Καθολικήιςχαιμία-ζμφρακτοόρχεοσωσ επιπλοκήμετά από βιοψία: Ανάδειξημε ςκιαγραφικό

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Καθολικήιςχαιμία-ζμφρακτοόρχεοσωσ επιπλοκήμετά από βιοψία: Ανάδειξημε ςκιαγραφικό"

Σωσιγένης Παππάς
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Καθολικήιςχαιμία-ζμφρακτοόρχεοσωσ επιπλοκήμετά από βιοψία: Ανάδειξημε ςκιαγραφικό υπερήχων (CEUS). Συγγραφείσ: Venus Hedayati1, Anu E. Obaro1, MalachyJ. Gleeson2, Paul S. Sidhu1 1 King s College London, Department of Radiology, King College Hospital, London, United Kingdom. (paulsidhu@nhs.net) 2 Consultant Urological Surgeon, BUPA Cromwell Hospital, Cromwell Road, London SW5 0TU, United Kingdom. Μετάφραςη: Eleni Konstantatou, MSc, Clinical Research Fellow in Radiology Department, King s College Hospital, London, United Kingdom Ειςαγωγή Η καθολικό ιςχαιμύα/ϋμφρακτο του όρχεοσ αποτελεύ μια ςπϊνια οντότητα, με περιοριςμϋνη διαγνωςτικό ακρύβεια ςτο Β-mode του υπερόχου, γεγονόσ που μπορεύ να επιφϋρει καθυςτϋρηςη ςτη χειρουργικό αντιμετώπιςη. Η χρόςη του ςκιαγραφικού υπερόχων δύνει τη δυνατότητα για ανϊδειξη τησ ύπαρξησ ενδοπαρεγχυματικόσ αγγεύωςησ, και παρότι η ερμηνεύα τησ εικόνασ εύναι πϊντα εξαρτόμενη από τον εξεταςτό, η παρουςύα ό όχι αιμϊτωςησ μετϊ τη χορόγηςη του ςκιαγραφικού δεν αφόνει περιθώρια υποκειμενικόσ εκτύμηςησ(1). Περιγρϊφουμε μια ςπϊνια επιπλοκό ςχετιζόμενη με μια επεμβατικό πρϊξη ςτον όρχι, με ακριβό διϊγνωςη μετϊ από χρόςη ςκιαγραφικού που οδόγηςε ςε ϋγκαιρη χειρουργικη αντιμετώπιςη. Περιγραφή περιςτατικού Άνδρασ 38 ετών παραπϋμφθηκε ςτον ουρολόγο εξαιτύασ παρατεταμϋνου αιςθόματοσ δυςφορύασ ςτο δεξιό όρχι. Από το ιςτορικό του αςθενούσ αναφϋρεται χειρουργικό επϋμβαςη ςε ηλικύα 3 ετών λόγω ΔΕ βουβωνοκόλησ, και ερευνητικό επανεπϋμβαςη

net) 2 Consultant Urological Surgeon, BUPA Cromwell Hospital, Cromwell Road, London SW5 0TU, United Kingdom.

2 ςε ηλικύα 4 ετών λόγω υποψύασ παραμονόσ υλικού από το προηγηθϋν χειρουργεύο. Δεν αναφϋρεται κανενϊ ϊλλο ςχετικό ιςτορικό. Κατϊ την κλινικό εξϋταςη διαπιςτώθηκε ατροφύα του δεξιού όρχεοσ, εύρημα το οπούο επιβεβαιώθηκε από το υπερηχογραφημα που ακολούθηςε, όπου και διαπιςτώθηκε ϋντονη ανομοιογϋνεια του παρεγχύματοσ, ωσ επύ μακροχρόνιασ διαταραχόσ ςτην αιμϊτωςη. Μια πιο εςτιακό περιοχό χαμηλόσ ηχογϋνειασ η οπούα εντοπύςθηκε, ϋθεςε την υποψύα ύπαρξησ πρωτοπαθούσ όγκου εκ ανδρικών γεννητικώνκυττϊρων (germ cell tumour) (Εικ. 1). Επύςησ διαπιςτώθηκε διϊταςη του ςπερματικού πόρου ΔΕ, ςτο επύπεδο του ΔΕ βουβωνικού πόρου; Στο διορθικό υπερηχογρϊφημα που πραγματοποιόθηκε δε διαπιςτώθηκε απόφραξη ςτο επύπεδο των ςπερματοδόχων κύςτεων, και η διϊταςη αποδόθηκε ςτην προηγηθειςα επϋμβαςη για την ανϊταξη τησ βουβωνοκόλησ. Οι καρκινικού δεύκτεσ για τον καρκύνο του όρχεοσ, η FSH, η LH, η τεςτοςτερόνη και τα επύπεδα προλακτύνησ όταν εντόσ φυςιολογικών ορύων. Το ςπερμοδιϊγραμμα ςε όγκο ςπϋρματοσ 7.9 ml ϋδειξε 46% κινητικότητα, 6.5 εκατομμύρια ςπερματοζωϊρια ανϊ ml, και 100% μη φυςιολογικό μορφολογύα. Ο ςύντομοσ υπερηχογραφικόσ επανϋλεγχοσ, όταν επύςησ ανηςυχητικόσ λόγω τησ ςταθερότητασ του ευρόματοσ ςτο ΔΕ όρχι και τησ εμμϋνουςασ διϊταςησ του ςπερματικού πόρου. Με βϊςη τα ανωτϋρω ευρόματα, ελόφθη η απόφαςη για ερευνητικό χειρουργικη επϋμβαςη με ςυνοδό προςπϊθεια για απεμπλοκό του ςπερματικού πόρου από την ύδια τομό. Κατϊ τη χειρουργικό επϋμβαςη ο ςπερματικόσ πόροσ αναδεύχθη εντόσ παχϋοσ ουλώδουσ ιςτού, με πολλαπλϋσ ςυμφύςεισ, με αποτϋλεςμα να πραγατοποιηθεύ vasovasostomy. Η χειρουργικό επϋμβαςη ανϋδειξε επύςησ το ΔΕ ατροφικό όρχι, ο οπούοσ ϋφερε φυςιολογικϊ μακροςκοπικϊ χαρακτηριςτικϊ, χωρύσ ϋνδειξη παρουςύασ μϊζασ, ενω παρϊλληλα πραγματοποιόθηκε και βιοψύα τησ

επύ μακροχρόνιασ διαταραχόσ ςτην αιμϊτωςη.

3 εςτιακόσ αλλούωςησ. Η ιςτοπαθολογικό ανϊλυςη που ακολούθηςε δεν ανϋδειξε καμύα παθολογύα. Τϋςςερισ εβδομϊδεσ μετϊ τη χειρουργικό επϋμβαςη, το ΔΕ ημιόςχεο όταν οιδηματώδεσ, αιματηρό με ςυνοδό αλλούωςη και του υπερκεύμενου δϋρματοσ. Ο υπερηχογραφικόσ ϋλεγχοσ ανϋδειξε το ΔΕ όρχι με μειωμϋνη ηχογϋνεια, ετερογενό και χωρύσ την παρουςια αιματικόσ ροόσ ενδοπαρεγχυματικϊ μετϊ τον ϋλεγχο με Colour Doppler, εκτόσ από μικρό περιφερικόζώνη αιμϊτωςησ (Εικ 2 και 3). Ο ϋλεγχοσμε ςκιαγραφικό υπερόχων πραγματοποιόθηκεμε 4.8 ml SonoVue (BraccoSpA, Milan) και CPS (Siemens, Erlangen, Germany), 9MHz ηχοβολζα ςεμηχάνημα S2000 (Siemens, Erlangen, Germany). Ο ζλεγχοσμετάτηχορήγηςη ςκιαγραφικοφδενανζδειξε αιματικήροήςτονόρχι, εφρημα ςυμβατόμε καθολικήιςχαιμία/ζμφαρκτο (Εικ.4). Ο φυςιολογικόσαρόρχισ παρουςίαςεφυςιολογική αιμάτωςη (Εικ 5).Πραγματοποιήθηκε ΔΕ ορχιδεκτομή. Η ιςτοπαθολογική ανάλυςη ανζδειξεεκτεταμζνεσ περιοχζσιςχαιμίασ, νζκρωςησ και αιμορραγίασ. Συζήτηςη Η αςφαλόσ διϊγνωςη τησ καθολικόσ ιςχαιμύασ του όρχι, ϋνα ςπϊνιο αύτιο πρόκληςησ ςυμπτωμϊτων, μόνο με την χρόςη του B-mode, ακόμα και για τον πιοϋμπειροεξεταςτόεύναι δύςκολη. Η χρόςητου ςκιαγραφικού υπερόχωνπροςδύδειςτονεξεταςτότηδυνατότητα εκτύμηςηστησενδοπαρεγχυμτικόσαιμϊτωςησμεμεγϊλη ακρύβεια.αν η διϊγνωςηεύναι αδιϊςειςτη, τότε ο χειρουργόσεύναι ςεθϋςη να πραγματοποιόςειορχιδεκτομόμε αςφϊλεια τόςοόςον αφορϊςτηνδιαβεβαύωςηότι αποτελεύτο αύτιοτωνςυμπτωμϊτωνόςο καιςτην αναγκαιότητα τησ επϋμβαςησ. Στο B-Mode ο ιςχαιμικόσ όρχισ μπορεύ να ϋχει φυςιολογικό απεικόνιςη, ετερογϋνεια παρεγχύματοσ ό γενικευμϋνη υπόηχη απεικόνιςη(2). Στο Colour Doppler δεν

Ο υπερηχογραφικόσ ϋλεγχοσ ανϋδειξε το ΔΕ όρχι με μειωμϋνη ηχογϋνεια, ετερογενό και χωρύσ την παρουςια αιματικόσ ροόσ ενδοπαρεγχυματικϊ μετϊ τον ϋλεγχο με Colour Doppler, εκτόσ από μικρό

4 αναγνωρύζεται αγγεύωςη, αλλϊ αυτό δεν ειναι πϊντα αληθϋσ, με ψευδώσ θετικό διαγνωςτικό ακρύβεια τησ τϊξησ του 3%. Αντύθετα, με τη χρόςη ςκιαγραφικού υπερόχων η διϊγνωςη τησ απουςύασ αιμϊτωςησ εύναι αδιϊςειςτη ςε οποιοδόποτε όργανο, και ςτη ςυγκεκριμϋνη περύπτωςη ςτον όρχι. Η χορόγηςη των μικροφυςςαλιδων του ςκιαγραφικού, ςκιαγραφεύ το παρϋγχυμα του ορχεοσ με τυπικό για αυτόν πρότυπο, από την περιφϋρεια προσ το μεςαύλιο. Αντύθετα ςτην περύπτωςη τησ ιςχαιμύασ οι όρχεισ δε θα ςκιαγραφηθούν λόγω απουςύασ εςωτερικόσ αιμϊτωςησ. Η καθολικό ιςχαιμια αποτελεύ μια αςυνόθη οντότητα; Η πιο ςυνηθησ μορφό ιςχαιμύα εύναι αυτό του τμηματικού εμφρϊκτου ωσ αποτϋλεςμα φλεγμονόσ, διαλϋιπουςα ςυςτροφό η τραύμα όπου και μπορεύ η παροδικό απουςύα αιμϊτωςησ να οδηγόςει ςε εςτιακό ϋμφρακτο (4,5). Σε οριςμϋνεσ περιπτώςεισ το ϋμφρακτο μπορεύ ακόμα και να μιμεύται όγκο (6), εύρημα που πολύ εύκολα διαλευκϊνεται με το ςκιαγραφικό αφού ςτην ιςχαιμύα δεν υπϊρχει η νεοαγγεύωςη που θα παρουςύαζε ο όγκοσ (7). Η ςημαςύα τησ ςωςτόσ διϊγνωςησ ϋγκειται ςτην απόφαςη εύτε για ςυντηρητικό αντιμετώπιςη ό για χειρουργικό επϋμβαςη με διϊςωςη του όρχεοσ. Ανϊλογα με το αν η ιςχαιμύα εύναι αρτηριακόσ ό φλεβικόσ αρχόσ, υπϊρχει και διαφορετικη απεικόνιςη με το ςκιαγραφικό. Στην περύπτωςη τησ αρτηριακόσ αιτιολογύασ παρατηρεύται μια περιφερικό ςφηνοειδησ περιοχό η οπούα ςτερεύται αιμϊτωςησ, ενώςτην περύπτωςη τησ φλεβικόσ αιτιολογύασ παρατηρούνται περιςςότερο κεντρικϊ εντοπιζόμενεσ υπόηχεσ περιοχϋσ, οι οπούεσ δυνητικϊ μιμούνται αποςτημϊτια (8,9). Τα αγγεύα τα οπούα εμπλϋκονται ςτο φαινόμενο τησ ιςχαιμύασ εύναι τα μικρϊ ενδοπαρεγχυματικϊ αγγεύα. Αντύθετα ςτο φαινόμενο τησ καθολικόσ ιςχαιμύασ αυτό που επηρεϊζεται εύναι η κυρύωσ αρτηριακό παροχό ςτον όρχι και εύναι αποτϋλεςμα ςυςτροφόσ του ςπερματικού τόνου (2), παρότι το φαινόμενο ϋχει παρατηρηθεύ και ςτην περύπτωςη τησ φλεβικόσ απόφραξησ.

Η χορόγηςη των μικροφυςςαλιδων του ςκιαγραφικού, ςκιαγραφεύ το παρϋγχυμα του ορχεοσ με τυπικό για αυτόν πρότυπο, από την περιφϋρεια προσ το μεςαύλιο.

5 Στην περύπτωςη αυτό η αιτιολογύα τησ ιςχαιμύασ αποδύδεται ςε ςυνδυαςμό επιπλοκόσ από τη βιοψύα και τησ προηγηθεύςασ διαταραχόσ τησ αιμϊτωςησ. Τα κυρύωσ αγγεύα ειναι δυνατόν να εύχαν υποςτεύ ϊμεςο τραυματιςμό, αν και εικϊζεται ότι αιμορραγύα κατόπιν τησ βιοψύασ ούδημα και φλεβικό ςυμφόρηςη, οδόγηςαν ςε φλεβικό καθολικό ϋμφρακτο. Η καθολικό ιςχαιμια ςτο πλαύςιο τησ επιδιδυμύτιδασ οφεύλεται ςε θρόμβωςη των φλεβικών αγγεύων τησ επιδιδυμύδασ ςτο επύπεδο του ςπερματικού τόνου. Συμπέραςμα Η χρόςη του ςκιαγραφικού υπερόχων αποτελεύ ϋνα ζωτικόσ ςημαςύασ εργαλεύο, με το οπούο με μεγϊλη ακριβεια και ταχύτητα διπιςτώνεται η ϋλλειψη αιμϊτωςησ ςτον ιςχαιμικό όρχι, γεγονόσ που απαιτεύ ϊμεςη χειρουργικό επϋμβαςη. Αυτό η περύπτωςη αποτυπώνει τη ςημαςύα τησ επιβεβαύωςησ τϋτοιων ευρημϊτων, ςε ϋνα όδη περύπλοκο περιςτατικό. Βιβλιογραφία 1. Piscaglia F, Nolsoe C, Dietrich CF et al. The EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical practice of contrast enhanced ultrasound (CEUS): update 2011 on non-hepatic applications. Ultraschall in Med 2012;32: Yusuf T, Sellars ME, Kooiman GG, Diaz-Cano S, Sidhu PS. Global testicular infarction in the presence of epididymitis. Clinical features, appearances on grayscale, color Doppler, and contrat-enhanced sonography, and histologic correlation. J Ultrasound Med 2013;32: Albrecht T, Lotzof K, Hussain HK, Shedden D, Cosgrove DO, de Bruyn R. Power Doppler US of the normal prepubertal testis: does it live up to its promises? Radiology 1997;203: Bilagi P, Sriprasad S, Clarke JL, Sellars ME, Muir GH, Sidhu PS. Clinical and ultrasound features of segmental testicular infarction: Six-year experience from a single centre. European Radiology 2007;17:

Η καθολικό ιςχαιμια ςτο πλαύςιο τησ επιδιδυμύτιδασ οφεύλεται ςε θρόμβωςη των φλεβικών αγγεύων τησ επιδιδυμύδασ ςτο επύπεδο του ςπερματικού τόνου.

6 5. Hedayati V, Sellars ME, Sharma DM, Sidhu PS. Contrast-enhanced ultrasound in testicular trauma: role in directing exploration, debridement and organ salvage. Br J Radiol 2012;85:e65-e Sriprasad SI, Kooiman GG, Muir GH, Sidhu PS. Acute sgmental testicular infarction: differentiation from tumour using high frequency colour Doppler ultrasound. British Journal of Radiology 2001;74: Valentino M, Bertolotto M, Derchi L et al. Role of contrast enhanced ultrasound in acute scrotal diseases. Eur Radiol 2011;21: Lung PF, Jaffer OS, Sellars ME, Sriprasad S, Kooiman GG, Sidhu PS. Contrast enhanced ultrasound (CEUS) in the evaluation of focal testicular complications secondary to epidiymitis. AJR Am J Roentgenol 2012;199:W345-W Bertolotto M, Derchi LE, Sidhu PS et al. Acute segmental testicular infarction at contrast-enhanced ultrasound: early features and changes during follow-up. AJR Am J Roentgenol 2011;196: Hourihane DO. Infected infarcts of the testis: a study of 18 cases preceeded by pyogenic epididymoorchitis. J Clin Path 1970;23: Εικόνεσ Εικόνα 1 Εςτιακή περιοχή χαμηλήσ ηχογζνειασ ςτο κατϊτερο τμήμα του Δε όρχεοσ (βζλη), φποπτη για πρωτοπαθζσ ωεόπλαςα εκ ανδρικϊν γεννητικϊν κυττάρων ςε αςθενή με ιςτορικό κρυψορχίασ.

British Journal of Radiology 2001;74:965-967. 7. Valentino M, Bertolotto M, Derchi L et al. Role of contrast enhanced ultrasound in acute scrotal diseases. Eur Radiol 2011;21:1831-1840. 8.

7 Εικόνα 2 Α. Εγκϊρςια τομό του ετερογενούσ Δε όρχεοσ. Β. Επιμόκησ τομό

8 Εικόνα 3 Colour Doppler ςε εγκϊρςια τομό Β. Colour Doppler ςε επιμόκη τομό

9 Εικόνα 4 30 δευετρόλεπτα μετϊ τη χορόγηςη ςκιαγραφικού υπερόχων, όπου αναδεικνύεται η ιςχαιμικό περιοχό. Εικόνα 5 Α. Ο φυςιολογικόσ Αρ όρχισ ςε Colour Doppler

10 Β. Ο φυςιολογικόσ Αρ όρχισ παρουςιϊζει φυςιολογικό ενύςχυςη μετϊ τη χορόγηςη του ςκιαγραφικού.

Σχετικά έγγραφα

ΕΠΣΕΜΒΡΙΟ 2011. Η ενδιαφέρουςα περίπτωςη του μήνα. Άνδρασ με διόγκωςη ανώτερησ κνόμησ, εξωτερικό

ΕΠΣΕΜΒΡΙΟ 2011. Η ενδιαφέρουςα περίπτωςη του μήνα. Άνδρασ με διόγκωςη ανώτερησ κνόμησ, εξωτερικό Η ενδιαφέρουςα περίπτωςη του μήνα ΕΠΣΕΜΒΡΙΟ 2011 Α Κ Τ Ι Ν Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Δ Τ Α Ι Ρ Δ Ι Α Β Ο Ρ Δ Ι Ο Υ Δ Λ Λ Α Γ Ο Σ Άνδρασ με διόγκωςη ανώτερησ κνόμησ, εξωτερικό Παρουςιάζεται από: Δ. Ραφαηλύδη, Ν. Κωτςύδη,