Ορισμός. Δεν υπάρχει ομοφωνία τι θεωρείται ηλικιωμένος. Οι περισσότεροι θεωρούν το 65 έτος ως όριο

Transcript

1

2 Ορισμός Δεν υπάρχει ομοφωνία τι θεωρείται ηλικιωμένος Οι περισσότεροι θεωρούν το 65 έτος ως όριο

3

4 Ηλικιωμένος ταξιδιώτης - γενικά Η μεγάλη ηλικία δεν αποτελεί απο μόνη της αντένδειξη Ηλικιωμένοι διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο νόσησης, τραυματισμού ή θανάτου απο τις άλλες ηλικιακές ομάδες Η φυσική κατάσταση και τα χρόνια νοσήματα κρίνουν εν πολλοίς τον κίνδυνο Οι ηλικιωμένοι έχουν δυσκολότερη προσαρμογή στην υγρασία, τις ακραίες θερμοκρασίες, το υψόμετρο, την αλλαγή της ώρας

5 Ηλικιωμένος ταξιδιώτης τι πρέπει να κάνουμε Αναγνώριση και αντιμετώπιση χρόνιων προβλημάτων υγείας πριν το ταξίδι Κατάλληλες οδηγίες και ενδεχόμενες τροποποίησεις της φαρμακευτικής αγωγής Καθοδήγηση για ασφαλιστική κάλυψη Ενημέρωση για ιατρικές υπηρεσίες στη χώρα προορισμού

6 Επιδημιολογία και ταξιδιωτικές τάσεις Ο αριθμός των ηλικιωμένων ταξιδιωτών αυξάνει συνεχώς για πολλούς λόγους Ετερόκλιτη ομάδα Οι γυναίκες είναι περισσότεροι απο τους άνδρες Ο σχετικός κίνδυνος των ηλικιωμένων ταξιδιωτών είναι αυξημένος σε σύγκριση με τις νεώτερες ηλικιακές ομάδες

7 Επιδημιολογία και ταξιδιωτικές τάσεις

8 Πολυφαρμακία

9 Πολυφαρμακία Ορίζεται ως «η χρήση πολλαπλών φαρμάκων απο ένα άρρωστο» Ποικίλει ο αριθμός των φαρμάκων- οι περισσότεροι θεωρούν το όριο τα 5 φάρμακα Πρέπει να συνυπολογίζονται και τα μη συνταγογραφούμενα

10 Πολυφαρμακία- επιδημιολογία Σε πρόσφατη μελέτη στις ΗΠΑ σε 3000 ηλικιωμένους (57-85) 81% ένα τουλάχιστον συνταγογραφούμενο σκεύασμα 29% περισσότερα απο πέντε φάρμακα Στους άνω των 75 ήταν περίπου 40% πάνω απο πέντε φάρμακα 30% ελάμβαναν και τουλάχιστον ένα μη συνταγογραφούμενο σκεύασμα

11 Πολυφαρμακία- επιδημιολογία Χρήση φυτικών ουσιών ή συμπληρωμάτων 46% Συχνότερα ginseng, ginkgo biloba, glucosamine Συνήθως οι θεράποντες ιατροί δεν ρωτούν γιαυτά Συχνά προβλήματα ο συνδυασμός βαρφαρίνης και ginkgo, St John wort και αναστολείς σεροτονίνης

12 Η πολυφαρμακία είναι πρόβλημα... Σχετίζεται ανεξάρτητα με αυξημένο κίνδυνο παρενεργειών Αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για κατάγματα μηριαίου Αύξάνει τον κίνδυνο αλληλεπιδράσεων λόγω μεταβολικών αλλαγών και ελαττωμένης κάθαρσης Δημιουργεί κίνδυνο prescribing cascades Δημιουργεί εξάρτηση

13 Πολυφαρμακία είναι πρόβλημα και πρόκληση... Ισορροπημένη συνταγογραφία ανάμεσα στην υπερσυνταγογράφηση και στην υποσυνταγογράφηση Συχνά στις μελέτες πριν την κυκλοφορία του φαρμάκου εξαιρούνται οι ηλικιωμένοι (remarketing drug trials) Πχ γυναίκα με ΧΑΠ, ΣΔ, ΥΤΑ, οστεοαρθρίτιδα και οστεοπόρωση θα χρειάζεται >10 φάρμακα.

14 Πολυφαρμακία- κριτήρια Beers για ηλικιωμένους

15 Τί δεν είναι τα κριτήρια Beers

16 Beers κριτήρια 1991 for use in NH s 1997 update for elderly in all settings 1999 adopted by CMS for NH regulation 2003 update; adopted by Medicare D, HEDIS, NCQA 2012 evidence-based update

17 Πολυφαρμακία- κριτήρια Beers Περιλαμβάνουν 53 φάρμακα που ταξινομούνται σε τρείς κατηγορίες: πρέπει να αποφεύγονται πάντα (βαρβιτουρικά, χλωροπροπαμίδη κλπ) δυνητικά ακατάλληλα προσεκτική χρήση Περιλαμβάνονται φάρμακα όπως: αντισταμινικά, διουρητικά, αναστολείς Ca, αντιαρρυθμικά, αντιφλεγμονώδη κλπ Νεώτερες οδηγίες περιλαμβάνουν στη λίστα φάρμακα όπως, η γλυβουρίδη, οι θειαζολιδινεδιόνες σε καρδιακή ανεπάρκεια, οι SSRIs σε ασθενείς με πτώσεις και κατάγματα

18 Πολυφαρμακία- κριτήρια Δεν υπάρχει ομοφωνία για τη λίστα Beers Μελέτη: μόνο το 3,6% των επισκέψεων σε ΤΕΠ σχετιζόταν με πιθανή επιλοκή που σχετίζεται με φαρμακα της λίστας Ωστόσο 3 φάρμακα εκτός λιστας η βαρφαρίνη, η δακτυλίτιδα και η ινσουλίνη σχετίζονταν με το 30% των περιστατικών Φάρμακα με στενό θεραπευτικό δείκτη σχετίζονται με περίπου το 50 % όλων των περιστατικών αν και λαμβάνονται απο 9,4% των ασθενών.

19 Anticholinergics Αντιχολινεργικά Source: JAGS 2012;60:616

20 Antibiotics Αντιβιοτικά Source: JAGS 2012;60:616

21 Cardiovascular drugs Καρδιοαγγειακά Source: JAGS 2012;60:616

22 Καρδιοαγγεικά Source: JAGS 2012;60:616

23 Ψυχιατρικά Source: JAGS 2012;60:616

24 Psych drugs (contd) Ψυχιατρικά Source: JAGS 2012;60:616

25 Pain Αναλγητικά : JAGS 2012;60:616

26 Drugs to use with caution Με προυποθέσεις Source: JAGS 2012;60:616

27 STOPP: Screening Tool of Older People s potentially inapropriate Prescriptions Δακτυλίτιδα σε ΧΝΑ Διουρητικά αγκύλης Β αναστολείς και βεραπαμίλη TCA και άνοια, αναστολείς ασβεστίου, δυσκοιλιότητα Βενζοδιαζεπίνες επι μακρόν Ασπιρίνη, βαρφαρίνη NSAIDs

28 Source:

29 Source:

30 Source:

31 Source: Arch Intern Med 2011;171:1013

32 Source: Arch Intern Med 2011;171:1013

33 Πολυφαρμακία Δεν υπάρχουν ασφαλή φάρμακα, ούτε λίστες φαρμάκων που επιτρέπονται ή απαγορευονται Η χορήγηση φαρμάκων πρέπει να εξατομικεύεται σε κάθε ταξιδιώτη Κυριότερες παρενέργειες απο την βαρφαρίνη, αντιφλεγμονώδη και αντιψυχωσικά

34 Πολυφαρμακία βήματα για την αντιμετώπιση της Αναθεώρηση όλων των προσλαμβανομένων φαρμάκων και διακοπή των μη αναγκαίων φαρμάκων Πιθανή αντικατάσταση κάποιων φαρμάκων με μη φαρμακευτικές εναλλακτικές στρατηγικές Μικρότερη δυνατή δραστική δόση Απλοποίηση των δόσεων Να χορηγηθούν όλα τα αναγκαία φάρμακα χωρίς εκπτώσεις

35 Πολυφαρμακία και ανθελονοσιακά Η δοξυκυκλίνη και η προγουανίλη αυξάνουν την δραστικότητα της βαρφαρίνης Η μεφλοκίνη και η χλωροκίνη δεν αλληλεπιδρούν με τη βαρφαρίνη και συνεπώς είναι ικανοπιητικές λύσεις Εαν δεν αποτελούν λύσεις ο ταξιδιώτης πρέπει να μετρά συχνά το INR Η δοξυκλίνη δεν πρέπει να συγχορηγείται με δακτυλίτιδα λόγω αυξημένης τοξικότητας

36 Πολυφαρμακία και ανθελονοσιακά Η μεφλοκίνη πρέπει να μην συγχορηγείται με αντιαρυθμικά τύπου Ι (κινιδίνη, δισοπυραμίδη, προκαιναμίδη) ή ΙΙΙ (αμιοδαρόνη, σοταλόλη) Η μεφλοκίνη πρέπει να συγχορηγείται με φειδώ όταν χορηγούνται αντιψυχωσικά, αντικαταθλιπτικά, αναστολείς Ca, μακρολίδες, αζόλες )

37 Ανοσοεπάρκεια στους ηλικιωμένους - εμβολιασμοί

38 Ανοσολογικό σύστημα τι συμβαίνει στους ηλικιωμένους Στην διάρκεια της τρίτης ηλικίας συμβαίνουν μεγάλες αλλαγές ποιοτικές και ποσοτικές στο ανοσοποιητικό σύστημα Μειωμένη άμυνα έναντι τόσο εξωκυτταρίων όσο κυρίως έναντι ενδοκυτταρίων μικροβίων, μυκήτων και ιών Αλλαγές στους βλενογόνους «φραγμούς» σε δέρμα, πνεύμονες, γαστρενερικό κλπ. Προκαλείται εισβολή παθογόνων Η μη ειδική ανοσία συνήθως δεν επηρεάζεται

39 Ανοσολογικό σύστημα τι συμβαίνει στους ηλικιωμένους Αλλαγές στην κυτταρική και χυμική ανοσία Μερική έκπτωση των CD 8 και ελαττωμένη ανοσολογική μνήμη Μείωση των ανοσοσφαιρινών και των Β naïve Μείωση της παραγωγής των ειδικών κυτοκινών Ελαττωματική ενεργοποίηση των ειδικών κυττάρων και «ανεπάρκεια των ενεργοποιημένων» κυττάρων Ανοσολογική «γήρανση»

40 Ανοσοεπάρκεια και εμβολιασμοί Οι ηλικιωμένοι έχουν φθίνουσα ανοσία έναντι νοσημάτων που προλαμβάνονται με εμβόλια ρουτίνας Στον ανεπτυγμένο κόσμο θάνατοι απο τέτανο συμβαίνουν κατ εξοχήν στους ηλικιωμένους Ορολογικές μελέτες καταδεικνύουν ότι λιγότερο απο 50% των ανθρώπων άνω των 60 ετών έχει προστατευτικά αντισώματα έναντι του τετάνου. Παρόμοια εικόνα υπάρχει τόσο για την διφθερίτιδα, όσο και για την πολιο

41 Εμβολιασμοί τι κάνουμε στους ηλικιωμένους; Υποστηρίζεται η άποψη ότι και μόνο μία αναμνηστική δόση μετά τα 60 θα έχει προστατευτικό αποτέλεσμα Αντιθέτως ικανοποιητική ανοσία υπάρχει έναντι της ιλαράς, λόγω φυσικής νόσησης

42 Είναι μειωμένη δραστικότητα των εμβολιασμών στους ηλικιωμένους; Υπάρχει αυξημένη πιθανότητα πλήρους αστοχίας των εμβολίων σε σχέση με τους νεώτερους εξ αιτίας της ανοσολογικής γήρανσης Εκδηλώνεται ως : αδυναμία ορομετατροπής ελάττωση peak τίτλου αντισωμάτων ανοσολογική απάντηση μικρότερης διάρκειας

43 Παρενέργειες εμβολιασμών Συνήθως λιγότερες παρενέργειες Εξαίρεση το εμβόιλιο κιτρίνου πυρετού που μπορεί να προκαλέσει πολυσυστηματική αντίδραση εν δυνάμει θανατηφόρα Συγκριτικά με την ηλικιακή ομάδα 25-45, οι εμβολιαζόμενοι παρουσιάζουν 5,8 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο, ενώ άνω των φορές Πιθανό αίτιο η μειωμένη ένταση της ανοσολογικής απάντησης

44 Ποιά εμβόλια να γίνονται στους ηλικιωμένους ταξιδιώτες κίτρινος πυρετός μετά απο προσεκτική εκτίμηση των κινδύνων όλοι οι ταξιδιώτες σε ενδημικές περιοχές ενημέρωση και εντομοαπωθητικά να παρακάμπτεται ως προαπαιτούμενο εισόδου με επιστολή εξαίρεσης σε κάθε ταξιδιώτη > 60

45 Ποιά εμβόλια να γίνονται στους ηλικιωμένους ταξιδιώτες Μηνιγγιτιδοκοκκικό: το τετραδύναμο συζευγμένο πολυσακχαριδικό δεν έχει πάρει έγκριση για >55, χρειάζονται προστασία και για άλλους ορότυπους εκτός C. Χρησιμοποίούν το Menactra off label Αντιγριππικό: σε μελέτη οι εμβολιαζόμενοι 75 ετών εμφανίζουν ασθενέστερη ανοσολογική απάντηση απο τους 65 ετών. Πρέπει να χορηγείται 4-6 εβδομάδες προ της αναχώρησης, προβλήματα διαθεσιμότητας όταν ταξιδεύουν στο Ν ημισφαίριο

46 Ποιά εμβόλια να γίνονται στους ηλικιωμένους ταξιδιώτες Τέτανος διφθερίτιδα: μία δόση Tdap Πνευμονιοκοκκικό: το 23 PPSV, PCV13 είναι διαθέσιμα μόνο όμως το πρώτο ενδείκνυται. Ανα 5 ετία Ηπατίτιδα Α, Β, πολιο: συνιστάται επανεμβολιασμός Twinrix καλύτερο

47 Αξιολόγηση ταξιδιωτικής ικανότητας

48 Αξιολόγηση ταξιδιωτικής ικανότητας Δεν εξαρτάται κυρίως απο την ηλικία όσο απο τα συνυπάρχοντα νοσήματα Εκτίμηση ικανότητας καθημερινών δραστηριοτήτων του ηλικιωμένου Βηματισμός ταχύτερος απο ένα μέτρο/sec σχετίζεται με καλύτερη φυσική κατάσταση Η επάρκεια της γνωσιακής λειτουργίας άριστος προγνωστικός δείκτης για ταξίδι Κατάθλιψη επιβαρύντικός παράγων Οφθαλμολογικά και ωρλ προβλήματα αυξάνουν το ταξιδιωτικό κίνδυνο

49 Αξιολόγηση ταξιδιωτικής ικανότητας - κίνδυνοι Πολυφαρμακία παράγων κινδύνου Η χρήση καπνού και αλκοόλ αποτελούν παράγοντες κινδύνου Ακράτεια αποτελεί παράγοντα κινδύνου Οδήγηση αποτελεί παράγοντα κινδύνου Έκθεση σε βία εις βάρος ηλικιωμένων

50 Συνηθισμένα προβλήματα διάρροια των ταξιδιωτών σε ηλικιωμένους Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος στους νεώτερους ταξιδιώτες εξαιτίας της διαφοράς στις διατροφικές συνήθειες Ωστόσο άλλοι παράγοντες προδιαθέτουνγια νοσηρότητα των ηλικιωμένων: η ελαττωμένη γαστρική οξύτητα, ελαττωμένη κινητικότητα του εντέρου, συνυπάρχουσες νόσοι του γαστρεντερικού, φάρμακα Συχνές οι μεταστατικές λοιμώξεις ιδίως επι σαλμονελλόσεων Προφύλαξη με αντιβιοτικά σε ειδικές περιπτώσεις με αχλωρυδρία, χρόνιες νόσοι όπως διαβήτης ινσουλινοεξαρτώμενος, νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια,φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Θεραπεία διαθέσιμη κινολόνες και μακρολίδες.

51 Ελονοσία σε ηλικιωμένους Και οι ηλικιωμένοι ομάδα κινδύνου Αυξημένη θνητότητα, εγκεφαλική συμμετοχή, γενικευμένες επιπλοκές Παρά το ότι είναι πιό πειθαρχημένοι στη προφύλαξη, πολλοί για διάφορους λόγους εξαιρούνται

52 Άλλες νόσοι σε ηλικιωμένους Θρομβοεμβολική νόσος: προάγεται απο συνυπάρχουσες παθήσεις Έκθεση στη ζέστη: ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος λόγω φαρμάκων, αλλά και συνυπαρχουσών παθήσεων Έκθεση στο ψύχος: μεγάλη ευαισθησία που προκαλεί αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα Ευάλλωτοι στη νόσο του υψόμετρο, και στη ναυτία Διαταραχή ύπνου και δυσπροσαρμοστία στο jet lag

53 Συμπεράσματα Κάθε ηλικιωμένος ταξιδιώτης πρέπει να αξιολογείται για την κατάσταση υγείας του Το ταξίδι τους πρέπει να οργανώνεται προσεκτικά. Προβλήματα αντίληψης, αστάθεια, ακράτεια, προβλήματα όρασης ή ακοής ή εξάρτησης για την ικανοποίηση των ημερησίων δραστηριοτήτων Η πολυφαρμακία αυξάνει πολύ την νοσηρότητα

54 Συμπεράσματα Οι κίνδυνοι στους ηλικιωμένους ταξιδιώτες σχετίζονται κυρίως με τα συνυπάρχοντα νοσήματα και όχι με την ηλικία Πρέπει να γίνονται αναμνηστικά εμβόλια για τα συνήθη νοσήματα που υπάρχει παθητική ανοσοποίηση Πρέπει να αποφεύγεται το εμβόλιο του κιτρίνου πυρετού

55 Συμπεράσματα Τόσο η ανθελονοσιακή προφύλαξη, όσο και η θεραπεία αποτελούν σύνθετα προβλήματα Η διάρροια των ταξιδιωτών μπορεί να προκαλέσει πολύ περισσότερες επιπλοκές στους ηλικιωμένους και γιαυτό χρήζει επιθετικής αντιμετώπισης Ιδιαίτερη επισήμανση πρέπει να γίνεται για τον αυξημένο κίνδυνο ατυχημάτων και τραυματισμών που έχει ο ηλικιωμένος ταξιδιώτης

56 «Περιπλεύσαι πολλάς πόλεις καλόν» Πλούταρχος