«Πρωτεΐνη, λίπος και Σακχαρώδης Διαβήτης: πρέπει να υπολογίζονται στη δόση της γευματικής ινσουλίνης;

Transcript

1 ΓΕΩΠΟΝΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ «Πρωτεΐνη, λίπος και Σακχαρώδης Διαβήτης: πρέπει να υπολογίζονται στη δόση της γευματικής ινσουλίνης; Αιμιλία Παπακωνσταντίνου, PhD Διαιτολόγος-Διατροφολόγος Λέκτορας Τμήμα Επιστήμης Τροφίμων και Διατροφής του Ανθρώπου Γεωπονικό Πανεπιστήμιο Αθηνών

2 Θέματα προς συζήτηση Μέθοδοι υπολογισμού μονάδων ταχείας ινσουλίνης Επίδραση μακροθρεπτικών & μικτών γευμάτων στη γλυκαιμική ρύθμιση Προβληματισμοί προς σκέψη - Πότε είμαστε ικανοποιημένοι από τη γλυκαιμική ρύθμιση; Συμπεράσματα

3 Γλυκαιμικός έλεγχος στο Διαβήτη Τύπου 1 Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι η καλή γλυκαιμική ρύθμιση συσχετίζεται με πρόληψη των επιπλοκών του διαβήτη Στους ασθενείς με διαβήτη τύπου 1, 4 παράγοντες παίζουν καθοριστικό ρόλο στο γλυκαιμικό έλεγχο 1. Προγευματική τιμή γλυκόζης αίματος 2. Σωστός υπολογισμός μονάδων ταχείας ινσουλίνης 3. Βασική ινσουλίνη 4. Σωστή λειτουργία της συσκευής μέτρησης γλυκόζης

4 Μέθοδοι υπολογισμού μονάδων ταχείας ινσουλίνης

5 Σύστημα καταμέτρησης υδατανθράκων (CHO Counting) Καταμέτρηση γραμμαρίων υδατανθράκων χρήση ομάδων τροφίμων ανάγνωση εττικετών σχεδιασμός γευμάτων Σύστημα ανταλλαγής CHO 1 μερίδα από κάθε ομάδα τροφίμων αντιστοιχεί = 15g CHO Λόγος ινσουλίνης : CHO : μοναδικός & εξατομικευμένος περισσότεροι ενήλικες Τύπου Ι: 1 unit ινσουλίνης:10 15 g CHO παιδιά Τύπου Ι: 1 unit ινσουλίνης: 5-30 g CHO ενήλικες Τύπου ΙΙ (ινσουλινοαντίσταση): 2-5 units: 15 g CHO

6 Πλεονεκτήματα μεθόδου καταμέτρησης υδατανθράκων Περισσότερο ακριβής προσαρμογή των καταναλισκώμενων υδατανθράκων στην ανάγκη προγευματικής ταχείας ινσουλίνης Maahs, D. M. and J. Higgins. "Is carbohydrate counting enough? Towards perfection or unwanted complexity?" Diabetes Technol Ther 2012;14(1): 3-5 Αποτελέσματα μετα-ανάλυσης 6 RCTs και 21 προοπτικών μελετών έδειξαν σημαντική μείωση της HbA1c% (έως και 1,2%), καλύτερη ποιότητα ζωής και σημαντικά λιγότερα υπογλυκαιμικά επεισόδια σε άτομα με ΣΔ1 Schmidt, S., B. Schelde and K. Norgaard. "Effects of advanced carbohydrate counting in patients with type 1 diabetes: a systematic review." Diabet Med. 2014;31(8):

7 Bolus ή δόση ταχείας ινσουλίνης για κάλυψη υδατανθράκων Η δόση ινσουλίνης για την κάλυψη των τροφίμων δίνεται ως μια αναλογία υδατανθράκων προς ινσουλίνη Η αναλογία ινσουλίνης προς υδατάνθρακες αντιπροσωπεύει πόσα γραμμάρια υδατανθράκων καλύπτονται από 1 μονάδα ταχείας ινσουλίνης Γενικά, 1 μονάδα ταχείας ινσουλίνης θα καλύψει γραμμάρια υδατανθράκων Αυτή η τιμή μπορεί να ποικίλει από 4,5-30 γραμμάρια ή περισσότερα υδατανθράκων ανάλογα με την ευαισθησία του ατόμου στην ινσουλίνης Η ευαισθησία στην ινσουλίνη μπορεί να αλλάζει με την ώρα της ημέρας, από άτομο σε άτομο, και επηρεάζεται από τη φυσική δραστηριότητα και το στρες

8 96 διαβητολογικά κέντρα με δεδομένα 9,583 εθελοντών The Düsseldorf Diabetes Treatment and Teaching Programme (DTTP) Έναρξη, μέση τιμή HbA1c 8,1% Μετά από 1 έτος εκπαίδευσης στην εκτίμηση δόσης ταχείας ινσουλίνης ανάλογα με υδατάνθρακες που καταναλώνονται, μέση τιμή HbA1c 7,3%

9 Ευέλικτη ινσουλινοθεραπεία με ινσουλίνη Glargine βελτίωσε % HbA1c με εκπαίδευση αναλογίας υδατανθράκων προς ινσουλίνη σε παιδιά προσχολικής ηλικίας με ΣΔ1 και μείωσε υπογλυκαιμικά επεισόδια αποτελέσματα 1 έτους Pediatrics 2005;115: Μείωση %HbA1c μετά από 1 έτος (8.8 vs 8.3, P.01) Ωστόσο, HbA1c βελτιώθηκε μόνο στα παιδιά φυσιολογικού ΣΒ (9.0% vs 8.3, P.05) και όχι στα υπέρβαρα (8.7% vs 8.4%)

10 Σημαντική μείωση υπογλυκαιμικών επεισοδίων με εκπαίδευση δόσης ινσουλίνης προς υδατάνθρακες μελέτη DTTP

11 Μέθοδος «Pankowska Άλλες προτεινόμενες μέθοδοι Προτείνει χρήση μονάδας λίπους-πρωτεΐνης (FPU= 100 kcal λίπους ή/και πρωτεΐνης) προστιθέμενη στις μονάδες που υπολογίζονται με dual-wave bolus παρατεταμένη από 3 έως 8 ώρες ανάλογα με τον αριθμό των FPUs Pankowska, E. et al. Pediatr Diabetes. 2009;10(5): Το Food Insulin Index (FII), το οποίο βαθμονομεί τα τρόφιμα βάσει των 2ωρων μεταγευματικών αποκρίσεων ινσουλίνης σε μερίδες 1000 KJ Bao, J. et al. Diabetes Care2011;34(10): Πρόταση αύξησης δόσης ινσουλίνης κατά 15%-20% για γεύματα υδατανθράκων υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη & κατά 30%-35% για γεύματα υψηλής περιεκτικότητας σε λίπος χρησιμοποιώντας το dual-wave bolus με διαίρεση 50/50% μέσα σε ώρες Bell, K. et al. Diabetes Care. 2015;38(6):

12 Αύξηση υπογλυκαιμικών επεισοδίων (<70 mg/dl) 35,7% με αύξηση μονάδων για κάλυψη λίπους και πρωτεΐνης έναντι 9,5% μόνο υδατάνθρακες, p < 0.001)

13 Πως επηρεάζουν τα μακροθρεπτικά συστατικά και τα μικτά γεύματα τη μεταγευματική γλυκαιμία;

14 Υδατάνθρακες Η κυριότερη πηγή ενέργειας για τον οργανισμό Απλοί και σύνθετοι υδατάνθρακες Διαιτητικές ίνες Είναι το μόνο θρεπτικό συστατικό που συμβάλλει ουσιαστικά στην αύξηση του σακχάρου του αίματος

15 Γλυκαιμικός δείκτης ρυθμός διαθεσιμότητας γλυκόζης Τα τρόφιμα υψηλού ΓΔ προκαλούν απότομη αύξηση του σακχάρου Τα τρόφιμα χαμηλού ΓΔ προκαλούν μια ηπιότερη αύξηση του σακχάρου Στην πράξη όμως όσον αφορά στις μονάδες ταχείας ινσουλίνης ΔΕΝ ΕΧΟΥΝ ΔΙΑΦΟΡΑ! Εντούτοις, συστήνουμε τρόφιμα ακατέργαστα γιατί? Περισσότερες διαιτητικές ίνες, βιταμίνες Ψωμί ολικής άλεσης και πολύσπορο, ρύζι μπασμάτι, ζυμαρικά ολικής άλεσης, φρούτα, λαχανικά = =

16 Ανάγκες για ταχεία ινσουλίνη εξαρτώνται μόνο από την ποσότητα υδατ και όχι το είδος τους και δεν επηρεάζονται από λίπος ή/και πρωτεΐνη Kawamura T Pediatric Diabetes 2007;8:(Suppl 6): 57-62

17 Πρέπει να είναι συστηματική η κατανάλωση υδατανθράκων; Η συστηματική κατανάλωση ίδιας ποσότητας και είδους υδατανθράκων από ημέρα σε ημέρα συσχετίζεται με βελτιωμένο γλυκαιμικό έλεγχο μόνο σε εκείνους που κάνουν ινσουλίνη 2 φορές την ημέρα και όχι στα εντατικοποιημένα σχήματα Wolever et al. J Am Coll Nutr 1999;18:

18 Χειροτερεύει η γλυκαιμική ρύθμιση με αύξηση υδατανθράκων στα γεύματα; ΌΧΙ! εάν η προγευματική δόση ινσουλίνης προσαρμόζεται σωστά στην περιεκτικότητα των γευμάτων σε υδατάνθρακες Αναλογία 1/10 γρ υδατ είναι αποδοτική και ασφαλής Ο γλυκαιμικός δείκτης, διαιτητικές ίνες, λίπος, πρωτεΐνη και ενέργεια δε επηρέασαν την προγευματική ανάγκη για ινσουλίνη Μεγάλη ποικιλία πρόσληψης υδατ δεν αλλάζει ανάγκη για ινσουλίνη ( γρ) Rabasa-Lhoret et al. Diabetes Care 1999;22:

19 Διαιτητική πρωτεΐνη, γλυκόζη και ινσουλίνη Πρωτεΐνη τροφής Σε άτομα με διαβήτη τύπου 2, η πρόσληψη πρωτεΐνης δεν φαίνεται να έχει σημαντική επίδραση στις συγκεντρώσεις γλυκόζης (Papakonstantinou et al. J Hum Nutr Diet 2010;23:183-9), αλλά φαίνεται να αυξάνει την απόκριση ινσουλίνης (Β) Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults with Diabetes. Diabetes Care. 2014;37(1):S (American Diabetes Association Group); Nutrition Therapy. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee Can J Diabetes 37 (2013) S45eS55

20 AUC Insulin (μu*min/l) AUC Glucose (mg*min/dl) Αύξηση κατά 15% της ενέργειας από διαιτητική πρωτεΐνη με παράλληλη μείωση στο λίπος, ενώ οι Υδατ διατηρούνται σταθεροί, δεν επηρεάζει τις μεταγευματικές συγκεντρώσεις γλυκόζης και ινσουλίνης σε παχύσαρκα άτομα με διαβήτη τύπου 2 ΣΔ2 Υψηλή Πρωτεΐνη ΣΔ2 Χαμηλή Πρωτεΐνη Ελέγχου Υψηλή Πρωτεΐνη Ελέγχου Χαμηλή Πρωτεΐνη Β Time (minutes) Δείγμα: 23 άτομα με ήπιο ΣΔ2 26 άτομα χωρίς ΣΔ2 Τυχαιοποιημένη, διασταυρούμενη, τυφλή Γεύμα υψηλό σε πρωτεΐνη 30% πρωτεΐνη, 20% λίπος, 50% Υδατ Γεύμα χαμηλό σε πρωτεΐνη: 15% πρωτεΐνη, 35% λίπος, 50% Υδατ Time (minutes) Papakonstantinou E et al. J Hum Nutr Diet 2010;23:183-9

21 Meta-analysis of 74 RCTs Μετα-ανάλυση 74 RCT μελετών

22 Μετα-ανάλυση 9 RCTs με 418 άτομα με ΣΔ2 Εύρος πραγματικής πρόσληψης πρωτεΐνης 25-32% της ολικής ενέργειας στην ομάδα παρέμβασης και 15-20% στην ομάδα ελέγχου

23 HbA1c% -0.5%

24 Πρόσληψη 88,5 γρ καθαρής πρωτεΐνης δεν επηρέασε τη γλυκαιμική απόκριση σε άτομα με ΣΔ1 για περισσότερες από 6 ώρες παρακολούθησης Klupa T et al. Int J Endocrinol. 2015, Article ID

25 ΛΙΠΟΣ ΤΡΟΦΗΣ Το λίπος της τροφής μειώνει τη μεταγευματική γλυκαιμία λόγω μείωσης της γαστρικής κένωσης σε έφηβους με ΣΔ1 Τα γεύματα περιείχαν μακαρόνια με σάλτσα ντομάτας με ή χωρίς κραμβέλαιο Oλική ενέργεια ήταν 320 και 640 θερμίδες και περιεκτικότητα λίπους 20 kcal (2 γρ, 6 E%) και 340 kcal (38 γρ, 53 E%) στο γεύμα χαμηλού και υψηλού λίπους αντίστοιχα Και τα 2 γεύματα περιείχαν ίδια ποσότητα υδατανθράκων (240 kcal, 60 γρ) και πρωτεΐνης (60 kcal, 15 γρ) Οι έφηβοι έκαναν τις ίδιες μονάδες ταχείας ινσουλίνης

26 Αντικρουόμενα αποτελέσματα επίδρασης μικτών γευμάτων Τρόφιμο Πίτσα Καρμπονάρα Χαμπουργκερ & πατάτες τηγανητές Σάντουϊτς (λευκό ψωμί) με τυρί, ζαμπόν, τομάτα Ταϊλανδεζικο κοτόπουλο με κάσιους και ρύζι Κρουασάν, γιαούρτι, αυγό Στήθος κοτόπουλο σχάρας, ρύζι, σαλάτα, σταφύλια Σάντουϊτς με λιωμένο τυρί, σαλάτα με τυρί, κρουτόν, κοτόπουλο σχάρας, πορτοκάλι Ανάγκη για ταχεία ινσουλίνη Bao et al. Diabetes Care. 2011;34: ; MacDonald F et al. Int J Clin Pract. 2009;63:189-94; Wolpert et al. Diabetes Care. 2013;30:810-6; Pankowska, E. et al. Pediatr Diabetes. 2009;10(5): ;

27 Μέσες τιμές γλυκόζης (mmol/l) Μέσες τιμές γλυκόζης (mmol/l) Μέσες τιμές γλυκόζης (mmol/l) Μέσες συγκεντρώσεις της μεταγευματικής γλυκόζης μετά την κατανάλωση τριών μικτών γεύματα χωρίς και με την προσθήκη του ελαιολάδου σε ζεύγη (n=20) 10 9,5 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 *p-value<0.05 P-value determined by repeated measures Anova Παστίτσιο * Χρόνος (Λεπτά) 10 9,5 9 8,5 8 7,5 7 6,5 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 Γίγαντες 5 Κοτόπουλο σχάρας με λαχανικά Χρόνος (Λεπτά) Χωρίς προσθήκη 11 ml ελαιολάδου Με προσθήκη 11 ml ελαιολάδου Χρόνος (Λεπτά)

28 Συσχετίσεις των μακροθρεπτικών συστατικών με τη γλυκαιμική απόκριση Μακροθρεπτικά Υδατάνθρακες (g) Πρωτεΐνη (g) Λιπίδια (g) Υδατάνθρακες/ (Πρωτεΐνη+Λιπίδια) (g) Σύνολο των γευμάτων rho (p-value <0,05) Επίπεδα γλυκόζης στα 120 0,202 Μέση συγκέντρωση γλυκόζης 0,193 Μέση μεταβολή συγκέντρωσης γλυκόζης 0,257 AUC (0-180) 0,216 Επίπεδα γλυκόζης στα 60-0,221 Μέγιστη αλλαγή συγκέντρωσης γλυκόζης -0,237 Μέση μεταβολή συγκέντρωσης γλυκόζης -0,244 iauc (0-120) -0,254 Μέση συγκέντρωση γλυκόζης 0,187 Μέση μεταβολή συγκέντρωσης γλυκόζης 0,219 AUC (0-180) 0,218 Επίπεδα γλυκόζης στα 90 0,234 Μέση συγκέντρωση γλυκόζης 0,198 AUC( 0-180) 0,214 Correlation analysis of the different results has been performed with the Spearman rho rank correlation test. A value of P 0.05 was considered statistically significant.

29 Ποσοστά επίτευξης στόχου στα 120 λεπτά μεταγευματικά στο σύνολο των γευμάτων Τιμές γλυκόζης Υπογλυκαιμία <3,9 mmol/l Νορμογλυκαιμία 3,9-10 mmol/l Υπεργλυκαιμία >10 mmol/l Παστίτσιο 0,0% 82,1% 17,9% Κοτόπουλο σχάρας με λαχανικά 11,4% 82,9% 5,7% Γίγαντες 2,6% 69,2% 28,2% Σύνολο 4,4% 77,9% 17,7% P-value 0,019 P-value determined by chi-square (P <0.05 was considered as significant)

30 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΠΡΟΣ ΣΚΕΨΗ

31 Πόσα γρ υδατανθράκων μπορεί κανείς να υπο- ή υπερεκτιμήσει χωρίς να επηρεαστεί ο γλυκαιμικός έλεγχος; Σε παιδιά και εφήβους σε εντατικοποιημένα σχήματα η εξατομικευμένη υπολογισμένη δόση ινσουλίνης για κάλυψη 60 γρ υδατ (σάντουϊτς με λευκό ψωμί, άπαχο ζαμπόν, μαργαρίνη και μπάρα δημητριακών) διατηρεί τα μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης ευγλυκαιμικά για γεύματα που περιέχουν μεταξύ 50 και 70 γρ υδατάνθρακες ΕΠΟΜΕΝΩΣ ΕΩΣ 10 γρ ΔΙΑΦΟΡΑ ΔΕΝ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ Smart et al. Diabet Med 2009;26: Εντούτοις οδηγεί σε μεταγευματική υπογλυκαιμία ή υπεργλυκαιμία για γεύματα που περιέχουν 40 και 80 γρ υδατάνθρακες ΕΠΟΜΕΝΩΣ 20 γρ ΔΙΑΦΟΡΑ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΜΕΤΑΓΕΥΜΑΤΙΚΗ ΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Smart et al. Diabet Med 2012;29:c21-c24

32 Πόσο δύσκολο είναι να εκτιμηθούν οι μονάδες ινσουλίνης που απαιτούνται για την κάλυψη των υδατανθράκων; Οι έφηβοι με ΣΔ1 δε «μετρούν» σωστά τους υδατάνθρακες και συχνά υπερ- ή υποεκτιμούν τα γρ υδατανθράκων σε 1 γεύμα ακόμα και μετά από εντατική εκπαίδευση. Επομένως χρειάζεται περισσότερη εκπαίδευση Spiegel et al J Acad Nutr Dietet 2012; 112: Σε άλλη μελέτη 73% των εφήβων και γονέων εκτίμησαν σωστά τους υδατάνθρακες κατά γρ διαφορά. Υποεκτίμηση παρατηρήθηκε στα μεγάλα γεύματα και υπερεκτίμηση στα σνακ. Εκπαίδευση στους υδατάνθρακες με οποιονδήποτε τρόπο απέδωσε εξαιρετικά Smart et al Diabet Med 2010;27: Η σωστή εκτίμηση γονέων για ποσότητα υδατ στα γεύματα συσχετίστηκε με 0,8% χαμηλότερη HbA1c. Εκπαίδευση στους υδατ βελτιώνει σημαντικά γλυκαιμικό έλεγχο χωρίς υπογλυκαιμίες Mehta et al. 2009;32: Εντατική εκπαίδευση ατόμων με ΣΔ1 στους υδατ και ινσουλίνη μειώνει σημαντικά τη HbA1c 0,3% σε 9 μήνες με ελάχιστα υπογλυκαιμικά επεισόδια και μείωση μονάδων ινσουλίνης. Εκπαίδευση στους υδατ βελτιώνει σημαντικά γλυκαιμικό έλεγχο χωρίς υπογλυκαιμίες Scavone et al Diabet Med 2010;27:

33 Στη Φινλανδία, ισχυρίζονται ότι όλοι οι ασθενείς με ΣΔ1 πρέπει να κάνουν 1 μονάδα ινσουλίνης αμέσως πριν από το γεύμα για κάθε 10 γρ υδατανθράκων που καταναλώνονται Συνολικά 331 ασθενείς έδωσαν ημερολόγια καταγραφής Στην ανάλυση χρησιμοποιήθηκαν 179 διαφορετικά γεύματα μεσημεριανά ή βραδινά Τα γεύματα δε διέφεραν σημαντικά ως προς μακροθρεπτικά Οι μεταγευματικές τιμές γλυκόζης ήταν ευγλυκαιμικές μόνο σε 36% των ασθενών 23% είχαν επεισόδια υπογλυκαιμιών 41% είχαν επεισόδια υπεργλυκαιμίας Συνολικά 64% των ασθενών εκτίμησαν λανθασμένα την ανάγκη ταχείας ινσουλίνης για κάλυψη γεύματος ακόμα και εκείνοι ΣΔ1 πολλών ετών

34

35 Προβλήματα με την εκπαίδευση ασθενών: Ελευθερία μεν αλλά??? Πολύπλοκη εκπαίδευση ασθενών Εκπαίδευση στο είδος υδατανθράκων Εκπαίδευση στην ποσότητα υδατανθράκων Εκτίμηση μερίδων τροφίμων Γλυκαμικός δείκτης Σχέση μεταξύ επιπέδων γλυκόζης αίματος και τροφίμων Αρκετά ανάλογα ινσουλίνης με διαφορετικές δράσεις Φυσική δραστηριότητα Αναλογία υδατανθράκων προς ινσουλίνη Αλγόριθμους για προσαρμογή δόσεων ινσουλίνης Οι αναλογίες υδατανθράκων προς ινσουλίνη είναι συνήθως διαφορετικές κατά τη διάρκεια της ημέρας στον ίδιο ασθενή και κατ επέκταση θα πρέπει να κάνει διαφορετικούς υπολογισμούς Σε κάποιους ασθενείς μπορεί να διαφέρει και η διορθωτική δόση ταχείας κατά τη διάρκεια της ημέρας

36 Πότε είμαστε ικανοποιημένοι με τη γλυκαιμική ρύθμιση; Συστάσεις προτείνουν μέτρηση τιμών γλυκόζης 2ώρες μεταγευματικά Εάν είμαστε εντός στόχου στο 2ωρο με υπολογισμό μόνο των υδατανθράκων γιατί χρειάζεται να συνυπολογίζουμε πρωτεΐνη & λίπος; Μελέτες που προτείνουν διαφορετικούς αλγόριθμους συζητούν για επιδράσεις λίπους και πρωτεΐνης μετά από 3-5 ώρες Πόσο εφικτό είναι να εκπαιδευτεί κάποιος σε εντατικοποιημένο σχήμα άνευ αντλίας Πόσο εφικτό είναι να κάνει περισσότερες ενέσεις με διαίρεση των μονάδων; Μας ενδιαφέρουν ή όχι οι υπογλυκαιμίες των ασθενών;

37 Συμπεράσματα εξατομίκευση!!! Μήπως θα πρέπει να εξετάσουμε με τους ασθενείς μόνο ελάχιστα τρόφιμα υψηλής περιεκτικότητας σε λίπος ή πρωτεΐνη;;; Π.χ. πίτσα, σουβλάκι, παϊδάκια;;; Π.χ. Πως υπολογίζεται το ελαιόλαδο στα λαδερά;;; Στα όσπρια;;; Γιατί η μπριζόλα και το κοτόπουλο δεν έχουν την ίδια επίδραση εάν καταναλωθούν στο σπίτι ή εκτός σπιτιού;;; Μαριναρισμένα σε ζάχαρη;;; Άλλοι λόγοι;;; Μήπως οδηγούμε τους ασθενείς μας σε περισσότερη υπογλυκαιμία, πιο στερητικά διαιτολόγια και μεγαλύτερη δυσκολία υπολογισμού προγευματικής δόσης ινσουλίνης;;; Στις πρόσφατες μελέτες που συστήνουν μονάδες ινσουλίνης για πρωτεΐνη ή/και λίπος μονάδες αυξάνονται κατά 4 ή και παραπάνω

38 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας ΓΕΩΠΟΝΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ