ΘΕΩΡΙΑ. Εισήγηση 8 Αιμορραγίες- τραύματα επείγοντα προβλήματα από το πεπτικό και ειδικές θέσεις- πρώτες βοήθειες επείγουσα νοσηλευτική φροντίδα

Transcript

1 ΘΕΩΡΙΑ Εισήγηση 8 Αιμορραγίες- τραύματα επείγοντα προβλήματα από το πεπτικό και ειδικές θέσεις- πρώτες βοήθειες επείγουσα νοσηλευτική φροντίδα Δρ. Ροβίθης Μιχαήλ, καθ. Εφαρμογών PhD, Mmedsci, MPH ΜΑΘΗΜΑ 3 Ο ΤΡΑΥΜΑΤΑ & ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΟΡΙΣΜΟΣ Κάθε παθολογική λύση του δέρματος ονομάζεται τραύμα. Τα ανοικτά τραύματα επιτρέπουν την έξοδο αίματος και των άλλων υγρών από το σώμα και αποτελούν Είσοδο μικροβίων. 1

2 ΜΑΘΗΜΑ 3 Ο ΤΡΑΥΜΑΤΑ & ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΜΑΘΗΜΑ 3 Ο ΤΡΑΥΜΑΤΑ & ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΤΥΠΟΙ ΤΡΑΥΜΑΤΩΝ 2

3 ΤΥΠΟΙ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Οι αιμορραγίες ταξινομούνται ανάλογα με τον τύπο του αγγείου που έχει βλάβη. Φλέβα αρτηρία - τριχοειδές ΦΛΕΒΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΤΡΙΧΟΕΙΔΙΚΗ Στη φλεβική αιμορραγία το αίμα είναι σκούρου κόκκινου χρώματος (φλεβικό αίμα) και έχει συνεχή ροή, χωρίς να σφύζει. Στην αρτηριακή αιμορραγία, το αίμα έχει έντονο ερυθρό χρώμα και είναι κατά ώσεις, δηλαδή σφύζει. Στην τριχοειδική αιμορραγία το αίμα έχει σταθερή αργή ροή και συνήθως δεν πρόκειται για σοβαρού βαθμού αιμορραγία, διότι τις περισσότερες φορές σταματά αυτόματα. ΜΕΓΑΛΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΡΟΣΟΧΗ Μην ξεχνάτε ότι ακόμα και σε μία μεγάλη αιμορραγία τις προτεραιότητες παροχής των Πρώτων Βοηθειών Μία μεγάλη αιμορραγία στο πρόσωπο ή στο λαιμό μπορεί να προκαλέσει Απόφραξη στις αναπνευστικές οδούς. Σπάνια η απώλεια αίματος είναι τόσο μεγάλη ώστε να προκαλέσει άμεσα καρδιακή ανακοπή. Μπορεί όμως να προκαλέσει σοκ η απώλεια αίματος και το θύμα να χάσει τις αισθήσεις του 3

4 ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΕΣ ΤΩΝ ΠΡΩΤΩΝ ΒΟΗΘΕΙΩΝ ΜΕΓΑΛΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Έλεγχος της απώλειας αίματος με εφαρμογή πίεσης πάνω στο τραύμα & ανύψωση τραυματισμένου μέλους Λήψη μέτρων για να μειωθεί ο κίνδυνος σοκ, που μπορεί να προκληθεί σε μεγάλη απώλεια αίματος Κάλυψη κάθε ανοιχτού τραύματος με κάποιο πανί γάζα για να προστατευθεί από μόλυνση και να ενισχυθεί η φυσιολογική επούλωση Σχολαστική προσοχή στους κανόνες υγιεινής, ώστε να μη μεταδοθεί κάποια λοίμωξη από τον τραυματία σε εσάς Άμεση μεταφορά του θύματος στο Νοσοκομείο ΜΕΓΑΛΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΠΡΩΤΩΝ ΒΟΗΘΕΙΩΝ 1. Αφαιρέστε ή κόψτε τα ρούχα για να αποκαλυφθεί το τραύμα 4

5 ΜΕΓΑΛΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΠΡΩΤΩΝ ΒΟΗΘΕΙΩΝ 2. Εφαρμόστε άμεση πίεση πάνω στο τραύμα με τα δάχτυλα ή την παλάμη Εάν είναι δυνατόν πάνω από αποστειρωμένη γάζα ή καθαρό ύφασμα Εάν δεν μπορείτε να εφαρμόσετε άμεση πίεση π.χ εάν προεξέχει κάποιο αντικείμενο πιέστε δυνατά από τις δύο πλευρέςτου τραύματος ΜΕΓΑΛΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΠΡΩΤΩΝ ΒΟΗΘΕΙΩΝ 3. Ανυψώστε και υποστηρίξτε το τραυματισμένο άκρο πάνω από το επίπεδο της καρδιάς του θύματος. ΠΡΟΣΟΧΗ στους χειρισμούς εάν υπάρχει υποψία κατάγματος 4. Τοποθετείστε το θύμα σε ύπτια θέση. Αυτό θα μειώσει τη ροή του αίματος και θα καθυστερήσει την εμφάνιση σοκ 5

6 ΜΕΓΑΛΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΠΡΩΤΩΝ ΒΟΗΘΕΙΩΝ 5. Χωρίς να αφαιρέσετε το αρχικό επίθεμα (γάζα-ύφασμα) τυλίξτε το Τραύμα με επίδεσμο ή λωρίδα υφάσματος τόσο σφικτά όσο να μη εμποδίζεται η κυκλοφορία του αίματος. Αν ο επίδεσμος εμποτιστεί με αίμα και αρχίζει να στάζει τότε τοποθετώ χωρίς να αφαιρέσω τους προηγούμενους επιπλέον επιδέσμους. Εάν υπάρχει ξένο σώμα που προεξέχει, Τοποθετήστε επιθέματα γύρω από αυτό και σε αρκετό ύψος ώστε να επιδέσετε πάνω από το ξένο σώμα χωρίς να το πιέζετε ΜΕΓΑΛΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΠΡΩΤΩΝ ΒΟΗΘΕΙΩΝ 6. Στηρίξτε το τραυματισμένο μέλος με επίδεση ΠΡΟΣΟΧΗ Ελέγξτε ότι η επίδεση δεν είναι τόσο σφιχτή και επιτρέπει την κυκλοφορία του αίματος κάτω από το σημείο τραυματισμού 7. Θεραπεύστε το σοκ 8. Τηλεφωνείστε στο ΕΚΑΒ 6

7 ΕΜΜΕΣΗ ΠΙΕΣΗ ΜΕΓΑΛΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΠΡΩΤΩΝ ΒΟΗΘΕΙΩΝ Σε περίπτωση που η εξωτερική αιμορραγία είναι μεγάλη και δεν ελέγχεται με άμεση πίεση εφαρμόζουμε έμμεση πίεση σε κάποιο σημείο της αρτηρίας που βρίσκεται πάνω από το σημείο που αιμορραγεί. Για να βρούμε το σημείο ψηλαφούμε τον σφυγμό και κατόπιν εφαρμόζουμε πίεση έως ότου μειωθεί η ποσότητα του αίματος στο τραύμα ΠΡΟΣΟΧΗ ΟΧΙ ΠΑΝΩ ΑΠΌ ΔΕΚΑ ΛΕΠΤΑ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΕΣ ΘΕΣΕΙΣ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 1 Τραύματα τριχωτού κεφαλής Φορώντας γάντια εάν υπάρχουν, επανατοποθετείστε τμήματα του δέρματος που έχουν μετακινηθεί Εφαρμόστε ισχυρή άμεση πίεση πάνω από γάζα αποστειρωμένη ή καθαρό επίθεμα Στερεώστε τη γάζα με κυκλική επίδεση Ξαπλώστε τον πάσχοντα με ελαφρά σηκωμένο κεφάλι και ώμους ΚΑΛΕΣΤΕ ΤΟ ΕΚΑΒ Αν χάσει τις αισθήσεις του απελευθερώστε τον αεραγωγό ελέγξτε την αναπνοή του και το σφυγμό και εάν χρειαστεί ετοιμαστείτε για ΚΑΡΠΑ. Διαφορετικά τοποθετείστε το θύμα σε θέση ανάνηψης και επανελέγχετε τακτικά 7

8 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΕΣ ΘΕΣΕΙΣ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 2 Τραύματα τριχωτού κεφαλής Αν χάσει τις αισθήσεις του απελευθερώστε τον αεραγωγό ελέγξτε την αναπνοή του και το σφυγμό και εάν χρειαστεί ετοιμαστείτε για ΚΑΡΠΑ. Διαφορετικά τοποθετείστε το θύμα σε θέση ανάνηψης και επανελέγχετε τακτικά ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΕΣ ΘΕΣΕΙΣ - ΡΙΝΟΡΡΑΓΙΑ Πίεση μύτης για 10 λεπτά Κλίση κεφαλής προς τα εμπρός Τοποθέτηση ψυχρού επιθέματος Αναπνοή από στόμα Εάν η αιμορραγία είναι αποτέλεσμα χτυπήματος και το αίμα που βγαίνει είναι υδαρές & αραιό αυτό μπορεί να σημαίνει ότι υπάρχει Κάταγμα στο κρανίο και υπάρχει διαρροή Εγκεφαλονωτιαίου υγρού 8

9 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΕΣ ΘΕΣΕΙΣ ΤΡΑΥΜΑΤΑ ΤΩΝ ΜΑΤΙΩΝ Πλύσιμο με νερό Επίδεση χαλαρή και των δύο οφθαλμών 1 3. ΚΑΛΕΣΤΕ ΤΟ ΕΚΑΒ 2 ΜΗΝ ΠΡΟΣΠΑΘΗΣΕΤΕ ΝΑ ΑΦΑΙΡΕΣΕΤΕ ΕΝΣΦΗΝΩΜΕΝΟ ΞΕΝΟ ΣΩΜΑ ΑΠΌ ΤΟ ΜΑΤΙ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΕΣ ΘΕΣΕΙΣ ΤΡΑΥΜΑ ΣΤΟ ΑΥΤΙ Αιμορραγία που προέρχεται από το εσωτερικό του αυτιού Είναι συνήθως αποτέλεσμα ρήξης τυμπάνου από: - ξένο σώμα - χτύπημα - έκρηξη Εάν η αιμορραγία είναι αποτέλεσμα χτυπήματος και το αίμα που βγαίνει είναι υδαρές & αραιό αυτό μπορεί να σημαίνει ότι υπάρχει Κάταγμα στο κρανίο και υπάρχει διαρροή Εγκεφαλονωτιαίου υγρού ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ!! Το κεφάλι του θύματος με κλίση προς το τραυματισμένο αυτί ώστε το αίμα να μπορεί να ρέει προς τα έξω 1. Καλύπτουμε το αυτί με αποστειρωμένη γάζα ή καθαρό ύφασμα & το στερεώνουμε ελαφρά και εξωτερικά από το αυτί & μεταφέρεται στο Νοσοκομείο για περαιτέρω έλεγχο και αντιμετώπιση 9

10 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΕΣ ΘΕΣΕΙΣ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Τραύματα στην παλάμη 1. ΠΙΕΣΤΕ ΜΕ ΚΑΘΑΡΟ ΕΠΙΘΕΜΑ ΣΤΑΘΕΡΑ ΣΤΟ ΣΗΜΕΙΟ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΚΑΙ ΖΗΤΗΣΤΕ ΑΠΌ ΤΟΝ ΠΑΣΧΟΝΤΑ ΝΑ ΣΦΥΞΕΙ ΤΗ ΓΡΟΘΙΑ ΤΟΥ ΠΑΝΩ ΣΤΟ ΕΠΙΘΕΜΑ 2. ΕΠΙΔΕΣΤΕ ΤΑ ΔΑΚΤΥΛΑ ΤΟΥ ΘΥΜΑΤΟΣ ΏΣΤΕ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΣΦΙΓΜΕΝΑ ΠΑΝΩ ΑΠΌ ΤΟ ΕΠΙΘΕΜΑ 3. ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΤΕ ΤΟΝ ΒΡΑΧΙΟΝΑ ΤΟΥ ΘΥΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΜΕΡΙΜΝΗΣΤΕ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΟΥ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΙΘΑΝΟ ΝΑ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ: ΡΑΜΜΑΤΑ ΑΝΤΙΒΙΩΣΗ ΑΝΤΙΤΕΤΑΝΙΚΟ ΟΡΟ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΕΣ ΘΕΣΕΙΣ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Φλεβικοί Κίρσοι 1. Ξαπλώστε τον πάσχοντα σε ύπτια θέση & και ανυψώσετε το τραυματισμένο πόδι όσο γίνεται ψηλότερα. 2. Αποκαλύψτε το σημείο αιμορραγίας & εφαρμόστε Άμεση πίεση με ένα καθαρό επίθεμα ή αποστειρωμένη Γάζα 3. Αφαιρέστε ενδύματα τα οποία είναι σφικτά και Εμποδίζουν την επαναφορά του αίματος προς την καρδιά 4. Τοποθετήστε ένα μεγάλο μαλακό επίθεμα πάνω από τη γάζα & επιδέστε σφικτά ώστε να ασκεί Ομοιόμορφη πίεση αλλά όχι να εμποδίζει την Κυκλοφορία ΚΑΛΕΣΤΕ ΤΟ ΕΚΑΒ και κρατείστε το πόδι ψηλά έως ότου έρθει το ασθενοφόρο 10

11 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΕΣ ΘΕΣΕΙΣ ΜΕΓΑΛΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΚΟΙΛΙΑ 1. ΞΑΠΛΩΣΤΕ ΤΟ ΘΥΜΑ ΣΕ ΥΠΤΙΑ ΘΕΣΗ 2. ΧΑΛΑΡΩΣΤΕ ΣΦΙΚΤΑ ΡΟΥΧΑ 3. ΤΟΠΟΘΕΤΕΙΣΤΕ ΜΙΑ ΠΛΑΤΙΑ ΓΑΖΑ ΣΤΟ ΣΗΜΕΙΟ ΠΟΥ ΑΙΜΟΡΡΑΓΕΙ 4. ΑΝ ΔΙΑΦΕΥΓΕΙ ΑΙΜΑ ΤΟΠΟΘΕΤΕΙΣΤΕ ΔΕΥΤΕΡΗ ΓΑΖΑ ΠΑΝΩ ΑΠΌ ΤΗΝ ΠΡΩΤΗ ΣΤΟΧΟΙ: Έλεγχος αιμορραγίας Μείωση σοκ Μείωση κινδύνου μόλυνσης Επείγουσα μεταφορά σε Νοσοκομείο 5. ΑΝ Ο ΠΑΣΧΩΝ ΒΗΧΕΙ Η ΚΑΝΕΙ ΕΜΕΤΟ ΠΙΕΣΤΕ ΔΥΝΑΤΑ ΤΗ ΓΑΖΑ ΓΙΑ ΝΑ ΕΜΠΟΔΙΣΕΤΕ ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΝΑ ΒΓΕΙ ΔΙΑΜΕΣΟΥ ΤΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ 6. ΑΝ ΠΡΟΒΑΛΕΙ ΜΕΡΟΣ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΜΗΝ ΤΟ ΑΓΓΙΖΕΤΕ ΑΛΛΑ ΣΚΕΠΑΣΤΕ ΤΟ ΜΕ ΠΛΑΣΤΙΚΟ ΦΙΛΜ ΚΟΥΖΙΝΑΣ Η ΣΑΚΟΥΛΑ ΓΙΑ ΝΑ ΔΙΑΤΗΡΗΘΕΙ ΥΓΡΟ ΚΑΛΕΣΤΕ ΤΟ ΕΚΑΒ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΕΣ ΘΕΣΕΙΣ ΜΕΓΑΛΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ ΘΩΡΑΚΑ Ένα τραύμα που διαπερνά τον θώρακα μπορεί Να προκαλέσει σοβαρή εσωτερική βλάβη τόσο Μέσα στον θώρακα όσο και στην άνω κοιλία. Οι πνεύμονες είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι σε τραυματισμούς είτε άμεσα είτε επειδή το τραύμα διαπερνά τον υπεζωκότα. Τότε ο αέρας μπαίνει Ανάμεσα στον υπεζωκότα και τους πνεύμονες και μπορεί να ασκήσει μεγάλη πίεση στον Πνεύμονα με αποτέλεσμα σοβαρή δύσπνοια. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται πνευμοθώρακας και μπορεί να οδηγήσει σε σοκ και θάνατο. 11

12 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΕΣ ΘΕΣΕΙΣ ΜΕΓΑΛΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ ΘΩΡΑΚΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Δύσκολη και κοπιαστική αναπνοή Έντονη αίσθηση πανικού Σημεία Σοκ: Ταχύς και αδύναμος σφυγμός Αποβολή κόκκινου αίματος με αφρό με το βήχα ΣΤΟΧΟΙ: Να διατηρήσετε την αναπνοή Να μειώσετε το σοκ Να μεριμνήσετε για την άμεση Μεταφορά σε Νοσοκομείο Γκρίζο μελανό χρώμα δέρματος Έξοδος αίματος με φυσαλίδες από το τραύμα Ήχος από αέρα που εισροφάται μέσα από το τραύμα ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΕΣ ΘΕΣΕΙΣ ΜΕΓΑΛΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ ΘΩΡΑΚΑ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 1. ΑΣΚΕΙΣΤΕ ΣΤΟ ΣΗΜΕΙΟ ΑΜΕΣΗ ΠΙΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΛΑΜΗ ΤΟΥ ΧΕΡΙΟΥ ΣΑΣ 2. ΤΟΠΟΘΕΤΕΙΣΤΕ ΚΑΘΑΡΟ ΕΠΙΔΕΣΜΟ Η ΑΠΟΣΤΕΙΡΩΜΕΝΗ ΓΑΖΑ ΠΑΝΩ ΣΤΟ ΣΗΜΕΙΟ ΠΟΥ ΑΙΜΟΡΡΑΓΕΙ ΚΑΙ ΚΑΛΥΨΤΕ ΤΟ ΜΕ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΑΚΟΥΛΑ ΣΕΛΟΦΑΝ Η ΑΛΟΥΜΙΝΟΧΑΡΤΟ ΣΤΕΡΕΩΝΟΝΤΑΣ ΤΙΣ ΤΡΕΙΣ ΜΟΝΟ ΠΛΕΥΡΕΣ 3. ΤΟΠΟΘΕΤΕΙΣΤΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΣΕ ΥΠΤΙΑ ΘΕΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΣ ΤΟ ΠΛΑΙ ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΕΤΑΙ Η ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΠΛΕΥΡΑ 4. ΚΑΛΕΣΤΕ ΤΟ ΕΚΑΒ Αν χάσει τις αισθήσεις του απελευθερώστε τον αεραγωγό ελέγξτε την αναπνοή του και το σφυγμό και εάν χρειαστεί ετοιμαστείτε για ΚΑΡΠΑ. Διαφορετικά τοποθετείστε το θύμα σε θέση ανάνηψης ΜΕ ΤΟΝ ΥΓΙΗ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΠΡΟΣ ΤΑ ΠΑΝΩ και επανελέγχετε τακτικά 12

13 ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Η σοβαρή εσωτερική αιμορραγία είναι μία κατάσταση επικίνδυνη για τη ζωή. Το αίμα δεν φαίνεται ωστόσο χάνεται από το κυκλοφορικό σύστημα και είναι πιθανόν το θύμα να εμφανίσει σοκ. Επίσης μπορεί το αίμα που χάνεται εάν δεν βρει σημείο εξόδου όπως στο κρανίο ή σε περιοχή γύρω από την καρδιά να προκαλέσει πίεση στα παρακείμενα όργανα και να οδηγήσει σε θάνατο. Δεν είναι εύκολο να την αναγνωρίσουμε και μπορεί να συμβεί σταδιακά με ενδείξεις και συμπτώματα που εμφανίζονται μέρες μετά από ατύχημα ή παθολογική κατάσταση. Μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος αλλά η μεγάλη αιμάτωση στην περιοχή γύρω από το Στομάχι, το συκώτι, τον σπλήνα και το έντερο κάνουν τις θέσεις αυτές ιδιαίτερα ευαίσθητες. Επίσης μπορεί να είναι αποτέλεσμα κατάγματος που η μετακίνηση του οστού προκάλεσε ρήξη αγγείου. Σε περίπτωση σοβαρής εσωτερικής αιμορραγίας εφαρμόζουμε την θεραπεία για το σοκ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Η αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα αποτελεί σοβαρό πρόβλημα της καθημερινής κλινικής πράξης και χρήζει εισαγωγής στο νοσοκομείο με σκοπό την έγκαιρη και αποτελεσματική αντιμετώπιση. Αποτελεί μία από τις συνηθέστερες επείγουσες καταστάσεις προσέλευσης στο νοσοκομείο και μία από τις σημαντικότερες αιτίας νοσηρότητας. Ποσοστό 70%-80% των αιμορραγιών αυτοπεριορίζεται στα δύο πρώτα 24ωρα ενώ το 10% θα καταλήξει στο χειρουργείο ή θα εμφανίσει επιπλοκές. Η θνητότητα της αιμορραγίας του ανώτερου πεπτικού παραμένει σταθερή στο 10%, ενώ του κατώτερου πεπτικού κυμαίνεται σε ποσοστό 10-20%, παρά την σημαντική βελτίωση των διαγνωστικών μεθόδων και των τρόπων αντιμετώπισης 13

14 ΟΡΙΣΜΟΙ Αιμορραγία πεπτικού συστήματος καλείται η ταχεία απώλεια αίματος από το πεπτικό σωλήνα. Αιμορραγία του ανώτερου πεπτικού συστήματος (ΑΑΠΣ) ορίζεται η αιμορραγία που εντοπίζεται πάνω από το σύνδεσμο του Treitz, ενώ αιμορραγία του κατώτερου πεπτικού συστήματος (ΑΚΠΣ) ορίζεται η αιμορραγία που εντοπίζεται κάτω από το σύνδεσμο του Treitz. Επίσης, η ΑΑΠΣ διαχωρίζεται σε κιρσικής και μη κιρσικής αιτιολογίας. Η κιρσικής αιτιολογίας οφείλεται στην παρουσία κιρσών του οισοφάγου και στομάχου. Αίτια αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό σύστημα Παθήσεις οισοφάγου. Οι οισοφαγικού κιρσοί είναι η συχνότερη επιπλοκή της πυλαίας υπέρτασης και παρατηρείται στο 50-60% των κιρρωτικών ασθενών. Οι κιρσοί του οισοφάγου ευθύνονται για την ΑΑΠΣ σε ποσοστό 6-21%. Η οισοφαγίτιδα μπορεί να εμφανισθεί σε ποσοστό 2-8% σε ασθενείς με οξεία μαζική αιμορραγία και σε ποσοστό 18-35% σε ασθενείς με χρόνια αιμορραγία συνοδευόμενη από διαφραγματοκήλη. Επίσης, το σύνδρομο Mallory-Weiss όπου οι βλάβες εντοπίζονται στη γαστροοισοφαγική συμβολή, ευθύνεται σε ποσοστό 3-15%, για την ΑΑΠΣ. Λιγότερο συχνά εμφανίζεται αιμορραγία σε καρκίνο του οισοφάγου. 14

15 Αίτια αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό σύστημα Παθήσεις στομάχου-δωδεκαδακτύλου. Το 40-70% των περιπτώσεων ΑΑΠΣ αποδίδεται σε πεπτικό έλκος. Στην κλινική πράξη το δωδεκαδακτυλικό έλκος ανευρίσκεται δύο φορές πιο συχνά από το γαστρικό. Η ηλικία και το φύλο είναι ανεξάρτητοι παράγοντες στην εμφάνιση του πεπτικού έλκους. Το δωδεκαδακτυλικό έλκος συσχετίζεται με την παρουσία του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού σε ποσοστό μεγαλύτερο του 80% ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για το γαστρικό έλκος ανευρίσκεται στο 70% και ακολουθεί η λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ). Η οξεία γαστρίτιδα και δωδεκαδακτυλίτιδα εμφανίζεται σε ποσοστό 5-30% ενώ η διαβρωτική γαστρίτιδα απαντάται σε 15-30% των περιπτώσεων και οφείλονται σε βλάβες του γαστρικού βλεννογόνου από στρες ή φάρμακα, όπως η λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονώδων φαρμάκων. Ο καρκίνος του στομάχου ευθύνεται για το 2-3% των περιπτώσεων ΑΑΠΣ Αίτια αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό σύστημα Παθήσεις λεπτού εντέρου. Οι συχνότερες αιτίες αιμορραγίας του λεπτού εντέρου είναι οι αγγειοδυσλασίες σε ποσοστό 70-80% των περιπτώσεων και τα νεοπλάσματα στο 33%. Ενώ σε μικρότερα ποσοστά ευθύνονται η νόσος του Crohn, το αρτηριοεντερικό συρίγγιο και το εκκολπώμα Meckel. 15

16 Αίτια αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό σύστημα Παθήσεις παχέος εντέρου. Συχνό αίτιο αιμορραγίας του κατώτερου πεπτικού συστήματος αποτελούν οι πολύποδες του παχέος εντέρου. Τα εκκολπώματα είναι το συχνότερο αίτιο ΑΚΠΣ σε ασθενείς άνω των 50 ετών και σε ποσοστό 17-40% των περιπτώσεων αιμορραγίας. Οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδης νόσοι του εντέρου, η ισχαιμική κολίτιδα και η ακτινική κολίτιδα εμφανίζονται στο 9-21%. Ακόμη, σε οξείες καταστάσεις οι αιμορροΐδες εμφανίζονται σε ποσοστό 4-10% των περιπτώσεων, ενώ σπάνια οι ραγάδες και η πρωκτίτιδα σε ποσοστό 2-6%. Άλλες αίτιες αιμορραγίας από το πεπτικό σύστημα Οι ενδοκοιλιακές παθήσεις που ευθύνονται για αιμορραγία είναι ο καρκίνος του παγκρέατος η αιμοχολία, αιμορραγία από τα χοληφόρα. Οι εξωκοιλιακές ή συστηματικές παθήσεις που ευθύνονται για αιμορραγία είναι η θρομβοκυτταροπενία, η ουραιμία, οι τελαγγειεκτασίες και το σύνδρομο Peutz-Jeghers. Διάφορα φάρμακα όπως η ασπιρίνη, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα αντιπηκτικά από το στόμα και τα κορτικοστεροειδή 16

17 Αίτιες αιμορραγίας από το πεπτικό σύστημα Α. Αίτια Αιμορραγίας από τον Ανώτερο Πεπτικό Σύστημα Κιρσοί οισοφάγου Οισοφαγίτιδα Πεπτικό έλκος Καρκίνος Οξεία αιμορραγική (διαβρωτική) γαστρίτιδα Καλοήθη και Κακοήθη Νεοπλάσματα Σύνδρομο Mallory-Weiss Πυλαία Γαστροπάθεια Έλκη Αναστόμωσης Έλκη από Stress Αγγειοδυσπλασία και άλλες αγγειακές βλάβες Αορτοδωδεκαδακτυλικό συρίγγιο Αγγειεκτασία Άντρου Βλάβη Dieulafoy Β. Αίτια Αιμορραγίας από τον Κατώτερο Πεπτικό Σύστημα Αγγειοδυσπλασία και άλλες αγγειακές βλάβες Νόσος του Crohn Καρκίνος και Νεοπλάσματα Έμφρακτο Αρτηριοεντερικό συρίγγιο Εκκόλπωμα Meckel Ιδιοπαθείς Φλεγμονώδεις Νόσοι του Καρκίνος και Νεοπλάσματα Πολύποδες Εκκολπώματα Αγγειοδυσπλασία και άλλες αγγειακές βλάβες Ισχαιμική Κολίτιδα Λοιμώδης Κολίτιδα Αιμορροΐδες Ραγάδες Πρωκτίτιδα Αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα κλινική Εικόνα Η οξεία αιμορραγία συνοδεύεται συχνά από σημεία και συμπτώματα υποογκαιμίας και μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή του ασθενούς. Η κλινική εικόνα του ασθενούς, εξαρτάται από τη βαρύτητα της αιμορραγίας, από την ηλικία και από την ελάττωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος. 17

18 Αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα κλινική Εικόνα Μαζική χαρακτηρίζεται η αιμορραγία στην οποία ο ασθενής διακομίζεται σε κατάσταση καταπληξίας ή απαιτούνται μεταγγίσεις αίματος πάνω από μία μονάδα κάθε 6-8 ώρες για την επίτευξη αιμοδυναμικής σταθερότητας. Στη μαζική αιμορραγία υπολογίζεται ότι ο ασθενής έχει απολέσει πάνω από το 30% του κυκλοφορούντος αίματος δηλαδή πάνω από 1500 ml αίματος. Η αιμορραγία από το πεπτικό μπορεί να εκδηλωθεί με αιματέμεση, μέλαινα κένωση και αιματοχεσία. Ως αιματέμεση ορίζεται η αποβολή ζωηρού ή ερυθρού αίματος ή καφεοειδούς περιεχομένου από το στομάχι. Ως μέλαινα κένωση ορίζεται η αποβολή μαύρων υδαρών σαν πίσσα και ιδιαίτερα δύσοσμων κοπράνων. Συνήθως παρατηρείται σε ασθενείς με ΑΑΠΣ, αλλά εμφανίζεται και σε βλάβες του λεπτού εντέρου και του εγγύς τμήματος παχέος εντέρου. Ως αιματοχεσία ορίζεται η αποβολή ζωηρού ερυθρού ή καστανέρυθρου χρώματος, το οποίο μπορεί να είναι αναμειγμένο με σχηματισμένα κόπρανα ή αιματηρής διάρροιας. Αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα κλινική Εικόνα Ως αιματέμεση ορίζεται η αποβολή ζωηρού ή ερυθρού αίματος ή καφεοειδούς περιεχομένου από το στομάχι. Ως μέλαινα κένωση ορίζεται η αποβολή μαύρων υδαρών σαν πίσσα και ιδιαίτερα δύσοσμων κοπράνων. Συνήθως παρατηρείται σε ασθενείς με ΑΑΠΣ, αλλά εμφανίζεται και σε βλάβες του λεπτού εντέρου και του εγγύς τμήματος παχέος εντέρου. Ως αιματοχεσία ορίζεται η αποβολή ζωηρού ερυθρού ή καστανέρυθρου χρώματος, το οποίο μπορεί να είναι αναμειγμένο με σχηματισμένα κόπρανα ή αιματηρής διάρροιας. 18

19 Αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα κλινική Εικόνα Ο ασθενής μπορεί να προσέρχεται στο νοσοκομείο με αιμοδυναμική αστάθεια. Ο βαθμός απώλειας του κυκλοφορούντος όγκου αίματος και η ηλικία (>60 ετών) καθορίζουν τα συμπτώματα της ολιγαιμικής καταπληξίας. Παρατηρείται ελάττωση της αιμάτωσης των οργάνων του σώματος και μείωση της οξυγόνωσης των ιστών. Αρχικά εμφανίζει αδυναμία, ζάλη, ίλιγγο, άγχος, ανησυχία και διαταραχές του επιπέδου συνείδησης. Κατόπιν, το δέρμα γίνεται ωχρό, ψυχρό, υγρό και παρατηρείται κολλώδης εφίδρωση. Επίσης, παρουσιάζει ταχύπνοια, πτώση του PaO2, αύξηση του PaCO2, πτώση της κεντρικής φλεβικής πίεσης, ταχυσφυγμία, μείωση της συστολικής και αύξηση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης. Ακόμη εμφανίζει ολιγουρία, και έντονη δίψα. Αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα Διάγνωση Η διαγνωστική προσέγγιση των ασθενών με αιμορραγία του πεπτικού συστήματος περιλαμβάνει την προσεκτική και λεπτομερή λήψη του ιστορικού, την προσεκτική κλινική εξέταση και την εκτέλεση των κατάλληλων διαγνωστικών εξετάσεων. Σημαντική απώλεια αίματος από το πεπτικό θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με τον ίδιο τρόπο ανεξάρτητα από το αίτιο της αιμορραγίας. ΙΣΤΟΡΙΚΟ Η σοβαρότητα και η μαζικότητα της αιμορραγίας καθορίζει και την πιθανότητα εκδήλωσης υποογκαιμίας (ορθοστατική υπόταση ή καταπληξία). Ο τρόπος εκδήλωσης της αιμορραγίας του πεπτικού (αιματέμεση, μέλαινα ή αιματοχεσία) υποδηλώνει την εστία της αιμορραγίας Εκτιμάται η αιμοδυναμική σταθερότητα του ασθενή, το επίπεδο συνείδησης και αναζητούνται σημεία ολιγαιμικής καταπληξίας. Από το ιστορικό αναζητείται η λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, η κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών και συνυπάρχοντα νοσήματα όπως κίρρωση ήπατος και πιθανή αιμορραγική διάθεση. 19

20 Αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα Διάγνωση Η δακτυλική εξέταση πρέπει να πραγματοποιείται σε κάθε ασθενή με αιμορραγία του πεπτικού συστήματος η οποία θα επιβεβαιώσει το είδος της αιμορραγίας (μέλαινα κένωση ή σκουρόχρωμο αίμα ή ερυθρό αίμα από το ορθό). Υπολογισμός της απώλειας αίματος και της βαρύτητας της αιμορραγίας μπορεί να γίνει με βάση τα ζωτικά σημεία του ασθενή και το επίπεδο συνείδησης (Πίνακας 2). Επίσης σκόπιμο είναι να επισημανθούν οι παράγοντες υψηλού κινδύνου σε ασθενείς με απώλεια αίματος από το πεπτικό σύστημα Αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα Κατάταξη Παράμετρος Κατηγορία Ι Κατηγορία ΙΙ Κατηγορία ΙΙΙ Κατηγορία ΙV % απώλεια 15-30% όγκου αίματος 15% 30-40% >40% Αριθμός >100 σφύξεων/λεπτ ό 100 >120 >140 Αρτηριακή Φυσιολογική πίεση στην Φυσιολογική Ελαττωμένη Ελαττωμένη κατάκλιση Διανοητική Αγχώδης Διεγερτικός Συγχυτικός Ληθαργικός κατάσταση Αριθμός αναπνοών >35 20

21 Παράγοντες υψηλού κινδύνου Βαριά ολιγαιμική καταπληξία Υποτροπή της αιμορραγίας Ηλικία >60 ετών Αιματέμεση ή μέλαινα μαζί με αιματοχεσία Σοβαρά συνυπάρχοντα νοσήματα (καρδιοπάθεια, ηπατοπάθεια, αναπνευστική νόσο, νεφρική ανεπάρκεια) Μετάγγιση >5 μονάδες αίματος το 24ώρο Παρουσία κιρσών οισοφάγου Αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα Εργαστηριακές εξετάσεις Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει αιματολογικές, ακτινολογικές και ενδοσκοπικές εξετάσεις. Στις αιματολογικές εξετάσεις προσδιορίζεται η τιμή του αιματοκρίτη, των αιμοπεταλίων, του χρόνου προθρομβίνης, του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης, της ουρία, της κρεατινίνης, του σακχάρου, των ηλεκτρολυτών, των τρασαμινασών, της αλκαλικής φωσφατάσης, της χολερυθρίνης. Επίσης, πρέπει να προσδιορισθεί η ομάδα αίματος και η διασταύρωση για την προετοιμασία αίματος για επείγουσα μετάγγιση. Σε σοβαρές υποογκαιμικές καταστάσεις γίνεται λήψη αρτηριακού αίματος για προσδιορισμό των αερίων αίματος και γαλακτικού οξέος. Η απλή ακτινογραφίας θώρακα και κοιλίας προσδιορίζει την αναπνευστική κατάσταση και την παρουσία αέρα υποδιαφραγματικά σε τυχόν διάτρηση εντέρου. Οι ενδοσκοπικές εξετάσεις (διαγνωστική ακρίβεια 85-95%) αποτελούν την μέθοδο επιλογής διότι αποκαλύπτουν την εστία και τη φύση της αιμορραγίας με επακόλουθο την άμεση αντιμετώπιση της. 21

22 Αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα Εργαστηριακές εξετάσεις Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει αιματολογικές, ακτινολογικές και ενδοσκοπικές εξετάσεις. Στις αιματολογικές εξετάσεις προσδιορίζεται η τιμή του αιματοκρίτη, των αιμοπεταλίων, του χρόνου προθρομβίνης, του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης, της ουρία, της κρεατινίνης, του σακχάρου, των ηλεκτρολυτών, των τρασαμινασών, της αλκαλικής φωσφατάσης, της χολερυθρίνης. Επίσης, πρέπει να προσδιορισθεί η ομάδα αίματος και η διασταύρωση για την προετοιμασία αίματος για επείγουσα μετάγγιση. Σε σοβαρές υποογκαιμικές καταστάσεις γίνεται λήψη αρτηριακού αίματος για προσδιορισμό των αερίων αίματος και γαλακτικού οξέος. Η απλή ακτινογραφίας θώρακα και κοιλίας προσδιορίζει την αναπνευστική κατάσταση και την παρουσία αέρα υποδιαφραγματικά σε τυχόν διάτρηση εντέρου. Οι ενδοσκοπικές εξετάσεις (διαγνωστική ακρίβεια 85-95%) αποτελούν την μέθοδο επιλογής διότι αποκαλύπτουν την εστία και τη φύση της αιμορραγίας με επακόλουθο την άμεση αντιμετώπιση της. Αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα Εργαστηριακές εξετάσεις Οι ενδοσκοπικές Κατά την γαστροσκόπηση, τα ενδοσκοπικά ευρήματα αναφέρονται ως μείζονα σημεία σε περίπτωση ενεργού αιμορραγίας, ορατού αγγείου και προσκολλημένου θρόμβου. Επίσης, επισημαίνεται η θέση του έλκους, το μέγεθος (>2cm) και η αναγνώριση πιθανών σημείων επικείμενης αιμορραγίας σε περίπτωση κιρσών οισοφάγου όπως red spots, red wale signs, αιματοκύστεις. Στην κολονοσκόπηση, αναφέρονται πολύποδες, αιμορραγία βλεννογόνου, αιμορροΐδες και άλλες τυχόν αλλοιώσεις. Και στις δύο εξετάσεις είναι δυνατή η λήψη δείγματος για βιοψία. Κατά τη διεξαγωγή τους εάν ενδείκνυται, μπορεί να προχωρήσουν σε θεραπευτικές ενδοσκοπικές επεμβάσεις, όπως σκληροθεραπεία, απολίνωση κιρσών (σε περίπτωση κιρσορραγίας), τοποθέτηση clips, έγχυση σκληρυντικών ουσιών, ηλεκτροκαυτηριασμός και laser (σε περίπτωση μη κιρσικής αιμορραγίας). Επίσης, αν η ενδοσκόπηση αποτύχει μπορεί να εκτελεστεί εκλεκτική αγγειογραφία και να βοηθήσει στην εντόπιση της θέση της αιμορραγίας και να γίνει εμβολισμός. 22

23 Ενδοσκοπικές εξετάσεις Κολονοσκόπηση 23

24 Κολονοσκόπηση Αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα υπολογισμός θνησιμότητας Η θνησιμότητα της αιμορραγίας μπορεί να υπολογιστεί με βάση την κλίμακα Rockall, ( βαθμολογία 0 δηλώνει καλή πρόγνωση ενώ μεγαλύτερη από 8 κακή πρόγνωση), Μεταβλητή Βαθμολογία 0 Βαθμολογία 1 Βαθμολογία 2 Βαθμολογία 3 Ηλικία < >80 Shock Απουσία shock Σφύξεις >100/min Συστολική αρτηριακή συστολική πίεση <100mmHg αρτηριακή πίεση >100mmHg Συνυπάρχοντα νοσήματα Διάγνωση Ενδοσκοπικά στίγματα ένδειξη αιμορραγίας Ουδεμία μείζων Σύνδρομο Malloy-Weiss Ουδεμία Όλες οι άλλες διαγνώσεις Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ισχαιμική καρδιακή νόσο, μείζων συνοσηρότητα Καρκίνος πεπτικού Αίμα, προσκολλημένο, πήγμα, αιμορραγούν αγγείο Νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, μεταστατικός καρκίνος Αρχικά βαθμολογικά κριτήρια Επιπρόσθετα κριτήρια 24

25 Αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα Εργαστηριακές εξετάσεις Οι ενδοσκοπικές Κατά την γαστροσκόπηση, τα ενδοσκοπικά ευρήματα αναφέρονται ως μείζονα σημεία σε περίπτωση ενεργού αιμορραγίας, ορατού αγγείου και προσκολλημένου θρόμβου. Επίσης, επισημαίνεται η θέση του έλκους, το μέγεθος (>2cm) και η αναγνώριση πιθανών σημείων επικείμενης αιμορραγίας σε περίπτωση κιρσών οισοφάγου όπως red spots, red wale signs, αιματοκύστεις. Στην κολονοσκόπηση, αναφέρονται πολύποδες, αιμορραγία βλεννογόνου, αιμορροΐδες και άλλες τυχόν αλλοιώσεις. Και στις δύο εξετάσεις είναι δυνατή η λήψη δείγματος για βιοψία. Κατά τη διεξαγωγή τους εάν ενδείκνυται, μπορεί να προχωρήσουν σε θεραπευτικές ενδοσκοπικές επεμβάσεις, όπως σκληροθεραπεία, απολίνωση κιρσών (σε περίπτωση κιρσορραγίας), τοποθέτηση clips, έγχυση σκληρυντικών ουσιών, ηλεκτροκαυτηριασμός και laser (σε περίπτωση μη κιρσικής αιμορραγίας). Επίσης, αν η ενδοσκόπηση αποτύχει μπορεί να εκτελεστεί εκλεκτική αγγειογραφία και να βοηθήσει στην εντόπιση της θέση της αιμορραγίας και να γίνει εμβολισμός. ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Σπινθηρογράφημα με ερυθρά σεσημασμένα με ραδιενεργό τεχνήτιο (99mTc) και το δυναμικό σπινθηρογράφημα με υπερτεχνήτιο σεσημασμένο με 99mTc. Εντερόκλυση, η προωθητική εντεροσκόπηση, ενδοσκοπική κάψουλα Ενδοσκοπική κάψουλα 25

26 Αντιμετώπιση στον τόπο του συμβάντος Η αρχική εκτίμηση και η αντιμετώπιση του ασθενούς με σημαντική απώλεια αίματος από τον πεπτικό σωλήνα είναι ανεξάρτητη από το αίτιο που την προκαλεί. Η ΑΠΣ μπορεί να εξελιχθεί σε απειλητική κατάσταση για τη ζωή του ασθενούς. Η αντιμετώπιση αποσκοπεί στην αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενή και κρίνεται επιβεβλημένη η αποκατάσταση του ελλείμματος του ενδαγγειακού όγκου. Αντιμετώπιση στον τόπο του συμβάντος Έλεγχος Αεραγωγού και Αναπνοής. Διενεργούνται χειρισμοί για την εξασφάλιση της βατότητας του αεραγωγού σε ασθενείς με διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης εξαιτίας της αιμορραγίας. Ασθενείς με αιματέμεση έχουν υψηλό κίνδυνο εισρόφησης και πνιγμονής. Χορηγείται οξυγόνο με στόχο ο κορεσμός του αρτηριακού αίματος να είναι >94% και η συχνότητα της αναπνοή να κυμαίνεται από 18 έως 24/min. Ασθενείς με ενεργό αιμορραγία, κλινικά σημεία καταπληξίας και κλίμακα Γλασκώβης 8 θα χρειαστούν ενδοτραχειακή διασωλήνωση 26

27 Αντιμετώπιση στον τόπο του συμβάντος Έλεγχος Κυκλοφορίας Αρχικά καθορίζεται ο σφυγμός και η αρτηριακή πίεση σε ύπτια θέση και κατόπιν σε όρθια. Συνίσταται η τοποθέτηση αγγειακών καθετήρων σε δύο περιφερικές φλέβες (διαμέτρου gauge ή μεγαλύτερες στους ενήλικες) και η χορήγηση υγρών. Η άμεση αναπλήρωση του ενδαγγειακού ελλείμματος επιτυγχάνεται με κρυσταλλοειδή διαλύματα, NaCL 0.9% ή Ringer s Lactated. Ο όγκος αναπλήρωσης καθορίζεται από τον κανόνα 3:1 (πίνακας 2). Σύμφωνα με τον κανόνα χορηγείται ο 3πλάσιος όγκος υγρών από αυτόν που υπολογίζεται ότι έχει απολεσθεί. Σε ασθενή με ραγδαία αιμορραγία συνιστάται καθετηριασμός κεντρικής φλεβικής γραμμής για τη γρήγορη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών. Αντιμετώπιση στον τόπο του συμβάντος Έλεγχος του Επιπέδου Συνείδησης Η απώλεια αίματος και το αίτιο μπορεί να προκαλέσουν στον ασθενή απώλεια συνείδησης λόγω πλημμελούς αιμάτωσης του εγκέφαλου. Το επίπεδο συνείδησης εκτιμάται με την κλίμακα Γλασκώβης. 27

28 Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Κάθε ασθενής που προσέρχεται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) του νοσοκομείου με συμπτώματα σοβαρής αιμορραγίας, θεωρείται υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ολιγαιμικής καταπληξίας. Η διαχείριση ενός περιστατικού με αιμορραγία από το πεπτικό περιλαμβάνει: Την αρχική εκτίμηση του ασθενούς. Την εντόπιση της εστίας της αιμορραγίας. Την ανάταξη και τέλος την αντιμετώπισή της. Στόχο της αντιμετώπισης αποτελεί η άμεση αποκατάσταση του ελλείμματος του ενδαγγειακού όγκου και η σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων του. Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Κατά την άφιξη του ασθενή στο ΤΕΠ ελέγχονται τα ζωτικά του σημεία (καρδιακός ρυθμός, αρτηριακή πίεση, συχνότητα αναπνοών, θερμοκρασία) και ο κορεσμός του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο με το παλμικό οξύμετρο. Στους ασθενείς χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια τοποθετούνται, (εφόσον δεν έχουν τοποθετηθεί προνοσοκομειακά) δύο φλεβικές γραμμές, λαμβάνεται δείγμα αίματος για αιματολογικό, βιοχημικό έλεγχο, προσδιορισμό της ομάδας αίματος και διασταύρωση. Λαμβάνεται σύντομο ιστορικό και διενεργείται κλινική εκτίμηση. Οι ασθενείς εισάγονται στο νοσοκομείο και προγραμματίζονται παρακλινικές εξετάσεις, όπως ενδοσκόπηση και ακτινολογικός έλεγχος εντός του πρώτου 24ώρου μετά την εισαγωγή. 28

29 Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ- Γενικά Μέτρα - Αρχική αντιμετώπιση ασθενών με αιμοδυναμική αστάθεια Παρακολούθηση ζωτικών σημείων Εξασφάλιση δύο φλεβικών γραμμών Τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής επί ενδείξεων Χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων Προσδιορισμός αερίων αίματος και χορήγηση οξυγόνου Μετάγγιση αίματος και παραγώγων Χορήγηση φαρμάκων (αναστολείς αντλίας πρωτονίων, κ.α.) Ηλεκτροκαρδιογράφημα Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα Τοποθέτηση καθετήρα ουροδόχου κύστεως Παρακολούθηση κεντρικής φλεβικής πίεσης Χορήγηση αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων σε κιρσούς οισοφάγου. Επείγουσα θεραπευτική ενδοσκόπηση Επείγουσα χειρουργική επέμβαση επί ενδείξεων Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Εργαστηριακές εξετάσεις Λαμβάνεται και αποστέλλεται δείγμα αίματος για εργαστηριακές εξετάσεις όπως: Έλεγχος του αιματοκρίτη, των αιμοπεταλίων, της πηκτικότητας (χρόνος προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης), των τρανσαμινασών, της αλκαλικής φωσφατάσης, της χολερυθρίνης (επί ικτέρου), της ουρίας, της κρεατινίνης και των ηλεκτρολυτών του ορού (καλίου, νατρίου). Λαμβάνεται αίμα για ομάδα αίματος και διασταύρωση. Λαμβάνεται δείγμα αρτηριακού αίματος και αποστέλλεται για τον προσδιορισμό του ph και των αερίων του αίματος για την εκτίμηση της ιστικής οξυγόνωσης. 29

30 Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Φλεβικές γραμμές Τοποθέτηση φλεβικής Γραμμής και Χορήγηση Υγρών Τοποθετούνται δύο περιφερικές φλεβικές γραμμές με φλεβοκαθετήρα ευρέος αυλού. Σε ασθενής με σοβαρή ενεργό αιμορραγία συνιστάται τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής, η οποία θα χρησιμοποιηθεί και για τη μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης (ΚΦΠ). Η ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος Ringer s lactated ή φυσιολογικού ορού ( 2000ml), αποτελεί ενδεδειγμένη ενέργεια στην αναπλήρωση του ενδοαγγειακού όγκου, μέχρι ν αρχίσει η μετάγγιση αίματος. Σε ανθιστάμενη υπόταση και ενεργό αιμορραγία, ο ασθενής μεταγγίζεται άμεσα. Ανάλογα με την βαρύτητα της αιμορραγίας και την κλινική κατάσταση του ασθενή παραγγέλλεται διασταυρωμένο αίμα Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ ενδείξεις μετάγγισης Τέσσερεις μονάδες αίματος πρέπει να είναι διαθέσιμες άμεσα όταν ο ασθενής : Έχει βαθμολογία Rockall 2 ( ηλικία< 60 ετών) ή 3 (ηλικία >60 ετών) Έχει νέα μέλαινα κένωση Πυλαία υπέρταση>15mmhg Αιμοδυναμική αστάθεια (ΑΠ<100mmHg, Σφύξεις>100/min) Έξι μονάδες αίματος παραγγέλλονται όταν υπάρχουν ενδείξεις κιρσικής αιμορραγίας. Χρησιμοποιούνται συμπυκνωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια (ΜΣΕ) με στόχο τη διατήρηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα >90 mmhg. Σε ασθενείς με κιρσορραγία χορηγείται φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα (FFP) και βιταμίνη Κ για τη διόρθωση των διαταραχών πηκτικότητας. Εάν δεν υπάρξει θεραπευτικό αποτέλεσμα χορηγούνται αγγειοσυσπαστικά φάρμακα όπως η νοραδρεναλίνη. 30

31 Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Οξυγόνο Σε ασθενείς με αιμορραγία χορηγείται Ο2 με μάσκα Venturi ή με ρινικό καθετήρα με ροή 4-6 lit/min. Σε ενεργό αιμορραγία και με σημεία αιμοδυναμικής αστάθειας κρίνεται απαραίτητη η ενδοτραχειακή διασωλήνωση ώστε να προληφθεί η εισρόφηση. Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ ΗΚΓ Σε ασθενή ηλικίας >50 ετών, με ιστορικό στεφανιαίας νόσου, σημαντικής αναιμίας, υπότασης ή θωρακικού άλγους και δύσπνοιας, το ΗΚΓ κρίνεται απαραίτητο. Εάν στο ΗΚΓ διαπιστωθεί ενεργός ισχαιμία σε έδαφος ενεργού αιμορραγίας πεπτικού, τότε θα πρέπει να μεταγγιστούν άμεσα συμπυκνωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια. Προληπτικά μετάγγιση αίματος μπορεί να πραγματοποιηθεί σε περίπτωση ασθενών με ιστορικό στεφανιαίας νόσου οι οποίοι εμφανίζουν αιμορραγία πεπτικού και αρχικό αιματοκρίτη μικρότερο από 30%. 31

32 Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ καθετήρας κύστεως Τοποθέτηση καθετήρα κύστεως (Folley) Σε περίπτωση που ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά ασταθής ή έχει ιστορικό καρδιακής ή νεφρικής δυσλειτουργίας, τότε κρίνεται σκόπιμη η τοποθέτηση καθετήρα ουροδόχου κύστεως για την παρακολούθηση του ρυθμού της αποβολής των ούρων και του ισοζυγίου υγρών. Παράλληλα με την τοποθέτηση του καθετήρα λαμβάνεται δείγμα για γενική εξέταση ούρων. Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Levin Σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη αιματέμεση είναι απαραίτητη η τοποθέτηση του ρινογαστρικού σωλήνα. Διενεργείται πλύση στομάχου με έγχυση διαλύματος φυσιολογικού ορού σε θερμοκρασία δωματίου και όχι κρύων διαλυμάτων διότι μπορεί να διαταράξει τους φυσιολογικούς μηχανισμούς πήξης. Στόχος των γαστρικών πλύσεων είναι ο έλεγχος της αιμορραγίας. Επιπλέον η απομάκρυνση του αίματος και των σχηματισμένων θρόμβων επιτρέπει να διενεργηθεί με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα η επείγουσα γαστροσκόπηση, ειδικά όταν η αιμορραγία προέρχεται από την περιοχή του στομάχου. Εμμένουσα αιμορραγία κατά τη διάρκεια της πλύσης στομάχου, υποδηλώνει απειλητική για τη ζωή αιμορραγία ανώτερου πεπτικού. Όταν το παροχετευόμενο υγρό των πλύσεων είναι καθαρό υποδηλώνει ότι το αίτιο της αιμορραγίας πιθανόν να εντοπίζεται στο κατώτερο πεπτικό σύστημα. 32

33 Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Χορήγηση φαρμάκων Η χορήγηση φαρμάκων αποσκοπεί στο να ελέγξει άμεσα την αιμορραγία επιτυγχάνοντας αιμόσταση και ταυτόχρονα δημιουργία καλύτερων συνθηκών στον ενδοσκόπο προκειμένου να εκτελέσει με επιτυχία την ενδοσκοπική θεραπεία. Τα φάρμακα που χορηγούνται είναι: Ανασταλτικά της γαστρικής έκκρισης. Οι H2-ανταγωνιστές (ρανιτιδίνη, σιμετιδίνη) και οι αναστολής της αντλίας πρωτονίων (ομεπραζόλη, ραμπεπραζόλη) χρησιμοποιούνται ευρέως και έχουν επουλωτική δράση. Η H2-ανταγωνιστές δεσμεύουν τους Η2-υποδοχείς της ισταμίνης στη μεμβράνη των τοιχωματικών κυττάρων του στομάχου, αναστέλλουν έτσι την έκκριση του υδροχλωρικού οξέος. Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων, φάρμακο εκλογής στη θεραπεία του πεπτικού έλκους, πλεονεκτεί έναντι των Η2-ανταγωνιστών, διότι προσφέρουν ισχυρότερη ανασταλτική δράση στην έκκριση του υδροχλωρικού οξέος, επιταχύνουν την επούλωση του έλκους και σε συνδυασμό με αντιμικροβιακά φάρμακα, επιτυγχάνουν εκρίζωση του Helicobacter pylori σε πάσχοντες από πεπτικό έλκος. Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Χορήγηση φαρμάκων Κυτταροπροστατευτικά. Τα κυτταροπροστατευτικά είναι οι κολλοειδείς ενώσεις βισμουθίου / αργιλίου (σουκραλφάτη) και οι προσταγλανδίνες (μισοπροστόλη). Ευνοούν την επούλωση του πεπτικού έλκους ασκώντας προστατευτική δράση, ενώ σε μεγάλες δόσεις έχουν αντιεκριτική δράση. 33

34 Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Χορήγηση φαρμάκων Αγγειοσυσπαστικά φάρμακα Τα αγγειοσυσπαστικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα για τον έλεγχο της οξείας κιρσορραγίας είναι η βασοπρεσσίνη με ή χωρίς νιτρογλυκερίνη, η γλυπρεσσίνη ή τερλιπρεσσίνη, η σωματοστατίνη και η οκτρεοτίδη. Οι ουσίες αυτές προκαλούν σύσπαση των σπλαχνικών αρτηριολίων και μειώνουν την εισροή αίματος και την πίεση στην πυλαία φλέβα, με επακόλουθη μείωση της ροής και της πίεσης στα αγγεία της παράπλευρης κυκλοφορίας. Η σωματοστατίνη αποτελεί φάρμακο εκλογής λόγω της αποτελεσματικότητας της στον έλεγχο της οξείας αιμορραγίας, αλλά και της απουσίας αξιόλογων παρενεργειών. Προκαλεί μείωση της σπλαγχνικής αιματικής ροής και της πίεσης στην πυλαία φλέβα καθώς και της ενδοκιρσικής πίεσης, ενώ δεν εμφανίζει αξιόλογη δραστικότητα στην συστηματική κυκλοφορία. Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Χορήγηση φαρμάκων Αποκατάσταση της πήξης Σε ασθενείς πού υποβάλλονται σε αγωγή με κουμαρινικά αντιπηκτικά ή παρουσιάζουν κλινικά σημεία ηπατικής ανεπάρκειας (π.χ ίκτερος), μπορεί να χρειαστεί να προηγηθεί αποκατάσταση της πήξης με χορήγηση βιταμίνης Κ ή φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος. 34

35 Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Εδικές Εξετάσεις - Δράσεις Η θεραπεία εκλογής της αιμορραγίας του πεπτικού συνίσταται σε συνδυασμό τεχνικών μεθόδων καθώς καμία από αυτές δεν είναι ιδανική ή επαρκής από μόνη της. Θα πρέπει, βεβαίως, να τονιστεί ότι ανεξάρτητα από τη θεραπευτική μέθοδο που θα εφαρμοστεί, η έγκαιρη και αποτελεσματική αντιμετώπιση του προβλήματος απαιτεί τη συνεργασία μίας ομάδας ειδικών που περιλαμβάνει παθολόγο-ηπατολόγο, γαστρεντερολόγο-ενδοσκόπο, επεμβατικό ακτινολόγο και χειρουργό, ενώ πολύ σημαντικός είναι και ο ρόλος των νοσηλευτών στην επιτυχή έκβαση της θεραπείας εκλογής. Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Εδικές Εξετάσεις - Δράσεις Ειδικές Εξετάσεις Αιμορραγίας Ανώτερου Πεπτικού Συστήματος Η επείγουσα ενδοσκόπηση του ΑΠΣ αποτελεί μέθοδος επιλογής στην αντιμετώπιση της ενεργού ΑΑΠΣ, και αποσκοπεί στην εντόπιση του αιτίου της αιμορραγίας αλλά και στην επίσχεση της. Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι και το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό πρέπει να είναι εκπαιδευμένο και εξοικειωμένο με τις τεχνικές και με τον εξοπλισμό. Έγχυση ουσιών Θερμικές μέθοδοι αιμόστασης Μηχανικές μέθοδοι αιμόστασης 35

36 Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Εδικές Εξετάσεις - Δράσεις Έγχυση ουσιών Η ενδοσκοπική σκληροθεραπεία εφαρμόζεται με επιτυχία στο πεπτικό έλκος και κατά τη φάση της οξείας κιρσορραγίας. Γίνεται έγχυση σκληρυντικών ουσιών όπως, αλκοόλη 98%, αδρεναλίνη 1/10.000, πολιδοκανόλη 1%, ολεϊκή αιθανολαμίνη 5%, θρομβίνη, και cyanocrylate. Είναι η πιο διαδεδομένη μέθοδος με υψηλή αποτελεσματικότητα που κυμαίνεται από % και η αποτυχία της μεθόδου ανέρχεται σε ποσοστό 6% των ασθενών, οι οποίοι ανήκουν συνήθως σε προχωρημένα στάδια κίρρωσης (Child C), όπου η θνητότητα υπερβαίνει το 90%. Οι επιπλοκές απαντώνται σε ποσοστό 10-30% των περιπτώσεων και εξαρτώνται από την εμπειρία του ενδοσκόπου, το είδος και την ποσότητα της ενιέμενης ουσίας, το είδος της τεχνικής, τη θέση του έλκους και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Εδικές Εξετάσεις - Δράσεις Θερμικές μέθοδοι αιμόστασης Οι θερμικές μέθοδοι αιμόστασης αποσκοπούν στην εφαρμογή θερμότητας στο αιμορραγούν αγγείο. Αρχικά προκαλεί οίδημα, κατόπιν πήξη των πρωτεϊνών των ιστών, σύσπαση και τέλος θρόμβωση των αγγείων. Οι μέθοδοι θερμότητας που εφαρμόζονται στην περιοχή που αιμορραγεί είναι η ηλεκτροπηξία, η θερμοπηξία, το argon plasma coagulation APC και η αιμόσταση με laser. Η εφαρμογή τους απαιτεί εξειδικευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό και οι επιπλοκές είναι ηπιότερες. 36

37 Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Εδικές Εξετάσεις - Δράσεις Μηχανικές μέθοδοι αιμόστασης Οι μηχανικές μέθοδοι αιμόστασης παρουσιάζουν περισσότερες τεχνικές δυσκολίες σε σχέση με τη σκληροθεραπεία και απαιτεί ειδικό εξοπλισμό μεταλλικά ελάσματα (clips), ελαστικούς δακτυλίους (band ligation). Η ενδοσκοπική περίδεση κιρσών (Endoscopic Variceal Ligation-EVL) επιτυγχάνει αιμόσταση σε 90-95% των ασθενών και είναι η μέθοδος εκλογής στη θεραπεία εκρίζωσης των κιρσών του οισοφάγου που έχουν αιμορραγήσει. Επίσης, η διασφαγιτιδική ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt TIPS) είναι η σημαντικότερη μέθοδος της αντιμετώπισης της οξείας κιρσορραγίας ή/και της πρόληψης της υποτροπής της, σε περιπτώσεις ασθενών που δεν ανταποκρίνονται στη συνήθη ενδοσκοπική και φαρμακευτική θεραπεία και η γενική τους κατάσταση δεν επιτρέπει τη χειρουργική αντιμετώπιση της κιρσορραγίας. Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Ειδικές Εξετάσεις Αιμορραγίας Κατώτερου Πεπτικού Συστήματος Η αιμορραγία του ΚΠΣ εμφανίζεται σε ποσοστό 25-30% των περιπτώσεων και σταματά αυτόματα στο 80% των περιπτώσεων ενώ είναι ηπιότερη σε σχέση με την ΑΑΠΣ. Η επείγουσα ενδοσκόπηση όπως είναι η κολονοσκόπηση και η ορθοσιγμοειδοσκόπηση αποτελούν μεθόδους εκλογής και αποσκοπούν στην εύρεση του αιτίου και στην αντιμετώπιση της. Οι ενδοσκοπικές τεχνικές είναι παρόμοιες με εκείνες που αναφέρθηκαν στην ΑΑΠΣ. Επίσης, το σπινθηρογράφημα αιματώσεως με Τεχνήτιο (99m Tc) εφαρμόζεται σε ασθενείς με χαμηλό ρυθμό αιμορραγίας μέχρι 0.1ml/min ενώ η μεσεντέριος αγγειογραφία σε ml/min. Η επείγουσα εκλεκτική αγγειογραφία χρησιμοποιείται σήμερα είτε με την έγχυση βαζοπρεσσίνης ή σωματοστατίνης είτε με εμβολισμό του αιμορραγούντος αγγείου. 37

38 Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Χειρουργική αντιμετώπιση Συνήθως επείγουσα χειρουργική επέμβαση γίνεται σε ασθενείς με ΑΑΠΣ σε σχέση με την ΑΚΠΣ. Η επιλογή της εγχείρησης εξαρτάται από την ηλικία, το αίτιο και την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς. Επίσης, η απώλεια αίματος πάνω από 50% του όγκου αίματος ή μετάγγιση αίματος πάνω από 5 μονάδες το πρώτο 24ώρο αποτελούν ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας. Εφαρμόζεται σε περίπτωση που δεν είναι αποτελεσματικές ή διαθέσιμες οι παραπάνω μέθοδοι και ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στα συντηρητικά μέτρα. Βιβλιογραφία Chan FKL, Wong VWS, Suen BY, Wu JCY, Ching JY L, Hung LCT, et al. Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind, randomised trial. Lancet 2007;369(9573): Davila RF, Rajan Ε, Alder DG et al. ASGΕ guideline: the role of endοscοpy in the patient with lower-gi bleeding. Gastrοintest Εndοsc 2005; 62(5): Green BT, Rockey DC, Portwood G, Tarnasky PR, Guarisco S, Branch MS, et al. Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2005;100(11): Gisbert JP, Abraira V. Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with bleeding peptic ulcer: A systematic review and metaanalysis. Am J Gastroenterol 2006;101(4): Helen Dokoutsidou, Alexandros Kantianis. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: Nursing approach. Health Science Journal 2011,5(1): Lecleire S, Di Fiore F, Merle V, Herve S, Duhamel C, Rudelli A,et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis and in noncirrhotic patients: epidemiology and predictive factors of mortality in a prospective multicenter population-based study. J Clin Gastroenterol 2005;39(4): Manning-Dimmit LL, Dimmitt SG, Wilson GR. Giagnosis of gastrointestinal bleeding in adults. Am Fam Physician 2005;71: Olds GD, Cooper GS, Chak A, Sivak MV, Jr., Chitale AA, Wong RC. The yield of bleeding scans in acute lower gastrointestinal hemorrhage. J Clin Gastroenterol 2005;39(4): SIGN. Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. A national clinical guideline. UK comparative audit of upper gastrointestinal bleeding and the use of blood. London: British Society of Gastroenterology; Available from [Accessed. 19 August