Αθηροσκλήρυνση: Μία οχι και τόσο προοδευτικά εξελισσόμενη Διαδικασία

Transcript

1

2

3 Αθηροσκλήρυνση: Μία οχι και τόσο προοδευτικά εξελισσόμενη Διαδικασία Πρώτη Κλινική Εκδήλωση Στεφανιαίας Νόσου 10% Aτυπη Στηθάγχη 20% 35% 35% Οξύ έμφραγμα Θανατηφόρα Θάνατος

4 Ποιές Βλάβες Προκαλούν Εμφραγμα του Μυοκαρδίου;

5 : more than 50 percent of all men who die of coronary heart disease have no previous symptoms, the American Heart Association says

6 Η ανάγκη για πρόληψη είναι προφανής...

7

8

9 Risk factors In order to confront the enemy, you must be familiar with it The identification of risk factors is one of the most important achievements of contemporary cardiology.

10 Οι σταθμοί της προληπτικής καρδιολογίας: παρελθόν - παρόν. Αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου, ως μέσο πρόληψης Κάπνισμα, διατροφή. Υπέρταση, διαβήτης, δυσλιπιδαιμίες. Φλεγμονή, καθιστική ζωή, περιβάλλον. 4 ο αι. π.χ μ.χ μ.χ μ.χ.

11 Παράγοντες που συνθέτουν τον Καρδιαγγειακό Κίνδυνο Υψηλά TG Υπέρταση Κάπνισμα Κεντρική παχυσαρκία Σ. Διαβήτης Αυξημένος κίνδυνος Κ/Α επεισοδίων Ιστορικό ΣΝ Μικρές, πυκνές LDL-C Υψηλή hscrp Χαμηλή HDL-C Υψηλή LDL-C

12 Πόσο είναι το όφελος από την πρόληψη;

13

14

15

16 Γιατί η θνησιμότητα μειώθηκε στο μισό;

17

18

19

20

21 Two Sources of Cholesterol: Synthesis and Absorption Liver Synthesis* (~800 mg/day) Biliary cholesterol (~1000 mg/day) Dietary cholesterol (~ mg/day) Extrahepatic tissues Absorption (~700 mg/day) Intestine Fecal bile acids and neutral sterols (~700 mg/day) *And extrahepatic tissue Adapted from Champe PC, Harvey RA. In Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002: ; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998: ; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2 E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002: ; Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:

22 Lipoprotein Assessment Includes measurement of total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, and triglyceride level after fasting

23 ΤΟΥ ATP III (2001) Τροποποίησης της κατάταξης λιπιδίων και λιποπρωτεϊνών Επιθυμητά LDL<100mg/dl Χαμηλή HDL θεωρείται όχι ή <35 αλλά ή <40 mg/dl Η φυσιολογική τιμή TGL <150 mg/dl

24 Blood lipids distribution in men and women without any clinical evidences for cardiovascular disease Men (1128 or 49%) Women (1154 or 51%) P Percentile Percentile Mean ± SD 95% Mean ± SD 5% 95% Total cholesterol (mg / dl) 199 ± ± % of people with total cholesterol > 200 mg / dl 46% 40% Triglycerides (mg / dl) 138 ± ± < % of people with triglycerides > 150 mg / dl 28% 13% HDL-cholesterol (mg / dl) 44 ± ± < % of men/women with HDL < 40/50 mg / dl 38% 37% Non - HDL-cholesterol (mg / dl) 156 ± ± < % of men/women with non-hdl > 190 mg / dl 17% 11% LDL-cholesterol (mg / dl) 128 ± ± % of men/women with LDL > 160 mg / dl 15% 12% Atherosclerosis 2004

25 Κύριος στόχος θεραπείας: LDL-C

26 ATP III Κύριος στόχος θεραπείας: LDL-C

27 Κατηγορίες κινδύνου και επιθυμητά επίπεδα LDL Κατηγορία κινδύνου Eυρωπαικές οδηγίες ATP ΙΙΙ ΣΝ ή ισοδύναμο ΣΝ 2 ή περισσότεροι ΠΠ < 1 ΠΠ <100 <130 <160 Π. Π.: Προδιαθεσικός Παράγων

28 Ισοδύναμος Κίνδυνος Στεφανιαίας Νόσου 1. Αθηροσκληρυντική Νόσος: Περιφερική αρτηριοπάθεια, ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, συμπτωματική νόσος καρωτίδων 2. Σακχαρώδης Διαβήτης 3. Πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου με 10ετή κίνδυνο για ΣΝ> 20%

29 Προαιρετικά : LDL < 70 mg/dl σε πολύ υψηλό κίνδυνο Καρδιοαγγειακή νόσος και 1. Πολλαπλοί Π.Π. κυρίως ΣΔ 2. Όχι καλή ρύθμιση Π.Π. Κυρίως κάπνισμα 3. Πολλαπλοί Π.Π του ΜΣ (TGL 200, non HDL 130, HDL< 40 mg/dl) 4. Ασθενείς με ΟΣΕ / Grundy. Circulation 2004;110:

30 Η Ομοιόσταση της Χοληστερόλης στον Οργανισμό Διατηρείται με 3 Μηχανισμούς 1. Κυκλοφορία 2. 3.

31 Mέθοδοι μείωσης της LDL-C Δίαιτα πτωχή σε κορεσμένα λιπαρά Στατίνες Εζετιμίμπη Ρητίνες Νιασίνη Φιμπράτες λειτουργικά τρόφιμα - π.χ. Φυτοστερόλες Γλιταζόνες Πλασμαφαίρεση

32 Αλλαγή Τρόπου Ζωής Και μείωση LDL Κορεσμένων Λιπών <7% ολικών θερμίδων TC < 200 mg/ημέρα Φυτικές στερόλες 2gr/ημέρα, διαλυτές ίνες 10-25gr/ημέρα ΣΒ Άσκηση

33 Mέθοδοι μείωσης της LDL-C Δίαιτα πτωχή σε κορεσμένα λιπαρά* Στατίνες**** Εζετιμίμπη Ρητίνες* Νιασίνη* Φιμπράτες* λειτουργικά τρόφιμα - π.χ. Φυτοστερόλες Γλιταζόνες Πλασμαφαίρεση Αποδεδειγμένο όφελος σε θνητότητα/θνησιμότητα (τυχαιοποιημένες μελέτες)

34 Η μείωση της LDL-C ελαττώνει τον Κ/Α κίνδυνο Ποσοστό Ασθενών με Εμφάνιση ΣΝ (%) S-PL Δευτερογενής Πρόληψη Σκέλος Placebo (-PL) Σκέλος Στατίνης (-Rx) CARE-Rx LIPID-PL 4S-Rx CARE-PL HPS-PL LIPID-Rx WOSCOPS-PL Μικτή Πρόληψη Σκέλος Placebo (-PL) Σκέλος Στατίνης (-Rx) 10 5 HPS-Rx AFCAPS-Rx WOSCOPS-Rx AFCAPS-PL Πρωτογενής Πρόληψη Σκέλος Placebo (-PL) Σκέλος Στατίνης (-Rx) LDL-C (mg/dl) 1. Castelli WP. Epidemiology of coronary heart disease: the Framingham study. Am J Med 1984; 76: Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA et al., for the Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335: Shepherd J, Cobbe SM, Ford I et al., for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995; 333: Downs JR, Clearfield M, Weis S et al., for the AFCAPS/TexCAPS Research Group. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1998; 279: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: Grundy SM. Statin trials and goals of cholesterol-lowering therapy. Circulation 1998; 97: Izzat NN, Deshazer ME, Loose-Mitchell DS. New molecular targets for cholesterol-lowering therapy. J Pharmacol Exp Ther 2000; 293:

35 Τυχαιοποιημένη μελέτη με στατίνες Άνδρες και γυναίκες νέοι μεσήλικες και ογδοντάρηδες Χαμηλή LDL-C και υψηλή LDL-C Με και χωρίς καρδιαγγειακά νοσήματα Υπερτασικοί Διαβητικοί Μεταμόσχευση νεφρού Εγκεφαλικά Περιφερική αγγειοπάθεια

36 Οι στατίνες στα παιδιά είναι ασφαλείς Οικογενής υπερχοληστερολαιμία Στατίνες που ξεκίνησαν σε ηλικία 8-18 κα συνεχίστηκαν έως και 7 χρόνια είναι ασφαλείς

37 214 παιδιά με οικογενή υπερχοληστερολαιμία 2ετης τυχαιοποιημένη μελέτη για πραβαστατίνη έναντι placebo Τα παιδιά στην ομάδα placebo άρχισαν τη στατίνη 2 χρόνια αργότερα Το IMT τους παρέμεινε παχύτερο σε σχέση με την ομάδα της πραβαστατίνης μετά από παρακολούθηση 4,5 χρόνων

38 Ευεργετική επίδραση Σταθεροποίηση των υπάρχουσων πλακών Επιβράδυνση ή διακοπή της ανάπτυξης των πλακών Πρόληψη σχηματισμού νέων πλακών Μείωση ενδοθηλιακής δθσλειτουργίας

39 Υποστροφή πλάκας μετά από θεραπεία με στατίνες MRI αριστερής καρωτίδας πριν και 1 χρόνο μετά τη θεραπεια

40 Μελετήσανε τη μακροπρόθεσμη επίδραση των20 έναντι των 5mg ατροβαστατίνης στις θωρακικές και κοιλιακές πλάκες και τη σχέση μεταξύ της εξέλιξης της πλάκας και τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης υπό αγωγή σε 36 ασθενείς με υπερλιπιδαιμία. Έγινε MRI στην αρχή, 1 και 2 χρόνια μετά τη θεραπέια. Η μεταβολή στο αγγειακό τοίχωμα Ήταν σημαντική. Υποστροφή πλάκας στη θωρακική αορτή με ατροβαστατίνη

41 Pitsavos et al et Am al. Am J Cardiol J

42 Μείωση της φλεγμονής στην πλάκα με συμβαστατίνη PET Scan με φθοριοδεοξυγλυκόζη (FDG)

43 Οι στατίνες προλαμβάνουν τη στεφανιαία νόσο σε όλους, εκτός από: Ασθενείς σε αιμοδιάλυση Ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια Οι στατίνες δεν προλαμβάνουν από: Εξελιξη της στένωσης της αορτικής βαλβίδας Οστεοπόρωση Καρκίνο Νόσο Alzheimer

44

45 Πρωτεύον καταλητικό σημείο Θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια ή μη θανατηφόρα Ισχαιμία μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο

46 Lancet 2011

47 Lancet 2011

48

49 ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑΣ Υποθυρεοειδισμός (TSH) Σακχαρώδης διαβήτης (γλυκόζη) Χολόσταση Νεφρωσικό σύνδρομο-χνα (κρεατινίνη, γενική ούρων) Φάρμακα (διουρητικά, β-αποκλειστές, αναβολικά στεροειδή κ.λ.π.)

50 ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΑΥΞΑΝΟΥΝ ΤΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΤΗΣ ΟΛΙΚΗΣ ΚΑΙ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ Διουρητικά Αμιοδαρόνη Κυκλοσπορίνη Προγεστερινοειδή Αναβολικά στεροειδή Κορτικοειδή

51 Παρακολούθηση Ασθενούς Φάρ/κο 6 Εβδομάδες Εάν LDL όχι επιθυμητή, ενίσχυση φαρ/κου 6 Εβδομάδες SGOT, SGPT, CPK LDL επιθυμητή Συνέχιση φαρ/κου SGOT, SGPT, CPK 4-6 Μήνες Εάν LDL επιθυμητή, Συνέχιση φαρ/κου SGOT, SGPT, CPK

52 Μείζονες παρενέργειες και αποτελεσματικότης (% ασθενών) Παρενέργειες επίπεδα LDL-C (mg/dl) P > >60-80 >40-80 <40 n=256 n=576 n=631 n=193 Μυαλγία 6,4 4,3 6,2 5,7 0,75 Μυοσίτις 0,4 0,6 0,6 0 0,64 Ραβδο/λυση CK>3XULN 2,3 0,7 1,9 1,0 0,18 CK>10XULN 0 0 0,3 0 0,45 ALT>3XULN 3,2 3,0 3,2 2,6 0,98 Διακοπή λόγω LFT 2,0 2,6 2,4 1,6 0,83 Αιμορραγικό ΑΕΕ 0,4 0, ,12 Αμφιβληστροειδής 0,4 0,9 1,0 0 0,48 Αυτοκτονία,τραύμα θαν ,0 Θάνατος 1,1 1,4 1,3 0,5 0,59 Στ Θάνατος 0,5 0,5 0,6 0,0 0,06 Ε.Μ. 1,0 0,7 0,5 0,6 0,009 ΑΕΕ 0,8 0,9 0,6 1,6 0,32 PROVE-IT JACC 2005;46:

53 ΣΤΑΤΙΝΕΣ : ΗΥΞΗΜΕΝΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΥΟΠΑΘΕΙΑΣ Ηυξημένες δόσεις στατινών Προχωρημένη ηλικία ( >80 ετών), κυρίως γυναίκες Πολυσυστηματικές νόσοι ( ΧΝΑ ιδιαίτερα οφειλόμενη σε ΣΔ) Περιεγχειρητική περίοδος Συνδυασμός με φιμπράτη ( μικρότερος κίνδυνος με νικοτινικό οξύ) Συνδυασμός με άλλα φάρμακα

54 ΣΤΑΤΙΝΕΣ: ΗΥΞΗΜΕΝΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΥΟΠΑΘΕΙΑΣ (2) Συγχορήγηση με άλλα φάρμακα Φιμπράτες Νικοτινικό οξύ ( σπανιότερα) Κυκλοσπορίνη Αντιμυκητιασικά κατηγορίας αζολών:ιντρακοναζόλη- κετοκοναζόλη Ερυθρομυκίνη, κλαρυθρομυκίνη HIV αναστολείς πρωτεασών Αντικαταθληπτικά ( νεφαζοδόνη) Βεραπαμίλη Αμιοδαρόνη Μεγάλες ποσότητες χυμού grapefruit Κατάχρηση αλκοόλ ( ανεξάρτητη προδιάθεση σε μυοπάθεια)

55 Λόγος πιθανοτήτων για περιστατικά διαβήτη

56

57 Όμως...

58 Λιγότερο από το 50% των ασθενών υπό αγωγή με Στατίνη επιτυγχάνουν τον στόχο LDL-C France a Germany a Hungary b Italy (TC) b,c Italy (LDL-C) b,c Netherlands b Norway c Spain a Sweden c Switzerland d UK c TOTAL % ασθενών που επιτυγχάνουν στόχο a National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) (LDL-Χ <2.6 mmol/l με στεφανιαία νόσο [CHD]/CHD ισοδύναμος κίνδυνος); b Ολική χοληστερόλη (TC) <5.2 mmol/l; c LDL-C <3.0 mmol/l, TC <5.0 mmol/l; d Προσδιοριζόμενη από τον θεράποντα ιατρό ή σύμφωνα με NCEP ATP III Προσαρμογή από Van Ganse E et al. Curr Med Res Opin. 2005;21:

59 Panagiotakos DB, Pitsavos C, Skoumas I, et al., Atherosclerosis 2004 θεραπεία αυξημένων τιμών λιπιδίων στον ελληνικό πληθυσμό (μελέτη ΑΤΤΙΚΗ) Το 33% των ανδρών και το 47% των γυναικών με δυσλιπιδαιμία ήταν χωρίς φαρμακευτική αγωγή.

60 only the 49% of men and the 51% of women who were under pharmacological treatment reached desirable total cholesterol levels (<200 mg/dl). ATTICA study: Atherosclerosis 2004

61 Υπολειπόμενος Καρδιαγγειακός Κίνδυνος παραμένει παρά την Αγωγή με Στατίνες Σχετική Μείωση Κινδύνου, % Υπολειπόμενος Καρδιαγγειακός Κίνδυνος Κίνδυνος φυσιολογικού ατόμου Θεραπείες βασισμένες στην ελάττωση της LDL-C μειώνουν τον κίνδυνο για Στεφανιαία Νόσο. Ο Υπολειπόμενος Κ/Α Κίνδυνος οφείλεται νε μέρει στους συνήθεις παράγοντες κινδύνου, αλλά και στην ανάγκη για περαιτέρω τροποποίηση των επιπέδων των λιπιδίων. 4S = Scandinavian Simvastatin Survival Study; CARE = Cholesterol And Recurrent Events; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study; LIPID= Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease; AFCAPS = Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study; HPS = Heart Protection Study; PROSPER = Prospective Study of Pravastatin in Elderly at Risk; CARDS = Collaborative Atorvastatin Diabetes Study; ASCOT-LLA = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid-Lowering Arm; TNT = Treating to New Targets; PROVE-IT = PRavastatin Or atorvastatin Evaluation and Infection Therapy; IDEAL = Incremental Decrease in End points through Aggressive Lipid lowering; Κ/Α = Καρδιαγγειακός. [4S Study Group]. Lancet. 1994;344: ; Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335: ; Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333: ; The Long-Term Intervention With Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med. 1998;339: ; Downs JR et al. JAMA. 1998;279: ; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;36:7 22; Shepherd J et al. Lancet. 2002;360: ; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364: ; Sever PS et al. Lancet. 2003;361: ; LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352: ; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350: ; Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294: Προσαρμογή από Chapman J. Eur Heart J. 2005;7(suppl F):F56 F62.

62

63 Η μελέτη Framingham Heart

64

65 To Hellenic Risk Chart βασισμένο στη μεθοδολογία του SCORE μοντέλου, και χρησιμοποιώντας του συντελεστές από τις χώρες χαμηλού κινδύνου. (Panagiotakos DB, Fitzgerald A, Pitsavos C, et al., Hellenic J Cardiol 2007).

66 Η Μείωση της Χοληστερόλης Παραμένει Ακρογωνιαίος Λίθος στη Θεραπεία της Αθηροσκλήρωσης! Va Oι Μεγάλες Προσδοκίες Φυλλικό οξύ, Βιτ Β6,Β12 Ομοκυστείνη Raloxifen (SERM) Torcetrapib ( Aνστολή CETP) Pactimibe (Αναστολή ACAT) Succinibucol (Aντιοξειδωτικό) Rosiglitazone (PPARγ αγωνιστής)