Φαρμακοοικονομία: Κόστος Θεραπείας της Νόσου Alzheimer

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗ ΚΑΙ ΔΙΟΙΚΗΣΗ» ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ Φαρμακοοικονομία: Κόστος Θεραπείας της Νόσου Alzheimer Διπλωματική Εργασία της Τσιούτσια Ιφιγένεια-Μαρία (ΑΕΜ: 348 ) Εξεταστική Επιτροπή Επιβλέπων: κ. Αγγελής Ελευθέριος Μέλη: κα. Πλακογιαννάκη Εμμανουέλα κ. Σταμέλος Ιωάννης ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΜΑΡΤΙΟΣ i-

2 -i-

3 Πρόλογος Σκοπός της παρούσας διπλωματικής εργασίας είναι η αξιολόγηση του κόστους θεραπείας της Νόσου Alzheimer μέσα από την έννοια της Φαρμακοοικονομίας. Σύμφωνα με παρόμοιες αναλύσεις που πραγματοποιήθηκαν σε άλλες χώρες, αλλά και με δεδομένα που συλλέχθηκαν από την Ελληνική Εταιρεία Νόσου Alzheimer και Συγγενών διαταραχών, έγινε προσπάθεια να αξιολογηθεί το κόστος της Νόσου Alzheimer καθώς και η εξέλιξη της νόσου σε άτομα που είχαν ως κύρια φαρμακευτική αγωγή την ουσία ριβαστιγμίνη. Η μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε ήταν μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και μια αξιολόγηση των γνωστικών, λειτουργικών και συμπεριφορικών μέτρων των ατόμων με Νόσο Alzheimer. Για την επεξεργασία και την στατιστική ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το εργαλείο SPSS. Θα ήθελα να ευχαριστήσω αρχικά, τον κ. Ελευθέριο Αγγελή για τη δυνατότητα που μου έδωσε να ασχοληθώ με την έρευνα, για την αμέριστη συμπαράσταση, κατανόηση και βοήθεια που μου έδειξε κατά το χρόνο συνεργασίας μας και για την καθοδήγηση και συνεχή συμβολή του κατά την εκπόνηση της εργασίας. Στη συνέχεια, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον κ. Ιωάννη Βιζιριανάκη, Αναπληρωτή Καθηγητή του Τμήματος Φαρμακευτικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου, για τη βοήθεια και την καθοδήγηση που μου πρόσφερε γύρω κυρίως από φαρμακευτικά ζητήματα που ήταν απαραίτητα για την ολοκλήρωση αυτής της διπλώματικής εργασίας. Ευχαριστώ επίσης την κα. Μαγδαληνή Κώστα - Τσολάκη, Καθηγήτρια της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου και Πρόεδρο της Ελληνικής Εταιρείας Alzheimer και Συγγενών Διαταραχών Θεσσαλονίκης, για την πολύτιμη συνεισφορά της στη διπλωματική εργασία, παραχωρώντας δεδομένα από την Εταιρεία Alzheimer για την επεξεργασία και αναλύσή τους. Ευχαριστώ ακόμα, την κα. Αθηνά Τσανούσα για την υποστήριξη και την πολύτιμη βοήθεια της σε κρίσιμα σημεία της διπλωματικής εργασίας μου. Η εργασία αυτή δε θα ήταν ολοκληρωμένη χωρίς τη συμβολή της. -i-

4 Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω τους ανθρώπους που ήταν κοντά μου και με στήριξαν καθ όλη τη διάρκεια εκπόνησης της διπλωματικής εργασίας. Ιφιγένεια-Μαρία Τσιούτσια 15 Μαρτίου ii-

5 -iii-

6 Περιεχόμενα ΠΡΟΛΟΓΟΣ... I ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΦΑΡΜΑΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΑ ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ ΤΩΝ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΚΑΙ ΕΠΙΘΥΜΙΕΣ ΑΣΘΕΝΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΚΑΙ ΜΟΝΤΕΛΟΠΟΙΗΣΗ ΕΠΑΥΞΗΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΗΜΟΡΙΑ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ ΜΟΝΤΕΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΙΔΗ ΤΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΜΟΝΤΕΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΔΕΝΔΡΑ ΑΠΟΦΑΣΗΣ ΜΑΡΚΟΒΙΑΝΟ ΜΟΝΤΕΛΟ Η ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ MARKOV ΚΑΙ ΟΙ ΠΙΘΑΝΕΣ ΜΕΤΑΒΑΣΕΙΣ Στοχαστικές διαδικασίες Μαρκοβιανές διαδικασίες Μαρκοβιανά μοντέλα απορρόφησης Χρήση των μαρκοβιανών μοντέλων απορρόφησης στην ανάλυση κλινικής απόφασης ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ ΕΛΑΧΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ Η έννοια του θεραπευτικού ισοδύναμου ΤΟ ΣΚΕΠΤΙΚΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ- ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Η ΣΧΕΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ - ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΒΑΣΙΚΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΗΣ ΑΝΑΛΥΤΙΚΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ ΜΟΝΤΕΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ - ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΦΑΡΜΑΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Βήματα στην Ανάλυση

7 Πιθανές προβληματικές περιοχές ΑΝΑΛΥΣΗ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ Ντετερμινιστική Ανάλυση Ευαισθησίας Πιθανολογική Ανάλυση Ευαισθησίας Ανάλυση Σεναρίου Μονόδρομη Ανάλυση Ευαισθησίας Πολύπλευρη Ανάλυση Ευαισθησίας Η ΑΓΟΡΑ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΕΝΗ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΕΣ ΑΠΟ ΤΟ ΣΠΙΤΙ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΝΣΩΜΑΤΩΝΟΝΤΑΣ ΤΗΝ ΦΑΡΜΑΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΑ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΕΣ ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΑΠΟ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΕΣ ALZHEIMER ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΝΟΙΑΣ ΤΥΠΟΥ ALZHEIMER ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER ΚΟΣΤΟΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER ΜΕΤΡΑ ΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΗΣ ΆΝΟΙΑΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΣΤΗ ΝΟΣΟ ALZHEIMER ΔΟΝΕΠΕΖΙΛΗ - ARICEPT ΣΧΕΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΔΟΝΕΠΕΖΙΛΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΗΠΙΑΣ ΕΩΣ ΜΕΤΡΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΔΟΝΕΠΕΖΙΛΗΣ Χαρακτηριστικά των οικονομικών αξιολογήσεων Εκτιμήσεις των αποτελεσμάτων Τα αποτελέσματα του κόστους αποτελεσματικότητας της δονεπεζίλης ΡΙΒΑΣΤΙΓΜΙΝΗ EXELON ΕΞΟΙΚΟΝΟΜΗΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ ΤΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ALZHEIMER ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΡΙΒΑΣΤΙΓΜΙΝΗΣ Χαρακτηριστικά των οικονομικών αξιολογήσεων

8 4.7.2 Εκτιμήσεις των αποτελεσμάτων Τα αποτελέσματα του κόστους αποτελεσματικότητας της ριβαστιγμίνης ΜΟΝΤΕΛΟ ΣΥΓΚΡΙΣΗΣ ΘΕΩΡΗΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΓΙΑ ΤΗ ΡΙΒΑΣΤΙΓΜΙΝΗ ΓΚΑΛΑΝΤΑΜΙΝΗ-REMINYL ΜΟΝΤΕΛΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΩΝ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER (AHEAD) Το πρόβλημα Αποτελέσματα ΜΕΜΑΝΤΙΝΗ EBIXA ΚΟΣΤΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΜΕΜΑΝΤΙΝΗΣ ΣΕ ΗΠΙΑ ΑΤΑ ΣΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΜΕ ΑΛΛΕΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΚΟΣΤΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΜΕΜΑΝΤΙΝΗΣ ΣΕ ΜΕΤΡΙΑ ΜΕ ΣΟΒΑΡΗ ΑΤΑ ΤΑΚΡΙΝΗ COGNEX ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΟΥΣΙΩΝ ΑΝΑΛΥΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ SPPS Αναλυτική Περιγραφή Δεδομένων ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ ΑΝΑΛΥΣΗ ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗΣ ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΩΝ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ (REPEATED MEASURES ANOVA) Repeated measures ANOVA για το MMSE Repeated measures ANOVA για το FRSSD Repeated measures ANOVA για το GDS ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΔΙΑΔΙΚΤΥΑΚΟΙ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

9

10 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σήμερα, όσο ποτέ άλλοτε, η οικονομία της υγείας βρίσκεται στο προσκήνιο της κοινωνικής και πολιτικής επικαιρότητας. Στους κόλπους της αναπτύσσονται ιδέες πάνω στις οποίες βασίζονται νέες μορφές δημόσιας δράσης στον τομέα της υγείας, αλλά και αντιπαραθέσεις και συγκρούσεις που της προσδίδουν δυναμικότητα και εξελικτική πορεία. Ως εκ τούτου, η οικονομική επιστήμη στο χώρο της υγείας διερευνά τους μηχανισμούς παραγωγής, διανομής και κατανάλωσης των αγαθών και υπηρεσιών υγείας και άριστης κατανομής των πόρων έτσι ώστε με την άριστη διαχείριση των πόρων να επέλθει το άριστο επίπεδο υγείας του πληθυσμού. Η εφαρμογή των μεθόδων και τεχνικών της οικονομικής επιστήμης στο υποσύστημα της φαρμακευτικής περίθαλψης ορίζει το επιστημονικό πεδίο της φαρμακοοικονομίας. Η φαρμακοοικονομία αναζητά τις μεθόδους αποτίμησης των φαρμακευτικών παρεμβάσεων έτσι ώστε να επιτυγχάνεται η μέγιστη βελτίωση της υγείας των ασθενών. Οι τεχνικές παρουσιάζονται αναλυτικότερα σε επόμενο κεφάλαιο. Παρά την παγκόσμια ερευνητική προσπάθεια που έχει γίνει και γίνεται, τόσο η αιτιολογία της Νόσου Alzheimer όσο και το κόστος θεραπείας είναι προς το παρόν άγνωστα. Εφαρμόζοντας τις μεθόδους και τις τεχνικές της φαρμακοοικονομίας ελπίζουμε ότι το κόστος που επιβαρύνει τους ασθενείς αλλά και τους φροντιστές τους θα μπορέσει να εκτιμηθεί σε ικανοποιητικό επίπεδο. Η φαρμακοοικονομία μπορεί να αποτελέσει ένα χρήσιμο εργαλείο από τους ιθύνοντες για μη θεραπεύσιμες ασθένειες, όπως το Alzheimer. Το κόστος τέτοιων ασθενειών είναι αρκετά μεγάλο και επιβαρύνει όχι μόνο τον ασθενή και την οικογένειά του, αλλά και το κράτος. Το κόστος αυτό αφορά το συνολικό κόστος αντιμετώπισης του ασθενούς (χρόνος χορήγησης, κόστος παρενεργειών, επιπτώσεις στη χρήση ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών, απώλεια εισοδήματος από την εργασία, κλπ) και όχι μόνο το κόστος αγοράς του φαρμακευτικού σκευάσματος. Η δομή του κειμένου της παρούσας εργασίας αποτελείται από έξι κεφάλαια. Το δεύτερο κεφάλαιο, με τίτλο Φαρμακοοικονομία, αναφέρεται στην έννοια της φαρμακοοικονομίας και γίνεται ανάλυση των μεθόδων και των τεχνικών που εφαρμόζει -5-

11 η επιστήμη αυτή. Το τρίτο κεφάλαιο, με τίτλο Alzheimer, περιγράφει τη Νόσο Alzheimer. Ορίζει τι είναι Alzheimer, ποια είναι τα συμπτώματα και ποιοι οι παράγοντες που την επηρεάζουν. Επιπλέον, αναφέρονται οι παράμετροι που οριοθετούν το κόστος της νόσου. Το τέταρτο κεφάλαιο, με τίτλο Φαρμακευτική Αγωγή, περιέχει αναλυτική περιγραφή των ουσιών που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της εξέλιξης της νόσου. Για κάθε ουσία παρατίθενται η δράση της καθώς και οι οικονομικές μελέτες που έχουν εκπονηθεί. Επίσης, περιέχεται μια συγκριτική μελέτη για το σύνολο των ουσιών. Το πέμπτο κεφάλαιο, με τίτλο Ανάλυση Δεδομένων, αναφέρεται στα δεδομένα που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη αυτή, καθώς και στο στατιστικό εργαλείο SPSS. Στο κεφάλαιο αυτό γίνεται η ανάλυση των δεδομένων με τις στατιστικές μεθόδους του SPSS. Το έκτο κεφάλαιο, με τίτλο Συμπεράσματα, είναι ο επίλογος του κειμένου και γίνεται μια συνολική επισκόπηση των αποτελεσμάτων της ανάλυσης και κάποιες προτάσεις για πιθανή μελλοντική εργασία. -6-

12 2 ΦΑΡΜΑΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΑ 2.1 Ορισμός Φαρμακοoικονομία είναι ο τομέας μελέτης ο οποίος αξιολογεί τη συμπεριφορά ή την ευημερία ατόμων, επιχειρήσεων, και αγορών που σχετίζονται με τη χρήση φαρμακευτικών προϊόντων, υπηρεσιών και προγραμμάτων [1][2] Οι οικονομικές πτυχές των πεδίων της φαρμακευτικής και της φαρμακολογίας ισχύουν για την ανάπτυξη και τη μελέτη της ιατρικής οικονομίας σε ορθολογική φαρμακευτική αγωγή και τον αντίκτυπο των φαρμακευτικών προϊόντων σχετικά με το κόστος της ιατρικής περίθαλψης. Η φαρμακευτική οικονομία περιλαμβάνει επίσης και τις οικονομικές απαιτήσεις του συστήματος φαρμακευτικής περίθαλψης και των συνταγογραφούμενων φαρμάκων, ιδιαίτερα τις αξίες κόστους οφέλους. Συχνά εστιάζει στο κόστος (εισροές) και τις επιπτώσεις (αποτελέσματα) για την κάθε χρήση φαρμακευτικών προϊόντων, υπηρεσιών και προγραμμάτων. Απευθύνεται κατ ανάγκη στα ζητήματα που αφορούν την κλινική, την οικονομική, ή την ανθρωπιστική διάσταση των παρεμβάσεων υγειονομικής περίθαλψης, τη διάγνωση, τη θεραπεία και τη διαχείριση της νόσου (συχνά περιγράφεται με το διάγραμμα ECHO μοντέλο) [1][3].. Σχήμα 1. Οικονομικών, Κλινικών και Ανθρωπιστικών αποτελεσμάτων[1]. Η Φαρμακοoικονομία είναι μια συλλογή των περιγραφικών και αναλυτικών τεχνικών για την αξιολόγηση των φαρμακευτικών παρεμβάσεων που χρησιμοποιούνται τόσο σε μεμονωμένους ασθενείς ξεχωριστά, όσο και στο σύνολο του συστήματος υγείας. Οι τεχνικές της Φαρμακοoικονομίας περιλαμβάνουν την ελαχιστοποίηση του κόστους, το κόστος ωφέλειας, το κόστος οφέλους, το κόστος ασθένειας, τη σχέση κόστους - -7-

13 αποτελεσματικότητας, καθώς και όποια άλλη τεχνική οικονομικής ανάλυσης που μπορεί να παρέχει χρήσιμες πληροφορίες στους υπεύθυνους της υγειονομικής περίθαλψης για την λήψη αποφάσεων όσον αφορά την κατανομή των πεπερασμένων πόρων. Η Φαρμακοoικονομία συχνά αναφέρεται ως «οικονομία της υγείας», ειδικά όταν περιλαμβάνει σύγκριση με μηφαρμακευτικές θεραπείες, όπως χειρουργικές επεμβάσεις, ιατρικές συσκευές ή τεχνικές ανίχνευσης. Οι Φαρμακοoικονομικές αναλύσεις μπορούν να διεξαχθούν είτε στο πλαίσιο των κλινικών μελετών είτε με τη χρήση αναδρομικής βάσης δεδομένων. Οι υπάρχουσες βάσεις δεδομένων μπορούν να προσφέρουν αποτελεσματικότητα και δεδομένα «πραγματικού κόσμου» και περιλαμβάνουν έναν πλούσιο αριθμό μεταβλητών. Τα δεδομένα «πραγματικού κόσμου» μπορούν να προέρχονται από μελέτες της βάσης δεδομένων. Η σχέση κόστους αποδοτικότητας των αναλύσεων που χρησιμοποιεί αναδρομικές βάσεις δεδομένων μπορεί να παρέχει σε σχεδόν πραγματικό χρόνο ολοκληρωμένη υποστήριξη λήψης αποφάσεων. Σε σχέση με τις τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες (RCT), οι αναδρομικές μελέτες τείνουν να καλύπτουν πιο ρεαλιστικά χρονοδιαγράμματα και δεν περιορίζονται από τα όρια μιας δοκιμαστικής περιόδου [4]. 2.2 Αναλυτική Προοπτική Κατά την εξέταση φαρμακοoικονομικών προοπτικών, πρέπει να ληφθεί υπ όψιν ποιος πληρώνει το κόστος και ποιος λαμβάνει τα οφέλη. Μια οικονομική ανάλυση ευνοϊκή από τη μεριά του εργοδότη που δείχνει εξοικονόμηση πόρων στην κλινική χρήση πιθανότατα δεν θα είχε θετικό αντίκτυπο στον προϋπολογισμό της κλινικής. Γενικότερα, αυτό που ίσως θεωρείται εξοικονόμηση χρημάτων για την κοινωνία μπορεί να αντιμετωπιστεί διαφορετικά από ιδιώτες με ανάμειξη στις υπηρεσίες υγείας, από κρατικές υπηρεσίες ή ακόμη και από τον ίδιο τον ασθενή. Είναι κοινώς αποδεχτό μεταξύ των οικονομολόγων ότι μέτρα που αφορούν την κοινωνική σκοπιά θα πρέπει πάντα να συζητούνται σε μια έκθεση αξιολόγησης, με το επίκεντρο της έκθεσης όμως να ασχολείται με άλλους τομείς, όπως τα νοσοκομεία ή οι ασφαλιστικοί φορείς. -8-

14 2.3 Επισκόπηση των οικονομικών μεθόδων αξιολόγησης Ο Πίνακας 1 παρέχει μια βασική σύγκριση των μεθόδων ανάλυσης της σχέσης κόστους - αποτελεσματικότητας (CEA) και της σχέσης κόστους - χρησιμότητας (CUA) με το κόστος της ασθένειας, την ελαχιστοποίηση του κόστους και την ανάλυση της σχέσης κόστους - οφέλους. Υπάρχουν διαφορές μεταξύ αυτών των προσεγγίσεων, ανάλογα με τις μονάδες που χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση των εισροών και των αποτελεσμάτων, όπως φαίνεται στον Πίνακας 1. Σε γενικές γραμμές, οι έξοδοι της CEA σχετίζονται με διάφορες φυσικές μονάδες μέτρησης, όπως οι ζωές που σώθηκαν, επιπρόσθετα χρόνια ζωής, μέρες που χάθηκαν λόγω αναπηρίας, αρτηριακή πίεση, επίπεδα λιπιδίων κλπ. Η ανάλυση κόστους - οφέλους (CBA) χρησιμοποιεί νομισματικές αξίες (π.χ. ευρώ, δολάρια, λίρες, γιεν) για τη μέτρηση τόσο των εισόδων όσο και των εξόδων των αντίστοιχων παρεμβάσεων. -9-

15 Πίνακας 1. Φαρμακοοικονομικών μεθόδων και υπολογισμών[1]. Method Abbr Basic Formula Discounting Math Input Output Results Expressed Goal Determine Cost of Illness COI (DC+IC) nt=1[ct/(1+r)t] $ $ Total cost of illness Total cost of illness Cost Minimization Analysis Cost Effectiveness Analysis Cost-Benefit Analysis or Net Bv enefit Cost-Utility Analysis CMA C1-C2 or [Preferred Formula] (DC1+IC1) (DC2+IC2) CEA (C1-C2 ) / (E1 - E2) or [Preferred Formula] (DC1+IC1) (DC2+IC2 ) / (E1 E2) CBA (B1 B2 ) / CUA (DC1+IC1) (DC2-IC2) or [Preferred Formula] Net Benefit = (B1 B2 ) (DC1+IC1) (DC2+IC2) (C1-C2) / (U1-U2) Or [Preferred Formula] (DC1+IC1) (DC2+IC2 ) / (U1 U2) nt=1[ct/(1+r)t] $ Assumed nt=1[ct/(1+r)t] / n t=1[et/(1+r)t] nt=1[bt/(1+r)t] / nt=1[ct/(1+r)t] or nt=1[(bt-ct)/ (1+r)t] nt=1[ct/(1+r)t] / nt=1[ut/(1+r)t] Equal $ Health Effect Net cost savings Incremental cost against change in unit of outcome $ Dollars Net benefit or ratio of incremental benefits to incremental costs $ Patient Preference Incremental cost against change in unit of outcome adjusted by patient preference Lowest cost TX TX attaining effect for lower cost TX giving best net benefit or higher B/C ratio (or return on investment) TX attaining effect (adjusted for patient preference) for lower cost Advantages/Di sadvantages Does not look at TXs separately Assume both TXs have same effectiveness Compare TXs that have same type of effect units TXs can have different effects, but must be put into dollars Preferences are difficult to measure Σημείωση: DC = direct cost; IC = indirect cost; r = discount rate; t = time; HTN = hpertension; QoL = quality of life; TX = treatment or intervention. Example Cost of migraine in U.S. Assume two antibiotics have the same effects for killing infection but differ on nursing and ntravenous cost Compare two HTN prescriptions for life years Compare two cholesterol prescriptions and convert life years to wages Compare two cancer prescriptions and use QoL adjusted life years gained -10-

16 2.4 Ποιότητα ζωής και επιθυμίες ασθενή Σημαντικές συνιστώσες της φαρμακοοικονομίας είναι η έκβαση των ασθενών και η ποιότητα ζωής (QoL) με μια διευρυνόμενη λίστα με συσχετιζόμενους παράγοντες προς εξέταση (Πίνακας 2) [5][6]. Αν και είναι γνωστό ότι υπάρχουν σωματικά, πνευματικά και κοινωνικά προβλήματα που σχετίζονται με τη νόσο, δεν υπάρχει πάντα ομοφωνία για το πώς να μετρηθούν με ακρίβεια οι προαναφερθέντες παράγοντες. Σε γενικές γραμμές, η φαρμακοοικονομία και οι ερευνητές αποτελεσμάτων θεωρούν την QoL ως ζωτικό παράγοντα για τη δημιουργία ενός πλήρους μοντέλου επιβίωσης και βελτίωσης της εξυπηρέτησης. Η ποιότητα ζωής σχετίζεται με τις κλινικές εκβάσεις όπως με τα φάρμακα, χειροπράκτες, ρυθμίσεις και τύποι της νόσου. Η ποιότητα προσαρμοσμένων χρόνων ζωής (QALY) έχει γίνει μια σημαντική έννοια στη φαρμακοοικονομία. Πρόκειται για ένα μέτρο βελτίωσης της υγείας που χρησιμοποιείται στην CUA, η οποία συνδυάζει τη θνησιμότητα με τα κέρδη της QoL και υπολογίζει το αποτέλεσμα της θεραπείας ως τον αριθμό των προσαρμοσμένων ετών της ζωής που κερδίζει ο ασθενής, ώστε να αυξάνεται η ποιότητα τους. Πίνακας 2. Αποτελέσματα και Ποιότητα των μεθόδων μέτρησης της ζωής[1]. I. Βασική Λίστα Αποτελεσμάτων- Έξι D s Α. Θάνατος (Death) Β. Ασθένεια (Disease) Γ. Αναπηρία (Disability) Δ. Δυσφορία (Discomfort) Ε. Δυσαρέσκεια (Dissatisfaction) ΣΤ. Δολάρια (Ευρώ, Λίρα, Γιεν) (Dollars) II. Σημαντική Ποιότητα Πεδίων Ζωής Α. Φυσική κατάσταση και λειτουργικές ικανότητες Β. Ψυχολογική κατάσταση και ευεξία Γ. Κοινωνικές αλληλεπιδράσεις Δ. Οικονομικοί κατάσταση και παράγοντες III. Εκτεταμένη Λίστα Αποτελεσμάτων Α. Κλινικά τελικά σημεία 1. Τα συμπτώματα και τα σημάδια 2. Εργοστασιακές τιμές -11-

17 3. Θάνατος Β. Γενική ευημερία 1. Πόνος / δυσφορία 2. Ενέργεια / Κόπωση 3. Αντιλήψεις για την υγεία 4. Ευκαιρίες (μελλοντικές) 5. Ικανοποίηση από τη ζωή Γ. Ικανοποίηση από Φροντίδα / Παροχείς 1. Πρόσβαση 2. Ευκολία 3. Οικονομική κάλυψη 4. Ποιότητα 5. Γενικά 2.5 Ανάλυση αποφάσεων και μοντελοποίηση Η ανάλυση της απόφασης ορίζεται ως «μια συστηματική προσέγγιση για τη λήψη αποφάσεων υπό συνθήκες αβεβαιότητας». Η ανάλυση της απόφασης είναι μια σαφής, ποσοτική και περιοριστική προσέγγιση[2]. Τα βασικά βήματα στην ανάλυση αποφάσεων περιλαμβάνουν τον καθορισμό και οριοθέτηση του προβλήματος στην απόφαση, τη δόμηση του προβλήματος απόφασης με την πάροδο του χρόνου, τον χαρακτηρισμό των πληροφοριών που χρειάζονται για να συμπληρωθεί η δομή, και στη συνέχεια την επιλογή της προτεινόμενης πορείας δράσης. Τα φαρμακοοικονομικά μοντέλα μπορεί να περιλαμβάνουν δένδρα αποφάσεων, υπολογιστικά φύλλα, αναλύσεις Markov, προσομοίωση γεγονότων, βασική πρόβλεψη και διάφορες άλλες προσεγγίσεις [1][7]. Σε μια απλουστευμένη μορφή, ένα δένδρο απόφασης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ένα εκπαιδευτικό εργαλείο για την παρουσίαση των διαθέσιμων θεραπευτικών επιλογών και των πιθανών συνεπειών για ασθενείς και υπευθύνους αποφάσεων. Ο Wennberg και άλλοι έχουν διερευνήσει τρόπους για τη συμμετοχή των ασθενών σε μια κοινή διαδικασία λήψης αποφάσεων [8]. -12-

18 2.6 Επαυξητική ανάλυση και τεταρτημόρια Είτε κάποιος ασχολείται με την ανάλυση κόστους είτε με την ανάλυση αποφάσεων, είναι σημαντικό να συγκρίνει ικανοποιητικά μία θεραπεία με την άλλη, ενώ θα πρέπει επίσης να γίνουν κατανοητές οι έννοιες της επαυξητικής ανάλυσης. Επαυξητική ανάλυση δε σημαίνει ότι μπορούμε να προσθέσουμε μία δεύτερη θεραπεία στην υπάρχουσα αγωγή του ασθενούς, αλλά είναι μια τεχνική για τη σύγκριση της μιας θεραπείας με την άλλη. Οι βασικές σχέσεις της επαυξητικής ανάλυσης είναι οι εξής: CEA: (Cost1 Cost2 ) / (Effectiveness1 Effectiveness2) or CUA: (Cost1 Cost2 ) / (QALYs1 QALYs2) Ένας ενδιαφέρων τρόπος για να προβληθούν αυτές οι πληροφορίες παρουσιάζεται στο Σχήμα 2. Σχήμα 2.Επαυξητική ανάλυση και τεταρτημόρια[1]. -13-

19 Με την εμφάνιση πληροφοριών σε τεταρτημόρια, μπορούμε να απεικονίσουμε πιο εύκολα τη σχέση μεταξύ των θεραπειών. Τα φάρμακα που είναι φθηνότερα και πιο αποτελεσματικά θα πάνε στον τομέα «Αποδοχή» ή αλλιώς «κυρίαρχο» τομέα, ενώ τα ακριβότερα και λιγότερο αποτελεσματικά φάρμακα θα «κυριαρχούνται». Οι πλάγιες γραμμές αντιπροσωπεύουν την αναλογία οριακού κόστους αποτελεσματικότητας, ενώ γενικά θεραπείες με κόστος μεταξύ των $ και $ για κάθε χρόνο ζωής που κερδίζεται (ή ανά QALY) θεωρούνται αποδεκτές σε δημόσιες εκθέσεις πολιτικής. Στο Αυστραλιανό σύστημα, το πρώτο μέρος κάθε φαρμακοοικονομικής αξιολόγησης επικεντρώνεται στα κλινικά στοιχεία και καθορίζει σε απόλυτες τιμές τις διαφορές μεταξύ των ανταγωνιζόμενων θεραπειών. Αυτό παρέχει την εκτίμηση της «επαυξητικής αποτελεσματικότητας» για οποιαδήποτε αναλογία κόστους - αποτελεσματικότητας. Η συνιστώσα του κόστους περιλαμβάνει τον προσδιορισμό της διαφοράς κόστους μεταξύ των δύο θεραπειών. Αυτό είναι το επαυξητικό κόστος της θεραπείας, συγκρίνοντας τη νέα θεραπεία με την εναλλακτική λύση. Τα κριτήρια αυτού του υπολογισμού ποικίλουν ανάλογα με την προοπτική της ανάλυσης, αλλά η εστίαση είναι σε ό,τι είναι διαφορετικό μεταξύ των δύο θεραπειών αντί να επικεντρώνεται στον υπολογισμό του συνολικού κόστους της θεραπείας με το ένα φάρμακο και του συνολικού κόστους της θεραπείας με το εναλλακτικό φάρμακο[9]. 2.7 Τεχνικές Απόφασης Μοντελοποίησης Ο θεμελιώδης σκοπός ενός φαρμακοοικονομικού μοντέλου είναι να αξιολογήσει το αναμενόμενο κόστος και τα αποτελέσματα της απόφασης (ή μιας σειράς αποφάσεων) σχετικά με τη χρήση μιας φαρμακευτικής θεραπείας σε σύγκριση με μία ή περισσότερες εναλλακτικές λύσεις. Η μοντελοποίηση μιας απόφασης προβλέπει ένα εξαιρετικό πλαίσιο για την ανάπτυξη εκτιμήσεων αυτών των αποτελεσμάτων με ένα ευέλικτο αναλυτικό πλαίσιο που επιτρέπει στον ερευνητή να δοκιμάσει πολλές εναλλακτικές παραδοχές και σενάρια. Για την παροχή μιας «απάντησης» σε μια συγκεκριμένη φαρμακοοικονομική πρόταση, ένα από τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της ύπαρξης ενός μοντέλου μιας συγκεκριμένης απόφασης είναι ότι το μοντέλο μπορεί να παρέχει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με το πώς οι απαντήσεις αλλάζουν με διαφορετικές παραδοχές ή κάτω από διαφορετικές συνθήκες. -14-

20 2.8 Είδη των τεχνικών αποφάσεων μοντελοποίησης Δεν είναι λίγες οι μέθοδοι που υπάρχουν και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη δημιουργία και αξιολόγηση των μοντέλων αποφάσεων. Όμως, στη μοντελοποίηση θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί η μέθοδος που είναι πλέον κατάλληλη για το συγκεκριμένο πρόβλημα που αντιμετωπίζεται. Η επιλογή εξαρτάται τόσο από την πολυπλοκότητα του προβλήματος και την ανάγκη το μοντέλο να έχει αποτελέσματα για μεγάλες χρονικές περιόδους, όσο και από τους απαιτούμενους περιορισμούς των πόρων και των αλληλεπιδράσεων των διαφορετικών στοιχείων στο μοντέλο. 2.9 Δένδρα Απόφασης Η κλασική δομή ανάλυσης των αποφάσεων αποτελείται από ένα δέντρο αποφάσεων με κόμβους και διακλαδώσεις, το οποίο απεικονίζεται στο Σχήμα 3. Σχήμα 3.Βασική δομή ενός κλαδιού και κόμβου του δένδρου απόφασης, που απεικονίζουν δύο επιλογές σε μια συγκεκριμένη κλινική κατάσταση. Μετά από κάθε επιλογή, τα αποτελέσματα εμφανίζονται με συγκεκριμένες πιθανότητες, τα οποία σχετίζονται με αξίες και μπορούν να μετρηθούν με κλινικά κόστη ή με μετρήσεις κόστους[1]. Το δένδρο απόφασης έχει διάφορες συνιστώσες, πάντα παρούσες που θα πρέπει να αναπτυχθούν προσεκτικά. Ένα μοντέλο απόφασης περιλαμβάνει τη δομή του -15-

21 μοντέλου, η οποία αντιπροσωπεύει την απόφαση που πρόκειται να ληφθεί, τα αποτελέσματα που μπορούν να προκύψουν ως συνέπεια της κάθε απόφασης, τις πιθανότητες να προκύψουν τα διάφορα αποτελέσματα αλλά και τις τιμές των αποτελεσμάτων, αν αυτά συμβούν. Επιπλέον το δέντρο αποφάσεων θα πρέπει να ξεκινά με μια συγκεκριμένη διατύπωση του προβλήματος, η οποία στο σχήμα είναι μια επιλογή ανάμεσα στη θεραπεία Α και θεραπεία Β σε μια συγκεκριμένη κατάσταση. Σε φαρμακοοικονομικά μοντέλα, αυτές θα πρέπει να αντιπροσωπεύουν τις πραγματικές επιλογές που γίνονται, και θα πρέπει να περιλαμβάνουν τις απαραίτητες περιγραφές του πληθυσμού στις οποίες λήφθηκε η απόφαση για να επιτρέπουν στον αναγνώστη να κατανοήσει το πλαίσιο της επιλογής. Το πλαίσιο ακολουθείται από έναν κόμβο απόφασης (που αντιπροσωπεύονται στο σχήμα ως ένα τετράγωνο) και θα πρέπει να περιλαμβάνει ως συγκρινόμενα στοιχεία τις σχετικές, πραγματικές επιλογές που ο ιθύνων έχει στη διάθεσή του. Στο σχήμα, η συγκεκριμένη απόφαση έχει μόνο δύο επιλογές που απεικονίζονται στις διακλαδώσεις στον κόμβο απόφασης και επισημαίνονται ως «Επιλέξτε Θεραπεία Α» και «Επιλέξτε Θεραπεία Β». Κάθε επιλογή ακολουθείται από μια σειρά κόμβων ευκαιριών (στο σχήμα με κύκλους), που περιγράφουν τα πιθανά αποτελέσματα που συνεπάγονται από τη λήψη κάθε μίας από τις αντίστοιχες επιλογές. Κάθε αποτέλεσμα εμφανίζεται με μια συγκεκριμένη πιθανότητα (p 1 ως p 4 στο σχήμα). Κάθε αποτέλεσμα συνδέεται, επίσης, με μία ή περισσότερες τιμές (που αντιπροσωπεύονται στο σχήμα από ορθογώνια), οι οποίες περιγράφουν τις κλινικές επιπτώσεις και το κόστος της άφιξης στο συγκεκριμένο αποτέλεσμα[1] Μαρκοβιανό μοντέλο Σε ένα παραδοσιακό δέντρο αποφάσεων, όπως φαίνεται στο Σχήμα 3, οι τερματικοί κόμβοι είναι όλοι αποτελέσματα. Για παράδειγμα, η αξία του αποτελέσματος θα μπορούσε να μετρηθεί ως το προσδόκιμο επιβίωσης ή η ποιότητα ενός προσδόκιμου επιβίωσης ή κάποιο κόστος. Ωστόσο, για κάθε μοντέλο, τα αποτελέσματα που αναμένονται να προκύψουν μετά από κάθε επιλογή είναι πραγματικά αρκετά περίπλοκοι συνδυασμοί γεγονότων που συμβαίνουν στις ζωές ανθρώπων που ακολουθούν τη συγκεκριμένη επιλογή. Όταν ένα μοντέλο πρέπει να εξετάσει τα γεγονότα που συμβαίνουν με τον καιρό ή τα γεγονότα τα οποία ενδέχεται να επανεμφανιστούν στο χρόνο, η παραδοσιακή δομή κλάδων και κόμβων είναι μια μη -16-

22 αποτελεσματική μέθοδος για την αναπαράσταση αυτών των γεγονότων. Πρότυπα αναλυτικών μεθόδων απόφασης χρησιμοποιούν συνήθως μια διαδικασία Markov που εκπροσωπεί τα γεγονότα που συμβαίνουν στην πάροδο του χρόνου. Όπως φαίνεται στο Σχήμα 4, ένα απλό δένδρο αποφάσεων θα τερματίσει σε μονές τιμές, όπως το προσδόκιμο ζωής που φαίνεται στο άνω δικτύωμα στο Σχήμα 4. Σχήμα 4. Χρήση των διαδικασιών Markov. Ο κόμβος του τερματικού σταθμού ενός προτύπου δένδρου απόφασης αντιπροσωπεύει συνήθως το προσδόκιμο ζωής, το οποίο είναι ένα συγκρότημα περιλήψεων πολλών δυνατών διαδρόμων και εκδηλώσεων. Αυτά μπορούν συχνά να αντιπροσωπεύονται από μια διαδικασία Markov, στην οποία τα πραγματικά γεγονότα που συμβαίνουν στην πάροδο του χρόνου μοντελοποιούνται. Οι τελείες στην κάτω μεριά του μοντέλου αντιπροσωπεύουν τις ίδιες τις καταστάσεις για την υγεία και μεταβάσεις ως αποτέλεσμα 1 για τα αποτελέσματα 2 και 3[1]. Ωστόσο, το προσδόκιμο ζωής στην πραγματικότητα καθορίζεται από το μέσο όρο ιστορικών πολλών ανθρώπων που θα προχωρήσουν με αυτή την επιλογή. Αυτό μπορεί να αναπαρασταθεί όπως φαίνεται στο κάτω μισό του Σχήμα 4, αντικαθιστώντας -17-

23 την ενιαία τιμή του προσδόκιμου ζωής με μια διαδικασία Markov η οποία αναπαριστά τα γεγονότα που θέλουμε να ανιχνεύσουμε που συμβαίνουν αφού η απόφαση έχει παρθεί και ορισμένα γεγονότα έχουν προκύψει. Μια διαδικασία Markov είναι απλώς μια μαθηματική αναπαράσταση της κατάστασης της υγείας στην οποία βρίσκεται ο ασθενής ή και την πιθανότητα της μετάβασης από μία κατάσταση σε μια άλλη, ενώ η ίδια η διαδικασία Markov, όταν μελετηθεί, μπορεί να υπολογίζει το μέσο προσδόκιμο ζωής μιας ομάδας ατόμων που ακολουθεί αυτή τη διαδικασία Η διαδικασία Markov και οι πιθανές μεταβάσεις Στοχαστικές διαδικασίες Μια διαδικασία Markov είναι ένας ειδικός τύπος του στοχαστικού μοντέλου. Μια στοχαστική διεργασία είναι ένα μαθηματικό σύστημα το οποίο εξελίσσεται με την πάροδο του χρόνου με κάποιο στοιχείο αβεβαιότητας. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με ένα ντετερμινιστικό σύστημα, στο οποίο το μοντέλο και οι παράμετροί του διευκρινίζουν το αποτέλεσμα εντελώς Μαρκοβιανές διαδικασίες Σε ένα μοντέλο Markov η πιθανότητα της έκβασης μιας δοκιμής ποικίλλει ανάλογα με το τρέχον αποτέλεσμα (γενικά γνωστή ως «κατάσταση»). Είναι απλό να δούμε πως λειτουργεί αυτό το μοντέλο με ένα απλό παράδειγμα. Σκεφτείτε ένα υπάλληλο ο οποίος μοιράζει έντυπα σε τρεις κριτές: τους Larry, Maureen και Neil. Ο υπάλληλος μοιράζει τα διαγράμματα στους αναγνώστες χρησιμοποιώντας μια ιδιαίτερη μέθοδο. Εάν το τελευταίο διάγραμμα δόθηκε στον Larry, ο υπάλληλος δίνει το επόμενο στον Larry, Maureen ή Neil με ίση πιθανότητα. Ο Maureen ποτέ δεν παίρνει δύο διαγράμματα στη σειρά. Μετά τον Maureen, ο υπάλληλος εκχωρεί το επόμενο διάγραμμα στον Larry με πιθανότητα ενός τετάρτου και τον Neil με πιθανότητα τρία τέταρτα. Αφού ο Neil πάρει το διάγραμμα, το επόμενο πηγαίνει στον Larry με πιθανότητα ½ και στον Neil ή τον Maureen με πιθανότητα 1/4. Έτσι, η τελευταία εκχώρηση πρέπει να είναι γνωστή για τον καθορισμό της πιθανότητας της κάθε ανάθεσης [1]. -18-

24 Μαρκοβιανά μοντέλα απορρόφησης Το παράδειγμα της επιθεώρησης των διαγραμμάτων είναι γνωστό ως μια κανονική αλυσίδα Markov. Οι πιθανότητες μετάβασης είναι σταθερές, και εξαρτώνται μόνο από την κατάσταση της διαδικασίας. Κάθε κατάσταση μπορεί να επιτευχθεί από οποιοδήποτε άλλη, αν και όχι απαραίτητα με ένα βήμα. Οι απλές αλυσίδες συγκλίνουν σε ένα περιορισμένο σύνολο πιθανοτήτων. Η άλλη κύρια κατηγορία των μοντέλων Markov είναι της απορρόφησης. Σε αυτά τα συστήματα η διαδικασία έχει μια κατάσταση στην οποία είναι πιθανόν να εισέλθουμε με ένα πεπερασμένο σύνολο από κινήσεις, από οποιοδήποτε άλλη κατάσταση, αλλά από την οποία καμία κίνηση δεν είναι επιτρεπτή. Μόλις η διαδικασία εισέρχεται στην κατάσταση της απορρόφησης, τερματίζει (δηλαδή παραμένει σε αυτή την κατάσταση για πάντα). Η αναλογία με μοντέλα κλινικών αποφάσεων είναι προφανής αφού ένα τέτοιο μοντέλο Markov έχει μια κατάσταση που αντιστοιχεί στον θάνατο σε ένα κλινικό πρόβλημα Χρήση των μαρκοβιανών μοντέλων απορρόφησης στην ανάλυση κλινικής απόφασης Ο φορμαλισμός Markov μπορεί να υποκαταστήσει ένα αποτέλεσμα σε ένα τυπικό δένδρο αποφάσεων. Η απλούστερη δομή αποτελεσμάτων είναι το προσδόκιμο ζωής. Αυτό έχει μια φυσική έκφραση σε μοντέλο συνόλου Markov: Το προσδόκιμο ζωής είναι η συνοψισμένη εμπειρία της ομάδας στην πάροδο του χρόνου. Αν αναθέσουμε τιμή στο να είμαστε σε μια κατάσταση στο τέλος ενός κύκλου, η αξία της κάθε κατάστασης λειτουργίας στο Σχήμα 5 αντιπροσωπεύει την πιθανότητα του να είναι κάποιος ζωντανός σε αυτήν την κατάσταση σε αυτό τον κύκλο. -19-

25 Σχήμα 5. Ιστορία της αλυσίδας Markov απορρόφησης[1]. Κατά την έναρξη της διαδικασίας, όλες οι καταστάσεις της ομάδας είναι σε κατάσταση ευημερίας. Ενώ στο παραδοσιακό κόμβο αποτελέσματος αποδίδεται μια αξία, το μοντέλο Markov χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό της αξίας από την άθροιση του προσαρμοσμένου μέλους ομάδας. Για να λειτουργήσει αυτό, σε κάθε κατάσταση Markov δίνεται μια σταδιακή χρησιμότητα του να βρίσκεται κανείς σε αυτή την κατάσταση για μία επανάληψη της διαδικασίας. Ένας εναλλακτικός τρόπος για να χρησιμοποιηθεί ένα μοντέλο Markov είναι να μιμηθεί τη συμπεριφορά μιας ομάδας ασθενών, έναν κάθε φορά. Η προσέγγιση αυτή είναι γνωστή ως μέθοδος Monte Carlo. Κάθε ασθενής ξεκινά στην αρχική κατάσταση και στο τέλος κάθε κύκλου ο ασθενής τυχαία τοποθετείται σε μια νέα κατάσταση με βάση τον πίνακα πιθανοτήτων μετάβασης. Το προσδόκιμο ζωής και οι αναπροσαρμογές της ποιότητας αντιμετωπίζονται όπως στην ομαδική επίλυση. Όταν ο ασθενής μπαίνει στην κατάσταση του θανάτου, η προσομοίωση τερματίζεται και ένας νέος ασθενής τίθεται σε αναμονή. Αυτή η διαδικασία επαναλαμβάνεται πολλές φορές και προκύπτει έτσι η κατανομή επιβίωσης, η προσαρμοσμένη ποιότητα επιβίωσης και το κόστος αποτελεσμάτων. Σύγχρονες προσεγγίσεις με τη μέθοδο Monte Carlo ενσωματώνουν -20-

26 κατανομές πιθανοτήτων για τις πιθανές μεταβάσεις, ώστε να προκύψουν τα στατιστικά μέτρα, όπως η μέση τιμή και η διασπορά [10]. Δυο βελτιώσεις στο μοντέλο Markov καθιστούν το φορμαλισμό πιο ρεαλιστικό για κλινικές μελέτες, ενώ και οι δύο περιλαμβάνουν το στοιχείο του χρόνου. Πρώτον, ενώ το μοντέλο Markov δεν απαιτεί μνήμη για τις προηγούμενες καταστάσεις, είναι δυνατόν να υπερθέτει μια συνάρτηση του χρόνου σε μια πιθανότητα μετάβασης. Το πιο προφανές παράδειγμα είναι ο κίνδυνος του θανάτου, που προκύπτει με το χρόνο, ανεξάρτητα από άλλες κλινικές συνθήκες. Αυτό γίνεται με ένα μοντέλο Markov, τροποποιώντας την πιθανότητα μετάβασης σε θάνατο με μια συνάρτηση. Στο παράδειγμα ο χρόνος θα μπορούσε να ενσωματωθεί ως p (ευημερία -> θάνατος)=0,05+g(age), όπου το G αντιπροσωπεύει τη συνάρτηση θνησιμότητας Gompertz [1][11] ή ένα άλλο χαρακτηριστικό αναλογιστικό μοντέλο. Δεύτερον, η συνήθης πρακτική στη μοντελοποίηση απόφασης προεξοφλεί μελλοντικά κόστη και ωφελεί στο να ενσωματωθεί η αποστροφή κινδύνου και να μειωθεί η αξία των στοιχείων και γεγονότων στο μέλλον. Η προεξόφληση μπορεί να ενσωματωθεί σε μοντέλα Markov ως μια άλλη απλή λειτουργία που μπορεί να τροποποιήσει την εξαρτημένη κατάσταση χρησιμότητας Ανάλυση του κόστους ελαχιστοποίησης Η καταλληλότητα της κάθε οικονομικής μεθοδολογίας εξαρτάται από τη φύση και την ποιότητα των υποκείμενων κλινικών ενδείξεων, με αξιολογήσεις που βασίζονται σε ακατάλληλα ή κακής ποιότητας κλινικά δεδομένα που αποτυγχάνουν να εξασφαλίσουν μια αξιόπιστη βάση για τη λήψη αποφάσεων που αφορούν την υγειονομική περίθαλψη. Η υπεροχή των κλινικών δεδομένων είναι ιδιαίτερα εμφανής στην περίπτωση της Ανάλυσης Κόστους Ελαχιστοποίησης (CMA) στην οποία, ανάμεσα σε δύο υποθετικά ισοδύναμες εναλλακτικές ανταγωνιστικές λύσεις, η λιγότερη ακριβή επιλογή είναι αυτή που επιλέγεται. Πολλές πηγές κλινικών στοιχείων μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την υποστήριξη της οικονομικής ανάλυσης, ωστόσο, ο «χρυσός κανόνας» θεωρείται ότι είναι η τυχαιοποιημένη δοκιμή ελέγχου (Randomized Controlled Trial), η οποία κρατάει τα πάντα σταθερά με την εξαίρεση του φαρμάκου που αξιολογείται. Δεδομένου ότι, εξ ορισμού, τα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών δεν μπορούν να είναι γνωστά εκ των προτέρων, είναι αδύνατο να προγραμματιστεί να χρησιμοποιηθεί μια CMA -21-

27 παράλληλα με την RCT, επειδή δεν είναι βέβαιο ότι τα αποτελέσματα που έχουν συγκριθεί θα είναι ισοδύναμα. Ως εκ τούτου, καμία προοπτική οικονομικής αξιολόγησης δεν ξεκινά ως CMA. Μόνο όταν τα αποτελέσματα που προκύπτουν αποδειχθούν εμπειρικά ότι είναι «πανομοιότυπα ή παρόμοια» η ανάλυση CMA θα εγκριθεί ως κατάλληλη μεθοδολογία από τον οικονομολόγο της υγείας. Η CMA συχνά απεικονίζεται ως ο «φτωχός συγγενής» μεταξύ των μεθόδων οικονομικών αναλύσεων υγείας, με τη φαινομενική απλότητά της να την καθιστά ανάξια να θεωρηθεί ισοδύναμη των πιο αυστηρών θεωρητικών μεθόδων οικονομικώς αναλύσεων υγείας. Ωστόσο, είναι σημαντικό το γεγονός ότι οι οικονομολόγοι του τομέα της υγείας αναγνωρίζουν και παραδέχονται ότι το θεωρητικό υπόβαθρο της CMA είναι ισάξιο των άλλων μεθόδων αξιολόγησης. Ίσως ως συνέπεια της απαξίωσης με την οποία η CMA αντιμετωπίζεται, η χρήση της μέχρι σήμερα φαίνεται να έχει μελετηθεί ελάχιστα και να είναι συχνά ακατάλληλη. Από αυτή την άποψη, η CMA έχει συχνά χρησιμοποιηθεί για να αιτιολογήσει και να υποστηρίξει την εισαγωγή φθηνότερων, αλλά πιθανώς λιγότερων αποτελεσματικών θεραπειών. Η συνήθης διαδικασία είναι για τον αναλυτή να υποθέσει απλά ότι τα οφέλη μιας νέας τεχνολογίας για την υγεία είναι αντίστοιχα του παρόντος «χρυσού προτύπου» θεραπείας χωρίς επαρκή αποδεικτικά στοιχεία που να δικαιολογούν μια τέτοια αξίωση. Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται σήμερα για να δικαιολογήσουν την ισοδυναμία στα αποτελέσματα μιας CMA ως εκ τούτου φαίνεται να είναι εγγενώς λανθασμένοι και δείχνουν την επείγουσα ανάγκη να βελτιωθεί η θεωρητική αυστηρότητα υπογραμμίζοντας αυτή την πτυχή της CMA, εάν πρόκειται να ληφθεί σοβαρά υπόψη ως μέθοδος οικονομικής αξιολόγησης. Η τρέχουσα τυχαία προσέγγιση οδηγεί σε μια κατάσταση στην οποία η CMA περιγράφεται συνήθως στα οικονομικά βιβλία της υγείας ως μια μορφή οικονομικής αξιολόγησης όπου «η απόφαση περιστρέφεται απλά γύρω από το κόστος» [1] Η έννοια του θεραπευτικού ισοδύναμου Ο βαθμός στον οποίον οι εναλλακτικές τεχνολογίες υγείας μοιάζουν, είναι αρκετός ώστε να δικαιολογείται η χρήση της CMA σε μια περιοχή θεωρητικής αβεβαιότητας και, ως εκ τούτου, καθιστά τη μέθοδο ανοιχτή για υποκειμενική ερμηνεία, με την πλειονότητα των δημοσιευμάτων CMAs να βασίζονται σε υποθέσεις και όχι αποδείξεις κλινικών ισοδυνάμων. Αυτή η υπεροχή της ελπίδας απέναντι στην -22-

28 εμπειρία μπορεί να οδηγήσει σε παραπλανητικές συστάσεις όσον αφορά την κατανομή των πόρων υγειονομικής περίθαλψης. Δεδομένου αυτού του γεγονότος, είναι ίσως έκπληξη το γεγονός ότι η ακριβής φύση της βάσης αποδεικτικών στοιχείων που απαιτούνται για την τεκμηρίωση της θεραπείας, και ως εκ τούτου και η καταλληλότητα της CMA ως οικονομική μεθοδολογία, δεν έχει υπαχθεί σε πιο έντονο έλεγχο. Οι CMAs συχνά βασίζονται στα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών που έχουν δοκιμάσει αλλά απέτυχαν να προσδιορίσουν την υπεροχή ενός νέου φαρμάκου πάνω στο υπάρχον «χρυσό πρότυπο» θεραπείας. Αυτό συμβαίνει παρά το γεγονός ότι η αδυναμία της παρέμβασης του τομέα υγείας να αποδείξει την ανωτερότητα σε μια δοκιμή δεν σημαίνει πως το ίδιο συμβαίνει και στην πράξη. Πρόσφατες εξελίξεις στη σχεδίαση κλινικών δοκιμών έχουν καταστήσει ευκολότερο να συγκριθεί άμεσα το κλινικό ισοδύναμο με πιο ουσιαστικό τρόπο με την ανάπτυξη δοκιμών μη κατωτερότητας (NIS), που επιτρέπουν σε αυτό το θέμα να εξεταστεί άμεσα. Εναλλακτικά, εάν μια δοκιμή έχει αρχικά σχεδιαστεί ως μια ST, αλλά αυτή η υπεροχή παραμένει αναπόδεικτη, η ανάλυση μπορεί να αλλάξει από ανάλυση ανωτερότητας σε ανάλυση μη κατωτερότητας σε κατάλληλες περιπτώσεις. Η χρήση αυτών των βελτιώσεων στο σχεδιασμό της δοκιμής θα πρέπει να επιτρέπει στις CMAs να είναι μεθοδευμένες κατά τρόπο που να διασφαλίζει ότι αυτές διεξάγονται μόνο υπό τις κατάλληλες συνθήκες χρησιμοποιώντας αυστηρές πηγές στοιχείων. Με αυτό τον τρόπο, μόνο οι CMAs που πληρούν τα ελάχιστα πρότυπα όσον αφορά την κλινική ισοδυναμία θα γίνονται αποδεκτά, οι υπόλοιπες θα πρέπει να απορριφθούν. Μια τέτοια προσέγγιση θα επιτρέψει τα οικονομικά του τομέα υγείας να αποκτήσουν αυξημένη αξιοπιστία από τη χρήση αυτής της δυνητικά πολύτιμης οικονομικής μεθοδολογίας Το σκεπτικό για την ανάλυση κόστουςαποτελεσματικότητας Η λήψη ορθολογικών αποφάσεων κάτω από συνθήκες περιορισμού πόρων απαιτεί μια μέθοδο για τη σύγκριση εναλλακτικών λύσεων σε ένα ευρύ φάσμα αποτελεσμάτων, κάτι που επιτρέπει άμεση κατάταξη των δαπανών και των οφελών συγκεκριμένων στρατηγικών για την πρόληψη ή τη θεραπεία μιας συγκεκριμένης ασθένειας. -23-

29 Η ανάλυση κόστους - αποτελεσματικότητας (CEA) παρέχει ένα πλαίσιο για τη σύγκριση δύο ή περισσότερων αποφάσεων εξετάζοντας την αναλογία των διαφορών στο κόστος και τις διαφορές στην αποτελεσματικότητα της υγείας μεταξύ των επιλογών. Συχνά χρησιμοποιείται για να αναφερθεί σε όλες τις μορφές οικονομικής αξιολόγησης, αλλά στην πραγματικότητα είναι μόνο μία από τις πολλές τεχνικές που μπορούν να εφαρμοστούν για την αξιολόγηση του κόστους οφέλους και του κόστους των φαρμάκων και άλλων τεχνολογιών της υγείας[12]. Είναι δυνατή η μέτρηση του κόστους αποτελεσματικότητας χρησιμοποιώντας αυτοματοποιημένες βάσεις δεδομένων. Οι βάσεις δεδομένων περιέχουν τόσο τα αποτελέσματα όσο και το κόστος των πληροφοριών που απαιτούνται για την εκτέλεση του κόστους αποτελεσματικότητας των αναλύσεων, συμπεριλαμβάνοντας, για παράδειγμα, τις διοικητικές απαιτήσεις καθώς και εργαστηριακά και συνταγογραφούμενα δεδομένα. Ο τελικός στόχος της CEA είναι να παρέχει ένα ενιαίο μέτρο, τη σχέση οριακού κόστους - αποτελεσματικότητας (ICER), το οποίο συσχετίζει το όφελος μιας εναλλακτικής θεραπείας με το διαφορετικό κόστος της εν λόγω επιλογής. Το περιθώριο CER αναφέρεται στη μεταβολή του κόστους και των οφελών για την υγεία από την επέκταση μιας μονάδας ή συρρίκνωση της υπηρεσίας από μια συγκεκριμένη παρέμβαση της υγειονομικής περίθαλψης[13]. Όταν οι δύο επιλογές συγκρίνονται το ICER υπολογίζεται από τον τύπο: Στην ιατρική ή φαρμακοοικονομική ανάλυση κόστους - αποτελεσματικότητας, το κόστος των πόρων για την υγεία (ο αριθμητής) είναι σε νομισματικούς όρους, που αντιπροσωπεύουν τη διαφορά κόστους ανάμεσα στις επιλογές 1 και 2. Υπάρχουν τρία βήματα για τον προσδιορισμό του κόστους: αναγνώριση, μέτρηση και αποτίμηση. Η προοπτική της ανάλυσης καθορίζει το εύρος των δαπανών που πρέπει να περιληφθούν (ταυτοποίηση). Η κοινωνική διάσταση είναι η πιο ολοκληρωμένη άποψη, αλλά συχνά υιοθετούνται πιο περιορισμένες προοπτικές (ασθενής, πρόγραμμα φροντίδα της υγείας, ή άλλον τρίτο πληρωτή). Ο αριθμός των μονάδων που καταναλώνεται (μέτρηση) του κάθε πόρου για την παρέμβαση και τη σύγκριση πρέπει να αθροίζεται και το ανά μονάδα κόστος για κάθε πόρο (αποτίμηση) να αναφέρεται χωριστά. Το νόμισμα και το έτος των μοναδιαίων δεδομένων κόστους πρέπει επίσης να παρέχονται στην έκθεση της -24-

30 CEA, και οι πηγές των δεδομένων στη διαχείριση των πόρων που χρησιμοποιήθηκαν και το κόστος της μονάδας[13]. Στην ανάλυση κόστους -αποτελεσματικότητας, τα διαφορετικά οφέλη των διαφόρων επιλογών (ο παρονομαστής) είναι μη χρηματικά και αντιπροσωπεύουν την αλλαγή στις αξίες της αποτελεσματικότητας της υγείας που συνεπάγεται επιλέγοντας την επιλογή 1 από την 2. Συνήθως, αυτά τα αποτελέσματα αναπαριστούν τις ζωές που σώθηκαν, τα έτη ζωής που κερδήθηκαν, τις εκδηλώσεις ασθενειών που αποφεύχθηκαν ή μια ποικιλία άλλων κλινικών αποτελεσμάτων. Σε αντίθεση με τη CEA,η ανάλυση κόστους - οφέλους δίνει αξία τόσο στο κόστος όσο και στα οφέλη των παρεμβάσεων σε νομισματικούς όρους Η σχέση κόστους - αποτελεσματικότητας Μια φαρμακοοικονομική ανάλυση εστιάζει συνήθως στο αποτέλεσμα που μπορεί να προκύψει για μια δεδομένη οικονομική δαπάνη. Οι περιορισμένοι πόροι μπορούν πολλές φορές να περιορίσουν τις επιλογές ανάμεσα στις ιατρικές επιλογές. Η σχέση κόστους - αποτελεσματικότητας χρησιμεύει στο να διευκρινισθεί πότε αυτές οι επιλογές μπορεί να είναι εύκολες ή δύσκολες. Σε γενικές γραμμές η CEA είναι μια τεχνική που είναι η πιο κατάλληλη όταν μια επιλογή πρέπει να γίνει ανάμεσα σε δύο ή περισσότερες ανταγωνιστικές επιλογές για τις οποίες τα αναμενόμενα οφέλη για την υγεία μπορούν να εκφράζονται σε όρους ενός κοινού μέτρου αποτελέσματος. Η CEA έχει περιγραφεί ως μια τεχνική για τη λήψη αποφάσεων στο περιθώριο. Είναι κυρίως μια τεχνική για την αντιμετώπιση θεμάτων τεχνικής αποτελεσματικότητας [13]. Η σχέση κόστους αποτελεσματικότητας συνήθως συντάσσεται με τις διαφορές στο κόστος (ή το οριακό κόστος) στον άξονα y και τις διαφορές στην αποτελεσματικότητα(ή στοιχειώδους αποτελεσματικότητας) ανάμεσα στις δύο επιλογές στον x-άξονα (Σχήμα 6). -25-

31 Σχήμα 6. Σχέση κόστους αποτελεσματικότητας[1]. Σε αυτό το παράδειγμα, συγκρίνεται ένα υπάρχον πρόγραμμα με ένα νέο. Το υπάρχον πρόγραμμα, που ενεργεί ως μέτρο σύγκρισης, θα είναι στην αρχή των αξόνων του κόστους και της αποτελεσματικότητας, απεικονίζοντας το τρέχον επίπεδο των δαπανών και παροχών με βάση τα οποία μια νέα θεραπεία θα συγκρίνεται. Η νέα θεραπεία μπορεί να είναι πιο ακριβή, λιγότερο ακριβή ή να έχει ισοδύναμο κόστος με την τρέχουσα επιλογή. Ομοίως, η νέα επιλογή μπορεί να είναι αποτελεσματικότερη, λιγότερο αποτελεσματική ή ισάξια αποτελεσματική σε σύγκριση με την υφιστάμενη θεραπεία. Αυτό παράγει τέσσερις εναλλακτικές επιλογές για τα αποτελέσματα της ανάλυσης μιας νέας στρατηγικής σε σχέση με μια νέα. Αν το νέο πρόγραμμα είναι λιγότερο δαπανηρό και περισσότερο αποτελεσματικό από ότι το υπάρχον, τότε στο σημείο που αντιπροσωπεύει το νέο πρόγραμμα εντάσσεται στο νοτιοανατολικό (ΝΑ) τεταρτημόριο του πεδίου κόστους - αποτελεσματικότητας. Τα σημεία σε αυτό το τεταρτημόριο ονομάζονται κυρίαρχα και οι στρατηγικές που έχουν το χαρακτηριστικό -26-

32 αυτό θα πρέπει να προτιμώνται έναντι της υφιστάμενης στρατηγικής λόγω καλύτερων αποτελεσμάτων και μειωμένων δαπανών. Οι στρατηγικές αυτές είναι «φθηνότερες και καλύτερες» από την τρέχουσα θεραπεία και πρέπει να εγκρίνονται. Από την άλλη, αν το πρόγραμμα είναι πιο ακριβό και λιγότερο αποτελεσματικό από τα ήδη υπάρχοντα, τότε αυτό εντάσσεται στο βορειοδυτικό (ΒΔ) τεταρτημόριο του πεδίου κόστους - αποτελεσματικότητας. Οι στρατηγικές σε αυτό το τεταρτημόριο θεωρούνται κατώτερες της τρέχουσας στρατηγικής και δε θα πρέπει να επιλεχθούν επειδή αποφέρουν φτωχότερα αποτελέσματα με μεγαλύτερο κόστος. Αν και οι υπάρχουσες στρατηγικές σε αυτό το τεταρτημόριο είναι ίσως σχετικά σπάνιες, υπάρχουν παραδείγματα των στρατηγικών που δε φαίνεται να αποκομίζουν κάποιο όφελος, αλλά επιβαρύνουν με σημαντικά μεγαλύτερο κόστος την υγειονομική περίθαλψη σε σχέση με άλλες επιλογές. Εάν το νέο πρόγραμμα είναι ανώτερο ή κατώτερο (δηλαδή είναι στο ΝΑ ή στο ΒΔ τεταρτημόριο), μια επίσημη CEA δεν είναι απαραίτητη για να βοηθήσει στη λήψη της απόφασης, η απόφαση είναι (ή θα πρέπει να είναι) προφανής. Ωστόσο, εάν το νέο πρόγραμμα είναι και αποτελεσματικό αλλά και δαπανηρό, τότε εντάσσεται στο βορειοανατολικό (ΒΑ) τεταρτημόριο, και η CEA θα ήταν χρήσιμο να καθορίσει την ανταλλαγή μεταξύ των αυξήσεων του κόστους και της αποτελεσματικότητας και να υπολογίσει το κόστος ανά μονάδα αποτελεσματικότητας που έχει αποκτηθεί. Ομοίως, μια CEA θα ήταν επίσης χρήσιμο αν η στρατηγική πέσει στο ΝΔ τεταρτημόριο, καθώς είναι και λιγότερο δαπανηρό αλλά και λιγότερο αποτελεσματικό από το τρέχον πρόγραμμα και για άλλη μια φορά πρέπει να καθορίσει τις ανταλλαγές μεταξύ των προγραμμάτων και να εξακριβώσει τη σχέση κόστους αποτελεσματικότητας. -27-

33 2.15 Βασικά συστατικά στοιχεία του κόστους αποτελεσματικότητας (Πίνακας 3). Διάφοροι παράγοντες χρησιμοποιούνται για την κατασκευή μιας σχέσης CEA Πίνακας 3. Παράγοντες για την ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας[1]. Μια υψηλής ποιότητας ανάλυση περιλαμβάνει και περιγράφει τις σχετικές επιλογές, δηλώνει σαφώς την προοπτική της ανάλυσης, επιλέγει ένα χρονικό ορίζοντα πάνω από τον οποίον μπορεί να παρακολουθεί το κόστος και τις επιπτώσεις, εξετάζει τον κατάλληλο πληθυσμό, μετράει με ακρίβεια τη μέτρηση του κόστους και της αποτελεσματικότητας των ανταγωνιστικών επιλογών, λαμβάνοντας υπόψη τη διαφορική αξία του κόστους και των αποτελεσμάτων που εμφανίζονται σε διαφορετικές χρονικές στιγμές στο μέλλον, και λαμβάνει υπόψη τις αβεβαιότητες των υποθέσεων και των αξιών στο πλαίσιο ενός κατάλληλου κατασκευασμένου αναλυτικού μοντέλου. -28-

34 2.16 Επιλογή της αναλυτικής μεθόδου μοντελοποίησης Τα στοιχεία κόστους από κλινικές δοκιμές μπορούν να επιτρέπουν τον σχετικά απλό υπολογισμό του πρόσθετου κόστους - αποτελεσματικότητας της δράσης μεταξύ των επιλογών διαχείρισης. Τις περισσότερες φορές, τα δεδομένα για την ανάλυση πρέπει να προέρχονται από διάφορες πηγές και να μπορούν να απαιτούν ένα μοντέλο απόφασης ανάλυσης ως πλαίσιο για τη σύνθεση δεδομένων Ανάλυση κόστους - χρησιμότητας Η ανάλυση κόστους - χρησιμότητας (CUA) είναι μια ειδική περίπτωση της ανάλυσης κόστους - αποτελεσματικότητας (CEA), όπου ο αριθμητής της στοιχειώδους σχέσης κόστους - αποτελεσματικότητας (ICER) είναι ένα μέτρο του κόστους και ο παρονομαστής συνήθως μετριέται χρησιμοποιώντας μια μέτρηση που ονομάζεται χρόνια προσαρμοσμένη ποιότητα ζωής (QALY). Μια QALY αντιπροσωπεύει τόσο την επιβίωση όσο και την ποιότητα ζωής (QoL) καθώς τα οφέλη της συνδέονται με τη χρήση μιας τεχνολογίας της υγειονομικής περίθαλψης. Η συνιστώσα της ποιότητας ζωής της QALY υπολογίζεται με μια γνωστή μέτρηση και με ένα βοηθητικό πρόγραμμα για την υγεία. Ως εκ τούτου, ο όρος ανάλυσης κόστους χρησιμότητας χρησιμοποιείται για να περιγράψει αυτή τη μορφή της CEA[1]. Έχοντας ως δεδομένο ότι η QALY μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μέτρηση της επιβίωσης και του οφέλους ποιότητας ζωής μιας τεχνολογίας της υγειονομικής περίθαλψης, η QALY μπορεί παράλληλα να χρησιμεύσει ως ένα κοινό μέτρο, το οποίο να συγκρίνει τα οφέλη των πολύ διαφορετικών τεχνολογιών υγείας (π.χ. φαρμακοθεραπεία ημικρανίας σε σχέση με αγγειοπλαστική). Έτσι, ένα από τα κύρια πλεονεκτήματα της διεξαγωγής της CUA είναι ότι η ICER μπορεί να θεωρηθεί ως ένα κοινό μέτρο το οποίο μπορεί να συγκρίνει τη σχετική αξία μιας τεχνολογίας της υγειονομικής περίθαλψης (π.χ. φάρμακα), με μια εντελώς διαφορετική τεχνολογία της υγειονομικής περίθαλψης (π.χ. το εμβόλιο). Υπάρχουν τέσσερις μέθοδοι που εκτιμούν χρησιμότητας. και υπολογίζουν το κόστος Η Rating Scale (RS), στην οποία μέθοδο οι ερωτηθέντες κλήθηκαν να καθορίσουν άμεσα τη θέση μιας δεδομένης κατάστασης της υγείας σε μια κλίμακα, έτσι ώστε οι αποστάσεις μεταξύ της δεδομένης κατάστασης και των -29-

35 προσδιορισμένων «καλύτερων» και «χειρότερων» καταστάσεων να έχουν ένα σημαντικό διάστημα ιδιοτήτων. Η Standard Gamble (SG), στην οποία οι ερωτήσεις είναι πλαισιωμένες για να καθορίσουν την τιμή του x κατά την οποία ο αποκρινόμενος να είναι αδιάφορος όταν του ζητείτε να επιλέξει μεταξύ του προσδόκιμου ζωής (h) σε μια δεδομένη κατάσταση της υγείας, και τα έτη x σε πλήρη υγεία που ακολουθείται από το θάνατο. Η χρησιμότητα της συγκεκριμένης κατάστασης υγείας υπολογίζεται ως x/h. Η Time trade-off (TTO), στην οποία οι ερωτήσεις είναι πλαισιωμένες για να καθορίσουν την τιμή του p και ο αποκρινόμενος είναι αδιάφορος όταν του ζητείτε να επιλέξει ανάμεσα στην ορισμένη έκβαση των h χρόνων σε μια δεδομένη κατάσταση της υγείας, και παράλληλα ένα τυχαίο παιχνίδι στο οποίο η πιθανότητα επιστροφής στην υγεία των h χρόνων να είναι p και ο κίνδυνος θανάτου είναι (1-p). Η χρησιμότητα της συγκεκριμένης κατάστασης υγείας νοείται ως p. Η Person trade-off, στην οποία οι ερωτήσεις είναι πλαισιωμένες για να καθορίσουν το σημείο αδιαφορίας, για τον αποκρινόμενο, ανάμεσα στις σωσμένες ζωές των x ανθρώπων που επιστρέφουν στην πλήρη υγεία και στις σωσμένες ζωές των h ανθρώπων που παραμένουν στη δεδομένη κατάσταση της υγείας. Η χρησιμότητα της συγκεκριμένης κατάστασης υγείας υπολογίζεται ως x/h [14]. Μερικοί οργανισμοί αποζημίωσης έχουν θεσπίσει όρια ICER από τα οποία να καθορίζεται αν μια τεχνολογία της υγείας είναι οικονομικά αποδεκτή. Για παράδειγμα, το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Κλινικής Excellen (NICE), έχει χρησιμοποιήσει το σημείο αναφοράς ICER των ανά QALY που έχει αποκτηθεί ως όριο από το οποίο κρίνουν εάν ένα φάρμακο είναι οικονομικά αποδεκτό για το Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS) στην Αγγλία[1][15][16] στις Ηνωμένες Πολιτείες ανά QALY που έχει αποκτηθεί χρησιμοποιώντας συχνά τη σχέση κόστους αποτελεσματικότητας των αναλύσεων ως κατώφλι [1][17][18]. Άλλοι φορείς λήψης αποφάσεων μπορούν να χρησιμοποιούν «league tables» των ICERs για κοινές αποδεκτές τεχνολογίες υγειονομικής περίθαλψης (π.χ. νεφρική αιμοκάθαρση) ως μια μέθοδο για να κριθεί κατά πόσο μια τεχνολογία της υγειονομικής περίθαλψης είναι αποδοτική ή έχει καλή τιμή. Για παράδειγμα, το Κέντρο για την -30-

36 αποτίμηση της αξίας και κινδύνου σε θέματα υγείας στο Ιατρικό Κέντρο Tufts διατηρεί μια ανάλυση κόστους - αποτελεσματικότητας μητρώου [1][19]. Συνοψίζοντας, η CUA μπορεί να χρησιμεύσει ως ένα γενικό πλαίσιο για τη διεξαγωγή οικονομικών αξιολογήσεων και ένα πρακτικό εργαλείο για τους ιθύνοντες που είναι αντιμέτωποι με αποφάσεις αποζημίωσης σε πολύ διαφορετικές τεχνολογίες της υγειονομικής περίθαλψης Υποθέσεις στην Φαρμακοοικονομική Ανάλυση Βήματα στην Ανάλυση Ο ρόλος της ανάλυσης γενικά είναι να βελτιώνει τη διαδικασία λήψης αποφάσεων. Για οποιαδήποτε απόφαση κατανομής των πόρων μπορεί να υπάρχουν πολλοί παράγοντες που πρέπει να εξεταστούν. Μια προσέγγιση για έναν κανόνα απόφασης προβλέπει ότι η μάζα των σχετικών πληροφοριών είναι κατά κάποιο τρόπο συμπυκνωμένη σε έναν αριθμό. Περιλαμβάνονται τρία στάδια[1]. Πρώτον, τα στοιχεία σε σχέση με το συγκεκριμένο πρόβλημα πρέπει να εντοπιστούν και να μετρηθούν. Αυτό μπορεί να είναι δύσκολο, και να περιλαμβάνει τεχνογνωσία πέρα από έναν οικονομολόγο. Με άλλα λόγια, μια διεπιστημονική προσέγγιση. Ένας ειδικός σε θέματα υγείας μπορεί να γνωρίζει τις σχετικές κλινικές διαστάσεις που σχετίζονται με τη θεραπεία και ένας οικονομολόγος θα πρέπει να κατανοεί τις οικονομικές διαστάσεις. Ωστόσο, ίσως δεν είναι κανένας καλά ενημερωμένος σχετικά με τους ψυχολογικούς και κοινωνικούς παράγοντες έτσι ώστε να μπορέσει να κρίνει για το εάν θα επηρεάσουν τις προτιμήσεις, τα αντιληπτά κόστη και τα οφέλη. Δεύτερον, ορισμένες ή όλες οι επιλεγμένες συνιστώσες του κόστους και του οφέλους θα πρέπει να αποτιμηθούν. Η ανάλυση βασίζεται σε αξία δολαρίων, αγορών ή άλλων «τιμών σκιάς» και πρέπει να προσδιοριστούν. Οι «τιμές σκιάς» χρειάζονται εφόσον δεν υπάρχει αγορά για το στοιχείο, ή αν θεωρηθεί ότι οι τιμές στην αγορά είναι παραπλανητικές. Επιπλέον, δεδομένου ότι ορισμένα έξοδα και οφέλη θα προκύψουν στο μέλλον, οι εκτιμήσεις θα πρέπει να γίνουν ως προς τις μελλοντικές τιμές, σε συνδυασμό με ένα μηχανισμό για τη σύγκριση των τιμών στην πάροδο του χρόνου. Για να συμβεί αυτό, η βασική μονάδα του «νομίσματος» πρέπει να είναι ένα υγιές έτος ζωής. -31-

37 Τρίτον, θα πρέπει να γίνει μια μορφή ανάλυσης για να μετατραπούν οι πληροφορίες σε μέτρα έτσι ώστε να εφαρμοστούν στον κανόνα απόφασης. Αυτά μπορεί να είναι καθαρά οφέλη, όπως για παράδειγμα συντελεστές κόστους ή κόστος ανά προσαρμοσμένα χρόνια ποιότητας ζωής (QALY) Πιθανές προβληματικές περιοχές Οι τεχνικές, εφαρμόζονται σε κάθε στάδιο της ανάλυσης αλλά δεν είναι γνωστό κατά πόσο αυτές οι τεχνικές είναι χρήσιμες ή όχι. Οι ιδέες αλλάζουν με την πάροδο του χρόνου. Οι μέθοδοι που εφαρμόζονταν και γινόταν αποδεκτοί στο παρελθόν, θεωρούνται μη ικανοποιητικοί τώρα. Σε κάποιο βαθμό, είμαστε απλά αντιμέτωποι με ένα πρόβλημα που έχει να κάνει με δύσκολες αποφάσεις, έτσι ώστε τις περισσότερες φορές να βασίζονται σε προσεγγίσεις που ελπίζουμε ότι θα δώσουν λογικά αποτελέσματα. Στη χειρότερη περίπτωση, οι τεχνικές απλά νομιμοποιούν τις αποφάσεις που ελήφθησαν. Μια τεχνική αφαιρεί ένα μέρος της ευθύνης από τους υπεύθυνους λήψης αποφάσεων με βάση το ότι ακολούθησαν τις «βέλτιστες πρακτικές», αντί να ενεργούν υποκειμενικά ή σύμφωνα με τις προσωπικές προκαταλήψεις Ανάλυση ευαισθησίας Η Ανάλυση Ευαισθησίας (SA) συχνά διαφοροποιείται σαφώς από τη λεγόμενη «base-case ανάλυση» [20] και προτείνεται ως μέσο συστηματικής διερεύνησης της αβεβαιότητας και εξετάζει την επίδραση των παραδοχών που χρησιμοποιούνται σε οικονομικές αναλύσεις σχετικά με τα συμπεράσματα της μελέτης. Στην base-case ανάλυση, οι τιμές των παραμέτρων ορίζονται όλες με τις πιθανές αξίες τους. Οι τιμές των παραμέτρων της base-case έχει ως αποτέλεσμα την base-case εκτίμηση, και συνήθως αντιπροσωπεύει μια εκτίμηση σημείου. Η ανάλυση ευαισθησίας μπορεί να διαχωριστεί σε πέντε υποκατηγορίες: Ντετερμινιστική Ανάλυση Ευαισθησίας Πιθανολογική Ανάλυση Ευαισθησίας Ανάλυση Σεναρίου Μονόδρομη Ανάλυση Ευαισθησίας Πολύπλευρη Ανάλυση Ευαισθησίας -32-

38 Ντετερμινιστική Ανάλυση Ευαισθησίας Όλες οι Αναλύσεις Ευαισθησίας, εκτός από την πιθανολογική Ανάλυση Ευαισθησίας, μερικές φορές χαρακτηρίζονται ως ντετερμινιστικές Πιθανολογική Ανάλυση Ευαισθησίας Η Πιθανολογική Ανάλυση Ευαισθησίας αφορά την ανάθεση των τυπικών κατανομών ή την πυκνότητα των λειτουργιών σε συγκεκριμένες παραμέτρους του μοντέλου. Η Πιθανολογική Ανάλυση Ευαισθησίας αναφέρεται και ως Στοχαστική Ανάλυση Ευαισθησίας. Αυτό το είδος της ανάλυσης αρχικά είχε προταθεί από τον Doubilet [21]. Χρησιμοποιεί προσομοιώσεις Monte Carlo, όπου οι μεταβλητές ελέγχονται ταυτόχρονα σε εύλογο εύρος τιμών Ανάλυση Σεναρίου Η Ανάλυση Σεναρίου μερικές φορές ορίζεται ως διερευνητική πιθανή μελλοντική διαδρομή δοθέντος συγκεκριμένων αποφάσεων και δράσεων που αναλαμβάνονται στο παρόν. Η φαρμακοοικονομική μοντελοποίηση, κατά μία έννοια, περιλαμβάνει επίσης τωρινές αποφάσεις, για παράδειγμα, σε ποιο χρόνο κοινωνικής προτίμησης έχει επιλεγεί η τιμή που πρέπει να οριστεί για το νέο φάρμακο, με επιπτώσεις στη σχέση κόστους αποτελεσματικότητας στο (εγγύς) μέλλον Μονόδρομη Ανάλυση Ευαισθησίας Μια μονόδρομη ανάλυση ευαισθησίας εξετάζει την επίδραση της κάθε μεταβλητής διαφοροποιώντας την σε ένα εύλογο εύρος τιμών, κρατώντας όλες τις άλλες μεταβλητές σταθερές Πολύπλευρη Ανάλυση Ευαισθησίας Μια πολύπλευρη ανάλυση ευαισθησίας αναγνωρίζει ότι περισσότερες από μία μεταβλητές είναι αβέβαιες. -33-

39 2.20 Η αγορά προσανατολισμένη στις κλινικές δοκιμές Παρά το γεγονός της ύπαρξης της φαρμακοοικονομίας εδώ και δύο δεκαετίες, οι κλινικές δοκιμές παραμένουν σταθερά επικεντρωμένες στην αποτελεσματικότητα, δίνοντας παράλληλα προσοχή στην ασφάλεια. Ο κανόνας που θα ισχύει, μέχρι οι ρυθμιστικές αρχές να είναι πιο απαιτητικές, είναι ότι τα δεδομένα πρέπει να είναι πιο σχετικά με την αποζημίωση και με τις αποφάσεις για τη χρήση του προϊόντος πριν αυτό βγει στην αγορά. Με τις αρχές της αποζημίωσης να προκαλούν όλα τα αποτελέσματα των μοντέλων που βασίζονται σε σαθρά στοιχεία, εκτεταμένες υποθέσεις ακόμη και γνώμη εμπειρογνωμόνων, θα υπάρξει αυξανόμενη πίεση για την καλύτερη μόχλευση των τεράστιων επενδύσεων που έγιναν σε κλινικές δοκιμές και να παρέχει έγκαιρα μια έτοιμη αγορά πληροφορίας. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα κάποια χαλάρωση των αυστηρών απαιτήσεων για την «τυφλή» έρευνα, τον έλεγχο placebo και ούτω καθεξής, και τη βελτίωση των αναλυτικών τεχνικών για να μετριαστούν οι δυνητικές αυξήσεις των προκαταλήψεων. Ήδη, υπάρχει μια έντονη κίνηση προς δοκιμές για σχέση κόστους - αποτελεσματικότητας που αντιπαραθέτουν τα πραγματικά σενάρια της πρακτικής. Θα είναι πιο συχνά, νέα σχέδια που ενσωματώνουν μεθοδολογίες Bayesian και φαρμακοοικονομικά δεδομένα. Προσαρμοσμένα σχέδια που χρησιμοποιούνται για την επιτάχυνση της ανάπτυξης φαρμάκων θα τεθούν σε φαρμακοοικονομική χρήση και οι προσομοιώσεις που θα χρησιμοποιούνται για την κατανόηση του σχεδιασμού δοκιμής θα μεταβιβάσουν στην αγορά έτοιμα μοντέλα [1]. Ακόμη και πριν από την εφαρμογή των δοκιμών όσον αφορά φαρμακοοικονομικές πτυχές, η πρόσβαση σε επίπεδο ατομικών στοιχείων θα χορηγείται σε αναλυτές που επιδιώκουν να κατανοήσουν και να ποσοτικοποιήσουν πολύπλοκες σχέσεις μεταξύ των χαρακτηριστικών του ασθενούς, την ώρα, τη συμμόρφωση και τα αποτελέσματα της θεραπείας. Είναι εξαιρετικά σπάταλο να δαπανηθούν εκατομμύρια για να διεξαχθούν αυτές οι δοκιμές μόνο για να αποκτήσουν μια στατιστικά σημαντική εκτίμηση της αποτελεσματικότητας και στη συνέχεια να υποβαθμίζονται τα συλλεγόμενα στοιχεία. Πολλά μπορούν να κατανοηθούν από την πλήρη αξιοποίηση του πλούτου των διαθέσιμων δεδομένων. -34-

40 2.21 Από το σπίτι στην κλινική Στο Σχήμα 7 παρουσιάζεται μια βασική συμβουλευτική φόρμα που προτείνει ένα πλαίσιο για φαρμακοοικονομική αξιολόγηση. Εάν πρέπει να ληφθεί μια απόφαση μεταξύ των εναλλακτικών θεραπειών, αυτή η φόρμα θα μπορούσε να βοηθήσει τη δομή των υπολογισμών και τις εκτιμήσεις που σχετίζονται με τη φαρμακοοικονομία. Με την τρέχουσα τεχνολογία και τους πόρους στις περισσότερες εγκαταστάσεις, σε ατομικό επίπεδο ασθενή, σίγουρα, θα ήταν αδύνατο να υπάρχει αρκετός χρόνος με κάθε ασθενή ξεχωριστά και να εφαρμόζονται λεπτομερείς υπολογισμοί. Σχήμα 7. Βασική συμβουλευτική φόρμα για φαρμακοοικονομική αξιολόγηση[1]. -35-

41 Αν και η φαρμακοοικονομική ανάλυση μιας νέας θεραπείας μπορεί να υποδεικνύει ότι η παρέμβαση είναι οικονομικά αποδοτική σε σχέση με υπάρχουσες θεραπείες, η συνεχιζόμενη κλινική επιτυχία είναι υψίστης σημασίας. Το ελάχιστο κόστος ενός αποτελεσματικού φάρμακου, από μία ατομική προοπτική του ασθενή, είναι το φάρμακο που δε λειτουργεί. Ουσιαστικά απαιτείται να πραγματοποιηθεί περισσότερη έρευνα όχι μόνο για το μέλλον των φαρμάκων στην αγορά αλλά και στις υπάρχουσες παρεμβάσεις, έτσι ώστε να μεγιστοποιηθεί η έκβαση των ασθενών και να ενισχυθεί η σχέση κόστους - αποτελεσματικότητας. Η φαρμακοοικονομία φτάνει από το επίπεδο της κοινωνίας (macro) και το επίπεδο του σπιτιού στο επίπεδο της κλινικής και του ασθενή (micro), όπως παρουσιάζεται στην Εικόνα

42 Εικόνα 1. Από το Micro στο Macro επίπεδο εφαρμογών στην Φαρμακοοικονομία[1]. Χρησιμοποιώντας τη φαρμακοοικονομία και τις ιδέες διαχείρισης των ασθενειών, οι πάροχοι υπηρεσιών υγείας μπορούν να παράγουν πιο αποδοτικά αποτελέσματα σε μια σειρά από διάφορους τρόπους [22]. Για παράδειγμα: Μείωση φαρμάκων και ναρκωτικών, εργαστηριακές αλληλεπιδράσεις. Αύξηση του ποσοστού των ασθενών στον έλεγχο θεραπείας. Μείωση του συνολικού κόστους θεραπείας με τη χρήση πιο αποτελεσματικών τρόπων θεραπείας. Μείωση άσκοπης χρήσης των δωματίων έκτατης ανάγκης και ιατρικών εγκαταστάσεων. Μείωση του ποσοστού νοσηλείας που οφείλεται ή επηρεάζεται από την ακατάλληλη χρήση φαρμάκων. Συμβολή στην καλύτερη χρήση του ανθρώπινου δυναμικού της υγείας με τη χρήση αυτοματισμών, τηλε-ιατρικής και τεχνικούς. Μείωση της συχνότητας και της έντασης της ιατρογενούς νόσου, όπως ανεπιθύμητες αντιδράσεις στο φάρμακο. -37-

43 Με τη βελτίωση της παρακολούθησης και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων της φαρμακευτικής αγωγής, οι επαγγελματίες μπορούν να παρέχουν την έγκαιρη ανίχνευση της αποτυχίας της θεραπείας και να παρέχουν οικονομικά αποδοτική συνταγογράφηση Ενσωματώνοντας την Φαρμακοοικονομία στις Κλινικές Δοκιμές Οι φαρμακευτικές εταιρείες καλούνται όλο και περισσότερο να τεκμηριώνουν την αξία των προϊόντων τους, όχι μόνο κλινικά, αλλά όσον αφορά την οικονομική και ανθρωπιστική αξία. Η τιμή αυτή μπορεί να μετρηθεί μέσω της κατάλληλης συλλογής δεδομένων και τεχνικών ανάλυσης. Οι πληροφορίες που συλλέγονται νωρίς σε κλινικές δοκιμές όσον αφορά τις επιπτώσεις ενός νέου προϊόντος για το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, μπορούν να βοηθήσουν έτσι ώστε να καθοριστεί η τιμή του και να παρέχουν τις πρώτες πληροφορίες στους υποψήφιους αγοραστές σχετικά με την αξία αυτού του νέου προϊόντος που θα είναι έναντι της τρέχουσας θεραπείας. Μόλις το προϊόν βγει στην αγορά, η τιμή του πρέπει να υφίσταται συνεχή αξιολόγηση σε σχέση με το ρόλο του στην παροχή ολοκληρωμένης φαρμακευτικής περίθαλψης [23] Βελτιστοποίηση στοιχείων από κλινικές δοκιμές Αν τα CMAs πρόκειται να διαμορφώσουν μια αξιόπιστη βάση για την υγειονομική περίθαλψη λήψης αποφάσεων, η δέουσα προσοχή πρέπει να δοθεί με τους ισχυρισμούς της κλινικής ισοδυναμίας που είναι κρίσιμοι για την υιοθέτηση της μεθοδολογίας CMA. Οι επιπτώσεις από την υιοθέτηση ακατάλληλου σχεδιασμού κλινικών δοκιμών ή παρερμηνεύσεων των αποτελεσμάτων μιας κλινικής δοκιμής θεωρούνται: «λανθασμένη προεξόφληση θεραπείας ως αναποτελεσματική που θα στερήσει από τους ασθενείς την καλύτερη φροντίδα. Αδικαιολόγητη αποδοχή θεραπείας ως αποτελεσματική που εκθέτει τους ασθενείς σε άσκοπους κινδύνους και λάθη.» [23]. Το RCT τυπικά συγκρίνει το χρυσό πρότυπο της υπάρχουσας θεραπείας με μια νέα παρέμβαση και μπορεί να διαμορφωθεί έτσι ώστε να αξιολογήσει το ST, τη θεραπευτική ισοδυναμία (ET) ή θεραπευτικές NI. Τα σχέδια δοκιμής διαφέρουν ως προς τους στόχους και οι διαφορές αυτές έχουν σημαντικές επιπτώσεις για τη χρήση της μεθοδολογίας CMA. Η μεγαλύτερη υποστήριξη για τη χρήση του CMA συμβαίνει -38-

44 όταν ένα ET αποδεικνύει ότι δύο τεχνολογίες υγειονομικής περίθαλψης είναι κλινικά ισοδύναμες. Ωστόσο, υπάρχει μια μυριάδα γκρίζων περιοχών που μπορεί να είναι ενδεικτική της θεραπευτικής ισοδυναμίας και ως εκ τούτου, απαιτεί μια πιο προσεκτική εξέταση και αναλυτική κρίση. -39-

45

46 3 ALZHEIMER 3.1 Ορισμός άνοιας τύπου Alzheimer Η άνοια είναι μια χρόνια προοδευτική, οργανική, ψυχική διαταραχή κατά την οποία υπάρχει διαταραχή των πολλαπλών υψηλότερων επιπέδων λειτουργιών, όπως της μνήμης, της σκέψης, του προσανατολισμού της κατανόησης, του υπολογισμού, της ικανότητας της μάθησης, της γλώσσας και της κρίσης. Η άνοια τύπου Alzheimer (ΑΤΑ) είναι σοβαρή, μη αναστρέψιμη, νευροεκφυλιστική και σχετιζόμενη με την ηλικία και την ασθένεια. Χαρακτηρίζεται από προοδευτική απώλεια μνήμης, από απώλεια της νοητικής λειτουργίας, καθώς και από διαταραχές της συμπεριφοράς. Πλήττει κυρίως ανθρώπους ηλικίας 65 ετών και άνω και η συχνότητα εμφάνισής της ολοένα και αυξάνεται. Η ΑΤΑ είναι η συχνότερη αιτία άνοιας και χαρακτηρίζεται από μια ύπουλη έναρξη και αργή επιδείνωση, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη διάγνωση. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η διάγνωση γίνεται με κλινικές ενδείξεις, εφόσον έχουν αποκλειστεί άλλες αιτίες άνοιας από κλινική και εργαστηριακή διερεύνηση [24]. Συνήθως, οι ασθενείς στους οποίους πρόσφατα τέθηκε διάγνωση αναμένεται να ζήσουν από 8 έως 10 χρόνια, παρόλο που πολλοί επιζούν μέχρι και τα 20 χρόνια. Εικόνα 2.Νόσοι που προκαλούν άνοια [25]. Ο ρυθμός εξέλιξης της νόσου διαφέρει από άτομο σε άτομο. Η νόσος διακρίνεται σε δύο μορφές: τη σποραδική, η οποία είναι η πλέον συχνή, δε φαίνεται να είναι κληρονομήσιμη, και η εκδήλωση των συμπτωμάτων λαμβάνει χώρα μετά τα 65 έτη και -41-

47 την οικογενειακή, η οποία είναι σπάνια (>10%), θεωρείται αυτοσωματική επικρατούσα διαταραχή, και η εκδήλωση των συμπτωμάτων λαμβάνει χώρα σε ηλικίες των ετών [52]. Όσο ο μέσος όρος ζωής αυξάνεται, υπολογίζεται ότι ο αριθμός των ατόμων που θα πάσχουν από Alzheimer θα τριπλασιαστεί, με επακόλουθο τίμημα, η κοινωνική, οικονομική και υγειονομική περίθαλψη ατόμων να είναι τεράστια. 3.2 Δημογραφικά και Επιδημιολογικά Χαρακτηριστικά της ΑΤΑ Η άνοια χαρακτηρίζει κατ εξοχήν τα άτομα της τρίτης ηλικίας. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την πρόκληση ποικίλων ιατρο-κοινωνικών προβλημάτων, οι επιπτώσεις των οποίων επιβαρύνουν τόσο τους ίδιους πάσχοντες και το άμεσο οικογενειακό τους περιβάλλον, όσο και ευρύτερα το κοινωνικό σύνολο. Από το σύνολο των ανοιών τα 2/3 των περιπτώσεων οφείλονται στην ΑΤΑ, ενώ μεταξύ άλλων παθολογικών καταστάσεων, οι οποίες συνδέονται με την άνοια, συγκαταλέγονται η αρτηριοσκλήρωση και οι κακώσεις του εγκεφάλου[26]. Εκτιμάται ότι 7-25 εκατομμύρια άνθρωποι σε παγκόσμια κλίμακα πάσχουν από την ΑΤΑ και ότι η επίπτωση αυξάνεται από το 6% σε άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών, σε 30% ή περισσότερο σε άτομα ηλικίας άνω των 85 ετών. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) το ποσοστό των ατόμων άνω των 65 ετών αναμένεται να αυξηθεί από 6,8% του 2000 σε 16,2% μέχρι το 2050[27]. Εκτιμάται ότι 7-25 εκατομμύρια άνθρωποι σε παγκόσμια κλίμακα πάσχουν από την ΑΤΑ και ότι η επίπτωση αυξάνεται από το 6% σε άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών, σε 30% ή περισσότερο σε άτομα ηλικίας άνω των 85 ετών. Ως προς το φύλο, επικρατεί η άποψη ότι η νόσος προσβάλλει κυρίως τις γυναίκες με μεγαλύτερη συχνότητα, με βαρύτερη εξελικτική πορεία, με περισσότερη ψυχολογική επιβάρυνση και προβλήματα συμπεριφοράς, καθώς και με μεγαλύτερη ανεπάρκεια λόγου σε σχέση με τους άνδρες της ίδιας ηλικίας. Ένα επιπλέον δημογραφικό χαρακτηριστικό μπορεί να θεωρηθεί και το μορφωτικό επίπεδο, καθώς το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο συνεπάγεται ποικίλες κοινωνικοοικονομικές και υγειονομικές επιπτώσεις, οι οποίες επιβαρύνουν την ψυχοσωματική υγεία του ατόμου και συνδυαστικά αποτελούν υπόστρωμα για την εκδήλωση της άνοιας[26]. -42-

48 Ο σακχαρώδης διαβήτης σχετίζεται με τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου Alzheimer είτε γιατί προκαλεί βλάβες στα αγγεία του εγκεφάλου, επιτείνοντας έτσι τα συμπτώματα της νόσου Alzheimer που εμφανίζονται πιο νωρίς λόγω των αγγειακών βλαβών που έχουν ήδη προκληθεί στον εγκέφαλο, είτε γιατί υπάρχει κάποια άγνωστη μέχρι στιγμής αιτιολογική σύνθεση της νόσου Alzheimer με ελαττωμένα επίπεδα ινσουλίνης. Επιπλέον, οι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως η υπέρταση, η αυξημένη χοληστερίνη, η παχυσαρκία και το κάπνισμα, μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης άνοιας με τη δημιουργία αθηροσκλήρωσης και διαταραχή της αιματικής ροής, αλλά και να προκαλέσουν τη νευροεκφύλιση που χαρακτηρίζει τη νόσο Alzheimer. 3.3 Συμπτώματα της νόσου Alzheimer Κάθε ασθενής με Alzheimer, μπορεί να έχει τη δική του εξελικτική εικόνα με διάφορα σημεία και συμπτώματα. Παρόλα αυτά μερικά από τα συχνότερα συμπτώματα είναι: Μεγάλη δυσκολία του ασθενούς στο να θυμάται ονόματα, αντικείμενα, τόπους, ώρες και ημερομηνίες. Δυσκολίες στην αναγνώριση ατόμων της οικογένειας και φίλων. Αδυναμία στο να θυμάται ο ασθενής το όνομά τους. Ο ασθενής ξεχνά τον αριθμό του δικού του τηλεφώνου και τη διεύθυνσή του. Δυσκολεύεται στο να βρει το δρόμο για να πάει από το σπίτι του σε ένα γνωστό του τόπο και αντίστροφα. Τάση να χάνεται περιπλανώμενος από το σπίτι ή από τη δουλειά του. Ξεχνάει να τρώει ή να κάνει τα απαραίτητα για την υγιεινή του. Αποπροσανατολισμός τη νύχτα ή την ημέρα και προβλήματα ύπνου. Εμφανής χειροτέρευση των δεξιοτήτων νόησης και ομιλίας. Μείωση της ικανότητας κρίσεως, αδυναμία ακολούθησης απλών οδηγιών και συγκέντρωσης σε ένα πράγμα. Προοδευτική εγκατάσταση αισθήματος δυσπιστία και ο ασθενής γίνεται φιλύποπτος. Συναισθηματική απάθεια, μείωση του ενδιαφέροντος για δραστηριότητες. Κατάθλιψη. -43-

49 Ασυνήθιστη ταραχή και ερεθιστικότητα. Ψευδαισθήσεις και αυταπάτες. Τα πρώτα συμπτώματα εκδηλώνονται συνήθως στην ηλικία των 65 ετών και δεν οφείλεται στη φυσιολογική γήρανση. Οι εκδηλώσεις της νόσου Alzheimer εξαρτώνται από το στάδιο της νόσου στο οποίο βρίσκεται ο ασθενής, δηλαδή από την ήπια μορφή και το πρώιμο στάδιο, την μέτρια μορφή και το μεταγενέστερο στάδιο και τέλος σοβαρή μορφή και τελικό στάδιο[26]. Ήπια μορφή-πρώιμο στάδιο Ο ασθενής παρουσιάζει απώλεια της πρόσφατης μνήμης και γλωσσικά προβλήματα. Μπορεί να αντικαταστήσει ή να δημιουργήσει λέξεις, οι οποίες μοιάζουν κατά κάποιο τρόπο με την λέξη την οποία ξέχασε. Ρωτά συνέχεια τα ίδια πράγματα. Αρχίζει να έχει προβλήματα με τις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής. Επίσης αφιερώνει λιγότερο χρόνο σε αγαπημένες του ασχολίες. Αποφεύγει να ασχολείται με καινούρια πράγματα, έχει απώλεια ενδιαφέροντος και δεν έχει πια την διάθεση που είχε παλιά. Το στάδιο αυτό πολλές φορές εκλαμβάνεται λανθασμένα ως εκδήλωση προβλημάτων μνήμης λόγω ηλικίας. Μέτρια μορφή-μεταγενέστερο στάδιο Ο ασθενής είναι ανίκανος να μάθει και να ανακαλεί στη μνήμη του νέες πληροφορίες. Έχει πρόβλημα αναγνώρισης γνωστών προσώπων και συγγενών του, όπως επίσης και των προσωπικών του αντικειμένων. Δεν μπορεί να οργανώσει τη σκέψη του και δεν του είναι εύκολο να ακολουθεί γραπτές οδηγίες. Παρουσιάζει «ακατάλληλες» συμπεριφορές και μια γενική «απόσυρση» από τις κοινωνικές δραστηριότητες. Μπορεί να χρειάζεται βοήθεια για τις βασικές δραστηριότητες στην καθημερινή του ζωή, ενώ χάνεται και είναι ανίκανος να κυκλοφορήσει μόνος του ακόμα και μέσα στο σπίτι, όπου κινδυνεύει από πτώση ή αυτοτραυματισμό. Σοβαρή μορφή-τελικό στάδιο Ο ασθενής δεν αναγνωρίζει τον εαυτό του και τα πρόσωπα της οικογένειάς του. Υπάρχει παντελής απώλεια πρόσφατης και απώτερης μνήμης. Ο λόγος του δεν έχει ειρμό, το λεξιλόγιό του είναι φτωχό και δεν γίνεται κατανοητός. Δεν μπορεί να περπατήσει, να φάει ή να πραγματοποιήσει οποιαδήποτε δραστηριότητα της -44-

50 καθημερινής ζωής. Παρουσιάζει ακράτεια ούρων και κοπράνων. Ο ασθενής έχει δυσκολία κατάποσης και κίνδυνο εμφάνισης υποσιτισμού και πνευμονίας. Στα τελικά στάδια γίνεται σιωπηλός και καταλήγει σε κώμα και τέλος σε θάνατο,. Ο θάνατος οφείλεται κυρίως από λοίμωξη, καθότι το ανοσοποιητικό του σύστημα είναι αποδυναμωμένο. Εξαρτάται και βασίζεται αποκλειστικά στον φροντιστή του γι αυτό και πολλές φορές καθίσταται αναγκαία η τοποθέτησή του σε μακροχρόνια μονάδα παροχής φροντίδας. 3.4 Κόστος της νόσου Alzheimer Το οικονομικό κόστος της ΑΤΑ είναι σημαντικό για το σύστημα υγείας λόγω των πόρων που διατίθενται για την πρόληψη, διάγνωση, τη θεραπεία και τη διαχείριση της άνοιας. Το κόστος της άνοιας στην κοινωνία υπερβαίνει τα άμεσα κόστη, καθώς η ασθένεια έχει επίπτωση στους ίδιους τους πάσχοντες, στην οικογένειά τους και στην καριέρα τους τόσο οικονομικά όσο και στην ποιότητα της ζωής τους. Σύμφωνα με έρευνες σχετικά με το οικονομικό σκέλος της ΑΤΑ, έχει αποδειχτεί ότι υπάρχει μεγάλη συσχέτιση μεταξύ της αναπηρίας και του κόστους. Επομένως, μια αύξηση της αναπηρίας έχει ως συνέπεια τη σημαντική αύξηση του κόστους καθώς οι ασθενείς μεταπηδούν σε σοβαρότερα στάδια αναπηρίας[29]. Τα συνολικά έξοδα για την ΑΤΑ μπορούν να χωριστούν σε δύο κατηγορίες, τα άμεσα που περιλαμβάνουν τις υπηρεσίες γιατρού, νοσοκομειακή περίθαλψη, κατ οίκον περίθαλψη, φάρμακα, ημερήσια φροντίδα ενηλίκων, οικιακές υπηρεσίες, υπηρεσίες μεταφορών και πολλές πρόσθετες κοινωνικές και άλλες υπηρεσίες και τα έμμεσα, στα οποία εμπεριέχεται η χαμένη παραγωγικότητα του ασθενούς αλλά και του περιθάλποντα. Χρησιμοποιούνται δύο μέθοδοι για να μετρηθούν τα έμμεσα κόστη, η ανθρώπινη προσέγγιση κεφαλαίου και η προσέγγιση να πληρώσουν με προθυμία. Η ανθρώπινη προσέγγιση κεφαλαίου αξιολογεί την απώλεια παραγωγικότητας χρησιμοποιώντας τα κέρδη της αγοράς που χάνονται και μια τεκμαρτή αξία για την απώλεια της οικιακής παραγωγής. Η προσέγγιση να πληρώσουν με προθυμία αξιολογεί τη ζωή που είναι πρόθυμα να πληρώσουν, κερδίζοντας με αυτόν το τρόπο, μια πιθανότητα αλλαγής της κατάστασης τους, η οποία θα μειώσει την πιθανότητα εξέλιξης της ασθένειας ή του θανάτου. Αξιολογώντας το κόστος της ΑΤΑ πρέπει να ληφθούν υπόψη οι τρεις εμπλεκόμενοι παράγοντες: ο ασθενής, η πολιτεία και ο ιδιωτικός τομέας. -45-

51 Πίνακας 4.Κατανομή του κόστους για τους ασθενείς, την πολιτεία και τον ιδιωτικό τομέα [29]. Έξοδα ασθενών Έξοδα υπουργείων υγείας και ασφάλειας Έξοδα τρίτων (ασθενείς με ιδιωτική ασφάλεια) Φαρμακευτική περίθαλψη Νοσοκομειακή περίθαλψη Νοσοκομειακή περίθαλψη Επισκέψεις ειδικών Αμοιβές θεραπευτών Φαρμακευτική περίθαλψη Μεταφορές (αυτοκίνητο, ταξί, δημόσια μέσα) Προσαρμογή του οικιακού περιβάλλοντος Ανεπίσημη περίθαλψη Προσωπικά έξοδα (ιατρικά μηχανήματα/συσκευές) Φυσικοθεραπείες Απώλεια εργασιακού εισοδήματος Εργαστηριακές εξετάσεις και άλλες διαγνωστικές έρευνες Φάρμακα Μεταφορές (ΕΚΑΒ) Εργαστηριακά τεστ και άλλες διαγνωστικές έρευνες Τα έξοδα που έγιναν από ασθενείς και δεν επιστράφηκαν από την πολιτεία ή από ιδιωτική ασφάλεια περιλαμβάνονται ως έξοδα ασθενών. Δύο προσεγγίσεις χρησιμοποιούνται συνήθως για τη μέτρηση του κόστους της ασθένειας. Η συχνότητα με βάση το κόστος και η επικράτηση με βάση το κόστος. Η συχνότητα με βάση το κόστος είναι το κόστος ζωής που συνδέεται με όλες τις περιπτώσεις της ασθένειας που διαγνώστηκε σε μια συγκεκριμένη περίοδο. Για παράδειγμα, θα μπορούσε κανείς να ακολουθήσει μια ομάδα ασθενών με άνοια με την πάροδο του χρόνου και να εκτιμηθεί το σύνολο των εξόδων που σχετίζονται με την κατάστασή τους. Η συχνότητα με βάση το κόστος είναι χρήσιμη για την εξακρίβωση της σχέσης κόστους - αποτελεσματικότητας των νέων θεραπειών ή θεραπευτικών μεθόδων. Η επικράτηση με βάση το κόστος, αντιπροσωπεύει το κόστος όλων των προσώπων που έχουν την ασθένεια σε μια δεδομένη χρονική στιγμή, ανεξάρτητα από το πότε είχαν διαγνωστεί. Για παράδειγμα, θα μπορούσε κανείς να υπολογίσει το συνολικό κόστος που βαραίνει ένα πρόγραμμα κοινωνικής ασφάλισης σε ένα συγκεκριμένο έτος που προκύπτει από τη νόσο Alzheimer. Η επικράτηση με βάση το -46-

52 κόστος είναι χρήσιμη για την πρόβλεψη των επιπτώσεων της ασθένειας σε ιδιωτικές και δημόσιες δαπάνες. 3.5 Μέτρα αποδοτικότητας Η Κλίμακα Αξιολόγησης της Νόσου Alzheimer (Alzheimer s Disease Assessment Scale, ADAS-Cog). H ADAS-Cog είναι ένα γνωστικό κομμάτι της Κλίμακας Αξιολόγησης της Νόσου του Alzheimer (ADAS). Η ADAS έχει αποδείξει εγκυρότητα και αξιοπιστία στη συνολική δυσλειτουργία και στη γνωστική και μη γνωστική υποκλίμακα της δοκιμής. Πρόκειται για μια κλίμακα έντεκα στοιχείων με βαθμολογίες που κυμαίνονται από το 0 (χωρίς ασθένεια) έως 70 (πολύ σοβαρή λειτουργία). Ο μέσος όρος του σκορ των ασθενών με ήπια έως μετρίως σοβαρή ATA είναι Κατά μέσο όρο, οι ασθενείς με μέτρια ΑΤΑ και χωρίς θεραπεία έχουν πτώση 7 έως 11 μονάδες ετησίως, ενώ με ήπια ή σοβαρή ασθένεια μπορεί να μειωθεί μόνο 0 μέχρι 5 βαθμούς ανά έτος. Αυτή η διαφορά στην κλίμακα ευαισθησίας για το στάδιο της νόσου είναι σημαντικό να αναγνωριστεί κατά τη σύγκριση διαφορετικών θεραπειών σε διάφορους πληθυσμούς. Η βελτίωση των 4 ή περισσότερων σημείων θεωρείται ότι είναι κλινικά σημαντική. Mini-Mental State Examination (MMSE). Η MMSE είναι μια μικρή δοκιμή που προσδιορίζει ποσοτικά τη γνωστική δυσλειτουργία. Τα σκορ κυμαίνονται από 0 έως 30 με το 0 να σημαίνει σοβαρή βλάβη, και το 30 να είναι το καλύτερο δυνατό σκορ. Τα σκορ από 10 έως 26 περιλαμβάνουν μέτρια έως ήπια άνοια, αντίστοιχα. Οι Brooks και Salmon έχουν αναφέρει την ετήσια μείωση σε ασθενείς χωρίς θεραπεία σε 2,8 μονάδες ανά έτος. AD Cooperative Study Activities of Daily Living Inventory (ADCS/ADL). Είναι μια κλίμακα διαβάθμισης που περιλαμβάνει 23 στοιχεία αξιολόγησης της ADL και βαθμολογείται από το 0 (μέγιστη βλάβη) σε 52 (χωρίς βλάβη). Η έκδοση ADCS/ADL προσαρμόζεται για τη χρήση οικιακών νοσοκόμων και σε ασθενείς με σοβαρή ασθένεια (MMSE<10). Η κλίμακα αυτή βαθμολογείται από το 0 έως το 78. Η Παγκόσμια Κλίμακα Επιδείνωσης (GDS) είναι μια παγκόσμια κλίμακα διαβάθμισης 7 σημείων, χρησιμοποιείται για την κατάσταση ασθενών με βάση το μέγεθος της βλάβης βασιζόμενη στη γνωστική και λειτουργική ικανότητα. -47-

53 Ένα σκορ 1-2 θεωρείται φυσιολογικό με τη βαρύτητα της άνοιας με την αυξανόμενη επιδείνωση της βαθμολογίας. Μπορεί να είναι πιο ευαίσθητη στην ήπια και στην σοβαρή βλάβη δυσλειτουργίας. Η Κλινική Αξιολόγηση Άνοιας (CDR) είναι ένα παγκόσμιο καθεστώς αξιολόγησης που χρησιμοποιείται για να εκχωρηθεί μια βαθμολογία για την παράσταση της βλάβης. Είναι βασισμένη σε έξι κατηγορίες γνωστικής λειτουργίας, συμπεριλαμβανομένης της μνήμης, του προσανατολισμού, της κρίσης, την επίλυση προβλημάτων, τις υποθέσεις της κοινότητας, το σπίτι, τα χόμπι και την αυτοεξυπηρέτηση. Διαχωρίζει την ήπια (CDR 1,0), μέτρια (CDR 2,0) και σοβαρή (CDR 3,0) άνοια. Ο όρος μπορεί επίσης να θεωρηθεί ως CDR- SB («άθροισμα κουτιών» που χρησιμοποιούνται για τον υπολογισμό των σκορ). Η CDR έχει χρησιμότητα για την περιγραφή των μεσαίων σταδίων της ΑΤΑ. Η κλίμακα είναι κατάλληλη για την αξιολόγηση των μακροπρόθεσμων κλινικών αποτελεσμάτων και αποδεικνύει κύρος. Επίσης με την CDR έχει αποδειχθεί αξιοπιστία. Server Impairment Battery (SIB), είναι μια δοκιμή 40 στοιχείων που αναπτύχθηκε για να αξιολογήσει τη γνωστική λειτουργία σε ασθενείς με σοβαρή άνοια. Η πρωταρχική υποκλίμακα αξιολογεί τη μνήμη, τον προσανατολισμό, τη γλώσσα, την προσοχή, την κατασκευή και την οπτική ικανότητα. Τα αποτελέσματα κυμαίνονται από 0 (ολικής βλάβης) έως 100 (χωρίς βλάβη). Για τους ασθενείς χωρίς θεραπεία με MMSE 5-9 η μείωση είναι περίπου 3 ανά μήνα για τους ασθενείς χωρίς θεραπεία με MMSE η μείωση είναι περίπου 2 ανά μήνα. Clinician s Interview Based Assessment of Change Plus (CIBIC-Plus). To CIBIS-Plus είναι μια παγκόσμια κλίμακα διαβάθμισης αλλαγής. Είναι η πιο κατάλληλη για τη μέτρηση των κλινικών αποτελεσμάτων που σχετίζονται με τη θεραπεία των 6 μηνών ή μικρότερης διάρκειας από μια συνολική κατάσταση βαθμολογίας. Ο ασθενής και το άτομο που τον περιθάλπει κάνουν ξεχωριστά τη συνέντευξη. Μια κλίμακα επτά βαθμών χρησιμοποιείται για τη βαθμολόγηση της κλινικής εντύπωσης της αλλαγής από την αρχική τιμή σε κάθε επίσκεψη. Η κλίμακα είναι η εξής: 1=αντιπροσωπευτική σημαντική βελτίωση, 2= μέτρια βελτίωση, 3=ήπια βελτίωση, 4= καμία αλλαγή, 5= ήπια επιδείνωση, 6= μέτρια επιδείνωση και 7 σημειώνεται επιδείνωση. -48-

54 Η Νευροψυχιατρική Απογραφή (NPI) είναι μια κλίμακα που χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση 12 πτυχών της αλλαγής της συμπεριφοράς όπως οι παραληρητικές ιδέες, ψευδαισθήσεις, διάθεση, διέγερση, επιθετικότητα, ευφορία, άρση αναστολών, ευερεθιστότητα, αστάθεια, απάθεια, άγχος, παράλογη κινητική δραστηριότητα, νυχτερινή συμπεριφορά, όρεξη και διατροφική συμπεριφορά. Βασίζεται σε έναν κλινικό ιατρό όπου πραγματοποιεί τη συνέντευξη στο άτομο που περιθάλπει τον ασθενή. Οι βαθμολογίες προκύπτουν πολλαπλασιάζοντας τη συχνότητα με τη σοβαρότητα για κάθε ένα από τα 10 αντικείμενα και κυμαίνονται από 10 έως 120, υπονοώντας 120 πιο συχνές, σοβαρές συμπεριφορές. Η Προοδευτική Κλίμακα Φθοράς (PDS) σχεδιάστηκε για να αξιολογήσει λειτουργικές αλλαγές σε ασθενείς με νόσο Alzheimer, καθώς προχωρούν μέσα από διαφορετικά στάδια της νόσου. Η κλίμακα βασίζεται στη σταδιοποίηση της νόσου GDS. Πρόκειται για μια κλίμακα 29 στοιχείων που ο φροντιστής συμπληρώνει και αξιολογεί τον προσανατολισμό, τη μνήμη, το χρόνο, τα οικονομικά, τα χόμπι και τα καθήκοντα, τις κοινωνικές αλληλεπιδράσεις και την αυτοεξυπηρέτηση. Η κλίμακα του σκορ κυμαίνεται από 0 έως 100 με μέση βαθμολογία από 48 για ήπια, 34 για μέτρια και 15 για σοβαρή βλάβη. Η PDS είναι έγκυρη και αξιόπιστη στον συσχετιζόμενο βαθμό λειτουργικότητας του σταδίου της νόσου. 3.6 Μεθοδολογικά ζητήματα στην Οικονομία της Υγείας της Άνοιας Η άνοια είναι μια ακριβή ασθένεια από την άποψη των πόρων που χρησιμοποιούνται και απορρίπτονται λόγω της νόσου αλλά επίσης και από την άποψη του πόνου τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους συγγενείς τους. Καθώς η οικονομική επίπτωση και η ποιότητα ζωής των ασθενών βάση των νέων προγραμμάτων θεραπείας είναι σημαντική, η ανάγκη για οικονομική αξιολόγηση είναι προφανής, Υπάρχει μια καλά αναπτυγμένη μεθοδολογία της οικονομικής αξιολόγησης των παρεμβάσεων της υγειονομικής περίθαλψης. Ένας σημαντικός σκοπός της οικονομικής αξιολόγησης είναι ότι δρα σαν εργαλείο για τη λήψη αποφάσεων σχετικά με τους περιορισμένους πόρους. Το κόστος της θεραπείας των μελετών είναι περιγραφικό και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον -49-

55 καθορισμό των προτεραιοτήτων. Τέτοιες μελέτες περιγράφουν μόνο το οικονομικό βάρος μιας συγκεκριμένης διαταραχής σε οικονομικά κόστη. Προκειμένου να διευκολυνθεί η λήψη αποφάσεων τουλάχιστον δύο στρατηγικές θεραπείας θα πρέπει να συμπεριληφθούν. Ως εκ τούτου, τουλάχιστον μια μελέτη κόστους - ελαχιστοποίησης θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί. Σε μια τέτοια μελέτη περιλαμβάνονται οι επιπτώσεις του κόστους από δύο ή περισσότερες εναλλακτικές λύσεις. Αλλά μια αποτελεσματική φαρμακευτική αγωγή έχει αντίκτυπο όχι μόνο στο κόστος αλλά και στην ποιότητα της ζωής που μπορεί να ενσωματωθεί σε μια οικονομική αξιολόγηση. Το πρόβλημα είναι πώς οι βελτιώσεις στην ποιότητα ζωής μπορούν να ενσωματωθούν σε μια οικονομική αξιολόγηση. Μία επιλογή είναι η ανάλυση του κόστους συνεπειών. Στην ανάλυση αυτή τα κόστη και τα αποτελέσματα παρουσιάζονται ξεχωριστά. Τα μέσα για την μέτρηση της ποιότητας ζωής μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε διαφορετικά σημεία της ζωής. Γενικά η ποιότητα ζωής των μέσων όπως το SF-36 ή ειδικά μέσα για την άνοια μπορούν να χρησιμοποιηθούν. Η ανάλυση κόστους συνέπειας παρέχει πληροφορίες για το κόστος καθώς και την ποιότητα της ζωής, αλλά δεν είναι εντεταγμένη σε ένα μέτρο αξιολόγησης, το οποίο αντανακλά την αποτελεσματικότητα. Για να γίνει αυτό το αποτέλεσμα πρέπει να εκφράζεται σε ένα ενιαίο μέτρο. Υπάρχει και η περίπτωση της ανάλυσης του κόστους αποτελεσματικότητας και του κόστους χρησιμότητας. Ένα πλεονέκτημα της ανάλυσης κόστους αποτελεσματικότητας είναι ότι παράγει μέτρα αποδοτικότητας, που είναι η σταδιακή σχέση κόστους αποτελεσματικότητας. Παρόλο αυτά, η πρόκληση στην οικονομική αξιολόγηση της άνοιας είναι να βρεθεί το κατάλληλο αποτελεσματικό μέτρο. Η προσαρμοσμένη ποιότητα ζωής, QALY, χρησιμοποιείται ως ένα αποτελεσματικό μέτρο στην ανάλυση κόστους χρησιμότητας. -50-

56 4 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ 4.1 Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη νόσο Alzheimer Στις μέρες μας, οι αναστολείς της χολινεστεράσης αποτελούν τη μοναδική εγκεκριμένη συμπτωματική θεραπεία της ΑΤΑ. Η Αμερικανική Ακαδημία Νευρολογίας αλλά και η Διεθνής Ψυχογηριατρική Εταιρεία (International Psychogeriatric Association) συμφωνούν ότι οι αναστολείς της χολινεστεράσης ωφελούν τους ασθενείς με ΑΤΑ[30]. Τα φάρμακα για τη νόσο Alzheimer είναι όλα μέλη της διευρυμένης κατηγορίας φαρμάκων, οι αναστολείς της ακερυλοχολινεστεράσης (AChELs), οι οποίοι έχουν αναπτυχθεί από την αναγνώριση της σημασίας των μειωμένων επιπέδων ακετυλοχολίνης στον εγκέφαλο με την ανάπτυξη της νόσου του Alzheimer. Οι AChELs δρουν αναστέλλοντας το ένζυμο που ευθύνεται για το μεταβολισμό της ακετυλοχολίνης στις περιοχές ιππόκαμπο και φλοιό του εγκεφάλου, βελτιώνοντας έτσι τα επίπεδα των νευροδιαβιβαστών που μπορεί προσωρινά να βελτιώσει ή να σταθεροποιήσει κάποια συμπτώματα της νόσου. Στην Ελλάδα είναι ευρέως γνωστά πέντε φάρμακα: η ριβαστιγμίνη (Exelon), η δονεπεζίλη (Aricept), γκαλανταμίνη (Reminyl),η τακρίνη (Cognex) και η μεμαντίνη (Ebixa), που διατηρούν τις νοητικές και λειτουργικές διαταραχές. Η ριβαστιγμίνη είναι ένας ψευδο-μη αναστρέψιμος αναστολέας της χολινεστεράσης εξαιτίας του ότι σχηματίζει προσωρινά ομοιοπολικό δεσμό με την ακετυλοχολινεστεράση. Εμποδίζει την τοξική δράση της γλουταμίνης και ρυθμίζει την ενεργοποίησή της. Χορηγείται δύο φορές την ημέρα, ξεκινώντας με μια χαμηλή δόση των 3mg ανά ημέρα και αυξάνεται σε ποσοστό μεταξύ 6 και 12 mg ανά ημέρα. Πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας, ήπιας ή μέτριας γαστρικής ανεπάρκειας, σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, διαταραχές αγωγιμότητας, γαστρικό ή δωδεκαδακτυλικό έλκος και ιστορικό άσθματος ή αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Το σωματικό βάρος θα πρέπει να παρακολουθείται. Η δονεπεζίλη είναι ανταγωνιστής της χοληνεστεράσης και χορηγείται για την ελαφριά, μετρίου ή βαρείας μορφής άνοιας. Εμποδίζει τη διάσπαση της ακετυλοχολίνης. Χορηγείται μία φορά την ημέρα και η χαμηλότερη δόση συχνά συνταγογραφείται. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε περιπτώσεις -51-

57 συνδρόμου φλεβοκόμβου ή άλλες υπερκοιλιακές διαταραχές αγωγιμότητας, διότι οι ασθενείς κινδυνεύουν να αναπτύξουν πεπτικό έλκος, άσθμα και αποφρακτική νόσο αεραγωγών. Η γκαλανταμίνη είναι ανταγωνιστής της χοληνεστεράσης και χορηγείται για την ελαφριά ή μετρίου βαθμού άνοια. Εμποδίζει τη διάσπαση της ακετυλοχολίνης και της βουτυρολοχολίνης στον εγκέφαλο. Η τακρίνη ήταν ο πρώτος αναστολέας χολινεστερασών που χρησιμοποιήθηκε. Επειδή υπάρχει η πιθανότητα να προκαλέσει βλάβη στο ήπαρ, το φάρμακο αυτό χρησιμοποιείται σπάνια. Η μεμαντίνη είναι ανταγωνιστής των NMDA υποδοχέων και χορηγείται για να θεραπεύει συμπτώματα της μέτριας έως και βαρείας μορφής άνοιας. Εμποδίζει την τοξική δράση της γλουταμίνης και ρυθμίζει την ενεργοποίησή της. 4.2 Δονεπεζίλη - Aricept Η δονεπεζίλη (Aricept), είναι κυρίως ένας δρώντας αντιστρέψιμος ακετυλοχολινεστεράσης αναστολέας. Η κύρια θεραπευτική χρήση του είναι για τη θεραπεία της νόσου Alzheimer, όπου χρησιμοποιείται για την αύξηση του φλοιού της ακετυλοχολίνης. Η δονεπεζίλη προνοείται για να ασκήσει τη θεραπευτική της επίδραση ενισχύοντας τη λειτουργία στους χολινεργικούς. Η γνωστική λειτουργία διατηρείται πάνω από τα επίπεδα αναφοράς για πάνω από ένα έτος και η φυσιολογική μείωση της γνωστικής λειτουργίας επιβραδύνεται. Αυτό επιτυγχάνεται με την αύξηση της συγκέντρωσης της ακετυλοχολίνης μέσω αναστρέψιμης αναστολής της υδρόλυσης της από την ακετυλοχολινεστεράσης, Αν αυτός ο προτεινόμενος μηχανισμός δράσης είναι σωστός, η επίδραση της δονεπεζίλης μπορεί να μειωθεί καθώς η πορεία της νόσου αυξάνεται και λιγότεροι χολινεργικοί νευρώνες διατηρούν τη λειτουργικότητά τους. Η ικανότητα του ασθενούς να εκτελεί καθημερινές δραστηριότητες και νευροψυχιατρικά συμπτώματα μπορεί επίσης να βελτιωθεί με δονεπεζίλη. Η δονεπεζίλη δεν αναμένεται να μεταβάλλει την υποκειμενική νευροεκφυλιστική διαδικασία, και η ανταπόκριση στο φάρμακο ποικίλλει μεταξύ των ατόμων. Δεν είναι σαφές πώς η δονεπεζίλη επηρεάζει αυτήν την παράμετρο εφόσον λάβουμε υπόψη την απουσία έγκυρων μέσων για τη μέτρηση της ποιότητας της ζωής. Η δονεπεζίλη έχει δοκιμαστεί και σε άλλες γνωστές διαταραχές συμπεριλαμβανομένων την άνοια Lewy και την αγγειακή άνοια, αλλά δεν έχει εγκριθεί για αυτές τις ασθένειες. Η δονεπεζίλη έχει επίσης μελετηθεί σε ασθενείς -52-

58 με ήπια γνωστική εξασθένηση, σχιζοφρένεια, διαταραχή ελλειμματικής προσοχής, μετα-στεφανιαία παράκαμψη γνωστικής δυσλειτουργίας, γνωστική δυσλειτουργία που σχετίζεται με τη σκλήρυνση κατά πλάκας και το σύνδρομο Down. Σε μια αμερικάνικη έρευνα των φροντιστών των ασθενών με ΑΤΑ, οι οποίοι είχαν ανάγκη από φροντίδα στο σπίτι, κατά την έναρξη της 6-μηνης μελέτης, η θεραπεία με δονεπεζίλη δεν αύξησε το συνολικό άμεσο ιατρικό κόστος. Το κόστος κτήσης του φαρμάκου αντισταθμίστηκε από τη μείωση του κόστους εισαγωγής σε κλινικές. Οι οικονομικές αναλύσεις με χρήση μοντέλα Markov από τις ΗΠΑ, το Ηνωμένο Βασίλειο και τον Καναδά δείχνουν ότι, εάν η δονεπεζίλη ξεκινήσει στα πρώτα στάδια της νόσου μπορεί το κόστος να είναι μηδενικό με αποτέλεσμα οι ασθενείς να παραμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα, σε μια μη σοβαρή κατάσταση της νόσου [31]. Οι κατασκευαστές του φαρμάκου Aricept είναι: Eisai inc Mutual pharmaceutical co inc Teva pharmaceuticals usa inc Ενώ οι συσκευαστές του είναι οι παρακάτω εταιρείες: Amerisource Health Services Corp. AQ Pharmaceuticals Inc. Bryant Ranch Prepack Cardinal Health DispenseXpress Inc. Eisai Inc. Greenstone LLC Lake Erie Medical and Surgical Supply Murfreesboro Pharmaceutical Nursing Supply PD-Rx Pharmaceuticals Inc. Pfizer Inc. Physicians Total Care Inc. Prepackage Specialists Prepak Systems Inc. Resource Optimization and Innovation LLC -53-

59 Vangard Labs Inc. Στον Πίνακας 5 φαίνονται οι διάφορες φαρμακομορφές κυκλοφορεί το Aricept και οι τιμές σε Ελλάδα, ΗΠΑ και Κύπρο. με τις οποίες Πίνακας 5. Οι φαρμακομορφές του Aricept σε Ελλάδα, ΗΠΑ και Κύπρο [1][2][3]. Περιγραφή Ελλάδα ΗΠΑ Κύπρος Φαρμακομορφής ( ) (USD) ( ) Κόστος Μονάδα Κόστος Μονάδα Κόστος Μονάδα Aricept ODT 5mg Dispersible Tablet Box box box - box Aricept ODT 10mg Dispersible Tablet Box box - box - box Aricept 10mg tablet tablet tablet tablet Aricept 5mg tablet tablet 9.78 tablet tablet Aricept ODT 10mg tablet - tablet 8.03 tablet - tablet Aricept ODT 5mg tablet - tablet 8.03 tablet - tablet Η δονεπεζίλη είναι αποτελεσματική σε δόσεις των 5 ή 10mg/ημέρα και χορηγείται μία φορά την ημέρα. Η αρχική δόση 5mg και η εναλλαγή σε 10mg συνίσταται μόνο μετά από 4-6 εβδομάδες σε δόση 5mg. Σε κλινικές μελέτες η δόση 10mg της δονεπεζίλης δεν είναι σημαντικά πιο αποτελεσματική από τη δόση 5mg, ωστόσο οι τάσεις σε κλινικές μελέτες υποδεικνύουν ότι η δόση των 10mg μπορεί να παρέχει πρόσθετο όφελος για ορισμένους μεμονωμένους ασθενείς. Δεν μπορεί να δοθεί χωρίς τη λήψη τροφής. Αν και στις οδηγίες συνίσταται το φάρμακο να χρησιμοποιείται κατά την ώρα του ύπνου, η καλύτερη ώρα είναι με το γεύμα ή νωρίς το απόγευμα, έτσι ώστε να μειώνεται η εμφάνιση των εφιαλτών και τα έντονα όνειρα[32]. Με βάση τη λίστα των 200 πρώτων φαρμάκων σε λιανικές πωλήσεις του 2010 που πραγματοποιήθηκε στις ΗΠΑ και με βάση τη φαρμακοβιομηχανία, το φάρμακο Aricept, της Eisai Corporation, βρίσκεται στην 16 η θέση με πωλήσεις 1,522,517 με -54-

60 αύξηση 13,3% έναντι του 2009 που βρισκόταν στη 22 η θέση και οι πωλήσεις του ανερχόταν στις 1,338,252. Επιπλέον, διαπιστώνουμε ότι το Aricept το 2003 βρισκόταν στην 66 η θέση και οι πωλήσεις του ήταν μόλις 486,249. Στον Πίνακας 6 βλέπουμε συγκριτικά τις πωλήσεις και τις διαφορές επί τις εκατό από το 2003 έως το Πίνακας 6. Συγκριτικές θέσεις του Aricept, Eisai Corporation. Έτος Θέση Συνολικές Πωλήσεις % Διαφορά από το προηγούμενο έτος , , % , % , % , % ,149, % ,347, % ,522, % -55-

61 4.3 Σχέση κόστους αποτελεσματικότητας της δονεπεζίλης για τη θεραπεία ήπιας έως μέτριας νόσου Alzheimer Έρευνες στο Ηνωμένο Βασίλειο δείχνουν περιορισμό στη θεραπεία της νόσου του Alzheimer με αναστολείς της χολινεστεράσης, με υπόβαθρο σχέσης κόστους - αποτελεσματικότητας, σε ασθενείς με μέτρια μείωση των γνωστικών λειτουργιών. Δεδομένου ότι οι οικονομικές αναλύσεις που ενημερώνουν αυτές τις συστάσεις έχουν αποτελέσει το αντικείμενο συζήτησης, παρατίθενται η προσπάθεια αντιμετώπισης των πιθανών περιορισμών των υπαρχόντων μοντέλων και η παραγωγή των εκτιμήσεων της θεραπείας με δονεπεζίλη του κόστους - αποτελεσματικότητας στο Ηνωμένο Βασίλειο, χρησιμοποιώντας τα πιο πρόσφατα διαθέσιμα δεδομένα και τεχνικές προσομοίωσης. Μια προσομοίωση διακριτών γεγονότων αναπτύχθηκε για να προβλέπει την εξέλιξη της ΑΤΑ μέσω συσχετισμένων αλλαγών στη γνωστική, στις συμπεριφορικές διαταραχές και στη λειτουργία. Τα δεδομένα σε επίπεδο ασθενών από επτά τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες δοκιμές με εικονικό φάρμακο δονεπεζίλης και μια επταετής παρακολούθηση μητρώου παρέχουν τη βάση για τη μοντελοποίηση διαμήκη αποτελεσμάτων. Τα άτομα στην προσομοίωση ορίστηκαν μοναδικά δημογραφικά και στα κλινικά χαρακτηριστικά και στη συνέχεια παρακολουθήθηκαν για 10 χρόνια, με τη σοβαρότητα της ασθένειας να παρακολουθείται σε συνεχή κλίμακα. Το μίγμα των ασθενών και το κόστος αναπτύχθηκαν από το Ηνωμένο Βασίλειο. Οι αναλύσεις γινόταν σε υποομάδες με βαθμό σοβαρότητας, για να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα για τους υπο-πληθυσμούς με νόσο ήπιας μορφής έναντι μέτριας σοβαρότητας τόσο από την υγειονομική περίθαλψη του πληρωτή όσο και από την κοινωνική σκοπιά. Όλες οι δαπάνες που αναφέρονται είναι σε λίρες, σε τιμές του 2007 και όλα τα αποτελέσματα προεξοφλούνται στο 3,5% ετησίως[33]. Πάνω από 10 χρόνια, η θεραπεία όλων των ασθενών με ήπια έως μέτρια νόσο μειώνει το συνολικό άμεσο ιατρικό κόστος κατά μέσο όρο πάνω από λίρες ανά ασθενή. Όταν λαμβάνεται υπόψη και η μη αμειβόμενη ώρα του φροντιστή, η εξοικονόμηση αυξάνεται πάνω από λίρες ανά ασθενή[33]. Σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς θεραπεία, οι ασθενείς που λαμβάνουν δονεπεζίλη εμφανίζουν μειωμένο κέρδος στο QALYs με μέσο όρο 0,11, με τους φροντιστές τους να κερδίζουν, κατά μέσο όρο, 0,01 QALYs. Για την υποομάδα των ασθενών που ξεκινούν τη θεραπεία με πιο σοβαρή άνοια, η εξοικονόμηση είναι πιο -56-

62 μέτρια, κατά μέσο όρο περίπου λίρες και λίρες από την υγειονομική περίθαλψη και από κοινωνικές προοπτικές, αντίστοιχα[33]. Σε πιθανολογικές αναλύσεις ευαισθησίας, η δονεπεζίλη δεν επιδεχόταν για θεραπεία ανάμεσα στο 57% και 62% των επαναλήψεων όταν μόνο τα ιατρικά έξοδα θεωρήθηκαν, και μεταξύ των 74% και 79% των επαναλήψεων όταν συμπεριλαμβάνονταν οι έμμεσες δαπάνες, επομένως τα αποτελέσματα είναι πιο ευνοϊκά για την έναρξη της θεραπείας στην ήπια μορφή έναντι της μέτριας βαρύτητας της νόσου. Αν και τα αποτελέσματα της προσομοίωσης της νόσου δεν είναι οριστικά, δείχνουν ότι η δονεπεζίλη οδηγεί σε οφέλη για την υγεία και την εξοικονόμηση κόστους όταν χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της ήπιας έως μέτριας βαρύτητας της ΑΤΑ στη Βρετανία. Επίσης, επισημαίνουν ότι και τα οφέλη και η εξοικονόμηση μπορούν να είναι μεγαλύτερα όταν η θεραπεία ξεκινά ενώ οι ασθενείς είναι ακόμα σε ήπια στάδια της ΑΤΑ 4.4 Οικονομικές αξιολογήσεις της δονεπεζίλης Χαρακτηριστικά των οικονομικών αξιολογήσεων Ο Πίνακας 7 παρέχει μια απλή περίληψη της μελέτης των χαρακτηριστικών για τις εννέα δημοσιευμένες οικονομικές αξιολογήσεις σχετικά με τη σχέση κόστους αποτελεσματικότητας της δονεπεζίλης έναντι της κανονικής θεραπείας. Οι μελέτες εκπροσωπούν συγκεκριμένες αναλύσεις για κάθε χώρα, για το Ηνωμένο Βασίλειο (τρεις μελέτες), για τη Σουηδία (δύο μελέτες), για τον Καναδά (δύο μελέτες), για τις ΗΠΑ, την Ιαπωνία, την Πολωνία και τη Γαλλία. Ο Πίνακας 7, αναφέρει τον «τίτλο» για κάθε εύρεση της κάθε μελέτης. Όλες οι μελέτες εκτός από την AD2000, ανέφεραν αποτελεσματικότητα του φαρμάκου, είτε όσον αφορά την καθυστέρηση της εξέλιξη της νόσου και το κέρδος της ποιότητας προσαρμοσμένων ετών ζωής (QALY), είτε του μειωμένου χρόνου για την ανάγκη πλήρους απασχόλησης φροντίδας. Σε πέντε μελέτες, η θεραπεία με δονεπεζίλη περιγράφεται ως εξοικονόμηση κόστους, ενώ σε άλλες μελέτες η θεραπεία χαρακτηρίζεται ως ουδέτερη από άποψη κόστους, αναλαμβάνοντας το κόστος ή την εξοικονόμηση αυτού από την κοινωνική σκοπιά (δηλαδή εξοικονόμηση για τους ασθενείς και τους φροντιστές, αλλά όχι για το σύστημα υγείας ή κοινωνικών υπηρεσιών). -57-

63 Πίνακας 7.Χαρακτηριστικά οικονομικών αξιολογήσεων για τη δονεπεζίλη [34] Εκτιμήσεις των αποτελεσμάτων Τα κυριότερα μέτρα είχαν ως αποτέλεσμα τη μείωση του χρόνου στη σοβαρή κατάσταση ΑΤΑ (καθυστέρηση στην εξέλιξη της νόσου) και κέρδος στη QALY. Η έρευνα του Ηνωμένου Βασιλείου το 1997 που εκπονήθηκε από τον Stein παρουσιάζει τη σχέση κόστους χρησιμότητας βασιζόμενη μόνο στις δαπάνες των φαρμάκων [34]. Η έλλειψη πλήρους πληροφόρησης σχετικά με τη χρήση των υπηρεσιών και του κόστους σήμαινε ότι ο ερευνητής δεν ήταν σε θέση να προσφέρει μια εκτίμηση των ολόκληρων οικονομικών επιπτώσεων της δονεπεζίλης. Οι εκτιμήσεις του κόστους - χρησιμότητας έγιναν για 5 και 10 mg δονεπεζίλης σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια άνοια, με τέσσερις πιθανές εκτιμήσεις της διάρκειας θεραπείας: 2, 5, 8 ή 10 χρόνια. Ο Stein χρησιμοποίησε -58-

64 το δείκτη που αφορά την ποιότητα υγείας ζωής (IHQL) και έκανε παραδοχές σχετικά με την ταξινόμηση των ασθενών ανάλογα με τη φυσική κατάσταση, την αναπηρία και τις συναισθηματικές διαστάσεις του δείκτη και τον αντίκτυπο μιας εξάμηνης καθυστέρησης στην εξέλιξη της νόσου που μπορεί να έχει. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα το QALY να εκτιμηθεί ότι βρίσκεται μεταξύ 0,05 και 0,08[34]. Η βρετανική μελέτη που αναφέρθηκε από τον Steward και τους συνεργάτες του[34], παρουσιάζει τα αποτελέσματα της μοντελοποίησης της σύγκρισης των 5 και 10 mg δονεπεζίλης και του εικονικού φαρμάκου σε ασθενής με ήπια και μέτρια ΑΤΑ. Η αποτελεσματικότητα της δονεπεζίλης συναθροίζεται με τη χρήση πειραματικών δεδομένων από τον Roger και τους συνεργάτες το [34] στο πρώτο εξάμηνο του κύκλου του μοντέλου τους. Στη συνέχεια οι πιθανότητες μετάβασης σε μεγαλύτερο στάδιο υποτίθεται ότι είναι οι ίδιες για τη θεραπεία με δονεπεζίλη με τις ομάδες που δεν δέχθηκαν θεραπεία. Μόλις οι ασθενείς φτάσουν σε μια σοβαρή κατάσταση ΑΤΑ, η θεραπεία με δονεπεζίλη διακόπτεται και οι πιθανότητες μετάβασης σε άλλη κατάσταση της νόσου από αυτό το σημείο, βασίζονται στην εξέλιξη της ασθένειας στους ασθενείς που δε δέχθηκαν τη θεραπεία. Το μοντέλο χρησιμοποιεί ένα 5-ετή χρονικό ορίζοντα, 6 μηνιαίων κύκλων και ένα σταθερό ποσοστό θνησιμότητας σε κάθε κύκλο. Ο Steward και οι συνεργάτες του ανέφεραν ότι η θεραπεία με 5mg δονεπεζίλης σε ασθενείς με ήπια ΑΤΑ οδήγησε, κατ εκτίμηση σε αύξηση 1,69 χρόνια σε μια μη σοβαρή κατάσταση της υγείας, σε σύγκριση με τα 1,57 χρόνια στους ασθενείς που έπαιρναν placebo[34]. Τα 10mg δονεπεζίλης οδήγησαν σε αύξηση 1,82 χρόνια σε μια μη σοβαρή κατάσταση της υγείας ΑΤΑ. Η ανάλυση για τους ασθενείς με μέτρια κατάσταση ΑΤΑ εκτιμάται σε αύξηση 0,98 χρόνια σε μια μη σοβαρή κατάσταση με 5mg δονεπεζίλης, σε 0,87 χρόνια με 10mg δονεπεζίλης και σε 0,59 χρόνια για τους ασθενείς που τους χορηγήθηκε το placebo[34]. Στην έρευνα AD2000 η συνεργατική ομάδα[34] ανέφερε ότι υπάρχουν στατιστικά σημαντικά οφέλη που παρατηρήθηκαν με τη δονεπεζίλη σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, όσον αφορά για τα ποσοστά της εισαγωγής σε κλινική ή την εξέλιξη της αναπηρίας, αν και κατά μέσο όρο η γνωστική λειτουργία είχε 0,8 στο MMSE και η λειτουργικότητα 1.0 στο BADLS με δονεπεζίλη στα 2 πρώτα χρόνια. Δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των 5 και 10 mg δονεπεζίλης. Οι μελέτες από τους Jonsson, O Brien, Neumman, Ikeda και τους συνεργάτες τους [34] χρησιμοποίησαν μια μεταβατική κατάσταση προσέγγισης μοντελοποίησης, με -59-

65 διακυμάνσεις στις ομάδες των ασθενών που εισάγονταν στο μοντέλο, πιθανότητες μετάβασης για να περιγράψουν την εξέλιξη της νόσου, ποσοστά θνησιμότητας, μήκος σε κάθε κύκλου στο μοντέλο και συνολικό χρονικό ορίζοντα στο μοντέλο Τα αποτελέσματα του κόστους αποτελεσματικότητας της δονεπεζίλης Ο Stein παρουσιάζει τις εκτιμήσεις του κόστους ανά QALY βασιζόμενος μόνο στο κόστος των φαρμάκων. Μια αύξηση μεταξύ 0,05 και 0,08 QALY εκτιμάται με βάση τις παραδοχές για το επίπεδο που αποκτήθηκε από τη θεραπεία. Το κόστος ανά QALY των προβλέπεται για 5mg/ημέρα πάνω από 2 χρόνια όταν η θεραπεία θεωρείται ότι παρέχει ένα ισοδύναμο όφελος με 0,05 QALY, αυξάνοντας σε για 5 χρόνια, για 8 χρόνια και σε για 10 χρόνια. Αυξάνοντας το όφελος έως 0,08 QALY μειώνεται το κόστος ανά QALY σε για πάνω από 2 χρόνια, αυξάνοντας σε για 10 χρόνια θεραπείας[34]. Ο Stein παρέχει επίσης τις εκτιμήσεις του κόστους για τη χρησιμότητα μιας δόσης 10mg/ημέρα δονεπεζίλης, δηλώνοντας ότι τα στοιχεία για το οριακό όφελος έναντι της δόσης 5mg/ημέρα είναι λιγότερα σαφή από τα στοιχεία για τα μειονεκτήματα που συνδέονται με την υψηλότερη δόση. Με ένα υποτιθέμενο όφελος των 0,05 QALY το κόστος ανά QALY μιας δόσης 10mg/ημέρα είναι για πάνω από 2 χρόνια θεραπείας, και θα αυξηθεί σε για 10 χρόνια. Το μεγαλύτερο κέρδος QALY είναι η υπόθεση μείωσης 0,08 του κόστους ανά QALY σε για 2 χρόνια και για 10 χρόνια. Ο Steward και οι συνεργάτες του παρουσίασαν αποτελέσματα ως στοιχειώδει επενδύσεις σε θεραπείες που απαιτούνται για να επιτευχθεί ένα επιπλέον έτος παραμονής σε μια μη σοβαρή κατάσταση ΑΤΑ. Οι ομάδες θεραπείας περιγράφονται σαν να είναι οικονομικά ουδέτερες κατά τη διάρκεια της 5ετίας και τα έξοδα να αυξάνονται ελάχιστα. Θεωρούνται δύο ομάδες θεραπείας: οι ασθενείς που έχουν ήπια ΑΤΑ και οι ασθενείς με μέτρια ΑΤΑ κατά την έναρξη της θεραπείας. Για τους ασθενείς με ήπια ΑΤΑ, ο οποίοι έλαβαν θεραπεία με δονεπεζίλη σε δόση των 10mg, ένα οριακό κόστος (έναντι του εικονικού φαρμάκου) της τάξεως των απαιτείται για την απόκτηση ενός επιπλέον χρόνου σε μια μη σοβαρή κατάσταση ΑΤΑ και οριακό κόστος της τάξεως των για τη δόση 5mg. Για τους ασθενείς με ήπια ΑΤΑ που λαμβάνουν χαμηλότερη δόση των 5mg ένα οριακό κόστος (έναντι του εικονικού φαρμάκου) της τάξεως των απαιτείται για την απόκτηση ενός επιπλέον χρόνου -60-

66 σε μια μη σοβαρή κατάσταση ΑΤΑ. Εάν οι ασθενείς που εισέρχονται στο μοντέλο έχουν μέτρια ΑΤΑ, στη συνέχεια, ένα πρόσθετο κόστος της τάξεως των απαιτείται για την απόκτηση ενός επιπλέον χρόνου σε μια μη σοβαρή κατάσταση ΑΤΑ, όταν αντιμετωπίζεται με δόση 10mg και δεν υπάρχει οριακό όφελος έναντι της δόσης 5mg. Εάν αντιμετωπίζονται με δόση 5mg απαιτείται ένα οριακό κόστος της τάξεως των για να αποκτηθεί ένας επιπλέον χρόνος σε μια μη σοβαρή κατάσταση ΑΤΑ. Ο Steward και οι συνεργάτες του έτρεξαν αναλύσεις ευαισθησίας στις οποίες άλλαξαν ορισμένους παραμέτρους εισόδου για το μοντέλο. Αναφέρουν ότι οι αλλαγές στο προεξοφλητικό επιτόκιο δεν προκαλούν καμία αλλαγή στις σχετικές θέσεις των υποομάδων ΑΤΑ. Δημιουργείται ένα χαμηλότερο ποσοστό θνησιμότητας (30% πάνω από 3 χρόνια), το οποίο οδηγεί σε περισσότερους ασθενείς να παραμένουν ζωντανοί σε μεταγενέστερα στάδια. Με αυτό το χαμηλότερο ποσοστό θνησιμότητας, το επιπλέον κόστος (έναντι του εικονικού φαρμάκου) για ένα ακόμα έτος σε μια μη σοβαρή κατάσταση ΑΤΑ μειώνεται ελαφρώς σε και για τα 10 και 5mg, αντίστοιχα, στην ήπια ΑΤΑ. Στη μέτρια ΑΤΑ, το επιπλέον κόστος για τα 10 και 5mg είναι και 942 αντίστοιχα. Η έρευνα AD2000 παρουσιάζει αποτελέσματα που δείχνουν ότι μόνο η κανονική φροντίδα είναι η κυρίαρχη στρατηγική για τη θεραπεία με δονεπεζίλη. Δεν υπάρχουν στατιστικά σημαντικά οφέλη στην εισαγωγή σε κλινική ή στην εξέλιξη της αναπηρίας ή σε ένα εκτιμώμενο πρόσθετο ετήσιο κόστος ανά ασθενή. Η μελέτη αυτή αναφέρει ότι η δονεπεζίλη δεν είναι οικονομικώς αποδοτική, παρέχοντας ελάχιστα οφέλη τα οποία είναι κάτω από τα σχετικά όρια[34]. Η AD2000 αναφέρει για την ανάλυση ευαισθησίας, που αποτελείται από πολυπαραγοντική ανάλυση, ότι η βελτίωση στην λειτουργική ικανότητα χάρη στη δονεπεζίλη δε θα καθυστερήσει την ολοκληρωτική εισαγωγή σε κλινική έτσι ώστε να αντισταθμιστεί το κόστος του φαρμάκου. -61-

67 4.5 Ριβαστιγμίνη Exelon H ριβαστιγμίνη είναι ένα καρβαμιδικό φάρμακο που σχεδιάστηκε για την αναστολή τόσο της ακετυλοχολινεστεράσης όσο και της βουτυρυλοχολινεστεράσης από αναστρέψιμη ομοιοπολική πρόσφυση σε αυτά τα ένζυμα. Η ακετυλοχολίνη είναι μια φυσική ένωση που είναι γνωστή ως νευροδιαβιβαστής. Οι νευροδιαβιβαστές αποθηκεύονται σε νευρικά κύτταρα στο εγκεφαλικό και νευρικό σύστημα, και εμπλέκονται στη διαβίβαση μηνυμάτων μεταξύ των νευρικών κυττάρων. Είναι απαραίτητοι για την κανονική λειτουργία του εγκεφαλικού και νευρικού συστήματος. Η ακετυλοχολίνη απελευθερώνεται συνεχώς στον εγκέφαλο από τα νευρικά κύτταρα, και στη συνέχεια διασπάται από ένα ένζυμο που ονομάζεται ακετυλοχολινεστεράση. Ένα από τα χαρακτηριστικά της ΑΤΑ είναι το χαμηλότερο από το κανονικό επίπεδο της ακετυλοχολίνης στον εγκέφαλο. Αυτό οφείλεται εν μέρει στην εκφύλιση των κυττάρων του εγκεφάλου, ιδίως εκείνων που κανονικά απελευθερώνουν ακετυλοχολίνη. Η ριβαστιγμίνη αυξάνει το επίπεδο της ακετυλοχολίνης στον εγκέφαλο. Αυτό επιτυγχάνεται με την πρόληψη της δράσης της ακετυλοχολινεστεράσης, με αποτέλεσμα να επιβραδύνει τη διάσπαση της ακετυλοχολίνης που απελευθερώνεται από τα υπόλοιπα άθικτα νευρικά κύτταρα στον εγκέφαλο. Το αποτέλεσμα είναι η αυξημένη δραστηριότητα της ακετυλοχολίνης στον εγκέφαλο. Αυτό βελτιώνει τις γνωστικές διαδικασίες της σκέψης, της μάθησης και της μνήμης και βελτιώνει τα συμπτώματα της άνοιας και την καθημερινή λειτουργία της νόσου του Alzheimer. Η ριβασταγμίνη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της ήπιας έως μέτριας βαρύτητας άνοιας σε ανθρώπους με νόσο Alzheimer ή νόσο του Parkinson. Ωστόσο, μόνο επιβραδύνει την επιδείνωση των συμπτωμάτων μετά από τρεις μήνες θεραπείας με τη συντηρητική δόση. Για ανθρώπους που συνεχίζουν τη θεραπεία, το όφελος του φαρμάκου θα πρέπει να επαναξιολογείται σε τακτική βάση, και η θεραπεία θα πρέπει να σταματήσει, όταν κρίνεται ότι το φάρμακο δεν παρέχει πλέον μια ευεργετική επίδραση. Μια αποτελεσματική θεραπεία απαιτεί αύξηση της δόσης από την αρχική δόση των 3mg/ημέρα σε 6mg/ημέρα με επιπλέον αυξήσεις στα 9mg/ημέρα ή 12mg/ημέρα, δίνοντας επιπρόσθετα οφέλη σε ορισμένους ασθενείς. Έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στη μείωση των ψυχιατρικών συμπτωμάτων και των γνωστικών ελλειμμάτων. -62-

68 Οι κατασκευαστές του φαρμάκου Exelon είναι: Novartis pharmaceuticals corp Dr reddys laboratories inc Sun pharmaceutical industries ltd Watson laboratories inc Ενώ οι συσκευαστές του είναι οι παρακάτω εταιρείες: Atlantic Biologicals Corporation Cardinal Health Doctor Reddys Laboratories Ltd. LTS Lohmann Therapy Systems Corp. Novartis AG Physicians Total Care Inc. Rebel Distributors Corp. Resource Optimization and Innovation LLC Sandoz Sun Pharmaceutical Industries Ltd. Vangard Labs Inc. Watson Pharmaceuticals Στον Πίνακας 8 φαίνονται οι διάφορες φαρμακομορφές με τις οποίες κυκλοφορεί το Exelon και οι τιμές σε Ελλάδα, ΗΠΑ και Κύπρο. -63-

69 Πίνακας 8. Οι φαρμακομορφές του Exelon σε Ελλάδα, ΗΠΑ και Κύπρο[1][2][4]. Περιγραφή Φαρμακομορφής Ελλάδα ΗΠΑ Κύπρος ( ) (USD) ( ) Κόστος Μονάδα Κόστος Μονάδα Κόστος Μονάδα Exelon mg/24hr Patches Box box box - box Exelon mg/24hr Patches Box Exelon mg/24hr Patches Box box - box - box box box - box Exelon mg/24hr Patches Box box - box - box Exelon 4.6mg/24hr patch - patch 8.08 patch patch Exelon 9.6mg/24hr patch - patch 8.08 patch - patch Exelon TTS 10 CM2 patches - patch - patch patch Exelon TTS 5 CM2 patches - patch - patch patch Exelon 1.5mg capsule capsule 4.81 capsule capsule Exelon 3mg capsule capsule 4.81 capsule capsule Exelon 4.5mg capsule capsule 4.81 capsule capsule Exelon 6mg capsule capsule 4.81 capsule capsule Exelon solution 2mg/ml - solution - solution solution Exelon or.sol 1fl 120mlx2mg/ml solution - solution - solution Exelon or.sol 1fl 50mlx2mg/ml solution - solution - solution -64-

70 Η ριβασταγμίνη είναι αποτελεσματική σε δόσεις των 6-12mg/ημέρα και χορηγείται σε δύο δόσεις (3,4,5 ή 6mg δύο φόρες την ημέρα). Η συνιστώμενη δόση έναρξης είναι 1,5mg δύο φορές την ημέρα με επακόλουθες αυξήσεις των 1,5mg δύο φορές την ημέρα κάθε 4 εβδομάδες. Αυτή η εναλλαγή έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τα γαστρεντερικά συμπτώματα, αυξάνοντας έτσι την ανοχή του ασθενή. Σε προκαταρκτικές εκθέσεις των Shua-Haim, η συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών του γαστρεντερικού μπορεί να μειωθεί στο 3.8% από το ένθετο της συσκευασίας του σε 47% και ένα ποσοστό διακοπής του 7% [32]. 4.6 Εξοικονόμηση κόστους της φροντίδας Alzheimer Η φαρμακοοικονομική έρευνα για θεραπεία με ριβαστιγμίνη από τον Hauber [35], περιγράφει το πρώτο μοντέλο με ανάλυση για πιθανή μείωση του κόστους της θεραπείας στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης των ΗΠΑ. Ωστόσο, σε μια προσπάθεια για την επίτευξη των κατάλληλων προτύπων για την ανάλυση της φαρμακοοικονομικής θεραπείας της νόσου Alzheimer, πρέπει να υπάρχουν περισσότερες επικρίσεις. Πρώτον, οι ερευνητές θα έπρεπε να θεωρούν ίδιο το κόστος θεραπείας στη μελέτη τους. Λαμβάνοντας υπόψη το σημαντικό κόστος των φαρμάκων σε αυτή την κατηγορία, αυτό είναι ένα σημαντικό βήμα σε οποιαδήποτε φαρμακοοικονομική ανάλυση της φαρμακευτικής θεραπείας της νόσου του Alzheimer. Ανάλογα με το κόστος του φαρμάκου, ο οικονομικός αντίκτυπος της θεραπείας μπορεί να κυμαίνεται οπουδήποτε στην εξοικονόμηση ενός μικρού κόστους. Δεύτερον, οι ερευνητές θα πρέπει να κάνουν προσπάθεια να αξιολογήσουν το κόστος που προκύπτει από τις δυσμενείς επιδράσεις της θεραπείας. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να έχουν σημαντικές επιπτώσεις στο κόστος της θεραπείας, όπως είναι και η περίπτωση με την τακρίνη, με την οποία απαιτείται συχνή παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας [36]. Για τη ριβαστιγμίνη, το κόστος που συνδέεται με ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πιθανό να είναι σημαντικό δεδομένου ότι η υψηλή δόση θεραπείας με ριβαστιγμίνη συνδέεται με σημαντικές γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες σε ποσοστό πάνω από το ήμισυ των ασθενών [37][38]. Η θεραπεία με ριβαστιγμίνη μπορεί επίσης να απαιτήσει επισκέψεις στο γιατρό για να καθοριστεί η δοσολογία του φαρμάκου. Εκτός από τις άμεσες δαπάνες που συνδέονται με αυτούς τους παράγοντες, η μείωση των ανεπιθύμητων ενεργειών [37][38] είναι πιθανό να -65-

71 επηρεάσει περαιτέρω τη μείωση του κόστους. Παρά το γεγονός ότι οι δαπάνες αυτές είναι δύσκολο να εκτιμηθούν, πρέπει να καταβληθεί προσπάθεια. Τέλος, οι ερευνητές επέκτειναν το μοντέλο τους περισσότερο για 2 έτη, βασισμένο σε μόνο 26 εβδομάδες κλινικής [37][38]. Είναι αδύνατον να προβλεφθεί κατά πόσο τα κλινικά οφέλη που παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια των 26 εβδομάδων θεραπείας θα συνεχιστούν στα επόμενα χρονικά σημεία. Ενώ οι ερευνητές επισημαίνουν ότι το μοντέλο έχει επικυρωθεί με 1 έτος με μη τυφλή παρακολούθηση δοκιμών [39], τα δεδομένα που δε συλλέγονται με τυφλό τρόπο είναι πιθανόν να είναι λιγότερο αξιόπιστα. Οι αναλύσεις ευαισθησίας, θα μπορούσαν να γίνουν για να εκτιμηθούν με μεγαλύτερη ακρίβεια τα οικονομικά αποτελέσματα σε επόμενα χρονικά διαστήματα. 4.7 Οικονομικές αξιολογήσεις της Ριβαστιγμίνης Χαρακτηριστικά των οικονομικών αξιολογήσεων Ο Πίνακας 9 παρέχει μια συνοπτική περιγραφή των χαρακτηριστικών της μελέτης για τέσσερις οικονομικές αξιολογήσεις σχετικά με τη σχέση κόστους αποτελεσματικότητας της ριβαστιγμίνης. Οι μελέτες αφορούν αναλύσεις για το Ηνωμένο Βασίλειο (δύο μελέτες), τις ΗΠΑ και τον Καναδά. Τα ευρήματα αφορούν την καθυστέρηση στην εξέλιξη της νόσου και τη μείωση του κόστους με την πάροδο του χρόνου. -66-

72 Πίνακας 9.Χαρακτηριστικά των οικονομικών αξιολογήσεων για τη ριβαστιγμίνη [34] Εκτιμήσεις των αποτελεσμάτων Δύο μελέτες αναφέρονται σχετικά με το κόστος αποτελεσματικότητας της ριβαστιγμίνης στο Ηνωμένο Βασίλειο [34]. Ο Stein, εκτίμησε το κόστος - χρησιμότητας με απλούς υπολογισμούς, ενώ οι Fenn και Gray εφάρμοσαν το μοντέλο κινδύνου. Ο Stein παρουσιάζει μια ανάλυση NNT για τις επιπτώσεις τις ριβαστιγμίνης και εκτιμήσεις για το κόστος - χρησιμότητας που βασίζονται στις δαπάνες φαρμάκων μόνο. Οι ΝΝΤ αναλύσεις υπολογίστηκαν από συγκεντρωτικές αναλύσεις των τριών κλινικών δοκιμών για πέντε περιόδους για τις κλινικές επιδράσεις της θεραπείας με βάση τα αποτελέσματα των μέτρων ADAS-Cog, CIBIC-Plus και PDS. Οι υπολογισθέντες ΝΝΤ αναλύσεις κυμαίνονται από 9 έως 25, αλλά δεδομένου ότι τα κατώτερα όρια για την κλινική σημασία ήταν άγνωστα για τον Stein, τονίζει ότι θα πρέπει να αντιμετωπιστούν με προσοχή [34]. Οι εκτιμήσεις κόστους - χρησιμότητας για τη ριβαστιγμίνη είναι σε 6 ή 12mg δόσεις (το κόστος ανά μονάδα και για τα δύο σκευάσματα ήταν το ίδιο) σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ΑΤΑ, εξετάζοντας τρεις πιθανές εκτιμήσεις της διάρκειας θεραπείας: 1,2 και 5 ετών. Ένα αποτέλεσμα μεταξύ των 0,05 και 0,08 θεωρήθηκε για το QALYs. -67-

73 Οι Fenn και Gray αναφέρουν τα αποτελέσματα της προσέγγισης του μοντέλου κινδύνου, συγκρίνοντας τη θεραπεία με ριβαστιγμίνη (είτε σε υψηλή είτε σε χαμηλή δόση) με το εικονικό φάρμακο. Η κατανομή της αρχικής βαθμολογίας MMSE ήταν από τα δεδομένα δοκιμών, όπου οι ασθενείς με βαθμολογία MMSE<10 είχαν αποκλειστεί. Η μέση βαθμολογία MMSE ήταν 19.9 ±4.49 (n=1.333). Τα επίπεδα σοβαρότητας της νόσου (μοντέλο κατάστασης υγείας) ορίστηκαν σύμφωνα με το σκορ MMSE: ήπια, μέτρια και 10-1 σοβαρή. Τα αποτελέσματα της θεραπείας για την υψηλή δόση της ριβαστιγμίνης ήταν στατιστικά σημαντικά [34]. Οι μελέτες του Hauber και των συνεργατών του, χρησιμοποιούν το ίδιο μοντέλο και ενσωματώνουν τα ίδια δεδομένα κλινικών δοκιμών όπως οι Fenn και Gray. Καθορίζουν, επίσης, τα ίδια τρία στάδια της νόσου (αν και το εύρος του σκορ MMSE για σοβαρή άνοια εκτείνεται από το 10 έως το 0) και επομένως οι εκτιμήσεις σχετικά με την καθυστέρηση στη γνωστική πτώση που παρατηρήθηκαν με τη θεραπεία ριβαστιγμίνης θα πρέπει να είναι οι ίδιες με εκείνες που υπολογίστηκαν από τους Fenn και Gray. Ο Hauber και οι συνεργάτες του, εκτίμησαν ότι οι συμμετέχοντες στη δοκιμή με ήπια βαρύτητα της νόσου, θα περνούσαν επιπλέον 4 μέρες στην ήπια φάση, αλλά καθόλου επιπλέον μέρες στο μεσαίο στάδιο κατά το χρονικό διάστημα των 6 μηνών. Η επέκταση του χρονικού διαστήματος έως 2 έτη αύξησε τις εκτιμώμενες ημέρες στην ήπια φάση σε 56 επιπλέον ημέρες, ενώ για ένα έτος στο μεσαίο στάδιο σε επιπλέον 69 ημέρες, δίνοντας συνολικά 125 επιπλέον ημέρες σε έναν ασθενή με μη σοβαρή κατάσταση ΑΤΑ. Για τους ασθενείς με μέτρια βαρύτητα της νόσου θα χρειαστούν περίπου 51 επιπλέον μέρες για ένα χρονικό διάστημα 2 χρόνων σε σύγκριση με εκείνους που έπαιρναν το εικονικό φάρμακο [34] Τα αποτελέσματα του κόστους αποτελεσματικότητας της ριβαστιγμίνης Ο Stein παρουσίασε συνοπτικά τα αποτελέσματα ως κόστος ανά QALY που βασίζονται μόνο στο κόστος των φαρμάκων. Η ανάλυση δεν περιλαμβάνει κανένα πλεονέκτημα επιβίωσης. Το κόστος αλλά και κανένα όφελος δεν προεξοφλείται. Τα δυνητικά οφέλη από τη θεραπεία με ριβαστιγμίνη, υπολογίζονται ότι είναι μεταξύ 0,05 και 0,08 QALY. Το κόστος ανά QALY αναμένεται να είναι για ένα χρόνο θεραπείας, όταν το QALY 0,05 αναμένεται να αυξήσει το κόστος σε για 2 χρόνια και σε για 5 χρόνια. Αυξάνοντας το θεωρητικό όφελος σε 0,08 QALY, μειώνεται το κόστος ανά QALY σε για πάνω από ένα χρόνο, φτάνοντας τα για 5 χρόνια -68-

74 θεραπείας. Ο Stein παρέχει ξεχωριστές εκτιμήσεις για τις μη φαρμακευτικές δαπάνες θεραπείας και αναφέρει ότι όταν αυτά περιλαμβάνονται, το QALY κυμαίνεται από σε Οι Fenn και Gray στην ανάλυσή τους δεν αναφέρουν τα οφέλη με μεγάλη λεπτομέρεια. Η καθυστέρηση στην εξέλιξη της νόσου χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό της συνολικής εξοικονόμησης κόστους που συνδέεται με τη θεραπεία ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου και η ανάλυση δείχνει ότι η μείωση του κόστους της υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να επιτευχθεί σε κάποιο βαθμό και να αντισταθμίσει το κόστος της θεραπείας. Δύο υποομάδες των ασθενών εξετάστηκαν, άτομα με ήπια ΑΤΑ και άτομα με μέτρια ΑΤΑ κατά την έναρξη της θεραπείας. Οι προβλέψεις εξοικονόμησης επεκτάθηκαν και πέρα από την δοκιμαστική περίοδο των 26 εβδομάδων, για χρονικά διαστήματα των 1 και 2 ετών. Για τη σύντομη δοκιμαστική περίοδο των 26 εβδομάδων, η μείωση του κόστους ανά ασθενή για την ήπια ΑΤΑ ήταν 10 και για την μέτρια ΑΤΑ 48. Για χρονικό διάστημα πάνω από 1 χρόνο η εξοικονόμηση στην ήπια ΑΤΑ ήταν 85 και στη μέτρια ΑΤΑ ήταν 356. Η εξοικονόμηση κόστους ήταν σημαντική μόνο όταν το χρονικό διάστημα παρατάθηκε έως 2 χρόνια, όπου τα κόστη στην ήπια ΑΤΑ υπολογίστηκαν στα 1,227 και στη μέτρια ΑΤΑ στα 777. Αυτή η εξοικονόμηση κόστους και οι αναλύσεις είχαν ως αποτέλεσμα το κόστος της ριβαστιγμίνης, με τη σημερινή τιμή της, για χρήση του φαρμάκου για 2 χρόνια θα κοστίσει περίπου 1, Μοντέλο σύγκρισης θεωρητικών και πραγματικών δεδομένων για τη ριβαστιγμίνη Έχει αναφερθεί ότι η εισαγωγή σε κλινική είναι ένα από τα πιο σημαντικά οικονομικά προβλήματα για τους ασθενείς με ΑΤΑ, και τα κόστη που σχετίζονται με την ασθένεια είναι 2-3 φορές περισσότερα σε ασθενείς σε κλινική από εκείνους που βρίσκονται στο σπίτι. Προς το παρόν, αρκετές μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη για να εκτιμηθεί εάν η θεραπεία με ριβαστιγμίνη μπορεί να περιέχει το κόστος της ασθένειας, αλλά για να είναι αξιόπιστα αυτά τα δεδομένα, πρέπει να συλλέγονται σε μακροπρόθεσμη βάση. Επομένως, αναπτύχθηκε ένα στατιστικό μοντέλο που μπορεί να εφαρμοστεί για τα διαθέσιμα στοιχεία [40]. -69-

75 Χρησιμοποιώντας το μοντέλο αυτό, έχει διεξαχθεί μια μελέτη σχετικά με τη χρήση της ριβαστιγμίνης σε ΑΤΑ στο Κέντρο Φαρμακοοικονομίας του Πανεπιστημίου του Μιλάνου, στην Ιταλία [41]. Η μελέτη διαιρείται σε δύο μέρη, το πρώτο μέρος αξιολογεί τα έξοδα της θεραπείας ΑΤΑ στην Ιταλία το 1998 και στο δεύτερο μέρος αξιολογείται ο πιθανός αντίκτυπος της ριβαστιγμίνης σε αυτές τις δαπάνες. Στο πρώτο μέρος, μια ομάδα από εννέα ιταλούς εμπειρογνώμονες εντάχθηκαν στην έρευνα για την ΑΤΑ. Διαμένουν σε εννέα διαφορετικές περιοχές της Ιταλίας, στις οποίες το ποσοστό ηλικιών των πολιτών της Ιταλίας είναι άνω των 65 ετών αντανακλώντας τον εθνικό μέσο όρο (16%). Όπως και τα σκορ MMSE, οι άμεσες δαπάνες (επισκέψεις σε εξωτερικά ιατρεία, νοσοκομειακή περίθαλψη, διαγνωστικές διαδικασίες και φαρμακευτική αγωγή) υπολογίστηκαν. Συλλέχθηκαν επίσης και δεδομένα για μη ιατρικά έξοδα, συμπεριλαμβανομένων τόσο τα άμεσα (πληρωμένη φροντίδα) όσο και τα έμμεσα κόστη (άμισθη φροντίδα που παρέχεται από φροντιστές). Τα ιατρικά έξοδα προσδιορίστηκαν ποσοτικά σύμφωνα με τα επίσημα ποσοστά της Ιταλικής Εθνικής Υπηρεσίας Υγείας (NHS), καθώς οι περισσότεροι ασθενείς ήταν ηλικίας άνω των 65 ετών και το κόστος συμβάδιζε πλήρως με το NHS. Οι συνεισφορές των περιθαλπόντων προσδιορίστηκαν και μεταφράστηκαν ποσοτικά χρησιμοποιώντας την προσέγγιση της «αντικατάστασης κόστους», αποδίδοντας μια ωριαία αμοιβή για τις αφιερωμένες ώρες της απλήρωτης φροντίδας ανάλογα με την αξία της αγοράς. Τα έξοδα που συνεπάγονταν σε προγράμματα φροντίδας σε ιδρύματα επίσης συμπεριλήφθηκαν, υιοθετώντας το χαμηλότερο μηνιαίο ρυθμό. Το συνολικό ετήσιο κόστος ανά ασθενή το 1998 αυξανόταν σταδιακά με την επιδείνωση της νόσου, σύμφωνα με το σκορ του MMSE, με τη μέση τιμή (±SD) να αυξάνεται από (±17.0) σε ασθενείς με ήπια άνοια σε (±23.7) σε ασθενείς με προχωρημένη άνοια [41]. (Σχήμα 8) -70-

76 Σχήμα 8.Συνολικό ετήσιο κόστος της ΑΤΑ, σε σοβαρή άνοια στην Ιταλία [41]. Τα κόστη οφείλονταν κυρίως στην απλήρωτη βοήθεια που παρέχεται από τον περιθάλποντα, η οποία ήταν κατά μέσο όρο ίση με 76% του συνολικού κόστους (66% σε ασθενείς με ήπια ΑΤΑ και 82% σε ασθενείς με μέτρια ΑΤΑ), ενώ η αμειβόμενη φροντίδα ανήλθε σε 18% του συνολικού κόστους και τα ιατρικά έξοδα ήταν μόλις το 5%. Η απλήρωτη φροντίδα παρεχόταν σχεδόν αποκλειστικά από τους συγγενείς του ασθενούς, υποδεικνύοντας ότι στην Ιταλία το μεγαλύτερο μέρος της οικονομικής επιβάρυνσης που σχετίζεται με την ΑΤΑ το έχει η οικογένεια. Προβάλλοντας τις αξίες σε ολόκληρο τον ιταλικό πληθυσμό, μια συντηρητική εκτίμηση της οικονομικής επιβάρυνσης που σχετίζεται με την ΑΤΑ για την ιταλική κοινότητα του 1998, που βασίστηκε στην επικράτηση περιπτώσεων, ήταν μόλις πάνω από 17,6 εκατομμύρια [41]. Στο δεύτερο μέρος, εκτιμήθηκε ο αντίκτυπος της θεραπείας με ριβαστιγμίνης για το κόστος ως συνάρτηση της εξέλιξης της ΑΤΑ [41]. Τα κλινικά δεδομένα των ασθενών με ήπια έως μέτρια νόσο ελήφθησαν από το πρόγραμμα ADENA, το οποίο περιλάμβανε τις ρυθμιστικές μελέτες για τη ριβασταγμίνη. Οι μελέτες αυτές αφορούσαν περισσότερους από ασθενείς σε 111 κέντρα σε δέκα χώρες. Το κόστος που υπολογίστηκε στο πρώτο μέρος χρησιμοποιήθηκε για την ποσοτικοποίηση των οικονομικών επιπτώσεων των φαρμάκων. Τα καθημερινά έξοδα της ριβαστιγμίνης συμπεριλήφθηκαν στους υπολογισμούς, για το κόστος του φαρμάκου στο επίπεδο του ενός έτους, από τους ανταγωνιστές της που ανήκουν στην ίδια κατηγορία (δονεπεζίλη). -71-

77 Υποθέτοντας 100% συμμόρφωση θεραπείας, οι συνολικές ετήσιες δαπάνες διορθώθηκαν ανάλογα με την περίπτωση. Το οριακό κόστος της εξέλιξης από το ένα επίπεδο σοβαρότητας στο επόμενο υπολογίστηκε και βρέθηκε να είναι ανάλογο με το επίπεδο σοβαρότητας [41] (Σχήμα 9). Σχήμα 9. Επιπρόσθετα έξοδα από την εξέλιξη στην επόμενη φάση ΑΤΑ, σε Ιταλική μελέτη [41] Προβλέψεις για πάνω από 3 χρόνια, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η μέση μέγιστη καθαρή σωρευτική εξοικονόμηση ανά ασθενή επιτεύχθηκε κατά το δεύτερο έτος της θεραπείας με ριβαστιγμίνη: 32,6 ημέρες σώθηκαν κατά τη διάρκεια 1 έτους θεραπείας, 148,4 ημέρες κατά τη διάρκεια 2 ετών και 185,2 ημέρες κατά τη διάρκεια 3 χρόνων. Σε οικονομικούς όρους, οι μέσες ημερήσιες εξοικονομήσεις ανήλθαν στο 1.3 με ένα χρόνο θεραπείας, 3.2 με 2 χρόνια και 2.8 με 3 χρόνια. Αυτό περιέχει σωρευτική εξοικονόμηση περίπου 475 στο τέλος του πρώτου έτους και στο τέλος του τρίτου έτους [41]. (Σχήμα 10) -72-

78 Σχήμα 10. Σωρευτική μείωση ανά ασθενή που λαμβάνει θεραπεία με ριβαστιγμίνη [41]. 4.9 Γκαλανταμίνη-Reminyl Η γκαλανταμίνη κυκλοφορεί στην αγορά με την εμπορική ονομασία Reminyl, και είναι μια νέα θεραπευτική αγωγή για ήπιας έως μέτριας βαρύτητας ΑΤΑ, ενώ ερευνάται επίσης και ως θεραπεία σε άλλες μορφές άνοιας. Όπως συμβαίνει και στις άλλες διαθέσιμες θεραπευτικές αγωγές για τη νόσο, η γκαλανταμίνη αναστέλλει ένα ένζυμο που διασπά την ακετυλοχολίνη, έναν νευροδιαβιβαστή στον εγκέφαλο που παίζει σημαντικό ρόλο στη μνήμη και τη μάθηση. Επιπλέον, η γκαλανταμίνη τροποποιεί τους νικοτινικούς υποδοχείς του εγκεφάλου. Οι ενώσεις που τροποποιούν τους νικοτινικούς υποδοχείς, πιστεύεται ότι αυξάνουν την έλκυση της ακετυλοχολίνης, καθώς και άλλων σημαντικών χημικών ουσιών στον ανθρώπινο εγκέφαλο. Η γκαλανταμίνη έχει λοιπόν διπλό φαρμακολογικό τρόπο δράσης, όπως αναφέρεται στην ευρωπαϊκή έγκριση του φαρμάκου, ο οποίος σχετίζεται με την ενίσχυση της γνωστικής λειτουργίας με πιο σταθερά και ισχυρά οφέλη σε σύγκριση με τη δονεπεζίλη και τη ριβαστιγμίνη. Η ευρωπαϊκή έγκριση της γκαλανταμίνης αναφέρει ότι: «Το Reminyl είναι ένας εκλεκτικός, ανταγωνιστικός και αναστρέψιμος αναστολέας της ακετυλοχολινεστεράσης, του ενζύμου που ευθύνεται για τη διάσπαση του νευροδιαβιβαστή ακετυλοχολίνη. Επιπλέον, το Reminyl ενισχύει την εγγενή δράση της ακετυλοχολινεστεράσης στους νικοτινικούς υποδοχείς, πιθανότητα μέσω της δέσμευσής του σε αλλοστερική θέση του υποδοχέα. Συνέπεια αυτών, μπορεί να επιτευχθεί αυξημένη -73-

79 δραστηριότητα στο χολινεργικό σύστημα που σχετίζεται με βελτίωση των γνωστικών λειτουργιών σε ασθενείς με άνοια τύπου Alzheimer» [42][43]. Η γκαλανταμίνη είναι αποτελεσματική σε δόσεις των 16-32mg/ημέρα και χορηγείται σε δύο δόσεις, κατά προτίμηση με τα πρωινά και βραδινά γεύματα. Η αρχική δόση έναρξης είναι 4mg δύο φορές την ημέρα (8mg/ημέρα). Μια περαιτέρω αύξηση σε 12mg δύο φορές την ημέρα μπορεί να επιχειρηθεί μόνον μετά από 4 εβδομάδες. Οι κατασκευαστές του φαρμάκου Reminyl είναι: Barr laboratories inc Impax laboratories inc Watson laboratories inc Ortho mcneil janssen pharmaceuticals inc Roxane laboratories inc Ortho mcneil janssen pharmaceutical inc Actavis elizabeth llc Beijing yabao biopharmaceutical co ltd Dr reddys laboratories ltd Mylan pharmaceuticals inc Sandoz inc Teva pharmaceuticals usa Ενώ οι συσκευαστές του είναι οι παρακάτω εταιρείες: Alphapharm Party Ltd. Barr Pharmaceuticals Cardinal Health DispenseXpress Inc. Doctor Reddys Laboratories Ltd. Global Pharmaceuticals Heartland Repack Services LLC Impax Laboratories Inc. Janssen-Ortho Inc. Kaiser Foundation Hospital -74-

80 Murfreesboro Pharmaceutical Nursing Supply Mylan Ortho Mcneil Janssen Pharmaceutical Inc. Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals Inc. Patriot Pharmaceuticals Physician Partners Ltd. Physicians Total Care Inc. Rebel Distributors Corp. Resource Optimization and Innovation LLC Roxane Labs Teva Pharmaceutical Industries Ltd. UDL Laboratories Vangard Labs Inc. Watson Pharmaceuticals Στον Πίνακας 10 φαίνονται οι διάφορες φαρμακομορφές κυκλοφορεί το Reminyl και οι τιμές σε Ελλάδα, ΗΠΑ και Κύπρο. με τις οποίες Πίνακας 10.Οι φαρμακομορφές του Reminyl σε Ελλάδα, ΗΠΑ και Κύπρο[1][2][5] Περιγραφή Ελλάδα ΗΠΑ Κύπρος Φαρμακομορφής ( ) (USD) ( ) Κόστος Μονάδα Κόστος Μονάδα Κόστος Μονάδα Galantamine Hydrobromide mg 24 Hour Capsule Bottle Galantamine Hydrobromide 30 8 mg 24 Hour Capsule Bottle - bottle bottle - bottle - bottle bottle - bottle Razadyne 12 mg tablet - tablet 8.3 tablet - tablet Razadyne 4 mg tablet - tablet 5.36 tablet - tablet -75-

81 Razadyne 8 mg tablet - tablet 3.66 tablet - tablet Galantamine hbr 12 mg tablet Galantamine hbr 4 mg tablet Galantamine hbr 8 mg tablet - tablet 3.18 tablet - tablet - tablet 3.18 tablet - tablet - tablet 3.18 tablet - tablet Reminyl 28x8mg capsule - capsule - capsule Reminyl 28x16mg capsule - capsule - capsule Reminyl 28x24mg capsule - capsule - capsule Reminyl 28x8mg+28x16mg BT capsule - capsule - capsule Reminyl Oral Sol 4mg/ml bottle 100ml bottle - bottle - bottle Reminyl 12mg - tablet - tablet tablet Reminyl 4mg - tablet - tablet tablet Reminyl 8mg - tablet - tablet tablet Δεδομένου του υψηλού ποσοστού της ΑΤΑ στην τρίτη ηλικία και το τεράστιο κόστος της φροντίδας για τους ηλικιωμένους με ΑΤΑ, είναι σημαντικό να γίνει προσπάθεια για να προσδιοριστεί η επίδραση της γκαλανταμίνης στο συνολικό κόστος της υγειονομικής περίθαλψης. Σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, η γκαλανταμίνη 16 ή 24 mg/ημέρα βελτιώνει τη γνωστική λειτουργία και τις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, καθυστερεί την εμφάνιση των συμπτωμάτων συμπεριφοράς και μειώνει την επιβάρυνση των φροντιστών σε τρεις πιλοτικές, τυχαιοποιημένες μελέτες διάρκειας 5 ή 6 μηνών. Η γκαλανταμίνη μπορεί να μειώσει σημαντικά την οικονομική επιβάρυνση της ΑΤΑ, καθυστερώντας την ανάγκη πλήρους φροντίδας (FTC) σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ΑΤΑ. Σε φαρμακοοικονομικές αναλύσεις με χρονική διάρκεια 10 ετών που διεξήχθησαν στον Καναδά, τη Σουηδία, την Ολλανδία και τις ΗΠΑ, τα στοιχεία -76-

82 ενσωματώθηκαν σε ένα μοντέλο για να εξεταστούν οι οικονομικές επιπτώσεις που συνδέονται με τη θεραπεία της γκαλανταμίνης. Η FTC ορίστηκε στο μοντέλο ως η συνεπή απαίτηση για την εποπτεία και τη φροντίδα για το μεγαλύτερο μέρος της κάθε ημέρας, ανεξάρτητα από τη θέση της φροντίδας και την ταυτότητα του φροντιστή. Όταν η επίδραση της γκαλανταμίνης 16 ή 24mg/ημέρα, αναλύθηκε για την προοπτική μιας συνολικής υγειονομικής περίθαλψης, η αγωγή σχετίστηκε με μείωση του κόστους (συμπεριλαμβανομένου του κόστους των φαρμάκων σε σχέση με τη μη θεραπεία, ανεξάρτητα από τη χώρα για την οποία το μοντέλο έχει παραμετροποιηθεί). Η εξοικονόμηση κόστους προέκυψε από την καθυστέρηση στο χρόνο έως ότου η FTC ήταν απαραίτητη σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ΑΤΑ. Σε αναλύσεις ευαισθησίας, η εξοικονόμηση κόστους ήταν περισσότερο ευαίσθητη στο κόστος της ιδρυματικής φροντίδας. Σε αναλύσεις που εξέτασαν την επίδραση της γκαλανταμίνης 24mg/ημέρα αποκλειστικά στη γνωστική λειτουργία, η γκαλανταμίνη είχε προβλεφθεί για τη μείωση του χρόνου της FTC κατά 10% σε ασθενείς με ήπια ως μέτρια νόσο ΑΤΑ σε σύγκριση με καμία φαρμακευτική αγωγή [44]. Σε φαρμακοοικονομικές αναλύσεις οι οποίες βασίστηκαν σε μοντελοποίηση των δεδομένων από κλινικές δοκιμές με Reminyl και περιλάμβαναν το κόστος των φαρμάκων, δείχνουν ότι η θεραπεία με γκαλανταμίνη μπορεί να οδηγήσει σε εξοικονόμηση κόστους από τη σκοπιά της υγειονομικής περίθαλψης. Το όφελος της γκαλανταμίνης στα γνωστικά και συμπεριφορικά συμπτώματα σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ΑΤΑ καθυστερεί την ανάγκη για FTC και οδηγεί σε εξοικονόμηση κόστους. Από κοινωνική άποψη, η επιβάρυνση των φροντιστών των ασθενών με ΑΤΑ στο σπίτι μπορεί να μειωθεί και ο χρόνος που οι ασθενείς βρίσκονται στη μη σοβαρή κατάσταση να παραταθεί Μοντέλο Αξιολόγησης των Οικονομικών Υγείας της Νόσου Alzheimer (AHEAD) Το μοντέλο Αξιολόγησης των Οικονομικών Υγείας της Νόσου Alzheimer (AHEAD) είναι ένα μοντέλο, το οποίο αναπτύχθηκε με βάσει εξισώσεις που αφορούν την πιθανότητα ανάγκης πλήρους απασχόλησης (FTC) μέχρι το θάνατο [45]. Οι εξισώσεις αναπτύχθηκαν από δημοσιευμένα δεδομένα που αφορούν το χρόνο φροντίδας που χρειάζεται ένας ασθενής (Σχήμα 11). Το μοντέλο παρέχει ένα πρότυπο τεχνικής εκτίμησης που επιτρέπει συγκρίσεις μεταξύ της υπάρχουσας διαχείρισης ΑΤΑ και των επερχόμενων θεραπειών. -77-

83 Συνοπτικά, αποτελείται από δύο μέρη: μια αρχική μονάδα που βασίζεται άμεσα σε δεδομένα έξι μηνών δοκιμών και την επακόλουθη μονάδα που χρησιμοποιεί τα αποτελέσματα της μελέτης για την πρόβλεψη του χρόνου μέχρι να απαιτηθεί FTC και ο υπόλοιπος χρόνος επιβίωσης για τα επόμενα 10 χρόνια. Οι πιθανότητες της απαιτούμενης FTC και του θανάτου με την πάροδο του χρόνου βασίζονται σε μια σειρά εξισώσεων. Οι εξισώσεις για τις προβλέψεις FTC, που αναπτύχθηκαν από πρόσφατα δημοσιευμένα στοιχεία [46] χρησιμοποιούν ένα δείκτη σκορ που ενσωματώνει την παρουσία εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων, την παρουσία ψυχωτικών συμπτωμάτων, την ηλικία στην οποία διαγνώστηκε η ασθένεια, η διάρκεια της ασθένειας, και το σκορ της γνωστικής λειτουργίας, όπως μετράται από τα mmms και MMSE. Οι προβλέψεις για τον θάνατο βασίζονται σε ένα δείκτη που αποτελείται από εξωπυραμιδικά συμπτώματα, διάρκεια της νόσου, φύλο και το σκορ mmms. Σχήμα 11. Σχηματική αναπαράσταση της Αξιολόγησης των Οικονομικών Υγείας (AHEAD) για την ΑΤΑ. Η καμπύλη αντικατοπτρίζει το ποσοστό των ασθενών που δεν απαιτούν ακόμα FTC με την πάροδο του χρόνου, ενώ η καμπύλη Β δίνει το ποσοστό των ασθενών που ακόμα ζουν. [47] Το πρόβλημα Στη Σουηδία πραγματοποιήθηκε μια μελέτη βασισμένη στο μοντέλο αυτό για τη γκαλανταμίνη. Στη Σουηδία περίπου άνθρωποι πάσχουν από ΑΤΑ και η διαχείρισή της έχει εκτιμηθεί ότι κοστίζει ανάμεσα στα SEK και SEK

84 ετησίως για κάθε άτομο [48] και η Σουηδία είναι μια χώρα που παρέχει επιλογές για διαφορετική φροντίδα για τους κατοίκους της με άνοια. Για τους περισσότερους ασθενείς, η μετάβαση στο σοβαρό στάδιο της ασθένειας παίρνει περισσότερο από 6 με 12 μήνες διάρκεια των κλινικών δοκιμών. Παρόλο αυτά, τα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών δεν μπορούν να μετρήσουν τα πλεονεκτήματα της θεραπείας όσον αφορά τη μείωση της επιβάρυνσης που προήρθε από την καθυστέρηση της ανάγκης των ασθενών για πλήρη φροντίδα, αυξάνοντας έτσι την ποιότητα ζωής των ασθενών και των φροντιστών τους.. Οι είσοδοι για τις εξισώσεις πρόβλεψης έχουν αναπτυχθεί χρησιμοποιώντας δεδομένα από δύο κλινικές δοκιμές με γκαλανταμίνη [49][50] στις οποίες 653 ασθενείς με ήπια προς μέτρια ΑΤΑ παρακολουθήθηκαν για 6 μήνες σε 86 κλινικές στην Ευρώπη και τον Καναδά[49] και 636 ασθενείς παρακολουθήθηκαν για 6 μήνες σε 33 τοποθεσίες στις ΗΠΑ, με ανοιχτή επέκταση 6 επιπλέον μηνών για τους ασθενείς που έπαιρναν γκαλανταμίνη [50]. Μια μελέτη πληθυσμού δημιουργήθηκε με τη λήψη όλων των ασθενών που συμμετείχαν σε δοκιμές, ανεξάρτητα από τη θεραπεία, και μελετώντας τις κατανομές των χαρακτηριστικών του ασθενούς πριν από οποιαδήποτε θεραπεία που του δόθηκε. Ο πληθυσμός αυτός διαμορφώθηκε δύο φορές: μια φορά χωρίς τη θεραπεία γκαλανταμίνης και μια φορά με γκαλανταμίνη. Θεωρήθηκε ότι οι ασθενείς στην ομάδα με τη θεραπεία γκαλανταμίνης έλαβαν το φάρμακο μέχρι να απαιτείται FTC. Οι ασθενείς που εγκατέλειπαν τη γκαλανταμίνη λαμβάνονταν υπόψη, υποθέτοντας ότι σε ένα συγκρίσιμο τμήμα ασθενών που ξεκίνησαν γκαλανταμίνη στο μοντέλο δεν υπήρχε κάποιο πλεονέκτημα θεραπείας. Τα αποτελέσματα μετριούνται σε mmms, αφού μετατραπούν οι τιμές πρώτα από το ADAS-Cog. Καθώς υπολογίστηκε ο χρόνος τόσο για το FTC όσο και για τον θάνατο, θεωρήθηκε ότι η γκαλανταμίνη δεν θα είχε καμία επίδραση στην επιβίωση. Στην ανάλυση εξετάστηκαν μόνο οι άμεσες δαπάνες που καλύπτονται από την ασφάλιση υγείας. Ανάμεσα σε αυτές ήταν το κόστος, η χρήση των άμεσων ιατρικών υπηρεσιών (π.χ. παραμονή στο νοσοκομείο, επισκέψεις έκτατης ανάγκης), επισκέψεις σε επαγγελματίες υγείας (π.χ. γενικός ιατρός, νοσηλεύτρια, εργοθεραπευτή), νοσηλευτική φροντίδα στο σπίτι και άλλα κόστη των φροντιστών. Όλες οι δαπάνες που αναφέρθηκαν ήταν σε τιμές του Όλες οι δαπάνες προεξοφλούνται με 3% ετησίως. Βασιζόμενοι στις διαθέσιμες πληροφορίες κατά τη διάρκεια της ανάλυσης, η τιμή της γκαλανταμίνης 12 mg δύο φορές την ημέρα εκτιμήθηκε στα SEK Τα φάρμακα -79-

85 που έπαιρναν οι ασθενείς εκτός από τη γκαλανταμίνη και τα ιατρικά έξοδα βασίστηκαν σε στοιχεία από την έρευνα του Kungsholmen. Για όλους τους ασθενείς που δεν απαιτούσαν ακόμα FTC, μία επίσκεψη στον οικογενειακό γιατρό ή σε έναν ειδικό ανά χρόνο και δύο επισκέψεις σε παραϊατρικά επαγγέλματα, όπως φυσιοθεραπευτές υπολογίστηκαν. Το κόστος SEK ανά έτος καθώς και ένα ετήσιο κόστος φαρμάκων SEK έφεραν την εκτίμηση των μηνιαίων δαπανών των ασθενών που δεν απαιτούν ακόμα FTC του τωρινού μοντέλου σε SEK ανά μήνα. Για τους ασθενείς με μέτρια ΑΤΑ, τα κόστη πριν τη FTC ανέρχονται σε SEK για κάθε μήνα (Πίνακας 11). Η παροχή φροντίδας θα μπορούσε να πραγματοποιηθεί σε ένα ίδρυμα, σε ομαδικές εγκαταστάσεις ή στο σπίτι. Με βάση τα στοιχεία [51] το ποσοστό των ασθενών που απαιτούν FTC και εισάγονται σε ιδρύματα ανέρχεται στο 85%. Το κόστος της FTC στα ιδρύματα εκτιμήθηκε ως ένα σύνθετο κόστος της περίθαλψης εσωτερικών ασθενών σε γηροκομεία και σε ψυχιατρικές κλινικές και γηριατρική. Οι ασθενείς που ζουν σε οίκους ευγηρίας ήταν 68% όλων των ασθενών που απαιτούν FTC και το 81% των ασθενών που ζουν σε ιδρύματα. Η περίθαλψη σε ιδρύματα αναφέρθηκε ότι είναι SEK ανά έτος το 1991[48] και περιλαμβάνεται το κόστος της ιατρικής περίθαλψης και των φαρμάκων. Οι ασθενείς που ζουν σε γηροκομείο ή ψυχιατρικές κλινικές αποτελούν το 19% του συνόλου των ασθενών σε ιδρύματα με FTC και η φροντίδα τους κοστίζει SEK ετησίως [48]. Το μέσο κόστος της FTC των ασθενών σε ένα γηροκομείο ή ίδρυμα ήταν το 1998 SEK ανά μήνα (Πίνακας 11). Δεδομένου ότι η FTC στην κοινότητα συνεπάγεται την ανάγκη για 24ωρη επίβλεψη, η ομάδα διαβίωσης κόστους χρησιμοποιήθηκε ως δείκτης για τους πόρους που χρησιμοποιούνται από τους ασθενείς που χρειάζονται FTC αλλά ζουν έξω από κλινική. Οι ασθενείς επιπλέον χρειάζονται ιατρική περίθαλψη στα εξωτερικά ιατρεία και φάρμακα, έτσι τα SEK το χρόνο προστέθηκαν στα έξοδα στα προ FTC και επίσης στην ομάδα διαβίωσης κόστους για το συνολικό κόστος των SEK ανά μήνα (Πίνακας 11). -80-

86 Πίνακας 11. Μηνιαίο κόστος το 1998 σε SEK για τη διαχείριση των ασθενών με ATA στη Σουηδία σε κάθε κατάσταση, εξαιρουμένου του κόστους θεραπεία από τα φάρμακα. [47] Η ανάλυση ευαισθησίας πραγματοποιήθηκε από μια σειρά αναλύσεων για να δοκιμαστούν οι αρχικές υποθέσεις. Αυτές περιλάμβαναν τα ποσοστά των ασθενών που απαιτούν FTC που αντιμετωπίζονται σε ιδρύματα, το κόστος της ιδρυματικής περίθαλψης, το κόστος της FTC εκτός των ιδρυμάτων, η τιμή της γκαλανταμίνης, το ποσοστό των ασθενών που διακόπτουν τη θεραπεία, η πιθανότητα της θεραπείας για την παράταση της επιβίωσης και το προεξοφλητικό επιτόκιο (Πίνακας 12). Πίνακας 12.Ανάλυση ευαισθησίας [47] -81-

87 Αποτελέσματα Ανάγκη για περισσότερη φροντίδα Το μοντέλο προέβλεψε ότι το 5,6 των ασθενών θα χρειαζόταν να ξεκινήσει θεραπεία με γκαλανταμίνη προκειμένου να αποφευχθεί ένας χρόνος πριν FTC. Πάνω από 80% της FTC σε ιδρύματα πραγματοποιείται σε ειδικές κλινικές. Οι υπόλοιποι ασθενείς βρίσκονται σε πιο ακριβές ψυχιατρικές κλινικές ή κέντρα ευγηρίας [48]. Η διαφορά μεταξύ της θεραπείας με γκαλανταμίνη και χωρίς θεραπεία ήταν αισθητή από την αρχή, μέσα στο πρώτο έτος, και παρέμεινε ευδιάκριτη μέχρι τον ένατο χρόνο όπου όλοι οι ασθενείς, ανεξαρτήτως της θεραπείας απαιτούσαν FTC ή είχαν πεθάνει. Στην υποομάδα των ασθενών με μέτρια νόσο ΑΤΑ, ο μέσος χρόνος για την FTC ήταν μικρότερος από ότι στην αρχική ομάδα με ήπια έως μέτρια νόσο, αλλά η μείωση του χρόνου που απαιτείται για την FTC εκτιμάται ότι είναι μεγαλύτερη από ότι στο σύνολο της ομάδας (Πίνακας 13) Πίνακας 13.Εκτίμηση επιπτώσεων της γκαλανταμίνης, όλοι οι ασθενείς και οι ασθενείς με μέτρια νόσο μόνο [48]. Κόστη Το Σχήμα 12 δείχνει ότι υπάρχει καθαρή σωρευμένη εξοικονόμηση με τη θεραπεία γκαλανταμίνης σε σύγκριση με την απουσία θεραπείας μετά από 3 χρόνια. Οι καθαρές σωρευμένες εξοικονομήσεις συνεχίζουν να αυξάνονται έως το όγδοο έτος. Η θεραπεία με γκαλανταμίνη αναμένεται να πραγματοποιήσει μια καθαρή εξοικονόμηση SEK σε σχέση με την απουσία θεραπείας κατά την περίοδο εξέτασης. Σε ασθενείς με μέτρια νόσο, το ποσοστό αυτό αυξάνεται σε SEK

88 Σχήμα 12.Τα καθαρά σωρευμένα έξοδα με την πάροδο του χρόνου της γκαλανταμίνης σε σύγκριση με τη μη φαρμακολογική θεραπεία σε ασθενείς στη Σουηδία με ήπια έως και μέτρια νόσο Alzheimer [48]. Το κόστος σε ίδρυμα εκτιμάται ότι είναι 16,2% των συνολικών δαπανών για την ομάδα που δεν έλαβε καμία θεραπεία και το 13,4% των συνολικών δαπανών για την ομάδα που έκανε τη θεραπεία με γκαλανταμίνη κατά το πρώτο έτος. Κατά το τρίτο έτος πρόβλεψης, το κόστος της υγειονομικής σε ιδρύματα ήταν 62,6% του συνολικού κόστους των ασθενών που δεν έλαβαν θεραπεία και 57,3% του συνολικού κόστους των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με γκαλανταμίνη. Κατά το έκτο έτος πρόβλεψης, το κόστος των δαπανών ήταν 80,4% του συνολικού κόστους για την ομάδα που δεν έλαβε θεραπεία και 77,9% του συνολικού κόστους για τους ασθενείς που έλαβαν το φάρμακο γκαλανταμίνης. Συνολικά το κόστος της γκαλανταμίνης είναι 2,6% των σωρευτικών δαπανών. Στο πρώτο ενάμιση χρόνο, το κόστος είναι 7,1% του συνολικού κόστους, αλλά από το τρίτο έτος, μειώνεται στο 2,1% των συνολικών δαπανών και κατά το έκτο έτος, αντιπροσωπεύει το 0,7%. Ανάλυση Ευαισθησίας Στη Σουηδία, το ποσοστό των ασθενών που απαιτούν FTC, οι οποίοι βρίσκονται σε έναν οίκο ευγηρίας ή σε ψυχιατρική κλινική εκτιμάται ότι είναι 85%. Το πλήρες φάσμα των δυνατοτήτων (0% που δεν συνεπάγεται την εισαγωγή, 100% που σημαίνει ότι ο καθένας γίνεται δεκτός εάν απαιτεί FTC) εξετάστηκε. Οι αναλύσεις ευαισθησίας διαπίστωσαν ότι τα καθαρά κόστη των αλλαγών φροντίδας και στις δύο κατευθύνσεις -83-

89 ήταν από SEK για κάθε 20% αλλαγής του ποσοστού της φροντίδας των ασθενών που εισάγονται σε κλινική. Ακόμη και αν όλοι οι ασθενείς που χρειάζονται φροντίδα στη Σουηδία αντιμετωπίζονταν στο σπίτι, προβλέπεται μια καθαρή εξοικονόμηση SEK Η νοσηλευτική φροντίδα στο σπίτι αναμένεται να αποτελέσει ένα σημαντικό παράγοντα κόστους στο μοντέλο. Ως εκ τούτου, στις αναλύσεις ευαισθησίας, η επιβάρυνση αυτή κυμαίνεται μεταξύ 50 και 200% της αρχικής εκτίμησης. Στα περισσότερα σενάρια, η θεραπεία με γκαλανταμίνη οδήγησε σε καθαρή εξοικονόμηση πόρων. Αν η αναλογία των ασθενών που είναι σε κάποιο ίδρυμα παραμένει η ίδια, αλλά το κόστος της κατ οίκον νοσηλείας είναι 61%, η θεραπεία με γκαλανταμίνη είναι οικονομικά ουδέτερη. Το κόστος της FTC του ιδρύματος, βασίστηκε στην αναλογία του κόστους της περίθαλψης σε ένα ελεγχόμενο καθεστώς διαβίωσης σε σχέση με εκείνο της φροντίδας στο ίδρυμα, το οποίο είναι 71% [48]. Κατά την ανάλυση ευαισθησίας, η αναλογία αυτή ποικίλλει μεταξύ 25 και 150% για τον προσδιορισμό των επιπτώσεων επί του συνολικού κόστους. Η εξοικονόμηση βρέθηκε σε όλα τα σενάρια. Για παράδειγμα, εάν ο λόγος ήταν μόνο 50% θεραπείας με γκαλανταμίνη θα εξοικονομήσει χρήματα ακόμα και σε σχέση με την απουσία θεραπείας, SEK Σε ασθενείς που διέκοψαν τη γκαλανταμίνη υπήρχε η πιθανότητα λήψης του εικονικού φαρμάκου όταν απαιτούνταν FTC από το πρώτο έτος και μετά τη διακοπή της θεραπείας. Οι εξοικονομήσεις με γκαλανταμίνη εξαφανίζονται μόνο όταν περισσότεροι από 43% των ασθενών διακόπτουν τη θεραπεία. Αφαιρώντας την παραδοχή ότι η γκαλανταμίνη δεν έχει καμία επίδραση στη θνησιμότητα και στη χρήση συγκεκριμένων δεικτών γκαλανταμίνης για τη θνησιμότητα, οι ασθενείς ακολουθούν αγωγή με γκαλανταμίνη που προβλέπεται ότι θα ζήσουν κατά μέσο όρο 1,16 μήνες περισσότερο από ασθενείς χωρίς θεραπεία. Η τιμή της γκαλανταμίνης κυμαίνεται από 50 έως 200% της αρχικής εκτίμησης. Η τιμή έπρεπε να είναι σχεδόν διπλάσια της αρχικής εκτίμησης για να υπολογιστεί η εξοικονόμηση με την γκαλανταμίνη. Τέλος, ενώ το αρχικό προεξοφλητικό επιτόκιο ήταν 3%, τα προεξοφλητικά επιτόκια των 0, 5 και 10% εξετάστηκαν επίσης. Μεταβάλλοντας το προεξοφλητικό επιτόκιο καταλήγουμε σε μια μέτρια αλλαγή της προβλεπόμενης εξοικονόμησης κόστους για την γκαλανταμίνη. Ακόμα και όταν το προεξοφλητικό επιτόκιο του 3% στο αρχικό σενάριο αυξηθεί σε 10%, το μοντέλο προβλέπει εξοικονόμηση για τη γκαλανταμίνη ύψους SEK

90 Επομένως, το μοντέλο που παρουσιάστηκε αναφέρει ότι η γκαλανταμίνη μπορεί να αυξήσει το χρόνο προτού οι ασθενείς χρειαστούν FTC, και ίσως να οδηγήσει σε εξοικονόμηση καθώς το κόστος θεραπείας αντισταθμίστηκε από μειώσεις με άλλες δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης Μεμαντίνη Ebixa Η μεμαντίνη έχει πάρει έγκριση ως φάρμακο που καθυστερεί την επιδείνωση της ΑΤΑ. Είναι μια διαφορετική προσέγγιση στη θεραπεία ΑΤΑ, καθώς βοηθά στην αποκατάσταση της φυσιολογικής γλουταμινεργικής νευροδιαβίβασης και αποτρέπει ως ένα βαθμό τις παθολογικές επιδράσεις των αυξημένων επιπέδων του γλουτεμινικού οξέος στη συναπτική σχισμή [26]. Η μεμαντίνη έχει βρεθεί ότι δρα ως μη συναγωνιστικός αναστολέας των υποδοχέων NMDA και έχει αποδειχθεί ότι αποτρέπει ή επιβραδύνει το ρυθμό απώλειας μνήμης τόσο στην άνοια η οποία σχετίζεται με αγγειακή ανεπάρκεια όσο και στην άνοια Alzheimer, ακόμα και σε ασθενείς με μέτρια έως βαριά γνωστική απώλεια. Ωστόσο, δεν έχει αποδειχθεί ότι η μεμαντίνη αποτρέπει ή επιβραδύνει τη νευρική εκφύλιση σε ασθενείς με νόσο Alzheimer. Η μεμαντίνη είναι καλώς ανεκτή και με λίγες δοσοεξαρτώμενες ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι αναμενόμενες παρενέργειες, όπως σύγχυση, διέγερση και ανησυχία, είναι παρόμοιες με τα συμπτώματα της ίδιας της νόσου Alzheimer [52]. Οι κατασκευαστές του φαρμάκου Ebixa είναι: Forest laboratories inc Sun pharmaceutical industries ltd Dr reddys laboratories ltd Ενώ οι συσκευαστές του είναι οι παρακάτω εταιρείες: Bryant Ranch Prepack Cardinal Health Coupler Enterprises Inc. Forest Laboratories Inc. Forest Pharmaceuticals Lake Erie Medical and Surgical Supply -85-

91 Lundbeck Inc. Murfreesboro Pharmaceutical Nursing Supply PD-Rx Pharmaceuticals Inc. Physicians Total Care Inc. Prepackage Specialists Prepak Systems Inc. Ranbaxy Laboratories Rebel Distributors Corp. Resource Optimization and Innovation LLC Stat Rx Usa Vangard Labs Inc. Στον Πίνακας 14 φαίνονται οι διάφορες φαρμακομορφές με τις οποίες κυκλοφορεί το Ebixa και οι τιμές σε Ελλάδα, ΗΠΑ και Κύπρο. Πίνακας 14.Οι φαρμακομορφές του Ebixa σε Ελλάδα, ΗΠΑ και Κύπρο[1][2][6] Περιγραφή Ελλάδα ΗΠΑ Κύπρος Φαρμακομορφής ( ) (USD) ( ) Κόστος Μονάδα Κόστος Μονάδα Κόστος Μονάδα Namenda 10 mg tablet - tablet 3.38 tablet - tablet Namenda 5 mg tablet - tablet 3.32 tablet - tablet Namenda 5-10 mg titration pk - each 3.32 each - each Ebixa 30x10mg tablet - tablet tablet Ebixa 50x10mg tablet - tablet - tablet Ebixa Oral Drops 50grx10mg/gr bottle - bottle bottle -86-

92 Η μεμαντίνη απορροφάται καλά (100%) μετά από χορήγηση από το στόμα, και οι πρωτεΐνες του πλάσματος είναι περίπου 45%. Μεταβολίζεται σε μικρότερο βαθμό και αποβάλλεται κυρίως μέσω των νεφρών και η μέγιστη συγκέντρωση που φτάνει το πλάσμα είναι περίπου 1μΜ. Σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ΑΤΑ, η μεμαντίνη μετριάζει σημαντικά συμπτώματα παρακμής ως μονοθεραπεία μετά από 24 εβδομάδες θεραπεία, όπως αξιολογήθηκε από το CIBIC-plus και το ADAScog Κόστος αποτελεσματικότητας της μεμαντίνης σε ήπια ΑΤΑ σε συνδυασμό με άλλες νευρολογικές ασθένειες. Σύμφωνα με μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο Ηνωμένο Βασίλειο για το κόστος χρησιμότητας της μεμαντίνης βασισμένη σε ένα 5ετές Μαρκοβιανό μοντέλο, αποδείχθηκε ότι η μεμαντίνη αντιπροσωπεύει μια αποτελεσματική θεραπεία για τους ασθενείς με ΑΤΑ με άλλες νευρολογικές παθήσεις και είναι μια χρήσιμη πηγή για το NHS. Επιπλέον, το μοντέλο δείχνει ότι οι αποδόσεις της μεμαντίνης έχουν περισσότερα οφέλη στην υγεία χωρίς πρόσθετες δαπάνες σε σχέση με τη συνήθη φροντίδα και τα εκτιμώμενα οφέλη και η εξοικονόμηση κόστους είναι σχεδόν δύο φορές υψηλότερα από εκείνα που είχαν εκτιμηθεί στο γενικό πληθυσμό της μέτριας και σοβαρής ΑΤΑ. Οι αναλύσεις ευαισθησίας επιβεβαιώνουν την ευρωστία τον αρχικών αποτελεσμάτων, με τη μεμαντίνη να έχει δεσπόζουσα θέση 99,98% όλων των προσομοιώσεων πιθανοτήτων [53]. Ο πληθυσμός τη μελέτης συλλέχθηκε πριν την FTC, όπου τα άτομα είχαν μέτρια έως σοβαρή ΑΤΑ και παρουσίαζαν και άλλες νευρολογικές παθήσεις. Οι συγκριτικές μεταβλητές που χρησιμοποιήθηκαν ήταν η μεμαντίνη και η πρότυπη φροντίδα έναντι της συνηθισμένης φροντίδας και οι πληροφορίες μπορούσαν να συλλεχθούν από την Εθνική Υπηρεσία Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου και των Κοινωνικών Υπηρεσιών Προσωπικού. Η προεξόφληση ήταν το 3,5% και ο μέσος κύκλος διόρθωσης εφαρμόζεται τόσο στα κόστη όσο και στα οφέλη της υγείας. Η χρονική διάρκεια της μελέτης ήταν 5 έτη. -87-

93 Η δομή του Μαρκοβιανού μοντέλου φαίνεται και στο Σχήμα 13, όπου ενσωματώνει τρεις καταστάσεις της υγείας: προ FTC, FTC και θάνατος. Κάθε κύκλος Markov αντιπροσώπευε ένα μήνα, αποφέροντας 60 κύκλους κατά την περίοδο των 5 ετών. Σχήμα 13.Μαρκοβιανό μοντέλο [53]. Οι εκτιμήσεις αποτελεσματικότητας επέρχονται ύστερα από ανάλυση έξι διαδοχικών κλινικών δοκιμών. Οι πιθανότητες μετάβασης, τα αρχικά χαρακτηριστικά, η χρησιμοποίηση πόρων, τα βάρη της υγείας και τα ποσοστά θνησιμότητας προέρχονται από τη μελέτη Laser-AD. Τα κλινικά οφέλη της μεμαντίνης έχουν βρεθεί ότι είναι μεγαλύτερα σε σχέση Alzheimer και άλλων νευρολογικών παθήσεων. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την αντανάκλαση των τιμών εισαγωγής της μεμαντίνης για το μοντέλο. Οι τιμές χρησιμότητας προήλθαν από τη χαρτογράφηση των αποτελεσμάτων του ερωτηματολογίου της υγειονομικής περίθαλψης της EQ-5D. Αυτό επέτρεψε στους ερευνητές να υπολογίσουν της τιμές χρησιμότητας για τις τρεις καταστάσεις της υγείας του μοντέλου. Οι δαπάνες περιλαμβάνουν την καθημερινή διαχείριση των ασθενών, τη νοσοκομειακή περίθαλψη και τις κοινωνικές υπηρεσίες της κοινότητας, την εισαγωγή σε ίδρυμα και τα φάρμακα (Πίνακας 15). -88-

94 Πίνακας 15.Κόστη σε κάθε Μαρκοβιανή κατάσταση [53]. Οι δαπάνες για τη θεραπεία με μεμαντίνη ήταν 64,80 ανά κύκλο + 126,36 για την αρχική διαβούλευση και 35 για κάθε πέντε κύκλους για τις επόμενες επισκέψεις παρακολούθησης. Το κόστος των φαρμάκων δε λήφθηκε υπόψη, εφόσον θεωρήθηκε ότι οι ασθενείς στις δύο ομάδες θα έχουν το ίδιο επίπεδο χρήσης ChEI. Με την ανάλυση ευαισθησίας, το μοντέλο υποβλήθηκε σε εκτεταμένες στοχαστικές και μονόδρομες ντετερμινιστικές αναλύσεις για όλες τις εισροές της κλινικής δοκιμής, προεξοφλητικά επιτόκια (0% και 6%), έξοδα (±30%) και επιχειρήσεις κοινής ωφέλειας. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η μεμαντίνη σχετίζεται με την παράταση του χρόνου για την FTC κατά 11,2 εβδομάδες σε σύγκριση με μια συνηθισμένη φροντίδα και κέρδος QALY των 0,07 και μια μείωση κόστους των σε σύγκριση με το πρότυπο φροντίδας. Πίνακας 16. Κόστος - αποτελεσματικότητας, μεμαντίνη και πρότυπη φροντίδα έναντι της κανονικής φροντίδας [53]. Τα αποτελέσματα των αναλύσεων ευαισθησίας επιβεβαιώνουν την ευρωστία των αποτελεσμάτων της αρχικής υπόθεσης. Οι πιθανότητες της στρατηγικής της μεμαντίνης να είναι ανώτερη της πρότυπης στρατηγικής φροντίδας σε όλες τις πιθανολογικές αναλύσεις ευαισθησίας συνοψίζονται στον Πίνακας

95 Πίνακας 17.Τα συνολικά αποτελέσματα της πιθανολογικής ανάλυσης ευαισθησίας [53]. Η μεμαντίνη ήταν η κυρίαρχη στρατηγική θεραπείας σε όλες τις μονόδρομες ντετερμινιστικές αναλύσεις ευαισθησίας Κόστος αποτελεσματικότητας της μεμαντίνης σε μέτρια με σοβαρή ΑΤΑ Σύμφωνα με μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Ολλανδία, η μεμαντίνη ως η μοναδική θεραπεία παράγει οφέλη για την υγεία σε σύγκριση με το πρότυπο φροντίδας που μεταφράζεται σε εξοικονόμηση κόστους. Η μεμαντίνη συνδέεται με την επιπλέον προσαρμοσμένη ποιότητας ζωής και μια παρατεταμένη περίοδο μη εξάρτησης. Οι οικονομικές εκτιμήσεις της μελέτης αυτής είναι συνεπείς με αυτές του Καναδά και άλλων χωρών της Ευρώπης [54]. Η χώρα προσάρμοσε ένα πενταετές Μαρκοβιανό μοντέλο προσομοίωσης για την εξέλιξη της ΑΤΑ μέσα από μια σειρά καταστάσεων, που ορίζονται από την εξάρτηση και τη σοβαρότητα της νόσου. Οι πιθανές μεταβάσεις προήλθαν από μελέτες, σχετικά με τη χρησιμότητα και τα επιδημιολογικά δεδομένα που προέρχονται από μια ολλανδική ομάδα. Το κόστος - αποτελεσματικότητας περιγράφεται από την άποψη της ποιότητας των προσαρμοσμένων ετών και του χρόνου σε μη εξαρτώμενες καταστάσεις σε μέτρια ή σοβαρή κατάσταση. Στο μοντέλο αυτό, οι καταστάσεις υγείας βασίζονται στην εξάρτηση και στη σοβαρότητα της ΑΤΑ, δηλαδή ο ασθενής μπορεί να βρίσκεται σε μια από τις πέντε πιθανές καταστάσεις: μέτρια- ανεξάρτητη, μέτρια- εξαρτημένη, σοβαρή- ανεξάρτητη, σοβαρή- εξαρτημένη και θάνατος. Ένα μαρκοβιανό μοντέλο εξάμηνου κύκλου επιλέχθηκε για επαναλήψεις των 10 φορών. Οι αρχικές κατανομές των ασθενών μεταξύ των καταστάσεων υγείας είχαν υπολογιστεί από τη μελέτη του Rotterdam [54][55], η οποία δοκίμαζε κατοίκους ηλικίας 55 ετών και άνω από ένα προάστιο του Rotterdam για τις διαταραχές που συνδέονται με την άνοια. Από ένα υποσύνολο 339 ατόμων, που διαγνώστηκαν με ΑΤΑ, -90-