασης στα ερεθίσματα και λεκτική ευχέρεια) και έργα της σημασιολογικής μνήμης (ανάκληση ιστορίας, ανάκληση σχεδίου, λεκτική μάθηση με ζευγάρια λέξεων). Οι ασθενείς έδειξαν διαφορετική βλάβη στα δυο είδη μνήμης, πράγμα που σημαίνει ότι υπάρχει διαφοροποίηση στις δύο μνημονικές βλάβες που παρουσιάζονται στην εργαζόμενη και σημασιολογική μνήμη στην ΑΤΑ. Οι διαφορετικές επιδόσεις που παρατηρήθηκαν (Becker, 1988) ίσως μπορούν να ερμηνευτούν ως ετερογένεια των γνωστικών βλαβών της ΑΤΑ (Martin, Brouwers, Lalonde, Cox, Teleska & Fedio,1986). Έτσι για παράδειγμα, βρέθηκαν ασθενείς με βλάβη στην ακουστική βραχύχρονη μνήμη, ενώ η μακρόχρονη μνήμη τους σχετικά είχε διατηρηθεί, ενώ άλλοι παρουσίασαν οπτικές και λεκτικές μνημονικές βλάβες (Baddeley et al.,1991). Γι αυτό οι διαταραχές που παρατηρήθηκαν από τον Becker (1988) ίσως αντανακλούν την ετερογένεια στην ΑΤΑ που εκφράζεται και ως μια διπλή μνημονική διαταραχή. Η διαπίστωση του ειδικού ότι οι ασθενείς με ΑΤΑ έχουν εκτελεστικές βλάβες βοηθά τόσο στην παρέμβαση, όσο και στην ενημέρωση των συγγενών ώστε να αποφευχθούν ατυχήματα στην καθημερινή ζωή των ασθενών που αφορούν τη διαχείριση από τους ίδιους σύνθετων καθημερινών δραστηριοτήτων (Duke et al., 2000). Η σημασιολογική μνήμη Εκτός, όμως από τις διαταραχές στην επεισοδιακή και εργαζόμενη μνήμη υπάρχουν διαταραχές και στη σημασιολογική μνήμη (Chertkow et al.,1990. Chertkow et al.,1992). Ο όρος σημασιολογική μνήμη αναφέρεται στη μακρόχρονη μνήμη που αναπαριστά τη γνώση ενός ατόμου για τα αντικείμενα, τα γεγονότα και τις έννοιες, όπως και για τις λέξεις και τις σημασίες τους, αλλά και τους κανόνες για το χειρισμό αυτών των εννοιών (Butters et al.,1987. Hodges, Salmon & Butters, Martin & Fedio, Nebes, Tulving 1972). Η σημασιολογική μνήμη ξεκινά με την προσωπική μας αντίληψη για τον κόσμο και περιλαμβάνει τη γνώση μας για τη

24 24 γλώσσα, την κοινωνία. Αποθηκεύει πληροφορίες που μπορούν να δημιουργηθούν με πολλές ξεχωριστές εμπειρίες που δεν μπορούν να ανακληθούν η κάθε μία ξεχωριστά. Οι ασθενείς με ΑΤΑ έχουν μεγάλη δυσκολία να προσθέσουν νέες πληροφορίες στη σημασιολογική μνήμη και αποτυγχάνουν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους σε κάποιο τομέα, ενώ μπορεί να έχουν πρόσβαση σε κάποια πληροφορία που διατηρείται στη σημασιολογική μνήμη (Chertkow & Bub, 1990.Chertkow, Bub & Caplan, 1992). Έργα που εξετάζουν τη σημασιολογική μνήμη είναι η κατονομασία αντικειμένου, o ορισμός εννοιών, η αντιστοίχηση εικόνας - λέξης, οι δοκιμασίες λεκτικής ευχέρειας (ζώα, λαχανικά) και οι απαντήσεις σε ερωτήσεις γενικής γνώσης (π.χ., ο ελέφαντας τρώει κρέας;). Με αυτές τις δοκιμασίες ζητείται από τους συμμετέχοντες να ανακαλέσουν και να ανακοινώσουν κάποια πληροφορία. Επιπλέον, για την εξέταση της σημασιολογικής μνήμης χρησιμοποιούνται κάποιες υποδοκιμασίες της άδηλης σημασιολογικής γνώσης (π.χ., συμπλήρωση λέξης, γρήγορη κατονομασία, λεξιλογική απόφαση). Αυτά τα έργα δίνουν πληροφορίες για τις διατηρημένες σημασιολογικές αναπαραστάσεις, ακόμη και όταν οι ασθενείς παρουσιάσουν κακή επίδοση στα έργα έκδηλης μνήμης (Moss, Tyler, Hodges & Patterson, 1995). Πόσο πρώιμα όμως συμβαίνει η έκπτωση της σημασιολογικής μνήμης στην ΑΤΑ και κατά πόσο οφείλεται σε βλάβη πρόσβασης ή αποθήκευσης; Η επίδοση στις δοκιμασίες κατηγοριακής ευχέρειας και κατονομασίας (Chenery, Murdoch & Ingram, 1996) έχουν χρησιμοποιηθεί ευρύτερα ως κριτήριο, γι αυτό το σκοπό. Στις δοκιμασίες λεκτικής ευχέρειας οι ασθενείς με ΑΤΑ δείχνουν βλάβη από τα πρώτα στάδια της νόσου. Η λεκτική ευχέρεια είναι ένα σύνθετο έργο που εξαρτάται από πλήθος γνωστικές διεργασίες, όπως προσοχή, στρατηγικές ανάκτησης των αποθηκευμένων πληροφοριών, εργαζόμενη μνήμη, διατηρημένη σημασιολογική αποθήκευση και φωνολογικές διεργασίες. Οι δοκιμασίες λεκτικής ευχέρειας χωρίζονται σε δύο είδη: τις δοκιμασίες ευχέρειας του αρχικού γράμματος (φωνολογική λεκτική ευχέρεια) και τις δοκιμασίες κατηγοριακής ευχέρειας (σημασιολογική λεκτική ευχέρεια). Στην περίπτωση της δοκιμασίας της ευχέρειας του αρχικού γράμματος (ζητείται από τους συμμετέχοντες να δημιουργήσουν όσο περισσότερες λέξεις μπορούν μέσα σε ένα λεπτό ξεκινώντας από ένα βασικό γράμμα π.χ., Φ, Α, Σ). Σε αυτή την κατηγορία δοκιμασιών η φωνολογική αποθήκευση της λέξης είναι βασική. Αντίθετα, η επίδοση στη δοκιμασία κατηγοριακής ευχέρειας (η δημιουργία λέξεων από καθορισμένες εννοιολογικές κατηγορίες, όπως ζώα, φρούτα,

25 25 λαχανικά) εξαρτάται από τη διατήρηση της σημασιολογικής μνήμης (Butters et al.,1987. Henry et al.,2004. Hodges, Salmon & Butters, 1992b. Κeilp, Gorlyn, Alexander, Stern & Prohovnik, Martin et al.,1983). Υπάρχουν διαφωνίες μεταξύ των ερευνητών για το ποια από τις δύο δοκιμασίες αποτελεί πιο ευαίσθητο δείκτη για την ΑΤΑ. Κάποιοι ερευνητές βρήκαν ότι οι ασθενείς έχουν λιγότερη καλή επίδοση στην ευχέρεια γράμματος από ό,τι στην κατηγοριακή ευχέρεια (Monsch, Bondi, Butters, Salmon, Katzman & Thal, Monsch, Bondi, Butters, Pauslen, Salmon & Brugger,1994. Rosser & Hodges, 1994), ενώ κάποιοι άλλοι ερευνητές βρήκαν ισοδύναμη έκπτωση και στους δύο τύπους δοκιμασιών (Obler & Albert, 1984). Η πλειοψηφία όμως των ερευνητών έχει βρει μεγαλύτερη έκπτωση στις δοκιμασίες κατηγοριακής ευχέρειας σημασιολογικού τύπου (Henry, Crawford & Phillips, Hodges, Salmon, & Butters, Martin et al., Rosser et al.,1994. Weingartner, Kawas, Rawlings & Shapiro, 1993). Η βλάβη στην επίδοση κατηγοριακής ευχέρειας υποδηλώνει μια βασική μεταβολή στη δομή των σημασιολογικών αναπαραστάσεων (Chan, Butters, Paulson, Salmon, Swenson & Maloney,1993). Μια άλλη δοκιμασία για την εκτίμηση της σημασιολογικής μνήμης, όπως αναφέρθηκε, είναι η δοκιμασία οπτικής κυρίως κατονομασίας. Η διεργασία της οπτικής κατονομασίας ακολουθεί μια σειρά βασικών γνωστικών σταδίων (Chenery et al.,1996. Coslett & Saffran, Kohn & Goodglass, Riddoch, Humphreys, Coltheart & Funnell, 1988).Το πρώτο στάδιο είναι το αντιληπτικό, όπου γίνεται η ανάλυση των δομικών χαρακτηριστικών της εικόνας ή του αντικειμένου-στόχου. Ακολουθεί ένα σημασιολογικό στάδιο, όπου λαμβάνει χώρα η αναγνώριση της σημασιολογικής γνώσης. Στη συνέχεια στο λεξιλογικό στάδιο η σωστή φωνολογική μορφή της λέξης- στόχου αντιστοιχείται στη σημασιολογική έννοια που ανακαλείται. Τέλος, είναι το στάδιο της άρθρωσης του ονόματος (Chenery et al.,1996. Coslett et al.,1989. Kohn et al.,1985. Riddoch et al.,1988). Από τη διάσπαση των παραπάνω σταδίων προκύπτουν τα διάφορα λάθη κατονομασίας (Chenery et al.,1996. Kohn et al.,1985. Nicholas, Obler, Au & Albert,1996). Έτσι, τα αντιληπτικά λάθη υποδηλώνουν βλάβη στο στάδιο οπτικής ανάλυσης (π.χ., μπάλα αντί για πορτοκάλι ). Συνήθως, όμως τα λάθη κατονομασίας στην ΑΤΑ δείχνουν σοβαρή απώλεια σημασιολογικής πληροφορίας, καθώς υπάρχει πρόσβαση μόνο στην υπερταξική κατηγοριακή γνώση (π.χ., φρούτο αντί για πορτοκάλι )( Whatmough, Chertkow, Murtha, Templemen, Babins & Kelner, 2003).

26 26 Τα σημασιολογικά λάθη μέσα σε μια κατηγορία είναι πιο δύσκολο να ερμηνευτούν (π.χ., μπανάνα αντί για πορτοκάλι ). Όταν δύο αντικείμενα δεν παρουσιάζουν οπτικές ομοιότητες, τότε ενδεχομένως η παραπάνω βλάβη βρίσκεται στο τελευταίο στάδιο της σημασιολογικής διεργασίας. Εάν οι απαντήσεις είναι περιφράσεις, τότε ίσως υπάρχει καλύτερη ενεργοποίηση του δικτύου της σημασιολογικής γνώσης, αλλά δεν μπορεί να προσεγγιστεί σωστά η λέξη-στόχος. Αντίθετα, οι φωνολογικές παραφασίες δείχνουν βλάβη στη φωνολογική πληροφορία ( Chenery et al.,1996. Kohn et al.,1985. Nicholas et al.,1996. Whatmough et al.,2003). Υπάρχουν πολλές υποθέσεις για τη φύση της κατονομαστικής βλάβης στην ΑΤΑ (Simons, Graham & Hodges, 2002). Ενώ οι πρώτες μελέτες υποστήριζαν κάποια αντιληπτική βλάβη ως τη σημαντικότερη αιτία κατονομαστικής διαταραχής (Kirshner, Webb & Kelly,1984a), οι πιο πρόσφατες υποστηρίζουν ότι η βλάβη είναι κυρίως σημασιολογική χωρίς να αποκλείεται και η συνύπαρξη κάποιων οπτικοχωρικών διαταραχών (Hodges et al.,1991. Huff, Corkin & Crowdon, 1986.Smith, Murdoch & Chenery,1989. Whatmough et al.,2003). Η διαπίστωση αυτή στηρίζεται στα παρακάτω ευρήματα: α) Η υπερταξική γνώση διατηρείται στις δοκιμασίες κατονομασίας εικόνων και των ορισμών, ενώ υπάρχει δυσανάλογη έκπτωση στη δημιουργία παραδειγμάτων μιας υποταξικής κατηγορίας (Whatmough et al.,2003). β) Οι ασθενείς με ΑΤΑ παρουσιάζουν μεγαλύτερη βλάβη στην κατονομασία λιγότερο οικείων αντικειμένων. γ) Επίσης, ο αριθμός των λαθών στις δοκιμασίες κατονομασίας είναι περίπου ίδιος με τα λάθη στη δοκιμασία αντιστοίχησης εικόνας-προφορικής λέξης, όταν περιλαμβάνει τα ίδια αντικείμενα με αυτά της δοκιμασίας κατονομασίας. Επιπλέον κριτήρια που μπορούν να πληροφορήσουν για το αν πρόκειται για διαταραχές στην πρόσβαση ή στην αποθηκευμένη γνώση είναι η σταθερότητα λαθών στα ίδια αντικείμενα, η συχνότητα των λέξεων, και η σταδιακή απώλεια των υποταξικών πληροφοριών (Shallice,1988.Warrington & Shallice, 1984). Πάντως η διεργασία της κατονομασίας, είτε με τη χορήγηση βοηθημάτων ή χωρίς αυτά, παρουσιάζει έκπτωση (Hodges et al.,1991). Η ανάλυση των παραδειγμάτων στις δοκιμασίες κατηγοριακής ευχέρειας και η επίδοση στη δοκιμασία κατονομασίας δείχνει ότι τα αντικείμενα που δεν κατονομάζουν οι ασθενείς πολύ σπάνια παράγονται σε συνθήκη ελεύθερης ανάκλησης (Hodges, Patterson, Graham, & Dawson, Hodges et al., 1992 a,b).

27 27 Γι αυτό απαιτούνται μακροχρόνιες μελέτες που να βασίζονται σε μεγάλο σώμα υλικού για να είναι εγκυρότερα τα συμπεράσματα. Επιπλέον, η φύση της σημασιολογικής βλάβης μπορεί να διερευνηθεί περισσότερο διεξοδικά με τη χρήση σημασιολογικών συστοιχιών και όχι μεμονωμένων δοκιμασιών. Έτσι ελέγχεται η γνώση της ίδιας ομάδας ερεθισμάτων στις διάφορες δοκιμασίες διαμέσου διαφορετικών αισθητηριακών καναλιών και οι πληροφορίες που αντλούνται για διαγνωστικούς λόγους, αλλά και για την οργάνωση της παρέμβασης είναι χρήσιμες και πιο αντιπροσωπευτικές για τη βλάβη του ασθενή. Τα πολύ συχνά λοιπόν και συστηματικά σημασιολογικά λάθη ερμηνεύονται ως ανεπαρκής κωδικοποίηση των ιδιαζόντων χαρακτηριστικών ανάμεσα σε ομοειδή σημασιολογικά αντικείμενα. Στους ασθενείς με ΑΤΑ δηλαδή ίσως έχουν αποδιοργανωθεί στο νοητικό λεξικό οι υποταξικές σημασιολογικές κατηγορίες, όπως φαίνεται από την κατεξοχήν παρουσία σημασιολογικών παραφασιών. Οι σημασιολογικές παραφασίες παρουσιάζουν ιδιαίτερη διαγνωστική σημασία για την ΑΤΑ, καθώς έχει βρεθεί συσχέτιση ανάμεσα σε αυτούς τους τύπους λαθών και τα χαμηλά επίπεδα χολίνης, ακετυλοτρανσφεράσης και των ποσοστών των γεροντικών πλακών των ασθενών με ΑΤΑ (Fuld et al.,1982). Γιατί όμως οι φυσιολογικοί ηλικιωμένοι δεν κάνουν σημασιολογικές παραφασίες και πώς εξηγείται αυτό νευροανατομικά; Οι ασθενείς με ΑΤΑ στα έργα οπτικής κατονομασίας εικόνας ενεργοποιούν πολλές περιοχές, όπως οι φυσιολογικοί ηλικιωμένοι (οπτικό φλοιό, αριστερό πλάγιο κάτω μετωπιαίο φλοιό, πρόσθια έλικα του προσαγωγίου). Εντούτοις, στους ασθενείς με ΑΤΑ δεν παρουσιάζεται ενεργοποίηση στην αριστερή οπίσθια μέση κροταφική έλικα που συνδέεται με αυξημένη δυσκολία στην κατονομασία στους φυσιολογικούς ηλικιωμένους. Έτσι, η βλάβη στο επίπεδο της σημασιολογικής μνήμης συνδέεται με αποτυχία στην ενεργοποίηση της οπίσθιας μέσης κροταφικής έλικας- τη δομή που εμπεριέχει τις μνημονικές αναπαραστάσεις της σημασιολογικής μνήμης που είναι αναγκαίες για την ακριβή κατονομασία των εικόνων (Chertkow, Murtha, Whatmough & McKelvey, 2000). Το επόμενο ερώτημα που τίθεται είναι αν κάποιες συγκεκριμένες εννοιολογικές κατηγορίες αντικειμένων πλήττονται περισσότερο στην ΑΤΑ από ό,τι άλλες. Υπάρχουν ασθενείς με βλάβη στη σημασιολογική μνήμη που παρουσιάζουν μεγαλύτερη έκπτωση στη γνώση των στοιχείων του φυτικού ή ζωϊκού βασιλείου (έμβια) παρά για τα άψυχα και τα κατασκευασμένα αντικείμενα από τον άνθρωπο