ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ και ΚΑΡΔΙΑ. Θεόδωρος Καραμήτσος Επικ. Καθηγητής Καρδιολογίας Α Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

Transcript

1 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ και ΚΑΡΔΙΑ Θεόδωρος Καραμήτσος Επικ. Καθηγητής Καρδιολογίας Α Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

2 Ο ΣΔ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΗΠΙΑ ΝΟΣΟΣ... Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια Συχνότερη αιτία τύφλωσης σε παραγωγικούς ενήλικες 1 ΑΕΕ 2 με 4 φορές αύξηση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και των ΑΕΕ 3 Καρδιαγγειακά Διαβητική νεφροπάθεια Συχνότερη αιτία ΝΑ τελικού σταδίου 2 Στυτική δυσλειτουργία 50% των διαβητικών παρουσιάζουν Στυτ.Δυσλ. 8/10 διαβητικών ατόμων πεθαίνουν από CVD 4 Διαβητική Νευροπάθεια Κυριότερη αιτία ακρωτηριασμού (μετά τα ατυχήματατραυματισμούς) 5 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99 S Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94 S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120: Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78 S79.

3 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

4 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

5 ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ ΣΔ Στεφανιαία νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Διαταραχές αγωγής (αρρυθμίες)

6 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ Αφρώδη κύτταρα Λιπώδεις Γραμμώσεις Ενδιάμεση Βλάβη Αθήρωμα Ινώδης Πλάκα Επιπλεγμένη Βλάβη/Ρήξη O ΣΔ επιταχύνει την εξέλιξη της αθηροσκληρυντικής διαδικασίας Ενδοθηλιακή Δυσλειτουργία Από την 1η Δεκαετία Από την 3η Δεκαετία Από την 4η Δεκαετία Αύξηση κυρίως μέσω άθροισης λιπιδίων Λείες Μ. Ίνες & κολλαγόνο Θρόμβωση, αιμάτωμα Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995; 92:

7 TESTS FOR DIAGNOSIS CORONARY ARTERY DISEASE

8 Exercise ECG Testing Resting ECG is normal Patient able to exercise Sensitivity / Specificity ~(50-70%) Exercise treadmill testing may not be possible in patients with diabetes because of peripheral neuropathy, foot pathology, lower-extremity amputation, or ECG abnormalities (e.g.lv hypertrophy)

9 Imaging Modalities in Cardiology CA SPECT PET CT ECHO MRI JACC Cardiovasc Imaging. 2010;3: JACC Cardiovasc Imaging. 2010;3: JACC Cardiovasc Imaging. 2010;3:934-42

10 Invasive Coronary Angiography Gold standard for defining coronary anatomy Lesions with 50% luminal diameter narrowing are considered significant Lesser degrees of luminal narrowing may be associated with stressinducible ischemia, which may in part reflect microvascular dysfunction Significant" stenoses are often not associated with stress-inducible ischemia Invasive Not the initial screening test for CAD

11 Myocardial Scintigraphy SPECT Uses radioactive imaging agents to image the heart Thallium Technetium-99 m Sestamibi Technetium-99 m Tetrofosmin Performed at rest & stress Stress study options treadmill exercise pharmacologic stress adenosine dipyridamole

12 Dobutamine Stress Echo Sicari et al, Eur Heart J 2009

13 Dobutamine Stress Echo: DM vs non-dm 50 patients with diabetes 240 pts without diabetes All underwent coro angio Stress echo (general population): sensitivity of 86% specificity of 81% Diabetes Care. 1998;21(11):1797

14 Calcium Score Provides an estimate of overall atherosclerotic burden Ca ++ score= 0 No obstructive CAD with very low rate of death or MI over 3-5 years Ca ++ score> 400 Increased risk of CAD Up to 80% chance of inducible ischaemia on stress testing Higher CAC in Diabetes No data are yet available that analyze the utility of CAC assessment for risk prediction in T1DM.

15 Non-Invasive Coronary Angiography

16 High Risk Findings in Stress Tests

17 Should we Screen Asymptomatic Patients with Diabetes for CAD? To identify patients whose prognosis could be improved with medical therapy or myocardial revascularization

18 DIAD Study (nuclear perfusion) Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes : The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial 32 cardiac events 78% no ischaemia 10% small perfusion defects 6% moderate/large perfusion defects 12% had an event 6% non perfusion abnormality JAMA. 2009;301(15):

19 Conclusions of DIAD study (T2DM) The yield of detecting significant inducible ischemia is relatively low The overall cardiac event rate is low. Even participants with moderate or large defects had an intermediate-risk Routine screening does not appear to affect overall outcome Routine screening of millions of asymptomatic diabetic patients would be prohibitively expensive

20 Asymptomatic patients In asymptomatic patients, routine screening for CAD is NOT recommended because it does not improve outcomes as long as CVD risk factors are treated. Diabetes Care January 2014 vol. 37 no. Supplement 1 S14-S80

21 Who Should We Screen for CAD then? Screening for CAD is recommended in patients with Diabetes and: typical or atypical cardiac symptoms or an abnormal resting ECG clustering of CVD risk factors intermediate or high global risk estimate (by Framingham or Reynolds risk score) Diabetes Care January 2014 vol. 37 no. Supplement 1 S14-S80

22 Stress Tests and Prognosis Exercise Treadmill Test Exercise capacity (duration of exercise & METs achieved) Myocardial Perfusion Imaging Abnormal SPECT an independent predictor of events in both diabetic and non-diabetic populations Extent of ischaemia = worse prognosis Normal test provided warranty of no events for 2 years Stress Echocardiography Normal stress echo: no events for 2 years in diabetic populations Stress cardiac MRI Ongoing studies

23 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Οξέα στεφανιαία σύνδρομα: STEMI (Διατοιχωματικό έμφραγμα) NSTEMI (Μη διατοιχωματικό έμφραγμα) Ασταθής στηθάγχη Αιφνίδιος θάνατος Χρόνια στεφανιαία νόσος

24 ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΟ ΣΔ Ταχύτερη εξέλιξη της αθηρωμάτωσης (εμφάνιση στεφανιαίας νόσου σε μικρότερη ηλικία) Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:

25 ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΟ ΣΔ Πολλαπλές στενώσεις στα στεφανιαία αγγεία και κυρίως στα περιφερικότερα τμήματα αυτών (δύσκολη η επαναιμάτωση) Μεμονωμένη στένωση Πολλαπλές στενώσεις

26 ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΟ ΣΔ Οι αθηρωματικές πλάκες των διαβητικών είναι πλουσιότερες σε λιπίδια και πιο εύθραυστες Συνύπαρξη γενικευμένης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και μικροαγγειοπάθειας.

27 ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΟ ΣΔ Η στηθάγχη και το έμφραγμα συχνά εκδηλώνονται με άτυπα συμπτώματα («σιωπηλή» ισχαιμία) Οι διαβητικοί εμφανίζουν αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου. Οι διαβητικές γυναίκες «χάνουν» την προστασία του γυναικείου φύλου απέναντι στη ΣΝ

28 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑ ΠΤΩΧΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΠΙ ΟΞΕΩΝ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ Εκτεταμένη στεφανιαία αθηρωμάτωση Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια Διαταραχές αιμοπεταλίων και πηκτικού μηχανισμού Αυτόνομη νευροπάθεια Σιωπηλή ισχαιμία Αυξημένη κατανάλωση ελεύθερων λιπαρών οξέων (αυξημένες απαιτήσεις σε Ο 2 ) Ανεπαρκής θεραπεία

29 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Συντηρητική Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Στατίνη Β- αποκλειστές αmea Επαναιμάτωση CABG (αορτοστεφανιαία παράκαψη) PCI (Αγγειοπλαστική)

30

31

32 ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ... Αυξημένη πιθανότητα για επαναστένωση μετά από αγγειοπλαστική Αυξημένη πιθανότητα θρόμβωσης των φλεβικών μοσχευμάτων μετά από CABG Αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης νέων στενώσεων

33 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Κλινικό σύνδρομο στο οποίο ο καρδιακός μυς, παρά την ικανοποιητική επιστροφή αίματος στην καρδιά: αδυνατεί να εξωθεί προς τους ιστούς ποσότητα αίματος επαρκή για τις μεταβολικές τους ανάγκες, ή επιτυγχάνει οριακά το έργο του, αυξάνοντας όμως τις πιέσεις πλήρωσης της μίας ή και των δύο κοιλιών.

34 ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΗ (ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ) Η διαβητική μυοκαρδιοπάθεια χαρακτηρίζεται από διάχυτη μυοκαρδιακή ίνωση και μυοκαρδιακή υπερτροφία που οδηγεί σε διαστολική δυσλειτουργία και χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια.

35 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΜΥΟΠΑΘΕΙΑ Διαστολική δυσλειτουργία > Συστολική δυσλειτουργία Χαρακτηρίζεται ως ξεχωριστή κλινική οντότητα (εμφανίζεται και επί απουσίας στεφανιαίας νόσου, δομικής καρδιοπάθειας ή βαλβιδικής νόσου). Η παρουσία μικροαλβουμινουρίας αυξάνει την πιθανότητα διαβητικής καρδιομυοπάθειας.

36 ΑΙΤΙΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΜΥΟΠΑΘΕΙΑΣ Είναι πολυπαραγοντική νόσος: Επηρεασμένη ομοιόσταση ασβεστίου Αυξημένο οξειδωτικό stress. Μιτοχονδριακή δυσλειτουργία Αυξημένη κυτταρική απόπτωση Νευροπάθεια του Α.Ν.Σ. Νόσος μικρών αγγείων Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία

37 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ESC 2016

38 Diabetes and Heart Failure In the Framingham study, the relative risk of heart failure in patients with T2DM (age years) was 2x for men and 6x in women Independent risk factors for the development of heart failure in T2DM: High HbA1c, increased BMI, advancing age, associated CAD, retinopathy, nephropathy, duration of T2DM.

39

40 Diabetes in Heart Failure Checklist Treat heart failure in patients with diabetes the SAME as you would a patient without diabetes METFORMIN recommended if egfr >30 ml/min If egfr <60 ml/min, use RAAS blockade carefully Do NOT use thiazolidinediones

41 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΓΩΓΗΣ ΣΤΟ ΣΔ Οι αρρυθμίες στους ασθενείς με ΣΔ οφείλονται σε: διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος και σε δομικές μεταβολές που προκαλούνται στο μυοκάρδιο (ίνωση, υπερτροφία, ουλές)

42 ΕΙΔΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΑΓΩΓΗΣ ΣΤΟ ΣΔ Απρόσφορη φλεβοκομβική ταχυκαρδία Παθολογική απάντηση στη δοκιμασία Valsalva, τη βαθειά εισπνοή και την έγερση σε όρθια θέση Κολπική μαρμαρυγή Κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί Παράταση διαστήματος QT

43

44 Thank you!