Πρόκληση Τοκετού. Στόχος της πρόκλησης είναι η επίτευξη ικανοποιητικής μυομητρικής δραστηριότητας:

Transcript

1 2 Πρόκληση Τοκετού Σκοπός της πρόκλησης τοκετού είναι η δημιουργία συστολών του μυομητρίου πριν την αυτόματη έναρξή τους. Γενικώς η πρόκληση τοκετού ως θεραπευτική επιλογή έχει αξία όταν τα οφέλη από την περάτωσή του, είναι μεγαλύτερα από τους κινδύνους που σχετίζονται με τη συνέχιση της κύησης. Μπορεί να είναι λιγότερο αποδοτική και περισσότερο επώδυνη από την αυτόματη έναρξη του τοκετού, και είναι περισσότερο πιθανό να απαιτήσει επισκληρίδιο αναλγησία, ή να οδηγήσει στη διεκπεραίωση του τοκετού με επεμβατικό τρόπο. Αποτελεί σχετικά συχνή διαδικασία. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, 1 στους 5 τοκετούς διεκπεραιώνονται με πρόκληση. Στις περιπτώσεις πρόκλησης με φαρμακευτικούς παράγοντες, λιγότερο από τα 2/3 των εγκύων γεννούν χωρίς πρόσθετες παρεμβάσεις, 15% γεννούν με εμβρυουλκία, και 22% με επείγουσα καισαρική τομή. Η πρόκληση πραγματοποιείται σε 2 φάσεις: στη φάση της ωρίμανσης του τραχήλου και στη φάση των μυομητρικών συστολών. Στόχος της πρόκλησης είναι η επίτευξη ικανοποιητικής μυομητρικής δραστηριότητας: Φυσιολογικές συστολές: μέχρι 5 συστολές του μυομητρίου σε διάστημα 10 λεπτών, για χρονική περίοδο 30 λεπτών. Ταχυσυστολία: περισσότερες από 5 συστολές του μυομητρίου σε διάστημα 10 λεπτών, για χρονική περίοδο 30 λεπτών. Ο όρος ταχυσυστολία αναφέρεται τόσο στην πρόκληση, όσο και στην αυτόματη έναρξη τοκετού. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Παράταση της κύησης Προδρομικός πλακούντας Προεκλαμψία Προδρομικά αγγεία υμενώδης έκφυση ομφαλίδας Υπέρταση της κύησης Ανώμαλο σχήμα εμβρύου Πρόωρη ρήξη των υμένων Πρόπτωση ομφαλίδας Υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη Ενεργή ερπητική λοίμωξη γεννητικών οργάνων Υποψία εμβρυϊκής υποξίας Προηγηθείσα ινομυωματεκτομή με διάνοιξη της ενδομητρικής κοιλότητας ή πλαστική μήτρας Διαβήτης, νεφρική νόσος, χρόνια πνευμονική Διηθητικός καρκίνος τραχήλου μήτρας νόσος Χοριοαμνιονίτιδα Ευαισθητοποίηση στον παράγοντα Rhesus Εμβρυϊκός θάνατος Υπολογιζόμενοι κίνδυνοι, π.χ. κίνδυνος οξέος τοκετού, απόσταση από το νοσοκομείο, ψυχολογικές ενδείξεις 1

2 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΠΡΟΚΛΗΣΗ Ενημέρωση και συγκατάθεση της επιτόκου. Η επίτοκος πρέπει να ενημερωθεί για τις ενδείξεις της πρόκλησης, για τις μεθόδους της πρόκλησης, για το ενδεχόμενο επανάληψης της πρόκλησης και φυσικά για το ενδεχόμενο της καισαρικής τομής. Εκτίμηση της πυέλου, του μεγέθους και του σχήματος του εμβρύου. Εκτίμηση του τραχήλου με τη χρήση του Bishop Score (Πίνακας 1). Κλινική και / ή εργαστηριακή διαπίστωση της πνευμονικής ωριμότητας του εμβρύου. Εκτίμηση των πιθανών κινδύνων για τη μητέρα και το έμβρυο. Πίνακας 1: Σύστημα βαθμολόγησης του τραχήλου κατά Bishop (Bishop Score BS). Βαθμολογία / Score Θέση τραχήλου Οπίσθια Μέση Πρόσθια Σύσταση τραχήλου Σκληρός Μέτριος Μαλακός >80 Εξάλειψη (%) >5 Διαστολή (εκ.) ,+2 Ύψος προβάλλουσας μοίρας (εκ.) , 0 ΕΡΜΗΝΕΙΑ BS > 9: Γρήγορη και ευνοϊκή εξέλιξη τοκετού, BS > 5: Ευνοϊκή εξέλιξη πρόκλησης ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ Έχουν εξεταστεί κατά καιρούς διάφορες παράμετροι που αξιολογούν προγνωστικά την εξέλιξη μιας πρόκλησης: Τόκος Προχωρημένη ηλικία κύησης Μικρή ηλικία επιτόκου Χαμηλό ΒΜΙ Χαμηλότερο βάρος εμβρύου Φυλή Κατάσταση του τραχήλου (BS) Μειωμένη διάρκεια νοσηλείας Διακολπικό υπερηχογράφημα (προσδιορισμός μήκους τραχήλου) Εμβρυϊκή φιμπρονεκτίνη (FFN) στις κολποτραχηλικές εκκρίσεις Λοιποί βιοχημικοί δείκτες στις κολποτραχηλικές εκκρίσεις (IGF-1, IL-1β) Η σημαντικότερη προγνωστική παράμετρος είναι η διαστολή του τραχήλου. 2

3 Όταν το BS είναι χαμηλότερο από 5, ο τράχηλος θεωρείται ανώριμος, γεγονός που σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά ΚΤ, χαμηλό Apgar Score και παρατεταμένο διάστημα από την έναρξη της πρόκλησης μέχρι τον τοκετό. Σε αυτές τις περιπτώσεις, απαιτείται ωρίμανση του τραχήλου με τη χρήση προσταγλανδινών. Αντιθέτως, όταν το BS είναι μεγαλύτερο από 5, τα ποσοστά επιτυχούς πρόκλησης είναι μεγαλύτερα. ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ Οι μέθοδοι πρόκλησης τοκετού είναι φαρμακευτικές και χειρουργικές: Α. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ Α1. ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΠΡΟΣΤΑΓΛΑΝΔΙΝΩΝ (ΣΕ ΑΝΩΡΙΜΟ ΤΡΑΧΗΛΟ) Α1-1. ΠΡΟΣΤΑΓΛΑΝΔΙΝΗ PEG 1 (ΜΙΣΟΠΡΟΣΤΟΛΗ Cytotec ) 200 mcg. Χορήγηση από το στόμα, ενδοκολπική, υπογλώσσια. Αρχική δόση κολπικής χορήγησης: 50 mcg. Επανάληψη της δόσης κάθε 4 ώρες μέχρι 6 δόσεις συνολικά. Η ωκυτοκίνη δεν θα πρέπει να χορηγείται νωρίτερα από 6 ώρες από την τελευταία δόση της μισοπροστόλης. Κύρια ένδειξη της χορήγησης μισοπροστόλης είναι η πρόκληση τοκετού σε νεκρό έμβρυο. Α1-2. ΠΡΟΣΤΑΓΛΑΝΔΙΝΗ PEG 2 (ΔΙΝΟΠΡΟΣΤΟΝΗ) Η κολπική χορήγηση δινοπροστόνης είναι η προτιμώμενη μέθοδος πρόκλησης με ανώριμο τράχηλο. Υπάρχει σε μορφή ταμπλέτας (Prostin - 3 mg), ή πεσσού ελεγχόμενης αποδέσμευσης (Propess - 10 mg). Δύο είναι οι προτεινόμενοι τρόποι χορήγησης: Ένας κύκλος κολπικής χορήγησης ταμπλέτας: μία δόση ακολουθούμενη από δεύτερη δόση, 6 ώρες μετά (αν δεν έχει ξεκινήσει ο τοκετός), με μέγιστο 2 δόσεων. Ένας κύκλος κολπικής τοποθέτησης πεσσού ελεγχόμενης αποδέσμευσης: μία δόση μέχρι 24 ώρες. Η χορήγηση ωκυτοκίνης θα πρέπει να καθυστερήσει 6-12 ώρες μετά τη χορήγηση ταμπλέτας δινοπροστόνης. Μετά τη χορήγηση δινοπροστόνης με πεσσό ελεγχόμενης αποδέσμευσης, η ωκυτοκίνη μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια λεπτά μετά την αφαίρεση του πεσσού. 3

4 Εάν 6 ώρες μετά τη δεύτερη δόση προσταγλανδίνης δεν εξελίσσεται ο τοκετός, θα πρέπει να ληφθεί μία απόφαση: Αναμονή και επανέλεγχος μετά 6 ώρες. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις αναβολή της πρόκλησης, εάν οι ενδείξεις δεν είναι ιατρικές. Καισαρική τομή. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΧΡΗΣΗΣ ΠΡΟΣΤΑΓΛΑΝΔΙΝΩΝ Ταχυσυστολία με ταυτόχρονες αλλοιώσεις στο ΚΤΓ, είναι πιο συχνή μετά τη χορήγηση μισοπροστόλης, παρά μετά τη χορήγηση δινοπροστόνης ή ωκυτοκίνης. Η ταχυσυστολία αυτή είναι πιο πιθανή με δόσεις πάνω από 50 mcg μισοπροστόλης. Οι αλλοιώσεις που αναφέρονται είναι απουσία μεταβλητότητας, υποτροπιάζουσες όψιμες και ποικιλόμορφες επιβραδύνσεις και βραδυκαρδία. Ποσοστό ταχυσυστολίας μετά από χρήση ταμπλέτας δινοπροστόνης ενδοκολπικά ή πεσσού ελεγχόμενης αποδέσμευσης: 5%. Συνήθως η ταχυσυστολία εμφανίζεται 60 λεπτά μετά την εφαρμογή της δινοπροστόνης, ενώ σπανιότερα μπορεί να έχει όψιμη εμφάνιση (μέχρι και 10 ώρες μετά). Αντιμετωπίζεται με υποδόρια χορήγηση 0,25 mg Τερβουταλίνης (Bricanyl ). Πιθανή ρήξη μήτρας σε γυναίκες με ΠΚΤ ή άλλη χειρουργική επέμβαση στη μήτρα, στις οποίες χορηγείται μισοπροστόλη ιδιαίτερα στο 3 ο τρίμηνο. Αναφέρεται αύξηση του ποσοστού κεχρωσμένου αμνιακού υγρού μετά τη χορήγηση μισοπροστόλης. Σπάνια: πυρετός, διάρροια, έμετοι. Α2. ΜΕ ΩΚΥΤΟΚΙΝΗ Απαιτούμενος εξοπλισμός: Αντλία ενδοφλέβιας στάγδην χορήγησης 10 μονάδες Ωκυτοκίνης (Oxytocin ) inj.sol 5 IU/1 ml) 1000 cc ορού Dextrose 5% Καρδιοτοκογράφος Η συνθετική ωκυτοκίνη συνήθως ετοιμάζεται με διάλυση 10 μονάδων (2 αμπούλες) σε 1 L ενδοφλεβίου διαλύματος, με στόχο να επιτευχθεί συγκέντρωση 10 mu/ml. Συνήθως εφαρμόζεται σε συνδυασμό με Τεχνητή Ρήξη Υμένων (ΤΡΥ) σε ώριμο τράχηλο. Έχει καλύτερα αποτελέσματα όταν χορηγείται με αντλία έγχυσης. Δεν χορηγείται όταν το BS είναι <5. Πρέπει να προετοιμάζεται ο τράχηλος με προσταγλανδίνες 6-12 ώρες πριν. Η χορήγηση γίνεται υπό συνεχή καρδιοτοκογραφικό έλεγχο. Όταν ο τοκετός εξελίσσεται, πρέπει να διακόπτεται η χορήγησή της. 4

5 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΩΚΥΤΟΚΙΝΗΣ Χρόνος από έναρξη (min) Δόση ωκυτοκίνης (mu/min) Όγκος έγχυσης (ml/ώρα) Διάλυμα 10 μον. σε 1000 cc Έναρξη χορήγησης με 2 mu/ml (12 ml/ώρα). Αύξηση κάθε 30 λεπτά. Στόχος: 4 μυομητρικές συστολές ανά 10 λεπτά διάρκειας δευτερολέπτων εκάστη και εντάσεως mmhg. Ο βασικός τόνος του μυομητρίου δεν πρέπει να ξεπερνά τα 20 mmhg. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΧΡΗΣΗΣ ΩΚΥΤΟΚΙΝΗΣ Tετανικές συστολές της μήτρας (υπερτoνία) που μπορεί να οδηγήσουν σε οξεία μητροπλακουντιακή ανεπάρκεια και εμβρυϊκή υποξία, πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα ή ρήξη της μήτρας. Η αντιμετώπιση γίνεται με υποδόρια χορήγηση 0,25 mg τερβουταλίνης (Bricanyl ). Δηλητηρίαση εξ ύδατος όταν χορηγηθούν μεγάλες δόσεις ωκυτοκίνης και πιθανώς υπονατριαιμία, σύγχυση, σπασμοί, κώμα, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και θάνατος. Ατονία της μήτρας μετά τον τοκετό. Υπερχολερυθριναιμία στο νεογνό. Α3. ΜΕ ΜΙΦΕΠΡΙΣΤΟΝΗ Η μιφεπριστόνη (Mifegyne ) αποτελεί τον πρώτο φαρμακευτικό παράγοντα με αντι-προγεστερονική δράση που έχει πάρει έγκριση για χρήση στη Μαιευτική και Γυναικολογία. Οι ενδείξεις χορήγησής της είναι: Τερματισμός ενδομήτριας κύησης ηλικίας μέχρι 63 ημέρες Τερματισμός κύησης 2 ου τριμήνου (σε συνδυασμό με προσταγλανδίνες) Ωρίμανση του τραχήλου πριν από τη μηχανική διαστολή με κηρία σε τερματισμό κύησης 1 ου τριμήνου Πρόκληση τοκετού σε περιπτώσεις ενδομητρίου θανάτου 5

6 Β. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ Β1. ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΜΕ ΤΕΧΝΗΤΗ ΡΗΞΗ ΥΜΕΝΩΝ (ΤΡΥ) Χειρουργική μέθοδος πρόκλησης που χρησιμοποιείται μόνη της ή σε συνδυασμό με χορήγηση ωκυτοκίνης. Πλεονεκτήματα: Υψηλό ποσοστό επιτυχίας. Επισκόπηση του αμνιακού υγρού για την παρουσία αίματος ή μηκωνίου. Πρόσβαση για εισαγωγή καθετήρα ενδομητρικής πιέσεως, ηλεκτροδίου, λήψη εμβρυϊκού αίματος για προσδιορισμό αερίων και pη. Μειονεκτήματα: Πρόπτωση ή συμπίεση της ομφαλίδας. Λοίμωξη της μητέρας και του εμβρύου - νεογνού. Επιβραδύνσεις τού εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού. Αιμορραγία από αγγεία υμενικής έκφυσης ομφαλίδας. Τραυματισμός του εμβρύου. Β2. ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΜΕ ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΤΩΝ ΥΜΕΝΩΝ Με τη δακτυλική αποκόλληση των υμένων, αυξάνεται η δραστηριότητα της φωσφολιπάσης Α 2 και τα επίπεδα της προσταγλανδίνης PGF 2a. Αυξάνεται η πιθανότητα της έναρξης φαινομένων τοκετού εντός 48 ωρών και ως εκ τούτου μειώνει την πιθανότητα χρήσης άλλων μεθόδων πρόκλησης. Μειονεκτήματα: Ρήξη υμένων Αιμορραγία σε αδιάγνωστο προδρομικό πλακούντα Αίσθημα δυσανεξίας στην επίτοκο ΣΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ Α. ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΚΥΗΣΗΣ Έγκυοι με κυήσεις χαμηλού κινδύνου, πρέπει να ενθαρρύνονται για φυσιολογικό τοκετό και να υποβάλλονται σε πρόκληση μεταξύ 41 ης 42 ης εβδομάδας για την αποφυγή των κινδύνων μιας παρατεταμένης κύησης. Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η προτίμηση της εγκύου. Β. ΠΡΟΩΡΗ ΠΡΩΙΜΗ ΡΗΞΗ ΤΩΝ ΥΜΕΝΩΝ (ΠΠΡΥ) Η πρόκληση τοκετού σε περιπτώσεις ΠΠΡΥ δεν θα πρέπει να γίνεται πριν τις 34 εβδομάδες (εκτός από περιπτώσεις άλλων μαιευτικών ενδείξεων, όπως χοριοαμνιονίτιδα ή εμβρυϊκή δυσχέρεια) 6

7 Σε περιπτώσεις ΠΠΡΥ μετά την 34 η εβδομάδα, πρέπει να συζητούνται οι ακόλουθες παράμετροι πριν τη λήψη της απόφασης για πρόκληση: Κίνδυνοι για τη μητέρα και το έμβρυο Διαθεσιμότητα Μονάδας Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) Γ. ΠΡΩΙΜΗ ΡΗΞΗ ΤΩΝ ΥΜΕΝΩΝ ΣΕ ΤΕΛΕΙΟΜΗΝΗ ΚΥΗΣΗ Σε περιπτώσεις πρώιμης ρήξης των υμένων μετά την 37 η εβδομάδα πρέπει να συζητείται το ενδεχόμενο άμεσης πρόκλησης ή πρόκλησης μετά από 24 ώρες (expectant management). Δ. ΠΡΟΗΓΗΘΕΙΣΑ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ Αν υπάρχει η απόφαση και οι απαραίτητες προϋποθέσεις για πρόκληση τοκετού σε γυναίκες με ΠΚΤ, τότε χρησιμοποιείται η τοπική εφαρμογή προσταγλανδινών (δινοπροστόνη). Οι γυναίκες σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να ενημερώνονται για τους κινδύνους της πρόκλησης: Αυξημένος κίνδυνος για επείγουσα ΚΤ Αυξημένος κίνδυνος ρήξης της μήτρας Ε. ΕΠΙΘΥΜΙΑ ΕΓΚΥΟΥ Συνήθως η πρόκληση τοκετού με ένδειξη την επιθυμία της εγκύου δεν συνιστάται, με σπάνιες εξαιρέσεις. Γίνεται δε μετά την 40 η εβδομάδα. ΣΤ. ΙΣΧΙΑΚΗ ΠΡΟΒΟΛΗ Η πρόκληση τοκετού σε τέτοιες περιπτώσεις αντενδείκνυται. Αν ο εξωτερικός μετασχηματισμός αποτύχει, ή αντενδείκνυται ή δεν επιθυμείται, και η έγκυος επιλέξει να μην υποβληθεί σε ΚΤ, τότε μπορεί να επιχειρηθεί πρόκληση, αφού εξηγηθούν λεπτομερώς οι σχετικοί κίνδυνοι. Ζ. ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ Σε περιπτώσεις σοβαρής καθυστέρησης της ανάπτυξης του εμβρύου με επιβεβαιωμένη εμβρυϊκή δυσχέρεια, η πρόκληση αντενδείκνυται. Η. ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ Σε περιπτώσεις ενδομητρίου θανάτου, και εφόσον το επιθυμεί η μητέρα, ενδείκνυται η πρόκληση τοκετού. Πραγματοποιείται με τη χρήση μιφεπριστόνης (Mifegyne ) ΡΟ, ακολουθούμενη από γέλη δινοπροστόνης κολπικά, ή κολπική χορήγηση μισοπροστόλης. Προσοχή χρειάζεται η περίπτωση ενδομητρίου θανάτου σε ΠΚΤ. Ο κίνδυνος ρήξης της μήτρας είναι ιδιαίτερα αυξημένος. Συνεπώς απαιτείται μείωση της χορηγούμενης δόσης προσταγλανδινών, ιδιαίτερα στο 3 ο τρίμηνο. Θ. ΥΠΟΨΙΑ ΕΜΒΡΥΪΚΗΣ ΜΑΚΡΟΣΩΜΙΑΣ Η πρόκληση τοκετού σε περιπτώσεις υποψίας εμβρυϊκής μακροσωμίας, χωρίς άλλες ενδείξεις, ενδείκνυται με μεγάλη όμως προσοχή. 7

8 ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΟΥ ΑΝΤΕΝΔΕΙΚΝΥΝΤΑΙ ΓΙΑ Οι ακόλουθες μέθοδοι δεν έχουν τεκμηριωθεί βιβλιογραφικά ότι οδηγούν σε επιτυχή και ανεπίπλεκτη πρόκληση τοκετού: Α. Φαρμακολογικές μέθοδοι Προσταγλανδίνη PEG 2 σε ΡΟ χορήγηση Προσταγλανδίνη PEG 2 σε ΙV χορήγηση Προσταγλανδίνη PEG 2 σε εξωαμνιακή χορήγηση Προσταγλανδίνη PEG 2 σε ενδοτραχηλική χορήγηση Ωκυτοκίνη ενδοφλέβια αποκλειστικά Β. Μη φαρμακολογικές μέθοδοι Συμπληρώματα βοτάνων Βελονισμός Ομοιοπαθητική Καστορέλαιο Ζεστά μπάνια Υποκλυσμός Σεξουαλική επαφή Ερεθισμός της θηλής του μαστού Γ. Χειρουργικές μέθοδοι Η αμνιοτομία, μόνη ή σε συνδυασμό με ωκυτοκίνη, δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως πρωταρχική μέθοδος πρόκλησης, εκτός αν υπάρχουν κλινικοί λόγοι για τη μη χρήση προσταγλανδίνης PEG 2, ιδιαίτερα ο κίνδυνος υπερδιέγερσης της μήτρας. Δ. Μηχανικές μέθοδοι Μηχανικές διαδικασίες, όπως ο καθετήρας Foley και η Laminaria, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως ρουτίνα για την πρόκληση τοκετού. ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΤΗΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ Α. Υπερδιέγερση μήτρας Τοκόλυση με υποδόρια χορήγηση 0.25 mg Τερβουταλίνης (Bricanyl ) Β. Αποτυχία πρόκλησης Ενημέρωση της επιτόκου Συζήτηση για περαιτέρω δράση: Επανάληψη της πρόκλησης Καισαρική Τομή 8

9 Γ. Πρόπτωση ομφαλίδας Για να μειωθεί η πιθανότητα πρόπτωσης της ομφαλίδας που μπορεί να συμβεί μετά την ΤΡΥ, πρέπει να τηρηθούν τα ακόλουθα: Πριν την πρόκληση, εκτίμηση της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου. Κατά τη δακτυλική εξέταση προσπάθεια ψηλάφησης της ομφαλίδας, χωρίς μετακίνηση της προβάλλουσας μοίρας. Η ΤΡΥ θα πρέπει να αποφεύγεται, όταν η προβάλλουσα μοίρα είναι ανεμπέδωτη. Δ. Ρήξη μήτρας Σε περιπτώσεις ρήξης μήτρας, επιβάλλεται η επείγουσα καισαρική τομή. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΚΩΔΙΚΩΝ ICD-10 Περιγραφή Κωδικός Αποτυχία πρόκλησης τοκετού με μηχανικά μέσα Ο61.1 Αποτυχία πρόκλησης τοκετού με φαρμακευτικά μέσα Ο61.0 Ατονία της μήτρας Ο62.2 Μητρική φροντίδα σε περίπτωση ενδομητρίου θανάτου Ο36.4 Παράταση της κύησης Ο48 Πρόωρη ρήξη των υμένων Ο42 Ρήξη της μήτρας μετά από την έναρξη του τοκετού Ο71.1 Ρήξη της μήτρας προ της έναρξης του τοκετού Ο71.0 Υπερτονία της μήτρας Ο62.4 9

10 10