ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΟ ΜΕΣΟ ΑΥΤΙ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΙΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΕΠΙ ΤΗΣ ΑΚΟΗΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Καθηγητής Ι. ανιηλίδης ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ. : 2007 ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΟ ΜΕΣΟ ΑΥΤΙ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΙΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΕΠΙ ΤΗΣ ΑΚΟΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Α. ΑΗ ΟΝΗΣ Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2005

2 2

3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΙΩΑΝΝΗΣ ΑΝΙΗΛΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΤΡΙΑΡΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΙΚΤΩΡ ΒΙΤΑΛ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΙΩΑΝΝΗΣ ΑΝΙΗΛΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΤΡΙΑΡΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΙΚΤΩΡ ΒΙΤΑΛ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΗΜΗΤΡΙΑ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝ ΡΟΣ ΑΓΙΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΘΕΜΕΛΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙ ΗΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκριση της ιδακτορικής ιατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωµών του συγγραφέως» (Νόµος 5343/32, αρθρ και νόµος 1268/82, αρθρ. 50 8). 3

4 4

5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Ν. ΜΠΟΝΤΗΣ 5

6 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ _ Σελίδα Εισαγωγή 9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ανατοµία του µέσου αυτιού 13 Φυσιολογία του µέσου αυτιού 23 Αιτιολογία και Παθογένεση της χρόνιας µέσης ωτίτιδας. 29 Παθολογοανατοµικές αλλοιώσεις του µέσου ωτός στην χρόνια µέση ωτίτιδα..31 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σκοπός 55 Υλικό και Μέθοδος 57 Αποτελέσµατα 61 Στατιστική ανάλυση.. 89 Συζήτηση Συµπεράσµατα Περίληψη Summary 121 Βιβλιογραφία

8 8

9 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η χρόνια µέση ωτίτιδα είναι µία πάθηση που κατά την διαδροµή της προκαλεί µη-αναστρέψιµες βλάβες στις δοµές του µέσου αυτιού. Οι βλάβες αυτές µπορεί να είναι από µία απλή διάτρηση της τυµπανικής µεµβράνης µέχρι την πλήρη καταστροφή του τυµπανο-οσταριώδους συστήµατος. Όλες αυτές οι παθολογοανατοµικές αλλοιώσεις επιφέρουν τελικά και διαταραχή στην λειτουργικότητα του αυτιού, προκαλώντας δηλαδή βαρηκοΐα άλλοτε άλλου βαθµού. Στην εργασία αυτή γίνεται µία προσπάθεια διαχωρισµού, ταξινόµησης και σταδιοποίησης των διαφόρων αυτών βλαβών καθώς και µελέτη της επίδρασης των επιµέρους βλαβών επί της ακοής. Υπάρχει βέβαια στην διεθνή βιβλιογραφία αναφορά για τις ακουστικές επιπτώσεις που επέρχονται µετά από διατρήσεις της τυµπανικής µεµβράνης καθώς επίσης και µία αµυδρή αναφορά σε ότι αφορά τις περιπτώσεις διακοπής της ακουστικής αλυσίδας. Πάντοτε όµως οι µετρήσεις αυτές αναφέρονται σε µεµονωµένες βλάβες και όχι σε συνδυασµό βλαβών του µέσου αυτιού. Για την συγκεκριµένη µελέτη έγινε µία επιλογή περιστατικών από ένα πολύ µεγάλο αριθµό ασθενών που έπασχαν από χρόνια µέση ωτίτιδα, έτσι ώστε να είναι δυνατή η αξιολόγηση των επιπτώσεων επί της ακοής τόσο σε µεµονωµένες βλάβες του µέσου αυτιού όσο και σε συνδυασµό αυτών. Οι µακροσκοπικές παθολογοανατοµικές αλλοιώσεις στο µέσο αυτί διαχωρίστηκαν, σταδιοποιήθηκαν και µελετήθηκαν κατά οµάδες. Οι οµάδες αυτές περιελάµβαναν ασθενείς µε απλές διατρήσεις της τυµπανικής µεµβράνης, διαφόρου θέσης και µεγέθους, χωρίς όµως την συνοδό ύπαρξη άλλων βλαβών στο µέσο αυτί, διατρήσεις της τυµπανικής µεµβράνης µε συνυπάρχουσα όµως ατροφία του υπόλοιπου αυτής, θυλάκους εισρόφησης ή την συνύπαρξη τυµπανοσκληρυντικών πλακών. Μελετήθηκε ακόµη η συνύπαρξη διατρήσεων της τυµπανικής µεµβράνης µε σύγχρονη βλάβη της ακουστικής αλυσίδας, όπως διακοπή της συνέχειας αυτής (διάβρωση, απεξάρθρωση) ή καθήλωση αυτής, συνέπεια συµφύσεων ή τυµπανοσκληρυντικών πλακών. ιαχωρίστηκε και µελετήθηκε επίσης µία οµάδα ασθενών στους οποίους, εκτός από την διάτρηση της τυµπανικής µεµβράνης, συνυπήρχε και πάχυνση του βλεννογόνου της τυµπανικής κοιλότητας ή κοκκιωµατώδης ιστός. Τέλος, 9

10 µελετήθηκαν οι ακουστικές επιπτώσεις σε ασθενείς που έπασχαν από χολοστεατωµατώδη µέση ωτίτιδα. Σε όλες τις παραπάνω οµάδες των ασθενών έγινε συγκριτική µελέτη και στατιστική ανάλυση των αποτελεσµάτων. Όπου προϋπήρχαν µελέτες στην διεθνή βιβλιογραφία για την απώλεια της ακοής ανάλογη της βλάβης, τις λάβαµε υπόψη µας και παραθέτουµε τα συγκριτικά αποτελέσµατα στο κεφάλαιο της συζήτησης. Όπου δεν υπήρχαν αντίστοιχες βιβλιογραφικές αναφορές και µελέτες, παραθέτουµε τα δικά µας αποτελέσµατα. Στο σηµείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τις θερµές ευχαριστίες µου στον Καθηγητή της ΩΡΛ Πανεπιστηµιακής Κλινικής Θεσσαλονίκης κ. Ιωάννη ανιηλίδη, που µου υπέδειξε και µου εµπιστεύθηκε την εκπόνηση αυτής της διατριβής. Στον Καθηγητή κ. Κωνσταντίνο Τριαρίδη, για τις υποδείξεις, παρατηρήσεις και την ειλικρινή συµπαράστασή του στην όλη προσπάθειά µου. Θερµές ευχαριστίες στον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Βίκτορα Βιτάλ για την ουσιαστική και πολύτιµη βοήθειά του στην αντιµετώπιση των προβληµάτων και αντιξοοτήτων που εµφανίστηκαν κατά την πορεία της µελέτης. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Στατιστικολόγο κ. Γεώργιο Μενεξέ, που µε την άρτια επιστηµονική του κατάρτιση επεξεργάστηκε τα δεδοµένα. 10

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11

12 12

13 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΜΕΣΟΥ ΑΥΤΙΟΥ (1-4) Το µέσο αυτί αποτελείται από την τυµπανική µεµβράνη, το κοίλο του τυµπάνου, που περιέχει την αλυσίδα των ακουστικών οσταρίων και τους µύες (µυς του αναβολέα και τείνων το τύµπανο µυς), το µαστοειδές άντρο µε τις κυψέλες της µαστοειδούς απόφυσης και την ευσταχιανή σάλπιγγα. Τυµπανική µεµβράνη ή τυµπανικός υµένας ή τύµπανο Το τύµπανο είναι µία µεµβράνη, που διαχωρίζει το έξω από το µέσο αυτί. Το πάχος του τυµπανικού υµένα είναι περίπου 0,1mm και αποτελείται από τρία στρώµατα, που κατά σειρά, από έξω προς τα έσω, είναι το επιθηλιακό στρώµα των πλακωδών κυττάρων, το ινώδες στρώµα και το βλεννογόνιο στρώµα. Η έξω στιβάδα αποτελεί την συνέχεια του δέρµατος του έξω ακουστικού πόρου, ενώ η έσω την συνέχεια του βλεννογόνου της τυµπανικής κοιλότητας. Η µέση ή ινώδης στιβάδα, η οποία απουσιάζει στη χαλαρά µοίρα, αποτελείται από ίνες συνδετικού ιστού. Οι ίνες αυτές διεισδύουν στο περιόστεο της λαβής της σφύρας και στον ινώδη δακτύλιο, δηµιουργώντας µε τον τρόπο αυτό, το λειτουργικά σηµαντικό, κωνικό σχήµα της τυµπανικής µεµβράνης. Οι κυκλοτερείς ίνες παρέχουν αντοχή στην µεµβράνη χωρίς να παρεµποδίζουν την ελεύθερη κίνηση αυτής. Η τυµπανική µεµβράνη σχηµατίζει µία οξεία γωνία µε το πρόσθιο τοίχωµα του έξω ακουστικού πόρου και µία αµβλεία γωνία, περίπου 140 ο, µε το οπίσθιο. Η θέση αυτή του τυµπάνου δεν αποτελεί σταθερό ανατοµικό εύρηµα. Πολλές φορές υπάρχουν διαφορές στο σχήµα, στο µέγεθος και στην κλίση της τυµπανικής µεµβράνης. Το σφυραίο έπαρµα αποτελεί το πιο προέχον τµήµα της τυµπανικής µεµβράνης. Σχηµατίζεται από τη βραχεία απόφυση της σφύρας, που βρίσκεται στο όριο µεταξύ χαλαράς και τεταµένης µοίρας. Από αυτό ξεκινούν δύο πτυχές του βλεννογόνου, η πρόσθια και η οπίσθια σφυριαία πτυχή, που αποτελούν την συνέχεια του τυµπανικού δακτυλίου και κάτω από τις οποίες οδεύει η χορδή του τυµπάνου. Οι πτυχές αυτές διαχωρίζουν τη χαλαρά ή µεµβράνη του Schrapnell από την τεταµένη µοίρα του τυµπάνου. Η περιφέρεια της τεταµένης µοίρας (τυµπανικός δακτύλιος) προσφύεται στην τυµπανική αύλακα. Η χαλαρά µοίρα του τυµπάνου προσφύεται στην περιφέρεια, στην πρόσθια και οπίσθια άκανθα 13

14 του τυµπανικού οστού, ενώ στο ανώτερο σηµείο προσφύεται στο λιθοειδές οστό (τυµπανική εντοµή του Rivini). Κάτω από το σφυραίο έπαρµα βρίσκεται η λαβή της σφύρας (σφυριαία ταινία), που προσφύεται σταθερά στην τεταµένη µοίρα. Λόγω του κωνικού σχήµατος της τυµπανικής µεµβράνης, η αντανάκλαση του φωτός σχηµατίζει το φωτεινό κώνο προς τα εµπρός και κάτω από τον οµφαλό. Οι αρτηρίες της τυµπανικής µεµβράνης διακρίνονται σε δύο οµάδες, στις έσω και έξω καθώς και σε αναστοµωτικούς κλάδους µεταξύ αυτών. Οι έξω ή δερµατικοί κλάδοι προέρχονται από τον ωτιαίο κλάδο της έσω γναθιαίας αρτηρίας, ενώ οι έσω από τον τυµπανικό κλάδο της έσω γναθιαίας και το βελονοµαστοειδή κλάδο της οπίσθιας ωτιαίας. Τα νεύρα του τυµπάνου προέρχονται από το ωτοκροταφικό νεύρο, που είναι κλάδος του κάτω γναθιαίου νέυρου, τον ωτιαίο κλάδο του πνευµονογαστρικού και τον τυµπανικό νεύρο, που είναι κλάδος του γλωσσοφαρυγγικού νεύρου. Ο τυµπανικός υµένας µπορεί να χωριστεί µε δύο νοητές γραµµές. Η µία γραµµή διέρχεται κατά µήκος της λαβής της σφύρας και η άλλη είναι κάθετη προς αυτήν, διερχόµενη από τον οµφαλό. Με τον τρόπο αυτό το τύµπανο διαιρείται σε τέσσερα τεταρτηµόρια: το κάτω-πρόσθιο, το κάτω-οπίσθιο, το άνωπρόσθιο και το άνω-οπίσθιο. Κοίλο του τυµπάνου Το κοίλο του τυµπάνου είναι µία αεροφόρος κοιλότητα µε σχήµα αµφίκοιλου φακού, η οποία βρίσκεται µέσα στο κροταφικό οστό. Η χωρητικότητά του ανέρχεται σε 0,8cm 3. Το ύψος του είναι κατά µέσο όρο 15mm, η εγκάρσια διάµετρος είναι 6mm στο πάνω µέρος, 4mm στο κάτω και 2mm αντίστοιχα στον οµφαλό. Τα ανώτερα και κατώτερα όρια του τυµπανικού υµένα διαιρούν την τυµπανική κοιλότητα στον επιτυµπάνιο χώρο ή αττικό θόλο, το µεσοτυµπάνιο και το υποτυµπάνιο. ιακρίνονται έξι τοιχώµατα, τα εξής: το πλάγιο ή τυµπανικό ή έξω τοίχωµα, το έσω ή λαβυρινθικό τοίχωµα, το πρόσθιο ή καρωτιδικό τοίχωµα, το οπίσθιο ή µαστοειδικό τοίχωµα, το άνω τοίχωµα ή οροφή και το κάτω τοίχωµα ή έδαφος. 14

15 α. Πλάγιο ή τυµπανικό ή έξω τοίχωµα Σχηµατίζεται από την έσω επιφάνεια του τυµπανικού υµένα, τον τυµπανικό δακτύλιο, το τυµπανικό και το λιθοειδές οστό. Στο επιτυµπάνο αντιστοιχεί η χαλαρά µοίρα της τυµπανικής µεµβράνης, στο µεσοτύµπανο η τεταµένη µοίρα αυτής και στο υποτύµπανο οστό. Προς τα κάτω σχηµατίζεται ένας στενός κόλπος, γνωστός ως εκκόλπωµα του υποτύµπανου, όπου υπάρχουν κυψέλες που διαχωρίζουν το βολβό της σφαγίτιδας. β. Έσω ή λαβυρινθικό τοίχωµα Το τοίχωµα αυτό χωρίζει το µέσο από το έσω αυτί. Στο τοίχωµα αυτό παρατηρούνται τα εξής µορφώµατα: i. Το ακρωτήριο, µία οστέινη, υποστρόγγυλη προβολή στο κέντρο του έσω τοιχώµατος, που αντιστοιχεί στη βασική έλικα του κοχλία. Πάνω στο ακρωτήριο υπάρχει µία αύλακα µέσα στην οποία πορεύεται το τυµπανικό νεύρο, που σχηµατίζει το τυµπανικό πλέγµα (νεύρο του Jacobson), που είναι κλάδος του γλωσσοφαρυγγικού νεύρου. ii. Η ωοειδής θυρίδα, που βρίσκεται πάνω και πίσω από το ακρωτήριο και οδηγεί στην αίθουσα του λαβυρίνθου. Έχει µείζων διάµετρο 3,5 4mm και ελάσσων διάµετρο 1,3mm. Αποφράσσεται από τη βάση του αναβολέα και συµπληρώνεται κυκλικά από το δακτυλοειδή σύνδεσµο. iii. Η στρόγγυλη θυρίδα, που βρίσκεται κάτω και πίσω από το ακρωτήριο και οδηγεί στην κλίµακα του τυµπάνου. Έχει µείζων διάµετρο 1,2 1,4mm και ελάσσων διάµετρο 1,3mm. Αποφράσσεται από τον δευτερεύοντα τυµπανικό υµένα. iv. Ο τυµπανικός κόλπος, που βρίσκεται µεταξύ της ωοειδούς και της στρόγγυλης θυρίδας, στο όριο µεταξύ έσω και οπίσθιου τοιχώµατος του κοίλου του τυµπάνου. Αφορίζεται προς τα πάνω και κάτω από δύο οστέινες ακρολοφίες, την άνω, που ονοµάζεται Ponticulum και την κάτω, που ονοµάζεται Subiculum. Μπροστά αφορίζεται από το κύρτωµα της πρώτης έλικας του κοχλία, το ακρωτήριο (promontory), ενώ προς τα έξω διαχωρίζεται από τον κόλπο του προσωπικού µε την πυραµοειδή εξοχή και τον τένοντα του µυός του αναβολέα. 15

16 v. Το στόµιο του µυϊκού ηµισωληνίου, από το οποίο εξέρχεται ο τείνοντας το τύµπανο µυς, βρίσκεται πάνω από το ακρωτήριο και µπροστά από την ωοειδή θυρίδα. vi. Το οριζόντιο ή τυµπανικό τµήµα του φαλλοπιανού πόρου. Αυτό βρίσκεται ανάµεσα στη βάση του αναβολέα προς τα κάτω και στον οριζόντιο σωλήνα προς τα πάνω και αποτελεί τον οστέινο σωλήνα, µέσα στον οποίο πορεύεται το προσωπικό νεύρο. vii. Η κοχλιαροειδής απόφυση, αποτελεί µία οστέινη προεξοχή, που εντοπίζεται λίγο ψηλότερα από το τυµπανικό στόµιο της ευσταχιανής σάλπιγγας.. Γύρω από την απόφυση αυτή περικάµπτεται ο τένοντας του τείνοντος το τύµπανο µυός, ο οποίος σχηµατίζοντας γωνία σχεδόν 90 ο φθάνει στην τελική του πρόσφυση, που είναι η λαβή της σφύρας. γ. Πρόσθιο ή καρωτιδικό τοίχωµα Στο ανώτερο µέρος του τοιχώµατος αυτού βρίσκεται το τυµπανικό στόµιο της ευσταχιανής σάλπιγγας. Γύρω από το τµήµα της ευσταχιανής σάλπιγγας, που βρίσκεται κοντά στο στόµιο υπάρχουν αεροφόρες κυψέλες, οι οποίες το διαχωρίζουν από τον καρωτιδικό σωλήνα, µέσα στον οποίο πορεύεται η έσω καρωτίδα αρτηρία. Από το κατώτερο τµήµα του πρόσθιου τοιχώµατος διέρχονται τα καρωτιδοτυµπανικά αγγεία και νεύρα. Προς τα έξω του στοµίου βρίσκεται η λιθοτυµπανική σχισµή, από την οποία διέρχεται η χορδή του τυµπάνου, αφού έχει διατρέξει την τυµπανική κοιλότητα. δ. Οπίσθιο ή µαστοειδικό τοίχωµα Προς τα πάνω στο ύψος του επιτυµπάνιου χώρου βρίσκεται η είσοδος στο µαστοειδές άντρο (aditus ad antrum), ενώ κάτω από αυτό βρίσκεται η πυραµοειδής εξοχή, από την κορυφή της οποίας εξέρχεται ο µυς του αναβολέα. Ο µυς αυτός βρίσκεται σε στενή επαφή µε το προσωπικό νεύρο, από το οποίο διαχωρίζεται µε ένα λεπτό οστέινο πέταλο. Ο τένοντας του µυός αυτού καταφύεται στον αυχένα και στο οπίσθιο σκέλος του αναβολέα. Πάνω από την πυραµοειδή εξοχή βρίσκεται ένα τρήµα, από το οποίο εισέρχεται στην τυµπανική κοιλότητα η χορδή του τυµπάνου, που είναι κλάδος του προσωπικού νεύρου. Το νεύρο αυτό σε όλη την πορεία του µετά την έξοδό του από το τρήµα περιβάλλεται από βλεννογόνο. 16

17 Μεταξύ της πυραµοειδούς εξοχής και της χορδής του τυµπάνου δηµιουργείται ένα εκκόλπωµα, που ονοµάζεται εκκόλπωµα του προσωπικού (facial recess) ή οπίσθιος κόλπος (posterior sinus). Κάτω από το εκκόλπωµα αυτό βρίσκεται ο τυµπανικός κόλπος. Πίσω από την πυραµοειδή εξοχή βρίσκεται η καµπή του προσωπικού νεύρου, που σχηµατίζεται από την µετάπτωση της οριζόντιας µοίρας στην κατιούσα ή µαστοειδική µοίρα του προσωπικού νεύρου. ε. Άνω τοίχωµα ή οροφή Το τοίχωµα αυτό χωρίζει το κοίλο του τυµπάνου από το µέσο κρανιακό βόθρο. Πρόκειται για ένα λεπτό οστέινο τοίχωµα, που είναι πολλές φορές διάτρητο. Αυτό συντελεί µερικές φορές στην µετάδοση της φλεγµονής από την τυµπανική κοιλότητα εντός του ενδοκράνιου χώρου. Από το άνω τοίχωµα εισέρχεται η άνω τυµπανική αρτηρία, που είναι κλάδος της µέσης µηνιγγικής αρτηρίας. στ. Κάτω τοίχωµα ή έδαφος Είναι ένας στενός χώρος (4 mm) µε ανώµαλη επιφάνεια που βρίσκεται σε στενή επαφή µε το σφαγιτιδικό βόθρο. Στο χώρο αυτό υπάρχουν αρκετές µικρές αεροφόρες κυψέλες. Σπάνια το τοίχωµα αυτό µπορεί να είναι υµενώδες ή και να απουσιάζει, µε αποτελέσµα να εισέρχεται εντός της τυµπανικής κοιλότητας ο σφαγιτιδικός βόθρος. Στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει κίνδυνος µετάδοσης των φλεγµονών της τυµπανικής κοιλότητας στην έσω σφαγίτιδα. Ακουστικά οστάρια Τα ακουστικά οστάρια, µε φορά από έξω προς τα έσω, είναι τα εξής: η σφύρα, ο άκµονας και ο αναβολέας. Αποτελούν ένα σύστηµα οστέινων µοχλών, που µεταδίδουν µηχανική ενέργεια στην έξω λέµφο, µεταδίδοντας τα ηχητικά κύµατα από την τυµπανική µεµβράνη στην ωοειδή θυρίδα. Τα οστάρια καλύπτονται µε βλεννογόνο, συνδέονται µεταξύ τους µε αρθρώσεις και στηρίζονται στη θέση τους µε συνδέσµους µε τα τοιχώµατα της οστέινης τυµπανικής κοιλότητας. 17

18 Σφύρα Είναι το µεγαλύτερο από τα ακουστικά οστάρια µε βάρος 22 24mgr και µήκος 8 9mm. Είναι στερεά συνδεδεµένο µε την τυµπανική µεµβράνη. Αποτελείται από την κεφαλή, τον αυχένα, την λαβή, και τις δύο αποφύσεις, την έξω ή βραχεία και την πρόσθια. Η κεφαλή βρίσκεται στον επιτυµπάνο χώρο και είναι ωοειδής. Στο πίσω µέρος της κεφαλής βρίσκεται µία εφιππιοειδής άρθρωση για τη διάρθρωση µε το σώµα του άκµονα. Προς τα κάτω η κεφαλή συνεχίζεται ως αυχένας, ο οποίος την χωρίζει από τη λαβή της σφύρας. Στο σηµείο µετάπτωσης του αυχένα στη λαβή υπάρχει µία προεξοχή, που καλείται βραχεία απόφυση της σφύρας. Η λαβή της σφύρας είναι λεπτή, έχει σχήµα ηµικυκλικό σε κάθετη τοµή και βρίσκεται µέσα στον τυµπανικό υµένα. Μεταξύ του επιµήκους άξονα της λαβής και της κεφαλής της σφύρας σχηµατίζεται µία γωνία περίπου 130 ο. Ο τένοντας του τείνοντος το τύµπανο µυ καταφύεται στην έσω επιφάνεια του άνω άκρου της λαβής. Η βραχεία απόφυση της σφύρας ή σφυριαίο έπαρµα, προβάλλει πάνω από τη λαβή της σφύρας, στο όριο µεταξύ χαλαράς και τεταµένης µοίρας της τυµπανικής µεµβράνης. Άκµονας Έχει σχήµα προγοµφίου δοντιού µε δύο ρίζες και µε βάρος 25mgr. Στο σώµα του υπάρχει µία υπόκοιλη εφιππιοειδής αρθρική επιφάνεια για τη διάρθρωση µε τη σφύρα. Οι δύο ρίζες αποτελούν το βραχύ και το µακρό σκέλος του άκµονα. Το βραχύ σκέλος φέρεται σε οριζόντια θέση µέσα στο ακµονικό βοθρίο. Το µακρύ σκέλος, που είναι λεπτότερο, έχει περίπου το µισό µήκος σε σχέση µε τη λαβή της σφύρας και πορεύεται παράλληλα προς αυτή. Στο άκρο του εµφανίζει µία κάµψη προς τα κάτω, που ονοµάζεται ακρολοφία ή φακοειδής απόφυση. Η απόφυση αυτή διαρθρούται µε την κεφαλή του αναβολέα. Με εξαίρεση το µακρό σκέλος, που βρίσκεται στο µεσοτύµπανο, ο άκµονας βρίσκεται στον επιτυµπάνιο χώρο. Αναβολέας Είναι το µικρότερο από τα οστάρια µε βάρος 2mgr και µήκος 3,3mm. Βρίσκεται στο µεσοτυµπάνιο χώρο. Αποτελείται από την κεφαλή, τον αυχένα, τα δύο σκέλη (πρόσθιο και οπίσθιο) και την βάση. Η κεφαλή αρθρώνεται µε τη φακοειδή απόφυση του µακρού σκέλους του άκµονα. Η βάση καλύπτει την ωοειδή θυρίδα, συµπληρούµενη περιφερικά από το δακτυλιοειδή σύνδεσµο και 18

19 έχει σχήµα νεφροειδές. Ο επιµήκης άξονας της βάσης έχει µήκος 2,64mm έως 3,36mm και η εγκάρσια διάµετρός του κυµαίνεται από 1,08mm έως 1,66mm. Το ύψος από τη βάση µέχρι την κεφαλή είναι από 2,56mm έως 3,78mm. Το πρόσθιο σκέλος είναι λίγο µακρύτερο από το οπίσθιο και παρουσιάζει σχετικά µικρότερη κυρτότητα. Μεταξύ των δύο σκελών υπάρχει µία πτυχή βλεννογόνου, που ονοµάζεται επιπωµατικός υµένας. Μύες του κοίλου του τυµπάνου Είναι δύο, ο τείνων το τύµπανο µυς και ο µυς του αναβολέα. Οι δύο αυτοί µύες έχουν προστατευτικό ρόλο στο έσω αυτί, προφυλάσσοντάς το από υπερβολικές ή απότοµες κινήσεις της βάσης του αναβολέα. Επίσης συµβάλλουν στο να διατηρείται µία συνεχής τάση πάνω στην ακουστική αλυσίδα. Ο τείνων το τύµπανο µυς Ο τείνων το τύµπανο µυς εκφύεται από το χόνδρινο τµήµα της ευσταχιανής σάλπιγγας, τη µείζονα πτέρυγα του σφηνοειδούς οστού και τα τοιχώµατα του µυϊκού ηµισωληνίου και πορεύεται µέσα σε αυτό. Μετά την έξοδό του µεταπίπτει σε τένοντα, ο οποίος περιστρέφεται σχεδόν σε ορθή γωνία, γύρω από την κοχλιαροειδή απόφυση, πορευόµενος στην συνέχεια εγκάρσια προς τη λαβή της σφύρας, όπου και καταφύεται. Έχει µήκος 2cm. Νευρούται από το έσω πτερυγοειδές νεύρο, κλάδο του τριδύµου. Η ενέργειά του προκαλεί έλξη της τυµπανικής µεµβράνης προς τα έσω, αυξάνοντας έτσι την συχνότητα αντήχησης αυτής, ενώ παράλληλα ενισχύεται η ένταση των ήχων χαµηλής συχνότητας. Ο µυς του αναβολέα Είναι ο µικρότερος γραµµωτός µυς του σώµατος. Εκφύεται µέσα στον πόρο του στην πυραµοειδή εξοχή, µέσα στον οποίο βρίσκονται οι µυϊκές ίνες. Εκβάλλει από την κορυφή της πυραµοειδούς εξοχής, µετατρέπεται σε τένοντα και καταφύεται στον αυχένα και το οπίσθιο σκέλος του αναβολέα. Νευρούται από κλάδο του προσωπικού νεύρου. Η σύσπαση του µυός αυτού προκαλεί την ώθηση του αναβολέα προς τα πίσω. Αυτό συντελεί στην σταθεροποίηση του αναβολέα, ενισχύοντας έτσι την µετάδοση του ήχου και αυξάνοντας την συχνότητα δόνησης της ακουστικής αλυσίδας. 19

20 Σύνδεσµοι των οσταρίων Η σφυροακµονική άρθρωση σταθεροποιείται από ένα λεπτό συνδεσµικό υµένα, ο οποίος την περιβάλλει. Ένας άλλος συνδεσµικός υµένας επίσης περιβάλλει την ακµονο-αναβολική άρθρωση. Η περίµετρος της βάσης του αναβολέα συνδέεται µε το οστέινο τοίχωµα του λαβυρίνθου µε το δακτυλιοειδή σύνδεσµο. Τα ακουστικά οστάρια στηρίζονται µε συνδέσµους από τα τοιχώµατα της τυµπανικής κοιλότητας. Οι σύνδεσµοι της σφύρας είναι τρεις: ο άνω, ο πρόσθιος και ο πλάγιος σύνδεσµος. Οι σύνδεσµοι του άκµονα είναι δύο: ο άνω και ο οπίσθιος σύνδεσµος. Ευσταχιανή ή ακουστική σάλπιγγα Η ευσταχιανή σάλπιγγα εκτείνεται από το πρόσθιο-άνω τοίχωµα του µεσοτυµπάνου µέχρι το ρινοφάρυγγα. Έχει µήκος 37 mm και διαιρείται σε δύο τµήµατα, το οστέινο και το χόνδρινο. Το οστέινο, που είναι βραχύτερο (το 1/3 του µήκους της σάλπιγγας), κείται προς το κοίλο του τυµπάνου και συνορεύει µε την έσω καρωτίδα και το λαβύρινθο. Επενδύεται από λεπτό βλεννογόνο, που συνάπτεται στερεά µε το περιόστεο και στερείται αδένων. Το σηµείο όπου το οστέινο τµήµα µεταπίπτει στο χόνδρινο ονοµάζεται ισθµός. Το χόνδρινο αποτελεί τα 2/3 του µήκους της σάλπιγγας και κείται προς τον ρινοφάρυγγα. Πορεύεται λοξά προς τα κάτω και εκβάλλει στο φαρυγγικό στόµιο, που βρίσκεται ακριβώς πίσω από την ουρά της κάτω ρινικής κόγχης. Ο αυλός του έχει σχήµα ανεστραµµένου J και το άνοιγµα κλείνεται από µεµβράνη από ινώδη συνδετικό ιστό. Το επιθήλιο του βλεννογόνου της ευσταχιανής σάλπιγγας είναι µονόστιβο κροσσωτό µε καλυκοειδή κύτταρα και µεταπίπτει σε πολύστιβο προς το φάρυγγα. Τρεις µύες σχετίζονται µε την λειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας: ο τείνων το υπερώιο ιστίο, ο ανελκτήρας της υπερώας και ο σαλπιγγοφαρυγγικός µυς. Η ευσταχιανή σάλπιγγα σε κατάσταση ηρεµίας είναι κλειστή και ανοίγει κατά την κατάποση ή το χασµουρητό. Αιµάτωση του µέσου αυτιού Το µέσο αυτί αγγειούται από τις εξής αρτηρίες: Πρόσθια τυµπανική αρτηρία, κλάδος της έσω γναθιαίας Οπίσθια τυµπανική αρτηρία, κλάδος της βελονοµαστοειδούς 20

21 Άνω τυµπανική αρτηρία, κλάδος της µέσης µηνιγγικής Κάτω τυµπανική αρτηρία, κλάδος της ανιούσας φαρυγγικής Καρωτιδοτυµπανική αρτηρία, κλάδος της έσω καρωτίδας Ο τυµπανικός υµένας αγγειούται από την οπίσθια ωτιαία και την πρόσθια και οπίσθια τυµπανική αρτηρία. Νεύρωση του µέσου αυτιού Η τυµπανική κοιλότητα νευρούται από το τυµπανικό νεύρο ή νεύρο του Jacobson, που είναι κλάδος του γλωσσοφαρυγγικού νεύρου. Εκφύεται από το λιθοειδές γάγγλιο και εισέρχεται στην τυµπανική κοιλότητα από το κάτω στόµιο του τυµπανικού σωληναρίου. ιακλαδίζεται πάνω στο ακρωτήριο σχηµατίζοντας το τυµπανικό πλέγµα. Στο σχηµατισµό του πλέγµατος αυτού συµβάλλουν και κλάδοι από το καρωτιδικό πλέγµα. 21

22 22

23 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΜΕΣΟΥ ΩΤΟΣ Φυσικές ιδιότητες των ηχητικών κυµάτων Τα ηχητικά κύµατα παράγονται από την δόνηση των επιµέρους τµηµάτων ενός αντικειµένου. Κάθε δονούµενο αντικείµενο παρουσιάζει τόσο ελαστικότητα όσο και αδράνεια. Η ηχητική ενέργεια, που παράγεται από κάθε πηγή, επεκτείνεται στην συνέχεια στον περιβάλλοντα χώρο. Η µετάδοση της ηχητικής ενέργειας είναι πάλλουσα. Η παλµικότητα αυτή είναι συνέπεια των πυκνώσεων και αραιώσεων των µορίων του µέσου µετάδοσης του ήχου. Κατά την διάρκεια της µετάδοσης της ηχητικής ενέργειας επέρχεται µία µερική απώλεια αυτής, που είναι ανάλογη του µέσου µετάδοσης και της απόστασης. Ο τονοδότης αποτελεί ένα παράδειγµα ηχητικής πηγής. Κατά την επίκρουση αυτού πάνω σε µία σταθερή επιφάνεια, προκαλείται µία παραµόρφωση των µορίων του. Αυτό έχει σαν συνέπεια την παραγωγή ενέργειας, που αρχικά αποθηκεύεται στον τονοδότη λόγω της ελαστικότητάς του (τάση επιστροφής στην αρχική θέση ή θέση ανάπαυσης). Η αποθηκευµένη ενέργεια στην συνέχεια ελευθερώνεται µε την µορφή µηχανικής ενέργειας, καθώς ο τονοδότης επανέρχεται στην αρχική θέση ανάπαυσης. Η αδράνεια όµως του τονοδότη, τον ωθεί σε κίνηση πέρα της θέσης ανάπαυσης. Ο κύκλος αυτός επαναλαµβάνεται, σταµατά µόνο µετά από ένα ορισµένο χρονικό διάστηµα λόγω της αντίστασης του αέρα και της εσωτερικής µοριακής τριβής του τονοδότη. Σε κάθε επαναλαµβανόµενο κύκλο, τµήµα της µηχανικής ενέργειας αποχωρίζεται από τον τονοδότη µε την µορφή της ηχητικής ενέργειας. Η ηχητική αυτή ενέργεια χαρακτηρίζεται από εναλλασσόµενες πυκνώσεις και αραιώσεις των µορίων του µέσου µετάδοσης (5). Η ταχύτητα µετάδοσης του ηχητικού κύµατος εξαρτάται πάντοτε από την φύση του µέσου διάδοσης και είναι ανάλογη µε την µοριακή πυκνότητα αυτού. Το ηχητικό κύµα µεταδίδεται µε ταχύτερο ρυθµό διαµέσου των στερεών, βραδύτερα διαµέσου των υγρών και ακόµη βραδύτερα διαµέσου των αερίων. Έχει µετρηθεί ότι ο ήχος µεταδίδεται µε ταχύτητα 344 µέτρα ανά δευτερόλεπτο εντός του ατµοσφαιρικού αέρα στο επίπεδο της θάλασσας, όταν η θερµοκρασία αυτού είναι 20 ο C. Στο νερό ο ήχος µεταδίδεται τέσσερις φορές µε µεγαλύτερη ταχύτητα, η οποία φτάνει τα 1437 µέτρα ανά δευτερόλεπτο, ενώ στο οστό έχει προσµετρηθεί ότι η ταχύτητα ανέρχεται στα 3013 µέτρα ανά δευτερόλεπτο (6). 23

24 Η ποσότητα της ηχητικής ενέργειας καθορίζεται από δύο παράγοντες: από την ηχητική πίεση και από την συχνότητα. Η ηχητική πίεση, η οποία καθορίζει την ένταση του ήχου, µετριέται σε Pascals (Pa). Κάθε 1 Pascal ισούται µε 1 Newton/m 2. Η ελάχιστη ένταση που µπορεί να γίνει αντιληπτή από το ανθρώπινο αυτί είναι 20 µpa (2 x 10-5 Pa). Το decibel (1/10 του bel) αποτελεί την λογαριθµική µονάδα µέτρησης της ηχητικής πίεσης και ισούται µε 20 µpa ή 2 x 10-5 Pa. Το decibel προκύπτει από την σύγκριση της διαφοράς έντασης δύο ήχων και καθορίζεται από τον εξής τύπο: N = 20 log p1/p0, όπου p αντιστοιχεί στην µετρούµενη ηχητική πίεση. Το ακοόγραµµα αποτελεί την γραφική απεικόνιση της αναλογίας µεταξύ της ηχητικής πίεσης της οδού του ασθενούς για κάθε συχνότητα και µίας αυθαίρετα επιλεγµένης φυσιολογικής οδού, που ορίζεται στα 0,0002 dynes ανά cm 2 στην συχνότητα των 1000 Hz. Επειδή ο λογάριθµος του 10 ισούται µε 1, µία αύξηση της ηχητικής πίεσης κατά 10 φορές αντιστοιχεί µε αύξηση της έντασης του ήχου κατά 20 db. Ο διπλασιασµός της ηχητικής πίεσης συντελεί στην αύξηση της έντασης του ήχου κατά 6 db. Αυτό συνεπάγεται ότι ένας ήχος έντασης 80 db είναι φορές µεγαλύτερος από έναν ήχο έντασης 0 db. Σύµφωνα µε το Αµερικανικό Ινστιτούτο Τυποποίησης, ο φυσιολογικός ουδός ακοής του ανθρώπινου αυτιού κυµαίνεται από 0 έως 20 db (7;8). Ο δεύτερος παράγοντας για την µέτρηση της ποσότητας της ηχητικής ενέργειας είναι η συχνότητα του ήχου. Αυτή καθορίζεται από τον αριθµό των ηχητικών κύκλων που παράγονται από µία δονούµενη πηγή ανά δευτερόλεπτο. Το Hertz (Hz) αποτελεί µονάδα µέτρησης της συχνότητας. Ένα Hertz ισούται µε ένα κύκλο ηχητικών κυµάτων ανά δευτερόλεπτο (9). Το ανθρώπινο αυτί µπορεί να συλλάβει ήχους των οποίων η συχνότητα κυµαίνεται από 20 έως Hz (7;8). Η αντίσταση της µετάδοσης του ήχου διαµέσου ενός µέσου ονοµάζεται ακουστική αντίσταση (impedance). Η αντίσταση αυτή είναι ανάλογη της ελαστικότητας και της πυκνότητας του µέσου µετάδοσης του ήχου. Όταν ένα ηχητικό κύµα, µεταδιδόµενο διαµέσου του αέρα, προσκρούσει σε ένα αντικείµενο µεγαλύτερης ακουστικής αντίστασης του αέρα, τότε µπορεί να συµβούν δύο φαινόµενα. Εάν η επιφάνεια του αντικειµένου είναι µικρότερη σε σχέση µε το µήκος κύµατος του ήχου, τότε το ηχητικό κύµα διέρχεται γύρω από το αντικείµενο χωρίς σηµαντική απώλεια της ενέργειάς του. Εάν η επιφάνειά του είναι µεγάλου µεγέθους, τότε ένα µέρος της ηχητικής ενέργειας ανακλάται επί αυτού, ενώ το υπόλοιπο µέρος της ενέργειας διέρχεται διαµέσου του αντικειµένου. Η ποσότητα της ενέργειας που ανακλάται καθώς και αυτής 24

25 που διέρχεται εξαρτάται από την διαφορά αναλογίας των ακουστικών αντιστάσεων των δύο µέσων µετάδοσης του ήχου. Ο υπολογισµός της ενέργειας µετάδοσης του ήχου καθορίζεται από τον εξής τύπο: Τ = 4r/(r + 1) 2, όπου T αντιπροσωπεύει την ενέργεια µετάδοσης και όπου r = Z1/Z2 την αναλογία των ακουστικών αντιστάσεων. Σύµφωνα µε τον παραπάνω τύπο, εάν η διαφορά µεταξύ των δύο ακουστικών αντιστάσεων είναι µικρή, τότε το µεγαλύτερο µέρος της ηχητικής ενέργειας µεταδίδεται. Αντίθετα, εάν η διαφορά αυτή είναι µεγάλη, τότε το µεγαλύτερο µέρος της ηχητικής ενέργειας ανακλάται. Η παραπάνω αρχή είναι πρωταρχικής σηµασίας για την κατανόηση του λειτουργικού ρόλου του έξω και µέσου αυτιού στην µετάδοση του ήχου, από το εξωτερικό ατµοσφαιρικό περιβάλλον στα υγρά της περιλέµφου του έσω αυτιού. Η ακουστική αντίσταση του αέρα είναι 41,5 ohms/cm 2, ενώ των υγρών της περιλέµφου είναι ohms/cm 2. Η αναλογία (r) των δύο αυτών τιµών είναι Σύµφωνα µε τον παραπάνω τύπο Τ = 4r/(r + 1) 2, T = 4 x 41,5/161000/ (41,5/ ) 2 = 0,001. Αυτό σηµαίνει ότι µόνο ποσοστό 0,1% της ηχητικής ενέργειας µεταδίδεται στο έσω αυτί, ενώ το υπόλοιπο 99,9% αυτής ανακλάται (7). Ωτικό πτερύγιο Έξω ακουστικός πόρος Το έξω αυτί και η θέση της κεφαλής παίζουν ένα παθητικό, αλλά συγχρόνως και σηµαντικό ρόλο στην ακοή. Το ωτικό πτερύγιο λειτουργεί σαν ένα µικρόφωνο συλλογής του ήχου. Το σχήµα και το µέγεθός του συµβάλλουν στην συγκέντρωση και στην αποτροπή ανάκλασης των ηχητικών κυµάτων. Η θέση και η γωνίωση του πτερυγίου 135 ο σε σχέση µε την κεφαλή, συντελεί στην συλλογή των ηχητικών κυµάτων που προέρχονται από µπροστά, ψηλά και χαµηλά, ενώ απορρίπτει µερικώς τα ηχητικά κύµατα που προέρχονται από πίσω. Με τον τρόπο αυτό γίνεται ευκολότερη η αντίληψη και αναγνώριση της προέλευσης του ήχου. Η ιδιοσυχνότητα του ωτικού πτερυγίου κυµαίνεται από 2 έως 5 khz, παρόµοια µε αυτή της ανθρώπινης οµιλίας (10) (6). Οι ακουστικές αυτές ιδιότητες του πτερυγίου χρησιµεύουν στη διάκριση των ηχητικών ερεθισµάτων, ιδιαίτερα στην αντίληψη της οµιλίας και στον διαχωρισµό αυτής από άλλους ήχους του περιβάλλοντος χώρου. Πολλές πειραµατικές µελέτες απέδειξαν ότι ο µέσος όρος του ακουστικού οφέλους από το ωτικό πτερύγιο ανέρχεται περίπου στα 6 db (7). Το σχήµα του έξω ακουστικού πόρου διευκολύνει την µετάδοση των ηχητικών κυµάτων µε ιδιοσυχνότητα 2 3 khz. 25

26 Τυµπανο-οσταριώδες σύστηµα Το τυµπανο-οσταριώδες σύστηµα διαδραµατίζει τον σηµαντικότερο ρόλο στην µετάδοση του ήχου. Το µέσο αυτί µεταδίδει την ηχητική ενέργεια από την τυµπανική µεµβράνη στον κοχλία, ο οποίος πληρούται από περίλεµφο. Η µετάδοση των ηχητικών κυµάτων, δηλαδή, γίνεται από την αέρινη στήλη του έξω ακουστικού πόρου στα υγρά του λαβυρίνθου. Λόγω της µεγαλύτερης αδράνειας των υγρών σε σχέση µε αυτή του αέρα, υπάρχει µία σηµαντική διαφορά των ακουστικών αντιστάσεων µεταξύ των δύο µέσων µετάδοσης του ήχου. Η διαφορά αυτή συντελεί στην ανάκλαση ενός µεγάλου µέρους της ηχητικής ενέργειας στα όρια των δύο µέσων. Το τυµπανοοσταριώδες όµως σύστηµα έρχεται να συµβάλλει στην ενίσχυση της ηχητικής ενέργειας. Αυτό επιτυγχάνεται µε τους εξής τρεις παράγοντες: Ο πρώτος παράγοντας είναι η κοίλη επιφάνεια της τυµπανικής µεµβράνης, γεγονός που επιτρέπει την καλύτερη συλλογή των ηχητικών κυµάτων και την µεταβίβασή τους στην ακουστική αλυσίδα. Ο Helmholtz, το 1863, διατύπωσε πρώτος την θεωρία ότι κάθε ακτινωτή ίνα της τυµπανικής µεµβράνης προσφυόµενη σταθερά στον τυµπανικό δακτύλιο περιφερικά λειτουργεί σαν ένας µοχλός. Κατά τη δόνηση της τυµπανικής µεµβράνης, όλη η ενέργεια των ακτινωτών ινών αυτής µεταδίδεται στο κέντρο της (οµφαλός), το οποίο προσφύεται στην λαβή της σφύρας (11). Οι Tonndorf και Khanna, το 1972, χρησιµοποιώντας την ευαίσθητη ολογραφική µέθοδο, κατέδειξαν την σπουδαιότητα του ανατοµικού κοίλου σχήµατος της τυµπανικής µεµβράνης και της σταθερής πρόσφυσης του τυµπανικού δακτυλίου αυτής στην τυµπανική αύλακα, γεγονός που προσδίδει σε αυτή τη δράση µοχλού (12). Πειραµατικές µελέτες έδειξαν ότι υπάρχουν δύο κύρια σηµεία δόνησης της τυµπανικής µεµβράνης, τα οποία εντοπίζονται πρόσθια και οπίσθια της λαβής της σφύρας (13). Στις επεµβάσεις τυµπανοπλαστικής η προσπάθεια αποκατάστασης της κωνοειδούς µορφής της τυµπανικής µεµβράνης συντελεί στην βελτίωση της ακουστικού αποτελέσµατος (6). Ο δεύτερος και σηµαντικότερος παράγοντας είναι η διαφορά του εµβαδού µεταξύ της επιφάνειας της τυµπανικής µεµβράνης και της επιφάνειας της βάσης του αναβολέα. Το εµβαδό της επιφάνειας της τυµπανικής µεµβράνης είναι κατά µέσο όρο cm 2, ενώ η επιφάνεια της βάσης του αναβολέα έχει εµβαδόν µόνο 3,2 cm 2, είναι δηλαδή µικρότερη κατά 17,2 φορές (η διαφορά εµβαδού µεταξύ επιφάνειας τυµπανικής µεµβράνης και επιφάνειας βάσης αναβολέα είναι 17 προς 1). Το γεγονός αυτό συµβάλλει στην ενίσχυση της 26

27 ηχητικής ενέργειας κατά 17 φορές ή στην αύξηση της ηχητικής πίεσης κατά 26 db (7;14). Ο τρίτος παράγοντας είναι το σύστηµα µοχλού της ακουστικής αλυσίδας. Το σύστηµα αυτό είναι διαµορφωµένο έτσι ώστε να µεταφέρει την ηχητική ενέργεια από την τυµπανική µεµβράνη στην ωοειδή θυρίδα του κοχλία. Η πρόσκρουση των ηχητικών κυµάτων πάνω στην τυµπανική µεµβράνη συντελεί στην δόνηση αυτής, γεγονός που προκαλεί αρχικά την κίνηση της λαβής της σφύρας, η οποία βρίσκεται σε άµεση επαφή µε την µεµβράνη. Στην συνέχεια η κίνηση της σφύρας µεταδίδεται, µέσω της σφυρο-ακµονικής άρθρωσης, στον άκµονα. Επειδή το µήκος της µακράς απόφυσης του άκµονα είναι µικρότερο κατά 1,3 φορές σε σχέση µε το µήκος της λαβής της σφύρας, προκαλείται µία ενίσχυση της ηχητικής ενέργειας κατά 1,3 φορές ή 2 db. Στην συνέχεια η κίνηση αυτή µεταδίδεται διαµέσου της ακµονο-αναβολικής άρθρωσης στην βάση του αναβολέα, που προσφύεται στην ωοειδή θυρίδα µε τον δακτυλιοειδή σύνδεσµο. Η κίνηση αυτή γίνεται δίκην εµβόλου. Οι κινήσεις της βάσης του αναβολέα µεταδίδονται άµεσα στα υγρά του κοχλία (περίλεµφος). Λόγω του ασυµπίεστου των υγρών, επέρχεται διακίνηση της περιλέµφου από την κλίµακα της αίθουσας προς την κλίµακα του τυµπάνου. Η κίνηση αυτή της περιλέµφου εντός των δύο κλιµάκων προκαλεί την διακίνηση του βασικού υµένα του κοχλία (5). Ο συνδυασµός των παραπάνω τριών παραγόντων συµβάλλει σε µία αύξηση της ηχητικής πίεσης κατά 25 έως 30 db (15). Η τυµπανική µεµβράνη, εκτός από την µετάδοση των ηχητικών κυµάτων από τον έξω ακουστικό πόρο στην ακουστική αλυσίδα, προσφέρει και µία προστασία στον δευτερεύοντα τυµπανικό υµένα στην στρόγγυλη θυρίδα από την άµεση έκθεση αυτού στα ηχητικά κύµατα. Η προστασία αυτή συµβάλλει στην ελεύθερη διακίνηση της περιλέµφου εντός των κλιµάκων. Σε περιπτώσεις διατρήσεων της τυµπανικής µεµβράνης προκαλούνται διαταραχές της διακίνησης της περιλέµφου λόγω της άµεσης πρόπτωσης των ηχητικών κυµάτων επί του δευτερεύοντα τυµπανικού υµένα, γεγονός που προκαλεί την έκπτωση της ακοής (7). Σηµαντική επίσης είναι και η δράση των δύο µυών της τυµπανικής κοιλότητας (τείνων το τύµπανο µυς και µυς του αναβολέα) στην µετάδοση της ηχητικής ενεργείας και την προστασία του έσω αυτιού. Ο τείνων το τύµπανο µυς εξέρχεται από την κοχλιαροειδή απόφυση, καταφύεται στον αυχένα της σφύρας και νευρούται από το τρίδυµο νεύρο. Ο µυς του αναβολέα εκφύεται από την πυραµοειδή εξοχή, καταφύεται στον αυχένα του αναβολέα και νευρούται από το 27

28 νεύρο του µυός του αναβολέα, κλάδο του προσωπικού νεύρου. Η ενέργεια του τείνοντα το τύµπανο µυ είναι να έλκει την λαβή της σφύρας προς τα έσω, ενώ του µυός του αναβολέα να έλκει τον αναβολέα προς τα πίσω και έσω. Μία από τις κύριες λειτουργίες των µυών του µέσου αυτιού είναι η προστασία του κοχλία από τους ήχους υψηλής έντασης (10). Ήχοι που έχουν ένταση µεγαλύτερη από 80 db προκαλούν την ενεργοποίηση του αντανακλαστικού και προκαλούν την σύσπαση του µυός του αναβολέα. Η σύσπαση δε του µυός αυτού προκαλεί αύξηση της ακαµψίας της ακουστικής αλυσίδας, προσφέροντας µία ηχοπροστασία στο έσω αυτί από ήχους πολύ µεγάλης έντασης και την αποφυγή πρόκλησης ακουστικού τραύµατος (7). Πιθανολογείται ότι σύσπαση των µυών του µέσου αυτιού µπορεί, επίσης, να προκληθεί και από µη-ηχητικούς παράγοντες, όπως: από αυτόµατες κινήσεις και συσπάσεις του σώµατος, από συσπάσεις των µυών του προσώπου ή ερεθισµό του έξω ακουστικού πόρου (16). Έχει προσµετρηθεί όµως ότι ο λανθάνων χρόνος για την ενεργοποίηση του αντανακλαστικού του µυός του αναβολέα είναι µεγαλύτερος των 10 msec. Το γεγονός αυτό έχει σαν αποτέλεσµα την απώλεια προστασίας του κοχλία από ξαφνικούς, µη αναµενόµενους έντονους ήχους (17). Ο τείνων το τύµπανο µυς συσπάται, επίσης αντανακλαστικά, κατά τις κινήσεις των µυών του προσώπου και της γνάθου. Ο ουδός της διέγερσης του τείνοντος το τύµπανο µυός είναι υψηλότερος σε σχέση µε αυτόν του µυός του αναβολέα. Με τον τρόπο αυτό συµβάλλει στην µείωση µεταβίβασης ήχων µόνο µεγάλης έντασης και χαµηλής συχνότητας. Αυτό συµβάλει στη βελτίωση της ευκρινούς ακουστότητας των ήχων (7;18). Άλλες λειτουργίες που αποδίδονται στους µυς του µέσου αυτιού είναι η συµβολή τους στην κυκλοφορία αίµατος προς την ακουστική αλυσίδα, στην µείωση των ενδογενών φυσιολογικών ήχων που παράγονται κατά την µάσηση και την φώνηση και έως εκ τούτου την εξοµάλυνση της µετάδοσης του ήχου στο µέσο αυτί (7). 28

29 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΜΕΣΗΣ ΩΤΙΤΙ ΑΣ _ Η αιτιολογία και η παθοφυσιολογία της χρόνιας µέσης ωτίτιδας είναι πολυπαραγοντική. Η εµµένουσα διαταραχή του αερισµού της τυµπανικής κοιλότητας αποτελεί µία από τις κύριες αιτίες, που προκαλεί καταρχήν φλεγµονή και πάχυνση στο βλεννογόνο του µέσου αυτιού. Στην συνέχεια γίνεται διίδρωση ή εξίδρωση υγρών. Η επιµόλυνση και διαπύηση αυτών επιφέρουν τελικά µόνιµες παθολογοανατοµικές αλλοιώσεις στο µέσο αυτί. Σύµφωνα µε τους Paparella και συν. (19) στους προδιαθεσικούς παράγοντες της χρόνιας µέσης ωτίτιδας περιλαµβάνονται: αναπτυξιακές ανωµαλίες, όπως π.χ. υπερωιοσχιστία, απόφραξη της διάνοιξης του φαρυγγικού στοµίου της ευσταχιανής σάλπιγγας (υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων, όγκοι ρινοφάρυγγα κλπ.), φλεγµονές στην περιοχή του ρινοφάρυγγα, παραρρινοκολπίτιδες, αλλεργικό οίδηµα του βλεννογόνου του επιφάρυγγα και της ευσταχιανής σάλπιγγας, µεταβολικές διαταραχές (υποθυρεοειδισµός), νοσήµατα του κολλαγόνου, διαταραχή της κινητικότητας του βλεννοκροσσωτού επιθηλίου. ΠΡΟ ΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΜΕΣΗΣ ΩΤΙΤΙ ΑΣ Αναπτυξιακές ανωµαλίες (υπερωιοσχιστία) Απόφραξη του φαρυγγικού στοµίου της ευσταχιανής σάλπιγγας (υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων, όγκοι ρινοφάρυγγα) Φλεγµονές στην περιοχή του ρινοφάρυγγα Παραρρινοκολπίτιδες Αλλεργικό οίδηµα του βλεννογόνου του επιφάρυγγα και της ευσταχιανής σάλπιγγας Μεταβολικές διαταραχές (υποθυρεοειδισµός) Νοσήµατα του κολλαγόνου ιαταραχή της κινητικότητας του βλεννοκροσσωτού επιθηλίου Η χρόνια µέση ωτίτιδα χαρακτηρίζεται από την δηµιουργία µηαναστρέψιµων βλαβών στις δοµές του µέσου αυτιού. Οι βλάβες αυτές επιφέρουν τελικά διαταραχή στην λειτουργικότητά του, γεγονός που οδηγεί σε βαρηκοΐα. 29

30 Παράγοντες που συµβάλουν στην χρονιότητα της φλεγµονής του µέσου αυτιού είναι: 1. Μόνιµη διάτρηση της τυµπανικής µεµβράνης (αίτια συχνών επιµολύνσεων της τυµπανικής κοιλότητας). 2. Εµµένουσα διαταραχή του αερισµού του µέσου αυτιού και των µαστοειδών κυψελών, που µπορεί να οφείλεται σε: χρόνια δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας, σε πάχυνση του βλεννογόνου της τυµπανικής κοιλότητας, στην ανάπτυξη κοκκιωµατώδους ιστού και πολυπόδων ή στην δηµιουργία τυµπανοσκληρυντικών πλακών. 3. Πλακώδης µεταπλασία του βλεννογόνου της τυµπανικής κοιλότητας. 4. Οστική νέκρωση ή εµµένουσα οστεοµυελίτιδα της µαστοειδούς απόφυσης. 5. Ιδιοσυστατικοί παράγοντες, όπως αλλεργία και διαταραχές του µηχανισµού άµυνας. Η παθολογοανατοµική εικόνα της χρόνιας µέσης ωτίτιδας χαρακτηρίζεται από µία ανοµοιοµορφία βλαβών στις δοµές του µέσου αυτιού, οι οποίες και εναλλάσσονται λόγω των συνεχών επερχόµενων µεταβολών στην κοιλότητα του µέσου αυτιού, όπως ιστική καταστροφή, επούλωση και ουλοποίηση. Οι επερχόµενες αλλοιώσεις µπορεί να αφορούν µόνο την τυµπανική µεµβράνη, το βλεννογόνο της τυµπανικής κοιλότητας, τα ακουστικά οστάρια ή την µαστοειδή απόφυση. Οι αλλοιώσεις αυτές µπορεί να αφορούν µεµονωµένα τµήµατα ή ένα συνδυασµό αυτών. Ο Sakagami και συν. παρακολούθησαν για χρονικό διάστηµα 11 ετών, 87 ασθενείς που έπασχαν από χρόνια µέση ωτίτιδα και οι οποίοι δεν υποβλήθηκαν σε ωτοχειρουργική επέµβαση (20). Με τον τρόπο αυτό µπόρεσαν να µελετήσουν µε ακρίβεια τις επερχόµενες επιµέρους βλάβες, που προκαλούνται προοδευτικά κατά την διαδροµή της χρόνιας µέσης ωτίτιδας, καθώς και την επερχόµενη σταδιακή απώλεια ακοής. Η µελέτη αυτή έδειξε ότι µε την πάροδο του χρόνου όλοι οι ασθενείς παρουσίασαν µία προοδευτική απώλεια της ακοής, που ήταν ανάλογη πάντα της επερχόµενης βλάβης. Άλλοι ερευνητές επίσης απέδειξαν ότι µία έγκαιρη χειρουργική επέµβαση στα αρχικά στάδια της νόσου µπορεί να σταµατήσει ή και να βελτιώσει την επερχόµενη απώλεια ακοής (21-23). 30

31 ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΜΕΣΟΥ ΑΥΤΙΟΥ ΣΤΗΝ ΧΡΟΝΙΑ ΜΕΣΗ ΩΤΙΤΙ Α _ Κατά την πορεία της χρόνιας µέσης ωτίτιδας µπορεί να επέλθουν παθολογοανατοµικές αλλοιώσεις που να αφορούν την τυµπανική µεµβράνη, τα ακουστικά οστάρια ή την τυµπανική κοιλότητα. Συνήθως όµως υπάρχει ένας συνδυασµός βλαβών. Για καθαρά λόγους µελέτης και κατανόησης µπορούµε τις βλάβες αυτές να τις ταξινοµήσουµε ανάλογα µε την εντόπισή τους ως εξής: Α. Βλάβες που αφορούν την τυµπανική µεµβράνη 1. ιατρήσεις 1 α. Τεταµένης µοίρας Πρόσθιο-κάτω τεταρτηµόριο Οπίσθιο-κάτω τεταρτηµόριο Μεγάλες διατρήσεις χωρίς συµµετοχή της λαβής της σφύρας Μεγάλες διατρήσεις µε συµµετοχή της λαβής της σφύρας 1 β. Χαλαράς µοίρας 2. Τυµπανοσκληρυντικές πλάκες 3. Θύλακοι εισρόφησης (τεταµένης, χαλαράς µοίρας) 4. Ατροφία Β. Βλάβες που αφορούν την ακουστική αλυσίδα 1. ιακοπή της συνέχειας αυτής λόγω: 1 α. ιάβρωσης ενός ή περισσότερων ακουστικών οσταρίων, όπως: ιάβρωση του µακρού σκέλους του άκµονα ιάβρωση των σκελών του αναβολέα 31

32 ιάβρωση της κεφαλής της σφύρας και του σώµατος του άκµονα ιάβρωση της λαβής της σφύρας 1 β. ιάβρωση ολόκληρης της ακουστικής αλυσίδας 2. Καθήλωση οφειλόµενη σε: Τυµπανοσκληρυντικές πλάκες Οστέινης άκανθες Συµφύσεις Γ. Βλάβες που αφορούν την τυµπανική κοιλότητα και την µαστοειδή απόφυση 1. Εκφύλιση και πάχυνση του βλεννογόνου και ανάπτυξη κοκκιωµατώδους ιστού και ωτικών πολυπόδων ή χοληστερινικού κοκκιώµατος 2. Τυµπανοσκληρυντικές πλάκες 3. Συµφύσεις 4. Χολοστεάτωµα ιάτρηση της τυµπανικής µεµβράνης Οι διατρήσεις της τυµπανικής µεµβράνης µπορεί να διαχωριστούν ανάλογα µε την εντόπιση και το µέγεθός τους ως εξής: Α. Σε κεντρικές και περιφερικές διατρήσεις Β. Σε διατρήσεις της τεταµένης µοίρας και της χαλαράς µοίρας της τυµπανικής µεµβράνης Οι διατρήσεις της τεταµένης µοίρας της τυµπανικής µεµβράνης ανάλογα µε την εντόπιση και το µέγεθός τους, διακρίνονται σε: 1. ιατρήσεις που εντοπίζονται µόνο στο πρόσθιο-κάτω τεταρτηµόριο και το µέγεθός τους υπολογίζεται σε 25% ή µικρότερο 2. ιατρήσεις που εντοπίζονται µόνο στο οπίσθιο-κάτω τεταρτηµόριο και το µέγεθός τους υπολογίζεται σε 25% ή µικρότερο 32

33 3. Μεγάλες διατρήσεις που αφορούν περισσότερα του ενός ή των δύο τεταρτηµορίων, που δεν περιλαµβάνουν την λαβή της σφύρας, µεγέθους 50 έως 75% 4. Μεγάλες διατρήσεις, που περιλαµβάνουν την λαβή της σφύρας, µεγέθους 75% ή µεγαλύτερο Η επερχόµενη διάτρηση της τυµπανικής µεµβράνης ακολουθεί συνήθως τα εξής στάδια. Η οποιασδήποτε αιτιολογίας απόφραξη ή δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας επιφέρει την µείωση του αερισµού της τυµπανικής κοιλότητας. Όταν αυτό παραταθεί έχει σαν συνέπεια την δηµιουργία εξιδρώµατος ορώδους υγρού εντός αυτής. Η συγκέντρωση µεγάλης ποσότητας υγρού, η µακροχρόνια παραµονή του ή και η επιµόλυνση αυτού προκαλεί πιεστικά και ισχαιµικά φαινόµενα στο επιθήλιο, που επαλείφει την τυµπανική µεµβράνη. Αυτό έχει σαν συνέπεια την διαταραχή αιµάτωσης του ινώδους στρώµατος της τυµπανικής µεµβράνης µε επακόλουθη ρήξη αυτής. Η αποτυχία επούλωσης µίας οξείας διάτρησης µετά από χρονικό διάστηµα 3 ή περισσοτέρων µηνών, οδηγεί στην δηµιουργία της χρόνιας διάτρησης. Οι Schuknecht και συν. µετά από µελέτες, απέδειξαν ότι τα χείλη της διάτρησης στη χρόνια µέση ωτίτιδα επαλείφονται από πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο, το οποίο προέρχεται από την έξω επιφάνεια της τυµπανικής µεµβράνης. Το επιθήλιο αυτό, αναστρεφόµενο από τα χείλη της διάτρησης προς την έσω επιφάνεια της τυµπανικής µεµβράνης, ενώνεται και σταµατά την πορεία του όταν έρθει σε επαφή µε το επιθήλιο της έσω επιφάνεια της τυµπανικής µεµβράνης. Το ανεστραµµένο αυτό επιδερµικό επιθήλιο στα όρια της τυµπανικής διάτρησης αποτρέπει την επούλωση και σύγκλειση της διάτρησης, οδηγώντας αυτή σε χρονιότητα (24;25). Το σύστηµα µετάδοσης της ηχητικής ενέργειας κατά τον Austin στους ασθενείς µε διάτρηση της τυµπανικής µεµβράνης οφείλεται στους εξής παράγοντες (6;26): 1) Στην µείωση της επιφάνειας πρόσκρουσης των ηχητικών κυµάτων, γεγονός που επιφέρει την µείωση της κινητικότητας του υπόλοιπου της τυµπανικής µεµβράνης και της ακουστικής αλυσίδας. 2) Στην άµεση είσοδο των ηχητικών κυµάτων εντός της τυµπανικής κοιλότητας διαµέσου της διάτρησης, την αντανάκλαση αυτών επί του ανένδοτου έσω τοιχώµατος της κοιλότητας, που έχει σαν συνέπεια την επιστροφή αυτών προς τα έξω διαµέσου της διάτρησης. Τα ηχητικά αυτά κύµατα όµως προσκρούουν και εξουδετερώνουν µέρος των νεοεισερχοµένων ηχητικών κυµάτων (φαινόµενο σύγκρουσης και εξουδετέρωσης ηχητικών κυµάτων). Αυτό έχει ιδιαίτερες επιπτώσεις στους 33

34 ήχους χαµηλής συχνότητας, γιατί τα ηχητικά κύµατα χαµηλών συχνοτήτων εισέρχονται ευκολότερα διαµέσου της διάτρησης σε σχέση µε αυτά των υψηλών συχνοτήτων. 3) Στην µείωση της αναλογίας µεταξύ του εµβαδού της εναποµείνασας επιφάνειας της τυµπανικής µεµβράνης και της βάσης του αναβολέα. Με τον τρόπο αυτό επέρχεται µείωση της υδραυλικής δράσης του τυµπανο-οσταριώδους συστήµατος, προκαλώντας έτσι αντίστοιχη µείωση της ενίσχυσης του ήχου. Η ακριβής πρόβλεψη των επιπτώσεων των διατρήσεων της τυµπανικής µεµβράνης επί της ακοής δεν είναι εύκολη λόγω του γεγονότος ότι η κίνηση αυτής δεν γίνεται σαν µία ενιαία µάζα. Αντίθετα, µελέτες της κίνησης της µεµβράνης απέδειξαν ότι ορισµένα τµήµατα αυτής κινούνται µε διαφορά φάσης σε σχέση µε άλλα τµήµατά της (12;27). Στις χαµηλές συχνότητες ολόκληρη η τυµπανική µεµβράνη κινείται µε την ίδια φάση. Σε συχνότητες όµως µεγαλύτερες των 1000 Hz ο τρόπος δόνησης της µεµβράνης γίνεται πιο πολύπλοκος. Βρέθηκε ότι στις υψηλές συχνότητες, ορισµένα τµήµατα αυτής παρουσιάζουν διαφορά φάσης δονήσεων. Επίσης, πρόσφατες έρευνες σε πειραµατόζωα απέδειξαν ότι πέρα από τις δονήσεις της τυµπανικής µεµβράνης κατά την πρόσκρουση των ηχητικών κυµάτων επί αυτής, παρατηρείται και µία κυµατοειδής κίνηση στην επιφάνειά της (28). Ο πολύπλοκος αυτός µηχανισµός δόνησης της µεµβράνης έχει σαν αποτέλεσµα την δυσκολία της ακριβούς πρόβλεψης µίας επερχόµενης βαρηκοΐας µετά από διάτρηση ορισµένου τµήµατος αυτής. Η εξίσωση µε την οποία µπορεί να υπολογισθεί η απώλεια ακοής ανάλογα µε το µέγεθος της διάτρησης είναι η εξής: Απώλεια ακοής = 20 log( 1-κd/ f 2 V ) όπου η διάµετρος της διάτρησης (d) υπολογίζεται σε mm, η συχνότητα (f) σε Hertz, ο όγκος της τυµπανικής κοιλότητας (V) σε cm 2, η απώλεια ακοής σε db και η σταθερά κ ισούται µε 2,867 x 10 6 cm 3 mm -1 s -2 (29). Τυµπανοσκλήρυνση Οι τυµπανοσκληρυντικές πλάκες παρατηρήθηκαν για πρώτη φορά από τον Casselbohm το 1734, που τις περιέγραψε σαν µπαλώµατα κιµωλίας επί της τυµπανικής µεµβράνης. Ο όρος τυµπανοσκλήρυνση χρησιµοποιήθηκε για 34

35 πρώτη φορά από τον von Tröltsch το 1873, για να περιγράψει τις σκληρωτικές αλλαγές του βλεννογόνου του µέσου αυτιού (30). Ο Zöllner, το 1956, αναθεώρησε τον ορισµό της τυµπανοσκλήρυνσης περιγράφοντάς τον σαν υαλονοποίηση του βλεννογόνου του µέσου αυτιού (31). Ο House, το 1960, πρώτος περιέγραψε λεπτοµερώς την ιστοπαθολογία της πάθησης καθώς και την αντιµετώπιση των τυµπανοσκληρυντικών αυτών αλλοιώσεων (32). Η ακριβής αιτιολογία της παθογένεσης της τυµπανοσκλήρυνσης δεν είναι ακόµα καλά γνωστή. Από ορισµένους ερευνητές θεωρείται ότι οι τυµπανοσκληρυντικές πλάκες οφείλονται στον σχηµατισµό ενός ειδικού ουλώδους ιστού επί της τυµπανικής µεµβράνης ή εντός της τυµπανικής κοιλότητας µετά από υποτροπιάζοντα επεισόδια µέσης ωτίτιδας ή µετά από ένα τραυµατισµό (33-37). Σύµφωνα µε τους Morgan και Schiff, η τυµπανοσκλήρυνση θεωρείται το αποτέλεσµα µίας αυτοάνοσης αντίδρασης κατά την πορεία της χρόνιας φλεγµονής. Οι ίδιοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι λοιµώξεις στο µέσο αυτί προκαλούν τον σχηµατισµό ενζύµων αυτόλυσης, τα οποία στην συνέχεια επιφέρουν βλάβες στην µέση ινώδη στιβάδα της τυµπανικής µεµβράνης. Τα ένζυµα αυτά δρουν ως αντιγονικοί ερεθιστικοί παράγοντες εντός των ιστών του µέσου αυτιού, οπότε σε µία δεύτερη λοίµωξη λαµβάνει χώρα µία ευρεία αυτοάνοση αντίδραση (35;38). Ο Wielinga και συν. υπέθεσαν ότι η τυµπανοσκλήρυνση αποτελεί το τελικό αποτέλεσµα της µηχανικής αποδόµησης του ινώδους στρώµατος της τεταµένης µοίρας της τυµπανικής µεµβράνης. Με πειραµατικές µελέτες προκάλεσαν την δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας και την δηµιουργία εκκριτικής µέσης ωτίτιδας. Η εµµονή της τελευταίας είχε σαν αποτέλεσµα την πρόκληση τυµπανοσκληρυντικών αλλοιώσεων επί της τυµπανικής µεµβράνης. Σύµφωνα και µε τους ερευνητές αυτούς η τυµπανοσκλήρυνση σχετίζεται πιθανώς µε ανοσολογική αντίδραση που επισυµβαίνει στην µέση, ινώδη στοιβάδα της τυµπανικής µεµβράνης λόγω της επανειληµµένης υποτροπής φλεγµονών, γεγονός όµως που µπορεί να συµβεί και σε περίπτωση τραυµατισµού της τυµπανικής µεµβράνης (39). Η τοποθέτηση των σωληνίσκων αερισµού επιταχύνει τον χρόνο εµφάνισης των τυµπανοσκληρυντικών πλακών λόγω της προϋπάρχουσας φλεγµονής, αλλά και του τραυµατισµού της τυµπανικής µεµβράνης (40). Η τυµπανοσκλήρυνση εποµένως αποτελεί µία µη-ειδική µορφή ίνωσης, που εµφανίζεται σαν αποτέλεσµα της χρόνιας µέσης ωτίτιδας, επανειληµµένων προσβολών ορώδους µέσης ωτίτιδας ή τραυµατισµού. Πυκνές πλάκες λευκού ιστού ανοµοιόµορφου σχήµατος εναποτίθενται στην µέση στιβάδα της 35

36 τυµπανικής µεµβράνης, στο υποβλεννογόνιο στρώµα της τυµπανικής κοιλότητας επεκτεινόµενες στα σκέλη του αναβολέα, εντός του επιτυµπάνιου χώρου και της µαστοειδούς απόφυσης (36). Οι τυµπανοσκληρυντικές πλάκες κατά την αφαίρεσή τους, διαχωρίζονται σαν φύλλα κρεµµυδιού (41). Ιστολογικά, οι πλάκες συνίστανται από κολλαγόνο και υαλίνη, καθώς και από κατά τόπους εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου. Οστίτης ιστός µπορεί ακόµη να είναι παρών εντός των τυµπανοσκληρυντικών πλακών. Η εναπόθεση των αλάτων ασβεστίου αρχικά γίνεται υπό την µορφή κρυστάλλων (42;43). Η εκφύλιση του κολλαγόνου και η ανάπτυξη στην θέση του των τυµπανοσκληρυντικών αυτών πλακών µπορεί να είναι και το αποτέλεσµα της αυτοάµυνας του οργανισµού έναντι επέκτασης της φλεγµονής. Μία από τις αιτίες δηµιουργίας τυµπανοσκληρυντικών πλακών, όπως προαναφέραµε, είναι και η τοποθέτηση σωληνίσκων αερισµού (grommets). Αυτό πιθανώς να οφείλεται σε πολλούς παράγοντες, όπως η προϋπάρχουσα φλεγµονή της τυµπανικής κοιλότητας λόγω των επαναλαµβανόµενων προσβολών, ορώδεις ωτίτιδες, η διαταραχή της αιµάτωσης τοπικά της τυµπανικής µεµβράνης, ο τραυµατισµός αυτής, η πρόκληση ενδοτυµπανικής αιµορραγίας µετά από την µυριγγοτοµή ή να είναι το αποτέλεσµα της επίδρασης της µάζας του σωληνίσκου αερισµού επί των µικροδοµών της τυµπανικής µεµβράνης (44;45). Οι τυµπανοσκληρυντικές πλάκες δεν προκαλούν διαβρωτικές διαδικασίες επί του οστού. Αντίθετα, πολλές φορές µπορεί να καλύπτουν µία υπάρχουσα οστική διάβρωση. Συχνά σε ασθενείς µε τυµπανοσκλήρυνση της τυµπανικής µεµβράνης, ο βλεννογόνος της τυµπανικής κοιλότητας είναι συνήθως φυσιολογικός και χωρίς παρουσία ωτόρροιας σε ένα ποσοστό 80 µε 92% των περιστατικών (46). Η κλινική σηµασία των τυµπανοσκληρυντικών πλακών καθορίζεται από το µέγεθος και την εντόπισή τους (34). Όταν οι τυµπανοσκληρυντικές πλάκες καταλαµβάνουν τον επιτυµπάνιο χώρο, µπορεί να ακινητοποιούν την σφυροακµονική άρθρωση ή να προκαλούν διαταραχή του αερισµού λόγω απόφραξης. Μπορεί επίσης να ακινητοποιήσουν τον αναβολέα, να αποφράξουν την στρόγγυλη θυρίδα ή το τυµπανικό στόµιο της ευσταχιανής σάλπιγγας. Τέλος, όταν οι πλάκες εντοπίζονται επί της τυµπανικής µεµβράνης, µπορεί µερικές φορές να προκαλέσουν την ακινητοποίηση της λαβής της σφύρας, προκαλώντας έτσι βαρηκοΐα αγωγιµότητας. 36

37 Μετά την χειρουργική αφαίρεση των τυµπανοσκληρυντικών πλακών δεν προκαλείται συνήθως υποτροπή αυτών (32). Θύλακοι εισρόφησης της τυµπανικής µεµβράνης Θύλακος εισρόφησης ονοµάζεται η µετατόπιση προς τα έσω ενός τµήµατος της τυµπανικής µεµβράνης. Η δηµιουργία των θυλάκων εισρόφησης οφείλεται στους εξής παράγοντες: 1) Στην δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας, µε αποτέλεσµα τον ατελή αερισµό της τυµπανικής κοιλότητας (47). 2) Στην πλήρη έλλειψη επικοινωνίας µεταξύ της ευσταχιανής σάλπιγγας και της τυµπανικής κοιλότητας. Αυτό προκαλείται συνήθως από την πάχυνση του βλεννογόνου, την ανάπτυξη συµφύσεων, κοκκιωµατώδους ιστού ή πολυπόδων, που αποφράσσουν το στόµιο της ευσταχιανής σάλπιγγας ή αποφράσσουν τις τυµπανικές σχισµές, µε αποτέλεσµα την διαταραχή του αερισµού του επιτυµπάνιου χώρου. 3) Σε χρόνια φλεγµονή του επιτυµπάνιου χώρου. 4) Σε βλάβη της µέσης ινώδους στιβάδας της τυµπανικής µεµβράνης, που είναι το αποτέλεσµα της χρόνιας φλεγµονής. Όλοι οι παραπάνω παράγοντες προκαλούν εκφύλιση της τυµπανικής µεµβράνης. Έτσι τα τµήµατα της τυµπανικής µεµβράνης µε το λεπτότερο τοίχωµα είναι πιο ευπαθή στις αρνητικές πιέσεις που αναπτύσσονται εντός της τυµπανικής κοιλότητας και εισροφόνται (48). Παράλληλα µε την διάτρηση της τυµπανικής µεµβράνης, συχνά µπορεί να συνυπάρχουν και θύλακοι εισρόφησης στην χαλαρά ή στην τεταµένη µοίρα αυτής (48;49). Ο µηχανισµός δηµιουργίας των θυλάκων εισρόφησης στην τεταµένη µοίρα του τυµπάνου, όπως προαναφέρθηκε, είναι όµοιος µε αυτόν της πρόκλησης των διατρήσεων, δηλαδή η εκφύλιση του ινώδους στρώµατος της τυµπανικής µεµβράνης (50). Αντίθετα, στην χαλαρά µοίρα η εισρόφηση οφείλεται κυρίως στην απόφραξη των τυµπανικών σχισµών, την πρόκληση υποαερισµού στον επιτυµπάνιο χώρο και την εισρόφηση της µεµβράνης του Schrapnell. Οι θύλακοι εισρόφησης της χαλαράς µοίρας σχετίζονται συχνά και µε την ανάπτυξη χολοστεατώµατος. Οι θύλακοι εισρόφησης της τεταµένης µοίρας µερικές φορές παρουσιάζουν µία διαλείπουσα ωτόρροια λόγω της ανάπτυξης φλεγµονής και κοκκιωµατώδους ιστού εντός αυτών (51) (52;53). Όταν ο θύλακος εισρόφησης έρχεται σε επαφή µε τα ακουστικά οστάρια, τότε µπορεί να προκαλέσει παθολογοανατοµικές αλλοιώσεις επί αυτών, όπως εκφυλιστική διάβρωση. Ακόµα αποτελούν αιτία ανάπτυξης χοληστερινικών κοκκιωµάτων (54). 37