Δεν θα πρέπει όλοι οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή να αρχίζουν αντιπηκτική αγωγή με NOAC s

Transcript

1 Δεν θα πρέπει όλοι οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή να αρχίζουν αντιπηκτική αγωγή με NOAC s NΙΚΟΛΑΟΣ ΦΡΑΓΚΑΚΗΣ Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘ Γ Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσ/κης

2 Δήλωση συμφερόντων Ο ομιλητής έχει λάβει ερευνητικά κονδύλια, αμοιβές για συμμετοχή σε συμβουλευτικά σώματα και αμοιβές για ομιλίες σε εκπαιδευτικά σεμινάρια, από τις κάτωθι φαρμακευτικές εταιρείες: Bayer Healthcare,, Medtronic

3

4 Άντρας 70 ετών με ιστορικό αιμορραγιών πεπτικού και χρόνια γαστρίτιδα παρουσιάζει κολπική μαρμαρυγή 1. Dabigatran 2. Rivaroxaban 3. Apixaban 4. ΑΒΚ

5 Γυναίκα 55 ετών, υπερτασική με σακχαρώδη διαβήτη και κολπική μαρμαρυγή βρίσκεται σε αγωγή με ιτρακοναζόλη 1. Dabigatran 2. Rivaroxaban 3. Apixaban 4. ΑΒΚ

6 Γυναίκα 82 ετών, 55 Kg, υπερτασική (διουρητικά), κρεατινίνη ΕΦΟ (1,3 mg/dl) εμφανίζει ΚΜ 1. Dabigatran 2. Rivaroxaban 3. Apixaban 4. ΑΒΚ GFR = 29 ml/min

7 Γυναίκα 75 ετών, υπερτασική με ήπια στένωση μιτροειδούς βαλβίδας εμφανίζει εμμενουσα κολπική μαρμαρυγή 1. Dabigatran 2. Rivaroxaban 3. Apixaban 4. ΑΒΚ

8 Άνδρας 65 ετών με ΣΔ, υπέρταση και τοποθέτηση drug-eluding stent στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία μετά από ΟΕΜ κατωτέρου τοιχώματος προ διμήνου, εμφανίζει υποτροπιάζοντα επεισόδια παροξυσμικής ΚΜ 1. Dabigatran 2. Rivaroxaban 3. Apixaban 4. ΑΒΚ

9 AF-related stroke is preventable Effect of VKA compared to placebo 2/3 of strokes due to AF are preventable with appropriate anticoagulant therapy with a vitamin- K-antagonist (INR 2-3) Stroke Death A meta-analysis of 29 trials in 28,044 patients showed that adjusted-dose warfarin results in a reduction in ischaemic stroke and in all-cause mortality 67% 26% Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146: Fuster V, et al. JACC. 2006; 48:

10 Warfarin compared with Aspirin for stroke prevention in AF Warfarin better Aspirin better AFASAK I AFASAK II Chinese ATAFS EAFT PATAF SPAF II Age 75 yrs Age >75 yrs All trials RRR 38% (95% CI: 18 52%) RRR (%)* 100 Relative risk reduction (RRR) for all strokes (ischaemic and haemorrhagic) Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857 67

11 NOAC 4-trial Meta-analysis Full Dose Pre-specified meta-analysis of all 71,683 patients Trial Stroke and Systemic Embolism p Major Bleeding p RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE < ENGAGE TIMI 48* Combined < Favours DOAC Favours DOAC 1 Ruff C, et al. Lancet 2013 * Edoxaban is not approved for clinical use

12 Anticoagulation for Atrial Fibrillation: Is This the End of Warfarin? Not Just Yet

13 Drugs Aging (2013) 30:

14

15 Mean age of participants enrolled in three clinical trials of new anticoagulants

16 Atrial Fibrillation Studies Trial RE-LY ARISTOTLE ROCKET-AF Design Treatment Randomized Open Label N=18,113 Dabigatran 150 mg, BID 110 mg, BID Comparator Warfarin 2-3 (67% TTR) Randomized Double blind N=18,209 Apixaban 5 mg, BID Warfarin 2-3 (66% TTR) Randomized double blind & dummy N=14,000 Rivaroxaban 20 mg, Qday Warfarin 2-3 (57.8% TTR) Mean CHADS Time Therapeutic Range = TTR Modified Ahrens I, et al Thromb Haemost 2011;105

17 Gómez-Outes A, Terleira-Fernández AI, Calvo-Rojas G, Suárez-Gea M, Vargas-Castrillón E. Thrombosis. 2013;2013: Epub 2013 Dec 22.

18 Figure 6: Major bleeding Gómez-Outes A, Terleira-Fernández AI, Calvo-Rojas G, Suárez-Gea M, Vargas-Castrillón E. Thrombosis. 2013;2013: Epub 2013 Dec 22.

19

20 Δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα για τη φαρμακοκινητική της απιξαμπάνης σε ασθ με νεφρική δυσλειτουργία. Υπολογίζεται ότι οι ασθ με μέτρια νεφρική δυσλειτουργία θα έχουν 43% αύξηση των επιπέδων απιξαμπάνης, σε σχέση με αντίστοιχους ασθ χωρίς νεφρική δυσλειτουργία. Leil TA et al, Clin Pharmacol Ther 2010

21 Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις-ι Η νταμπιγκράνη απορροφάται ενεργητικά μέσω αντλίας (p-γλυκοπρωτεϊνη) και η τροποποίηση της δραστικότητας της είναι πηγή φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων Έτσι, η κινιδίνη, η αμιωδαρόνη και οι αναστολείς ασβεστίου (διλτιαζέμη, βεραπαμίλη) μπορεί να αυξήσουν τα επίπεδα της νταμπιγκατράνης κατά %.

22 Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις-ιι Παρόμοια, η ριβαροξαμπάνη και η απιξαμπάνη επηρεάζονται κατά την απορρόφηση από την p-γλυκοπρωτεϊνη και στη συνέχεια μεταβολίζονται από το κυτόχρωμα P34A με τον γνωστό κίνδυνο υπερδοσολογίας με τους αναστολείς του κυτοχρώματος (κλαριθρομυκίνη) και υποδοσολογίας με ουσίες που επάγουν τα κυτόχρωμα (ριφαμπικίνη, καρβαμαζεπίνη, φαινοβαρβιτάλη).

23

24 New Oral Anticoagulants in Elderly Patients with Atrial Fibrillation Προσοχή με ασπιρίνη, άλλα αντιαιμοπεταλιακά και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Deedwania PC, Am J Med 2014

25 Expanding use of new oral anticoagulants Jeffrey I. Weitz Αντενδείκνυται σε εγκύους και γυναίκες που θηλάζουν, γιατί περνούν τον πλακούντα και εκκρίνονται στο μητρικό γάλα. Χρειάζονται περισσότερες πληροφορίες για ειδικές κατηγορίες ασθενών, όπως: Παθολογικά παχύσαρκοι Ασθ πολύ χαμηλού βάρους Παιδιά, έφηβοι Ασθ με θρομβοφιλικές καταστάσεις (πχ αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο) F1000Prime Reports Oct 2014

26 Νεότερα αντιπηκτικά στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα-ι Δύο από τις 3 ουσίες έχουν μελετηθεί σε οξέα στεφανιαία σύνδρομα, με διαφορετικά αποτελέσματα. Η μελέτη APPRAISE-2 μελέτησε την απιξαμπάνη σε μετεμφραγματικούς ασθ σε συνδυασμό με μονή ή διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία και διεκόπη πρόωρα λόγω σημαντικής αύξησης των αιμορραγικών, μη αντιρροπούμενη από τη σημαντική ελάττωση των ισχαιμικών επεισοδίων.

27 Νεότερα αντιπηκτικά στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα-ιι Ταυτόχρονα, το FDA είχε σημαντικές αντιρρήσεις για τη χρήση της ριβαροξαμπάνης μετά από οξύ στεφανιαία σύνδρομο, λόγω σημαντικής απώλειας ασθ κατά την παρακολούθηση, που θέτει σε αμφιβολία τα αποτελέσματα της μελέτης σχετικά αυξημένου αιμορραγικού κινδύνου Mega JL et al, NEJM 2012

28 Νεότερα αντιπηκτικά στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα-ιιι Eπιπρόσθετα, ο συνδυασμός ασπιρίνης-κλοπιδογρέλης που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη ATLAS ACS-TIMI 51 έχει αρχίσει να αντικαθίσταται. Η πρασουγρέλη και το ticagrelol συνδυάζονται με ελάττωση του ισχαιμικού κινδύνου, αλλά έχουν αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο, που θεωρείται αποδεκτός (όταν συνδυάζονται μόνο με ασπιρίνη).

29 Myocardial Ischemic Events in Real World Patients with Atrial Fibrillation Treated with Dabigatran or Warfarin Σε παρακολούθηση <60 ημερών, αυξημένος κίνδυνος εμφράγματος μυοκαρδίου σε σχέση με ασθ που έπαιρναν προηγουμένως κουμαρινικά αντιπηκτικά Larsen TB et al, Am J Med 2014

30

31 New Oral Anticoagulants Increase Risk for Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-analysis Holster IE et al, Gastroenterology 2013

32 Routine monitoring of NOACs is simply not needed But It is a different thing not to be obliged to monitor a drug, than not to be able to!!!

33 When we should monitor the NOACs Acute monitoring- Every day clinical practice Bleeding New Thrombosis Suspected overdose- mistakenly administration- suicide Non acute monitoring Monitoring of compliance Renal or hepatic insufficiency Elderly Urgent surgery- Epidural anasthesia Need for thrombolytic therapy, e.g. in acute ischemic stroke, or myocardial infarction, massive PE Extreme body weights Drug interactions Trauma, acute medical illness- Vomiting- Dehydratation Patients concern

34 Interrupting Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation

35 35 N Engl J Med 2013;369:

36 CHEST 2013; 144(5):

37 The American Journal of Medicine 2014

38 algorithm for the management of oral anticoagulation in patients with AF International Journal of Cardiology 174 (2014)

39 Άντρας 70 ετών με ιστορικό αιμορραγιών πεπτικού και χρόνια γαστρίτιδα παρουσιάζει κολπική μαρμαρυγή 1. Dabigatran 2. Rivaroxaban SAMe-TT 2 R 2 = 0 3. Apixaban 4. ΑΒΚ

40 Γυναίκα 55 ετών, υπερτασική με σακχαρώδη διαβήτη και κολπική μαρμαρυγή βρίσκεται σε αγωγή με ιτρακοναζόλη 1. Dabigatran 2. Rivaroxaban 3. Apixaban 4. ΑΒΚ

41 Γυναίκα 82 ετών, 55 Kg, υπερτασική κρεατινίνη ΕΦΟ (1,3 mg/dl) εμφανίζει ΚΜ 1. Dabigatran 2. Rivaroxaban 3. Apixaban 4. ΑΒΚ GFR = 29 ml/min

42 Γυναίκα 75 ετών, υπερτασική με ήπια στένωση μιτροειδούς βαλβίδας εμφανίζει εμμενουσα κολπική μαρμαρυγή 1. Dabigatran 2. Rivaroxaban 3. Apixaban 4. ΑΒΚ

43 Άνδρας 65 ετών με ΣΔ, υπέρταση και τοποθέτηση drug-eluding stent στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία μετά από ΟΕΜ κατωτέρου τοιχώματος προ διμήνου, εμφανίζει υποτροπιάζοντα επεισόδια παροξυσμικής ΚΜ 1. Dabigatran 2. Rivaroxaban 3. Apixaban 4. ΑΒΚ

44 Ένα μέγεθος για όλους? Όχι Ευχαριστώ!