Τμήμα 02 Οικονομικές Υπηρεσίες Κέντρο κόστους 907 Τιμολόγηση ασθενών Πολιτική 07 Φιλανθρωπική περίθαλψη ή Περίθαλψη με έκπτωση

Transcript

1 Τμήμα 02 Οικονομικές Υπηρεσίες Κέντρο κόστους 907 Τιμολόγηση ασθενών Πολιτική 07 Υποβλήθηκε από: Thomas Garvey, Ανώτερος Αντιπρόεδρος, Διευθυντής Οικονομικού Τμήματος Εγκρίθηκε από: [υπογραφή] Πρόεδρος/Διευθύνων [χειρόγραφο:] Σύμβουλος 6/9/14 Υπογραφή Τίτλος Ημερομηνία Ημερομηνία ισχύος: Ανασκόπηση: 8 Ιουνίου 1993 Αναθεωρήθηκε στις: 1/07, 8/10, 9/10, 3/12, 12/13,6/14 κάθε τρία χρόνια ΠΟΛΙΤΙΚΗ Ο προσδιορισμός ασθενών στους οποίους οι υπηρεσίες παρέχονται δωρεάν ή με σημαντική έκπτωση, βασίζεται αποκλειστικά στη δυνατότητα του ασθενούς να πληρώσει καθώς και την οικονομική κατάσταση του επιλέξιμου δικαιούχου. ΦΙΛΟΣΟΦΙΑ Το Swedish Covenant Hospital (SCH), λειτουργεί σύμφωνα με την αποστολή της Ευαγγελικής Εκκλησίας «Evangelical Covenant Church», εξυπηρετεί τις ιατρικές ανάγκες της κοινότητας, ανεξάρτητα από τη φυλή, το θρήσκευμα, το χρώμα, το φύλο, την εθνική καταγωγή, τον σεξουαλικό προσανατολισμό, την αναπηρία, την κατοικία, την ηλικία, τη δυνατότητα πληρωμής ή οποιαδήποτε άλλη ταξινόμηση ή χαρακτηριστικό. Το SCH αναγνωρίζει την ανάγκη παροχής περίθαλψης στους ασθενείς που δεν έχουν τη δυνατότητα να πληρώσουν για τις υπηρεσίες του. Αυτές οι υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης παρέχονται χωρίς αναμενόμενη πληρωμή ή μειωμένα επίπεδα περίθαλψης, με βάση καθορισμένα κριτήρια, αναγνωρίζοντας την ανάγκη να διατηρηθεί η αξιοπρέπεια του ατόμου κατά τη διάρκεια της διαδικασίας επιλογής. Αναγνωρίζοντας την ανάγκη παροχής περίθαλψης χωρίς πληρωμή, το SCH προσδοκά από όλους τους ασθενείς με δυνατότητα πληρωμής να ανταποκριθούν στις οικονομικές τους υποχρεώσεις με έγκαιρο και αποτελεσματικό τρόπο, σύμφωνα με τις πολιτικές είσπραξης οφειλών του ιδρύματος. Ορισμοί των όρων: Για τους σκοπούς της παρούσας πολιτικής, οι παρακάτω όροι θα καθοριστούν με σκοπό να υλοποιηθεί ο σκοπός που αναφέρεται παραπάνω. Φιλανθρωπική (δωρεάν) περίθαλψη ή Περίθαλψη με έκπτωση: o Υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης που παρέχονται χωρίς προσδοκία εξόφλησης, σύμφωνα με τις διαδικασίες που καθορίζονται στην παρούσα πολιτική. Αυτό δεν περιλαμβάνει τα ποσά

2 o συμβατικών προβλέψεων μεταξύ ακαθάριστων νοσοκομειακών χρεώσεων και ποσών επιστροφών συμβεβλημένων τρίτων. Η Φιλανθρωπική περίθαλψη παρέχεται σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής είναι κατά τεκμήριο επιλέξιμος για Φιλανθρωπική περίθαλψη και σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής έχει προσδιοριστεί ως επιλέξιμος για Φιλανθρωπική περίθαλψη έπειτα από έλεγχο της αίτησης για οικονομική βοήθεια. Έξοδα ανεξόφλητων χρεών: o Οι υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης που παρασχέθηκαν με την προσδοκία πληρωμής των υπηρεσιών, αλλά λόγω της απροθυμίας των ασθενών να ανταποκριθούν στις οικονομικές υποχρεώσεις τους, δεν εξοφλήθηκαν οι εν λόγω υπηρεσίες. Πληρωμές ασφαλιστικού φορέα: o Υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης που αναμένονταν να εξοφληθούν από φορείς όπως οι Medicare, Medicaid, Blue Cross, από ασφαλιστικά προγράμματα ΗΜΟ, PPO και οποιοδήποτε άλλο έγκυρο και κατάλληλο ασφαλιστικό οργανισμό με τον οποίο έχει συμβληθεί ο ασθενής. Αυτό περιλαμβάνει οποιαδήποτε έγκυρη συμπληρωματική ασφάλιση για την κάλυψη εκπιπτόμενων ποσών και πληρωμών συνασφάλισης που απαιτούνται από τους ασφαλιστικούς παρόχους που περιγράφονται παραπάνω. Ιατρικώς απαραίτητες υπηρεσίες: o Οποιαδήποτε υπηρεσία εσωτερικών ή εξωτερικών ασθενών, που συμπεριλαμβάνει φαρμακευτικά προϊόντα ή προμήθειες που παρέχονται από ένα νοσοκομείο σε έναν ασθενή, που καλύπτονται από τη Medicare για δικαιούχους με την ίδια κλινική περίθαλψη όπως εκείνη του ανασφάλιστου ασθενούς. o Μία «ιατρικά αναγκαία» υπηρεσία δεν περιλαμβάνει οποιαδήποτε από τις παρακάτω: 1. Μη ιατρικές υπηρεσίες όπως κοινωνικές και επαγγελματικές υπηρεσίες. 2. Επιλεκτική αισθητική χειρουργική, αλλά όχι πλαστική χειρουργική που έχει σχεδιαστεί για τη διόρθωση παραμορφώσεων λόγω τραυματισμών, ασθενειών ή συγγενών ανωμαλιών ή παραμορφώσεων. Τεκμαρτή φιλανθρωπική περίθαλψη: o Υπηρεσίες υγείας που παρέχονται σε ανασφάλιστους ασθενείς οι οποίοι θεωρούνται κατά τεκμήριο επιλέξιμοι για φιλανθρωπική περίθαλψη με βάση κριτήρια που αποδεικνύουν οικονομική ανάγκη. Ασθενείς χωρίς ασφάλιση (ανασφάλιστοι ασθενείς): o Ασθενείς που χρειάζονται ιατρικά απαραίτητες υπηρεσίες και δεν είναι ασφαλισμένοι από ένα πρόγραμμα ασφάλισης υγείας και δεν είναι δικαιούχοι σε ένα κρατικά χρηματοδοτούμενο πρόγραμμα, σε πρόγραμμα αποζημίωσης εργαζομένων ή ασφάλισης αστικής ευθύνης ατυχημάτων κατά τον χρόνο παροχής των υπηρεσιών υγείας. ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Προσδιορισμός της επιλεξιμότητας για φιλανθρωπική περίθαλψη, κατά τεκμήριο φιλανθρωπική περίθαλψη ή περίθαλψη με έκπτωση:

3 1. Η φιλανθρωπική περίθαλψη ή περίθαλψη με έκπτωση είναι διαθέσιμη για ιατρικά απαραίτητες υπηρεσίες σε ασθενείς που πληρούν τα οικονομικά κριτήρια και κριτήρια τεκμηρίωσης που καθορίζονται παρακάτω. α. Κάθε κατάσταση εξετάζεται κατά περίπτωση. β. Αν και δεν είναι απολύτως απαραίτητο, η ανάγκη για ενδεχόμενη φιλανθρωπική περίθαλψη ή περίθαλψη με έκπτωση πρέπει να έχει τεκμηριωθεί πριν από την εισαγωγή στο ίδρυμα ή την παροχή υπηρεσιών ή λίγο αργότερα. 2. Για να είναι επιλέξιμος ο ασθενής για φιλανθρωπική περίθαλψη ή περίθαλψη με έκπτωση, ο ασθενής πρέπει να είναι πρόθυμος να παράσχει επαλήθευση του εισοδήματός του, συμπληρώνοντας το έντυπο Οικονομικής Κατάστασης Ασθενούς (συνημμένο Ι). Ο ασθενής είναι υπεύθυνος να υποβάλει οικειοθελώς οποιαδήποτε και όλα τα έγγραφα, ώστε να είναι επιλέξιμος για την έκπτωση. 3. Κατά τη διαδικασία εγγραφής και συλλογής πληροφοριών, οι οικονομικοί σύμβουλοι καθορίζουν εάν ο ασθενής πληροί τις προϋποθέσεις για την παροχή ιατρικής βοήθειας από άλλα υφιστάμενα χρηματοδοτικά μέσα, όπως Medicare, Medicaid, Kid Care, Family Care ή άλλα πολιτειακά ή ομοσπονδιακά προγράμματα. α. Εάν ο ασθενής αρνηθεί να υποβάλει αίτηση για υφιστάμενους οικονομικούς πόρους ή να παρέχει τις απαραίτητες πληροφορίες για τη διαδικασία υποβολής αιτήσεων, δεν μπορεί να χορηγηθεί φιλανθρωπική περίθαλψη ή περίθαλψη με έκπτωση. β. Εάν απορριφθεί η αίτηση στους υφιστάμενους χρηματοδοτικούς πόρους ή έχει απορριφθεί στο παρελθόν, εξετάζεται τότε η περίπτωση χορήγησης φιλανθρωπικής περίθαλψης ή περίθαλψης με έκπτωση. 4. Αφού ληφθεί το έντυπο Αίτησης Οικονομικής Βοήθειας (συνημμένο Ι), το τμήμα Πιστωτικών Υπηρεσιών καθορίζει την επιλεξιμότητα για φιλανθρωπική περίθαλψη ή περίθαλψη με έκπτωση. α. Το SCH αναστέλλει τη διαδικασία είσπραξης κατά την εξέταση της Αίτησης Οικονομικής Βοήθειας. β. Τα μόνα κριτήρια που λαμβάνονται υπόψη για Οικονομική Βοήθεια είναι το εισόδημα και το μέγεθος της οικογένειας. γ. Τα έσοδα αποτιμώνται έναντι του πίνακα Ομοσπονδιακών Κατευθυντήριων Οδηγιών Καθορισμού Φτώχειας (Federal Poverty Guidelines) για να προσδιοριστεί εάν μπορεί να εγκριθεί πλήρης ή μερική έκπτωση. δ. Η τεκμηρίωση του εισοδήματος υποβάλλεται με τη μορφή εκκαθαριστικών σημειωμάτων απολαβών, δηλώσεων φόρου εισοδήματος, επιταγών Κοινωνικής Ασφάλισης και άλλων εγγράφων που είναι ενδεικτικά του εισοδήματος. ε. Εάν οι πληροφορίες που υποβλήθηκαν δεν κριθούν ακριβείς ή αξιόπιστες, το SCH διατηρεί το δικαίωμα να ζητήσει πρόσθετα έγγραφα που να τεκμηριώνουν το εισόδημα ή το μέγεθος της οικογένειας. 5. Ένας ασφαλισμένος ασθενής με μεγάλο υπόλοιπο λόγω εκπιπτόμενων ποσών ή/και ποσών συνασφάλισης, μπορεί να δικαιούται φιλανθρωπική περίθαλψη ή περίθαλψη με έκπτωση. Για να είναι επιλέξιμος ένας ασθενής, θα πρέπει να συμπληρώσει την Οικονομική Κατάσταση Ασθενούς και να την επιστρέψει στους οικονομικούς συμβούλους για αξιολόγηση και συστάσεις. 6. Εάν ένας ασθενής έχει καθοριστεί ότι καλύπτει τις Κατευθυντήριες Γραμμές Φιλανθρωπικής Περίθαλψης του Νοσοκομείου, δεν επιδιώκεται παραπομπή σε υπηρεσίες είσπραξης χρεών, νομικές αγωγές, αγωγές κατάσχεσης περιουσιακών στοιχείων ή απόπειρες παρακράτησης ακίνητης ή προσωπικής περιουσίας.

4 7. Ένας λογαριασμός ανασφάλιστου ασθενούς δεν θα παραπεμφθεί σε υπηρεσία είσπραξης ή δικηγόρο, εκτός εάν: α. Ο ανασφάλιστος ασθενής είχε την ευκαιρία να αξιολογήσει την ακρίβεια του λογαριασμού, να αιτηθεί οικονομική ενίσχυση στο πλαίσιο της πολιτικής οικονομικής βοήθειας του Νοσοκομείου και να επωφεληθεί από ένα εύλογο πρόγραμμα πληρωμών. β. Εάν ο ανασφάλιστος ασθενής έχει καθορίσει αδυναμία να καταβάλει το πλήρες ποσό σε μία πληρωμή, το Νοσοκομείο θα έχει προσφέρει στον ασθενή ένα εύλογο πρόγραμμα πληρωμών. Μπορεί να απαιτείται εύλογη επαλήθευση της αδυναμίας καταβολής του πλήρους ποσού. γ. Εάν οι περιστάσεις του ανασφάλιστου ασθενούς υποδηλώνουν δυνατότητες επιλεξιμότητας για φιλανθρωπική περίθαλψη, έχει δοθεί στον ασθενή διάστημα τουλάχιστον 60 ημερών αφού έχει λάβει τις παρεχόμενες υπηρεσίες, για να υποβάλει αίτηση για οικονομική βοήθεια. δ. Εάν ο ανασφάλιστος ασθενής έχει συμφωνήσει σε ένα εύλογο πρόγραμμα πληρωμών και δεν έχει καταβάλει πληρωμές σύμφωνα με το εν λόγω πρόγραμμα. ε. Εάν ο ανασφάλιστος ασθενής έχει υποβάλει αίτηση για κάλυψη υγειονομικής περίθαλψης μέσω κρατικά επιχορηγούμενου προγράμματος, αλλά η αίτηση απορρίφθηκε. 8. Δεν εγείρεται καμία νομική ενέργεια εναντίον ανασφάλιστων ασθενών για τις πρώτες εκατόν είκοσι (120) ημέρες μετά το εξιτήριο. 9. Με ισχύ από την 1η Ιανουαρίου 2014, οι κανονισμοί που εγκρίθηκαν από τον Γενικό Εισαγγελέα της Πολιτείας του Ιλλινόις (77 Ill. Διαχ. Κώδικας, Μέρος 4500, Οικονομική Βοήθεια Νοσοκομείων στο πλαίσιο του Νόμου περί Δίκαιας Χρέωσης Ασθενών), απαιτούν προκαταρκτικό προσδιορισμό της κατά τεκμήριο φιλανθρωπικής βοήθειας το συντομότερο δυνατό μετά την παροχή των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης από το νοσοκομείο και πριν από την έκδοση οποιουδήποτε λογαριασμού για τις υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης από το νοσοκομείο. Σύμφωνα με τους κανονισμούς, η οικονομική ανάγκη ενός ασθενούς πρέπει να καθορίζεται με τη χρήση κατά τεκμήριο φιλανθρωπικών κριτηρίων (το οποίο μπορεί να επιτευχθεί μέσω λογισμικού/ ελέγχου), χωρίς περαιτέρω έλεγχο από το νοσοκομείο. 10. Ο ασθενής θεωρείται κατά τεκμήριο επιλέξιμος για νοσοκομειακή οικονομική βοήθεια, εάν ο ασθενής υφίσταται ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα, τα οποία περιλαμβάνονται στα τεκμήρια κριτηρίων επιλεξιμότητας: έλλειψη στέγης, θάνατος χωρίς περιουσία, διανοητική αναπηρία χωρίς να ενεργεί κανένας για λογαριασμό του ασθενούς, επιλεξιμότητα για το πρόγραμμα Medicaid, αλλά όχι την ημερομηνία της υπηρεσίας ή για μη καλυπτόμενες υπηρεσίες, εγγραφή στα παρακάτω προγράμματα βοήθειας για άτομα με χαμηλό εισόδημα που έχουν κριτήρια επιλεξιμότητας με βάση το ή κάτω από το 200% που καθορίζεται από τις ομοσπονδιακές κατευθυντήριες γραμμές για τον προσδιορισμό φτώχειας βάσει εισοδήματος: Πρόγραμμα Διατροφής Γυναικών, Βρεφών και Παιδιών (WIC), Συμπληρωματικό Πρόγραμμα Βοήθειας Διατροφής (SNAP), Πρόγραμμα Δωρεάν Γευμάτων και Πρωινού της Πολιτείας του Ιλλινόις, Πρόγραμμα Βοήθειας Παροχής Οικιακής Ενέργειας σε Άτομα Χαμηλού εισοδήματος (LIHEAP), εγγραφή σε ένα πρόγραμμα οργανωμένης κοινότητας που παρέχει πρόσβαση σε ιατρική περίθαλψη που αξιολογεί και τεκμηριώνει την περιορισμένη οικονομική κατάσταση χαμηλού εισοδήματος ως κριτήριο συνδρομής. 11. Το Νοσοκομείο μπορεί να περιλάβει πρόσθετα τεκμαρτά κριτήρια επιλεξιμότητας, υπό τον όρο ότι τα πρόσθετα κριτήρια χρησιμοποιούνται για και έχουν ως αποτέλεσμα την επέκταση των τεκμηρίων επιλεξιμότητας του ασθενούς για οικονομική νοσοκομειακή βοήθεια, για την οποία συμπεριλαμβάνονται στα τεκμαρτά κριτήρια για το συγκεκριμένο νοσοκομείο. Αυτά τα πρόσθετα κριτήρια μπορεί να περιλαμβάνουν, χωρίς περιορισμό: πρόσφατη προσωπική πτώχευση, φυλάκιση σε σωφρονιστικό ίδρυμα, συμμετοχή σε θρησκευτικό οργανισμό με όρκο

5 φτώχειας, εγγραφή στα παρακάτω προγράμματα βοήθειας για τα άτομα με χαμηλό εισόδημα: προσωρινή βοήθεια για άπορες οικογένειες (TANF) και πρόγραμμα υποστήριξης ενοικιαζόμενης στέγασης της IHDA. Έγκριση Φιλανθρωπικής περίθαλψης ή Περίθαλψης με έκπτωση: 1. Οι κατευθυντήριες γραμμές για την έγκριση και τα επίπεδα ακολουθούνται για να εξασφαλιστεί ότι ο προσδιορισμός της φιλανθρωπίας ή της περίθαλψης με έκπτωση λαμβάνουν τα κατάλληλα επίπεδα προσοχής. Φιλανθρωπική περίθαλψη ή περίθαλψη με έκπτωση Αρμόδιο προσωπικό Κάτω από $ Διευθυντής ή Πιστωτικές Υπηρεσίες $ $ Διευθυντής, Οικονομικές Υπηρεσίες Ασθενών $ και άνω Ανώτερος Οικονομικός Διευθυντής 2. Κάτοικοι της Πολιτείας του Ιλλινόις που έχουν οικογενειακό εισόδημα που δεν υπερβαίνει το 600% των ομοσπονδιακών κατευθυντήριων γραμμών για τη φτώχεια (όπως καθορίζεται κάθε χρόνο) και οι οποίοι δεν έχουν καμία ασφάλιση υγείας (ή κάλυψη αποζημίωσης εργαζομένων, ασφάλιση αστικής ευθύνης ατυχημάτων ή νομικής ευθύνης τρίτου μέρους), όπως τεκμηριώνεται μέσω των διαδικασιών επαλήθευσης ασφάλισης του SCH, λαμβάνουν έκπτωση, σύμφωνα με τον Νόμο Εκπτώσεων για Ανασφάλιστους Ασθενείς (210 ILCS 89/) (ο Νόμος). 3. Ανασφάλιστοι ασθενείς που κατέχουν περιουσιακά στοιχεία αξίας υψηλότερης του 600% των Ομοσπονδιακών Κατευθυντήριων Γραμμών για τη φτώχεια (εκτός της κύριας κατοικίας του ασθενούς, της προσωπικής περιουσίας που εξαιρείται από δικαστική κρίση βάσει της νομοθεσίας της πολιτείας του Ιλλινόις και των ποσών που διατηρούνται σε ένα πρόγραμμα συνταξιοδότησης), εξαιρούνται από την έκπτωση που απαιτείται σύμφωνα με τον Νόμο για τις υπηρεσίες του νοσοκομείου. 4. Για ιατρικά απαραίτητες υπηρεσίες, οι χρεώσεις μειώνονται στο 135% του κόστους της Medicare με την έκπτωση που ισχύει για χρεώσεις άνω των $300,00. Το μέγιστο ποσό που μπορεί να εισπραχθεί σε μία περίοδο 12 μηνών από έναν ασθενή χωρίς ασφαλιστική κάλυψη είναι 25% του ακαθάριστου ετήσιου εισοδήματος της οικογένειας. 5. Για υπηρεσίες που εξαιρούνται από τον Νόμο, (δηλαδή, επιλεκτική αισθητική χειρουργική), το Νοσοκομείο μπορεί να παρέχει έκπτωση από χρεωμένες επιβαρύνσεις με βάση τη δυνατότητα του ασθενούς να πληρώσει, όπως επαληθεύεται μέσω των διαδικασιών του Νοσοκομείου. 6. Για ιατρικά απαραίτητες υπηρεσίες, παρέχεται το εκατό τοις εκατό (100%) της φιλανθρωπίας για ασθενείς με οικογενειακό εισόδημα ίσο ή μικρότερο από το 300% των Ομοσπονδιακών Κατευθυντήριων Γραμμών για τη φτώχεια, όπως επαληθεύεται μέσω των διαδικασιών του Νοσοκομείου. 7. Εάν απορριφθεί η αίτηση, ο ασθενής μπορεί να προσφύγει κατά της απόφασης, παρέχοντας πρόσθετες πληροφορίες εντός τριάντα (30) ημερών από την παραλαβή της ειδοποίησης. α. Ο Ανώτερος Οικονομικός Διευθυντής του SCH θα εξετάσει την προσφυγή και θα εκδώσει οριστική απόφαση εντός δεκαπέντε (15) εργάσιμων ημερών μετά την παραλαβή της αίτησης. Αίτηση για : 1. Η αίτηση του Νοσοκομείου για οικονομική βοήθεια και η αιτούμενη τεκμηρίωση για την υποστήριξη της αίτησης, δεν θα υπερβαίνουν τις πληροφορίες που επιτρέπονται σύμφωνα με τους κανονισμούς του Γενικού Εισαγγελέα της Πολιτείας του Ιλλινόις. Το Νοσοκομείο μπορεί να

6 επιλέξει να παραιτηθεί από την είσπραξη των πληροφοριών και την τεκμηρίωση που επιτρέπεται σύμφωνα με τους κανονισμούς, κατά τη διακριτική ευχέρεια του Νοσοκομείου. 2. Το αίτημα των πληροφοριών των ασθενών περιορίζεται στις εξής: όνομα του ασθενούς, ημερομηνία γέννησης, διεύθυνση του ασθενούς, εάν ο ασθενής ήταν κάτοικος της πολιτείας του Ιλλινόις όταν παρασχέθηκε η περίθαλψη από το νοσοκομείο, εάν ο ασθενής είχε εμπλακεί σε ένα κατ' ισχυρισμό περιστατικό, εάν ο ασθενής ήταν θύμα ενός κατ' ισχυρισμό εγκλήματος, αριθμό Κοινωνικής Ασφάλισης του ασθενούς (δεν απαιτείται εάν ο ασθενής είναι ανασφάλιστος), αριθμό τηλεφώνου ή κινητού τηλεφώνου του ασθενούς, διεύθυνση του ασθενούς, εάν ο ασθενής είναι ανήλικος, όνομα, διεύθυνση, αριθμό τηλεφώνου του εγγυητή/κηδεμόνα. 3. Οι πληροφορίες οικογενείας/οικιακού περιβάλλοντος, περιορίζονται σε: αριθμός ατόμων στην οικογένεια/οικιακό περιβάλλον, αριθμός των ατόμων που εξαρτώνται από τον ασθενή και ηλικίες των εξαρτώμενων από τον ασθενή ατόμων. 4. Το οικογενειακό εισόδημα και οι πληροφορίες απασχόλησης του ασθενούς περιορίζονται σε: εάν ο ασθενής ή ο/η σύζυγος ή σύντροφος του ασθενούς εργάζεται επί του παρόντος, εάν ο ασθενής είναι ανήλικος, εάν οι γονείς/κηδεμόνες του ασθενούς εργάζονται επί του παρόντος, εάν ο/η σύζυγος του ασθενούς εργάζεται επί του παρόντος, το όνομα, τη διεύθυνση και τον αριθμό τηλεφώνου όλων των εργοδοτών και εάν ο ασθενής είναι διαζευγμένος ή σε διάσταση ή ήταν μέρος διαδικασίας διαζυγίου, εάν ο/η πρώην σύζυγος ή σύντροφος είναι οικονομικά υπεύθυνος/η για την ιατρική περίθαλψη του ασθενούς κατά τη διάσταση ή συμφωνία διαζυγίου. 5. Μικτό μηνιαίο οικογενειακό εισόδημα, συμπεριλαμβανομένων των περιπτώσεων στις οποίες ένας σύζυγος ή σύντροφος είναι εγγυητής για τον ασθενή ή στις οποίες ένας σύντροφος είναι εγγυητής ενός ενηλίκου, από πηγές, όπως: μισθοί, αυτοαπασχόληση, αποζημίωση ανεργίας, Κοινωνική Ασφάλιση, Κοινωνική Ασφάλιση αναπηρίας, σύνταξη βετεράνων, αναπηρική σύνταξη βετεράνων, ιδιωτική ασφάλιση αναπηρίας, αποζημίωση εργαζομένου, Προσωρινή Αρωγή Απόρων Οικογενειών, συνταξιοδοτικό εισόδημα, υποστήριξη παιδιού, επίδομα διατροφής ή άλλη συζυγική υποστήριξη και λοιπά έσοδα. 6. Η τεκμηρίωση του οικογενειακού εισοδήματος μπορεί να κυμαίνεται από στελέχη εκκαθαριστικών σημειωμάτων εισοδήματος, καταστάσεις παροχών, επιστολές χορήγησης αποζημιώσεων, δικαστικές διαταγές, ομοσπονδιακές φορολογικές δηλώσεις ή άλλα έγγραφα που παρέχονται από τον ασθενή. 7. Επιτρέπεται να ζητηθούν πληροφορίες σχετικά με περιουσιακά στοιχεία και προσδιορισμός κατά προσέγγιση αξίας περιουσιακών στοιχείων και περιορίζονται στις εξής: λογαριασμοί όψεως, ταμιευτηρίου, μετοχές, πιστοποιητικά καταθέσεων, αμοιβαία κεφάλαια, αυτοκίνητα, ακίνητα και αποταμιευτικοί λογαριασμοί υγείας/ευέλικτοι λογαριασμοί δαπανών. 8. Επιτρέπεται να ζητηθούν πληροφορίες σχετικά με μηνιαίες δαπάνες και κατά προσέγγιση έξοδα, που περιορίζονται στα εξής: έξοδα για στέγαση, λογαριασμοί κοινής ωφέλειας, τρόφιμα, μεταφορικά, περίθαλψη παιδιών, δάνεια, ιατρικά έξοδα και άλλα έξοδα. 9. Η παρακάτω βεβαίωση πρέπει να υπογραφεί από τον ασθενή: Βεβαιώνω ότι οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται στην παρούσα αίτηση είναι αληθείς και ορθές σύμφωνα με τα όσα γνωρίζω. Θα υποβάλω αίτηση για οποιαδήποτε πολιτειακή, ομοσπονδιακή ή τοπική αρωγή για την οποία ενδέχεται να είμαι επιλέξιμος, ως βοήθημα για την πληρωμή του παρόντος λογαριασμού του νοσοκομείου. Κατανοώ ότι οι πληροφορίες που παρέχονται μπορεί να ελεγχθούν από το νοσοκομείο και εξουσιοδοτώ το νοσοκομείο να επικοινωνήσει με τρίτους για την επαλήθευση της ακρίβειας των πληροφοριών που παρέχονται στην παρούσα αίτηση. Κατανοώ ότι εάν παράσχω εν γνώσει μου αναληθείς πληροφορίες σε αυτήν την αίτηση, δεν θα είμαι επιλέξιμος

7 για οικονομική βοήθεια, οποιαδήποτε οικονομική ενίσχυση που μου χορηγήθηκε μπορεί να αντιστραφεί και θα είμαι υπεύθυνος για την πληρωμή του λογαριασμού του νοσοκομείου. Τεκμηρίωση και καταγραφή της Φιλανθρωπικής περίθαλψης ή της Περίθαλψης με έκπτωση: 1. Για να ποσοτικοποιηθεί το επίπεδο της φιλανθρωπικής περίθαλψης, διατίθεται μία έκθεση γενικού καθολικού, με σκοπό την τεκμηρίωση της συνολικής αξίας όλων των περιπτώσεων φιλανθρωπικής περίθαλψης ή περίθαλψης με έκπτωση. 2. Αυτή η έκθεση είναι διαθέσιμη για επιθεώρηση από οποιαδήποτε κρατική υπηρεσία που απαιτεί επίπεδα φιλανθρωπικής περίθαλψης ή περίθαλψης με έκπτωση, στο πλαίσιο της διατήρησης της εξαίρεσης του Swedish Covenant Hospital από ομοσπονδιακούς, πολιτειακούς ή τοπικούς φόρους. ΑΝΑΦΟΡΕΣ Νόμος Δίκαιης Χρέωσης Ασθενών (Fair Patient Billing Act), 210 ILCS 88/ Νόμος Έκπτωσης Νοσηλίων Ανασφάλιστων Ασθενών (Hospital Uninsured Patient Discount Act), 210 ILCS 89/77 Ill. Διαχ. Κωδικός Μέρος 4500, Οικονομική Βοήθεια Νοσοκομείων, στο πλαίσιο του Νόμου περί Δίκαιας Χρέωσης Ασθενών, με ισχύ από: 1 Ιανουαρίου 2014.