ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑΣ Δομές διακυβέρνησης και εργαλεία μάνατζμεντ στα συστήματα υγείας της ΕΕ

Transcript

1 ΚΕΙΜΕΝΑ ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΜΑΝΑΤΖΜΕΝΤ ΥΓΕΙΑΣ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑΣ Δομές διακυβέρνησης και εργαλεία μάνατζμεντ στα συστήματα υγείας της ΕΕ Χρήστος Μπουρσανίδης 1 ΕΣΔΔ ΑΘΗΝΑ 2010

2 ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑΣ: ΔΟΜΕΣ ΔΙΑΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ ΚΑΙ ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΜΑΝΑΤΖΜΕΝΤ ΣΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΤΗΣ ΕΕ Χρήστος Μπουρσανίδης Υπεύθυνος Σπουδών & Έρευνας, Δημόσιο Μάνατζμεντ Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας Εθνικής Σχολής Δημόσιας Διοίκησης Προτεινόμενη μορφή βιβλιογραφικής παραπομπής: Το παρόν κείμενο αποτελεί μία ελαφρώς βελτιωμένη εκδοχή άρθρου που εμπεριέχεται στο: Μπουρσανίδης Χρήστος (2010): Συγκριτική Πολιτική Υγείας Δομές διακυβέρνησης και εργαλεία Δημοσίου Μάνατζμεντ στα συστήματα υγείας στη ΕΕ: Κοντιάδης Ξ., Σουλιώτης Κ., (Επιμ.): Θεσμοί και Πολιτικές Υγείας, Εκδόσεις Παπαζήση: Αθήνα 2010, σ , για τη χρήση αυτού ως βιβλιογραφική παραπομπή προτείνεται: Μπουρσανίδης Χρήστος (2010): Συγκριτική Πολιτική Υγείας Δομές διακυβέρνησης και εργαλεία Δημοσίου Μάνατζμεντ στα συστήματα υγείας στη ΕΕ. Κείμενα Δημοσίου Μάνατζμεντ Υγείας-ΕΣΔΔ, Αθήνα 2012, σ. 41 2

3 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ 1.1. Τοποθέτηση του θέματος στο ευρύτερο πλαίσιο δημοσίου διαλόγου 1.2. Το γνωστικό ενδιαφέρον και δομή του κειμένου 2.2. Βασική δομή και λειτουργίες ενός συστήματος υγείας 2. ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΑΝΑΛΥΤΙΚΟΥ ΠΛΑΙΣΙΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ 2.1 Τι είναι ένα σύστημα υγείας; 2.2. Βασική δομή και λειτουργίες ενός συστήματος υγείας Εισαγωγικές μεθοδολογικές επισημάνσεις Ανάπτυξη μοντέλου δομής και λειτουργίας συστήματος υγείας 3. ΔΙΑΠΛΑΣΗ ΑΞΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΠΛΑΙΣΙΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ 3.1. Εισαγωγικές παρατηρήσεις 3.2. Ενδιάμεσες αρχές και αξίες 3.3. Τελικοί στόχοι και αποτελέσματα συστήματος υγείας 3.4. Αναλυτικό πλαίσιο δόμησης-αξιολόγησης συστήματος υγείας 4. ΔΟΜΕΣ ΔΙΑΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΕΔΑ ΜΑΝΑΤΖΜΕΝΤ ΣΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ 4.1. Διαστάσεις και τάσεις εξέλιξης του ρυθμιστικού συστήματος 4.2. Δομές διακυβέρνησης και επίπεδα μάνατζμεντ: Ένα αναλυτικό πλαίσιο 5. ΕΠΙΜΕΤΡΟ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ - ΑΠΟ ΤΗΝ «ΟΡΓΑΝΩΜΕΝΗ ΑΝΕΥΘΥΝΟΤΗΤΑ» ΣΤΗΝ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ-ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Εισαγωγικές παρατηρήσεις και επισημάνσεις 3

4 1.1 Τοποθέτηση του θέματος στο ευρύτερο πλαίσιο δημοσίου διαλόγου Το σύστημα υγείας αποτελεί έναν λειτουργικά διαφοροποιημένο θεσμό του κοινωνικού κράτους και είναι προϊόν μακρόχρονων διαδικασιών μεταρρυθμιστικών παρεμβάσεων και πολιτικών υγείας, ενταγμένων στο εκάστοτε και διαρκώς μεταβαλλόμενο κοινωνικοπολιτικό, οικονομικό, πολιτικό-διοικητικό και πολιτισμικό πλαίσιο κάθε χώρας, γεγονός που επεξηγεί σε έναν σημαντικό βαθμό τόσο τις ομοιότητες όσο πολύ περισσότερο τις διαφοροποιήσεις κοινωνικοπολιτικής εξέλιξης και θεσμικής διάπλασης των συστημάτων υγείας. Αφετηριακό σημείο αυτής της μακρόχρονης διαδικασία απετέλεσε η ίδρυση της Κοινωνικής Ασφάλισης Ασθένειας από τον πρώσο καγκελάριο Bismarck το 1883 (Riesberg/Busse 2003). Στην συναφή συγκριτική έρευνα εξέλιξης του κοινωνικού κράτους το ενδιαφέρον εστιάζεται στις μεταρρυθμιστικές προσπάθειες κοινωνικοπολιτικής παρέμβασης στη χρονική περίοδο μετά το πέρας του δεύτερου παγκόσμιου πολέμου. Οι τρεις πρώτες δεκαετίες τη περιόδου συνιστούν την φάση μίας επεκτατικής κοινωνικής πολιτικής οικοδόμησης ενός ολοκληρωμένου κοινωνικού κράτους, που αναφέρονταν όχι μόνο στο σύστημα υγείας αλλά σε όλα τα κοινωνικοπολιτικά πεδία, μία περίοδος για την οποία η συγκριτική έρευνα πεδίων πολιτικής χρησιμοποιεί τον τόπο της «χρυσής εποχής» του κοινωνικού κράτους. Το κοινωνικοπολιτικά δομημένο θεσμικό κέλυφος κοινωνικής προστασίας που διαμορφώθηκε, δηλαδή το σύγχρονο κοινωνικό κράτος, συνιστά λοιπόν ένα κεντρικής σημασίας κοινό γνώρισμα και ειδοποιό χαρακτηριστικό όλων των δημοκρατικών κοινωνικών κρατών δικαίου 1. Στο πλαίσιο αυτό το σύστημα υγείας αναδεικνύεται ως ένας σημαντικός θεσμός του κοινωνικού κράτους. Στα χρόνια που ακολούθησαν και μετά από μία μικρή περίοδο έντονα περιοριστικών πολιτικών ελέγχου του κόστους, εντός του σχεδόν αμετάβλητου θεσμικού πλαισίου, παρατηρείται από το 1980 σε όλες σχεδόν τις χώρες του ΟΟΣΑ μία φάση έντονων κοινωνικοκρατικών διεργασιών μετασχηματισμού, αναδιοργάνωσης και ανασυγκρότησης σε όλα τα πεδία κοινωνικής πολιτικής (Bode 2004a, Schiller/Kuhnle 2008, Wendt et al. 2007). Το σύγχρονο κοινωνικό κράτος ερχόμενο αντιμέτωπο με πολλές, ποικιλόμορφες και πρωτόγνωρες προκλήσεις, και αφού πέρασε μία φάση έντονης αμφισβήτησης και κριτικής, εισέρχεται σε μία φάση έντονων όσο και καινοτόμων κοινωνικοκρατικών μεταβολών και μετασχηματισμών, αναζητώντας ένα νέο σχήμα και μία νέα ισορροπία μεταξύ κοινωνικοπολιτικών και οικονομικών στοχεύσεων. 1 Για μία κατά πεδία και χώρες συστηματική παρουσίαση (Obinger/Rieger 2009) 4

5 Οι προκλήσεις αυτές προέρχονται ειδικότερα στο σύστημα υγείας τόσο (α) από εξωγενείς παράγοντες, όπως η παγκοσμιοποίηση και οι διαδικασίες ευρωπαϊκής ολοκλήρωσης (Europeanization) όσο (β) και από ένα σύνολο ενδογενών παραγόντων, όπως η δημογραφική γήρανση, η αλλαγή του φάσματος αναγκών υγείας, η πρόοδος της Βιοϊατρικής τεχνολογίας και των επιστημών υγείας, οι διαφαινόμενες τάσεις εμφάνισης προτύπων ατομικότητας και η αύξηση του επιπέδου προσδοκιών (Bode 2004b). Μία συστηματική παρατήρηση των συναφών συγκριτικών μελετών των συστημάτων υγείας σε μετάβαση διεθνώς που αναφέρονται στην προσπάθειες εφαρμογής κατάλληλων μεταρρυθμιστικών πολιτικών υγείας για να αντιμετωπίσουν αυτές τις προκλήσεις, οδηγεί στην διατύπωση μίας κεντρικής θέσης, ως βασική υπόθεση εργασίας, η διερεύνηση και τεκμηρίωση της οποίας βρίσκεται στο επίκεντρο του γνωστικού ενδιαφέροντος του παρόντος κειμένου: Οι πρόσφατες κοινωνικοπολιτικές μεταρρυθμίσεις γενικά και οι μεταρρυθμίσεις στα συστήματα υγείας ειδικότερα απομακρύνονται από το παραδοσιακό κράτος ευημερίας και προσανατολίζονται στο κανονιστικό σχέδιο σύλληψης ενός σύγχρονου ενεργοποιού κοινωνικού κράτους (Bandemer /Hilbert 2005). Αυτό σηματοδοτεί όχι τόσο μία αλλαγή των κοινωνικοπολιτικών στοχεύσεων και των πολιτικών υγείας, αλλά μία διακριτή αλλαγή στον τρόπο μεταρρυθμιστικής παρέμβασης η οποία οδηγεί στην ανάδυση νέων δομών διακυβέρνησης (Bode 2005, Dingeldey/Rothgang 2009, Mattei, 2007) και σύγχρονων όσο καινοτόμων συστημάτων ρύθμισης και διεύθυνσηςσυντονισμού των συστημάτων υγείας. Η αναδυόμενη αυτή κοινή τάση σε όλες σχεδόν τις χώρες της ΕΕ ερμηνεύεται ως μία αλλαγή παραδείγματος πολιτικών υγείας, λογικό συνεπαγόμενο και χαρακτηριστικό γνώρισμα των οποίων αποτελεί η ανάπτυξη ενός μείγματος μορφών ρύθμισης και διεύθυνσης-συντονισμού και ο επαναπροσδιορισμός ρόλων του κράτους και των βασικών δομικών μετόχων του συστήματος υγείας, όπως π.χ. των Ταμείων (Bode 2008, Busse/Gericke/Schreyögg 2009). Βέβαια οι εξειδικευμένες μορφές διάπλασης και διαμόρφωσης αυτού του μείγματος δομών διακυβέρνησης, και των εφαρμοζόμενων εργαλείων και μεθόδων μάνατζμεντ στα συστήματα υγείας αντανακλούν το εκάστοτε εθνικό πλαίσιο ανάδειξης, επεξεργασίας και επίλυσης κοινωνικών προβλημάτων και μία σχετική εξάρτηση από τις ιστορικές διαδρομές εξέλιξης (Ebbinghaus 2005) κάθε κοινωνικού κράτους. Σύμφωνα με την προσέγγιση εξήγησης των αλλαγών στα συστήματα υγείας από την ερευνητική ομάδα-rothgang αναδιατυπώνεται η ως άνω θέση, με την έννοια ότι ήδη υπάρχον σύστημα υγείας μίας χώρας συνιστά το ίδιο έναν σημαντικό παράγοντα προσδιορισμού της περαιτέρω εξέλιξης αυτού (Cacace et al., 2008). 5

6 Βασικό χαρακτηριστικό αυτής της διαφαινόμενης τάσης μετασχηματισμού των συστημάτων υγείας αποτελεί η ένταξη της στο ευρύτερο πλαίσιο μετασχηματισμού του κοινωνικού κράτους από ένα παραδοσιακό σε ένα σύγχρονο ενεργοποιό κοινωνικό κράτος (activating state) (Lamping/Schridde 2004) του «Κράτους Εγγυητή» (Ensuring State/Gewährleistungsstaat) (Schuppert 2005b) ή σύμφωνα με την εύστοχη κριτική διατύπωση του Rüb (Rüb 2004) από το «Wohlfahrtsstaat στο Manageriall Staat». Πρέπει όμως να επισημανθεί, ότι η προαναφερόμενη τάση μετασχηματισμού των θεσμών του κοινωνικού κράτους συνάδει και είναι λογικά συνδεδεμένη με την γενικότερη τάση ενός επαναπροσδιορισμού των λειτουργιών του σύγχρονου κράτους στη διαδικασία μετάβασης από το παραδοσιακό γραφειοκρατικό μοντέλο οργάνωσης της δημόσιας διοίκησης στο νέο παράδειγμα του δημοσίου μάνατζμεντ και της δημόσιας διακυβέρνησης (Budäus 2007, Pollitt/Bouckaert 2004, Rothgang 2009, Schuppert 2005a). Πράγματι, μία κριτικά αναστοχαστική αξιοποίηση της επίκαιρης βιβλιογραφίας (Cacace et al., 2008, Frisina 2008, Wendt 2007) που αναφέρεται στις αλλαγές των δομών και λειτουργικών διαδικασιών του συστήματος υγείας και των εφαρμοζόμενων εργαλείων άσκησης ορθολογικής πολιτικής υγείας στις χώρες του ΟΟΣΑ, οδηγεί στη διαπίστωση ότι το βασικό υπόδειγμα προσανατολισμού και θεωρητικής θεμελίωσης αυτών αποτελεί η προσέγγιση του δημοσίου μάνατζμεντ και της δημόσιας διακυβέρνησης 2. Σχήμα 1: Ο σύγχρονος ρόλος του Κράτος - Αναλυτικό πλαίσιο Δημοσίου Μάνατζμεντ και Δημόσιας Διακυβέρνησης ΚΡΑΤΟΣ-ΠΟΛΙΤΙΚΗ Δομή Κουλτούρα Στρατηγική Δυναμικά ΑΓΟΡΑ ΚΟΙΝΩΝΙΑ Πηγή: Μπουρσανίδης 2007 Οι διαφαινόμενες κοινωνικές διεργασίες μετασχηματισμού και μεταμόρφωσης 3 του κράτους στο πλαίσιο μία οριοθέτησης και επανακαθορισμού του σύγχρονου ρόλου 2 Μία συστηματική και γενική προσέγγιση μ.α. (Matei P., (2006). Για μία ενδεικτική ανά χώρα τεκμηρίωση: Γερμανία (Bandelow 2004), Νορβηγία (Βyrkjeflot 2005), Αυστρία (Fink 2009), Ιταλία (Lega 2008), Πορτογαλία (Mendes 2009), Γαλλία (Minvielle 2006), Αγγλία (Promberger/Lindmayr/Rauskala 2005) καθώς και μια σχετικά διαφοροποιημένη προσέγγιση των ΕΣΥ Νότιου-Στιλ (Petmesidou/Guillén 2008). 3 Από το μονοπώλιο άσκησης της εξουσίας σε ρόλο μάνατζερ της εξουσίας (Genschel/Zangl 2009) 6

7 αυτού μεταξύ οικονομίας και κοινωνίας των πολιτών, όπως παραστατικά απεικονίζεται στο συναφές σχήμα, δεν οδηγούν σε μία απόσυρση αυτού ούτε σηματοδοτούν μία απίσχνανση του ρόλου του κράτους. Απεναντίας, μάλιστα, σε τομείς μείζονος κοινωνικοπολιτικής σημασίας και αυξημένης πολυπλοκότητας, όπως το σύστημα υγείας, παρατηρείται τα τελευταία χρόνια μία σε σχέση με την «χρυσή περίοδο» του κοινωνικού κράτους αύξηση της συχνότητας ρυθμιστικών παρεμβάσεων, οι οποίες κατατείνουν σε μία χαρακτηριστική ενίσχυση του ρυθμιστικού ρόλου του κράτους, ως επιτελικού κράτους πλοηγού των κοινωνικοπολιτικών διεργασιών (Cacace et al., 2008). 1.2 Το γνωστικό ενδιαφέρον και δομή του κειμένου Βασική επιδίωξη του κειμένου αποτελεί η συστηματική διερεύνηση και παρουσίαση των πρόσφατων συντελούμενων θεμελιωδών αλλαγών στα συστήματα υγείας, με ιδιαίτερη έμφαση στις δομές διακυβέρνησης, τα εργαλεία μάνατζμεντ και τον αναδυόμενο ρόλο του κράτους, από τη σκοπιά του συστηματικά προσανατολισμένου Δημοσίου Μάνατζμεντ Υγείας και στη βάση της μεθοδολογικής προσέγγισης της συγκριτικής ανάλυσης συστημάτων υγείας ή της συγκριτικής πολιτικής υγείας (comparative health policy). Αρχικά, στην πρώτη αυτή ενότητα, επιχειρήθηκε μία τοποθέτηση των προς παρουσίαση γνωστικών αντικειμένων στην ευρύτερη επιστημονική συζήτηση και τον συναφή δημόσιο διάλογο. Στην δεύτερη ενότητα ακολουθεί η ανάπτυξη ενός μεθοδολογικού πλαισίου, ως μεθοδολογικού προαπαιτούμενου για την κατανόηση της αυξημένης πολυπλοκότητας ενός συστήματος υγείας. Οι ανωτέρω αναφορές συμπληρώνονται με την ανάπτυξη ενός αναλυτικού πλαισίου δόμησης και αξιολόγησης ενός συστήματος υγείας, η οποία ακολουθεί στη τρίτη ενότητα. Ενώ στην τέταρτη ενότητα το γνωστικό ενδιαφέρον εστιάζεται στην ανάπτυξη ενός αναλυτικού πλαισίου, στη βάση του οποίου παρουσιάζονται με έναν συστηματικό τρόπο οι σημαντικότερες συντελούμενες αλλαγές στα συστήματα υγείας στην ΕΕ, με ιδιαίτερη έμφαση στις δομές διακυβέρνησης και στα εφαρμοζόμενα εργαλεία μάνατζμεντ και στον νέο αναδυόμενο ρόλο τους κράτους στα συστήματα υγεία. Στο επίμετρο, τέλος, σκιαγραφείται η πρακτική χρησιμότητα και δυνατότητες αξιοποίησης αυτών των παρουσιαζόμενων αλλαγών στα συστήματα υγείας στην ΕΕ για την Ελλάδα. 2. Ανάπτυξη αναλυτικού πλαισίου συστήματος υγείας 2.1. Τι είναι ένα σύστημα υγείας; 7

8 Είναι φυσικό ότι κάθε προσπάθεια εννοιολογικού προσδιορισμού και οριοθέτησης του Συστήματος Υγείας 4 προϋποθέτει κατ' αρχήν την ενασχόληση, αποσαφήνιση και κατανόηση της βασικής έννοιας του συστήματος. Ο εννοιολογικός προσδιορισμός του βασικού όρου και της έννοιας του συστήματος είναι καθοριστικός τόσο (α) για την κατανόηση της δομής και λειτουργίας όσο (β) και για την εξήγηση και ερμηνεία καθώς και για την πρόβλεψη της εξέλιξης πολύπλοκων κοινωνικών συστημάτων, όπως το σύστημα υγείας. Στο πλαίσιο της ανάπτυξης και εξέλιξης της θεωρίας συστημικής 5 ανάλυσης έχουν επιχειρηθεί διάφοροι ορισμοί αυτής της κεντρικής σημασίας έννοιας. Υπερβαίνοντας την πρόκληση συμμετοχής στο παιγνίδι "των χιλίων και ενός ορισμού" έχει αναπτυχθεί, ως βάση εργασίας, ένας συμβατός σύντομος πλην όμως σύνθετος και περιεκτικός ορισμός, ο οποίος περιέχει όλα εκείνα τα αναγκαία όσο και επαρκή στοιχεία, τα οποία από μεθοδολογική σκοπιά αποκαλούνται τα δομικά στοιχεία του ορισμού (Μπουρσανίδης 2009, WHO 2005 και WHO 2007). "Ως σύστημα ορίζεται μία οργανωμένη πολυπλοκότητα λειτουργικά διαφοροποιημένων στοιχείων (υπηρεσίες, οργανώσεις, πρόσωπα, κτλ), τα οποία συνδέονται μεταξύ τους με σχέσεις δυναμικής αλληλεξάρτησης και αλληλεπίδρασης, δρουν σύμφωνα με κάποιους κανόνες, οι οποίοι προσδιορίζονται και προδιαγράφονται αναλυτικά από το εκάστοτε νομοθετικό και αξιολογικό πλαίσιο μίας χώρας και αποβλέπουν στην επίτευξη συγκεκριμένων σκοπών και στόχων (σκοπιμότητα δράσης). Το σύστημα διατηρεί μία ποικιλία διασυνδέσεων με το περιβάλλον του. Με αυτήν την έννοια συνιστά υποσύστημα ενός ανώτερου συστήματος (μέγα-σύστημα), ενώ τα επιμέρους στοιχεία του χαρακτηρίζονται ως υποσυστήματά του" (Μπουρσανίδης 2010) Από τον ανωτέρω εννοιολογικό προσδιορισμό του συστήματος γίνεται εμφανής η διάκριση τεσσάρων δομικών στοιχείων ορισμού: 1. Σύνολο στοιχείων ως συστατικών μερών 2. Σχέσεις μεταξύ των στοιχείων 3. Σκοπιμότητα δράσης (σκοπός και στόχος) 4. Περιβάλλον 4 Για μία αναλυτική περιγραφή της χρησιμότητας και των εναλλακτικών προσεγγίσεων εννοιολογικού προσδιορισμού (βλ. Hsaio 1992 και Hsiao 2003). 5 Μεταξύ πολλών ειδικότερα η ευρύτερου γνωσιοθεωρητικού ενδιαφέροντος κοινωνιολογική προσέγγιση του Willke (Willke 2000 και Willke 2005) 8

9 Είναι πρόδηλο, ότι αυτά τα γενικευμένα αφαιρετικού χαρακτήρα δομικά στοιχεία μέσω μίας διαδικασίας εξειδικευμένης εφαρμογής και συγκεκριμενοποίησης τους αναφορικά σε ένα υπαρκτό σύστημα, όπως π.χ. του συστήματος υγείας, δύνανται να προσδώσουν μία υλική υπόσταση και να προσδιορίσουν με έναν αναλυτικό και περιεκτικό τρόπο τη δομή και το περιεχόμενο αυτού. Ειδικότερα τα δύο πρώτα στοιχεία αναφέρονται στην οριοθέτηση, άρα και στη συγκεκριμενοποίηση του διοικητικού του περιβάλλοντος, και τη διάπλαση της δομής και λειτουργίας ενός συστήματος. Το τρίτο δομικό στοιχείο αναλαμβάνει ένα σημαντικό και κρίσιμο διττό ρόλο στη θεσμική δόμηση και λειτουργική διάπλαση του συστήματος υγείας. Αφενός η αναλυτική διάκριση και το συγκεκριμένο περιεχόμενο που προσδίδεται στη σκοπιμότητα της δράσης, προσδιορίζει εμφανώς τη δόμηση και τη λειτουργικότητα του συστήματος, όπως αυτό αναλυτικά θα παρουσιασθεί σε επόμενο σημείο του κειμένου. Αφετέρου αναλαμβάνει τον χαρακτήρα ενός αξιολογικά ουδέτερου κριτηρίου στη διαδικασία αναγνώρισης και επιλογής των στοιχείων τα οποία αποτελούν συστατικά του μέρη και κατά συνέπεια οδηγεί στη μεθοδολογικά αναγκαία οριοθέτηση του συστήματος υγείας από το περιβάλλον του (Willke 2000 και Willke 2005). Μία αναλυτική αναφορά στο περιεχόμενο και τη δομολειτουργική κρισιμότητα των πολυποίκιλων σχέσεων αμφίδρομης διάδρασης του περιβάλλοντος υπερβαίνει τα περιοριστικά πλαίσια αυτού του κειμένου Βασική δομή και λειτουργίες ενός συστήματος υγείας Εισαγωγικές μεθοδολογικές επισημάνσεις Η αναγνώρισης της αναγκαιότητας συστημικής προσέγγισης της θεσμικής διάπλασης δομών και των λειτουργιών ενός συστήματος υγείας οδηγεί στην αναζήτηση και ανάπτυξη ενός αναλυτικού πλαισίου-μοντέλου, ικανού: να αποτυπώνει την πολύπλοκη αυτή κοινωνικοκρατική πραγματικότητα με έναν συστηματικό τρόπο ώστε να συμπεριλαμβάνει όλες τις βασικές δομικές πτυχές και λειτουργικές διαστάσεις της ποικιλομορφίας που χαρακτηρίζουν τα συστήματα υγείας 6 Γα μία αναλυτική παρουσίαση (Μπουρσανίδης 2010) και από μία ευρύτερη μεθοδολογική άποψη στο γνωστό συστημικά προσανατολισμένο «St. Galler Management-Modell» (Rüegg-Stürm 2004) 9

10 να απεικονίζει και να παρουσιάζει αυτήν την πολυδιάστατη και πολύμορφη πραγματικότητα, ως οργανωμένη πολυπλοκότητα, δηλαδή ως ένα λειτουργικά ολοκληρωμένο και λογικά συνεκτικό σύστημα. Με αφετηρία την συστημική προσέγγιση και θεωρία των κοινωνικών συστημάτων (μ.α. Rüegg-Stürm 2004, Willke 2000 και Willke 2005) η ανάπτυξη αυτού του αναλυτικού πλαισίου αναφοράς, όπως παραστατικά απεικονίζεται στο ακόλουθο σχήμα 1, προσανατολίσθηκε στην αναζήτηση απαντήσεων στα εξής βασικά ερωτήματα: Ποια στοιχεία αποτελούν συστατικά μέρη ενός Συστήματος Υγείας; (συγκρότηση και οριοθέτηση συστήματος) Ποιες είναι οι δυνατές βασικές λειτουργίες καθενός στοιχείου ή υποσυστήματος και πώς τις εκπληρώνει ή/ και θα μπορούσε να τις εκπληρώσει με ένα βέλτιστο τρόπο; (ερώτημα του λειτουργικού επιμερισμού και εξειδίκευσης του συστήματος) Σε ποια βασικά λειτουργικά εξειδικευμένα υποσυστήματα θα μπορούσε να διαφοροποιηθεί από αναλυτική άποψη το σύστημα υγείας; (ερώτημα της εσωτερικής διάπλασης-δόμησης) Ποιες και ποιου είδους είναι οι σχέσεις μεταξύ των στοιχείωνυποσυστημάτων και σε ποια μορφή θεσμοποιημένων πλαισίων και λειτουργικών διαδικασιών λαμβάνουν ή εναλλακτικά θα μπορούσαν να λάβουν χώρα αυτές; (ερώτημα της βέλτιστης λειτουργικής διασύνδεσης και διεύθυνσης-συντονισμού) και τέλος, Τα ανωτέρω στοιχεία και οι ιδιότητές τους, ως σύνολο, συγκροτούν ένα λειτουργικά ολοκληρωμένο και λογικά συνεκτικό σύστημα υγείας και πώς μπορεί αυτή η οργανωμένη πολυπλοκότητα να απεικονισθεί ως Σύστημα; (ερώτημα ανάπτυξης μίας ενιαίας εσωτερικής λογικής και δημιουργίας ταυτότητας συστήματος) Ανάπτυξη μοντέλου δομής και λειτουργίας συστήματος υγείας Η λογική ανάπτυξης του μοντέλου στηρίχθηκε σε ένα επιχειρηματολογικό πλαίσιο βασισμένο και προσανατολισμένο σε μία προσπάθεια λογικής διασύνδεσης αλληλοδιαδόχων απαντήσεων στα ανωτέρω διατυπωθέντα ερωτήματα. Ο πολίτης στο επίκεντρο του συστήματος υγείας: Αφετηρία και το επίκεντρο της λειτουργίας κάθε Συστήματος Υγείας και των Μονάδων/Υπηρεσιών του π.χ. 10

11 Νοσοκομείου είναι, και οφείλει να είναι, ο πολίτης με την ιδιότητα όχι μόνο του ασθενούς αλλά και του υγιούς. Ο κάθε πολίτης, λοιπόν, σε περίπτωση ανάγκης υγείας (κυρίως ασθένεια) έχει την επιθυμία και αναζητά δυνατότητες εκπλήρωσης και ικανοποίησης των αναγκών του. Η απόφαση αυτή εκδηλώνεται ως ζήτηση και χρήση υπηρεσιών και αγαθών από τις Μονάδες Υγείας (πρωτογενής ζήτηση). Πως γίνεται όμως η κάλυψη αυτών των αναγκών, τα οποία σε ένα κοινωνικοκρατικά προσανατολισμένο σύστημα υγείας αναγνωρίζονται ως δημόσια ή κοινωνικά αγαθά, και με αυτήν την έννοια ανήκουν στο πεδίο ευθύνης του κράτους να τα διασφαλίσει (όχι να τα παράγει!!). Η λειτουργία παραγωγής και διανομής υπηρεσιών υγείας: Για την κάλυψη του συνολικού φάσματος των αναγκών υγείας όλων των πολιτών, πρέπει να παραχθούν και διανεμηθούν όλες εκείνες οι υγειονομικά ενδεδειγμένες υπηρεσίες και αγαθά υγείας. Για την βέλτιστη εκπλήρωση αυτής της λειτουργίας, δηλαδή της παραγωγής και διανομής υπηρεσιών και αγαθών υγείας, κρίνεται σκόπιμη, από τη σκοπιά της λειτουργικής διαφοροποίησης πολύπλοκων κοινωνικών συστημάτων, η ανάπτυξη λειτουργικά διαφοροποιημένων άρα και εξειδικευμένων μονάδων υγείας. Με αυτήν την έννοια ένα λειτουργικά ολοκληρωμένο σύστημα μονάδων παραγωγής και διανομής υπηρεσιών υγείας πρέπει να καλύπτει και τα τέσσερα λειτουργικά διαφοροποιημένα πεδία 7 : Πρόληψη και προαγωγή υγείας Περίθαλψη Αποκατάσταση Μακροχρόνια φροντίδα Η λειτουργία της χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας: Το κόστος που προκύπτει τόσο για την ανάπτυξη των Μονάδων Υγείας (επενδυτικό κόστος) όσο κυρίως από τη λειτουργία των Μονάδων Υγείας στη διαδικασία παραγωγής και διανομής των υγειονομικών προϊόντων στους πολίτες/χρήστες (λειτουργικό κόστος) συνδέεται μεν, πρωτογενώς, με τις αποφάσεις ζήτησης των μεμονωμένων χρηστών/πολιτών, την ανάληψη όμως των ευθυνών χρηματοδοτικής κάλυψης του κόστους, λόγω της παραδοχής του δημόσιου και κοινωνικού χαρακτήρα του αγαθού υγείας, δεν την επωμίζονται άμεσα οι ίδιοι οι χρήστες/καταναλωτές, αλλά στο πλαίσιο ενός κοινωνικοκρατικά δομημένου συστήματος υγείας την επιφορτίζονται κατά ένα 7 Για μία αναλυτική περιγραφή (Μπουρσανίδης 2010) 11

12 λειτουργικά επιμεριστικό τρόπο διάφοροι τρίτοι φορείς χρηματοδότησης. Βέβαια η συγκεκριμένη θεσμική διάπλαση της μορφής και του περιεχομένου των μηχανισμών συλλογικής κάλυψης εξαρτάται και προσδιορίζεται σημαντικά από την ιστορική εξέλιξη των κοινωνικοκρατικών θεσμών και την εκάστοτε επικρατούσα κοινωνικοκρατικήκοινωνικοπολιτική αντίληψη της πολιτικής υγείας μίας χώρας (Kutzin 2008, Μπουρσανίδης 2010). Στο σημείο όμως αυτό θεωρείται κρίσιμη η επισήμανση ότι η λειτουργική διαδικασία της χρηματοδότησης από αναλυτική άποψη διακρίνεται σε δύο επιμέρους διαστάσεις (Μπουρσανίδης 2010): Η διάσταση που αναφέρεται στο ερώτημα των δυνατών πηγών άντλησης των πόρων και της θεσμικής συγκρότησης και ρύθμισης ρόλων του συστήματος φορέων χρηματοδότησης (σύστημα εξωτερικής χρηματοδότησης) Η διάσταση που εστιάζεται στην ανάπτυξη κριτηρίων και μεθόδων αποζημίωσης των μονάδων υγείας και αμοιβών των παρεχομένων υπηρεσιών, ως εργαλεία μάκρο- και μίκρομανατζμεντ των υπηρεσιών υγείας (σύστημα εσωτερικής χρηματοδότησης) Το σύστημα διεύθυνσης-συντονισμού ή ρυθμιστικό σύστημα: Το ευλόγως αναφυόμενο ερώτημα που τίθεται είναι, πώς το πλήθος των προαναφερόμενων στοιχείων και οι πολυσχιδείς ειδικές λειτουργίες αυτών, μπορούν να συναρθρωθούν και να συντονισθούν με ένα βέλτιστο δυνατό τρόπο, ώστε να αποτελέσουν ένα λειτουργικά ολοκληρωμένο και λογικά συνεκτικό σύστημα υγείας. Από τη θεωρία ρύθμισης των κοινωνικών συστημάτων (Mayntz/Scharpf 1995, Willke 1995) είναι γνωστό ότι το αίτημα ενίσχυσης διαδικασιών λειτουργικής διαφοροποίησης των στοιχείων ενός συστήματος καθιστά αναγκαία την ανάπτυξη μηχανισμών ενοποίησης αυτών. Η αναγνώριση αυτής της διαλεκτικής σχέσης μεταξύ διαφοροποίησης (differentiation) και ενοποίησης (integration) στα σύγχρονα κοινωνικά συστήματα, οδηγεί αναπόδραστα στο κρίσιμης σημασίας ζήτημα της αναγνώρισης μίας αναλυτικά διαφοροποιημένης τρίτης και κρίσιμης φύσεως λειτουργίας του συστήματος υγείας, αυτής της διεύθυνσης-συντονισμού (Stewardship) του συνολικού συστήματος υγείας. Στο επίκεντρο του σύγχρονου προβληματισμού τίθεται η διερεύνηση καθώς και η συνειδητή επιλογή και διαμόρφωση κατάλληλων δομών και μηχανισμών διεύθυνσηςσυντονισμού και η εφαρμογή εργαλείων μάνατζμεντ αυξημένης διαχειριστικής ικανότητας στοιχεία που οδηγούν το σύστημα σε μία αυξημένη διοικητική-λειτουργική ικανότητα. 12

13 Η αναγνώριση των τριών διαφοροποιημένων λειτουργιών οδηγεί με όρους οργανωτικής δόμησης στην ανάπτυξη των αντίστοιχων τριών λειτουργικά διαφοροποιημένων υποσυστημάτων: το σύστημα διεύθυνσης-συντονισμού το σύστημα χρηματοδότησης το σύστημα παραγωγής και διανομής Σχήμα 2: Σύστημα Υγείας - Βασική δομή και λειτουργίες Προσφορά Μέθοδοι αποζημίωσης Πηγές άντλησης πόρων Ζήτηση Σύστημα Παραγωγής Διανομής Σύστημα Διεύθυνσης Συντονισμού Φορείς Χρηματοδότησης Σύστημα Χρημ/δότησης Πολίτες Υγιείς/Ασθενείς Ροή Χρηματο-οικονομικών πόρων Διασφάλιση χρηματοοικονομικής ισορροπίας Μονάδων Υγείας Ροή παρερχομένων υπηρεσιών και αγαθών υγείας Κάλυψη αναγκών υγείας Πολιτών Ροή διευθυντικών-συντονιστικών πόρων Νόμοι, Διατάξεις, Προδιαγραφές, Κατευθυντήριες οδηγίες, Μέτρα Πηγή: Μπουρσανίδης 2001 και 2009 Η συνάρθρωση, λοιπόν, των τριών υποσυστημάτων οδηγεί στη διαμόρφωση ενός λειτουργικά ολοκληρωμένου συστήματος υγείας, έτσι όπως αυτό παραστατικά απεικονίζεται στο συναφές σχήμα 2. Οι σχέσεις μεταξύ των τριών υποσυστημάτων, που έχουν τη μορφή μίας δυναμικής αλληλεπίδρασης και αλληλεξάρτησης και προσδιορίζουν την πολυπλοκότητα του συνολικού συστήματος υγείας. Οι σχέσεις αυτές αποδίδονται παραστατικά με τη μορφή ροών αντίστοιχων των τριών λειτουργικών διαδικασιών και με αυτήν την έννοια το συνολικό σύστημα εμφανίζεται με τη μορφή ενός κλειστού κυκλώματος ροών και μίας εσωτερικής λογικής υψηλής ικανότητας αυτορρύθμισης. Κάθε ένα υποσύστημα λοιπόν επιτελεί επιμεριστικά, σε σχέση με τη γενική κοινωνικοκρατική αποστολή και τους σκοπούς του συνολικού συστήματος υγείας, μία συγκεκριμένη λειτουργία και αναπτύσσει στο εσωτερικό του τη δική του δομική και λειτουργική διαφοροποίηση και λογική 8, αποκτώντας και διασφαλίζοντας με αυτόν τον 8 Για μία αναλυτική παρουσίαση της εσωτερικής διαφοροποίησης δομών και λειτουργιών των τριών υποσυστημάτων (Μπουρσανίδης 2010) 13

14 τρόπο μια σχετική οργανωτική και διοικητική αυτονομία. Η λειτουργική αυτή διαφοροποίηση και επιμερισμός αποτελεί τον αναγκαίο όρο εξειδίκευσης των επιμέρους στοιχείων ενός συστήματος. Από την συστημική θεωρία των κοινωνικών συστημάτων (Willke 1995) και του μάνατζμεντ (Rüegg-Stürm 2004) ερμηνεύεται αυτό ως αποτέλεσμα της διαδικασίας ανάδυσης νέων ιδιοτήτων και ικανοτήτων που αναπτύσσουν τα συστήματα με αυξημένη οργανωμένη πολυπλοκότητα ως στοιχεία προσανατολιστικής και προσαρμοστική ικανότητας, ενταγμένα στην προσπάθεια μιας πιο αποτελεσματικής και αποδοτικής αντιμετώπισης και επίλυσης των κοινωνικών προβλημάτων και ανάπτυξης ρυθμιστικού συστήματος υψηλής διαχειριστικής ικανότητας. Στο σημείο αυτό κρίνεται χρήσιμη η αναφορά σε δύο παρόμοιες προσπάθειες λειτουργικής διαφοροποίησης ενός συστήματος υγείας (α) στην ΠΟΥ και (β) στην ερευνητική ομάδα του Πανεπιστημίου της Βρέμης. (α) Στην πρώτη περίπτωση, η ΠΟΥ προβαίνει αρχικά στο Report 2005 (WHO 2005) και πιο εξειδικευμένα στο αναλυτικό πλαίσιο απόδοσης που ανάπτυξε το 2007 (WHO 2007) στην διάκριση τεσσάρων λειτουργιών του συστήματος υγείας: 1. τη λειτουργία της παροχής υπηρεσιών 2. τη λειτουργία της χρηματοδότησης 3. τη λειτουργία ρύθμισης (Stewardship) του συστήματος και ως τέταρτη 4. τη λειτουργία δημιουργίας πόρων. Είναι πρόδηλο ότι η τρεις πρώτες λειτουργίες αντιστοιχούν στις τρείς προαναφερόμενες λειτουργίες. Όσον αφορά όμως την αναφερόμενη τέταρτη λειτουργία, από μία συστημική θεώρηση δεν γίνεται κατανοητό κατά πόσο αυτή συνιστά όντως μία βασική λειτουργία, η οποία με όρους οργανωτικής δόμησης θα οδηγούσε στην ανάπτυξη ενός τέταρτου λειτουργικά διαφοροποιημένους υποσυστήματος. Με αυτήν την έννοια κρίνεται ότι δεν συνιστά μία διακριτή λειτουργία του συστήματος υγείας αλλά απλώς μία ομολογουμένως σημαντική δέσμη δράσεων, στοιχεία της οποίας είτε εντάσσονται δομικά στη λειτουργία παροχής υπηρεσιών, είτα ανάγονται στη σφαίρα του άμεσου διοικητικού περιβάλλοντος του συστήματος υγείας. Ωστόσο κρίνεται πολύ σημαντική η αναγνώριση από την ΠΟΥ της συστημικής συνάφειας των επιμέρους λειτουργιών του συστήματος υγείας και η ανάδειξη της αναγκαιότητα μίας συστημικής προσέγγισης του συστήματος υγείας, η οποία αναμφισβήτητα αποτελεί μία μεθοδολογική σταθερά που διατρέχει τα κείμενα της 14

15 ΠΟΥ. Στο πλαίσιο αυτό συγκεκριμένα στην πρόσφατη σύνοδο της ΠΟΥ, γνωστή για τον Χάρτη Ταλλίν 2008, (WHO 2009), έχει επισημανθεί πολύ εύστοχα, ότι κάθε προσπάθεια μεταρρυθμιστικής παρέμβασης βελτίωσης της λειτουργικής-διοικητικής ικανότητας του συστήματος υγείας, οφείλει να λαμβάνει υπόψη αυτή τη συστημική συνάφεια σχέσεων μεταξύ λειτουργιών και υποσυστημάτων και ως πρακτικά χρήσιμη σύσταση στις χώρες μέλη αναφέρεται η αναγκαιότητα διαμόρφωσης ολοκληρωμένων σχεδίων πολιτικής υγείας και αποφυγής αποσπασματικών μέτρων μεταρρυθμιστικής παρέμβασης, τα οποία συνήθως αναφέρονται μόνο σε μεμονωμένους τομείς του συστήματος υγείας. (β) Η ορθότητα της συστημικά προσανατολισμένης αναγνώρισης μόνο των τριών λειτουργικά διαφοροποιημένων υποσυστημάτων στη βάση της διάκρισης των αντίστοιχων τριών βασικών λειτουργιών, επιβεβαιώνεται από την δεύτερη περίπτωση της ερευνητικής ομάδας του Παν/μίου της Βρέμης (Prof. Dr. Heinz Rothgang). Στην προκείμενη περίπτωση πρόκειται για ένα ερευνητικό έργο μεγάλου βεληνεκούς, το οποίο συνίσταται στη συγκριτική προσέγγιση και επεξήγηση των αλλαγών στα συστήματα υγείας του ΟΟΣΑ, με ιδιαίτερη έμφαση στο ρυθμιστικό σύστημα και στο πλαίσιο αυτό στην ανάδειξη του μεταβαλλόμενου ρόλου του κράτους (Rothgang et al. 2005, Rothgang 2006, Wendt/Rothgang/Helmert 2005a). Στην προσπάθεια τους, λοιπόν, ανάπτυξης της τυπολογικής μεθόδου ως εργαλείου συγκριτικής ανάλυσης των συστημάτων υγείας προβαίνουν στην αναλυτική διάκριση τριών διαστάσεων σχεδόν ταυτόσημων των τριών προαναφερόμενων λειτουργιών: 1. η διάσταση της χρηματοδότησης 2. η διάσταση της παροχής υπηρεσιών και 3. η διάσταση της ρύθμισης (Regulation) 3. Διάπλαση αξιολογικού πλαισίου συστήματος υγείας 3.1. Εισαγωγικές παρατηρήσεις Η διερεύνηση των δυνατοτήτων συστηματικής περιγραφής και ανάλυσης των εναλλακτικών μορφών διάπλασης της δομής και λειτουργίας των συστημάτων υγείας αποτελεί αναμφισβήτητα ένα κεντρικής σημασίας αντικείμενο ενασχόλησης του συστηματικά προσανατολισμένου Δημοσίου Μάνατζμεντ Υγείας 9. Η μέγιστης 9 Μία προσέγγιση βασισμένη κυρίως στο (Schendler/Proeller 2009) 15

16 υγειονομικοπολιτικής σημασίας προσπάθεια ανάδειξης βέλτιστων δομών και λειτουργικών διαδικασιών, δηλαδή της διαμόρφωσης ενός λειτουργικά ολοκληρωμένου και λογικά συνεκτικού συστήματος υγείας, συνδέεται αναπόσπαστα με τον απώτερο σκοπό κάθε πολιτικής υγείας, αυτή της βελτίωσης της λειτουργικής-διοικητικής ικανότητας του συστήματος υγείας. Είναι πρόδηλο ότι αυτό παραπέμπει ή θέτει ως λογικό προαπαιτούμενο την ύπαρξη ενός αναλυτικά διαφοροποιημένου και πολιτικοδιοικητικά αποδεκτού αξιολογικού πλαισίου αναφοράς. Μία κριτικά αναστοχαστική αξιοποίηση της επίκαιρης συναφούς βιβλιογραφίας οδηγεί στην αναλυτική διαφοροποίηση (α) ενός ενδιάμεσου πεδίου βασικών αρχών και αξιών ως κριτηρίων αξιολόγησης και (β) ενός πεδίου τελικών σκοπών και αποτελεσμάτων, όπως αυτά παραστατικά απεικονίζονται στο συναφές σχήμα Ενδιάμεσες αρχές και αξίες Το σύνολο των επιλεγμένων και προτεινόμενων 10 αρχών και αξιών και αρχών ταξινομούνται σε τρεις επιμέρους κατηγορίες: Αρχή της ισότητας ως κοινωνικοπολιτική αρχή: Με αφετηρία την παραδοχή ότι το σύστημα υγείας συνιστά έναν βασικό θεσμό του κοινωνικού κράτους, επισημαίνεται η σκοπιμότητα διάπλασης ενός κοινωνικοπολιτικά δομημένου θεσμικού πλαισίου στη βάση της κατευθυντήριας και θεμελιώδους αρχής της ισότητας (equity) (Kutzin 2008), η οποία συνίσταται στη διασφάλιση ίσων ευκαιριών πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας Busse/Schelte/Weinbrenner 2005), στην δίκαιη κατανομή βαρών και στη διαμόρφωση όρων κοινωνικής αλληλεγγύης. Σύγχρονες αρχές δημοσίου μάνατζμεντ: Αρχή της Διαφάνειας (Transparency) (Blomgren 2007) και της Λογοδοσίας (Accountability) 11 Αρχή της Ποιότητας (Quality), δηλαδή της διασφάλισης ποιοτικών υπηρεσιών υγείας 10 Βέβαια θα μπορούσαν να επιλεγούν και άλλες αρχές όπως (Hsiao 2003) και (Kutzin 2008) ή να εξειδικευθούν περεταίρω σε επιμέρους υποσυστήματα του π.χ. Ταμεία Υγείας (Klenk 2008) και σε άλλο σημείο ειδικά για την ελληνική πραγματικότητα (Μπουρσανίδης 2001) 11 Για μία συστηματική περιγραφή εφαρμογών στο δημόσιο τομέα γενικά (Arambula 2008, Moes 2008, Schillemans 2008, Thomas 2007, για διάφορες εφαρμογές στα συστήματα υγείας (Busse/Schelte 2004, Dowling/Sheaff/Pickard 2008, Mattei 2007a, Maybin et al και Peckham et al.2005) 16

17 Αρχή της Αποδοτικότητας (Efficiency), δηλαδή της άριστης κατανομής των πόρων (αναδιανεμητική ή μάκρο-αποδοτικότητα) και της ελαχιστοποίησης του προκαλούμενου κόστους (μίκρο-αποδοτικότητα) Παραδοσιακές αρχές οργανισμών δημόσιας διοίκησης: Επιπροσθέτως, όσον αφορά τις Δημόσιες Υπηρεσίες και Οργανισμούς Υγείας που λειτουργούν ως Νομικά Πρόσωπα Δημοσίου Δικαίου (ΝΠΔΔ) και σε συνάρτηση με την εκπλήρωση της δημόσιας αποστολής αυτών, ισχύουν οι κάτωθι τέσσερεις θεμελιώδεις αρχές, οι οποίες χαρακτηρίζονται και ως παραδοσιακές (Μπουρσανίδης 2009) : Αρχή του δημοσίου συμφέροντος Αρχή της νομιμότητας της διοικητικής πράξης Αρχή της χρηστής διοίκησης Αρχή της ίσης μεταχείρισης πολιτών Είναι πρόδηλο ότι το σύνολο των ανωτέρω αρχών συγκροτούν ένα χαρακτηριστικό πεδίο υψηλής έντασης, γεγονός που καθιστά τις διαδικασίες λήψης απόφασης περίπλοκες και συνιστά για κάθε προσπάθεια άσκησης ορθολογικής πολιτικής και δημοσίου μάνατζμεντ μία πρόκληση αυξημένης δυσκολίας και απαιτεί από τους έχοντες θέσεις ευθύνης (Μάνατζερ!) υψηλού βαθμού ικανότητα επίλυσης προβλημάτων και εξεύρεσης λύσεων. Στο πλαίσιο αυτό εμφανίζονται οι παραδοσιακές αρχές ως σημαντικοί περιοριστικοί παράγοντες. Η διαπίστωση αυτή δεν σημαίνει άρνηση των αρχών αυτών. Διατυπώνεται η θέση ότι η διασφάλιση του δημόσιου συμφέροντος στη βάση της αρχής της νομιμότητας διοικητικών πράξεων και της χρηστής διοίκησης ως κατάκτηση και χαρακτηριστικά του κοινωνικού κράτους δικαίου δεν καταργούνται, απλώς επιδιώκεται παράλληλα με την αναγνώριση της κανονιστικής ισχύος αυτών, η επίτευξη μίας εξισορροπημένης σχέσης (Μπουρσανίδης 2009) με τις σύγχρονες αρχές και τα κριτήρια του σύγχρονου ενεργού κράτους. Στο πλαίσιο αυτό εκλαμβάνεται το σύστημα δημόσιων υπηρεσιών υγείας ως ένα δυναμικό και αυξημένης πολυπλοκότητας κοινωνικό μόρφωμα, το οποίο απαιτεί από την εκάστοτε πολικοδιοικητική ηγεσία αυξημένη διαχειριστική ικανότητα, στη βάση μίας λελογισμένης χρήσης σύγχρονων εργαλείων και τεχνικών Δημοσίου Μάνατζμεντ 3.3. Τελικοί στόχοι και αποτελέσματα συστήματος υγείας Βελτίωση επίπεδου υγείας: Πρόκειται αναλυτικά για την διασφάλιση και τη βελτίωση στο μέγιστο δυνατό βαθμό του επιπέδου υγείας του πληθυσμού ανά επίπεδο (εθνικό, περιφερειακό) ή περιοχή ευθύνης (νοσοκομείο) στο πλαίσιο διαμόρφωσης ενός ολοκληρωμένου και ορθολογικά διαμορφωμένου σχεδίου πολιτικής υγεία, στη βάση 17

18 σαφώς διατυπωμένων στρατηγικών και επιχειρησιακών στόχων και με τη χρήση κατάλληλων συστημάτων δεικτών (Μπουρσανίδης 2009). Μία τέτοια κατά κοινωνικοδημογραφικά και γεωγραφικά και άλλα κριτήρια διαφοροποιημένη προσέγγιση θα αναδείξει βέβαια την ύπαρξη σημαντικών κοινωνικών ανισοτήτων. Με αυτήν την έννοια κάθε προσπάθεια μεταρρυθμιστικής παρέμβασης στο σύστημα υγείας οφείλει να έχει ως κατευθυντήρια αρχή την ισότητα και οι αντίστοιχες στρατηγικές επιλογές και στοχεύσεις να κατατείνουν και να ευθυγραμμίζονται με την εκπλήρωση και των δύο διαστάσεων της ισότητας. Ανταποκρισιμότητα και ικανοποίηση ασθενών: Η αρχή αυτή αναφέρεται στην αναγνώριση της δομής των προσδοκιών των πολιτών και στην αυτονόητη πλέον ευθύνη γνώσης και εκπλήρωσης αυτών όσο και της μέγιστης δυνατής ικανοποίησης των ασθενών Οικονομική προστασία και κοινωνική ασφάλεια: Στο επίκεντρο αυτής της αρχής τίθεται η κάλυψη των κοινωνικών κινδύνων που έχουν σχέση με την υγεία/ασθένεια των πολιτών, η οποία συγκεκριμενοποιείται: με την ανάληψη ευθύνης κάλυψης του κόστους των παρεχόμενων υπηρεσιών, ζήτημα το οποίο παραπέμπει άμεσα και στο κρίσιμο θέμα του εύρους των παρεχομένων υπηρεσιών (το αποκαλούμενο πακέτο υγείας) (Busse/Gericke/Schreyögg 2009, Rothgang et al. 2005) και της ίσης παροχής αυτού σε όλους τους πολίτες και ανεξάρτητα από τη μορφή κοινωνικοασφαλιστικής κάλυψης με τη θεσμική διασφάλιση χρηματοδότησης των μονάδων παραγωγής, γεγονός που εμπεριέχει στοιχεία μία δίκαιης κατανομής βαρών ή επιβάρυνσης των πολιτών. Αυτή η διάσταση αναφέρεται και παραπέμπει στα μεν συστήματα Beveridge στην αρχή της ισότητας ενώ στα συστήματα Bismarck 12 στην αρχή της κοινωνικής αλληλεγγύης, η οποία μετουσιώνεται στη πράξη με τη διασφάλιση και των τεσσάρων μορφών κοινωνικής αλληλεγγύης (Μπουρσανίδης 2001, Μπουρσανίδης 2010) Ο συνδυασμός και των δύο διαστάσεων κοινωνικής προστασίας οδηγεί τους πολίτες στην ανάπτυξη όχι μόνο του περί δικαίου αισθήματος αλλά πολύ περισσότερο ενός κοινωνικοπολιτικά κρίσιμου αισθήματος της κοινωνικής ασφάλειας (Μπουρσανίδης 2009) απέναντι στην έλευση των κοινωνικών κινδύνων που έχουν 12 Για μία περιεκτική τυπολογία τω συστημάτων υγείας (Wendt/Rothgang 2007). 18

19 σχέση με την, ασθένεια/υγεία, τα οποία αποτελούν έναν σημαντικό παράγοντα νομιμοποίησης των κοινωνικοκρατικών θεσμών και ένα κρίσιμο στοιχείο διασφάλισης της κοινωνικής συνοχής μία κοινωνίας Αναλυτικό πλαίσιο δόμησης-αξιολόγησης συστήματος υγείας Όπως από το σχήμα 3 γίνεται εμφανές, πρόκειται για μία συστηματική προσπάθεια λογικής διασύνδεσης του συστήματος υγείας με το αξιολογικό πλαίσιο αναφοράς 13, ως ένα σύστημα αμφίδρομης διάδρασης. Πράγματι, η περιεκτική αξία του αναλυτικού πλαισίου συνίσταται στην ανάδειξη δύο μορφών λογικών συναφειών και αιτιατών συσχετίσεων δυναμικής αλληλεξάρτησης και αλληλεπίδρασης: Σχήμα 3: Σύστημα Υγείας Πλαίσιο αναφοράς Δομή και λειτουργίες Συστήματος Υγείας Ενδιάμεσες Αρχές Σκοποί και Αποτελέσματα Συστήματος Υγείας Σύστημα Παραγωγής Διανομής Σύστημα Διεύθυνσης Συντονισμού Φορείς Χρηματοδότησης Σύστημα Χρηματοδότησης Πολίτες Υγιείς/ Ασθενείς Παραδοσιακές Αρχές Δημόσιας διοίκησης Ίση Πρόσβαση Ποιότητα Αποδοτικότητα Υγεία Επίπεδο και ισότητα Ανταποκρισιμότητα των μη ιατρικών προσδοκιών των πολιτών Οικονομική προστασία και δίκαιη κατανομή βαρών χρηματοδότησης «Κοινωνική Ασφάλεια» Πηγή: Συνδυασμός Μπουρσανίδης 2009, Hsiao 2003 και WHO 2007 Η πρώτη αναφέρεται στη επίδραση των επιλογών διαμόρφωσης της δομής και των λειτουργικών διαδικασιών τους συστήματος υγείας (α) στις ενδιάμεσες αρχές και αξίες και (β) στους τελικούς σκοπούς και αποτελέσματα. Κατά συνέπεια οι αρχές και οι τελικοί σκοποί δύνανται να αποτελέσουν κριτήρια και εργαλεία αξιολόγησης ενός συστήματος υγείας. Η δεύτερη μορφή αναφέρεται στο γεγονός ότι οι στρατηγικού χαρακτήρα επιλογές τόσο των τελικών σκοπών και αποτελεσμάτων όσο και των ενδιαμέσων αρχών και αξιών, ασκούν μία μείζονος δομολειτουργικής σημασίας επίδραση στη λειτουργία ενός συστήματος υγείας. Μάλιστα αυτή η μορφή λογικής συσχέτισης κρίνεται προτεραία από τη σκοπιά μίας στρατηγικά εστιασμένης μεταρρυθμιστικής 13 Μία ανάλογη εφαρμογή για την Αγγλία (Bevan/Hood 2006), Για μία συστηματική παρουσίαση (Kutzin 2008 και κυρίως WHO 2007). Για μία αναλυτική παρουσίαση συστήματος σκοπών και στόχων (Μπουρσανίδης 2009) 19

20 παρέμβασης πολιτικής υγείας και άσκησης στρατηγικού μάνατζμεντ στις υπηρεσίες υγείας (Μπουρσανίδης 2007). Σύμφωνα με την κοινά αποδεκτή βασική αρχή του στρατηγικού μάνατζμεντ «οι δομές και διαδικασίες ακολουθούν την στρατηγική» (structure follow strategy) (Proeller 2007a) προηγείται, λοιπόν, η στρατηγικού χαρακτήρα επιλογή των αρχών και αξιών καθώς και η σαφής διατύπωση των τελικών σκοπών και στόχων 14 και οι στρατηγικές επιλογές αυτές με τη σειρά τους επιδρούν καταλυτικά στις επιλογές δομών και λειτουργικών διαδικασιών του συστήματος υγείας. Είναι πρόδηλο, ότι στην περίπτωση αυτή οι αρχές και οι τελικοί σκοποί εκλαμβάνονται ως κριτήρια και εργαλεία βέλτιστης δόμησης του συστήματος υγείας. 4. Δομές διακυβέρνησης και επίπεδα μάνατζμεντ στο σύστημα υγείας 4.1. Διαστάσεις και τάσεις εξέλιξης του ρυθμιστικού συστήματος Μία προσπάθεια συστηματικής παρουσίασης του συστήματος διεύθυνσηςσυντονισμού ή του ρυθμιστικού συστήματος οδηγεί στην ακόλουθη σχηματική παρουσίαση (Πίνακας 1), από την οποία γίνονται εμφανή τέσσερα δομικά στοιχεία ή διαστάσεις διάπλασης, τα οποία θα αποτελέσουν αντικείμενο αναλυτικής περιγραφής και εμπειρικής τεκμηρίωσης ως μία δέσμη αλληλένδετων ερωτημάτων. Πίνακας 1:Ρυθμιστικό σύστημα - Διαστάσεις διάπλασης Μηχανισμός Συντονισμού Κρατική Ιεραρχία Επίπεδα Λήψης Αποφάσεων Κεντρικό Μακροεπίπεδο Αντικείμενα Λήψης Αποφάσεων Άμεση Κατανομή Πόρων Εργαλεία Μάνατζμεντ Πλάνα Ρυθμίσεις Προδιαγραφές Διαπραγματεύσεις «οιωνεί αγορά» Αποκεντρωμένο Μεσοεπίπεδο Ποσότητα Ποιότητα Τιμές Συμβάσεις Υγείας Αγορά Αποκεντρωμένο Μικροεπίπεδο Τιμές Ανταγωνισμός Πηγή: Μπουρσανίδης 2001 και 2009 Ποιός είναι ο μηχανισμός λήψης αποφάσεων; Στο ερώτημα αυτό η κλασσική προσέγγιση της οικονομικής επιστήμης ήταν εγκλωβισμένη στο διχοτομικό μοντέλο σκέψης κρατική ιεραρχία (Bandelow 2004, 14 Αναφορικά με τη μεθοδολογία στοχοθεσίας σύμφωνα με το αίτημα της μετρησιμότητας ως πλαίσιο αναφοράς για την διαμόρφωση ορθολογικής πολιτικής υγείας (Μπουρσανίδης 2009) 20

21 Döhler 2007) έναντι αγοράς (Czada 2007). Στη σύγχρονη θεωρία περί δημόσιας διακυβέρνησης (Benz 2004a, Burau 2007, Mayntz 2004a, Mayntz 2004b, Schuppert 2005a) αναφέρονται πρόσθετες μορφές και μηχανισμοί λήψης απόφασης και συντονισμού (Christensen/Lægreid 2009, Wiesenthal 2006). Μία κοινά αποδεκτή μορφή και μηχανισμός λήψης απόφασης η οποία συνιστά μία υπέρβαση του ανωτέρω μανιχαϊστικού διλλήματος, είναι ο μηχανισμός των διαπραγματεύσεων (Benz 2007). Πρόκειται για έναν κοινωνικό μηχανισμό διάδρασης σε οριζόντιο επίπεδο μεταξύ ισότιμων μετόχων-δρώντων, ως συλλογικοί εκφραστές αντιτιθέμενων συμφερόντων (π.χ. Ταμείων Υγείας και Ενώσεων Γιατρών) 15, οι οποίοι μέσω της άμεσης ανταλλαγής αιτημάτων, προσφορών και επιχειρημάτων επιδιώκουν την από κοινού λήψη αποφάσεων και την επίτευξη κοινά αποδεκτών και αμοιβαία δεσμευτικών συμφωνιών. Οι διαπραγματεύσεις αποτελούν εισέτι όχι μόνο ένα λειτουργικό ισοδύναμο έναντι της κρατικής ιεραρχίας και της αγοράς αλλά έναν πιο αποτελεσματικό και αποδοτικό μηχανισμό λήψης απόφασης και άσκησης πολιτικής σε πολύπλοκα κοινωνικά συστήματα και πολυεπίπεδες, δικτυωμένες και λειτουργικά διαφοροποιημένες διοικητικές δομές (Benz 2004a). Μία συγκριτική προσέγγιση των μεταρρυθμιστικών πολιτικών υγείας στις χώρες της ΕΕ και του ΟΟΣΑ οδηγεί στην διαπίστωση ότι ο μηχανισμός των διαπραγματεύσεων τυγχάνει προνομιακής μεταχείρισης στην εφαρμογή σύγχρονων δομών διακυβέρνησης στα συστήματα υγείας (Rothgang 2009). Ως μία εναλλακτική μορφή συντονισμού έναντι της ιεραρχίας και της αγοράς αναφέρονται συνήθως τα δίκτυα (Wald/Jahnsen 2007), τα οποία συνιστούν κατά το Williamson (Williamson 1973) μία τρίτη ιδεατή μορφή συντονισμού αλληλεξαρτώμενων και ανταγωνιστικών, πλην όμως μη αντιτιθέμενων, δράσεων μεταξύ διαφόρων μετόχων-δρόντων ενός πεδίου πολιτικής 16. Σε ποιό επίπεδο λαμβάνονται οι αποφάσεις; Πρόκειται για μία διαφοροποίηση επιπέδων λήψης αποφάσεων του διοικητικού συστήματος στον «εδαφικό άξονα» (Rothgang et al.2005, Rothgang et al.2009), δηλαδή του κρατικού-εθνικού επιπέδου, του περιφερειακού επιπέδου ή μεσοεπιπέδου και του τοπικού επιπέδου. Με οικονομικούς όρους η διαφοροποίηση αναφέρεται στη διάκριση 15 Για μία συστηματική παρουσίαση από τη σκοπιά της πολιτικής κοινωνιολογίας (Bandelow 2004). Για μία αναλυτική παρουσίαση αναφορικά στη Γερμανία σε έναν σχετικά ύστερο χρόνο (Μπουρσανίδης 1995) και προσφάτως μ.α. (Burau 2007 και Busse 2009) 16 Για μία διαφοροποιημένη κατανόηση της οριζόντιας και της κάθετης μορφής δικτύωσης στο σύστημα μονάδων αποκατάστασης (Μπουρσανίδης 2010) 21

22 του μακροοικονομικού επιπέδου, του μεσοοικονομικού επιπέδου και του μικροοικονομικού επιπέδου. Η συγκριτική ανάλυση των εξελίξεων των συστημάτων υγείας στην ΕΕ (Martinsen/Vrangbaek 2008) 17 αναδεικνύει την κυρίαρχη τάση δημιουργία και ενίσχυσης αποκεντρωμένων δομών 18 στο περιφερειακό επίπεδο και χορήγησης υψηλών βαθμών αυτονομίας των μονάδων του μικροεπιπέδου και στην ανάδυση ενός νέου τύπου θεσμικής διάπλασης δημοσίων οργανισμών, των γνωστών Agencies (Laegreid/Roness/Rubecksen 2006, Christensen/Lægreid 2009, Matei 2007b, Tuohy 2003). Βέβαια στα συστήματα υγείας τύπου Bismarck αναφέρεται μία δεύτερη κατηγορία διοικητικής αποκέντρωσης αυτή της «λειτουργικής αυτοδιοίκησης» (Klenk 2008, Μπουρσανίδης 2001), δηλαδή των κορπορατιστικών οργάνων των αυτοδιοικούμενων Ταμείων Υγείας και των Επαγγελματιών Υγείας, όπου η αυτοδιοίκηση ερμηνεύεται ως μία υβριδική μορφή οργάνωσης. Ποιός αποφασίζει; Το ερώτημα αυτό παραπέμπει στους βασικούς μετόχους λήψης αποφάσεων και ανάληψης ρόλου συντονισμού (Κράτος, Ταμεία ή/και οι Ενώσεις Ταμείων, Ενώσεις ή Τραστ Νοσοκομείων και Τραστ Κέντρων Υγείας, Επαγγελματικές Ενώσεις,..), όπου, βέβαια, στο πλαίσιο των ήδη προαναφερόμενων εξελίξεων παρατηρείται μία βασική τάση αναβάθμισης του ρόλου των κορπορατιστικών δομών σε ένα ενδιάμεσο και αποκεντρωμένο επίπεδο διακυβέρνησης. Επί ποίων αντικειμένων επικεντρώνονται οι αποφάσεις; Στο παραδοσιακό υπόδειγμα λήψης αποφάσεων στο πλαίσιο της κρατικής ιεραρχίας το κύριο αντικείμενο αποφάσεων αποτελούσαν ζητήματα άμεσης κατανομής πόρων (ανθρώπινων, οικονομικών, και υλικοτεχνικής υποδομής). Ενώ στο μηχανισμό της αγοράς η βασική παράμετρος λήψης αποφάσεων αποτελούν οι υπό διαμόρφωση ανταγωνιστικές τιμές. Στο επίκεντρο του ενδιαφέροντος του μηχανισμού των 17 Επιπροσθέτως, στις χώρες της ΕΕ και σε συνάρτηση με τις διαδικασίες ευρωπαϊκής ολοκλήρωσης παρατηρείται ο αυξανόμενος ρόλος του υπερ-εθνικού ευρωπαϊκού επιπέδου και με αυτήν την έννοια γίνεται αναφορά σε ένα υπό διαμόρφωση πολυεπίπεδο σύστημα λήψης αποφάσεων και άσκησης πολιτικής ( Benz 2004) 18 Για μία περιεκτική και ανά χώρα διαφοροποιημένη παρουσίαση αυτής της εξέλιξης (Busse/Schelte 2004, Byrkjeflot/Neby 2008, Lega 2007, Magnussen et al. 2007, Mendes 2009, Minvielle 2006, Saltman 2008, Saltman/Bankauskaite/Vrangback 2007, Vrangbæk 2009, για μία συστηματική περιγραφή της αντίστοιχης εξέλιξης στον ευρύτερο δημόσιο τομέα μ. α. (Pollitt 2005) 22

23 διαπραγματεύσεων βρίσκονται διαφανείς διαδικασίες προσδιορισμού και των τριών βασικών παραμέτρων λειτουργίας ενός οργανισμού (Μπουρσανίδης 2009): η ποσότητα των υπηρεσιών και αγαθών υγείας που θα παραχθούν στην επόμενη περίοδο η ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών οι τιμές των παρεχομένων υπηρεσιών, γεγονός που προϋποθέτει, βέβαια, την μέτρηση και συγκριτική αξιολόγηση του κόστους των παρεχόμενων υπηρεσιών και συνεπάγεται αντίστοιχες διαδικασίες διαμόρφωσης σφαιρικών προϋπολογισμών ή άλλων μορφών προϋπολογισμού επιμέρους κατηγοριών δαπανών Είναι πρόδηλο ότι η συγκεκριμενοποίηση αυτών των παραμέτρων θέτει ως λειτουργικό προαπαιτούμενο ή έχει ως πρακτική θεσμική συνέπεια την ανάπτυξη και εφαρμογή συστημάτων δεικτών μέτρησης ως δομικά στοιχεία λήψης ορθολογικών αποφάσεων και εργαλεία μάνατζμεντ συμβάσεων υγείας. Ποιά εργαλεία άσκησης πολιτικής εφαρμόζονται; Η εισαγωγή αυτής της νέας διοικητικής αρχιτεκτονικής οδήγησε αναπόδραστα στην αναζήτηση νέων και έξυπνων μορφών συντονισμού και ελέγχου (Halgand 2009) αυξημένης διαχειριστικής ικανότητας. Πράγματι στη σύγχρονη διοικητική πρακτική παρατηρείται η ανάπτυξη και εφαρμογή σύγχρονων εργαλείων controlling προσανατολισμένα στα αποτελέσματα (outcome oriented) (Proeller 2007b) των οργανισμών, αποκαθιστώντας πλέον τις παραδοσιακές μορφές συντονισμού και ελέγχου του τύπου command and control, που ήταν προσανατολισμένα στην αυστηρή τήρηση κανόνων (rule oriented). Μία χαρακτηριστική περίπτωση τέτοιων δοκιμασμένων εργαλείων ελέγχου και άσκησης μάνατζμεντ συνιστούν τα συστήματα μέτρησης και μάνατζμεντ απόδοσης (performance measurement and performance management systems) τα οποία εφαρμόζονται τόσο στον ευρύτερο δημόσιο τομέα όσο και στο πεδίο πολιτικής υγείας 19. Μία κριτικά αναστοχαστικό προσέγγιση αυτών των αλλαγών αναδεικνύει ως κρίσιμο σημείο την διαπίστωση ότι τα εργαλεία αυτά μόνο τότε μπορούν να εφαρμοστούν επιτυχώς όταν είναι ενταγμένα σε μία νέα διοικητική και θεσμική κουλτούρα, στοιχεία της οποίας αποτελούν ο μηχανισμός λήψης αποφάσεων των διαπραγματεύσεων, και ως λογική προέκταση και θεσμική συνέπεια η 19 Για τον ευρύτερο δημόσιο τομέα (Bouckaert/van Dooren 2009, Hilgers 2009, Summermatter/Siegel 2009, για το σύστημα υγείας Christensen/Lægreid/Stigen 2006, Papanicolas et al. 2008) 23

24 σύναψη συμβάσεων υγείας (contracting) (Μπουρσανίδης/Σώζου 2011) και η ανάδυση του σύγχρονου ρόλου των Ταμείων Υγείας ως στρατηγικού αγοραστή (Busse et al. 2007, Duran et al. 2005, Tuohy 2003). Στον πίνακα 1 παρουσιάζονται αναλυτικά τα αντικείμενα διαπραγματεύσεων και το δυνατό περιεχόμενων αυτών. Συμπληρωματικά στα δομικά αυτά στοιχεία μία Σύμβασης Υγείας αναφέρεται και περιέχει τα εξής σημεία: Αποτελεί μία γραπτή αποτύπωση, καταγραφή και καταχώριση στοιχείων και δεδομένων Περιέχουν πληροφορίες γύρω από στόχους πολιτικής υγείας και των προσδοκώμενων αποτελεσμάτων των θεσμικά εμπλεκόμενων οργανισμών υγείας Σαφής καθορισμός και διασφάλιση των αναγκαίων συνθηκών και όρων για την επίτευξη των στόχων (νομικές ρυθμίσεις και πλαίσια) και των αντίστοιχων προς διάθεση πόρων Τα στοιχεία και δεδομένα αυτά αποτελούν ένα αμοιβαία δεσμευτικό πλαίσιο αναφοράς στη φάση της υλοποίησης πολιτικής υγείας. Στο βασικό πυρήνα αυτής της διοικητικής κουλτούρας είναι εμφανής ο χρηστικός χαρακτήρας αυτών ως εργαλείων μάνατζμεντ και όχι ο χαρακτήρας των αυστηρών τυπικών (νομικών) συμβάσεων, οι οποίες θεμελιώνουν αγώγιμο δικαίωμα καταγγελίας. Πίνακας 2: Μάνατζμεντ Συμβάσεων Υγείας Αντικείμενα Διαπραγματεύσεων Περιεχόμενο Συμβάσεων Ποσότητες Προδιαγραφές Ποιότητας Τιμές (Αποζημιώσεις-Αμοιβές) Δαπάνες Όγκος και είδος παρεχομένων υπηρεσιών Εργαλεία συντονισμού προσφοράς Τρόπος παραγωγής και διανομής υπηρεσιών Ενδεικτικά μεγέθη-περιορισμοί προσφοράς Δομή και Διαδικασία Αποτέλεσμα Ύψος Μονάδα υπολογισμού (ΣκτΠ ή DRG) Συνολικές δαπάνες (Global Budgeting) Επιμέρους δαπάνες (Internal Budgeting) Πηγή: Busse 2007, Μπουρσανίδης 2009, Schendler/Proeller 2009 Στο σημείο αυτό κρίνεται σκόπιμη μία γενική παρατήρηση. Από την παρουσίαση καθίσταται πρόδηλο, ότι το μάνατζμεντ απόδοσης θέτει ως λειτουργικό 24

25 προαπαιτούμενο το μάνατζμεντ συμβάσεων και αυτό βέβαια την ύπαρξη λειτουργικά διαφοροποιημένων σχέσεων και διαμόρφωση διακριτών ρόλων μεταξύ των φορέων χρηματοδότησης (αγοραστών) και των μονάδων παραγωγής-διανομής (προμηθευτών) στο πλαίσιο μίας σχετικής αυτονομίας από το κράτος και της διαμόρφωση δομών εσωτερικής ή οιονεί αγοράς (Subramanian/Kumar/Strandholm 2009). Η αναδυόμενη ίδια εσωτερική δυναμική των κοινωνικών συστημάτων (Götze/Cacace/Rothgang 2009) που προκύπτει από αυτές τις νέες διαμορφούμενες σχέσεις, οδηγούν στη εισαγωγή του εργαλείου του ανταγωνισμού, ο οποίος ανταγωνισμός προσδοκάται να οδηγήσει σε αποδοτικότερες και αποτελεσματικότερες συμπεριφορές των βασικών μετόχων και δρώντων στο σύστημα υγείας. Εντούτοις επισημαίνεται (Bel 2006, Gerlinger 2009) ο ελλοχεύων κίνδυνος να οδηγηθούν τα συστήματα υγείας, αν όχι πάντα ως προϊόν ενσυνείδητης πολιτικής υγείας, σε μία κατάσταση βασισμένης ή καθοδηγούμενης από την αγορά (Porter/Teisberg 2006) με την εμφάνιση κοινωνικοπολιτικά μη αποδεκτών επιπτώσεων και εμπειριών. Η επίγνωση αυτού του κινδύνου επανέφερε τον κυρίαρχο ρόλο του ρυθμιστικού κράτους στο προσκήνιο των μεταρρυθμιστικών παρεμβάσεων. Με αυτήν την έννοια οι όποιες αλλαγές και αποφάσεις που λαμβάνουν χώρα στη σφαίρα των αποκεντρωμένων δομών τελούν υπό την ρυθμιστική ελεγκτική ομπρέλα του κράτους (Cacace et al. 2008, Rothgang et al. 2005) ή όπως εύστοχα έχει διατυπωθεί υπό «την σκιά της κρατικής ιεραρχίας» (Ιn the Shadow of Hierarchy) Δομές διακυβέρνησης και επίπεδα μάνατζμεντ: Ένα αναλυτικό πλαίσιο Με επίκεντρο το ερώτημα της ικανότητας βέλτιστης μεταρρύθμισης ενός συστήματος υγείας ήλθε στο προσκήνιο της επιστημονικής συζήτησης το ερώτημα του ρόλου του κράτους σε μία σειρά επίκαιρων μελετών συγκριτικής ανάλυσης συστημάτων υγείας. Ειδικότερα τα θέματα οργάνωσης και ρύθμισης αρμοδιοτήτων, σχέσεων μεταξύ των δομικών στοιχείων καθώς και των αλληλεξαρτήσεων και αλληλεπιδράσεων σε ένα σύστημα υγείας είναι πολυσχιδή και συνήθως δύσκολα κατανοητά και δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς αναφορικά με την αποτελεσματικότητα και την αποδοτικότητά τους. Από μεθοδολογική σκοπιά καθίσταται πρόδηλο ότι τέτοιες μελέτες, συνιστούν προϋπόθεση για την κατανόηση και αξιολόγηση των μηχανισμών και των μεταρρυθμιστικών παρεμβάσεων καθώς και για την εκτίμηση των 20 Ο δημοφιλής στην επίκαιρη συζήτηση περί δημόσιας διακυβέρνησης αυτός όρος έχει πρωτοεισαχθεί προ πολλού στον επιστημονικό διάλογο περί δυνατοτήτων και μορφών διεύθυνσης-συντονισμού (Steuerungsformen) του κράτους και των λειτουργικά διαφοροποιημένων κοινωνικών οργανισμών από τους Maynz/Scharpf ως μορφή συντονισμού im Schatten der Hierarchie (Mayntz/Scharpf 1995) 25

26 επιπτώσεων των συντελούμενων αλλαγών στις δομές, την οργάνωση και το μάνατζμεντ του συστήματος υγείας. Ωστόσο, όπως επισημαίνει ο Wendt (Wendt 2005 και Wendt 2009) οι μικροοικονομικά προσανατολισμένες συμπεριφοριστικές προσεγγίσεις αδυνατούν να κατανοήσουν την πολυπλοκότητα των συστημάτων υγείας και κατά συνέπεια δεν έχουν τη δυνατότητα να εκτιμήσουν συνολικά την διοικητικήλειτουργική ικανότητα ενός συστήματος υγείας. Mία τέτοια μακροοικονομική θεωρία του συστήματος υγείας, όπως αποφαίνεται ο Wend, δεν έχει αναπτυχθεί ακόμη. Το κενό αυτό έρχεται να καλύψει, ως υπόθεση εργασίας, η προσέγγιση που φέρει την ετικέτα δημόσια διακυβέρνηση (Benz 2007, Bovaird/Löffler 2009, Budäus 2007), ο προσδιορισμός της οποίας έλαβε χώρα έχοντας συχνά ως πεδίο έρευνας και το σύστημα υγείας και οδήγησε έτσι στην δημιουργία μίας θεωρητικής βάσης για την ανάλυση συστημάτων υγείας (Bandelow 2004, Dingeldey/Rothgang 2009). Η πολλαπλή χρησιμοποίηση του όρου Διακυβέρνηση στις κοινωνικές επιστήμες οδηγεί σε μία ερμηνευτική ποικιλομορφία, η οποία καθιστά μία ενιαία αντίληψη δύσκολη. Ο όρος αναφέρεται αφενός για τον χαρακτηρισμό των εμπειρικά παρατηρούμενων μεταλλαγών της σχέσης μεταξύ κράτους και της κοινωνίας των πολιτών και αφετέρου σηματοδοτεί την συζήτηση περί των διαφορετικών μορφών οικονομικού, κοινωνικού και πολιτικού συντονισμού και της αμοιβαίας υποστήριξης μεταξύ τους. Ωστόσο, ο όρος διακυβέρνηση έχει αναδειχθεί τόσο στην συναφή επιστημονική συζήτηση όσο και στον ευρύτερο δημόσιο διάλογο σε ένα κεντρικό όρο αναφοράς σχετικά με την αναζήτηση νέων μορφών κοινωνικού συντονισμού και των συνδεομένων με αυτούς θεσμικών ρυθμίσεων. Κοινό σημείο τόσο των εμπειρικών όσο και των θεωρητικών προσεγγίσεων αποτελεί ο προβληματισμός περί μορφών συντονισμού και ρύθμισης εκείθεν της διχοτομίας κράτους και αγοράς. Το γεγονός αυτό μπορεί να εκληφθεί συνάμα ως δείκτης, ότι ο επαναπροσδιορισμός των σχέσεων μεταξύ κράτους, αγοράς και κοινωνίας των πολιτών θα αποτελέσει το κυρίαρχο θέμα των μεταρρυθμιστικών πολιτικών μετασχηματισμού του παραδοσιακού κράτους των επόμενων χρόνων (Schendler/Proeller 2009). Με την επισήμανση αυτή συνδέεται η υπόθεση ότι η προσέγγιση της δημόσιας διακυβέρνησης αποτελεί ένα κατάλληλο αναλυτικό-θεωρητικό πλαίσιο για μία διεπιστημονική συζήτηση πολύπλοκων δομών διακυβέρνησης, μορφών διεύθυνσης-συντονισμού και συστημάτων ρύθμισης. Το γνωστικό ενδιαφέρον του κειμένου, βέβαια, δεν αντιλαμβάνεται την προσέγγιση της δημόσιας διακυβέρνησης αποκλειστικά και μόνο ως μία θεωρία επίλυσης προβλημάτων (problem solving theory) αλλά και ως μία κριτική θεωρία (critical theory) η οποία ενδιαφέρεται τόσο για τα 26

27 λειτουργικά προαπαιτούμενα όσο και τα κοινωνικά συνεπαγόμενα από την δράση των εμπλεκομένων οργανισμών και δομών 21. Σχήμα 4: Αναλυτικό πλαίσιο συστηματικής προσέγγισης δομών και επιπέδων μάνατζμεντ συστήματος υγείας Κράτος Μακροεπίπεδο Μονάδες Παραγωγής και διανομής (Νοσοκομεία, - ΚΥ - Ιατρεία-..) Φορείς Χρημ/δότησης (Δημόσιο Ταμεία Υγείας Ιδ.Ασφάλιση) Μεσοεπίπεδο Ασφαλισμένοι Ασθενείς Πολίτες Πηγή: Μπουρσανίδης 1996, 2009 Μικροεπίπεδο : Κάθετο πεδίο πολιτικής Διαμόρφωση σχέσεων κράτους και ενδιάμεσων αποκεντρωμένων φορέων : Πεδίο πολιτικής μικροεπιπέδου Διαμόρφωση σχέσεων μεταξύ και εντός των αποκεντρωμένων οντοτήτων : Οριζόντιο πεδίο πολιτικής Διαμόρφωση σχέσεων μεταξύ των ενδιάμεσων αποκεντρωμένων φορέων : Κάθετο πεδίο πολιτικής Διαμόρφωση σχέσεων των ενδιάμεσων αποκεντρωμένων δομών «Ιn the Shadow of Hierarchy» Μία προσπάθεια σχηματικής παρουσίασης του συστήματος υγείας στο πλαίσιο της προαναφερόμενης συζήτησης περί δομών διακυβέρνησης και δημοσίου μάνατζμεντ οδηγεί στην ανάπτυξη του σχήματος 4, όπου το σύστημα υγείας απεικονίζεται παραστατικά ως μία οργανωμένη πολυπλοκότητα στοιχείων και δομών και ως ένα πολυεπίπεδο σύστημα μάνατζμεντ. Είναι πρόδηλο, ότι το αναλυτικό αυτό μοντέλο δύναται να αποτελέσει ένα εύχρηστο μεθοδολογικό πλαίσιο αναφοράς τόσο για μία συστηματική προσέγγιση κατανόησης και περιγραφής των συστημάτων υγείας, όσο και για την αναγνώριση των σημαντικών διαστάσεων σύγκρισης καθώς και για την ανάπτυξη των προς συγκριτική διερεύνηση ερωτημάτων. Επιχειρείται μία προσέγγιση ενοποίησης και συστηματοποίησης των στενά συνδεδεμένων ερευνητικών πεδίων, η οποία προσφέρεται στη δημιουργία ή αλλαγή των θεσμικών ρυθμίσεων, των κανόνων και δομών κινήτρων, καθώς και κανονιστικών και γνωστικών θεμελίων, που θα αποτελέσουν το πλαίσιο τόσο για την διάπλαση νέων και καινοτόμων μορφών οργάνωσης και προτύπων συντονισμού όσο και για την ανάπτυξη και εφαρμογή σύγχρονων εργαλείων μάνατζμεντ στο σύστημα υγείας (Busse/Gericke/Schreyögg 2009, Busse et al. 2007). 21 Η επισήμανση αυτή βρίσκει την εμπειρική της τεκμηρίωση στην διαφαινόμενη μετακίνηση των διοικητικών μεταρρυθμίσεων σε μία διορθωτικού χαρακτήρα «μετά-νέου Δημοσίου Μάνατζμεντ» προσέγγιση (Christensen/Lægreid 2009) 27