Ιωάννης Ντούπης. Παθολόγος - Διαβητολόγος

Transcript

1 Ιωάννης Ντούπης Παθολόγος - Διαβητολόγος Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Δντης Παθολογικού Τμήματος και Διαβητολογικού Ιατρείου Ναυτικού Νοσοκομείου Σαλαμίνας

2 Clinical research: Advisor : Speaker : Novo Nordisk, Sanofi Aventis, Astra Zeneca, MSD AstraZeneca, Johnson & Johnson, Novo Nordisk, Abbott, Janssen, MSD AstraZeneca, Novo Nordisk, Janssen, Lifescan, Abbott, Eli Lilly, Behringer, Sanofi Aventis

3

4 «Φαινόμενο Ινκρετίνης» Ενδοφλέβια vs peros φόρτιση με γλυκόζη oral glucose load (50 g) iv glucose infusion 15 Plasma glucose Plasma insulin 10 mmol/l mg/dl mu/l Incretin effect Time (min) Time (min) Η έκκριση ινσουλίνης είναι μεγαλύτερη μετά από τη φόρτιση γλυκόζης από το στόμα σε σχέση με την IV χορήγηση γλυκόζης, παρά τη παρόμοια συγκέντρωση της γλυκόζης πλάσματος Nauck MA et al. Diabetologia 1986;29: Healthy volunteers n=8

5 Increscere (Αύξηση) Ορμόνες που παράγονται από το Γαστρεντερικό σύστημα και προάγουν την παραγωγή Ινσουλίνης από τα β κύτταρα του Παγκρέατος μετά το λήψη τροφής, ακόμα και πρίν από την αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα β-cell α-cell Food intake GLP-1 Incretin effect Pancreatic islet

6 Ένα πεπτίδιο με 31 αμινοξέα Προϊόν διάσπασης του προγλουκαγόνου στα λ-κύτταρα του ΓΕ σωλήνα Εκκρίνεται ως απόκριση στην πρόσληψη γεύματος (άμεση και έμμεση διέγερση των νευρώνων) His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Val Ser Glu Lys Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser Phe Ile Ala Trp Leu Val Lys Gly Arg Gly

7 Τα μεταγευματικά επίπεδα της GLP1 είναι ελαττωμένα σε ΣΔ τύπου 2 και IGT

8 Αδιάσπαστο GLP-1 (pmol/l) Το GLP-1 έχει μικρό χρόνο ημίσειας ζωής Πρωτεολυτική αδρανοποίηση από DPP-4 i.v. έγχυση GLP-1 (15 nmol/l) 1000 Υγιή άτομα (n=6) Διαβήτης τύπου 2 (n=6) 500 His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Val 7 Lys Glu Phe Ala 9 Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser 37 Ile Ala Trp Leu Val Lys Gly Arg Gly Ser Χρόνος (λεπτά) Ενζυμική διάσπαση Ταχεία απομάκρυνση (4 9 L/min) t ½ = λεπτά (i.v. έγχυση nmol/l) Adapted from Vilsbøll et al. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:220 4

9 Η λύσεις για τη διόρθωση της παθολογικής έκκρισης των ινκρετινών στον ΣΔ τυπου 2 Δύο επιλογές : Ινκρετινομιμιτικά φάρμακα ή αγωνιστές του υποδοχέα (GLP-1) Αναστολείς του ενζύμου DPP4 Dipeptidyl peptidase-iv (DPP-IV) ελάττωση του ρυθμού αποδόμησης του GLP1

10 GLP-1 receptor agonists Short-acting BD Exenatide (Byetta) OD Lixisenatide (Lyxumia) Long-acting OD Liraglutide* (Victoza) Longer-acting QW Exenatide (Bydureon) Dulaglutide (Trulicty) Albiglutide Subcutaneous injection Mimics endogenous GLP-1 *Human GLP-1 analogue, others are exendin-based (Tanzeum) DPP-4 inhibitors Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Linagliptin Alogliptin Tablets OD BD OD OD OD Enhance endogenous GLP-1 DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; OD = once daily; BD = twice daily; QW = once weekly Drucker DJ, Nauck MA. Lancet 2006;368:

11 Διαφορές Αναλόγων του Υποδοχέα του GLP-1 και Αναστολέων του DPP-4 Ανάλογα GLP-1 Αναστολείς DPP-4 Τρόπος χορήγησης Υποδόρια ένεση Δισκία Αύξηση GLP-1 24-ωρη 2-4 ώρες μετά το γεύμα Επάγει την έκκριση ινσουλίνης ++ + Μείωση HbA1c 0,5-1,5% 0,5-0,9% Καταστέλλει την έκκριση γλυκαγόνης ++ + Καθυστερεί τη γαστρική κένωση + ή ++ Καμία επίδραση Μεταβολή βάρους Αύξηση κορεσμού και απώλεια βάρους Καμία επίδραση Συχνότητα ήπιας/μέτριας υπογλυκαιμίας 0-12% (όχι συχνά) 0-4% (σπάνια) Κύρια Ανεπιθύμητη Ενέργεια-Ναυτία 26-28% (συχνά) 0-1% (σπάνια) Προσαρμοσμένο από : Ahren Bo., Curr Diab Reports. 2007, 7: Cobble, M., Diabetology & Metabolic Syndrome, 2012, 4: 8, 1-10

12 Meal ❶ ❷ Insulin Rising plasma glucose stimulates pancreatic β-cells to secrete insulin 1 Glucagon Insulin Glucagon Gastric emptying Plasma glucose inhibits glucagon secretion by pancreatic α-cells 1 PPG ❸ Gastric emptying Delaying and/or slowing gastric emptying is a major determinant postprandial glycaemic excursion 2 of Hepatic glucose output + Glucose uptake PPG = postprandial glucose 1 DeFronzo RA. Med Clin North Am 2004;88: Horowitz M et al. Diabet Med 2002;19:177-94

13 17.5 GLP-1 Glucose (mmol/l) 3.0 Saline C-peptide (nmol/l) Glucagon (pmol/l) Infusion Infusion Infusion * * * * * * * * * * * * * * * * Time (min) Time (min) Time (min) GLP-1(7 36 amide) infused at 1.2 pmol/kg/min for 240 min. *p<0.05 Adapted from Nauck MA et al. Diabetologia 1993;36:741 4.

14 Subcutaneous injection of GLP-1 delays gastric emptying by about 30 min in type 2 diabetes GLP-1 or placebo Gastric volume (ml) Liquid meal 400 ml GLP-1 Placebo *p< GLP-1 (7-36 amide) 1.5 nmol/kg sc Adapted from Nauck MA et al. Diabetologia 1996;39: Time (min)

15 15 Από του στόματος πρόσληψη γλυκόζης Κορεσμός Πάγκρεας Λίπος Μυς Πρόσληψη γλυκόζης Γλυκόζη Ινσουλίνη Ινκρετίνες Λεπτό έντερο DPP-4 Ταχεία απενεργοποίηση ενζυμική ινκρετίνης απενεργοποίηση Γλυκαγόνη Ηπατική παραγωγή γλυκόζης Γλυκόζη GLP-1 GIP DPP-4 Ήπαρ Drucker 2006; Nauck 2009; Kendall 2009

16 16 Χρονότροπη και ινότροπη δράση Νευροπροστασία Επαγωγή κορεσμού Καθυστέρηση Γαστρικής κένωσης Αντιαποπτωτική επίδραση στον καρδιακό μυ GLP-1 Απελευθέρωση ινσουλίνης Αναστολή γλυκαγόνης Πολλαπλασιασμός β κυττάρων Απόπτωση β κυττάρων Αναστολή παραγωγής γλυκόζης Ευαισθησία ινσουλίνης? Deacon 2008; Drucker 2006; Ahern 2004

17 Gila Monster saliva extraction

18 18 Plasma Exenatide or GLP-1 Concentration (pmol/l) Χρόνος έγχυσης Εξενατίδη BID 10 mg Ενεργό GLP-1 Χρόνος (ώρες) His Gly Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Leu Ser Arg Val Ala Glu Glu Glu Met Gln Lys Leu Phe 36 Ile Glu Trp Leu Lys Asn Gly Gly Pro Ser Ser Pro Pro Pro Ala Gly Μετρήσιμη στο πλάσμα για έως 10 ώρες Ser Η εξενατίδη, μια συνθετική εκδοχή της εξενδίνης-4, παρουσιάζει >50% αμινοξική ομολογία με το ανθρώπινο GLP-1 H εξενατίδη και το GLP-1 έχουν ισοδύναμη συγγένεια σύνδεσης για τον GLP-1 υποδοχέα Η ενεργοποίηση του GLP-1 υποδοχέα από την εξενατίδη είναι αντίστοιχη με αυτή του GLP-1 H εξενατίδη δεν απενεργοποιείται από τη DPP-4 Nielsen 2004; Raufman 1996; Fehmann 1994; Thorens 1993; Baggio 2007; Parkes 2001; Göke 1993; Blase 2005; Deacon 1995

19 HbA 1c (%) MET 1 SU 2 MET + SU 3 * P < vs placebo * P < vs placebo * P < vs placebo 0 Baseline * * N Placebo BD -0.5 * -0.9 * Exenatide 5 µg BD -0.6 * -0.8 * Exenatide 10 µg BD 30-wk data; Mean (SE) 1 DeFronzo RA, et al. Diabetes Care 2005;28: ; 2 Buse JB, et al. Diabetes Care 2004;27: ; 3 Kendall DM, et al. Diabetes Care 2005;28:

20

21 Mean (± SE) change in body weight from baseline (kg) * * ** ** ** * ** ** -0.3 ± 0.3 kg -1.6 ± 0.4 kg -2.8 ± 0.5 kg Time (weeks) Placebo BD Exenatide 5 µg BD Exenatide 10 µg BD ITT population, N = 336 (Placebo, N = 113; exenatide 5 µg, N = 110; exenatide 10 µg, N = 113) *P 0.05 ** P compared to placebo DeFronzo RA, et al. Diabetes Care 2005;28:

22 Μέση Μεταβολή της HbA 1c (%) Εξενατίδη LAR Εξενατίδη LAR 2mg Πιογλιταζόνη 45 mg Σιταγλιπτίνη 100 mg Μετφορμίνη 2500 mg Ινσουλίνη Glargine Εξενατίδη BID 10 mcg Λιραγλουτίδη 1,8 mg 0,0% -0,5% -1,0% -1,15-0,90-1,20-1,30-0,90-1,28-1,5% -1,53-1,63-1,48-1,50-1,50-1,60-1,48-1,50-2,0% * -1,90-2,5% ** * * * *** Βασική HbA 1c (%) 8,5 8,5 8,5 8,5 8,6 8,5 8,5 8,3 8,3 8,5 8,4 8,5 8,4 8,3 8,3 Duration 4 4 Duration 2 2 Duration 3 3 Duration 5 5 Duration 6 6 Duration 1 1 Υπόβαθρο: Δίαιτα και Άσκηση MET MET ± SU Δίαιτα και Άσκηση, MET, TZD, SU, και Συνδυασμοί *p<0,05, **p<0,001, ***p<0,005, P<0,0018 Drucker 2008; Blevins 2011; Bergenstal 2010; Russell-Jones 2012; Diamant 2010; Buse 2013 Ινσουλίνη Glargine Αντιμετώπιση για Στόχο A 1c 7,0%

23 ΔFG (mg/dl) Εξενατίδη LAR 2mg Πιογλιταζόνη 45 mg Σιταγλιπτίνη 100 mg Μετφορμίνη 2500 mg Ινσουλίνη Glargine Εξενατίδη BID 10 mcg Λιραγλουτίδη 1,8 mg ,4-19,8-46,8-36,0-32,4 * -16,2-27,0-37,8-50,4-35,0 *** -12,0-31,7-38,2-41,4 **** -25,2-70 * Βασική FPG (mg/dl) Duration 4 4 Duration 2 2 Duration 3 3 Duration 5 5 Duration 6 6 Duration 1 1 Υπόβαθρο: Διατροφή και Άσκηση MET MET ± SU Διατροφή και Άσκηση, MET, TZD, SU, και Συνδυασμοί *p<0,05, **p<0,001, ***p<0,005, ****p<0,0001, P<0,0001 Drucker 2008; Blevins 2011; Bergenstal 2010; Russell-Jones 2012; Diamant 2010; Buse 2013 Ινσουλίνη Glargine Αντιμετώπιση για Στόχο A 1c 7,0%

24 Δ Σωματικό Βάρος (kg) Εξενατίδη LAR 2mg Πιογλιταζόνη 45 mg Σιταγλιπτίνη 100 mg Μετφορμίνη 2500 mg Ινσουλίνη Glargine Εξενατίδη BID 10 mcg Λιραγλουτίδη 1,8 mg ,8 1 +1,5 +1, ,8-0,8 --1, ,0-2,0-2,3-2,6-2,3-2,7-3,6-3,7-3,6 Βασικό Βάρος (kg) Duration 4 4 Duration 2 2 Duration 3 3 Duration 5 5 Duration 6 6 Duration 1 1 Υπόβαθρο: Διατροφή και Άσκηση MET MET ± SU Διατροφή και Άσκηση, MET, TZD, SU, και Συνδυασμοί Drucker 2008; Blevins 2011; Bergenstal 2010; Russell-Jones 2012; Diamant 2010; Buse 2013 Ινσουλίνη Glargine Αντιμετώπιση για Στόχο A 1c 7,0%

25 Φυσικό ανθρώπινο GLP His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Val Lys Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser Glu Phe 36 Ile Ala Trp Leu Val Lys Gly Arg Gly Ενζυματική αποδόμηση από το DPP-4 Ser Liraglutide 7 9 His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp C-16 λιπαρό οξύ (palmitoyl) Glu Val Ser Lys Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser Glu Phe 36 Ile Ala Trp Leu Val Arg Gly Arg Gly 97% ομολογία αμινοξέων προς το ανθρώπινο GLP- 1. Βελτιωμένη ΦK: σύνδεση με αλβουμίνη T ½ = min 97% ομολογία αμινοξέων προς το ανθρώπινο GLP-1 Αργή απορρόφηση από τον υποδόριο ιστό Ανθεκτικό στη DPP-4 Μακρά ημιπερίοδος ζωής (T ½ =13 h) Μακρά ημιπερίοδος ζωής (T ½ =13 h) Knudsen et al. J Med Chem 2000;43:1664 9; Degn et al. Diabetes 2004;53:

26 HbA1c (%) Μεταβολή της HbA 1c (%)* Στις 52 εβδομάδες LEADER 3, προηγούμενη θεραπεία δίαιτα και άσκηση Glimepiride 8 mg Liraglutide 1.2 mg μονοθεραπεία Liraglutide 1.8 mg μονοθεραπεία % 58% 31% % επίτευξη του στόχου της ADA 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6, Χρόνος (εβδομάδες) Time (weeks) Liraglutide 1.8 mg Liraglutide 1.2 mg Glimepiride 8 mg Garber et al. Diabetes Obes Metab 2010;DOI: /j x (LEAD 3 2-year extension)

27 Ήπια υπογλ./ασθενή/έτος mg 1.8 mg Placebo Glimepiride Ήπια υπογλυκαιμικά επεισόδια όμοια με αυτά της ομάδας placebo (LEAD 2) Κανένα σοβαρό υπογλυκαιμικό επεισόδιο Nauck M et al. Diabetes Care 2008; 32: (LEAD 2);

28 Μεταβολή στο ΣΒ (kg) Εβδομάδες ,0-0,5-1,0-1,5-2,0-2,5-3,0-3,5-4, p< ,5 Liraglutide 1.2 mg Liraglutide 1.8 mg Sitagliptin 100 mg Pratley et al. Int J Clin Pract 2011;65:

29 Ακολουθία Αμινοξέων : Η-His-Gly-Glu-Gly- Thr-Phe-Thr-Ser- Asp-Leu-Ser-Lys- Gln-Met-Glu-Glu- Glu-Ala-Val-Arg- Leu-Phe-Ile-Glu-Trp- Leu-Lys-Asn-Gly- Gly-Pro-Ser-Ser-Gly- Ala-Pro-Pro-Ser-Lys- Lys-Lys-Lys-Lys-Lys- NH2 Χημική Δομή Έχει περίπου 50% ομολογία με το ανθρώπινο GLP-1 Χημικός τύπος: C 215 H 347 Ν 61 O 65 S Σχετικό μοριακό βάρος: 4858,6 (μέσος όρος) 1,5 4,5 ώρες ημίσειας ζωής στο πλάσμα Werner U et al. Regulatory Ρeptides. 164, (2010)

30 GG-Μ 1 Μετφορμίνη GG-S 2 Σουλφονυλουρία ± μετφορμίνη GG-P 3 Πιογλιταζόνη 0 Λιξισενατίδη n=244 Εικονικό φάρμακο n=164 0 Λιξισενατίδη n=544 Εικονικό φάρμακο n=274 0 Λιξισενατίδη n=320 Εικονικό φάρμακο n=159-0,2-0,2-0,10-0,2-0,4-0,38-0,4-0,4-0,34-0,6-0,6-0,6-0,8-1,0-0,87-0,8-1,0-0,85-0,8-1,0-0,90 Ρ <0,0001 Ρ <0,0001 P <0, Ahren B, et al. Περίληψη O-0591.IDF World Diabetes Congress, 4-8 Δεκεμβρίου 2011, Ντουμπάι, UAE. 2. Δεδομένα αρχείου, Sanofi και παρουσίαση αναρτημένης ανακοίνωσης. Ratner RE, et al. Αναρτημένη ανακοίνωση 785. EASD 47 ο Συνέδριο, Σεπτ. 2011: Λισαβόνα, Πορτογαλία. 3. Δεδομένα αρχείου, Sanofi και παρουσίαση αναρτημένης ανακοίνωσης. Pinget M, et al. Αναρτημένη ανακοίνωση 1010-P. ADA 72 ο Επιστημονικό Συνέδριο, 8-12 Ιουνίου Φιλαδέλφεια, PA.

31 Συχνότητα των υπογλυκαιμικών επεισοδίων* (%) GG-Μ 1 GG-S 2 GG-P 3 Συχνότητα Υπογλυκαιμίας (%) 20% 15% 10% Μετφορμίνη συν Λιξισενατίδη n=255 Εικονικό φάρμακο n=170 20% 15% 10% Σουλφονυλουρία ± μετφορμίνη συν Λιξισενατίδη n=574 15,3% Εικονικό φάρμακο n=285 12,3% 20% 15% 10% Πιογλιταζόνη συν Λιξισενατίδη n=323 Εικονικό φάρμακο n=161 5% 0% 2,4% 0,6% 5% 0% 5% 0% 3,4% 1,2% Πληθυσμός ασφαλείας Πληθυσμός ασφαλείας Πληθυσμός ασφαλείας * Τα δεδομένα παρουσιάζονται για όλα τα υπογλυκαιμικά επεισόδια στις GG-M και GG-S και για τα συμπτωματικά υπογλυκαιμικά επεισόδια στην GG-P 1. Ahren B, et al. Περίληψη O-0591.IDF World Diabetes Congress, 4-8 Δεκεμβρίου 2011, Ντουμπάι, UAE.2. Δεδομένα αρχείου, Sanofi και παρουσίαση αναρτημένης ανακοίνωσης. Ratner RE, et al. Αναρτημένη ανακοίνωση 785. EASD 47 ο Συνέδριο, Σεπτ. 2011: Λισαβόνα, Πορτογαλία. 3. Δεδομένα αρχείου, Sanofi και παρουσίαση αναρτημένης ανακοίνωσης. Pinget M, et al. Αναρτημένη ανακοίνωση 1010-P. ADA 72 ο Επιστημονικό Συνέδριο, 8-12 Ιουνίου Φιλαδέλφεια, PA.

32 GG-Μ 1 Μετφορμίνη GG-S 2 Σουλφονυλουρία ± μετφορμίνη GG-P 3 Πιογλιταζόνη Λιξισενατίδη n=248 Εικονικό φάρμακο n=168 Λιξισενατίδη n=554 Εικονικό φάρμακο n=278 Λιξισενατίδη n=315 Εικονικό φάρμακο n= ,5 0-0,5 0-0,5-0,21 +0,21-1,0-1,0-0,93-1,0 P=0,19-1,5-2,0-2,5-2,01-1,64-1,5-2,0-1,76 P=0<0,0001-1,5-2,0 P=0,23-3,0 1. Ahren B, et al. Περίληψη O-0591.IDF World Diabetes Congress, 4-8 Δεκεμβρίου 2011, Ντουμπάι, UAE.2. Δεδομένα αρχείου, Sanofi και παρουσίαση αναρτημένης ανακοίνωσης. Ratner RE, et al. Αναρτημένη ανακοίνωση 785. EASD 47 ο Συνέδριο, Σεπτ. 2011: Λισαβόνα, Πορτογαλία.3. Δεδομένα αρχείου, Sanofi και παρουσίαση αναρτημένης ανακοίνωσης. Pinget M, et al. Αναρτημένη ανακοίνωση 1010-P. ADA 72 ο Επιστημονικό Συνέδριο, 8-12 Ιουνίου Φιλαδέλφεια, PA.

33 Table adapted from Werner U, et al. Regulatory Peptides 2010;1 644:5 8 64; and Meier JJ. Nat. Rev. Endocrinol 2012; 8:

34

35 Παράμετροι Δραστικές Ουσίες Αναλόγων GLP-1 Βραχείας Δράσης Αγωνιστές Υποδοχέα GLP-1 Εξενατίδη IR Λιξισενατίδη Μακράς Δράσης Αγωνιστές Υποδοχέα GLP-1 Εξενατίδη LAR Λιραγλουτίδη Αλμπιγλουτίδη / Ντουλαγλουτίδη ΔΡΑΣΕΙΣ Χρόνος Ημίσειας Ζωής 2 5 ώρες 12 ώρες Μερικές Ημέρες Έκκριση Ινσουλίνης Νηστείας Ήπια Διέγερση Έκκρισης Ισχυρή Διέγερση Έκκρισης Μεταγευματική Έκκριση Ινσουλίνης Μείωση Ήπια Διέγερση Έκκρισης Έκκριση Γλυκαγόνης Μείωση Μείωση Ρυθμός Γαστρικής Κένωσης Σημαντική Επιβράδυνση Ήπια επιβράδυνση Αρτηριακή Πίεση Μείωση Μείωση Καρδιακή Συχνότητα Χωρίς επίδραση ή μικρή μείωση (0 2 bpm) Μέτρια Άυξηση (κατά 2 5 bpm) Μείωση Σωματικού Βάρους 1 5 kgr 2 5 kgr Συχνότητα Ναυτίας 20 50%, εξασθενεί αργά (σε διάστημα εβδομάδων ή αρκετών μηνών) 20 40% εξασθενεί σύντομα (σε διάστημα ~4 8 εβδομάδων) Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012; 8:

36

37

38 Συγγριτικές Μελετες : head to head

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56 Πότε?

57 Διαφορές στις ανεπιθύμητες ενέργειες Duration 1 and Duration 5 : H Εξενατίδη BID έδειξε περισσότερη ναυτία και έμετο απο την εβδομαδιαία εξενατίδη LEAD-6 Περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες με την εξενατίδη BID απο οτι με τη λιραγλουτίδη DURATION -6 Η λιραγλουτίδη σχετίστηκε με περισσότερη ναυτία και έμετο από ότι η εβδομαδιαία εξενατίδη αλλά λιγότερες τοπικές αντιδράσεις GETGOAL-X Η λιξισενατίδη σχετίστηκε με με λιγότερα γαστρεντερικά ενοχλήματα από ότι η εκενατίδη BID

58 Συμπερασματα σχετικά με τις ανεπιθύμητες ενέργειες Διακοπή του φαρμάκου σχετιζόμενη με τις ανεπιθύμητες ενέργειες σε κάτων του 10% των ασθενών Παρόμοια συχνότητα υπογλυκαιμίας. Πιο συχνή με τη συγχορήγηση σουλφονυλουρίας Τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες περισσότερς με τα εβδομαδιαία ανάλογα αλλά οι ασθενείς πιο ικανοποιημένοι με λιγότερες ενέσεις

59 Ασφαλείς και αποτελεσματικές θεραπευτικές προσεγγίσεις για τον ΣΔ2, μολλαπλά οφέλη πέραν της γλυκαιμικής ρύθμισης Επιλογή με βάση το προφιλ του ασθενούς (διαβητολογικό υπογλυκαιμίες με την προηγούμενη αγωγή, ανεπίγνωστες υπογλυκαιμίες, σωματικό βάρος, κοινωνικό, οικονομικό προφιλ κλπ Επιλογή με βάση την προτίμηση του ασθενούς Επιλογή με βάση την ανάγκη του ασθενούς και το φαρμακοκινητικό προφίλ του φαρμάκου

60