Εισαγωγή στη φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση των μυοσκελετικών παθήσεων

Transcript

1 Εισαγωγή στη φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση των μυοσκελετικών παθήσεων Βασιλική Σακελλάρη, M.Sc, Ph.D Διευθύντρια Σ.Ε.Υ.Π., Τ.Ε.Ι. Λαμίας, Καθηγήτρια Φυσικοθεραπείας Επικοινωνία: Βασιλική Σακελλάρη, Διευθύντρια Σ.Ε.Υ.Π., Τ.Ε.Ι. Λαμίας, 3ο χλμ. Π.Ε.Ο. Λαμίας-Αθήνας, ΤΚ: Παραλαβή: Αποδοχή: Θέματα Φυσικοθεραπείας 2010:6(2):33-46 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στο χώρο των Μυοσκελετικών Παθήσεων, τείνουν να υιοθετηθούν τυποποιημένες στρατηγικές συνταγές στο Φυσικοθεραπευτικό πλάνο παρέμβασης. Αυτές, είναι εμπόδιο στην εφαρμογή των συμπερασμάτων της αξιολόγησης και οδηγούν σε ελλιπή, μονομερή προσέγγιση, αμέλειες και λάθη σε βάρος του ασθενή. Η Φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση είναι απαραίτητο να λάβει υπόψη τις διεθνείς κατευθύνσεις, τα μοντέλα και την ορολογία που έχουν διαμορφωθεί για την αξιολόγηση, την αποκατάσταση και την έρευνα. Η τεκμηριωμένη πρακτική είναι ένα μέσο για την εξαγωγή της κλινικής απόφασης μετά από αξιοποίηση ερευνητικών δεδομένων. Στα πρότυπα για την άντληση και διαχείριση στοιχείων από την αξιολόγηση, μπορούν να καταχωρηθούν οι μέθοδοι του κλινικού συλλογισμού, τα μοντέλα αναπηρίας, η εργονομική, πολυπαραγοντικές και ολιστικές προσεγγίσεις. Παράλληλα, οι υπάρχουσες τεχνικές συλλογής, καταγραφής, συνεκτίμησης στοιχείων σχετικά με την εξέλιξη της μυοσκελετικής πάθησης καθώς και οι τεχνικές ανάλυσης της επίδρασης της πάθησης, όπως στην λειτουργικότητα, στον ισορροπιστικό έλεγχο και την ασφάλεια, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη αφού διαφοροποιούν και ανασκευάζουν τις προτεραιότητες και την προσέγγιση της Φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης. Επιπλέον, χρειαζόμαστε μέτρα αξιολόγησης (outcome measures) που να είναι εννοιολογικά ευδιάκριτα, βασισμένα σε σύγχρονα πρότυπα και που να μπορούν να προκύψουν από την εφαρμογή σύγχρονων μεθόδων μέτρησης. Η ερμηνεία και η εφαρμογή των παραπάνω προϋποθέτει έναν ενημερωμένο κλινικό Φυσικοθεραπευτή, ανοιχτό στην πληθώρα των επιλογών για Φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση, με την απαραίτητη κλινική κρίση και κριτική προκειμένου να γίνει η καλύτερη επιλογή και η καλύτερη εφαρμογή για το συμφέρον και τις ανάγκες του ασθενή. Η συστηματική κλινική παρατήρηση, η οργανωμένη επαναξιολόγηση και η αξιολόγηση της έκβασης της αποκατάστασης θεμελιώνουν τις προοπτικές για την καλύτερη αξιοποίηση των διαθέσιμων εφεδρειών, χρόνου, οικονομικών πόρων, κοινωνικών ερεισμάτων, ατομικών αποθεμάτων. Λέξεις κλειδιά: Φυσικοθεραπεία, Τεκμηριωμένη Πρακτική, Κλινικός Συλλογισμός, Αξιολόγηση, Μυοσκελετικές Παθήσεις, Εργαλεία Μέτρησης, Εργονομικοί Παράγοντες, Ανθρώπινη Ισορροπία, Μοντέλα Αναπηρίας. ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ

2 Σακελλάρη Introduction to the Physiotherapy Assessment of Musculoskeletal Diseases Vasiliki Sakellari, M.Sc, Ph.D Professor in Physiotherapy, Director of Health and Caring Professions, TEI of Lamia Correspondence: Vasiliki Sakellari, Director of Health and Caring Professions, 3rd km, Old National Rd, Lamia 35100, Greece Submitted: 09/06/2010 Accepted: 28/06/2010 Physiotherapy Issues 2010:6(2):33-46 ABSTRACT Traditional ready made recipes in the Physiotherapeutic plan tend to become easily adopted, especially in the area of Musculoskeletal Diseases. These are obstacles to the application of the assessment procedure and lead to insufficient, unilateral approaches, negligence and errors, at the expense of the patient. It is essential that Physiotherapy assessment takes into consideration the international guidelines, models and terminology implemented for assessment, rehabilitation and research. Evidence Based Practice is a means by which clinical decisions are utilising research outcomes. Other models of extracting and managing assessment elements are the clinical reasoning methods, the disability models, the ergonomic, multifactorial and holistic approaches. At the same time, the existing techniques of collection, recording, and evaluation, regarding the development of the musculoskeletal disorder, should be taken under consideration as they differentiate and reset the priorities and the approach of the Physiotherapeutic interventions. Similarly, the techniques of analysis of the disorder effect on the functional ability, the postural control and safety. Moreover, we need outcome measures that are conceptually distinct, based on modern models and are derived from the application of modern methods of measurement. The interpretation and the application of the above require an informed clinical Physiotherapist, who is open to the numeral choices available for Physiotherapy evaluation. He/she should also have the necessary clinical judgement and critical mind in order to make the best choices and intervention for the interest and the needs of the patient. The systematic clinical observation, the organised re-assessment as well as the evaluation and followup of the rehabilitation outcome, forms the basis for exploiting the best available resources, time, and financial, social, and individual reserves. Key Words: Physiotherapy, Evidence based Practice, Clinical reasoning, Assessment, Musculoskeletal Disorders, Outcome Measures, Ergonomical Factors, Human Balance, Disablement Models. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση είναι η διαδικασία της μεθοδικής, έγκυρης και αξιόπιστης συλλογής όλων των απαραίτητων υποκειμενικών συμπτωμάτων του ασθενούς, των γενικών και ειδικών αντικειμενικών ευρημάτων, καθώς και η ταξινόμηση, επεξεργασία και καταγραφή αυτών, προκειμένου να συνεκτιμηθούν και να αξιοποιηθούν σε μια συστηματική οργάνωση και αποτελεσματική εφαρμογή της θεραπείας. Στο χώρο των Μυοσκελετικών Παθήσεων, παραδοσιακά υπάρχει η τάση υιοθέτησης τυποποιημένων στρατηγικών συνταγών στο Φυσικοθεραπευτικό πλάνο παρέμβασης. Αυτές, είναι εμπόδιο στην εφαρμογή των συμπερασμάτων της αξιολόγησης και οδηγούν σε ελλιπή και μονομερή προσέγγιση. Ο Φυσικοθεραπευτής/αξιολογητής, αφενός οφείλει να γνωρίζει σε βάθος τις μεθόδους 34 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010

3 Μυοσκελετικές παθήσεις και τεχνικές λήψης ιστορικού, της φυσικής εξέτασης, της συλλογής παθογνωμικών σημείων, της μελέτης της κατάστασης του ασθενούς με την χρήση εξειδικευμένου και σύγχρονου τεχνολογικού εξοπλισμού. Επίσης προαπαιτούμενη είναι η προηγούμενη μελέτη της βασικής συμπτωματολογίας των διαφόρων μυοσκελετικών παθήσεων και κακώσεων, η γνώση των μηχανισμών επίδρασης των διαφορετικών θεραπευτικών μέσων και τεχνικών. Αφετέρου όμως, η ανάγκη εμπέδωσης των βασικών αρχών αξιολόγησης και της επιστημονικά τεκμηριωμένης πρακτικής, μετά τον απαραίτητο κλινικό συλλογισμό, γίνεται επιτακτική για το σχεδιασμό της κατάλληλης λύσης αντιμετώπισης του μυοσκελετικού προβλήματός, με τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα. Στην εργασία αυτή επιχειρείται μια συνολική καταγραφή των διεθνών κατευθύνσεων που έχουν επικρατήσει για την αξιολόγηση, και κατ επέκταση την παρέμβαση και την έρευνα στο χώρο των μυοσκελετικών παθήσεων, χωρίς όμως να έχει τον απογραφικό χαρακτήρα μιας συστηματικής ανασκόπησης. Η τεκμηριωμένη πρακτική έχει πια θεσμοθετηθεί ως μέσο για την εξαγωγή της κλινικής απόφασης μετά από αξιοποίηση ερευνητικών δεδομένων και πρέπει να ενσωματώνεται στη διαδικασία της αξιολόγησης. Στα πρότυπα για την άντληση και διαχείριση στοιχείων από την αξιολόγηση, μπορούν επίσης να καταχωρηθούν οι μέθοδοι του κλινικού συλλογισμού, τα μοντέλα αναπηρίας, η εργονομική, πολυπαραγοντικές και ολιστικές προσεγγίσεις. Παραγκωνισμένη στο χώρο των μυοσκελετικών παθήσεων είναι η κατηγοριοποίηση και αξιολόγηση των ασθενών σύμφωνα με τα διεθνή μοντέλα αναπηρίας. Παράλληλα, επισημαίνεται ότι οι επιδράσεις της μυοσκελετικής πάθησης, όπως στην λειτουργικότητα, στον ισορροπιστικό έλεγχο και την εργονομική ασφάλεια, πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη αφού διαφοροποιούν και ανασκευάζουν τις προτεραιότητες και την προσέγγιση της Φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης. Είναι πρόδηλο ότι η ερμηνεία και η εφαρμογή των παραπάνω προϋποθέτει έναν ενημερωμένο κλινικό Φυσικοθεραπευτή, ανοιχτό στην πληθώρα των επιλογών για τη Φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση των μυοσκελετικών παθήσεων, με την απαραίτητη κλινική κρίση και κριτική προκειμένου να γίνει η καλύτερη επιλογή και η καλύτερη εφαρμογή για το συμφέρον και τις ανάγκες του ασθενή. Η έννοια του κλινικού συλλογισμού και της τεκμηριωμένης Φυσικοθεραπευτικής πρακτικής (Evidence based Practice) στο χώρο της αξιολόγησης των μυοσκελετικών παθήσεων Η τεκμηριωμένη ιατρική Evidencebased medicine και κατ επέκταση η τεκμηριωμένη πρακτική Evidence-based practice ορίζονται ως η ενσυνείδητη, εξειδικευμένη και επιμελή χρήση των καλύτερων σύγχρονων αποδεδειγμένων στοιχείων στη δημιουργία αποφάσεων σχετικά με τη φροντίδα μεμονωμένων περιστατικών και ομάδων ασθενών. 1,2 Η εφαρμογή της τεκμηριωμένης ιατρικής σημαίνει την ενσωμάτωση της εξατομικευμένης κλινικής πρακτικής με την καλύτερη διαθέσιμη κλινική απόδειξη που πρόκυψε μετά από συστηματική έρευνα. Η επιστημονική τεκμηρίωση δεν αντικαθιστά την κλινική εξειδίκευση. Η επιστημονική τεκμηρίωση χρησιμοποιείται για να εμπλουτίσει τη διαδικασία λήψης αποφάσεων σε έναν εξειδικευμένο κλινικά χώρο παρέχοντας μια επιπλέον προοπτική προσέγγισης στο κλινικό πρόβλημα. Για την εφαρμογή της τεκμηριωμένης Φυσικοθεραπευτικής πρακτικής ακολουθείται μια διαδικασία με πέντε διαβαθμίσεις: Προσδιορίζεται το αμφιλεγόμενο ζήτημα ή η αμφιλεγόμενη περιοχή και διατυπώνεται μια σχετική ερώτηση που μπορεί να απαντηθεί. Διεξάγεται επαρκής αναζήτηση της αρθρογραφίας. Τα στοιχεία που προκύπτουν αξιολογούνται κριτικά. Γίνεται εφαρμογή των στοιχείων στην κλινική πρακτική. Αξιολογούνται τα αποτελέσματα σε σχέση με τις αλλαγές στην κλινική πρακτική. 1 Το πρώτο ζητούμενο στην παραπάνω διαβαθμισμένη διαδικασία είναι να προσδιοριστεί και να περιγραφεί το πρόβλημα προς επίλυση και στη συνέχεια να διαμορφωθεί το κλινικό ερώτημα. Για τους σκοπούς αυτούς έχει καθιερωθεί η χρήση του ακρωνύμιου P.I.C.O. (Patient: Ασθενής, Intervention: Παρέμβαση, Comparison: Σύγκριση, Outcome: Έκβαση). Η εφαρμογή του P.I.C.O. θα δώσει τα στοιχεία που χρειάζονται. Συγκεκριμένα: Η περιγραφή του Ασθενή προκύπτει μετά την απάντηση ερωτημάτων όπως: Πώς θα μπορούσατε να περιγράψετε μια ομάδα με ένα παρόμοιο πρόβλημα; Πώς θα περιγράφατε τον ασθενή σε έναν συνάδελφο; Ποια είναι τα σημαντικά χαρακτηριστικά αυτού του ασθενή; Π.χ. ενήλικας με οξεία οσφυαλγία. ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ

4 Σακελλάρη Σχετικά με την Παρέμβαση, καταγράψτε αυτό που προγραμματίζετε να κάνετε για αυτόν τον ασθενή. Ποια θεραπευτική μέθοδο ή μέσο θα επιλέξετε; Π.χ. ξεκούραση. Η Σύγκριση επιχειρείται με την κύρια εναλλακτική λύση που εσείς εξετάζετε να εξετάσετε. Ποια συγκεκριμένη εναλλακτική μέθοδο ή η μέσο εσείς εξετάζετε; Αυτή μπορεί να είναι προαιρετική σε μερικές περιπτώσεις, ή και μπορεί να μην υπάρχει εναλλακτική λύση. Π.χ. συμβουλές για να μείνει ενεργός. Η Έκβαση είναι το αποτέλεσμα αυτού που προγραμματίζετε να πετύχετε, να βελτιώσετε ή να τροποποιήσετε και πρέπει να είναι μετρήσιμη. Όπως τροχιά κίνησης, πόνος, δύναμη, αντοχή, βάδιση, αυτοεξυπηρέτηση, οδήγηση, εργασία, παιχνίδι, κοινωνική δραστηριότητα, ποιότητα της ζωής, κλπ. Π.χ. πόνος και αναπηρία. Η βαρύτητα των στοιχείων που προκύπτουν από την παραπάνω διαβαθμισμένη διαδικασία μπορεί να ιεραρχηθεί με βάση τη βαρύτητα των αρθρογραφικών δεδομένων που χρησιμοποιήθηκαν. Δίνεται προτεραιότητα στις συστηματικές ανασκοπήσεις πολλαπλών καλοσχεδιασμένων ερευνών, και εν συνεχεία στις καλοσχεδιασμένες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες έρευνες, τις καλοσχεδιασμένες δοκιμασίες χωρίς τυχαιοποίηση, με μία ομάδα εξεταζομένων πριν και μετά τη δοκιμασία, ομάδες εξεταζομένων (cohort), ή ελεγχόμενες περιπτωσιακές μελέτες, ακολουθούν οι καλοσχεδιασμένες μη πειραματικές μελέτες, και τέλος οι γνωμοδοτήσεις επισήμων οργάνων, ή εκθέσεις ειδικών επιτροπών. 3 Ανάμεσα στους λόγους που οδηγούν στην αναγκαιότητα εφαρμογής μιας τεκμηριωμένης πρακτικής συμπεριλαμβάνονται α) η αποδεδειγμένη ανεξήγητη χρησιμοποίηση διαφορετικών πρακτικών στη διαχείριση ποικίλων καταστάσεων, β) η συνεχής αύξηση του κόστους στις δαπάνες υγείας δυσανάλογα του πληθωρισμού, γ) η δημοσιότητα που παίρνουν τα ιατρικά λάθη, δ) η ταυτοποίηση των πιθανών ή πραγματικών βλαβών από ήδη εγκεκριμένα φάρμακα, ε) οι τάσεις στην τεχνολογία της αξιολόγησης και τα ερευνητικά αποτελέσματα. 4 Δυστυχώς, πολλοί επαγγελματίες αφιερώνουν ελάχιστο ή καθόλου χρόνο να αναθεωρήσουν τα υπάρχοντα Φυσικοθεραπευτικά συμπεράσματα. Επιπλέον, υπάρχει σήμερα μια τάση τα πορίσματα της έρευνας, αντί να παρέχουν τις απαιτούμενες γενικές κατευθύνσεις, να χρησιμοποιούνται ως «εγχειρίδιο» συνταγών για την καλύτερη πρακτική, χωρίς να συνδυάζονται με άλλες πληροφορίες σχετικά με ειδικές ανάγκες και τις προτιμήσεις μεμονωμένων ασθενών. Τα αποδεικτικά στοιχεία πρέπει να ενημερώνουν και όχι να κυριαρχούν την κλινική συλλογιστική. Τα περισσότερα προβλήματα των ασθενών είναι πολυπαραγοντικά καθιστώντας τέτοιου είδους συνταγογραφήσεις απίθανο να ταιριάζουν στους μεμονωμένους ασθενείς. Η κλινική διαίσθηση και ο κλινικός συλλογισμός είναι λοιπόν το απαραίτητο στοιχείο ώστε τα ερευνητικά αποτελέσματα να γίνουν εφαρμόσιμα και κατάλληλα και που με συνεχή προσαρμογή θα κάνουν περισσότερο πιθανό το συγκεκριμένο ασθενή είναι να ανταποκριθεί. 1,5,6,7,8 Ο Κλινικός Συλλογισμός Clinical reasoning στοχεύει στο να συγκεντρώσει τα ευρήματα της αξιολόγησης, να τα αναλύσει και έτσι να προσαρμόσει την οργάνωση της θεραπείας στον κάθε μεμονωμένο ασθενή. Επομένως ο Κλινικός Συλλογισμός είναι η αιτιολόγηση της διαχείρισης της θεραπείας του κάθε ασθενή και αναφέρεται στο σκεπτικό και τη διαδικασία λήψης αποφάσεων κατά τη διάρκεια της κλινικής εφαρμογής. Πρόσφατα έχουν αναπτυχθεί διάφορες θεωρητικές προσεγγίσεις του κλινικού συλλογισμού και της λήψης αποφάσεων με εφαρμογή στη Φυσικοθεραπεία. Οι πιο γνωστές από αυτές είναι: Η υποθετικό-παραγωγική προσέγγιση (hypothetico-deductive method) περιλαμβάνει τη δημιουργία υποθέσεων βασισμένων σε κλινικά δεδομένα και γνώσεις και τον έλεγχο αυτών των υποθέσεων μέσω περαιτέρω έρευνας. 9 Στην υποθετικό-παραγωγική μέθοδο, οι κλινικοί θεραπευτές λαμβάνουν υπόψη τους τα αρχικά στοιχεία (πληροφορίες) από ή για τον ασθενή. Από αυτά τα στοιχεία δημιουργούνται δοκιμαστικές υποθέσεις. Η δημιουργία των υποθέσεων ακολουθείται από συνεχή ανάλυση των πληροφοριών για τους ασθενείς, όπου περαιτέρω στοιχεία συλλέγονται και ερμηνεύονται. Καθώς η εξέταση και η εξέλιξη της θεραπευτικής παρέμβασης συνεχίζονται πραγματοποιείται συνεχής δημιουργία και αξιολόγηση των υποθέσεων που επιβεβαιώνονται ή απορρίπτονται. Η θεωρία της αναγνώρισης πατέντων (pattern recognition) αναφέρεται στην άμεση αυτόματη ανάκτηση πληροφοριών από μία γνωστική βάση καλά οργανωμένη. Είναι χαρακτηριστικό των εμπειρογνωμόνων, καθώς 36 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010

5 Μυοσκελετικές παθήσεις είναι γρήγορο και αποτελεσματικό μέσο. Χρησιμοποιεί συνειρμούς του τύπου «εάν τότε». Ο κλινικός συλλογισμός που είναι ανακλαστικός οδηγεί στην αναγνώριση πατέντων κρυμμένων μέσα σε εκδηλώσεις που μπορεί νε είναι ασαφείς ή στη δημιουργία νέων πατέντων. 10, 11 Στη συνδυαστική χρήση γνώσεων και συλλογισμού (knowledgereasoning integration) η γνώση αναδομείται καθώς χρησιμοποιείται στον κλινικό συλλογισμό. Έτσι τελικά δημιουργείται μια αποθήκη συγκεκριμένων λεπτομερών περιπτωσιακών μελετών. Σε αυτή την αποθήκη προστίθενται όλες οι σχετιζόμενες πληροφορίες και η βιοϊατρική γνώση που έχει αξιοποιηθεί σε ανάλογα περιστατικά στο παρελθόν. Παράλληλα, επιτρέπεται η διαισθητική και ερμηνευτική προσέγγιση στη γνώση και στον κλινικό συλλογισμό. Ο Κλινικός Συλλογισμός με την Τεκμηριωμένη Φυσικοθεραπευτική Πρακτική πρέπει να αποτελούν τον κορμό της σκέψης του σημερινού Φυσικοθεραπευτή. Ο κλινικός Φυσικοθεραπευτής οφείλει να είναι ενημερωμένος και ανοιχτός στην πληθώρα των σύγχρονων επιλογών αξιοποίησης της επιστημονικής και κλινικής γνώσης. Έτσι ταυτόχρονα με την απαραίτητη κλινική κρίση και κριτική θα γίνει η καλύτερη επιλογή για το συμφέρον και τις ανάγκες του ασθενή. Φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση (Υ.Α.Σ.Ο.) μυοσκελετικών προβλημάτων Στην περίπτωση ενός ασθενή με μυοσκελετικά προβλήματα, είναι απαραίτητη η γνώση της φύσης της πάθησης, των παραγόντων κινδύνου, των σημείων και συμπτωμάτων. Οι περισσότεροι ασθενείς προσέρχονται για θεραπεία με διαγνωσμένα προβλήματα. Η αξιολόγηση των μυοσκελετικών προβλημάτων και των λειτουργικών περιορισμών, η καθοδήγηση και εκπαίδευση του ασθενή, καθώς και η καταγραφή μιας σωστής παρέμβασης συμβάλουν στην καλύτερη δυνατή αντιμετώπιση. 12 Επιπλέον η πρόληψη, ο έλεγχος και ο σωστός τρόπος ζωής θα βοηθήσουν να μην οδηγηθεί ένας ασθενής σε επιπλοκές που θα του δυσχεράνουν την καθημερινή ζωή. Βάσει του ιστορικού και της αντικειμενικής εξέτασης τα προβλήματα του μυοσκελετικού συστήματος μπορεί να ταξινομηθούν σε κατηγορίες: εκφυλιστικές παθήσεις (π.χ. οστεοαρθρίτιδα), ρευματοειδείς παθήσεις, κατάγματα, τραυματισμοί μυοτενόντιου συνόλου (π.χ. τενοντίτιδες, συνδεσμικές κακώσεις, ρήξεις μυών), άλλες κληρονομικές και ηλικιακής φύσεως παθήσεις (π.χ. οστεοπόρωση). Η ύπαρξη φλεγμονής, εκφύλισης, μεταβολικών και λειτουργικών προβλημάτων, καθώς και η δριμύτητα και η χρονιότητά τους χαρακτηρίζουν το μυοσκελετικό πρόβλημα και κατευθύνουν το πλάνο της αξιολόγησης. Οι λόγοι για τους οποίους πραγματοποιούμε μια αξιολόγηση είναι διαγνωστικοί, προγνωστικοί, μέτρησης, ελέγχου της πορείας της αποκατάστασης και επαναπροσδιορισμού της στρατηγικής προσέγγισής μας στο πρόβλημα. Κατά τη διαδικασία της Φυσικοθεραπευτικής αξιολόγησης δημιουργείται βάση δεδομένων σχετικά με την γενικότερη κατάσταση της υγείας του ασθενή, τη λειτουργικότητά του και τα προβλήματα του ασθενή με βάση το ιδιαίτερο πρόβλημα του. Πραγματοποιείται πρόγνωση της πορείας του ασθενή. Γίνεται κωδικοποίηση των στοιχείων για την καλύτερη επικοινωνία με όλα το μέλη της ομάδας αποκατάστασης. Αξιολογείται το πρόγραμμα θεραπείας που ακολουθείται και διερευνάται η τροποποίηση ή ο επανασχεδιασμός του σύμφωνα προς τα νεότερα δεδομένα. Κατά την εφαρμογή του προγράμματος αποκατάστασης και τη διαπίστωση της έκβασης της θεραπείας από το θεραπευτή ή και την θεραπευτική ομάδα, η Φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση επαναπροσδιορίζεται και η διαδικασία πραγματοποίησής της μπορεί να τροποποιηθεί κάθε φορά ανάλογα με την εξέλιξη, τις απαιτήσεις της παθήσεως και μέσα από τη διαδικασία της συνεχούς τεκμηρίωσης και του κλινικού συλλογισμού. Η σπουδαιότητα των αποτελεσμάτων της Φυσικοθεραπευτικής αξιολόγησης σαφώς εξαρτάται από την αξιοπιστία και εγκυρότητα των μέσων και μεθόδων που χρησιμοποιούνται για την πραγματοποίησή της. Παράλληλα όμως η καθημερινή πρακτική επιβεβαιώνει ότι τα διάφορα διαγνωστικά στοιχεία μπορεί να ενημερώσουν αλλά όχι να αντικαταστήσουν την κλινική δεξιότητα. Η κλινική δεξιότητα εξαρτάται και από την τεχνική επάρκεια, αλλά και την ικανότητα επικοινωνίας, το επίπεδο γνώσεων, αλλά κυρίως την κλινική συλλογιστική δεξιότητα. Διάφοροι παράγοντες μπορεί να οδηγήσουν σε εσφαλμένα κλινικά συμπεράσματα. Για παράδειγμα, όπως καταγράφεται επανειλημμένα από ειδικούς του χώρου 13 ακόμη και με τον ίδιο βαθμό βλάβης των ιστών ή ασθένειας, δύο διαφορετικά άτομα δε θα έχουν ακριβώς ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ

6 Σακελλάρη την ίδια εκδήλωση συμπτωμάτων, αφού ο τρόπος εκδήλωσης των συμπτωμάτων, όπως ο τρόπος με τον οποίο εκδηλώνουν τον πόνο ή την ασθένεια είναι διαμορφωμένος εν μέρει σύμφωνα με το ποιοι είναι. Η κλινική παρατήρηση, αξιολόγηση και μέτρηση καθώς και οι τεχνικές του κλινικού συλλογισμού είναι στοιχεία απαραίτητα για τη λήψη αποφάσεων και τον σχηματισμό προγράμματος αποκατάστασης. Η Φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση (ΥΑΣΟ) περιλαμβάνει την συλλογή των υποκειμενικών συμπτωμάτων (Υ), και αντικειμενικών ευρημάτων (Α), την συνεκτίμηση των συλλεγομένων στοιχείων (Σ) και την οργάνωση του προγράμματος της Φυσικοθεραπευτικής αντιμετώπισης (Ο). Τα αντίστοιχα αρχικά που χρησιμοποιούνται διεθνώς είναι SOAP (Subjective, Objective, Assessment, και Plan). Το SOAP είναι μέθοδος καταγραφής στοιχείων που χρησιμοποιείται από τους παροχείς υπηρεσιών υγείας προκειμένου να καταγράψουν σε μορφή σημειώσεων την κατάσταση του ασθενή. 14 Υποκειμενική αξιολόγηση Πραγματοποιείται από τον Φυσικοθεραπευτή αξιοποιώντας τις πληροφορίες που συλλέγονται μέσα από τη λήψη του ιστορικού, τη συμπλήρωση ερωτηματολογίων, κλιμάκων για την αξιολόγηση του πόνου, του επιπέδου της λειτουργικότητας κτλ, την παρατήρηση και την κλινική εικόνα. Οι υποκειμενικές πληροφορίες που λαμβάνονται από τον ίδιο τον ασθενή δίνουν μια κατεύθυνση για το πώς ο ίδιος νιώθει με την πάθηση. Στοιχεία όπως το ιστορικό του ασθενή, το κληρονομικό ιστορικό, ο τύπος εμμηνόπαυσης για τις γυναίκες, το ιστορικό απώλειας ύψους, το ιστορικό χειρουργείων, καταγμάτων, πτώσεων, το επάγγελμά του, πώς/πότε δημιουργήθηκε το πρόβλημα, για πόσο καιρό έχει αυτό το πρόβλημα, υπάρχει πόνος και πόσο διαρκεί, εμφανίζεται κατά την ανάπαυση ή κατά την διάρκεια της εργασίας είναι ουσιώδη για την καθοδήγηση του εξεταστή. Στο οικογενειακό ιστορικό αναζητούνται παθήσεις με ισχυρή γενετική επιβάρυνση, όπως η αγκυλoποιητική σπονδυλαρθρίτιδα και άλλες οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες. Ιδιαίτερες πληροφορίες που αφορούν τον Φυσικοθεραπευτή είναι ο τρόπος ζωής του ατόμου, η χρήση πιθανών βοηθημάτων, οι δραστηριότητες φόρτισης, η φαρμακευτική αγωγή, κτλ. Η κοινωνική κατάσταση και η εργασία του αρρώστου μπορεί να είναι σοβαρή αιτία για την πρόκληση και εμφάνιση ορισμένων παθολογικών εκδηλώσεων, όπως η εκφυλιστική σπονδυλοαρθροπάθεια, η οστεοαρθρίτιδα των γονάτων κτλ. Η Υποκειμενική αξιολόγηση υποστηρίζεται σήμερα από σύγχρονους τρόπους και μεθόδους λήψης και καταγραφής ιστορικού και υποκειμενικών δεδομένων με τη βοήθεια της νέας τεχνολογίας όπως καταγραφή με τη βοήθεια σχεδιαγράμματος σώματος (body chart), ειδικές ερωτήσεις για τα χαρακτηριστικά, τη συμπεριφορά των συμπτωμάτων και την ερμηνεία τους. Κατά την αρχική εκτίμηση του ασθενή μπορεί να χρησιμοποιηθεί αναγνωριστικά ένα ερωτηματολόγιο βασισμένο στους παράγοντες κινδύνου της πάθησης. Το ακρωνύμιο old chart χρησιμοποιείται πολλές φορές διεθνώς για τη διευκόλυνση της διαδικασίας (Onset: Έναρξη, Location: Τοποθεσία, Duration: Διάρκεια, CHaracter (sharp, dull, etc): Χαρακτηριστικά (διαξιφιστικός, αμυδρός, κτλ), Alleviating/ Aggravating factors: Υποχώρηση/ Ενίσχυση των συμπτωμάτων, Radiation: Αντανάκλαση, Temporal pattern (every morning, all day, etc): Χρονικό πατέντο εκδήλωσης (κάθε πρωί, όλη τη μέρα, κτλ), Symptoms associated: Σχετιζόμενα συμπτώματα). 14 Το ιστορικό σε συνδυασμό με την φυσική εξέταση δίνει πολλές φορές, την σωστή θεραπευτική προσέγγιση του προβλήματος. Η οργάνωση αντικειμενικής αξιολόγησης έχει τη βάση της στην Υποκειμενική αξιολόγηση που έχει προηγηθεί. Αντικειμενική αξιολόγηση Πραγματοποιείται με μεθόδους και τεχνικές συλλογής αντικειμενικών ευρημάτων μέσω τεχνικών επισκόπησης (π.χ. παρεκκλίσεις, ουλές, κ.τλ.) ψηλάφησης (π.χ. έλεγχος μυοτενόντιου συνόλου, των συνδέσμων κτλ), ακρόασης, κινητοποίησης (π.χ. ενεργητικός και παθητικός έλεγχος), νευρολογικής εξέτασης (πχ. έλεγχος των αντανακλαστικών), ειδικών δοκιμασιών (π.χ. τεστ για σταθερότητα των συνδέσμων, end feel), εργαστηριακών εξετάσεων, κλπ. Έτσι αξιολογούνται οι πιθανώς εμπλεκόμενοι ιστοί, εκτιμώνται παράμετροι όπως η κινητικότητα των αρθρώσεων, το συνολικό εύρος κίνησης, η ευελιξία, η αστάθεια, η σταθερότητα της άρθρωσης, η μυϊκή δύναμη και αδυναμία, η στάση του ασθενή, η αερόβια ικανότητα και η αντοχή, η χροιά του δέρματος, οι περιορισμοί του νευρικού ιστού κ.α. Ο Φυσικοθεραπευτής με την αξιολόγηση 38 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010

7 Μυοσκελετικές παθήσεις επαναξιολόγηση των παραπάνω, ως συνέπεια μυοσκελετικών παθήσεων, θα επιλέξει με διαδικασίες κλινικού συλλογισμού πότε και ποια από τα παραπάνω στοιχεία θα χρησιμοποιήσει. Από τις καταγραφές που γίνονται κατά τη διάρκεια μιας μυοσκελετικής αξιολόγησης συνήθεις είναι οι μετρήσεις των σωματομετρικών χαρακτηριστικών (ύψος, βάρος, κτλ), η ηλικία, το φύλο, η φυλή, κατασκευαστικές ή βιομηχανικές ανωμαλίες (π.χ. ανισοσκελία), μυϊκές ανισότητες και ανισορροπίες που εξετάζονται μαζί με τη βάδιση, την ισορροπία και τη χρήση βοηθητικών συσκευών. Με την ψηλάφηση μπορεί να αναγνωριστεί για παράδειγμα μια τοπική μυϊκή τάση των παρασπονδυλικών μυών ή να συμβάλει στη διαφοροδιάγνωση» ενός μυϊκού από αρθρικής προελεύσεως πόνο. Επίσης εκτιμήσεις της μυϊκής δύναμης και του εύρους κίνησης σε άνω και κάτω άκρα. Για το σκοπό αυτό μπορεί να πραγματοποιηθούν μυϊκά tests ή και λειτουργικές μετρήσεις της δύναμης, ανάλογα με τη σκοπιμότητα και τις αντενδείξεις. Επίσης σημειώνονται οι νευρολογικές και αισθητηριακές διαταραχές καθώς και η προθυμία του ασθενή. Την αξιολόγηση συνήθως ολοκληρώνει η παρατήρηση της μηχανικής του σώματος κατά την διάρκεια της στάσης, της βάδισης και καθημερινών δραστηριοτήτων. Επιπρόσθετα, καθιερωμένες αρθρογραφικά, αντικειμενικές μετρήσεις τεκμηριώνουν την πρόοδο του ασθενή κατά την επαναξιολόγηση. Σαν παράδειγμα αναφέρονται το χρονομετρημένο «up και go test», η λειτουργική προσέγγιση, η μονοποδική στήριξη, το 6λεπτο test βάδισης, οι οπτικές αναλογικές κλίμακες, κ.τλ. Νέες τεχνολογίες και μέσα συλλογής αντικειμενικών ευρημάτων, χρήση υπολογιστικών συστημάτων και προηγμένων λογισμικών καθιστούν τη Φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση επιστημονικά τεκμηριωμένη, πιο αξιόπιστη και έγκυρη. Η εκμάθηση των παραπάνω τεχνικών και η ανάλυση των δεδομένων που προκύπτουν από εξειδικευμένους Φυσικοθεραπευτές είναι τεράστιας κλινικής σημασίας. Οι κλίμακες αξιολόγησης κωδικοποιούν την αξιολόγηση βοηθώντας έτσι στην εξειδίκευση των προβλημάτων της πάθησης και την διεξαγωγή ερευνών. Για την σωστή και ολοκληρωμένη λειτουργική αποκατάσταση ενός ασθενή με πάθηση του μυοσκελετικού συστήματος ο Φυσικοθεραπευτής καλείται να πραγματοποιεί ολοκληρωμένη αξιολόγηση χρησιμοποιώντας κλίμακες και δοκιμασίες που να παράγουν έγκυρα και αξιόπιστα αποτελέσματα. Η ανάλυση των προβλημάτων καθώς και η αξιολόγηση πρέπει να είναι βασισμένη στην σύγχρονη ερευνητική τεκμηρίωση (evidence-based practice). Σε κάθε επιμέρους μέτρηση οφείλουμε να λάβουμε υπόψη την τυποποίηση, δηλαδή τη χρησιμοποίηση των ίδιων διαδικασιών (πχ. κλειστή-ανοικτή βιοκινητική αλυσίδα), την ακρίβεια εγκυρότητα ώστε να προσεγγίζουμε κατά το δυνατόν το πραγματικό και την επαναληψημότητα. Οι μετρήσεις που θα επιλέξουμε πρέπει να είναι κατάλληλες για το συγκεκριμένο ασθενή, για το επίπεδο των δραστηριοτήτων του, το φύλο και την ηλικία του, τις προηγούμενες δραστηριότητες του. Επίσης, πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη το χώρο και τις συνθήκες στις οποίες γίνονται και να μην εμπλέκονται υποκειμενικοί παράγοντες. Κάποιες μετρήσεις επιδέχονται και περαιτέρω στατιστική ανάλυση, τα αποτελέσματα της οποίας μπορεί να είναι αξιοποιήσιμα. Κρίσιμο είναι να έχουμε ολοκληρώσει τον εντοπισμό σημαιών, για παράδειγμα να επιβεβαιώσουμε ότι δε λείπουν δεδομένα ενδεικτικά για κόκκινες σημαίες (σοβαρές παθολογίες) ή και κίτρινες σημαίες (ψυχοκοινωνικοί φραγμοί). Συνεκτίμηση Συλλογή των παραπάνω πληροφοριών και κλινικός συλλογισμός για την αξιολόγηση των ασθενών με διάφορα προβλήματα, μυοσκελετικά, νευρολογικά, αναπνευστικά, κτλ. Ο Φυσικοθεραπευτής αφού συγκεντρώσει και καταγράψει στον φάκελο του ασθενή όλα τα υποκειμενικά και αντικειμενικά ευρήματα, τα επεξεργάζεται και τα αξιολογεί, λαμβάνοντας πάντοτε σοβαρά υπόψη τόσο την παθολογία (ιατρική γνωμάτευση) όσο και την κατάσταση του συγκεκριμένου ασθενή, σχεδιάζει και οργανώνει το ανάλογο Φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα αντιμετώπισης. Ο Φυσικοθεραπευτής θα πρέπει σε όλη την χρονική διάρκεια της Φυσικοθεραπευτικής αντιμετώπισης να μπορεί να αξιολογεί τις καινούριες πληροφορίες (υποκειμενικές αντικειμενικές) που λαμβάνει, να τις συγκρίνει με τις προϋπάρχουσες και τα αποτελέσματα της αρθρογραφικής τεκμηρίωσης και να τα επιβεβαιώνει ή να τα τροποποιεί ανάλογα την αρχική του εκτίμηση και τον τρόπο αντιμετώπισης. Από τη συνεκτίμηση μέσω της κλινικής συλλογιστικής ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ

8 Σακελλάρη θα προκύψει μια ιεραρχημένη λίστα πιθανών προβλημάτων, συμπτωμάτων και συμπερασμάτων. Αν κατά την συνεκτίμηση των στοιχείων της αξιολόγησης παραβλέψουμε ότι τα στοιχεία που έχουν συλλεχθεί είναι ανεπαρκή ή δεν αναγνωριστούν έγκαιρα ασυμφωνίες στα δεδομένα που συλλέχθηκαν ή ακόμα αν παραμεληθούν ή και να αγνοηθούν χρήσιμες πληροφορίες μπορεί να οδηγηθούμε σε πρόωρη, ελλιπή ή και λανθασμένη λήψη απόφασης. Επίσης πρέπει να ελέγξουμε ότι κατά τον κλινικό συλλογισμό για τη διαμόρφωση μιας υπόθεση δε υπάρχει μεροληψία, όπως υπερεκτίμηση των στοιχείων που στηρίζουν μια υπόθεση και υποτίμηση των στοιχείων που είναι ενάντια στην υπόθεση ή και περιορισμένη δημιουργία υποθέσεων ή ακόμα μη έλεγχος ανταγωνιστικών υποθέσεων. Οργάνωση Φυσικοθεραπείας - Πλάνο αποκατάστασης Η συστηματική Φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση χρησιμεύει τόσο για την οργάνωση της θεραπείας του ασθενή όσο και για τη συστηματική και αποτελεσματική αντιμετώπιση του από όλα τα άτομα που αντιπροσωπεύουν την ομάδα αποκατάστασης (ιατρός, ψυχολόγος, εργοθεραπευτής κτλ). Η επαναξιολόγηση είτε θα είναι υποστηρικτική για τις υποθέσεις που κάναμε και την πορεία δράσης που επιλέξαμε ή θα σηματοδοτεί την ανάγκη για τροποποίηση της υπόθεσης ή την περαιτέρω συλλογή δεδομένων. Η χρήση τυποποιημένων συνταγογραφημένων θεραπειών χωρίς να χρησιμοποιηθεί μια κλινικώς αιτιολογημένη οργάνωση θεραπείας και η έλλειψη συμμετοχής των ασθενών στη διαδικασία λήψης αποφάσεων οδηγεί σε λάθη κατά τη δημιουργία του πλάνου αποκατάστασης. 13 Σε κάθε περίπτωση οφείλουμε να ενημερωνόμαστε και για τα καινούργια ερευνητικά δεδομένα και για τις καινούργιες προτεινόμενες τεχνικές και να προσαρμόζουμε συνεχώς τις προσεγγίσεις μας όπως και κατά τον κλινικό συλλογισμό να φροντίζουμε να αποφεύγουμε τα σφάλματα μεροληψίας. Τα Ερωτηματολόγια ως Εργαλεία Αξιολόγησης Η ανάγκη για μετρήσιμη έκβαση στη αξιολόγηση και κατ επέκταση στην αποκατάσταση είναι αναμφισβήτητη, αλλά ο τρόπος πραγματοποίησης της είναι αντικείμενο προστριβών. Υπάρχουν πολλά εργαλεία μέτρησης, πολλά από τα οποία αυτοσχέδια και με φτωχή εγκυρότητα και αξιοπιστία. Στην επιδίωξή μας να συγκρίνουμε διαφορετικούς πληθυσμούς, πρακτικές και προγράμματα είναι απαραίτητο να χρησιμοποιήσουμε μια κοινή γλώσσα. Η επιλογή των εργαλείων αξιολόγησης αναπόφευκτα θα εξαρτάται κάθε φορά απ το τι θέλουμε να μετρήσουμε πχ δυσλειτουργία, αναπηρία, ανικανότητα, σε σχέση με ποιας κατηγορίας πρόβλημα πχ. νευρολογικό, μυοσκελετικό, σε ποιο χώρο πχ. νοσοκομείο, κοινότητα, και με ποια κατεύθυνση Φυσικοθεραπευτικά, πολυπαραγοντικά; Τι διαθέσιμος χρόνος υπάρχει; Τα εργαλεία που επιλέγονται πρέπει κατά το δυνατόν να είναι έγκυρα, αξιόπιστα, ευαίσθητα στις αλλαγές, κλινικά χρήσιμα και εφαρμόσιμα στις συγκεκριμένες συνθήκες. Η επιλογή του εργαλείου αξιολόγησης του κλινικού αποτελέσματος μπορεί να μην είναι η ίδια με όταν υπάρχουν ερευνητικοί λόγοι. 15 Για παράδειγμα υπάρχουν πολλά ερωτηματολόγια για την αξιολόγηση της προεγχειρητικής και της μετεγχειρητικής κατάστασης των ασθενών με οστεοαρθρίτιδα του ισχίου, από τα οποία τα εγκυρότερα και τα περισσότερο εφαρμοζόμενα είναι τα παρακάτω: ο δείκτης οστεοαρθρίτιδας Western Ontario and McMaster Universities (W.O.M.A.C.) αποτελείται από 24 ερωτήσεις και διερευνά την κλινική σημαντικότητα του πόνου, της δυσκαμψίας και της λειτουργικής ικανότητας των ασθενών που πάσχουν από οστεοαρθρίτιδα του ισχίου 16,17. Μπορεί να εφαρμοστεί σε συνδυασμό με δύο επιπλέον σχήματα, την οπτική αναλογική κλίμακα (VAS) (W.O.M.A.C. VA 3.0) και το σχήμα Likert (W.O.M.A.C. LK 3.0). Το ερωτηματολόγιο αποτελεί ένα έγκυρο, αξιόπιστο και ευαίσθητο μέσο αξιολόγησης της κατάστασης του ασθενούς και είναι ικανό να ανακαλύψει κλινικά σημαντικές μεταβολές της κατάστασης της υγείας των ασθενών μετά από ποικίλες επεμβάσεις (φαρμακολογική θεραπεία, χειρουργική θεραπεία, Φυσικοθεραπεία). Το ερωτηματολόγιο Lequesne (Algofactional index), διερευνά τρία συστατικά: τον πόνο και την ενόχληση, τη μέγιστη απόσταση κατά τη βάδιση και τις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής. 18 Το ερωτηματολόγιο SF-36 (Health status questionnaire) είναι γενικό για την κατάσταση της υγείας. 19 Έχει χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της κατάστασης της υγείας των ασθενών με οστεοαρθρίτιδα, οι οποίοι υπο- 40 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010

9 Μυοσκελετικές παθήσεις βλήθηκαν σε ολική αρθροπλαστική του ισχίου. Συχνά εφαρμόζεται σε συνδυασμό με το δείκτη WOMAC και παρέχει καλύτερα αποτελέσματα. 20 Αποτελείται από 36 ερωτήσεις και μετρά τρία γνωρίσματα (την κατάσταση της λειτουργικότητας, την ευημερία και τη γενική υγεία) και οκτώ τομείς της υγείας. Οι τομείς της υγείας, που μελετώνται με το ερωτηματολόγιο είναι: οι περιορισμοί στις σωματικές δραστηριότητες λόγω των προβλημάτων της υγείας, οι περιορισμοί στις κοινωνικές δραστηριότητες λόγω των φυσικών και των συναισθηματικών προβλημάτων, οι περιορισμοί στις συνηθισμένες δραστηριότητες λόγω των προβλημάτων υγείας, οι περιορισμοί στις συνηθισμένες δραστηριότητες λόγω των συναισθηματικών προβλημάτων, ο σωματικός πόνος, η γενική πνευματική υγεία, η ζωτικότητα και τα προβλήματα αντίληψης. 21,22 Το ερωτηματολόγιο A.I.M.S. (Arthritis impact measurement scale), είναι ένα πολυδιάστατο όργανο αξιολόγησης με 46 τμήματα που ερευνούν 9 ξεχωριστές διαβαθμίσεις: του πόνου, της φυσικής δραστηριότητας, της κοινωνικής δραστηριότητας, των δραστηριοτήτων της καθημερινής ζωής, του κοινωνικού ρόλου, της κίνησης, της κατάθλιψης, της ανησυχίας και της επιδεξιότητας. Το ερωτηματολόγιο βρέθηκε ότι έχει μεγάλη αξιοπιστία και εγκυρότητα. 22,23,24 Το ερωτηματολόγιο Harris hip score είναι μία ειδική δοκιμασία για την αξιολόγηση της ανικανότητας του ισχίου, η οποία προκαλείται από την οστεοαρθρίτιδα και των διάφορων μεθόδων θεραπείας της. Περιλαμβάνει τους τομείς του πόνου, της λειτουργικότητας, της παραμόρφωσης και της τροχιάς της κίνησης. Η τροχιά της κίνησης και η παραμόρφωση δεν είναι μεγάλης σπουδαιότητας και βαθμολογούνται με τη μικρότερη βαθμολογία. 25,26 Ερωτηματολόγια χρησιμοποιούνται συχνά στην υποκειμενική αξιολόγηση. Στην αντικειμενική αξιολόγηση συχνά χρησιμοποιούνται κλίμακες τις οποίες συμπληρώνει ο ίδιος ο Φυσικοθεραπευτής. Οι κλίμακες αξιολόγησης οριοθετούν κατά κάποιο τρόπο τους αριθμούς έτσι ώστε να είναι εύκολο και ο ασθενής να σημειώσει π.χ. στον πόνο με μέγιστο το 10 και ελάχιστο το 0 αυτό που ο ίδιος νοιώθει ότι έχει. Είναι ένας τρόπος να καταλάβουμε εάν π.χ. ο πόνος είναι λίγος έως καθόλου ή είναι αβάσταχτος. Πέρα από αριθμούς έχουμε και κλίμακες που χρησιμοποιούνται και στην υποκειμενική και αντικειμενική αξιολόγηση με διάφορους τρόπους και που μπορούν να παρουσιαστούν με ιστογράμματα, ραβδογράμματα κοκ. Αξιολόγηση και Εργονομικοί Παράγοντες Οι Φυσικοθεραπευτές που ασχολούνται με μυοσκελετικές παθήσεις πρέπει να έχουν μια ευρεία κατανόηση του πλήρους πεδίου που καλύπτει η Εργονομία (Φυσική, Γνωστική, Οργανωτική εργονομία) με έμφαση στη Φυσική Εργονομία (στάσεις εργασίας, χειρισμό υλικών, επαναλαμβανόμενες μετακινήσεις, σχετικές με την εργασία μυοσκελετικές διαταραχές, σχεδιασμό εργασιακών χώρων, υγιεινή και ασφάλεια) και το χειρωνακτικό χειρισμό φορτίων. Χειρωνακτικός χειρισμός φορτίων είναι η οποιαδήποτε μεταφορά ή υποστήριξη ενός φορτίου, από έναν ή περισσότερους εργαζόμενους, περιλαμβάνει την ανύψωση, την εναπόθεση, την ώθηση, το τράβηγμα, τη μεταφορά, ή την κίνηση ενός φορτίου που, λόγω των χαρακτηριστικών ή δυσμενών εργονομικών προϋποθέσεων δημιουργεί τον κίνδυνο, τραυματισμού των εργαζόμενων. Στους παράγοντες προς αξιολόγηση περιλαμβάνονται τα χαρακτηριστικά του φορτίου, η φυσική προσπάθεια που απαιτείται, τα χαρακτηριστικά του εργασιακού περιβάλλον και οι απαιτήσεις της δραστηριότητας (TILE: Task: Δραστηριότητα, Individual: Εργαζόμενος, Load: Φορτίο, Environment: Περιβάλλον): Η αξιολόγηση της Δραστηριότητας περιλαμβάνει στοιχεία σχετικά με το κράτημα των φορτίων μακριά από τον κορμό, στοιχειά όπως στρίψιμο, σκύψιμο, ή τέντωμα προς τα πάνω, καταγραφή μεγάλων αποστάσεων μεταφοράς, επαναλαμβανόμενους χειρισμούς, επίμονη ώθηση ή τράβηγμα; Στην αξιολόγηση του Εργαζόμενου εκτιμάται αν για παράδειγμα είναι ο εργαζόμενος ακατάλληλος για το στόχο; π.χ. έγκυος, προβλήματα υγείας, φορά φθαρμένο, ακατάλληλο ιματισμό και υποδήματα, είναι άπειρος και με ελλιπή γνώση ή κατάρτιση; Οι πληροφορίες για το Φορτίο αφορούν στοιχεία όπως είναι το φορτίο βαρύ, ογκώδες ή ατσούμπαλο, είναι δύσκολο να πιαστεί, ασταθές, επιβλαβές π.χ. αιχμηρό ή καυτό; Η εκτίμηση του εργασιακού Περιβάλλοντος περιλαμβάνει τις κακές συνθήκες φωτισμού, περιορισμούς για τη στάση, άσχημα πατώματα, αλλαγές στα επίπε- ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ

10 Σακελλάρη δα πατωμάτων, αν είναι καυτό/ κρύο/υγρό. 27 Η αξιολόγησης του περιβάλλοντος (σπίτι, εργασιακός χώρος, κοινωνικό περιβάλλον κλπ) του ασθενή, ή του επιρρεπούς σε τραυματισμούς ατόμου είναι ουσιώδους σημασία τόσο για τη προληπτική Φυσικοθεραπεία, όσο και για την οργάνωση της Φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης προκειμένου να βελτιστοποιηθεί η αποδοτικότητα της. Η Ανθρώπινη Ισορροπία ως Παράγοντας Φυσικοθεραπευτικής Αξιολόγησης Ο Φυσιολογικός Ισορροπιστικός Έλεγχος προϋποθέτει προσαρμογές των διαφόρων συστημάτων στις εναλλαγές δραστηριοτήτων και τις περιβαλλοντολογικές επιταγές. Η ανάπτυξη του Ισορροπιστικού Ελέγχου και η τελειοποίηση της χρήσης κινητικών, αισθητηριακών, σωματαισθητικών μηχανισμών με τη συνδρομή του οπτικού και του αιθουσαίου συστήματος, αρχίζει νωρίς στην παιδική ηλικία και ολοκληρώνεται σχεδόν στην ενηλικίωση για κάποιους από αυτούς. Ένα ισορροπιστικό έργο πρόκληση, είναι η βάδιση, η οποία εμπεριέχει την έννοια της διαρκούς πτώσης. Όταν στεκόμαστε όρθιοι το κέντρο του βάρους μας δε μένει στατικό αλλά κάνει μικρές χαμηλής συχνότητας ταλαντώσεις. Για να διατηρήσουμε την ισορροπία μας πρέπει να έχουμε καλό στατικό έλεγχο του κέντρου βάρους μας αλλά και δυναμικό έλεγχο στην περίπτωση που κάποιος μας σπρώξει, για παράδειγμα. H ισορροπία είναι ένα κρίσιμο συστατικό της λειτουργικής ικανότητας του ατόμου. Πολλοί τύποι μυοσκελετικών και νευρολογικών παθολογιών, έχουν σα δευτερογενή συνέπεια την διαταραγμένη ισορροπία. Η διαταραγμένη ισορροπία οδηγεί στις πτώσεις, το φόβο και τον περιορισμό των δραστηριοτήτων. Πόσο σημαντική είναι η αξιολόγηση για την ανάγκη ενίσχυσης του ισορροπιστικού ελέγχου φαίνεται απ το ποσοστό των ατυχημάτων και των θανάτων μετά από πτώση λόγω κακής ισορροπίας. Για παράδειγμα το 1/3 των περιστατικών που αφορούν άτομα άνω των 55 ετών και καταλήγουν στο νοσοκομείο σχετίζονται με πτώσεις μετά από χάσιμο της ισορροπίας. Οι κλινικές δοκιμασίες που μετράνε το στατικό, αντιδραστικό (reactive) και /ή (proactive) προγνωστικό Ισορροπιστικό έλεγχο και καθορίζουν τις θεραπευτικές παρεμβάσεις που μπορούν να τον βελτιώσουν είναι αναπόσπαστο στοιχείο κάθε Φυσοκοθεραπευτικής αξιολόγησης και στα πλαίσια της ολιστικής προσέγγισης του ασθενή. Κλασικά κλινικά τεστ για τον έλεγχο της στατικής ισορροπίας είναι το Romberg Test, το οξύ Romberg Test, η μονοποδική στήριξη, συνδυαστικές μετρήσεις με video, γωνιόμετρα, ηλεκτρομυογράφο, πλατφόρμα ισορροπίας κτλ. Κατηγοριοποίηση / Αξιολόγηση Ασθενούς Σύμφωνα με τα Διεθνή Μοντέλα Αναπηρίας Η κλινική Φυσικοθεραπεία χρησιμοποιεί εμπειρικά δοκιμασμένες αρχές που καθοδηγούν την εφαρμογή της και της θεραπείας. Τα πρότυπα/μοντέλα πρακτικής είναι αναγκαία στη Φυσικοθεραπεία αφού παρέχουν ένα πλαίσιο για την άντληση στοιχείων και ιδεών που προέρχονται από θεμελιώδεις επιστήμες και για τη μετατροπή των στοιχείων σε κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες. Στο χώρο της Φυσικοθεραπείας των Μυοσκελετικών Παθήσεων η αξιολόγηση του λειτουργικού περιορισμού, του περιορισμού στην απόδοση, της μειωμένης κινητικής δεξιότητας, της μειωμένης ικανότητας, της ανικανότητας και της αναπηρίας πολλές φορές δεν συνδέονται αυτόματα, όπως είναι απαραίτητο. Το αποτέλεσμα είναι και η οργάνωση του θεραπευτικού πλάνου να μην ακολουθεί μια προσέγγιση βασισμένη στην αξιολόγηση των ικανοτήτων του ασθενή (skill-based approach) και να απομακρύνεται από στόχους που θα έπρεπε να είναι καίριας προσοχής. Στο παραπάνω πλαίσιο κρίθηκε σκόπιμο να γίνει μια σύντομη αναφορά στα δύο κύρια μοντέλα αναπηρίας που ιστορικά έχουν δημιουργηθεί: 1) Το μοντέλο ανικανότητας (Disablement Model) αναπτύχθηκε στις ΗΠΑ το (1965) από τον κοινωνιολόγο Saad Nagi, για την αμερικανική κοινωνική ασφάλιση προκειμένου να γίνεται καλύτερα αντιληπτή και αξιολογήσιμη η εργασιακή ανικανότητα και έτσι να οργανωθεί ένα κατάλληλο πρόγραμμα για τους αμερικανικούς εργαζομένους. 28,29 2) Η ταξινόμηση σύμφωνα με το Διεθνές Σύστημα Ταξινόμησης της Λειτουργικότητας, Αναπηρίας και Υγείας του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (International Classification of Functioning, Disability and Health 42 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010

11 Μυοσκελετικές παθήσεις - ICF classification). Ξεκίνησε από το Philip Wood στο Ηνωμένο Βασίλειο, αρχές του 1970, για τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (World Health Organization, WHO) και είναι το κυρίαρχο πρότυπο εκτός των ΗΠΑ για τη Φυσικοθεραπεία και την 30, 31 αποκατάσταση. Σύμφωνα με το Nagi s Disablement Model, η ανικανότητα περιγράφεται σαν περιορισμός στην απόδοση σε καθορισμένους ρόλους και δραστηριότητες μέσα σε ένα κοινωνικό/πολιτιστικό και φυσικό περιβάλλον. Η εστίαση είναι στη συμπεριφορά. Η ανικανότητα βρίσκεται στη μειωμένη ικανότητα ενός ατόμου σε σχέση με το περιβάλλον του. Στην ουσία, είναι ο αντίκτυπος της ασθένειας στη συμπεριφορά των ανθρώπων στις κανονικές ζωές τους. Στις διαστάσεις της ανικανότητας περιλαμβάνονται: η προσωπική φροντίδα, η οικιακή διαχείριση, οι επαγγελματικές δραστηριότητες (σχολείο, εργασία, επάγγελμα), ψυχαγωγικές δραστηριότητες (αθλητισμός, χόμπι, θρησκευτικές δραστηριότητες), κοινωνικές δραστηριότητες (λέσχες, επισκέψεις, ταξίδια). Οι Φυσικοθεραπευτές ενδιαφέρονται πολύ για την αξιολόγηση, πρόληψη και μείωση των ανικανοτήτων. Εντούτοις, οι Φυσικοθεραπευτές έχουν εστιάσει κατά πολύ την αξιολόγηση και την αποκατάσταση στην προσωπική φροντίδα. Δεδομένου ότι η ανικανότητα είναι μια πολύ ευρεία και σύνθετη έννοια οι Φυσικοθεραπευτές μπορεί να συμβάλουν και σε άλλους τομείς της ανικανότητας, όχι μόνο προσωπική φροντίδα. 28 Σύμφωνα με το Nagi s Disablement Model οι περιορισμοί στη λειτουργικότητα προέρχονται από περιορισμούς της απόδοσης του ατόμου. Επικεντρώνεται στην ικανότητα του ατόμου να εκτελεί βασικές εργασίες ή ενέργειες. Αφορά δύο κατηγορίες λειτουργικότητας τις φυσικές και μηφυσικές. Φυσικές διαστάσεις της λειτουργικότητας αποτελούν η άρση, η ορθοστάτηση, η βάδιση, το κάθισμα, η μεταφορά, η ώθηση, η έλξη, η αναρρίχηση, η ισορροπία, το σκύψιμο, το γονάτισμα, το μπουσούλιμα, η προσέγγιση και ο χειρισμός. Μη φυσικές διαστάσεις της λειτουργικότητας αποτελούν η ομιλία, η αφή, η ακοή, η όραση, η ανάγνωση και η ακρόαση. Η περιοχή που οι Φυσικοθεραπευτές είναι πολύ πιο εξοικειωμένοι είναι λειτουργικοί περιορισμοί όπως κινητικότητα στο κρεβάτι, μεταφορές και μετακίνηση. Τέτοιοι περιορισμοί δουλεύονται κατά κόρον στα κέντρα αποκατάστασης. 28 Σύμφωνα με το Nagi s Disablement Model οι αναπηρίες μπορεί να είναι νοητικές, ανατομικές και φυσιολογικές ανωμαλίες των οργάνων ή των συστημάτων του ανθρώπου. Σημεία αναφοράς είναι η λειτουργία των ιστών, των οργάνων και των συστημάτων του ανθρώπου, ενώ καμία έμφαση δε δίνεται στο άτομο ή τη συμπεριφορά μέσα σε κοινωνικούς ρόλους. Η αναπηρία έχει διαστάσεις που αφορούν τις πνευματικές ικανότητες, τη συνείδηση και επαγρύπνηση, αντίληψη και προσοχή, φόρτιση, καθώς και φωνητικές, ακουστικές, οπτικές, σπλαχνικές, μυοσκελετικές, γενετικέςούρησης, αισθητηριακές ικανότητες. Η αναπηρία είναι επίσης ένας χώρος με τον οποίο οι Φυσικοθεραπευτές είναι πολύ εξοικειωμένοι. Πολλές από τις βασικές μας ικανότητες αξιολόγησης αφορούν μετρήσεις σε επίπεδο αναπηρίας π.χ. γωνιομετρήσεις, δυναμομετρήσεις, η κλίμακα Ashworth για την μέτρηση της αντίστασης στην παθητική κίνηση. Για παράδειγμα οι Φυσικοθεραπευτές ενδιαφέρονται για την κατανόηση των σχέσεων μεταξύ του λειτουργικού περιορισμού και της αναπηρίας. Χρειάζονται να είναι σε θέση να μετρήσουν ευδιάκριτα κάθε μια από αυτές τις συνέπειες της παθολογίας. Εάν δεν μπορούμε να μετρήσουμε τη διαφορά της αναπηρίας από το λειτουργικό περιορισμό και την μειωμένη ικανότητα, είναι δύσκολο να αιτιολογήσουμε και το αποτέλεσμα της θεραπευτικής μας προσέγγισης. Το μοντέλο αναπηρίας του Nagi είναι ένα παραδοσιακό πρότυπο για την ανικανότητα. Το μοντέλο WHO-ICF είναι πρότυπο για την ικανότητα. To ICF αποτελεί ένα σύστημα κατηγοριοποίησης και όχι μια κλίμακα μέτρησης. Όμως διευκολύνει την εκτίμηση της αναπηρίας. Σκοπός του ICF είναι να παρέχει μια επιστημονική βάση σχετικά με τις συνέπειες της κατάστασης της υγείας και να δημιουργήσει μια κοινή γλώσσα που θα βελτιώσει την επικοινωνία. Με αυτόν τον τρόπο στοχεύει να επιτρέψει συγκρίσεις δεδομένων μεταξύ χωρών, επιστημών φροντίδας υγείας και υπηρεσιών με διαχρονικό τρόπο. Σε γενικές γραμμές στις επιδιώξεις του είναι η καθιέρωση ενός μεθοδικού συστήματος κωδικοποίησης για τα συστήματα παροχής πληροφοριών για την υγεία που βοηθάει προς την κατεύθυνση καθιέρωσης διεθνών εννοιών και ορολογίας. Το ICF δεν μετρά την αναπηρία αλλά περιγράφει τη λειτουργική ικανότητα των ανθρώπων σε διάφορους τομείς. Οι καταστάσεις της υγείας που έχουν επίπτωση ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ

12 Σακελλάρη στη λειτουργικότητα δεν είναι μέρος του συστήματος ταξινόμησης. Η ανικανότητα σαν έννοια δεν είναι μια κατάσταση «όλου ή τίποτα», αλλά εμπεριέχει ένα ευρύ φάσμα λειτουργικών περιορισμών. Οι τομείς του ICF αφορούν: α) Τη λειτουργία και τις δομές του σώματος και συγκεκριμένα τις φυσιολογικές και ψυχολογικές δομές των ανθρώπινων συστημάτων. Η καταγραφή των λειτουργικών ικανοτήτων και αναπηριών είναι πολύ συγκεκριμένη, χωρίς όμως να συνδέεται με τον αιτιολογικό παράγοντα. Για παράδειγμα, η ευφράδεια και ο ρυθμός της ομιλίας μπορεί να έχουν επηρεαστεί από ένα ξάφνιασμα, εγκεφαλικό επεισόδιο ή αυτισμό. β) Τις δραστηριότητες και τη συμμετοχή. Περιγράφει τη συνολική λειτουργική ικανότητα του ατόμου, σε αντιδιαστολή με τη λειτουργία και τη δομή των μερών σωμάτων του. Περιλαμβάνει ένα εύρος από βασικές έως περίπλοκες δραστηριότητες. Βασικές, όπως το ντύσιμο, η λήψη τροφής και το μπάνιο. Σύνθετες όπου περιλαμβάνεται η εργασία, η εκπαίδευση και οι κοινωνικές δραστηριότητες. 32 Το φάσμα αυτό των δραστηριοτήτων περιγράφει τη δυνατότητα ενός ατόμου να ζήσει ανεξάρτητα και να ενσωματωθεί στην κοινότητά του. Παράδειγμα: Η Πολιομυελίτιδα. Μπορεί να έχει προκαλέσει την παράλυση των κάτω άκρων (σωματική λειτουργία). Έχει επιπτώσεις στη δυνατότητα βάδισης ή στο ανέβασμα σκαλοπατιών (δραστηριότητα). Εμποδίζει τη δυνατότητα να παρακολουθεί το σχολείο ή να βρει απασχόληση μέσα στο περιβάλλον του (συμμετοχή). Οι δραστηριότητες που είναι σχετικές με την κινητικότητα, όπως να βγαίνει κανείς από το σπίτι ή να πηγαίνει στην κοινότητα μπορούν να βελτιωθούν με τη μεγαλύτερη προσβασιμότητα στο περιβάλλον και με τη χρήση βοηθητικών συσκευών. Η συμμετοχή μπορεί να αυξηθεί με τη μείωση του στίγματος, το προσβάσιμο περιβάλλον και τον ευέλικτο σχεδιασμό εργασίας. Η ανικανότητα δεν είναι ανεξάρτητη από το περιβάλλον και επομένως δεν είναι στατική. Το top-down model του Gordon (2005), 33 (από επάνω προς τα κάτω μοντέλο) είναι ένα συνδυαστικό πρότυπο ανικανότηταςικανότητας. Η ικανότητα είναι η εικόνα στον καθρέφτη της ανικανότητας. Η λήψη αποφάσεων στην αποκατάσταση παρουσιάζεται σα μια διαδικασία από επάνω προς τα κάτω: 1) καθορίζοντας τους ρόλους που ένα άτομο πρέπει ή επιθυμεί να εκτελέσει, 2) καθορίζοντας τις δεξιότητες που απαιτούνται για την εκτέλεση αυτών των ρόλων, 3) προσδιορίζοντας τις εφεδρείες που απαιτούνται για να ολοκληρωθούν αυτές τις δεξιότητες, 4) καθορίζοντας τις διαδικασίες νευρολογικής ανάκαμψης που θα ικανοποιήσουν τους στόχους της αποκατάστασης. 33 Το παραπάνω μοντέλο έχει χρησιμοποιηθεί στο χώρο της νευρολογικής αποκατάστασης αλλά μπορεί να έχει κάλλιστα εφαρμογές στην Φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση και αποκατάσταση μυοσκελετικών παθήσεων. Στις επιπτώσεις του από επάνω προς τα κάτω μοντέλου είναι η εστίαση στην αξιολόγηση του ασθενή και των κινητικών του δεξιοτήτων, για τον προγραμματισμό της παρέμβασης. Το πλάνο αξιολόγησης και αποκατάστασης δεν προέρχεται αποκλειστικά από τη διάγνωση της παθολογίας. Όπως και στην τεκμηριωμένη πρακτική υπάρχει η ανάγκη τα στοιχεία να συνδέονται και με τις κινητικές του δεξιότητες και όχι μόνο με την κατηγορία της παθολογίας. 33 Η έκβαση της θεραπείας είναι η ανάπτυξη της ικανότητας. Με την παραδοσιακή προσέγγιση στις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, η ανεξαρτησία είναι το ανώτατο όριο. Η προσέγγιση βασισμένη στις ικανότητες (skillbased approach) σύμφωνα με το από επάνω προς τα κάτω πρότυπο, παρέχει ένα πλουσιότερο πλαίσιο για το πλάνο της αποκατάστασης και της αξιολόγησης. 34 Ελέγχεται για παράδειγμα, αν και κατά πόσο επιτυγχάνεται ο στόχος με σταθερότητα, αποδοτικά και ευελιξία. Συμπερασματικά είναι απαραίτητο να διαμορφωθεί μια διεθνής γλώσσα τόσο για την αξιολόγηση και αποκατάσταση όσο και για την έρευνα. Επιπλέον, χρειαζόμαστε εργαλεία αξιολόγησης (outcome measures) που να είναι εννοιολογικά ευδιάκριτα, βασισμένα σε σύγχρονα πρότυπα και που μπορούν να παραχθούν από την εφαρμογή σύγχρονων μεθόδων μέτρησης. 15 Οι τυποποιημένες στρατηγικές συνταγές στο Φυσικοθεραπευτικό πλάνο παρέμβασης είναι εμπόδιο στην εφαρμογή των συμπερασμάτων της αξιολόγησης και οδηγούν σε ελλιπή, μονομερή προσέγγιση, αμέλειες και λάθη σε βάρος του ασθενή ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010

13 Μυοσκελετικές παθήσεις ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1. Sackett, D.L., Staus, S.E., Richardson, W.S., Rosenburg, W., Haynes, R.B., Evidenced based Medicine: How to Practice and teach EBM. Churchill Livingston (2000). 2. Sackett, D.L., Rosenberg, W.M., Gray, J.A., Haynes, R.B., Richardson, W.S., Evidenced based medicine: What it is and what it isn t. British Medical Journal (1996), 312 (7023) Moore, A., McQuay, H., Muir Gray, J.A., Evidenced based everything. Bandolier. (1995), 1(2):1. 4. Jewell, D.V., Guide to Evidence-Based Physical Therapy Practice. Jones and Bartlett Publishers, Inc (2007). 5. Higgs J, Jones M., Clinical Reasoning in the Health professionals. 2nd Ed. Oxford: Butterworth Heinemann (2000). 6. Higgs, J., Richardson, B., Dahlgren, M.A., Developing Practice Knowledge for Health Professionals. Butterworth Heinemann, London (2004), Herbert, R.D., Sherrington, C., Maher, C., Mosley, A.M., Evidence based practice imperfect but necessary. Physiotherapy Theory and Practice (2001), 17(3); Law M., MacDermid, J., Evidenced based rehabilitation. Thorofare, N.J., Slack. (2008). 9. Elstein, A.S., Shulman, L.S., Sprafka, S.A., Medical Problem Solving -An Analysis of Clinical Reasoning. Harvard University Press, Cambridge, Mass. (1978). 10. Groen, G.L., Patel, V.L., Medical Problem-solving: some questionable assumptions, Medical Education (1985), 19, Gioftsos, G, Grieve, D.W., The use of neural networks to identify the existence of back pain problem from the patterns of the sit-to-stand manoeuvres. Clinical Biomechanics (1996), 11(5): Popay, J., Williams, G., Qualitative research and evidence based health care. Journal of the Royal Society of Medicine, (1998), 91(suppl35): Jones, M.A. and Rivett, D.A., Clinical Reasoning for Manual Therapists (first ed.), Butterworth, Heinemann (2004). 14. Wikipedia, (2010). en.wikipedia.org/wiki/subjective_ Objective_Assessment_Plan 15. Turner-Stokes, L., Turner-Stokes, T., The use of standardized outcome measures in rehabilitation centres in the UK. Clinical Rehabilitation (1997), 11: Bellamy, N., Buchanan, W.W., Goldsmith, C.H., Campbell, J., Stitt, L.W., Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. The Journal of Rheumatology (1988), 15(12): Mahomed, N.N, Liang, M.H, Cook, E.F., Daltroy, L.H, Fortin, P.R, Fossel, A.H, Katz, J.N., The importance of patient expectations in predicting functional outcomes after total joint arthroplasty. The Journal of Rheumatology (2002), 29: Lequesne, M.G. Mery, C., Samson, M., Gerard, P. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee: validation value in comparison with other assessment tests. Scandinavian Journal of Rheumatology (Supplement) (1987), 65: Ware, J.E.Jr, Sherbourne, C.D. The MOS 36-item short-form health survey (sf-36) I: Conceptual framework and item selection. Medical Care (1992), 30: Bombardier. C., Melfi, C.A., Paul, J., Green, R., Hawker, G., Wright, J., Coyte, P., Comparison of a generic and a disease- specific measure of pain and physical function after knee replacement surgery. Medical Care (Supplement) (1995), 33 (4): AS131-AS Shields, R.K., Enloe, L.J., Leo, K.C., Health related quality of life in patients with total hip or knee replacement. Archieves of Physical Medicine and Rehabilitation, (1999), 80(5): Bellamy, N., Kirwan, J., Boers, M., Brooks, P., Strand, V., Tugwell, P., Altman, R., Brandt. K., Dougados, M., Lequesne, M., Recommendations for a core set of outcome measures for future phase III clinical trials in knee, hip, and hand osteoarthritis. Consensus development at OMERACT III. The Journal of Rheumatology (1997), 24(4): Meenan R.F., Gertman M.P., Mason J.H., Dunaif R., The Arthritis Impact Measurement Scales. Further investigations of a health status measure. Arthritis Rheumatology (1982), 25: Meenan, R.F., Mason J.H., Anderson J.J., Guccione A.A., Kazis L.E., AIMS2. The content and properties of a revised and expanded Arthritis Impact Measurement Scales Health Status Questionnaire, Arthritis Rheumatology (1992), 35: Harris, W.H., Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. Bone and Joint Surgery (1969), 51-A: Söderman, P., Malchau, H., Is the Harris hip score system useful to study the outcome of total hip replacement? Clinical Orthopaedics and Related Research (2001), (384): European Agency for Safety and Health at Work - eu/legislation 28. Nagi, S.Z., A study in the evaluation of disability and rehabilitation potential: concepts, methods, and procedures. American Journal of Public Health Nations Health. (1964), 54: Nagi, S., Disability concepts revisited: implications for prevention. In: Pope A.M., Tarlov A.R., eds. Disability in America: Toward a National Agenda for Prevention. Washington, DC: National Academy Press (1991), Grimby, G., Finnstam, J., Jette, A., On ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ

14 Σακελλάρη the application of the WHO handicap classification in rehabilitation. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine. (1988), 20: Badley, E.M., An introduction to the concepts and classifications of the International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps. Disability and Rehabilitation (1993), 15: Steiner, W.A., Ryser, L., Huber, E., Uebelhart, D., Aeschlimann, A, Stucki, G., Use of the ICF model as a clinical problem-solving tool in physical therapy and rehabilitation medicine. Physical Therapy (2002), 82: Gordon, J., A Top-Down Model for Neurologic Rehabilitation. Presented at III Step Conference: Linking Movement Science and Intervention. Salt Lake City, UT, (2005). 34. Guccione, A.A., Physical therapy diagnosis and the relationship between impairments and function. Physical Therapy (1991), 71: Poulis A, Pouli S, Poulis I, Physiotherapy in Orthopaedics. Arthritis and Joint Replacements. (DKS Athens, 2008) 46 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010