Θέµα: Νέα προϊόντα υγείας, «Safe Life for All» και «Safe Life Diagnosis»

Transcript

1 ΤΕΧΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΥΠΟ ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΖΩΗΣ Εγκύκλιος Υπηρεσιακή Ν Ο : 155 Αθήνα, 2 Ιουλίου 2008 Θέµα: Νέα προϊόντα υγείας, «Safe Life for All» και «Safe Life Diagnosis» Η Εταιρία µε στόχο την προσφορά ολοκληρωµένων προγραµµάτων που καλύπτουν τους βασικούς και ουσιαστικούς κινδύνους και απευθύνονται σε όσο το δυνατόν ευρύτερη γκάµα πελατών δηµιούργησε: Τη νοσοκοµειακή κάλυψη «Safe Life for All» Π41 Την εξωνοσοκοµειακή κάλυψη «Safe Life Diagnosis» (2 σχέδια) Φ55 και Φ56 Επίσης δηµιουργήθηκε το «Χάριν Υγείας Χειρουργικό» Π53, ώστε οι πελάτες που επιλέγουν την νέα νοσοκοµειακή κάλυψη «Safe Life for All» να έχουν τη δυνατότητα να προσθέσουν στο συµβόλαιο τους και τη γνωστή σε όλους µας κάλυψη Π50Α. Ουσιαστικά η Π53 αποτελεί µια διαφοροποίηση της Π50Α, ώστε να ταιριάζει απόλυτα στο προφίλ και τα χαρακτηριστικά του «Safe Life for All». Επίσης σας ενηµερώνουµε ότι υπάρχει δυνατότητα προσθήκης των νέων καλύψεων στο πακέτο «Safe Family». Επιπλέον σας γνωρίζουµε ότι υπάρχει πλέον η δυνατότητα πρόσθεσης καλύψεων στο πακέτο «Safe Life». Στο πλαίσιο της κατά το δυνατόν λεπτοµερέστερης και πληρέστερης ενηµέρωσης των δικτύων πωλήσεων, αλλά και όλων των εµπλεκόµενων ή µη τµηµάτων και διευθύνσεων επισυνάπτονται: Όροι και Πίνακες Παροχών της προσθήκης Π41 «Safe Life for All» Όροι και Πίνακες Παροχών των προσθηκών Φ55 και Φ56 («Safe Life Diagnosis») Όροι Π53 Ασφάλιστρα Π41, Φ55 και Φ56 (τα ασφάλιστρα της Π53 είναι όµοια µε της Π50Α) Κανόνες ανάληψης Π41, Φ55/Φ56 και επιτρεπτοί συνδυασµοί καλύψεων. Παραδείγµατα υπολογισµού αποζηµιώσεων Π41 ιευκρινίσεις για τη λειτουργία της Φ55 και Φ56 Για τους πίνακες ιατρικών εξετάσεων θα ακολουθήσει ξεχωριστή Εγκύκλιος. ΚΑΛΗ ΕΠΙΤΥΧΙΑ! Για την GROUPAMA ΦΟΙΝΙΞ. Ταταράκης Κων/νος Πάντος Τεχνικός /ντής Αναπ/της /ντής Ζωής 1

2 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Π-41 Οι παρακάτω αναγραφόµενοι όροι αυτής της Προσθήκης µαζί µε τους Πίνακες Παροχών και Ασφαλίστρων που τη συνοδεύουν και τις δηλώσεις του Ασφαλισµένου που περιέχονται στην αίτηση ασφάλισης, των οποίων την αλήθεια και ακρίβεια αποδέχεται καλόπιστα η Εταιρία αποτελούν τη βάση αποδοχής αυτής της ασφάλισης. Άρθρο 1 : ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΚΑΙ ΕΚΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ α)η Εταιρία µε την Προσθήκη αυτή ανεξάρτητα από οποιαδήποτε άλλη, είναι υποχρεωµένη σύµφωνα µε τα όσα αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών, να πληρώσει, εφόσον το Συµβόλαιο είναι σε ισχύ, για κάθε περίπτωση νοσηλείας, τα λογικά, συνήθη και ιατρικώς απαραίτητα πραγµατοποιηθέντα έξοδα νοσοκοµειακής περίθαλψης του κυρίως Ασφαλισµένου και των εξαρτωµένων µελών της οικογένειάς του, εφόσον αυτά είναι ασφαλισµένα µε την παρούσα, συνεπεία ατυχήµατος ή ασθενείας, καθώς και την κάλυψη άλλων ιατρικών υπηρεσιών όπως αυτές περιγράφονται αναλυτικά στον Πίνακα Παροχών. β)το ανώτατο όριο κάλυψης, κατ ασφαλιστικό έτος, είναι αυτό που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών και σ αυτό περιλαµβάνονται συνυπολογιζόµενες, όλες ανεξαιρέτως οι καλυπτόµενες δαπάνες (Άρθρο 3) που µπορεί να γίνουν γι αυτή. Σε κάθε περίπτωση όµως για κάθε µία καλυπτόµενη δαπάνη, παράλληλα τηρούνται και τα επί µέρους καθοριζόµενα όρια (ποσοστιαία, ποσοτικά) γι αυτήν, όπως ορίζονται επίσης στον Πίνακα Παροχών. Ειδικότερα, εάν η Προσθήκη αυτή ζητηθεί µετά την έκδοση του αρχικού Βασικού Ασφαλιστηρίου ή εάν αυτή επαναφερθεί σε ισχύ, το ανώτατο όριο διαµορφώνεται αναλόγως. γ)ανώτατη περίοδος κάλυψης εντός νοσοκοµείου, κατά περίπτωση νοσηλείας, ορίζεται αθροιστικά το διάστηµα των 365 ηµερών. ύο ή περισσότερες νοσηλείες, εφόσον δεν απέχουν µεταξύ τους πάνω από 90 ηµέρες και οφείλονται στην ίδια αιτία ή σε επιπλοκές της, θεωρούνται σαν µία νοσηλεία. δ)η Προσθήκη αυτή ισχύει αποκλειστικά για µόνιµους κατοίκους της Ελλάδος. Κάθε Ασφαλισµένο άτοµο που πρόκειται να µετοικήσει ή να παραµείνει εκτός Ελλάδος έστω και προσωρινά για διάστηµα µεγαλύτερο των δύο (2) µηνών, πρέπει να προειδοποιήσει υποχρεωτικά την Εταιρία, άλλως δεν θα ισχύει η παρούσα. ε)όλες οι παροχές του παρόντος προσφέρονται από την Εταιρία υπό την προϋπόθεση ότι έχει εξοφληθεί ολοσχερώς το τρέχον ασφάλιστρο. Άρθρο 2 : ΟΡΙΣΜΟΙ : «Εσωτερική Νοσηλεία» : Ορίζεται εκείνη που παρέχεται από Νοσηλευτικό Ίδρυµα και ο ασθενής (εσωτερικός ασθενής) είναι άτοµο που εισήχθη σ αυτό µετά από νόµιµη διαδικασία εισαγωγής, χρεώθηκε από το Νοσοκοµείο µε το κόστος δωµατίου και τροφής και µένει µέσα σε αυτό, για ένα βράδυ τουλάχιστον. «Ηµερήσια νοσηλεία»: Ορίζεται η νοσηλεία µε χρέωση κρεβατιού, για επέµβαση ή θεραπεία και οι απαραίτητες γι αυτή διαγνωστικές εξετάσεις, εντός Νοσηλευτικού Ιδρύµατος, όπου όµως ο ασθενής δεν χρειάζεται να διανυκτερεύσει. 2

3 «Εξαρτώµενα µέλη» : Θεωρούνται αποκλειστικά η νόµιµη σύζυγος του Ασφαλισµένου και τα ανύπαντρα παιδιά του, που έχουν ηλικία µεγαλύτερη των 30 ηµερών και µικρότερη των 20 ετών, εκτός εάν σπουδάζουν σε ανώτατο ή ανώτερο εκπαιδευτικό ίδρυµα, οπότε η κάλυψή τους παρατείνεται κατ ανώτατο όριο µέχρι το 25 ο έτος της ηλικίας τους. «Ατύχηµα»: Ορίζεται κάθε γεγονός, αιφνίδιο, εξωτερικό, βίαιο, τυχαίο και ξένο προς την πρόθεση του Ασφαλισµένου, που προκαλεί ως αποκλειστική αιτία και ανεξάρτητα από κάθε άλλη, σωµατική βλάβη. «Ασθένεια»: Καλυπτόµενη ασθένεια είναι κάθε πάθηση, που θα εκδηλωθεί για πρώτη φορά στον Ασφαλισµένο (ή σε εξαρτώµενο µέλος) µετά τριάντα (30) τουλάχιστον ηµέρες από την έναρξη ισχύος της παρούσας Προσθήκης. Εάν όµως η Προσθήκη αυτή ζητηθεί µετά την έκδοση του αρχικού Βασικού Ασφαλιστηρίου ή εάν αυτό έχει επαναφερθεί σε ισχύ, απαιτείται περίοδος αναµονής 3 µηνών από την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος της ή της επαναφοράς, για την κάλυψη περιστατικού νοσηλείας λόγω ασθενείας. Ειδικά για νοσηλεία σε Νοσηλευτικό Ίδρυµα του εξωτερικού απαιτείται διάστηµα αναµονής 6 µηνών, από την έναρξη ισχύος της παρούσας Προσθήκης ή την επαναφορά της σε ισχύ. Ειδική Περίοδος αναµονής : Οι κατωτέρω παθήσεις τηρουµένων όλων των λοιπών όρων της παρούσης και εφόσον δεν εµπίπτουν στα προβλεπόµενα από την παράγραφο 1 του Άρθρου 6, δεν καλύπτονται έως τη λήξη της περιόδου αναµονής, αντιστοίχως από την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος του Συµβολαίου ή της επαναφοράς του σε ισχύ, όπως παρακάτω : Παθήσεις Αιµορροΐδες - Ραγάδες Κήλες Αµυγδαλές, αδενοειδείς εκβλαστήσεις, σκολίωση ρινικού διαφράγµατος Ινοµυώµατα, κύστες ωοθηκών, υστερεκτοµή, ενδοµητρίωση Θυρεοειδεκτοµή, χολοκυστεκτοµή Κιρσοκήλες, υδροκήλες Θεραπεία / επέµβαση παθήσεων αρθρώσεων και σπονδυλικής στήλης (κακώσεις µηνίσκων, χιαστών, κήλες µεσοσπονδυλίων δίσκων κ.λ.π.) συνεπεία ατυχήµατος ή ασθενείας Περίοδος Αναµονής 12 µήνες 12 µήνες 12 µήνες 12 µήνες 12 µήνες 12 µήνες 12 µήνες ιευκρινίζεται ότι, εφόσον διαπιστωθεί κακοήθεια, οι παραπάνω αναµονές περιορίζονται στους 3 µήνες για νοσηλείες στην Ελλάδα και στους 6 µήνες για νοσηλείες στο εξωτερικό. Σε περίπτωση οστικών καταγµάτων συνεπεία ατυχήµατος δεν θα ισχύουν. 3

4 «Νοσηλευτικό Ίδρυµα» : Θεωρείται κάθε Νοσοκοµείο ή Κλινική, µε νόµιµη άδεια λειτουργίας, περίθαλψης και θεραπείας ασθενών και τραυµατιών, το οποίο διαθέτει πλήρη νοσοκοµειακό εξοπλισµό, καθώς και µόνιµο ιατρικό και βοηθητικό προσωπικό. Σε κάθε περίπτωση δεν θεωρούνται Νοσηλευτικά Ιδρύµατα, τα ιδρύµατα για ναρκοµανείς ή αλκοολικούς, τα γηροκοµεία ή παρόµοια ιδρύµατα, τα αναρρωτήρια, τα κέντρα αποκατάστασης και γενικά τα φυσικοθεραπευτήρια. Σε αυτές τις περιπτώσεις, παραµονής ή και νοσηλείας, ο Ασφαλισµένος δεν δικαιούται αποζηµίωση. «Συµβεβληµένο Νοσηλευτικό Ίδρυµα» : Θεωρείται το Νοσηλευτικό Ίδρυµα, που έχει συµβληθεί µε την Εταιρία για να παρέχει περίθαλψη σε πρόσωπα καλυπτόµενα µε αυτή την Προσθήκη. Σε περίπτωση νοσηλείας η Εταιρία εξοφλεί απευθείας όλα τα αιτιολογηµένα έξοδα που έγιναν, σύµφωνα µε τους όρους της Προσθήκης. Κάθε ποσό που δεν εµπίπτει στις υποχρεώσεις της Εταιρίας σύµφωνα µε όσα ορίζονται στον Πίνακα Παροχών, καταβάλλεται από τον ίδιο τον Ασφαλισµένο κατά την ηµεροµηνία εξόδου του από το Νοσηλευτικό Ίδρυµα. «Μη Συµβεβληµένο Νοσηλευτικό Ίδρυµα» : Θεωρείται κάθε Νοσηλευτικό Ίδρυµα που δεν έχει συµβληθεί µε την Εταιρία. Σε περίπτωση νοσηλείας του Ασφαλισµένου σε µη Συµβεβληµένο Νοσηλευτικό Ίδρυµα, η Εταιρία θα καταβάλλει απολογιστικά σε αυτόν, τα σύµφωνα µε την παρούσα πραγµατοποιηθέντα έξοδα (άρθρο 1,παρ. α), µετά την προσκόµιση των πρωτοτύπων δικαιολογητικών. Life - Line Groupama Φοίνιξ : Είναι το συντονιστικό κέντρο, το οποίο λειτουργεί 24 ώρες το 24ωρο καθ όλη τη διάρκεια του χρόνου και είναι στελεχωµένο µε διοικητικό, καθώς και ιατρικό προσωπικό που παρέχει ιατρικές συµβουλές µέσω τηλεφώνου. Η Life Line αποτελεί το αρµόδιο όργανο για το συντονισµό των παροχών της νοσοκοµειακής περίθαλψης, στα Συµβεβληµένα µε την Εταιρία Νοσηλευτικά Ιδρύµατα. Ο Ασφαλισµένος υποχρεούται για το οποιοδήποτε ιατρικό του πρόβληµα, που απαιτεί εισαγωγή του σε Νοσηλευτικό Ίδρυµα, Συµβεβληµένο ή µη, να επικοινωνεί µε το συντονιστικό κέντρο. «Μονάδα Εντατικής Θεραπείας» : Είναι η ειδική Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) µέσα στο Νοσηλευτικό Ίδρυµα για τους ασθενείς, που η κατάσταση της υγείας τους απαιτεί συνεχή ιατρική παρακολούθηση και συνεχή φροντίδα από το Νοσηλευτικό προσωπικό. εν θεωρούνται Μονάδες Εντατικής Θεραπείας οι µονάδες αυξηµένης φροντίδας (Μ.Α.Φ.), τα δωµάτια ανάρρωσης και τα δωµάτια παρακολούθησης. «Επείγον Περιστατικό» : Χαρακτηρίζεται η απρόβλεπτη και αιφνίδια διαταραχή της υγείας του Ασφαλισµένου, λόγω ασθενείας ή ατυχήµατος, η οποία χωρίς να εµπίπτει στις εξαιρέσεις του παρόντος, εκδηλώνεται µε έντονα συµπτώµατα, χρήζει άµεσης εισαγωγής σε Νοσοκοµείο και απαιτεί συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία. «Συµµετοχή Ασφαλισµένου» Είναι το µέρος των καλυπτοµένων και αναγνωριζοµένων δαπανών που βαρύνει τον Ασφαλισµένο. 4

5 «Εκπιπτόµενο Ποσό» : Είναι το ποσό που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών (8),µε το οποίο επιβαρύνεται ο Ασφαλισµένος, για κάθε περίπτωση νοσηλείας όπως αυτή ορίζεται στο άρθρο 1 παρ. α και µπορεί να αναπροσαρµόζεται σύµφωνα µε το Άρθρο 8 της παρούσας Προσθήκης. Η αποζηµίωση που θα καταβληθεί, θα υπολογισθεί αφού πρώτα ληφθεί υπ όψιν το ποσοστό συµµετοχής του Ασφαλισµένου και στην συνέχεια θα αφαιρείται το τυχόν εκπιπτόµενο ποσό που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Το εκπιπτόµενο ποσό δεν ισχύει στις παρακάτω κατηγορίες: α) Νοσηλεία σε Κρατικό Νοσοκοµείο Ν.Π... (Άρθρο 3, παρ. Θγ). β) Νοσοκοµειακό Επίδοµα (Άρθρο 3, παρ. Ε). γ) Κάλυψη επέµβασης σε Εξωτερικά Ιατρεία (Άρθρο 3, παρ. Θα). δ) Ακτινοθεραπεία (Άρθρο 3, παρ. ΣΤ). ε) Παροχή Μητρότητας/ Επίδοµα Τοκετού (Άρθρο 3, παρ. Η). «Ανώτατο όριο επιβάρυνσης Ασφαλισµένου για κάθε νοσηλεία επί των αναγνωρισθεισών δαπανών» Η συνολική επιβάρυνση του Ασφαλισµένου, τηρουµένου πάντοτε του ανωτάτου ετησίου ορίου κάλυψης (Άρθρο 1 και Πίνακας Παροχών), για κάθε νοσηλεία, είναι το άθροισµα της συµµετοχής του στις αναγνωριζόµενες και καλυπτόµενες δαπάνες νοσηλείας και του τυχόν εκπιπτόµενου ποσού. Το άθροισµα αυτό δεν µπορεί να υπερβαίνει το ανώτατο όριο που ορίζεται στον Πίνακα Παροχών (9) το οποίο µπορεί να αναπροσαρµόζεται σύµφωνα µε τα οριζόµενα στο Άρθρο 8 της παρούσης και αφορά µόνο τις νοσηλείες εντός Ελλάδος. «Ασφαλιστικό Έτος» είναι κάθε ετήσια περίοδος που αρχίζει από την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος του Συµβολαίου ή την επαναφορά του σε ισχύ και τελειώνει µετά από ένα χρόνο την ίδια ηµεροµηνία. Άρθρο 3 : ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΕΣ Αν ο κυρίως Ασφαλισµένος ή τα Ασφαλισµένα εξαρτώµενα µέλη του κατά το χρόνο ισχύος της παρούσας Προσθήκης εισαχθούν σε Νοσοκοµείο της Ελλάδας ή του Εξωτερικού, από ασθένεια ή ατύχηµα, η Εταιρία θα καταβάλλει αποζηµίωση εξόδων µε βάση πρωτότυπες αποδείξεις, εκτός αν νοσηλευθεί σε θέση νοσηλείας LUX ή SUITE. Οι καλυπτόµενες δαπάνες που αναγνωρίζονται και αποζηµιώνονται είναι οι ακόλουθες: Α) ΕΞΟ Α ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ: Θεωρούνται τα πραγµατοποιηθέντα έξοδα (Άρθρο 1, παρ. α) για τις παρασχεθείσες ιατρικές υπηρεσίες προς τον Ασφαλισµένο ή τα εξαρτώµενα Ασφαλισµένα µέλη, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του (εσωτερικής ή ηµερήσιας) και περιλαµβάνουν : α) Το κόστος διαµονής στο Νοσηλευτικό Ίδρυµα : Τα έξοδα δωµατίου και τροφής (1α Πίνακα Παροχών) ή νοσηλείας σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (1β Πίνακα Παροχών). Καλύπτεται το κόστος ενός κρεβατιού εντός νοσοκοµείου για συνοδό παιδιού, κάτω των 12 ετών µε ανώτατο ηµερήσιο ποσό 50, και µε ανώτατο όριο αποζηµίωσης τα κατά περίπτωση νοσηλείας. β) Λοιπά έξοδα νοσηλείας (1γ Πίνακα Παροχών): β1) Έξοδα βοηθητικών υπηρεσιών και συσκευών : Τα έξοδα που έχουν άµεση σχέση µε την αιτία εισόδου και µόνο, για φάρµακα, επιδέσµους, νάρθηκες, ορθοπεδικές ζώνες, έξοδα χειρουργείου και χρήση χειρουργικών συσκευών που είναι απαραίτητες για την επέµβαση, πλάσµα αίµατος, οροί γενικά, οξυγόνο, χρήση Laser κ.λ.π. 5

6 β2) ιαγνωστικές εξετάσεις : Τα έξοδα για κλινικές και παρακλινικές εξετάσεις που έχουν άµεση σχέση µε την αιτία εισόδου και µόνο, όπως : µικροβιολογικές, ακτινογραφίες, ηλεκτροκαρδιογραφήµατα, τοµογραφίες (αξονικές ή µαγνητικές), στεφανιογραφίες, αρτηριογραφίες κ.λ.π. Β) ΕΞΟ Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΥ Θεωρούνται µόνο η αµοιβή χειρουργού και αναισθησιολόγου για την χειρουργική επέµβαση και την αναισθησία µέσα σε Νοσηλευτικό Ίδρυµα. Για την αµοιβή του χειρουργού και αναισθησιολόγου η Εταιρία θα καταβάλλει βάσει πρωτοτύπου δελτίου παροχής υπηρεσιών, αναλόγως της βαρύτητας της επέµβασης, ανεξαρτήτως της µεθόδου που ακολουθήθηκε, τα προβλεπόµενα από τον Πίνακα Παροχών ποσά(2). Σε περίπτωση που γίνουν συγχρόνως περισσότερες από µία χειρουργικές επεµβάσεις, η Εταιρία θα καταβάλει το ποσό που προβλέπεται από τον Πίνακα Παροχών για τη βαρύτερη εξ αυτών. Στην παρούσα Προσθήκη επισυνάπτεται ενδεικτικός πίνακας κατάταξης χειρουργικών επεµβάσεων. Ο αναλυτικός σχετικός πίνακας κατάταξης χειρουργικών επεµβάσεων βρίσκεται στην ιστοσελίδα της Εταιρίας ( Σε κάθε περίπτωση ο λήπτης της Ασφάλισης/ Ασφαλισµένος µπορεί να πληροφορείται στοιχεία του πίνακα κατάταξης των χειρουργικών επεµβάσεων κατόπιν επικοινωνίας µε την Life Line. Σε περίπτωση που χειρουργική επέµβαση του Ασφαλισµένου δεν συµπεριλαµβάνεται στον πιο πάνω αναλυτικό πίνακα, τότε κατατάσσεται σύµφωνα µε γνωµάτευση ιατρού της Εταιρίας. Γ) ΕΞΟ Α ΘΕΡΑΠΟΝΤΟΣ ΙΑΤΡΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Θεωρούνται οι αµοιβές ιατρού (3 Πίνακα Παροχών) Νοσηλευτικού Ιδρύµατος, που παρακολουθεί τον Ασφαλισµένο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του σαν εσωτερικό ασθενή. Η καταβολή της αποζηµίωσης θα γίνεται µε την προσκόµιση του πρωτοτύπου δελτίου παροχής υπηρεσιών. Σε περίπτωση κατά την οποία ο Ασφαλισµένος εκτός του θεράποντα ιατρού, παρακολουθείται και από άλλους ιατρούς τότε, η ηµερήσια προσωπική αµοιβή του καθενός εξ αυτών, βάσει πρωτοτύπου δελτίου παροχής υπηρεσιών, δεν θα µπορεί να υπερβαίνει το 50% ενός ηµερησίου Νοσοκοµειακού Επιδόµατος (5 Πίνακα Παροχών). ) ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΑ ΕΝΤΟΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟΥ Ι ΡΥΜΑΤΟΣ Οι υπηρεσίες για αποκλειστική νοσοκόµα κατά τη διάρκεια νοσηλείας, καλύπτονται µετά από σύσταση ιατρού και αφού προσκοµισθούν τα πρωτότυπα νόµιµα παραστατικά (4 Πίνακα Παροχών). Ε) ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ α) Σε περίπτωση νοσηλείας του Ασφαλισµένου σε Κρατικό ή Περιφερειακό Νοσοκοµείο (Ν.Π...) η Εταιρία θα καταβάλλει για κάθε διανυκτέρευση και µετά από υποβολή επίσηµου θεωρηµένου πιστοποιητικού και εφ όσον δεν προσκοµιστεί απολύτως κανένα άλλο δικαιολογητικό για απόδοση καλυπτοµένων δαπανών (τιµολόγια νοσηλειών κλπ), το ποσό του νοσοκοµειακού επιδόµατος (5α Πίνακα Παροχών). β) Σε περίπτωση νοσηλείας του Ασφαλισµένου σε Ιδιωτικό Νοσηλευτικό Ίδρυµα, εφ όσον δεν προσκοµιστεί κανένα δικαιολογητικό για απόδοση καλυπτοµένων δαπανών (αποδείξεις ιατρών, τιµολόγια νοσηλειών κλπ), η Εταιρία θα καταβάλλει µε την υποβολή επίσηµου θεωρηµένου πιστοποιητικού νοσηλείας, για κάθε διανυκτέρευση το ποσό του νοσοκοµειακού επιδόµατος (5β Πίνακα Παροχών). 6

7 ΣΤ) ΕΞΟ Α ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΩΝ Για την ιατρική αντιµετώπιση κακοήθων νεοπλασµατικών εξεργασιών, η Εταιρία θα καταβάλλει για τυχόν δαπάνες ακτινοθεραπειών το ποσό που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών (6). Η κάλυψη αυτή παύει αυτοµάτως εφόσον καλυφθούν έξοδα ακτινοθεραπειών σε τρία (3) διαφορετικά ασφαλιστικά έτη της παρούσας, συνεχόµενα ή µη. ιευκρινίζεται ότι, σε περίπτωση εσωτερικής ή ηµερήσιας νοσηλείας του Ασφαλισµένου σε Νοσηλευτικό Ίδρυµα, µετά από πλήρως αιτιολογηµένη ιατρική σύσταση, οι δαπάνες για ακτινοθεραπείες θα καλύπτονται σύµφωνα µε τα όσα προβλέπονται στο (Α) του παρόντος άρθρου. Ζ) ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ 1. Σε περίπτωση εσωτερικής νοσηλείας σε Συµβεβληµένο Νοσηλευτικό Ίδρυµα του Εξωτερικού (εκτός Η.Π.Α. και ΚΑΝΑ Α), η Εταιρία θα πληρώσει: α) Το κόστος διαµονής στο Νοσηλευτικό Ίδρυµα: έξοδα δωµατίου και τροφής µέχρι του ποσού των 500 Ευρώ ηµερησίως, β) Το 75% των αναγνωρισµένων λοιπών εξόδων νοσηλείας. 2. Σε περίπτωση εσωτερικής νοσηλείας σε µη Συµβεβληµένο Νοσηλευτικό Ίδρυµα του Εξωτερικού (εκτός Η.Π.Α. και ΚΑΝΑ Α), η Εταιρία θα πληρώσει ό,τι αναφέρεται πιο πάνω υπό Ζ1. Ο Ασφαλισµένος όµως οφείλει, αφού εξοφλήσει τη συνολική δαπάνη νοσηλείας, να επικυρώσει τα αποδεικτικά έγγραφα και τα δελτία παροχής υπηρεσιών στην πλησιέστερη Ελληνική Προξενική Αρχή και στη συνέχεια να τα προσκοµίσει στην Εταιρία. 3. Η Εταιρία θα αποζηµιώσει εσωτερική νοσηλεία του Ασφαλισµένου, στις Η.Π.Α. ή τον ΚΑΝΑ Α, µόνον µετά από προηγούµενη γραπτή συγκατάθεσή της, εκτός εάν η νοσηλεία είναι αποτέλεσµα επείγοντος περιστατικού που έλαβε χώρα κατά την διάρκεια ταξιδιού του στις χώρες αυτές για λόγους επαγγελµατικούς ή αναψυχής. Στις περιπτώσεις αυτές η Εταιρεία θα πληρώσει : α) Το κόστος διαµονής στο Νοσηλευτικό Ίδρυµα: έξοδα δωµατίου και τροφής µέχρι του ποσού των 500 Ευρώ ηµερησίως β) το 70% των αναγνωρισθέντων λοιπών εξόδων νοσηλείας. Ο Ασφαλισµένος όµως οφείλει, αφού εξοφλήσει τη συνολική δαπάνη νοσηλείας, να επικυρώσει τα αποδεικτικά έγγραφα και τα δελτία παροχής υπηρεσιών στην πλησιέστερη Ελληνική Προξενική Αρχή και στη συνέχεια να τα προσκοµίσει στην Εταιρία. 4. Για τις αµοιβές χειρουργών και αναισθησιολόγων θα ισχύουν τα προβλεπόµενα στον Πίνακα Παροχών(2). ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Για τις παραπάνω περιπτώσεις (Ζ3) και (Ζ4), η Εταιρία θα καταβάλλει στον Ασφαλισµένο τα έξοδα των λογαριασµών σε Ευρώ στην Έδρα της µε βάση την επίσηµη τιµή πώλησης της Τράπεζας της Ελλάδος για το αντίστοιχο νόµισµα, κατά την ηµεροµηνία που φέρει η πρωτότυπη εξοφλητική απόδειξη του Νοσηλευτικού Ιδρύµατος. Σχετικά µε τις δαπάνες πληρωµής από την Εταιρία των νοσηλίων στο Εξωτερικό, η διαδικασία θα είναι σύµφωνη µε τους εκάστοτε ισχύοντες όρους εξαγωγής συναλλάγµατος. Η) ΕΠΙ ΟΜΑ ΤΟΚΕΤΟΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ / ΚΑΙΣΑΡΙΚΗΣ ΤΟΜΗΣ (ΠΑΡΟΧΗ ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ) Η Εταιρία θα καταβάλλει στην Ασφαλισµένη µητέρα, το επίδοµα τοκετού (7 Πίνακα Παροχών), µε την προϋπόθεση ότι ο τοκετός έγινε, τουλάχιστον 24 µήνες µετά την έναρξη ισχύος αυτής της Προσθήκης ή της επαναφοράς της σε ισχύ. 7

8 Θ) ΛΟΙΠΕΣ ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΕΣ α) Επέµβαση σε Εξωτερικά Ιατρεία Καλύπτονται κατά 80% η αµοιβή χειρουργού και τα έξοδα τοπικής νάρκωσης για µικρές χειρουργικές επεµβάσεις π.χ. συρραφή τραύµατος, αφαίρεση σπίλου, που γίνονται στα Εξωτερικά Ιατρεία Νοσηλευτικών Ιδρυµάτων ή ιδιωτών χειρουργών και µόνο ιατρών µέχρι του ποσού των 200 Ευρώ. β) Μεταµόσχευση µε εγχείρηση Καλύπτεται η εσωτερική νοσηλεία του Ασφαλισµένου προσώπου για µεταµόσχευση οργάνου από άλλο δότη προς αυτόν. Σε κάθε περίπτωση η κάλυψη αφορά µόνο τον Ασφαλισµένο λήπτη του µοσχεύµατος και όχι τον δότη. Σηµειώνεται ότι δεν αποζηµιώνεται η δαπάνη για την απόκτηση του µοσχεύµατος. γ) Ειδική κάλυψη σε Κρατικό Νοσοκοµείο (Γενικό Περιφερειακό ή Ν.Π...) Σε περίπτωση νοσηλείας του Ασφαλισµένου σε Νοσηλευτικό Ίδρυµα που χαρακτηρίζεται ως Ν.Π... (Κρατικό ή Περιφερειακό), η κάλυψη των εξόδων νοσηλείας θα είναι πλήρης (100%) και χωρίς παρακράτηση εκπιπτόµενου ποσού. δ) Αισθητική πλαστική χειρουργική Καλύπτεται συνεπεία ατυχήµατος και µόνο, η εσωτερική ή ηµερήσια νοσηλεία για αισθητική πλαστική χειρουργική που απαιτείται για να διορθώσει σωµατική βλάβη. ε) Εξωµήτριος κύηση Καλύπτεται νοσηλεία (ηµερήσια ή εσωτερική) λόγω εξωµητρίου κυήσεως. στ) Οφθαλµολογικές Επεµβάσεις Καλύπτονται οι οφθαλµολογικές επεµβάσεις, εκτός των εξαιρουµένων (Άρθρο 6 παρ. 3), µόνον εφόσον έχει προηγηθεί γραπτή ενηµέρωση της Εταιρίας και υπάρχει η σύµφωνη γνώµη αυτής. Ι) ΕΙ ΙΚΕΣ ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΕΣ α) Καλύπτονται οι δαπάνες για συσκευές και ιατρικά µηχανήµατα που είναι χειρουργικά απαραίτητα για τη θεραπεία του Ασφαλισµένου, όπως ενδεικτικά σωλήνες τραχειοτοµής και άλλες συσκευές ή µηχανήµατα, που είναι πρόσκαιρα τοποθετηµένα στο σώµα του Ασφαλισµένου. Η κάλυψη αυτή παρέχεται κατά 40% στο σύνολο των πραγµατοποιηθέντων εξόδων αγοράς (1δ Πίνακα Παροχών). β) Καλύπτονται τα προσθετικά τµήµατα σώµατος όπως π.χ. χέρι, πόδι, µάτι. Η κάλυψη αυτή παρέχεται κατά 40% στο σύνολο των πραγµατοποιηθέντων εξόδων αγοράς (1δ Πίνακα Παροχών). γ) Καλύπτονται τα ειδικά χειρουργικά υλικά, οι απαραίτητες για την θεραπεία του Ασφαλισµένου διορθωτικές συσκευές όπως π.χ. : βαλβίδα καρδιάς, βηµατοδότης, stend, µπαλονάκια, υλικά οστεοσυνθέσεως κλπ. Η κάλυψη αυτή παρέχεται κατά 40% στο σύνολο των πραγµατοποιηθέντων εξόδων αγοράς (1δ Πίνακα Παροχών). δ) Καλύπτονται τα φάρµακα χηµειοθεραπείας. Η κάλυψη παρέχεται κατά 40% στο σύνολο των πραγµατοποιηθέντων εξόδων αγοράς (1δ Πίνακα Παροχών). ιευκρινίζεται ότι από τα παραπάνω (Ια), (Ιβ) και (Ιγ) δεν καλύπτεται η δαπάνη αντικατάστασης των προσθετικών τµηµάτων ή των διορθωτικών συσκευών. Επίσης δεν καλύπτονται οι συσκευές θεραπείας υπνικής άπνοιας (CPAP). 8

9 Άρθρο 4: ΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΛΗΠΤΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ/ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ α) Κατά τη σύναψη της ασφάλισης ο Λήπτης της Ασφάλισης/Ασφαλισµένος είναι υποχρεωµένος να περιγράψει µε ακρίβεια και ειλικρίνεια το είδος και τις συνθήκες του επαγγέλµατός του καθώς και κάθε στοιχείο ή περιστατικό που γνωρίζει, το οποίο είναι αντικειµενικά ουσιώδες για την εκτίµηση του κινδύνου, καθώς και να απαντήσει σε κάθε σχετική ερώτηση της Εταιρίας για το ιστορικό και την κατάσταση της υγείας του, όπως και των τυχόν ασφαλισµένων εξαρτωµένων µελών. Αν ο Λήπτης της Ασφάλισης /Ασφαλισµένος κάνει ψευδή δήλωση ή αποσιωπήσει γνωστά περιστατικά σε αυτόν, η Εταιρία απαλλάσσεται από τις υποχρεώσεις της που προκύπτουν από την Προσθήκη αυτή, εφόσον η δήλωση ή η αποσιώπηση είναι τέτοιας φύσης ώστε η Εταιρία εάν το γνώριζε δεν θα προέβαινε στην ασφάλιση ή δεν θα τη δεχόταν µε τους ίδιους όρους. Στην περίπτωση αυτή η Εταιρία δικαιούται να προβεί σε καταγγελία σύµφωνα µε τα προβλεπόµενα στο Ν. 2496/97 έστω και αν αυτά δεν έχουν σχέση µε τυχόν αίτηση αποζηµίωσης και απαλλάσσεται της καταβολής του ασφαλίσµατος. β) Ο Λήπτης της Ασφάλισης/Ασφαλισµένος οφείλει κατά την διάρκεια της ασφάλισης να γνωστοποιεί στην Εταιρία κάθε µεταβολή των στοιχείων της ασφάλισής του καθώς και κάθε στοιχείο ή περιστατικό που µπορεί να επιφέρει επίταση του κινδύνου όπως : αλλαγή επαγγέλµατος, ενασχόληση µε επικίνδυνα σπορ. Σε περίπτωση που υπάρξει επίταση του κινδύνου σε βαθµό που αν η Εταιρία το γνώριζε δεν θα είχε συνάψει την Προσθήκη αυτή ή δεν θα την είχε συνάψει µε τους ίδιους όρους, τότε η Εταιρία απαλλάσσεται από τις υποχρεώσεις της που προκύπτουν από την Προσθήκη αυτή και µόλις λάβει γνώση της επίτασης του κινδύνου, δικαιούται να καταγγείλει την Προσθήκη ή να ζητήσει τροποποίησή της. γ) Ο Ασφαλισµένος υποχρεούται να δίνει γραπτά και προφορικά κάθε πληροφορία που του ζητάει η Εταιρία σχετικά µε τη νοσηλεία του, καθώς επίσης να διευκολύνει την Εταιρία σε οποιαδήποτε εξέταση ή έρευνα για τη συγκρότηση του ιστορικού της υγείας του, για την αιτία που προκάλεσε τη νοσηλεία και να χορηγεί την αναγκαία προς τούτο εξουσιοδότηση. Αν η Εταιρία ζητήσει πρόσθετες αποδείξεις ή εξετάσεις για τη θεµελίωση της υποχρέωσής της για αποζηµίωση, τότε τα σχετικά έξοδα θα βαρύνουν αποκλειστικά αυτή. Κάθε ενέργεια της Εταιρίας, που αποβλέπει στην εξακρίβωση των συνθηκών του ατυχήµατος ή της ασθένειας, δεν µπορεί να θεωρηθεί σαν αποδοχή της υποχρέωσης για καταβολή αποζηµίωσης. δ) Εάν ο Ασφαλισµένος νοσηλευθεί σε µη Συµβεβληµένο Νοσηλευτικό Ίδρυµα, υποχρεούται, να ειδοποιήσει τη «Life Line», εντός 24 ωρών από την εισαγωγή του. ε) Σε περίπτωση περίθαλψης σε Νοσηλευτικό Ίδρυµα, η Εταιρία έχει το δικαίωµα να εξετάζει µε έξοδά της και µε ιατρό που η ίδια θα ορίζει, οποιοδήποτε καλυπτόµενο πρόσωπο κατά την διάρκεια της νοσηλείας του. στ) Σε περίπτωση εξόφλησης πραγµατοποιηθέντων εξόδων νοσηλείας από τον ίδιο τον Ασφαλισµένο, θα πρέπει για την πληρωµή αποζηµίωσης από την Εταιρία να προσκοµισθούν τα πρωτότυπα δελτία παροχής υπηρεσιών, τιµολόγια και εξοφλητικές αποδείξεις, εντός δέκα (10) ηµερών από την έξοδο του από το Νοσηλευτικό Ίδρυµα, εφόσον αυτό είναι εφικτό. ζ) Εάν ο Ασφαλισµένος εισπράξει µέρος των εξόδων από άλλο φορέα ασφάλισης (Κοινωνικό Ιδιωτικό ή οποιοδήποτε ταµείο υγείας) τότε η Εταιρία θα καταβάλλει µόνο τη διαφορά ανάµεσα στις αναγνωριζόµενες δαπάνες και το µεγαλύτερο από i) την συµµετοχή του ασφαλισµένου, συµπεριλαµβανοµένου και του τυχόν εκπιπτόµενου ποσού και ii) την αποζηµίωση που έλαβε από άλλη πηγή. Σε καµία περίπτωση το ποσό που θα καταβληθεί από την Εταιρία δε µπορεί να υπερβαίνει το ανώτατο ετήσιο όριο. 9

10 η) Η τυχόν εκ παραδροµής καταβολή από την Εταιρία παροχών µη καλυπτοµένων από την παρούσα προς ή για λογαριασµό του Ασφαλισµένου δεν µπορεί να θεωρηθεί αποδοχή, εκ µέρους της, κάλυψης µη προβλεποµένου κινδύνου ούτε παραίτησή της από το δικαίωµα διεκδίκησης επανείσπραξης του καταβληθέντος αχρεωστήτως ποσού. θ) Η Εταιρία εφοδιάζει τον Ασφαλισµένο µε «ΚΑΡΤΑ ΥΓΕΙΑΣ», που αναγράφει: Το ονοµατεπώνυµό του και των τυχόν Ασφαλισµένων εξαρτώµενων µελών της οικογενείας του. Η «ΚΑΡΤΑ ΥΓΕΙΑΣ», χρησιµοποιείται στα Συµβεβληµένα µε την Εταιρία Νοσηλευτικά Ιδρύµατα και απαλλάσσει τον Ασφαλισµένο από την πληρωµή των εξόδων νοσηλείας κατά τα προβλεπόµενα από τον Πίνακα Παροχών εφόσον η νοσηλεία του αφορά περιστατικό, που καλύπτεται από την παρούσα Προσθήκη και εφόσον τηρηθούν υποχρεωτικά τα όσα προβλέπονται στο άρθρο 5. Η «ΚΑΡΤΑ ΥΓΕΙΑΣ» ισχύει όσο και η παρούσα Προσθήκη. Σε περίπτωση διακοπής της παρούσας Προσθήκης για οποιοδήποτε λόγο παύει και η ισχύς της «ΚΑΡΤΑΣ ΥΓΕΙΑΣ». Άρθρο 5: ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ Σε περίπτωση οποιασδήποτε νοσηλείας καλυπτόµενου προσώπου, ως εσωτερικού ασθενή, σε Συµβεβληµένο Νοσηλευτικό Ίδρυµα, θα πρέπει απαραίτητα να ενηµερωθεί άµεσα το συντονιστικό κέντρο «Life-Line» σχετικά µε την αιτία (διάγνωση πάθησης, χειρουργική επέµβαση κλπ.), εισόδου του καλυπτοµένου προσώπου. α) Εάν το περιστατικό νοσηλείας είναι ΕΠΕΙΓΟΝ, ο Ασφαλισµένος ή άλλο πρόσωπο οφείλει να ειδοποιήσει άµεσα το συντονιστικό κέντρο «Life-Line» έστω και κατά την είσοδό του στο Νοσηλευτικό Ίδρυµα, εκτός αν αντικειµενικά κριθεί ότι δεν ήταν εφικτό. β) Εάν το περιστατικό νοσηλείας είναι ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΟ, ο Ασφαλισµένος ειδοποιεί το συντονιστικό κέντρο «Life-Line» τουλάχιστον 3 ηµέρες πριν την εισαγωγή του, σχετικά µε την πάθησή του ή την χειρουργική επέµβαση, στην οποία πρόκειται να υποβληθεί, ενηµερώνοντας συγχρόνως για το Νοσηλευτικό Ίδρυµα που θα εισαχθεί, το ονοµατεπώνυµο του θεράποντα ιατρού και το τηλέφωνό του. Στην περίπτωση αυτή, δυνατόν να επιλαµβάνεται ιατρός της Εταιρίας, σχετικής ειδικότητας. Ο ιατρός της Εταιρίας θα εξετάζει τον Ασφαλισµένο ασθενή, θα λαµβάνει γνώση των τυχόν διαγνωστικών ή εργαστηριακών εξετάσεων που έχουν γίνει, καθώς και της τυχόν θεραπευτικής αγωγής και θα αποφαίνεται για την αναγκαιότητα ή µη της εισαγωγής. Σε περίπτωση που ο ιατρός της Εταιρίας συνηγορήσει στην αναγκαιότητα της νοσηλείας και εφόσον το περιστατικό καλύπτεται από τους όρους της παρούσας Προσθήκης, η Εταιρία θα απαλλάξει αυτοµάτως κατά το καλυπτόµενο µέρος από την παρούσα Προσθήκη τον Ασφαλισµένο από την πληρωµή των εξόδων νοσηλείας, λαµβανοµένου υπ υπόψη εκτός των άλλων του άρθρου 1 παρ. α µε την προϋπόθεση ότι θα έχει εξοφληθεί πλήρως το ασφάλιστρο της τρέχουσας δόσης. Σε περίπτωση που ο ιατρός δεν συµφωνήσει µε την ανάγκη της νοσηλείας, τότε η Εταιρία δεν θα εξοφλήσει απ ευθείας το Νοσηλευτικό Ίδρυµα. Ο Ασφαλισµένος, αφού εξοφλήσει τα έξοδα νοσηλείας υποχρεούται, να καταθέσει στη συνέχεια όλα τα σχετικά δικαιολογητικά (πιστοποιητικό νοσηλείας κ.λ.π.) καθώς και τα δελτία παροχής υπηρεσιών, στα κεντρικά γραφεία της Εταιρίας, προκειµένου να γίνει επανεκτίµηση του κατά πόσο συντρέχει περίπτωση κάλυψης προβλεπόµενη από την παρούσα. 10

11 Σε περίπτωση που δεν ενηµερωθεί εµπρόθεσµα η «Life-Line» για την εισαγωγή του Ασφαλισµένου σε Νοσηλευτικό Ίδρυµα (Συµβεβληµένο ή µη), εκτός και αν η νοσηλεία έγινε σε Κρατικό Νοσοκοµείο (Ν.Π...), η Εταιρία, συντρεχουσών των προϋποθέσεων κάλυψης της παρούσας Προσθήκης θα καταβάλει µόνο το 60% του συνόλου των αναγνωριζοµένων και καλυπτοµένων εξόδων νοσηλείας τηρουµένων των λοιπών ποσοτικών και ποσοστιαίων ορίων που προβλέπονται στον Πίνακα Παροχών, χωρίς να ισχύει το Ανώτατο όριο Επιβάρυνσης του Ασφαλισµένου (9, Πίνακας Παροχών) Άρθρο 6 : ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Από την Προσθήκη αυτή δεν καλύπτονται ιατρικές πράξεις και νοσηλείες που η πραγµατοποίησή τους οφείλεται µερικά ή ολικά, άµεσα ή έµµεσα σε µια ή περισσότερες από τις ακόλουθες αιτίες: 1) Σωµατικές βλάβες ή ασθένειες καθώς και οι επιπλοκές τους, που υπήρχαν πριν από την έναρξη ή την επαναφορά σε ισχύ αυτής της Προσθήκης. Αν όµως η Προσθήκη αυτή παρέµεινε σε ισχύ για δύο (2) συνεχή χρόνια από την ηµεροµηνία έναρξής της ή της επαναφοράς της σε ισχύ, η εξαίρεση αυτή παύει να ισχύει, εκτός αν διαφορετικά αναγράφεται στο Ασφαλιστήριο Συµβόλαιο. 2) Χρήση ναρκωτικών ή παραισθησιογόνων ουσιών, προληπτικές γενικές εξετάσεις (check-up) εντός Νοσηλευτικού Ιδρύµατος, επαναλαµβανόµενες σε τακτά χρονικά διαστήµατα νοσηλείες για εξετάσεις που αφορούν παρακολούθηση µακροχρόνιας πάθησης, εσωτερική ή ηµερήσια νοσηλεία για διεξαγωγή διαγνωστικών ή διερευνητικών εξετάσεων. 3) ιανοητικές και ψυχιατρικές ανωµαλίες, γηριατρική θεραπεία, νευρική ανορεξία, περιστατικά οφειλόµενα σε ασθένεια ALZHEIMER (Αλτσχάιµερ), χρόνιος αλκοολισµός, εκ γενετής παθήσεις, αντισύλληψη, εγκυµοσύνη, τοκετός και επιπλοκές αυτών, επιληπτικές κρίσεις, θεραπεία και επεµβάσεις για διόρθωση διαθλαστικών ανωµαλιών των µατιών, θεραπεία και επέµβαση της ακουστικής οξύτητας, ακουστικά, αισθητική ή πλαστική χειρουργική, οδοντιατρική θεραπεία. 4) Πάσης φύσης θεραπείες ή επεµβάσεις για νοσογόνο παχυσαρκία, θεραπεία ακµής, αλλεργικά tests και ανοσοθεραπείες, φυσικοθεραπείες, εκτός εάν είναι αποτέλεσµα χειρουργικής επέµβασης και θα γίνονται εντός Νοσηλευτικού Ιδρύµατος. 5) ιαγνωστικές, µικροβιολογικές, βιοχηµικές εξετάσεις που γίνονται κατά την διάρκεια της νοσηλείας και δεν έχουν σχέση µε την αιτία για την οποία έγινε η νοσηλεία. 6) Αγορά φαρµάκων εκτός αυτών που χορηγούνται κατά την διάρκεια νοσηλείας που καλύπτεται από την παρούσα Προσθήκη, καθώς επίσης και η αγορά γυαλιών, φακών επαφής, ακουστικών ακόµη και αν συνδυάζεται µε καλυπτόµενη νοσηλεία. 7) Χειρουργικές επεµβάσεις που διενεργούνται για διόρθωση στειρότητας, τεχνητή ή εξωσωµατική γονιµοποίηση και τα επακόλουθα ή τις επιπλοκές τους, καθώς επίσης και ερευνητικές διαγνωστικές γυναικολογικές εγχειρήσεις λαπαροσκοπικές ή µη. Οι τελευταίες καλύπτονται µόνο εφόσον η ασθένεια αποδεικνύεται µε ιστολογική εξέταση ή άλλη εξέταση και βεβαίως δεν εξαιρείται. 8) Επιδράσεις ατοµικής, πυρηνικής ενέργειας, δηλητηριωδών αερίων, χηµικής µόλυνσης ή ραδιενεργούς ακτινοβολίας. 9) Απόπειρα αυτοκτονίας ανεξάρτητα από την διανοητική κατάσταση του Ασφαλισµένου, όπως και σωµατικές βλάβες που προκαλούνται σκοπίµως από τον ίδιο τον Ασφαλισµένο. 10) Θεραπεία και εξετάσεις που αφορούν το AIDS και κάθε ασθένεια ή κατάσταση που συνδέεται µε το AIDS. Γονιδιακές εξετάσεις (προσδιορισµός γονιδίων τα οποία ενέχονται σε πιθανή µελλοντική εµφάνιση νοσήµατος). 11

12 11) Συµµετοχή ή εκπαίδευση σε επικίνδυνα σπορ και χόµπι (ακροβασία, πυγµαχία, πάλη, κατάδυση, κυνήγι, ανεµοπτερισµό, αιωροπτερισµό, αλεξιπτωτισµό κ.λ.π.) ή διαγωνισµούς και ράλι. 12) Επανάσταση, τροµοκρατική ενέργεια, πολιτική ή στρατιωτική στάση, εξωτερικό ή εµφύλιο πόλεµο, εισβολή ή επιδροµή εχθρού. Επίσης δεν καλύπτονται όσοι υπηρετούν στις Ένοπλες υνάµεις σαν κληρωτοί. 13) Αεροπορικά ατυχήµατα, εκτός αν ο Ασφαλισµένος είναι επιβάτης αεροσκάφους αεροπορικής εταιρίας που λειτουργεί νόµιµα και εκτελεί κανονικά δροµολόγια, τακτικά ή έκτακτα (CHARTERS). 14) Όλες ανεξαιρέτως οι δαπάνες που πραγµατοποιούνται για νοσηλεία σε θέση Lux ή Suite. Άρθρο 7: ΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ α) Η Προσθήκη αυτή καλύπτει τον Ασφαλισµένο για ατυχήµατα, που οφείλονται σε περιστασιακή ενασχόλησή του µε αθλήµατα και σπορ όπως π.χ.: Απλή γυµναστική, κολύµβηση (χωρίς συσκευές οξυγόνου), αλιεία, κωπηλασία, απλές ορειβατικές εκδροµές (χωρίς αναρριχήσεις), ποδόσφαιρο, µπάσκετ µπολ, βόλεϊ µπολ, σκι γενικά, ιππασία, αντισφαίριση, σκουός, γκολφ κ.λ.π. β) Η Προσθήκη αυτή καλύπτει τη συµµετοχή όσων υπηρετούν (εκτός των κληρωτών) στις Ένοπλες υνάµεις, όµως δεν καλύπτεται νοσηλεία τους που θα απαιτηθεί ως συνέπεια ατυχήµατος ή ασθένειας εκ της συµµετοχής τους σε στρατιωτικές ασκήσεις. Άρθρο 8: ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ, ΑΝΩΤΑΤΑ ΟΡΙΑ ΚΑΛΥΨΗΣ, ΕΚΠΙΠΤΟΜΕΝΑ ΠΟΣΑ, ΑΝΩΤΑΤΑ ΟΡΙΑ ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗΣ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ Υπολογισµός και αναπροσαρµογή ασφαλίστρου 1. Ο προσδιορισµός του αρχικού ασφαλίστρου της παρούσας Προσθήκης γίνεται µε βάση τους παρακάτω παράγοντες: α) Την ηλικία, το φύλο, το επάγγελµα και τις εν γένει συνθήκες ζωής του Ασφαλιζοµένου. β) Το ύψος του ασφαλιστικού ποσού για κάθε καλυπτόµενη παροχή. γ) Τη σχέση αποζηµιώσεων (πληρωθεισών και εκκρεµών) και ασφαλίστρων για το σύνολο του χαρτοφυλακίου των Ασφαλισµένων της Εταιρίας. δ) ιεθνώς αποδεκτή αναλογιστική τεχνική, η οποία εφαρµόζεται στην τιµολόγηση της Προσθήκης. ε) Το κόστος εργασιών της Εταιρίας. στ) Αξιολόγηση του κινδύνου ως προς τον κυρίως Ασφαλισµένο ή τον Λήπτη της Ασφάλισης. ζ) Την εν γένει σχετική εµπειρία της Εταιρίας καθώς και την αντίστοιχη εµπειρία Ελληνικών και ιεθνών Οργανισµών. η) Τις τιµές των φαρµάκων, των ιατρικών υλικών, τις αµοιβές των ιατρών, τις επιστηµονικές µεθόδους διάγνωσης και θεραπείας και την τεχνολογία που χρησιµοποιείται από την Ιατρική και εφαρµόζεται στα Νοσηλευτικά Ιδρύµατα. 2. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα να αναπροσαρµόζει το ασφάλιστρο της Προσθήκης, όταν µεταβάλλεται οποιοσδήποτε από τους παράγοντες που αναφέρονται παραπάνω, είτε µεµονωµένα είτε σε συνδυασµό µε οποιονδήποτε από τους λοιπούς. 3. Οµοίως σε περίπτωση µεταβολής των παραπάνω παραγόντων της παρ. 1 σε κάθε επέτειο του ασφαλιστηρίου η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα αναπροσαρµογής του τυχόν εκπιπτόµενου ποσού, του ανωτάτου ορίου επιβάρυνσης του Ασφαλισµένου για κάθε νοσηλεία και των ανωτάτων ορίων κάλυψης. 12

13 4. Κάθε αναπροσαρµογή (ασφαλίστρων, τυχόν εκπιπτόµενου ποσού, του ανωτάτου ορίου συµµετοχής του Ασφαλισµένου ή ανωτάτων ορίων κάλυψης) γίνεται από την Εταιρία κατά δίκαιη κρίση και µόνο σε επέτειο από την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος του Ασφαλιστηρίου Συµβολαίου και θα αφορά το σύνολο των ασφαλισµένων της Εταιρίας που υπάγονται στην παρούσα Προσθήκη. Άρθρο 9 : ΛΗΞΗ ΙΣΧΥΟΣ ΤΗΣ ΠΡΟΣΘΗΚΗΣ Η παρούσα Προσθήκη παύει να ισχύει: α) Με τη λήξη της ισχύος, την ακύρωση ή την ελευθεροποίηση της Βασικής Ασφάλισης Ζωής για οποιοδήποτε λόγο. β) Όταν εξέλθουν σύµφωνα µε τους όρους της παρούσας όλοι οι καλυπτόµενοι από αυτή. β1) Ο Ασφαλισµένος ή η/ο σύζυγός του αντιστοίχως, εξέρχεται από την κάλυψη της Προσθήκης αυτής στην ετήσια επέτειο του ασφαλιστηρίου που είναι πιο κοντά στα γενέθλια του εξηκοστού πέµπτου ( 65 ου ) έτους της ηλικίας του. β2) Τα ανύπαντρα παιδιά του ασφαλισµένου εξέρχονται από την κάλυψη της παρούσας Προσθήκης όταν: Παντρευτούν. Συµπληρώσουν το εικοστό έτος (20 ο ) της ηλικίας τους και δεν σπουδάζουν. Ολοκληρωθούν ή διακοπούν οι σπουδές τους. Συµπληρώσουν το εικοστό πέµπτο έτος (25 ο ) της ηλικίας τους, για τα παιδιά που εξακολουθούν να σπουδάζουν, σε ανώτερο ή ανώτατο εκπαιδευτικό ίδρυµα. γ) Προϋπόθεση Ισοβιότητας της Προσθήκης. 1. Η Εταιρία υποχρεούται να διατηρεί σε ισχύ την παρούσα Προσθήκη, και µετά την συµπλήρωση του 65 ου έτους της ηλικίας του Ασφαλισµένου, µε την προϋπόθεση ότι ο συµπληρώσας το 65 ο έτος της ηλικίας του, παρέµενε ασφαλισµένος µε την παρούσα Προσθήκη έχοντας καταβάλει ολοσχερώς τα προβλεπόµενα ασφάλιστρα για ολόκληρο το διάστηµα της αµέσως προηγούµενης 10ετίας. Το αυτό ισχύει και για τον/την ασφαλισµένο/η σύζυγο του/της του κυρίως ασφαλισµένου/ης. Το παραπάνω δικαίωµα αποκτάται από τον Ασφαλισµένο ή τον/την σύζυγό του χωριστά, κρινόµενο αυτοτελώς, εφόσον συντρέχουν στο πρόσωπό του καθενός οι πιο πάνω προϋποθέσεις. 2. Εφόσον συντρέχουν οι πιο πάνω συνθήκες και το Ασφαλιστήριο διατηρηθεί σε ισχύ µετά τη συµπλήρωση του 65 ου έτους της ηλικίας του Ασφαλισµένου /η του /της συζύγου του /της, τότε σε κάθε επέτειο του ασφαλιστηρίου η Εταιρία διατηρεί το δικαίωµα αναπροσαρµογής του ασφαλίστρου, των απαλλαγών και των ανωτάτων ορίων κάλυψης, λαµβανοµένων υπόψη των συνθηκών, όπως αυτές εκάστοτε θα ισχύουν, σχετικά µε τους προσδιοριστικούς παράγοντες που αναφέρονται στην παράγραφο 1 του άρθρου 8 της παρούσης. Κάθε αναπροσαρµογή (ασφαλίστρων, απαλλαγών ή ανωτάτων ορίων κάλυψης) γίνεται από την Εταιρία κατά δίκαιη κρίση και µόνο σε επέτειο από την ηµεροµηνία έναρξης ισχύος του Ασφαλιστηρίου Συµβολαίου και θα αφορά το σύνολο των ασφαλισµένων της Εταιρίας που υπάγονται στην παρούσα Προσθήκη. Άρθρο 10. Οι Γενικές ιατάξεις που περιλαµβάνονται στο Α Μέρος των Γενικών Όρων της Βασική Ασφάλισης Ζωής έχουν εφαρµογή και στην παρούσα Προσθήκη, εκτός εάν διαφορετικά ορίζεται σε αυτήν. 13

14 ΕΝ ΕΙΚΤΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΚΑΤΑΤΑΞΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Παρακέντηση κύστης ιάνοιξη δοθιήνος Παρακέντηση αιµάρθρου Κρεατοελιές, ακροχορδώνες, σπίλοι Μερική εξόνυξη Αφαίρεση κριθής ή χαλάζιου Παρακέντηση υδροκήλης Αφαίρεση κύστης ουροποιητικού (ενδοσκ.) Καλοήθεις όγκοι όρχεων Κάταγµα κλείδας ή οστών του καρπού Υποσκληρίδιο αιµάτωµα Εξαίρεση σιελογόνου αδένος Τεταρτεκτοµή µαστού Πολύπους ορθού Πρόσθια ή οπίσθια κολπορραφή Γλαύκωµα Σκωληκοειδεκτοµή Μερική κυστεκτοµή Ωοθηκεκτοµή-Σαλπιγγεκτοµή Οστεοτοµία Βιοψία όγκων εγκεφάλου Θυρεοειδεκτοµή (ολική ή µερική) Νεφρεκτοµή Ολική προστατεκτοµή (ανοικτή) Αρθρόδεση ώµου-ισχίου-γόνατος Ανεύρυσµα Εγκεφάλου Ολική πνευµονεκτοµή Εγχείρηση ανοικτής καρδιάς Ολική κυστεκτοµή Αρθροπλαστική ώµου Όγκοι νωτιαίου µυελού ή µηνίγγων Ανάταξη κατάγµατος κρανίου Αγγειακή δυσπλασία εγκεφάλου Πολύ Μικρή Πολύ Μικρή Πολύ Μικρή Πολύ Μικρή Πολύ Μικρή Μικρή Μικρή Μικρή Μικρή Μικρή Μεσαία Μεσαία Μεσαία Μεσαία Μεσαία Μεγάλη Μεγάλη Μεγάλη Μεγάλη Μεγάλη Βαρεία Βαρεία Βαρεία Βαρεία Βαρεία Εξ. Βαρεία Εξ. Βαρεία Εξ. Βαρεία Εξ. Βαρεία Εξ. Βαρεία Ειδική Ειδική Ειδική 14

15 ΣΧΕ ΙΟ ΙΑ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΑΡΟΧΩΝ Για τις παρακάτω κατηγορίες παροχών, το ανώτατο όριο κάλυψης, κατά ασφαλιστικό έτος, είναι στο οποίο συνυπολογίζονται όλες ανεξαιρέτως οι καλυπτόµενες κατηγορίες δαπανών, παράλληλα δε τηρούνται και τα παρακάτω επιµέρους όρια (ποσοστιαία και ποσοτικά) ΑΝΩΤΑΤΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΟΧΗΣ 365 ΗΜΕΡΕΣ ΑΝΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ ΚΑΤΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ 1. ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ Ή ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α : α) ΩΜΑΤΙΟ ΤΡΟΦΗ β) ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ γ) ΛΟΙΠΑ ΕΞΟ Α ΣΕ ΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ οι πιο πάνω δαπάνες καλύπτονται δ) ΕΙ ΙΚΕΣ ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΕΣ 2. ΑΜΟΙΒΕΣ Πολύ Μικρή Επέµβαση Μικρή Επέµβαση Μεσαία Επέµβαση Μεγάλη Επέµβαση Βαρεία Επέµβαση Εξαιρετικώς Βαρεία Επέµβαση Ειδική Επέµβαση 3. ΘΕΡΑΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ α. Για θεραπεία εσωτερικής ή ηµερησίας νοσηλείας β. Μονάδα εντατικής θεραπείας 4. ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΑ ΕΝΤΟΣ Ν.Ι. Ανώτατο όριο 45 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας 5. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ α. ΣΕ ΚΡΑΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ (Ν.Π...) (χωρίς καµία απαίτηση αποζηµίωσης) β. ΣΕ Ι ΙΩΤΙΚΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ (χωρίς καµία απαίτηση αποζηµίωσης) ΑΝΑΓΝΩΡΙΖΟΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΕΣ Έως 250 ηµερησίως Έως 400 ηµερησίως Χειρουργός Αναισθ/λόγος Έως 165,00 110,00 Έως 600,00 300,00 Έως 1.350,00 325,00 Έως 2.050,00 530,00 Έως 2.800,00 700,00 Έως 4.000,00 850,00 Έως 8.000, ,00 Έως Έως 100 ηµερησίως 200 ηµερησίως Ποσοστό Κάλυψης 90% 90% 90% 100% 40% 90% 90% 90% Έως % 150 ηµερησίως έως 10 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας 150 ηµερησίως έως 5 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας 6. ΕΞΟ Α ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΩΝ Κατά ασφαλιστικό έτος µε µέγιστο Έως % ασφαλιστικής κάλυψης τα 3 χρόνια 7. ΠΑΡΟΧΗ ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ /ΕΠΙ ΟΜΑ ΤΟΚΕΤΟΥ (ΓΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ Η ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ) 400,00 8. ΕΚΠΙΠΤΟΜΕΝΟ ΠΟΣΟ 0 9. ΑΝΩΤΑΤΟ ΟΡΙΟ ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΕΠΙ ΤΩΝ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΘΕΙΣΩΝ ανά νοσηλεία ΑΠΑΝΩΝ Σηµείωση : Στο εξωτερικό η κάλυψη θα είναι : 1. Ανώτατο όριο κατά ασφαλιστικό έτος 2. ωµάτιο Τροφή :Έως 500 ηµερησίως 3. Λοιπά Έξοδα 75% εκτός Η.Π.Α. ΚΑΝΑ Α 70% Η.Π.Α. ΚΑΝΑ Α 15

16 ΣΧΕ ΙΟ ΙΒ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΑΡΟΧΩΝ Για τις παρακάτω κατηγορίες παροχών, το ανώτατο όριο κάλυψης, κατά ασφαλιστικό έτος, είναι στο οποίο συνυπολογίζονται όλες ανεξαιρέτως οι καλυπτόµενες κατηγορίες δαπανών, παράλληλα δε τηρούνται και τα παρακάτω επιµέρους όρια (ποσοστιαία και ποσοτικά) ΑΝΩΤΑΤΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΟΧΗΣ 365 ΗΜΕΡΕΣ ΑΝΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ ΚΑΤΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ 1. ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ Η ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α : α) ΩΜΑΤΙΟ ΤΡΟΦΗ β) ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ γ) ΛΟΙΠΑ ΕΞΟ Α ΣΕ ΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ οι πιο πάνω δαπάνες καλύπτονται δ) ΕΙ ΙΚΕΣ ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΕΣ 2. ΑΜΟΙΒΕΣ Πολύ Μικρή Επέµβαση Μικρή Επέµβαση Μεσαία Επέµβαση Μεγάλη Επέµβαση Βαρεία Επέµβαση Εξαιρετικώς Βαρεία Επέµβαση Ειδική Επέµβαση 3. ΘΕΡΑΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ α. Για θεραπεία εσωτερικής ή ηµερησίας νοσηλείας β. Μονάδα εντατικής θεραπείας 4. ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΑ ΕΝΤΟΣ Ν.Ι. Ανώτατο όριο 45 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας 5. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ α. ΣΕ ΚΡΑΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ (Ν.Π...) (χωρίς καµία απαίτηση αποζηµίωσης) β. ΣΕ Ι ΙΩΤΙΚΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ (χωρίς καµία απαίτηση αποζηµίωσης) ΑΝΑΓΝΩΡΙΖΟΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΕΣ Έως 250 ηµερησίως Έως 400 ηµερησίως Χειρουργός Αναισθ/λόγος Έως 165,00 110,00 Έως 600,00 300,00 Έως 1.350,00 325,00 Έως 2.050,00 530,00 Έως 2.800,00 700,00 Έως 4.000,00 850,00 Έως 8.000, ,00 Έως Έως 100 ηµερησίως 200 ηµερησίως Ποσοστό Κάλυψης 90% 90% 90% 100% 40% 90% 90% 90% Έως % 150 ηµερησίως έως 10 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας 150 ηµερησίως έως 5 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας 6. ΕΞΟ Α ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΩΝ Κατά ασφαλιστικό έτος µε µέγιστο Έως % ασφαλιστικής κάλυψης τα 3 χρόνια 7. ΠΑΡΟΧΗ ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ /ΕΠΙ ΟΜΑ ΤΟΚΕΤΟΥ (ΓΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ Η ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ) 400,00 8. ΕΚΠΙΠΤΟΜΕΝΟ ΠΟΣΟ ΑΝΩΤΑΤΟ ΟΡΙΟ ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΕΠΙ ΤΩΝ ανά νοσηλεία ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΘΕΙΣΩΝ ΑΠΑΝΩΝ Σηµείωση : Στο εξωτερικό η κάλυψη θα είναι : 1. Ανώτατο όριο κατά ασφαλιστικό έτος 2. ωµάτιο Τροφή : Έως 500 ηµερησίως 3. Λοιπά Έξοδα 75% εκτός Η.Π.Α. ΚΑΝΑ Α 70% Η.Π.Α. ΚΑΝΑ Α 16

17 ΣΧΕ ΙΟ ΙΓ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΑΡΟΧΩΝ Για τις παρακάτω κατηγορίες παροχών, το ανώτατο όριο κάλυψης, κατά ασφαλιστικό έτος, είναι στο οποίο συνυπολογίζονται όλες ανεξαιρέτως οι καλυπτόµενες κατηγορίες δαπανών, παράλληλα δε τηρούνται και τα παρακάτω επιµέρους όρια (ποσοστιαία και ποσοτικά) ΑΝΩΤΑΤΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΟΧΗΣ 365 ΗΜΕΡΕΣ ΑΝΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ ΚΑΤΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ 1. ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ Η ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α : α) ΩΜΑΤΙΟ ΤΡΟΦΗ β) ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ γ) ΛΟΙΠΑ ΕΞΟ Α ΣΕ ΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ οι πιο πάνω δαπάνες καλύπτονται δ) ΕΙ ΙΚΕΣ ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΕΣ 2. ΑΜΟΙΒΕΣ Πολύ Μικρή Επέµβαση Μικρή Επέµβαση Μεσαία Επέµβαση Μεγάλη Επέµβαση Βαρεία Επέµβαση Εξαιρετικώς Βαρεία Επέµβαση Ειδική Επέµβαση 3. ΘΕΡΑΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ α. Για θεραπεία εσωτερικής ή ηµερησίας νοσηλείας β. Μονάδα εντατικής θεραπείας 4. ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΑ ΕΝΤΟΣ Ν.Ι. Ανώτατο όριο 45 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας 5. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ α. ΣΕ ΚΡΑΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ (Ν.Π...) (χωρίς καµία απαίτηση αποζηµίωσης) β. ΣΕ Ι ΙΩΤΙΚΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ (χωρίς καµία απαίτηση αποζηµίωσης) 6. ΕΞΟ Α ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΩΝ Κατά ασφαλιστικό έτος µε µέγιστο ασφαλιστικής κάλυψης τα 3 χρόνια 7. ΠΑΡΟΧΗ ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ /ΕΠΙ ΟΜΑ ΤΟΚΕΤΟΥ (ΓΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ Η ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ) ΑΝΑΓΝΩΡΙΖΟΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΕΣ Έως 250 ηµερησίως Έως 400 ηµερησίως Χειρουργός Αναισθ/λόγος Έως 165,00 110,00 Έως 600,00 300,00 Έως 1.350,00 325,00 Έως 2.050,00 530,00 Έως 2.800,00 700,00 Έως 4.000,00 850,00 Έως 8.000, ,00 Έως Έως 100 ηµερησίως 200 ηµερησίως Ποσοστό Κάλυψης 90% 90% 90% 100% 40% 90% 90% 90% Έως % 150 ηµερησίως έως 10 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας 150 ηµερησίως έως 5 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας Έως % 400,00 8. ΕΚΠΙΠΤΟΜΕΝΟ ΠΟΣΟ ΑΝΩΤΑΤΟ ΟΡΙΟ ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΕΠΙ ΤΩΝ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΘΕΙΣΩΝ ΑΠΑΝΩΝ ανά νοσηλεία Σηµείωση : Στο εξωτερικό η κάλυψη θα είναι : 1. Ανώτατο όριο κατά ασφαλιστικό έτος 2. ωµάτιο Τροφή : Έως 500 ηµερησίως 3. Λοιπά Έξοδα 75% εκτός Η.Π.Α. ΚΑΝΑ Α 70% Η.Π.Α. ΚΑΝΑ Α 17

18 ΣΧΕ ΙΟ Ι ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΑΡΟΧΩΝ Για τις παρακάτω κατηγορίες παροχών, το ανώτατο όριο κάλυψης, κατά ασφαλιστικό έτος, είναι στο οποίο συνυπολογίζονται όλες ανεξαιρέτως οι καλυπτόµενες κατηγορίες δαπανών, παράλληλα δε τηρούνται και τα παρακάτω επιµέρους όρια (ποσοστιαία και ποσοτικά) ΑΝΩΤΑΤΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΟΧΗΣ 365 ΗΜΕΡΕΣ ΑΝΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ ΚΑΤΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ 1. ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ Η ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α : α) ΩΜΑΤΙΟ ΤΡΟΦΗ β) ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ γ) ΛΟΙΠΑ ΕΞΟ Α ΣΕ ΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ οι πιο πάνω δαπάνες καλύπτονται δ) ΕΙ ΙΚΕΣ ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΕΣ 2. ΑΜΟΙΒΕΣ Πολύ Μικρή Επέµβαση Μικρή Επέµβαση Μεσαία Επέµβαση Μεγάλη Επέµβαση Βαρεία Επέµβαση Εξαιρετικώς Βαρεία Επέµβαση Ειδική Επέµβαση 3. ΘΕΡΑΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ α. Για θεραπεία εσωτερικής ή ηµερησίας νοσηλείας β. Μονάδα εντατικής θεραπείας 4. ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΑ ΕΝΤΟΣ Ν.Ι. Ανώτατο όριο 45 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας 5. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ α. ΣΕ ΚΡΑΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ (Ν.Π...) (χωρίς καµία απαίτηση αποζηµίωσης) β. ΣΕ Ι ΙΩΤΙΚΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ (χωρίς καµία απαίτηση αποζηµίωσης) 6. ΕΞΟ Α ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΩΝ Κατά ασφαλιστικό έτος µε µέγιστο ασφαλιστικής κάλυψης τα 3 χρόνια 7. ΠΑΡΟΧΗ ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ /ΕΠΙ ΟΜΑ ΤΟΚΕΤΟΥ (ΓΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ Η ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ) ΑΝΑΓΝΩΡΙΖΟΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΕΣ Έως 250 ηµερησίως Έως 400 ηµερησίως Χειρουργός Αναισθ/λόγος Έως 165,00 110,00 Έως 600,00 300,00 Έως 1.350,00 325,00 Έως 2.050,00 530,00 Έως 2.800,00 700,00 Έως 4.000,00 850,00 Έως 8.000, ,00 Έως Έως 100 ηµερησίως 200 ηµερησίως Ποσοστό Κάλυψης 90% 90% 90% 100% 40% 90% 90% 90% Έως % 150 ηµερησίως έως 10 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας 150 ηµερησίως έως 5 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας Έως % 400,00 8. ΕΚΠΙΠΤΟΜΕΝΟ ΠΟΣΟ ΑΝΩΤΑΤΟ ΟΡΙΟ ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΕΠΙ ΤΩΝ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΘΕΙΣΩΝ ΑΠΑΝΩΝ ανά νοσηλεία Σηµείωση : Στο εξωτερικό η κάλυψη θα είναι : 1. Ανώτατο όριο κατά ασφαλιστικό έτος 2. ωµάτιο Τροφή : Έως 500 ηµερησίως 3. Λοιπά Έξοδα 75% εκτός Η.Π.Α. ΚΑΝΑ Α 70% Η.Π.Α. ΚΑΝΑ Α 18

19 ΣΧΕ ΙΟ ΙΙΑ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΑΡΟΧΩΝ Για τις παρακάτω κατηγορίες παροχών, το ανώτατο όριο κάλυψης, κατά ασφαλιστικό έτος, είναι στο οποίο συνυπολογίζονται όλες ανεξαιρέτως οι καλυπτόµενες κατηγορίες δαπανών, παράλληλα δε τηρούνται και τα παρακάτω επιµέρους όρια (ποσοστιαία και ποσοτικά) ΑΝΩΤΑΤΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΟΧΗΣ 365 ΗΜΕΡΕΣ ΑΝΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ ΚΑΤΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ 1. ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ Η ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α : α) ΩΜΑΤΙΟ ΤΡΟΦΗ β) ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ γ) ΛΟΙΠΑ ΕΞΟ Α ΣΕ ΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ οι πιο πάνω δαπάνες καλύπτονται δ) ΕΙ ΙΚΕΣ ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΕΣ 2. ΑΜΟΙΒΕΣ Πολύ Μικρή Επέµβαση Μικρή Επέµβαση Μεσαία Επέµβαση Μεγάλη Επέµβαση Βαρεία Επέµβαση Εξαιρετικώς Βαρεία Επέµβαση Ειδική Επέµβαση 3. ΘΕΡΑΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ α. Για θεραπεία εσωτερικής ή ηµερησίας νοσηλείας β. Μονάδα εντατικής θεραπείας 4. ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΑ ΕΝΤΟΣ Ν.Ι. Ανώτατο όριο 45 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας 5. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ α. ΣΕ ΚΡΑΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ (Ν.Π...) (χωρίς καµία απαίτηση αποζηµίωσης) β. ΣΕ Ι ΙΩΤΙΚΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ (χωρίς καµία απαίτηση αποζηµίωσης) 6. ΕΞΟ Α ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΩΝ Κατά ασφαλιστικό έτος µε µέγιστο ασφαλιστικής κάλυψης τα 3 χρόνια 7. ΠΑΡΟΧΗ ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ /ΕΠΙ ΟΜΑ ΤΟΚΕΤΟΥ (ΓΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ Η ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ) ΑΝΑΓΝΩΡΙΖΟΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΕΣ Έως 250 ηµερησίως Έως 400 ηµερησίως Χειρουργός Αναισθ/λόγος Έως 165,00 110,00 Έως 600,00 300,00 Έως 1.350,00 325,00 Έως 2.050,00 530,00 Έως 2.800,00 700,00 Έως 4.000,00 850,00 Έως 8.000, ,00 Έως Έως 8. ΕΚΠΙΠΤΟΜΕΝΟ ΠΟΣΟ 0 9. ΑΝΩΤΑΤΟ ΟΡΙΟ ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΕΠΙ ΤΩΝ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΘΕΙΣΩΝ ΑΠΑΝΩΝ 100 ηµερησίως 200 ηµερησίως Ποσοστό Κάλυψης 80% 80% 80% 100% 40% 80% 80% 80% Έως % 150 ηµερησίως έως 10 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας 150 ηµερησίως έως 5 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας Έως % 400, ανά νοσηλεία Σηµείωση : Στο εξωτερικό η κάλυψη θα είναι : 1. Ανώτατο όριο κατά ασφαλιστικό έτος 2. ωµάτιο Τροφή : Έως 500 ηµερησίως 3. Λοιπά Έξοδα 75% εκτός Η.Π.Α. ΚΑΝΑ Α 70% Η.Π.Α. ΚΑΝΑ Α 19

20 ΣΧΕ ΙΟ ΙΙΒ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΑΡΟΧΩΝ Για τις παρακάτω κατηγορίες παροχών, το ανώτατο όριο κάλυψης, κατά ασφαλιστικό έτος, είναι στο οποίο συνυπολογίζονται όλες ανεξαιρέτως οι καλυπτόµενες κατηγορίες δαπανών, παράλληλα δε τηρούνται και τα παρακάτω επιµέρους όρια (ποσοστιαία και ποσοτικά) ΑΝΩΤΑΤΗ ΙΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΟΧΗΣ 365 ΗΜΕΡΕΣ ΑΝΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ ΚΑΤΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ 1. ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ Η ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α : α) ΩΜΑΤΙΟ ΤΡΟΦΗ β) ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ γ) ΛΟΙΠΑ ΕΞΟ Α ΣΕ ΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ οι πιο πάνω δαπάνες καλύπτονται δ) ΕΙ ΙΚΕΣ ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΕΣ 2. ΑΜΟΙΒΕΣ Πολύ Μικρή Επέµβαση Μικρή Επέµβαση Μεσαία Επέµβαση Μεγάλη Επέµβαση Βαρεία Επέµβαση Εξαιρετικώς Βαρεία Επέµβαση Ειδική Επέµβαση 3. ΘΕΡΑΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ α. Για θεραπεία εσωτερικής ή ηµερησίας νοσηλείας β. Μονάδα εντατικής θεραπείας 4. ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΑ ΕΝΤΟΣ Ν.Ι. Ανώτατο όριο 45 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας 5. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠΙ ΟΜΑ α. ΣΕ ΚΡΑΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ (Ν.Π...) (χωρίς καµία απαίτηση αποζηµίωσης) β. ΣΕ Ι ΙΩΤΙΚΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ (χωρίς καµία απαίτηση αποζηµίωσης) 6. ΕΞΟ Α ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΩΝ Κατά ασφαλιστικό έτος µε µέγιστο ασφαλιστικής κάλυψης τα 3 χρόνια 7. ΠΑΡΟΧΗ ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ /ΕΠΙ ΟΜΑ ΤΟΚΕΤΟΥ (ΓΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ Η ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ) ΑΝΑΓΝΩΡΙΖΟΜΕΝΕΣ ΑΠΑΝΕΣ Έως 250 ηµερησίως Έως 400 ηµερησίως Χειρουργός Αναισθ/λόγος Έως 165,00 110,00 Έως 600,00 300,00 Έως 1.350,00 325,00 Έως 2.050,00 530,00 Έως 2.800,00 700,00 Έως 4.000,00 850,00 Έως 8.000, ,00 Έως Έως 100 ηµερησίως 200 ηµερησίως Ποσοστό Κάλυψης 80% 80% 80% 100% 40% 80% 80% 80% Έως % 150 ηµερησίως έως 10 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας 150 ηµερησίως έως 5 ηµέρες κατά περίπτωση νοσηλείας Έως % 400,00 8. ΕΚΠΙΠΤΟΜΕΝΟ ΠΟΣΟ ΑΝΩΤΑΤΟ ΟΡΙΟ ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΕΠΙ ΤΩΝ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΘΕΙΣΩΝ ΑΠΑΝΩΝ ανά νοσηλεία Σηµείωση : Στο εξωτερικό η κάλυψη θα είναι : 1. Ανώτατο όριο κατά ασφαλιστικό έτος 2. ωµάτιο Τροφή : Έως 500 ηµερησίως 3. Λοιπά Έξοδα 75% εκτός Η.Π.Α. ΚΑΝΑ Α 70% Η.Π.Α. ΚΑΝΑ Α 20