EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓ Γ. Θεοδοσιάδης ÁÈÇÍÁ 2012 ÔÏÌÏÓ 24 ÔÅÕ ÏÓ 4 ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓ Γ. Θεοδοσιάδης ÁÈÇÍÁ 2012 ÔÏÌÏÓ 24 ÔÅÕ ÏÓ 4 ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ"

Transcript

1 EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓ Γ. Θεοδοσιάδης ÁÈÇÍÁ 2012 ÔÏÌÏÓ 24 ÔÅÕ ÏÓ 4 ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ

2 Διοικητικο Συμβουλιο Πρόεδρος Á. Óêïõôåëçσ Αντιπρόεδρος N. Máãêéíá Γεν. Γραμματέας Å. Èçñáéïó Ειδ. Γραμματέας Σ. Παπαγεωργιου Ταμίας Λ. Ραλλιδησ Μέλη Θ. Βραχλιωτησ Ã. Êïõñáêëçσ I. Måëåôçó A. Ôóáêñçσ Copyright IáôñéêÞ Åôáéñåßá Áèçíþí ÉSSN

3 ÐEPIEXOMENA 1. Κριτήρια επιλογής αιμοδοτών... 7 Θεοδώρα Ασπρογέρακα 2. Παράγωγα αίματος και ενδείξεις χορήγησής τους Παναγιώτα Κουτσογιάννη 3. Οξείες και επιβραδυνόμενες αιμολυτικές αντιδράσεις μετά μετάγγιση αίματος Ευφροσύνη Νομικού 4. Μη αιμολυτικές αντιδράσεις από τη μετάγγιση αίματος και παραγώγων του...70 Ελισάβετ Ι. Γρουζή 5. Έλεγχος του αίματος για μεταδιδόμενα νοσήματα - νεοαναδυόμενοι παράγοντες Κωνσταντίνος Σταμούλης 6. Μέθοδοι αδρανοποίησης αίματος και παραγώγων Μαρία Γαβαλάκη 7. Απαντήσεις

4 Tï Êëéíéêü ÖñïíôéóôÞñéï ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ ÐáñïõóéÜóôçêå óôï 38ï ÐÁÍÅËËÇÍÉÏ ÉÁÔÑÉÊÏ ÓÕÍÅÄÑÉÏ ÁèÞíá ÌáÀïõ 2012

5 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Το αίμα και τα παράγωγά του είναι πολύτιμο και σημαντικό αγαθό για την ανθρώπινη υγεία. Περίπου 27 εκατομμύρια μονάδων αίματος και παραγώγων του μεταγγίζονται κάθε χρόνο σε 4,5 εκατομμύρια ασθενείς στις ΗΠΑ, μεταξύ των οποίων θύματα τροχαίων ατυχημάτων, ασθενείς με καρκίνο, ασθενείς που υποβάλλονται σε διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις ή μεταμοσχεύσεις, ασθενείς με ενεργό αιμορραγία ή αναιμία κ.λπ., ενώ στη χώρα μας, αντίστοιχα, μεταγγίζονται περίπου μονάδες αίματος. Επιπρόσθετα με το μοναδικό ρόλο του ως πηγή ζωής, το αίμα είναι και δυνητικός φορέας επικίνδυνων και, μερικές φορές, δυνητικά θανατηφόρων λοιμωδών νοσημάτων, αλλά και άλλων ανεπιθύμητων αντιδράσεων για την ανθρώπινη υγεία. Οι παθογόνοι παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν την ασφάλεια του αίματος αναδύονται με την πάροδο των χρόνων, γι αυτό στις ανεπτυγμένες χώρες το αίμα και τα παράγωγά του διατηρούνται στα υψηλότερα επίπεδα ποιότητας, με στόχο να είναι όσο το δυνατόν περισσότερο ασφαλή. Αυτό προϋποθέτει μια σειρά αυστηρών και υποχρεωτικών διαδικασιών από την επιλογή των κατάλληλων αιμοδοτών, τον έλεγχο και τη συντήρηση του αίματος, μέχρι την τελική χορήγησή τους στους ασθενείς. Ένας αριθμός παραγόντων, μεταξύ των οποίων η γήρανση του πληθυσμού, διάφοροι κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες και οι συνεχώς αυξανόμενοι περιορισμοί στην επιλογή των κατάλληλων εθελοντών αιμοδοτών, έχουν συμβάλει παγκοσμίως στη μείωση του ποσοστού του πληθυσμού που επιλέγει να προσφέρει εθελοντικά αίμα. Στις μέρες μας μόνο το 5% του πληθυσμού που είναι κατάλληλοι για αιμοδοσία, τελικά την πραγματοποιούν. Υπολογίζεται ότι η εθελοντική προσφορά αίματος από το 1% του πληθυσμού, αποτελεί γενικά το ελάχιστο όριο για να καλύπτονται οι πλέον βασικές ανάγκες σε αίμα ενός κράτους, ενώ οι απαιτήσεις αυτές είναι υψηλότερες στις χώρες με ανεπτυγμένα συστήματα υγείας. Έτσι, από τον αριθμό των μονάδων αίματος που δηλώθηκαν στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας το 2007, το 65% συλλέχθηκε στις ανεπτυγμένες χώρες, που αποτελούν μόλις το 25% του συνολικού πληθυσμού. Στη χώρα μας, παρά τις προσπάθειες για την προώθηση της εθελοντικής αιμοδοσίας εδώ και πολλά χρόνια, ποσοστό που φθάνει σχεδόν το 50% του συλλεγόμενου αίματος εξακολουθεί να προέρχεται από το συγγενικό ή φιλικό περιβάλλον των ασθενών και όχι από αμιγείς εθελοντές αιμοδότες. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με τους πιο πάνω αναφερόμενους γενικούς παράγοντες, οδηγεί στη μείωση της παροχής αίματος, με το φαινόμενο αυτό να γίνεται εντονότερο κατά τους καλοκαιρινούς μήνες ή τις περιόδους των εορτών. Από την άλλη πλευρά, οι συνεχείς αυξήσεις στο οικονομικό κόστος για να διασφαλιστεί η ασφαλής και επαρκής παροχή αίμα-

6 τος και παραγώγων του, θέτουν σοβαρούς προβληματισμούς σε όλες τις χώρες και, ιδιαίτερα βέβαια, σε αυτές που αντιμετωπίζουν οικονομικά προβλήματα, όπως η πατρίδα μας. Με βάση τα στοιχεία αυτά θα προσπαθήσουμε να σας εκθέσουμε στο φροντιστήριο αυτό όλα τα σύγχρονα δεδομένα που αφορούν τη διασφάλιση της παροχής ασφαλούς αίματος και παραγώγων του στους ασθενείς, ώστε οι θεράποντες ιατροί που τα χορηγούν στους ασθενείς, έχοντας όσο το δυνατό περισσότερες γνώσεις στο θέμα αυτό, να προβαίνουν και στην καταλληλότερη χρήση τους σε κάθε περίπτωση. Γεώργιος Θεοδοσιάδης Αιματολόγος, Συντονιστής Διευθυντής Κέντρου Αιμοδοσίας, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο, Αθήνα

7 1. Κριτήρια επιλογής αιμοδοτών Θεοδώρα Ασπρογέρακα ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ Μια από τις βασικές εκφράσεις ανθρωπισμού είναι η προσφορά αίματος για μετάγγιση, αγαθό καθοριστικό για την υγεία και την επιβίωση. Το μεταγγιζόμενο αίμα πρέπει να έχει τη μέγιστη ασφάλεια ως προς τον κίνδυνο μετάδοσης λοιμωδών νοσημάτων και ένα κρίσιμο μέτρο που λαμβάνεται ως προς αυτή την κατεύθυνση είναι η προσέλκυση, η επιλογή και η διατήρηση εθελοντών, μη αμειβόμενων αιμοδοτών χαμηλού κινδύνου. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος μετάδοσης λοιμωδών νοσημάτων υπάρχει με τους αιμοδότες που αμείβονται, ενώ οι αιμοδότες αναπλήρωσης (συγγενικό ή φιλικό περιβάλλον), λόγω της συναισθηματικής πίεσης που τους ασκείται είναι πιθανά λιγότερο ειλικρινείς στα στοιχεία που αφορούν την κατάσταση της υγείας τους ή την αποκάλυψη συμπεριφορών υψηλού κινδύνου. Οι πληροφορίες που παρέχονται στους εθελοντές αιμοδότες, οι πληροφορίες που ζητούνται και τα κριτήρια επιλογής τους είναι στοιχεία καθορισμένα και σταθερά (Εφημερίδα της Κυβερνήσεως, τεύχος 1 ο, Αρ.φύλλου /10/2005). Στα ιατρικά κριτήρια αποδοχής αιμοδοτών ανήκουν η ηλικία, το σωματικό βάρος και η αιμοσφαιρίνη. Οριστικός αποκλεισμός αιμοδότησης γίνεται σε περιπτώσεις καρδιαγγειακής πάθησης, νόσων του ΚΝΣ,, αιμορραγικής διάθεσης, κακοήθειας, λοίμωξης από HIV, HTLV, Ηπατίτιδα Β, Ηπατίτιδα C. Προσωρινός αποκλεισμός γίνεται σε διάφορες καταστάσεις για άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα. Ο υποψήφιος αιμοδότης που κρίνεται ακατάλληλος απορρίπτεται προσωρινά ή μόνιμα της αιμοδότησης ανάλογα με τη σοβαρότητα του προβλήματος, αφού του εξηγηθούν προσεκτικά οι λόγοι ώστε να μην του αφήσουν αρνητικό συναίσθημα για τον ίδιο ή το σύστημα της αιμοδοσίας. Αιματολόγος, Επιμελήτρια Β, Νοσοκομειακή Υπηρεσία Αιμοδοσίας, Γ.Ν.Α. ΚΑΤ 7

8 Η διαδικασία μιας αιμοδότησης διαρκεί 5-10 λεπτά και στη συνέχεια είναι απαραίτητη η παραμονή του αιμοδότη στο χώρο τουλάχιστον για 15 λεπτά. Ανεπιθύμητες αντιδράσεις κατά την αιμοδότηση πρέπει να τυγχάνουν ιδιαίτερης σημασίας, να καταγράφονται αλλά και να λαμβάνονται όλα τα προφυλακτικά και απαραίτητα μέτρα για την αντιμετώπισή τους. 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Αίμα σημαίνει ζωή. Κάθε όργανο του ανθρώπινου σώματος, μέσω της κυκλοφορίας του αίματος τροφοδοτείται με ενέργεια και ζωτικά συστατικά. Το αίμα μας προασπίζει από τις λοιμώξεις, αναγνωρίζοντας και καταπολεμώντας τους ιούς, τα βακτηρίδια και άλλους παθογόνους παράγοντες που θα διεισδύσουν στο σώμα μας, και η εξασφάλισή του εξαρτάται απόλυτα από την εθελοντική του προσφορά. Από τότε που ο άνθρωπος ανέπτυξε πνεύμα κοινωνικότητας και άρχισε να ενεργεί για το κοινό συμφέρον δημιουργήθηκε μια ολόκληρη παράδοση σκέψεων και δράσεων εμπνευσμένων από τα ανθρωπιστικά ιδεώδη. Μια από τις βασικές εκφράσεις είναι η προσφορά αίματος για μετάγγιση, μιας και μπορεί να παίξει καθοριστικό ρόλο για την υγεία ή την επιβίωση. Σήμερα έχει αναγνωριστεί η επιτακτική ανάγκη κάθε χώρας για τη διασφάλιση της αυτάρκειάς της σε αίμα και παράγωγα αίματος, αυτάρκεια που πρέπει να στηρίζεται στην αποκλειστικά εθελοντική προσφορά. Η διεθνής εμπειρία έχει αποδείξει ότι ο ασφαλέστερος αιμοδότης είναι ο εθελοντής, όχι μόνο έναντι του αμειβόμενου αλλά και έναντι του κατευθυνόμενου, του συγγενούς και του φίλου. Η αιμοδοσία στη χώρα μας στηρίζεται κατά ένα μεγάλο μέρος στο συγγενικό και φιλικό περιβάλλον των ασθενών. Ακόμη και αν το σύστημα αυτό λειτουργεί αποτελεσματικά σε μεμονωμένες περιπτώσεις, δεν καλύπτει την ανάγκη για διαρκή προσφορά αίματος. Η αμοιβαία εμπιστοσύνη μεταξύ των υπηρεσιών αιμοδοσίας - αιμοδοτών και η κοινή ευθύνη απέναντι στην κοινωνία χαρακτηρίζουν τον εθελοντισμό. 2. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Η ιδέα ότι με το αίμα μπορούν να καταπολεμηθούν το γήρας και πολλά άλλα νοσήματα γεννήθηκε μαζί με τις πρώτες θεραπευτικές αντιλήψεις των πρωτόγονων λαών. Από την εποχή των σπηλαίων το αίμα ήταν κάτι το μυθικό και προκαλούσε φόβο και δέος ταυτίζοντάς το με την απώλεια της ζωής. Τόσο στην εποχή αυτή όσο και μεταγενέστερα πίστευαν ότι το αίμα περιείχε την ψυχή και τις αρετές του ανθρώπου. Οι αρχαίοι Αιγύπτιοι συνιστούσαν το λουτρό με αίμα ζώου σε ασθενείς ή υπερηλίκους για να αναζωογονηθούν και να ανακτήσουν κάποιες από τις χαμένες αρετές τους. 8

9 Η πρώτη καταγεγραμμένη μετάγγιση αίματος έγινε το 17 ο αιώνα από το Γάλλο ιατρό Jean-Baptiste Denis, ο οποίος μετάγγισε αίμα προβάτου σε άνθρωπο που έπασχε από κατάθλιψη, χωρίς επιτυχία. Οι μεταγγίσεις άρχισαν να είναι επιτυχείς με την ανακάλυψη των ομάδων αίματος και την κατανόηση της έννοιας της συμβατότητας. Το 1658 γίνεται η πρώτη περιγραφή των ερυθροκυττάρων και σχεδόν 250 χρόνια αργότερα (1900) από τον Karl Landsteiner προσδιορίσθηκαν οι τέσσερις ομάδες αίματος, Α, Β, ΑΒ, Ο και ανακαλύφθηκε ο παράγοντας Rhesus. Σήμερα προσδιορίζονται με ακρίβεια οι ομάδες αίματος και περισσότερες από 100 υποομάδες αυτών. Η αποθήκευση αίματος άρχισε κατά τη διάρκεια του 1 ου Παγκοσμίου Πολέμου ενώ οι πρώτες τράπεζες αίματος, συμπεριλαμβανομένης και αυτής του Ερυθρού Σταυρού, δημιουργήθηκαν μόλις τη δεκαετία του Από εκείνη την εποχή η ανάγκη να διασφαλιστεί ότι το αίμα είναι ασφαλές, γίνεται όλο και μεγαλύτερη. Από τις πρώτες ήδη εφαρμογές των μεταγγίσεων οι Υπηρεσίες Αιμοδοσίας σε όλο τον κόσμο εφαρμόζουν μέτρα για τη μεγιστοποίηση της ασφάλειας του μεταγγιζόμενου αίματος όσον αφορά μεταδιδόμενα με το αίμα νοσήματα. Τα μέτρα αυτά, όσον αφορά τους αιμοδότες, περιλαμβάνουν: Την προσέγγιση ατόμων χαμηλού κινδύνου Την προσέλκυση κυρίως εθελοντών, μη αμειβόμενων αιμοδοτών με ανθρωπιστικά κίνητρα και τη διατήρηση τους ώστε να γίνουν τακτικοί αιμοδότες Ενημέρωση σε ότι αφορά τη σημασία της αιμοδότησης και τους παράγοντες κινδύνου που καθιστούν ένα άτομο ακατάλληλο Αυστηρές διαδικασίες επιλογής αιμοδοτών με καθορισμένα κριτήρια 3. ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ Με τον όρο ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ εννοούμε τη χορήγηση αίματος με τη μετάγγιση και κατ επέκταση την όλη οργάνωση που απαιτείται για τη λήψη, επεξεργασία, συντήρηση και διάθεση του αίματος και των παραγώγων του. 4. ΈΡΓΟ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ Η εθελοντική μη αμειβόμενη προσφορά αίματος Η απαγόρευση κέρδους από τη διάθεση των προϊόντων του αίματος Τα κριτήρια επιλογής ή αποκλεισμού των αιμοδοτών Ο τρόπος συλλογής αίματος Ο τρόπος παρασκευής των παραγώγων αίματος και πλάσματος 9

10 Οι αρχές συντήρησης του αίματος και των παραγώγων Ο τρόπος παράδοσης και διακίνησης του αίματος και των παραγώγων Ο έλεγχος με τις εργαστηριακές εξετάσεις που επιβάλλονται Η πρακτική της μετάγγισης (αίτηση για μετάγγιση, τρόπος επιλογής του αίματος, απαραίτητες εξετάσεις που προηγούνται της μετάγγισης) Ο απαράβατος όρος διατήρησης δελτίων καταγραφής των διαδικασιών ώστε να είναι δυνατός ο πολλαπλός έλεγχος 5. ΑΙΜΟΔΟΤΕΣ ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΑΙ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Αδρά διακρίνουμε τρεις κατηγορίες αιμοδοτών: Αμειβόμενοι ή εμπορεύσιμοι αιμοδότες Αιμοδότες αναπλήρωσης-συγγενικά ή φιλικά πρόσωπα Εθελοντές μη αμειβόμενοι αιμοδότες Αμειβόμενοι ή εμπορεύσιμοι αιμοδότες Ο μεγαλύτερος κίνδυνος μετάδοσης λοιμωδών νοσημάτων με τις μεταγγίσεις αίματος υπάρχει με τα άτομα που αμείβονται για να δώσουν αίμα. Τα άτομα αυτά είναι απίθανο να αποκαλύψουν τυχόν λόγους που τους καθιστούν ακατάλληλους. Στις περισσότερες χώρες η αμειβόμενη αιμοδοσία είναι παράνομη. Ωστόσο σε μερικές χώρες εξακολουθεί να λειτουργεί αυτό το σύστημα χωρίς να γίνεται εμφανές. Αυτή η πρακτική μπορεί να εξαλειφθεί μόνο μέσω της προαγωγής του ανθρωπισμού, της ευαισθητοποίησης του ευρύτερου κοινού για τη σημασία της ασφάλειας του αίματος και την προσήλωση όλων των επαγγελματιών υγείας στις αρχές της ασφαλούς αιμοδοσίας. Αιμοδότες αναπλήρωσης-συγγενικά ή φιλικά πρόσωπα Αν και οι αιμοδότες αναπλήρωσης είναι γενικά ασφαλέστεροι από τους αμειβόμενους, έχουν όμως και αυτοί μεγαλύτερη επίπτωση και επιπολασμό λοιμώξεων που μεταδίδονται με μεταγγίσεις σε σύγκριση με τους εθελοντές μη αμειβόμενους αιμοδότες. Αυτό οφείλεται στη συναισθηματική πίεση που ασκείται στα άτομα αυτά για να δώσουν αίμα, που τα καθιστά λιγότερο ειλικρινή όσον αφορά την κατάσταση της υγείας τους ή την αποκάλυψη συμπεριφορών υψηλού κινδύνου. Αν όμως οι αιμοδότες αναπλήρωσης λάβουν την κατάλληλη εκπαίδευση μπορούν να αποτελέσουν τα θεμέλια ενός συστήματος εθελοντικής, μη αμειβόμενης αιμοδοσίας με ανθρωπιστικά κίνητρα. 10

11 Αιμοδότης χαμηλού κινδύνου είναι ο αιμοδότης που έχει χαμηλό κίνδυνο να μεταδώσει λοίμωξη μέσω του αίματος που προσφέρει. Εθελοντές μη αμειβόμενοι αιμοδότες Εθελοντής μη αμειβόμενος αιμοδότης είναι ο αιμοδότης που δίνει αίμα με τη θέλησή του, χωρίς να του εξασκείται κανενός είδους πίεση και που δεν δέχεται αμοιβή είτε σε χρήμα είτε σε άλλο είδος που θεωρείται ότι υποκαθιστά το χρήμα. Στην αμειβόμενη αιμοδοσία, σύμφωνα με τον ορισμό του Συμβουλίου της Ευρώπης, περιλαμβάνεται και η άδεια από την εργασία αν υπερβαίνει το χρόνο που απαιτείται για την αιμοδότηση και τη μεταφορά του από και προς τον τόπο εργασίας του. 6. ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΙΜΟΔΟΤΩΝ Βασικός στόχος της επιλογής αιμοδοτών είναι να καθοριστεί ότι ο αιμοδότης βρίσκεται σε καλή φυσική κατάσταση ώστε να προφυλαχτεί η υγεία του και να προστατευθεί ο ασθενής από τη μετάδοση ασθενειών ή φαρμακευτικών ουσιών που θα τον έβλαπταν. Ο υποψήφιος αιμοδότης πρέπει να αναφέρει τυχόν συμπτώματα και κάθε πρόβλημα υγείας που μπορεί να έχει στο γιατρό της αιμοδοσίας, ο οποίος και τελικά κρίνει και αποφασίζει για τη βαρύτητα των συμπτωμάτων και την καταλληλότητα της αιμοληψίας. Ο αιμοδότης προσέρχεται αυτοβούλως και συμπληρώνει μόνος του το ειδικό και ενιαίο για όλες τις αιμοδοσίες έντυπο ερωτηματολόγιο το οποίο ελέγχεται και ολοκληρώνεται από εκπαιδευμένο και υπεύθυνο άτομο της αιμοδοσίας και αναφέρεται στα στοιχεία του και το ιατρικό του ιστορικό. Η επιλογή του αιμοδότη στηρίζεται στη φυσική και εργαστηριακή εξέταση όπου εκτιμάται η γενική του εμφάνιση, γίνεται επισκόπηση δέρματος και επιπεφυκότων, μέτρηση ΑΠ και αιμοσφαιρίνης. Αν ο υποψήφιος αιμοδότης έχει κάποιο πρόβλημα υγείας απορρίπτεται προσωρινά ή μόνιμα ανάλογα με τη σοβαρότητα του προβλήματος, αφού του εξηγηθούν προσεκτικά οι λόγοι ώστε να μην του αφήσουν αρνητικό συναίσθημα για τον ίδιο ή τους κανόνες της αιμοδοσίας. Η διαδικασία της αιμοδότησης διαρκεί 5-10 λεπτά και στη συνέχεια είναι απαραίτητη η παραμονή του αιμοδότη στο χώρο τουλάχιστον για 15 λεπτά, στη διάρκεια της οποίας παρακολουθείται για τυχόν ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Μετά το πέρας της όλης διαδικασίας ο αιμοδότης είναι πλέον ικανός να επανέλθει στις συνήθεις επαγγελματικές ή άλλες δραστηριότητές του εκτός και αν αυτές συνιστούν κίνδυνο για τον ίδιο ή τους άλλους (οδηγοί βαρέων οχημάτων, ορειβασία, κατάδυση κ.ά.). 11

12 7. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΑΡΕΧΟΝΤΑΙ ΣΤΟΥΣ ΔΟΤΕΣ ΑΙΜΑΤΟΣ Ή ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ Είναι χρήσιμο να είναι διαθέσιμο έντυπο εκπαιδευτικό υλικό ακριβές και κατανοητό, σχετικά με τα βασικά χαρακτηριστικά του αίματος, τη διαδικασία της αιμοδοσίας, τα προϊόντα που παράγονται από το ολικό αίμα και την αφαίρεση, καθώς και τα σημαντικά οφέλη της αιμοδοσίας για τον ασθενή. Ο αιμοδότης πρέπει να ενημερώνεται για κάθε λόγο αποκλεισμού, προσωρινό ή μόνιμο, εστιάζοντας στο ότι η χρήση του αίματός του μπορεί να περικλείει κινδύνους για τον ασθενή. Για την αυτόλογη προκατάθεση αίματος, η ενημέρωση του αιμοδότη διαφοροποιείται ως προς τη διαδικασία και εστιάζει στους λόγους για τους οποίους δεν θα πραγματοποιηθεί, ειδικά σε περίπτωση κινδύνου για την υγεία του. Στον αιμοδότη τονίζεται η σημασία και η ευθύνη της αυτόβουλης συγκατάθεσής του. Ενημερώνεται για την προστασία των προσωπικών του δεδομένων. Απαγορεύεται οποιαδήποτε μη εξουσιοδοτημένη κοινοποίηση της ταυτότητας του αιμοδότη, όπως και κοινοποίηση πληροφοριών σχετικά με την υγεία του και των αποτελεσμάτων των εξετάσεων που πραγματοποιήθηκαν. Είναι απαραίτητο να ενημερώνονται οι υποψήφιοι αιμοδότες για τους λόγους για τους οποίους δεν πρέπει να αιμοδοτήσουν, εάν αυτό μπορεί να αποβεί επιζήμιο για την υγεία τους. Δίνονται ειδικές πληροφορίες σχετικά με τη φύση των διαδικασιών και αναφέρονται οι αντίστοιχοι κίνδυνοι που συνδέονται με αυτές κατά την αιμοδότηση. Ειδικά για την αυτόλογη αιμοδότηση πρέπει να αναφέρεται η πιθανότητα να μην επαρκέσουν οι μονάδες του αίματος και των συστατικών του για τις απαιτήσεις της προβλεπόμενης μετάγγισης, δεδομένου ότι καταργείται η σκοπιμότητά της. Οι αιμοδότες ενημερώνονται σχετικά με τη δυνατότητά τους να αλλάξουν γνώμη για την αιμοδότηση προτού προβούν σε αυτή, ή να αυτοαποκλείονται οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διαδικασία της. Είναι σημαντικό να αναφέρονται οι λόγοι για τους οποίους ο αιμοδότης πρέπει να ενημερώνει το κέντρο ή την υπηρεσία της αιμοδοσίας για οποιοδήποτε άμεσα μεταγενέστερο παθολογικό συμβάν που μπορεί να έχει ως συνέπεια να καταστεί ακατάλληλη για μετάγγιση μια προηγούμενη αιμοδότησή του. Δίνονται πληροφορίες σχετικά με την ευθύνη που έχει το κέντρο ή η υπηρεσία αιμοδοσίας να ενημερώσει προσωπικά τον αιμοδότη, εάν τα αποτελέσματα των εξετάσεων δείξουν στοιχεία οποιασδήποτε παθολογίας, μέσω κατάλληλου μηχανισμού κατά το νόμο. Γίνεται ενημέρωση ότι τα αποτελέσματα των εξετάσεων για την ανίχνευση ιών, όπως HIV, HBV, HCV ή άλλων μικροβιολογικών παραγόντων που μεταδίδο- 12

13 νται μέσω του αίματος θα έχουν ως συνέπεια τον αποκλεισμό του αιμοδότη και την καταστροφή της μονάδας που έχει συλλεχθεί. Ο υποψήφιος για αυτόλογη αιμοδότηση πρέπει να ενημερώνεται ότι οι μονάδες του αίματος και των παραγώγων που θα προκύψουν, εάν δεν χρησιμοποιηθούν από τον ίδιο απορρίπτονται και δεν χρησιμοποιούνται για μετάγγιση σε άλλους ασθενείς. Δίνεται στον αιμοδότη η δυνατότητα να υποβάλλει τις απορίες ερωτήσεις του σε οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διαδικασία, όπως, για τον όγκο του αίματος που θα αφαιρεθεί και είναι 450 ml, δηλαδή λιγότερο από το 10% της συνολικής ποσότητας του αίματος. 8. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΖΗΤΟΥΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΑΙΜΟΔΟΤΕΣ ΑΠΟ ΤΟ ΚΕΝΤΡΟ Ή ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ Στοιχεία που υπάρχουν στο ειδικό - ενιαίο έντυπο κάθε τμήματος αιμοδοσίας και χρήζουν ελέγχου και επιβεβαίωσης: Στοιχεία ταυτότητας του αιμοδότη. Προσωπικά δεδομένα που επιτρέπουν το μοναδικό και μονοσήμαντο προσδιορισμό της ταυτότητας και διεύθυνσής του. Ιατρικό ιστορικό του αιμοδότη. Είναι απαραίτητη η εξέταση της υγείας του και η λήψη ιατρικού ιστορικού και προσωπικής συνέντευξης από ειδικευμένο υγειονομικό προσωπικό. Ο προσεκτικός έλεγχος του ερωτηματολογίου εξασφαλίζει τους παράγοντες για την ταυτοποίηση και τον αποκλεισμό προσώπων των οποίων η προσφορά αίματος θα μπορούσε να ενέχει κίνδυνο για την υγεία τους ή κίνδυνο μετάδοσης ασθενειών σε άλλους Υπογραφή του δότη επί του ερωτηματολογίου δίπλα στην υπογραφή του μέλους του υγειονομικού προσωπικού που είναι αρμόδιο για τη σύνταξη του ιατρικού ιστορικού. Η υπογραφή του δότη επιβεβαιώνει ότι: Διάβασε και κατανόησε το ενημερωτικό υλικό που του δόθηκε Του δόθηκε η δυνατότητα να υποβάλλει ερωτήσεις και καλύφθηκαν τυχόν απορίες του Δηλώνει ότι συγκατατίθεται να προβεί στη διαδικασία αιμοδότησης Ενημερώθηκε σε περίπτωση αυτόλογης αιμοδότησης ότι οι μονάδες του αίματος και των συστατικών του μπορεί να μην επαρκέσουν για τις απαιτήσεις της προβλεπόμενης μετάγγισης Βεβαιώνει ότι όλες οι πληροφορίες που παρέχει είναι ακριβείς, βάσει όσων γνωρίζει 13

14 9. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΔΟΤΩΝ ΟΛΙΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ i. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΔΟΧΗΣ ΔΟΤΩΝ ΟΛΙΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΗΛΙΚΙΑ ετών <18 ετών Γραπτή συγκατάθεση γονέα Δότες για πρώτη φορά >60 ετών Κατά την κρίση του ιατρού >65 ετών Με την άδεια του ιατρού ΒΑΡΟΣ 50 Kg για δότες ολικού αίματος ή συστατικών του αίματος για αφαίρεση ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ Για τις γυναίκες 125 g/l Για τους άντρες 135 g/l ΠΡΩΤΕΪΝΗ 60 g/l Η ανάλυση των πρωτεϊνών για δότες πλασμαφαίρεσης πρέπει να γίνεται τουλάχιστον μία φορά το χρόνο ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ 150 x 10 9 /l Απαιτούμενο επίπεδο για δότες αιμοπεταλίων που λαμβάνονται με τη διαδικασία της αφαίρεσης ii. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΓΙΑ ΔΟΤΕΣ ΟΛΙΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙ- ΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗ ΔΙΑΘΕΣΗ ΕΠΑΝΕΙΛΗΜΜΕΝΕΣ ΛΙΠΟΘΥΜΙ- ΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ Ή ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΣΠΑΣ- ΜΩΝ ΝΟΣΟΙ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ, ΤΟΥ ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ, ΤΟΥ ΑΙΜΑ- ΤΟΣ, ΤΟΥ ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ, ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ, ΤΟΥ ΝΕΦΡΙΚΟΥ Ή ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗ- ΜΑΤΟΣ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Οριστικός αποκλεισμός δοτών που έπασχαν ή πάσχουν από σοβαρή καρδιαγγειακή πάθηση, εκτός των συγγενών ανωμαλιών που έχουν θεραπευτεί πλήρως Οριστικός αποκλεισμός σε σοβαρό νόσημα του κεντρικού νευρικού συστήματος Οριστικός αποκλεισμός σε δότες με επιβεβαιωμένο ή ενδεχόμενο ιστορικό διαταραχών πήξης Οριστικός αποκλεισμός, εκτός των σπασμών της παιδικής ηλικίας ή μετά την πάροδο τουλάχιστον τριών ετών από την τελευταία λήψη αντιεπιληπτικών φαρμάκων χωρίς υποτροπή Οριστικός αποκλεισμός στους δότες με σοβαρή ενεργό, χρόνια ή υποτροπιάζουσα νόσο Οριστικός αποκλεισμός εφόσον αντιμετωπίζεται με ινσουλίνη 14

15 ΛΟΙΜΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΜΕΤΑΔΟΤΙΚΕΣ ΣΠΟΓΓΩΔΕΙΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΕΣ (ΜΣΕ) π.χ. νόσος Creutzfeldt-Jakob ή παραλλαγή της ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ Ή ΕΝΔΟΜΥΪΚΗ ΧΡΗ- ΣΗ ΟΥΣΙΩΝ Οριστικός αποκλεισμός σε άτομα με: Ηπατίτιδα Β, εκτός των ατόμων που είναι αρνητικά στο αντιγόνο HBsAg και έχει αποδειχτεί η ανοσία τους Ηπατίτιδα C HIV 1 / 2 HTLV I/II Kala Azar (Λεϊσμανίαση) Trypanosoma Cruzi (νόσος του Chagas) Οριστικός αποκλεισμός πλήν του καρκίνου in situ (εντοπισμένου) που θεραπεύτηκε πλήρως Οριστικός αποκλεισμός σε πρόσωπα με οικογενειακό ιστορικό που συνεπάγεται κίνδυνο ανάπτυξης ΜΣΕ ή πρόσωπα που ήταν αποδέκτες μοσχεύματος κερατοειδούς ή σκληρής μήνιγγας ή υπεβλήθησαν στο παρελθόν σε αγωγή με φάρμακα παρασκευασμένα από ανθρώπινη υπόφυση Οριστικός αποκλεισμός σε άτομα με οποιοδήποτε ιστορικό ενδοφλέβιας ή ενδομυϊκής χρήσης ουσιών χωρίς ιατρική συνταγή, συμπεριλαμβανομένων των αναβολικών στεροειδών ή των ορμονών ΛΗΠΤΗΣ ΞΕΝΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Οριστικός αποκλεισμός ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ Οριστικός αποκλεισμός προσώπων των οποίων η σεξουαλική συμπεριφορά συνεπάγεται υψηλό κίνδυνο μετάδοσης λοιμωδών νοσημάτων που μπορούν να μεταδοθούν μέσω του αίματος ii. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΠΡΟΣΩΡΙΝΟΥ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Ύστερα από μια λοίμωξη οι ενδεχόμενοι αιμοδότες πρέπει να αποκλείονται για περίοδο τουλάχιστον δύο εβδομάδων μετά την πλήρη κλινική ανάρρωση. Ωστόσο για συγκεκριμένες λοιμώξεις ακολουθούνται συγκεκριμένες περίοδοι αποκλεισμού. ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ 2 έτη μετά την πλήρη ανάρρωση ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ 2 έτη μετά από επιβεβαιωμένη θεραπεία ΠΥΡΕΤΟΣ Q 2 έτη μετά την ημερομηνία επιβεβαιωμένης θεραπείας ΣΥΦΙΛΗ 1 έτος μετά την ημερομηνία επιβεβαιωμένης θεραπείας ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΩΣΗ 6 μήνες μετά την ημερομηνία κλινικής ανάρρωσης ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ 2 έτη μετά την ημερομηνία επιβεβαιωμένης θεραπείας 15

16 ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ >38 C / ΓΡΙΠΩΔΕΣ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΙΟΣ ΔΥΤΙΚΟΥ ΝΕΙΛΟΥ 2 έτη μετά την ημερομηνία εξάλειψης των συμπτωμάτων, εκτός εάν υπάρχουν αποδείξεις χρόνιας καρδιακής πάθησης 2 εβδομάδες μετά την ημερομηνία εξάλειψης των συμπτωμάτων 28 ημέρες μετά την αποχώρηση από μια περιοχή με συνεχιζόμενη μετάδοση του WNV σε ανθρώπους ΕΛΟΝΟΣΙΑ Άτομα που έζησαν τα 5 πρώτα χρόνια της ζωής τους σε περιοχές με ενδημική ελονοσία Άτομα με ιστορικό ελονοσίας Ασυμπτωματικοί επισκέπτες σε ενδημικές περιοχές Άτομα με ιστορικό αδιάγνωστης πυρετικής νόσου κατά τη διάρκεια ή εντός έξι μηνών από επίσκεψη σε ενδημική περιοχή 3 έτη μετά την επιστροφή από την τελευταία επίσκεψη στην ενδημική περιοχή. Υπό την προϋπόθεση ότι το άτομο δεν παρουσιάζει συμπτώματα αυτή η περίοδος μπορεί να μειωθεί σε 4 μήνες εάν υπάρχουν αρνητικά αποτελέσματα ανοσολογικής ή γονιδιακής μοριακής δοκιμασίας σε κάθε αιμοληψία 3 έτη μετά τη λήξη της θεραπείας και την απουσία συμπτωμάτων. Μετά από την περίοδο αυτή, αποδοχή μόνο εφόσον τα αποτελέσματα ανοσολογικής ή γονιδιακής μοριακής δοκιμασίας είναι αρνητικά 6 μήνες μετά την αποχώρηση από την ενδημική περιοχή εκτός εάν τα αποτελέσματα ανοσολογικής ή γονιδιακής μοριακής δοκιμασίας είναι αρνητικά 3 έτη μετά την εξάλειψη των συμπτωμάτων. Αυτή η περίοδος μπορεί να μειωθεί σε 4 μήνες εφόσον τα αποτελέσματα ανοσολογικής ή γονιδιακής μοριακής δοκιμασίας είναι αρνητικά ΈΚΘΕΣΗ ΣΕ ΚΙΝΔΥΝΟ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ Ενδοσκοπική εξέταση με τη χρήση εύκαμπτων εργαλείων Έκθεση βλεννογόνου σε εκτόξευση αίματος ή ύστερα από νύξη βελόνης Μετάγγιση αίματος ή συστατικών του Μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις Τατουάζ ή τοποθέτηση κοσμημάτων δι αιχμηρού οργάνου Βελονισμός, εκτός αν έγινε από επαγγελματία με αποστειρωμένη βελόνα μιας χρήσης Πρόσωπα που εκτίθενται σε κίνδυνο λόγω της επαφής στο στενό οικογενειακό τους περιβάλλον με πρόσωπα που πάσχουν από ηπατίτιδα Β Αποκλεισμός για 6 μήνες ή 4 μήνες εφόσον γίνεται έλεγχος με ΝΑΤ 16

17 ΑΛΛΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΡΟΣΩΡΙΝΟΥ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ Εγκυμοσύνη Οδοντιατρική θεραπεία Φαρμακευτική αγωγή 6 μήνες μετά τον τοκετό ή το τέλος της εγκυμοσύνης Αποκλεισμός για 1 ημέρα για συνήθεις οδοντιατρικές εργασίες Ανάλογα τη φύση του φαρμάκου, τον τρόπο που ενεργεί και την ασθένεια για την οποία χορηγείται ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ Εξασθενημένοι ιοί ή βακτηρίδια Αδρανοποιημένοι νεκροί ιοί, βακτηρίδια ή ρικέτσιες Τοξικές ουσίες Εμβόλια ηπατίτιδας Α ή Β Αντιλυσσικό εμβόλιο Εμβόλιο κατά της κροτωνογενούς εγκεφαλίτιδας 4 εβδομάδες Αποδεκτοί εφόσον η κατάστασή τους κρίνεται ικανοποιητική Αποδεκτοί εφόσον η κατάστασή τους κρίνεται ικανοποιητική Αποδεκτοί εφόσον η κατάστασή τους κρίνεται ικανοποιητική και δεν υπάρχει έκθεση στον ιό Αποδεκτοί εφόσον η κατάστασή τους κρίνεται ικανοποιητική και δεν υπάρχει έκθεση. Αποκλεισμός για ένα έτος εάν ο εμβολιασμός έχει γίνει ύστερα από έκθεση Αποδεκτοί εφόσον η κατάστασή τους κρίνεται ικανοποιητική και δεν υπάρχει έκθεση iii. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΓΙΑ ΔΟΤΕΣ ΜΟΝΑΔΩΝ ΑΥΤΟΛΟΓΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ Σοβαρή καρδιακή πάθηση Πρόσωπα που πάσχουν ή έπασχαν από ηπατίτιδα Β (εκτός των ατόμων που δεν έχουν HBsAg θετικό και έχει αποδειχτεί η ανοσία τους), ηπατίτιδα C, HIV 1 2, HTLV I/II Ενεργή βακτηριακή λοίμωξη 10. ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΔΟΤΗΣΗ Παρά το ότι η διαδικασία της αιμοδότησης διεθνώς θεωρείται ασφαλής και η επιλογή των αιμοδοτών γίνεται με αυστηρά κριτήρια, ένα ποσοστό εμφανίζει αντιδράσεις τόσο κατά τη διάρκεια όσο και μετά την αιμοληψία. Με βάση τη βαρύτητα οι αντιδράσεις κατηγοριοποιούνται ως εξής: 17

18 Ήπιες: Ωχρότητα, εφίδρωση, ναυτία, ταχυκαρδία Μέτριες: Πτώση αρτηριακής πίεσης, απώλεια αισθήσεων Σοβαρές: Σπασμοί, κυάνωση, τετανία Συστηματικές διαταραχές Αγγειοκινητικές διαταραχές με ή χωρίς απώλεια αισθήσεων Στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου Τοπικές βλάβες Αιμάτωμα Παρακέντηση αρτηρίας Θρομβοφλεβίτιδα Νευρολογικές Τραυματισμός νεύρου από βελόνα Τοπικός ερεθισμός ή αλλεργία ή τοπική μόλυνση Παράγοντες που επηρεάζουν την εμφάνιση επιπλοκών Ιστορικό προηγούμενης αντίδρασης Άγχος Ηλικία Χαμηλό βάρος Κούραση Στέρηση τροφής πάνω από 5 ώρες Πολύ πρόσφατη λήψη τροφής Υψηλή θερμοκρασία και υγρασία Προφυλακτικά μέτρα Αίμα μπορεί να δώσει κάθε αιμοδότης κατά τις ώρες της ημέρας που ορίζει η κάθε υπηρεσία αιμοδοσίας Ο αιμοδότης θα πρέπει να νιώθει ξεκούραστος, να έχει συμπληρώσει τις απαιτούμενες 6-8 ώρες ύπνου και να μην έχει καταναλώσει αλκοόλ το τελευταίο 24ωρο Συστήνεται 1-2 ώρες πριν από την αιμοληψία να έχει λάβει πρωινό ή ελαφρύ γεύμα 18

19 Μετά την αιμοδοσία Να λάβει την τροφή και την πορτοκαλάδα που του προσφέρεται Να μην καπνίσει για μία ώρα Να μην οδηγήσει για μία ώρα Να μην κάνει έντονη σωματική άσκηση την ημέρα της αιμοληψίας Να λάβει περισσότερα υγρά και καλό γεύμα Να αποφύγει το αλκοόλ την ημέρα της αιμοληψίας Να μην αποχωρήσει από το τμήμα της αιμοδοσίας πριν του επιτραπεί από το αρμόδιο προσωπικό 11. ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΟΣ ΘΕΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΛΛΑΔΑ Το πλαίσιο του θεσμού του εθελοντισμού σε θέματα αιμοδοσίας χρήζει άμεσης ανάπτυξης και βελτίωσης. Τα αίτια πολλά και ποικίλα, όπως η έλλειψη εθελοντικής παιδείας και συλλογικής συνείδησης, σωστής και ευρείας ενημέρωσης, επιπροσθέτως καχυποψία και φόβος. Η σημερινή κατάσταση του εθελοντισμού υποδεικνύει ότι η χώρα μας έχει ακόμα πολύ δρόμο να διανύσει για να αποκτήσει ένα ολοκληρωμένο και αξιόπιστο μοντέλο εθελοντικής αιμοδοσίας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Εφημερίδα της Κυβερνήσεως, Τεύχος Πρώτο, Αρ.φύλλου /10/ Τσεβρένης Ιππ., Κοντοπούλου Γρίβα Ειρ.: Αιμοδοσία Blood donation system as an integral part of the health system. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής. 17 (4) 2000, Belda Suarez et al (2004): How regular blood donors explain their behaviour. Transfusion 2004;44: Ownby HE, Kong F, Watabane K, Tu Y, Nass CC: Analysis of donor return behaviour. Transusion 1999;39: Piliavin JA. Why do they give the gift of blood? A review of research on blood donors since Transfusion 1990; 30: Piliavin JA, Callero HW: Giving blood: the development of an altruistic identity. Baltimore: Johns Hopkins University Press; ADOSEN. From blood promotion to health education. Transfusion today, ISSN , WORLD HEALTH ORGANIZATION. International federation of red Cross and Red Crescend Societies. World Health Day, 2000, OMS-WHO 10. WHO. Blood safety donation. World Health Organizatio

20 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ Α. Η διαδικασία μιας αιμοδότησης διαρκεί 5-10 λεπτά: 1. ΣΩΣΤΟ 2. ΛΑΘΟΣ Β. Μαθήτρια, 18,5 ετών, 47 kg με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό δεν αποκλείεται αιμοληψίας: 1. ΣΩΣΤΟ 2. ΛΑΘΟΣ Γ. Τα προσωπικά δεδομένα του αιμοδότη υπάγονται στην αρχή προστασίας προσωπικών δεδομένων: 1. ΝΑΙ 2. ΌΧΙ Δ. Οι μονάδες αίματος από αυτόλογη αιμοδότηση εάν δεν χρησιμοποιηθούν: 1. απορρίπτονται 2. χρησιμοποιούνται για άλλους ασθενείς Ε. Η καταλληλότητα του υποψήφιου αιμοδότη κρίνεται από: 1. Ερωτηματολόγιο 2. Προσωπική συνέντευξη, αδρή ιατρική εξέταση 3. Όλα τα παραπάνω 20

21 2. Παράγωγα αίματος και ενδείξεις χορήγησής τους Παναγιώτα Κουτσογιάννη ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ Μία μονάδα ολικού αίματος μπορεί να διαχωριστεί με τη χρήση κατάλληλων εργαστηριακών μεθόδων σε συμπυκνωμένα ερυθρά, αιμοπετάλια και φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα. Τα συμπυκνωμένα ερυθρά μεταγγίζονται σε ασθενείς με αναιμία, με σκοπό να επιτευχθεί επαρκής οξυγόνωση στα όργανα και τους ιστούς. Η ένδειξη μετάγγισης δεν θα βασισθεί μόνον στις τιμές αιμοσφαιρίνης (Hb) και αιματοκρίτη, αλλά θα πρέπει να συνεκτιμηθούν η κλινική κατάσταση του ασθενούς και οι πιθανοί αντισταθμιστικοί μηχανισμοί. Η μετάγγιση δεν ενδείκνυται σε τιμές Hb >10g/dl, οι ασθενείς σχεδόν πάντα χρειάζονται μετάγγιση σε τιμές Hb <7 g/dl, ενώ σε τιμές Hb 7-10g/dl η αντιμετώπιση θα πρέπει να εξατομικεύεται. Μετάγγιση αιμοπεταλίων (ΑΜΠ) χορηγείται σε ασθενείς με θρομβοπενία ή λειτουργικές διαταραχές των ΑΜΠ. Η μετάγγιση μπορεί να γίνει προφυλακτικά για τη μείωση του κινδύνου αιμορραγίας (προφυλακτική μετάγγιση ΑΜΠ), είτε για τον έλεγχο ενεργού αιμορραγίας (θεραπευτική μετάγγιση ΑΜΠ). Το όριο της προφυλακτικής μετάγγισης ΑΜΠ σε σταθερούς αιματολογικούς-ογκολογικούς ασθενείς είναι συνήθως τα /μL, ενώ χειρουργικοί ασθενείς θα πρέπει να διατηρούν στις περισσότερες περιπτώσεις ΑΜΠ > /μl. Το φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα περιέχει ικανοποιητικά επίπεδα όλων των παραγόντων της πήξεως, φυσικούς ανασταλτές, αλβουμίνη και ανοσοσφαιρίνες. Ένδειξη για μετάγγιση πλάσματος υπάρχει σε ασθενείς με σύνθετες πηκτικολογικές διαταραχές πριν από επεμβάσεις ή σε κίνδυνο αιμορραγίας και σε ασθενείς με έλλειψη παραγόντων πήξης για τους οποίους δεν υπάρχει ασφαλέστερο προϊόν. Αιματολόγος, Δντρια ΕΣΥ, Νοσοκομειακή Υπηρεσία Αιμοδοσίας, Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός» 21

22 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η μεταγγισιοθεραπεία στο παρελθόν βασιζόταν στη χρήση πλήρους αίματος. Ενώ πλήρες αίμα ακόμη χρησιμοποιείται σε ορισμένες κλινικές καταστάσεις, οι σύγχρονες πρακτικές απαιτούν τη μετάγγιση των ασθενών μόνο με το παράγωγο αίματος που χρειάζονται. Μία μονάδα ολικού αίματος μπορεί να διαχωριστεί με τη χρήση κατάλληλων εργαστηριακών μεθόδων, όπως φυγοκέντρηση, φιλτράρισμα και κατάψυξη, σε παράγωγα αίματος. Κάθε παράγωγο φυλάσσεται σε κατάλληλες συνθήκες (θερμοκρασία, ανακίνηση) ώστε να εξασφαλισθεί η αποτελεσματικότητα κατά τη χορήγησή του. Η χρήση ασκών αίματος με ειδικά διαλύματα φύλαξης παρατείνουν τη διάρκεια φύλαξης και βελτιώνουν την ποιότητα των παραγώγων. Η μετάγγιση αίματος μπορεί να σώσει ζωές, αλλά συγχρόνως εγκυμονεί κινδύνους. Τα τελευταία χρόνια η ασφάλεια των μεταγγίσεων απασχολεί την επιστημονική κοινότητα, αλλά, την κοινή γνώμη. Έχουν θεσπισθεί κανόνες ώστε να διασφαλίζεται η ποιότητα των παραγώγων αίματος και σήμερα οι μεταγγίσεις είναι ασφαλέστερες από ποτέ. Παραμένει όμως η πιθανότητα μετάδοσης παθογόνων, αλλά και η μετάγγιση λάθος παραγώγου σε ασθενή. Η καλή διαχείριση των παραγώγων αίματος είναι απολύτως απαραίτητη ώστε να παρέχονται στους ασθενείς κατάλληλα, υψηλής ποιότητας, προϊόντα και να εξασφαλίζεται η επάρκειά τους. Η αυστηρή επιλογή των αιμοδοτών, η γήρανση του πληθυσμού που αδυνατεί να αιμοδοτήσει, αλλά και οι ολοένα αυξανόμενες ανάγκες λόγω επιθετικότερων θεραπειών, δημιουργούν ανησυχίες ως προς την επάρκεια του αίματος. Οι κίνδυνοι, άμεσοι αλλά και απώτεροι, που συνοδεύουν κάθε μετάγγιση, απαιτούν την απόλυτα τεκμηριωμένη χρήση του έτσι ώστε η μετάγγιση να συνεπάγεται μεγαλύτερο θεραπευτικό όφελος σε σύγκριση με τους πιθανούς κινδύνους. Διάφορες ομάδες ειδικών ή επιστημονικές εταιρείες, αφού εξέτασαν τα βιβλιογραφικά δεδομένα, έχουν δημοσιεύσει κατευθυντήριες οδηγίες ή συστάσεις για τη μετάγγιση παραγώγων αίματος. 2. ΕΡΥΘΡΑ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΑ 2.1.ΜΟΡΦΕΣ ΕΡΥΘΡΩΝ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΩΝ ΟΛΙΚΟ ΑΙΜΑ Η μονάδα ολικού αίματος λαμβάνεται από έναν επιλεγμένο αιμοδότη και αποτελεί την πηγή των υπόλοιπων παραγώγων αίματος. Έχει όγκο 450 ml ± 50 ml, εκτός του αντιπηκτικού, και περιέχει τουλάχιστον 45g αιμοσφαιρίνης (Hb). Φυλάσσεται σε θερμοκρασία 2-6 C για διάστημα ημερών ανάλογα με το αντιπηκτικό και το θρεπτικό διάλυμα που περιέχεται στον ασκό συλλογής. Δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αναπλήρωση παραγόντων πήξης ή και αιμοπεταλίων. 22

23 Οι ενδείξεις του είναι περιορισμένες και αφορούν αφαιμαξομεταγγίσεις νεογνών και την παιδιατρική καρδιοχειρουργική. Μερικοί υποστηρίζουν τη χρήση του σε ασθενείς με οξεία αιμορραγία, αλλά συνήθως δεν είναι διαθέσιμο διότι στα περισσότερα Κέντρα οι μονάδες ολικού αίματος διαχωρίζονται σε παράγωγα ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΑ ΕΡΥΘΡΑ Τα συμπυκνωμένα ερυθρά (ΣΕ) προέρχονται από ολικό αίμα μετά από φυγοκέντρηση και διαχωρισμό. Είναι δυνατόν επίσης να παραχθούν με μηχανήματα αφαίρεσης από επιλεγμένους δότες. Αποτελούν το συχνότερα μεταγγιζόμενο παράγωγο σε ασθενείς με αναιμία. Μια μονάδα ΣΕ περιέχει όλα τα ερυθροκύτταρα της αρχικής μονάδας ολικού αίματος, τα περισσότερα από τα λευκοκύτταρα (2.5-3x 10 9 ) και αριθμό αιμοπεταλίων που εξαρτάται από τη φυγοκέντρηση. Έχει αιματοκρίτη 65-75%, όγκο 280 ± 50 ml και αιμοσφαιρίνη τουλάχιστον 45g. Φυλάσσονται σε θερμοκρασία 2-6 C για χρονικό διάστημα που εξαρτάται από το αντιπηκτικό που χρησιμοποιείται (για το CPDA-1 είναι 35 ημέρες). Τα συμπυκνωμένα ερυθρά με προσθετικό διάλυμα προέρχονται από το ολικό αίμα μετά από απομάκρυνση του πλάσματος και προσθήκη κατάλληλου θρεπτικού διαλύματος με όγκο ml. Έχουν αιματοκρίτη 50-70% και περιέχουν τουλάχιστον 45g αιμοσφαιρίνης. Ο χρόνος φύλαξης που εξαρτάται από τον τύπο του προσθετικού διαλύματος (για το SAG-M είναι 42 ημέρες) ΛΕΥΚΑΦΑΙΡΕΜΕΝΑ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΑ ΕΡΥΘΡΑ Τα λευκαφαιρεμένα συμπυκνωμένα ερυθρά (Λ-ΣΕ) παράγονται μετά την απομάκρυνση της πλειονότητας των λευκοκυττάρων από τα ερυθρά. Σύμφωνα με τις οδηγίες του Συμβουλίου της Ευρώπης, λευκαφαιρεμένα θεωρούνται τα ΣΕ όταν ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων στη μονάδα αίματος είναι μικρότερος από Έχουν αιματοκρίτη 50-70% και αιμοσφαιρίνη τουλάχιστον 40g. Η λευκαφαίρεση μπορεί να γίνεται με δύο τρόπους: Λευκαφαίρεση πριν από την αποθήκευση (pre-storage leucodepletion) που πραγματοποιείται μερικές ώρες μετά την αιμοληψία Λευκαφαίρεση πριν από τη μετάγγιση με ειδικά φίλτρα στο εργαστήριο ή παρά την κλίνη του ασθενούς. Η λευκαφαίρεση πριν από την αποθήκευση αποτελεί την προτιμότερη τεχνική, διότι έτσι τα λευκοκύτταρα απομακρύνονται πριν απελευθερώσουν κυτοκίνες και ισταμίνη, με αποτέλεσμα μείωση του κινδύνου αλλοανοσοποίησης, ανοσοκαταστολής και σήψης. 1 23

24 ΠΛΥΜΕΝΑ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΑ ΕΡΥΘΡΑ Τα πλυμένα συμπυκνωμένα ερυθρά (Π-ΣΕ) παράγονται από ολικό αίμα μετά από φυγοκέντρηση, απομάκρυνση του πλάσματος και πλύσιμο με ισότονο διάλυμα στους 4 C. Με την ολοκλήρωση της διαδικασίας έχει απομακρυνθεί η πλειονότητα του πλάσματος, των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων. Έχουν αιματοκρίτη 65-75%,αιμοσφαιρίνη τουλάχιστον 40g και συγκέντρωση πρωτεΐνης μικρότερη από 0.3g. Φυλάσσονται σε θερμοκρασία 2-6 C και χορηγούνται κατά προτίμηση άμεσα και σε κάθε περίπτωση εντός 24 ωρών, εκτός εάν έχει χρησιμοποιηθεί κατά τη διαδικασία κλειστό σύστημα. Η χορήγησή τους ενδείκνυται σε ασθενείς με έλλειψη IgA, σε ασθενείς που εμφανίζουν πυρετικές αντιδράσεις μετά από μετάγγιση λευκαφαιρεμένων ΣΕ και σε ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν μεγάλο κίνδυνο υπερκαλιαιμίας ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΜΕΝΑ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΑ ΕΡΥΘΡΑ Η ακτινοβόληση με δόση Gy αδρανοποιεί τα λεμφοκύτταρα του δότη, τα οποία είναι δυνατόν να προκαλέσουν αντίδραση μοσχεύματος εναντίον ξενιστή μετά μετάγγιση (TA-GvHD). Σε κίνδυνο για ανάπτυξη TA-GvHD βρίσκονται ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς, αλλά και ανοσοϊκανά άτομα που λαμβάνουν παράγωγα αίματος από HLA απλοταυτόσημους δότες ή ομόζυγους ως προς έναν HLA απλότυπό τους. 1, ΚΑΤΕΨΥΓΜΕΝΑ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΑ ΕΡΥΘΡΑ Η κατάψυξη ερυθροκυττάρων εντός 7 ημερών από τη συλλογή τους με τη χρήση κρυοπροστατευτικού, συνήθως γλυκερόλης, στους -60 ο C έως -80 ο C ή και σε χαμηλότερη θερμοκρασία παρέχει τη δυνατότητα μακροχρόνιας αποθήκευσής τους. Ενδείκνυνται μόνο σε ιδιαίτερες περιπτώσεις, όπως η διατήρηση αποθεμάτων ερυθροκυττάρων σπάνιας ομάδας αίματος, ή για ασθενείς με πολλαπλά αλλοαντισώματα που δεν έχουν συμβατούς δότες. Προς το παρόν πάντως η χρήση τους είναι πολύ περιορισμένη. 1, ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΩΝ-ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΦΥΛΑΞΗΣ Τα ερυθροκύτταρα έχουν ως κύρια λειτουργία τη μεταφορά της αιμοσφαιρίνης. Η μετάγγιση μιας μονάδας ερυθρών σε ένα ενήλικο μέσου βάρους χωρίς αιμορραγία αναμένεται να αυξήσει την αιμοσφαιρίνη κατά 1.0 g/dl και τον αιματοκρίτη κατά 3 4 %. Εάν η αύξηση της αιμοσφαιρίνης μετά μετάγγιση δεν είναι η αναμενόμενη, θα πρέπει να εξετασθεί η ύπαρξη αιμορραγίας, απώλειας αίματος λόγω συχνών δειγματοληψιών, υπερσπληνισμού, αιμόλυσης ή ανοσολογικών αιτίων. Θεωρητικά ένας υγιής ενήλικος θα πρέπει να παράγει 12 ml ερυθροκυττάρων κάθε ημέρα για να διατηρεί συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης 10 g/dl. 2,3 24

25 Η επιβίωση των ερυθροκυττάρων στο περιφερικό αίμα είναι ημέρες, ενώ τα μεταγγιζόμενα ερυθρά επιβιώνουν κατά μέσον όρο ημέρες, διότι η μεταγγιζόμενη μονάδα περιέχει ερυθροκύτταρα διαφορετικής ηλικίας. Η φύλαξη των ερυθροκυττάρων έχει ως συνέπεια μορφολογικές αλλαγές (ανάπτυξη σφαιροκυττάρων), λειτουργικές αλλαγές (μείωση του 2,3-DPG) και μοριακές αλλαγές. Οι αλλαγές φύλαξης είναι σε σημαντικό βαθμό αναστρέψιμες εντός ωρών από τη μετάγγιση των συμπυκνωμένων ερυθρών. Έχει υποστηριχθεί ότι ο χρόνος φύλαξης των ΣΕ έχει κλινική σημασία και επιδρά αρνητικά στην οξυγόνωση των ιστών και στην πορεία της νόσου των μεταγγιζόμενων ασθενών. 4 Οι μελέτες αφορούν κυρίως ασθενείς μονάδων εντατικής νοσηλείας και καρδιοχειρουργικούς ασθενείς όπου εξετάσθηκε η επίδραση του χρόνου συντήρησης των ΣΕ στις επιπλοκές και στην επιβίωση, αλλά τα αποτελέσματα των μελετών είναι αντικρουόμενα. 5, ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΩΝ ΕΡΥΘΡΩΝ ΠΡΟΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ Τα ΣΕ που θα μεταγγισθούν θα πρέπει να επιλεγούν με βάση την ομάδα αίματος και τον ορολογικό έλεγχο. Τα μεταγγιζόμενα ΣΕ θα πρέπει να είναι της ίδιας ομάδας ως προς τα συστήματα ΑΒΟ και RhD, εκτός περιπτώσεων ανάγκης. Στον Πίνακα 1 παρουσιάζονται οι επιλογές που έχουμε στη μετάγγιση ΣΕ. Λόγω της σπανιότητας των RhD αρνητικών μονάδων είναι πιθανόν σε περιπτώσεις ανάγκης να μεταγγισθούν RhD αρνητικοί ασθενείς με RhD θετικά προϊόντα. Η επιλογή αυτή δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς που έχουν αναπτύξει RhD αντισώματα. Οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας μπορούν να μεταγγισθούν με RhD θετικά προϊόντα, μόνο σε περιπτώσεις απειλητικές για τη ζωή τους. Επίσης ασθενείς στους οποίους έχουν ανιχνευθεί αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα έναντι αντιγόνων ομάδων αίματος, εκτός ΑΒΟ και RhD, πριν από τη μετάγγιση θα πρέπει να μεταγγίζονται με ερυθροκύτταρα που δεν φέρουν το αντίστοιχο αντιγόνο ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΕΡΥΘΡΩΝ Στόχος της μετάγγισης ερυθροκυττάρων είναι η επίτευξη επαρκούς οξυγόνωσης στα όργανα και τους ιστούς, η οποία εξαρτάται από τη συγκέντρωση της αιμο- Πίνακας 1. Επιλογή μονάδας ΣΕ προς μετάγγιση ΑΒΟ ομάδα λήπτη ΑΒΟ ομάδα μεταγγιζόμενης μονάδας Ο Ο Α Α ή Ο Β Β ή Ο ΑΒ ΑΒ ή Α ή Β ή Ο 25

26 σφαιρίνης, την ποσότητα του οξυγόνου που είναι απαραίτητη για την αερόβια λειτουργία των ιστών, και τον κορεσμό της Hb με οξυγόνο. Ιδανική παράμετρο για την εκτίμηση της ιστικής υποξίας αποτελεί η ενδοκυττάρια μερική πίεση Ο 2 (po2), αλλά στην κλινική πράξη δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί και υποκαθίσταται από την τιμή της αιμοσφαιρίνης και τον αιματοκρίτη. 3 Η ένδειξη μετάγγισης δεν μπορεί να βασισθεί μόνο στις τιμές αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη, αλλά θα πρέπει να συνεκτιμηθούν η κλινική κατάσταση του ασθενούς και οι πιθανοί αντισταθμιστικοί μηχανισμοί. Όσον αφορά την κλινική κατάσταση θα πρέπει ληφθούν υπόψιν η ηλικία, συμπτώματα και σημεία αναιμίας, η καρδιακή και αναπνευστική λειτουργία, η παρουσία ισχαιμίας, ο όγκος και η ταχύτητα απώλειας αίματος και λήψη φαρμακευτικής αγωγής. Κυριότερους μηχανισμούς προσαρμογής στην αναιμία αποτελούν η αυξημένη καρδιακή παροχή, η αυξημένη αιματική ροή στα στεφανιαία, η ανακατανομή της αιματικής ροής, η αυξημένη απόδοση οξυγόνου και η αύξηση του 2,3-DPG των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Οι μηχανισμοί προσαρμογής μπορούν να επηρεασθούν από πολλές κλινικές καταστάσεις. 3 Σε υγιείς ενήλικους η κατανάλωση οξυγόνου αρχίζει να μειώνεται λόγω ανεπαρκούς παροχής, σε τιμές Hb 3-4 g/dl και σε φλεβικό κορεσμό οξυγόνου 56%. Λόγω της έλλειψης πλήρως τεκμηριωμένων μελετών που να καθορίζουν τα όρια μετάγγισης, αυτά βασίζονται στις συστάσεις ομάδων ειδικών. Από το 1942, οι Adams και συν.. βασιζόμενοι σε κλινικές παρατηρήσεις, πρότειναν τον κανόνα «10/30» σύμφωνα με τον οποίο οι ασθενείς μεταγγίζονταν με τιμή αιματοκρίτη <30% ή τιμή αιμοσφαιρίνης < 10g/dl και για δεκαετίες αποτελούσε τη συνήθη κλινική πρακτική. 3,7 Δεν υπάρχουν αξιόπιστες τυχαιοποιημένες μελέτες οι οποίες να εξετάζουν τα οφέλη των μεταγγίσεων στην αντιμετώπιση των ασθενών με αποτέλεσμα την αδυναμία καθορισμού με ακριβή κριτήρια των ορίων μετάγγισης. Βασιζόμαστε κυρίως σε συστάσεις ομάδων ειδικών, οι οποίες έχουν αναπτύξει οδηγίες για τις ενδείξεις μετάγγισης ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΑΝΑΙΜΙΑ Στις περιπτώσεις ασθενών με οξεία αναιμία δεν υπάρχει ένα γενικό όριο για μετάγγιση και η κλινική εκτίμηση είναι απαραίτητη. Η απόφαση για μετάγγιση θα πρέπει να βασίζεται στη συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης, στην ποσότητα του απολεσθέντος αίματος και στην κλινική κατάσταση του ασθενούς. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι συχνά ασθενείς με οξεία αιμορραγία έχουν πλασματικά υψηλές τιμές αιματοκρίτη λόγω αιμοσυμπύκνωσης. Προτεραιότητα αποτελεί η πρόληψη ή η διόρθωση της υποογκαιμικής καταπληξίας (shock) με κρυσταλλοειδή ή κολλοειδή διαλύματα, ώστε να διατηρείται επαρκώς η ροή και η πίεση του αίματος. Στην οξεία αναιμία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως κριτήριο μετάγγισης, ο βαθμός απώλειας αίματος. 26

27 Σε απώλεια μικρότερη του 15% του όγκου αίματος δεν υπάρχει ανάγκη για μετάγγιση, εκτός αν προϋπάρχει αναιμία ή συνυπάρχει καρδιο-αναπνευστικό νόσημα. Σε απώλεια 15-30% του όγκου αίματος εκτός της χορήγησης κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών διαλυμάτων, θα πρέπει να ακολουθήσει μετάγγιση ερυθρών αν προϋπάρχει αναιμία ή συνυπάρχει καρδιο-αναπνευστικό νόσημα. Σε απώλεια 30-40% του όγκου αίματος, θα πρέπει άμεσα να χορηγηθούν κρυσταλλοειδή ή κολλοειδή και πιθανότατα θα χρειασθεί μετάγγιση ερυθρών. Σε απώλεια που υπερβαίνει το 40% του όγκου αίματος, οι ασθενείς χρειάζονται άμεση αντικατάσταση όγκου και πάντα μετάγγιση ερυθρών. 2,3,8 Στην οξεία αναιμία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως κριτήριο μετάγγισης η τιμή της αιμοσφαιρίνης, αλλά θα πρέπει να συνεκτιμηθούν και άλλοι παράγοντες, όπως η ταχύτητα απώλειας αίματος. Εάν η τιμή της Hb είναι μεγαλύτερη ή προβλέπεται να παραμείνει μεγαλύτερη των 10g/dl, η μετάγγιση δεν ενδείκνυται. Σε τιμές Hb μικρότερες των 7 g/dl ή σύμφωνα με οδηγίες άλλων ομάδων μικρότερες των 6 g/dl, οι ασθενείς σχεδόν πάντα χρειάζονται μετάγγιση. Σε τιμές Hb 7-10g/ dl η αντιμετώπιση θα πρέπει να εξατομικεύεται. Σε ασθενείς οι οποίοι δεν μπορούν να ανεχθούν τη χαμηλή τιμή Hb λόγω μεγάλης ηλικίας ή συνυπαρχόντων καρδιακών και αναπνευστικών νοσημάτων, το όριο μετάγγισης θα πρέπει να τεθεί σε τιμές Hb 8 g/dl. 2,3, ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΑΙΜΙΑ Στους ασθενείς με χρόνια αναιμία θα πρέπει να προσδιορίζεται το αίτιο και να χορηγείται ανάλογη θεραπεία όπου αυτή είναι δυνατή (σίδηρος, βιταμίνη B12, φυλλικό οξύ). Μεταγγίσεις ερυθρών θα πρέπει να χορηγούνται σε ανάλογα διαστήματα ώστε η Hb να διατηρείται σε τιμές που δεν προκαλούνται συμπτώματα αναιμίας. Η τιμή αυτή της Hb είναι διαφορετική για κάθε ασθενή. Οι περισσότερες ομάδες ειδικών συμφωνούν ότι σπάνια χρειάζεται μετάγγιση σε ασθενείς με Hb >8 g/dl, ενώ ασθενείς με διαταραχές της καρδιακής ή αναπνευστικής λειτουργίας έχουν ανάγκη μετάγγισης και σε υψηλότερες τιμές. Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία το όριο μετάγγισης θα μπορούσε να τεθεί σε τιμή Hb 10 g/dl. Σε ασθενείς με Μεσογειακή αναιμία σκοπός των μεταγγίσεων είναι η πρόληψη των συμπτωμάτων, αλλά και η καταστολή της ενδογενούς αιμοποίησης και η Hb θα πρέπει να διατηρείται σε τιμές τουλάχιστον 9-11g/dl. Ασθενείς με Δρεπανοκυτταρική αναιμία χρειάζονται συνήθως μεταγγίσεις εάν Hb <7 g/dl, ενώ εάν υπάρχει ιστορικό σοβαρών επιπλοκών θα πρέπει να εφαρμόζεται πρόγραμμα χρόνιων μεταγγίσεων. 2,3,7,8 27

28 ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΕ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ Η λεπτομερής αξιολόγηση του ασθενούς προεγχειρητικά είναι σημαντική και μπορεί να καθορίσει τον κίνδυνο αιμορραγίας, να προβλέψει την ανάγκη μετάγγισης ανάλογα με τον τύπο της επέμβασης και να εκτιμήσει την ένδειξη και την καταλληλότητα του ασθενούς για εφαρμογή αυτομετάγγισης ή πρόσθετων θεραπευτικών χειρισμών. Η εκτίμηση του κινδύνου αιμορραγίας θα βασισθεί στο λεπτομερές ατομικό και οικογενειακό ιστορικό με έμφαση στα αιμορραγικά επεισόδια. Εάν υπάρχουν ενδείξεις θα πρέπει να πραγματοποιηθεί αρχικά βασικός εργαστηριακός έλεγχος της πήξης, όπως μέτρηση αιμοπεταλίων, χρόνου προθρομβίνης (PT), χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης(aptt), ινωδογόνου και επί θετικών ευρημάτων να ακολουθήσει κατάλληλος περαιτέρω έλεγχος. Σε ασθενείς με έλλειψη παραγόντων πήξεως θα πρέπει να γίνει αποκατάσταση προεγχειρητικά με τη χορήγηση του κατάλληλου σκευάσματος. Σε ασθενείς με προϋπάρχουσα αναιμία, εάν ο χρόνος το επιτρέπει, θα πρέπει να αποκατασταθεί με τη χορήγηση κατάλληλων φαρμάκων. Εάν η προγραμματισμένη επέμβαση αναμένεται να προκαλέσει σημαντική απώλεια αίματος, ασθενείς με Hb 7 g/dl θα χρειασθούν μετάγγιση ερυθρών. Η λήψη αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων και αντιπηκτικών θα πρέπει να διακοπεί λίγες ημέρες πριν από την επέμβαση, όπου αυτό είναι εφικτό. Ειδικότερα για τα αντιπηκτικά από του στόματος (ασενοκουμαρόλη, βαρφαρίνη) θα πρέπει να διακοπούν τουλάχιστον 4 ημέρες πριν, ώστε ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (PT) να είναι φυσιολογικός. 9, ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ Για την καλύτερη αντιμετώπιση των ασθενών διεγχειρητικά θα πρέπει να εκτιμηθούν η απώλεια αίματος, η ύπαρξη σημείων ανεπαρκούς αιμάτωσης και οξυγόνωσης ζωτικών οργάνων, η τιμή της Hb, ο αριθμός των αιμοπεταλίων, οι τιμές των δοκιμασιών πήξης (PT, aptt, ινωδογόνο, αντιθρομβίνη, D-dimer). Η εκτίμηση της απώλειας αίματος διεγχειρητικά δε είναι πάντα εύκολη και ακριβής. Ιδανικά η εκτίμηση της ιστικής οξυγόνωσης βασίζεται στη μερική πίεση οξυγόνου (po2), αλλά ο έλεγχος δύσκολα εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς. Σε ασθενή με αναιμία και φυσιολογικό όγκο αίματος κλινικές και εργαστηριακές ενδείξεις υποξίας αποτελούν η ταχυκαρδία, η υπόταση, η δύσπνοια και από το ΗΚΓ η έναρξη αρρυθμιών και η νέα μεταβολή του ST τμήματος. Η προσαρμογή του ασθενούς στην αναιμία γίνεται με αύξηση της καρδιακής παροχής μέσω αύξησης του καρδιακού ρυθμού και του όγκου συστολής. Στον ασθενή όμως ο οποίος έχει λάβει αναισθησία, η καρδιακή παροχή αυξάνεται μόνο με την αύξηση του όγκου συστολής, ενώ η ταχυκαρδία αποτελεί ένδειξη μειωμένου όγκου αίματος και θα πρέπει να διορθωθεί με κρυσταλλοειδή ή κολλοειδή διαλύματα. 28

29 Η αντιμετώπιση της οξείας αιμορραγίας διεγχειρητικά ακολουθεί τους κανόνες που αναφέρθηκαν στην αντιμετώπιση της οξείας αναιμίας. 9, ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΟΝΑΔΩΝ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ Οι ασθενείς των μονάδων εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) σε ποσοστό μεγαλύτερο του 30% θα μεταγγισθούν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, κυρίως λόγω αιμορραγίας και σήψης. Οι φυσιολογικοί μηχανισμοί προσαρμογής στην αναιμία μπορεί να επηρεασθούν από μειωμένη ικανότητα αύξησης της καρδιακής παροχής (υποογκαιμία, στεφανιαία νόσος, βλάβες των καρδιακών βαλβίδων, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια), μειωμένη ικανότητα αύξησης της απόδοσης οξυγόνου (ARDS, σήψη), διαταραχές ανταλλαγής αερίων (ΧΑΠ, ARDS) και αυξημένη κατανάλωση O 2 (πυρετός, πόνος, στρες, σήψη). Οι ασθενείς των ΜΕΘ συχνά έχουν μικρότερη ικανότητα προσαρμογής και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ανάλογα. Η σύγχρονη μεταγγισιοθεραπεία των ασθενών στις ΜΕΘ βασίζεται στη μελέτη TRICC (Transfusion Requirement in Critical Care). Η μελέτη αφορούσε 838 ασθενείς σε ΜΕΘ με τιμή Hb <9 g/dl οι οποίοι χωρίστηκαν σε δυο ομάδες και έλαβαν μεταγγίσεις ώστε η Hb να διατηρείται είτε 7-9 g/dl, είτε g/dl. Μεταξύ των δυο ομάδων δεν υπήρχαν διαφορές στη μακροχρόνια θνησιμότητα, στις λοιμώξεις ή στο χρόνο που παρέμειναν σε μηχανική υποστήριξη. Επιπλέον οι ασθενείς με τις λιγότερες μεταγγίσεις είχαν μικρότερη θνητότητα κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Η πολιτική των περιορισμένων μεταγγίσεων δεν ήταν ασφαλής σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη ή οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου. 12 Ανάλογα ευρήματα είχαμε και στη μελέτη TRACS που αφορούσε 502 ασθενείς που νοσηλεύονταν σε μονάδα εντατικής θεραπείας μετά από επέμβαση καρδιοπνευμονικής παράκαμψης και στην οποία δεν υπήρξε ουσιαστική διαφορά στη νοσηρότητα και θνητότητα μεταξύ όσων μεταγγίζονταν σε τιμές αιματοκρίτη 30%, σε σύγκριση με αυτούς που μεταγγίζονταν με τιμές αιματοκρίτη 24%. 13 Λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης αυτών των ασθενών, η απόφαση για μετάγγιση θα πρέπει να είναι εξατομικευμένη. Οι ασθενείς σε αιμορραγικό shock, με οξεία αιμορραγία και αιμοδυναμική αστάθεια ή ανεπαρκή παροχή οξυγόνου θα πρέπει να μεταγγίζονται χωρίς όριο. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις το όριο θα πρέπει να τεθεί σε τιμή Hb 7 g/dl, με εξαίρεση τους ασθενείς με οξεία καρδιακή νόσο όπου το όριο θα πρέπει να τεθεί σε τιμή Hb 8 g/dl ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΤΗ ΜΑΖΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ Ως μαζική απώλεια ορίζεται η απώλεια ενός όγκου αίματος εντός 24 ωρών ή απώλεια του 50% του όγκου αίματος εντός 3 ωρών ή η απώλεια αίματος με ρυθμό 29

30 μεγαλύτερο από 150ml/min. Θεραπευτικοί στόχοι στη μαζική απώλεια αποτελούν: η διατήρηση της αιμάτωσης και οξυγόνωσης των ιστών μέσω της αποκατάστασης του όγκου αίματος και της αιμοσφαιρίνης η ανάσχεση της αιμορραγίας μέσω χειρουργικής αντιμετώπισης και μέσω χρήσης παραγώγων αίματος ώστε να διορθωθεί η αιμορραγική διάθεση Οι στόχοι θα επιτευχθούν με τη χορήγηση κολλοειδών ή κρυσταλλοειδών διαλυμάτων, τη χειρουργική αντιμετώπιση των απωλειών, τη μετάγγιση ερυθρών ώστε να διατηρείται η Hb >8g/dl, τη μετάγγιση αιμοπεταλίων ώστε να διατηρούνται σε τιμές >75x 10 9 /l ή >100 x 10 9 /l σε περιπτώσεις πολλαπλών τραυμάτων ή κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, τη μετάγγιση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος ώστε να διατηρείται ο PT και aptt σε τιμές μικρότερες του διπλασίου των φυσιολογικών, το ινωδογόνου >1g/l και να αποφευχθεί η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ). 15,16 Την τελευταία δεκαετία υπάρχουν νέα δεδομένα στην αντιμετώπιση της μαζικής απώλειας αίματος και αποδίδεται μεγάλη σημασία στην αντιμετώπιση των προβλημάτων πηκτικότητας. Πολλά τραυματολογικά κέντρα αντιμετωπίζουν τους ασθενείς με ερυθρά/αμπ/πλάσμα σε αναλογίες που πλησιάζουν το 1:1: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΛΕΥΚΑΦΑΙΡΕΜΕΝΩΝ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ Τα λευκά αιμοσφαίρια που περιέχονται στις μονάδες αίματος έχουν ενοχοποιηθεί για διάφορες παρενέργειες. Κυριότερες είναι: 2 πυρετικές μη αιμολυτικές αντιδράσεις μεταφορά ενδοκυττάριων λοιμωδών παραγόντων (CMV, νόσος Creutzfeld- Jacob, βακτηριδιακές λοιμώξεις) αλλοανοσοποίηση στα HLA και στα ειδικά αιμοπεταλιακά αντιγόνα (HPA) ανοσοτροποποίηση Αρκετές χώρες της δυτικής Ευρώπης και ο Καναδάς εφαρμόζουν λευκαφαίρεση σε όλη την ποσότητα του αίματος που συλλέγεται (καθολική λευκαφαίρεση). Ανάλογη πρακτική εφαρμόζει και η πλειονότητα των Κέντρων Αιμοδοσίας στις ΗΠΑ. Αν και δεν υπάρχει ομοφωνία των ειδικών για την ανάγκη εφαρμογής καθολικής λευκαφαίρεσης, οι περισσότεροι συμφωνούν στην ανάγκη μετάγγισης με λευκαφαιρεμένα προϊόντα σε: ασθενείς που έχουν εμφανίσει επεισόδιο πυρετικής μη αιμολυτικής αντίδρασης κατά τη μετάγγιση πολυμεταγγιζόμενους ασθενείς ασθενείς με συγγενείς ή επίκτητες ανοσοανεπάρκειες ασθενείς που υποβάλλονται ή πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων (ΜΑΚ) 30

31 ασθενείς υποψήφιοι για μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων έγκυοι γυναίκες για την αποφυγή μετάδοσης κυρίως CMV-λοίμωξης ή άλλων ενδοκυττάριων λοιμώξεων ενδομήτριες μεταγγίσεις, πρόωρα νεογνά, νεογνά και παιδιατρικούς ασθενείς μέχρι 1 έτους Σε ότι αφορά στην ανοσοτροποποίηση που συνοδεύει τις μεταγγίσεις δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις, ώστε να συνιστάται η χρήση λευκαφαιρεμένων ΣΕ σε χειρουργικούς ασθενείς για την πρόληψη των μετεγχειρητικών λοιμώξεων και την υποτροπή του καρκίνου. 2,18, ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΜΕΝΩΝ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ Η ακτινοβόληση είναι απαραίτητη για τα ερυθρά, τα αιμοπετάλια και τα ουδετερόφιλα που χορηγούνται σε υψηλού κινδύνου ασθενείς για ανάπτυξη ΤΑ-GvHD, ενώ δεν είναι απαραίτητη η ακτινοβόληση του φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος. Τα ΣΕ μπορεί να ακτινοβοληθούν μέχρι 14 ημέρες από τη συλλογή τους, και να φυλαχθούν για άλλες 14 ημέρες μετά την ακτινοβόληση. Η μόνη ανεπιθύμητη ενέργεια των ακτινοβολημένων ερυθρών είναι η υπερκαλιαιμία, λόγω αυξημένης απελευθέρωσης καλίου από τα ερυθρά. Το γεγονός αυτό δεν προκαλεί προβλήματα σε ενηλίκους ασθενείς, ενώ αντίθετα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στις ενδομήτριες μεταγγίσεις και τις αφαιμαξομεταγγίσεις νεογνών. Τα αιμοπετάλια μπορούν να ακτινοβοληθούν οποτεδήποτε κατά τη διάρκεια του ορίου φύλαξής τους, ενώ τα κοκκιοκύτταρα θα πρέπει να ακτινοβολούνται αμέσως πριν από τη χορήγηση και να μεταγγίζονται χωρίς καθυστέρηση. Οι κύριες ενδείξεις για χορήγηση ακτινοβολημένων παραγώγων είναι οι εξής 20 : Οποιαδήποτε μετάγγιση παραγώγου από συγγενή 1ου ή 2ου βαθμού, ακόμη και σε ανοσοϊκανούς λήπτες Όλα τα επιλεγμένα HLA συμβατά παράγωγα Οποιαδήποτε μετάγγιση μεταξύ ατόμων ομοιογενών γενετικά πληθυσμών Μεταγγίσεις κοκκιοκυττάρων Ενδομήτριες μεταγγίσεις Σε αφαιμαξομετάγγιση νεογνών και σε μετάγγιση πρόωρων ή τελειόμηνων νεογνών εάν έχει προηγηθεί ενδομήτρια μετάγγιση ή ο δότης είναι συγγενής 1ου ή 2ου βαθμού. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις μετάγγισης νεογνών συνιστάται η ακτινοβόληση, εφόσον δεν καθυστερεί τη μετάγγιση Σε ασθενείς με σοβαρά σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας Τ- λεμφοκυττάρων Σε ασθενείς που θα υποβληθούν ή υποβάλλονται σε μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων (ΜΑΚ) 31

32 Σε δότες αιμοποιητικών κυττάρων για αλλογενή ΜΑΚ, που χρειάζονται μετάγγιση παραγώγων αίματος πριν από τη συλλογή του μοσχεύματος Μετά από θεραπεία με ανάλογα πουρινών (fludarabine, cladribine, deoxycoformycin) Σε ασθενείς με νόσο Hodgkin Σε ασθενείς με απλαστική αναιμία που λαμβάνουν αγωγή με αντι-θυμοκυτταρική σφαιρίνη Η χορήγηση ακτινοβολημένων παραγώγων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία πρέπει να αποφασίζεται σε εξατομικευμένη βάση, λαμβάνοντας υπόψη την ένταση της ανοσοκαταστολής. 3. ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ 3.1.ΜΟΡΦΕΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ Τα αιμοπετάλια (ΑΜΠ) συμμετέχουν στην αιμόσταση με τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου, αλλά και στη διατήρηση της ακεραιότητας του αγγειακού ενδοθηλίου. Οι ασθενείς με θρομβοπενία ή θρομβασθένεια παρουσιάζουν κυρίως τριχοειδικές αιμορραγίες. Τα αιμοπετάλια για μετάγγιση παρασκευάζονται από ολικό αίμα ή με διαδικασία αφαίρεσης από υγιή δότη. Αιμοπετάλια ανάκτησης Παρασκευάζονται από φρέσκο ολικό αίμα και περιέχουν τα μεγαλύτερο μέρος του αρχικού ποσού των αιμοπεταλίων σε θεραπευτικά αποτελεσματική μορφή. Μπορούν να παρασκευασθούν με τη μέθοδο του πλούσιου σε αιμοπετάλια πλάσματος (Platelet Rich Plasma, PRP) ή από τη στιβάδα των λευκοκυττάρων (Buffy Coat, BC). Κάθε ασκός έχει όγκο ml και περιέχει x10 11 αιμοπετάλια. Συνήθης «δόση» ενηλίκου θεωρούνται 4-6 μονάδες αιμοπεταλίων ανάκτησης. Φυλάσσονται για 5 ημέρες στους C υπό συνεχή ανακίνηση. 1,21 Αιμοπετάλια αφαίρεσης Παρασκευάζονται από ένα δότη με τη χρησιμοποίηση μηχανημάτων αφαίρεσης που χρησιμοποιούν τη φυγοκέντρηση για την ανάκτηση των αιμοπεταλίων. Μία μονάδα αιμοπεταλίων αφαίρεσης περιέχει 3x10 11 αιμοπετάλια, ενώ φυλάσσονται στις ίδιες συνθήκες με τα αιμοπετάλια ανάκτησης. Με τα σύγχρονα μηχανήματα αφαίρεσης παράγονται λευκαφαιρεμένα αιμοπετάλια, με περιεκτικότητα μικρότερη από λευκοκύτταρα ανά μονάδα. 1, ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ Μετάγγιση αιμοπεταλίων χορηγείται σε ασθενείς με θρομβοπενία ή λειτουργικές διαταραχές των ΑΜΠ. Η μετάγγιση μπορεί να γίνει προφυλακτικά για τη μείω- 32

33 ση του κινδύνου αιμορραγίας (προφυλακτική μετάγγιση ΑΜΠ), είτε για τον έλεγχο ενεργού αιμορραγίας (θεραπευτική μετάγγιση ΑΜΠ). Σε κάθε περίπτωση θρομβοπενίας θα πρέπει να καθορίζεται το αίτιο διότι οι μεταγγίσεις ΑΜΠ δεν ενδείκνυνται σε όλες τις περιπτώσεις, ενώ σε μερικές αντενδείκνυνται. Η ένδειξη για μετάγγιση ΑΜΠ εξαρτάται από τον αριθμό και τη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων, την παρουσία αιμορραγικών εκδηλώσεων, την ύπαρξη παραγόντων κινδύνου για αιμορραγία και την υποκείμενη νόσο ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΜΠ Η προφυλακτική μετάγγιση αιμοπεταλίων αποτελεί συνήθη κλινική πρακτική, αλλά η αποτελεσματικότητά της έχει αμφισβητηθεί. Δεν έχει αποδειχθεί σαφής συσχέτιση μεταξύ του αριθμού των αιμοπεταλίων και της εμφάνισης μείζονος αιμορραγικού επεισοδίου. Σε ασθενείς με χρόνια θρομβοπενία δεν παρατηρούνται σημαντικές αυτόματες αιμορραγίες, εκτός και αν ο αριθμός ΑΜΠ είναι 5000/μL. Για πολλά χρόνια το όριο προφυλακτικής μετάγγισης ΑΜΠ είχε τεθεί στα / μl,αλλά υπάρχουν πλέον αρκετές μελέτες που αποδεικνύουν ότι το όριο μπορεί να τεθεί με ασφάλεια στα /μL, με την προϋπόθεση να απουσιάζουν πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου. 8,21, ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΜΠ Η θεραπευτική μετάγγιση ΑΜΠ έχει σκοπό να ελέγξει την αιμορραγία που οφείλεται σε θρομβοπενία και/ή λειτουργική διαταραχή των ΑΜΠ. Σε ασθενείς με χρόνια θρομβοπενία, θεραπευτική μετάγγιση ΑΜΠ συνήθως συνιστάται αν η αιμορραγία βαθμονομείται σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) με βαθμό 2. Η βαθμονόμηση της αιμορραγίας σύμφωνα με την ΠΟΥ παρουσιάζεται στον Πίνακα 2. 8,21, ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΜΠ ΣΕ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΥΣ-ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Ασθενείς με χρόνια θρομβοπενία Ασθενείς με χρόνια θρομβοπενία λόγω μειωμένης παραγωγής, όπως ασθενείς με απλαστική αναιμία και μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα, περιλαμβάνονται σε αυτή την ομάδα ασθενών. Προφυλακτική μετάγγιση ενδείκνυται σε αριθμό Πίνακας 2. ΒΑΘΜΟΝΟΜΗΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΠΟΥ Βαθμός 0 απουσία αιμορραγίας Βαθμός 1 ελάσσων αιμορραγία (πετέχιες, εκχυμώσεις, επίσταξη) Βαθμός 2 ήπια αιμορραγία που δεν απαιτεί μετάγγιση ΣΕ Βαθμός 3 μείζων αιμορραγία που απαιτεί μετάγγιση ΣΕ Βαθμός 4 Απειλητική για τη ζωή αιμορραγία ή αιμορραγία σε ζωτικά όργανα 33

34 ΑΜΠ<5000/ μl και πριν από επεμβατικές διαδικασίες. Θεραπευτική μετάγγιση ενδείκνυται σε κλινική αιμορραγία κατά ΠΟΥ βαθμού 3. Ασθενείς με αυξημένη ανακύκλωση αιμοπεταλίων Περιλαμβάνονται ασθενείς με αυξημένη παραγωγή- καταστροφή αιμοπεταλίων, όπως ασθενείς με ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα (ΙΘΠ), θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (ΘΘΠ) και αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο. Οι ασθενείς με ΙΘΠ, σήψη και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ) θα πρέπει να μεταγγίζονται μόνο σε περιπτώσεις σοβαρής αιμορραγίας. Οι ασθενείς με ΘΘΠ και αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο θα πρέπει να μεταγγίζονται μόνο σε περιπτώσεις σοβαρής αιμορραγίας και όταν έχουν αποτύχει οι άλλες θεραπευτικές επιλογές. Ασθενείς με μειωμένη παραγωγή αιμοπεταλίων λόγω χημειοθεραπείας Ασθενείς με οξεία λευχαιμία και συμπαγείς όγκους θα πρέπει να μεταγγίζονται σε τιμές ΑΜΠ<10000/μL αλλά και όταν εμφανίζουν αιμορραγικές εκδηλώσεις. Ανάλογα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται και ασθενείς μετά μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων (ΜΑΚ) χωρίς επιπλοκές όπως σοβαρή νόσος μοσχεύματος έναντι ξενιστή, κυστίτιδα ή βλεννογονίτιδα. Σε όλες τις ανωτέρω κατηγορίες ασθενών το όριο μετάγγισης ΑΜΠ θα πρέπει να τεθεί στα 20000/ μl, εάν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση αιμορραγικών εκδηλώσεων σε ασθενείς με θρομβοπενία είναι: πυρετός >38.5 C, σοβαρές λοιμώξεις, διαταραχές παραγόντων πήξης, νευρολογικές διαταραχές, πρόσφατη ελάσσων αιμορραγία, ταχεία μείωση του αριθμού των ΑΜΠ και σημαντική λευκοκυττάρωση. 8, ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΜΠ ΣΕ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ Στις επεμβατικές διαδικασίες, λόγω της διαταραχής της ακεραιότητας του αγγειακού συστήματος, ο αριθμός των αιμοπεταλίων του ασθενούς θα πρέπει να διατηρείται σε επίπεδα τουλάχιστον /μL, αν και δεν υπάρχουν μεγάλες τεκμηριωμένες μελέτες που να αφορούν χειρουργικούς ασθενείς. Γενικά στους χειρουργικούς ασθενείς σπάνια ενδείκνυται προφυλακτική μετάγγιση ΑΜΠ όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι > /μL, ενώ συνήθως ενδείκνυται σε αριθμό αιμοπεταλίων <50.000/μL. Όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων κυμαίνεται μεταξύ /μL η απόφαση για τη μετάγγιση θα βασισθεί στην έκταση του τραύματος ή στη βαρύτητα της εγχείρησης, στη δυνατότητα ελέγχου της αιμορραγίας με τοπικά μέτρα, στην ταχύτητα της αιμορραγίας, στον κίνδυνο αιμορραγίας, στην παρουσία λειτουργικής διαταραχής των ΑΜΠ και στη συνύπαρξη διαταραχών της πήξης. Στον Πίνακα 3 αναφέρονται τα όρια για την προφυλακτική μετάγγιση ΑΜΠ σε επεμβατικές διαδικασίες. Εάν κριθεί απαραίτητη η μετάγγιση ΑΜΠ θα πρέπει να μετρηθεί ο αριθμός τους μετά τη μετάγγιση και πριν από την επέμβαση. 8,21 34

35 Πίνακας 3. Προφυλακτική μετάγγιση ΑΜΠ σε επεμβατικές διαδικασίες Χωρίς όριο Μυελόγραμμα Βιοψία οστού /μl Γαστροσκόπηση Εξαγωγή δοντιού Βρογχοσκόπηση Αγγειογραφία Τοποθέτηση κεντρικών καθετήρων Επεμβάσεις με μικρό κίνδυνο αιμορραγίας /μl Οσφυονωτιαία παρακέντηση Επισκληρίδιος αναισθησία Γαστροσκόπηση με βιοψία Διαβρογχική βιοψία Βιοψία ήπατος Λαπαροτομία Επεμβάσεις με μεγάλο κίνδυνο αιμορραγίας /μl Νευροχειρουργικές επεμβάσεις Οφθαλμολογικές επεμβάσεις ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΜΠ ΣΕ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Οι ασθενείς με οξεία ηπατική ανεπάρκεια θα πρέπει να μεταγγίζονται σε αριθμό ΑΜΠ <20.000/μL. Οι ασθενείς με χρόνια ηπατική ανεπάρκεια μεταγγίζονται με ΑΜΠ όταν παρουσιάζουν αιμορραγικές εκδηλώσεις και προφυλακτικά πριν από επεμβατικές διαδικασίες όταν έχουν ΑΜΠ <20.000/ μl. 8,21, ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΜΠ ΣΕ ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Στις περιπτώσεις ασθενών με οξεία απειλητική για τη ζωή αιμορραγία, σε κίνδυνο για πολυοργανική ανεπάρκεια και με αιμορραγία που απαιτεί μετάγγιση περισσότερων από μια μονάδων ΣΕ, ο αριθμός ΑΜΠ θα πρέπει να διατηρείται σε τιμές > /μl. 8, ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΜΠ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΜΠ Σε ασθενείς με συγγενείς ή επίκτητες λειτουργικές διαταραχές των ΑΜΠ, μεταγγίσεις ΑΜΠ ενδείκνυνται μόνο σε σοβαρή αιμορραγία ή πριν από επεμβατικές διαδικασίες αν απέτυχαν ή δεν μπορούσαν να εφαρμοσθούν άλλα μέτρα όπως διακοπή φαρμάκων με αντιαιμοπεταλιακή δράση, διόρθωση υποκείμενης νόσου, διόρθωση της τιμής του αιματοκρίτη ώστε να είναι μεγαλύτερη του 30% και χορήγηση DDAVP (desmopressin). 8,21 35

36 ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΜΠ ΣΤΑ ΝΕΟΓΝΑ Προφυλακτική μετάγγιση ΑΜΠ ενδείκνυται σε αριθμό ΑΜΠ < / μl. Στις περιπτώσεις αλλοάνοσης νεογνικής θρομβοπενίας επιλέγονται ΑΜΠ από δότες αρνητικούς ως προς το υπεύθυνο αντιγόνο και εάν αυτό δεν είναι εφικτό χορηγούνται ΑΜΠ της μητέρας, αφού πλυθούν, ακτινοβοληθούν και επαναιωρηθούν σε πλάσμα ΑΒΟ συμβατό με το νεογνό. Επίσης προφυλακτική μετάγγιση ΑΜΠ προτείνεται σε αριθμό ΑΜΠ /μL εάν πρόκειται για νεογνό με βάρος γέννησης 1.000gr, εάν έχει προηγηθεί εγκεφαλική αιμορραγία και εάν συνυπάρχουν διαταραχές παραγόντων πήξης. Νεογνά με αριθμό ΑΜΠ /μL μεταγγίζονται μόνο εάν αιμορραγούν, ενώ σε αριθμό ΑΜΠ > /μL δεν συνιστάται μετάγγιση. 8, ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΩΝ ΑΜΠ Τα Α και Β αντιγόνα των ερυθρών αιμοσφαιρίων εκφράζονται και στα ΑΜΠ και οι ασθενείς θα πρέπει κατά προτίμηση να μεταγγίζονται με ΑΜΠ της ίδιας ΑΒΟ ομάδος. Οι επιλογές των μονάδων ΑΜΠ προς μετάγγιση παρουσιάζονται στον Πίνακα 4. Οι επιλογές ομάδων σε παρένθεση, λόγω του κινδύνου αιμόλυσης, μπορούν να δοθούν εάν ο τίτλος αντι-α,β είναι χαμηλός ή εάν έχει απομακρυνθεί το πλάσμα και τα ΑΜΠ έχουν επαναεναιωρηθεί σε προσθετικό διάλυμα. Η χρήση μη- ΑΒΟ συμβατών ΑΜΠ είναι αποδεκτή αλλά σχετίζεται με μικρότερη αύξηση του αριθμού των ΑΜΠ μετά μετάγγιση και είναι αίτιο ανθεκτικότητας. Σε RhD-αρνητικούς ασθενείς θα πρέπει να χορηγούνται RhD-αρνητικά ΑΜΠ. Αν αυτό δεν είναι δυνατόν, θα πρέπει σε RhD-αρνητικές γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που θα λάβουν RhD-θετικά ΑΜΠ να χορηγείται εντός 24h anti-d ανοσοσφαιρίνη (RhIG). Τα ΑΜΠ εκφράζουν επίσης αντιγόνα HLA τάξης I και ειδικά αντιγόνα των αιμοπεταλίων (HPA), ενώ η ύπαρξη αντι-hla και αντι-hpa αντισωμάτων στο ασθενή είναι αίτιο ανθεκτικότητας. Οι μεταγγίσεις αιμοπεταλίων αφαίρεσης ή αναλόγων αιμοπεταλίων ανάκτησης Πίνακας 4. Επιλογή μονάδας ΑΜΠ προς μετάγγιση ΑΒΟ ομάδα λήπτη ΑΒΟ ομάδα μεταγγιζόμενης μονάδας ΑΜΠ 0 Ο ή Α ή Β ή ΑΒ Α Α ή ΑΒ (Ο) Β Β ή ΑΒ (Ο) ΑΒ ΑΒ (Α, Β, ΑΒ) 36

37 είναι θεραπευτικά ισοδύναμες όσον αφορά το αιμοστατικό αποτέλεσμα, την αναμενόμενη αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων και σχετίζονται με παρόμοια συχνότητα παρενεργειών. Θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι οι ασθενείς που μεταγγίζονται με αιμοπετάλια ανάκτησης εκτίθενται σε περισσότερους δότες. 21,22 Η συνήθης δόση ΑΜΠ ανά συνεδρία μετάγγισης είναι για τα παιδιά ΑΜΠ/10 kg και για τους ενηλίκους ΑΜΠ. Έχει προταθεί η χορήγηση χαμηλότερων και υψηλότερων δόσεων ΑΜΠ, ενώ και οι δύο προσεγγίσεις έχουν πλεονεκτήματα αλλά και μειονεκτήματα. Η δόση των ΑΜΠ που θα μεταγγισθεί μπορεί να υπολογισθεί με ακρίβεια από τον τύπο: δόση ΑΜΠ ( ) = PI x BV 1.5/100, όπου PI: o στόχος αύξησης ΑΜΠ και BV: o όγκος αίματος ασθενούς ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ- ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΜΠ Στη θεραπευτική χορήγηση ΑΜΠ το καλύτερο κριτήριο είναι η κλινική ανταπόκριση. Στην προφυλακτική χορήγηση ΑΜΠ πρέπει να υπολογισθεί η αύξηση του αριθμού των ΑΜΠ μετά μετάγγιση. Συχνότερα χρησιμοποιείται ο υπολογισμός του δείκτη διόρθωσης της αύξησης του αριθμού των ΑΜΠ (corrected count increment, CCI) με τη μέτρηση του αριθμού ΑΜΠ πριν από τη μετάγγιση, 1 ώρα και ώρες μετά. Ο CCI υπολογίζεται με τον τύπο CCI=PI BSA PD -1, όπου PI: αύξηση αριθμού ΑΜΠ/μl, BSA: επιφάνεια σώματος σε m 2 και PD: αριθμός ΑΜΠ που μεταγγίσθηκαν Αποτυχία της μετάγγισης ΑΜΠ θεωρείται τιμή CCI < ώρα μετά ή < ώρες μετά. 21,22 Ανθεκτικότητα στη μετάγγιση αιμοπεταλίων είναι η αποτυχία να επιτευχθεί η αναμενόμενη αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων μετά από δύο διαδοχικές μεταγγίσεις. Η αποτυχία της μετάγγισης μπορεί να οφείλεται σε ανοσολογικά ή σε μηανοσολογικά αίτια. Στα μη-ανοσολογικά αίτια περιλαμβάνονται η κακή ποιότητα των μεταγγιζόμενων αιμοπεταλίων, ο υπερσπληνισμός, ο πυρετός, η σήψη, η ΔΕΠ, φάρμακα (αμφοτερικίνη, βανκομυκίνη), ιογενείς λοιμώξεις, η μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων, η σπληνομεγαλία και το GvHD. Το πιο συχνό ανοσολογικό αίτιο είναι η αλλοανοσοποίηση ως προς τα αντιγόνα του συστήματος HLA τάξης I αλλά μπορεί να συμβάλλουν και αντισώματα έναντι αντιγόνων ειδικών των αιμοπεταλίων (HPA). Σε ασθενείς με αιματολογικές ή άλλες κακοήθειες και ανθεκτικότητα στη μετάγγιση ΑΜΠ, οι μη ανοσολογικοί παράγοντες αντιπροσωπεύουν το 72-88%, ενώ η ανάπτυξη αντι-hla αντισωμάτων το 25-39%. Επίσης στο 15-30% των ασθενών με αντι- HLA αντισώματα, υπάρχουν επιπρόσθετα και αντι- HPA αντισώματα. 8,21-23 Ασθενείς με ανθεκτικότητα στη μετάγγιση αιμοπεταλίων θα πρέπει να ελεγχθούν για την ύπαρξη αντι-hla ή αντι-hpa αντισωμάτων και να προσδιοριστεί η ειδικότητά τους. Οι ασθενείς με ανοσολογική ανθεκτικότητα στη μετάγγιση αιμοπεταλίων μπορούν να αντιμετωπισθούν με: 37

38 Επιλογή HLA συμβατών δοτών από δεξαμενή HLA τυποποιημένων δοτών αιμοπεταλίων Καθορισμό της ειδικότητας του HLA αντισώματος και επιλογή παραγώγου συμβατού με το αντίσωμα Εκτέλεση διασταύρωσης ΑΜΠ και επιλογή συμβατών ΑΜΠ Η αντιμετώπιση των ασθενών με ανθεκτικότητα με τις μεθόδους που αναφέρθηκαν στο 20%-30% των περιπτώσεων δεν οδηγεί σε ικανοποιητική απάντηση, πιθανότατα λόγω μη ανοσολογικών αιτίων ανθεκτικότητας ή μη επαρκούς ευαισθησίας της τεχνικής που χρησιμοποιήθηκε. Σε ασθενείς με ανθεκτικότητα στη μετάγγιση ΑΜΠ που εμφανίζουν απειλητικές για τη ζωή αιμορραγίες μπορεί να χρησιμοποιηθούν μεταγγίσεις υψηλών δόσεων ΑΜΠ και προσπάθεια ελέγχου της αιμορραγίας με χορήγηση rfviia. 8,21 4.ΦΡΕΣΚΟ ΚΑΤΕΨΥΓΜΕΝΟ ΠΛΑΣΜΑ 4.1. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΦΡΕΣΚΟΥ ΚΑΤΕΨΥΓΜΕΝΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ Το φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα (Fresh frozen plasma-ffp) παρασκευάζεται από ολικό αίμα είτε συλλέγεται με διαδικασία αφαίρεσης. Διαχωρίζεται από το ολικό αίμα κατά προτίμηση εντός 6 ωρών και στη συνέχεια πρέπει να καταψυχθεί με σύστημα που να εξασφαλίζει την πλήρη κατάψυξη του παραγώγου σε θερμοκρασία μικρότερη των 30 C μέσα σε μια ώρα. Ο όγκος του είναι ml και μπορεί να διατηρηθεί για 36 μήνες σε θερμοκρασία μικρότερη των -25 C. Το FFP περιέχει ικανοποιητικά επίπεδα όλων των σταθερών παραγόντων της πήξεως, αλβουμίνη και ανοσοσφαιρίνες. Περιέχει τουλάχιστον το 70% του αρχικού παράγοντα VIIIc και ανάλογες ποσότητες ασταθών παραγόντων της πήξεως και φυσικών ανασταλτών. Το πλάσμα πριν χρησιμοποιηθεί αποψύχεται σε υδατόλουτρο 37 C, διαδικασία που απαιτεί περίπου 30 min.μετά την απόψυξη θα πρέπει να μεταγγίζεται εντός 24 ωρών και δεν πρέπει να ξαναψυχθεί. 1, ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΡΕΣΚΟΥ ΚΑΤΕΨΥΓΜΕΝΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ Η δοσολογία χορήγησης του FFP εξαρτάται από την κλινική κατάσταση του ασθενούς και την υποκείμενη διαταραχή. Η μετάγγιση FFP σε δόση 1 ml/kg βάρους σώματος αυξάνει τα επίπεδα του παράγοντος πήξης κατά 1 U/dl ή το PT κατά 1%. Η δόση των 12-15ml/kg είναι γενικά αποδεκτή σαν αρχική δοσολογία. Είναι απαραίτητο να ελέγχεται η ανταπόκριση κλινικά, αλλά και εργαστηριακά με τη μέτρηση του χρόνου προθρομβίνης, (του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης ή ειδικών ελέγχων των παραγόντων πήξης). Στις περιπτώσεις οξείας Θρομβωτικής Θρομβοπενικής Πορφύρας (ΘΘΠ) θε- 38

39 ραπεία εκλογής αποτελεί η πλασμαφαίρεση όπου με τη χρήση μηχανημάτων αφαιρείται πλάσμα του ασθενούς και αντικαθίσταται από FFP. Για την αντικατάσταση του % του πλάσματος του ασθενούς απαιτούνται δόσεις ml/ kg βάρους σώματος. Στις μεταγγίσεις FFP προτιμάται η μετάγγιση ίδιας ΑΒΟ ομάδας με τον ασθενή, όπως φαίνεται στον Πίνακα 5. Σε περιπτώσεις έλλειψης της ίδιας ομάδας, διαφορετική ομάδα μπορεί να γίνει αποδεκτή με την προϋπόθεση ότι ο τίτλος των ΑΒΟ αντισωμάτων δεν είναι ιδιαίτερα υψηλός ώστε να προκαλέσει αιμόλυση των ερυθρών του λήπτη. Το σύστημα Rhesus δεν χρειάζεται να λαμβάνεται υπόψη και δεν απαιτείται να πραγματοποιηθεί διαδικασία διασταύρωσης. 21, ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΦΡΕΣΚΟΥ ΚΑΤΕΨΥΓΜΕΝΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ Η χρήση του πλάσματος βασίζεται στη γνώση ότι οι ασθενείς κινδυνεύουν εάν δεν έχουν επάρκεια παραγόντων πήξεως και ότι η μετάγγιση FFP μπορεί να μειώσει αυτό τον κίνδυνο. Ένα σημαντικό ποσοστό του FFP μεταγγίζεται χωρίς να υπάρχουν οι κατάλληλες ενδείξεις και υπάρχουν σημαντικές διαφορές στη χρήση του μεταξύ διαφόρων νοσοκομείων ή και χωρών. Αρκετές ομάδες έχουν δημοσιεύσει οδηγίες για τη σωστή χρήση του πλάσματος, αν και δεν υπάρχουν καλά τεκμηριωμένες μελέτες για την κλινική αποτελεσματικότητα της χορήγησής του. Οι περισσότεροι συμφωνούν για τις κλινικές ενδείξεις χορήγησης του FFP που αναφέρονται στη συνέχεια. 8,21, ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΗΞΗΣ Ενδείκνυται η χορήγηση FFP στις περιπτώσεις που δεν υπάρχει διαθέσιμος συμπυκνωμένος παράγοντας (όπως ο FV) ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΟΛΛΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΗΞΗΣ - ΔΙΑΧΥΤΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΗΞΗ Ενδείκνυται η χορήγηση FFP, αλλά και αιμοπεταλίων σε περιπτώσεις ανεπάρκειας πολλών παραγόντων που συνδέεται με αιμορραγία ή και ΔΕΠ. Συνήθως χορηγείται FFP όταν ο ΡΤ ή/και ο aρττ είναι μεγαλύτεροι από 1.5 φορά από το χρόνο του μάρτυρα και εφόσον υπάρχει αιμορραγία. Σε ΔΕΠ δεν συνιστάται η χορήγηση Πίνακας 5. Επιλογή μονάδας FFP προς μετάγγιση ΑΒΟ ομάδα λήπτη ΑΒΟ ομάδα μεταγγιζόμενης μονάδας Α Α ή ΑΒ Β Β ή ΑΒ ΑΒ ΑΒ Ο Ο ή Α ή Β ή ΑΒ 39

40 επί απουσίας αιμορραγίας, ανεξάρτητα από τις εργαστηριακές παραμέτρους, ενώ δεν υπάρχουν στοιχεία που να δικαιολογούν την προφυλακτική χορήγηση. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της αιτίας που προκάλεσε τη ΔΕΠ είναι πρωταρχικής σημασίας για τη διακοπή του συνδρόμου ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ (ΘΘΠ) Θεραπεία εκλογής για την ΘΘΠ είναι η πλασμαφαίρεση και η αντικατάσταση, συνήθως ενός όγκου πλάσματος με FFP. Η θεραπεία πρέπει να αρχίσει άμεσα και να συνεχισθεί και για τουλάχιστον 48 h μετά την επίτευξη ύφεσης ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΔΡΑΣΗΣ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΩΝ Δεν πρέπει να χορηγείται FFP για την αναστροφή της δράσης των κουμαρινικών και η θεραπεία εκλογής είναι η χορήγηση βιταμίνης Κ. Σε περιπτώσεις μείζονος ή ενδοκρανιακής αιμορραγίας και σε επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις χορηγούνται σκευάσματα προθρομβινικού συμπλέγματος ή εναλλακτικά χορηγείται FFP σε δόση 10-15ml/kg. Οι ασθενείς των ΜΕΘ παρουσιάζουν παράταση χρόνων πήξης λόγω ανεπαρκούς πρόσληψης βιταμίνης Κ και συνιστάται η χορήγηση βιταμίνης Κ με συχνότητα 3 φορές την εβδομάδα ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ Σε ασθενείς με ηπατική νόσο υπάρχει ελαττωμένη σύνθεση παραγόντων πήξης και φυσικών ανασταλτών της πήξης. Η παράταση των χρόνων πήξης δεν έχει άμεση σχέση με τον κίνδυνο αιμορραγίας και δεν συνιστάται η χορήγηση FFP για τη διόρθωση της παράτασης των χρόνων. Εάν χορηγηθεί FFP το αποτέλεσμα είναι προσωρινό και δεν υπάρχει πλήρης αποκατάσταση των τιμών. Συνιστάται η χορήγηση FFP σε ασθενείς με ηπατοπάθεια όταν εμφανίζουν μεγάλη αιμορραγία ή όταν πρόκειται να υποβληθούν σε βιοψία ή χειρουργική επέμβαση. Το αποτέλεσμα της χορήγησης δεν είναι προβλέψιμο και χρειάζεται εργαστηριακή παρακολούθηση των χρόνων πήξης ΜΑΖΙΚΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ-ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ Συνιστάται η χορήγηση FFP σύμφωνα με τις εργαστηριακές παραμέτρους όταν το ινωδογόνο είναι μικρότερο του 1g/l και υπάρχει παράταση των ΡΤ/aΡΤΤ μεγαλύτερη από 1,5 φορά των φυσιολογικών τιμών. Κατά προτίμηση η εκτίμηση της αιμόστασης θα πρέπει να γίνεται με μεθόδους που πραγματοποιούνται άμεσα στο χειρουργείο, όπως το θρομβοελαστογράφημα. 40

41 ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ FFP ΣΕ ΝΕΟΓΝΑ Τα νεογνά και ιδιαίτερα τα πρόωρα παρουσιάζουν παράταση των χρόνων σε σχέση με τις τιμές των ενηλίκων και δεν συνιστάται η χορήγηση FFP εάν δεν υπάρχει αιμορραγία. Σε αιμορραγική νόσο των νεογνών συνιστάται η χορήγηση FFP σε δόση 10-20ml/kg σε συνδυασμό με ενδοφλέβια χορήγηση βιταμίνης Κ. Επίσης νεογνά με προβλήματα αιμόστασης και αιμορραγία ή όσα πρόκειται να υποβληθούν σε επέμβαση θα πρέπει να μεταγγίζονται με FFP ΑΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΗ ΧΡΗΣΗ FFP Το FFP δεν πρέπει να χορηγείται για αναπλήρωση όγκου, για διόρθωση της υποπρωτεϊναιμίας, για υποκατάσταση ανοσοσφαιρινών, για θρέψη, για διόρθωση συγγενούς ή επίκτητης ανεπάρκειας παραγόντων πήξης χωρίς συνοδό αιμορραγία, καθώς και για τη διόρθωση διαταραχών της αιμόστασης σε ηπατοπαθείς που δεν αιμορραγούν. 21, ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ FFP Απόλυτη αντένδειξη χορήγησης FFP αποτελεί η τεκμηριωμένη ευαισθησία στο πλάσμα καθώς και η συγγενής ανεπάρκεια της IgA. Σχετική αντένδειξη χορήγησης FFP αποτελεί η καρδιακή ανεπάρκεια και το πνευμονικό οίδημα. 21,24 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare (EDQM).Council of Europe. Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Blood Components. Recommendation No R (95) th ed. Strasbourg: Council of Europe Press; Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G. Recommendations for the transfusion of red blood cells. Blood Transfus 2009; 7: British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br J Haematol 2001; 113: Vamvakas E. Meta-analysis of clinical studies of the purported deleterious effects of old (versus fresh ) red blood cells: are we at equipoise? Transfusion 2010; 50: Koch C, Li L, Sessler D, Figueroa P, Hoeltge G, Mihaljevic T, Blackstone E. Duration of Red-Cell Storage and Complications after Cardiac Surgery. N Engl J Med 2008; 358: Van Straten A, Soliman Hamad M, van Zundert A, Martens E, Woorst J, Wolf A et al. Effect of duration of red blood cell storage on early and late mortality after coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: Circular of Information for the Use of Human Blood and Blood Components. Prepared jointly by the AABB, America s Blood Centers and the American Red Cross. July

42 8. German Medical Association. Cross-Sectional Guidelines for Therapy with Blood Components and Plasma Derivatives.4th revised edition, 2009.Ανάκτηση στις 15/2/2012 από http: // /downloadsleitcrossbloodcomponents4ed.pdf. 9. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology 2006; 105: Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G, for the Italian Society of Transfusion Medicine and Immunohaematology (SIMTI) Working Party. Recommendations for the transfusion management of patients in the perioperative period. I. The pre-operative period, Blood Transfus 2011; 9: Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G, for the Italian Society of Transfusion Medicine and Immunohaematology (SIMTI) Working Party. Recommendations for the transfusion management of patients in the peri-operative period. II. The intra-operative period. Blood Transfus 2011; 9: Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340: Hajjar L,Vincent J, Galas F, Nakamura R, Silva C, Santos M, et al. Transfusion Requirements After Cardiac Surgery The TRACS Randomized Controlled Trial. JAMA 2010; 304: Napolitano L, Kurek S, Luchette F, Corwin H, Barie P,. Tisherman S, Hebert P, et al for the American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine and the Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Workgroup. Clinical practice guideline: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med 2009; 37: British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol 2006; 135(5): Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Gordini G, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Crit Care 2007; 11:R Young P, Cotton B, Goodnough L. Massive transfusion protocols for patients with substantial hemorrhage. Transfusion Medicine Reviews 2011; 25: Hébert PC, Fergusson D, Blajchman MA, et al. Clinical outcomes following institution of the Canadian universal leukoreduction program for red blood cell transfusions. JAMA 2003; 289: Vamvakas EC. White-blood-cell-containing allogeneic blood transfusion and postoperative infection or mortality: An updated meta-analysis. Vox Sang 2007; 92: Treleaven J, Gennery A, Marsh J, Norfolk D, Page L, Parker A. et al. Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the British Committee for Standards in Haematology blood transfusion task force. Br J Haematol 2010; 152: Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G, as Italian Society of Transfusion Medicine and Immunohaematology (SIMTI) Working Party. Recommen- 42

43 dations for the transfusion of plasma and platelets. Blood Transfus 2009; 7: British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol 2003; 122: Schiffer CA, Anderson KC, Bennett CL, et al. Platelet transfusion for patients with cancer: Clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001:19: O Shaughnessy DF, Atterbury C, Maggs PB, et al. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 2004; 126:

44 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ Α. Ασθενής ομάδας Α RhD (+) έχει επείγουσα ανάγκη μετάγγισης συμπυκνωμένων ερυθρών. Η μονάδα που θα επιλεγεί μπορεί να είναι: 1. Α RhD (+) ή Α RhD (-) 2. Ο RhD (-) 3. Ο RhD (+) ή Ο RhD (+) 4. Α RhD (+) ή Α RhD (-) ή Ο RhD (-) ή Ο RhD (+) Β. Ασθενής ηλικίας 25 ετών νοσηλεύεται σε ΜΕΘ με κρανιοεγκεφαλική κάκωση και αναιμία, χωρίς ενεργό αιμορραγία και καρδιακά προβλήματα. Η τιμή αιμοσφαιρίνης του ασθενούς θα πρέπει να διατηρείται σε επίπεδα: 1. Hb 10 g/dl 2. Hb 12 g/dl 3. Hb 11 g/dl 4. Hb 7-9 g/dl Γ. Ασθενής ομάδας ΑΒ έχει ανάγκη μετάγγισης φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος. Η μονάδα που θα επιλεγεί μπορεί να είναι ομάδας: 1. ΑΒ 2. Α 3. Β 4. Ο Δ. Ασθενής με χρόνια ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα χωρίς αιμορραγικές εκδηλώσεις θα πρέπει να μεταγγισθεί με ΑΜΠ όταν ο αριθμός τους είναι: 1. ΑΜΠ /μL 2. ΑΜΠ /μL 3. ΑΜΠ 5.000/μL 4. Δεν υπάρχει ανάγκη μετάγγισης ΑΜΠ Ε. Ασθενής με ηπατική ανεπάρκεια εμφανίζει παράταση των χρόνων πήξης. Θα πρέπει να λάβει μετάγγιση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος: 1. όταν ο PT έχει τιμή >1.5 φορά του μάρτυρα 2. σε κάθε περίπτωση ώστε να διατηρεί φυσιολογικούς χρόνους πήξης 3. όταν εμφανίζει μεγάλη αιμορραγία ή πρόκειται να υποβληθεί σε βιοψία ή χειρουργική επέμβαση 4. δεν έχει ανάγκη μετάγγισης 44

45 3. Οξείες και επιβραδυνόμενες αιμολυτικές αντιδράσεις μετά μετάγγιση αίματος Ευφροσύνη Νομικού Εισαγωγή Οι αιμολυτικές αντιδράσεις μετά μετάγγιση χαρακτηρίζονται από συμπτώματα και σημεία αυξημένης καταστροφής των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Διαχωρίζονται σε άμεσες ή οξείες αιμολυτικές αντιδράσεις, κατά τις οποίες η καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων αρχίζει με τη μετάγγιση και σε επιβραδυνόμενες, κατά τις οποίες η καταστροφή αρχίζει μετά από μερικές μέρες, λόγω ανοσολογικής αντίδρασης η οποία προκαλείται με τη μετάγγιση. Παρ όλο που, γενικά, θεωρείται ότι η αιμόλυση των ερυθρών αιμοσφαιρίων μετά από μετάγγιση είναι ανοσολογικής αιτιολογίας δεν θα πρέπει να παραλείπουμε από τη διαφορική διάγνωση και τα μη ανοσολογικού τύπου αίτια όπως το θερμικό, μηχανικό ή ωσμωτικό στρες, τις λοιμώξεις και τυχόν υποκείμενη διαταραχή των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Επίσης, η αυτοάνοση ενδοαγγειακή αιμόλυση από φάρμακα μιμείται την οξεία αιμολυτική αντίδραση Οξείες αιμολυτικές αντιδράσεις Κύρια σημεία Οι οξείες αιμολυτικές αντιδράσεις μπορεί να προκληθούν, κυρίως, από μετάγγιση ΑΒΟ ασύμβατων ερυθρών αιμοσφαιρίων και είναι οι πλέον επικίνδυνες μη λοιμώδεις επιπλοκές της μετάγγισης. Οφείλονται σε ενδοαγγειακή καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Μετά το σχηματισμό του συμπλέγματος αντιγόνου-αντισώματος ενεργοποιείται η κλασσική οδός του συμπληρώματος, σχηματίζεται το σύμπλοκο έναντι της μεμβράνης (C5b6789) που προκαλεί πόρους στην ερυθροκυτταρική μεμβράνη με επακόλουθο την ενδαγγειακή αιμόλυση- αιμοσφαιριναιμία και αιμοσφαιρινουρία. Με την ενεργοποίηση της κλασσικής οδού του συμπληρώματος παρά- Αιματολόγος, Δντρια Ε.Σ.Υ., Κέντρο Αιμοδοσίας, Γ.Ν.Α. «Ιπποκράτειο» 45

46 γονται C3a, C4a καθώς και C5a ενώ απελευθερώνονται αρκετές κυτταροκίνες από τα λευκοκύτταρα που διεγείρονται από την αιμόλυση όπως IL-6,TNF,IL- 1,IL-8 και MCP. Ως επακόλουθο προκαλείται ΔΕΠ με δημιουργία μικροθρόμβων που διαταράσσει την μικροκυκλοφορία και οδηγεί σε ισχαιμική νέκρωση των ιστών που είναι δυνατόν να καταλήξει στο θάνατο. Οι αντιδράσεις αυτές μπορεί να εμφανιστούν κλινικά στον ασθενή με ευερεθιστότητα, ρίγος, πυρετό, αίσθημα καύσου στο σημείο της έγχυσης, άλγος στην προκάρδιο, κοιλιακή ή οσφυϊκή χώρα, κεφαλαλγία, ναυτία, εμέτους και ταχύπνοια ή/και δύσπνοια. Η μετάγγιση πρέπει να διακοπεί αμέσως και η φλεβική οδός να διατηρηθεί με χορήγηση φυσιολογικού ορού ενώ χορηγούνται κορτικοστεροειδή και αντιϊσταμινικά ενδοφλέβια.απαιτείται άμεση υποστηρικτική αγωγή για την αντιμετώπιση νεφρικής ανεπάρκειας ΔΕΠ και καταπληξίας αναλόγως της βαρύτητας της κλινικής εικόνας. Για την διερεύνηση τους, δείγμα αίματος του ασθενούς μετά την μετάγγιση καθώς και ο ασκός με την υπολειπόμενη ποσότητα του αίματος θα πρέπει να σταλούν στην αιμοδοσία. 1.1 Αιτιολογία Οι οξείες αιμολυτικές αντιδράσεις μπορεί να προκληθούν από μετάγγιση ασύμβατων ερυθρών αιμοσφαιρίων σε ασθενή με αναμενόμενα αντισώματα π.χ. ισοαντισώματα αντι-α ή/και αντι-β σε περίπτωση ασυμβατότητας ΑΒΟ ή με αλλοαντισώματα έναντι άλλων ερυθροκυτταρικών αντιγόνων τα οποία οφείλονται σε προηγηθείσες μεταγγίσεις αίματος. Στη δεκαετία στις ΗΠΑ στα περιστατικά θανάτων από μεταγγίσεις μόνο 9 από τις 158 περιπτώσεις οξείας αιμολυτικής αντίδρασης οφείλονταν σε αντισώματα εκτός του συστήματος ΑΒΟ. 2 Σπανιότερα, οξεία αιμολυτική αντίδραση μπορεί να προκληθεί από αντισώματα στο πλάσμα του αιμοδότη (σε FFP, συμπυκνωμένα αιμοπετάλια, σκευάσματα ανοσοσφαιρινών ακόμα και σε σκευάσματα συμπυκνωμένου πλασματικού παράγοντα VIII) τα οποία στρέφονται έναντι αντιγόνων του συστήματος ΑΒΟ του ασθενούς. 3 Τα αντισώματα του δότη είναι λιγότερο σημαντικά διότι συνήθως είναι χαμηλότερου τίτλου από τα ΑΒΟ ισοαντισώματα και αραιώνονται ακόμη περισσότερο στο πλάσμα του ασθενούς. Τα ισοαντισώματα στο υπερκείμενο των συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων δεν εμφανίζουν ανεπιθύμητες αντιδράσεις καθώς η ποσότητα του υπολειπόμενου πλάσματος με το αντιπηκτικό στα συμπυκνωμένα ερυθρά είναι μικρή (περίπου 30 ml) και τα αντισώματα αυτά αραιώνονται ακόμη περισσότερο στο πλάσμα του ασθενούς. Μία ειδική περίπτωση παρατηρείται σε ασθενείς μετά από αλλογενή μεταμόσχευση μυελού ή ακόμα και συμπαγών οργάνων. Η μεταφορά ερυθρών αιμοσφαι- 46

47 ρίων ή πλάσματος του δότη μαζί με το μόσχευμα συνήθως παρεμποδίζεται από τη διαδικασία παρασκευής του. Εάν όμως Β λεμφοκύτταρα του δότη μεταφερθούν με το μόσχευμα είναι δυνατόν να παράγουν ισοαντισώματα και σε σπάνιες περιπτώσεις και μη αναμενόμενα αντισώματα στον ασθενή. 4-6 Σε περίπτωση «ελάσσονος ασυμβατότητας» στα ερυθρά του ασθενούς μπορεί να προκαλέσουν αιμόλυση ενώ σε περίπτωση ασυμβατότητας σε μεταγγιζόμενα ερυθρά οξεία αιμολυτική αντίδραση. 1.2 Συχνότητα Οι οξείες αιμολυτικές αντιδράσεις είναι οι πλέον επικίνδυνες μη λοιμώδεις επιπλοκές της μετάγγισης. Σε μια ανάλυση λαθών στις μεταγγίσεις σε περίοδο 10 ετών ( ) στη Νέα Υόρκη, οι Linden και συν. 7 εντόπισαν 1 λανθασμένη χορήγηση αίματος ανά μονάδες Σ/Ε, 1 ΑΒΟ ασύμβατη μετάγγιση ανά και 1 οξεία αιμολυτική αντίδραση ή εργαστηριακά ευρήματα αντίδρασης ανά μονάδες μεταγγιζόμενων Σ/Ε. Η εμπειρία αυτή είναι παρόμοια με αντίστοιχες από διάφορα εθνικά συστήματα αιμοεπαγρύπνησης στην Ευρώπη. Το έτος 2008 στο Σύστημα Αιμοεπαγρύπνησης της Αγγλίας (SHOT) καταγράφηκαν 10 περιπτώσεις μετάγγισης ΑΒΟ ασύμβατων ερυθρών αιμοσφαιρίων σε σύνολο μεταγγίσεων. Από αυτές τις περιπτώσεις 4 οφείλονταν σε λάθη παρά την κλίνη των ασθενών, 3 σε λανθασμένη σήμανση του σωληναρίου της διασταύρωσης και 3 σε εργαστηριακά λάθη. Ευτυχώς καμιά από τις μεταγγίσεις αυτές δεν οδήγησε σε θάνατο, αλλά σε 4 περιπτώσεις παρατηρήθηκε σημαντική νοσηρότητα. 8 Δεδομένου ότι στις περισσότερες περιπτώσεις λάθους κατά τη μετάγγιση ευθύνεται το τεχνικό σφάλμα, από πολλών ετών έχουν γίνει προσπάθειες για τον αυστηρό έλεγχο της ταυτότητας της μονάδας αίματος αλλά και του ασθενούς που οδηγεί σε ελαχιστοποίηση του λάθους. Στη Mayo Clinic το προσωπικό της αιμοδοσίας έχει τον αποκλειστικό έλεγχο των μονάδων αίματος από την αιμοληψία μέχρι τη χορήγηση στον ασθενή (από φλέβα σε φλέβα). Οι νοσηλευτές της αιμοδοσίας χορηγούν όλες τις μονάδες αίματος που χορηγούνται στους ασθενείς στους θαλάμους και ρυθμίζουν όλες τις μεταγγίσεις στα χειρουργεία. Την περίοδο μετά από μετάγγιση μονάδων αίματος υπήρξε μόνο 1 περίπτωση μετάγγισης ΑΒΟ ασύμβατου αίματος. 9 Η πρόοδος της τεχνολογίας και η επινόηση διαφόρων συστημάτων, όπως τα βραχιόλια των ασθενών, τα bar codes και οι υπολογιστές παρά την κλίνη των ασθενών, έχουν μειώσει την εργασία που απαιτείται και έχουν αυξήσει την ασφάλεια. Η εισαγωγή εθνικών συστημάτων αναγνώρισης της ταυτότητας των ασθενών στις Σουηδία και Φινλανδία είχε ως αποτέλεσμα τα λάθη αυτά να γίνουν τόσο σπάνια, ώστε να μην μπορούν πλέον να εντοπιστούν Παθοφυσιολογικός μηχανισμός Οι οξείες αιμολυτικές αντιδράσεις από μετάγγιση περιλαμβάνουν ενδο και εξω- 47

48 αγγειακή καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων. 11 Μετά το σχηματισμό του συμπλέγματος αντιγόνου-αντισώματος μπορεί να ενεργοποιηθεί η κλασσική οδός του συμπληρώματος. Εάν η ενεργοποίηση του συμπληρώματος στην επιφάνεια των ερυθροκυττάρων είναι πλήρης(κατεξοχήν από ΙgM αντισώματα), ο σχηματισμός του συμπλόκου έναντι της μεμβράνης (C5b6789) θα προκαλέσει πόρους στην ερυθροκυτταρική μεμβράνη με επακόλουθο ενδαγγειακή αιμόλυση. Οξεία εξωαγγειακή καταστροφή προκαλείται κατεξοχήν από ΙgG αντισώματα που προυπάρχουν απο προηγούμενη ευαισθητοποίηση και είναι ικανά να καταστρεψουν τά ασύμβατα ερυθρά της παρούσας μετάγγισης.εάν η ενεργοποίηση του συμπληρώματος σταματήσει προ του επιπέδου του C3b, τα ερυθρά αιμοσφαίρια τα οποία έχουν επικαλυφθεί με IgG και C3b συνδέονται και καταστρέφονται από τα μακροφάγα, κυρίως στο ήπαρ. Η καταστροφή των ερυθρών τα οποία έχουν επικαλυφθεί μόνο με C3b είναι λιγότερο αποτελεσματική. Όταν δεν προκαλείται ενεργοποίηση του συμπληρώματος και τα ερυθρά επικαλύπτονται μόνο με IgG, απομακρύνονται από τη κυκλοφορία κυρίως στο σπλήνα. Αυτά τα ερυθρά μπορεί να συνδεθούν και να καταστραφούν από τα μακροφάγα αλλά μπορεί να λειτουργεί και εναλλακτικός μηχανισμός καταστροφής τους με άμεση επαφή με μεγάλα λεμφοκύτταρα (κυτταροτοξικότητα εξαρτώμενη από αντισώματα, ADCC). Μετά από μετάγγιση ασύμβατου αίματος μπορεί να παρατηρηθεί το φαινόμενο της ερυθροφαγοκυττάρωσης σε επιχρίσματα περιφερικού αίματος. Επίσης, είναι δυνατόν να εμφανιστεί και λευκοπενία λόγω προσκόλλησης των λευκών με τα ερυθρά αιμοσφαίρια αλλά και μεταξύ τους. Με μεγάλη διαφορά τα πιο σημαντικά αιμολυτικά αντισώματα στο ανθρώπινο πλάσμα είναι τα αντι-α και αντι-β. Περίπου το 75% όλων των θανατηφόρων οξειών αιμολυτικών αντιδράσεων οφείλονται σε ασυμβατότητα ΑΒΟ. Αιμολυτικά αντισώματα άλλης ειδικότητας π.χ. αντι-ρ1 και αντι-vel μπορούν να προκαλέσουν παρόμοια εικόνα in vivo αλλά είναι σπάνια. Ο τρόπος και η βαρύτητα της αιμόλυσης επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες. Η τάξη και η υποκατηγορία των αντισωμάτων είναι σημαντικά για τους παραπάνω μηχανισμούς (IgM, IgG3 και IgG1 μπορούν να ενεργοποιήσουν την κλασσική οδό του συμπληρώματος ενώ οι IgG3 και IgG1 μπορούν επίσης να συμβάλλουν στην εξωαγγειακή καταστροφή των ερυθρών χωρίς τη συμμετοχή του συμπληρώματος). Επιπλέον, η τάξη των ανοσοσφαιρινών είναι σημαντική για το εύρος των θερμοκρασιών σύνδεσης του αντισώματος. Τα περισσότερα IgM αντισώματα συνδέονται στα ερυθρά σε θερμοκρασίες χαμηλότερες από αυτές του ανθρώπινου σώματος. Επομένως, δεν ενεργοποιούν το συμπλήρωμα ή το ενεργοποιούν σε ελάχιστο βαθμό και έτσι δεν σχετίζονται με αιμολυτικές αντιδράσεις από μετάγγιση, ενώ τα IgG αντισώματα συνδέονται επαρκώς στους 37 0 C στα ερυθρά. Η ειδικότητα του αντισώματος είναι σημαντική διότι η πυκνότητα του αντίστοιχου αντιγόνου στην επιφάνεια των ερυθρών αιμοσφαιρίων επηρεάζει την ενεργοποίηση του συμπληρώ- 48

49 ματος καθώς η απόσταση μεταξύ των συνδεδεμένων μορίων IgG στην μεμβράνη των ερυθρών θα πρέπει να είναι αρκετά μικρή ώστε το μόριο C1q του συμπληρώματος να συνδεθεί με 2 Fc τμήματα του μορίου των ανοσοσφαιρινών για να ενεργοποιηθεί η κλασσική οδός του συμπληρώματος. Και όσο περισσότερα συμπλέγματα αντιγόνου-αντισώματος σχηματίζονται στην επιφάνεια των ερυθρών τόσες περισσότερες οι θέσεις για ενεργοποίηση του συμπληρώματος και τελικό σχηματισμό του συμπλόκου έναντι της μεμβράνης. Αυτός μπορεί να είναι ένας από τους λόγους για τη κλινική βαρύτητα της ασυμβατότητας ΑΒΟ καθώς ο αριθμός των ΑΒΟ αντιγόνων (με εξαίρεση κάποιες ασθενείς υποομάδες Α) είναι σημαντικά μεγαλύτερος από αυτούς άλλων αντιγόνων. Τέλος, ο τίτλος του αντισώματος και η ποσότητα των ασύμβατων ερυθρών αιμοσφαιρίων σχετίζονται με τα κλινικά επακόλουθα των αιμολυτικών αντιδράσεων από μετάγγιση: για παράδειγμα στην περίπτωση της μείζονος ασυμβατότητας ΑΒΟ ένας μικρός αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων του δότη προσβάλλεται από μεγάλες ποσότητες του προϋπάρχοντος αντισώματος στο πλάσμα του ασθενούς, ενώ στην περίπτωση της ελάσσονος ασυμβατότητας ΑΒΟ τα αντισώματα του δότη αραιώνονται στο πλάσμα του ασθενούς και κατευθύνονται έναντι μεγάλου αριθμού ερυθρών αιμοσφαιρίων. Έτσι ακόμη και μια μικρή ποσότητα ΑΒΟ ασύμβατων ερυθρών αιμοσφαιρίων (μέχρι και 10 ml) είναι δυνατόν να προκαλέσει κλινικά συμπτώματα. Μεγαλύτερες ποσότητες ασύμβατου αίματος θα προκαλέσει σοβαρότερα συμπτώματα μέχρι ακόμη και το θάνατο του ασθενούς. Οι δυο σημαντικοί παράγοντες που καθορίζουν την εξέλιξη ΑΒΟ ασύμβατης μετάγγισης είναι η δραστικότητα των αντι-α (ή αντι-β) στο πλάσμα του ασθενούς και ό όγκος αίματος που έχει μεταγγιστεί. Επίσης και ο ρυθμός χορήγησης αποτελεί επιπλέον παράγοντα. Οι κλινικές επιπτώσεις των αιμολυτικών αντιδράσεων από μετάγγιση προκαλούνται μέσω διάφορων παθοφυσιολογικών μηχανισμών Με την ενδοαγγειακή καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων απελευθερώνεται αιμοσφαιρίνη στο πλάσμα η οποία συνδέεται με τη απτοσφαιρίη, αιμοπηξίνη και αλβουμίνη. Όταν οι πρωτεϊνες αυτές κορεστούν η ελεύθερη αιμοσφαιρίνη διέρχεται από τα νεφρικά σπειράματα και επαναρροφείται από τα νεφρικά σωληνάρια. Εάν και η δυνατότητα επαναρρόφησης καλυφθεί τότε η ελεύθερη αιμοσφαιρίνη μπορεί να ανευρεθεί στα ούρα (αιμοσφαιρινουρία). Σε αντίθεση όμως με παλαιότερες αντιλήψεις, η αποβολή της ελεύθερης αιμοσφαιρίνης από τους νεφρούς δεν φαίνεται να αποτελεί τη κύρια αιτία νεφρικής βλάβης στις αιμολυτικές αντιδράσεις από μετάγγιση. Η αιμοσφαιρίνη που απελευθερώνεται στη κυκλοφορία έχει κυτταροτοξική και φλεγμονώδη δράση. 16 Έχει συσχετιστεί με αυξημένη προσκολληση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων καθώς και απόφραξη και φλεγμονή των αγγείων. 17 Η σύνδεση της αιμοσφαιρίνης με το οξείδιο του αζώτου μπορεί να οδηγήσει σε δυστονία των λεϊων μυϊκών ινών, σύσπαση του πεπτικού σωλήνα και αγγειοσύσπαση. 18 Η αιμοσφαιρίνη που απελευθερώνεται σε ενδοαγγειακή αιμόλυση και συνδέ- 49

50 εται στην απτοσφαιρίνη διασπάται στο ΔΕΣ με συνέπεια την αύξηση της έμμεσης χολερυθρίνης και τον ίκτερο. Σε περίπτωση μαζικής ενδαγγειακής αιμόλυσης μπορεί να προκληθεί υπερκαλιαιμία ιδίως εάν συνυπάρχει έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Με την ενεργοποίηση της κλασσικής οδού του συμπληρώματος στις αιμολυτικές αντιδράσεις από μετάγγιση παράγονται C3a, C4a καθώς και C5a στην πλήρη ενεργοποίηση. Αυτά απελευθερώνουν ισταμίνη και σεροτονίνη από τα μαστοκύτταρα προκαλώντας αγγειοδιαστολή, διαφυγή πλάσματος από το αγγειακό ενδοθήλιο και ακολούθως υπόταση. Αρκετές κυτταροκίνες απελευθερώνονται από τα λευκοκύτταρα που διεγείρονται από την αιμόλυση όπως IL-6,TNF,IL-1,IL-8 και MCP. Αυτές προκαλούν συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση με πυρετό, υπόταση, κινητοποίηση λευκών αιμοσφαιρίων από τον μυελό των οστών, επαγωγή των μορίων προσκόλλησης, απελευθέρωση ιστικού παράγοντα από τα ενδοθηλιακά κύτταρα καθώς επίσης και ενεργοποίηση των πολυμορφοπυρήνων που οδηγεί σε απελευθέρωση πρωτεασών και βλάβη του ενδοθηλίου. Η ενεργοποίηση του FXII από τα ανοσοσυμπλέγματα και το κυκλοφορούν στρώμα των ερυθρών αιμοσφαιρίων έχει αρκετά επακόλουθα όπως την ενεργοποίηση του συστήματος καλλικρείνης-κινίνης, της ενδογενούς οδού της πήξης και της ινωδόλυσης. Η ενεργοποίηση της καλλικρείνης από την προκαλλικρεϊνη οδηγεί στο σχηματισμό βραδυκινίνης και καλλιδίνης από το υψηλού και χαμηλού μοριακού βάρους κινινογόνο. Οι κινίνες αυτές αυξάνουν τη διαπερατότητα των τριχοειδών και προκαλούν διάταση των αρτηριολίων που οδηγεί σε υπόταση και επιδείνωση της μικροκυκλοφορίας. Με την ενεργοποίηση της ενδογενούς οδού αλλά και την απελευθέρωση θρομβοπλαστινικών ουσιών από το στρώμα, τα ενεργοποιημένα λευκοκύτταρα, αιμοπετάλια και τα ενδοθηλιακά κύτταρα που έχουν υποστεί βλάβη προάγεται η ΔΕΠ. Ως επακόλουθο η ΔΕΠ με τη δημιουργία μικροθρόμβων διαταράσσει την μικροκυκλοφορία και οδηγεί σε ισχαιμική νέκρωση των ιστών. Η κατανάλωση των παραγόντων της πήξης και των αιμοπεταλίων σε συνδυασμό με την ενεργοποίηση του ινωδολυτικού συστήματος προκαλεί διάχυτη αιμορραγία. Η υπόταση διεγείρει μια νευροενδοκρινολογική αντίδραση που περιλαμβάνει την απελευθέρωση κατεχολαμινών και την ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Αυτό οδηγεί σε αγγειοσύσπαση σε όργανα με α-αδρενεργικούς υποδοχείς στα αγγεία τους όπως οι νεφροί, ο πνεύμονας, το γαστρεντερικό σύστημα και το δέρμα. Η υπόταση, αγγειοσύσπαση και ΔΕΠ προκαλούν υποάρδευση αυτών των οργάνων, διαταραχές στη λειτουργία τους και εάν παραταθούν ισχαιμική νέκρωση. Σύμφωνα με τις τρέχουσες απόψεις αυτή είναι και η κύρια αιτία νεφρικής ανεπάρκειας σε αιμολυτικές αντιδράσεις από μετάγγιση. Τελικά το προοδευτικό shock με την πολυοργανική ανεπάρκεια καταλήγει στο θάνατο στις μη αντιμετωπισθείσες αιμολυτικές αντιδράσεις από μετάγγιση. 50

51 1.4 Κλινική εικόνα - Διερεύνηση Στην αρχή τα συμπτώματα της οξείας αιμολυτικής αντίδρασης από μετάγγιση δεν είναι ειδικά. Εάν ο ασθενής διατηρεί τις αισθήσεις του μπορεί να εμφανίσει ευερεθιστότητα, ρίγος, πυρετό, αίσθημα καύσου στο σημείο της έγχυσης, άλγος στο προκάρδιο (λόγω σπασμού ή απόφραξης των στεφανιαίων αγγείων από συσσωρεύματα κυττάρων), κοιλιακή ή οσφυϊκή χώρα, κεφαλαλγία, ναυτία, εμέτους και ταχύπνοια ή/και δύσπνοια. Η δύσπνοια είναι συχνή και οι πνεύμονες είναι όργανο που προσβάλλεται από τα αρχικά στάδια αλλά η προσβολή αυτή έχει μάλλον υποτιμηθεί. Σε ασθενή υπό αναισθησία μπορούν επίσης να εμφανιστούν συμπτώματα και σημεία όπως πυρετός, εκδηλώσεις από το δέρμα (οίδημα, ωχρότης, flushing), ταχυκαρδία, υπόταση ή/και αλλαγή στο χρώμα των ούρων (αιμοσφαιρινουρία). Είναι δυνατόν να ακολουθήσουν διάχυτη αιμορραγία λόγω της ΔΕΠ ή ανουρία λόγω νεφρικής ανεπάρκειας. Καθώς και άλλες δυνητικά θανατηφόρες επιπλοκές της μετάγγισης (π.χ. σηπτικό shock λόγω βακτηριακής επιμόλυνσης του παραγώγου αίματος) μπορούν να εκδηλωθούν αρχικά με παρόμοια συμπτώματα, είναι πολύ σημαντικό να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί η αιμόλυση εάν η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται με τη χορήγηση αίματος. Από την άλλη πλευρά θα πρέπει να έχει κανείς κατα νού οτι συμπτώματα τα οποία αρχίζουν κατά ή αμέσως μετά τη χορήγηση αίματος μπορούν να οφείλονται σε αιτία τελείως ανεξάρτητη της μετάγγισης. Επιπλέον, οξεία αιμόλυση σε ασθενή μπορεί να προκληθεί όχι μόνο από μετάγγιση ασύμβατου αίματος αλλά και από πλήθος άλλων αιτίων (Πίνακας 1). Σε κάθε περίπτωση οξείας αντίδρασης από μετάγγιση η αιμόλυση θα πρέπει να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί άμεσα. Ο ευκολότερος τρόπος είναι να φυγοκεντρήσουμε δείγμα αίματος του ασθενούς σε αντιπηκτικό το οποίο έχει ληφθεί όσο το δυνατόν νωρίτερα μετά το περιστατικό και να εξετάσουμε το υπερκείμενο για ροζ ή ερυθρό χρώμα. Για να αποφύγουμε την αιμόλυση λόγω της εργώδους αιμοληψίας αυτή θα πρέπει να γίνει χωρίς ισχυρή αναρρόφηση του αίματος. Ελεύθερη αιμοσφαιρίνη >50 mg/dl συνήθως αναγνωρίζεται από το ερυθρό χρώμα του πλάσματος και μπορεί να μετρηθεί στο εργαστήριο. Εάν τα ούρα είναι ροζ ή ερυθρά η αιμοσφαιρινουρία θα πρέπει να διαχωριστεί από την αιματουρία με άμεση φυγοκέντρηση ενός πρόσφατου δείγματος ούρων. Εάν το υπερκείμενο είναι ερυθρό και διαφανές υπάρχει υποψία παρουσίας ελεύθερης αιμοσφαιρίνης η οποία θα πρέπει να επιβεβαιωθεί με ταινία ούρων. Επειδή και η μυοσφαιρίνη προκαλεί ερυθρή απόχρωση στο πλάσμα και τα ούρα θα πρέπει να διαχωριστεί από την αιμοσφαιρίνη με ηλεκτροφόρηση. Η ελάττωση της απτοσφαιρίνης στο πλάσμα είναι ένας αρκετά ευαίσθητος δείκτης ενδαγγειακής αιμόλυσης αλλά επειδή η απτοσφαιρίνη παράγεται στο ήπαρ μπορεί επίσης να είναι ελαττωμένη σε ασθενείς με ηπατοπάθειες ή αντιθέτως ώς πρωτείνη οξείας φάσεως σε περίπτωση ήπιας αιμόλυσης με παρουσία 51

52 Πίνακας 1. Διαφορική διάγνωση των αιμολυτικών αντιδράσεων μετά μετάγγιση Αιμόλυση ανοσολογικής αιτιολογίας Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία Νόσος ψυχρών συγκολλητινών Παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία εκ ψύχους Άνοση αιμολυτική αναιμία από φάρμακα Σύνδρομο από διελθόντα λεμφοκύτταρα μετά από αλλογενή μεταμόσχευση μυελού των οστών ή συμπαγών οργάνων Αιμολυτική νόσος του νεογνού Οξέα επεισόδια αιμόλυσης μη ανοσολογικής αιτιολογίας Συγγενείς διαταραχές ερυθροκυττάρων Διαταραχές ενζύμων ερυθρών αιμοσφαιρίων Αιμοσφαιρινοπάθειες Συγγενής ερυθροποιητική πορφυρία Παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία Λοιμώξεις Μηχανική αιμόλυση από προσθετικές μηχανικές βαλβίδες καρδιάς ή μηχανήματα εξωσωματικής κυκλοφορίας Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα ή αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο Σύνδρομο HELLP φλεγμονής να είναι φυσιολογική. Και η αιμοπηξίνη στο πλάσμα μειώνεται με την αιμόλυση αλλά η μείωση της δεν είναι τόσο ευαίσθητη όσο της απτοσφαιρίνης. Η αύξηση της LDH στο πλάσμα είναι επίσης ενδεικτική αιμόλυσης αλλά καθώς ανευρίσκεται σε διάφορους ιστούς π.χ. μυοκάρδιο, νεφρούς, ήπαρ και σκελετικούς μύες, η αυξημένη LDH θα πρέπει να αξιολογείται σε συνδυασμό με άλλα σημεία αιμόλυσης. Μετά από 1 ώρα μετά την οξεία αιμόλυση τα επίπεδα της έμμεσης χολερυθρίνης στο πλάσμα αυξάνονται με το peak να εμφανίζεται περίπου στις 5-7 ώρες και να υποχωρεί 24 ώρες μετά. Στα ούρα η αποβολή ουροχολινογόνου συνήθως αυξάνεται και μπορεί να ανιχνευθεί με ταινίες. Για την περαιτέρω διερεύνηση της οξείας αιμολυτικής αντίδρασης από μετάγγιση, δείγμα αίματος του ασθενούς μετά την μετάγγιση καθώς και ο ασκός με την υπολειπόμενη ποσότητα του αίματος θα πρέπει να σταλούν στην αιμοδοσία. Επίσης απαιτούνται τα δείγματα αίματος του ασθενούς πριν την μετάγγιση καθώς και το κοτσανάκι του ασκού, που χρησιμοποιήθηκαν για τη δοκιμασία συμβατότητας. Κατ αρχήν εκτελείται άμεση δοκιμασία Coombs στο δείγμα αίματος του ασθενούς μετά την μετάγγιση και επί θετικού αποτελέσματος και στο προ της μετάγγισης δείγμα. Εάν η άμεση δοκιμασία Coombs του ασθενούς γίνει θετική μετά την μετάγγιση τότε πιθανολογείται η ασυμβατότητα των ερυθρών αιμοσφαιρίων ως η αιτία της οξείας αιμολυτικής αντίδρασης μετά την μετάγγιση. Το επόμενο 52

53 βήμα είναι να ελέγξουμε τη ταυτότητα (τουλάχιστον ελέγχοντας την ομάδα ΑΒΟ και το Rhesus) των δειγμάτων του ασθενούς προ και μετά την μετάγγιση καθώς και αυτών από τον ασκό καθώς και από το κοτσανάκι του που χρησιμοποιήθηκε για τη δοκιμασία συμβατότητας. Εάν εντοπισθεί οποιοδήποτε λάθος θα πρέπει αμέσως να διορθωθεί ώστε να αποφευχθούν επιπλέον δυσάρεστα επακόλουθα. Επιπλέον έλεγχος της οξείας αιμολυτικής αντίδρασης περιλαμβάνει τον έλεγχο αντιερυθροκυτταρικών αντισωμάτων του ασθενούς προ, μετά την μετάγγιση και στο αίμα του ασκού καθώς και επανάληψη της δοκιμασίας συμβατότητας με το πλάσμα του ασθενούς προ και μετά την μετάγγιση και τα ερυθρά αιμοσφαίρια από τον ασκό του αίματος. Επειδή η μετάγγιση αιμολυμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να προκαλέσει τα ίδια συμπτώματα με την οξεία αιμολυτική αντίδραση από μετάγγιση η ελεύθερη αιμοσφαιρίνη θα πρέπει να μετρηθεί στο υπερκείμενο του ασκού αίματος και εάν η εξέταση είναι αρνητική και από τη συσκευή χορήγησης. Επιπλέον, θα πρέπει να ελεγχθεί ο ασκός για τυχόν βακτηριακή επιμόλυνση καθώς επίσης θα πρέπει να ληφθούν και αιμοκαλλιέργειες από τον ασθενή διότι τόσο η βακτηριακή επιμόλυνση του αίματος όσο και η μικροβιαιμία του ασθενούς είναι δυνατόν να προκαλέσουν την ίδια συμπτωματολογία με αυτή της οξείας αιμολυτικής αντίδρασης από μετάγγιση. 1.5 Αντιμετώπιση Ανεξάρτητα από την αιτία της σοβαρής ανεπιθύμητης αντίδρασης από την μετάγγιση, αυτή πρέπει να διακοπεί αμέσως και η φλεβική οδός να διατηρηθεί με χορήγηση φυσιολογικού ορού. Θα πρέπει να γίνει έλεγχος της ταυτότητας του ασθενούς και του ασκού, η αιμόλυση θα πρέπει να αποκλειστεί ή να επιβεβαιωθεί με φυγοκέντρηση και έλεγχο δείγματος αίματος του ασθενούς το γρηγορότερο δυνατόν. Τέλος νέο δείγμα του ασθενούς μετά την μετάγγιση μαζί με το υπόλοιπο του ασκού θα πρέπει να αποσταλεί στην Αιμοδοσία για τον περαιτέρω έλεγχο που αναφέρθηκε παραπάνω. Για την εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς θα πρέπει να παρακολουθηθούν αρκετές εργαστηριακές παράμετροι τις επόμενες μέρες. Ηλεκτρολύτες, αέρια αίματος (ph, po2, pco2, HCO3 ) εξετάσεις πηκτικότητας (aptt, χρόνος προθρομβίνης, ινωδογόνο, D-Dimers) γενική αίματος, ουρία και κρεατινίνη. Ανεξάρτητα από το είδος της ανεπιθύμητης αντίδρασης χορηγούνται κορτικοστεροειδή (π.χ. πρεδνιζολόνη) και αντιϊσταμινικά ενδοφλέβια για αντιμετώπιση των συμπτωμάτων. Εάν χρειαστεί μπορούν να χορηγηθούν αντιπυρετικά, αντιεμετικά ή/ και ηρεμιστικά. Σε περίπτωση σοβαρής αντίδρασης από μετάγγιση η αντιμετώπιση πρέπει να αρχίσει αμέσως. Θα πρέπει συνεχώς να παρακολουθούνται οι ζωτικές λειτουργίες 53

54 (ΑΠ, σφυγμός, αναπνοές) καθώς και η διούρηση. Η υπόταση θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με χορήγηση υγρών (με έλεγχο της κεντρικής φλεβικής πίεσης ή της πίεσης ενσφηνώσεως των πνευμονικών τριχοειδών) και ντοπαμίνη σε χαμηλές δόσεις σε περίπτωση που η ΑΠ παραμένει χαμηλή παρά τη χορήγηση υγρών. Για την οξέωση θα πρέπει να χορηγηθούν προσεκτικά διττανθρακικά ώστε να αποφευχθεί η υπερνατριαιμία λόγω της έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας. Χορηγείται οξυγόνο, εάν απαιτείται, και Σ/Ε στη περίπτωση της επιμένουσας αναιμίας για την αποφυγή της βλάβης των ιστών από υποξία. Η θεραπεία της ΔΕΠ θα πρέπει να γίνεται βάσει των εργαστηριακών εξετάσεων. Η χορήγηση ηπαρίνης είναι αμφιλεγόμενη λόγω του αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας αλλά μπορεί να χορηγηθεί σε εξατομικευμένη βάση. Συνήθως απαιτείται χορήγηση πρόσφατου κατεψυγμένου πλάσματος και σε απειλητική για τη ζωή αιμορραγία ινωδογόνου και αιμοπεταλίων. Η νεφρική ανεπάρκεια προλαμβάνεται με τη κατάλληλη αντιμετώπιση της κυκλοφορικής καταπληξίας και τη διατήρηση επαρκούς νεφρικής ροής αίματος. Η χορήγηση διουρητικών (π.χ. φουροσεμίδης) σε συνδυασμό με φυσιολογικό ορό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βελτιωθεί η νεφρική διήθηση και παραγωγή ούρων. Εάν δεν υπάρξει ανταπόκριση στη διουρητική αγωγή σε λίγες ώρες θα πρέπει να διακοπεί και να αρχίσει σύντομα αιμοδιήθηση ή αιμοδιϋλυση. Μέχρι σήμερα, η ανωτέρω περιγραφείσα αντιμετώπιση των οξειών αιμολυτικών αναιμιών είναι υποστηρικτική και στερείται ειδικών παρεμβάσεων. Η κατανόηση του παθοφυσιολογικού μηχανισμού, όμως, των οξειών αιμολυτικών αναιμιών, προσφέρει μερικές πιθανές θεραπευτικές παρεμβάσεις στο μέλλον. Αυτές τις παρεμβάσεις υπόσχονται νέοι παράγοντες με δράσεις έναντι του συμπληρώματος ή των κυτταροκινών. Η παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία είναι νόσος στην οποία συμμετέχει το συμπλήρωμα και παρουσιάζει κλινικές ομοιότητες με τις οξείες αιμολυτικές αντιδράσεις παρ όλο που δεν εξαρτάται από αντισώματα. Πρόσφατα, έχει αποδειχθεί ότι το ανασυνδυασμένο ανθρώπειο μονοκλωνικό αντίσωμα eculizumab μειώνει την αιμόλυση και τις ανάγκες για μετάγγιση στην παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία. 19 Το αντίσωμα αυτό δεσμεύει το C5 κλάσμα του συμπληρώματος, παρεμποδίζει το σχηματισμό των C5a και C5b κλασμάτων και το σχηματισμό του συμπλόκου έναντι της μεμβράνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Το eculizumab προκαλεί άμεση και παροδική ανεπάρκεια του C5 κλάσματος του συμπληρώματος και παρ ότι η δράση του διαρκεί για περίπου 12 εβδομάδες, φαίνεται να έχει μικρή τοξικότητα. Αφού και οι οξείες αιμολυτικές αντιδράσεις από ΑΒΟ ασυμβατότητα εξαρτώνται από τη δράση του συμπληρώματος και μελέτες in vitro δείχνουν ότι η ανεπάρκεια της δραστικότητας του συμπληρώματος καταστέλλει την παραγωγή κυτταροκινών και προπηκτικών ουσιών, η έγκαιρη χορήγηση του eculizumab μπορεί να αποδειχθεί ευεργετική. Ο παράγοντας αυτός δεν επηρεάζει τις δράσεις των IgG αντισωμάτων και δεν φαίνεται πιθανό να επηρεάζει την εξωαγγειακή αιμόλυση. 54

55 Ο κεντρικός ρόλος των προφλεγμονωδών κυτταροκινών στις οξείες αιμολυτικές αντιδράσεις και οι κλινικές ομοιότητες με το σύνδρομο της συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης στη σήψη, οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η αναστολή των TNF-a ή IL-1μπορεί, επίσης, να είναι ευεργετική. Σήμερα, είναι διαθέσιμοι τέτοιοι παράγοντες για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας όπως οι etanercept, infliximab, adalimumab και anakinra αλλά οι κλινικές τους δοκιμές στη σήψη ήταν απογοητευτικές, με τους περισσότερους να μην προσφέρουν όφελος στην εξέλιξη του συνδρόμου. Σε μια μελέτη όμως, η χορήγηση του afelimomab, μονοκλωνικού αντισώματος κατά του TNF(ab )2, μείωσε τη θνητότητα στις 28 μέρες και τη σοβαρότητα της οργανικής δυσπραγίας στους ασθενείς με σήψη και αυξημένα επίπεδα IL Το πρόβλημα με τη θεραπεία του συνδρόμου της συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης είναι η δυσκολία στο καθορισμό της έναρξης του συνδρόμου και έτσι της έγκαιρης θεραπευτικής παρέμβασης. Σε αντίθεση, οι οξείες αιμολυτικές αντιδράσεις από μετάγγιση έχουν ακριβή χρόνο έναρξης. Επομένως, είναι δυνατό να χορηγηθεί άμεσα ο θεραπευτικός παράγοντας και να ανασταλεί η καταιγίδα της παραγωγής των κυτταροκινών. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την ασφάλεια ή την αποτελεσματικότητα των παραγόντων που αναστέλλουν το συμπλήρωμα ή τις κυτταροκίνες στις οξείες αιμολυτικές αντιδράσεις από μετάγγιση. Δυστυχώς, είναι εξαιρετικά δύσκολο να σχεδιαστούν κλινικά πρωτόκολλα για τις αντιδράσεις αυτές, δεδομένης της σπανιότητας και του μη προβλέψιμου αυτών. Η περαιτέρω ανάπτυξη πειραματικών μοντέλων οξειών αιμολυτικών αντιδράσεων από μετάγγιση, ιδίως σε ζώα, θα είναι πολύ σημαντική στη διακρίβωση των θεραπευτικών παρεμβάσεων με τους παράγοντες αυτούς. 2. Επιβραδυνόμενες αιμολυτικές αντιδράσεις Κύρια σημεία Οι επιβραδυνόμενες αιμολυτικές αντιδράσεις μετά από μετάγγιση (DHTR) παρατηρούνται σε ασθενείς που έχουν ήδη ευαισθητοποιηθεί σε αλλοαντιγόνα των ερυθρών από προηγούμενη έκθεση, συνήθως από μετάγγιση ή κύηση. Κατά την επανέκθεση στο αλλοαντιγόνο, παράγονται ταχέως ισχυρά και ειδικά αντισώματα, φτάνοντας στο μέγιστο την 10 η -20 η ημέρα μετά τη μετάγγιση. Συχνότερα αλλοαντισώματα είναι τα αντι- Rh, ενώ σπανιότερα παρατηρείται η ανάπτυξη των αντι-κell, αντι-kidd, αντι-fy και άλλων αντισωμάτων. Στις επιβραδυνόμενες αιμολυτικές αντιδράσεις τα αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα δεν ενεργοποιούν το συμπλήρωμα (ή μόνο ως το C3) και γι αυτό το λόγο η αιμόλυση είναι κυρίως εξωαγγειακή. Τα συνδεδεμένα με IgG αντισώμα- 55

56 τα ερυθροκύτταρα, φαγοκυτταρώνονται κυρίως από τα μακροφάγα του Δ.Ε.Σ. Κλινικά, 4-14 ημέρες μετά τη μετάγγιση, ο ασθενής εμφανίζει τη συμπτωματολογία της εξωαγγειακής αιμόλυσης, δηλαδή πτώση της αιμοσφαιρίνης, ίκτερο και πυρετό (οφειλόμενο στην έκλυση κυττταροκινών). Τα συνήθη εργαστηριακά ευρήματα είναι πτώση της Hb (4-20 ημέρες μετά τη μετάγγιση) με στοιχεία αιμόλυσης όπως σφαιροκυττάρωση, αύξηση των ΔΕΚ, της LDH και της έμμεσης χολερυθρίνης. Διαγνωστικά, η άμεση Coombs είναι θετική συνήθως για μικρό χρονικό διάστημα ~14 ημέρες, στο δε πλάσμα του ασθενούς μπορεί να ταυτοποιηθεί το υπεύθυνο αλλοαντίσωμα. Ενίοτε, όλο το αλλοαντίσωμα μπορεί να έχει προσροφηθεί στην επιφάνεια των ερυθροκυττάρων, οπότε απαιτείται πρώτα έκλουση και στη συνέχεια ταυτοποίηση του αντισώματος. Συνήθως δεν απαιτείται καμιά ιατρική παρέμβαση στην αντιμετώπιση της DHTR καθώς στην πλειονότητα των περιπτώσεων δεν εμφανίζεται οξεία ή επείγουσα συμπτωματολογία. 2.1 Αιτιολογία Οι επιβραδυνόμενες αιμολυτικές αντιδράσεις μετά από μετάγγιση (Delayed Haemolytic Transfusion Reactions, DHTR), συνιστούν μια ανοσολογική απάντηση του δέκτη σε αλλοαντιγόνα των ερυθρών του δότη που αναγνωρίζονται ως ξένα. 21 Παρατηρούνται σε ασθενείς που έχουν ήδη ευαισθητοποιηθεί από προηγούμενη έκθεση, συνήθως από μετάγγιση ή κύηση, όταν εκ νέου έλθουν σε επαφή με το αλλοαντιγόνο. 21,22 Κατά κανόνα, ο τίτλος των αλλοαντισωμάτων που έχουν ήδη αναπτυχθεί είναι πολύ χαμηλός και διαφεύγουν την ανίχνευση στις προμεταγγισιακές δοκιμασίες. 22,23 Γι αυτό το λόγο δεν είναι ικανά να προκαλέσουν ταχεία λύση των μη συμβατών ερυθροκυττάρων, παρά μόνο μερικές ημέρες μετά τη νέα χορήγηση, όταν ήδη έχει πραγματοποιηθεί η αναμνηστική απάντηση και έχει ταχέως αυξηθεί η συγκέντρωση των αλλοαντισωμάτων. Η άνοση απάντηση σε αντιγόνα ερυθροκυττάρων πραγματοποιείται κυρίως μέσω των Β λεμφοκυττάρων και κατά κανόνα τα αλλοαντισώματα μετά ανοσοποίηση είναι ανοσοσφαιρίνες IgG. Σπανίως είναι IgM ή IgA ή συνδυασμός IgG και IgM. Η πρώτη εμφάνιση των αλλοαντισωμάτων παρατηρείται περίπου 4 εβδομάδες μετά την έκθεση στην πλειονότητα των ασθενών (responders). 24 Ελλείψει νέου αντιγονικού ερεθισμού, μέρος των Β λεμφοκυττάρων δεν διαφοροποιούνται αλλά παραμένουν ως κύτταρα μνήμης. Κατά την επανέκθεση στο αλλοαντιγόνο τα κύτταρα αυτά παράγουν ταχέως ισχυρά και ειδικά αντισώματα περίπου από την τρίτη μέρα, με λογαριθμική αύξηση, φτάνοντας στο μέγιστο τη 10 η -20 η ημέρα μετά τη 56

57 μετάγγιση. Η περίοδος αυτή συμπίπτει χρονικά με την εκδήλωση της επιβραδυνόμενης αιμολυτικής αντίδρασης. 23,24 Δεν είναι προς το παρόν γνωστός ο λόγος για τον οποίο άλλοι ασθενείς παρουσιάζουν έντονη άνοση απάντηση, ενώ άλλοι όχι. 25,26 H πιθανότητα ευαισθητοποίησης εξαρτάται από ποικίλους παράγοντες, όπως γενετικούς (π.χ. HLA-DR αλλήλια), 24,27 επίκτητους (ικανότητα άνοσης απάντησης του δέκτη), αλλά και την ανοσογόνο ισχύ του αντιγόνου. 24,26,28 Ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα, Σ. διαβήτη, κακοήθειες συμπαγών οργάνων φαίνεται να αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου αλλοανοσοποίησης, ενώ αντίθετα ασθενείς με υπογαμμασφαιριναιμία ή λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα έχουν μειωμένη πιθανότητα απάντησης. 24,29 Η παρουσία φλεγμονής στο δέκτη μετάγγισης μάλλον αυξάνει την αλλοανοσοποίηση, 25,30,31 ενώ ο ρόλος του σπληνός παραμένει αμφιλεγόμενος Το αντιγόνο D θεωρείται το πλέον ανοσογόνο, αλλά η συχνότητα των αντι- D αντισωμάτων τις τελευταίες δεκαετίες μειώνεται, κυρίως, λόγω της προφυλακτικής χορήγησης αντι D ανοσοσφαιρίνης. Aντίθετα, αυξήθηκε η ανάπτυξη αντι-κ, αντι- Fy κ.ά. εξαιτίας του αυξανόμενου αριθμού πολυμεταγγιζόμενων ασθενών και έλλειψης προφύλαξης με ειδική ανοσοσφαιρίνη (ως της αντι-d). 24 Η συχνότητα ανεύρεσης αντι-ερυθροκυτταρικών αντισωμάτων σε τυχαίο προμεταγγισιακό έλεγχο υπολογίζεται σε 0,5-1,12% με συνήθη αντισώματα τα αντι-rh (54%), αντι-k και αντι-fy (40%) και 5% άλλων ειδικοτήτων. 24 Η διάρκεια παραμονής των αντισωμάτων ποικίλλει, εξαρτώμενη από τον τίτλο, αλλά και από και την ειδικότητα και την ισχύ του εμπλεκόμενου αντιγόνου. 24,26,33 Τα αντι- D μειώνονται αργά και μπορεί να ανιχνεύονται έως και 30 έτη μετά, άλλα, όπως τα αντι-κ και αντι-fy παραμένουν τουλάχιστον 5 έτη, ενώ τα αντι-jk μπορεί να μην ανιχνεύονται μόλις λίγους μήνες μετά. 24,26,33 Συνολικά όμως τα 2/3 των αντιερυθροκυτταρικων αντισωμάτων εξαφανίζονται εντός 5 ετών από την εμφάνισή τους. 33 Σαφώς η πιθανότητα ανοσοποίησης είναι μεγαλύτερη κατά τη μετάγγιση αίματος σε σύγκριση με την εγκυμοσύνη, κυρίως λόγω της πολύ μικρής ποσότητας εμβρυϊκού αίματος που διέρχεται προς τη μητέρα κατά την κύηση, συχνά μη ικανού να προκαλέσει απάντηση Παθοφυσιολογικός μηχανισμός Η αιμολυτική αντίδραση μετά από μετάγγιση συνιστά μία συστηματική αντίδραση που έχει ομοιότητες με το σύνδρομο της συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (SIRS). Kατά κύριο λόγο συμμετέχει η χυμική ανοσία, η ενεργοποίηση της φαγοκυττάρωσης, η παραγωγή κυτταροκινών και μία μεγάλου εύρους κυτταρική απάντηση με τη συμμετοχή ή μη του συμπληρώματος. 23,34 H άνοση καταστροφή των ερυθροκυττάρων μπορεί να συμβεί ενδοαγγειακά ή 57

58 εξωαγγειακά. Τα αντισώματα που έχουν την ικανότητα να ενεργοποιήσουν ολόκληρη την κλασική οδό του συμπληρώματος με συνέπεια τη δημιουργία πόρων στην ερυθροκυτταρική μεμβράνη, προκαλούν ενδοαγγειακή λύση των ερυθρών. Αντίθετα, αντισώματα που είτε δεν ενεργοποιούν το συμπλήρωμα, ή το ενεργοποιούν μέχρι το στάδιο C3, απομακρύνουν τα ερυθρά μέσω της φαγοκυττάρωσης (ΔΕΣ). Στην ενδοαγγειακη λύση, κατά τη σύνδεση του συμπληρώματος και την ενεργοποίηση του C5b-9 συμπλέγματος (MAC), εκλύονται τα πολυπεπτίδια C3a και C5a. Υποδοχείς αυτών των κλασμάτων υπάρχουν στο ενδοθήλιο, στις λείες μυϊκές ίνες, στα μαστοκύτταρα και στα μακροφάγα. Δρώντας ως αναφυλοτοξίνες, με τη συνδρομή και των αγγειοδραστικών ουσιών σεροτονίνης και ισταμίνης, αυξάνουν τη διαβατότητα των αγγείων, προκαλούν υπόταση και βρογχόσπασμο. 23,24 Η ενεργοποίηση των μακροφάγων και του συμπληρώματος συμβάλλει στη σύνθεση και έκλυση κυττταροκινών, όπως ΙL-1, IL-8, και TNF. Αυτές δρώντας σε πολλαπλούς στόχους συμμετέχουν στη φλεγμονώδη απάντηση, την ενεργοποίηση του μηχανισμού της πήξης, την υπόταση και τελικά στο shock. Η ελεύθερη αιμοσφαιρίνη που εκλύεται στο πλάσμα μετά την καταστροφή των ερυθροκυττάρων, συνδέεται ισχυρά με το NO, αναστέλλοντας την αγγειοδιασταλτική του ιδιότητα. Η επακόλουθη σύσπαση των νεφρικών αγγείων ευθύνεται κατά κύριο λόγο για την ισχαιμία και σωληναριακή νέκρωση που οδηγεί στη νεφρική ανεπάρκεια. 23,34 Στις επιβραδυνόμενες αιμολυτικές αντιδράσεις τα αντιερυθροκυτταρικά IgG αντισώματα δεν ενεργοποιούν το συμπλήρωμα (ή μόνο ως το C3) και γι αυτό το λόγο η αιμόλυση είναι κυρίως εξωαγγειακή. Ωστόσο ποικίλλουσα κλινική έκφραση και έκβαση μπορεί να παρατηρηθεί, η οποία εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του Αg και του αντισώματος, τη συμμετοχή του συμπληρώματος και το εύρος της αντίδρασης στις κυτταροκίνες. 21,23,24,34 Τα συνδεδεμένα με IgG αντισώματα ερυθροκύτταρα ενεργοποιούν τα μακροφάγα μέσω των υποδοχέων FcγR (I,II,III). Ακολούθως, τα ερυθροκύτταρα είτε θα φαγοκυτταρωθούν, είτε θα λυθούν από ένζυμα των λυσοσωματίων των μακροφάγων. Η λύση συμβαίνει εκτός του μακροφάγου και συνοδεύεται από έκλυση αιμοσφαιρίνης στο πλάσμα. Οι παράγοντες που καθορίζουν την πιθανότητα το ερυθροκύτταρο να υποστεί φαγοκυττάρωση ή λύση δεν είναι απολύτως σαφείς. Η μεγάλη συγκέντρωση αντισώματος, οι IgG1 και IgG3 ανοσοσφαιρίνες και ή συμμετοχή του συμπληρώματος, φαίνεται πως ευνοούν τη λύση. 23,24,34 Τα αντισώματα IgG1, IgG3 αφ ενός έχουν το προνόμιο της ικανότερης σύνδεσης με τους FcγR υποδοχείς, αφ ετέρου την ικανότητα σύνδεσης και ενεργοποίησης του συμπληρώματος. Το C3b κλάσμα μέσω των υποδοχέων CR (1,2,3) των μακροφάγων ενισχύει κατά πολύ τη φαγοκυττάρωση ή λύση των ερυθρών απ αυτά, σε συνεργασία πάντα με τα αντισώματα IgG1 και IgG3. 23,24 Άφθονοι υποδοχείς CR υπάρχουν στα μακροφάγα του ήπατος, και γι αυτό το λόγο η φαγοκυττάρωση των ερυθρών παρουσία του C3b λαμβάνει χώρα κυρίως στο ήπαρ και τον σπλήνα. 23,24 58

59 Ενώ στην οξεία αιμολυτική αντίδραση η έκλυση του TNF-α λαμβάνει χώρα άμεσα και ευθύνεται κατά πολύ για το shock και τη ΔΕΠ, στην επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση παρατηρείται άλλο μοντέλο απελευθέρωσης κυτταροκινών. 34 Ο TNF-α εκλύεται χρονικά αργότερα και σε μικρότερες ποσότητες και φαίνεται πως αυτός είναι ο κύριος λόγος της σαφώς ηπιότερης κλινικής εικόνας μιας επιβραδυνόμενης αντίδρασης σε σύγκριση με την οξεία ενδοαγγειακή. 34 Χαμηλότερα επίπεδα των IL-1, IL-6 επίσης παρατηρούνται στην εξωαγγειακή αιμόλυση, ενώ τα επίπεδα και ο χρόνος έκλυσης της IL-8 είναι παρόμοια με την ενδοαγγγειακή. Ωστόσο, παρατηρείται παράλληλη έκλυση IL-1ra (ανταγωνιστής της IL-1) που ως φαίνεται εξισορροπεί τη δράση της IL-1 και ίσως περιορίζει την ερυθροφαγοκυττάρωση. Αυτός ο μηχανισμός πιθανώς να ευθύνεται και για την παρατηρούμενη ποικιλία στην κλινική έκφραση των επιβραδυνόμενων αντιδράσεων. 34 Πρόσφατα, διερευνάται η υπόθεση της συμμετοχής του PAF στην παθογένεια της επιβραδυνόμενης αιμολυτικής αντίδρασης. Ο PAF εκλύεται από τα μακροφάγα μέσω ενεργοποίησης των FcγR, όπως οι κυττταροκίνες, και ομοίως συμμετέχει στη φλεγμονώδη αντίδραση και στην ενεργοποίηση του συμπληρώματος. Επιπλέον, αυξάνει την έκφραση της φωσφατιδυλσερίνης (PS) στη μεμβράνη των ερυθρών, ενισχύοντας έτσι την ερυθροφαγοκυττάρωση. Αυτό μπορεί να συμβεί και στα ερυθρά του δέκτη και να εξηγήσει εν μέρει την αυτόλογη καταστροφή των ερυθρών του ασθενούς (innocent bystander) που ενίοτε παρατηρείται κατά την εκδήλωση μιας επιβραδυνόμενης αιμολυτικής αντίδρασης Κλινική εικόνα-διερεύνηση Η κλινική εικόνα ποικίλλει και σχετίζεται αφ ενός με τα χαρακτηριστικά του εμπλεκόμενου αντιγόνου και αντισώματος και αφ ετέρου με την κατάσταση του ασθενούς. 23,24,34 Στην πλειονότητα είναι ήπια, συχνά μη αναγνωρίσιμη, καθώς ο ασθενής μπορεί να έχει ήδη πάρει εξιτήριο και δεν αξιολογεί μέτριο πυρετό ή κόπωση, αρκετές ημέρες μετά τη μετάγγιση. Σπανίως, όμως, μπορεί να είναι σοβαρή ή και ακόμη να αποβεί μοιραία σε βαρέως πάσχοντες ή με δρεπανοκυτταρική νόσο ασθενείς. 22 Τυπικά 4-14 ημέρες μετά τη μετάγγιση, ο ασθενής εμφανίζει την συμπτωματολογία της εξωαγγειακής αιμόλυσης δηλαδή πτώση της αιμοσφαιρίνης, ίκτερο και πυρετό (οφειλόμενο στην έκλυση κυττταροκινών). Ωστόσο, όταν ο τίτλος του αντισώματος είναι υψηλός ή όταν ενεργοποιεί το συμπλήρωμα έως το C3b κλάσμα, τα καλυμμένα με αντίσωμα ερυθρά ταχέως απομακρύνονται από τά μακροφάγα ήπατος και σπληνός. Σε αυτές τις περιπτώσεις ευνοείται η λύση των ερυθρών από τα ένζυμα των μακροφάγων, παρατηρείται έκλυση Hb στο πλάσμα και η αιμοσφαιρινουρία δεν είναι ασυνήθης

60 Αντισώματα αντι-rh συνήθως δεν ενεργοποιούν το συμπλήρωμα, ενώ τα αντι- K, αντι-fy, αντι-jk μπορεί να το ενεργοποιήσουν έως το C3b στάδιο, και είναι δυνατόν να συνοδεύονται από εντονότερα συμπτώματα. Περιστασιακά μόνο, ενδαγγειακή αιμόλυση μπορεί να εκδηλωθεί σε επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση κυρίως όταν εμπλέκονται αντι- Jk αντισώματα που φαίνεται πως μερικά έχουν την δυνατότητα να ενεργοποιούν ολόκληρη την κλασική οδό του συμπληρώματος C1- C9. 23,24 Υπόταση, ναυτία ή έμετος, πόνος στην οσφύ ή το στήθος, αιμοσφαιριναιμία και αιμοσφαιρινουρία μπορεί να συνοδεύουν την ενδοαγγειακή αιμόλυση σε αυτές τις περιπτώσεις. Ωστόσο, η διαδικασία της επιβραδυνόμενης ενδοαγγειακής αντίδρασης εξελίσσεται αργά σε σύγκριση με την οξεία ενδοαγγειακή, και γι αυτό η συμπτωματολογία είναι ηπιότερη και η πιθανότητα να εμφανιστεί ως επείγουσα κλινική κατάσταση είναι πολύ μικρή. Η συνεχής και σταδιακή απομάκρυνση των ερυθρών καθώς αυξάνει ο τίτλος των αντισωμάτων, και ομοίως η σταδιακή παραγωγή των C3a, C5a κλασμάτων συντελούν σε αυτό. Τέλος, ΔΕΠ ή ολιγουρία ΝΑ σπανίως παρατηρούνται για τους ανωτέρω λόγους και κυρίως σε επιβαρημένους ασθενείς που έχουν υπόταση ή πολλαπλά προβλήματα που μπορεί να συμβάλλουν στην ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας Συχνότητα εμπλεκόμενα αντισώματα Η συχνότητα των επιβραδυνομένων αιμολυτικών αντιδράσεων μετά από μετάγγιση δεν είναι εύκολο να εκτιμηθεί. Πολλοί διακρίνουν την αντίδραση σε κλινική: DHTR (Delayed Hemolytic Transfusion Reaction) και εργαστηριακή: DSHR (Delayed Serologic Transfusion Reaction) Η διερεύνηση θα πρέπει να πραγματοποιείται ταυτόχρονα, δηλαδή να εκτιμάται άμεσα ο ασθενής για ενδείξεις αιμόλυσης όταν εργαστηριακά διαπιστωθεί DSHR. Στην αντίθετη περίπτωση, σε αναδρομικές μελέτες για παράδειγμα, η συχνότητα των DHTR μπορεί να εκτιμηθεί ως χαμηλότερη. 35,36 Σήμερα η συχνότητα υπολογίζεται περίπου σε 1 ανά 6000 μεταγγίσεις 22 και αναμένεται ότι θα μειώνεται σταδιακά, καθώς πιο ευαίσθητες δοκιμασίες ανίχνευσης αντισωμάτων χρησιμοποιούνται, και καθώς επίσης ο χρόνος παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι πλέον μικρότερος. 22,37 Συνήθη εμπλεκόμενα αντισώματα είναι τα αντι-rh (34,4%), αντι-jk(30%), αντι- Fy (14,4%), αντι-kell (13,3%), αντι-mnss (4,4%) και άλλων ειδικοτήτων (3,3%). 23 Αξίζει να σημειωθεί ότι αντισώματα του συστήματος kidd (Jk) ενέχονται στις DHTR πολύ συχνότερα (30%) απ ότι θα περίμενε κανείς σύμφωνα με τη συχνότητα που ανιχνεύονται σε δείγματα ασθενών (4,2%). 24 Η διαφορά αυτή οφείλεται στο γεγονός ότι συνήθως η αιμόλυση παρουσία αντι- Jk αντισωμάτων είναι έκδηλη σε σύγκριση με άλλα αντισώματα που μπορεί να διαφύγει λόγω της ηπιότατης κλινικής 60

61 έκφρασης. Επιπλέον, τα αντι- Jk έχουν την τάση να εξαφανίζονται σχετικά σύντομα και επίσης να ανιχνεύονται με δυσκολία ιδιαίτερα όταν έχουν πολύ χαμηλό τίτλο. 24 Επιβραδυνόμενες αιμολυτικές αντιδράσεις που οφείλονται στην παρουσία αντισωμάτων έναντι χαμηλής συχνότητας ερυθροκυτταρικών αντιγόνων όπως αντι-do b (Dombrock) ή αντι-go a (Gongales) αναφέρονται στη βιβλιογραφία ως μεμονωμένες περιπτώσεις. 38,39 Είναι γεγονός ότι στο πέρασμα του χρόνου, οι DHTR έχουν οδηγήσει στην αναγνώριση αντιγόνων που παλαιότερα δεν είχαν περιγραφεί. 22 Υπάρχουν επίσης αναφορές αντιδράσεων που οφείλονται σε σπάνια αντισώματα έναντι αντιγόνων υψηλής συχνότητας όπως αντι-αt a ή αντι-u. 40,41 Περιστασιακά μόνο έχουν καταγραφεί DHTR στις οποίες δεν ανιχνεύονται ειδικά αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα, αλλά έναντι HLA τάξης Ι των ερυθρών, όπως αντι-bg. 42 Ενίοτε παρατηρείται η παρουσία αυτοαντισωμάτων έναντι των ερυθρών του ασθενούς που σχετίζονται με τη μετάγγιση. Εμφανίζονται συνήθως συγχρόνως με τα αλλοαντισώματα και είτε είναι ένα τυχαίο εύρημα, είτε συμπαρασύρουν τα αυτόλογα ερυθρά στην αιμόλυση προκαλώντας βαριά αναιμία. 23,43 Πιθανολογείται ότι τα αλλοαντισώματα προκαλούν δομική μεταβολή των επιτόπων των αυτόλογων ερυθρών που οδηγούν στη δημιουργία αυτοαντισωμάτων. 23,36 Η σύνδεση του συμπληρώματος και στα αυτόλογα ερυθρά και η ενεργοποίησή του κατά την DHTR μπορεί επίσης να προκαλέσει την παροδική λύση τους (innocent bystanders), χωρίς την παρουσία αυτοαντισωμάτων. 44, Αιμολυτικές αντιδράσεις σχετιζόμενες με μετάγγιση σε δρεπανοκυτταρική νόσο Οι ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία με ποσοστό αλλοανοσοποίησης που κυμαίνεται από 5-36%, χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής κατά τη μετάγγιση. 46,47 Οι μισοί από τους ευαισθητοποιημένους ασθενείς έχουν αντισώματα έναντι περισσότερων του ενός αντιγόνου και στο 30% αυτών ανιχνεύονται μόνο παροδικά. 46 Πτώση της αιμοσφαιρίνης, ίκτερος, αιμοσφαιρινουρία, πυρετός και πολύ συχνά επώδυνη κρίση (πυροδοτούμενη από την έκλυση κυτταροκινών) 46 είναι οι συνήθεις εκδηλώσεις μιας DHTR. Ωστόσο, μια πολύ σοβαρή οντότητα που περιγράφεται ως σύνδρομο υπεραιμόλυσης στη δρεπανοκυτταρική νόσο και πυροδοτείται από μετάγγιση, δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητή. 48 Χαρακτηρίζεται από δυσανάλογη αναιμία με τιμή Ηb μικρότερη συγκρινόμενη με την τιμή προ της μετάγγισης, σημεία αιμόλυσης, επώδυνη κρίση και συχνά έλλειψη ΔΕΚ. 46,49,50 Σε αρκετές περιπτώσεις δεν ανιχνεύονται αλλοαντισώματα παρά τον ενδελεχή εργαστηριακό έλεγχο. H παθογένεια παραμένει ασαφής και φαίνεται πολυπαραγοντική. 48,50 61

62 Ένας πιθανός μηχανισμός θεωρείται η καταστροφή των ερυθρών του δέκτη από αυτοαντισώματα ή απλώς από την ενεργοποίηση του συμπληρώματος που συμβαίνει κατά την DHTR. 49,51,52 Όταν δεν ανιχνεύονται αλλοαντισώματα έναντι ερυθρών, θεωρείται ότι άλλα αντισώματα έναντι HLA ή πρωτεϊνών πλάσματος, συχνά σε πολυμεταγγιζόμενους, δημιουργούν ανοσοσυμπλέγματα και ομοίως ενεργοποιούν το συμπλήρωμα οδηγώντας τα ερυθρά σε λύση. 47,52 Είναι εξάλλου γνωστή η ευαισθησία των δρεπανοκυττάρων στη λύση μέσω του συμπληρώματος (διαταραχή MIRL). 47,49 Ομοίως, υπερδραστηριότητα του ΔΕΣ παρατηρείται στη νόσο. 48,50,53 Πυρετός ή λανθάνουσα λοίμωξη επιδεινώνουν δραματικά τη φαγοκυττάρωση των αυτόλογων και των ερυθρών του δότη. 50,53 Επιπλέον η καταστολή της ερυθροποίησης λόγω της μετάγγισης ή συνυπάρχουσας λοίμωξης συμβάλλει στη βαριά αναιμία και στην παρατηρούμενη ελάττωση των ΔΕΚ. Τα τελευταία όμως μπορεί να είναι ελαττωμένα και με φυσιολογική ερυθροποίηση και τότε πιθανολογείται καταστροφή των ΔΕΚ λόγω αυτοαντισωμάτων ή αυξημένης ερυθροφαγοκυττάρωσης. 50,52 Το σύνδρομο υπεραιμόλυσης μπορεί να συνοδεύεται από οξύ θωρακικό σύνδρομο, καρδιακή ανεπάρκεια, παγκρεατίτιδα ή ΟΝΑ. 52 Το βέβαιο είναι πως χρήζει άμεσης αναγνώρισης και αντιμετώπισης, καθώς είναι απειλητικό για τη ζωή του ασθενούς. Επώδυνη κρίση χρονικά κοντά σε μετάγγιση πρέπει πάντα να διερευνάται για πιθανή συσχέτιση με σύνδρομο υπεραιμόλυσης. 46,47,49 Μετάγγιση φαινοτυπικά πλήρως συμβατού αίματος μπορεί να πυροδοτήσει το σύνδρομο καθώς δεν οφείλεται πάντα στην παρουσία αλλοαντισωμάτων έναντι των ερυθρών. Όταν αναγνωρισθεί, πρέπει να διακοπούν οι μεταγγίσεις καθώς μπορεί να αποβούν μοιραίες για τη ζωή του ασθενούς. 46,49,50,53 Η χορήγηση κορτικοειδών, IVIG και ερυθροποιητίνης συχνά είναι ικανά να ανατάξουν την αναιμία ώστε να μην μεταγγιστεί ο ασθενής. 46,47,49, Εργαστηριακά ευρήματα - διερεύνηση DHTR Τα συνήθη ευρήματα είναι πτώση της Hb (4-20 ημέρες μετά τη μετάγγιση) με στοιχεία αιμόλυσης όπως σφαιροκυττάρωση, αύξηση των ΔΕΚ, της LDH και της έμμεσης χολερυθρίνης, λευκοκυττάρωση και ελάττωση των απτοσφαιρινών. Μπορεί να παρατηρηθεί αιμοσφαιριναιμία και αιμοσφαιρινουρία και σπανιότερα αύξηση της κρεατινίνης. 23,35 Η άμεση Coombs είναι θετική συνήθως για μικρό χρονικό διάστημα ~14 ημέρες που αντιστοιχεί στον χρόνο που τα ευαισθητοποιημένα ερυθρά του δότη ανιχνεύονται, έως ότου απομακρυνθούν από την κυκλοφορία. Η θετικότητα αφορά στο ΙgG, αλλά και το συμπλήρωμα, ανάλογα με τον τύπο του αλλοαντισώματος, μπορεί να είναι παρόν. 23,36 Ωστόσο η άμεση Coombs παραδόξως μπορεί να παραμείνει θετική 3 μήνες ή και περισσότερο (καθυστερημένη απομάκρυνση ερυθρών σε ανο- 62

63 σοανεπαρκείς ασθενείς) ή τέλος να αναπτυχθεί παναντίσωμα. 36 Η διάγνωση της DHTR βασίζεται στα εξής κριτήρια: συμβατή διασταύρωση της μονάδας αίματος με ορό του ασθενούς που έχει φυλαχτεί προ της μετάγγισης 2. αρνητικός έλεγχος αντιερυθροκυτταρικών αντισωμάτων (screening) του προ της μετάγγισης ορού του ασθενούς 3. ασυμβατότητα στη διασταύρωση της μονάδας αίματος με ορό του ασθενούς μετά τη μετάγγιση 4. ιστορικό κύησης ή μετάγγισης 5. κλινικά ή εργαστηριακά στοιχεία αιμόλυσης Άρα, η υπηρεσία αιμοδοσίας πρέπει να διασταυρώσει τη φιάλη με δείγμα του ασθενούς προ της μετάγγισης και μετά. Ομοίως πρέπει να επαναλάβει τον έλεγχο για ανεύρεση αντιερυθροκυτταρικών αντισωμάτων προ της μετάγγισης και κατά την DHTR. Στο δεύτερο δείγμα πρέπει να ανιχνεύεται το αλλοαντίσωμα, ενώ το πρώτο είναι αρνητικό. Επίσης πρέπει να γίνει η άμεση Coombs του ασθενούς σε δείγμα προ και μετά τη μετάγγιση, καθώς και έλεγχος των ερυθροκυτταρικών αντιγόνων του ασθενούς σε προ μεταγγισιακό δείγμα. Ωστόσο, είναι δυνατόν ο έλεγχος αντισωμάτων στο δείγμα του ασθενούς κατά την αιμολυτική αντίδραση να μην είναι θετικός, καθώς αυτά έχουν προσροφηθεί στα ερυθρά της μονάδας αίματος (αμ. Coombs +). Η έκλουση από αυτά, και ο έλεγχος σε panel αντιγόνων θα ταυτοποιήσει σε αυτή την περίπτωση το αλλοαντίσωμα. 2.7 Πρόληψη Αντιμετώπιση Προς το παρόν δεν υπάρχει μία μέθοδος που να μπορεί να ανιχνεύσει αφ εαυτής όλα τα κλινικώς σημαντικά αλλοαντισώματα. 54 Συνεχώς όμως τα τελευταία χρόνια με τις νεότερες τεχνικές (LISS, ένζυμα, PEG) αυξάνεται η ευαισθησία των μεθόδων και ελαττώνεται η συχνότητα των επιβραδυνόμενων αιμολυτικών αντιδράσεων. 22,54 Επιπλέον, ταυτοποίηση όλων των ερυθροκυτταρικών αντιγόνων (και με την χρήση μοριακής βιολογίας και γονότυπου αν χρειαστεί) σε πολυμεταγγιζόμενους ασθενείς ιδιαίτερα με δρεπανοκυτταρική νόσο, συντελεί στην ανεύρεση συμβατού αίματος. Η στρατηγική της πλήρους φαινοτύπησης των δρεπανοκυτταρικών ασθενών και η πρόληψη της ανοσοποίησης έναντι σημαντικών αντιγόνων όπως Jk, Fy είναι πολύ σημαντική. 54 Ωστόσο δεν είναι πάντα εφικτή η χορήγηση αίματος συμβατού με τα ερυθροκυτταρικά αντιγόνα έναντι των οποίων ο ασθενής δεν έχει αναπτύξει αντίσωμα, ιδιαίτερα σε επείγουσα μετάγγιση. 46,48 Τέλος, είναι σημαντικό να γίνεται τακτικός έλεγχος αντισωμάτων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου στα μεσοδιαστήματα των μεταγγίσεων έχοντας πάντα κατά νου πως αρκετά αντισώματα γρήγορα εξαφανίζονται. 63

64 Συνήθως δεν απαιτείται καμιά ιατρική παρέμβαση στην αντιμετώπιση της DHTR, καθώς στην πλειονότητα των περιπτώσεων δεν εμφανίζεται οξεία ή επείγουσα συμπτωματολογία. Περιστασιακά μόνο σε επιβραδυνόμενη ενδοαγγειακή αντίδραση θα χρειασθεί έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας και εξασφάλιση ικανοποιητικής διούρησης ή ακόμα σπανιότερα αντιμετώπιση διαταραχών αιμόστασης. Τα τελευταία χρόνια διερευνάται η χρήση των ανασταλτών του συμπληρώματος στις αιμολυτικές αντιδράσεις μετά από μετάγγιση. 35,36 Συγκεκριμένα, εξετάζεται η χορήγηση του υποδοχέα του συμπληρώματος CR1 που εκφράζεται μεταξύ άλλων στα ερυθροκύτταρα και στα μακροφάγα, και αναστέλλει την ενεργοποίηση του συμπληρώματος. 56,57 Η χορήγησή του συνδυάζεται με ελάττωση της καθήλωσης του C3 κλάσματος στα μεταγγιζόμενα ερυθρά, άρα και αύξηση της επιβίωσής τους στον δέκτη (που έχει αλλοαντισώματα ικανά να συνδέουν το C). Η χρήση του ανασυνδυασμένου rscr1 πιθανώς να ωφελήσει χρονίως μεταγγιζόμενους, όπως ασθενείς με μεσογειακή αναιμία ή δρεπανοκυτταρική νόσο, που έχουν αναπτύξει αλλοαντισώματα που ενεργοποιούν το συμπλήρωμα. Φαίνεται πως αν χορηγηθεί προφυλακτικά, πριν τη μετάγγιση σε περιπτώσεις που ο χρόνος δεν επιτρέπει την ανεύρεση πλήρως συμβατού αίματος, θα ελαττώσει την αιμόλυση και βέβαια την κλινική επίπτωση της ενεργοποίησης του συμπληρώματος. 56,57 Βιβλιογραφία 1. Stroncek D, Procter JL, Johnson J. Drug-induced hemolysis: cefotetan-dependent hemolytic anemia mimicking an acute intravascular immune transfusion reaction. Am J Hematol 2000;64: Sazama K: Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 through Transfusion 1990;30: Hach-Wunderle V, Teixidor D, Zumpe P, Kühnl P, Scharrer J: Anti-A in factor VIII concentrate: a cause of severe hemolysis in a patient with acquired factor VIII:C antibodies. Infusionstherapie 1989;16: Salmon JP, Michaux S, Hermanne JP, Baudoux E, Gerard C, Sontag-Thull D, Fillet G, Beguin Y: Delayed massive immune hemolysis mediated by minor ABO incompatibility after allogeneic peripheral blood progenitor cell transplantation. Transfusion 1999;39: Leo A, Mytilineos J, Voso MT, Weber-Nordt R, Liebisch P, Lensing C, Schraven B: Passenger lymphocyte syndrome with severe hemolytic anemia due to an anti-jk(a) after allogeneic PBPC transplantation. Transfusion 2000;40: Ramsey G: Red cell antibodies arising from solid organ transplants. Transfusion 1991;31: Linden JV, Wagner K, Voytovich AE et al. Transfusion errors in New York State: an analysis of 10 years experience. Transfusion 2000;40: SHOT: Annual Report Summary 2008; 9. Taswell HF, Pineda AA, Moore SB Hemolytic transfusion reactions: frequency and clin- 64

65 ical and laboratory aspects. In: A Seminar on Immune-mediated Cell Destruction. Chicago, IL: Am Assoc Blood Banks Dzik WH, Murphy MF, Andreu G et al. An international study of the performance of sample collection from patients. Vox Sang 2003;85: Issitt PD, Anstee DJ: Applied Blood Group Serology. Durham, Montgomery, 1998, pp , Brecher ME (ed): Technical Manual. Bethesda, American Association of Blood Banks, 2005, pp Davenport RD, Kunkel SL: Cytokine roles in hemolytic and non-hemolytic transfusion reactions. Transfus Med Rev 1994;8: Capon SM, Goldfinger D: Acute hemolytic transfusion reaction, a paradigm of the systemic inflammatory response: new insights into pathophysiology and treatment. Transfusion 1995;35: (Erratum in Transfusion 1995;35:794). 15. Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M: Blood Transfusion in Clinical Medicine. Oxford, Blackwell, 1993, pp 367, Wagener FA, Eggert A, Boerman OC et al. Heme is a potent inducer of inflammation in mice and is counteracted by heme oxygenase. Blood 2001; 98: Simionatta CS, Cabal R, Jones RL et al.thrombophlebitis and disturbed hemostasis following administration of intravenous hematin in normal volunteers. Am J Med 1988;85: Rother RP, Bell L, Hillmen P et al. The clinical sequellae of intravascular hemolysis and extravascular plasma hemoglobin. J Am Med Assoc 2005;293: Hillmen P, Hall C, Marsh JCW, et al. Effect of eculizumab on hemolysis and transfusion requirements in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med 2004;350: Panacek EA, Marshall JC, Albertson TE, et al. Efficacy and safety of the monoclonal anti-tumor necrosis factor antibody F(ab )2 fragment afelimomab in patients with severe sepsis and elevated interleukin-6 levels. Crit Care Med 2004;32: Εldad A, Sokol S, Zimring J and Spitalnik S. Hypothesis: Hemolytic reactions represent an alternative type of anaphylaxis. Int J Clin Exp Pathol 2009; 2: Alter HJ, Klein HG. The hazards of blood transfusion in historical perspective. Blood 2008;112: Hemolytic transfusion reactions. Mollison`s Blood Transfusion in Clinical Medicine Immunology of red cells. Mollison`s Blood Transfusion in Clinical Medicine Zimring JC, Hendrickson JE. The role of inflammation in alloimmunization to antigens on transfused red blood cells. Curr Opin Hematol 2008;15: Schonewille H, van de Watering LM, Loomans DS, Brand A. Red blood cell alloantibodies after transfusion: factors influencing incidence and specificity. Transfusion 2006; 46: Reviron D, Dettori I, Ferrera V, Legrand D, Chiaroni J. HLA-DRB1 alleles and Jka immunization. Transfusion 2005; 45: Higgins JM, Sloan SR. Stochastic modeling of human RBC alloimunization: evidence for a distinct population of immunologic responders. Blood 2008;112: Bauer MP, Wiersum-Osselton J, Schipperus M, Vandenbroucke JP, Briet E. Clinical predictors of alloimmunization after red blood cell transfusion. Transfusion 2007;47:

66 30. Yazer MH, Triulzi DJ, Shaz B, Kraus T, Zimring JC. Does a febrile reaction to platelets predispose recipients to red blood cell alloimmunization? Transfusion 2009; 49: Hendrickson JE, Chadwick TE, Roback JD, Zimring JC. Inflammation enhances consumption and presentation of transfused RBC antigens by dendritic cells. Blood 2007;110: Hendrickson JE, Saakadze N, Cadwell CM, Upton JW, Mocarski ES, Hillyer CD, Zimring JC. The spleen plays a central role in primary alloimmunization to transfused mhel red blood cells. Transfusion Tormey CA, Stack G. The persistence and evanescence of blood group alloantibodies in men. Transfusion 2009; 49: Davenport D, Robertson. Pathophysiology of hemolytic transfusion reactions. Semin Hematol 2005;42: Vamvakas E.C, Pineda A, Reisner R and Moore S.B. The differentiation of delayed hemolytic and serologic transfusion reactions: incidence and predictor of hemolysis. Transfusion 1995; 35: Ness P.M, Shirey R.S, Thoman S.K, Buck S.A. The differentiation of delayed hemolytic and serologic transfusion reactions: incidence, long term serologic findings and clinical significance. Transfusion 1990;30: Pineda A.A, Vamvakas E.C, Gorden L.D, Winters J.L and Moore S.B. Trends in the incidence of delayed hemolytic and delayed serologic transfusion reactions. Transfusion 1999;39: Moheng M.C, McCarthy P and Pierce S.R. Anti-Do b implicated as the cause of a delayed hemolytic transfusion reaction. Transfusion 1985; 25: Larson P.J, Lukas M.B, Friedman D.F and Manno C. Delayed hemolytic transfusion reaction due to anti-go a, an antibody against the low prevalence Gonzales antigen. Am J Hematol 1996;53: Cash K.L, Brown T, Sausais L, Uehlinger J and Reed L.J. Severe delayed hemolytic transfusion reaction secondary to anti- At a. Transfusion 1999;39: Taliano V, Fleury M, Pichette R, Decary F. Delayed hemolytic transfusion reaction caused by an anti-u. Rev Fr Transfus Hemobiol 1989 ;32: Benson K, Agosti S.J, Latoni- Benedetti and F. Leparc G. Acute and delayed hemolytic transfusion reactions secondary to HLA alloimmunization. Transfusion 2003; 43: Young PP, Uzieblo A, Trulock E, Goodnough LT. Autoantibody formation after alloimmunization: are blood transfusions a risk factor for autoimmune hemolytic anemia? Transfusion 2004; 44: Greene DL, Khan S. Reactive lysis -a phenomenon of delayed hemolytic transfusion reactions. Immunohematology 1993;9: Petz LD. Bystander immune cytolysis. Transfus Med Rev 2006;20: Telen J.M. Principles and problems of transfusion in Sickle Cell Disease. Semin Hematol 38: Garraty G. Severe reactions associated with transfusion of patients with Sickle Cell Disease. Transfusion 1997;37: Aygun B, Padmanabhan S, Paley C and Chandrasekaran V. Clinical significance of RBC alloantibodies and autoantibodies in sickle cell patients who received transfusions. 66

67 Transfusion 2002; 42: Petz L.D, Calhoun L, Shulman I.A, Johnson C and Herron R.M. The sickle cell hemolytic transfusion reaction syndrome. Transfusion 1997;37: Win N, New H, Lee E, Fuente J. Hyperhemolysis syndrome in sickle cell disease: case report and literature review. Transfusion 2008;48: King K.E, Shirey R.S, Lankiewicz M.W, Ramsaran Y, Ness P.M. Delayed hemolytic transfusion reactions in sickle cell disease: simultaneous destruct of recipients red cells. Transfusion 1997;37: Talano J.M, Hillery C.A, Gottschall J.L, Scott J.P. Delayed hemolytic transfusion reaction / hyperhemolysis syndrome in children with sickle cell disease. Pediatrics 2003;111:e Chadebech P, Habibi A, Nzouakou R, Bachir D, Costes N.M, Bonin P, Noizat-Pirenne F. Delayed hemolytic transfusion reaction in sickle cell disease patients: evidence of an emerging syndrome with suicidal red blood cell death. Transfusion 2009;49: Vambakas E and Blajchman M.A. Transfusion related mortality: the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their prevention. Blood 2009 ;113: Yazdanbakhsh K. Controlling the compliment system for prevention of red cell destruction. Curr Opin Hematol 2005;12: Yazdanbakhsh K. Review: complement receptor 1 therapeutics for prevention of immune hemolysis. Immunohematology 2005;21: Yazdanbakhsh K, Kang S, Tamasauskas D, Sung D, Scaradavou A. Complement receptor 1 inhibitors for prevention of immune-mediated red cell destruction: potential use in transfusion therapy. Blood 2003; 101:

68 Ερωτήσεις Οξείες αιμολυτικές αντιδράσεις Α. Οι οξείες αιμολυτικές αντιδράσεις μετά μετάγγιση οφείλονται συνήθως σε: 1. Ασυμβατότητα Rhesus 2. ΑΒΟ ασυμβατότητα 3. Ασυμβατότητα συστήματος Κidd 4. Aσυμβατότητα συστήματος Κell B. Στην οξεία αιμολυτική αντίδραση μετά μετάγγιση συμμετέχουν κυρίως αντισώματα τύπου: 1. IgG 2. IgA 3. IgM 4. IgE Γ. Στην οξεία αιμολυτική αντίδραση μετά μετάγγιση η καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι κυρίως: 1. Εξωαγγειακή στο ήπαρ 2. Εξωαγγειακή στο σπλήνα 3. Ενδοαγγειακή 4. Ενδομυελική Δ. Για την πρόληψη της οξείας αιμολυτικής αντίδρασης μετά μετάγγιση απαιτείται: 1. Χορήγηση συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων 2. Χορήγηση λευκαφαιρεμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων 3. Χορήγηση πλυμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων 4. Αυστηρή τήρηση των ορθών διαδικασιών από την αίτηση του αίματος μέχρι τη χορήγησή του στον ασθενή Ε. Εάν ο ασθενής εμφανίσει οξεία αντίδραση κατά τη μετάγγιση απαιτείται: 1. Άμεση διακοπή της μετάγγισης 2. Διατήρηση της ενδοφλέβιας οδού 3. Χορήγηση κορτικοειδών ενδοφλέβια 4. Όλα τα ανωτέρω 68

69 επιβραδυνόμενες αιμολυτικές αντιδράσεις Α. Στις επιβραδυνόμενες αιμολυτικές αντιδράσεις μετά μετάγγιση εμπλέκονται κυρίως: 1. Αντισώματα αντι-rh 2. Αντισώματα αντι-kell 3. Αντισώματα αντι-kidd 4. Όλα τα ανωτέρω B. Στις επιβραδυνόμενες αιμολυτικές αντιδράσεις μετά μετάγγιση συμμετέχουν κυρίως αντισώματα τύπου: 1. IgG 2. IgA 3. IgM 4. IgE Γ. Στις επιβραδυνόμενες αιμολυτικές αντιδράσεις μετά μετάγγιση η λύση των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι κυρίως: 1. Εξωαγγειακή μόνο στο ήπαρ 2. Εξωαγγειακή μόνο στο σπλήνα 3. Ενδοαγγειακή 4. Εξωαγγειακή σε ήπαρ και σπλήνα Δ. Η θεραπευτική παρέμβαση σε επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση μετά μετάγγιση περιλαμβάνει: 1. Άμεση διακοπή της μετάγγισης 2. Διατήρηση της ενδοφλέβιας οδού 3. Χορήγηση κορτικοειδών ενδοφλέβια 4. Τίποτα από τα ανωτέρω Ε. Στο σύνδρομο υπεραιμόλυσης σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο απαιτείται: 1. Χορήγηση λευκαφαιρεμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων 2. Χορήγηση πλυμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων 3. Χορήγηση συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων συμβατών και ως προς τα συστήματα Rhesus και Kell 4. Προσωρινή αναστολή των μεταγγίσεων 69

70 4. Μη αιμολυτικές αντιδράσεις από τη μετάγγιση αίματος και παραγώγων του Ελισάβετ Ι. Γρουζή Ως αντίδραση μετά μετάγγιση ορίζεται κάθε ανεπιθύμητο συμβάν που συνδέεται με τη μετάγγιση, και συμβαίνει σε ασθενή κατά τη διάρκεια ή μετά τη μετάγγιση αίματος ή παραγώγου του. Κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας το ενδιαφέρον αναφορικά με τους κινδύνους από τη μετάγγιση, μετατοπίσθηκε από τη μετάδοση των γνωστών λοιμώξεων, στους μη λοιμώδεις σοβαρούς κινδύνους που προέρχονται από αυτήν και που αποτελούν σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας μετά μετάγγιση. Στις αντιδράσεις αυτές περιλαμβάνονται οι αιμολυτικές αντιδράσεις, οι πυρετικές μη αιμολυτικές αντιδράσεις (FNHTRs), οι αλλεργικές αντιδράσεις, η οξεία πνευμονική βλάβη συνδεόμενη με τη μετάγγιση (TRALI), η υπερφόρτωση της κυκλοφορίας σχετιζόμενη με τη μετάγγιση (TACO), η λάθος μετάγγιση, οι μεταβολικές διαταραχές, οι διαταραχές της αιμόστασης που παρατηρούνται μετά μαζική μετάγγιση, οι επιπλοκές από τις βλάβες συντήρησης των ερυθρών, η υπερ- ή υπο-μετάγγιση, η μετά μετάγγιση πορφύρα, η νόσος από την αντίδραση του μοσχεύματος κατά ξενιστή που συνδέεται με τη μετάγγιση (TA-GVHD), ο μικροχιμαιρισμός, η ανοσοτροποποίηση (TRIM), η αλλοανοσοποίηση έναντι αντιγόνων των ερυθρών και αιμοπεταλίων του δέκτη, και η υπερφόρτωση με σίδηρο. Η ανάπτυξη των συστημάτων αιμοεπαγρύπνησης μέσω της καταγραφής και της ανάλυσης των συμβαμάτων αυτών συμβάλλει στη βελτίωση της ασφάλειας της μετάγγισης με την υπόδειξη σχετικών διορθωτικών μέτρων, και στην εξαγωγή συμπερασμάτων και κατευθυντήριων γραμμών για τη μετάγγιση που στηρίζονται σε πραγματικές ενδείξεις. Οι πυρετικές μη αιμολυτικές αντιδράσεις μαζί με τις αλλεργικές αντιδράσεις αποτελούν τους συχνότερους τύπους αντιδράσεων μετά μετάγγιση. Από το 2003 στις ανεπτυγμένες χώρες, το TRALI αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου από μετάγγιση, έχοντας ξεπεράσει και την ΑΒΟ-ασυμβατότητα, ενώ το TACO αποτελεί την τρίτη κατά σειρά αιτία θανάτου από μετάγγιση και ευ- Αιματολόγος, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Αιματολογικό Εργαστήριο-Νοσοκομειακή Υπηρεσία Αιμοδοσίας, Π.Γ.Ν. «Αττικόν» 70

71 θύνεται για το 2%-13% του συνόλου των θανάτων αυτών. H βακτηριδιακή επιμόλυνση αποτελεί τη συχνότερη λοιμώδη επιπλοκή των μεταγγίσεων στον ανεπτυγμένο κόσμο. Παρότι δεν είναι συχνή, εμφανίζεται άμεσα μετά την έναρξη της μετάγγισης και μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο. Αφορά συχνότερα ασκούς αιμοπεταλίων που διατηρούνται σε θερμοκρασία περιβάλλοντος, και λιγότερο συχνά ασκούς RBCs. Η βαρύτητα κάθε περίπτωσης διαφέρει σημαντικά και τα συμπτώματα είναι μη ειδικά, γι αυτό και όλες οι μεταγγίσεις πρέπει να παρακολουθούνται στενά και να διακόπτονται αμέσως επί υποψίας εμφάνισης αντίδρασης. Σε κάθε αντίδραση από μετάγγιση αίματος ή παραγώγου του, αφού συμπληρώνεται λεπτομερώς το αντίστοιχο έντυπο υποχρεωτικά ειδοποιείται η Αιμοδοσία και αποστέλλεται ο ασκός όπως είναι, ακέραιος, μαζί με τη συσκευή μετάγγισης. 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η μετάγγιση αίματος και παραγώγων του παρότι αποτελεί ανθρωποσωτήρια ιατρική πράξη, συνδέεται με διάφορες επιπλοκές και κινδύνους (αντιδράσεις), που συμβάλλουν στην αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότητας των ασθενών. Ως αντίδραση μετά μετάγγιση ορίζεται κάθε ανεπιθύμητο συμβάν που συνδέεται με τη μετάγγιση και συμβαίνει σε ασθενή κατά τη διάρκεια ή μετά τη μετάγγιση αίματος ή παραγώγου του. Για την αναγνώριση, την ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση και την πρόληψη των αντιδράσεων αυτών απαιτείται γνώση και κατανόηση των διαφόρων τύπων αντιδράσεων, τόσο από το προσωπικό των Κλινικών όσο και της Αιμοδοσίας. Οι αντιδράσεις μετά μετάγγιση κατηγοριοποιούνται σε ανοσολογικές και μη, και ανάλογα με το χρόνο εμφάνισής τους σε άμεσες και απώτερες (πίνακας 1). 1,2 Έχουν ως αιτιολογικό παράγοντα είτε μολυσματικό μικροοργανισμό που μεταδίδεται με το αίμα, είτε κυτταρικά στοιχεία ή ουσίες που υπάρχουν στο δότη. Η συχνότητά τους υπολογίζεται σε 1-3% των μεταγγίσεων ερυθρών, ενώ ορισμένες από αυτές είναι συχνότερες μετά μετάγγιση πλάσματος και αιμοπεταλίων. Με σκοπό τον περιορισμό τους σε πολλές χώρες έχουν αναπτυχθεί υποχρεωτικά ή εθελοντικά συστήματα αιμοεπαγρύπνησης, στα οποία καταγράφονται τα ανεπιθύμητα συμβάματα της μετάγγισης και αναλύονται πληροφορίες που αφορούν τη συλλογή, τον έλεγχο, την επεξεργασία, την αποθήκευση, τη διανομή και τη μετάγγιση του αίματος. Η ανάλυση αυτή συμβάλλει στη βελτίωση της ασφάλειας της μετάγγισης με την υπόδειξη σχετικών διορθωτικών μέτρων για την πρόληψη της επανεμφάνισης των συμβαμάτων, και στην εξαγωγή συμπερασμάτων και κατευθυντήριων γραμμών για τη μετάγγιση αίματος και παραγώγων του που στηρίζονται σε πραγματικές ενδείξεις. Κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας το ενδιαφέρον αναφορικά με τους κινδύνους από τη μετάγγιση αίματος, μετατοπίσθηκε από τη μετάδοση των γνωστών λοιμώξεων στους μη λοιμώδεις σοβαρούς κινδύνους που προέρχονται από αυτήν. Με 71

72 Πίνακας 1. Ανεπιθύμητες Αντιδράσεις και Κίνδυνοι από τη Μετάγγιση Οξείες ανοσολογικές Απώτερες ανοσολογικές Οξεία αιμολυτική αντίδραση Πυρετικές μη-αιμολυτικές αντιδράσεις (FNHTRs) Αλλεργικές-Αναφυλακτικές Αντιδράσεις Σύνδρομο TRALI (Οξεία Πνευμονική βλάβη συνδεόμενη με τη μετάγγιση -TRALI) Αλλοανοσοποίηση έναντι ερυθροκυτταρικών αντιγόνων Επιβραδυνόμενες αιμολυτικές αντιδράσεις Αλλοανοσοποίηση έναντι HLA και HPA Νόσος από την Αντίδραση του Μοσχεύματος κατά του Ξενιστή που συνδέεται με τη Μετάγγιση (TΑ- GVHD) Μικροχιμαιρισμός Πορφύρα μετά μετάγγιση (PTP) Ανοσοτροποποίηση (TRIM) Οξείες μη-ανοσολογικές Βακτηριδιακή επιμόλυνση (σηψαιμία) Υπερφόρτωση κυκλοφορίας (TACO) Αιμόλυση από φυσικά αίτια Λάθος μετάγγιση (πλην ΑΒΟ ασυμβατότητας) Απώτερες μη ανοσολογικές Υπόταση που συνδέεται με τη χρήση φίλτρων σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς ACE Αερώδης εμβολή, Υποθερμία Διαταραχές αιμόστασης από μαζική μετάγγιση Επιπλοκές που προκαλούνται από τις βλάβες συντήρησης των ερυθρών Υπερ- ή υπο-μετάγγιση Μετάδοση λοιμώξεων (ιοί, παράσιτα, και ενδεχομένως prion) Υπερφόρτωση με σίδηρο την εφαρμογή των μοριακών τεχνικών (nucleic acid testing, NAT) και των λοιπών τεχνικών ελέγχου τελευταίας γενιάς των λοιμογόνων παραγόντων, ο κίνδυνος μετάδοσης των λοιμώξεων αυτών έχει μειωθεί περίπου φορές. 2,3 Ενδεικτικά αναφέρεται ότι σύμφωνα με πρόσφατα στατιστικά δεδομένα από τις ΗΠΑ ο εκτιμώμενος κίνδυνος μετάδοσης από τη μετάγγιση του ιού της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (HIV) ανέρχεται σε 1 ανά 2.3 εκατομμύρια μεταγγίσεις παραγώγων αίματος, για την ηπατίτιδα C σε 1.8 εκατομμύρια μεταγγίσεις, για τον ανθρώπινο Τ-λεμφοτρόπο ιό Ι/ΙΙ (HTLV I/II) σε 1 ανά 2 εκατομμύρια μεταγγίσεις, και για την ηπατίτιδα Β 1 σε μεταγγίσεις. 2 Αντίθετα άλλοι μολυσματικοί παράγοντες, όπως βακτηρίδια ή παράσιτα που δεν ελέγχονται, μπορεί να μεταδοθούν, ενώ υπάρχει πάντα ο κίνδυνος μετάδοσης άγνωστων παθογόνων. Ιδιαίτερα η βακτηριδιακή επιμόλυνση του αίματος που είναι από τις πρώτες επιπλοκές της μετάγγισης που αναγνωρίσθηκαν, παραμένει σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας, κυρίως μετά τη μετάγγιση αιμοπεταλίων τα οποία συντηρούνται σε θερμοκρασία περιβάλλοντος. Ως εκ τούτου, οι μη λοιμώδεις αντιδράσεις, η βακτηριαδιακή επιμόλυνση και η μετάδοση άγνωστων ή αναδυόμενων παθογόνων αναδεικνύονται ως οι συχνότερες επιπλοκές των μεταγγίσεων, με αποτέλεσμα ένας ασθενής που μεταγγίζεται να έχει πάνω από 1000-φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσει μια τέτοια αντίδραση από τη μετάγγιση σε σχέση 72

73 με τη μετάδοση των λοιμώξεων που ελέγχονται. 2 Στην πραγματικότητα ο αναφερόμενος από το FDA ρυθμός θανάτου που οφείλεται σε αιμολυτικές αντιδράσεις μετά μετάγγιση είναι πάνω από δύο φορές μεγαλύτερος από όλους τους λοιμώδεις κινδύνους μαζί. Επιπλέον από το 2003 στις ανεπτυγμένες χώρες το TRALI αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου από μετάγγιση, έχοντας ξεπεράσει και την ΑΒΟ ασυμβατότητα. Στο Ηνωμένο Βασίλειο λειτουργεί από το 1996 σύστημα αιμοεπαγρύπνησης γνωστό ως SHOT (Serious Hazards of Transfusion), στο οποίο αναφέρονται όλες οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις από τη μετάγγιση αίματος. 4 Η αναφορά στο σύστημα που αρχικά ήταν εθελοντική, έχει ως στόχο τη βελτίωση της ασφάλειας της μετάγγισης μέσω της αιμοεπαγρύπνησης. Εκτείνεται σε όλο το Ηνωμένο Βασίλειο, λειτουργεί επαγγελματικά με εξειδικευμένο προσωπικό, εντάσσεται στο Βασιλικό Κολλέγιο Ιατρών (Royal College of Pathologists), και τα ευρήματά του χρησιμοποιούνται από τις αρμόδιες αρχές για τη χάραξη στρατηγικών σχετικά με τη διαχείριση του αίματος, για τη βελτίωση της πρακτικής μετάγγισης στα νοσοκομεία, για την έκδοση κατευθυντηρίων οδηγιών σχετικά με τη χρήση του αίματος και των παραγώγων του, καθώς και για την εκπαίδευση των χρηστών του αίματος σχετικά με τους κινδύνους της μετάγγισης και την πρόληψή τους. Στα περίπου 15 χρόνια λειτουργίας του SHOT, οι αρχές του αποτελούν διεθνές gold standard για την αιμοεπαγρύπνηση, καθώς και μοντέλο πάνω στο οποίο στηρίζονται τα συστήματα αιμοεπαγρύπνησης και άλλων χωρών. Στην Ελλάδα το έργο της αιμοεπαγρύπνησης έχει αναλάβει το Συντονιστικό Κέντρο Αιμοεπαγρύπνησης (ΣΚΑΕ), το οποίο ιδρύθηκε από το Κέντρο Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων (Κ.Ε.Ε.Λ) το Από τον Ιανουάριο του 2008 το ΣΚΑΕ έχει έδρα στο ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. Το ΣΚΑΕ κοινοποιεί τα αποτελέσματα της επιδημιολογικής επιτήρησης στο ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ και στο Εθνικό Κέντρο Αιμοδοσίας (Ε.ΚΕ.Α) (Νόμος 3402/2005 άρθρο 10), ενώ η πρόσφατη υπουργική απόφαση (Υ4γ/οικ.11345/ΦΕΚ 261 Β -2011) σχετικά με την αιμοεπαγρύπνηση, ορίζει ως υπεύθυνο της αιμοεπαγρύπνησης το ΣΚΑΕ που ανήκει στο ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. Στο κείμενο που ακολουθεί θα αναφερθούν αναλυτικά οι αντιδράσεις από τη μετάγγιση αίματος, εκτός από τις αιμολυτικές και τις λοιμώδεις (πλην της βακτηριδιακής επιμόλυνσης) που αποτελούν θέμα άλλων εισηγήσεων. 2. ΑΜΕΣΕΣ ΜΗ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ 2.1 Πυρετικές μη-αιμολυτικές Αντιδράσεις (Febrile Non Hemolytic Transfusion Reactions, FNHTR) Ορισμός -Συχνότητα Γενικά FNHTR ορίζεται η άνοδος της θερμοκρασίας του ασθενούς τουλάχιστον κατά 1 C κατά ή μετά τη μετάγγιση αίματος ή παραγώγων του, η οποία δεν συν- 73

74 δέεται με άλλη αιτία εκτός από τη μετάγγιση. 1,2,5 Η αύξηση της θερμοκρασίας μπορεί να εμφανισθεί κατά τη διάρκεια της μετάγγισης, αλλά και αρκετές ώρες μετά. FNHTRs εμφανίζονται περίπου στο 1% των μεταγγίσεων, και μαζί με τις αλλεργικές αντιδράσεις αποτελούν τους συχνότερους τύπους αντιδράσεων μετά μετάγγιση. Η συχνότητά τους κυμαίνεται από 43% έως 75% όλων των αντιδράσεων μετά μετάγγιση αίματος και παραγώγων του. Είναι συχνότερες σε πολυμεταγγιζόμενους ασθενείς, καθώς και μετά μετάγγιση αιμοπεταλίων. Προηγούμενες μεταγγίσεις ή κυήσεις αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισής τους. 1,2,5 Παθοφυσιολογία Μετά μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών (RBCs) οφείλονται σε αντισώματα του δέκτη που βρίσκονται στο πλάσμα του, έναντι HLA-αντιγόνων και λευκοκυτταρικών αντιγόνων του δότη. Αλλοανοσοποίηση από προηγούμενες μεταγγίσεις, μεταμόσχευση ιστών ή κύηση μπορεί να διεγείρουν την παραγωγή αντισωμάτων. Τα αντισώματα αυτά είναι κυρίως HLA και λεμφοκυτταροτοξικά αντισώματα. Ο μηχανισμός πρόκλησης του πυρετού δεν έχει πλήρως αποσαφηνισθεί. Η πυρετική αντίδραση πιθανότατα προκαλείται από ενεργοποίηση του συμπληρώματος, που οδηγεί στην παραγωγή C5a με αποτέλεσμα παραγωγή και απελευθέρωση της πυρετογόνου κυτταροκίνης IL-1 από τα μονοκύτταρα και μακροφάγα του ασθενούς. Η IL-1 επάγει τη σύνθεση προσταγλαδινών (PGE 2 ) στα κύτταρα του υποθαλάμου, γεγονός με επιπρόσθετη πυρετογόνο δράση. Η απελευθέρωση πυρετογόνων από τα μεταγγιζόμενα λευκοκύτταρα συμβάλλει επιπλέον στην εμφάνιση του πυρετού καθώς και στα άλλα κλινικά συμπτώματα και σημεία. Μετά μετάγγιση αιμοπεταλίων οφείλονται στην απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτταροκινών (TNF-α, IL-1b, IL-6 και IL-8) που παράγονται από τα λευκά του δότη κατά τη διάρκεια των 5 ημερών της συντήρησης, ή από τα αιμοπετάλια όπως το CD154. Κλινική εικόνα Διερεύνηση Οι περισσότερες FNHTRs είναι ήπιες, ορισμένες όμως μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντικές αιμοδυναμικές μεταβολές ή διαταραχές της αναπνευστικής λειτουργίας. Η πλέον συχνή έκφραση των FNHTRs είναι ο πυρετός με ή χωρίς ρίγος, και σπάνια με υπόταση. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα συμπτώματα είναι ήπια και καλοήθη. Ενίοτε ο ασθενής εμφανίζει σημαντική ωχρότητα, ενώ οι σοβαρές αντιδράσεις συνοδεύονται από κυάνωση, ταχυκαρδία, ταχύπνοια, δύσπνοια, βήχα, ήπια ινωδόλυση και παροδική λευκοπενία. Η διάγνωση της FNHTR τίθεται εξ αποκλεισμού αφού τα μη ειδικά συμπτώματα και σημεία με τα οποία εκδηλώνεται μπορεί να οφείλονται σε διάφορες αιτίες. Επί παραδείγματι ο πυρετός μπορεί να οφείλεται σε οξεία αιμολυτική αντίδραση, σε 74

75 βακτηριαιμία, σε φάρμακα, ή στην υποκείμενη νόσο. Το ιστορικό προηγούμενων μεταγγίσεων, κυήσεων, μεταμόσχευσης, ή λήψης φαρμάκων είναι σημαντικό για την ακριβή διάγνωση, ενώ δεν υπάρχει ειδική διαγνωστική εργαστηριακή δοκιμασία. Θεραπεία - Πρόληψη Η θεραπεία των FNHTRs περιλαμβάνει τη διακοπή της μετάγγισης και τη διαφορική διάγνωση κυρίως από την οξεία αιμολυτική αντίδραση και τη βακτηριδιακή επιμόλυνση, τη χορήγηση αντιπυρετικών, μεπεριδίνης (σε έντονο ρίγος), καθώς και αντιισταμινικών (αν και αμφισβητείται η αναγκαιότητά τους). Δεδομένου ότι η πρωταρχική αιτία των FNHTRs είναι τα αντιλευκοκυτταρικά αντισώματα, η μετάγγιση λευκαφαιρεμένων παραγώγων αίματος μειώνει τη συχνότητα εμφάνισής τους. Για τη λευκαφαίρεση κυρίως των RBCs έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες μέθοδοι, όπως η λευκαφαίρεση με παρακλίνιο φίλτρο, με εργαστηριακό φίλτρο, ή η λευκαφαίρεση πριν από την αποθήκευση του παραγώγου. Από τις μεθόδους αυτές αποτελεσματικότερη και πλέον προτυποποιημένη είναι η λευκαφαίρεση πριν από την αποθήκευση. Στις περιπτώσεις που δεν εφαρμόζεται αυτή, συνιστάται η λευκαφαίρεση με εργαστηριακά φίλτρα, ενώ η λευκαφαίρεση με παρακλίνιο φίλτρο δεν συνιστάται ή μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο στις περιπτώσεις που δεν υπάρχει άλλη δυνατότητα. Οι FNHTRs εμφανίζονται σε χαμηλότερη συχνότητα μετά χορήγηση παραγώγων που έχουν υποστεί λευκαφαίρεση πριν από την αποθήκευση καθώς και μετά χορήγηση πρόσφατων παραγώγων. Σύμφωνα με τις οδηγίες της British Committee for Standards in Haematology (BCSH), 6 τα λευκαφαιρεμένα προϊόντα αίματος πρέπει να περιέχουν < λευκά για κάθε μονάδα RBCs ή θεραπευτική δόση αιμοπεταλίων, ενώ πιο πρόσφατα δεδομένα απαιτούν ακόμη χαμηλότερα επίπεδα που φθάνουν < Περίπου ένας στους οκτώ ασθενείς ο οποίος έχει FNHTR, θα εμφανίσει εκ νέου FNHTR σε επόμενη μετάγγιση. Γι αυτό συνιστάται από πολλούς η χορήγηση λευκαφαιρεμένων προϊόντων μετά από τουλάχιστον δύο FNHTRs. Η προληπτική χορήγηση αντιπυρετικών πριν τη μετάγγιση δεν συνιστάται γενικώς, διότι μπορεί να συγκαλύψει πυρετική αντίδραση οφειλόμενη σε αιμολυτική αντίδραση ή βακτηριδιακή επιμόλυνση, εκτός από τις περιπτώσεις που ο ασθενής έχει ιστορικό επαναλαμβανόμενων FNHTRs. Μπορεί να χρησιμοποιηθούν αντιπυρετικά, όπως παρακεταμόλη ή ασπιρίνη, αλλά επισημαίνεται ότι η ασπιρίνη πρέπει να αποφεύγεται σε περιπτώσεις θρομβοπενίας ή θρομβοπάθειας. 2.2 Αλλεργικές και Αναφυλακτικές Αντιδράσεις από τη μετάγγιση Ορισμός - Συχνότητα Οι αλλεργικές αντιδράσεις μετά μετάγγιση περιλαμβάνουν αντιδράσεις με ευρύ φάσμα κλινικής βαρύτητας, τα άκρα του οποίου οριοθετούνται από τις εξής δύο κα- 75

76 τηγορίες αντιδράσεων: 1. Ελάσσονες αλλεργικές αντιδράσεις, οι οποίες εκδηλώνονται με συμπτώματα όπως κνησμός, ουρτικάρια (κνιδωτικές βλάβες), ερύθημα, έξαψη (flushing) και αγγειοοίδημα. 2. Μείζονες-σοβαρές αλλεργικές συστηματικές αντιδράσεις στις οποίες περιλαμβάνονται οι αναφυλακτικές (συμμετέχει η IgE) και οι αναφυλακτοειδείς (δεν συμμετέχει η IgE). Οι αλλεργικές αντιδράσεις αποτελούν τη μια από τις δύο συχνότερες κατηγορίες αντιδράσεων μετά μετάγγιση. Κνίδωση μπορεί να εμφανισθεί στο 1-3% των μεταγγίσεων, ποσοστό που εξαρτάται από το βαθμό της συστηματικής καταγραφής των αντιδράσεων αυτού του τύπου. 1-5,7 Η επίπτωση των αναφυλακτικών αντιδράσεων ευτυχώς δεν είναι μεγάλη, και εκτιμάται σε 1 ανά έως μεταγγίσεις. Σύμφωνα με στοιχεία του SHOT φαίνεται ότι οι αντιδράσεις αυτές είναι συχνότερες μετά μετάγγιση πλάσματος και αιμοπεταλίων σε σχέση με τα RBCs. Παρότι οι αναφυλακτικές αντιδράσεις μετά μετάγγιση μπορεί να συμβάλλουν στο θάνατο βαρέως πασχόντων ασθενών, δεν αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου μετά μετάγγιση. Από δεδομένα του FDA αναφέρεται 1 θάνατος ανά έτος. Παθοφυσιολογία Οι αλλεργικές αντιδράσεις οφείλονται στην ύπαρξη διαλυτών πρωτεϊνών στο πλάσμα του δότη, οι οποίες αντιδρούν με IgE αντισώματα που παράγονται από τα μαστοκύτταρα του δέκτη και οδηγούν στην ενεργοποίηση και απελευθέρωση ισταμίνης. 2,5,7,8 Η υπόθεση αυτή στηρίζεται στο γεγονός ότι οι αντιδράσεις υποτροπιάζουν στον ίδιο ασθενή, μπορεί να προληφθούν με την αφαίρεση του πλάσματος από τα κυτταρικά παράγωγα αίματος, ενώ η κνίδωση υποχωρεί με τη χορήγηση αντιισταμινικών. Οι αναφυλακτικές και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις ορισμένες φορές συνδέονται με ειδικά άλλο-αντι-iga αντισώματα, ιδιαίτερα σε ασθενείς με IgA ανεπάρκεια. Αναφυλαξία λόγω της μεταγγιζόμενης IgA συμβαίνει σε ασθενείς με πλήρη έλλειψη IgA (IgA<0.05 mg/dl, μέθοδος ELISA), που έχουν υψηλό τίτλο φυσικών αντι-iga αντισωμάτων (>1:256) χωρίς προηγούμενη μετάγγιση ή άλλη έκθεση σε IgA. Τα αντισώματα αυτά είναι τάξης ειδικά και αντιδρούν με οποιαδήποτε χορηγούμενη IgA. Πλήρης έλλειψη IgA παρατηρείται σε συχνότητα 1/700-1/900 άτομα, όμως μόνο το 20% αυτών που έχουν αντι-iga αντισώματα αναπτύσσουν κλινικά σημαντική αντίδραση στην IgA. Ακόμη IgE αντι-iga αντισώματα έχουν περιγραφεί σε δύο ασθενείς με κοινή συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια που έλαβαν θεραπεία υποκατάστασης με ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη. Ωστόσο τα περισσότερα αντι- IgA αντισώματα στα οποία αποδίδονται αναφυλακτικές αντιδράσεις είναι τάξεων IgG και IgM, τα οποία όμως ανευρίσκονται στη μειονότητα σειράς αναφυλακτικών αντιδράσεων (17,5%, σύμφωνα με τη μελέτη των Sandler και συνεργατών). 1 Τέλος 76

77 όπως ήδη αναφέρθηκε τα αντι-iga αντισώματα είναι συχνά, ενώ οι αναφυλακτικού τύπου αντιδράσεις μετά μετάγγιση δεν είναι τόσο συχνές, γεγονός που υποδηλώνει ότι η ανίχνευση αντι-iga αντισωμάτων δεν αποτελεί δείκτη για την πρόβλεψη εμφάνισης αναφυλακτικής αντίδρασης μετά μετάγγιση. Ακόμη σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με αντισώματα έναντι του C4 κλάσματος, των απτοσφαιρινών, καθώς και μη βιολογικών συστατικών όπως οξείδιο του αιθυλενίου που χρησιμοποιείται για την αποστείρωση των ασκών. Παρόλα αυτά στην πλειονότητα τα περιπτώσεων δεν ταυτοποιείται το υπεύθυνο αντιγόνο, και οι αντιδράσεις πιθανότατα οφείλονται σε αλλεργιογόνο που μεταφέρεται παθητικά από τον δότη. Υποτασικά επεισόδια που μιμούνται αντιδράσεις αναφυλαξίας έχουν περιγραφεί σε ασθενείς στους οποίους χορηγούνται αναστολείς του αγγειομετατρεπτικού ενζύμου (ACE) που λαμβάνουν λευκωματίνη κατά τη διάρκεια πλασμαφαίρεσης. Θεωρείται ότι οφείλονται στην αναστολή του καταβολισμού της βραδυκινίνης από τους αναστολείς του ACE σε συνδυασμό με την ενεργοποίηση της βραδυκινίνης, λόγω χαμηλών επιπέδων του ενεργοποιητή της προκαλλικρεϊνης (παράγων FXII) στα διαλύματα της λευκωματίνης. Σε παρόμοιο μηχανισμό φαίνεται ότι αποδίδονται τα υποτασικά επεισόδια που προκαλούνται σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς του ACE και στους οποίους χορηγούνται παράγωγα αίματος με παρακλίνιο φίλτρο. Άλλοι μηχανισμοί που έχουν ενοχοποιηθεί είναι η έγχυση αναφυλατοξινών που προέρχονται από το συμπλήρωμα καθώς και ισταμίνης. Η διαφορική διάγνωση και η ταξινόμηση των διαφορετικών αυτών αντιδράσεων απαιτεί επιπλέον διερεύνηση και εξειδικευμένο έλεγχο. Κλινικές εικόνα - Διερεύνηση Οι αλλεργικές αντιδράσεις συνήθως εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της μετάγγισης και εκδηλώνονται με κνίδωση (ουρτικάρια), ερυθηματώδες εξάνθημα, ή εξάνθημα με έπαρμα, που εμφανίζεται συχνά στο άνω μέρος του κορμού και στον τράχηλο, και συνοδεύεται από κνησμό συνήθως χωρίς πυρετό ή άλλα συνοδά συμπτώματα. Οι αναφυλακτικές αντιδράσεις εκδηλώνονται με συστηματικά συμπτώματα και σημεία που περιλαμβάνουν υπόταση, απώλεια συνείδησης, shock, και σε σπάνιες περιπτώσεις θάνατο. Οι σοβαρού βαθμού αντιδράσεις μπορεί να εμφανιστούν ακόμη και μετά τη χορήγηση μερικών κυβικών χιλιοστών αίματος. Ο όρος αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις χρησιμοποιείται στην Ιατρική των Μεταγγίσεων για να περιγράψει τις αντιδράσεις που κατατάσσονται μεταξύ των δύο άκρων του κλινικού φάσματος, καθώς και αντιδράσεις που έχουν κλινικές ομοιότητες με την αναφυλαξία αλλά προκαλούνται από διαφορετικό παθογενετικό μηχανισμό. Οι εκδηλώσεις των αντιδράσεων αυτών αφορούν ένα ή περισσότερα συστήματα. Συγκεκριμένα πρωτίστως εμπλέκεται το δέρμα (ουρτικάρια, γενικευμένο ερύθημα ή εξάνθημα, τοπικό οίδημα ή αγγειοοίδημα), το αναπνευστικό σύστημα (απόφραξη ανώτερου ή κατώ- 77

78 τερου αναπνευστικού που εκδηλώνεται με βήχα, βράγχος φωνής, συριγμό, θωρακικό άλγος, ή δύσπνοια), το γαστρεντερικό σωλήνα (κράμπες, ναυτία, έμετο, διάρροια), ή και το κυκλοφορικό σύστημα (ταχυκαρδία και άλλες αρρυθμίες, καρδιακή ανακοπή). Ο πυρετός είναι χαρακτηριστικά απών, γεγονός που βοηθά στη διαφορική διάγνωση της υπότασης που οφείλεται σε οξεία αιμόλυση, βακτηριδιακή επιμόλυνση, ή TRALI. Η σοβαρότητα των αλλεργικών αντιδράσεων συνήθως αυξάνει κατά τη χορήγηση επόμενων μεταγγίσων. Θεραπεία - Πρόληψη Επί αλλεργικής αντίδρασης συνιστάται διακοπή της μετάγγισης και ειδοποίηση του θεράποντος ιατρού. Επί σοβαρών συμπτωμάτων ενδείκνυται η χορήγηση αντιισταμινικών και κορτικοειδών. Εάν τα συμπτώματα υποχωρήσουν η μετάγγιση μπορεί να συνεχισθεί κατόπιν ιατρικής οδηγίας. Εάν τα συμπτώματα συνεχίζονται η μετάγγιση διακόπτεται. Η προφυλακτική χρήση αντιισταμινικών μπορεί να βοηθήσει σε μελλοντικές μεταγγίσεις. Σε αναφυλακτικού τύπου αντιδράσεις επιβάλλεται άμεση διακοπή της μετάγγισης, διατήρηση της φλέβας με φυσιολογικό ορό, άμεση ειδοποίηση του θεράποντος ιατρού και της Αιμοδοσίας. Επίσης η άμεση χορήγηση αδρεναλίνης (διαλύματος 1:1000, συνήθως σε δόση 0,3-0,5 ml στους ενηλίκους και 0,01ml/Kg στα παιδιά υποδορίως) είναι ανθρωποσωτήρια, καθώς και κορτικοειδών, αντιισταμινικών και αμινοφυλλίνης. Τέλος, απαραίτητη είναι η υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας και των ζωτικών λειτουργιών, ενώ πρέπει να υπάρχει ετοιμότητα για αντιμετώπιση πιθανής ανακοπής. Στη συνέχεια επιβάλλεται διερεύνηση του ασθενούς για IgA-ανεπάρκεια, ώστε οι μελλοντικές μεταγγίσεις να γίνονται με IgA(-) παράγωγα, δεδομένου ότι ακόμη και ίχνη IgA ανοσοσφαιρίνης μπορεί να προκαλέσουν θανατηφόρα αντίδραση. Τέλος, σε ασθενείς με ιστορικό αναφυλακτικής αντίδρασης συνιστάται η μετάγγιση παραγώγων αίματος με πολύ μικρή ποσότητα πλάσματος, καθώς και πλυμένων συμπυκνωμένων ερυθρών. 2.3 Οξεία Πνευμονική Βλάβη Συνδεόμενη με τη Μετάγγιση (Transfusion Related Acute Lung Injury-TRALI) Ορισμός - Συχνότητα Σύμφωνα με το Consensus του Τορόντο του 2004, ο ορισμός του συνδρόμου περιλαμβάνει τα εξής κριτήρια: 1. Αιφνίδια εμφάνιση αναπνευστικής δυσχέρειας μέχρι και 6 ώρες μετά τη μετάγγιση παραγώγων αίματος 2. Υποξαιμία που ορίζεται ως PaO 2 /FiO 2 <300mmHg ή κορεσμός του οξυγόνου με παλμικό οξύμετρο <90% 3. Αμφοτερόπλευρα κυψελιδικά διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακος 78

79 4. Αποκλεισμός με κλινικά κριτήρια καρδιακής ανεπάρκειας 5. Δεν πρέπει να προϋπάρχει οξεία πνευμονική βλάβη ή χρονική συσχέτιση με άλλους παράγοντες που μπορεί να οδηγήσουν σε αυτήν. Το σύνδρομο αιτιολογικά συνδέεται με την παρουσία αντιλευκοκυτταρικών αντισωμάτων στα παράγωγα αίματος που περιέχουν πλάσμα, δηλαδή στο ολικό αίμα (WB), στα RBCs, στο έγκαιρα κατεψυγμένο πλάσμα (FFP), και στα αιμοπετάλια τυχαίων δοτών (RDPs) ή αφαίρεσης (SDPs). To FFP, εμπλέκεται περίπου στις μισές από τις συνολικές περιπτώσεις TRALI, ενώ τα αιμοπετάλια (RDPs και SDPs) είναι τα συχνότερα κυτταρικά παράγωγα αίματος που ενοχοποιούνται για το σύνδρομο. 1-5,9 Τα αντισώματα αυτά συνδέονται με αντιγόνα επιφανείας των λευκών αιμοσφαιρίων που κυκλοφορούν στα πνευμονικά τριχοειδή. Τα λευκά αιμοσφαίρια ενεργοποιούνται και προκαλούν βλάβη στο αναπνευστικό ενδοθήλιο, προκαλώντας εξοίδηση των κυψελίδων. TRALI έχει περιγραφεί και μετά από χορήγηση κρυοκαθιζήματος, κοκκιοκυττάρων, αλλά και ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης. Η παρουσία αντιλευκοκυτταρικών αντισωμάτων είναι συχνότερη στα παράγωγα δοτών που ενοχοποιούνται για πρόκληση TRALI, ενώ ο κίνδυνος πρόκλησης του συνδρόμου μετά από μετάγγιση παραγώγου που περιέχει τέτοια αντισώματα είναι 15 φορές μεγαλύτερος σε σχέση με παράγωγα μη περιέχοντα τέτοια αντισώματα. Οι ήπιες περιπτώσεις TRALI μπορούν να διαφύγουν και να μη διαγνωστούν. O κίνδυνος TRALI ανά μεταγγιζόμενη μονάδα είναι περίπου 7 φορές μεγαλύτερος για τo FFP και περίπου 8 φορές μεγαλύτερος για τα RDPs/SDPs σε σχέση με τα RBCs. Από το 2003 στις ανεπτυγμένες χώρες, το TRALI αποτελεί πλέον την πρώτη αιτία θανάτου από μετάγγιση, έχοντας ξεπεράσει και την ΑΒΟ-ασυμβατότητα. Στο SHOT από το 1996 ως το 2010 αναφέρθηκαν συνολικά 272 περιστατικά TRALI (~18 ανά έτος), τα 43 από τα οποία προκάλεσαν ή συνέβαλαν στο θάνατο των ασθενών. 4 Παρομοίως στις ΗΠΑ σύμφωνα με τα δεδομένα του FDA τα έτη 2005 έως 2009 το 48% των θανάτων μετά μετάγγιση παραγώγων αίματος οφείλονταν σε TRALI. Παθογενετικοί μηχανισμοί Για την παθογένεση του συνδρόμου φαίνεται ότι κερδίζει έδαφος η υπόθεση του διπλού πλήγματος (two hit) Το πρώτο πλήγμα, που οφείλεται στην υποκείμενη παθολογία του ασθενούς (χειρουργική επέμβαση, σήψη, τραύμα, μαζική μετάγγιση, καρδιαγγειακή νόσος, αορτοστεφανιαία παράκαμψη, αιματολογική κακοήθεια), οδηγεί στη μετανάστευση και προσκόλληση πολυμορφοπύρηνων (ΠΜΠ) μέσω της β 2 -ιντεγκρίνης (CD11b/CD18) στους υποδοχείς PECAM-1, ICAM-1, P-selectin και L-selectin του πνευμονικού ενδοθηλίου. Το δεύτερο πλήγμα, που πυροδοτείται από τη μετάγγιση αίματος ή παραγώγου, οδηγεί στην ενεργοποίηση των ΠΜΠ αυτών και στην απελευθέρωση δραστικών ουσιών, που προκαλούν τριχοειδική διαφυγή και κυψελιδική εξοίδηση. Μοναδική ένσταση στη θεωρία του διπλού πλήγματος αποτελεί η εμφάνιση TRALI σε προηγουμένως απολύτως υγιείς λήπτες (αν και κατ άλλους ο ασθενής που χρήζει μετάγγισης δεν μπορεί εξ ορισμού να είναι 79

80 υγιής). Για τον τρόπο ενεργοποίησης των ΠΜΠ στο δεύτερο πλήγμα του TRALI έχουν ενοχοποιηθεί δύο μηχανισμοί: η μεσολάβηση αντιλευκοκυτταρικών αντισωμάτων (άνοσο TRALI) και η δράση βιολογικά ενεργών λιπιδίων (μη άνοσο TRALI). Η θεωρία του αντισώματος είναι η πλέον στοιχειοθετημένη. Σύμφωνα με αυτήν, αντισώματα του δότη που μεταγγίζονται μέσω παραγώγων αίματος που περιέχουν πλάσμα, συνδέονται με αντιγόνα της επιφάνειας των ήδη προσκολλημένων στο πνευμονικό ενδοθήλιο ΠΜΠ. Ακολούθως μέσω ενεργοποίησης συμπληρώματος οδηγούν στην απελευθέρωση από αυτά οξειδωτικών ριζών και τοξικών ενζύμων (οξειδάσες, πρωτεάσες) που προκαλούν βλάβη στο πνευμονικό ενδοθήλιο, οδηγώντας σε αυξημένη τριχοειδική διαπερατότητα και σε πνευμονικό οίδημα. Τα αντισώματα αυτά μπορούν εναλλακτικά να συνδεθούν απευθείας σε μονοκύτταρα (που ενεργοποιούνται, εκκρίνουν διαμεσολαβητές και ακολούθως διεγείρουν τα ΠΜΠ), ή και στο πνευμονικό ενδοθήλιο (στο οποίο προσκολλώνται δευτερευόντως ΠΜΠ μέσω του Fc υποδοχέα τους CD16). Σπανιότερα, μπορεί αντισώματα στον ορό του λήπτη να ενεργοποιούν με τον ίδιο τρόπο λευκά αιμοσφαίρια του δότη προκαλώντας TRALI. Για την πρόκληση του συνδρόμου 10-60ml πλάσματος του δότη είναι ικανά να προκαλέσουν το σύνδρομο. Τα αντιγόνα-στόχοι των αντισωμάτων του δότη είναι αφενός τα ειδικά αντιγόνα των ουδετεροφίλων (Human neutrophil antigens, HNA), και αφετέρου τα ανθρώπινα λευκοκυτταρικά αντιγόνα τάξης Ι και ΙΙ (Human leukocyte antigens, HLA, I και II). 12 Από τα πιο συχνά αντισώματα είναι εκείνα που αναγνωρίζουν τα αντιγόνα HNA-1a, HNA-1b, HNA-2a, HNA-3a, HLA-A2, ΗLA-DR52, HLA-DR15 και HLA-DR4. Έχει αναφερθεί ότι TRALI μπορεί να προκληθεί και από αντίσωμα έναντι του αντιγόνου Nak a (CD36, GpIV - εκφράζεται σε αιμοπετάλια, μονοκύτταρα, ενδοθηλιακά κύτταρα, μεγακαρυοκύτταρα και επιθηλιακά κύτταρα). Η σύνδεση του αντισώματος με το Nak a ενεργοποιεί τα προαναφερθέντα κύτταρα, τα οποία απελευθερώνουν κυτοκίνες (TNFα, LTB 4 ) που προκαλούν χημειοταξία στα ΠΜΠ. Στο 11-39% περίπου των περιπτώσεων TRALI δεν αναδεικνύεται αντιλευκοκυτταρικό αντίσωμα ούτε στο λήπτη ούτε στο δότη. Σύμφωνα με τους Silliman και συν, 13 βιολογικά δραστικά λιπίδια που παράγονται από την αποδόμηση κυτταρικών μεμβρανών αθροίζονται σε παλαιότερα ηλικιακά παράγωγα αίματος. Ανάμεσα στα λιπίδια αυτά, η λυσοφωσφατιδυλοχολίνη έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να ενεργοποιήσει ΠΜΠ, δρώντας μέσω του υποδοχέα του παράγοντα που ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια (Platelet Activating Factor-receptor, PAF-r). Επιπλέον μπορεί να ενεργοποιήσει τα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα οποία εκκρίνοντας κυτοκίνες προσελκύουν ενεργοποιημένα ΠΜΠ. O PAF έχει ενοχοποιηθεί ως μεσολαβητής στη σήψη και το ARDS. Η μεγαλύτερη αδυναμία της θεωρίας των ενεργών λιπιδίων είναι η ανάγκη παρουσίας παραγώγων αίματος που περιέχουν κύτταρα. Όμως το FFP που έχει κυρίως ενοχοποιηθεί στο TRALI, δεν περιέχει κύτταρα. Από την άλλη μεριά, προφλεγμονώδεις κυτοκίνες (IL-2, IL-6, IL-8, IL-18, TNFα, ΙFNγ) είναι γνωστό ότι αθροίζονται κατά την απο- 80

81 θήκευση αιμοπεταλίων και συμπυκνωμένων ερυθρών. Oι κυτοκίνες αυτές εμπλέκονται στην εκκίνηση της φλεγμονώδους διεργασίας που οδηγεί στην οξεία πνευμονική βλάβη (acute lung injury, ALI) οποιασδήποτε αιτίας. Στην πρόκληση του συνδρόμου έχουν επίσης εμπλακεί ενδοτοξίνες, LPS, o GM-CSF καθώς και ο CD40-ligand. Πάντως, οι περισσότεροι συμφωνούν ότι οι δύο προαναφερθέντες μηχανισμοί δεν είναι διακριτοί, αλλά μπορούν να δρουν συμπληρωματικά στην εμφάνιση του συνδρόμου. Πιστεύεται μάλιστα ότι βαριές απειλητικές για τη ζωή περιπτώσεις TRALI, οφείλονται συχνότερα στην παρουσία αντιλευκοκυτταρικού αντισώματος που υπάρχει σε μεταγγιζόμενο πλάσμα και εμφανίζονται ακόμα και σε υγιείς λήπτες, ενώ πιο ήπιες περιπτώσεις TRALI οφείλονται σε βιολογικά δραστικά λιπίδια/ κυτοκίνες που υπάρχουν σε μεταγιζόμενα PLTs ή RBCs και προσβάλλουν συνηθέστερα βαρέως πάσχοντες. Κλινική εικόνα Διερεύνηση Τα πιο κοινά συμπτώματα του συνδρόμου είναι η αιφνίδια δύσπνοια, ο βήχας, η απόχρεμψη αφρωδών ροδόχροων πτυέλων, η ταχυκαρδία, η κυάνωση και ο πυρετός, που συνοδεύονται από έκδηλη υποξαιμία. Υπέρταση και υπόταση έχουν από κοινού περιγραφεί (με συχνότερη όμως τη δεύτερη). Κύρια ακροαστικά ευρήματα είναι η διάχυτη μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος και οι εισπνευστικοί και εκπνευστικοί μη μουσικοί ρόγχοι. Τα συμπτώματα συνήθως εμφανίζονται μεταξύ 1 και 2 ωρών από τη μετάγγιση, ενώ όχι συχνά μπορούν να εμφανιστούν και εντός 30 λεπτών από αυτή. Σχεδόν όλες όμως οι περιπτώσεις του συνδρόμου εμφανίζονται μέσα στις πρώτες 6 ώρες από τη μετάγγιση. Πολύ σπάνια, συμπτώματα εμφανίζονται ως και 48 ώρες μετά (άτυπο TRALI). Ακτινολογικά στο σύνδρομο τα αμφοτερόπλευρα πνευμονικά διηθήματα (εικόνα 1) αποτελούν σταθερό εύρημα, το οποίο λύεται στην πλειονότητα των ασθενών σχετικά γρήγορα (σε <96 ώρες). Στους υπόλοιπους ασθενείς τα διηθήματα λύονται βραδύτερα (σε 7 ημέρες). Η θνητότητα κυμαίνεται στο 5-15%, κάτι που διαφοροποιεί το TRALI από το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων που δεν οφείλεται σε μετάγγιση (ARDS), του οποίου η θνητότητα κυμαίνεται από 30 ως 50%. Στο ερώτημα γιατί ορισμένοι ασθενείς ξεπερνούν πλήρως το σύνδρομο, ενώ άλλοι καταλήγουν από αυτό, η απάντηση είναι σύνθετη. Φαίνεται ότι γενετικοί παράγοντες του λήπτη (ρύθμιση έκφρασης του κλάσματος C 3 του συμπληρώματος, ποικιλία στην έκφραση αντιγόνων επιφανείας στα λευκά αιμοσφαίρια, ρύθμιση έκκρισης κυτοκινών), προηγούμενη νοσηρότητα του λήπτη, λευκοπενία στο λήπτη (αναφέρεται ως προστατευτική ), καθώς και παράγοντες που αφορούν στο δότη (τίτλος και υποτάξη του υπεύθυνου αντισώματος, ειδικότητα και συνδεσιμότητά του, δόση και ρυθμός χορήγησης του υπεύθυνου παραγώγου) μπορούν να επηρεάσουν τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας και την έκβαση του συνδρόμου. Τέλος από εμπειρικές παρατηρή- 81

82 Εικόνα 1. (a) Φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος ασθενούς. (b) Ακτινογραφία θώρακος του ίδιου ασθενούς όταν μετά μετάγγιση FFP εμφάνισε σοβαρό TRALI. σεις, φαίνεται ότι οι περισσότερες περιπτώσεις TRALI εμφανίζονται σε ασθενείς στο χειρουργείο ή στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Είναι πλέον αποδεκτό ότι το TRALI αποτελεί μια μορφή μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος που οφείλεται στην αυξημένη διαπερατότητα των πνευμονικών τριχοειδών και της κυψελιδικής μεμβράνης, έτσι ώστε ο λόγος του λευκώματος στο κυψελιδικό υγρό προς το λεύκωμα του πλάσματος (Prot alveol /Prot plasma ) να υπερβαίνει συνήθως το 0,75. Επιπλέον, λόγω εκλεκτικής μετανάστευσης των ΠΜΠ στα τριχοειδή της πνευμονικής κυκλοφορίας, ο λόγος ερυθρών προς τα ΠΜΠ μέσα στα πνευμονικά τριχοειδή φτάνει το 1:1, ενώ τα τελευταία εξαγγειώνονται προς τον κυψελιδικό χώρο, μαζί με το προαναφερθέν πλούσιο σε λεύκωμα υγρό. Τέλος τα κύρια νεκροτομικά ευρήματα σε πνεύμονες προσβεβλημένους από το σύνδρομο είναι η διάχυτη κυψελιδική βλάβη, ο σχηματισμός μεμβράνης από υαλίνη και η κυψελιδική διήθηση και κατάληψη από ΠΜΠ. Για να τεθεί η διάγνωση του συνδρόμου απαιτείται ο θεράπων ιατρός πρωταρχικά να υποπτευθεί το σύνδρομο και να αποκλείσει άλλες αιτίες που μπορεί να προκαλούν παρόμοια συμπτωματολογία. Το TRALI πρέπει επομένως να μπαίνει στη διαφορική διάγνωση σε οποιαδήποτε αιφνίδια εμφάνιση δύσπνοιας και υποξαιμίας κατά τη διάρκεια ή άμεσα μετά τη μετάγγιση παραγώγων αίματος. Προσεκτική κλινική εξέταση σε συνδυασμό με ΗΚΓ, μέτρηση κεντρικής φλεβικής πίεσης ή ακόμα και πίεση ενσφήνωσης πνευμονικής αρτηρίας, μπορούν να αποκλείσουν την υπερφόρτωση της κυκλοφορίας με συνοδό καρδιογενές πνευμονικό οίδημα. Μέτρηση του λευκώματος του κυψελιδικού υγρού και υπολογισμός του λόγου Prot alveol /Prot plasma μπορεί να δώσει πολύτιμες πληροφορίες για την αιτία του πνευμονικού οιδήματος (<0,65: υδροστατικού τύπου πνευμονικό οίδημα). Το μοναδικό εργαστηριακό εύρημα από τις εξετάσεις ρουτίνας που συνδέεται με το TRALI είναι η λευκοπενία/ουδετεροπενία. Μάλιστα η παροδική λευκοπενία μετά από μετάγγιση είναι γενικά ενδεικτική παρουσίας αντιλευ- 82

83 κοκυτταρικών αντισωμάτων στο μεταγγιζόμενο παράγωγο. Ωστόσο το σπάνιο αυτό εύρημα είναι ένα πολύ δυναμικό φαινόμενο, ώστε συχνά διαφεύγει, ενώ οφείλεται στη μαζική συγκέντρωση των κυκλοφορούντων ΠΜΠ στα πνευμονικά τριχοειδή. Στο TRALI έχει αναφερθεί και εμφάνιση θρομβοπενίας, η οποία μάλιστα διαρκεί περισσότερο από τη λευκοπενία, καθώς και μονοκυτοπενία και χαμηλό συμπλήρωμα ορού. Το εγκεφαλικό νατριουρητικό πεπτίδιο (BNP) στον ορό του ασθενούς με TRALI συνήθως κυμαίνεται στα φυσιολογικά επίπεδα (<200pg/dl) ή o λόγος των μετα-μεταγγισιακών επιπέδων του προς τα προ-μεταγγισιακά δεν υπερβαίνει το 1,5. Στον πίνακα 2 εμφανίζονται τα κλινικοεργαστηριακά κριτήρια για τη διάγνωση του TRALI, όπως ορίστηκαν αρχικά από το Ευρωπαϊκό Δίκτυο Αιμοεπαγρύπνισης και τροποποιήθηκαν λίγο αργότερα από τη συναινετική συνδιάσκεψη του Τορόντο. Δύο χρόνια αργότερα το SHOT λαμβάνοντας υπόψη όχι μόνο τα κλινικά ευρήματα, αλλά και την ορολογική ταυτοποίηση αντισώματος δότη-αντιγόνου λήπτη ταυτόχρονα με την αντιστοίχιση αντιγόνου-αντισώματος (γεγονός που ορίζεται ως οροθετικότητα ), κατηγοριοποίησε τις περιπτώσεις TRALI με τον ακόλουθο τρόπο: 1) Υψηλή πιθανότητα TRALI: Οροθετικότητα και απουσία άλλης αιτίας (πλην μετάγγισης) που να δικαιολογεί τη συμπτωματολογία, 2) Πιθανό TRALI: Οροθετικότητα και παρουσία άλλης αιτίας (πλην μετάγγισης) που να δικαιολογεί τη συμπτωματολογία, ή απουσία άλλης αιτίας (πλην μετάγγισης) που να δικαιολογεί τη συμπτωματολογία αλλά με ελλιπή ή απόντα ορολογικό έλεγχο, 3) Ενδεχόμενο TRALI: Οροαρνητικότητα και απουσία άλλης αιτίας (πλην μετάγγισης) που να δικαιολογεί τη συμπτωματολογία, 4) Απίθανο TRALI: Οροαρνητικότητα και παρουσία άλλης αιτίας (πλην μετάγγισης) που να δικαιολογεί τη συμπτωματολογία. Πίνακας 2. Διαγνωστικά κριτήρια του TRALI Ευρωπαϊκό δίκτυο αιμοεπαγρύπνησης 1. Οξεία αναπνευστική δυσχέρεια 2. Αμφοτερόπλευρα πνευμονικά διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακος 3. Εμφάνιση των συμπτωμάτων εντός 6 ωρών από τη μετάγγιση 4. Χωρίς ενδείξεις υπερφόρτωσης της κυκλοφορίας Τροποποίηση από TRALI Consensus Conference Committee (Torondo 2004) Υποξαιμία (PaO2/FiO2 ή Sat<90% ή άλλη κλινική απόδειξη) Νεοεμφανιζόμενο ALI και απουσία άλλων - πλην μετάγγισης- παραγόντων κινδύνου για ALI (όπως shock, σήψη, εισρόφηση, τραύμα, πνευμονία, αορτοστεφανιαία παράκαμψη, έγκαυμα, εισπνοή τοξικών ουσιών, οξεία παγκρεατίτιδα, κάκωση πνευμόνων, πνιγμός) Επί παρουσίας άλλων παραγόντων κινδύνου για ALI, το περιστατικό πρέπει να θεωρείται πιθανό TRALI 83

84 Αχίλλειος πτέρνα της κατηγοριοποίησης του SHOT είναι βέβαια οι περιπτώσεις επιβεβαιωμένου TRALI, όπου η γενεσιουργός αιτία δεν είναι κάποιο αντιλευκοκυτταρικό αντίσωμα, αλλά τα βιολογικά δραστικά λιπίδια. Η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου περιλαμβάνει την υπερφόρτωση της κυκλοφορίας από τη μετάγγιση (TACO), το οξύ καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, τις αναφυλακτικές και σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις της μετάγγισης και την εμπύρετη αναπνευστική λοίμωξη από μετάγγιση παραγώγων αίματος με βακτηριδιακή επιμόλυνση. Το TACO (που μπορεί να συνυπάρχει με TRALI) μπορεί να επιπλέξει την υπερμετάγγιση ασθενών υψηλού κινδύνου (παιδιών ή πολύ ηλικιωμένων), στους οποίους η υπερβολικά μεγάλη ή ταχεία χορήγηση υγρών κάμπτει την αριστερή κοιλία, γεγονός που συμβαίνει και στο μη οφειλόμενο σε μετάγγιση καρδιογενές πνευμονικό οίδημα. Οι αλλεργικές και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις συνοδεύονται από δερματικό εξάνθημα, βρογχόσπασμο και/ή λαρυγγικό οίδημα, κυάνωση και υπόταση, ενώ η επιμόλυνση παραγώγων αίματος (συχνότερα αιμοπεταλίων) με κοινά μικρόβια οδηγεί σε μετα-μεταγγισιακή σήψη, με εμπύρετο και υπόταση μέχρι και shock. Η εργαστηριακή επιβεβαίωση μιας κλινικά ύποπτης για TRALI περίπτωσης θα γίνει με την ανάδειξη των υπεύθυνων αντιλευκοκυτταρικών αντισωμάτων στον ορό του δότη, αφού αρχικά αποκλειστούν από την Αιμοδοσία άλλες αιτίες αντίδρασης μετά μετάγγιση. Ο αποκλεισμός θα γίνει με ΑΒΟ-τυποποίηση λήπτη-μονάδας, καθώς και τη διενέργεια γενικής αίματος λήπτη, άμεσης και έμμεσης Coombs λήπτη, προσδιορισμό IgA-λήπτη, καλλιέργεια αίματος λήπτη και μονάδας και νέα διασταύρωση λήπτη-υπεύθυνης μονάδας. Οι εξειδικευμένες εξετάσεις περιλαμβάνουν τη λεμφοκυτταροτοξικότητα, την κυτταρομετρία ροής, την ανίχνευση αντισωμάτων με τεχνική ELISA, τον ανοσοφθορισμό λεμφοκυττάρων και ουδετεροφίλων και τη συγκόλληση των ουδετεροφίλων. Αφού αναδειχθεί το ύποπτο αντίσωμα, οφείλει να ελεγχθεί ο λήπτης για την παρουσία του αντίστοιχου αντιγόνου-στόχου. Επί αντιστοιχίας αντιγόνου-αντισώματος, η διάγνωση του άνοσου-trali επιβεβαιώνεται. Επί αρνητικού αποτελέσματος δεν μπορεί να αποκλειστεί το μη άνοσο-trali. Στη σπάνια περίπτωση ύποπτου περιστατικού TRALI όπου ενοχοποιείται αντιλευκοκυτταρικό αντίσωμα στον ορό του ασθενή, θα πρέπει να ελέγχεται ορός του ασθενή που έχει ληφθεί προ της μετάγγισης. Θεραπεία - Πρόληψη To πρώτο βήμα στη θεραπεία του TRALI είναι η έγκαιρη και σωστή διάγνωση. Οι ασθενείς με TRALI έχουν συνήθως χαμηλή ή φυσιολογική αρτηριακή πίεση, με συνέπεια τα διουρητικά να αντενδείκνυνται και η χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών να είναι απαραίτητη. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων το σύνδρομο αυτοπεριορίζεται και έχει καλύτερη πρόγνωση από το ALI/ARDS. Για τις πιο ήπιες περιπτώσεις η χορήγηση οξυγόνου είναι απαραίτητη, ενώ οι βαρύτερες περιπτώσεις 84

85 απαιτούν συνήθως μηχανικό αερισμό. Αρκετές περιγραφές περιπτώσεων αναφέρουν την ευεργετική δράση των κορτικοειδών και της προσταγλανδίνης Ε 1 στην έκβαση του TRALI, δεν υπάρχουν όμως τυχαιοποιημένες μελέτες που να το επιβεβαιώνουν. Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει σημαντικές προσπάθειες στις χώρες του Δυτικού κόσμου εφαρμογής μέτρων με στόχο την ελάττωση της συχνότητας του άνοσου TRALI. Τα μέτρα αυτά περιλαμβάνουν τη χρήση πλάσματος για θεραπευτικό σκοπό που προέρχεται μόνον από άνδρες δότες, επανααιώρηση των αιμοπεταλίων (pool αιμοπεταλίων) που παράγονται από στιβάδα των λευκοκυττάρων σε πλάσμα που προέρχεται από άνδρες δότες, και μαζικό έλεγχο των γυναικών δοτών για αντιλευκοκυτταρικά αντισώματα (είτε όλων, είτε αυτών με ιστορικό κυήσεων ή/και μεταγγίσεων). Ωστόσο κάθε χώρα, σταθμίζοντας το κόστος από την απώλεια δοτών FFP και το κόστος του μαζικού ή εκλεκτικού ελέγχου δοτών για αντι-hna και αντι- HLA-I και αντι-hla-ii αντισώματα, ακολουθεί τη δική της πολιτική. 10,12 Η ΙSBT (International Society for Blood Transfusion) το 2009 εξέδωσε κατευθυντήριες οδηγίες για το μαζικό έλεγχο των αιμοδοτών για αντιλευκοκυτταρικά αντισώματα. 14 Ο έλεγχος αυτός πρέπει να γίνεται σε γυναίκες με ιστορικό κυήσεων και σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε μεταγγίσεις ή μεταμόσχευση, και να περιλαμβάνει τα αντισώματα έναντι των ΗΝΑ (ΗΝΑ-1a, HNA-1b, HNA-2 και HNA-3a), των HLA τάξης I (ΗLA-A2) και τάξης ΙΙ. Από δότες που είναι θετικοί για τα παραπάνω αντισώματα δεν πρέπει να λαμβάνονται παράγωγα αίματος που περιέχουν μεγάλη ποσότητα πλάσματος (όπως FFP, SDPs και WB), ενώ από αυτούς που ανευρίσκονται θετικοί στο anti-hna-3a δεν πρέπει να λαμβάνονται ούτε RBCs εξαιτίας της υψηλής θνητότητας με την οποία συνδέονται οι περιπτώσεις TRALI που συνδέονται με το αντίσωμα αυτό. Παρόμοιες οδηγίες έχει εκδώσει και η ΑΑΒΒ (AABB Bulletin #07-03) για τα παράγωγα που περιέχουν μεγάλη ποσότητα πλάσματος και τα αιμοπετάλια, που εφαρμόζονται από το Νοέμβριο του 2007 και το Νοέμβριο 2008 αντίστοιχα. Από δεδομένα του SHOT φαίνεται ότι οι περιπτώσεις TRALI ανέρχονταν έως το 2001 κατά μέσο όρο σε 14 ετησίως, ενώ στη συνέχεια ανήλθαν σε 32 και 36 για τα έτη 2002 και 2003 αντίστοιχα. Το σύνδρομο ήταν συχνότερο μετά μετάγγιση παραγώγων που περιείχαν μεγάλη ποσότητα πλάσματος (FFP, SDPs και WB). Για το λόγο αυτό στη Μεγάλη Βρετανία από το 2003 εφάρμοσαν το μέτρο της χρήσης πλάσματος προερχόμενου μόνο από άνδρες, ενώ από το 2004 άρχισε η χρήση SD πλάσματος για πλασμαφαίρεση σε περιπτώσεις θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας. Το SD πλάσμα παρασκευάζεται με ανάμειξη πλάσματος που προέρχεται από 500 έως 1500 μονάδες αίματος και έχει υποβληθεί σε αδρανοποίηση λοιμογόνων παραγόντων με Solvent Detergent. Στο SD πλάσμα δεν ανιχνεύονται αντιλευκοκυτταρικά αντισώματα λόγω αραίωσης, ενώ επιπλέον φαίνεται ότι τα διαλυτά HLA αντιγόνα που υπάρχουν στο πλάσμα αδρανοποιούν τα αντισώματα. Τα μέτρα αυτά είχαν ως αποτέλεσμα τη μείωση των περιπτώσεων TRALI και των θανάτων 85

86 που οφείλονταν σ αυτό, μείωση του κινδύνου εμφάνισης TRALI μετά μετάγγιση FFP από 1:65000 σε 1: (p < 0.001) και μετά μετάγγιση αιμοπεταλίων από 1:71000 σε 1: (p=0.068), ενώ παρέμεινε αμετάβλητος ο κίνδυνος μετά μετάγγιση ερυθρών (1:949000) και κρυοϊζήματος (1:104000). Τέλος, το SD πλάσμα δεν έχει συνδεθεί με TRALI, παρότι έχουν μεταγγισθεί περισσότερες από 13 εκατομμύρια μονάδες. 4 Παρομοίως και από τον Αμερικάνικο Ερυθρό Σταυρό, αναφέρεται μείωση των θανατηφόρων και μη περιπτώσεων TRALI μετά την εφαρμογή από το 2007 της χρήσης πλάσματος που προέρχεται μόνο από άνδρες (από 26 περιπτώσεις το 2006 σε 7 το 2008). Για την πρόληψη του μη άνοσου TRALI, σε ασθενείς με σήψη ή τραύμα μοιάζει λογική η χρήση νεότερων ηλικιακά μονάδων αίματος ή παραγώγων που περιέχουν κύτταρα, για την αποφυγή της άθροισης δραστικών λιπιδίων από την αποδόμηση των κυτταρικών μεμβρανών. 15,16 Εναλλακτικά η χρήση πλυμένων παραγώγων μπορεί να είναι προς την ίδια κατεύθυνση αποτελεσματική. Παράλληλα, η καθολική (πριν ή μετά την αποθήκευση) λευκαφαίρεση (που έχει υιοθετηθεί από τον Καναδά και τις μεγαλύτερες ευρωπαϊκές χώρες), θα βοηθούσε τόσο στην κατεύθυνση της απομάκρυνσης κυττάρων από το προϊόν, όσο και στην κατεύθυνση της αποφυγής των σπάνιων περιπτώσεων TRALI που οφείλεται σε αντιλευκοκυτταρικά αντισώματα του λήπτη έναντι λευκών αιμοσφαιρίων του δότη. Η αντικατάσταση του FFP με βιταμίνη Κ ή PCC (prothrombin complex concentrate, προθρομβινικό σύμπλεγμα) για την αναστροφή της δράσης των κουμαρινικών αντιπηκτικών μοιάζει επιβεβλημένη, καθώς βέβαια και η ελαχιστοποίηση των μεταγγίσεων γενικά στις απόλυτες ενδείξεις τους. Τέλος είναι επιβεβλημένος ο διά βίου αποκλεισμός από την αιμοδότηση δοτών των οποίων αίμα ή παράγωγα έχουν ενοχοποιηθεί στο παρελθόν για πρόκληση TRALI. 2.4 Υπερφόρτωση Κυκλοφορίας Σχετιζόμενη με τη Μετάγγιση (Transfusion Associated Circulatory Overload - TACO) Ορισμός-Συχνότητα Όπως έχει ήδη αναφερθεί, όταν ένας ασθενής εμφανίσει στα πλαίσια μετάγγισης αίματος ή παραγώγου οξεία αναπνευστική δυσχέρεια, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει μεταξύ των άλλων και την υπερφόρτωση της κυκλοφορίας και το εξ αυτής προερχόμενο καρδιογενές πνευμονικό οίδημα. 1-3,5,7-9,17 Το φαινόμενο αυτό, που είναι ευρέως γνωστό με το ακρωνύμιο TACO, είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωστεί από το TRALI, τη στιγμή που μελέτες δείχνουν ότι η συχνότητα εμφάνισής του είναι αρκετά μεγαλύτερη από αυτή του TRALI. Πράγματι, η επίπτωση του συνδρόμου κυμαίνεται από 8:100 έως 1:3000 μεταγγίσεις, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού αναφοράς και τα κριτήρια καταγραφής των ύποπτων περιπτώσεων. Πάντως, μια τελευταία αναδρομική μελέτη σε 8902 μεταγγίσεις

87 βαρέως πασχόντων ασθενών ανεβάζει τη συχνότητα του TACO σε 1 περιστατικό ανά 356 μεταγγίσεις. Παθοφυσιολογία Η παθογένεια του TACO δε διαφέρει από αυτή των λοιπών αιτίων συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, που περιλαμβάνει την απότομη αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης και την αύξηση του πνευμονικού όγκου αίματος λόγω κάμψης της αριστερής κοιλίας, με συνέπεια την εξαγγείωση υγρού στον κυψελιδικό χώρο. Κλινική εικόνα - Διερεύνηση Παρά το γεγονός ότι το TACO αποτελεί αναγνωρισμένη επιπλοκή της μετάγγισης εδώ και δεκαετίες, εν τούτοις δεν έχει δοθεί η απαιτούμενη προσοχή από τους θεράποντες γιατρούς τόσο στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη, όσο και στην άμεση αντιμετώπισή του. Αξιοσημείωτο είναι ότι στις ανεπτυγμένες χώρες αποτελεί την τρίτη κατά σειρά αιτία θανάτου από μετάγγιση και ευθύνεται για το 2%-13% του συνόλου των θανάτων από μετάγγιση. Το φαινόμενο εμφανίζεται μέσα σε λίγα λεπτά ή ώρες από τη μετάγγιση και εκδηλώνεται με δύσπνοια, ταχύπνοια, ορθόπνοια, ταχυκαρδία, κυάνωση και υπέρταση. Ακροαστικά επιπρόσθετοι καρδιακοί τόνοι μπορεί να είναι παρόντες (S 3 ), συνυπάρχουν υγροί ρόγχοι εισπνοής-εκπνοής κυρίως στις πνευμονικές βάσεις, ενώ κλινικά η διάταση των σφαγίτιδων και το συμμετρικό οίδημα στα κάτω άκρα αποτελούν περίπου σταθερά ευρήματα. Η ακτινογραφία θώρακος αναδεικνύει καρδιομεγαλία (καρδιοθωρακικός δείκτης >0,53), συμφόρηση των πνευμονικών πυλών και αμφοτερόπλευρα πνευμονικά διηθήματα. Το ΗΚΓ μπορεί να δείχνει ανάσπαση του ST και διαταραχές του κύματος Τ, ενώ η τροπονίνη μπορεί να είναι αυξημένη. To κυψελιδικό υγρό είναι διίδρωμα, ενώ το BNP είναι χαρακτηριστικά αυξημένο (συχνά σε επίπεδα >1200pg/ml) ή ο λόγος των μετα-μεταγγισιακών προς τα προ-μεταγγισιακά του επίπεδα υπερβαίνει το 1,5. 15 Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων στον ασθενή που εμφανίζει TACO παραμένει συνήθως αμετάβλητος, ενώ το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας είναι συνήθως μειωμένο με αντίστοιχη αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης και της πίεσης ενσφήνωσης της πνευμονικής αρτηρίας. Ο έλεγχος για την παρουσία αντιλευκοκυτταρικών αντισωμάτων αναμένεται αρνητικός, αλλά επί θετικού αποτελέσματος τίθεται η υπόνοια συνύπαρξης και TRALI. Οι ασθενείς που κινδυνεύουν περισσότερο να εμφανίσουν TACO είναι άτομα <3 και >60 ετών, άτομα με καρδιακή δυσλειτουργία, ενώ οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άνδρες. Για το φαινόμενο έχει ενοχοποιηθεί ασφαλώς και ο ταχύς ρυθμός μετάγγισης. Σύμφωνα με τις συστάσεις της ΑΑΒΒ ο ρυθμός αυτός δεν πρέπει να υπερβαίνει τα ml την ώρα στη μετάγγιση 87

88 RBCs, ενώ μπορεί να είναι λίγο μεγαλύτερος στη μετάγγιση FFP και αιμοπεταλίων. Προς επίρρωση των παραπάνω, σε τελευταία προοπτική μελέτη παρατήρησης από τη Mayo Clinic που δημοσιεύθηκε το 2011, η συχνότητα εμφάνισης του TACO καταγράφεται στο 6% των μεταγγισθέντων ασθενών ΜΕΘ. 17 Επιπλέον αναδεικνύονται ως ειδικοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του συνδρόμου που εξαρτώνται από τη μετάγγιση ο όγκος του μεταγγισθέντος πλάσματος και ο ρυθμός χορήγησης, ενώ υψηλού κινδύνου ασθενείς είναι αυτοί με δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας καθώς και αυτοί που λαμβάνουν πλάσμα για την αναστροφή της δράσης των αντιβιταμινών Κ. Θεραπευτική αντιμετώπιση Το φαινόμενο ανταποκρίνεται άριστα στη διακοπή της μετάγγισης, τη διουρητική αγωγή και την αναπνευστική υποστήριξη (οξυγονοθεραπεία και σπανιότερα μηχανικό αερισμό). Επί απόλυτης ένδειξης για συνέχιση της μετάγγισης ή και για νέα μετάγγιση, ο αργός ρυθμός χορήγησης του αίματος και των παραγώγων είναι επιβεβλημένος. Το κλειδί στην έγκαιρη αναγνώριση του συνδρόμου είναι η παρουσία νοσηλευτικού προσωπικού παρά την κλίνην του ασθενούς στα πρώτα 15 min της μετάγγισης, διάστημα μέσα στο οποίο μελέτες συμφωνούν ότι ο ασθενής με υπερφόρτωση κυκλοφορίας εμφανίζει ήδη υπέρταση και ταχυκαρδία. Στον πίνακα 3 αναγράφονται συγκριτικά οι κλινικοεργαστηριακές ομοιότητες και διαφορές ανάμεσα στο TRALI και το TACO. 2.5 Βακτηριδιακή Επιμόλυνση αίματος και παραγώγων του (σηψαιμία) Ορισμός-Συχνότητα Αποτελεί αντίδραση μετά μετάγγιση που οφείλεται σε βακτηριδιακή επιμόλυνση του μεταγγιζόμενου παραγώγου. 1-3,9 Παρότι δεν είναι συχνή, ο τύπος αυτός της σηπτικής αντίδρασης εμφανίζεται άμεσα μετά την έναρξη της μετάγγισης και μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο. Αποτελεί τη συχνότερη λοιμώδη επιπλοκή των μεταγγίσεων αίματος και παραγώγων του στον ανεπτυγμένο κόσμο. Αφορά συχνότερα ασκούς αιμοπεταλίων που διατηρούνται σε θερμοκρασία περιβάλλοντος, και λιγότερο συχνά ασκούς RBCs. Στο SHOT από το έχουν αναφερθεί 40 περιπτώσεις βακτηριδιακής επιμόλυνση σε παράγωγα αίματος που έλαβαν 43 ασθενείς, ενώ το 2010 δεν καταγράφηκε καμιά. Οι περιπτώσεις αυτές είχαν ως αποτέλεσμα 11 θανάτους και 26 περιπτώσεις μείζονος νοσηρότητας. 4 Παθοφυσιολογία Οι ασκοί RBCs επιμολύνονται κυρίως από τα Gram (-) βακτηρίδια που έχουν την ικανότητα να αναπτύσσονται σε θερμοκρασία 1-6 ο C (ψυχρόφιλα), όπως Yersinia enterolitica, Pseudomonas, Serratia κ.α. Οι ασκοί των αιμοπεταλίων συντηρού- 88

89 Πίνακας 3. Σύγκριση κλινικοεργαστηριακών ευρημάτων TRALI και TACO Εκδηλώσεις TRALI TACO Θερμοκρασία σώματος Πυρετός Αμετάβλητη Αρτηριακή πίεση Υπόταση Υπέρταση Αναπνευστικά συμπτώματα Οξεία δύσπνοια Οξεία δύσπνοια Σφαγίτιδες Αμετάβλητες Διάταση Ακροοαστικά ευρήματα Υγροί ρόγχοι Υγροί ρόγχοι, S3 Ακτινογραφία θώρακος Κλάσμα εξώθησης αριστεράς κοιλίας Πίεση ενσφήνωσης πνευμονικής αρτηρίας Αμφοτερόπλευρα διάχυτα διηθήματα Φυσιολογικό ή μειωμένο 18mmHg Αμφοτερόπλευρα διάχυτα διηθήματα Μειωμένο >18mmHg Κυψελιδικό υγρό Εξίδρωμα Διίδρωμα Ισοζύγιο υγρών Θετικό ή αρνητικό Θετικό Ανταπόκριση στα διουρητικά Ελάχιστη Πολύ καλή Λευκά αιμοσφαίρια Παροδική λευκοπενία Αμετάβλητα ΒΝΡ/ΝΤ-ProBNP <200pg/ml >1200pg/ml Αντιλευκοκυτταρικά αντισώματα Παρόντα, θετική αντιστοίχιση αντισώματος δότη-αντιγόνου λήπτη Όχι, (αν ναι μπορεί να συνυπάρχει TRALI) νται ανακινούμενοι σε θερμοκρασία δωματίου (20-24 ο C). 1,5 Συνήθως οι ασκοί αυτοί επιμολύνονται με Gram (+) μικρόβια της φυσιολογικής χλωρίδας του δέρματος (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Bacilus cereus). Επίσης όχι σπάνια αναφέρονται και Gram (-) είδη που αναλογικά ευθύνονται για το μεγαλύτερο ποσοστό σοβαρών και θανατηφόρων αντιδράσεων. Κλινική εικόνα Τα κλινικά σημεία και συμπτώματα της βακτηριδιακής επιμόλυνσης οφείλονται στην ενδοτοξίνη που παράγεται από τα βακτηρίδια, συνήθως εμφανίζονται άμεσα ή εντός των πρώτων 30 λεπτών από την έναρξη της μετάγγισης και περιλαμβάνουν υψηλό πυρετό, υπόταση, φρίκια, μυϊκούς πόνους, έμετο, κοιλιακό άλγος, διάρροια ενίοτε με πρόσμιξη αίματος, αιμοσφαιρινουρία, shock, νεφρική ανεπάρκεια και διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (ΔΕΠ). Θεραπεία - Πρόληψη Στη θεραπεία περιλαμβάνονται η χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών 89

90 ενδοφλεβίως, η αντιμετώπιση του shock με στεροειδή, αγγειοσυσπαστικά φάρμακα όπως ντοπαμίνη, χορήγηση υγρών και διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας. Η έγκαιρη αναγνώριση της σήψης που προκαλείται από τη βακτηριδιακή επιμόλυνση είναι καθοριστική για την έκβαση. Αμέσως μετά την εμφάνιση του πρώτου συμπτώματος η μετάγγιση πρέπει να διακοπεί, να διατηρηθεί η φλέβική γραμμή, και να ακολουθηθούν οι οδηγίες για την αντιμετώπιση των αντιδράσεων μετά μετάγγιση. Η μεταγγιζόμενη μονάδα του παραγώγου μαζί με τη συσκευή μετάγγισης πρέπει να αποσταλεί άμεσα στην Αιμοδοσία για επισκόπηση και διενέργεια Gram-χρώσης και καλλιεργειών. Επιπρόσθετα πρέπει να σταλούν και αιμοκαλλιέργειες από τον ασθενή για αερόβια και αναερόβια, το συντομότερο δυνατόν. Η βακτηριδιακή επιμόλυνση των παραγώγων συνήθως οφείλεται σε βακτηριαιμία του δότη, βακτηριδιακή επιμόλυνση κατά τη συλλογή αίματος (δηλαδή κατά τη διάρκεια της φλεβοκέντησης), επιμόλυνση κατά τη διάρκεια παρασκευής ή επεξεργασίας του παραγώγου, καθώς και από επιμόλυνση των ασκών συλλογής και άλλων υλικών. Ως εκ τούτου η αυστηρή προσκόλληση στις διαδικασίες συλλογής, παρασκευής, συντήρησης, διακίνησης και χορήγησης των παραγώγων αίματος μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισής της. Η επισκόπηση των ασκών κατά την απελευθέρωσή τους για την ύπαρξη αλλαγών στο χρώμα (καφέ ή ερυθροκύανο) ή ορατών πηγμάτων ή αιμόλυσης επιβάλλεται, ωστόσο ως μόνο μέτρο πρόληψης δεν εξασφαλίζει απολύτως τη μη ύπαρξη βακτηριδιακής επιμόλυνσης. Μέτρα τα οποία εφαρμόζονται στις Αιμοδοσίες με στόχο την πρόληψη των αντιδράσεων αυτών είναι η αυστηρή επιλογή των αιμοδοτών, η ποιότητα στη διαδικασία της φλεβοκέντησης, η απόρριψη των πρώτων ml αίματος του αιμοδότη μέσω ειδικού εξαρτήματος του ασκού αιμοληψίας, και ο περιορισμός της έκθεσης των ασθενών σε πολλαπλούς δότες, κυρίως σε ό,τι αφορά στα αιμοπετάλια. Επιπρόσθετα εφαρμόζονται μέθοδοι ανίχνευσης της βακτηριδιακής επιμόλυνσης με τα συστήματα BacT/Alert και ebds που χρησιμοποιούνται με καλά αποτελέσματα, νεότερες μέθοδοι (όπως σύστημα βιοαποτύπωσης, ELISA, ATP, luminescence assay, near infrared spectroscopy) με επίσης ενθαρρυντικά αποτελέσματα, ενώ δοκιμάζονται και πειραματικές μέθοδοι που έχουν αξιολογηθεί σε μελέτες (μοριακές τεχνικές, κυτταρομετρία ροής). Ακόμη περαιτέρω ασφάλεια παρέχουν οι μέθοδοι αδρανοποίησης παθογόνων στα αιμοπετάλια (σύστημα Intercept, σύστημα Mirasol) και το πλάσμα (Sovent/Detergent, Κυανό του μεθυλενίου). Τέλος, εξίσου σημαντικό μέτρο πρόληψης με τα παραπάνω αποτελεί η αυστηρή τήρηση των οδηγιών για τη χορήγηση των παραγώγων. Όταν μια μονάδα παραγώγου απομακρυνθεί από τη θερμοκρασία στην οποία φυλάσσεται και εκτεθεί σε θερμοκρασία περιβάλλοντος, δημιουργείται κίνδυνος ανάπτυξης μικροβίων. Για το λόγο αυτόν πρέπει η μετάγγιση να αρχίζει εντός 30 λεπτών (μετά την απομάκρυνση του παραγώγου από την Αιμοδοσία) και να ολοκληρώνεται εντός συγκεκριμένου χρόνου ανάλογα με το παράγωγο. Η διάρκεια της μετάγγισης για τα RBCs 90

91 πρέπει να είναι 2-3 ώρες και σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 4 ώρες. Τέλος για το FFP και μια θεραπευτική δόση αιμοπεταλίων, η διάρκεια της χορήγησης πρέπει να είναι περί τα 30 λεπτά. 2.6 Αντιδράσεις μετά μετάγγιση από φυσικά, χημικά και μεταβολικά αίτια Πρόκειται για αντιδράσεις που προκαλούνται από σημαντικό αριθμό φυσικών και χημικών αιτίων, που είτε αφορούν το μεταγγιζόμενο παράγωγο είτε είναι συνέπεια της διαδικασίας της μετάγγισης. 1,2,5 Οι αντιδράσεις αυτές αποτελούν ετερογενή ομάδα και περιλαμβάνουν καταστροφή των ερυθρών από φυσικά αίτια (πίνακας 4), ελάττωση παραγόντων πήξης και αιμοπεταλίων λόγω αιμοαραίωσης, υποθερμία, τοξικότητα από τα κιτρικά, υποκαλιαιμία ή υπερκαλιαιμία και εμβολή αέρα. Επειδή τα συμπτώματα και τα σημεία των αντιδράσεων αυτών είναι ιδιαίτερα ύπουλα, ο θεράπων ιατρός πρέπει να είναι σε ετοιμότητα προκειμένου να τα αναγνωρίσει και να τα αντιμετωπίσει. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια υφίστανται ενδοαγγειακή λύση λόγω βλάβης της μεμβράνης τους που προκαλείται από υπότονα ή υπέρτονα διαλύματα, θερμική βλάβη από τις συσκευές θέρμανσης του αίματος, από βλάβη εκ ψύχους επί απουσίας κρυοπροστατατευτικού παράγοντα, καθώς και από μηχανική βλάβη που προκαλείται από τις αντλίες έγχυσης. Κατά τη διάρκεια μαζικής μετάγγισης (που ορίζεται ως αντικατάσταση του συνολικού όγκου αίματος του ασθενούς εντός 24 ωρών) επέρχεται σημαντική και άμεση κατανάλωση και αραίωση των αιμοπεταλίων και των παραγόντων πήξης, ενώ παράλληλα υπάρχει και υποθερμία (θερμοκρασία <35 o C) λόγω της χορήγησης μεγάλων ποσοτήτων υγρών. Επιπλέον στο συντηρημένο αίμα δεν περιέχονται παρά- Πίνακας 4. Αντιδράσεις από φυσικά αίτια καταστροφής ερυθρών Φυσική καταστροφή Ενδοαγγειακή αιμόλυση από υπέρτονα και υπότονα διαλύματα Θερμική βλάβη από τις συσκευές θέρμανσης Βλάβη από μη κατάλληλη θερμοκρασία κατά τη διάρκεια της μεταφοράς Βλάβη κατά τη διάρκεια της κατάψυξης επί απουσίας κρυοπροστατευτικού παράγοντα Μηχανική καταστροφή Συσκευές εξωτερικής πίεσης για γρήγορη χορήγηση αίματος Αντλίες έγχυσης ή μη κατάλληλη βελόνα χορήγησης Ασθενείς με διαταραχές των ερυθρών Συγγενείς αιμολυτικές αναιμίες (όπως έλλειψη G-6-PD) Ασθενείς με κρίση Δρεπανοκυτταρικής Αναιμίας Ασθενείς με Νυχτερινή Παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία ή Αυτοάνοση Αιμολυτική Αναιμία 91

92 γοντες πήξης, ενώ επιπρόσθετα η χορήγηση κολλοειδών και κρυσταλλοειδών διαλυμάτων κατά τη μαζική μετάγγιση μειώνει περαιτέρω τα επίπεδά τους. Η περίσσια των κιτρικών από τις μεταγγίσεις επιδρά στο ιονισμένο ασβέστιο του ασθενούς, με αποτέλεσμα την εμφάνιση υπασβεστιαιμίας. Η υπερκαλαιαιμία που συνδέεται με τις μεταγγίσεις πιθανότατα οφείλεται στην απώλεια ενδοκυττάριου καλίου από τα ερυθρά κατά τη διάρκεια της συντήρησης της μονάδας αίματος. Αντίθετα υποκαλιαμία μετά μετάγγιση μπορεί να προκληθεί από τη χορήγηση πλυμένων ερυθρών από τα οποία έχει απομακρυνθεί με το πλύσιμο το εξωκυττάριο κάλιο. Η μηχανική ή χημική καταστροφή των μεταγγιζόμενων ερυθρών μπορεί να προκαλέσει ενδοαγγειακή αιμόλυση. Το γεγονός αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ταχεία κάθαρση της ελεύθερης αιμοσφαιρίνης από τους νεφρούς, καθώς και μικρή αλλά υπαρκτή πιθανότητα εμφάνισης ΔΕΠ. Πολλά από τα κλινικά συμπτώματα και σημεία των αντιδράσεων αυτών δεν είναι ειδικά. Στα συχνότερα συμπτώματα περιλαμβάνονται αιμωδίες προσώπου, γενικευμένες αιμωδίες, ρίγη, μυϊκές συσπάσεις, καρδιακές αρρυθμίες, ναυτία, έμετος, διαταραχές αναπνοής, και άγχος. Ο εργαστηριακός έλεγχος για τη διερεύνηση των αντιδράσεων αυτών πρέπει να περιλαμβάνει τον προσδιορισμό των ηλεκτρολυτών, του ιονισμένου ασβεστίου, του ΡΗ αίματος, της γλυκόζης ορού, της αιμοσφαιρίνης, του αιματοκρίτη, του αριθμού των αιμοπεταλίων, των χρόνων προθρομβίνης και μερικής προμβοπλαστίνης, καθώς και τη διενέργεια γενικής ούρων. Επισημαίνεται ότι η υποθερμία επηρεάζει τη λειτουργία του ανοσολογικού συστήματος, επιδεινώνει τη γαλακτική οξέωση, ενώ μπορεί να προκαλέσει καρδιακές αρρυθμίες και διαταραχές της αιμόστασης. Επιπλέον τοξικότητα από τα κιτρικά μπορεί να προκληθεί από τις διαδικασίες κυτταροαφαίρεσης ή πλασμαφαίρεσης, και λιγότερο συχνά από τη μαζική μετάγγιση. Τέλος η υπερκαλιαιμία και η υποκαλιαιμία μπορεί να αποτελούν αιτίες καρδιακών αρρυθμιών και σπασμών. Η θεραπεία πρέπει να κατευθύνεται προς τη διόρθωση της υποκείμενης αιτίας. Για παράδειγμα η υποθερμία μπορεί να διορθωθεί με την εφαρμογή θερμαινόμενων κλινοσκεπασμάτων, ενώ επιβάλλεται η αντιμετώπιση των καρδιακών αρρυθμιών και των ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Η τοξικότητα από τα κιτρικά είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη ή ανταποκρίνεται καλά στη χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου και τροφών πλούσιων σε ασβέστιο. Ωστόσο τα προληπτικά μέτρα αποτελούν την καλύτερη στρατηγική για την αποφυγή των αντιδράσεων αυτών. Η χρήση συσκευών θέρμανσης αποτελεί σημαντικό μέτρο για την πρόληψη της υποθερμίας. Η συνετή χρήση αιμοπεταλίων και FFP μπορεί να προλάβει τις διαταραχές της αιμόστασης στη μαζική μετάγγιση. Η παρακολούθηση των ζωτικών σημείων και του επιπέδου συνείδησης του ασθενούς είναι σημαντική για την έγκαιρη αναγνώριση των διαταραχών του ασβεστίου και του καλίου. Τέλος η σωστή χρήση των συσκευών εξωτερικής πίεσης του αίματος κατά τη μετάγγιση προλαμβάνει τη μηχανική καταστροφή των ερυθρών. Όλα αυτά 92

93 μαζί υποδηλώνουν ότι η αυστηρή τήρηση των διαδικασιών της μετάγγισης μπορεί να ελαττώσουν σημαντικά τους κινδύνους αυτούς. Τέλος η εμβολή αέρα είναι σπάνια σήμερα και συμβαίνει όταν το αίμα χορηγείται υπό πίεση μετά τη διάνοιξη του κλειστού κυκλώματος ή στα συστήματα διεγχειρητικής και μετεγχειρητικής συλλογής αίματος. Εμφανίζεται με βήχα, δύσπνοια, θωρακικό άλγος και shock. Αντιμετωπίζεται με την τοποθέτηση του ασθενούς στο αριστερό πλευρό με το κεφάλι προς τα κάτω, ώστε να απομακρυνθεί ο αέρας, ενώ έχει δοκιμασθεί και η αναρρόφηση. 2. ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΜΗ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ 2.1 Αλλοανοσοποίηση Έναντι Αντιγόνων των Ερυθρών και των Αιμοπεταλίων του δέκτη Εμφανίζεται εβδομάδες ή και μήνες μετά τη μετάγγιση. Οφείλεται σε ευαισθητοποίηση του δέκτη σε αντιγόνα των ερυθρών, λευκών (HLA, Human Leukocyte Antigens) και αιμοπεταλίων (HPA, Human Platelets Antigens) του δότη που δεν υπάρχουν στο δέκτη, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη αντιερυθροκυτταρικών και αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων. Είναι γνωστό ότι τα άτομα (εκτός από τους μονογενείς διδύμους) διαφέρουν ως προς το αντιγονικό profile όλων των αντιγονικών συστημάτων. Ως εκ τούτου η έκθεση σε ξένα αντιγόνα μετά μετάγγιση, μεταμόσχευση, ή κύηση μπορεί να προκαλέσει παραγωγή αλλοαντισωμάτων από το ανοσολογικό σύστημα του ασθενούς. Η αλλοανοσοποίηση έναντι των αντιγόνων των ερυθρών αιμοσφαιρίων αποτελεί συχνή παρενέργεια της μετάγγισης που προκύπτει από έλλειψη φαινοτυπικής συμβατότητας των ερυθρών δότη και δέκτη. 2,5,7 Ο κίνδυνος αυτής επηρεάζεται από παράγοντες όπως η ανοσογονικότητα των ξένων αντιγόνων, ο αριθμός και η συχνότητα των μεταγγίσεων, η υποκείμενη νόσος, η ηλικία, το φύλλο και η φαινοτυπική συχνότητα του δέκτη στο γενικό πληθυσμό. Σε διάφορες μελέτες κλινικά σημαντικά αλλοαντισώματα αναφέρονται στο 1,2 έως 2,6% μη επιλεγμένων μεταγγισθέντων ασθενών, και έως και στο 35% χρονίως μεταγγιζόμενων ασθενών με αιμοσφαιρινοπάθειες. Διάφοροι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η αλλοανοσοποίηση συμβαίνει μετά τις πρώτες μεταγγίσεις, ενώ σημαντικό ποσοστό των αντισωμάτων δεν ανιχνεύονται στη διάρκεια του χρόνου, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει επιβραδυνόμενες αιμολυτικές αντιδράσεις, όπως συμβαίνει συχνά με τα αντισώματα του συστήματος Kidd (anti-jk a και anti-jk b ). Η ανάπτυξη αντιερυθροκυτταρικών αντισωμάτων μπορεί να δημιουργήσει δυσκολία ή αδυναμία ανεύρεσης συμβατού αίματος σε επόμενες μεταγγίσεις, ή αιμολυτική νόσο του νεογνού σε επόμενες κυήσεις. Ως εκ τούτου συνιστάται έλεγχος αντιερυθροκυτταρικών αντισωμάτων (έμμεση Coombs) σε όλους τους ασθενείς που 93

94 πρόκειται να μεταγγισθούν. Ταυτοποίηση του ή των αντισωμάτων στις περιπτώσεις που η έμμεση Coombs είναι θετική, και χορήγηση RBCs αρνητικών ως προς τα εμπλεκόμενα αντιγόνα. Η ανάπτυξη αντι-ηρα και αντι-hla αντισωμάτων μπορεί να δημιουργήσει ανθεκτικότητα στις μεταγγίσεις αιμοπεταλίων. Για την αντιμετώπιση των αλλοευαισθητοποιημένων ασθενών ακολουθούνται 3 βασικές στρατηγικές: 1). Επιλογή HLA συμβατών δοτών από δεξαμενή HLA τυποποιημένων αιμοπεταλιοδοτών, 2). Καθορισμός της ειδικότητας του HLA αντισώματος και επιλογή συμβατού με το αντιγόνο αιμοπεταλιοδότη και 3). Εκτέλεση διασταύρωσης αιμοπεταλίων προς επιλογή συμβατών αιμοπεταλίων. 9 Αν και οι 3 στρατηγικές είναι εξίσου αποτελεσματικές για την επιλογή συμβατών δοτών στις περιπτώσεις ανθεκτικότητας, 20%- 30% των μεταγγίσεων αιμοπεταλίων από αυτούς τους επιλεγμένους δότες οδηγούν σε πτωχή απάντηση. Αυτή η πτωχή απάντηση μπορεί να οφείλεται σε μη ανοσολογικά αίτια ανθεκτικότητας, σε φάρμακα ή αυτοαντισώματα, σε αποτυχία προσδιορισμού του υπεύθυνου αντισώματος λόγω μη επαρκούς ευαισθησίας της χρησιμοποιηθείσας τεχνικής. 2.2 Μετά μετάγγιση πορφύρα (Post Transfusion Purpura, PTP) Ορισμός - Συχνότητα Η ΡΤΡ χαρακτηρίζεται από σοβαρού βαθμού θρομβοπενία, που εμφανίζεται 5 έως 12 μέρες μετά μετάγγιση αίματος που περιέχει αιμοπετάλια. Συνήθως αφορά γυναίκες αρνητικές ως προς το ΗΡΑ-1a αντιγόνο, που έχουν ευαισθητοποιηθεί από προηγούμενες μεταγγίσεις ή κυήσεις. Η μετάγγιση που ενοχοποιείται θεωρείται ότι προκαλεί αναμνηστική απάντηση που αυξάνει την παραγωγή του anti-hpa-1a αντισώματος. Ακολούθως το αλλοαντίσωμα αυτό καταστρέφει τα αιμοπετάλια τόσο του δότη, όσο και του δέκτη (που είναι αρνητικά ως προς το ΗΡΑ-1a αντιγόνο). 1-3,5,8 Η ΡΤΡ θεωρείται πολύ σπάνια επιπλοκή της μετάγγισης προϊόντων αίματος που περιέχουν αιμοπετάλια, παρότι η ακριβής συχνότητά της παραμένει άγνωστη. Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία λίγες εκατοντάδες περιπτώσεις, πολλές από τις οποίες αφορούν μεμονωμένα περιστατικά. Σύμφωνα με τα δεδομένα αυτά η εκτιμώμενη συχνότητά της ανέρχεται σε 1 ανά μεταγγίσεις. Στο SHOT από το 1996 έως το 2010 έχουν καταγραφεί 47 περιπτώσεις, οι 35 από το οποίες ήταν πριν από το 2000 (χρονολογία που εφαρμόσθηκε η καθολική λευκαφαίρεση). 4 Η ΡΤΡ έχει περιγραφεί συχνότερα σε Καυκάσιους, γεγονός που πιθανόν εξηγείται από τη σχετικά υψηλή συχνότητα του b αλληλίου των HPA-1, -2, -3, και -5 αλλοεπιτόπων στους Καυκάσιους σε σχέση με τους Ασιάτες, Αφρικανούς ή Αμερικανούς. Στην πραγματικότητα, περίπου 2% των Καυκάσιων είναι αρνητικοί ως προς το ΗΡΑ-1a αντιγόνο, το οποίο είναι το συχνότερα εμπλεκόμενο σε ΡΤΡ ειδικό αιμοπεταλιακό αντιγόνο. Όπως και στη νεογνική αλλοαάνοση θρομβοπενία (ΝΑΙΤ), η 94

95 εμφάνιση της ΡΤΡ σε HPA-1a αρνητικά άτομα συνδέεται ισχυρά με το HLADR52a, ειδικότητα που ελέγχεται από το DRB3*0101 αλλήλιο. Παρά την προφανή σχέση που υπάρχει μεταξύ ΝΑΙΤ και ΡΤΡ, μόνο μία γυναίκα έχει περιγραφεί που ανέπτυξε και τα δύο σύνδρομα. Παθοφυσιολογία Η ΡΤΡ οφείλεται σε δευτερογενή ανοσιακή απάντηση (συνήθως έναντι του HPA-1a αντιγόνου) που πυροδοτείται από τη μετάγγιση, με αποτέλεσμα τη θρομβοπενία συνήθως μια εβδομάδα μετά. Όμως παραμένει ασαφές γιατί καταστρέφονται τα αιμοπετάλια του ασθενούς, που δεν φέρουν το αντιγόνο έναντι του οποίου ο ασθενής είναι ευαισθητοποιημένος. Έχουν προταθεί διάφορες θεωρίες, χωρίς καμιά όμως να είναι επαρκώς ικανοποιητική. Μια υπόθεση θεωρεί ότι τα μεταγγιζόμενα HPA-1a θετικά αιμοπετάλια απελευθερώνουν HPA-1a αντιγόνο, το οποίο προσροφάται στην επιφάνεια των HPA-1a αρνητικών αιμοπεταλίων του ασθενούς και τα καθιστά στόχο για anti-hpa-1a. H υπόθεση αυτή υποστηρίζεται από το γεγονός ότι σε ορισμένες περιπτώσεις ΡΤΡ έχει ληφθεί έκλουσμα anti-hpa-1a από HPA-1a αρνητικά αιμοπετάλια, ενώ σε άλλες περιπτώσεις έχει αποδειχθεί η προσρόφηση του HPA-1a αντιγόνου από HPA-1a αρνητικά αιμοπετάλια μετά επώαση με πλάσμα που προέρχεται από HPA-1a θετικό αίμα. Η δεύτερη θεωρία υποστηρίζει ότι το ΗΡΑ-1a αντιγόνο που απελευθερώνεται από το μεταγγιζόμενο αίμα σχηματίζει ανοσοσυμπλέγματα με το anti-hpa-1a που βρίσκεται στο πλάσμα του ασθενούς, τα οποία προσροφώνται στα αιμοπετάλια του ασθενούς και προκαλούν την καταστροφή τους. Τέλος, η πλέον αποδεκτή εξήγηση είναι η παραγωγή αυτοαντισώματος ταυτόχρονα με το αλλοαντίσωμα anti-hpa-1a. Η υπόθεση αυτή υποστηρίζεται από τη θετική αντίδραση που δίνει ο ορός ορισμένων ασθενών με ΡΤΡ κατά τη θρομβοπενική φάση με τα αυτόλογα αιμοπετάλια, καθώς και από την αναγνώριση επιτόπου της GPIIb/IIIa από αυτοαντίσωμα που έχει απομονωθεί κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης. Κλινική εικόνα - Διερεύνηση Συνήθως αφορά πολύτοκες γυναίκες μέσης ή μεγάλης ηλικίας, παρότι μικρός αριθμός περιπτώσεων έχει αναφερθεί και σε άνδρες ασθενείς ή γυναίκες χωρίς κυήσεις που έχουν ανοσοποιηθεί από μεταγγίσεις. Τα διάστημα μεταξύ ανοσοποίησης έναντι των αντιγόνων των αιμοπεταλίων και της επανέκθεσης στο αντιγόνο ποικίλλει και αναφέρεται από 3 έως και 52 έτη. Το σύνδρομο εμφανίζεται συχνότερα μετά μετάγγιση ολικού αίματος ή RBCs, ενώ έχουν αναφερθεί και περιπτώσεις μετά μετάγγιση πλάσματος. Χαρακτηρίζεται από απότομη πτώση του αριθμού των αιμοπεταλίων, που αρχίζει από φυσιολογικά επίπεδα αιμοπεταλίων και ολοκληρώνεται εντός 12 έως 24 ωρών. Η θρομβο- 95

96 πενία συνήθως είναι βαριά (< /L) και εμφανίζεται 5 ως 12 ημέρες μετά τη μετάγγιση. Οι αιμορραγικές εκδηλώσεις, όπως εκτεταμένη πορφύρα, αιμορραγία από τους βλεννογόνους, επίσταξη, αιμορραγία πεπτικού, αιματουρία ή αιμορραγία από τις χειρουργικές τομές είναι συχνές και μερικές φορές σοβαρές. Εάν παραμείνει χωρίς θεραπεία συνήθως η θρομβοπενία αποκαθίσταται σε διάστημα 7 έως 28 ημερών, αν και περιστασιακά έχουν αναφερθεί και μεγαλύτερα διαστήματα (έως και 8 εβδομάδες). Η θνητότητα του συνδρόμου ανέρχεται σε 10 ως 20% και οφείλεται κυρίως στις αιμορραγικές επιπλοκές. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την ανίχνευση των ειδικών αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων σε άτομο αρνητικό ως προς το αντιγόνο. Η πλειονότητα των περιπτώσεων (80 έως 90%) οφείλεται στο HPA-1a αντίσωμα. Σπανιότερα έχουν αναφερθεί τα HPA-1b, HPA-3a, HPA-3b, HPA-4a, HPA-5a, HPA-15b και Nak a, ενώ σπανιότατα έχουν ανευρεθεί πολλαπλά αλλοαντισώματα. Η ανίχνευση των αλλοαντισωμάτων γίνεται με δοκιμασία ΜΑΙΡΑ, που μπορεί να ανιχνεύσει ταυτόχρονα μείγμα αλλοαντισωμάτων, συμπεριλαμβανομένων και των HLA, τα οποία είναι συχνά παρόντα αλλά δεν έχουν παθολογικό ρόλο. Η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει άλλες αιτίες σοβαρής θρομβοπενίας, όπως η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, αυτοάνοσες θρομβοπενίες, τη θρομβοπενία εξ ηπαρίνης τύπου ΙΙ (ΗΙΤ-ΙΙ) και άλλες φαρμακευτικές θρομβοπενίες. Σπανίως, θρομβοπενία μπορεί να παρατηρηθεί 48 ώρες μετά τη μετάγγιση που οφείλεται σε παθητική μεταφορά με τη μετάγγιση ειδικού αντιαιμοπεταλιακού αλλοαντισώματος από ανοσοποιημένο δότη. Θεραπεία Πρόληψη Βασικός σκοπός της θεραπείας είναι η πρόληψη της νοσηρότητα και της θνητότητας που προέρχεται από τη βαριά θρομβοπενία, με τη μείωση της διάρκειάς της. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες στη βιβλιογραφία σχετικά με τη θεραπεία της ΡΤΡ, ενώ η αποτελεσματικότητα των διαφόρων θεραπευτικών προσεγγίσεων δεν μπορεί να εκτιμηθεί ακριβώς λόγω της δυνατότητας αυτοπεριορισμού της νόσου. Θεραπεία εκλογής πάντως θεωρείται η χορήγηση υψηλών δόσεων ανοσοσφαιρίνης (IVIgG) (2g/Kg για 2 έως 5 μέρες), με ανταπόκριση στο 80% των περιπτώσεων. Η χορήγηση κορτικοειδών και η πλασμαφαίρεση ήταν θεραπείες που εφαρμόζονταν πριν από την εισαγωγή της ανοσοσφαιρίνης στην κλινική πράξη. Ιδιαίτερα σε ό,τι αφορά την πλασμαφαίρεση φαίνεται ότι ήταν αποτελεσματική σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις. Οι μεταγγίσεις αιμοπεταλίων πρέπει να αποφεύγονται διότι δεν βελτιώνουν τη θρομβοπενία, ενώ δεν υπάρχουν ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα των ΗΡΑ-1a αρνητικών αιμοπεταλίων. Σε περιπτώσεις πάντως σοβαρής αιμορραγίας απαιτούνται μεγάλες δόσεις αιμοπεταλίων για την αντιμετώπισή της. 96

97 Η ΡΤΡ είναι πιθανόν να επανεμφανισθεί στο μέλλον από νέα μετάγγιση, γεγονός όμως που είναι απρόβλεπτο και μπορεί να συμβεί αρκετά χρόνια μετά. Ασθενείς με προηγούμενο επεισόδιο ΡΤΡ πρέπει να λαμβάνουν ειδική κάρτα, ώστε μελλοντικά να λαμβάνουν προϊόντα αίματος είτε αυτόλογα είτε από ΗΡΑ-συμβατούς δότες. Η ελάττωση των περιπτώσεων ΡΤΡ που έχουν αναφερθεί στο SHOTμετά το 2001, υποδηλώνει προφανώς το σημαντικό ρόλο της λευκαφαίρεσης για την πρόληψη του συνδρόμου. 2.3 Νόσος από την Αντίδραση του Μοσχεύματος κατά του Ξενιστή που συνδέεται με τη Μετάγγιση (Transfusion Associated Graft versus Host Disease, TΑ-GVHD) Ορισμός - Συχνότητα Είναι συχνή επιπλοκή της αλλογενούς μεταμόσχευσης μυελού των οστών και σπάνια της μετάγγισης. Η σημασία της έγκειται στην υψηλή θνητότητα και στη δυνατότητα πρόληψης. Απαραίτητη προϋπόθεση για την εμφάνισή της είναι η χορήγηση επαρκούς αριθμού λειτουργικών αλλογενών Τ-λεμφοκυττάρων, που ο λήπτης αδυνατεί να απορρίψει. Για την εκδήλωση της νόσου επαρκής αριθμός λεμφοκυττάρων υπάρχει σε έναν ασκό RBCs, αιμοπεταλίων, φρέσκου πλάσματος και σε μία συλλογή κοκκιοκυττάρων. Με την αποθήκευση του αίματος στους 4 ο C βαθμιαία εκπίπτει η λειτουργικότητά τους, ακόμη και αν ο αριθμός τους είναι επαρκής, γι αυτό και στις περισσότερες περιπτώσεις TA-GvHD το αίμα που είχε χρησιμοποιηθεί ήταν σχετικά φρέσκο. 1,2,5,7 Η αντίδραση οφείλεται σε αδυναμία απόρριψης από ανοσοκατεσταλμένο δέκτη των Τ-αλλογενών λεμφοκυττάρων (του δότη). Σε ανοσοϊκανά άτομα μπορεί να εμφανισθεί όταν ο δότης και ο δέκτης είναι HLA απλοταυτόσημοι ή ο δότης είναι ομόζυγος ως προς έναν απλότυπο του δέκτη. Τα αδέλφια έχουν 25% πιθανότητα να είναι HLA ταυτόσημα. Η πιθανότητα ο δότης να είναι ομόζυγος ως προς τον ένα HLA απλότυπο του δέκτη είναι συχνότερη σε ομοιογενείς πληθυσμούς (Ιάπωνες, Εβραίοι κ.α.-1:874 στην Ιαπωνία, 1: έως στις ΗΠΑ, 1: στη Γαλλία, ενώ για συγγενείς 1ου και 2ου βαθμού ο σχετικός κίνδυνος υπολογίζεται σε 17,2 και 9,1 αντίστοιχα). Οι ομάδες ασθενών που εμφανίζουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης TA-GVHD είναι αυτοί με βαριά καταστολή του μυελού, σοβαρή λεμφοπενία, άτομα με σύνδρομα συγγενών ανοσοανεπαρκειών, ασθενείς με διάφορα αιματολογικά ή ογκολογικά νοσήματα, νεογνά που έλαβαν ενδομήτριες μεταγγίσεις, ή ασθενείς που παίρνουν αίμα από συγγενείς (Πίνακας 5). 19 Για τη συχνότητά της ακριβή στοιχεία δεν υπάρχουν. Μέχρι πρόσφατα είχαν καταγραφεί στη βιβλιογραφία περί τις 300 περιπτώσεις. Σε αναδρομικό ερωτηματολόγιο σε 340 νοσοκομεία της Ιαπωνίας για την περίοδο , καταγράφηκαν 96 περιπτώσεις TA-GVHD σε σύνολο ασθενών που είχαν υποβληθεί 97

98 Πίνακας 5. Ενδείξεις μετάγγισης ακτινοβολημένων ερυθρών και άλλων παραγώγων (Grade 2C+, BCSH Blood Transfusion Task Force, 2011) Οποιαδήποτε μετάγγιση παραγώγου από συγγενή 1 ου ή 2 ου βαθμού (εκτός από προγονικά αιμοποιητικά κύτταρα ή λεμφοκύτταρα) Οποιαδήποτε μετάγγιση μεταξύ ατόμων ομοιογενών γενετικά πληθυσμών Μετάγγιση HLA συμβατών αιμοπεταλίων Ενδομήτριες μεταγγίσεις και μεταγγίσεις σε νεογνά που έλβαν ενδομήτριες μεταγγίσεις, ή νεογνά με βάρος γέννησης gr και ηλικία κύησης 30 εβδομάδες Αφαιμαξομετάγγιση νεογνών, ιδίως αν έχει προηγηθεί ενδομήτρια μετάγγιση Μετάγγιση ουδετεροφίλων Συγγενή σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας Σε ασθενείς που θα υποβληθούν ή υποβάλλονται σε ΜΑΚ Σε δότες αιμοποιητικών κυττάρων για αλλογενή ΜΑΚ, που χρειάζονται μετάγγιση παραγώγων αίματος πριν τη συλλογή του μοσχεύματος Μετά από θεραπεία με ανάλογα πουρινών (όπως φλουνταραμπίνη, δεοξυκομφορμικίνη) Ασθενείς με νόσο Hodgkin, ακόμη και αν βρίσκονται σε πρώιμο στάδιο Ασθενείς με απλαστική αναιμία που έλαβαν αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη Η χορήγηση ακτινοβολημένων παραγώγων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία πρέπει να αποφασίζεται σε εξατομικευμένη βάση, λαμβάνοντας υπόψη την ένταση της ανοσοκαταστολής Όταν δεν υπάρχει καμιά από τις παραπάνω συνθήκες, δεν είναι απαραίτητη η χορήγηση ακτινοβολημένων παραγώγων σε: ασθενείς με HIV λοίμωξη, ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, ή χημειοθεραπεία για μη-hodgkin λέμφωμα, οξεία λευχαιμία και συμπαγείς όγκους σε επέμβαση καρδιάς (1/659 επεμβάσεις). Στο SHOT την περίοδο καταγράφηκαν 13 περιπτώσεις TA-GVHD, που ήταν όλες θανατηφόρες, ενώ από το 2002 έως το 2010 δεν αναφέρθηκε καμιά περίπτωση. 4 Παθοφυσιολογία Η TA-GVHD προκαλείται από πολλαπλασιασμό των T-λεμφοκυττάρων που προέρχονται από το δότη και τα οποία ομοιάζουν ανοσολογικά με τα μείζονα ή ελάσσονα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας του δέκτη. Ασθενείς με σοβαρή κυτταρική ανοσοανεπάρκεια, καθώς και ασθενείς που είναι HLA απλοταυτόσημοι με το δέκτη, όπως συμβαίνει στις περιπτώσεις συγγενείας πρώτου βαθμού μεταξύ δότη και δέκτη, μπορεί να εμφανίσουν αδυναμία απόρριψης των μεταγγιζόμενων λεμφοκυττάρων. Τα λεμφοκύτταρα του δότη εμφυτεύονται στο δέκτη, πολλαπλασιάζονται και επιτίθενται στους ιστούς του. Ωστόσο ο μηχανισμός με τον οποίο προκαλείται το TA-GVHD δεν είναι πλήρως διευκρινισμένος. 98

99 Κλινική εικόνα-διάγνωση Τα συμπτώματα του TA-GVHD περιλαμβάνουν πυρετό, ερυθρόδερμα, κηλιδοφυσαλιδώδες εξάνθημα, ανορεξία, κοιλιακό άλγος, διάρροια, διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας, καταστολή της αιμοποίησης (παγκυτταροπενία), που εμφανίζονται 1-6 εβδομάδες μετά τη μετάγγιση. Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει βιοψία δέρματος και ήπατος, ανορρόφηση μυελού και οστεομυελική βιοψία, HLA τυποποίηση δότη και δέκτη. Τη διάγνωση θέτει η ανεύρεση κυττάρων ή DNA του δότη στην κυκλοφορία ή σε κυτταρικές διηθήσεις του δέκτη. Η θνητότητα του συνδρόμου ανέρχεται στο %, με μέσο διάστημα επιβίωσης 21 ημέρες μετά τη μετάγγιση. Ο θάνατος συνήθως προκαλείται από λοίμωξη ή αιμορραγία λόγω της απλασίας του μυελού των οστών. Θεραπεία Πρόληψη Έχουν επιχειρηθεί χωρίς καλά αποτελέσματα τα κορτικοειδή, αντι-λεμφοκυτταρικός ορός, αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη, κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη. Μέχρι σήμερα η κλινική αποτελεσματικότητα τόσο των παραγόντων αυτών, όσο και άλλων που έχουν δοκιμασθεί πειραματικά είναι ανεπαρκής, γι αυτό και η πρόληψη αποτελεί τη μόνη αποτελεσματική μέθοδο αποφυγής της θανατηφόρας αυτής επιπλοκής. Η ακτινοβόληση των παραγώγων αίματος με γ-ακτινοβολία έχει αποδειχθεί η αποτελεσματικότερη μεθοδολογία μείωσης του κινδύνου εμφάνισης της TA-GVHD. Η συνήθης δόση ακτινοβολίας κυμαίνεται από 25 Gray (Gy) έως 50 Gy (1 Gray = 100 rads). Η ακτινοβόληση των παραγώγων αίματος πριν από τη μετάγγιση έχει ως αποτέλεσμα την αδρανοποίηση των λεμφοκυττάρων που περιέχονται σ αυτά, αναστέλλοντας τη βλαστική μετατροπή και τη μιτωτική τους δραστηριότητα. Στον πίνακα 5 αναφέρονται λεπτομερώς οι ομάδες ασθενών στις οποίες ενδείκνυται η ακτινοβόληση των παραγώγων αίματος πριν από τη μετάγγιση για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης TA-GVHD (κατευθυντήριες οδηγίες BCSH, 2011) Υπερφόρτωση με σίδηρο Απώτερη επιπλοκή της μετάγγισης ερυθρών είναι η υπερφόρτωση με σίδηρο, γνωστή και ως αιμοσιδήρωση από μετάγγιση ή δευτεροπαθής αιμοσιδήρωση. Αποτελεί σοβαρή επιπλοκή των μεταγγίσεων. Ο ανθρώπινος οργανισμός δεν διαθέτει μηχανισμό αποβολής της περίσσιας σιδήρου, με αποτέλεσμα ο πλεονάζων σίδηρος να συσσωρεύεται στα όργανα του σώματος και κυρίως στο ήπαρ, την καρδιά και τους ενδοκρινείς αδένες. Ασθενείς υποψήφιοι να αναπτύξουν δευτεροπαθή αιμοσιδήρωση είναι οι χρονίως μεταγγιζόμενοι ασθενείς, όπως αυτοί με κληρονομικές αιμολυτικές αναιμίες, απλαστική αναιμία, μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (ΜΔΣ), αναιμία Blackfan-Diamond, κα. 1-3,5,7,8 99

100 Ο σίδηρος αποτελεί απαραίτητο στοιχείο του οργανισμού. Ανευρίσκεται στα κυττοχρώματα και τα ένζυμα και σαν σύμπλεγμα με την αίμη στην αιμοσφαιρίνη και τη μυοσφαιρίνη. Ο ανθρώπινος οργανισμός ενός ενηλίκου περιέχει mg σιδήρου/kg (συνολικά περίπου 4 gr σιδήρου). Αύξηση της συγκέντρωσης σιδήρου στους ιστούς μεγαλύτερη από 50 mg/kg θεωρείται υπερφόρτωση του οργανισμού με σίδηρο. Φυσιολογικά προσλαμβάνονται 1-3 mg σιδήρου ημερησίως με τη διατροφή και αποβάλλεται 1 mg. Κάθε μονάδα μεταγγιζόμενου αίματος υπολογίζεται ότι περιέχει mg σιδήρου και ότι επιβαρύνει τον οργανισμό με 3-5 mg σιδήρου/kg ΒΣ. Έτσι, βάσει των παραπάνω, σημαντική υπερφόρτωση με σίδηρο προκύπτει μετά από μονάδες μεταγγιζόμενου αίματος (εξαρτάται από τα επίπεδα φερριτίνης ορού και τη συχνότητα των μεταγγίσεων). Η εκτίμηση της ποσότητας του σιδήρου που έχει εναποτεθεί στον οργανισμό γίνεται με τη μέτρηση των επιπέδων φερριτίνης ορού, καθώς και με τη μέτρηση της συγκέντρωσης σιδήρου στο ήπαρ και το μυοκάρδιο. Επίπεδα φερριτίνης ορού >300μg/l σε άνδρες και >200μg/l σε γυναίκες αποτελούν ένδειξη υπερσιδήρωσης. Η συγκέντρωση σιδήρου στο ήπαρ (LIC, liver iron concentration, σε mg/gr) θεωρείται σήμερα ως η παράμετρος αναφοράς και έχει αποδειχθεί ότι δίνει με ακρίβεια τη συνολική ποσότητα του αποθηκευμένου σιδήρου του οργανισμού. Η μέτρησή της γίνεται είτε με βιοψία ήπατος, είτε με τη μη επεμβατική βιομαγνητική μέθοδο SQUID (superconducting quantum interference device), είτε με την ευρέως χρησιμοποιούμενη σήμερα μαγνητική τομογραφία (MRI). Η εκτίμηση του σιδήρου του μυοκαρδίου γίνεται με μαγνητική τομογραφία (μέτρηση του Τ2*), ενώ συνεκτιμάται η καρδιακή λειτουργία με υπερηχογράφημα και ΗΚΓ. Η κλινική εικόνα της αιμοσιδήρωσης ποικίλλει και περιλαμβάνει εκδηλώσεις σχετιζόμενες με την κυτταρική βλάβη που προκαλεί η συσσώρευση του σιδήρου στα διάφορα όργανα. Η βλάβη του μυοκαρδίου οδηγεί σε καρδιακή ανεπάρκεια με ή χωρίς αρρυθμία, ενώ η εναπόθεση σιδήρου στο ήπαρ προκαλεί ίνωση, που μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση. Οι ασθενείς συχνά παρουσιάζουν δυσλειτουργία των ενδοκρινών αδένων, όπως του παγκρέατος (παθολογική ανοχή γλυκόζης, σακχαρώδης διαβήτης), του θυρεοειδούς (υποθυρεοειδισμός), των παραθυρεοειδών (υποπαραθυρεοειδισμός), και της υπόφυσης (υπογοναδισμός, κοντό ανάστημα). Μετά μετάγγιση μονάδων ΣΕ, η περίσσια του σιδήρου εναποτίθεται στα διάφορα όργανα. Η συνέχιση των μεταγγίσεων χωρίς τη χορήγηση χηλικών παραγόντων αποσιδήρωσης μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική έως θανατηφόρα ηπατική και καρδιακή δυσλειτουργία, ηπατοκυτταρικό καρκίνο, σακχαρώδη διαβήτη. Η αφαίρεση του σιδήρου από τους ιστούς χωρίς την ελάττωση των επιπέδων της αιμοσφαιρίνης αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Οι χηλικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται για την αποσιδήρωση είναι η δεσφεριοξαμίνη (desferal) που χορηγείται υποδορίως, καθώς και η δεφεριπρόνη (kelfer) και η δεφερασιρόξη (exjade) που χορηγούνται από το στόμα. 100

101 Η σωστή αποσιδήρωση έχει βελτιώσει σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης και έχει μειώσει τον κίνδυνο από καρδιακά νοσήματα των πασχόντων από Μεσογειακή Αναιμία. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των παραπάνω χηλικών παραγόντων έχουν εκτιμηθεί αρχικά ως μονοθεραπεία. Περαιτέρω μελέτες έδειξαν ότι η συνδυασμένη θεραπεία δεσφεριοξαμίνης και δεφεριπρόνης αποτελεί εναλλακτική λύση που μειώνει τη συγκέντρωση σιδήρου στο ήπαρ και το μυοκάρδιο σε ασθενείς στους οποίους η μονοθεραπεία δεν έχει τα επιθυμητά αποτελέσματα. Στην παρούσα φάση βρίσκονται σε εξέλιξη μελέτες για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της συνδυασμένης θεραπείας δεσφεριοξαμίνης και δεφερασιρόξης. Ο συνδυασμός των δύο από του στόματος παραγόντων δεφεριπρόνης και δεφερασιρόξης δεν έχει ακόμη μελετηθεί επισήμως, ωστόσο υπάρχει περιορισμένη εμπειρία σε επιλεγμένα περιστατικά. Αναφορικά με την αποσιδήρωση σε ασθενείς με ΜΔΣ οι γνώσεις μας είναι σχετικά περιορισμένες, ενώ μελετώνται ακόμη θέματα που αφορούν την αποσιδήρωση στους ασθενείς αυτούς. Κατευθυντήριες οδηγίες για την αποσιδήρωση σε ασθενείς με ΜΔΣ έχουν προταθεί από την Ιταλική Εταιρεία Αιματολογίας (2002), από τη BCSH (2003), το Consensus Meeting MDS Foundation-Florence (2007), European Leukemia Net, από το Τμήμα ΜΔΣ και Μυελικής Ανεπάρκειας της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας (2009), 20 καθώς και άλλους επιστημονικούς οργανισμούς. Σύμφωνα με τις οδηγίες αυτές αποσιδήρωση πρέπει να γίνεται σε ασθενείς που έχουν λάβει >20-25 μονάδες RBCs ή έχουν επίπεδα φερριτίνης >1000 mg/l, και έχουν προσδόκιμο επιβίωσης >2 έτη. Επίσης αποσιδήρωση απαιτείται κυρίως σε υποψήφιους ασθενείς για αλλογενή μεταμόσχευση. 2.5 Ανοσοτροποποίηση (Transfusion Related Immunomodulatio, ΤRΙΜ) Ήδη από τη δεκαετία του 1970 είχε αναφερθεί ότι η μετάγγιση ΣΕ τροποποιεί την ανοσιακή απάντηση, βελτιώνοντας την επιβίωση του νεφρικού μοσχεύματος σε ασθενείς που είχαν μεταγγισθεί. 2,5 Τα λευκά αιμοσφαίρια που περιέχονται στο μεταγγιζόμενο παράγωγο φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στο αποτέλεσμα αυτό. Επίσης έχει αναφερθεί βελτίωση της επιβίωσης σε μεταμόσχευση καρδιάς και ήπατος σε ασθενείς που έλαβαν πριν από τη μεταμόσχευση RBCs από ειδικούς ή HLΑ-DR ταυτόσημους δότες. Επιπρόσθετα με τα ευεργετικά αποτελέσματα της TRIM έχουν αναφερθεί και επιζήμια, όπως υποτροπή καρκίνου, μετεγχειρητικές λοιμώξεις και αυξημένη θνητότητα. Η υποτροπή του καρκίνου και η εμφάνιση μεταστάσεων έχει μελετηθεί σε πολλές μελέτες (ανασκόπηση από Vamvakas and Blajchman), οι οποίες όμως δεν είναι εύκολο να ερμηνευθούν, εξαιτίας της δυσκολίας δημιουργίας συγκρίσιμων ομάδων μεταγγισμένων και μη μεταγγισμένων ασθενών σε σχέση με τη νόσο και τη θεραπεία. Αναφορικά με το αποτέλεσμα της μετάγγισης στην εμφάνιση λοιμώξεων τα δεδομένα είναι επίσης αντιφατικά. Μεταανάλυση 20 μελετών έδειξε ότι η 101

102 μετάγγιση συνδέεται με σχετικό κίνδυνο λοιμώξεων (OR) 3,45 (εύρος 1,43-15,15). Η λευκαφαίρεση των RBCs δυνητικά συνδέεται με λιγότερες μετεγχειρητικές λοιμώξεις, αν και υπάρχουν επίσης αντικρουόμενα αποτελέσματα ως προς το θέμα. 2 Σε ότι αφορά στη θνητότητα, μια μεγάλη μελέτη παρατήρησης ασθενών από 146 Μονάδες Εντατικής Θεραπείας της Δυτικής Ευρώπης, έδειξε αυξημένη συχνότητα στους ασθενείς που είχαν μεταγγισθεί (p<0,001). Ωστόσο μετά περαιτέρω ανάλυση των ασθενών με ανεπάρκεια οργάνων, η διαφορά στη θνητότητα μεταξύ μεταγγισμένων ασθενών παρέμενε μεν, αλλά ήταν μικρότερη (22,7% vs 17,1%, p=0,02). Άλλη παρόμοια σχεδιασμένη μελέτη παρατήρησης (Anemia and Blood Transfusion in the Critically Ill) σε ασθενείς σε 284 ΜΕΘ των ΗΠΑ έδειξε ότι η μετάγγιση συνδέεται με μεγαλύτερη παραμονή στη ΜΕΘ και αυξημένη θνητότητα. Μετά από ανάλυση τάσης κατά ζεύγη (propensity matching) 1059 μεταγγισθέντων ασθενών και 1059 μη μεταγγισθέντων, η συσχέτιση της μετάγγισης RBCs με τον αυξημένο κίνδυνο θανάτου παρέμενε στατιστικά σημαντική (adjusted mortality ratio 1.65, 95% CI , p<0.001). Ο ρόλος της λευκαφαίρεσης πάντως στις συγκεκριμένες μελέτες είναι ασαφής, δεδομένου ότι μόνο ένα μικρό ποσοστό λάμβανε λευκαφαιρεμένα RBCs. Πάντως με τα μέχρι σήμερα δεδομένα δεν φαίνεται να υπάρχει ειδικός μηχανισμός ή μηχανισμοί που να αποδεικνύουν σαφώς την παθογένεια της ανοσοκαταστολής μετά μετάγγιση. Έχουν προταθεί πολλές θεωρίες, όπως η γρήγορη πρόσληψη του υλικού των κυττάρων από το ΔΕΣ και το σύστημα μονοκυττάρων-μακροφάγων, χωρίς όμως να υπάρχει απόδειξη που να ταυτοποιεί τη συγκεκριμένη αιτιολογική σχέση. Δεν υπάρχουν ειδικά σημεία ή συμπτώματα που να αποδίδονται στην ανοσοκαταστολή, και ως εκ τούτου δεν μπορεί να καθορισθεί ειδικός τρόπος διερεύνησης. Ωστόσο είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι η μετάγγιση ενδέχεται να συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ανοσοτροποποίησης του δέκτη. 2.6 Μικροχιμαιρισμός Επισυμβαίνει όταν ένα μικρό ποσοστό από τα λεμφοκύτταρα του δότη (τυπικά <5%) εμφανίζονται στο δέκτη. 2 Εκτός της μετάγγισης (transfusion-associated microchimerism, TA-MC), άλλες δυνητικές αιτίες μικροχιμαιρισμού είναι η κύηση, η μεταμόσχευση οργάνων και η μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων. Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1970, και έκτοτε έχει περιγραφεί κυρίως σε ασθενείς με τραύμα. Οι μακροχρόνιες επιπτώσεις του TA-MC δεν είναι αποσαφηνισμένες, γεγονός που διερευνάται σε μελέτες παρακολούθησης ασθενών που έχουν επιβιώσει από τραύμα. 3. ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΜΕΣΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ ΜΕΤΑ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ Παρότι οι περισσότερες μεταγγίσεις δεν εμφανίζουν ανεπιθύμητες αντιδράσεις, πρέπει να υπάρχουν ειδικές κατευθυντήριες οδηγίες για την άμεση αντιμετώ- 102

103 103

104 104

105 πισή τους, τόσο για το ιατρικό όσο και για νοσηλευτικό προσωπικό. Επειδή η βαρύτητα των περιπτώσεων διαφέρει σημαντικά και τα συμπτώματα είναι μη ειδικά, όλες οι μεταγγίσεις πρέπει να παρακολουθούνται στενά και να διακόπτονται αμέσως επί υποψίας εμφάνισης αντίδρασης. Σε κάθε αντίδραση από μετάγγιση αίματος ή παραγώγου του, αφού συμπληρώνεται λεπτομερώς το αντίστοιχο έντυπο υποχρεωτικά ειδοποιείται η Αιμοδοσία και αποστέλλεται ο ασκός όπως είναι ακέραιος μαζί με τη συσκευή μετάγγισης. Στον πίνακα 6 αναφέρεται αλγόριθμος διερεύνησης των κυριοτέρων σημείων και συμπτωμάτων με τα οποία μπορεί να εμφανισθούν οι άμεσες αντιδράσεις μετά μετάγγιση, καθώς και οι προτεινόμενες ενέργειες για κάθε περίπτωση. 9 ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Technical Manual of American Association of Blood Banks. Noninfectious complication of blood transfusion. 15 th ed, Bethesda, MD: AABB, 2005 pp Hendrickson JE, Hillyer CD. Noninfectious serious hazards of transfusion. Anesth Analg 2009;108: Alter HJ, Klein HG. The hazards of blood transfusion in historical perspective. Blood. 2008;112: SHOT Annual Report ISBN Published July Cook LO, Wise SC, Joyce P. Adverse Effects of Blood Transfusion. In Harmening DM (eds): Modern Blood Banking & Transfusion Practices, 5 th ed. F. A. Davis Company, Philadelphia, 2005, pp Guidelines on the clinical use of leukocyte-depleted blood. British Committee for Standards in Haematology (BCSH) Taske Force. Transfus Med 1998;8: Gilliss BM, Looney MR, Gropper MA. Reducing noninfectious risks of blood transfusion. Anesthesiology. 2011;115: Sharma S, Sharma P, Tyler LN. Transfusion of blood and blood products: indications and complications. Am Fam Physician. 2011;83: Κατευθυντήριες Οδηγίες Μετάγγισης Αίματος και παραγώγων του. Τμήμα Αιμοδοσίας-Αφαίρεσης της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας, Αθήνα Shaz BH, Stowell SR, Hillyer CD. Transfusion-related acute lung injury: from bedside to bench and back. Blood 2011;117: Stubbs JR. Transfusion-related acute lung injury, an evolving syndrome: the road of discovery, with emphasis on the role of the Mayo Clinic. Transfus Med Rev 2011;25: Middelburg RA, van Stein D, Briet E, van der Bom JG. The role of donor antibodies in the pathogenesis of transfusion-related acute lung injury: a systematic review. Transfusion 2008;48: Silliman CC, Boshkov LK, Mehdizadehkashi Z, Elzi DJ, Dickey WO, Podlosky L, et al. Transfusion-related acute lung injury: epidemiology and a prospective analysis of etiologic factors. Blood 2003;101(2):

106 14. ISBT Working Party on Granulocyte Immunobiology. Recommendations of the ISBT Working Party on Granulocyte Immunobiology for leucocyte antibody screening in the investigation and prevention of antibody-mediated transfusion-related acute lung injury. Vox Sang 2009;96: Vamvakas EC. Meta-analysis of clinical studies of the purported deleterious effects of old (versus fresh ) red blood cells: are we at equipoise? Transfusion 2010;50: Tung JP, Fraser JF, Nataatmadja M, Colebourne KI, Barnett AG, Glenister KM, et al. Age of blood and recipient factors determine the severity of transfusion-related acute lung injury (TRALI). Crit Care. 2012;16(1):R Li G, Rachmale S, Kojicic M, Shahjehan K, Malinchoc M, Kor DJ, et al. Incidence and transfusion risk factors for transfusion-associated circulatory overload among medical intensive care unit patients. Transfusion 2011;51: Li G, Daniels C, Kojicic M, Krpata T, Wilson G, Winters J, et al. The accuracy of natriuretic peptides (brain natriuretic peptide and N-terminal pro-brain natriuretic) in the dif ferentiation between transfusion-related acute lung injury and transfusion-associated circulatory overload in the critically ill. Transfusion 2009;49: Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the British Committee for Standards in Haematology blood transfusion task force. Br J Haematol 2011;152: Κατευθυντήριες Οδηγίες για ταξινόμηση, πρόγνωση και θεραπεία. Τμήμα ΜΔΣ και Μυελικής Ανεπάρκειας της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας. Αθήνα www. eae.gr. 106

107 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ Α. Ποια από τα παρακάτω αποτελούν συμπτώματα των FNHTRs; 1. Shock, αιμοσφαιρινουρία, υπόταση 2. Αναπνευστική δυσχέρεια, αιμοδυναμική αστάθεια, shock 3. ΔΕΠ, νεφρική ανεπάρκεια, αιμοσφαιρινουρία 4. Αύξηση της θερμοκρασίας κατά 1 o C κατά τη διάρκεια της μετάγγισης Β. Ποιο από τα παρακάτω δεν περιλαμβάνεται στα κριτήρια του Τορόντο για τη διάγνωση του TRALI; 1. Αιφνίδια εμφάνιση αναπνευστικής δυσχέρειας μέχρι και 6 ώρες μετά τη μετάγγιση παραγώγων αίματος 2. Υποξαιμία που ορίζεται ως PaO2/FiO2<300mmHg ή κορεσμός του οξυγόνου με παλμικό οξύμετρο <90% 3. Αμφοτερόπλευρα κυψελιδικά διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακος 4. Ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας Γ. Σε ασθενή με οξεία δύσπνοια μετά μετάγγιση, ποιο από τα παρακάτω αποτελεί το σημαντικότερο εύρημα υπέρ της διάγνωσης του TACO: 1. Η ύπαρξη πνευμονικών διηθημάτων αμφοτερόπλευρα 2. Το φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης 3. Η μεγάλη αύξηση του BNP/NT-ProBNP 4. Οι υγροί ρόγχοι κατά την ακρόαση των πνευμόνων Δ. Η ακτινοβόληση των παραγώγων αίματος για ορισμένους ασθενείς απαιτείται για την πρόληψη ποιου από τα παρακάτω; 1. Μετάδοσης του CMV 2. TA-GVHD 3. FNHTR 4. Αλλεργικής αντίδρασης Ε. Ποια είναι η πιθανότερη αιτία της PTP; 1. Αντισώματα έναντι των RBCs 2. Πρωτεΐνες του πλάσματος 3. Ειδικά αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα 4. Τα λευκά αιμοσφαίρια που υπάρχουν στα παράγωγα αίματος 107

108 5. Έλεγχος του αίματος για μεταδιδόμενα νοσήματα - νεοαναδυόμενοι παράγοντες Κωνσταντίνος Σταμούλης Η ασφαλής μετάγγιση αποτελεί κύρια προτεραιότητα για τις ανεπτυγμένες χώρες και εξαρτάται εξίσου από τον αιμοδότη, την υποδομή των υπηρεσιών αιμοδοσίας, τους θεράποντες ιατρούς καθώς και τις υπεύθυνες διοικητικές υπηρεσίες. Όσον αφορά τα μεταδιδόμενα με τη μετάγγιση λοιμώδη νοσήματα, όλα τα παράγωγα αίματος έχουν τη δυνατότητα μετάδοσης παθογόνων όπως ιοί, μικρόβια, παράσιτα. Σήμερα η μετάγγιση αίματος και παραγώγων είναι ασφαλέστερη συγκριτικά με τις προηγούμενες δεκαετίες λόγω της εισαγωγής πιο ευαίσθητων τεχνικών ανίχνευσης, τα τελευταία δε χρόνια με τη χρήση μοριακών τεχνικών η «περίοδος του παραθύρου» μειώθηκε σημαντικά π.χ. από τις 70 στις 13 ημέρες για τον ιό της ηπατίτιδας C. Η εισαγωγή συστημάτων ασφάλειας, όπως η επιμόρφωση των αιμοδοτών, η κατάλληλη επιλογή και αποκλεισμός των αιμοδοτών, η καραντίνα για όσα παράγωγα μπορεί να εφαρμοσθεί (πρόσφατα κατεψυγμένο πλάσμα- FFP), ο εντοπισμός των θετικών αιμοδοτών και η έγκαιρη ενημέρωσή τους βοήθησαν στην αύξηση της ασφάλειας του αίματος. Παρόλα αυτά ο κίνδυνος δεν μπορεί να είναι μηδενικός για τους παρακάτω λόγους: Αιματολόγος, Δντής Ε.Σ.Υ., Κέντρο Αιμοδοσίας, Γ.Ν. Νίκαιας «Αγ. Παντελεήμων» 108

109 1. Οι περισσότερες τεχνικές ορολογικού ελέγχου δεν μπορούν να ανιχνεύσουν παθογόνους οργανισμούς κατά την «περίοδο του παραθύρου». Το πρόβλημα μεγαλώνει όταν χρησιμοποιούνται παράγωγα που προέρχονται από μεγάλες δεξαμενές αιμοδοτών. Ιός Ελεγχος Μέσος χρόνος μέχρι την ορομετατροπή HIV p-24 antigen anti-hiv 16 ημέρες 22 ημέρες NAT/PCR Θετικά 11 ημέρες HCV anti-hcv 70 ημέρες 12 ημέρες HBV HBsAg 56 ημέρες 40 ημέρες 2. Υπάρχει πάντα η πιθανότητα μετάδοσης νέων παθογόνων οργανισμών τους οποίους είτε δεν γνωρίζουμε είτε δεν υπάρχει κατάλληλη μέθοδος ανίχνευσής τους. Νέοι ιοί συνεχίζουν να εμφανίζονται με συχνότητα ένας κάθε 2-3 χρόνια με την πιθανότητα μετάδοσης με τη μετάγγιση κάποιου καταστροφικού ιού κάθε 5 χρόνια. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η απειλή που δέχθηκε το σύστημα αιμοδοσίας των ΗΠΑ από τον ιό του Δυτικού Νείλου, που είχε σαν αποτέλεσμα την εφαρμογή μοριακών τεχνικών ανίχνευσής του, προκειμένου να διασφαλισθεί η ασφάλεια του αίματος. 3. Τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά αρκετών ευρωπαϊκών χωρών τροποποιούνται λόγω των πληθυσμιακών αλλαγών που οφείλονται στον ολοένα και αυξανόμενο αριθμό οικονομικών μεταναστών που εισρέουν σε αυτά, οι οποίοι από τη στιγμή που ενσωματώνονται στο κοινωνικό δίκτυο των χωρών υποδοχής μπορούν να επιφέρουν και την ανάγκη ενσωμάτωσης νέων μέτρων για την ασφάλεια του αίματος 109

110 4. Επιπλέον τα βακτηρίδια και τα παράσιτα αποτελούν μία ακόμη απειλή στην ασφάλεια του αίματος, ιδίως για τα ασταθή προϊόντα. Στοιχεία από το Ηνωμένο Βασίλειο Serious Hazards Of Transfusion-αναφέρουν 3 θανάτους μεταξύ 1996 και 1999 σαν αποτέλεσμα βακτηριδιακής επιμόλυνσης. 5. Ενώ δεν θα πρέπει να ξεχνάμε την πιθανότητα μετάδοσης της variant Creutzfeldt- Jakob για την οποία δεν υπάρχει ακόμα η κατάλληλη μέθοδος ανίχνευσης, καθώς και νοσήματα όπως ελονοσία, νόσος του Chagas, τα οποία δεν ελέγχονται κατά τον συνήθη ορολογικό έλεγχο. Ο έλεγχος ρουτίνας στην αιμοδοσία, αναφορικά με τα μεταδιδόμενα με τη μετάγγιση νοσήματα, περιλαμβάνει: HBsAg: η μέθοδος τελειοποιήθηκε το 1973 και χρησιμοποιείται από το 1975 HCV-Ab: η μέθοδος τελειοποιήθηκε το 1988 και χρησιμοποιείται από το 1991 HIV 1-2 Ab: ο ιός αναγνωρίστηκε το , η μέθοδος ανίχνευσης αντισωμάτων τελειοποιήθηκε το 1985 για τον HIV-1 και από το 1992 για τον HIV-2 Treponema Pallidum: έλεγχος για τη σύφιλη Τα τελευταία χρόνια και προκειμένου να μειωθεί ακόμη περισσότερο ο κίνδυνος μετάδοσης των γνωστών με τη μετάγγιση μεταδιδόμενων λοιμωδών νοσημάτων εφαρμόζονται και στις αιμοδοσίες μοριακές τεχνικές, οι οποίες μειώνουν κατά πολύ την περίοδο του «παραθύρου», η οποία αποτελούσε και την κυριότερη αιτία μετάδοσης με τη μετάγγιση λοιμώδους νοσήματος. Παράλληλα ο προβληματισμός γύρω από τη μεθοδολογία μοριακού ελέγχου που πρέπει να ακολουθηθεί γίνεται όλο και μεγαλύτερος προσπαθώντας να συνδυαστεί η μεγαλύτερη δυνατή ευαισθησία των χρησιμοποιούμενων μεθόδων, αλλά παράλληλα να μην επέλθει σημαντική αύξηση του κόστους ελέγχου του αίματος, το οποίο τείνει να αποβεί σχεδόν απαγορευτικό για τα περισσότερα Εθνικά Συστήματα Υγείας. Ενώ από την άλλη πλευρά αναζητείται εκείνη η τεχνική που θα μπορέσει να ενσωματωθεί στην καθημερινή λειτουργία των αιμοδοσιών με τις λιγότερες δυνατές τροποποιήσεις. Οι μοριακές τεχνικές ελέγχου του αίματος εφαρμόσθηκαν για πρώτη φορά στις αιμοδοσίες το 1999 με την τεχνική των δεξαμενών (ταυτόχρονος έλεγχος μεγαλύτερου αριθμού δειγμάτων σε δεξαμενές pools - των 24, 48, 96 δειγμάτων) και αφορούσαν τον ιό της ηπατίτιδας C (λόγω της μεγάλης περιόδου του ορολογικού παραθύρου), έλεγχος ο οποίος εφαρμοζόταν υποχρεωτικά για τα πλάσματα που προ- 110

111 ορίζονταν για κλασματοποίηση και παρασκευή φαρμακευτικών προϊόντων (παράγοντες πήξεως, λευκωματίνη κ.α). Αυτή η δειλή εφαρμογή των μοριακών ελέγχων λειτούργησε σαν «ντόμινο» οδηγώντας στην εφαρμογή των μοριακών τεχνικών και για τον ιό HIV, για τον ιό του Δυτικού Νείλου, αργότερα τέθηκε το ερώτημα της εφαρμογής και για τον ιό της HBV, ενώ στο εγγύς μέλλον ακολουθεί η εφαρμογή για τον παρβοϊό Β 19. Έτσι γίνεται όλο και πιο εμφανές ότι άμεσα τα συστήματα αιμοδοσίας θα χρειασθούν πρόσθετη οικονομική υποστήριξη, εάν ο «ιερός στόχος» για μηδενικό κίνδυνο συνεχίζει να είναι το ζητούμενο. Ενώ παράλληλα το ερώτημα πόσα βήματα θα χρειασθούν ακόμα για την ασφάλεια του αίματος προβάλλει όλο και πιο επίμονα. Μετά λοιπόν την εφαρμογή των μοριακών μεθόδων ελέγχου (ΝΑΤ) ο κίνδυνος ανά μεταγγιζόμενη μονάδα διαμορφώθηκε ως εξής: Ιος η.π.α γαλλια γερμανια HIV 1: : : HCV 1: : < HBV 1: : : Cumulative 1: : : Risk Παρά το γεγονός ότι η εφαρμογή των μοριακών τεχνικών συμβάλλει αδιαμφισβήτητα στην αύξηση της ασφάλειας του αίματος, εγείρονται πολλά ερωτηματικά όσον αφορά τη σχέση κόστους-ωφέλειας, ενώ πολλές μελέτες αποδεικνύουν ότι η σχέση αυτή είναι μάλλον αρνητική, λαμβάνοντας υπόψη τον ήδη μικρό κίνδυνο ακόμη και πριν από την εφαρμογή των μοριακών τεχνικών. Έτσι στις ημέρες μας το κόστος ανά εντοπιζόμενη λοίμωξη αγγίζει τα 1,7 x 10 6 $ όταν ο μοριακός έλεγχος εφαρμόζεται σε μικρές δεξαμενές και 2,7 x 10 6 $ όταν ο έλεγχος εφαρμόζεται σε μονήρη δείγματα. Έτσι το ήδη υψηλό κόστος μίας μονάδας αίματος που στη χώρα μας εκτιμάται ότι κυμαίνεται από 294,83 339,83 ευρώ αναμένεται να φθάσει τα 413,93 ευρώ (Πολίτη). Παράλληλα με το πέρασμα των χρόνων εμφανίζονται και περιστατικά στα οποία η εφαρμογή των μοριακών τεχνικών δεν απέτρεψε τη μετάδοση κάποιου από τους γνωστούς λοιμώδεις παράγοντες για τους οποίους και εφαρμόσθηκε. Έτσι το 2000 αναφέρεται στη Γερμανία η πρώτη περίπτωση μετάδοσης HCV παρά τον αρνητικό μοριακό έλεγχο 1 και το 2001 η πρώτη μετάδοση HIV παρά τον αρνητικό έλεγχο με μοριακές τεχνικές στη Γαλλία 2 ακολουθούμενη από την αναφορά ενός περιστατικού στις ΗΠΑ το Προκειμένου να διασφαλισθεί η συνέχεια και η επάρκεια της εφοδιαστικής αλυσίδας του αίματος, καινούργιες μέθοδοι ελέγχου ή νέα κριτήρια επιλογής των αιμο- 111

112 δοτών, καθώς και η εφαρμογή μεθόδων αδρανοποίησης παθογόνων, θα πρέπει να ζυγίζονται και να εκτιμώνται προσεκτικά έναντι των πιθανών απωλειών σημαντικού αριθμού αιμοδοτών που μπορεί να επιφέρει η εφαρμογή τους. Αυτές οι προσπάθειες θα πρέπει να υποστηρίζονται από τα εθνικά και διεθνή δίκτυα αιμοεπαγρύπνησης, τα οποία βοηθούν στον εντοπισμό νέων αναδυόμενων απειλών, διευκολύνοντας τη διασφάλιση ποιότητας, τον ποιοτικό έλεγχο καθώς προσφέρουν τη δυνατότητα παρακολούθησης όλων των διαδικασιών στην αλυσίδα της μετάγγισης (εικόνα 1). Εικόνα 1. Στρατηγικές μείωσης του κινδύνου 1.Βακτηριακές λοιμώξεις Ο κίνδυνος βακτηριακής λοίμωξης μετά από μετάγγιση εμφανίσθηκε στο προσκήνιο ως η κυριότερη αιτία σχετιζόμενης με μετάγγιση θνησιμότητας /νοσηρότητας μετά από την ελαχιστοποίηση των υπόλοιπων αιτιών κινδύνου 4. Η βακτηριακή επιμόλυνση παρατηρείται συχνότερα στα συμπυκνωμένα αιμοπετάλια (PLT) αφού πολλοί μικροοργανισμοί μπορούν να επιβιώσουν και να αναπτυχθούν καλύτερα στις συνθήκες συντήρησης των αιμοπεταλίων ( C) σε σχέση με αυτές των συμπυκνωμένων ερυθρών (1-6 0 C) 5. Σαν αποτέλεσμα του ενδιαφέροντος της επιστημονικής κοινότητας για την αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος έχουν εκπονηθεί διάφορες κατευθυντήριες οδηγίες όπως αυτές του ΑΑΒΒ 6 (American association of blood banks), σύμφωνα με τις 112

113 οποίες συστήνεται ως αποτελεσματική μέθοδος πρόληψης αυτή του βακτηριακού ελέγχου των αιμοπεταλίων. Παγκοσμίως υπάρχουν τρία αδειοδοτημένα συστήματα γι αυτόν τον έλεγχο. Αυτές οι μέθοδοι διαλογής παρουσιάζονται ως αρκετά αποτελεσματικές, ενώ πρόσφατες μελέτες αναφέρουν μείωση κατά 50% της βακτηριακής επιμόλυνσης με ανιχνευόμενη συχνότητα μίας στις μονάδες ελεγμένων αιμοπεταλίων αφαίρεσης 7. Η εκτιμώμενη συχνότητα εμφάνισης κλινικά σημαντικής βακτηριακής λοίμωξης σχετιζόμενης με μετάγγιση κυμαίνεται μεταξύ μίας στις μεταγγίσεις αιμοπεταλίων, εξαρτώμενη κατά κύριο λόγο από την ποσότητα των μεταγγιζόμενων βακτηρίων, καθώς και από το είδος του βακτηρίου 8. Προκειμένου να σχεδιαστούν αποτελεσματικές στρατηγικές μείωσης της βακτηριδιακής επιμόλυνσης, οι βακτηριδιακές λοιμώξεις συχνά ταξινομούνται με βάση την προέλευση των ενοχοποιούμενων μικροοργανισμών: διαφοροποιώντας λοιμώξεις που προέρχονται από το περιβάλλον, από το δέρμα του μεταγγιζόμενου ασθενούς ή από αυτές που προέρχονται από βακτηριαιμία στον αιμοδότη. Πιο συχνά, επιμόλυνση συμβαίνει κατά τη διάρκεια της συλλογής του αίματος (ανεπαρκής αποστείρωση του σημείου φλεβοκέντησης) ή κατά τον χειρισμό της μονάδας του παραγώγου 9 (μικρά σημεία διαφυγής στον ασκό συλλογής), με αποτέλεσμα τα συχνότερα μικρόβια να είναι κοινά παθογόνα του δέρματος ή του πεπτικού συστήματος. Πρόσφατη μελέτη του Αμερικάνικου Ερυθρού Σταυρού σχετικά με τη βακτηριδιακή επιμόλυνση των αιμοπεταλίων αναφέρει ότι τα συχνότερα απομονούμενα μικρόβια ήταν Gram-θετικά αερόβια παθογόνα (σχεδόν 75%). Τα προτεινόμενα μέτρα για την αντιμετώπιση της βακτηριδιακής επιμόλυνσης του αίματος και των παραγώγων του ταξινομούνται σε έξι κατηγορίες: 1. Επιλογή αιμοδότη: προκειμένου να αποφευχθεί ασυμπτωματική βακτηριαιμία του αιμοδότη, άτομα με πρόσφατους οδοντιατρικούς χειρισμούς, μικρές χειρουργικές επεμβάσεις ή αυξημένη θερμοκρασία κατά την προσέλευσή τους στην αιμοδοσία πρέπει να αποκλείονται προσωρινά από αιμοδότες 2. Προσεκτική επεξεργασία, χειρισμός και αποθήκευση του αίματος και των παραγώγων του: συνεχής εκπαίδευση και επίβλεψη του υπεύθυνου προσωπικού της αιμοδοσίας αποτελεί το κλειδί για ασφαλή προϊόντα αίματος, μαζί με την πιστή τήρηση των θερμοκρασιών/συνθηκών αποθήκευσης (4 C για τα συμπυκνωμένα ερυθρά και C για τα αιμοπετάλια) 3. Προετοιμασία του σημείου φλεβοκέντησης: βέλτιστες πρακτικές απολύμανσης του σημείου φλεβοκέντησης έχουν αποδειχθεί καθοριστικές για τη μείωση του αριθμού των βακτηριδίων στο σημείο φλεβοκέντησης Απομάκρυνση της πρώτης ποσότητας αίματος κατά την έναρξη της συλλογής: έχει αποδειχθεί ότι απομάκρυνση των πρώτων ml αίματος μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο επιμόλυνσης. Καλή αποστείρωση του σημείου φλεβοκέντησης μαζί με απομάκρυνση των πρώτων 40 ml αίματος έχει αναφερθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο βακτηριδιακής επιμόλυνσης κατά 77%

114 5. Μέθοδοι ανίχνευσης βακτηριδίων: έχουν μελετηθεί διάφορες τεχνικές για την ανίχνευση των βακτηριδίων κυρίως σε μονάδες αιμοπεταλίων πριν από τη μετάγγιση, περιλαμβανομένων της αυτοματοποιημένης μεθόδου καλλιέργειας (BacT/ALERT system, biomérieux), άμεσης χρώσης, μεθόδων ανίχνευσης ενδοτοξινών, μοριακών μεθόδων ανίχνευσης βακτηριδιακού DNA, καθώς και μέτρηση κατανάλωσης Ο 2 ή παραγωγής CO 2 (Pall BDS, Pall Corporation) 12,13. Καμιά όμως από αυτές τις μεθόδους δεν φαίνεται να ανιχνεύει όλα τα βακτήρια με συνέπεια να χρειάζονται πρόσθετοι έλεγχοι καθώς και καλύτερος προσδιορισμός του κατάλληλου χρόνου δειγματοληψίας (π.χ. λήψη δείγματος για έλεγχο λίγο πριν από τη μετάγγιση του παραγώγου) ώστε να βελτιωθεί η πιθανότητα ταυτοποίησης της επιμολυσμένης μονάδας αίματος. 6. Μέθοδοι αδρανοποίησης παθογόνων: η αδρανοποίηση παθογόνων αποτελεί μία προληπτική μέθοδο ώστε να μειωθεί ακόμη περισσότερο ο κίνδυνος των μεταδιδομένων με τη μετάγγιση νοσημάτων, ενώ μπορεί να αποδειχτεί αποτελεσματική και για τα περισσότερα από τα γνωστά αναδυόμενα παθογόνα που μπορούν να απειλήσουν την ασφάλεια του αίματος. Ο στόχος της αδρανοποίησης είναι να μειώσει τα μεταδιδόμενα παθογόνα (βακτηρίδια, ιοί και πρωτόζωα) χωρίς να επηρεάσει το θεραπευτικό αποτέλεσμα του παραγώγου που υποβάλλεται σε αδρανοποίηση και χωρίς να προκαλέσει ανεπιθύμητες παρενέργειες. 2. Ιογενείς λοιμώξεις μεταδιδόμενες με τη μετάγγιση Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, την προσοχή της επιστημονικής κοινότητας απασχόλησε η πρόληψη της μετάδοσης μέσω μετάγγισης ιογενών λοιμώξεων, όπως αυτές με τον HIV-1 και 2, τον ανθρώπινο Τ-λεμφοτρόπο ιό τύπου I και II (HTLV), τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV), τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV) και με τον ιό του Δυτικού Νείλου (WNV). Με δεδομένη τη δυνατότητα μετάδοσης αυτών των ιών κατά την περίοδο του ανοσολογικού παραθύρου (περίοδος πρώιμης λοίμωξης όταν ο ανοσολογικός έλεγχος είναι αρνητικός), νέες μη-ορολογικές μέθοδοι, όπως αυτή του μοριακού ελέγχου (ΝΑΤ) εφαρμόσθηκαν. Σήμερα ο μοριακός έλεγχος μπορεί να εφαρμοσθεί, είτε σε μικρές δεξαμενές των δειγμάτων είτε σε μονήρη δείγματα έχοντας αυξήσει σημαντικά την ευαισθησία ανίχνευσης ενός μολυσμένου προϊόντος, καθώς ανιχνεύει τον ιικό παράγοντα νωρίς κατά την περίοδο του παραθύρου, πριν αυτός ανιχνευθεί με μεθόδους που βασίζονται στην ανίχνευση αντισώματος ή/ και αντιγόνου 14. Παρόλα αυτά έχει και αυτή η μέθοδος κάποιους περιορισμούς ιδιαίτερα στην περίπτωση που υπάρχει πολύ χαμηλή ιαιμία, η οποία μπορεί να διαφύγει 15, παρά όμως αυτόν τον περιορισμό ο συνδυασμός ορολογικού με μοριακό έλεγχο έχει μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο μετάδοσης μέσω μετάγγισης των ιογενών λοιμώξεων. 114

115 2.1 HIV και HCV Επιδημιολογικές μελέτες στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ έχουν αποδείξει σημαντική μείωση του κινδύνου μετάδοσης μέσω της μετάγγισης των HCV και HIV τις τελευταίες τρεις δεκαετίες 16. Στα μέσα της δεκαετίας του 1980 εφαρμόσθηκε ο ορολογικός έλεγχος για το anti-hiv ενώ ακολούθησε λίγα χρόνια αργότερα και ο έλεγχος για τον HCV. To 1995, η Ευρωπαϊκή βιομηχανία κλασματοποίησης του πλάσματος εισήγαγε τον μοριακό ιολογικό έλεγχο (ΝΑΤ) ως μία μέθοδο για την μεγαλύτερη ασφάλεια των παραγώγων πλάσματος και μεταξύ του 1988 και 2001 οι νέες μέθοδοι βρήκαν ευρεία απήχηση σε πολλές χώρες. Η εφαρμογή αυτών των μεθόδων οδήγησε στη μείωση της περιόδου του παραθύρου από τις 22 ημέρες (μόνο με ορολογικό έλεγχο) στις 11 ημέρες για τον HIV και από τις 70 ημέρες στις 10 για τον HCV 17 με συνέπεια ο εκτιμώμενος κίνδυνος μετάδοσης για τον HIV σήμερα να κυμαίνεται μεταξύ και για τον HCV μεταξύ ανά εκατομμύριο μεταγγιζόμενων μονάδων. 18,19 Όπως έδειξε πρόσφατη μελέτη σχετικά με τον κίνδυνο μετάδοσης μέσω μετάγγισης της HIV και HCV λοίμωξης μεταξύ των ετών 1999 και , το όφελος από την εφαρμογή των μοριακών μεθόδων (ΝΑΤ) έναντι αυτών του ορολογικού ελέγχου αντισωμάτων αποδεικνύεται από το γεγονός ότι μία στις αιμοδοτήσεις που βρέθηκαν θετικές για HCV-RNA ήταν αρνητικές για αντισώματα έναντι του HCV. Όσον αφορά δε τον HIV με σαφώς μικρότερη περίοδο παραθύρου, μία στις 3.1 εκατομ. αιμοδοτήσεις ήταν RNA θετική αλλά αρνητική κατά τον έλεγχο αντισωμάτων. Παρόλα αυτά τα ευρήματα φαίνεται να ποικίλλουν ανάλογα με την περιοχή. Για παράδειγμα στην Ευρώπη βρέθηκαν μόνο 54 αιμοδοτήσεις αρνητικές για αντισώματα HCV (anti-hcv) και θετικές για HCV- RNA μεταξύ 58 εκατομ. αιμοδοτήσεων (NAT yield: 0.93 NAT θετικά δείγματα ανά εκατομύριο αρνητικών μονάδων κατά τον έλεγχο αντισωμάτων) σε σύγκριση με τη Β. Αμερική (NAT yield: 3.92/εκατομ. μονάδων) ή με την περιοχή του Ειρηνικού (NAT yield: 2.37/εκατομ.μονάδες) 21. Επιπλέον η συχνότητα ανίχνευσης με τη ΝΑΤ μπορεί να επηρεαστεί από πολυμορφισμούς της αλληλουχίας του ιικού γονιδιώματος και γι αυτό η επόμενη γενεά των ΝΑΤ μεθόδων πρέπει να σχεδιαστεί ώστε να μπορεί να ανιχνεύει με την αυξανόμενη ιική ποικιλία, ιδιαίτερα όταν αυτή αφορά ιούς όπως ο HIV και ο HCV HBV Ο κίνδυνος μετάδοσης μέσω μετάγγισης της λοίμωξης με τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV) μειώνεται συνεχώς από τότε που εφαρμόσθηκε για πρώτη φορά ο έλεγχος για το αντιγόνο επιφανείας (HbsAg) στις αρχές της δεκαετίας του 1970, όμως με πάνω από 300 εκατομ. ανθρώπους μολυσμένους παγκοσμίως, η λοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας Β παραμένει ένας σημαντικός κίνδυνος για τις μεταδιδόμενες με τη μετάγγιση λοιμώξεις. Ο έλεγχος για το αντιγόνο επιφανείας του HBV (HbsAg), 115

116 ο κυριότερος στόχος του ελέγχου διαλογής, περιλαμβάνεται στο συστηματικό έλεγχο ρουτίνας όλων των αιμοδοτών, αλλά αποτυγχάνει να ανιχνεύσει την παρουσία του HBV κατά την περίοδο του παραθύρου. Πολλές χώρες σε μία προσπάθεια να ανιχνεύσουν τους χρόνιους φορείς με χαμηλή ιαιμία, οι οποίοι μπορεί να έχουν μη ανιχνεύσιμα επίπεδα HBsAg πρόσθεσαν στον έλεγχο ρουτίνας και τον έλεγχο για αντισώματα έναντι της HBV core πρωτεΐνης (anti-hbc). Σήμερα ο υπολειπόμενος κίνδυνος για μετά μετάγγιση Ηπατίτιδα Β κυμαίνεται μεταξύ 0,75/εκατομ. αιμοδοτήσεις στην Αυστραλία, στις ΗΠΑ και Καναδά, στη Β. Ευρώπη N, στη Νότια Ευρώπη και μέχρι τις 200/εκατομ.αιμοδοτήσεις στο Hong Kong, εκφράζοντας κατ ουσίαν την επιδημιολογία της HBV λοίμωξης σε παγκόσμιο επίπεδο. Παρά το γεγονός ότι προς το παρόν δεν υπάρχουν οδηγίες για τον υποχρεωτικό έλεγχο του αίματος και των παραγώγων του για HBV NAT, μία σειρά από χώρες με χαμηλό επιπολασμό της HBV λοίμωξης εφαρμόζουν μοριακό έλεγχο για τον HBV σε μικρές δεξαμενές 23,24. Παρόλα αυτά δεν υπάρχει, μέχρι σήμερα τουλάχιστον, απόδειξη ότι ο μοριακός έλεγχος σε μικρές δεξαμενές για τον HBV είναι ανώτερος από τις πιο ευαίσθητες μεθόδους για τον έλεγχο του HBsAg. Η κινητική του ιικού αντιγόνου και η εμφάνιση αντισωμάτων κατά τη διάρκεια της HBV λοίμωξης έχουν σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση δύο διαφορετικών περιόδων παραθύρου, κατά τις οποίες ένα απ όλα τα τεστ μπορεί να αποτύχει: η πρώιμη οξεία φάση, όταν οι ορολογικοί δείκτες είναι ακόμη αρνητικοί και η μακρόχρονη χρόνια φάση όταν το HBsAg μπορεί να καταστεί σταδιακά μη ανιχνεύσιμο, παρά το γεγονός ότι ο ασθενής παραμένει μολυσματικός 25. Ο μοριακός έλεγχος (ΝΑΤ) θεωρητικά μπορεί να ανιχνεύσει μερικές από αυτές τις περιπτώσεις, καθώς επίσης και να αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιμος για την ανίχνευση του HBV-DNA στην occult HBV λοίμωξη, κατά την οποία το HBV-DNA ανευρίσκεται στο πλάσμα απόντος ανιχνεύσιμων επιπέδων HBsAg με άλλοτε άλλη παρουσία του anti-hbc και/ ή anti- HBs αντισωμάτων 26. Επιπλέον σε μερικές περιπτώσεις λοίμωξη με μεταλλάξεις του HBV που αφορούν τη δομή του επιφανειακού αντιγόνου μπορεί να οδηγήσουν σε αδυναμία ανίχνευσης της HBV λοίμωξης με τις εξετάσεις ρουτίνας 27. Παρά το γεγονός ότι ο μοριακός έλεγχος του HBV θα μπορούσε να ανιχνεύσει αυτές τις περιπτώσεις, μπορεί να χρειάζεται μεγαλύτερης ευαισθησίας NAT ώστε να μπορεί να αντεπεξέλθει στη χαρακτηριστικά χαμηλού βαθμού ιαιμία που παρατηρείται στην occult HBV λοίμωξη West Nile Virus Ο ιός του Δυτικού Νείλου (WNV), RNA ιός της οικογένειας των Φλαβιιών αποτελεί μια επίκαιρη αναδυόμενη απειλή για την ασφάλεια του αίματος και των παραγώγων του. Απομονώθηκε για πρώτη φορά σε ασθενείς στην Ουγκάντα, όπου ο ιός ενδημεί ενώ εμφανίστηκε στην πόλη της Νέας Υόρκης για πρώτη φορά το Το 2002 αναφέρθηκαν στις ΗΠΑ περιπτώσεις λοίμωξης με WNV και το

117 τα περιστατικά ανήλθαν στα μεταξύ των οποίων 262 θάνατοι. Το 2004 και το 2005 τα αναφερόμενα περιστατικά μειώθηκαν (2.282 και με 77 και 116 θανάτους αντιστοίχως). Στην Ευρώπη, οι επιδημίες είναι χωρίς συγκεκριμένη εποχική κατανομή, διασκορπισμένες σε διάφορες χώρες και χρονικά περιοριζόμενες. Συνήθως εμφανίζονται ξαφνικά, χωρίς κανείς να τις αναμένει, ακόμη και αν υπάρχουν όλες οι συνθήκες εκείνες που ευνοούν την εμφάνισής τους. Οι μεγαλύτερες επιδημίες μέχρι στιγμής έχουν καταγραφεί στη Ρουμανία το 1996 (393 ασθενείς με εγκεφαλίτιδα και 17 θάνατοι) και στη Ρωσία το 1999 (826 ασθενείς με εγκεφαλίτιδα και 40 θάνατοι). Στη χώρα μας οροεπιδημιολογικές μελέτες της δεκαετίας του 1980, αλλά και του 2007, έχουν αναδείξει την ύπαρξη αντισωμάτων σε ~1% του γενικού πληθυσμού της περιοχής της Κεντρικής Μακεδονίας. Το καλοκαίρι 2010 εμφανίσθηκε για πρώτη φορά στην Ελλάδα επιδημία λοίμωξης από τον ιό του Δυτικού Νείλου, που ήταν η μεγαλύτερη στην Ευρώπη τα τελευταία 15 έτη. Τον Ιούλιο του 2011, επανεμφανίστηκαν περιστατικά σε ανθρώπους. Έτσι από την αρχή της περιόδου 2011 μέχρι και τις 31/08/2011, έχουν διαγνωστεί συνολικά 54 κρούσματα λοίμωξης από τον ιό του ΔΝ, από τα οποία 43 εμφάνισαν εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα (εγκεφαλίτιδα ή/και μηνιγγίτιδα ή/και οξεία χαλαρή παράλυση) και 11 κρούσματα ήπιες εκδηλώσεις (εμπύρετο νόσημα). Ενώ η πλειονότητα των λοιμώξεων (80%) με τον ιό του Δυτικού Νείλου είναι ασυμπτωματικές ή με πολύ ήπια συμπτώματα γριπώδους συνδρομής σε ένα ποσοστό 0,6% των λοιμώξεων μπορεί να εμφανισθούν νευρολογικές εκδηλώσεις με θανατηφόρα μηννιγγίτιδα ή εγκεφαλίτιδα, ιδιαίτερα σε ανοσοκατεσταλμένους και ηλικιωμένους ασθενείς. Το 2002 στις ΗΠΑ αναφέρθηκαν 23 περιπτώσεις μετάδοσης με μετάγγιση, καθώς και 4 περιπτώσεις μετάδοσης μέσω μεταμοσχευθέντων οργάνων, έτσι το 2003 αποφασίσθηκε η εφαρμογή ελέγχου ρουτίνας στις αιμοδοσίες με μοριακές μεθόδους 29. Από τις 27,2 εκατομ. μονάδες αίματος που ελέγχθηκαν βρέθηκαν θετικές μονάδες, ενώ πολλά δείγματα είχαν χαμηλά επίπεδα ιαιμίας, γεγονός που οδήγησε στον έλεγχο σε μονήρη δείγματα σε περιοχές κατά τις περιόδους με υψηλό επιπολασμό της νόσου 30. Στην Ευρώπη μέχρι σήμερα δεν έχουν περιγραφεί περιστατικά μετάδοσης μέσω της μετάγγισης. 2.4 Άλλες Ιογενείς λοιμώξεις Εκτός από τον HIV, HCV, HBV και WNV μία σειρά από άλλες ιογενείς λοιμώξεις που μεταδίδονται με τη μετάγγιση αίματος ή παραγώγων έχουν περιγραφεί παρά το γεγονός ότι δεν συνοδεύονται όλες από κλινικές εκδηλώσεις. Ο ανθρώπινος λεμφοτροπικός ιός τύπου I και II (HTLV I/II) συσχετίζεται αιτιολογικά με την λευχαιμία των ενηλίκων από Τ-λεμφοκύτταρα, με τροπική σπαστική παραπάρεση και πολυμυοσίτιδα. Και στους δύο ρετροϊούς έχει αποδοθεί ρόλος στην αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης άσθματος, αναπνευστικών λοιμώξεων καθώς και λοιμώξεων του ουρο- 117

118 ποιητικού συστήματος καθώς επίσης ραγοειδίτιδα και δερματίτιδα 31. Η παγκόσμια κατανομή του HTLV ποικίλλει με συχνότητα επιπολασμού που φτάνει το 10% στην Ιαπωνία και μέχρι 5-6% σε περιοχές της Καραϊβικής, υποσαχάρια Αφρική και σε περιοχές της Μέσης Ανατολής και της Ν. Αμερικής. Η μετάδοση μέσω μετάγγισης του HTLV I/II αφορά μόνο τα κυτταρικά προϊόντα, ενώ η μολυσματικότητα μειώνεται κατά τη διάρκεια της αποθήκευσης, ιδιαίτερα μετά την πάροδο 10 ημερών 32. Η μετάδοση μέσω μετάγγισης των ανθρώπινων ερπητοϊών, περιλαμβανομένου του κυτταρομεγαλοϊού (CMV) καθώς επίσης και του ανθρώπινου ερπητοϊoύ -8 (HHV-8) έχουν περιγραφεί και μπορεί να αποτελέσουν σημαντική απειλή ιδιαίτερα για τους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Όπως όλοι οι ιοί του ανθρώπινου έρπητα, και οι δύο είναι κυτταρικά παθογόνα και κατά συνέπεια ο κύριος τρόπος μετάδοσης με τη μετάγγιση αφορά τα κυτταρικά προϊόντα. Συστάσεις για τον έλεγχο της μετάδοσης του CMV σε ευπαθείς ομάδες έχουν κατά καιρούς εκδοθεί και οι ασθενείς που περιλαμβάνονται στις ευπαθείς ομάδες για CMV λοίμωξη θα πρέπει να μεταγγίζονται με CMV-αρνητικά και/ή λευκαφαιρεμένα προϊόντα, τα οποία έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο μετάδοσης 33. O ανθρώπινος ερπητοϊός -8 (HHV-8) ή επρητοϊός σχετιζόμενος με το σάρκωμα Kaposi (KSHV) είναι ένας γάμμα-2 ερπητοϊός και ο πλέον πρόσφατα ανακαλυφθείς ογκογόνος ιός. Ο HHV-8 εμπλέκεται στην παθογένεση του σαρκώματος Κaposi του λεμφώματος πρωτοπαθούς εξιδρώματος (primary effusion lymphoma) και της πολυεστιακής νόσου του Castleman. Παρά το γεγονός ότι μεταδίδεται μέσω σιέλου και σεξουαλικής επαφής, υπάρχουν αποδείξεις ότι ο HHV-8 μπορεί να μεταδοθεί με τη μετάγγιση αίματος και/ή με τη μεταμόσχευση οργάνων 34. Παρά την αποδεδειγμένη πλέον μετάδοση μέσω της αιματογενούς οδού, δεν υπάρχουν στοιχεία ακόμη, τα οποία να συσχετίζουν τη μετάδοση μέσω μετάγγισης του HHV-8 και την εμφάνιση σχετικών νοσημάτων σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. 35 Ο παρβοϊός Β 19 (PV-B19) είναι ένας ερυθροϊός χωρίς περίβλημα, ο οποίος προσβάλλει τα αιμοποιητικά κύτταρα. Σε υγιείς ανθρώπους η λοίμωξη με PV-B19 μέσω της αναπνευστικής οδού οδηγεί στην εμφάνιση του Λοιμώδους ερυθήματος (Fifth disease), νόσημα συνήθως ήπιο και αυτοπεριοριζόμενο της παιδικής ηλικίας, το οποίο στους ενήλικους ασθενείς μπορεί να εκδηλωθεί με πυρετό, αρθραλγίες, εξάνθημα, μυαλγίες και αρθροπάθεια. Κατά τη διάρκεια της κυήσεως η λοίμωξη μπορεί να μεταδοθεί ενδομητρίως με την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας και εμβρυϊκού ύδρωπα. Έχει αναφερθεί μετάδοση μέσω μετάγγισης του PV-B19 με ήπια συμπτώματα, ακόμη και όταν αυτή αφορά ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, ενώ επιδημιολογικές αναλύσεις και μελέτες έχουν ανιχνεύσει τον PV-B19 σε προϊόντα αίματος 36. Καθότι ο ιός στερείται περιβλήματος, είναι ανθεκτικός στις περισσότερες μεθόδους αδρανοποίησης 37. Στην Ευρώπη, οι δεξαμενές πλάσματος που χρησιμοποιούνται για κλασματοποίηση και παρασκευή αντι-d ανοσοσφαιρίνης δεν πρέπει να ξεπερνούν 118

119 τις 104 IU Β19/mm, γεγονός το οποίο οδήγησε στην ανάπτυξη νέων μοριακών μεθόδων (PCR) ανίχνευσης 38. Δύο ιοί οι οποίοι σχετίζονται με μετάδοση μέσω της κοπρανοστοματικής οδού, ο ιός της ηπατίτιδας Α (HAV) και της ηπατίτιδας Ε (HEV), έχει αποδειχθεί ότι περιστασιακά μεταδίδονται μέσω μετάγγισης αίματος. Και οι δύο είναι RNA ιοί χωρίς περίβλημα με μικρό επιπολασμό στις ανεπτυγμένες χώρες που διαθέτουν ανεπτυγμένες συνθήκες περιβαλλοντικής υγιεινής. Για την HAV υπάρχει διαθέσιμο εμβόλιο. Στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί μόνο λίγες περιπτώσεις HAV και HEV μετάδοσης μέσω μετάγγισης και αυτές με ήπια ηπατική νόσο 39,40. Υπάρχουν και άλλοι ιογενείς παράγοντες όπως ο ιός της ηπατίτιδας G (HGV γνωστός και ως GB virus type C), TT-virus (Transfusion-Transmitted Virus) και SEN virus, οι οποίοι έχει αποδειχθεί ότι μεταδίδονται με προϊόντα αίματος 41. Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στη Γερμανία το 2004, βρέθηκαν θετικές για HGV- RNA 1,6% από τις μονάδες αίματος που ελέγχθηκαν 42. Παρόμοια, ο επιπολασμός του TTV μεταξύ των υγιών αιμοδοτών είναι πολύ υψηλός ιδιαίτερα στην Ασία (14-36%) ενώ ο επιπολασμός του SEN-V σε υγιείς ανθρώπους κυμαίνεται μεταξύ 1.8% (ΗΠΑ) μέχρι 22% στην Ιαπωνία. Παρόλα αυτά δεν υπάρχουν αναφορές που να συνδέουν τη μετάδοση μέσω μετάγγισης κάποιου απ αυτούς τους ιούς με κλινικές εκδηλώσεις, γεγονός το οποίο απέτρεψε από την εφαρμογή μεθόδων προφύλαξης της αλυσίδας της μετάγγισης. Εκτός από αυτούς τους ιούς για τους οποίους η με μετάγγιση σχετιζόμενη λοίμωξη έχει αποδειχθεί σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό υπάρχει και ένας αριθμός άλλων πιθανών ιολογικών απειλών σχετιζόμενων με τη μετάγγιση, για τις οποίες δεν έχουμε επαρκείς πληροφορίες. Μεταξύ αυτών, ο Κοροναϊός υπεύθυνος για το σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS-CoV) ή ο Η5Ν1 ιός της γρίπης, για τους οποίους ναι μεν είναι γνωστή η μετάδοση μέσω αναπνευστικού αλλά οι ενδείξεις για ιαιμία επιβάλλουν επιφυλακτική στάση για το ενδεχόμενο αιματογενούς διασποράς. Ειδικά για τον SARS-CoV η ανησυχία για πιθανή μετάδοση μέσω μετάγγισης οδήγησε παγκοσμίως στη λήψη προσωρινών μέτρων επιφυλακής Παράσιτα Τα παράσιτα αποτελούν κοινούς λοιμογόνους παράγοντες παγκοσμίως και αρκετά πρωτόζωα έχει αποδειχθεί ότι μπορούν να μεταδοθούν με τη μετάγγιση αίματος Η ελονοσία είναι ενδημική σε τροπικές και υποτροπικές περιοχές της Αφρικής με 300 εκατομ. λοιμώξεις και ένα εκατομ. θανάτους ετησίως. Προκαλείται από ένα από τα τέσσερα είδη Πλασμόδιου (falciparum, vivax, malariae και oval), τα οποία είναι ενδοερυθροκυτταρικά παράσιτα που προσβάλλουν το ήπαρ και τα ερυθρά αιμοσφαίρια προκαλώντας περιοδικά επεισόδια πυρετού και γριπώδη συμπτώματα, ταυτόχρονα με μαζική αιμόλυση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Ο κίνδυνος για 119

120 μετάδοση μέσω μετάγγισης της ελονοσίας διαφέρει σημαντικά μεταξύ των χωρών με χαμηλή ενδημικότητα, όπου η λοίμωξη θεωρείται εισαγόμενη από το εξωτερικό (π.χ. ταξιδιώτες ή μετανάστες από χώρες με υψηλή ενδημικότητα) και περιοχές με υψηλή ενδημικότητα στο γενικό πληθυσμό. Για τις τελευταίες δεν υπάρχουν πολλά διαθέσιμα στοιχεία, με μία αναφορά από τον Benin όπου αναφέρεται το 1/3 των αιμοδοτών που ελέγχθηκαν να φιλοξενούν τροφοζωϊτες του Plasmodium falciparum και δυνητικά να μπορούν να μεταδώσουν το παθογόνο σε προϊόντα αίματος 45. Ο κίνδυνος σε χώρες με χαμηλή ενδημικότητα θεωρείται ότι οφείλεται είτε σε ταξιδιώτες είτε σε μετανάστες από ενδημικές περιοχές, οι οποίοι συνήθως είναι ανοσολογικά προστατευμένοι και οι οποίοι μετά από πολύ παλαιά λοίμωξη μπορούν ακόμη να φιλοξενούν τα παράσιτα. Παρόλα αυτά ο κίνδυνος μετάδοσης μέσω μετάγγισης της ελονοσίας σε μη ενδημικές χώρες, όπως η Ευρώπη και οι ΗΠΑ είναι μικρός με μόνο μία στις 3-4 εκατομ. μεταγγιζόμενες μονάδες να είναι δυνητικά μολυσματική 46. Σε μερικές ευρωπαϊκές χώρες, καθώς και στις ΗΠΑ, οι σύγχρονες στρατηγικές πρόληψης της μετάδοσης μέσω μετάγγισης της ελονοσίας βασίζονται στον αποκλεισμό των αιμοδοτών που έχουν επισκεφθεί χώρες με υψηλή ενδημικότητα για 4-12 μήνες και για 3-5 χρόνια (ή μόνιμο αποκλεισμό) για δότες που έχουν ιστορικό παραμονής σε ενδημική περιοχή. Όμως αυτή η στρατηγική αποκλεισμού οδηγεί σε απώλεια μεγάλου αριθμού αιμοδοτών που για πολλές χώρες είναι απαγορευτική και γι αυτό το λόγο ορισμένες χώρες συνδυάζουν μαζί με το ιστορικό και την εφαρμογή ορολογικού ελέγχου 47 (ανοσοενζυμικές μέθοδοι, Elisa, έλεγχος αντισωμάτων με ανοσοφθορισμό, IFAT). 3.2 Trypanosoma cruzi, ο αιτιολογικός παράγοντας της νόσου του Chagas (CD), ενδημεί στην Κεντρική και Νότια Αμερική και σε περιοχές του Μεξικού. Η οξεία λοίμωξη μπορεί να συνοδεύεται από συμπτώματα όπως πυρετός, λεμφαδενοπάθεια ή ηπατο- και σπληνομεγαλία. Μετά από χρόνια, 20-30% των ασθενών παρουσιάζουν σημαντικού βαθμού οργανομεγαλία (καρδιομεγαλία και περιστασιακά μεγα-οισοφάγο). Κάτοικοι ενδημικών περιοχών μπορεί να είναι χρόνιοι φορείς του παρασίτου και αποτελούν πιθανό κίνδυνο μετάδοσης μέσω μετάγγισης του αίματός τους. Παρά το γεγονός ότι μελέτη που πραγματοποιήθηκε στις ΗΠΑ έδειξε σημαντικό βαθμό οροθετικότητας από 0,12 έως 0,20% μεταξύ αυτών των αιμοδοτών, οι λοιμώξεις που οφείλονται σε αιματογενή διασπορά του T.cruzi είναι αρκετά σπάνιες στη Β. Αμερική, με μόνο επτά αναφερόμενες περιπτώσεις. Περιπτώσεις μετάδοσης μέσω μετάγγισης είναι γνωστές στο Μεξικό, Κεντρική και Ν. Αμερική. Σε πολλές από αυτές τις περιοχές εφαρμόζεται ορολογικός έλεγχος και οι θετικοί αιμοδότες αποκλείονται από την αιμοδοσία 48. Η πρόσφατη έγκριση διαγνωστικού test για τον έλεγχο διαλογής των αιμοδοτών θα έχει σαν συνέπεια την άμεση εφαρμογή του και στις ΗΠΑ. 3.3 Άλλα παράσιτα που έχουν ενοχοποιηθεί για μετάδοση μέσω μετάγγισης είναι παθογόνα που μεταδίδονται με κρότωνες, από τα οποία η Babesia microti, ο αι- 120

121 τιολογικός παράγοντας της Βαβεσίωσης είναι το πιο συχνά μεταδιδόμενο μέσω μετάγγισης παράσιτο. Η Βαβεσίωση μπορεί να οδηγήσει σε βαριά αιμολυτική αναιμία, θρομβοπενία και θάνατο, ιδιαίτερα εάν μεταδοθεί σε ανοσοκατεσταλμένο ή σπληνεκτομηθέντα ασθενή. Έχουν αναφερθεί λίγες περιπτώσεις μετάδοσης Βαβεσίωσης με μετάγγιση αίματος, μερικές των οποίων είχαν θανατηφόρα κατάληξη 49. Από τη στιγμή που η Babesia είναι ενδοερυθροκυτταρικό παράσιτο, η λευκαφαίρεση θεωρείται αναποτελεσματικό μέσο πρόληψης ενώ δεν υπάρχει κατάλληλη ορολογική μέθοδος για την ανίχνευσή της. 3.4 Η Leishmania donovani, που μεταδίδεται κατά κύριο λόγο με δήγμα από σκνίπες, έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να μεταδοθεί αιματογενώς και να προκαλέσει κλινικά συμπτώματα σε νεογνά και ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Αυτές οι περιπτώσεις φαίνεται να περιορίζονται σε υψηλής ενδημικότητας περιοχές όπως η Μέση Ανατολή, ενώ δεν αποτελούν σημαντικό κίνδυνο για άλλες χώρες 50. Παρόλα αυτά άτομα που επέστρεψαν στις ΗΠΑ από εμπόλεμες περιοχές του Ιράκ αποκλείονται για ένα χρόνο από την αιμοδοσία. Εκτός από τα παράσιτα, άλλοι παράγοντες που μεταδίδονται με κρότωνες, όπως τα δύο βακτήρια Anaplasma phagocytophilum και Rickettsia rickettsii έχουν ανιχνευθεί σε προϊόντα αίματος. 4. Ανθρώπινη νόσος prion H παραλλαγή της CJD (vcjd) αποτελεί την ανθρώπινη μορφή της σπογγοειδούς εγκεφαλοπάθειας των βοοειδών (BSE). Σε αντίθεση με την κλασική μορφή της Creutzfeldt-Jacob (CJD), η vcjd προσβάλλει κυρίως άτομα ηλικίας μικρότερης των 50 ετών και το πιθανότερο οφείλεται σε κατανάλωση ιστών από βοοειδή με σπογγώδη εγκεφαλοπάθεια. Ενώ αρχικά είχε αποκλεισθεί η αιματογενής μετάδοση, αργότερα σε πειραματικά μοντέλα αποδείχθηκε η δυνατότητα μετάδοσης μέσω προϊόντων αίματος 51. Ενώ για την κλασική μορφή της νόσου δεν υπάρχουν αποδείξεις αιματογενούς μετάδοσης, έχουν αναφερθεί τρεις περιπτώσεις μετάδοσης με μετάγγιση της vcjd στο Ηνωμένο Βασίλειο 52. Και στις τρεις περιπτώσεις, οι αιμοδότες ανέπτυξαν κλινικά έκδηλη vcjd αφού είχαν ήδη αιμοδοτήσει. Δύο από τους αποδέκτες αυτών των προϊόντων εκδήλωσαν νόσο, ενώ ο τρίτος ασθενής ήταν ασυμπτωματικός, αλλά ανιχνεύθηκαν prions μετά τον θάνατό του (από άσχετη αιτία).σημειωτέον ότι και οι τρεις ασθενείς είχαν λάβει μη λευκαφαιρεμένα συμπυκνωμένα ερυθρά. Ένας σημαντικός παράγοντας που πρέπει να ληφθεί υπόψη στην εκτίμηση του κινδύνου είναι το γεγονός ότι η νόσος παρουσιάζει μεγάλη ασυμπτωματική περίοδο, η οποία μπορεί να διαρκέσει και δεκαετίες και ως εκ τούτου αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για τη μεταγγισιοθεραπεία ιδιαίτερα σε περιοχές όπως το Ηνωμένο Βασίλειο, Ιρλανδία και Γαλλία όπου έχουν αναφερθεί αρκετές περιπτώσεις vcjd 53. Ως μέτρο πρόληψης αυτές οι χώρες υιοθέτησαν στρατηγική αποκλεισμού από την αιμοδοσία ατόμων που έλαβαν μετάγγιση οποιουδήποτε προϊόντος αίματος από το 1980, για τον ίδιο λόγο αποκλείονται και οι αιμοδότες που έζησαν 121

122 στη Μεγάλη Βρετανία συνολικά 6 μήνες στο διάστημα από μέχρι περίοδο έξαρσης της επιδημίας της νόσου. Εκτός απ όλους αυτούς τους παράγοντες η ασφάλεια του αίματος και των παραγώγων κινδυνεύει και από άλλη μία αιτία, και αυτή είναι η διαθεσιμότητα η οποία μειώνεται όλο και περισσότερο. Η πρόκληση να προβλεφθεί και η πιο απίθανη αιτία μετάδοσης λοιμώδους παράγοντα με τη μετάγγιση έχει οδηγήσει στην απώλεια μεγάλου αριθμού αιμοδοτών. Ο αποκλεισμός αιμοδοτών που έλαβαν μετάγγιση μεταξύ του έτους , ώστε να μειωθεί η πιθανότητα μετάδοσης vcjd στην Αγγλία οδήγησε σε απώλεια του 10% των αιμοδοτών (Regan & Taylor, 2002). Ενώ στις ΗΠΑ 8% των προγραμματισμένων χειρουργείων αναβλήθηκαν και 25% των μεταγγίσεων καθυστέρησαν κατά μία ή περισσότερες ημέρες λόγω έλλειψης αίματος ή παραγώγων (Klein 2000). Το πρόβλημα της ασφάλειας της μετάγγισης αίματος και της επίτευξης του στόχου για μηδενικό κίνδυνο φαίνεται να ξεπερνάει τα όρια της Ιατρικής επιστήμης και διαμορφώνεται σαν ένα πρόβλημα διαχείρισης κινδύνου, όπου για τη λύση του θα πρέπει να δοθούν απαντήσεις στα κάτωθι ερωτήματα: ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1 Schuttler CG, Caspari G, Jursch CA, et al. Hepatitis C virus transmission by a blood donation negative in nucleic acid amplification tests for viral RNA [letter]. Lancet 2000;355:

123 2 Renaudier, Meyer T. Transfusional transmission of HIV despite negativity of NAT. Transfusion 2002;42:8S 3 Delwart E L, Kalmin N D, et al. First report of human immunodeficiency virus transmission via an RNA-screened blood donation. Vox Sang 2004;86(3): Brecher ME, Hay SN: Bacterial contamination of blood components. Clin Microbiol Rev 2005, 18(1): Blajchman MA, Goldman M, Baeza F: Improving the bacteriological safety of platelet transfusions. Transfus Med Rev 2004, 18(1): American Association of Blood Banks: Guidance on implementation of new bacteria reduction and detection standards. AABB Bulletin 2004, 04(07):. 7 Fang CT, Chambers LA, Kennedy J, Strupp A, Fucci MC, Janas JA, Tang Y, Hapip CA, Lawrence TB, Dodd RY: Detection of bacterial contamination in apheresis platelet products: American Red Cross experience, Transfusion 2005, 45(12): Niu MT, Knippen M, Simmons L, Holness LG: Transfusion-transmitted Klebsiella pneumoniae fatalities, 1995 to Transfus Med Rev 2006, 20(2): Hogman CF, Engstrand L: Serious bacterial complications from blood components- -how do they occur? Transfus Med 1998, 8(1): Lee CK, Ho PL, Chan NK, Mak A, Hong J, Lin CK: Impact of donor arm skin disinfection on the bacterial contamination rate of platelet concentrates. Vox Sang 2002, 83(3): de Korte D, Marcelis JH, Verhoeven AJ, Soeterboek AM: Diversion of first blood volume results in a reduction of bacterial contamination for whole-blood collections. Vox Sang 2002, 83(1): Brecher ME, Hay SN, Rose AD, Rothenberg SJ: Evaluation of BacT/ALERT plastic culture bottles for use in testing pooled whole blood-derived leukoreduced platelet-rich plasma platelets with a single contaminated unit. Transfusion 2005, 45(9): Ortolano GA, Freundlich LF, Holme S, Russell RL, Cortus MA, Wilkins K, Nomura H, Chong C, Carmen R, Capetandes A, Wenz B: Detection of bacteria in WBC-reduced PLT concentrates using percent oxygen as a marker for bacteria growth. Transfusion 2003, 43(9): Stramer SL, Glynn SA, Kleinman SH, Strong DM, Caglioti S, Wright DJ, Dodd RY, Busch MP: Detection of HIV-1 and HCV infections among antibody-negative blood donors by nucleic acid amplification testing. N Engl J Med 2004, 351(8): Schuttler CG, Caspari G, Jursch CA, Willems WR, Gerlich WH, Schaefer S: Hepatitis C virus transmission by a blood donation negative in nucleic acid amplification tests for viral RNA. Lancet 2000, 355(9197): Dodd RY, Notari EP, Stramer SL: Current prevalence and incidence of infectious disease markers and estimated window period risk in the American Red Cross blood donor population. Transfusion 2002, 42(8): Coste J, Reesink HW, Engelfriet CP, Laperche S, Brown S, Busch MP, Cuijpers HT, Elgin R, Ekermo B, Epstein JS, Flesland O, Heier HE, Henn G, Hernandez JM, Hewlett IK, Hyland C, Keller AJ, Krusius T, Levicnik-Stezina S, Levy G, Lin CK, Margaritis AR, Muylle L, Niederhauser C, Pastila S, Pillonel J, Pineau J, van der Poel CL, Politis C, Roth WK, Sauleda S, Seed CR, Sondag-Thull D, Stramer SL, Strong M, Vamvakas EC, Velati C, Vesga MA, Zanetti A: Implementation of donor screening for infectious 123

124 agents transmitted by blood by nucleic acid technology: update to Vox Sang 2005, 88(4): Alvarez do Barrio M, Gonzalez Diez R, Hernandez Sanchez JM, Oyonarte Gomez S: Residual risk of transfusion-transmitted viral infections in Spain, , and impact of nucleic acid testing. Euro Surveill 2005, 10(2): Pillonel J, Laperche S: Trends in risk of transfusion-transmitted viral infections (HIV, HCV, HBV) in France between 1992 and 2003 and impact of nucleic acid testing (NAT). Euro Surveill 2005, 10(2): Stramer SL, Glynn SA, Kleinman SH, Strong DM, Caglioti S, Wright DJ, Dodd RY, Busch MP: Detection of HIV-1 and HCV infections among antibody-negative blood donors by nucleic acidamplification testing. N Engl J Med 2004, 351(8): Coste J, Reesink HW, Engelfriet CP, Laperche S, Brown S, Busch MP, Cuijpers HT, Elgin R, Ekermo B, Epstein JS, Flesland O, Heier HE, Henn G, Hernandez JM, Hewlett IK, Hyland C, Keller AJ, Krusius T, Levicnik-Stezina S, Levy G, Lin CK, Margaritis AR, Muylle L, Niederhauser C, Pastila S, Pillonel J, Pineau J, van der Poel CL, Politis C, Roth WK, Sauleda S, Seed CR, Sondag-Thull D, Stramer SL, Strong M, Vamvakas EC, Velati C, Vesga MA, Zanetti A: Implementation of donor screening for infectious agents transmitted by blood by nucleic acid technology: update to Vox Sang 2005, 88(4): Delwart E, Kuhns MC, Busch MP: Surveillance of the genetic variation in incident HIV, HCV, and HBV infections in blood and plasma donors: Implications for blood safety, diagnostics, treatment, and molecular epidemiology. J Med Virol 2006, 78 Suppl 1:S Yugi H, Hino S, Satake M, Tadodoro K: Implementation of donor screening for infectious agents transmitted by blood by nucleic acid technology in Japan. Vox Sang 2005, 89(4): Brojer E: Implementation of donor screening for infectious agents transmitted by blood by nucleic acid technology in Poland. Vox Sang 2005, 89(4): Yoshikawa A, Gotanda Y, Itabashi M, Minegishi K, Kanemitsu K, Nishioka K: HBV NAT positive [corrected] blood donors in the early and late stages of HBV infection: analyses of the window period and kinetics of HBV DNA. Vox Sang 2005, 88(2): Sanchez-Quijano A, Jauregui JI, Leal M, Pineda JA, Castilla A, Abad MA, Civeira MP, Garcia de Pesquera F, Prieto J, Lissen E: Hepatitis B virus occult infection in subjects with persistent isolated anti- HBc reactivity. J Hepatol 1993, 17(3): Tabor E: Infections by hepatitis B surface antigen gene mutants in Europe and North America. J Med Virol 2006, 78 Suppl 1:S Prati D, Gerosa A, Porretti L: Occult HBV infection and blood transfusion. J Hepatol 2006, 44(4): Stramer SL, Fang CT, Foster GA, Wagner AG, Brodsky JP, Dodd RY: West Nile virus among blood donors in the United States, 2003 and N Engl J Med 2005, 353(5): Korves CT, Goldie SJ, Murray MB: Cost-effectiveness of alternative blood-screening strategies for West Nile Virus in the United States. PLoS Med 2006, 3(2):e Proietti FA, Carneiro-Proietti AB, Catalan-Soares BC, Murphy EL: Global epidemiology of HTLV-I infection and associated diseases. Oncogene 2005, 24(39): Stramer SL, Foster GA, Dodd RY: Effectiveness of human T-lymphotropic virus (HTLV) 124

125 recipient tracing (lookback) and the current HTLV-I and -II confirmatory algorithm, 1999 to Transfusion 2006, 46(5): Blajchman MA, Goldman M, Freedman JJ, Sher GD: Proceedings of a consensus conference: prevention of post-transfusion CMV in the era of universal leukoreduction. Transfus Med Rev 2001, 15(1): Hladik W, Dollard SC, Mermin J, Fowlkes AL, Downing R, Amin MM, Banage F, Nzaro E, Kataaha P, Dondero TJ, Pellett PE, Lackritz EM: Transmission of human herpesvirus 8 by blood transfusion. N Engl J Med 2006, 355(13): Dodd RY: Human herpesvirus-8: what (not) to do? Transfusion 2005, 45(4): Plentz A, Hahn J, Knoll A, Holler E, Jilg W, Modrow S: Exposure of hematologic patients to parvovirus B19 as a contaminant of blood cell preparations and blood products. Transfusion 2005, 45(11): Blumel J, Schmidt I, Effenberger W, Seitz H, Willkommen H, Brackmann HH, Lower J, Eis-Hubinger AM: Parvovirus B19 transmission by heat-treated clotting factor concentrates. Transfusion 2002, 42(11): Koppelman MH, Cuypers HT, Emrich T, Zaaijer HL: Quantitative real-time detection of parvovirus B19 DNA in plasma. Transfusion 2004, 44(1): Gowland P, Fontana S, Niederhauser C, Taleghani BM: Molecular and serologic tracing of a transfusion-transmitted hepatitis A virus. Transfusion 2004, 44(11): Matsubayashi K, Nagaoka Y, Sakata H, Sato S, Fukai K, Kato T, Takahashi K, Mishiro S, Imai M, Takeda N, Ikeda H: Transfusion-transmitted hepatitis E caused by apparently indigenous hepatitis E virus strain in Hokkaido, Japan. Transfusion 2004, 44(6): Tanaka Y, Primi D, Wang RY, Umemura T, Yeo AE, Mizokami M, Alter HJ, Shih JW: Genomic and molecular evolutionary analysis of a newly identified infectious agent (SEN virus) and its relationship to the TT virus family. J Infect Dis 2001, 183(3): Hitzler WE, Runkel S: Prevalence, persistence and liver enzyme levels of HGV RNApositive blood donors determined by large-scale screening and transmission by blood components. Clin Lab 2004, 50(1-2): Kumar D, Humar A: Emerging viral infections in transplant recipients. Curr Opin Infect Dis 2005, 18(4): Kitchen AD, Chiodini PL: Malaria and blood transfusion. Vox Sang 2006, 90(2): Kinde G, Oke J, Gnahoui I, Massougbodji A: [The risk of malaria transmission by blood transfusion at Cotonou, Benin]. Sante 2000, 10(6): Reesink HW: European strategies against the parasite transfusion risk. Transfus Clin Biol 2005, 12(1): Seed CR, Kitchen A, Davis TM: The current status and potential role of laboratory testing to prevent transfusion-transmitted malaria. Transfus Med Rev 2005, 19(3): Schmunis GA, Cruz JR: Safety of the blood supply in Latin America. Clin Microbiol Rev 2005, 18(1): Leiby DA: Threats to blood safety posed by emerging protozoan pathogens. Vox Sang 2004, 87 Suppl 2: Cardo LJ: Leishmania: risk to the blood supply. Transfusion 2006, 46(9): Hunter N, Foster J, Chong A, McCutcheon S, Parnham D, Eaton S, MacKenzie C, 125

126 Houston F: Transmission of prion diseases by blood transfusion. J Gen Virol 2002, 83(Pt 11): Hewitt PE, Llewelyn CA, Mackenzie J, Will RG: Creutzfeldt-Jakob disease and blood transfusion: results of the UK Transfusion Medicine Epidemiological Review study. Vox Sang 2006, 91(3): Ghani AC, Ferguson NM, Donnelly CA, Hagenaars TJ, Anderson RM: Estimation of the number of people incubating variant CJD. Lancet 1998, 352(9137):

127 Α. Ποιος ιός ελέγχεται συστηματικά κατά την αιμοδοσία 1. Ο ιός της ηπατίτιδας C 2. Ο ιός του Δυτικού Νείλου 3. Ο Παρβοιός Β19 4. Ο ιός Epstein Barr Β. Πόσες ημέρες είναι το παράθυρο για ανίχνευση του ιού HIV με την μέθοδο NAT ημέρες ημέρες 3. 3 ημέρες ημέρες Γ. Αποδεκτός για αιμοδοσία θεωρείται 1. Άτομο που έχει HBsAg (-), anti HBs (-), anti HBc(+) 2. Άτομο που έχει HBsAg (-), anti HBs (+), anti HBc(-) 3. Άτομο που έχει HBsAg (+) 4. Άτομο που έχει HbsAg (-), anti HBs (+), anti HBc (+) Δ. Κίνδυνο μετάδοσης ηπατίτιδας C δεν παρουσιάζουν 1. Χρήστες ναρκωτικών ουσιών 2. Άτομα με πολλαπλούς σεξουαλικούς συντρόφους 3. Άτομα που έχουν ταξιδέψει πρόσφατα 4. Άτομα που έχουν μεταγγιστεί πριν από το 1990 Ε. Ποιο από τα παρακάτω είναι αληθές 1. Ο ιός HTLV δεν μεταδίδεται με την μετάγγιση 2. Ο «φορέας» της ηπατίτιδας Β μπορεί να γίνει αιμοδότης 3. Υπάρχει κίνδυνος μετάδοσης της ηπατίτιδας Α με την μετάγγιση 4. Η ελονοσία δεν θεωρείται νόσημα που μεταδίδεται με το αίμα 127

128 6. Μέθοδοι αδρανοποίησης αίματος και παραγώγων Μαρία Γαβαλάκη 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Κύρια σημεία Η ασφάλεια των μεταγγίσεων έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια Οι πιο σοβαρές επιπλοκές των μεταγγίσεων είναι μη λοιμώδεις, όπως οι αιμολυτικές αντιδράσεις, TRALI και TA-GVHD Ο φόβος όμως της μετάδοσης λοιμωδών παραγόντων εξακολουθεί να υπάρχει και για τους ιούς που γίνεται έλεγχος «στη φάση του παραθύρου» Οι βακτηριακές λοιμώξεις είναι πολύ συχνές, ειδικά μετά τη μετάγγιση αιμοπεταλίων που αποθηκεύονται σε θερμοκρασία δωματίου. Δεν γίνεται έλεγχος για πρωτόζωα, Prion και ιούς που είναι γνωστό ότι μεταδίδονται με τις μεταγγίσεις Ο μεγαλύτερος κίνδυνος είναι από νέο-αναδυόμενους ιούς, που εμφανίζονται 1/ανά 2-4 έτη Επομένως θα πρέπει να προστίθενται συνεχώς νέες δοκιμασίες για τον έλεγχο των παραγώγων αίματος εκτός αν εφαρμοσθεί μια προληπτική ενέργεια για την αδρανοποίηση των λοιμωδών παραγόντων Η ιδέα της αδρανοποίησης ξεκίνησε μετά την επιδημία της HIV λοίμωξης και εφαρμόστηκε με επιτυχία κατά την κλασματοποίηση του πλάσματος για την παρασκευή των σταθερών παραγώγων Ως αδρανοποίηση εννοείται η ελάττωση του ιικού φορτίου σε τέτοιο επίπεδο, ώστε να αποτρέπεται η μετάδοσή τους. Αν και κάθε λοιμώδης παράγοντας πρέπει να εξετάζεται ξεχωριστά, θεωρείται ότι ελάττωση κατά 6log είναι επαρκής Έχουν αναπτυχθεί μέθοδοι αδρανοποίησης που εφαρμόζονται στην κλινική πράξη για την αδρανοποίηση των λοιμωδών παραγόντων στο πλάσμα και τα αιμοπετάλια, ενώ για τα ερυθρά οι μέθοδοι είναι υπό ανάπτυξη Αιματολόγος, Δντρια Ε.Σ.Υ., Κέντρο Αίματος, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό» 128

129 Η τεχνική διαλύτη/απολυμαντικού (Solvent/detergent) διαφέρει από τις υπόλοιπες γιατί είναι χημική και εφαρμόζεται σε δεξαμενές πλάσματος Οι υπόλοιπες είναι φωτοχημικές ή φωτοδυναμικές, χρειάζονται την επίδραση του φωτός και ως στόχο έχουν τη βλάβη στα νουκλεϊκά οξέα Η κάθε τεχνική αδρανοποίησης αξιολογείται από το φάσμα των λοιμωδών παραγόντων που αδρανοποιούνται, την άμεση και απώτερη τοξικότητά τους, την επίδραση που έχουν στη δραστικότητα των πρωτεϊνών και των κυττάρων του οργανισμού, την κλινική δράση των μεταγγιζόμενων επεξεργασμένων παραγώγων, τον σχηματισμό νεοαντιγόνων, την ευκολία εφαρμογής τους από τις αιμοδοσίες και το κόστος. Η αυστηρή επιλογή των αιμοδοτών, η αυξημένη ευαισθησία των εργαστηριακών μεθόδων ανίχνευσης και η προσθήκη πρόσφατα των τεχνικών ΝΑΤ έχει ελαττώσει δραματικά την πιθανότητα μετάδοσης HBV, HCV, HIV-1/2 και HTLV-1/2. Οι μη λοιμώδεις επιπλοκές της μετάγγισης είναι πολύ πιο συχνές και θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή των ασθενών. Οι πιο σοβαρές, δυνητικά θανατηφόρες μη λοιμώδεις επιπλοκές είναι οι αιμολυτικές αντιδράσεις, η υπερφόρτωση της κυκλοφορίας, τo TRALI και TA-GVHD. Υπάρχει όμως ακόμα ορατός ο κίνδυνος μετάδοσης παθογόνων παραγόντων στη φάση του παραθύρου και κυρίως λοιμωδών παραγώντων, όπως βακτήρια, πρωτόζωα, παράσιτα, σπόροι, αναδυόμενοι νέοι ιοί και prions για τους οποίους δεν υπάρχει κατάλληλο τεστ ανίχνευσης. 1.1 Λοιμώδεις παράγοντες που φοβίζουν τους ασχολούμενους με τη μετάγγιση: Οι βακτηριακές λοιμώξεις που μεταδίδονται κυρίως με τη μετάγγιση αιμοπεταλίων είναι η πιο συχνή λοιμώδης (δυνητικά θανατηφόρος) επιπλοκή της μετάγγισης. Η επιμόλυνση των αιμοπεταλίων με βακτήρια υπολογίζεται σε 1/2000-1/4000 1,2 και των ερυθρών 1/ Κλινικά σήψη αναμένεται να προκληθεί στο 10-40% των μεταγγιζόμενων επιμολυσμένων μονάδων αιμοπεταλίων. Οι μέθοδοι ελέγχου έχουν μικρή ευαισθησία. Οι καλλιέργειες, που είναι η πιο ειδική μέθοδος αποκαλύπτουν περίπου τα 50% των μολυσματικών μονάδων, ενίοτε δε το τεστ θετικοποιείται μετά τη μετάγγιση 2. Μετά την υποχρεωτική εφαρμογή των καλλιεργειών για την απελευθέρωση των αιμοπεταλίων, ο υπολειπόμενος κίνδυνος για σήψη στις ΗΠΑ υπολογίζεται σε 1/ Υπάρχουν ιοί που είναι γνωστό ότι μεταδίδονται με τη μετάγγιση, αλλά δεν ελέγχονται ή ελέγχονται μόνο για ειδικές κατηγορίες ασθενών (CMV, ερπητοϊοί), ενώ για άλλους δεν υπάρχει μέθοδος ανίχνευσης ή δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν screening. Ανά 2-4 χρόνια αναδεικνύεται ένα νέο παθογόνο (ή ένα γνωστό μεταλλαγμένο) που μεταδίδεται με τη μετάγγιση (West Nile Virus, Chikungunya) και συνεχώς νέα 129

130 τεστ χρειάζεται να προστίθενται. Οι κλιματικές αλλαγές και οι μετακινήσεις πληθυσμών πιστεύεται ότι θα ευνοήσουν τη μετάδοση νέων παθογόνων. Πρόσφατα η Αμερικανική Ένωση Κέντρων Αιμοδοσιών (ΑΑΒΒ) δημοσίευσε σε ανασκόπηση τους πιθανούς παθογόνους οργανισμούς, που θα θέσουν σε κίνδυνο την ασφάλεια του αίματος, καταδεικνύοντας ως πιο επικίνδυνους τους ιούς του δάγκειου, Chikungunya, Δυτικού Νείλου και τα παράσιτα Babesia microti και Trypanosoma cruzi 29. Πάντα δε προκαλεί φόβο η πιθανότητα ενός νέου παθογόνου με μακριά περίοδο επώασης, που πριν από την ταυτοποίησή του και την παρασκευή δοκιμασίας ανίχνευσής του, να έχει εξαπλωθεί. Για τον ιό της ηπατίτιδας Β χρειάστηκαν 30 χρόνια, για την C 15 χρόνια και για τον HIV 3 χρόνια μέχρι να ελεγχθεί η μετάδοσή τους 6. Τα πρωτόζωα συνήθως δεν ελέγχονται και ισχύει ο αποκλεισμός των αιμοδοτών που κατάγονται ή έχουν ταξιδέψει σε ενδημικές περιοχές. 1.2 Γενικά περί αδρανοποίησης Η αδρανοποίηση των παθογόνων μικροοργανισμών αποτελεί μια προληπτική ενέργεια, η οποία αυξάνει την ασφάλεια των μεταγγίσεων και αποτελεί εναλλακτική λύση για την ανάγκη συνεχούς προσθήκης νέων διαγνωστικών τεστ. Το ιδανικό προϊόν για την αδρανοποίηση θα έπρεπε να αδρανοποιεί όλους τους λοιμώδεις παράγοντες (ενδοκυττάριους, εξωκυττάριους, σπόρους κ.λπ.), να είναι δραστικό για όλα τα παράγωγα αίματος, να μην είναι τοξικό, να μην επηρεάζει τη δραστικότητα των στοιχείων του αίματος, να είναι εύκολο στην εφαρμογή του, ασφαλές για τους χειριστές και με ανεκτό κόστος. Μέχρι στιγμής δεν υπάρχει το ιδανικό προϊόν. Είναι δε σημαντικό να τονιστεί ότι δεν γίνεται λόγος για αποστείρωση των παραγώγων αίματος, αλλά για λογαριθμική μείωση των λοιμωδών παραγόντων. Οι μέθοδοι αδρανοποίησης διαφέρουν μεταξύ τους ως προς την αποτελεσματικότητά τους έναντι των παθογόνων, αλλά οι άμεσες συγκρίσεις είναι δύσκολες γιατί πολλές φορές τα αποτελέσματα αναφέρονται σε διαφορετικούς τρόπους υπολογισμού της μείωσης των παθογόνων. Η μείωση 6 log θεωρείται επαρκής και έχει στηριχθεί στην ελάττωση του ενδο- και εξωκυττάριου τίτλου κατά την ιαιμία του HIV. Η επιθυμητή μείωση των παθογόνων με σκοπό την πρόληψη της μετάδοσης διαφέρει για κάθε λοιμώδη παράγοντα. Είναι γνωστό ότι η μείωση των 6log δεν προφυλάσσει από μερικούς ιούς, όπως ο Β19, που κατά την οξεία φάση έχουν τίτλους >10 7, ενώ για τα βακτήρια απαιτείται <6log μείωση. Μέθοδοι αδρανοποίησης αρχικά χρησιμοποιήθηκαν με επιτυχία κατά την παρασκευή σταθερών παραγώγων στην κλασματοποίηση του πλάσματος. Διαδοχικά βήματα, που περιλαμβάνουν την παστερίωση, την επεξεργασία με διαλύτη/απολυμαντικού (Solvent/detergent) και τη νανοδιήθηση εξασφαλίζουν την ασφάλεια των σταθερών παραγώγων. 130

131 Σημαντικά βήματα έχουν γίνει για την αδρανοποίηση του πλάσματος και των αιμοπεταλίων ενώ για τα ερυθρά η πρόοδος είναι περιορισμένη. Οι μέθοδοι που κυρίως εφαρμόζονται έχουν ως στόχο, μέσω φωτοχημικής ή φωτοδυναμικής αντίδρασης, να προκαλέσουν βλάβη στα νουκλεϊκά οξέα με αποτέλεσμα την αδυναμία αντιγραφής και μεταγραφής του DNA/ RNA και το θάνατο των μικροοργανισμών. 2. ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΔΡΑΝΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ Κύρια σημεία Στην Ευρώπη ήδη έχουν πάρει άδεια (CE mark) και είναι σε κλινική χρήση 4 μέθοδοι για την αδρανοποίηση του πλάσματος: Η χημική μέθοδος του διαλύτη/απολυμαντικού (Solvent/detergent) που εφαρμόζεται σε δεξαμενές πλάσματος και τρεις φωτοχημικές/φωτοδυναμικές, το κυανούν του μεθυλενίου, το υδροχλωρικό αμοτοσαλένιο και η ριβοφλαβίνη, που εφαρμόζονται σε μονήρη πλάσματα Στις μεθόδους Solvent/detergent (SD), κυανούν του μεθυλενίου (MB) και αμοτοσαλενίου απαιτείται αφαίρεση των υπολειμμάτων της δραστικής ουσίας και των φωτο-προϊόντων της Όλοι οι μέθοδοι αδρανοποιούν τους ιούς με περίβλημα. Οι ιοί χωρίς περίβλημα δεν αδρανοποιούνται με τις μεθόδους SD και MB Οι μέθοδοι του αμοτοσαλενίου και της ριβοφλαβίνης είναι δραστικές έναντι των βακτηρίων, παρασίτων και λευκοκυττάρων και προφυλάσσουν από ΤΑ-GVHD Εκτεταμένες τοξικολογικές μελέτες αποδεικνύουν ότι όλες οι μέθοδοι είναι ασφαλείς Όλες προκαλούν απώλεια ή αποδόμηση των πρωτεϊνικών παραγόντων. Το επίπεδο της ελάττωσης διαφέρει σε κάθε μεθοδολογία. Όλες ελαττώνουν τον παράγοντα VIII και το ινωδογόνο, ενώ όλες διατηρούν ικανοποιητικά επίπεδα ADAMTS-13. Στη μεθοδολογία SD ελαττώνεται σημαντικά η α2 αντιπλασμίνη και η πρωτεΐνηs, ενώ ΜΒ παρατηρείται φωτοοξείδωση του ινωδογόνου. Όλες οι μεταβολές των παραγόντων είναι εντός των προδιαγραφών Η κλινική ανταπόκριση στη χορήγηση αδρανοποιημένου πλάσματος είναι ισοδύναμη με τη χορήγηση του μη αδρανοποιημένου πλάσματος με μόνη εξαίρεση τη χορήγηση ΜΒ πλάσματος για την αντιμετώπιση ΘΘΠ Με τη μέθοδο SD υπάρχει ελάττωση των αλλεργικών αντιδράσεων και του TRALI. 131

132 2.1 Διαλύτη/απολυμαντικού (Solvent/detergent) σε δεξαμενές πλάσματος Είναι η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη και πιο καλά αξιολογημένη μέθοδος αδρανοποίησης. Η τεχνική εφαρμόζεται σε δεξαμενές των μονάδων και μετά το τέλος της διαδικασίας παρέχεται κατεψυγμένο σε συσκευασία των 200 ml. Το πλάσμα επεξεργάζεται με 1% TNBP (οργανικός διαλύτης) και Triton X-100 (απολυμαντικό) τα οποία διαταράσσουν το λιπιδικό περίβλημα αφαιρώντας λιπίδια από τη μεμβράνη και έτσι εμποδίζεται η πρόσδεση των ιών στα κύτταρα και ο πολλαπλασιασμός τους. Τα υπολείμματα του S/D πρέπει να απομακρυνθoύν από τα παράγωγα πριν από τη χρήση τους. Είναι δραστικό έναντι των ιών με περίβλημα και των πρωτόζωων, ενώ δεν αδρανοποιούνται οι ιοί χωρίς περίβλημα. Στη διαδικασία παραγωγής του OctaplasLG έχει προστεθεί στήλη αφαίρεσης των prions. Η επεξεργασία με Solvent/detergent οδηγεί σε ελάττωση μερικών πρωτεϊνών και κυρίως της α2-αντιπλασμίνης της αντιθρυψίνης και της πρωτεΐνης S. Δυο βιοφαρμακευτικά προϊόντα έχουν κυκλοφορήσει (OctaplasLG, PLAS+SD), που διαφέρουν στην προέλευση του πλάσματος (αφαίρεση, από ολικό αίμα) και στο διάστημα που μεσολαβεί μέχρι την κατάψυξή τους. Έτσι διαφέρουν στην τελική συγκέντρωση των πρωτεϊνών και δεν θεωρούνται ισοδύναμα. Τα επίπεδα της πρωτεΐνης S και της α2 αντιπλασμίνη στο PLAS+SD είναι χαμηλότερα από το Octaplas. Γι αυτό έχει ενοχοποιηθεί για πρόκληση θρομβώσεων σε περιπτώσεις που χρειαζόταν μετάγγιση μεγάλης ποσότητας πλάσματος και ιδιαίτερα στη μεταμόσχευση ήπατος. Οι υπόλοιπες πρωτεϊνες ελαττώνονται 10-20%, η ADAMTS-13 διατηρείται σε φυσιολογικά επίπεδα, ενώ ελαττώνονται τα επίπεδα των μεγάλου μοριακού βάρους πολυμερών του παράγοντα vwf 30,31. Στην Ευρώπη έχουν μεταγγισθεί πάνω από 6 εκατ. μονάδες με ισοδύναμη αποτελεσματικότητα με το μη αδρανοποιημένο πλάσμα, χωρίς να έχει αναφερθεί μετάδοση ιών ή TRALI. 8 και μόνο μια αναφορά για θρομβοεμβολικό επεισόδιο και περιστασιακά περιπτώσεις υπερινωδόλυσης σε μεταμοσχεύσεις ήπατος. Επίσης φαίνεται ελάττωση των πυρετικών, αλλεργικών και αναφυλακτικών αντιδράσεων κατά 80%. Στον πίνακα 1 φαίνεται το φάσμα αδρανοποίησης των ιών με S/D Solvent/ detergent σε μονήρη πλάσματα Τελευταία δημοσιεύθηκε μελέτη για την εφαρμογή της Solvent/detergent τεχνικής σε πλάσματα από μονήρεις αιμοδοσίες 7. Εφαρμόζεται 1% ή 2% TNBP και Triton X-45 σε πλαστικούς ασκούς υπό άσηπτες συνθήκες τα οποία αφαιρούνται με 7,5% castor oil. Επιτυγχάνεται ανάκτηση >90% όλων των παραγόντων πήξης (ινωδογόνο, FV, FVII, FVIII, FIX, FX, FXI), των ανασταλτών (PC, PS, ATIII) της αντιπλασμίνης, της αλβουμίνης και των ανοσοσφαιρινών. Αν και είναι γνωστό το αντιμικροβιακό φάσμα των TNBP και Triton X-45 πρέπει να επιβεβαιωθεί και για τις μονήρεις αιμοδοσίες, καθώς και η ασφάλεια των πλαστικών

133 Πίνακας1. φάσμα αδρανοποίησης S/D Ιοί HCV Vesicular stomatitis virus (ανάλογο HCV) Sindbis virus ( ανάλογο HCV) HIV (ενεργός ή εξωκυττάριος) Pseudorabies virus (αναλ. HBV) Duck hepatitis B (αναλ. HBV) Κυτταρομεγαλοϊός (CMV) Ιός Δυτικού Νείλου(WNV) Ιός απλού Έρπη Human hepatitis A Porcine parvovirus (B19) Encephalomyocadritis Log μείωση >5,0 >8 >6,0 >5 >7,0 >7,3 >6 >6,0 > Πίνακας 2. φάσμα αδρανοποίησης MB Ιοί Bovine viral diarrhea virus (HCV) Vesicular stomatitis virus (ανάλογο HCV) Sindbis virus ( ανάλογο HCV) HIV (ενεργός ή εξωκυττάριος) Pseudorabies virus (αναλ. HBV) Duck hepatitis B (αναλ. HBV) Ιός Δυτικού Νείλου(WNV) Ιός απλού Έρπη Human hepatitis A Ιός γρίππης Α Porcine parvovirus (B19) Encephalomyocadritis Παράσιτα Trypanosoma cruzi (chagas d.) Log μείωση >5,5 >4,9 >9,7 >4.9 >5,5 >3,9 >5,75 >6,5 0 5, >3,4 2.2 Κυανούν του μεθυλενίου με ορατό φως (ΜΒ) Το κυανούν του μεθυλενίου είναι φωτοδραστική χρωστική φαινοθειαζίνης, θετικά φορτισμένη με υψηλή συγγένεια για αρνητικά φορτισμένα συστατικά, όπως τα νουκλεϊκά οξέα και η επιφάνεια των ιών. Η αντιική της δράση είναι γνωστή πάνω από μισό αιώνα. Χρησιμοποιείται ήδη από 7ετίας για την αδρανοποίηση μονήρων μονάδων φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος. Η δράση της βασίζεται στην παραγωγή ριζών οξυγόνου. Το ορατό φως καταλύει τον σχηματισμό ριζών οξυγόνου μέσω μεταφοράς ενέργειας με αποτέλεσμα την οξείδωση της γουανοσίνης. Η αντίδραση 133

134 δεν είναι ειδική και οι ρίζες οξυγόνου αντιδρούν αδιακρίτως με πρωτεΐνες, λίπη και νουκλεϊκά οξέα. 4 Η περίσσια του ΜΒ απομακρύνεται με διήθηση μέσω φίλτρου. Αδρανοποιεί τους περισσότερους ιούς με περίβλημα και λίγους χωρίς περίβλημα. Δεν είναι δραστικό για ενδοκυττάριους ιούς, βακτήρια, πρωτόζωα και τα λευκά γιατί δεν μπορεί να διαπεράσει την κυτταρική μεμβράνη. Θεωρείται ότι λόγω της διήθησης μέσω του φίλτρου μπορεί να είναι δραστικό έναντι των prion. Στον πίνακα 2 φαίνεται το φάσμα αδρανοποίησης του ΜΒ. Παρατηρείται ελάττωση του ινωδογόνου (24-39%), του FV (4-32%), του FVIII (13-33%), FIX (11-23%), FXI (17-27%) επίπεδα που θεωρούνται κλινικά αποδεκτά. Προκαλείται αλλαγή στο μόριο του ινωδογόνου μέσω φωτοοξείδωσης. Επίσης παρατηρείται παράταση του χρόνου πολυμερισμού του ινώδους και ελαττωμένη ικανότητα παραγωγής θρομβίνης, αλλά φαίνεται ότι δεν επηρεάζεται η ισχύς του θρόμβου 30,31. Η χορήγηση του ΜΒ πλάσματος φάνηκε ισοδύναμη με το μη αδρανοποιημένο πλάσμα στους ασθενείς με συγγενή έλλειψη παραγόντων πήξης. Αν και το ποσοστό της ADAMTS-13 δεν επηρεάζεται σε μελέτη από την Ισπανία φαίνεται ότι χρειάζεται μεγαλύτερη ποσότητα πλάσματος ΜΒ για τη θεραπεία της ΘΘΠ 5. Εκτός από 11 περιστατικά σοβαρής αλλεργικής αντίδρασης, δεν έχει αναφερθεί τοξικότητα από τη χρήση του πλάσματος ΜΒ, αλλά υπάρχει προβληματισμός για πιθανή απώτερη τοξικότητα. 2.3 Ψωραλένια Αμοτοσαλένιο (S-59) + UVA Τα ψωραλένια είναι μικρά μόρια- ενώσεις που έχουν απομονωθεί από τα φυτά και είναι γνωστά ως φωτο-ευαισθητοποιητές. Το υδροχλωρικό αμοτοσαλένιο (S- 59) είναι μια συνθετική ένωση ψωραλενίου, που διαπερνά την κυτταρική μεμβράνη και το καψίδιο των ιών, παρεμβάλλεται αντιστρεπτά στις βάσεις των νουκλεϊκών Εικόνα

135 οξέων και με την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας UVA ( nm) συνδέεται ομοιοπολικά με τις βάσεις πυριμιδίνης του DNA και RNA (εικόνα 1). Έτσι εμποδίζεται η αντιγραφή και η μεταγραφή του DNA και RNA και τα κύτταρα οδηγούνται σε θάνατο. Η μέθοδος εφαρμόζεται για την αδρανοποίηση του πλάσματος και των αιμοπεταλίων. Το υδροχλωρικό αμοτοσαλένιο επιλέχθηκε γιατί απαιτείται μικρότερη δόση υπεριώδους ακτινοβολίας και για μικρότερο διάστημα, 1,2,8 και έτσι προστατεύονται τα αιμοπετάλια από UVA βλάβη. Μετά την επεξεργασία με αμοτοσαλένιο/ UVA το υπολειπόμενο αμοτοσαλένιο και τα φωτοπροϊόντα του αφαιρούνται μέσω επώασης με συσκευή προσρόφησης ενώσεων (CAD) για να αποφευχθεί πιθανή τοξικότητα. Επιπρόσθετα S-59 ενώνεται με λιπίδια και πρωτεΐνες. Περίπου το 15% παραμένει συνδεδεμένο στο πλάσμα, το μεγαλύτερο ποσοστό με τα λιπίδια και το 1-2% με τις πρωτεΐνες 8. Το αμοτοσαλένιο/uva αδρανοποιεί ένα ευρύ φάσμα παθογόνων μικροοργανισμών: Επιτυγχάνεται υψηλό επίπεδο λογαριθμικής μείωσης των ιών με περίβλημα ελεύθερων, σε επαφή με τα κύτταρα και ενδοκυττάριων καθώς και σε μικρότερο βαθμό των ιών χωρίς περίβλημα. Είναι δραστικό έναντι gram θετικών και αρνητικών βακτηρίων, τρυπανοσώματος Cruzi, σπειροχαίτης, πλασμώδιου της ελονοσίας. Επίσης αδρανοποιούνται τα λευκοκύτταρα και επομένως προφυλάσσει από ΤΑ- GVHD. Στους πίνακες 3 και 4 φαίνεται το φάσμα αδρανοποίησης, Από τις μέχρι τώρα μελέτες δεν φαίνεται να υπάρχει τοξικότητα από ΚΝΣ, καρδιά, φωτο-τοξικότητα, μεταλλαξιογόνος δράση, καρκινογένεση και τοξικότητα συσχετιζόμενη με την αναπαραγωγή. Δεν έχει αναφερθεί σχηματισμός νεοαντιγόνων. Τα λειτουργικά χαρακτηριστικά του πλάσματος διατηρούνται ικανοποιητικά. Παρατηρείται μικρή ελάττωση του παράγοντα VIII (73%) του ινωδογόνου (87%). Δεν υπάρχει σημαντική διαφορά στον vwf. H πρωτεΐνη C, πρωτεΐνη S, η αντιθρομ- Εικόνα

1. Για αύξηση του όγκου αίματος. 3. Για αναπλήρωση παραγόντων πήξης 4. Για αναπλήρωση λευκωματίνης

1. Για αύξηση του όγκου αίματος. 3. Για αναπλήρωση παραγόντων πήξης 4. Για αναπλήρωση λευκωματίνης Διαδραστική Συνεδρία εφ όλης της ύλης Ελισάβετ Γρουζή, Μαρία Γκανίδου Γιατί μεταγγίζουμε συμπυκνωμένα ερυθρά; 1. Για αύξηση του όγκου αίματος 2. Για μεταφορά οξυγόνου στους ιστούς 3. Για αναπλήρωση παραγόντων

Διαβάστε περισσότερα

Το έγγραφο αυτό συνιστά βοήθημα τεκμηρίωσης και δεν δεσμεύει τα κοινοτικά όργανα

Το έγγραφο αυτό συνιστά βοήθημα τεκμηρίωσης και δεν δεσμεύει τα κοινοτικά όργανα 2004L0033 EL 13.04.2011 001.001 1 Το έγγραφο αυτό συνιστά βοήθημα τεκμηρίωσης και δεν δεσμεύει τα κοινοτικά όργανα B ΟΔΗΓΙΑ 2004/33/ΕΚ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ της 22ας Μαρτίου 2004 για την εφαρμογή της οδηγίας 2002/98/ΕΚ

Διαβάστε περισσότερα

Νεογνικές και παιδιατρικές μεταγγίσεις. Ελισάβετ Γεωργίου Αιματολόγος, Επίμ. Β Αιματολογικό Τμήμα Γ. Ν. Παπαγεωργίου

Νεογνικές και παιδιατρικές μεταγγίσεις. Ελισάβετ Γεωργίου Αιματολόγος, Επίμ. Β Αιματολογικό Τμήμα Γ. Ν. Παπαγεωργίου Νεογνικές και παιδιατρικές μεταγγίσεις Ελισάβετ Γεωργίου Αιματολόγος, Επίμ. Β Αιματολογικό Τμήμα Γ. Ν. Παπαγεωργίου Μεταγγίσεις σε νεογνά και παιδιά Μεταγγίσεις στον νεογνικό πληθυσμό Μεταγγίσεις στον

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΕΙ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΕΙ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΕΙ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ Στόχος της μετάγγισης Η επιβίωση Η γρηγορότερη κινητοποίηση του ασθενούς Γραπτή συγκατάθεση του ασθενούς Να τεκμηριώνεται η

Διαβάστε περισσότερα

21 Μαΐου Εθελοντική αιμοδοσία. τελείως ακίνδυνη σε είσαι ετών, δώσε άφοβα αίμα

21 Μαΐου Εθελοντική αιμοδοσία. τελείως ακίνδυνη σε είσαι ετών, δώσε άφοβα αίμα Εθελοντική αιμοδοσία 21 Μαΐου 2015 Κανένα φάρμακο δεν υποκαθιστά το αίμα που χρειάζονται οι ασθενείς τελείως ακίνδυνη σε 5-10 είσαι 18-62 ετών, δώσε άφοβα αίμα Εθελοντική αιμοδοσία Για μερικούς ανθρώπους

Διαβάστε περισσότερα

ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ. Ευάγγελος Αγγελακόπουλος. Επισκέπτης Υγείας Γ.Ν.Α Ευαγγελισμός Αιμοδοσία

ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ. Ευάγγελος Αγγελακόπουλος. Επισκέπτης Υγείας Γ.Ν.Α Ευαγγελισμός Αιμοδοσία ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ Ευάγγελος Αγγελακόπουλος Επισκέπτης Υγείας Γ.Ν.Α Ευαγγελισμός Αιμοδοσία Ορισμός της Αιμοδοσίας Αιμοδοσία είναι η υπηρεσία που έχει σαν στόχο τη συλλογή αίματος από υγιή πληθυσμό με

Διαβάστε περισσότερα

ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ

ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ Τι πρέπει να ξέρει ο υποψήφιος εθελοντής αιμοδότης: - Κάθε υγιής άνδρας ή γυναίκα 18 62 ετών, μπορεί να δίνει άφοβα αίμα 3 4 φορές το χρόνο. - Ο όγκος αίματος που προσφέρει ο

Διαβάστε περισσότερα

Επίσηµη Εφηµερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης

Επίσηµη Εφηµερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης 30.3.2004 L 91/25 Ο ΗΓΙΑ 2004/33/ΕΚ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ της 22ας Μαρτίου 2004 για την εφαρµογή της οδηγίας 2002/98/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συµβουλίου όσον αφορά ορισµένες τεχνικές απαιτήσεις για

Διαβάστε περισσότερα

Εισαγωγή στη μετάγγιση αίματος και παραγώγων. Α. Μούγιου Αιματολόγος ΠΓΝΠ

Εισαγωγή στη μετάγγιση αίματος και παραγώγων. Α. Μούγιου Αιματολόγος ΠΓΝΠ Εισαγωγή στη μετάγγιση αίματος και παραγώγων Α. Μούγιου Αιματολόγος ΠΓΝΠ 24-02-2016 Σκοπός των Υπηρεσιών Αιμοδοσίας: Η επάρκεια και ασφάλεια του αίματος Προσέλκυση εθελοντών, με αλτρουιστικά κίνητρα Αγωγή

Διαβάστε περισσότερα

αίματος κατά τη μετάγγιση Η ιστορία της μετάγγισης ενήργησε μετάγγιση από άνθρωπο σε άνθρωπο. αίματος με το σύστημα ΑΒΟ της συμβατότητας

αίματος κατά τη μετάγγιση Η ιστορία της μετάγγισης ενήργησε μετάγγιση από άνθρωπο σε άνθρωπο. αίματος με το σύστημα ΑΒΟ της συμβατότητας Αίμα Παράγωγα αίματος και νοσηλευτικές ευθύνες κατά τη μετάγγιση Η ιστορία της μετάγγισης αίματος Μυθικά χρόνια το αίμα προκαλούσε δέος και φόβο Σταθμοί στην ιστορία της αιμοδοσίας ήταν 1790 ο James Blundell

Διαβάστε περισσότερα

Μετάγγιση αίματος και παραγώγων. Α. Μούγιου Αιματολόγος ΠΓΝΠ

Μετάγγιση αίματος και παραγώγων. Α. Μούγιου Αιματολόγος ΠΓΝΠ Μετάγγιση αίματος και παραγώγων Α. Μούγιου Αιματολόγος ΠΓΝΠ Ανάγκες σε μονάδες ερυθρών Το 60% του πληθυσμού θα χρειασθεί μετάγγιση αίματος ή παραγώγων σε κάποια στιγμή της ζωής του Παγκοσμίως συλλέγονται

Διαβάστε περισσότερα

Προσέλκυση και επιλογή του αιµοδότη

Προσέλκυση και επιλογή του αιµοδότη Προσέλκυση και επιλογή του αιµοδότη Ελένη Θεοδωρή Αιµατολόγος Συντ/στρια /ντρια Αιµοδοσίας ΓΝΠ «ο Άγιος Ανδρέας» Στόχοι της Αιµοδοσίας Ασφάλεια µεταγγιζόµενου αίµατος αίµατος: η συλλογή αίµατος από σταθερούς

Διαβάστε περισσότερα

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ARISTOTLE UNIVERSITY OF THESSALONIKI ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑΣ SOCIAL & ΗΕALTH POLICY COMMITTEE

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ARISTOTLE UNIVERSITY OF THESSALONIKI ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑΣ SOCIAL & ΗΕALTH POLICY COMMITTEE ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ARISTOTLE UNIVERSITY OF THESSALONIKI ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑΣ SOCIAL & ΗΕALTH POLICY COMMITTEE Προς Τις Γραμματείες των Σχολών & Τμημάτων Θεσσαλονίκη,

Διαβάστε περισσότερα

ΕΘΕΛΟΝΤΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ. 2o ΕΠΑΛ ΑΜΑΛΙΑΔΑΣ 2012-2013

ΕΘΕΛΟΝΤΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ. 2o ΕΠΑΛ ΑΜΑΛΙΑΔΑΣ 2012-2013 ΕΘΕΛΟΝΤΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ 2o ΕΠΑΛ ΑΜΑΛΙΑΔΑΣ 2012-2013 2 ο ΕΠΑΛ ΑΜΑΛΙΑΔΑΣ 2012-2013 ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΕΣ ΜΑΘΗΤΕΣ FANTASTIC 3 ΓΙΩΡΓΟΣ ΚΑΤΣΑΝΤΩΝΗΣ ΔΑΦΝΗ ΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΑΓΓΕΛΗ-ΒΑΓΓΕΛΗ ΕΘΕΛΟΝΤΕΣ ΣΤΡΟΥΜΦ ΗΛΙΑΝΑ

Διαβάστε περισσότερα

Νεογνικές και παιδιατρικές μεταγγίσεις

Νεογνικές και παιδιατρικές μεταγγίσεις Νεογνικές και παιδιατρικές μεταγγίσεις Ελισάβετ Γεωργίου Αιματολόγος Αιματολογικό Τμήμα Γ. Ν. Παπαγεωργίου Ακαδημία Αιμοδοσίας, Ιούνιος 2014 Μεταγγίσεις σε νεογνά και παιδιά Μεταγγίσεις στον νεογνικό πληθυσμό

Διαβάστε περισσότερα

στα θέματα αιμοδοσίας μεταγγισιοθεραπείας δημόσιας υγείας και επιδημιολογίας καθώςκαιστουςτομείςτηςεπικοινωνίας συμβουλευτικής, στατιστικής ανάλυσης

στα θέματα αιμοδοσίας μεταγγισιοθεραπείας δημόσιας υγείας και επιδημιολογίας καθώςκαιστουςτομείςτηςεπικοινωνίας συμβουλευτικής, στατιστικής ανάλυσης Γεώργιος Μαρτίνης στα θέματα αιμοδοσίας μεταγγισιοθεραπείας δημόσιας υγείας και επιδημιολογίας καθώςκαιστουςτομείςτηςεπικοινωνίας συμβουλευτικής, στατιστικής ανάλυσης εκπαίδευσης και οργάνωσης Πρόκειται

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ Αικατερίνη Σφυριδάκη, Αιματολόγος, Συντονίστρια Διευθύντρια Bασιλική Δανηλάτου, Επιμ. Α Αιματολόγος Κέντρο Αιμοδοσίας Βενιζελείου-Γενικού Νοσοκομείου

Διαβάστε περισσότερα

Αιμοδοσία, Μύθοι και Πραγματικότητες

Αιμοδοσία, Μύθοι και Πραγματικότητες ΜΥΘΟΣ 1ος «Τι πήγες κι έδωσες αίμα; Κανόνισε να σου συμβεί τίποτε καμία μέρα, εγώ, πάντως δεν εμπιστεύομαι κανέναν όσον αφορά την υγεία μου» Η ασφάλεια και η υγεία του δότη είναι απόλυτα εξασφαλισμένες.

Διαβάστε περισσότερα

Παναγιώτα Κουτσογιάννη Αιµατολόγος ΝΥ Αιµοδοσίας Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισµός»

Παναγιώτα Κουτσογιάννη Αιµατολόγος ΝΥ Αιµοδοσίας Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισµός» ΑΙΜΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΜΑΚ ΜΕ ΜΙΚΤΗ ΑΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑ ΑΒΟ Παναγιώτα Κουτσογιάννη Αιµατολόγος ΝΥ Αιµοδοσίας Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισµός» ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ (ΜΑΚ) Αποδεκτή θεραπεία για ασθενείς µε: συγγενείς

Διαβάστε περισσότερα

Αιμοδοσία: χορήγηση αίματος παραγώγων με μετάγγιση και η όλη οργάνωση που ασχολείται με τη λήψη, έλεγχο, συντήρηση και διάθεση αίματος Ως

Αιμοδοσία: χορήγηση αίματος παραγώγων με μετάγγιση και η όλη οργάνωση που ασχολείται με τη λήψη, έλεγχο, συντήρηση και διάθεση αίματος Ως Αιμοδοσία: χορήγηση αίματος παραγώγων με μετάγγιση και η όλη οργάνωση που ασχολείται με τη λήψη, έλεγχο, συντήρηση και διάθεση αίματος Ως επιστημονικός τομέας ιδιαίτερος κλάδος της αιματολογίας με εκρηκτική

Διαβάστε περισσότερα

ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΑΙΜΑΤΟΣ αιμοδοσία, κατάθεση ψυχής, αντίκρισμα ζωής

ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΑΙΜΑΤΟΣ αιμοδοσία, κατάθεση ψυχής, αντίκρισμα ζωής Αιμοδοσίες ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΑΙΜΑΤΟΣ αιμοδοσία, κατάθεση ψυχής, αντίκρισμα ζωής Το αίμα ούτε παράγεται, ούτε αγοράζεται. Μόνο προσφέρεται. Είναι ζήτημα ζωής. Σήμερα αφορά κάποιον άλλον, αύριο ίσως αφορά

Διαβάστε περισσότερα

ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ 2 Ο ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΕΙ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ

ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ 2 Ο ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΕΙ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ 2 Ο ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΕΙ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΠΑΡΑΓΩΓΑ Οι μεταγγίσεις ολικού αίματος εκτός από ελάχιστες περιπτώσεις είναι παρελθόν στην καθημερινή

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑ: ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ-ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΛΛΟΓΗ ΕΩΣ ΤΗΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ

ΘΕΜΑ: ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ-ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΛΛΟΓΗ ΕΩΣ ΤΗΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΘΕΜΑ: ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ-ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΛΛΟΓΗ ΕΩΣ ΤΗΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΜΙΛΟΡΟΛΑ ΚΛΕΟΝΙΚΗ,ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΤΕ ΘΕΟΔΩΡΑΚΟΠΟΥΛΟΥ ΑΝΔΡΙΑΝΑ,ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΤΕ ΚΟΝΤΟΥ ΒΑΣΙΛΙΚΗ, ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΤΕ ΤΙΚΑ ΧΡΙΣΤΙΝΑ,ΠΡΟΙΣΤΑΜΕΝΗ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ ΠΓΝΑΙ.

Διαβάστε περισσότερα

Εθελοντική Αιμοδοσία κάθε δωρεά αίματ Γίν ε ήρωας μπορεί να σώ δώσε αίμα! σει 3 ζωές

Εθελοντική Αιμοδοσία κάθε δωρεά αίματ Γίν ε ήρωας μπορεί να σώ δώσε αίμα! σει 3 ζωές Εθελοντική Αιμοδοσία κάθε δωρεά Γίνε αίματος ήρωας μπορεί δώσε να αίμα! σώσει 3 ζωές Πρόγραμμα αγωγής υγείας 1 ου ΕΠΑΛ ΓΑΛΑΤΣΙΟΥ «ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ» Αφίσα 3 ης Εθελοντικής Αιμοδοσίας 11 Αφίσα 4 ης Εθελοντικής

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑΤΑ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΕΠΑΛ ΜΑΘΗΜΑ: ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

ΘΕΜΑΤΑ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΕΠΑΛ ΜΑΘΗΜΑ: ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΘΕΜΑΤΑ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΕΠΑΛ ΜΑΘΗΜΑ: ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΑΡΧΗ 1ΗΣ ΣΕΛΙ ΑΣ ΠΑΝΕΛΛΑ ΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΗΜΕΡΗΣΙΩΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΩΝ ΛΥΚΕΙΩΝ (ΟΜΑ Α Α ) ΚΑΙ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΕΙ ΙΚΟΤΗΤΑΣ ΗΜΕΡΗΣΙΩΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΩΝ ΛΥΚΕΙΩΝ (ΟΜΑ

Διαβάστε περισσότερα

Γερογιάννη Σταυρούλα Νοσηλεύτρια ΤΕ, Λειτουργός Δημόσιας Υγείας. Παναγιώτου Μαρία Νοσηλεύτρια ΤΕ, Προϊσταμένη Μ.Τ.Ν.

Γερογιάννη Σταυρούλα Νοσηλεύτρια ΤΕ, Λειτουργός Δημόσιας Υγείας. Παναγιώτου Μαρία Νοσηλεύτρια ΤΕ, Προϊσταμένη Μ.Τ.Ν. Γερογιάννη Σταυρούλα Νοσηλεύτρια ΤΕ, Λειτουργός Δημόσιας Υγείας Παναγιώτου Μαρία Νοσηλεύτρια ΤΕ, Προϊσταμένη Μ.Τ.Ν. Μονάδα Τεχνητού Νεφρού Γ.Ν.Α Αλεξάνδρα Εξωσωματική τεχνική Αφαίρεση μεγάλου όγκου πλάσματος

Διαβάστε περισσότερα

-Γιατί οι άνθρωποι πρέπει να προβαίνουν σε δωρεά αίματος;

-Γιατί οι άνθρωποι πρέπει να προβαίνουν σε δωρεά αίματος; -Γιατί οι άνθρωποι πρέπει να προβαίνουν σε δωρεά αίματος; Το ασφαλές αίμα σώζει ζωές. Χιλιάδες άνθρωποι θα πέθαιναν κάθε μέρα, αν κάποιοι άλλοι δε δώριζαν το αίμα τους. Πολλοί άνθρωποι γνωρίζουν κάποιους

Διαβάστε περισσότερα

Νεογνικές και Παιδιατρικές μεταγγίσεις. ΑΝΝΑ ΚΙΟΥΜΗ Αιματολογικό Τμήμα Νοσ. «Παπαγεωργίου»

Νεογνικές και Παιδιατρικές μεταγγίσεις. ΑΝΝΑ ΚΙΟΥΜΗ Αιματολογικό Τμήμα Νοσ. «Παπαγεωργίου» Νεογνικές και Παιδιατρικές μεταγγίσεις ΑΝΝΑ ΚΙΟΥΜΗ Αιματολογικό Τμήμα Νοσ. «Παπαγεωργίου» Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι ένα σημαντικό ποσοστό των παιδιατρικών μεταγγισμένων ασθενών έλαβαν ΜΙΑ μόνο μετάγγιση

Διαβάστε περισσότερα

ΧΑΜΗΛΗ ΠΙΕΣΗ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΑΙΜΟΣΟΣΙΑ

ΧΑΜΗΛΗ ΠΙΕΣΗ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΑΙΜΟΣΟΣΙΑ ΧΑΜΗΛΗ ΠΙΕΣΗ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΑΙΜΟΣΟΣΙΑ ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ ΑΙΤΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ??? Μπάκα Μαρία, Αιματολόγος Επιμελήτρια Α Αιμοδοσία ΓΝ ΘΡΙΑΣΙΟ Δεξαμενή υγειών εθελοντών αιμοδοτών Εξασφάλιση επαρκούς και ασφαλούς αίματος

Διαβάστε περισσότερα

Γνωρίζετε για τις μεταγγίσεις των ερυθρών αιμοσφαιρίων

Γνωρίζετε για τις μεταγγίσεις των ερυθρών αιμοσφαιρίων Σκοπός του φυλλαδίου δεν είναι να αντικαταστήσει τις συμβουλές του γιατρού σας, ο οποίος σας εξέτασε και διέγνωσε την πάθησή σας. Μη διστάσετε να ρωτήσετε το γιατρό ή νοσηλευτή σας για ο,τιδήποτε που τυγχάνει

Διαβάστε περισσότερα

Αλήθειες για το αίμα

Αλήθειες για το αίμα Το αίμα μεταφέρει οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά στους ιστούς και στα όργανα και απομακρύνει τις άχρηστες ουσίες. Αποτελείται από αρκετά κύρια συστατικά, περιλαμβάνοντας τα ερυθρά και τα λευκά αιμοσφαίρια,

Διαβάστε περισσότερα

«ΔΩΡΕΑ ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΩΜΑΤΟΣ: ΔΩΡΕΑ ΖΩΗΣ»

«ΔΩΡΕΑ ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΩΜΑΤΟΣ: ΔΩΡΕΑ ΖΩΗΣ» «ΔΩΡΕΑ ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΩΜΑΤΟΣ: ΔΩΡΕΑ ΖΩΗΣ» Ερευνητική εργασία 2012-13 Από τις μαθήτριες του Β 1: Αλεξοπούλου Ειρήνη Αντωνάτου Ελευθερία Γκορέγια Στέλλα Γλάρου Αθανασία Ζαφειρίου Λία ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Ιδέα της Δωρεάς

Διαβάστε περισσότερα

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Λειτουργία των νεφρών. Συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Λειτουργία των νεφρών. Συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η προοδευτική, μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία προκαλείται από βλάβη του νεφρού ποικίλης αιτιολογίας. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Διαβάστε περισσότερα

ΗΠΑΤΙΤΙ Α C. Ερωτήσεις-Απαντήσεις (μπορεί να υπάρχουν περισσότερες από μια σωστές απαντήσεις, οι σωστές απαντήσεις είναι με bold)

ΗΠΑΤΙΤΙ Α C. Ερωτήσεις-Απαντήσεις (μπορεί να υπάρχουν περισσότερες από μια σωστές απαντήσεις, οι σωστές απαντήσεις είναι με bold) ΗΠΑΤΙΤΙ Α C Ερωτήσεις-Απαντήσεις (μπορεί να υπάρχουν περισσότερες από μια σωστές απαντήσεις, οι σωστές απαντήσεις είναι με bold) 1) Τι είναι λάθος σχετικά με την επιδημιολογία της HCV λοίμωξης: Α. Η μέση

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΡολοΣ ΤΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο ΡολοΣ ΤΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ο ΡολοΣ ΤΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΕΠΙΠΕΔΟ ΓΝΩΣΕΩΝ ΝΟΣΗΛΕΥΤΩΝ- Η Ελληνική Εμπειρία Ε. Πέτρακα 1, Μ. Κριτσιώτη1, Σ. Βαλσάμη 2, Ι. Καλαντζής1, Α. Τραυλού3, Ε. Γρουζή4 1 ΝΥ Αιµοδοσίας,

Διαβάστε περισσότερα

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ νεφρά νεφρών Η υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση) είναι ένα από τα δύο κύρια αίτια χρόνιας νεφρικής νόσου παγκοσμίως (το άλλο είναι ο διαβήτης). Επίσης, τα νεφρά έχουν βασικό ρόλο στη

Διαβάστε περισσότερα

ΛΕΥΚΑΦΑΙΡΕΣΗ, ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗ, ΑΔΡΑΝΟΠΟΙΗΣΗ, ΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ

ΛΕΥΚΑΦΑΙΡΕΣΗ, ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗ, ΑΔΡΑΝΟΠΟΙΗΣΗ, ΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ ΛΕΥΚΑΦΑΙΡΕΣΗ, ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗ, ΑΔΡΑΝΟΠΟΙΗΣΗ, ΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ ΕΥΦΡΟΣΥΝΗ ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ-PETERSEN ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗΣ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ (ΕΚΠΠΑ) «ΗΛΙΑΣ ΠΟΛΙΤΗΣ» ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ (Ε.ΚΕ.Α.) ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

Μαρία Γκανίδου Νοσοκομειακή Υπηρεσία Αιμοδοσίας ΓΝΘ «Γ.Παπανικολάου»

Μαρία Γκανίδου Νοσοκομειακή Υπηρεσία Αιμοδοσίας ΓΝΘ «Γ.Παπανικολάου» Μαρία Γκανίδου Νοσοκομειακή Υπηρεσία Αιμοδοσίας ΓΝΘ «Γ.Παπανικολάου» Δημιουργία νέου φαρμάκου Κλινικές μελέτες Άδεια κυκλοφορίας Σύστημα ποιότητας στη διαδικασία παραγωγής Αναφορά επιπλοκών κατά τη θεραπευτική

Διαβάστε περισσότερα

ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗ Α Ι Μ O Δ Ο Σ Ι Α. 1ο ΓΔΛ ΔΛΔΥΘΔΡΙΟΥΚΟΡΓΔΛΙΟΥ ΔΡΔΥΝΗΤΙΚΗ ΔΡΓΑΣΙΑ ΤΜΗΜΑ Β2 ΣΦΟΛΙΚΟ ΔΤΟΣ

ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗ Α Ι Μ O Δ Ο Σ Ι Α. 1ο ΓΔΛ ΔΛΔΥΘΔΡΙΟΥΚΟΡΓΔΛΙΟΥ ΔΡΔΥΝΗΤΙΚΗ ΔΡΓΑΣΙΑ ΤΜΗΜΑ Β2 ΣΦΟΛΙΚΟ ΔΤΟΣ ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗ Α Ι Μ O Δ Ο Σ Ι Α 1ο ΓΔΛ ΔΛΔΥΘΔΡΙΟΥΚΟΡΓΔΛΙΟΥ ΔΡΔΥΝΗΤΙΚΗ ΔΡΓΑΣΙΑ ΤΜΗΜΑ Β2 ΣΦΟΛΙΚΟ ΔΤΟΣ 2014-2015 Η αιμοδοζία είναι μία από ηις πιο οσζιώδεις μορθές εθελονηικής προζθοράς Ο φόβος, η άγνοια αλλά

Διαβάστε περισσότερα

Μαρία Γκανίδου Νοσοκομειακή Υπηρεσία Αιμοδοσίας ΓΝΘ «Γ.Παπανικολάου»

Μαρία Γκανίδου Νοσοκομειακή Υπηρεσία Αιμοδοσίας ΓΝΘ «Γ.Παπανικολάου» Μαρία Γκανίδου Νοσοκομειακή Υπηρεσία Αιμοδοσίας ΓΝΘ «Γ.Παπανικολάου» Αίμα + επαγρύπνηση Σκοπός της αιμοεπαγρύπνησης είναι να εντοπίζονται και να αναλύονται όλα τα δυσμενή αποτελέσματα της μετάγγισης αίματος

Διαβάστε περισσότερα

Επίλυση προβλημάτων ασυμβατότητας. Νίκη Βγόντζα

Επίλυση προβλημάτων ασυμβατότητας. Νίκη Βγόντζα Επίλυση προβλημάτων ασυμβατότητας Νίκη Βγόντζα Βασικά στάδια ελέγχου συμβατότητας του αίματος μεταξύ δότη και λήπτη 1.Αίτηση αίματος (παραπεμπτικό) και δείγμα ασθενή 2.Ομάδα ABO,RhD στο δείγμα του ασθενή

Διαβάστε περισσότερα

ΤΡΕΧΟΥΣΕΣ Ο ΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙ-ΙΙΚΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΓΡΙΠΗ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΟ ΙΟ Α/Η1Ν1 ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΤΕΝΩΝ ΕΠΑΦΩΝ ΤΟΥΣ

ΤΡΕΧΟΥΣΕΣ Ο ΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙ-ΙΙΚΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΓΡΙΠΗ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΟ ΙΟ Α/Η1Ν1 ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΤΕΝΩΝ ΕΠΑΦΩΝ ΤΟΥΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΤΡΕΧΟΥΣΕΣ Ο ΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙ-ΙΙΚΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΓΡΙΠΗ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΟ ΙΟ Α/Η1Ν1 ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΤΕΝΩΝ ΕΠΑΦΩΝ ΤΟΥΣ Ιούλιος 2009 Το παρόν έγγραφο

Διαβάστε περισσότερα

Ο Ρόλος του Νοσηλευτή στη Θεραπευτική Πλασμαφαίρεση

Ο Ρόλος του Νοσηλευτή στη Θεραπευτική Πλασμαφαίρεση Ο Ρόλος του Νοσηλευτή στη Θεραπευτική Πλασμαφαίρεση Γερογιάννη Σταυρούλα Νοσηλεύτρια ΤΕ, MSc, Λειτουργός Δημόσιας Υγείας Γραφείο Λοιμώξεων Γ.Ν.Α ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ Θεραπευτική Πλασμαφαίρεση (Τ.Ρ.Ε) Εξωσωματική

Διαβάστε περισσότερα

ΧΡΗΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ- ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΕ ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

ΧΡΗΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ- ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΕ ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΧΡΗΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ- ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΕ ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Π.Κουτσογιάννη Αιματολόγος Ν. Υ. Αιμοδοσίας Γεν. Νοσ. «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ» 1818,James Blundell πρώτη μετάγγιση από άνθρωπο

Διαβάστε περισσότερα

Ε.Ε. Π α ρ.ι(i), Α ρ.4068, 10/2/2006

Ε.Ε. Π α ρ.ι(i), Α ρ.4068, 10/2/2006 ΝΟΜΟΣ ΠΟΥ ΤΡΟΠΟΠΟΙΕΙ ΤΟΥΣ ΠΕΡΙ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ ΝΟΜΟΥΣ Για σκοπούς εναρμόνισης με τα άρθρα 1, 6, 7 και 8 και τα Παραρτήματα Ι και V της πράξης της Ευρωπαϊκής Κοινότητας με τίτλο: Eπίσημη Eφημερίδα της Ε.Ε.:

Διαβάστε περισσότερα

Η αιµοδοσία µπροστά σε νέες προκλήσεις. Κ. Σταµούλης Αιµατολόγος Επιστηµονικός Δ/ντης Ε.ΚΕ.Α

Η αιµοδοσία µπροστά σε νέες προκλήσεις. Κ. Σταµούλης Αιµατολόγος Επιστηµονικός Δ/ντης Ε.ΚΕ.Α Η αιµοδοσία µπροστά σε νέες προκλήσεις Κ. Σταµούλης Αιµατολόγος Επιστηµονικός Δ/ντης Ε.ΚΕ.Α SECTION ONE Το παλαιό µοντέλο λειτουργίας 1667 1800 από τον Denis στον Blundell J.B. Denis πρώτη µετάγγιση ζώο

Διαβάστε περισσότερα

Ακτινοβόληση-Πλύσιμο Συμπυκνωμένων Ερυθρών. Ντουραμάνη Παναγιώτα Διευθύντρια ΕΣΥ Αιματολογικό Εργαστήριο-Μονάδα Αιμοδοσίας ΠΓΝΑ «Αττικόν» 26/04/2018

Ακτινοβόληση-Πλύσιμο Συμπυκνωμένων Ερυθρών. Ντουραμάνη Παναγιώτα Διευθύντρια ΕΣΥ Αιματολογικό Εργαστήριο-Μονάδα Αιμοδοσίας ΠΓΝΑ «Αττικόν» 26/04/2018 Ακτινοβόληση-Πλύσιμο Συμπυκνωμένων Ερυθρών Ντουραμάνη Παναγιώτα Διευθύντρια ΕΣΥ Αιματολογικό Εργαστήριο-Μονάδα Αιμοδοσίας ΠΓΝΑ «Αττικόν» 26/04/2018 Ακτινοβόληση Τα κυτταρικά συστατικά του αίματος ακτινοβολούνται

Διαβάστε περισσότερα

ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ ΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ ΚΑΙ ΤΕΧΝΟΛΟΓΟΥΣ. Η ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ το 2012

ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ ΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ ΚΑΙ ΤΕΧΝΟΛΟΓΟΥΣ. Η ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ το 2012 ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ ΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ ΚΑΙ ΤΕΧΝΟΛΟΓΟΥΣ Η ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ το 2012 ΠΑΡΑΓΩΓΑ ΑΙΜΑΤΟΣ Μορφές παραγώγων-διαδικασίες παρασκευής και συντήρησης - Έλεγχος ποιότητας Δημήτριος Μαλτέζας Επιλογή ασκού To αίμα

Διαβάστε περισσότερα

ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ)

ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ) ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ) ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ) {Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)} η ταχύτητα με την οποία καθιζάνουν τα ερυθρά αιμοσφαίρια μέσα στον εξεταστικό σωλήνα του μεγαλύτερου

Διαβάστε περισσότερα

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΓΟΝΕΩΝ ΟΜΦΑΛΟΠΛΑΚΟΥΝΤΙΑΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΒΛΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΑ

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΓΟΝΕΩΝ ΟΜΦΑΛΟΠΛΑΚΟΥΝΤΙΑΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΒΛΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΓΟΝΕΩΝ ΟΜΦΑΛΟΠΛΑΚΟΥΝΤΙΑΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΒΛΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΑ Η μεταμόσχευση αίματος από ομφάλιο λώρο και πλακούντα σε ασθενείς με Λευχαιμία και άλλες παθήσεις είναι μια νέα μέθοδος θεραπείας που άρχισε

Διαβάστε περισσότερα

Παράρτημα III. Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης

Παράρτημα III. Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης Παράρτημα III Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης Σημείωση: Οι σχετικές παράγραφοι της Περίληψης των Χαρακτηριστικών του

Διαβάστε περισσότερα

Από τον Κώστα κουραβανα

Από τον Κώστα κουραβανα Από τον Κώστα κουραβανα Περιεχόμενα Γενικός ορισμός παχυσαρκίας Ορμονικοί-Γονιδιακοί-παράγοντες Επιπτώσεις στην υγεία Θεραπεία-Δίαιτα Γενικός ορισμός παχυσαρκίας Παχυσαρκία είναι κλινική κατάσταση στην

Διαβάστε περισσότερα

3. Με ποιο άλλο σύστημα είναι συνδεδεμένο το κυκλοφορικό σύστημα;

3. Με ποιο άλλο σύστημα είναι συνδεδεμένο το κυκλοφορικό σύστημα; ΦΥΛΛΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΣΤΟ 3 ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ «ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ» ΕΙΣΑΓΩΓΗ Α. ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΜΕΣΑ ΣΤΗΝ ΤΑΞΗ 1. Ποιος είναι ο ρόλος του κυκλοφορικού συστήματος;...... 2. Το κυκλοφορικό σύστημα αποτελείται από: i 3.

Διαβάστε περισσότερα

Η ΜΑΖΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΗΝ ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΤΑΘΗΚΗ ΓΙΑ ΤΟ ΑΥΡΙΟ.

Η ΜΑΖΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΗΝ ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΤΑΘΗΚΗ ΓΙΑ ΤΟ ΑΥΡΙΟ. ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ ΤΡΑΠΕΖΑΣ ΑΤΤΙΚΗΣ ΜΕΛΟΣ: Ο.Τ.Ο.Ε - Ε.Κ.Α. ΣΙΝΑ 18-106 72 ΑΘΗΝΑ ΤΗΛ.: 210 3669180, 1,2,4,5, FAX: 210 3669414 mail: syta@atticabank.gr Αριθ. Αποφ. Πρωτ. Αθηνών 754/1974 ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ Νο 87

Διαβάστε περισσότερα

Μαρία Γκανίδου Νοσοκοµειακή Υπηρεσία Αιµοδοσίας ΓΝΘ «Γ.Παπανικολάου»

Μαρία Γκανίδου Νοσοκοµειακή Υπηρεσία Αιµοδοσίας ΓΝΘ «Γ.Παπανικολάου» Μαρία Γκανίδου Νοσοκοµειακή Υπηρεσία Αιµοδοσίας ΓΝΘ «Γ.Παπανικολάου» Αίµα + επαγρύπνηση Σκοπός της αιµοεπαγρύπνησης είναι να εντοπίζονται και να αναλύονται όλα τα δυσµενή αποτελέσµατα της µετάγγισης αίµατος

Διαβάστε περισσότερα

28/1/2016 : Ασφαλής Μετάγγιση ασθενούς σε Νοσηλευτικό τμήμα (Αμαραντίδη Γεωργία, Καραλή Μαρία)

28/1/2016 : Ασφαλής Μετάγγιση ασθενούς σε Νοσηλευτικό τμήμα (Αμαραντίδη Γεωργία, Καραλή Μαρία) ΘΕΜΑΣΙΚΗ ΕΝΟΣΗΣΑ: ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΗΛΕΤΣΙΚΗ 28/1/2016 : Ασφαλής Μετάγγιση ασθενούς σε Νοσηλευτικό τμήμα (Αμαραντίδη Γεωργία, Καραλή Μαρία) ΝΟΗΛΕΤΣΙΚΗ ΤΠΗΡΕΙΑ Γ.Ν.ΑΜΥΙΑ Σο αίμα είναι ζωντανός ιστός σε ρευστή

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΝΤΡΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α: ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ & ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ ΚΟΙΝΟ

ΚΕΝΤΡΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α: ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ & ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ ΚΟΙΝΟ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α: ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ & ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ ΚΟΙΝΟ Τι είναι η ηπατίτιδα Α; Η ηπατίτιδα Α είναι μια νόσος του ήπατος που προκαλείται από τον ιό της ηπατίτιδας Α.

Διαβάστε περισσότερα

ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ

ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ ΑΚΑΔΗΜΙΑ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ ΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ ΚΑΙ ΤΕΧΝΟΛΟΓΟΥΣ ΑΘΗΝΑ, 31/5 4/6/2010 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ, 20/9 24/9/2010 ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ ΛΟΥΚΑΣ ΔΑΔΙΩΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Ν Υ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ ΓΝΠΤΖΑΝΕΙΟ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΙΜΑΦΑΙΡΕΣΗ Γεωργία Κ. Κανελλοπούλου

ΑΙΜΑΦΑΙΡΕΣΗ Γεωργία Κ. Κανελλοπούλου ΑΙΜΑΦΑΙΡΕΣΗ Γεωργία Κ. Κανελλοπούλου Αιματολόγος - Επιμελήτρια Α 2 ου Περιφερειακού Κέντρου Αιμοδοσίας Π.Γ.Ν.Α. Λαϊκό 1914: Χρήση του όρου «apheresis» (Abel, Rowntree, Turner) Πειραματική εργασία με σκύλους

Διαβάστε περισσότερα

Η εμπειρία των Αιματολόγων από τη χρήση μεθόδων Αφαίρεσης

Η εμπειρία των Αιματολόγων από τη χρήση μεθόδων Αφαίρεσης 12 η Ημερίδα Ελληνικής Εταιρείας Αιμαφαίρεσης Η εμπειρία των Αιματολόγων από τη χρήση μεθόδων Αφαίρεσης Θεώνη Κανελλοπούλου Αιματολόγος Επιμελήτρια Β Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο Επιστημονικός Συνεργάτης

Διαβάστε περισσότερα

ΜΟΡΦΕΣ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΩΝ ΕΡΥΘΡΩΝ: ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ

ΜΟΡΦΕΣ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΩΝ ΕΡΥΘΡΩΝ: ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΜΟΡΦΕΣ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΩΝ ΕΡΥΘΡΩΝ: ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΗΛΙΑΔΗ, MD, MSc Βιοπαθολόγος, Γ.Ν.Φλώρινας (Γ.Ν.Α. Λαϊκό) Σεμινάριο Αιμοδοσίας, Θεσσαλονίκη, 2018 Μεταβολισμός ερυθροκυττάρων 1. Αναερόβια γλυκόλυση

Διαβάστε περισσότερα

Οικογενησ Μεσογειακοσ Πυρετοσ

Οικογενησ Μεσογειακοσ Πυρετοσ www.printo.it/pediatric-rheumatology/gr/intro Οικογενησ Μεσογειακοσ Πυρετοσ Έκδοση από 2016 2. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 2.1 Πως μπαίνει η διάγνωση; Γενικά ακολουθείται η παρακάτω προσέγγιση: Κλινική υποψία:

Διαβάστε περισσότερα

Γνωρίζετε για το αίμα σας

Γνωρίζετε για το αίμα σας Σκοπός του φυλλαδίου δεν είναι να αντικαταστήσει τις συμβουλές του γιατρού σας, ο οποίος σας εξέτασε και διέγνωσε την πάθησή σας. Μη διστάσετε να ρωτήσετε το γιατρό ή νοσηλευτή σας για ο,τιδήποτε που τυγχάνει

Διαβάστε περισσότερα

ΓΙΑΤΡΑ ΔΙΑΜΑΝΤΙΝΑ ΕΠΙΣΚΕΠΤΡΙΑ ΥΓΕΙΑΣ

ΓΙΑΤΡΑ ΔΙΑΜΑΝΤΙΝΑ ΕΠΙΣΚΕΠΤΡΙΑ ΥΓΕΙΑΣ ΓΙΑΤΡΑ ΔΙΑΜΑΝΤΙΝΑ ΕΠΙΣΚΕΠΤΡΙΑ ΥΓΕΙΑΣ ΜΕ ΤΟΝ ΟΡΟ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ ΕΝΝΟΟΥΜΕ ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΜΕ ΤΗΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΚΑΤ ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΤΗΝ ΟΛΗ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΠΟΥ ΑΣΧΟΛΕΙΤΑΙ ΜΕ ΤΗ ΛΗΨΗ, ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΘΕΣΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ. ΤΟ

Διαβάστε περισσότερα

ΟΞΕIΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟU ΣΥΣΤHΜΑΤΟΣ

ΟΞΕIΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟU ΣΥΣΤHΜΑΤΟΣ ΟΞΕIΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟU ΣΥΣΤHΜΑΤΟΣ (Σύντομη ενημέρωση από ERS - ELF) Οι οξείες λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού συστήματος περιλαμβάνουν την πνευμονία (λοίμωξη της κυψελίδας του πνεύμονα),

Διαβάστε περισσότερα

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΓΡΙΠΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟ Ο ΓΡΙΠΗΣ

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΓΡΙΠΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟ Ο ΓΡΙΠΗΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΓΡΙΠΗ 2010-2011 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟ Ο ΓΡΙΠΗΣ 2010-2011 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΧΡΗΣΗΣ ΑΝΤΙ-ΙΙΚΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΣ ΓΡΙΠΗΣ 15 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΥ 2011 ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Κατά την περίοδο

Διαβάστε περισσότερα

ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ: ΓΝΩΣΗ, ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΚΑΙ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΕΝΑΝΤΙΑ ΣΤΟΝ ΤΡΟΜΟ ΚΑΙ ΤΟΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ

ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ: ΓΝΩΣΗ, ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΚΑΙ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΕΝΑΝΤΙΑ ΣΤΟΝ ΤΡΟΜΟ ΚΑΙ ΤΟΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ: ΓΝΩΣΗ, ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΚΑΙ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΕΝΑΝΤΙΑ ΣΤΟΝ ΤΡΟΜΟ ΚΑΙ ΤΟΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ ΤΥΜΠΑ ΕΥΔΟΚΙΑ ΜΑΝΔΕΛΗ ΕΛΕΝΗ ΕΙΣΗΓΗΤΡΙΑ: Α. ΠΑΠΟΥΤΣΗ ΟΡΙΣΜΟΙ Ορισμός AIDS: Acquired Immune

Διαβάστε περισσότερα

Μέθοδοι επεξεργασίας αίματος : χαρακτηριστικά προϊόντων και ανοσοτροποποίηση. Μαρία Γκανίδου ΝΥ Αιμοδοσίας ΓΝΘ «Γ.Παπανικολάου»

Μέθοδοι επεξεργασίας αίματος : χαρακτηριστικά προϊόντων και ανοσοτροποποίηση. Μαρία Γκανίδου ΝΥ Αιμοδοσίας ΓΝΘ «Γ.Παπανικολάου» Μέθοδοι επεξεργασίας αίματος : χαρακτηριστικά προϊόντων και ανοσοτροποποίηση Μαρία Γκανίδου ΝΥ Αιμοδοσίας ΓΝΘ «Γ.Παπανικολάου» Ανοσοτροποποίηση: κλινικές παρατηρήσεις Καλύτερη ανοχή νεφρικών μοσχευμάτων

Διαβάστε περισσότερα

Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14. Αγγειοπλαστική Bypass

Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14. Αγγειοπλαστική Bypass Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14 Αγγειοπλαστική Bypass Η αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών νόσων περιλαμβάνει: φαρμακευτική αγωγή συστάσεις για αλλαγές στον τρόπο ζωής και τις

Διαβάστε περισσότερα

Ψυχολογία ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια στο Γενικό Νοσοκομείο

Ψυχολογία ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια στο Γενικό Νοσοκομείο Ψυχολογία ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια στο Γενικό Νοσοκομείο ΤΖΙΝΕΒΗ ΜΥΡΤΩ - ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΕΣ Τ.Ε. Β & Γ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Η καρδιακή ανεπάρκεια

Διαβάστε περισσότερα

ΣΟΙΧΕΙΑ ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΗ ΕΜΒΟΛΙΑ

ΣΟΙΧΕΙΑ ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΗ ΕΜΒΟΛΙΑ ΕΜΒΟΛΙΑ Σα εμβόλια είναι ένα άλλο πολύ σημαντικό θέμα που αφορά άμεσα την υγεία του παιδιού. Σα τελευταία χρόνια έχουν συμβάλει τα μέγιστα για την βελτίωση της υγείας και την αποφυγή πολλών ασθενειών των

Διαβάστε περισσότερα

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Φ.Ν. Σκοπούλη Καθηγήτρια τον Χαροκόπειου Πανεπιστημίου Αθηνών συστηματικός ερυθηματώδης λύκος θεωρείται η κορωνίδα των αυτοάνοσων

Διαβάστε περισσότερα

ΑΡΙΆΔΝΗ ΟΜΆΔΑ ΥΠΟΣΤΉΡΙΞΗΣ ΑΣΘΕΝΏΝ ΜΕ ΧΛΛ. Εισαγωγή στην αιματολογία

ΑΡΙΆΔΝΗ ΟΜΆΔΑ ΥΠΟΣΤΉΡΙΞΗΣ ΑΣΘΕΝΏΝ ΜΕ ΧΛΛ. Εισαγωγή στην αιματολογία ΑΡΙΆΔΝΗ ΟΜΆΔΑ ΥΠΟΣΤΉΡΙΞΗΣ ΑΣΘΕΝΏΝ ΜΕ ΧΛΛ Εισαγωγή στην αιματολογία Αιματολογία Κλινική και εργαστηριακή Διαγνωστική και θεραπευτική Αυτόνομη και συνεργατική Αίμα-Λειτουργίες Μεταφορά οξυγόνου Απομάκρυνση

Διαβάστε περισσότερα

Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης

Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης Παθολόγος Αξιολόγηση βαρύτητας περιστατικού - Από την βαρύτητα των κλινικών σημείων (αναπνευστική συχνότητα >35, ταχυκαρδία,

Διαβάστε περισσότερα

ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ 3 Ο ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ 3 Ο ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ 3 Ο ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΓΩΓΑ Οι μεταγγίσεις ολικού αίματος εκτός από ελάχιστες περιπτώσεις είναι παρελθόν στην καθημερινή ιατρική πρακτική. Από ασκό ολικού αίματος αποκομίζουμε ερυθρά αιμοσφαίρια,

Διαβάστε περισσότερα

Ασθενής άρρεν 67 ετών προσήλθε λόγω ρινορραγίας από 4ημέρου, ενός επεισοδίου μέλαινας κένωσης προ 8ώρου, με συνοδό αδυναμία και καταβολή.

Ασθενής άρρεν 67 ετών προσήλθε λόγω ρινορραγίας από 4ημέρου, ενός επεισοδίου μέλαινας κένωσης προ 8ώρου, με συνοδό αδυναμία και καταβολή. Ασθενής άρρεν 67 ετών προσήλθε λόγω ρινορραγίας από 4ημέρου, ενός επεισοδίου μέλαινας κένωσης προ 8ώρου, με συνοδό αδυναμία και καταβολή. ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα από έτους(λόγω

Διαβάστε περισσότερα

Τι είναι ο HPV; Μετάδοση Η μετάδοση του HPV μπορεί να γίνει με τους παρακάτω τρόπους:

Τι είναι ο HPV; Μετάδοση Η μετάδοση του HPV μπορεί να γίνει με τους παρακάτω τρόπους: Τι είναι ο HPV; Ο HPV (Human Pappiloma Virus) είναι ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων. Είναι μια από τις πιο συχνές σεξουαλικώς μεταδιδόμενες μολύνσεις στον άνθρωπο. Ο HPV είναι ο πιο συχνά σεξουαλικά μεταδιδόμενος

Διαβάστε περισσότερα

Αντιγριπικός εμβολιασμός για τους επαγγελματίες υγείας

Αντιγριπικός εμβολιασμός για τους επαγγελματίες υγείας Αντιγριπικός εμβολιασμός για τους επαγγελματίες υγείας 1. Γιατί είναι απαραίτητος ο εμβολιασμός; o Η γρίπη είναι σοβαρή νόσος και ευθύνεται για ένα σημαντικό ποσοστό νοσηρότητας και θνητότητας ετησίως.

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΕΑΕΚ ΑΝΑΜΟΡΦΩΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ ΤΟΥ Τ.Ε.Φ.Α.Α.ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ - ΑΥΤΕΠΙΣΤΑΣΙΑ

ΕΠΕΑΕΚ ΑΝΑΜΟΡΦΩΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ ΤΟΥ Τ.Ε.Φ.Α.Α.ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ - ΑΥΤΕΠΙΣΤΑΣΙΑ ΕΠΕΑΕΚ ΑΝΑΜΟΡΦΩΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ ΤΟΥ Τ.Ε.Φ.Α.Α.ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ - ΑΥΤΕΠΙΣΤΑΣΙΑ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ & ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΚΕ 0918 «Βιοχημική Αξιολόγηση Αθλητών»

Διαβάστε περισσότερα

Τερζή Κατερίνα ΔΤΗΝ ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ

Τερζή Κατερίνα ΔΤΗΝ ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ Τερζή Κατερίνα ΔΤΗΝ ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗΣ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Δεν έχω (προσωπικά ή ως μέλος εργασιακής/ερευνητικής ομάδας) ή μέλος της οικογένειάς μου οποιοδήποτε οικονομικό ή άλλου είδους όφελος από

Διαβάστε περισσότερα

ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΨΥΧΡΟΣΥΓΚΟΛΛΗΤIΝΩΝ ΣΤΟΝ ΟΡΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΕΝΤΑΕΤΙΑ

ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΨΥΧΡΟΣΥΓΚΟΛΛΗΤIΝΩΝ ΣΤΟΝ ΟΡΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΕΝΤΑΕΤΙΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΨΥΧΡΟΣΥΓΚΟΛΛΗΤIΝΩΝ ΣΤΟΝ ΟΡΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΕΝΤΑΕΤΙΑ 2013-2017 Σπαθαράκη Παρασκευή επιμ. Α Αιματολογικό Εργαστήριο ΠΑΓΝΗ Απρίλιος 2018 1 Εισαγωγή Η νόσος των ψυχροσυγκολλητινών

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΠΑΔΟΧΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟ ΜΑΘΗΜΑ Γ ΕΞΑΜΗΝΟΥ, ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Ι, ΣΕΥΠ, ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ Α

ΚΑΠΑΔΟΧΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟ ΜΑΘΗΜΑ Γ ΕΞΑΜΗΝΟΥ, ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Ι, ΣΕΥΠ, ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ Α ΚΑΠΑΔΟΧΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟ ΜΑΘΗΜΑ Γ ΕΞΑΜΗΝΟΥ, ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Ι, ΣΕΥΠ, ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ Α Αίμα: Ένας ζωντανός ιστός σε υγρή κατάσταση με ιδιαίτερα σημαντικές λειτουργιές για τον έμβιο κόσμο: o Μεταφορά

Διαβάστε περισσότερα

Στρατηγική µεταγγίσεων: Περιοριστική vs Ελεύθερη

Στρατηγική µεταγγίσεων: Περιοριστική vs Ελεύθερη ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Β ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Δ/ΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΡΗΓΟΡΗΣ ΚΟΥΡΑΚΛΗΣ Στρατηγική µεταγγίσεων: Περιοριστική vs Ελεύθερη Δ. ΔΗΜΗΤΡΟΥΛΗΣ ΕΠ. ΚΑΘ.

Διαβάστε περισσότερα

Απόσπασμα από το βιβλίο «Πως να ζήσετε 150 χρόνια» του Dr. Δημήτρη Τσουκαλά

Απόσπασμα από το βιβλίο «Πως να ζήσετε 150 χρόνια» του Dr. Δημήτρη Τσουκαλά Απόσπασμα από το βιβλίο «Πως να ζήσετε 150 χρόνια» του Dr. Δημήτρη Τσουκαλά 10 ο Κεφάλαι ο Όλοι ευχόμαστε να υπήρχε ένα μαγικό χάπι που να μας έλυνε όλα τα προβλήματα. Έπειτα από 25 χρόνια έρευνας, οι

Διαβάστε περισσότερα

Προ εγχειρητικός Καρδιολογικός Έλεγχος

Προ εγχειρητικός Καρδιολογικός Έλεγχος Προ εγχειρητικός Καρδιολογικός Έλεγχος Οδηγίες Συνταγογράφηση γνωματεύσεων Dr ΠΑΠΑΜΙΧΑΗΛ ΑΝΔΡΕΑΣ Καρδιολόγος 1) ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 2) Βαρύτητα επέμβασης Βαρύτητα επέμβασης 1)χαμηλού κινδύνου 2)μέτριου

Διαβάστε περισσότερα

Σακχαρώδης Διαβήτης. Ένας σύγχρονος ύπουλος εχθρός

Σακχαρώδης Διαβήτης. Ένας σύγχρονος ύπουλος εχθρός Σακχαρώδης Διαβήτης Ένας σύγχρονος ύπουλος εχθρός Φιρούζα Κουρτίδου Ειδικός Παθολόγος με μετεκπαίδευση στο Σακχαρώδη Διαβήτη Φιρούζα Κουρτίδου Ειδικός Παθολόγος Μετεκπαιδευθείσα στο Σακχαρώδη Διαβήτη Περιεχόμενα

Διαβάστε περισσότερα

Written by Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης, Ιατρός, Οδοντίατρος, Ωτορινολαρυγγολόγος, -

Written by Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης, Ιατρός, Οδοντίατρος, Ωτορινολαρυγγολόγος, - Πολυσακχαριδικό πολυδύναμο εμβόλιο ττνευμονιόκοκκου 1. ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 1.1 PNEUMO 23* Ενέσιμο διάλυμα 25 mcg χ 23 / 0,5 ml P.F.Syringe (1 Dose) 1.2 Σύνθεση Δραστική ουσία: Purified

Διαβάστε περισσότερα

Ιστορικό επιληψίας: Πόσο ασφαλής είναι η αιμοδοσία ; Διονύσης Πανδής, Νευρολόγος-Επιληπτολόγος Α Νευρολογική Κλινική ΕΚΠΑ, Αιγινήτειο Νοσοκομείο

Ιστορικό επιληψίας: Πόσο ασφαλής είναι η αιμοδοσία ; Διονύσης Πανδής, Νευρολόγος-Επιληπτολόγος Α Νευρολογική Κλινική ΕΚΠΑ, Αιγινήτειο Νοσοκομείο Ιστορικό επιληψίας: Πόσο ασφαλής είναι η αιμοδοσία ; Διονύσης Πανδής, Νευρολόγος-Επιληπτολόγος Α Νευρολογική Κλινική ΕΚΠΑ, Αιγινήτειο Νοσοκομείο Δήλωση συμφερόντων UCB Hellas ARRIANI pharmaceuticals GLAXO

Διαβάστε περισσότερα

Απαρτιωμένη διδασκαλία στην Αιματολογία 2014 Αργύρης Σ. Συμεωνίδης

Απαρτιωμένη διδασκαλία στην Αιματολογία 2014 Αργύρης Σ. Συμεωνίδης Απαρτιωμένη διδασκαλία στην Αιματολογία 2014 Αργύρης Σ. Συμεωνίδης Λεμφοϋπερπλασία με παραγωγή IgM ανοσοσφαιρίνης Ταξινόμηση στα λεμφώματα οριακής ζώνης Υβριδικά χαρακτηριστικά μεταξύ λεμφώματος μυελώματος

Διαβάστε περισσότερα

L 256/32 Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης 1.10.2005

L 256/32 Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης 1.10.2005 L 256/32 Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης 1.10.2005 ΟΔΗΓΙΑ 2005/61/ΕΚ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ της 30ής Σεπτεμβρίου 2005 για την εφαρμογή της οδηγίας 2002/98/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου

Διαβάστε περισσότερα

Ο ρόλος της εκπαίδευσης στη διαχείρηση της αιμοθεραπείας.

Ο ρόλος της εκπαίδευσης στη διαχείρηση της αιμοθεραπείας. Ο ρόλος της εκπαίδευσης στη διαχείρηση της αιμοθεραπείας. Επίπεδο γνώσεων ειδικευομένων ιατρών: η Ελληνική Εμπειρία Ασπασία Αργυρού Αιματολόγος ΝΥ Αιμοδοσίας Γ.Ο.Ν.Κ. «Οι Αγιοι Ανάργυροι» Μετάγγιση αίµατος:

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ

ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Γνώσεις, στάσεις και ποιότητα ζωής σε ασθενείς με λέμφωμα Οι ασθενείς που πάσχουν από λέμφωμα στην Ελλάδα εμφανίζονται ελλιπώς ενημερωμένοι σχετικά με ζητήματα που αφορούν στην

Διαβάστε περισσότερα

ΠΤΩΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΑΝΤΙ- HCV(+) ΣΕ ΠΟΛΥΜΕΤΑΓΓΙΖΟΜΕΝΟΥΣ β-θαλασσαιμικουσ ΤΗΝ ΕΙΚΟΣΑΕΤΙΑ

ΠΤΩΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΑΝΤΙ- HCV(+) ΣΕ ΠΟΛΥΜΕΤΑΓΓΙΖΟΜΕΝΟΥΣ β-θαλασσαιμικουσ ΤΗΝ ΕΙΚΟΣΑΕΤΙΑ ΠΤΩΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΑΝΤΙ- HCV(+) ΣΕ ΠΟΛΥΜΕΤΑΓΓΙΖΟΜΕΝΟΥΣ β-θαλασσαιμικουσ ΤΗΝ ΕΙΚΟΣΑΕΤΙΑ 1998-2017 Γατοπούλου Αικατερίνη 1,2, Γιορμέζης Νικόλαος 1, Μιχαήλ Παρασκευή 1, Παρατήρας Σωτήριος 1, Διαμαντή Βασιλική

Διαβάστε περισσότερα

Εμβόλιο Ανεμευλογιάς

Εμβόλιο Ανεμευλογιάς Εμβόλιο Ανεμευλογιάς ΤΙ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ Είστε σίγουροι ότι έχετε πάρει τα κατάλληλα μέτρα προφύλαξης από την ανεμευλογιά; ΕΝΗΜΕΡΩΣΟΥ! ΕΜΒΟΛΙΑΣΟΥ! ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΣΟΥ! ΕΜΒΟΛΙΟ Ανεμευλογιάς Ανεμευλογιά

Διαβάστε περισσότερα

Κριτήρια επιλογής αιμοδότη. Γεώργιος Μαρτίνης Κέντρο Αιμοδοσίας Αλεξανδρούπολης

Κριτήρια επιλογής αιμοδότη. Γεώργιος Μαρτίνης Κέντρο Αιμοδοσίας Αλεξανδρούπολης Κριτήρια επιλογής αιμοδότη Γεώργιος Μαρτίνης Κέντρο Αιμοδοσίας Αλεξανδρούπολης Οδηγία 2002/98/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου της 27 ης Ιανουαρίου 2003 Για την θέσπιση προτύπων ποιότητας

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΙΩΑΝΝΑ ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΚΠΑ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΕ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ STRESS ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΜΕΓΑΛΟΥ ΥΨΟΜΕΤΡΟΥ Η ατμοσφαιρική

Διαβάστε περισσότερα

Το Xarelto είναι φάρμακο που περιέχει τη δραστική ουσία ριβαροξαβάνη. Διατίθεται σε μορφή δισκίων (2,5, 10, 15 και 20 mg).

Το Xarelto είναι φάρμακο που περιέχει τη δραστική ουσία ριβαροξαβάνη. Διατίθεται σε μορφή δισκίων (2,5, 10, 15 και 20 mg). EMA/230698/2013 EMEA/H/C/000944 Περίληψη EPAR για το κοινό ριβαροξαβάνη Το παρόν έγγραφο αποτελεί σύνοψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR) του. Επεξηγεί τον τρόπο με τον οποίο η Επιτροπή

Διαβάστε περισσότερα

ΠΩΣ ΕΠΙΔΡΑ Η ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΑ ΔΙΑΦΟΡΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ

ΠΩΣ ΕΠΙΔΡΑ Η ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΑ ΔΙΑΦΟΡΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΠΩΣ ΕΠΙΔΡΑ Η ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΑ ΔΙΑΦΟΡΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ Η άσκηση, επιφέρει ευεργετικά αποτελέσματα στα διάφορα συστήματα του οργανισμού. Τα αποτελέσματα αυτά ενδέχεται να είναι παροδικά ή μόνιμα ανάλογα

Διαβάστε περισσότερα

Kλινικές ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΕ ΒΑΣΙΚΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ

Kλινικές ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΕ ΒΑΣΙΚΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ Kλινικές Mελέτες ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΕ ΒΑΣΙΚΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ 1Τι είναι οι κλινικές μελέτες είναι σημαντικές; > Μη διστάσετε να ρωτήσετε το γιατρό σας για οποιαδήποτε και άλλη γιατί πληροφορία ή διευκρίνηση χρειάζεστε

Διαβάστε περισσότερα

Μετάγγιση αίματος και παραγώγων. Ψυλλάκης Ματθαίος Νοσηλευτής Τ.Ε Βενιζέλειο Γ.Ν.Η

Μετάγγιση αίματος και παραγώγων. Ψυλλάκης Ματθαίος Νοσηλευτής Τ.Ε Βενιζέλειο Γ.Ν.Η Μετάγγιση αίματος και παραγώγων Ψυλλάκης Ματθαίος Νοσηλευτής Τ.Ε Βενιζέλειο Γ.Ν.Η Παράγωγα αίματος Ερυθρά αιμοσφαίρια Πρόσφατα κατεψυγμένο πλάσμα (FFP) Αιμοπετάλια (PLT) Ερυθρά Αιμοσφαίρια 1. Ολικό αίμα

Διαβάστε περισσότερα