ANAΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΟΠΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΠΡΟΩΡΩΝ ΒΡΕΦΩΝ ΠΟΥ ΔΕΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΟΥΝ ΔΥΣΜΕΝΕΙΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΟΥ Α ΝΕΟΓΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΝΕΟΓΝΩΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Β. ΔΡΟΣΟΥ-ΑΓΑΚΙΔΟΥ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθμ.2879 ANAΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΟΠΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΠΡΟΩΡΩΝ ΒΡΕΦΩΝ ΠΟΥ ΔΕΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΟΥΝ ΔΥΣΜΕΝΕΙΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΜΑΡΙΑΣ Π. ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2013

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΡΟΣΟΥ-ΑΓΑΚΙΔΟΥ ΒΑΣΙΛΙΚΗ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΣΟΥΜΠΑΣΗ- ΓΡΙΒΑ ΒΑΣΙΛΙΚΗ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΛΑΚΕ ΣΥΜΕΩΝ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΡΟΣΟΥ-ΑΓΑΚΙΔΟΥ ΒΑΣΙΛΙΚΗ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΣΟΥΜΠΑΣΗ- ΓΡΙΒΑ ΒΑΣΙΛΙΚΗ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΛΑΚΕ ΣΥΜΕΩΝ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΖΑΦΕΙΡΙΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΙΑΜΑΝΤΗ ΕΛΙΣΣΑΒΕΤ, ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΜΟΣΧΟΥ ΒΑΓΙΑ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλεί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, άρθρ και ν. 1268/82, άρθρ. 50 8)

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΚΑΘ. ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ

4

5 Στον Άγγελο Στον Σάββα Στη Δήμητρα Στον Πασχάλη Στους αγαπημένους μου γονείς

6

7 ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 19 TΟ ΟΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ NΕΥΡΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΟΠΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΟΡΑΣΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΟΠΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Ανάπτυξη της μονόφθαλμης όρασης Ανάπτυξη της διόφθαλμης όρασης Νεογνική οφθαλμική ευθυγράμμιση Ανάπτυξη οφθαλμικών κινήσεων και ασυμμετρία οφθαλμικών κινήσεων ομαλής παρακολούθησης Σημαντικά οπτικά επιτεύγματα Σημαντικοί σταθμοί ανάπτυξης της οπτικής οξύτητας ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΟΠΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΣΕ ΝΕΟΓΝΑ ΜΕ ΜΙΚΡΟ ΒΑΡΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΟΠΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΨΥΧΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ Αφύπνιση και ενεργητικότητα Οπτική επαφή και δεσμός Επικοινωνία Κινητική ανάπτυξη Χωρικές παράμετροι Προσανατολισμός Ισορροπία Μάθηση από μιμητισμό Ανάπτυξη του λόγου ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΠΡΟΩΡΩΝ Οφθαλμολογικά προβλήματα Νευρολογικά προβλήματα ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΡΑΣΗΣ

8 Γενικά Εκτίμηση της αισθητηριακής λειτουργίας Εκτίμηση της διόφθαλμης λειτουργίας Εκτίμηση της θέσης των ματιών Εκτίμηση της οφθαλμοκινητικής ικανότητας VFA-Κ test (Visual Functional Assessment Kozeis test) ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΨΥΧΟΚΙΝΗΤΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΤΟΥ ΒΡΕΦΟΥΣ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΩΝ ΠΙΟ ΓΝΩΣΤΩΝ ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ Αναπτυξιακή ανιχνευτική δοκιμασία Denver Δοκιμασία Bayley Δοκιμασίες Griffiths I και II ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΚΟΠΟΣ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 55 ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΠΟΥ ΜΕΛΕΤΗΘΗΚΕ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Ομάδες νεογνών που μελετήθηκαν και κριτήρια αποκλεισμού Ορισμοί Παρακολούθηση νεογνών-καταγραφή ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΟΠΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΜΕ ΤΟ VFA-K TEST Εργαλεία για τη διενέργεια του VFA-K Test H εφαρμογή του VFA-K Test και βαθμολόγηση ΒΙΟΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιδημιολογικά και περιγεννητικά χαρακτηριστικά των νεογνών της μελέτης ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΟΠΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Ευρήματα ελέγχου οπτικής οξύτητας στους 12 μήνες διορθωμένης ηλικίας - Σύγκριση μεταξύ πρόωρων και τελειόμηνων Ευρήματα ελέγχου οπτικής λειτουργίας στους 15 μήνες διορθωμένης ηλικίας - Σύγκριση μεταξύ πρόωρων και τελειόμηνων Ευρήματα ελέγχου οπτικής λειτουργίας στους 12 μήνες διορθωμένης ηλικίας στις δύο υποομάδες των πρόωρων

9 Εξέλιξη της οπτικής λειτουργίας στους 15 μήνες στις δύο υποομάδες πρόωρων βρεφών Σύγκριση των ευρημάτων ελέγχου της οπτικής λειτουργίας μεταξύ τελειόμηνων βρεφών και κάθε μίας υποομάδας πρόωρων βρεφών στον 12 ο και 15 ο μήνα διορθωμένης ηλικίας ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΥ, ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΟΥ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΚΑΙ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ Σύγκριση μεταξύ τελειόμηνων και πρόωρων ως προς τη συχνότητα παθολογικών νευροαναπτυξιακών και ηλεκτροφυσιολογικών ευρημάτων στους 12 και 15 μήνες διορθωμένης ηλικίας Σύγκριση μεταξύ των υποομάδων πρόωρων βρεφών ως προς τη συχνότητα παθολογικών νευροαναπτυξιακών, ηλεκτροφυσιολογικών ευρημάτων στους 12 και 15 μήνες διορθωμένης ηλικίας Σύγκριση συχνότητας παθολογικών ευρημάτων από τον νευροαναπτυξιακό έλεγχο μεταξύ τελειόμηνων μαρτύρων και κάθε μιας υποομάδας πρόωρων βρεφών Συσχέτιση μεταξύ οπτικών διαταραχών και νευρολογικών και νευροαναπτυξιακών ευρημάτων Αμφιβληστροειδοπάθεια προωρότητας 1 ου βαθμού και οπτική λειτουργία ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

10

11 ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ ΑτΠ= αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας ΑΑΠ= ανοιχτός αρτηριακός πόρος Α.Π.Θ.= Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης ΑΦΜ= αφαιμαξομετάγγιση AGA= appropriate for gestational age ΒΓ= βάρος γέννησης ΒΠ= βλεμματική προτίμηση CPAP= συνεχής θετική ενδοπνευμονική πίεση CPD= κύκλοι ανά μoίρα cm= centimeter CI= confidence interval Δ= πρισματική διοπτρία ΔΗ= διορθωμένη ηλικία ERG= ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα g =gram, γραμμάριο GABA= γ- αμινοβουτιρικό οξύ ΗΚ= ηλικία κύησης IVH= intraventricular hemorrhage ΚΝΣ= Κεντρικό νευρικό σύστημα LBW= low birth weight LGA= large for gestational age m = meter MRI= μαγνητική τομογραφία ΜΕΝΝ= μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών ΝΕΚ= νεκρωτική εντεροκολίτιδα ΟΚΝ= οπτικοκινητικός νυσταγμός ΟΠΔ= οπτικά προκλητά δυναμικά OR= odds ratio PVL= periventricular hemorrhage ROP= retinopathy of prematurity SD= standard deviation ΣΚ= σακκαδικές κινήσεις ΣΑΔ= σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας 11

12 svep= sweep visual evoked potentials SGA= small for gestational age VLBW= very low birth weight VFK-K test= Visual Functional Assessment Kozeis test VEP= οπτικά προκλητά δυναμικά 12

13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τα πρόωρα βρέφη συχνά παρουσιάζουν προβλήματα όρασης. Τα προβλήματα αυτά συνήθως συνδέονται με σοβαρές επιπλοκές της προωρότητας, όπως η σοβαρή αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας, η σοβαρή εγκεφαλική αιμορραγία και η περικοιλιακή λευκομαλακία 1,2,3. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η εκτίμηση της οπτικής λειτουργίας σε πρόωρα βρέφη που δεν παρουσιάζουν τους παραπάνω δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες. Και αυτό γιατί, ακόμη και σε ιδανικές συνθήκες, το πρόωρο νεογνό εκτίθεται σε οπτικά ερεθίσματα πολύ πριν από το χρόνο όπου φυσιολογικά αρχίζει η έκθεση του οπτικού συστήματος σε αυτά. Έτσι, το οπτικό σύστημα των πρόωρων είναι πολύ ανώριμο όταν αρχίζει η έκθεση του στο φως. H ανωριμότητα του οπτικού συστήματος των βρεφών είναι ανάλογη του βαθμού της προωρότητας 4,5,6. Συγκεκριμένα, οι φωτοϋποδοχείς του κεντρικού αμφιβληστροειδή, αν και έχουν σχηματισθεί μέχρι την 24η εβδομάδα κύησης, έχουν μόνο στοιχειωδώς αναπτυγμένα τα εξωτερικά τμήματά τους 7,8. Ο πολλαπλασιασμός των κυττάρων της περιφέρειας του αμφιβληστροειδή συνεχίζεται μέχρι τουλάχιστον την 29η εβδομάδα κύησης, ενώ τα ραβδία συνεχίζουν να αναπτύσσονται μέχρι την 40η εβδομάδα κύησης 9. Επίσης, το δευτερογενές υαλώδες σώμα δεν υποστρέφεται πριν την 24η με 28η εβδομάδα κύησης και προκαλεί θολερότητα των διαθλαστικών μέσων του ματιού, λόγω των κυττάρων που περιέχει. Έχει διαπιστωθεί ότι η έλλειψη οπτικών ερεθισμάτων έχει πολύ ισχυρή επίδραση στις αναπτυσσόμενες συνάψεις των ενδότερων στιβάδων του αμφιβληστροειδή, γεγονός που υποδηλώνει ότι η ανάπτυξη της οπτικής οδού και του αμφιβληστροειδή εξαρτώνται από την οπτική δραστηριότητα 10. Η μεγάλη σημασία που έχουν το φως και τα οπτικά ερεθίσματα για την ανάπτυξη της όρασης φαίνεται και από άλλα χαρακτηριστικά του εμβρύου και του πρόωρου νεογνού, όπως είναι η σύμφυση των βλεφάρων μέχρι την 25η εβδομάδα, τα οποία λειτουργούν σαν φίλτρο επιτρέποντας μόνο φωτεινή ακτινοβολία μεγάλου μήκους να περάσει 11,12. Τέλος, κατά τη διάρκεια του 2ου και 3ου τριμήνου της κύησης επέρχονται σημαντικές μεταβολές στη δομή του οπτικού νεύρου και των φλοιϊκών κέντρων της όρασης (οπίσθια γονατώδη σώματα) 13. Μετά τον τοκετό, το εξαιρετικά ανώριμο και ευαίσθητο οπτικό σύστημα εκτίθεται σε υπερβολικά ερεθίσματα, τα οποία μπορεί να επηρεάσουν την ανάπτυξη της 13

14 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ όρασης 14. Έχει αποδειχθεί σε πειραματόζωα ότι οπτικά ερεθίσματα μέσω των κλειστών βλεφάρων ενεργοποίησαν δραστικά τους νευρώνες στον οπίσθιο γονατώδη πυρήνα 15. Ωστόσο, δεν έχει διευκρινισθεί αν στον άνθρωπο η μεγάλη προωρότητα από μόνη της χωρίς τη συνύπαρξη δυσμενών προγνωστικών παραγόντων, όπως η αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας και η εγκεφαλική αιμορραγία, επηρεάζει την ανάπτυξη της όρασης και με ποιον τρόπο (ευνοϊκά ή δυσμενώς) 16,17. Πρόσφατα οι Κοζέης και συν. ανέπτυξαν μια μέθοδο κλινικής εκτίμησης της όρασης, το VFA-Κ test (Visual Functional Assessment Kozeis test), το οποίο σχεδιάσθηκε ώστε να είναι απλό στην εφαρμογή του και να εκτιμά σφαιρικά την οπτική λειτουργία των παιδιών, χωρίς περιορισμούς σε σχέση με την ηλικία ή τον τύπο και τη βαρύτητα των προβλημάτων τους 18. Το VFA-Κ test εκτιμά δέκα βασικές παραμέτρους της οπτικής λειτουργίας: Το επίπεδο οπτικής συγκέντρωσης. Το επίπεδο μακρινής οπτικής οξύτητας. Το επίπεδο κοντινής οπτικής οξύτητας. Το επίπεδο ευαισθησίας αντίθεσης. Το επίπεδο χρωματικής αντίληψης. Την ικανότητα αντίληψης του περιφερικού οπτικού πεδίου. Το επίπεδο διόφθαλμης συνεργασίας. Την ικανότητα εκτέλεσης οφθαλμικών κινήσεων ακολουθίας στόχου. Την ικανότητα εκτέλεσης σακκαδικών κινήσεων. Το επίπεδο οπτικο - κινητικού συντονισμού (ματιού-χεριού). Κάθε μια από τις παραπάνω δέκα παραμέτρους βαθμολογείται με βάση συγκεκριμένη προαποφασισμένη κλίμακα βαθμολογίας, ενώ το σύνολο των επιμέρους βαθμολογιών οδηγεί στο δείκτη VFA-K που μπορεί να κυμαίνεται από 0 έως 62. Η δοκιμασία δεν υπόκειται σε ηλικιακούς ή άλλους περιορισμούς. Σκοπός της μελέτης μας ήταν η εκτίμηση της ανάπτυξης της οπτικής λειτουργίας σε πρόωρα βρέφη που δεν παρουσιάζουν δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες, όπως σοβαρή εγκεφαλική αιμορραγία, περικοιλιακή λευκομαλακία και αφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας βαθμού μεγαλύτερου από Ι. Επιπλέον, διερευνήθηκε ενδεχόμενη συσχέτιση μεταξύ της ανάπτυξης της 14

15 ΠΡΟΛΟΓΟΣ οπτικής λειτουργίας και της νευροανάπτυξης του βρέφους μέχρι τη διορθωμένη ηλικία των 15 μηνών. Η εκτίμηση της οπτικής λειτουργίας γινόταν κατά τον ο και 15 ο μήνα διορθωμένης ηλικίας με τη χρήση του VFA-Κ test με ταυτόχρονη μελέτη της οπτικής λειτουργίας με την κλασική κλινική εκτίμηση καθώς και με ηλεκτροφυσιολογική και απεικονιστική διερεύνηση. Παράλληλα, γινόταν εκτίμηση της νευρολογικής και αναπτυξιακής εξέλιξης. Η μελέτη αποτελείται από τα εξής μέρη: 1. Πρόλογος 2. Γενικό μέρος. Γίνεται ανασκόπηση των σύγχρονων δεδομένων όσον αφορά το οπτικό σύστημα, τα νευροανατομικά και νευροφυσιολογικά στοιχεία του, την ανάπτυξη της όρασης, την ανάπτυξη της μονόφθαλμης όρασης, την ανάπτυξη της διόφθαλμης όρασης, τη νεογνική οφθαλμική ευθυγράμμιση, την ανάπτυξη των οφθαλμικών κινήσεων και την ασυμμετρία των οφθαλμικών κινήσεων ομαλής παρακολούθησης, τα σημαντικά οπτικά επιτεύγματα, τους σημαντικούς σταθμούς ανάπτυξης της οπτικής οξύτητας. Ιδιαίτερη αναφορά γίνεται στην ανάπτυξη της οπτικής λειτουργίας σε νεογνά με μικρό βάρος γέννησης, στην όραση και την ψυχοκινητική ανάπτυξη του βρέφους, τα προβλήματα των προώρων, την εκτίμηση της όρασης και την εκτίμηση της ψυχοκινητικής ανάπτυξης του βρέφους. 3. Ειδικό μέρος που υποδιαιρείται στα εξής επιμέρους τμήματα: Πληθυσμός που μελετήθηκε και μέθοδοι. Περιγράφονται τα χαρακτηριστικά των βρεφών της μελέτης και αναλύεται η μεθοδολογία της έρευνας. Στατιστική ανάλυση. Περιγράφονται οι στατιστικές μέθοδοι και τα προγράμματα που χρησιμοποιήθηκαν για την ανάλυση των αποτελεσμάτων Αποτελέσματα Αναφέρονται αναλυτικά τα ευρήματα της μελέτης και εκτίθενται παραστατικά με πίνακες. Συζήτηση. Αναλύονται τα ευρήματα και συσχετίζονται με τα βιβλιογραφικά δεδομένα. Περίληψη και συμπεράσματα στην Ελληνική και Αγγλική γλώσσα. Βιβλιογραφία. 15

16 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Στο σημείο αυτό θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους εκείνους που συνέβαλαν στην ολοκλήρωση αυτής της προσπάθειας, χωρίς τη βοήθεια και την υποστήριξη των οποίων δε θα μπορούσε να πραγματοποιηθεί. Στην κύρια επιβλέπουσα και πρώτο μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, καθηγήτρια κ. Βασιλική Δρόσου-Αγακίδου, Διευθύντρια της Α Νεογνολογικής Κλινικής και Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών του Α.Π.Θ. θα ήθελα να εκφράσω τη βαθειά μου εκτίμηση και ευγνωμοσύνη για την ανάθεση του πονήματος αυτού, την ουσιαστική καθοδήγηση, τη συνεχή υποστήριξη και την επιστημονική βοήθεια που μου προσέφερε σε όλα τα στάδια της διατριβής. Η συμβολή της στο σχεδιασμό της μελέτης, στη στατιστική ανάλυση και αξιολόγηση των αποτελεσμάτων καθώς και στη συγγραφή ήταν ουσιαστική για την επιτυχή ολοκλήρωση αυτής της προσπάθειας. Θερμά, επίσης, ευχαριστώ την κ. Βασιλική Σούμπαση-Γρίβα, Καθηγήτρια, δεύτερο μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, για την πολύτιμη βοήθεια της στη νευρολογική εκτίμηση των ασθενών, τις πολύτιμες συμβουλές και υποδείξεις της, το αμέριστο ενδιαφέρον και συμπαράσταση της τόσο στη συλλογή του υλικού, όσο και για την πορεία της μελέτης και ολοκλήρωση της παρούσας διατριβής. Θερμά επίσης ευχαριστώ τον Καθηγητή Οφθαλμολογίας κ. Συμεών Λάκε, τρίτο μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, για τις υποδείξεις του και το αμέριστο ενδιαφέρον του. Ιδιαίτερα θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον Οφθαλμίατρο κ. Νικόλαο Κοζέη, για την πολύτιμη βοήθεια του στον έλεγχο της οπτικής λειτουργίας των παιδιών της μελέτης, την ερμηνεία των αποτελεσμάτων και τις πολύτιμες υποδείξεις του στο οφθαλμολογικό τμήμα της παρούσας διατριβής. Η συμβολή του ήταν πραγματικά πολύτιμη. Ιδιαίτερα ευχαριστώ τον Καθηγητή κ. Δημήτριο Ζαφειρίου για την συμβολή του στη διενέργεια των ηλεκτροφυσιολογικών μελετών καθώς και για την αξιολόγηση και ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Θα ήθελα ακόμη να ευχαριστήσω την παιδίατρο κ. Παναγιώτα Παπακυριακίδου- Κολιούσκα, Διευθύντρια ΕΣΥ, για τη βοήθειά της στη συλλογή των βρεφών της μελέτης. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω την κ. Ευαγγελία Μουσαφιροπούλου και την κ. Μαρία Τσιρωνά-Πάντου και όλο το επιστημονικό προσωπικό του εργαστηρίου ηλεκτροφυσιολογικών μελετών του Κέντρου Αναπτυξιακής Παιδιατρικής για την 16

17 ΠΡΟΛΟΓΟΣ πραγματοποίηση των ηλεκτροφυσιολογικών μελετών. Ακόμη, ευχαριστώ πολύ όλο το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό της Α Νεογνολογικής κλινικής Α.Π.Θ. για την κατανόηση και συμπαράσταση που μου έδειξαν. Τέλος, ευχαριστώ θερμά τον σύζυγο μου, Λέκτορα Μαιευτικής-Γυναικολογίας, κ Άγγελο Δανιηλίδη για τη συμβολή του στην επιμέλεια του πονήματος αυτού και τη συμπαράσταση του στις δύσκολες ώρες της συγγραφής της μελέτης. 17

18

19 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

20

21 ΤΟ ΟΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ο άνθρωπος διαθέτει ένα εξαιρετικά πολύπλοκο οπτικό σύστημα, που του επιτρέπει να ταξινομεί και να κατανοεί τα πολύπλοκα στοιχεία του περιβάλλοντος. Η όραση, περισσότερο από κάθε άλλη αίσθηση, μας πληροφορεί με λεπτομέρεια για ότι συμβαίνει πέρα από το σώμα μας. Το οπτικό σύστημα πληροφορεί τον εγκέφαλο μέσω της ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας, χρησιμοποιώντας υψηλής εξειδίκευσης όργανα. Η επεξεργασία της οπτικής πληροφορίας γίνεται σε διαδοχικά στάδια. Τα είδωλα από το περιβάλλον αποτελούνται από φωτόνια, τα οποία κατευθύνονται στους φωτοϋποδοχείς του αμφιβληστροειδή χιτώνα με τη βοήθεια των διαθλαστικών μέσων των ματιών. Εκεί συλλαμβάνονται από τους φωτοϋποδοχείς (κωνία και ραβδία), όπου με φωτοχημικές διεργασίες η ηλεκτρομαγνητική ενέργεια μετατρέπεται σε βιοηλεκτρική. Με τη μορφή αυτή διασχίζει τον αμφιβληστροειδή και προσεγγίζει τα γαγγλιακά του κύτταρα, διαμέσου των οριζοντίων, διπόλων και αμακρόϊνων κυττάρων. Στο επίπεδο των γαγγλιακών κυττάρων και διαμέσου των νευριτών τους, οι οποίοι σχηματίζουν το οπτικό νεύρο, η βιοηλεκτρική ώση διατρέχει τα κανάλια του οπτικού συστήματος (οπτικό νεύρο, οπτικό χίασμα, οπτική ταινία, έξω γονατώδη σώματα, οπτική ακτινοβολία) φθάνοντας στον οπτικό φλοιό, όπου γίνεται η τελική ολοκλήρωση της οπτικής πληροφορίας 19. Ενώ πολλά είναι γνωστά για τον τρόπο με τον οποίο το φώς φθάνει και συλλαμβάνεται από τον αμφιβληστροειδή, για να μετατραπεί στη συνέχεια σε βιοηλεκτρική ενέργεια (νευρική ώση), λίγα είναι γνωστά για τον τρόπο με τον οποίο ο εγκέφαλος ερμηνεύει αυτές τις νευρικές ώσεις 20,21. Νευροανατομικές και νευροφυσιολογικές μελέτες έχουν δείξει την ύπαρξη πολυπληθών συνδέσεων μεταξύ του οπτικού συστήματος και άλλων τμημάτων του εγκεφάλου 22,23. Οι πιο σημαντικές εγκεφαλικές συνδέσεις του οπτικού συστήματος είναι: Με τον υποθάλαμο (το οπτικό σύστημα συμμετέχει στον ορμονικό έλεγχο) Με το εγκεφαλικό στέλεχος (ελέγχει τις οφθαλμικές κινήσεις και συμμετέχει σε μηχανισμούς ισορροπίας και κινητικού ελέγχου κλπ) Με τον εγκεφαλικό φλοιό (επεξεργασία των οπτικών ειδώλων με τη συμμετοχή υψηλών νοητικών διεργασιών και κέντρων μνήμης κλπ) 24,25,26. 21

22 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Με τις συνδέσεις του αυτές, το οπτικό σύστημα καλείται να υπηρετήσει δύο διαφορετικές και διακριτές λειτουργίες: Τη συμμετοχή του στο σχεδιασμό δράσης του ανθρώπου στο περιβάλλον Τη συμμετοχή του στην ερμηνεία του κόσμου που μας περιβάλλει 27,28,29,30. ΝΕΥΡΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΟΠΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Τα νευρικά στοιχεία του αμφιβληστροειδή σχηματίζουν τρείς στιβάδες: Ι. Την έξω στιβάδα, που βρίσκεται σε άμεση σχέση με το μελάχρουν επιθήλιο και αποτελείται από τους φωτοϋποδοχείς- κωνία και ραβδία. Τα κωνία ανέρχονται σε περίπου και είναι τοποθετημένα στο κέντρο της ωχράς κηλίδας. Λειτουργούν σε έντονο φώς και αποτελούν τη βάση για την κεντρική λεπτομερή και έγχρωμη όραση. Τα ραβδία, που είναι περίπου και κατανέμονται στον υπόλοιπο περιφερικό αμφιβληστροειδή, εξυπηρετούν την εξερεύνηση χαμηλών επιπέδων φωτός. ΙΙ. Τη μέση στιβάδα, που περιλαμβάνει τα οριζόντια, δίπολα και αμακρόϊνα κύτταρα. Τα κύτταρα αυτά μεταβιβάζουν τα βιοηλεκτρικά δυναμικά προς τα γαγγλιακά κύτταρα, αφού προηγουμένως επιφέρουν ενίσχυση, αναστολή ή αποδυνάμωσή τους. ΙΙΙ. Την έσω στιβάδα, που περιλαμβάνει τα γαγγλιακά κύτταρα και τις ίνες τους, οι οποίες σχηματίζουν το οπτικό νεύρο. Οι ίνες των γαγγλιακών κυττάρων που σχηματίζουν το οπτικό νεύρο στον άνθρωπο υπολογίζονται σε Με την είσοδό τους στην κρανιακή κοιλότητα, τα δύο οπτικά νεύρα χιάζονται και δημιουργούν το οπτικό χίασμα. Οι οπτικές ταινίες αποτελούν την προς τα πίσω συνέχεια του οπτικού συστήματος. Αυτές περνούν γύρω από τον υποθάλαμο και πλαγίως του εγκεφαλικού στελέχους, για να συναντήσουν τελικά τα έξω γονατώδη σώματα. Παράλληλα, παράπλευροι κλάδοι τους κατευθύνονται στο ανώτερο τετράδυμο και στις προτετραδυμικές περιοχές. Οι τελευταίες αυτές συνδέσεις ρυθμίζουν οπτικές αντανακλαστικές λειτουργίες και έχουν άμεση σχέση με τις οφθαλμικές κινήσεις. Τα έξω γονατώδη σώματα, στα οποία καταλήγουν οι ίνες των οπτικών ταινιών, βρίσκονται στην κατώτερη και πλάγια πλευρά του θαλάμου. Απαρτίζονται από δύο πυρήνες, ένα κοιλιακό και ένα ραχιαίο, που αποτελούνται από 6 στρώματα τα 22

23 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ στρώματα 1 και 2 είναι τα μεγαλοκυτταρικά στρώματα, ενώ τα στρώματα 3-6 είναι τα μικροκυτταρικά στρώματα. Οι άξονες των κυττάρων του ραχιαίου πυρήνα σχηματίζουν την οπτική ακτινοβολία. Παράπλευροι κλάδοι των αξόνων που ξεκινούν το μεγαλοκυτταρικό τμήμα καταλήγουν στο ανώτερο τετράδυμο, ενώ υπάρχουν συνδέσεις με το οπίσθιο άκρο του οπτικού θαλάμου και με τους πλάγιους, κοιλιακούς και ενδοπετάλιους πυρήνες. Το άνω τμήμα της οπτικής ακτινοβολίας περνά γύρω από το έξω τοίχωμα της ομόπλευρης πλάγιας κοιλίας του εγκεφάλου και το ινιακό κέρας, για να καταλήξει στο επάνω χείλος της πληκτραίας σχισμής. Το κάτω τμήμα της οπτικής ακτινοβολίας περνά μέσα από το κροταφικό κέρας της πλάγιας κοιλίας και το ινιακό κέρας, πριν καταλήξει στο κάτω χείλος της πληκτραίας σχισμής 31. Οπτικά ερεθίσματα μπορεί να φθάσουν στον φλοιό διαμέσου μιας δευτερεύουσας οπτικής οδού, στην οποία παρεμβάλλεται το προσκεφάλαιο ή ο έξω οπίσθιος πυρήνας. Το προσκεφάλαιο προβάλλεται σε μεγάλες περιοχές στο φλοιό, συμπεριλαμβανομένων των ινιακών, βρεγματικών και κροταφικών περιοχών. Ο οπτικός φλοιός είναι οργανωμένος σε στήλες, οργάνωση που χαρακτηρίζει και άλλες αισθητικές περιοχές 32. ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΟΡΑΣΗΣ Η όραση αναπτύσσεται με γρήγορους ρυθμούς, ιδιαίτερα κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής. Η περίοδος αυτή ανάπτυξής της χαρακτηρίζεται σαν κρίσιμη ή ευαίσθητη περίοδος. Είναι η περίοδος κατά την οποία το οπτικό σύστημα ωριμάζει (μόνιμη συναπτογένεση). Η φυσιολογική ωρίμανση των συνάψεων απαιτείται για την ομαλή μεταφορά των οπτικών πληροφοριών σε κέντρα του εγκεφάλου. Ποικίλες ανατομικές και φυσιολογικές παράμετροι επηρεάζουν την ανάπτυξη της όρασης ενός βρέφους. Εμπλέκονται όχι μόνο η ωρίμανση του ματιού αλλά και η ανάπτυξη και ωρίμανση του ΚΝΣ. Η όραση ενός μωρού αποτελεί την πιο σημαντική πηγή πληροφόρησής του για το νέο του περιβάλλον και μια πολύ σημαντική παράμετρο για τη γενικότερη ανάπτυξή του. Η γενική ανάπτυξη ενός βρέφους μπορεί να επηρεαστεί σοβαρά όταν η οπτική του αντίληψη είναι σοβαρά μειωμένη 33. Η προγεννητική ανάπτυξη του οφθαλμού και του εγκεφάλου εξελίσσεται ταχύτερα σε σχέση με άλλα συστήματα. Στις 6 εμβρυϊκές εβδομάδες οι οφθαλμικές δομές και η διαφοροποίηση του εγκεφάλου έχουν αναπτυχθεί αρκετά καλά. Επίδραση 23

24 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ τερατογόνων παραγόντων πριν από την περίοδο αυτή οδηγούν σε οφθαλμικές δυσπλασίες. Παρόλα αυτά, το οπτικό σύστημα δεν είναι εντελώς ώριμο κατά τη γέννηση. Συγκεκριμένα, οι φωτοϋποδοχείς του κεντρικού αμφιβληστροειδή, αν και έχουν σχηματισθεί μέχρι την 24η εβδομάδα κύησης, έχουν μόνο στοιχειωδώς αναπτυγμένα τα εξωτερικά τμήματά τους 7,8. Ο πολλαπλασιασμός των κυττάρων της περιφέρειας του αμφιβληστροειδή συνεχίζει μέχρι τουλάχιστον την 29η εβδομάδα κύησης, ενώ τα ραβδία συνεχίζουν να αναπτύσσονται μέχρι την 40η εβδομάδα κύησης 9. Επίσης, το δευτερογενές υαλώδες σώμα δεν υποστρέφεται πριν την 24η με 28η εβδομάδα κύησης και προκαλεί θολερότητα των μέσων του ματιού, λόγω των κυττάρων που περιέχει. Έχει διαπιστωθεί ότι η έλλειψη οπτικών ερεθισμάτων έχει πολύ ισχυρή επίδραση στις αναπτυσσόμενες συνάψεις των ενδότερων στιβάδων του αμφιβληστροειδή, γεγονός που δείχνει ότι η ανάπτυξη της οπτικής οδού και του αμφιβληστροειδή εξαρτώνται από την οπτική δραστηριότητα 10. Η μεγάλη σημασία που έχουν το φως και τα οπτικά ερεθίσματα στην ανάπτυξη της όρασης φαίνεται και από άλλα χαρακτηριστικά του εμβρύου και του πρόωρου νεογνού, όπως είναι η σύμφυση των βλεφάρων μέχρι την 25η εβδομάδα, τα οποία λειτουργούν σαν φίλτρο επιτρέποντας μόνο φωτεινή ακτινοβολία μεγάλου μήκους να περάσει. Τέλος, κατά τη διάρκεια του 2ου και 3ου τριμήνου της κύησης επέρχονται σημαντικές μεταβολές στη δομή του οπτικού νεύρου και των φλοιϊκών κέντρων της όρασης (οπίσθια γονατώδη σώματα) 13. Κατά τη γέννηση, η προσθιοπίσθια διάμετρος του ματιού αντιστοιχεί στο 70% της αντίστοιχης διαμέτρου του ενηλίκου, ο όγκος του ματιού στο 50% του ενηλίκου, ενώ τα πρόσθια μόρια του ματιού είναι περισσότερο ανεπτυγμένα από τα οπίσθια μόριά του. Οι έσω στιβάδες του ματιού συνεχίζουν, επίσης, να αναπτύσσονται και να ωριμάζουν και μετά τη γέννηση. Ο περιφερικός κροταφικός αμφιβληστροειδής δεν αγγειώνεται ολοκληρωτικά πριν από την 44η εμβρυϊκή εβδομάδα. Η οπτική θηλή δεν έχει το τελικό της μέγεθος κατά τη γέννηση, ενώ η επίδραση κάποιου τερατογόνου παράγοντα κατά τις πρώτες 6-10 εμβρυϊκές εβδομάδες οδηγεί σε σοβαρή υποπλασία της. Παράλληλα με το μάτι ωριμάζει και το ΚΝΣ. Στο επίπεδο του οπτικού φλοιού, οι επικρατούσες οπτικές στήλες συνεχίζουν να σχηματίζονται μέχρι και 6 εβδομάδες μετά τη γέννηση 34. Ωστόσο, μεταβολές στις συνάψεις του οπτικού φλοιού συμβαίνουν μέχρι και τον 24

25 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 8ο μήνα μετά τη γέννηση. H μυελινοποίηση των οπτικών οδών δεν ολοκληρώνεται πριν από το δεύτερο χρόνο της ζωής. Ο έλεγχος των οφθαλμικών κινήσεων, επίσης, επηρεάζεται από την ανάπτυξη των υπερπυρηνικών κέντρων των οφθαλμοκινητικών μυών (παρεγκεφαλίδα, εγκεφαλικό στέλεχος και αιθουσαίο σύστημα) 35. Η ανάπτυξη φυσιολογικής οπτικής λειτουργίας απαιτεί παράλληλη φυσιολογική αισθητηριακή και κινητική ανάπτυξη του οπτικού συστήματος. Oι Dubowitz και συν συμπεραίνουν ότι κατά την πρώιμη νεογνική περίοδο, υποφλοιϊκές περιοχές μπορεί να παίζουν σημαντικό ρόλο στην οπτική συμπεριφορά. Ο πρώτος χρόνος της ζωής αποτελεί μια πολύ δυναμική περίοδο ανάπτυξης της όρασης. Κάθε παθολογία που μπορεί να επηρεάσει την ανάπτυξή της κατά την περίοδο αυτή μπορεί να έχει δυσμενείς μακροχρόνιες συνέπειες. Το οπτικό σύστημα ωριμάζει τουλάχιστον κατά την πρώτη δεκαετία, περίοδο κατά την οποία το οπτικό σύστημα παρουσιάζει μια πλαστικότητα. Κατά τους τρεις πρώτους μήνες της ζωής, επέρχονται σημαντικές αλλαγές στην οπτική ικανότητα και συμπεριφορά των βρεφών. Γρήγορη ανάπτυξη της οπτικής οξύτητας, της ευαισθησίας αντιθέσεων, της εκτέλεσης κινήσεων αργής ακολουθίας, εμφάνιση συμμετρικού οπτικοκινητικού νυσταγμού και, ίσως, των διαδικασιών διόφθαλμης όρασης συμβαίνουν περίπου παράλληλα. Η οπτική οξύτητα και η ευαισθησία αντιθέσεων είναι μειωμένες στα βρέφη, επειδή η ωχρά κηλίδα δεν είναι πλήρως αναπτυγμένη ανατομικά κατά τη γέννηση. Το νεογνό μπορεί να αντιληφθεί οπτικά μόνο πληροφορίες μεγάλης αντίθεσης, αλλά αυτό είναι σημαντικό για την έναρξη της οπτικής του επικοινωνίας. Γρήγορα, όμως, οι λειτουργίες αυτές βελτιώνονται. Η πορεία ανάπτυξης της οπτικής οξύτητας αποτέλεσε και αποτελεί αντικείμενο ποικίλων μελετών. Για το σκοπό αυτό, έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες μέθοδοι, κλινικές και παρακλινικές (αδρές κλινικές δοκιμασίες, ψυχοφυσιολογικές δοκιμασίες, ηλεκτροφυσιολογικές τεχνικές). Κάθε μια από τις παραπάνω μεθόδους οδήγησε σε διαφορετικές καμπύλες ανάπτυξης, με διάσταση κυρίως μεταξύ κλινικών και ηλεκτροφυσιολογικών μελετών. Όλες, όμως, καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η ανάπτυξη της όρασης είναι ραγδαία και ολοκληρώνεται κατά την προσχολική περίοδο 33. Το ίδιο συμβαίνει και με τις περισσότερες οπτικές παραμέτρους. Για παράδειγμα, η λειτουργία της προσαρμογής και της σύγκλισης αναπτύσσεται κατά τους πρώτους 6 μήνες της ζωής, όπως και η ικανότητα της στερεοσκοπικής όρασης, που είναι αποτέλεσμα κατάκτησης της διόφθαλμης μονής όρασης. Η διόφθαλμη μονή όραση αναπτύσσεται όταν τα δύο μάτια χρησιμοποιούνται το ίδιο και τα είδωλά τους 25

26 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ συγχωνεύονται σε ένα. Αν και η λειτουργία αυτή αντιπροσωπεύει το υψηλότερο επίπεδο όρασης, κάποιος μπορεί να έχει καλή όραση χωρίς αυτή να είναι διόφθαλμη. Οι οφθαλμικές κινήσεις, και ιδιαίτερα οι λεπτές κινήσεις, παίζουν καθοριστικό ρόλο στη φυσιολογία της όρασης. Η αποτελεσματική οπτική αντίληψη βασίζεται στην ακρίβεια των οφθαλμικών κινήσεων. Η ελάχιστη διαταραχή τους μπορεί να δημιουργήσει σοβαρές διαταραχές στη συμπεριφορά των ανθρώπων. Τα μάτια κινούνται διαρκώς. Κινούνται όταν παρακολουθούν ένα κινούμενο στόχο, αλλά ακόμη και όταν παρακολουθούν έναν ακίνητο στόχο. Η απουσία κίνησης των ματιών ισοδυναμεί με εγκεφαλικό θάνατο. Τα μάτια κινούνται από 6 ζεύγη οφθαλμικών μυών που νευρώνονται από τους πυρήνες τριών εγκεφαλικών συζυγιών. Οι οφθαλμικές κινήσεις είναι ακριβείς και λεπτές και στην οργάνωσή τους συμμετέχουν τόσο οι πυρήνες των οφθαλμοκινητικών νεύρων όσο και άλλοι συμπληρωματικοί, ο φλοιός, το αιθουσαίο όργανο και οι αιθουσαίοι πυρήνες, ο γεφυρικός και ο μεσεγκεφαλικός δικτυωτός σχηματισμός, η έσω επιμήκης δεσμίδα, η παρεγκεφαλίδα, ο θάλαμος, τα βασικά γάγγλια, το τετράδυμο πέταλο. Με άλλα λόγια, συμμετέχει το σύνολο των δομών του εγκεφάλου σε μια θαυμαστή συνεργασία. Ο βασικός ρόλος των οφθαλμικών κινήσεων είναι η διατήρηση του ειδώλου του οπτικού στόχου στην περιοχή της ωχράς. Οι οφθαλμικές κινήσεις μπορούν να ταξινομηθούν σε 4 μεγάλες κατηγορίες: (ι) ταχείες (σακκαδικές, μικροσακκαδικές, ταχεία φάση νυσταγμού) (ιι) βραδείες (κινήσεις αργής ακολουθίας, κινήσεις σύγκλισης απόκλισης) (ιιι) κινήσεις συγκράτησης του βλέμματος (οπτικοκινητικός νυσταγμός, αιθουσαίος νυσταγμός) (ιν) κινήσεις κατά την προσήλωση του βλέμματος σε κάποιο στόχο (τρόμος, μικρομετατοπίσεις) Οι σακκαδικές κινήσεις (ΣΚ) είναι ταχείες και κατά κανόνα εκούσιες κινήσεις, αλλά μπορεί να είναι και ακούσιες. Σκοπός τους είναι η ταχεία τοποθέτηση του οπτικού στόχου στην ωχρά κηλίδα. Είναι εξ αρχής προγραμματισμένες (κατεύθυνση, εύρος, διάρκεια, ταχύτητα), ενώ ανάλογα με τις συνθήκες, μπορούν να επαναπροσδιοριστούν. Η ταχύτητά τους δεν είναι σταθερή καθ όλη τη διάρκεια της κίνησης. Το εύρος των σακκαδικών κινήσεων μπορεί να κυμανθεί μεταξύ 80 και 800 μοιρών ανά δευτερόλεπτο. Γενικότερα, αποτελούν ένα εξαιρετικά ευαίσθητο δείκτη της λειτουργικής κατάστασης του ΚΝΣ. Οι κινήσεις αργής ακολουθίας είναι αργές κινήσεις που η ταχύτητά τους δεν υπερβαίνει τις 25 ο 35 ο /sec. Σκοπός τους είναι να τοποθετούν και 26

27 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ να διατηρούν τον κινούμενο οπτικό στόχο στην περιοχή της ωχράς. Οι κινήσεις αυτές είναι δυνατό να επηρεαστούν από νευρολογικές παθήσεις. Ο οπτικοκινητικός νυσταγμός (ΟΚΝ) ενεργοποιείται όταν ένα οπτικό πεδίο συνεχώς αλλάζει και παρέχει την εντύπωση ότι κινείται. Σκοπός του ΟΚΝ είναι η συγκράτηση του οπτικού στόχου στην περιοχή της ωχράς όταν υπάρχουν τέτοιες συνθήκες. Ο αιθουσαίος νυσταγμός εμφανίζεται όταν το άτομο αναγκάζεται σε γωνιακή επιτάχυνση. Σκοπός είναι η διατήρηση του οπτικού στόχου σταθερά στην ωχρά. Στις κινήσεις προσήλωσης του βλέμματος ανήκει μια ομάδα μικροκινήσεων (μικρής διάρκειας msec), μικρού μεγέθους λιγότερο από 1 λεπτό της μοίρας και μεγάλης συχνότητας Hz. Οι κινήσεις αυτές μπορούν να επηρεαστούν σε διάφορες νευρολογικές παθήσεις. Η ικανότητα προσήλωσης και παρακολούθησης ενός οπτικού στόχου υπάρχουν ήδη από τη γέννηση, αλλά ο έλεγχος των οφθαλμικών κινήσεων είναι αργός και ανακριβής. Επίσης, οι σακκαδικές κινήσεις που δίνουν τη δυνατότητα μεταφοράς της ωχράς κηλίδας από ένα οπτικό στόχο σε άλλον είναι πολύ αργές στο νεογνό, αλλά αναπτύσσονται γρήγορα κατά τους πρώτους 6 μήνες της ζωής. Η αίσθηση του χρώματος δημιουργείται από το μονοχρωματικό φως ή από τη μείξη μονοχρωματικών ακτινοβολιών. Η αίσθηση του χρώματος έχει 3 χαρακτήρες: (ι) το κυρίως χρώμα, (ιι) τον κορεσμό και (ιιι) τη φωτεινότητα. Τα χρώματα του ορατού φάσματος διακρίνονται από 4 χρωματικές περιοχές, μέσα σε μια συνεχόμενη μετάπτωση χρωμάτων: ερυθρό 670 nm, κίτρινο 585 nm, πράσινο 540 nm και μπλε 480 nm. Η αντίληψη των χρωμάτων αναπτύσσεται πολύ νωρίς στη ζωή (περίπου τον δεύτερο μήνα μετά τη γέννηση). Αρχικά, τα νεογνά προτιμούν το κόκκινο και το κίτρινο χρώμα. Μη φυσιολογική αντίληψη των χρωμάτων μπορεί να οφείλεται σε συγγενή (γονιδιακά κληρονομούμενα) ή επίκτητα αίτια (θολώσεις των θλώντων μέσων, βλάβες του αμφιβληστροειδή ή του οπτικού νεύρου, βλάβες του ΚΝΣ κλπ). Η περιφέρεια του αμφιβληστροειδή δεν λειτουργεί κατά τη νεογνική περίοδο. Για το λόγο αυτό, το βρέφος αρχικά εστιάζει μόνο σε στόχους του κεντρικού οπτικού του πεδίου. Από την ηλικία των τριών μηνών το βρέφος αντιδρά σε περιφερικά ερεθίσματα μέσα στις 60 μοίρες και σε ηλικία 6 μηνών μέσα σε 180 μοίρες. Τέλος, η διαθλαστική ικανότητα του ματιού επίσης μεταβάλλεται στα χρόνια της ανάπτυξης. Στην πλειοψηφία τους τα παιδιά γεννιούνται με χαμηλού βαθμού υπερμετρωπία, κατά μέσο όρο + 2 διοπτρίες (SD 2.75 διοπτρίες), με ένα εύρος 27

28 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ διακύμανσης μεταξύ -7 και +11 διοπτριών. Ωστόσο, υπάρχει μια προοδευτική αλλαγή με την αύξηση της ηλικίας, με τάση για μείωση της υπερμετρωπίας (εμμετρωποίηση). Επίσης, υψηλό ποσοστό αστιγματισμού αναφέρεται σε παιδιά κατά το πρώτο έτος της ζωής τους, ο οποίος όμως μειώνεται γρήγορα 33. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΟΠΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Ανάπτυξη της μονόφθαλμης όρασης Κατά τη γέννηση, η οπτική οξύτητα είναι πτωχή, στο βαθμό της αντίληψης των κινήσεων των χεριών για τη μέτρηση των δακτύλων. Αυτό οφείλεται κυρίως σε ανωριμότητα των οπτικών κέντρων του εγκεφάλου των υπεύθυνων για την ανάπτυξη της όρασης. Η οπτική οξύτητα βελτιώνεται ραγδαία κατά τους πρώτους μήνες της ζωής, καθώς η καλύτερη και καθαρότερη εστίαση στα είδωλα του αμφιβληστροειδούς διεγείρει την νευροανάπτυξη των οπτικών κέντρων, συμπεριλαμβανομένου του πλάγιου γονατώδους πυρήνα και του δικτυωτού φλοιού. Ο σχηματισμός και η ανάπτυξη των νευρωνικών συνδέσεων οδηγούν σε οργανικό ξεκαθάρισμα και θεμελιώνουν υψηλής ανάλυσης δεκτικά πεδία που ανταποκρίνονται στο κεντρικό τμήμα του βοθρίου της ωχράς κηλίδας. Η φυσιολογική οπτική ανάπτυξη απαιτεί τον κατάλληλο οπτικό ερεθισμό, συμπεριλαμβανομένων καθαρών (ευκρινών) ειδώλων στον αμφιβληστροειδή με ισοδύναμη καθαρότητα ειδώλων και στα δύο μάτια 36,37,38 (πίνακας 1). ΠΙΝΑΚΑΣ 1:Προϋποθέσεις για φυσιολογική ανάπτυξη της οπτικής λειτουργίας Ευκρινή είδωλα στον αμφιβληστροειδή Ισοδύναμη καθαρότητα ειδώλων Σωστή ευθυγράμμιση οφθαλμών 28

29 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ανάπτυξη της διόφθαλμης όρασης Η διόφθαλμη όραση αναπτύσσεται σε συνδυασμό με την ανάπτυξη της μονόφθαλμης όρασης. Όπως φαίνεται από τη βασική νευροανατομία, τα δύο μάτια είναι συνδεδεμένα, καθώς οι ρινικοί αμφιβληστροειδικοί άξονες διασταυρώνονται για να συναντήσουν τους κροταφικούς αμφιβληστοειδικούς άξονες στο οπτικό χίασμα και στη συνέχεια συνεχίζουν για να συναντήσουν τους νευρώνες στους πλάγιους γονατώδεις πυρήνες. Οι νευρώνες στον πλάγιο γονατώδη πυρήνα προβάλουν στον δικτυωτό φλοιό για να συνδεθούν με τους φλοιϊκούς πυρήνες διόφθαλμης όρασης, οι οποίοι ανταποκρίνονται σε διέγερση οποιουδήποτε ματιού, και τους φλοιϊκούς πυρήνες μονόφθαλμης όρασης, ο οποίοι ανταποκρίνονται σε διέγερση μόνο του ενός οφθαλμού. Στον άνθρωπο και στα περισσότερα ζώα με διόφθαλμη όραση, περίπου το 70% των νευρώνων του δικτυωτού φλοιού είναι νευρώνες διόφθαλμης όρασης, ενώ η μειονότητα είναι μονόφθαλμης όρασης. Οι φλοιϊκοί νευρώνες διόφθαλμης όρασης μαζί με νευρώνες σε περιοχές του εγκεφάλου σχετιζόμενες με την όραση παράγουν διόφθαλμη στερεοσκοπική όραση. Μελέτες σε ζώα δείχνουν ότι οι φλοιϊκοί νευρώνες διόφθαλμης όρασης είναι παρόντες κατά τη γέννηση. Παρόλα αυτά, η διατήρηση και τελειοποίηση αυτών των διόφθαλμων νευροανατομικών συνδέσεων και η ανάπτυξη φυσιολογικής διόφθαλμης οπτικής λειτουργίας εξαρτάται από την κατάλληλη διέγερση της διόφθαλμης όρασης. Οι προϋποθέσεις για τη φυσιολογική ανάπτυξη διόφθαλμης όρασης περιλαμβάνουν καθαρά και ίσα αμφιβληστροειδικά ερεθίσματα και σωστή ευθυγράμμιση του ματιού. Η διόφθαλμη όραση φαίνεται ότι είναι παρούσα από την ηλικία των μηνών ενώ η στερεοσκοπική όραση αναπτύσσεται αργότερα μεταξύ 3-6 μηνών ζωής 36,37,38. Νεογνική οφθαλμική ευθυγράμμιση Η ευθυγράμμιση του ματιού ποικίλει κατά τις πρώτες εβδομάδες ζωής του νεογνού. Μελέτη των Sondhi και συν. 39 σε 2271 νεογνά έδειξε ότι το 67% παρουσίαζε εξωτροπία, το 30% είχε αρχικά ευθυγραμμισμένα μάτια, το 2% αιωρούνταν μεταξύ εσωτροπίας και εξωτροπίας και μόνο 1% είχε εσωτροπία. Στους δύο μήνες ζωής όλες οι εσωτροπίες είχαν αποκατασταθεί, ενώ το 97% των εξωτροπιών αποκαταστάθηκε στους έξι μήνες ζωής. Έτσι, σχεδόν όλα τα νεογνά είχαν ευθυγραμμισμένα μάτια ή εξωτροπία, αλλά η εσωτροπία ήταν σπάνια. Η παρουσία 29

30 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ εξωτροπίας κατά τη γέννηση επιτρέπει την ισχυρή πεποίθηση για αποκατάσταση της ευθυγράμμισης των οφθαλμών. Η εσωτροπία, αντίθετα, είναι πιο δύσκολο να ελεγχθεί, γιατί η αποκατάσταση είναι πιο σπάνια. Ανάπτυξη οφθαλμικών κινήσεων και ασυμμετρία οφθαλμικών κινήσεων ομαλής παρακολούθησης Τα νεογνά έχουν τυπικά σποραδικές άτακτες οφθαλμικές κινήσεις που αποτελούνται από σακκαδικές οφθαλμικές κινήσεις χωρίς ομαλές κινήσεις παρακολούθησης. Αρχικά, οι σακκαδικές κινήσεις είναι υπομετρικές, αλλά συνεχίζουν να βελτιώνονται σε όλη τη βρεφική και παιδική ηλικία. Οι ομαλές οφθαλμικές κινήσεις παρακολούθησης αναπτύσσονται μετά τις 4-6 εβδομάδες ζωής, με τα περισσότερα βρέφη να έχουν ακριβή ομαλοποίηση στους δύο μήνες ζωής. Οι οριζόντιες κινήσεις ομαλής παρακολούθησης για στόχους που κινούνται στην κροταφορινική κατεύθυνση αναπτύσσονται πριν από αυτές για στόχους στην ρινοκροταφική κατεύθυνση. Αναπτυξιακό έλλειμμα στη ρινική ομαλοποίηση καλείται ασυμμετρία ομαλοποίησης και μπορεί να φανεί μόνο υπό συνθήκες μονόφθαλμης όρασης με το ένα μάτι καλυμμένο. Στην ανάπτυξη, οι ρινοκροταφικές κινήσεις είναι υπομετρικές, απαιτώντας σακκαδικές διορθωτικές κινήσεις των οφθαλμών για την παρακολούθηση των κινούμενων στόχων. Η ασυμμετρία ομαλοποίησης μπορεί να διακριθεί κλινικά με την εξέταση του μονόφθαλμου οπτοκινητικού νυσταγμού (ΟΚΝ). Τα νεογνά δείχνουν μία ελαττωμένη αντίδραση ΟΚΝ. Φυσιολογικά, η ασυμμετρία ομαλοποίησης γίνεται συμμετρική μεταξύ 4-6 μηνών ζωής. Αν η ανάπτυξη της διόφθαλμης όρασης διαταράσσεται κατά τους πρώτους μήνες ζωής (πχ συγγενής εσωτροπία, ετερόπλευρος καταρράκτης), η smooth pursuit asymmetry (ασυμμετρία ομαλών οφθαλμικών κινήσεων ή ασυμμετρία ομαλοποίησης) και η ΟΚΝ ασυμμετρία θα επιμείνουν σε όλη τη διάρκεια της ζωής. Η ασυμμετρία ομαλοποίησης δε διαταράσσει τη φυσιολογική οπτική λειτουργία ή την ικανότητα ανάγνωσης, γιατί δεν είναι παρούσα κατά τη διόφθαλμη όραση. Παρόλα αυτά, είναι ένα σημαντικό φαινόμενο που δείχνει τη φυσιολογική σύνδεση μεταξύ της ανάπτυξης των οφθαλμικών κινήσεων και της διόφθαλμης όρασης. 30

31 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σημαντικά οπτικά επιτεύγματα Η κεντρική προσήλωση και οι ακριβείς οφθαλμικές κινήσεις ομαλής παρακολούθησης (smooth pursuit) είναι σημαντικά κλινικά ευρήματα φυσιολογικής ανάπτυξης της οπτικής λειτουργίας. Τα περισσότερα παιδιά εμφανίζουν κεντρική προσήλωση και ακριβή παρακολούθηση στους 2-3 μήνες ζωής, αλλά ορισμένα βρέφη μπορεί να παρουσιάσουν καθυστερημένη ωρίμανση της οπτικής λειτουργίας. Πτωχή προσήλωση στους 6 μήνες είναι συνήθως παθολογική και χρήζει πλήρους ελέγχου με οπτικοκινητικές και νευροαπεικονιστικές μεθόδους. Σημαντικοί σταθμοί ανάπτυξης της οπτικής οξύτητας 0-2 μήνες 1. Αντίδραση των κορών. 2. Σποραδική προσήλωση και παρακολούθηση. 3. Άτακτες σακκαδικές οφθαλμικές κινήσεις. 4. Ευθυγράμμιση: εξωτροπία συχνή, εσωτροπία σπάνια. 2-6 μήνες 1. Κεντρική προσήλωση και παρακολούθηση (πρόσωπο μητέρας). Ακριβής διόφθαλμη ομαλή κίνηση παρακολούθησης. 2. Μονόφθαλμη ασυμμετρία ομαλής κίνησης παρακολούθησης (smooth pursuit): κροταφικά κατευθυνόμενη αργή, ρινικά κατευθυνόμενη παρουσία ακριβούς ΟΚΝ νυσταγμού. 3. Ευθυγράμμιση: ορθοτροπία με λίγες εξωτροπίες και όχι εσωτροπία. Η εσωτροπία θεωρείται παθολογική. 6 μήνες - 2 χρόνια 1. Κεντρική προσήλωση, φθάνει για παιχνίδια και φαγητό. 2. Ακριβείς και ομαλές κινήσεις παρακολούθησης. 3. Ορθοτροπία. 31

32 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΟΠΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΣΕ ΝΕΟΓΝΑ ΜΕ ΜΙΚΡΟ ΒΑΡΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ Τα πρόωρα νεογνά με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης είναι σε υψηλό κίνδυνο για την εμφάνιση διαταραχών της όρασης και νευροαναπτυξιακών διαταραχών Μια περιοχή του εγκεφάλου που είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη κατά την ενδομήτρια και νεογνική περίοδο είναι το πρωτογενές οπτικό μονοπάτι (από τον αμφιβληστροειδή έως τον οπτικό φλοιό), επειδή κατά την περίοδο αυτή αναπτύσσεται και ωριμάζει, με αποτέλεσμα να είναι πολύ ευαίσθητο σε βλαπτικούς περιγεννητικούς παράγοντες Πολλές μελέτες έχουν δείξει αυξημένα ποσοστά οπτικής ανικανότητας σε βρέφη με αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας 41,43,53,54 και με περικοιλιακή λευκομαλακία ή αιμορραγικές βλάβες του εγκεφάλου Επίσης πολλές μελέτες έχουν δείξει τη συνύπαρξη οπτικών διαταραχών σε πρόωρα νεογνά με άλλα νευρολογικά προβλήματα 44, 46, 59. Ένα ζήτημα που έχει προκύψει είναι αν οι διαταραχές της όρασης στα πρόωρα νεογνά οφείλονται αποκλειστικά στις επιπλοκές της προωρότητας (ROP,IVH,PVL) ή αν η πρόωρη έκθεση στον οπτικό κόσμο από μόνη της μπορεί να επηρεάσει την οπτική λειτουργία. Μελέτες που έχουν χρησιμοποιήσει τεχνικές συμπεριφοράς δεν έδειξαν καμία τάση 60 είτε έδειξαν τάση για ταχύτερη ανάπτυξη 61 ή ακόμη και ελαττωμένη οπτική οξύτητα σε πρόωρα νεογνά Από την άλλη πλευρά, μελέτες με ηλεκτροφυσιολογικές τεχνικές έδειξαν είτε καμία τάση είτε τάση 65 για ταχύτερη ωρίμανση σε πρόωρα βρέφη Ωστόσο, η έρευνα επάνω σε αυτό το θέμα δεν είναι τόσο σαφής, γιατί οι μελέτες αυτές δεν έχουν εξαιρέσει τα βρέφη με ΑτΠ ή εγκεφαλικές βλάβες και συνήθως αφορούν ευρύ φάσμα ηλικιών, ιδιαίτερα κυήσεις 26 έως 36 εβδομάδων. Ο μόνος τρόπος να αξιολογηθεί η επίδραση της πρόωρης έκθεσης σε οπτικά ερεθίσματα στην ανάπτυξη της οπτικής λειτουργίας είναι η μελέτη ομάδων πρόωρων βρεφών χωρίς ΑτΠ και χωρίς εγκεφαλικές βλάβες. Οι περισσότερες από τις προηγούμενες μελέτες βασίζονταν σε μια μόνο μέτρηση για την εκτίμηση της λειτουργίας του οπτικού συστήματος. Αν τα αποτελέσματα της προωρότητας στο οπτικό μονοπάτι είναι επιλεκτικά 69,70, τότε η μέτρηση μεμονωμένης οπτικής λειτουργίας δεν μπορεί να αναγνωρίσει προβλήματα ή μπορεί να μην αναγνωρίζει σημαντικές διαφορές. Μια πιο χρήσιμη τακτική θα ήταν η εκτίμηση ενός αριθμού διαφορετικών οπτικών λειτουργιών. 32

33 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σε μελέτη των Μirabella και συν εκτιμάται η οπτική λειτουργία σε VLBW (πολύ χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά) χρησιμοποιώντας τα οπτικά προκλητά δυναμικά ταχείας εναλλαγής (Sweep Visual Evoked Potentials -svep). Αυτή η τεχνική αποτελεί μια ποσοτική ηλεκτροφυσιολογική μέθοδο εκτίμησης της αντίδρασης σε διαφορετικά είδη οπτικών ερεθισμάτων καθορίζοντας μια αισθητική ουδό (πχ το μικρότερο ερέθισμα που παράγει μια αντίδραση στον οπτικό φλοιό) όπως επίσης και το ύψος της απάντησης (π.χ. τη δύναμη της αντίδρασης) για ερεθίσματα ισχυρότερα της ουδού (suprathreshold). Η οπτική ουδός είναι ευαίσθητος δείκτης της οπτικής λειτουργίας και μπορεί να παρέχει ανεξάρτητες πληροφορίες σχετικές με τις πάνω από την ουδό μετρήσεις, όπως το ύψος της απάντησης σε καθαρά οπτικά ερεθίσματα. Οι τρεις διαφορετικές παράμετροι που μετρούνται με την τεχνική αυτή είναι η contrast sensitivity (ευαισθησία αντιθέσεων), η grating acuity (ικανότητα οπτικής γραμμικής ανάλυσης) και η vernier acuity (διακριτική οξύτητα ή ελάχιστο διακριτό), κάθε μία από τις οποίες έχει διαφορετικό ρυθμό ανάπτυξης και έχει μελετηθεί εκτενώς 72,73. Η ευαισθησία αντιθέσεων μετρά την ικανότητα να ανιχνεύονται ελάχιστες διαφορές στη φωτεινότητα. Είναι η πρώτη από τις τρεις λειτουργίες που ωριμάζει, ώστε στους τρεις μήνες ζωής η ευαισθησία να είναι περίπου η μισή από αυτήν του ενήλικα 72,74. Η ικανότητα οπτικής γραμμικής ανάλυσης είναι μια δοκιμασία εκτίμησης της γραμμικής ευκρίνειας (spatial resolution) και μετρά την ελάχιστη διαγράμμιση που μπορεί να διακριθεί. Η ικανότητα οπτικής γραμμικής ανάλυσης φτάνει το μισό της τιμής του ενήλικα στους οκτώ μήνες ζωής 75. Η διακριτική οξύτητα μετρά το ελάχιστο που μπορεί να διακριθεί μεταξύ δύο τμημάτων γραμμών. Σκοπός είναι ο καθορισμός δύο ή περισσότερων ορατών χαρακτήρων ενός αντικειμένου. Η διακριτική οξύτητα όπως μετριέται με τα svep είναι σχετικά πτωχή κατά το πρώτο έτος ζωής 73. Τα svep και μέθοδοι συμπεριφοράς έχουν δείξει ότι οι παράμετροι διακριτικής οξύτητας φτάνουν στο 50% του ενηλίκα κατά το πέμπτο έτος ζωής 76,77. Η διακριτική οξύτητα, εφόσον απαιτεί την αναγνώριση των γραμμικών σχέσεων, θεωρείται ότι απαιτεί σημαντικότερο βαθμό φλοιϊκής επεξεργασίας και ότι αποτελεί έναν πιο σημαντικό δείκτη υψηλής οπτικής λειτουργίας σε σχέση με άλλες οπτικές λειτουργίες

34 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Ο σκοπός της παραπάνω μελέτης των Mirabella και συν. ήταν να καθορισθεί αν ο πρόωρος τοκετός από μόνος του, σε απουσία σημαντικών ανωμαλιών από τον αμφιβληστροειδή και τον εγκέφαλο, συμβάλει σημαντικά σε αλλαγές στην οπτική ανάπτυξη του παιδιού είτε επιταχύνοντας είτε επιβραδύνοντάς την. Η ευαισθησία αντιθέσεων, η ικανότητα οπτικής γραμμικής ανάλυσης και η διακριτική οξύτητα σε μελέτη βρεφών ηλικίας 5 με 7 μηνών που είχαν γεννηθεί VLBW έδειξε ότι είναι συγκρίσιμες με αυτές τελειόμηνων παιδιών παρόμοιας ηλικίας. Τα αποτελέσματα αυτά έδειξαν ότι ο πρόωρος τοκετός σε απουσία άλλων προβλημάτων από τον αμφιβληστροειδή και τον εγκέφαλο δεν έχει καθοριστική σημασία για την οπτική ευαισθησία στην ηλικία των 5 με 7 μηνών. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν, επίσης, ότι η πρώιμη έκθεση σε οπτικά ερεθίσματα, όπως συμβαίνει στα πρόωρα νεογνά, δεν επιταχύνει αυτές τις ικανότητες. Τα πρόωρα VLBW νεογνά έχουν έως και 16 εβδομάδες επιπλέον χρόνο οπτικής εμπειρίας σε σύγκριση με τα τελειόμηνα και παρόλα αυτά δεν υπάρχει καμία ένδειξη βελτιωμένων ουδών. Η ανάπτυξη της οπτικής λειτουργίας φαίνεται ότι ρυθμίζεται από ένα βιολογικό ρολόι. Για παράδειγμα, η ωρίμανση των διαφόρων οπτικών λειτουργιών είναι προκαθορισμένη από ένα χρονικό πρόγραμμα. Η πρόωρη έκθεση σε οπτικά ερεθίσματα δεν επηρέασε την ανάπτυξη των ουδών οπτικής λειτουργίας. Αν και οι ουδοί δεν επηρεάσθηκαν, ο πρόωρος τοκετός φαίνεται ότι επηρέασε τη δύναμη του νευρωνικού σήματος στα δυναμικά της ευαισθησίας αντίθεσης και διακριτικής οξύτητας, με τα πρόωρα νεογνά να δείχνουν σημαντικά υψηλότερα δυναμικά. Είναι πιθανό ότι τα υψηλότερα δυναμικά των πρόωρων βρεφών αντικατοπτρίζουν επιταχυνόμενη ανάπτυξη της οπτικής λειτουργίας. Επίσης, μπορεί τα αυξημένα δυναμικά να αντικατοπτρίζουν υπερδιέγερση στα πρόωρα βρέφη, πιθανόν λόγω αλλαγών των ανασταλτικών νευρωνικών λειτουργιών στον οπτικό φλοιό. Πιθανόν και τα δύο, επιταχυνόμενη φλοιϊκή ανάπτυξη και υπερδιέγερση, να εξαρτώνται από την χωρική συχνότητα. Το οπτικό μονοπάτι περιλαμβάνει γ-αμινοβουτυρικό οξύ (GABA) ως κύριο ανασταλτικό νευροδιαβιβαστή, το οποίο παίζει σημαντικό ρόλο σε πολλές νευροαναπτυξιακές διαδικασίες, συμπεριλαμβανομένης της ρύθμισης της επιβίωσης των νευρώνων, δενδριτών και την αξονική ωρίμανση και πλαστικότητα των νευρώνων Έτσι, η διακοπή στη φλοιϊκή ανάπτυξη του οπτικού φλοιού μπορεί επιλεκτικά να επηρεάσει τους GABA νευρώνες, με αποτέλεσμα υψηλότερο του φυσιολογικού νευρωνικό σήμα. Αλλά και πάλι δε φαίνεται να επηρεάζει άμεσα τις 34

35 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ουδούς των βρεφών. Επομένως, οι διαταραχές που συχνά παρατηρούνται σε πρόωρα βρέφη φαίνεται πως έχουν σχέση με ΑτΠ και εγκεφαλικές βλάβες παρά με αυτήν καθαυτήν την προωρότητα. Σε κάθε περίπτωση, μεγάλη σημασία έχει η μακροχρόνια παρακολούθηση των βρεφών για την παρακολούθηση της οπτικής τους λειτουργίας. Παλαιότερες μελέτες έδειξαν ότι νεογνά με χαμηλό βάρος γέννησης βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης οφθαλμολογικών προβλημάτων 81, Αυτά περιλαμβάνουν διαταραχές της οπτικής οξύτητας 95,96, της ευαισθησίας αντιθέσεων 84,98 και της έγχρωμης όρασης 84,99, επιβραδυνόμενη ανάπτυξη των οφθαλμών 99,100 και διαθλαστικές ανωμαλίες 83,91,101. Τα βρέφη με χαμηλό βάρος γέννησης (LBW) είναι, επίσης, πιθανό να αναπτύξουν στραβισμό και σοβαρά προβλήματα όρασης ως αποτέλεσμα είτε της ΑτΠ 105 είτε βλάβης στο οπίσθιο οπτικό μονοπάτι 102,106. Αν και είναι γνωστό ότι η σοβαρή ΑτΠ ελαττώνει την όραση, δεν είναι γνωστό αν η ήπια ΑτΠ επηρεάζει την οπτική οξύτητα. Η μυωπία είναι μια ευρέως γνωστή επιπλοκή του χαμηλού βάρους γέννησης, κυρίως μετά από σοβαρή ΑτΠ. Τα παιδιά που έχουν γεννηθεί πρόωρα και είχαν ήπια ή καθόλου ΑτΠ είχαν διαφορετική ανάπτυξη ματιού σε σχέση με τα τελειόμηνα παιδιά και αυτό συμβάλει στην υψηλή συχνότητα μυωπίας σε αυτόν τον πληθυσμό. Έτσι, δεν υπάρχουν απλά μικρά μάτια σε μικρά παιδιά. Αυτή η μορφολογία φαίνεται ότι επηρεάζει κυρίως το πρόσθιο τμήμα του οφθαλμού. Αυτό είναι σε αντίθεση με τη μυωπία που δε σχετίζεται με την προωρότητα, η οποία αποδίδεται σε αυξημένο μήκος του άξονα 100,107. Η ευαισθησία αντιθέσεων ήταν σημαντικά ελαττωμένη σε σχέση με την ομάδα ελέγχου, αλλά δε φάνηκε να έχει σχέση με την ΑτΠ. Φαίνεται ότι πρόκειται κυρίως για αποτέλεσμα βλάβης της κεντρικής νευρικής λειτουργίας και όχι βλάβης του αμφιβληστροειδούς. Αν και το αποτέλεσμα αυτό είναι μικρό, μπορεί να σηματοδοτεί υποκείμενες ανεπιθύμητες ενέργειες του πρόωρου τοκετού ή των περιγεννητικών συμβαμάτων στην κεντρική νευρολογική ανάπτυξη 108. Η παραπάνω μελέτη δείχνει ότι η προωρότητα από μόνη της έχει επίδραση στο ανώριμο οπτικό σύστημα από τον οφθαλμό ως τον φλοιό. Αυτό μπορεί να αποδοθεί στην απομάκρυνση του εμβρύου από τη μήτρα και την επακόλουθη έκθεση των ανώριμων ιστών στο περιβάλλον. Τα αποτελέσματα αυτά μπορεί να μεσολαβήσουν τόσο κεντρικά, στο ΚΝΣ, (πχ. αλλοίωση της ευαισθησίας αντιθέσεων, στραβισμός) όσο και περιφερικά, στο μάτι, (πχ αλλοίωση στην ανάπτυξη του ματιού, ελαττωμένη 35

36 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ οπτική οξύτητα). Περισσότερο από το 50% των LBW παιδιών στο 10ο με 12ο έτος της ηλικίας τους είχαν οφθαλμολογικά προβλήματα, συμπεριλαμβανομένης της μυωπίας και του στραβισμού. Παρά το ότι η ΑτΠ επιβαρύνει τις οπτικές διαταραχές, από τη μελέτη αυτή φάνηκε ότι πολλές επιπλοκές οφείλονται στην προωρότητα από μόνη της και η ήπια ΑτΠ δεν επιφέρει επιπλέον κίνδυνο για καμιά από τις ανωτέρω οφθαλμολογικές ανωμαλίες εκτός από τον στραβισμό. 36

37 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΟΠΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΨΥΧΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ Όσο πρωϊμότερα εμφανίζεται η σοβαρά μειωμένη οπτική λειτουργία τόσο περισσότερο επηρεάζει τη γενικότερη ανάπτυξη ενός παιδιού. Από την άλλη πλευρά, η ύπαρξη έστω και μιας υπολειπόμενης οπτικής λειτουργίας βοηθά σημαντικά την ανάπτυξη πολλών νοητικών λειτουργιών. Οι πιο σημαντικοί τομείς ανάπτυξης που επηρεάζονται πρώιμα από τη μειωμένη οπτική λειτουργία είναι η ενεργητικότητα και η επικοινωνία, η ανάπτυξη συναισθηματικών δεσμών, η ισορροπία και ο κινητικός έλεγχος, η χωρική αντίληψη, η αντίληψη της εικόνας κ.ά Αφύπνιση και ενεργητικότητα Η όραση αποτελεί παράγοντα κλειδί για την αφύπνιση και την ενεργητικότητα ενός παιδιού. Όταν ένα παιδί έχει ανοιχτά τα μάτια του, συνεχώς οπτικές πληροφορίες φθάνουν στο δικτυωτό του σχηματισμό, τον ενεργοποιούν και αυτός με τη σεά του ενεργοποιεί το φλοιό που αφυπνίζει και ενεργοποιεί το παιδί. Όταν τα οπτικά ερεθίσματα είναι μειωμένα, η αφύπνιση και ενεργοποίηση παραμένουν σε χαμηλά επίπεδα, όπως και όλες οι υπόλοιπες εγκεφαλικές λειτουργίες. Το παιδί δείχνει νωθρό και υποτονικό 109,113. Οπτική επαφή και δεσμός Η οπτική επαφή και ο οπτικός δεσμός αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια των πρώτων κιόλας εβδομάδων της ζωής και αποτελούν μια από τις ωραιότερες εμπειρίες των γονιών. Όταν η επαφή αυτή δεν αναπτύσσεται, η σχέση παιδιού γονιού μπορεί να διαταραχθεί πολύ σοβαρά 109. Επικοινωνία Η όραση αποτελεί την πιο αποτελεσματική οδό επικοινωνίας και μάθησης κατά τη διάρκεια όλης της ζωής. Παιδιά με σοβαρά προβλήματα όρασης στερούνται τόσο την οπτική επικοινωνία όσο και ένα μεγάλο όγκο γνώσεων που φυσιολογικά αποκτούν μέσω του μιμητισμού. Το παιδί, επίσης, αντιμετωπίζει προβλήματα ενσωμάτωσης με άλλα συνομήλικα του, διότι δεν μπορεί να ακολουθήσει τις δραστηριότη- 37

38 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ τές τους. Αυτό μπορεί να οδηγήσει στην απομόνωσή του και σε ότι αυτό συνεπάγεται σε ψυχολογικό επίπεδο 109. Κινητική ανάπτυξη Η οπτική πληροφόρηση αποτελεί βασική οδηγό δύναμη και ερέθισμα για την κινητική ανάπτυξη. Καθυστέρηση στην κινητική ανάπτυξη παιδιών με σοβαρά προβλήματα όρασης παρατηρείται πάντοτε, ακόμη και όταν δεν συνυπάρχει κάποιο νευρολογικό πρόβλημα. Σοβαρά προβλήματα όρασης μπορούν να προκαλέσουν διαταραχή σε οπτικοχωρικές λειτουργίες και στην ανάπτυξη της προσαρμογής 110,111. Χωρικές παράμετροι Προσανατολισμός Εάν δεν υπάρχει αρκετή όραση ώστε να εντοπίζει το παιδί τα χέρια του, τότε δεν τα γνωρίζει και δεν τα ενεργοποιεί. Παράλληλα, δεν αναπτύσσει και το κινητικό σύστημα των άνω άκρων κατάλληλα. Ακόμη, η πτωχή του όραση δεν του επιτρέπει να εντοπίζει πράγματα γύρω του, ώστε να οργανώνει δεξιότητες λεπτών κινήσεων. Το ίδιο ισχύει και για την αδρή κινητικότητα, εάν το παιδί δεν μπορεί να εκτιμήσει το χώρο στον οποίο καλείται να κινηθεί και να δραστηριοποιηθεί 111,114. Ισορροπία Η ισορροπία συνήθως κατακτιέται με τη συμμετοχή τριών αισθητηριακών οδών, της αιθουσαίας, της ιδιοδεκτικής-κιναισθητικής και της οπτικής. Εάν η οπτική οδός δεν τροφοδοτεί τα κινητικά κέντρα με την κατάλληλη πληροφόρηση, τότε θα πρέπει οι άλλες δύο να καλύψουν το κενό μέσω εκπαίδευσης 109,115. Μάθηση από μιμητισμό Τα παιδιά χωρίς πρόβλημα όρασης μαθαίνουν πολλά ενδιαφέροντα πράγματα, πολλές δεξιότητες και συμπεριφορές απλά και μόνο βλέποντας και επαναλαμβάνοντας. Τα παιδιά με σοβαρό πρόβλημα όρασης στερούνται όλα αυτά, με αποτέλεσμα να παρουσιάζουν καθυστέρηση σε ποικίλα αναπτυξιακά πεδία

39 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ανάπτυξη του λόγου Η φυσιολογική ανάπτυξη του λόγου συνδέεται αφενός με την ανάπτυξη του γραπτού λόγου, ο οποίος προφανώς σε παιδιά με σοβαρό πρόβλημα όρασης είναι προβληματικός, και αφετέρου με την ανάπτυξη του προφορικού λόγου, η οποία σε ένα μεγάλο βαθμό βασίζεται και σε μίμηση εκφράσεων του προσώπου. Τη μάθηση των εκφράσεων αυτών τη στερείται ένα παιδί με προβλήματα όρασης, ενώ συχνό είναι το φαινόμενο της ηχολαλίας (επανάληψη λέξεων)

40 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΠΡΟΩΡΩΝ Τα προβλήματα των πρόωρων είναι πολλά και συνήθως σχετίζονται με το βαθμό προωρότητας των νεογνών. Αν και τα πρόωρα με σοβαρά οφθαλμολογικά και νευρολογικά προβλήματα αποκλείστηκαν από τη μελέτη μας, θεωρούμε ότι θα έπρεπε να γίνει μια σύντομη αναφορά σε αυτά. Οφθαλμολογικά προβλήματα Τα οφθαλμολογικά προβλήματα των πρόωρων νεογνών είναι συνήθως συνέπεια της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας (ΑτΠ), ενώ σπανιότερα προκαλούνται από εγκεφαλική αιμορραγία. Η ΑτΠ εμφανίζεται σε πρόωρα νεογνά με ηλικία κύησης μικρότερη από 32 εβδομάδες. Βασικός αιτιολογικός παράγοντας είναι η ανωριμότητα των αγγείων του αμφιβληστροειδή. Στην παθογένειά της, εκτός από την ανωριμότητα των αγγείων, συμμετέχουν κι άλλοι παράγοντες, όπως η υπεροξαιμία, το shock, η ασφυξία, η λοίμωξη, η υποθερμία, η έλλειψη βιταμίνης Ε, η έκθεση στο φως, η υπερκαπνία, η υποκαπνία, η ενδοκοιλιακή αιμορραγία, η αναιμία και η αφαιμαξομετάγγιση. Διάφορες πειραματικές μελέτες έχουν εστιάσει κυρίως στο ρόλο του οξυγόνου, αν και είναι πλέον γνωστό ότι ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου είναι η μεγάλη προωρότητα 5,116,117. Χαρακτηρίζεται από υπερπλασία των αγγείων του αμφιβληστροειδή, η οποία αρχικά εμφανίζεται ως οριοθετική γραμμή (demarcation line) μεταξύ ενάγγειας και ανάγγειας περιοχής του αμφιβληστροειδή και μπορεί να εξελιχθεί μέχρι πλήρους αποκόλλησης του αμφιβληστροειδή και τύφλωση 118. Σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση της οξείας ΑτΠ διακρίνονται 5 στάδια 119 της νόσου: Στάδιο 1: Εμφάνιση οριοθετικής γραμμής (demarcation line) μεταξύ ενάγγειας και ανάγγειας περιοχής του αμφιβληστροειδή Στάδιο 2: Επίταση και διόγκωση της οριοθετικής γραμμής Στάδιο 3: Ανάπτυξη αγγείων και έξω από τον αμφιβληστροειδή προς το υαλοειδές σώμα, με ή χωρίς αιμορραγία στο υαλοειδές σώμα Στάδιο 4: Μερική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς Στάδιο 5: Πλήρης αποκόλληση αμφιβληστροειδούς 40

41 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Οι συνέπειες της ΑτΠ ποικίλουν ανάλογα με τη βαρύτητα της. Στα αρχικά στάδια 1 και 2, οι βλάβες συνήθως αποκαθίστανται πλήρως χωρίς να αφήνουν υπολείμματα. Οι βλάβες των πιο σοβαρών σταδίων συχνά έχουν κακή πρόγνωση. Στο 13% των πρόωρων με ΒΓ<1000g και 12% εκείνων με ΒΓ<1500 g η νόσος εξελίσσεται σε αποκόλληση του αμφιβληστροειδή και τύφλωση, μερική ή ολική. Ακόμα, μπορεί να εμφανιστούν διαθλαστικές ανωμαλίες (μυωπία, αμβλυωπία), στραβισμός και γλαύκωμα. Σε όλα τα πρόωρα πρέπει να γίνεται οφθαλμολογική εξέταση 4-6 εβδομάδες μετά τη γέννηση ή στις εβδομάδες μετά τη σύλληψη, όποιο είναι πιο αργά, και κατόπιν κάθε 2-4 εβδομάδες έως ότου συμπληρωθεί η αγγείωση του αμφιβληστροειδή και σταματήσει η εξέλιξη ή η νόσος φτάσει σε στάδιο όπου υπάρχει σε ένδειξη εφαρμογής κρυοπηξίας ή θεραπείας με laser (φωτοπηξίας). Με την εφαρμογή κρυοπηξίας και φωτοπηξίας ελαττώνεται η συχνότητα δυσμενούς εξέλιξης. Η μακροχρόνια παρακολούθηση αποσκοπεί στην έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των διαθλαστικών και άλλων διαταραχών, που είναι πιθανόν να εμφανιστούν. Νευρολογικά προβλήματα Το πιο σοβαρό νευρολογικό πρόβλημα των πρόωρων νεογνών είναι η εγκεφαλική αιμορραγία, ενδοκοιλιακή ή περικοιλιακή 120, που αποτελεί τη συχνότερη αιτία θανάτου και αναπηριών σε αυτά 121. Η συχνότητα είναι αντιστρόφως ανάλογη προς την ηλικία κύησης και στις περισσότερες περιπτώσεις συμβαίνει στις πρώτες 72 ώρες ζωής. Το 50-60% των νεογνών με βάρος γέννησης < 1000g και 10-20% εκείνων με βάρος γέννησης g εμφανίζουν εγκεφαλική αιμορραγία. Η εγκεφαλική αιμορραγία αρχίζει από τη βλαστική στοιβάδα (germinal matrix), κάτω από το επένδυμα των πλαγίων κοιλιών, και μπορεί να επεκταθεί στις κοιλίες ή και στην περικοιλιακή λευκή ουσία. Σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση της εγκεφαλικής αιμορραγίας διακρίνονται 4 στάδια 122 : Στάδιο 1: Αιμορραγία στη βλαστική στοιβάδα. Στάδιο 2: Ενδοκοιλιακή αιμορραγία (IVH) χωρίς σημαντική κοιλιακή διάταση. Στάδιο 3: Ενδοκοιλιακή αιμορραγία (IVH) με διάταση των κοιλιών. 41

42 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Στάδιο 4: Αιμορραγία στη βλαστική στοιβάδα ή ενδοκοιλιακή αιμορραγία με συμμετοχή του παρεγχύματος. Μικρού βαθμού ενδοκοιλιακή αιμορραγία συνήθως δεν αφήνει μόνιμη εγκεφαλική βλάβη, ενώ μεγαλύτερου βαθμού αιμορραγίες μπορούν να προκαλέσουν μεθαιμορραγική κοιλιακή διάταση, σχηματισμό ενδοπαρεγχυματικών περικοιλιακών κύστεων και εγκεφαλική ατροφία, με συνέπεια μόνιμα νευροαναπτυξιακά προβλήματα, όπως είναι εγκεφαλική παράλυση, νοητική υστέρηση, κώφωση και τύφλωση. Η διάγνωση της εγκεφαλικής αιμορραγίας και των επιπλοκών της γίνεται με το υπερηχογράφημα εγκεφάλου. Η μεθαιμορραγική κοιλιακή διάταση μπορεί να υποχωρήσει από μόνη της ή να εξελιχθεί σε μεθαιμορραγικό υδροκέφαλο, που εκδηλώνεται με διάσταση των ραφών και πηγών του κρανίου και αύξηση της περιμέτρου κεφαλής. Η περικοιλιακή αιμορραγία εξελίσσεται σε δημιουργία περικοιλιακών κύστεων (περικοιλιακή λευκομαλακία) που συνδυάζεται με δυσμενή νευρολογική εξέταση. 42

43 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΡΑΣΗΣ Γενικά H όραση αποτελεί τo πιο σημαντικό κανάλι επικοινωνίας και μάθησης. Για το λόγο αυτό, η μη φυσιολογική πορεία ανάπτυξής της θα πρέπει να ανιχνεύεται πρώιμα, ώστε να αντιμετωπίζεται κατάλληλα. Η όραση, όμως, είναι μια σύνθετη λειτουργία, με αισθητηριακό, κινητικό και αντιληπτικό χαρακτήρα. Μια πλήρης αξιολόγησή της, λοιπόν, θα πρέπει να εκτιμά όλες τις παραπάνω παραμέτρους. Πέρα, όμως, από την οργανική προσέγγιση, εκείνο που έχει επίσης αξία είναι η λειτουργική εκτίμησή της, δηλαδή, ο τρόπος με τον οποίο η όραση επηρεάζει άλλους βασικούς τομείς ανάπτυξης, μερικοί από τους οποίους είναι η επικοινωνία, ο προσανατολισμός και η κίνηση, οι καθημερινές δραστηριότητες, η εκπαίδευση κ.ά. Κατά την αρχική εκτίμηση, θα πρέπει να καταγράφεται με προσοχή η οπτική συμπεριφορά του παιδιού, δηλαδή εάν το παιδί έχει αναπτύξει οπτικό δεσμό με τους γονείς και εάν μπορεί να επικοινωνήσει οπτικά με το περιβάλλον του. Ακόμη, μέχρι ποια απόσταση αντιλαμβάνεται το περιβάλλον του και μπορεί να αναγνωρίσει τα πρόσωπα των οικείων του. Σημαντικός είναι και ο τρόπος με τον οποίο προσηλώνει σε ένα οπτικό στόχο, όπως και ο τρόπος που τον παρακολουθεί όταν αυτός κινείται 123. Οι σημαντικές πρόοδοι των ηλεκτροφυσιολογικών και απεικονιστικών τεχνικών επιτρέπουν την εκτίμηση της όρασης από πολύ μικρή ηλικία, καθώς δεν απαιτείται η συνεργασία του ασθενή. Παρόλα αυτά η εκτίμηση της οπτικής λειτουργίας στα νεογνά και στα βρέφη παρουσιάζει δυσκολίες λόγω της αδυναμίας συνεργασίας του βρέφους. Η όραση αποτελεί τον πιο σημαντικό πληροφοριοδότη του εγκεφάλου σχετικά με ότι, που και πότε συμβαίνει γύρω μας. Σοβαρά οφθαλμολογικά προβλήματα που εμφανίζονται πρώιμα στη ζωή επηρεάζουν την επικοινωνία, την ικανότητα κατανόησης του κόσμου που μας περιβάλλει, την κατάκτηση του κινητικού ελέγχου του σώματος (ισορροπία, κίνηση), την οργάνωση και συμμετοχή σε σύνθετες δραστηριότητες, τον ρυθμό μάθησης κλπ. Κατά συνέπεια, η πρώιμη διάγνωση και έγκαιρη αντιμετώπιση τέτοιων προβλημάτων είναι υψίστης σημασίας. Διάφορες δοκιμασίες έχουν σχεδιασθεί για την εκτίμηση της όρασης των βρεφών. Ωστόσο, οι περισσότερες δοκιμασίες εκτίμησης της οπτικής ικανότητας που χρησιμοποιούνται διεθνώς εκτιμούν μόνο κάποιες παραμέτρους της οπτικής λειτουργίας. Το γεγονός 43

44 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ αυτό δημιουργεί τρία προβλήματα α) την αδυναμία σφαιρικής εκτίμησης της οπτικής λειτουργίας, β) την αδυναμία εξαγωγής ασφαλών συμπερασμάτων και γ) την αδυναμία αντικειμενικής παρακολούθησης της εξέλιξης της οπτικής λειτουργίας είτε μεμονωμένα είτε σε σχέση με άλλους τομείς ανάπτυξης των παιδιών. Εκτίμηση της αισθητηριακής λειτουργίας Η οπτική οξύτητα αποτελεί την κύρια παράμετρο εκτίμησης της οπτικής λειτουργίας. Εκφράζει την ικανότητα διάκρισης οπτικών στόχων στο χώρο και είναι φυσιολογική όταν υπάρχει ικανότητα διάκρισης οπτικής γωνίας 1 λεπτού του κύκλου. Όπως προαναφέρθηκε, η οπτική οξύτητα ωριμάζει μετά τη γέννηση και κατά τη διάρκεια των πρώτων χρόνων της ζωής. Η παρακολούθηση της εξέλιξής της γίνεται με διάφορους τρόπους, με γνώμονα επιλογής των δοκιμασιών την αναπτυξιακή ηλικία του κάθε παιδιού. Παρακάτω θα περιγραφούν ορισμένες από τις μεθόδους που είναι οι περισσότερο αποδεκτές από την επιστημονική κοινότητα. Ο κλινικός ιατρός, όμως, θα πρέπει να έχει πάντοτε υπόψη του ότι η οπτική οξύτητα από μόνη της δεν αντιπροσωπεύει τη λειτουργική κατάσταση της οπτικής λειτουργίας 2,124. Η εκτίμηση της οπτικής οξύτητας κατά τα δύο πρώτα χρόνια της ζωής 125, περίοδο κατά την οποία η συνεργασία του παιδιού δεν είναι ικανοποιητική, μπορεί να γίνει με τους παρακάτω τρόπους: Οπτικά προκλητά δυναμικά ινιακού λοβού (ΟΠΔ): Γίνεται καταγραφή ηλεκτρικών σημάτων από την περιοχή του οπτικού φλοιού κατόπιν ερεθισμού της οπτικού οδού με συγκεκριμένα οπτικά ερεθίσματα. Τα ερεθίσματα αυτά μπορεί να είναι φωτεινά σήματα (flash) ή συγκεκριμένα σχήματα. Με τη σταδιακή ελάττωση του μεγέθους των ερεθισμάτων μπορεί να γίνει εκτίμηση της ικανότητας οπτικής ανάλυσης του ματιού. Έκλυση οπτικοκινητικού νυσταγμού (ΟΚΝ): Μια σειρά, από συγκεκριμένου μεγέθους, οπτικοί στόχοι (κινητοί με συγκεκριμένη ταχύτητα και φορά) εμφανίζονται στο οπτικό πεδίο του εξεταζόμενου. Το μάτι παρακολουθεί τον κινούμενο στόχο και καταγράφεται το μέγεθος του τελευταίου στόχου που γίνεται αντιληπτός από τον εξεταζόμενο. Μέθοδος της εξαναγκασμένης προτίμησης προσήλωσης: Αυτή βασίζεται στο γεγονός ότι τα βρέφη προτιμούν να προσηλώνουν σε ενδιαφέροντες και πολύ- 44

45 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ πλοκους στόχους παρά σε μονότονους. Ο εξεταστής παρουσιάζει δύο στόχους συγχρόνως, από την ίδια απόσταση και με την ίδια φωτεινότητα. Ο ένας στόχος είναι μια λευκή σελίδα, ενώ ο άλλος ένα διάγραμμα με εναλλασσόμενες μαύρες και άσπρες γραμμές που το μέγεθός τους ελαττώνεται βαθμιαία ή με ασπρόμαυρα τετραγωνάκια. Αυτή η δοκιμασία συγκεντρώνει και τις προτιμήσεις των περισσότερων ερευνητών. Η ικανότητα εντόπισης στόχων χαμηλής αντίθεσης, αποτελεί μια σημαντική παράμετρο της οπτικής λειτουργίας. Η εκτίμηση της ευαισθησίας αντιθέσεων από τη βρεφική ακόμη ηλικία βοηθά στην παρακολούθηση της εξέλιξής της με την ηλικία αλλά και στην οργάνωση προγραμμάτων θεραπευτικής παρέμβασης. Η ικανότητα αυτή μπορεί να εκτιμηθεί τόσο σε βρέφη (Ηeidi contrast faces, VFA-K test) όσο και σε μεγαλύτερα παιδιά με λεπτομερέστερες δοκιμασίες. Η εκτίμηση της χρωματικής αντίληψης είναι, επίσης, εφικτή από τη βρεφική ακόμη ηλικία, ενώ πιο ακριβής εκτίμησή της γίνεται σε μεγαλύτερες ηλικίες. Χρησιμοποιούνται δοκιμασίες όπως VFA-K test, ΗRH, HRR, Ishihara, City University test, Farnsworth κ.ά. Η λειτουργική εκτίμηση της περιφερικής όρασης, μπορεί να γίνει είτε μονόφθαλμα ή διόφθαλμα. Συνήθως ακολουθείται η μέθοδος αντιπαράθεσης ή αναγνώρισης του οπτικού στόχου σε διάφορα σημεία της περιφέρειας. Έχουν περιγραφεί διάφορες μέθοδοι, όπως η μέθοδος Atkinson, το VFA-K test κ.ά. Προσαρμογή: Η προσαρμογή μαζί με τη σύγκλιση αποτελούν μέρος του αντανακλαστικού εστιασμού και διάκρισης κοντινών οπτικών στόχων 126. Εκτίμηση της διόφθαλμης λειτουργίας Οι επιμέρους ικανότητες που είναι απαραίτητες για την φυσιολογική διόφθαλμη λειτουργία εκτιμώνται με τις παρακάτω δοκιμασίες: Ικανότητα συγχώνευσης ειδώλων: Η ικανότητα αυτή εκτιμάται στη βρεφική ηλικία με τη δοκιμασία πρισμάτων 10 ή 20 διοπτριών, ενώ υπάρχουν και άλλες δοκιμασίες για μεγαλύτερα παιδιά (πχ. Worth 4 dots, NYSOA test κ.ά.). Στερεοσκοπία : Είναι παρούσα σε βρέφη από την ηλικία των 4 μηνών, αλλά πολλές φορές είναι δύσκολο να αποδειχθεί. Οι δοκιμασίες είναι περισσότερο αξιόπιστες από την ηλικία των 3-4 ετών. Δοκιμασίες που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι: 45

46 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Δοκιμασία Lang. Εκτιμά στερεο-οξύτητα από sec τόξου και απευθύνεται σε βρέφη 8-30 μηνών. Δοκιμασία ΤΟΝ. Εκτιμά στερο-οξύτητα από sec τόξου και απευθύνεται σε παιδιά άνω των 30 μηνών. Δοκιμασία Frisby Δοκιμασία Wirt fly (Titmus). Εκτιμά στερεο-οξύτητα μέχρι και 40 sec τόξο. Για την αξιολόγηση συνολικά της διόφθαλμης όρασης, θα πρέπει να εκτιμηθούν: η οπτική οξύτητα, με τις δοκιμασίες που έχουν ήδη περιγραφεί, η θέση των ματιών, η κινητικότητα των ματιών, η ικανότητα συγχώνευσης των ειδώλων, και η ύπαρξη στερεοσκοπικής όρασης 127 Eκτίμηση της θέσης των ματιών Εκτιμάται με την ικανότητα προσήλωσης και με τον έλεγχο για στραβισμό. Προσήλωση: Στην ηλικία των 3 μηνών το βρέφος μπορεί να προσηλώνει και να επαναπροσηλώνει με ακρίβεια. Το σακκαδικό σύστημα επαναπροσήλωσης έχει ταχύτητα 700 ο / sec. Στραβισμός: Για την εκτίμηση του στραβισμού χρησιμοποιούνται ποικίλες δοκιμασίες, από τις οποίες οι συχνότερες είναι: Δοκιμασία Hirschberg: Βασίζεται στην ασυμμετρία της θέσης των κερατοειδικών φωτεινών αντανακλάσεων. Ένα χιλιοστό μετατόπιση της αντανάκλασης από το κορικό πεδίο αντιστοιχεί σε γωνία στραβισμού περίπου 22 πρισματικών διοπτριών. Δοκιμασία Krimsky: Εφαρμόζεται όπως και η προηγούμενη, με τη διαφορά ότι για τη μέτρηση της γωνίας χρησιμοποιείται σειρά πρισμάτων με σταδιακά αυξανόμενη δύναμη, για την ακριβέστερη εκτίμηση της γωνίας. Δοκιμασία κάλυψης (Cover test): Αποκαλύπτει τη φανερή και τη λανθάνουσα γωνία στραβισμού

47 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εκτίμηση της οφθαλμοκινητικής ικανότητας Για την εκτίμηση της οφθαλμοκινητικής ικανότητας ελέγχονται οι παρακάτω κινήσεις του οφθαλμού: Κινήσεις αργής ακολουθίας: Αν και παρούσες, είναι μη βουλητικές κατά τη γέννηση και γίνονται βουλητικές κατά τους τρεις πρώτους μήνες της ζωής. Είναι αργές κινήσεις με ταχύτητα 30 ο / sec. Εκτιμώνται με τη χρήση ενός οπτικού στόχου που κινείται σε συγκεκριμένες διαδρομές. Σακκαδικές κινήσεις: Είναι γρήγορες κινήσεις που έχουν σκοπό τη γρήγορη μεταφορά της προσήλωσης σε έναν νέο στόχο. Η ταχύτητά τους είναι περίπου 700 ο /sec. Η εκτίμησή τους γίνεται με τη χρήση δύο ή περισσοτέρων στόχων, οι οποίοι ενεργοποιούνται σταδιακά, και παρατηρείται η ταχύτητα και ακρίβεια προσήλωσης κάθε φορά. Κινήσεις κλίσης των οπτικών αξόνων: Σε αυτές περιλαμβάνονται η σύγκλιση, η απόκλιση και η κυκλοτερής κλίση, κινήσεις που αποσκοπούν στη διατήρηση της προσήλωσης σε έναν στόχο που κινείται από και προς τον παρατηρητή. Η ταχύτητα των κινήσεων αυτών είναι 20 ο /sec και ολοκληρώνονται κατά τους 6 πρώτους μήνες της ζωής. Οι διαταραχές των οφθαλμικών κινήσεων δεν είναι σπάνιες. Αυτές μπορεί να εκδηλωθούν με νυσταγμό, βλεμματικές παραλύσεις, οφθαλμοκινητική απραξία, διαταραγμένες κινήσεις αργής ακολουθίας κλπ 129,130. VFA-Κ test (Visual Functional Assessment Kozeis test) Πρόσφατα οι Κοζέης και συν. ανέπτυξαν μια μέθοδο κλινικής εκτίμησης της όρασης, το VFA-Κ test (Visual Functional Assessment - Kozeis test) το οποίο σχεδιάσθηκε ώστε να είναι απλό στην εφαρμογή του και να εκτιμά σφαιρικά την οπτική λειτουργία των παιδιών, χωρίς περιορισμούς ηλικιακούς ή σε σχέση με τον τύπο και τη βαρύτητα των προβλημάτων τους 18. Το VFA-Κ test εκτιμά δέκα βασικές παραμέτρους της οπτικής λειτουργίας: Το επίπεδο οπτικής συγκέντρωσης Το επίπεδο μακρινής οπτικής οξύτητας Το επίπεδο κοντινής οπτικής οξύτητας 47

48 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Το επίπεδο ευαισθησίας αντίθεσης Το επίπεδο χρωματικής αντίληψης Την ικανότητα αντίληψης του περιφερικού οπτικού πεδίου Το επίπεδο διόφθαλμης συνεργασίας Την ικανότητα εκτέλεσης οφθαλμικών κινήσεων ακολουθίας στόχου Την ικανότητα εκτέλεσης σακκαδικών κινήσεων Το επίπεδο οπτικο- κινητικού συντονισμού (ματιού-χεριού) Κάθε μια από τις παραπάνω δέκα παραμέτρους βαθμολογείται με βάση συγκεκριμένη προαποφασισμένη βαθμολογική κλίμακα, ενώ το σύνολο των επιμέρους βαθμολογιών οδηγεί στον δείκτη VFA-K που μπορεί να κυμαίνεται από 0 έως 62. Η δοκιμασία δεν υπόκειται σε ηλικιακούς ή άλλους περιορισμούς. Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι το VFA-Κ test μπορεί να εφαρμοσθεί σε κάθε παιδί με αναπτυξιακή διαταραχή, είναι αξιόπιστο, όταν εφαρμόζεται από διαφορετικούς εξεταστές και όταν επαναλαμβάνεται, και είναι ικανό να καταγράφει μεταβολές της οπτικής λειτουργίας σε παιδιά με και χωρίς προβλήματα

49 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΨΥΧΟΚΙΝΗΤΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΤΟΥ ΒΡΕΦΟΥΣ Με τον όρο ψυχοκινητική ανάπτυξη αναφερόμαστε στη σφαιρική ανάπτυξη ενός παιδιού, δηλαδή την ανάπτυξή του σε ποικίλα επίπεδα πχ. κινητικό, νοητικό, αισθητηριακό κ.ά. Η φυσιολογική πορεία της ανάπτυξης καθορίζεται τόσο γενετικά όσο και από την επίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων. Η εκτίμηση της αναπτυξιακής διαδικασίας είναι απαραίτητη για την πρώϊμη διάγνωση, την έγκαιρη και αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των αναπτυξιακών διαταραχών. Αντικειμενικές δοκιμασίες που έχουν σχεδιαστεί για το λόγο αυτό διακρίνονται σε δύο κατηγορίες: ι) Τις ανιχνευτικές, με τις οποίες γίνεται αδρή εκτίμηση της αναπτυξιακής κατάστασης του παιδιού και με βάση τις οποίες η ανάπτυξη διακρίνεται σε συνήθη ή αποκλίνουσα. Πιο συνηθισμένες ανιχνευτικές δοκιμασίες είναι το Denver developmental screening test, το Gesell developmental schedules και το Lingman test. ιι) Τις ειδικές, με ρόλο τον ακριβή καθορισμό του είδους και του βαθμού της διαταραχής. Αυτές εφαρμόζονται στα παιδιά που χαρακτηρίζονται υψηλού κινδύνου μετά την εφαρμογή των ανιχνευτικών δοκιμασιών. Πιο γνωστές από τις ειδικές δοκιμασίες είναι: Bayley scales of infant development, Wechsler scales, Stanford Binet Intelligence scale, Griffiths development scales κ.ά Τόσο οι ανιχνευτικές όσο και οι ειδικές αναπτυξιακές δοκιμασίες μπορούν να εφαρμοστούν σε ποικίλες ηλικίες, από τη νεογνική μέχρι και τη σχολική. Ανασκόπηση των πιο γνωστών αναπτυξιακών δοκιμασιών Αναπτυξιακή ανιχνευτική δοκιμασία Denver (Denver Developmental Screening Test) Με την δοκιμασία Denver μπορούν να ελεγχθούν παιδιά από τη γέννηση μέχρι 6 ετών σε ότι αφορά στην κοινωνικότητα, ομιλία, κινητικότητα και νοημοσύνη τους, δηλαδή τη συνολική ψυχοκινητική ανάπτυξη 135.Το τεστ αυτό έχει αναγνωρισθεί διεθνώς σαν το καλύτερο screening test για την έγκαιρη αποκάλυψη αναπτυξιακών διαταραχών σε παιδιά από 1 μηνός έως 6 ετών. Είναι απλό στην εφαρμογή, απαιτεί λίγο χρόνο (10-15 ),ελάχιστα όργανα, είναι εύκολο στη βαθμολογία και στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων, χρήσιμο για επανειλημμένες εξετάσεις του ίδιου παιδιού και αξιόπιστο. To όνομά του προέρχεται από το γεγονός ότι δημιουργήθηκε στο University of Colorado Medical Center στο Denver. Για τη δημιουργία του χρησι- 49

50 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ μοποιήθηκαν επιμέρους προϋπάρχοντα αναπτυξιακά τεστ. Είναι μία ευρέως χρησιμοποιούμενη δοκιμασία για την εκτίμηση της αναπτυξιολογικής εξέλιξης των παιδιών, αποτελείται από 125 ερωτήσεις-παρατηρήσεις που καλύπτουν εξίσου τους τέσσερις τομείς της ψυχοκινητικής ανάπτυξης. Έγινε η στάθμιση (standardization) του test, δηλαδή βρέθηκε ποια είναι η αρχική ηλικία που αρχίζει μια δεξιότητα, ποια είναι η μέση και ποια η οριακή ηλικία της. Ανάλογα με την επίδοση του εξεταζόμενου παιδιού βαθμολογείται αυτό με «επιτυχώς» ή «ανεπιτυχώς». Διαιρείται σε 4 μέρη: Τομέας ατομικής και κοινωνικής συμπεριφοράς. Αυτός ο τομέας σχετίζεται με την ατομική φροντίδα κάθε ατόμου (ντύσιμο, σίτιση, έλεγχο σφικτήρων) και τις σχέσεις του με τους άλλους (συνεργασία, παιχνίδι). Τομέας δεξιοτήτων λεπτής κινητικότητας ή λεπτών χειρισμών. Ο τομέας αυτός εκφράζει το συντονισμό χεριών ματιών, το χειρισμό μικρών αντικειμένων και αφορά τις λειτουργίες της σύλληψης, της γραφής, του σχεδίου, της ρήψης κλπ. Τομέας δεξιοτήτων επικοινωνίας. Αυτές περιλαμβάνουν την ακουστική αντίληψη, την ικανότητα διάκρισης διαφορών και την έκφραση με το λόγο (ομιλία). Τομέας δεξιοτήτων αδρής κινητικότητας. Αυτές εκφράζουν τη συνεργεία των λειτουργιών του κεντρικού νευρικού συστήματος και του μυοσκελετικού συστήματος (κινητικός έλεγχος, κάθισμα, περπάτημα, πήδημα, τρέξιμο και άλλες κινήσεις). Δοκιμασία Bayley Η δοκιμασία Bayley εκτιμά παιδιά 0-18 μηνών και αξιολογεί την αισθητηριακή αντιληπτική οξύτητα, την ταχύτητα αντίληψης και αντίδρασης, το βαθμό ελέγχου του σώματος και του συντονισμού των κινήσεων καθώς και την κοινωνική ανάπτυξη και προσαρμογή 136. Δοκιμασίες Griffiths I και II Οι δοκιμασίες Griffiths Ι και ΙΙ επινοήθηκαν από την Griffiths το 1960 και επανεκτιμήθηκαν το 1985 και Είναι η πιο διαδεδομένη δοκιμασία και ιδιαίτερα χρήσιμη, διότι μπορεί να εφαρμοστεί τόσο σε υγιή όσο και σε παιδιά με σωματικές ή αισθητηριακές διαταραχές. Το Griffiths I χρησιμοποιείται σε παιδιά ηλικίας μέχρι 2 ετών, ενώ το Griffiths II σε παιδιά ηλικίας από 2 μέχρι 8 ετών. Το τεστ Ι αποτελείται από 5 κλίμακες, ενώ το τεστ ΙΙ από 6 κλίμακες. Συνολικά, παρέχει μια σφαιρική 50

51 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ εκτίμηση της αναπτυξιακής κατάστασης του εξεταζόμενου παιδιού, οδηγώντας σε ένα συνολικό αναπτυξιακό δείκτη, αλλά και σε επιμέρους βαθμολογίες που αφορούν τις αξιολογούμενες δεξιότητες. Οι κλίμακες του Griffiths test είναι: Κλίμακα αδρής κινητικότητας Εξετάζεται με χρονολογική σειρά η ικανότητα κινητικού ελέγχου, δηλαδή η όρθια στάση, η βάδιση, το τρέξιμο, το πήδημα, η αναρρίχηση. Δίνει τη δυνατότητα εντόπισης μιας συγκεκριμένης φυσικής αδυναμίας ή δυσλειτουργίας. Κλίμακα κοινωνικότητας Προσωπικότητας Εκτιμά την ικανότητα του παιδιού για εκπλήρωση των ατομικών αναγκών του καθώς και την ικανότητά του να έρχεται σε επαφή με άλλα άτομα. Αυτές οι πληροφορίες είτε αποκτώνται μέσα από συζήτηση με τους γονείς ή με το ίδιο το παιδί. Παιδιά με συναισθηματικές διαταραχές εμφανίζουν μειωμένη βαθμολογία, όπως τα υπερπροστατευόμενα ή παραμελημένα παιδιά. Κλίμακα ακοής ομιλίας Εκτιμά την ικανότητα του παιδιού να κατανοεί το λόγο και να εκφράζει λεκτικά αυτό που θέλει. Σχετίζεται στενά με την ευφυΐα, ενώ παράλληλα εντοπίζεται πιθανό πρόβλημα ακοής. Κλίμακα συντονισμού ματιού χεριού Εκτιμά την ικανότητα του παιδιού να παρατηρεί και να συντονίζει τα χέρια του στην εκτέλεση κατασκευών και σχεδίων. Ελέγχεται η όραση, η λεπτή κινητικότητα αλλά και η παρατηρητικότητα που σχετίζεται με τη νοητική ωριμότητα του παιδιού. Κλίμακα εκτέλεσης λεπτών κινήσεων με χρονικό περιορισμό Εκτιμά την ικανότητα του παιδιού να βλέπει σχέδια και να εκτελεί με ακρίβεια και ταχύτητα κατασκευές με κύβους. Έμμεσα, εκτιμώνται η όραση, η οπτικοκινητική αντίληψη και η νοημοσύνη. Συμπληρώνει τη προηγούμενη κλίμακα. Κλίμακα πρακτικής αντίληψης Εκτιμά την ικανότητα του παιδιού να αντιλαμβάνεται αριθμούς και να λύνει απλά καθημερινά πρακτικά προβλήματα. Εφαρμόζεται σε παιδιά άνω των 3 ετών. Παρά τα πολλά χρόνια που χρησιμοποιείται το Griffiths τεστ, η προγνωστική και διαγνωστική του αξία δεν έχει μειωθεί

52 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Η νευρολογική εκτίμηση σε αυτή την ηλικία γίνεται με τη χρήση της Hammersmith Infant Neurological Examination 145. H εξέταση αποτελείται από 26 επιμέρους στοιχεία, με τα οποία εκτιμώνται η λειτουργία των κρανιακών νεύρων (5), η θέση (6), οι κινήσεις (2), ο τόνος (8) και τα αντανακλαστικά (5). Κάθε στοιχείο βαθμολογείται ξεχωριστά (με 0,1,2,3) και οι βαθμοί αθροίζονται. Η συνολική βαθμολογία μπορεί να κυμαίνεται από 0 έως 78. Στον φυσιολογικό πληθυσμό, η μέση βαθμολογία στους 12 μήνες είναι 73 (εύρος 63-78). Βαθμολογία<73 θεωρείται παθολογική. Για τη στατιστική ανάλυση βαθμολογία μεταξύ θεωρείται φυσιολογική, βαθμολογία μεταξύ θεωρείται ήπια παθολογική και<64 μέτρια ή σοβαρά παθολογική. 52

53 ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της μελέτης ήταν η εκτίμηση της ανάπτυξης της οπτικής λειτουργίας σε πρόωρα νεογνά που δεν παρουσιάζουν δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες, όπως η σοβαρή εγκεφαλική αιμορραγία, η περικοιλιακή λευκομαλακία και η αφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας. Επιπλέον, διερευνήθηκε ενδεχόμενη σχέση της ανάπτυξης της οπτικής λειτουργίας με τη νευροαναπτυξιακή έκβαση. Η εκτίμηση της οπτικής λειτουργίας έγινε κατά τον 12 ο και 15 ο μήνα διορθωμένης ηλικίας με τη χρήση του VFA-Κ test, ταυτόχρονα με την εφαρμογή του συμβατικού κλινικού ελέγχου της οπτικής λειτουργίας. Επιπλέον, έγινε ηλεκτροφυσιολογική και νευρο-απεικονιστική εκτίμηση της οπτικής λειτουργίας καθώς και νευρολογικός και αναπτυξιακός έλεγχος. 53

54

55 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

56

57 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΠΟΥ ΜΕΛΕΤΗΘΗΚΕ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Ομάδες νεογνών που μελετήθηκαν και κριτήρια αποκλεισμού Υποψήφια για να συμπεριληφθούν στη μελέτη ήταν όλα τα πρόωρα νεογνά με ηλικία κύησης μικρότερη από 34 εβδομάδες τα οποία νοσηλεύτηκαν στην Α Νεογνολογική Κλινική και Moνάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (Α.Π.Θ.), στο Ιπποκράτειο Γενικό Περιφερειακό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης σε διάστημα 2 χρόνων. Η επιλογή των υποψηφίων για να συμπεριληφθούν στη μελέτη νεογνών γινόταν κατά την αρχική τους νοσηλεία στη ΜΕΝΝ, ενώ η ένταξή τους στη μελέτη γινόταν τον 10 ο με 12 ο μήνα διορθωμένης ηλικίας, μετά από ενημέρωση και συγκατάθεση των γονέων Τα κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη ήταν: 1. Σοβαρές εγκεφαλικές βλάβες (εγκεφαλική αιμορραγία 2 ου έως και 4 ου βαθμού, περικοιλιακή λευκομαλακία, ενδοπαρεγχυματική εγκεφαλική βλάβη). 2. Αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας σταδίου ίσου ή μεγαλύτερου από Δυσπλασίες και άλλες συγγενείς παθήσεις του οφθαλμού, κληρονομικές ή μη. 4. Προβλήματα που δεν επιτρέπουν την εφαρμογή των δοκιμασιών (μη συνεργασία του παιδιού και ασυνέπεια στην παρακολούθηση των προγραμματισμένων συναντήσεων). 5. Έλλειψη συγκατάθεσης των γονέων Ομάδα 50 τελειόμηνων φυσιολογικών νεογνών που γεννήθηκαν στις Β και Δ Μαιευτικές και Γυναικολογικές Κλινικές της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ., στο Ιπποκράτειο Γενικό Περιφερειακό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης και των οποίων την ευθύνη έχει η Α Νεογνολογική Κλινική και Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. αποτέλεσαν την ομάδα των τελειόμηνων μαρτύρων. Η τακτική παρακολούθηση των νεογνών μετά την έξοδό τους από τη μονάδα εντατικής νοσηλείας γινόταν στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία της Κλινικής κάθε 3-4 μήνες ή και συντομότερα εφόσον υπήρχε ειδικός λόγος. Για τους σκοπούς της μελέτης, εκτός από το πρόγραμμα των τακτικών επισκέψεων, για τα βρέφη της μελέτης προγραμματίζονταν επισκέψεις στον 12 ο και 15 ο μήνα διορθωμένης ηλικίας (ΔΗ). 57

58 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Ορισμοί 1. Ως πρόωρα νεογνά ορίστηκαν τα νεογνά με ηλικία κύησης μικρότερη ή ίση των 37 συμπληρωμένων εβδομάδων από την ημερομηνία έναρξης της τελευταίας έμμηνης ρύσης. 2. Ως νεογνά με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης χαρακτηρίστηκαν εκείνα με βάρος γέννησης μικρότερο από την 3 η εκατοστιαία θέση για την ηλικία κύησης με βάση καμπύλες ενδομήτριας ανάπτυξης των Gairder και Pearson Ως περιγεννητική ασφυξία ορίστηκε το χαμηλό Apgar score (<3 στο 5 ο λεπτό) σε συνδυασμό με κλινικά σημεία νεογνικής εγκεφαλοπάθειας ή/και βιοχημικούς δείκτες ενδομήτριας ή κατά τον τοκετό ασφυξίας. 4. Ως περι-ενδοκοιλιακή αιμορραγία ορίστηκε η παρουσία αιμορραγίας γύρω ή μέσα στις κοιλίες του εγκεφάλου, με ή χωρίς κοιλιακή διάταση, με ή χωρίς ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία Ως αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας θεωρήθηκε η μη ολοκλήρωση της αγγείωσης του αμφιβληστροειδούς κατά τη στιγμή του πρόωρου τοκετού, με εικόνα απότομης διακοπής της αγγείωσης και οριοθέτηση της αγγειωμένης από την ανάγγεια περιοχή του αμφιβληστροειδή με δημιουργία διαχωριστικού ορίου 119. Η ΑτΠ ταξινομήθηκε σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση για την ΑτΠ Ως ΣΑΔ (σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας) ορίστηκε η παρουσία κλινικών σημείων αναπνευστικής δυσχέρειας (ταχύπνοια, γογγυσμός, εισολκές στέρνου και μεσοπλευρίων, κυάνωση στον ατμοσφαιρικό αέρα) μέσα στις 4 πρώτες ώρες από τη γέννηση, με ακτινολογικά ευρήματα ενδεικτικά ΣΑΔ Ως βέβαια σήψη ορίστηκε η παρουσία κλινικών και εργαστηριακών ενδείξεων λοίμωξης μαζί με θετικές καλλιέργειες αίματος Η διάγνωση της νεκρωτικής εντεροκολίτιδας (ΝΕΚ) βασίστηκε στην παρουσία κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων ενδεικτικών γενικευμένης λοίμωξης, παθολογικών κλινικών σημείων από το γαστρεντερικό, όπως δυσανεξία σίτισης, αιμορραγικών κενώσεων, διάταση, ερυθρότητα, οίδημα ή σκληρία της κοιλιάς μαζί με χαρακτηριστικά ακτινολογικά ευρήματα από την κοιλιά, δηλαδή ανεύρεση καθηλωμένης έλικας, πνευμάτωσης εντέρου, ασκιτικού υγρού ή ρήξης εντέρου

59 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Παρακολούθηση νεογνών-καταγραφή Τα νεογνά επανελέγχονταν στα εξωτερικά ιατρεία τον 10 ο 12 ο μήνα και τον 15 ο μήνα διορθωμένης ηλικίας. Συνοπτικά, η καταγραφή των στοιχείων και ο έλεγχος των νεογνών-βρεφών κατά την αρχική νοσηλεία και την παρακολούθηση περιλάμβανε: 1. Νεογνική ηλικία Καταγραφή των περιγεννητικών και νεογνικών προβλημάτων. Υπερηχογράφημα εγκεφάλου μέσα στις 3 πρώτες ημέρες ζωής, την 1η εβδομάδα ζωής και πριν την έξοδο από την Κλινική, ή ενδιάμεσα εφόσον υπήρχε ένδειξη. Το υπερηχογράφημα επαναλαμβάνονταν τον 6 ο μήνα της ζωής. Βυθοσκόπηση την 4η 6η εβδομάδα ζωής ή την 32η εβδομάδα μετά τη σύλληψη, όποιο ήταν πιο αργά, και επανάληψη κάθε 1-2 εβδομάδες, ανάλογα με τα ευρήματα. Νευρολογική εκτίμηση ος μήνας διορθωμένης ηλικίας Νευρολογική και αναπτυξιακή εκτίμηση. Υπερηχογράφημα εγκεφάλου (6 ο μήνα διορθωμένης ηλικίας). Ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα (ERG) και oπτικά προκλητά δυναμικά (VEP). Οφθαλμολογικός έλεγχος με τις εξής δοκιμασίες: Δoκιμασία εκτίμησης λειτουργικής οπτικής ικανότητας (visual functional assessment Kozeis test, VFA-K test) Διόφθαλμη οπτική οξύτητα Διαθλαστική ικανότητα (κυκλοπληγία - σκιασκοπία) Ευαισθησία αντίθεσης (Hiding Heidy test) Έλεγχος στραβισμού (Krimsky test) Βυθοσκόπηση 3. 15ος μήνας διορθωμένης ηλικίας Νευρολογική αναπτυξιακή εξέταση. Οφθαλμολογικός έλεγχος, βυθοσκόπηση και διαθλαστική εκτίμηση (όπως αναφέρεται στους 12 μήνες) 59

60 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Εφαρμογή του VFA-K test. MRI (μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου) σε όσα είχαν παθολογικά ευρήματα στον πρώτο έλεγχο. Πιο αναλυτικά, ο έλεγχος των παιδιών της μελέτης στις προκαθορισμένες ηλικίες περιγράφεται παρακάτω. 1. ΝΕΟΓΝΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Καταγραφή των περιγεννητικών και νεογνικών προβλημάτων Τα στοιχεία που καταγράφονταν από το περιγεννητικό και νεογνικό ιστορικό είναι τα εξής: Μονήρης ή πολύδυμη κύηση. Τρόπος τοκετού (κολπικός τοκετός ή καισαρική τομή). Χορήγηση κορτικοστεροειδών προγεννητικά στη μητέρα. Ρήξη εμβρυϊκών υμένων για περισσότερο από 24 ώρες. Apgar Score στο 1 ο και 5 ο λεπτό. ΗΚ και ΒΓ, με βάση τα οποία γινόταν χαρακτηρισμός των νεογνών ως SGA, AGA, LGA Τόπος γέννησης και μεταφορά στη ΜΕΝΝ. Αναπνευστικά προβλήματα: 1. δυσπροσαρμογή 2. παροδική ταχύπνοια 3. ΣΑΔ 4. άπνοιες Διασωλήνωση. Χορήγηση επιφανειοδραστικού παράγοντα. Τρόπος οξυγόνωσης και υποστήριξης της αναπνοής Μηχανικός αερισμός Συνεχής θετική ενδοπνευμονική πίεση (CPAP) Χορήγηση οξυγόνου με κάσκα (Head box) Υπερχολερυθριναιμία και αντιμετώπισή της ( Φωτοθεραπεία και διάρκεια φωτοθεραπείας ) Αφαιμαξομετάγγιση ( ΑΦΜ ) 60

61 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Αναιμία και μεταγγίσεις Σηψαιμία ΝΕΚ Παραμονή ανοικτού του αρτηριακού πόρου (ΑΑΠ) Υπερηχογράφημα εγκεφάλου Το υπερηχογράφημα εγκεφάλου είναι μια απλή εξέταση που γίνεται για να αποκλεισθεί (ή να επιβεβαιωθεί) εγκεφαλική αιμορραγία, να ταξινομήσει το μέγεθος των κοιλιών και να δώσει μια αδρή απεικόνιση για τις εγκεφαλικές δομές και το εγκεφαλικό παρέγχυμα. Δεν απαιτείται ειδική προετοιμασία. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η ύπαρξη ανοιχτής πρόσθιας πηγής και η απουσία ενδοφλέβιων καθετήρων από την περιοχή. Γίνεται με τη χρήση κινητού υπερηχογράφου χωρίς να απαιτείται μεταφορά του νεογνού. Είναι πολύ ακριβές στην απεικόνιση της φυσιολογικής ανατομίας, εγκατεστημένων βλαβών και πρόσφατης αιμορραγίας 148. Επίσης, μπορεί να δείξει την ύπαρξη εγκεφαλικού οιδήματος, εύρημα που δεν υπάρχει σε όλα τα νεογνά με ασφυξία και είναι συχνότερο όταν υπάρχει σημαντική βλάβη της λευκής ουσίας παρά όταν υπάρχει μόνο βλάβη των βασικών γαγγλίων και του θαλάμου 149,150. Μπορεί να χρειασθούν ημέρες για να φανεί μια βλάβη των βασικών γαγγλίων και είναι δύσκολο να καθορισθεί επακριβώς η θέση και η έκταση της βλάβης. Για το λόγο αυτό, κάθε αύξηση της ηχογένειας, και ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται από ήπια διάταση της 3ης κοιλίας, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και να επανελέγχεται. Βλάβες στον φλοιό καθώς και στους ινιακούς και οπίσθιους κροταφοβρεγματικούς λοβούς και στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο είναι δύσκολο να διαπιστωθούν. Έτσι, παρά το γεγονός ότι είναι μια πολύ καλή μέθοδος, έχει κάποιους περιορισμούς. Η διενέργεια του υπερηχογραφήματος συνιστάται να γίνεται στην εισαγωγή του νεογνού, μια εβδομάδα μετά και πριν από την έξοδό του από τη μονάδα. Τα ευρήματα του υπερηχογραφήματος εγκεφάλου κατά τη νοσηλεία και την έξοδο από την κλινική ταξινομήθηκαν σε: 1. Φυσιολογικά: εντελώς φυσιολογικό υπερηχογράφημα εγκεφάλου. 2. Ήπια-μέτρια παθολογικά: μικρή διάταση των κοιλιών, ήπια ή μετρίως αυξημένη ηχογένεια της εγκεφαλικής ουσίας ή ενδοκοιλιακή αιμορραγία Ι-ΙΙ βαθμού. 3. Σαφώς παθολογικά: εγκεφαλική αιμορραγία ΙΙΙ-ΙV βαθμού, υδροκέφαλος, πολύ έντονη ηχογένεια της εγκεφαλικής ουσίας ή περικοιλιακή λευκομαλακία. 61

62 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Το υπερηχογράφημα εγκεφάλου γινόταν μέσα στις 3 πρώτες ημέρες ζωής και στη συνέχεια κάθε εβδομάδα έως τις 4 εβδομάδες, κατά την έξοδο ή όποτε υπήρχε κλινική ένδειξη. Μετά την έξοδο, υπερηχογράφημα εγκεφάλου γινόταν τον 6 ο μήνα διορθωμένης ηλικία, κατά την επίσκεψη του βρέφους στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία της κλινικής. Βυθοσκόπηση Διενεργείται την 4η-6η εβδομάδα ζωής ή την 32η εβδομάδα μετά τη σύλληψη, όποιο είναι πιο αργά, και στη συνέχεια κάθε 1-2 εβδομάδες ανάλογα με τα ευρήματα και την εξέλιξη τους (έως ότου συμπληρωθεί η αγγείωση του αμφιβληστροειδή). Η εξέταση γίνεται με τη χρήση έμμεσου οφθαλμοσκοπίου (Ηeine) και volk lens 28D και εξετάζονται τα οπίσθια τμήματα αφού έχει προηγηθεί διαστολή των κορών. Νευρολογική εξέταση νεογνού Η λεπτομερής νευρολογική εξέταση του νεογνού κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του και κατά την έξοδό του από τη μονάδα έχει μεγάλη σημασία για την πρόγνωση της εξέλιξης του 145,151. Η νευρολογική εξέταση κατά την νεογνική ηλικία γίνεται κατά Dubowitz 152 και εξετάζονται τα εξής επιμέρους στοιχεία: ο τόνος (10), οι τύποι τόνων (5), τα αντανακλαστικά (6), οι κινήσεις (3), οι ανώμαλες θέσεις(3) και η συμπεριφορά (7). Κάθε στοιχείο βαθμολογείται ξεχωριστά (με 0,0.5 και 1) και οι βαθμολογίες αθροίζονται για να επιτευχθεί η μέγιστη συνολική βαθμολογία η οποία μπορεί να είναι από 0 έως 34 βαθμούς. Βαθμολογίες θεωρούνται φυσιολογικές, ενώ 30 χαρακτηρίζονται μη φυσιολογικές χωρίς να είναι απαραίτητα παθολογικές αλλά σίγουρα χρήζουν περαιτέρω εντατικής παρακολούθησης. Περιλαμβάνει τον έλεγχο της στάσης, του μυϊκού τόνου, της μυϊκής ισχύος και των παθητικών και ενεργητικών κινήσεων. Ελέγχεται ο μυϊκός τόνος των άκρων, του κορμού και της κεφαλής με την έλξη του νεογνού στην καθιστική θέση. Συνήθως, το τελειόμηνο νεογνό έχει τα χέρια και τα πόδια σε κάμψη και, όταν το κρατήσουμε από τις μασχάλες, στηρίζει στιγμιαία το βάρος του. Επίσης, με την ανύψωση του νεογνού που βρίσκεται σε πρηνή θέση με το χέρι του εξεταστή στο στήθος, οι εκτείνοντες μύες του αυχένα μπορούν να κρατήσουν το κεφάλι στην ίδια ευθεία με το σώμα για 3 δευτερόλεπτα. Ελέγχονται, επίσης, διαφορές στον μυϊκό τόνο (καμπτικές-εκτατικές κινήσεις), τα τενόντια και τα αρχέγονα αντανακλαστικά (θηλασμού, αναζήτησης, σύλληψης, 62

63 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ εναγκαλισμού-moro-βάδισης, αναρρίχησης) καθώς και τα κρανιακά και περιφερικά νεύρα. Καταγράφονται οι: Αυτόματες κινήσεις (ποιότητα και ποσότητα κινήσεων σε ύπτια θέση, κινήσεις κεφαλής σε πρηνή θέση). Παθολογικά σημεία (ανώμαλη θέση παλαμών και πελμάτων, τρόμος, τρόμαγμα). Συμπεριφορά (οφθαλμικές κινήσεις, ακουστικός και οπτικός προσανατολισμός, εγρήγορση, ευερεθιστότητα, κλάμα). Σε κάθε περίπτωση, καταγράφονται και παρακολουθούνται τα παθολογικά νευρολογικά ευρήματα. Υποτονία ή υπερτονία Ευερεθιστότητα Άπνοια Νωθρότητα Σπασμοί Ελαττωμένα ή αυξημένα τενόντια αντανακλαστικά Ασύμμετρα ή παθολογικά αρχέγονα αντανακλαστικά Συμπτώματα αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης Τα ευρήματα της νευρολογικής εκτίμησης ταξινομήθηκαν σε : 1. Φυσιολογικά: εντελώς φυσιολογική κλινική νευρολογική εκτίμηση. 2. Ήπια-μέτρια παθολογικά ευρήματα: ήπιες διαταραχές του μυϊκού τόνου χωρίς ενδείξεις σοβαρών αισθητηριακών διαταραχών. 3. Μείζονα νευρολογικά ευρήματα: σαφώς παθολογική νευρολογική εξέταση. 63

64 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ 2. 12ος ΜΗΝΑΣ ΔΙΟΡΘΩΜΕΝΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ Νευρολογική - αναπτυξιολογική εξέταση. Στον 12ο μήνα διορθωμένης ηλικίας γινόταν πλήρης νευρολογική και αναπτυξιολογική εξέταση. Λαμβανόταν πλήρες ιστορικό και γινόταν ενδελεχής κλινική και νευρολογική εξέταση και Denver test. Η νευρολογική εκτίμηση σε αυτήν την ηλικία γίνεται με τη χρήση της Hammersmith Infant Neurological Examination 145. H εξέταση αποτελείται από 26 επιμέρους στοιχεία που εκτιμούν τη λειτουργία των κρανιακών νεύρων (5), τη θέση (6), τις κινήσεις (2), τον τόνο (8) και τα αντανακλαστικά (5). Κάθε στοιχείο βαθμολογείται ξεχωριστά (με 0,1,2,3) και οι βαθμοί αθροίζονται. Η συνολική βαθμολογία μπορεί να κυμαίνεται από 0 έως 78. Στον φυσιολογικό πληθυσμό, η μέση βαθμολογία στους 12 μήνες είναι 73 (εύρος 63-78). Βαθμολογία<73 θεωρείται παθολογική. Για τη στατιστική ανάλυση βαθμολογία μεταξύ θεωρείται φυσιολογική, βαθμολογία μεταξύ θεωρείται ήπια παθολογική και<64 μέτρια ή σοβαρά παθολογική. Η αναπτυξιολογική εκτίμηση γινόταν με τη χρήση του Denver PDQ- ΙΙ (Denver Prescreening Developmental Questionnaire ΙΙ). Το τέστ είναι σχεδιασμένο ώστε να παρέχει μία απλή, αξιόπιστη και στανταρισμένη συνολική εκτίμηση της ανάπτυξης του παιδιού. Εκτιμώνται οι αναπτυξιολογικές, αισθητηριακές (ακουστικές και οπτικές), συμπεριφορικές, κινητικές, γλωσσικές, κοινωνικές, αντιληπτικές και συναισθηματικές δεξιότητες του εξεταζόμενου παιδιού. Αποτελείται από επιμέρους ερωτήσεις που απαντώνται εύκολα από τους γονείς. Tα αποτελέσματα κατατάσσονταν ως φυσιολογικά ή παθολογικά για τη διορθωμένη ηλικία του βρέφους 135. Ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα (ERG) και οπτικά προκλητά δυναμικά (VEP). Tα προκλητά δυναμικά είναι η ηλεκτρική απάντηση από το κεντρικό νευρικό σύστημα σε ένα συγκεκριμένο ερέθισμα. Ένα αισθητικό ερέθισμα, οπτικό ή ακουστικό, αφού περάσει από υποφλοιώδεις σχηματισμούς καταλήγει στην αντίστοιχη φλοιϊκή περιοχή του εγκεφάλου. Η πορεία του ερεθίσματος αυτού από την περιφέρεια προς τον φλοιό καταγράφεται με τη μέθοδο των προκλητών δυναμικών σαν κυματομορφή μέσω ενός παλμογράφου. Στην αξιολόγηση των ευρημάτων μιας κυματομορφής, μεγάλη σημασία έχει ο λανθάνων χρόνος εμφάνισης κάθε επάρματος, με σύγχρονη αξιολόγηση και του 64

65 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ εύρους δυναμικού καθώς και της μορφολογίας του. Τα οπτικά προκλητά δυναμικά είναι μια μη επεμβατική μέθοδος καταγραφής της ηλεκτρικής δραστηριότητας στον εγκέφαλο και είναι ειδική για την εκτίμηση της οπτικής λειτουργίας. Η εξέταση γίνεται με οπτικά ερεθίσματα - φωτεινές λάμψεις - και με τα ηλεκτρόδια καταγραφής τοποθετημένα στο τριχωτό της κεφαλής αντίστοιχα προς τους ινιακούς λοβούς. Η κυματομορφή που καταγράφεται χαρακτηρίζεται από 3 επάρματα: το Ρ75, το Ρ100 και το Ρ145. Και τα τρία θεωρούνται ότι έχουν την προέλευση τους στις ινιακές πληκτραίες και παραπληκτραίες περιοχές. Βλάβες σε κάποιο σημείο κατά μήκος της οπτικής οδού θα μπορούσαν να προκαλέσουν διαταραχές στο εύρος ή καθυστέρηση στην εμφάνιση των επαρμάτων αυτών. Σε κάθε περίπτωση, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η μείωση της οξύτητας από οφθαλμολογική αιτία, γιατί σε ελάττωση της οπτικής οξύτητας κάτω των 4/10 ο λανθάνων χρόνος των Ρ100 μπορεί να αυξηθεί ή το εύρος του να μειωθεί. Πολυάριθμες μελέτες έχουν διευκρινίσει την ωριμότητα των στοιχείων που συνθέτουν τα οπτικά προκλητά δυναμικά σε πρόωρα βρέφη. Σε γενικές γραμμές, οι μελέτες αυτές δείχνουν τη δυνατότητα λήψης μεταφράσιμων σημάτων, ακόμα και από πρόωρα βρέφη, και υποδηλώνουν μια αναπτυξιακή συνέχεια (ακολουθία) για τα εγκεφαλικά οπτικά μονοπάτια. Η ανάπτυξη του φλοιού και η πυκνότητα των συνάψεων αρχίζουν να εξελίσσονται νωρίτερα και ακολουθούνται από αλλαγές στη μυελινοποίηση των οπτικών ακτινοβολιών, ξεκινώντας γύρω στην 37η εβδομάδα. Συσχέτιση μεταξύ των αλλαγών στα VEP και των αλλαγών στις δομές του ΚΝΣ που έχουν βρεθεί σε ιστολογικές εξετάσεις σε νεκρά πρόωρα βρέφη επιβεβαιώνουν τα ευρήματα των VEP που είχαν προηγηθεί. Αποτελέσματα μελετών με VEP σε πρόωρα βρέφη δείχνουν ότι ο οπτικός φλοιός μπορεί να υποβάλλεται σε επιτάχυνση της ωρίμανσης λόγω του πρόωρου τοκετού, ενώ η μυελινοποίηση των οπτικών ακτινοβολιών όχι. Έτσι, από μελέτες με VEP έχει βρεθεί ότι η ανάπτυξη του οπτικού φλοιού εξελίσσεται ταχύτερα στα πρόωρα βρέφη, ενώ τα δεμάτια της λευκής ουσίας δεν εμφανίζουν ταχύτερη εξέλιξη σε σχέση με τα τελειόμηνα βρέφη. Γενικά, τα VEP επιτρέπουν την ανεύρεση διαφόρων διαταραχών στα οπτικά μονοπάτια. Γενικευμένες βλάβες, όπως σοβαρή υποξαιμία, μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα την προσωρινή απώλεια των VEP. Ανάλογα αποτελέσματα μπορεί να έχουν τοπικές ανωμαλίες, όπως π.χ. πίεση της οπτικής οδού σε υδροκέφαλο. Επιμένουσες ανωμαλίες στα VEP σε βρέφη που είχαν υποστεί σοβαρή υποξαιμία και ασφυξία συνδέονται στενά με κακή νευροαναπτυξιακή έκβαση

66 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Οι νευροφυσιολογικές μελέτες πραγματοποιούνταν με χρήση μηχανήματος Medelec MS 92a και γίνονταν μετά από χορήγηση χλωράλης. MRI εγκεφάλου Οι ασθενείς που είχαν παθολογικά ευρήματα από τη διενέργεια των προκλητών οπτικών δυναμικών (VEP) και από το υπερηχογράφημα εγκεφάλου καθώς και εκείνα με παθολογικά ευρήματα κατά τη νευρολογική εξέταση υποβλήθηκαν σε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI), η οποία γινόταν στο εργαστήριο του νοσοκομείου. Οφθαλμολογικός έλεγχος. Στην ηλικία αυτή γινόταν πλήρης οφθαλμολογικός έλεγχος που περιλάμβανε: Εξέταση με σχισμοειδή λυχνία. Με την εξέταση αυτή γινόταν εκτίμηση της ακεραιότητας ή μη των προσθίων μορίων των ματιών. Βυθοσκόπηση γινόταν για την εκτίμηση της κατάστασης του βυθού, με τη χρήση έμμεσου οφθαλμοσκοπίου (Ηeine) και volk lens 28D και εξετάζονταν τα οπίσθια τμήματα, αφού είχε προηγηθεί διαστολή των κορών. Εκτίμηση της μακρινής οπτικής ανάλυσης /οξύτητας. Αυτή γινόταν με το Lea s grating cards. Το τεστ εφαρμοζόταν σε κάθε μάτι ξεχωριστά, ενώ καταγραφόταν σαν μακρινή οπτική ανάλυση /οξύτητα η καλύτερη επίδοση ανάμεσα στα δύο μάτια. Η απόσταση εργασίας ήταν 0.5 μέτρο. Η εκτίμηση του εξεταστή βασιζόταν στη βλεμματική αντίδραση του βρέφους. Η οπτική οξύτητα θεωρούνταν παθολογική όταν ήταν χειρότερη από LogMAR (6/18) διόφθαλμα (0.0 LogMAR αντιστοιχεί σε 6/6 οπτικής οξύτητας-πίνακας 2). 66

67 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Πίνακας 2: Εκτίμηση οπτικής οξύτητας με logmar 6/60 (0.1)(1.0 logmar) 6/36 (1.6) (0.824 logmar) 6/24 (0.25) (0.602 logmar) 6/18 (0.33) (0.456 logmar) 6/12 (0.5) (0.301 logmar) 6/9 (0.66) (0.187 logmar) 6/6 (1.0) (0.0 logmar) Εκτίμηση της διαθλαστικής ικανότητας. Γινόταν με σκιασκοπία μετά από κυκλοπληγία. Ενσταλλάσονταν δύο σταγόνες Cyclopentolate 1% και μετά από 30 min γινόταν σκιασκοπία με τη χρήση Heine αμφιβληστροειδοσκοπίου. Σε αυτήν την μελέτη κάθε διαθλαστικό λάθος >Ι2.50Ι D sph, >I2.00I D cyl, ή ανισομετρωπία >Ι1.50ΙD θεωρούνταν σημαντική και συνταγογραφούνταν γυαλιά. Για τη στατιστική ανάλυση των διαθλαστικών ανωμαλιών, μόνο τα αποτελέσματα του ματιού με την υψηλότερη διαθλαστική ανωμαλία λαμβάνονταν υπόψη. Εκτίμηση της ευαισθησίας αντιθέσεων. Χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Heidi Lea s test. Στη μελέτη μας χρησιμοποιήθηκαν μόνο οι κάρτες αντίθεσης 10% και 25%. Η ευαισθησία αντίθεσης 10% θεωρούνταν φυσιολογική σε αυτή την ηλικία. Εκτίμηση στραβισμού και διόφθαλμης συνεργασίας. Ο εξεταστής χρησιμοποιώντας το φως του φακού τσέπης ελέγχει πρώτα εάν υπάρχει νυσταγμός, αντισταθμιστική θέση κεφαλής, χαοτικές οφθαλμικές κινήσεις, τη θέση προσήλωσης των ματιών και άλλα. Στη συνέχεια, ελέγχονταν οι μονόφθαλμες και διόφθαλμες κινήσεις για αποκλεισμό παραλύσεων. Χρησιμοποιήθηκε το Krimsky test, κατά το οποίο το παιδί προσήλωνε σε έναν οπτικό στόχο από απόσταση 50cm και υπολογιζόταν η γωνία του στραβισμού. 67

68 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Εκτίμηση της οπτικής λειτουργίας με το VFA-K test ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΤΟΥ VFA-K test Για τη διενέργεια του τεστ χρησιμοποιούνται : Α. Ένα μπλοκ (σπιράλ) για την εκτίμηση της αισθητηριακής ικανότητας του οπτικού συστήματος (πλην του περιφερικού οπτικού πεδίου). Β. Μια κάρτα αναφοράς όπου έχει τυπωμένα τα σύμβολα που περιέχονται στο μπλοκ. Γ. Ένας φακός τσέπης με λευκή λαβή και μαύρες ραβδώσεις. Δ. Μια μπάλα του τένις (λευκή ή κίτρινη ) με μαύρες ραβδώσεις. Α. Το μπλοκ (σπιράλ) (Εικόνα 1) Αποτελείται από 9 σελίδες σε κάθε μια από τις οποίες είναι σχεδιασμένο διαφορετικό σχέδιο. Εικόνα 1. Φωτογραφία του μπλοκ που χρησιμοποιείται για το VFA-K Test 68

69 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σελίδα 1: Περιλαμβάνει ένα σχέδιο σκακιέρας με κόκκινα και κίτρινα τετραγωνάκια (2.0 cm X 2.0 cm) και σε απόσταση εξέτασης 0.5m αντιπροσωπεύει οπτική ανάλυση 0.21 κύκλων ανά μοίρα (cpd) (Εικόνα 2). Εικόνα 2. Σχέδιο σελίδας 1 του μπλοκ του VFA-K Test. 69

70 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Σελίδα 2: Περιλαμβάνει κάθετες λευκές και μαύρες ραβδώσεις (grating) με πλάτος κάθε ράβδου 0.9cm και σε απόσταση εξέτασης 0.5 m αντιπροσωπεύει οπτική ανάλυση 0.43 κύκλων ανά μοίρα ( cpd). Στο μέσο της σελίδας υπάρχουν δύο σύμβολα O και σπίτι με πλάτος γραμμών 0.9cm και συνολικό μέγεθος 4.3 cm X 4.3 cm, ενώ το διάστημα μεταξύ των δύο συμβόλων είναι ίσο με το μέγεθος ενός συμβόλου O. Όταν η εξέταση γίνεται από τα 3 m, τα σύμβολα αυτά αντιπροσωπεύουν οπτική οξύτητα 0.1 (Εικόνα 3). Εικόνα 3. Σχέδιο σελίδας 2 του μπλοκ του VFA-K Test 70

71 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σελίδα 3: Περιλαμβάνει κάθετες λευκές και μαύρες ραβδώσεις (grating) με πλάτος κάθε ράβδου 0.5 cm που σε απόσταση εξέτασης 0.5 m αντιπροσωπεύει οπτική ανάλυση 0.87 κύκλων ανά μοίρα (cpd). Στο μέσο της σελίδας υπάρχουν δύο σειρές από σύμβολα: Στην 1η σειρά υπάρχουν τα σύμβολα H και ρολόι με πλάτος γραμμών 0.5 cm και συνολικό μέγεθος 2.5 cm X 2.5 cm, ενώ το διάστημα μεταξύ των δύο συμβόλων είναι ίσο με το μέγεθος ενός συμβόλου Η. Όταν η εξέταση γίνεται από τα 3 m, τα σύμβολα αυτά αντιπροσωπεύουν οπτική οξύτητα 0.2. Στη 2η σειρά υπάρχουν τα σύμβολα Χ και πάπια με πλάτος γραμμών 0.3 cm και συνολικό μέγεθος 2.23 cm X 2.23 cm, ενώ το διάστημα μεταξύ των δύο συμβόλων είναι ίσο με το μέγεθος του συμβόλου Χ. Όταν η εξέταση γίνεται από τα 3 m, τα σύμβολα αυτά αντιπροσωπεύουν οπτική οξύτητα Το κάθετο διάστημα μεταξύ των δύο σειρών των συμβόλων είναι ίσο με το μέγεθος ενός συμβόλου της δεύτερης σειράς (αρχή Log Mar) (Εικόνα 4). Εικόνα 4. Σχέδιο σελίδας 3 του μπλοκ του VFA-K Test 71

72 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Σελίδα 4: Περιλαμβάνει κάθετες λευκές και μαύρες ραβδώσεις (grating) με πλάτος κάθε ράβδου 0.2 cm, που σε απόσταση εξέτασης 0.5 m αντιπροσωπεύει οπτική ανάλυση 1.75 κύκλων ανά μοίρα. Στο μέσο της σελίδας υπάρχουν δυο σειρές με σύμβολα: Στην 1η σειρά υπάρχουν τα σύμβολα Α, Τ και φλυτζάνι με πλάτος γραμμών 0.2 cm και συνολικό μέγεθος 1.3 cm X 1.3 cm, ενώ το διάστημα μεταξύ των δύο συμβόλων είναι ίσο με το μέγεθος ενός συμβόλου Α. Όταν η εξέταση γίνεται από τα 3 m, τα σύμβολα αυτά αντιπροσωπεύουν οπτική οξύτητα 0,4. Στη 2η σειρά υπάρχουν τα σύμβολα U, Χ και πάπια με πλάτος γραμμών 0.15 cm και συνολικό μέγεθος 0.8 cm X 0.8 cm, ενώ το διάστημα μεταξύ των δύο συμβόλων είναι ίσο με το μέγεθος ενός συμβόλου U. Όταν η εξέταση γίνεται από τα 3 m, τα σύμβολα αυτά αντιπροσωπεύουν οπτική οξύτητα Το κάθετο διάστημα μεταξύ των δύο σειρών των συμβόλων είναι ίσο με το μέγεθος ενός συμβόλου της 2ης σειράς (αρχή Log Mar) (Εικόνα 5). Εικόνα 5. Σχέδιο σελίδας 4 του μπλοκ του VFA-K Test 72

73 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σελίδα 5 (εικόνα 6): Περιλαμβάνει κάθετες λευκές και μαύρες ραβδώσεις (gratinge) με πλάτος κάθε ράβδου 0.05 cm, που σε απόσταση εξέτασης 0.5m αντιπροσωπεύει οπτική ανάλυση 3.50 κύκλων ανά μοίρα. Στο μέσο της σελίδας υπάρχουν δυο σειρές με σύμβολα: Στην 1η σειρά υπάρχουν τα σύμβολα Τ, Η και ψάρι, με πλάτος γραμμών 0.1cm και συνολικό μέγεθος 0.6 cm X 0.6 cm, ενώ το διάστημα μεταξύ των δύο συμβόλων είναι ίσο με το μέγεθος ενός συμβόλου Τ. Όταν η εξέταση γίνεται από τα 3 m, τα σύμβολα αυτά αντιπροσωπεύουν οπτική οξύτητα Στη 2η σειρά υπάρχουν τα σύμβολα Ο, Χ, Α και μήλο, με πλάτος γραμμών 0.05 cm και συνολικό μέγεθος 0.5 cm Χ 0.5 cm, ενώ το διάστημα μεταξύ των δύο συμβόλων είναι ίσο με το μέγεθος ενός συμβόλου Ο. Όταν η εξέταση γίνεται από τα 3 m, τα σύμβολα αυτά αντιπροσωπεύουν οπτική οξύτητα 1.0. Το κάθετο διάστημα μεταξύ των δύο σειρών των συμβόλων είναι ίσο με το μέγεθος ενός συμβόλου της δεύτερης σειράς (αρχή Log Mar) Εικόνα 6. Σχέδιο σελίδας 5 του μπλοκ του VFA-K Test 73

74 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Σελίδα 6: Στο μέσο της λευκής σελίδας υπάρχουν τρεις σειρές από σύμβολα για έλεγχο της κοντινής όρασης. Σε κάθε σειρά υπάρχουν τέσσερα σύμβολα ίδιου μεγέθους. Το διάστημα μεταξύ των συμβόλων κάθε σειράς..., ενώ η κάθετη απόσταση μεταξύ των σειρών είναι 2.5 cm. Στην 1η σειρά υπάρχουν τα σύμβολα Α, ήλιος, Χ και φεγγάρι. Όταν η εξέταση γίνεται από τα 40 cm τα σύμβολα αυτά αντιπροσωπεύουν οπτική οξύτητα 0.2. Στη 2η σειρά υπάρχουν τα σύμβολα Χ, φεγγάρι, Α και ήλιος. Όταν η εξέταση γίνεται από 40 cm τα σύμβολα αυτά αντιπροσωπεύουν οπτική οξύτητα 0.3. Στην 3η σειρά υπάρχουν τα σύμβολα ήλιος, Χ, φεγγάρι και Α. Όταν η εξέταση γίνεται από τα 40 cm, τα σύμβολα αυτά αντιπροσωπεύουν οπτική οξύτητα 0.5 (Εικόνα 7). Εικόνα 7. Σχέδιο σελίδας 6 του μπλοκ του VFA-K Test 74

75 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σελίδα 7: Στο μέσο της λευκής σελίδας υπάρχει μια μάσκα ευαισθησίας αντίθεσης 1 που αποτελείται από ραβδώσεις πλάτους 0.5 cm και ευαισθησίας αντίθεσης 25% Εικόνα 8). Εικόνα 8. Σχέδιο σελίδας 7 του μπλοκ του VFA-K Test Σελίδα 8: Στο μέσο της λευκής σελίδας υπάρχει μια μάσκα ευαισθησίας αντίθεσης 2 που αποτελείται από ραβδώσεις πλάτους 0.5 cm και ευαισθησίας αντίθεσης 10% (Εικόνα 9). Εικόνα 9. Σχέδιο σελίδας 8 του μπλοκ του VFA-K Test 75

76 ΜΑΡΙΑ ΜΑΥΡΟΜΙΧΑΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Σελίδα 9: Στο μέσο της λευκής σελίδας υπάρχουν δυο σειρές από χρωματιστά τετράγωνα μεγέθους 3.5 cm Χ 3.5 cm με την εξής εναλλαγή χρωμάτων σε κάθε σειρά. 1η σειρά: κόκκινο - πράσινο - κίτρινο - μπλε. 2η σειρά : κίτρινο - μπλε - πράσινο - κόκκινο (Εικόνα 10) Εικόνα 10. Σχέδιο σελίδας 9 του μπλοκ του VFA-K Test Β. Κάρτα αναφοράς λευκή, όπου είναι τυπωμένα όλα τα σύμβολα που περιέχονται στις 6 πρώτες σελίδες του μπλοκ σε μέγεθος 2.5 cm Χ 2.5cm το καθένα. Γ. Φακός τσέπης, που χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της διόφθαλμης κατάστασης (στραβισμός, νυσταγμός κ.λ.π.) της οφθαλμοκινητικής ικανότητας καί των περιφερικών οπτικών πεδίων. Η λαβή του φακού είναι λευκή με μαύρες ραβδώσεις πλάτους 0.5 cm και εκπέμπει λευκό φως. Δ. Μπάλα του τένις, λευκή ή κίτρινη, με μαύρες ραβδώσεις πλάτους 0.5 cm, που χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της οπτικοκινητικής ικανότητας. 76