ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ

Transcript

1 Παναγιώτης Κόκκορης Ενδοκρινολόγος- ιαβητολόγος Επιµελητής Ενδοκρινολογικής Κλινικής του 251 Γενικού Νοσοκοµείου Αεροπορίας ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Η παχυσαρκία είναι µια πολύ συνηθισµένη κατάσταση στον δυτικό κόσµο και η συχνότητά της συνεχώς αυξάνεται, σαν αποτέλεσµα των διατροφικών συνηθειών και του τρόπου ζωής. Η παχυσαρκία έχει συσχετισθεί µε πολλές σοβαρές παθήσεις που είναι επικίνδυνες για την υγεία όπως σακχαρώδης διαβήτης, υπερλιπιδαιµία, χολολιθίαση, σύνδροµο άπνοιας στον ύπνο, οστεοαρθρίτιδα και καρδιαγγειακά νοσήµατα (στεφανιαία νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια και αρτηριακή υπέρταση) (1,2). Ιδιαίτερα η αρτηριακή υπέρταση είναι ιδιαίτερα συχνή µεταξύ των παχύσαρκων ανθρώπων. Έχει δειχθεί ότι για κάθε 10% αύξηση του σωµατικού βάρους η συστολική αρτηριακή πίεση αυξάνει κατά 6,5 mm Hg (3). Η αιτία της αύξησης της αρτηριακής πίεσης στους παχύσαρκους ανθρώπους δεν είναι απόλυτα διευκρινισµένη. Πιθανόν η υπερινσουλιναιµία και η αντίσταση στην ινσουλίνη, ευρήµατα πολύ συχνά στην παχυσαρκία, να είναι µία από τις αιτίες της αύξησης της αρτηριακής πίεσης. Η ινσουλίνη συγκεκριµένα αυξάνει τη δραστηριότητα του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος και την νεφρική επαναρρόφηση νατρίου, ενώ φαίνεται να επηρεάζει και το σύστηµα ρενίνηςαγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης. Η παχυσαρκία ταξινοµείται σε διάφορες βαθµίδες ανάλογα µε τον δείκτη µάζας σώµατος. Ο δείκτης µάζας σώµατος είναι ένας απλός και σχετικά ακριβής δείκτης για να εκτιµηθεί ο βαθµός της παχυσαρκίας και υπολογίζεται από το πηλίκο του σωµατικού βάρους σε kg δια του τετραγώνου του ύψους σε µέτρα. Φυσιολογικός δείκτης µάζας σώµατος θεωρείται από 18,5 ως 24,9 kg/m², υπέρβαρος θεωρείται

2 όποιος έχει δείκτη µάζας σώµατος 25 ως 29,9 kg/m²και παχύσαρκος όποιος έχει δείκτη µάζας σώµατος µεγαλύτερο του 30 kg/m². Ένας άλλος απλός και αξιόπιστος δείκτης για να εκτιµηθεί η παχυσαρκία είναι η περιφέρεια της µέσης. Περιφέρεια µέσης άνω των 102 cm για τους άνδρες και 88 cm για τις γυναίκες θεωρείται παθολογική. Η απώλεια βάρους έχει συσχετισθεί σε πολλές µελέτες µε ελάττωση της αρτηριακής πίεσης. Μία εργασία έδειξε ότι για κάθε kg βάρους που χάνεται ελαττώνεται τόσο η συστολική όσο και η διαστολική αρτηριακή πίεση κατά 0,45 mm Hg (4). Η απώλεια βάρους µπορεί να επιτευχθεί µε αλλαγή του τρόπου ζωής που προϋποθέτει αλλαγή των διατροφικών συνηθειών και αύξηση της σωµατικής δραστηριότητας, µε βοήθεια φαρµάκων και σε πιο προχωρηµένες περιπτώσεις µε χειρουργική επέµβαση. Είναι πολύ σηµαντικό οι στόχοι που θα τεθούν όσον αφορά την απώλεια βάρους να είναι ρεαλιστικοί. Απώλεια βάρους 10% σε ένα χρονικό διάστηµα 6 µηνών θεωρείται ικανοποιητικός και εφικτός στόχος και ελαττώνει κατά πολύ την σοβαρότητα των επιπλοκών της παχυσαρκίας, µεταξύ των οποίων και της αρτηριακής υπέρτασης. Ένα θερµιδικό έλλειµµα θερµίδων την ηµέρα, ανάλογα µε το αρχικό σωµατικό βάρος, είναι αρκετό ποσό για να προκαλέσει απώλεια βάρους χωρίς να προκαλέσει ανεπάρκεια βιταµινών και ιχνοστοιχείων. Η ποσότητα του λίπους που καταναλώνεται θα πρέπει να µειωθεί, όπως και η υπερβολική κατανάλωση ζάχαρης και ευαπορρόφητων υδατανθράκων. Αντίθετα θα πρέπει να ενθαρρύνεται η κατανάλωση φυτικών ινών. Επίσης η κατανάλωση οινοπνευµατωδών θα πρέπει να περιοριστεί δραστικά καθώς η κατανάλωση αλκοόλ όχι µόνο αυξάνει τον αριθµό των θερµίδων που λαµβάνει κάποιος, αλλά επίσης αυξάνει και την αρτηριακή πίεση. Θα πρέπει να τονισθεί ότι κάθε γραµµάριο λίπους δίνει 9 θερµίδες, κάθε γραµµάριο πρωτεΐνης και υδατάνθρακα 4 θερµίδες, ενώ κάθε γραµµάριο αλκοόλ 7 θερµίδες. Οι θερµίδες που λαµβάνονται από λίπος δεν πρέπει να ξεπερνούν το 30% των ηµερήσιων προσλαµβανόµενων θερµίδων, µε 10% µόνο να προέρχονται από κεκορεσµένα λίπη, και το υπόλοιπο 20% από πολυακόρεστα και µονοακόρεστα λίπη. Οι θερµίδες από πρωτεΐνες πρέπει να είναι περίπου 15-20%, ενώ οι θερµίδες από υδατάνθρακες 50-55% του συνολικού ηµερήσιου ποσού θερµίδων. Τέλος η διατροφή πρέπει να περιέχει αρκετές φυτικές ίνες (τουλάχιστον 30 γραµµάρια) από φρούτα, λαχανικά και προϊόντα ολικής αλέσεως. Πολλές εργασίες έδειξαν την επίπτωση της διατροφής και της απώλειας βάρους στην αρτηριακή πίεση. Παρακάτω αναφέρονται ορισµένες από αυτές: Η µελέτη DASH είναι µια πολυκεντρική µελέτη που σχεδιάστηκε να διερευνήσει το αποτέλεσµα ορισµένων διατροφικών παρεµβάσεων στην αρτηριακή πίεση. Στη µελέτη πήραν µέρος 459 ασθενείς µε συστολική αρτηριακή πίεση µικρότερη των

3 160 mm Hg και διαστολική αρτηριακή πίεση µεταξύ 80 και 95 mm Hg για την οποία δεν έπαιρναν αντιυπερτασική αγωγή. Αρχικά και για ένα µήνα όλοι οι ασθενείς έλαβαν την ίδια δίαιτα, η οποία ήταν η τυπική αµερικανική δίαιτα. Στη συνέχεια χωρίστηκαν σε τρεις οµάδες. Η πρώτη οµάδα συνέχισε την ίδια δίαιτα, η δεύτερη οµάδα πήρε δίαιτα πλούσια σε φρούτα και λαχανικά και η τρίτη οµάδα πήρε δίαιτα πλούσια σε φρούτα και λαχανικά, αλλά και ακόµη γαλακτοκοµικά µε χαµηλά λιπαρά, προϊόντα ολικής αλέσεως, πουλερικά και ψάρια, ενώ απέφευγαν το κόκκινο κρέας. Η πρόσληψη νατρίου και το σωµατικό βάρος διατηρήθηκαν στα ίδια επίπεδα και στις τρεις οµάδες. Μετά από δύο µήνες σε αυτές τις δίαιτες και ενώ δεν υπήρχε αλλαγή στο σωµατικό βάρος, υπήρχε αλλαγή στην αρτηριακή πίεση καθώς σε σύγκριση µε την οµάδα των ασθενών που ελάµβαναν τη συνηθισµένη δίαιτα η οµάδα που έπαιρνε τη δίαιτα πλούσια σε φρούτα και λαχανικά είχε κατά 2,8 και 1,1 mmhg χαµηλότερη συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση αντίστοιχα. Τα αποτελέσµατα ήταν ακόµη καλύτερα στην οµάδα µε δίαιτα πλούσια σε φρούτα και λαχανικά και χαµηλά λιπαρά καθώς η ελάττωση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης ήταν 5,5 και 3 mm Hg αντίστοιχα (5,6). Συνέχεια της µελέτης DASH ήταν η µελέτη όπου εκτός της δίαιτας που προαναφέρθηκε ελαττώθηκε και η πρόσληψη αλατιού. Στη µελέτη αυτή πήραν µέρος 412 ασθενείς που χωρίστηκαν σε δύο κύριες οµάδες. Στην πρώτη οµάδα δεν άλλαξε τίποτε στην συνηθισµένη δίαιτα ενώ στη δεύτερη οµάδα οι ασθενείς ελάµβαναν την δίαιτα DASH και χωρίστηκαν σε τρεις υποοµάδες ανάλογα µε την πρόσληψη νατρίου. Το σωµατικό βάρος των ασθενών διατηρήθηκε σταθερό σε όλη τη διάρκεια της µελέτης. Στο τέλος της µελέτης που διήρκεσε ένα µήνα, η οµάδα των ασθενών που έπαιρναν δίαιτα πλούσια σε φρούτα και λαχανικά και χαµηλή σε λιπαρά και που ελάµβαναν περιορισµένη ποσότητα αλατιού είχαν σε σύγκριση µε την οµάδα που έπαιρνε την συνηθισµένη δίαιτα κατά 11,5 και 5,7 mm Hg χαµηλότερη συστολική και διαστολική πίεση αντίστοιχα (7). Οι προηγούµενες µελέτες δείχνουν την επίδραση του είδους της διατροφής στην αρτηριακή πίεση χωρίς ελάττωση του σωµατικού βάρους. Οι παρακάτω µελέτες δείχνουν την επίδραση της απώλειας βάρους στην αρτηριακή πίεση. Η µελέτη ΤΟΝΕ µελέτησε την επίδραση των µη φαρµακευτικών παρεµβάσεων στην αρτηριακή πίεση. Στη µελέτη αυτή πήραν µέρος 975 υπερτασικοί ασθενείς ηλικίας ετών οι οποίοι ελάµβαναν ένα αντιυπερτασικό φάρµακο και η αρτηριακή τους πίεση ήταν λιγότερο των 145 mm Hg η συστολική και λιγότερο των 85 mm Hg η διαστολική υπό αγωγή. Από αυτούς οι 585 ήταν παχύσαρκοι και χωρίστηκαν σε τέσσερις οµάδες. Η πρώτη οµάδα συνέχισε τη συνηθισµένη διατροφή της, η δεύτερη οµάδα είχε περιορισµό του αλατιού, η τρίτη οµάδα τέθηκε σε δίαιτα για απώλεια βάρους και σε αυξηµένη σωµατική δραστηριότητα και η τέταρτη οµάδα

4 τέθηκε σε ολιγοθερµιδική δίαιτα και περιορισµό του αλατιού. Στο τέλος της µελέτης επιχειρήθηκε η διακοπή της αντιυπερτασικής αγωγής. Η µέση απώλεια βάρους στην οµάδα που έγινε παρέµβαση για απώλεια βάρους ήταν 3,8 kg σε σύγκριση µε τα αρχικά επίπεδα. Η µεγαλύτερη ελάττωση της αρτηριακής πίεσης παρατηρήθηκε στην οµάδα που τέθηκε σε ολιγοθερµιδική δίαιτα και περιορισµό του αλατιού (5,3 και 3,4 mm Hg ελάττωση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης αντίστοιχα σε σύγκριση µε την έναρξη της µελέτης). Τα αποτελέσµατα για τις οµάδες µε περιορισµό του νατρίου και µε ολιγοθερµιδική δίαιτα ήταν ελάττωση κατά 3,4 και 1,9 mm Hg και 4 και 1,1 mm Hg αντίστοιχα σε κάθε οµάδα για την συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση (8). Άλλη µελέτη που διερεύνησε την επίδραση της απώλειας βάρους στην αρτηριακή πίεση είναι η µελέτες ΤΟΗΡ. Σκοπός της µελέτης ΤΟΗΡ-Ι ήταν να βρει την επίδραση µη φαρµακολογικών παρεµβάσεων στην ελάττωση της αρτηριακής πίεσης σε παχύσαρκους ή υπέρβαρους ασθενείς. Το σωµατικό βάρος των ασθενών που πήραν µέρος στη µελέτη ήταν κατά 15-65% µεγαλύτερο του φυσιολογικού για το ύψος τους. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο οµάδες, στην οµάδα control και στην οµάδα που τέθηκε σε δίαιτα και αυξηµένη δραστηριότητα για απώλεια βάρους. Η µελέτη διήρκεσε 18 µήνες και η απώλεια βάρους ήταν µεγαλύτερη τους πρώτους µήνες της µελέτης (6,5 kg στους 6 µήνες, 5,6 kg στους 12 µήνες και 4,7 kg στους 18 µήνες). Η ελάττωση της αρτηριακής πίεσης ήταν 3,1 mm Hg για την συστολική και 2,8 mm Hg για την διαστολική αρτηριακή πίεση στο τέλος της µελέτης. Η ελάττωση της αρτηριακής πίεσης ήταν ανάλογη µε την ελάττωση του σωµατικού βάρους (9). Η δεύτερη φάση της µελέτης (ΤΟΗΡ-ΙΙ) σκοπό είχε να µελετήσει την µακροχρόνια επίδραση της απώλειας βάρους στην αρτηριακή πίεση. Στη µελέτη αυτή πήραν µέρος 595 ασθενείς που τέθηκαν σε δίαιτα για απώλεια βάρους και 596 ασθενείς που συνέχισαν τη συνηθισµένη διατροφή τους και η διάρκειά της ήταν 36 µήνες. Ο δείκτης µάζας σώµατος στην αρχή της µελέτης και στις δύο οµάδες ήταν ο ίδιος (31 kg/m²), όπως και η αρτηριακή πίεση (127/86 mm Hg). Η αρτηριακή πίεση στο τέλος της µελέτης ήταν σηµαντικά χαµηλότερη στους ασθενείς που είχαν χάσει βάρος και ήταν ανάλογη µε την απώλεια βάρους. Οι ασθενείς που έχασαν τουλάχιστον 4,5 kg στους 6 µήνες από την έναρξη της µελέτης και το διατήρησαν στη συνέχεια είχαν τα καλύτερα αποτελέσµατα (10). Στη µελέτη για τον έλεγχο της υπέρτασης (Hypertension Control Program) ερευνήθηκε το ενδεχόµενο αν ασθενείς µε µέτρια αυξηµένη αρτηριακή πίεση που ελάµβαναν αντιυπερτασική αγωγή θα µπορούσαν να διακόψουν την αντιυπερτασική αγωγή µε τη βοήθεια τροποποίησης των διατροφικών συνηθειών. Στη µελέτη πήραν µέρος 184 ασθενείς υπό αγωγή και χωρίστηκαν σε 3 οµάδες.

5 Στην πρώτη οµάδα οι ασθενείς τέθηκαν σε ολιγοθερµιδική δίαιτα και περιόρισαν το αλάτι και το αλκοόλ και διέκοψαν την αντιυπερτασική αγωγή. Στη δεύτερη οµάδα διέκοψαν την αγωγή χωρίς αλλαγές στις διατροφικές συνήθειες και στην τρίτη οµάδα συνέχισαν να παίρνουν κανονικά την αγωγή τους. Στο τέλος της µελέτης 39% των ασθενών που τροποποίησαν τις διατροφικές τους συνήθειες παρέµειναν µακράν αγωγής σε σύγκριση µε το 5% µόνο των ασθενών που δεν άλλαξαν διατροφικές συνήθειες (11). Όλες οι παραπάνω µελέτες βασίζονται στην αλλαγή των διατροφικών συνηθειών και την αύξηση της σωµατικής δραστηριότητας για την ελάττωση του βάρους και την µείωση της αρτηριακής πίεσης. Εκτός όµως από τη δίαιτα και την άσκηση υπάρχουν και φάρµακα που βοηθούν στην απώλεια βάρους. Αυτά που είναι εγκεκριµένα από τον ΕΟΦ αλλά και διεθνώς για απώλεια βάρους είναι δύο, η ορλιστάτη και η σιµπουτραµίνη. Η ορλιστάτη είναι ένας αναστολέας της παγκρεατικής λιπάσης, του ενζύµου δηλαδή που είναι υπεύθυνο για την απορρόφηση του λίπους. Σαν αποτέλεσµα ένα ποσοστό περί το 30% του προσλαµβανόµενου λίπους µε την τροφή δεν απορροφάται, κάτι που οδηγεί σε ελάττωση των θερµίδων που λαµβάνει κάποιος κάθε µέρα. Η συνηθέστερες παρενέργειες του φαρµάκου είναι γαστρεντερικές διαταραχές όπως µετεωρισµός και λιπαρά ή ελαιώδη κόπρανα. Η µακροχρόνια χορήγηση ορλιστάτης µπορεί να οδηγήσει σε ελαφρά µείωση των λιποδιαλυτών βιταµινών, που συνήθως όµως δεν είναι εκτός φυσιολογικών ορίων. Αρκετές µελέτες έχουν δείξει την ευνοϊκή επίδραση της ορλιστάτης στην απώλεια βάρους και την ελάττωση της αρτηριακής πίεσης. Μια πολυκεντρική µελέτη έδειξε την δράση της ορλιστάτης στην αρτηριακή πίεση. Οι συµµετέχοντες χωρίστηκαν σε δύο οµάδες που πήραν είτε ορλιστάτη είτε placebo. Μετά από ένα χρόνο χορήγησης του φαρµάκου οι ασθενείς που έλαβαν ορλιστάτη είχαν ελάττωση του ΒΜΙ κατά 2.8 kg/m² και πτώση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης κατά 11,4 mm Hg σε σύγκριση µε την οµάδα placebo (12). Σε άλλη πολυκεντρική µελέτη όπου πήραν µέρος 628 παχύσαρκοι υπερτασικοί ασθενείς χορηγήθηκε είτε ορλιστάτη είτε placebo σε συνδυασµό και στις δύο περιπτώσεις µε δίαιτα. Η συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση ελαττώθηκε κατά 9,4/7,7 mm Hg για την οµάδα που έλαβε ορλιστάτη, ενώ τα αντίστοιχα αποτελέσµατα για την οµάδα placebo ήταν 4,6/5,6 mm Hg (13). Άλλο φάρµακο που έχει δράση στο σωµατικό βάρος είναι η σιµπουτραµίνη. Η σιµπουτραµίνη είναι ένας αναστολέας της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης και της νοραδρεναλίνης. Ο µηχανισµός δράσης της σιµπουτραµίνης είναι η ελάττωση της όρεξης, η αύξηση του αισθήµατος του κορεσµού και η µικρή αύξηση της κατανάλωσης ενέργειας ηρεµίας.

6 Οι ανεπιθύµητες ενέργειες της σιµπουτραµίνης περιλαµβάνουν ξηροστοµία, δυσκοιλιότητα, ταχυκαρδία και µικρή αύξηση της αρτηριακής πίεσης, παρενέργεια όµως που εξισορροπείται µε την ελάττωση του σωµατικού βάρους. Ο καλύτερος τρόπος για να ελαττωθεί η αρτηριακή πίεση σε παχύσαρκους υπερτασικούς ασθενείς είναι η απώλεια βάρους. Αν παρ όλα αυτά η αρτηριακή πίεση συνεχίσει να είναι σε υψηλά επίπεδα τότε έχουν θέση στη θεραπεία και τα αντιυπερτασικά φάρµακα. Οι παχύσαρκοι υπερτασικοί όµως είναι µια ειδική οµάδα υπερτασικών ασθενών, όπου θα πρέπει να λαµβάνονται υπ όψιν και ορισµένοι ακόµη παράγοντες για την επιλογή του κατάλληλου αντιυπερτασικού. Τα θειαζιδικά διουρητικά έχουν χρησιµοποιηθεί για πολλά χρόνια για τη θεραπεία της υπέρτασης. Έχουν όµως ενοχοποιηθεί για την επιδείνωση της αντίστασης στην ινσουλίνη, η οποία είναι πολύ συχνή σε παχύσαρκους ασθενείς, γι αυτό και θα πρέπει να χορηγούνται µε προσοχή. Οι β-αποκλειστές επίσης ελαττώνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη και θα πρέπει και αυτοί να χορηγούνται µε προσοχή στους παχύσαρκους υπερτασικούς ασθενείς. Οι ανταγωνιστές ασβεστίου ελαττώνουν την αρτηριακή πίεση ελαττώνοντας τις περιφερικές αντιστάσεις. εν έχουν κάποια επίδραση στην αντίσταση στην ινσουλίνη οπότε µπορούν να χρησιµοποιούνται σε υπερτασικούς ασθενείς. Επειδή όµως µπορεί να προκαλέσουν ορισµένες φορές οίδηµα κάτω άκρων θα πρέπει και αυτά να χορηγούνται µε προσοχή στους παχύσαρκους υπερτασικούς ασθενείς. Οι αναστολείς µετατρεπτικού ενζύµου και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης είναι δύο κατηγορίες φαρµάκων που ελαττώνουν τις περιφερικές αντιστάσεις και αυξάνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη, ενώ είναι και νεφροπροστατευτικά, οπότε µπορούν να χρησιµοποιούνται χωρίς πρόβληµα από τους παχύσαρκους υπερτασικούς ασθενείς. Συµπερασµατικά οι παχύσαρκοι ασθενείς έχουν σε µεγάλο ποσοστό αρτηριακή υπέρταση, η οποία βελτιώνεται µε την απώλεια βάρους. Η απώλεια βάρους επιτυγχάνεται µε δίαιτα, αύξηση της σωµατικής δραστηριότητας και σε ορισµένες περιπτώσεις µε τη βοήθεια φαρµάκων (ορλιστάτη και σιµπουτραµίνη). Αν η αρτηριακή πίεση δεν ρυθµιστεί µόνο µε την απώλεια βάρους, τότε θέση έχουν και τα αντιυπερτασικά φάρµακα µε πλέον κατάλληλα τους αναστολείς µετατρεπτικού ενζύµου και τους ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Pi-Sunyer FX. Medical hazards of obesity. Ann Intern Med 1993; 119:

7 2. Pi-Sunyer FX. A review of long term studies evaluating the efficacy of weight loss in ameliorating disorders associated with obesity. Clinical Therapeutics 1996; 18: Humbert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983; 67: Reisin E, Frohlich ED, Messerli FH et al. Cardiovascular changes after weight reduction in obesity hypertension. Ann Intern Med 1983; 98: Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E et al. A clinical trial of the effects of the dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997; 336: Moore TJ, Vollmer WM, Appel LJ et al. Effect of dietary patterns on ambulatory blood pressure: results from the DASH trial. Hypertension 1999; 34: Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the DASH diet. N Engl J Med. 2001; 344: Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). JAMA 1998; 279: Stevens VJ, Corrigan SA, Obarzanek E et al. Weight loss intervention in phase I of the Trials of Hypertension Prevention. Arch Intern Med 1993; 153: Stevens VJ, Obarzanek E, Cook NR et al. Long-term weight loss and changes in blood pressure: results of the Trials of Hypertension Prevention, phase II. Ann Intern Med 2001; 134: Stamler R, Stamler J, Grimm R et al. Nutritional therapy for high blood pressure. Final report of a four-year randomized controlled trial-the Hypertension Control Program. JAMA 1987; 257: Bakris G, Calhoun D, Egan B et al. Orlistat improves blood pressure control in obese subjects with treated but inadequately controlled hypertension. J Hypertens 2002; 20: Sharma AM, Golay A. Effect of orlistat induced weight loss on blood pressure and heart rate in obese patients with hypertension. J Hypertens 2002; 20: