ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΣΕΡΡΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΚΙΝΗΣΙΟΛΟΓΙΑ»

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΣΕΡΡΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΚΙΝΗΣΙΟΛΟΓΙΑ» Η ΕΝΔΥΝΑΜΩΣΗ ΤΩΝ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΜΥΩΝ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ ΟΥΡΩΝ ΑΠΟ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ (STRESS INCONTINENCE) ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ. της Κιούπκιολη Δήμητρας Μεταπτυχιακή διατριβή που υποβάλλεται στο καθηγητικό σώμα για τη μερική εκπλήρωση των υποχρεώσεων για την απόκτηση του Μεταπτυχιακού τίτλου του Τμήματος Επιστήμης Φυσικής Αγωγής και Αθλητισμού του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης 2007 Σέρρες Εγκεκριμένο από το Καθηγητικό σώμα: ος Επιβλέπων: Βράμπας Ιωάννης (Αναπληρωτής Καθηγητής) ος Επιβλέπων: Νούσιος Γεώργιος (Λέκτορας) ος Επιβλέπων : Ζαφειρίδης Ανδρέας (Λέκτορας)

2 ii ΠΕΡΙΛΗΨΗ Κιούπκιολη Δήμητρα Η ενδυνάμωση των κοιλιακών μυών στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων από προσπάθεια (Stress Incontinence) σε γυναίκες. (Κάτω από την επίβλεψη του Αναπληρωτή Καθηγητή Βράμπα Ιωάννη) Η ενδυνάμωση των μυών του πυελικού εδάφους είναι μια από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες μεθόδους για την αντιμετώπιση αλλά και την πρόληψη της ακράτειας ούρων από προσπάθεια. Η συνενεργοποίηση των κοιλιακών μυών και των μυών του πυελικού εδάφους στο παρελθόν ήταν ανεπιθύμητη, η τάση όμως αυτή τα τελευταία χρόνια τείνει να αλλάξει. Σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν η διερεύνηση της επίδρασης ενός συνόλου ασκήσεων των κοιλιακών μυών στην εβδομαδιαία συχνότητα απώλειας ούρων και στις ουροροομετρικές παραμέτρους σε γυναίκες με ακράτεια ούρων από προσπάθεια. Μέθοδος Στην έρευνα πήραν μέρος 30 γυναίκες (64,16 ± 9,62 ετών) με ακράτεια ούρων από προσπάθεια. Η διάρκεια της παρέμβασης ήταν 12 εβδομάδες. Οι συμμετέχουσες εκτελούσαν καθημερινά 4 ασκήσεις κοιλιακών που βασίζονται στη μέθοδο «Pilates συγχρόνως με τη συστολή των μυών του Πυελικού Εδάφους. Η αξιολόγηση των επιπέδων της ακράτειας έγινε με τη βοήθεια του εβδομαδιαίου ημερολογίου ούρησης και με την ουροροομετία πριν και μετά το πέρας του προγράμματος. Για τη στατιστική επεξεργασία των δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν t- tests για σχετιζόμενες ομάδες για την ανεύρεση των διαφορών μεταξύ αρχικής και τελικής μέτρησης και one- way ANOVA με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις και Tukey- Post hoc προκειμένου να διαπιστωθούν διαφορές στην εβδομαδιαία συχνότητα επεισοδίων ακράτειας. Αποτελέσματα: Η μέγιστη ροή ούρων αυξήθηκε σημαντικά σε σύγκριση με την αρχική μέτρηση (25,9±12 ml/sec έναντι 34,56±7,39 ml/sec). Η μέση ροή ούρων πριν την προπόνηση ήταν 13,26±5,17 ml/sec, ενώ μετά την προπόνηση στα 16,96±3,75 ml/sec. Ο όγκος μέχρι τη μέγιστη ροή πριν από την προπόνηση ήταν 84,7±44,9 ενώ μετά την προπόνηση 121,1±55,06 ml. Ο όγκος ούρησης πριν από την εφαρμογή του προγράμματος ήταν 204,9±97,03 ml ενώ 12 εβδομάδες μετά 271±75,9 ml. (p<0,001). Η εβδομαδιαία συχνότητα επεισοδίων ακράτειας μειώθηκε σημαντικά στη διάρκεια των 12 εβδομάδων (1η εβδομάδα 4,36±0,4 φορές vs 12 η εβδομάδα 1,3±0,28 φορές)

3 iii Συμπεράσματα: Η σύγχρονη εξάσκηση των κοιλιακών μυών και των μυών του πυελικού εδάφους μπορεί να βελτιώσει την κλινική εικόνα της ακράτειας ούρων απο προσπάθεια. Λέξεις κλειδιά: ακράτεια από προσπάθεια, ασκήσεις πυελικού εδάφους, κοιλιακοί μυς, συνενεργοποίηση, ασκήσεις Pilates.

4 iv ABSTRACT Kioupkioli Dimitra The effectiveness of simultaneous training of abdominal and pelvic floor muscles to treatment of female stress urinary incontinence. (Under the supervision of Vrabas Ioannis, Ass. Proffessor) Background: Pelvic floor muscle training is the most commonly used training treatment for stress urinary incontinence. In the past, the co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles was undesirable, but these trends are now changing. Purpose: The purpose of the present study is to explore the effectiveness of a training program consisting of abdominal and pelvic floor muscle exercises on uroflowmetric parameters and on frequency of incontinence episodes per week. Method: Thirty incontinent women (64,16 ± 9,62 years old) were assigned to follow a 12 week training program of the abdominal and pelvic floor muscles. The program consisted of four exercises based on the method Pilates to strengthen the abdominal muscles, while the participants contracted their pelvic floor simultaneously. Incontinence was assessed with uroflowmetry and frequency of urine loss at baseline and after treatment. Statistical analysis was performed using the software Excel 97. Data basis were analysed using t-test, one-way ANOVA for repeated measures and Tukey-Post hoc. Results: Maximum Flow Rate increased significantly during the 12 week period(25,9±12 ml/sec vs 34,56±7,39 ml/sec). Average Flow Rate before training was 13,26±5,17 ml/sec, and after training 16,96±3,75 ml/sec. Volume to max flow before training was 84,7±44,9 and after 121,1±55,06 ml. Voided Volume before training was 204,9±97,03 ml and 12 after 271±75,9 ml. (p<0,001). The weekly Urine loss decreased significantly (1 st week 4,36±0,4 episodes vs 12 e week 1,3±0,28 episodes) Conclusions: Abdominal and pelvic floor muscle training improves some uroflowmetric parameters and the frequency of incontinence episodes. Key words: stress incontinence, pelvic floor muscle training, abdominal muscles, coactivation, Pilates method exercises.

5 v Πρόλογος Η ακράτεια ούρων αποτελεί ένα από τα μείζονα ουρολογικά προβλήματα που αντιμετωπίζει μια μεσήλικη γυναίκα που έχει βιώσει έναν ή και περισσότερους φυσιολογικούς τοκετούς. Η συχνότητα εμφάνισής της, αλλά και η σοβαρότητα των προβλημάτων που τη συνοδεύουν, καθιστούν επιτακτική την ανάγκη για εξεύρεση τρόπων αντιμετώπισης. Η παρούσα έρευνα φιλοδοξεί να συμβάλλει στην αντιμετώπιση της γυναικείας ακράτειας από προσπάθεια προτείνοντας νέους τρόπους που εκμεταλλεύονται ιδιότητες του νευρομυϊκού συστήματος. Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον καθηγητή κ. Καλογερόπουλο Ιωάννη και τον Αναπληρωτή καθηγητή του Τμήματος Φυσικής Αγωγής και Αθλητισμού του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης κ. Βράμπα Ιωάννη, οι οποίοι δέχτηκαν το θέμα της παρούσας εργασίας και συνέβαλλαν στην περάτωσή της. Θερμές ευχαριστίες θα ήθελα να απευθύνω στην κυρία Δίπλα Κωνσταντίνα, η οποία διέθεσε πολύ χρόνο για να βοηθήσει στη στατιστική ανάλυση των δεδομένων και στην οργάνωση του κειμένου. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω τον κ. Κιούπκιολη Γεώργιο για τη βοήθεια κατά τη συγγραφή του κειμένου και την αμέριστη συμπαράστασή του κατά τη διεξαγωγή του πειράματος παρέχοντας την υλικοτεχνική υποδομή.

6 vi ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΕΡΙΛΗΨΗ... ii ABSTRACT...iv ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ... vi ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ... viii ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ... ix ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ... xi ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΕΥΣΕΩΝ..xii Ι. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Εισαγωγή Σκοπός Λειτουργικοί ορισμοί Οριοθετήσεις Περιορισμοί Μηδενικές υποθέσεις....7 ΙΙ. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ Ανατομικά στοιχεία του ουροποιητικού συστήματος Ουροδόχος κύστη Γυναικεία Ουρήθρα Στηρικτικές δομές της γυναικείας πυέλου Ανατομικά στοιχεία της κοιλιακής και πυελικής κοιλότητας Φυσιολογία της ούρησης Νευροφυσιολογία του μηχανισμού αποθήκευσης- κένωσης Τα αντανακλαστικά του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος Εγκράτεια ούρων Διαταραχές της ούρησης Ακράτεια ούρων Ακράτεια από προσπάθεια Φυσική Εργαστηριακή εξέταση Θεραπευτικές προοπτικές για την αντιμετώπιση της γυναικείας ακράτειας από προσπάθεια...29 ΙΙΙ. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Δείγμα Εργαλεία μέτρησης Διαδικασίες Ανάλυση δεδομένων...46 IV. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Aνθρωπομετρικά χαρακτηριστικά Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στη Μέγιστη ροή Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στη Μέση Ροή Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στo χρόνο μέχρι τη Μέγιστη Ροή

7 vii Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στο χρόνο μεταξύ 5% και 95% της Ροής Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στο Χρόνο Ροής...52 Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στον Χρόνο Φθίνουσας Ροής...53 Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στη Διάρκεια Ροής 54 Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στον Όγκο Ούρων μέχρι τη Μέγιστη Ροή...55 Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στον Όγκο Ούρησης Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στη Σχετική Μέγιστη Ροή Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στην Επιτάχυνση Αλλαγές στην εβδομαδιαία συχνότητα απώλειας ούρων...59 V. ΣΥΖΗΤΗΣΗ VI. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ...66 VII. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

8 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1: Σωματομετρικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων 48 viii

9 ix ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ Γράφημα 1: Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στη Μέγιστη ροή μετά την εφαρμογή του προγράμματος ενίσχυσης των κοιλιακών μυών διάρκειας 12 εβδομάδων Γράφημα 2: Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στη Μέση Ροή μετά την εφαρμογή του προγράμματος ενίσχυσης των κοιλιακών μυών διάρκειας 12 εβδομάδων.. 50 Γράφημα 3: Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στo χρόνο μέχρι τη Μέγιστη Ροή μετά την εφαρμογή του προγράμματος ενίσχυσης των κοιλιακών μυών διάρκειας 12 εβδομάδων Γράφημα 4: Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στο χρόνο μεταξύ 5% και 95% της Ροής μετά την εφαρμογή του προγράμματος ενίσχυσης των κοιλιακών μυών διάρκειας 12 εβδομάδων..52 Γράφημα 5: Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στο Χρόνο Ροής μετά την εφαρμογή του προγράμματος ενίσχυσης των κοιλιακών μυών διάρκειας 12 εβδομάδων Γράφημα 6: Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στον Χρόνο Φθίνουσας Ροής μετά την εφαρμογή του προγράμματος ενίσχυσης των κοιλιακών μυών διάρκειας 12 εβδομάδων Γράφημα 7: Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στη Διάρκεια Ούρησης μετά την εφαρμογή του προγράμματος ενίσχυσης των κοιλιακών μυών διάρκειας 12 εβδομάδων 55 Γράφημα 8: Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στον Όγκο Ούρων μέχρι τη Μέγιστη Ροή μετά την εφαρμογή του προγράμματος ενίσχυσης των κοιλιακών μυών διάρκειας 12 εβδομάδων...56 Γράφημα 9: Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στον Όγκο Ούρησης μετά την εφαρμογή του προγράμματος ενίσχυσης των κοιλιακών μυών διάρκειας 12 εβδομάδων 57 Γράφημα 10: Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στη Σχετική Μέγιστη Ροή μετά την εφαρμογή του προγράμματος ενίσχυσης των κοιλιακών μυών διάρκειας 12 εβδομάδων...58

10 x Γράφημα 11: Αλλαγές που παρατηρήθηκαν στην Επιτάχυνση Ροής μετά την εφαρμογή του προγράμματος ενίσχυσης των κοιλιακών μυών διάρκειας 12 εβδομάδων 59 Γράφημα 12α και 12β: Χαρακτηριστική καμπύλη και ουροροομετρικές παράμετροι πριν από την εφαρμογή του προγράμματος παρέμβασης.. 60 Γράφημα 13: Χαρακτηριστική καμπύλη και ουροροομετρικές παράμετροι μετά από την εφαρμογή του προγράμματος παρέμβασης 61

11 xi ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ Εικόνα 1: Σχηματική εικόνα ουροροομετρικής καμπύλης συνεχούς ροής (φυσιολογική καμπύλη)...25 Εικόνα 2: Καμπύλη ούρησης επι ύπαρξης απόφραξης Εικόνα 3: Καμπύλη ούρησης επί υπάρξεως ασταθούς εξωστήρα...26 Εικόνα 4: Καμπύλη ούρησης σε περίπτωση ανεπάρκειας εξωστήρα.26 Εικόνα 5 (α) Επεξεργαστής Pico Flow..43 Εικόνα 5 (β) Βάση συλλογής ούρων... 43

12 xii ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ ΠΕ Πυελικό Έδαφος ΚΝΣ Κεντρικό Νευρικό Σύστημα ΗΜΓ Ηλεκτρομυογράφημα, Ηλεκτρομυογραφία ΑΤΡ Τριφωσφορική Αδενοσίνη Θ 12 Δωδέκατος θωρακικός σπόνδυλος Ο 2 Δεύτερος οσφυϊκός σπόνδυλος ΝΠΥ Νευροπεπτίδιο VIP Αγγειοδραστικό εντερικό πολυπεπτίδιο Αδ Εμμύελες νευρικές ίνες C Αμύελες νευρικές ίνες PMC Pontine Micturition Center, Κέντρο ούρησης της γέφυρας ICS International Continence Society, Διεθνής Εταιρία Εγκράτειας SI Stress Incontinence, Ακράτεια από προσπάθεια UI Urge Incontinence, Ακράτεια από έπειξη (επιτακτική ακράτεια) MI Mixed Incontinence, Μικτού τύπου ακράτεια Qmax Μέγιστη ροή ούρων ΔΜΣ Δείκτης Μάζας Σώματος ANOVA Analysis of Variance, Aνάλυση Διακύμανσης MO Μέσος όρος MFR Maximum Flow Rate, Μέγιστη Ροή AFR Average Flow Rate, Μέση Ροή TMF Time to Maximum Flow, Χρόνος επίτευξης της Μέγιστης Ροής FT Flow Time, Χρόνος Ροής DT Descent Time, Χρόνος Φθίνουσας Ροής VT Voiding Time, Διάρκεια Ούρησης VMF Volume to Max Flow, Όγκος ούρων μέχρι τη μέγιστη Ροή VV Voided Volume, Όγκος ούρησης CMF Corrected Max Flow, Σχετική μέγιστη Ροή FA Flow Acceleration, Επιτάχυνση Ροής FUL Frequency Urine Loss, Εβδομαδιαία συχνότητα απώλειας ούρων

13 1 Ι. Η ενδυνάμωση των κοιλιακών μυών στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων από προσπάθεια (Stress Incontinence) σε γυναίκες. 1.1 Εισαγωγή Η ακράτεια ούρων αποτέλεσε εδώ και πολλά χρόνια πεδίο έρευνας και πειραματισμών. Πρώτος ο Arnold Kegel το 1948 επικεντρώθηκε στο πρόβλημα που αποκαλείται «ακράτεια ούρων» και το οποίο ταλαιπωρούσε μεγάλη μερίδα γυναικείου πληθυσμού. Ο πιο συχνά απαντώμενος τύπος ακράτειας είναι η ακράτεια ούρων από προσπάθεια (Stress Incontinence). Ακράτεια από προσπάθεια, σύμφωνα με τη Διεθνή Εταιρεία Εγκράτειας (ICS- International Continence Society), είναι η ακούσια απώλεια ούρων κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, κατά το φτέρνισμα, το βήχα και την άρση βάρους. Το ερευνητικό ενδιαφέρον επικεντρώθηκε αρχικά στην ακράτεια ούρων στη γυναίκα (Kegel A., 1948 Christensen και συν.1995; Bø και συν.1997) και μεταγενέστερα στον άνδρα (Moul J.W.,1998; Fontaine E. και συν.2000; Moore K.A. και συν.1999; Fanciullaci F., και συν.2001; Van Campen M. και συν. 2000; Filocamo M.T. και συν. 2005). Στην Ελλάδα οι επιστήμονες άρχισαν να προβληματίζονται σχετικά με την ακράτεια ούρων στη γυναίκα αρκετά χρόνια μετά από τον πρωτεργάτη Kegel (Αναστασιάδης Γ., 2006; Θεοδώρου 1986; Kontantinidou E. και συν. 2007; Zahariou A.G. και συν. 2008). Ο Kegel ανακάλυψε ότι η αποκατάσταση των μυών του Πυελικού Εδάφους (ΠΕ) με τη βοήθεια ελεγχόμενων και καθοδηγούμενων συστολών που ενδυναμώνουν την περιοχή, μπορεί να προλάβει ή να βελτιώσει τη λειτουργία του μετά την τεκνοποίηση (Kegel A., 1948). Σύμφωνα με μεταγενέστερους ερευνητές (Christensen και συν.1995; Bø και συν.1997), η ενεργοποίηση των μυών του πυελικού εδάφους είναι σημαντική για τη διατήρηση της εγκράτειας όταν αυξάνεται η ενδοκοιλιακή πίεση κατά τη συστολή των κοιλιακών μυών. Οι ίδιοι επιστήμονες εξηγούν ότι οι μύες του πυελικού εδάφους συμβάλλουν στην εγκράτεια ούρων μέσω της αύξησης πίεσης σύγκλεισης της

14 2 ουρήθρας και της διατήρησης της θέσης του αυχένα της κύστης. Ο αυχένας της κύστης ανέλκεται κατά την εκούσια συστολή των μυών του πυελικού εδάφους. Οι προαναφερθείσες μελέτες διερεύνησαν την αποτελεσματικότητα της εξάσκησης των μυών του πυελικού εδάφους. H παρούσα μελέτη εστιάστηκε στην αποτελεσματικότητα της σύγχρονης ενεργοποίησης των πυελικών και κοιλιακών μυών, βασιζόμενη σε ορισμένες ιδιότητες του νευρομυϊκού συστήματος. Σύμφωνα με τις ιδιότητες αυτές, ο χρονισμός (timing) της δραστηριοποίησης των μυών του πυελικού εδάφους είναι σημαντικός για τη διατήρηση της εγκράτειας. Η ενεργοποίηση των μυών του πυελικού εδάφους λαμβάνει χώρα πριν τη ακούσια (βήχας, φτέρνισμα) και εκούσια (άρση βάρους) σύσπαση των κοιλιακών μυών. Αυτή η δραστηριότητα δεν μπορεί να είναι αντανακλαστική απάντηση σε προσαγωγά ερεθίσματα από τις μυϊκές ατράκτους ως αποτέλεσμα της αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης, γιατί προηγείται της αύξησης αυτής. Μπορεί να είναι προγραμματισμένη και στερεότυπη απάντηση από το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) ως προετοιμασία για την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης προκειμένου να διατηρηθεί η εγκράτεια. (Christensen και συν.1995; Bø και συν.1997) Την τελευταία δεκαετία, στην προσπάθεια ανακάλυψης νέων δρόμων που οδηγούν στην εγκράτεια, έχουν χρησιμοποιηθεί νέες μέθοδοι με τις οποίες οι ασθενείς παρακινούνται να ενεργοποιήσουν τους κοιλιακούς τους μυς συγχρόνως με τους μύες του Πυελικού Εδάφους (ΠΕ). Η συνενεργοποίηση αυτή στο παρελθόν ήταν από τους ερευνητές ανεπιθύμητη επειδή πίστευαν ότι η σύσπαση των κοιλιακών μυών επέτεινε την ακράτεια (Burgio και συν. 1986; Bump και συν. 1996). Ορισμένες μελέτες (Sapsford και συν. 2001; Neumann και Gill, 2002) παρακολούθησαν την ηλεκτρομυογραφική (ΗΜΓ) δραστηριότητα των κοιλιακών και των μυών του πυελικού εδάφους κατά τη διάρκεια εκτέλεσης εκούσιων κινήσεων. Κατά τη μέγιστη εκούσια συστολή των μυών του πυελικού εδάφους, παρατηρήθηκε ότι όλοι οι κοιλιακοί μύες ενεργοποιήθηκαν. Η απόκριση του ορθού κοιλιακού βρέθηκε να είναι μικρότερη σε σύγκριση με την απάντηση του έσω, έξω λοξού και εγκάρσιου κοιλιακού. Κατά την εκτέλεση μονήρους ήπιας συστολής των μυών του πυελικού εδάφους, παρατηρήθηκε ότι ο εγκάρσιος κοιλιακός ενεργοποιήθηκε ανεξαρτήτως θέσης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Αντίστροφα, κατά την εκτέλεση ισομετρικής σύσπασης των κοιλιακών μυών, παρατηρήθηκε αύξηση στην ΗΜΓ δραστηριότητα του ηβοκοκκυγικού και του έξω σφιγκτήρα του ορθού. (Sapsford και Hodges, 2001).

15 3 Οι Βø και Stein (1994) απέδειξαν ότι υπάρχει δραστηριοποίηση στον ηβοκοκκυγικό μυ κατά τη διάρκεια εκτέλεσης ασκήσεων στους κοιλιακούς μύες (πχ οπίσθια κλίση της λεκάνης, ανύψωση κεφαλής και ώμων). Στην όρθια θέση, όπου υπάρχουν αυξημένες δυνάμεις στην κοιλιά και το πυελικό έδαφος λόγω δράσης της βαρύτητας, η ήπια σύσπαση των κοιλιακών μυών ακολουθείται από αύξηση στην ηλεκτρομυογραφική (ΗΜΓ) δραστηριότητα του πυελικού εδάφους. Κατά τη χαλάρωση των κοιλιακών μυών παρατηρείται μείωση στην ΗΜΓ δραστηριότητα των μυών του πυελικού εδάφους. Η εξάσκηση των κοιλιακών μυών μπορεί να είναι ευεργετική για τη διατήρηση του συντονισμού, της αντοχής και της δύναμης των μυών του πυελικού εδάφους. Η εφαρμογή ασκήσεων ενίσχυσης των κοιλιακών μυών μπορεί να συμβάλλει στην αντιμετώπιση της ακράτειας από προσπάθεια. (Sapsford και Hodges, 2001). Μια μέθοδος ενεργοποίησης των κοιλιακών μυών είναι η μέθοδος Pilates, η οποία πήρε το όνομά της από τον ιδρυτή της, Joseph Pilates. H μέθοδος Pilates είναι ευεργετική για όσους επιθυμούν άσκηση με αντίσταση χωρίς να επιβαρύνουν τους μυς και τις αρθρώσεις τους. (Petrofsky και συν. 2005). Η αρχική σύλληψη περιείχε στοιχεία γυμναστικής, πολεμικών τεχνών, yoga, χορού, επικεντρώνοντας στη σχέση μεταξύ πειθαρχίας σώματος και πνεύματος. (Latey, 2001, Lange 2000). H μέθοδος Pilates περιλαμβάνει ασκήσεις εδάφους (στρώματος) αλλά και τη χρήση εξοπλισμού που προάγει την ευκαμψία, τη δύναμη και το συντονισμό. Σύμφωνα με τους Sekendiz και συν. (2007), μετά από την εφαρμογή ενός προγράμματος που περιελάμβανε ασκήσεις της μεθόδου Pilates διάρκειας 5 εβδομάδων σε ηλικιωμένες γυναίκες, παρατηρήθηκε αύξηση στη δύναμη των κοιλιακών και των ραχιαίων μυών, στην αντοχή των κοιλιακών και την ευκαμψία της σπονδυλικής στήλης. Η μέθοδος Pilates είναι ιδανική μέθοδος για ενήλικες (Reyneke 1993; La Brusciano και Lonergan 1996; Latey 2001; Latey 2002; Stanko 2002; Muscolino και Cipriani 2003 a,b; Smith και Smith, 2004). Σύμφωνα με τους Herrington και Davies (2005), οι γυναίκες που κάνουν προπόνηση με Pilates μπορούν να επιστρατεύσουν πιο εύκολα τους εν τω βάθει κοιλιακούς και να σταθεροποιήσουν την πυελική περιοχή (με τη βοήθεια της συνενεργοποίησης των μυών) καλύτερα σε σύγκριση με τις γυναίκες που δεν προπονούνται με τη μέθοδο αυτή ή δεν προπονούνται καθόλου. Οι Segal και συν. το 2004, ανακάλυψαν ότι η μέθοδος μπορεί να βελτιώσει την ευκινησία του κορμού σε υγιή άτομα μετά από τρίμηνη προπόνηση.

16 4 Για σκοπούς αποκατάστασης, οι ασκήσεις προσαρμόστηκαν έτσι ώστε να βελτιωθεί η στάση και ο κινητικός έλεγχος (Rydeard, 2006) με τη βοήθεια νευρομυϊκών τεχνικών που αυξάνουν τη σταθερότητα της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Αυτό οφείλεται στην επικέντρωση σε σταθεροποιούς μυς της οσφυοπυελικής περιοχής (μυς του κορμού) (Gladwell 2006; Rydeard 2006). Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου Pilates μέσω της ενεργοποίησης των κοιλιακών μυών συγχρόνως με τους μύες του Πυελικού Εδάφους (ΠΕ), στην ακράτεια ούρων στις γυναίκες δεν έχει ακόμη μελετηθεί εκτενώς,. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εξετάσει κατά πόσο ένα πρόγραμμα άσκησης βασισμένο στη μέθοδο Pilates, διάρκειας δώδεκα εβδομάδων, θα μπορούσε να αποκαταστήσει, όσο το δυνατόν περισσότερο, τη φυσιολογική λειτουργία της αποθήκευσης και αποβολής των ούρων. Για την επίτευξη του σκοπού αυτού, απαραίτητη είναι η χρήση κάποιας μεθόδου αξιολόγησης της ακράτειας και των συμπτωμάτων της. Αξιολόγηση της ακράτειας Κυστεομανομέτρηση Μεγάλος αριθμός μελετών που αξιολόγησαν προγράμματα παρέμβασης (Dougherty και συν. 1989; Enhorning και συν. 1961; Amaro και συν. 2003) χρησιμοποίησαν κυστεομανομέτρηση (μέτρηση πιέσεων στην ουρήθρα και στην κύστη) και ερωτηματολόγια (Harvey και συν. 2001; Shumaker και συν. 1994; Uebersax και συν. 1995; Wyman και συν. 1987) για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των παρεμβατικών τους μεθόδων. Η μέτρηση πιέσεων (κυστεομανομέτρηση) αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της διάγνωσης της ακράτειας ούρων σε ερευνητικό επίπεδο όπου λαμβάνει χώρα λεπτομερής κλινική αξιολόγηση και καλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας της ακράτειας ούρων. Η μέθοδος αυτή όμως εκτός από παρεμβατική (εισαγωγή ηλεκτροδίων στην κύστη και στην ουρήθρα) δεν είναι εφαρμόσιμη σε όλους τους ασθενείς με ακράτεια. Οι πληροφορίες που παρέχονται μπορούν να βοηθήσουν στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων μιας θεραπείας, δεν βοηθούν όμως στην επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής στρατηγικής (Homma Y., 2002). Ερωτηματολόγια Πολλοί ερευνητές (Harvey και συν. 2001; Shumaker και συν. 1994; Uebersax και συν. 1995; Wyman και συν. 1987) χρησιμοποίησαν ερωτηματολόγια για την αξιολόγηση της ακράτειας ούρων όπως το King s Health Questionnaire, Bristol female

17 5 Urinary Tract Symptom Questionnaire, Contilife Scale, κλπ. τα οποία είναι σημαντικά εργαλεία στην κλινική πράξη αλλά και στην έρευνα. Το μειονέκτημά τους όμως είναι ότι είναι πολύπλοκα (Chapple και συν. 2005) και μπερδεύουν τις ασθενείς. Επίσης, η ευαισθησία των ερωτηματολογίων σε ασθενείς με ήπια ακράτεια είναι χαμηλή (Sandvik και συν., 1993). Η πλειοψηφία των γυναικών που αναφέρουν στο ερωτηματολόγιο μικτού τύπου ακράτεια (Mixed incontinence), αν εξεταστούν πιο προσεκτικά, βρίσκεται ότι τελικά πάσχουν από «ακράτεια από προσπάθεια». Οι γυναίκες αυτές κινδυνεύουν να υποστούν λανθασμένη ή αναποτελεσματική αγωγή. Τα ερωτηματολόγια και οι συνεντεύξεις έχουν διαφορετική εξειδίκευση και ευαισθησία, έτσι οι αποκλίσεις στα αποτελέσματα είναι μεγάλες. Επομένως οι γιατροί που καλούνται να αποφασίσουν αν θα πρέπει να προβούν σε επέμβαση, δεν πρέπει να βασίζονται μόνο στις απαντήσεις των ασθενών στα ερωτηματολόγια και τις συνεντεύξεις (De Muylder, 1992). Το γεγονός αυτό υπονοεί ότι οι παραπάνω μέθοδοι δεν είναι καθοριστικά αντικειμενικές ώστε να οδηγούν τον εξεταστή / ερευνητή σε αξιόπιστα αποτελέσματα. Οι μέθοδοι αυτές είναι χρήσιμες για την αξιολόγηση αλλά, όπως αποδεικνύεται, κάθε μια έχει και τα μειονεκτήματά της. Στην παρούσα έρευνα χρησιμοποιήθηκε η ουροροομετρία και το ημερολόγιο εβδομαδιαίας συχνότητας ούρησης. Ουροροομετρία Η ουροροομετρία που χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα έρευνα δεν είναι παρεμβατική, είναι σύντομη και εύκολη μέθοδος, επομένως κατάλληλη για τη χρησιμοποίησή της σε έναν πληθυσμό που υφίσταται ήδη αρκετά προβλήματα λόγω της κατάστασης που αντιμετωπίζει. Ουροροομετρία είναι η μέτρηση της ποσότητας των ούρων που εξέρχονται από την ουρήθρα ανά μονάδα χρόνου. Περιγράφει τη συσταλτότητα της κύστης αλλά και την αντίσταση της ουρήθρας. Στην περίπτωση των γυναικών με ακράτεια από προσπάθεια η αντίσταση της ουρήθρας είναι αυτή που διαφοροποιεί τα αποτελέσματα και όχι η συσταλτότητα της κύστης. Τα ουροροόμετρα μετρούν ουροροομετρικές παραμέτρους (μέγιστη ροή, μέση ροή, χρόνος μέχρι τη μέγιστη ροή κλπ.) και παρέχουν γραφική απεικόνιση της ούρησης. Η ουροροομετρία είναι μια χρήσιμη διαγνωστική προσέγγιση σε ουρογυναικολογικούς ασθενείς με καλή εξειδίκευση, υψηλή αρνητική προγνωστική αξία και καλή διαγνωστική ικανότητα σε προβλήματα ούρησης (Constantini και συν. 2003)

18 6 Σύμφωνα με πρόσφατες έρευνες πάνω σε ανήλικο άρρενα πληθυσμό, οι φυσιολογικές τιμές ουροροομετρίας συνεπάγονται με τη φυσιολογική ούρηση ενώ οι αποκλίνουσες από το φυσιολογικό τιμές υποδεικνύουν προβληματική ούρηση. (Yang και συν. 2003). Οι Mironczuk και συν. το 1992, βρήκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις τιμές της ουροροομετρίας μεταξύ γυναικών με ακράτεια από προσπάθεια και γυναικών χωρίς καθόλου ακράτεια. Σύμφωνα με τους Meyer και συν.(1993), η ουροροομετρία είναι μια ελκυστική μέθοδος προσέγγισης της ούρησης επειδή είναι μια απλή, εύκολη, μη παρεμβατική τεχνική που χρησιμοποιείται πολλά χρόνια. Ημερολόγιο ούρησης Το «ημερολόγιο ούρησης» θεωρείται αξιόπιστη μέθοδος για την αξιολόγηση της συχνότητας των εκούσιων αλλά και ακούσιων κενώσεων της κύστης (Wyman και συν. 1999). Επίσης είναι η πιο ανέξοδη μέθοδος μεταξύ ημερολογίου, τεστ πάνας και κλιμάκων αξιολόγησης (Martin J.L. και συν. 2006). Σύμφωνα με τους ίδιους ερευνητές, είναι η λιγότερο παρεμβατική μέθοδος αξιολόγησης αν συγκριθεί με την πολυκάναλη ουροδυναμική κατά την οποία ο εξεταστής εισάγει ηλεκτρόδια μέσα στην κύστη διαμέσου της ουρήθρας του κόλπου και του ορθού. Οι συγκεκριμένες μέθοδοι αξιολόγησης της ακράτειας ούρων από προσπάθεια χρησιμοποιήθηκαν για τους προαναφερθέντες λόγους (χαμηλό κόστος, μικρή παρεμβατικότητα, δημοτικότητα της μεθόδου εξάσκησης κλπ). 1.2 Σκοπός Σκοπός της παρούσας έρευνας είναι να διερευνήσει εάν ένα πρόγραμμα άσκησης που περιλαμβάνει ασκήσεις σύγχρονης ενεργοποίησης των κοιλιακών μυών και των μυών του Πυελικού Εδάφους (ΠΕ), διάρκειας δώδεκα εβδομάδων θα μπορούσε α) να μεταβάλλει τις ουροροομετρικές παραμέτρους και β) να διαφοροποιήσει την εβδομαδιαία συχνότητα επεισοδίων ακράτειας. 1.3 Λειτουργικοί ορισμοί Συνενεργοποίηση: Συνενεργοποίηση καλείται η σύγχρονη ενεργοποίηση δύο ή περισσότερων μυϊκών ομάδων η οποία λαμβάνει χώρα με σκοπό την ενίσχυση της σταθερότητας ή της κινητικότητας.

19 7 Ακράτεια ούρων: ακούσια έξοδος ούρων από την ουρήθρα όταν η ενδοκυστική πίεση υπερβεί την πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας με την απουσία δραστηριότητας του εξωστήρα μυός της κύστης (Abrams και συν. 1988). 1.4 Οριοθετήσεις Ο πληθυσμός που εξετάστηκε ήταν γυναίκες άνω των 30 ετών που έχουν στο ιστορικό τους έναν ή περισσότερους φυσιολογικούς τοκετούς και είχαν διαγνωσμένη από ειδικό ουρολόγο ακράτεια ούρων από προσπάθεια. 1.5 Περιορισμοί Οι γυναίκες που αποτέλεσαν το δείγμα της έρευνας δεν έπρεπε να έχουν υποστεί βλάβες- κακώσεις του ΚΝΣ, λοιμώξεις του ουροποιητικού, σακχαρώδη διαβήτη, υποκυστικό κώλυμα και χρόνιες νόσους του αναπνευστικού. Επίσης δεν έπρεπε να λαμβάνουν διουρητικά φάρμακα αλλά και φάρμακα για την αντιμετώπιση της ακράτειας. Οι γυναίκες αυτές δε χρησιμοποίησαν προηγουμένως κάποια φυσιοθεραπευτική μέθοδο ή μέθοδο προπόνησης που να στοχεύει στην αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων. 1.6 Μηδενικές υποθέσεις α) Δεν θα υπάρξει στατιστικά σημαντική διαφορά πριν και μετά από την εφαρμογή του προγράμματος παρέμβασης στις παρακάτω μεταβλητές: Μέγιστη Ροή Ούρων, Μέση Ροή Ούρων, Χρόνος μέχρι τη Μέγιστη Ροή, Χρόνος μεταξύ 5% και 95% της ροής, Χρόνος ροής, Χρόνος φθίνουσας ροής, Χρόνος ούρησης (κένωσης της κύστης), Όγκος ούρων μέχρι την επίτευξη της μέγιστης ροής, Όγκος ούρησης, Σχετική Μέγιστη Ροή, Επιτάχυνση ροής. β) Δεν θα υπάρξει στατιστικά σημαντική διαφορά πριν και μετά την εφαρμογή του προγράμματος παρέμβασης στην εβδομαδιαία συχνότητα απώλειας ούρων.

20 8 ΙΙ. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ 2.1 ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Ουροδόχος Κύστη Η ουροδόχος κύστη είναι ένα κοίλο μυώδες όργανο, στο οποίο συγκεντρώνονται τα ούρα που παράγονται από τους νεφρούς και στη συνέχεια κατά διαστήματα αποβάλλονται με ειδική λειτουργία που ονομάζεται ούρηση. Στη γυναίκα η ουροδόχος κύστη βρίσκεται πίσω από την ηβική σύμφυση, μπροστά από τη μήτρα και πάνω από το πυελικό έδαφος. Όταν διατείνεται (φάση πλήρωσης) απωθεί το περιτόναιο προς τα άνω και πίσω. Η χωρητικότητά της κυμαίνεται από 300 έως 600 ml στις ενήλικες. Μορφολογικά αποτελείται από την κορυφή, το σώμα και τον πυθμένα. Στον πυθμένα, μεταξύ του έσω στομίου της ουρήθρας και των δύο στομίων των ουρητήρων, σχηματίζεται το τρίγωνο της κύστης. Το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης αποτελείται από τρεις στοιβάδες: εξωτερικά βρίσκεται ο μυϊκός χιτώνας, ενδιάμεσα ο χαλαρός υποβλεννογόνιος συνδετικός ιστός και εσωτερικά ο βλεννογόνος ο οποίος αποτελείται από μεταβατικό επιθήλιο. Μυϊκός Χιτώνας Σε μια φυσιολογική ουροδόχο κύστη, ο μυϊκός χιτώνας έχει πάχος 1 cm και αποτελείται από δύο μέρη: 1) τον εξωστήρα μυ, που προέρχεται από το ενδόδερμα και τον 2) τριγωνικό μυ που προέρχεται από το μεσόδερμα (Dixon και Gosling, 1994). 1) Ο εξωστήρας μυς αποτελείται από δέσμες λείων μυϊκών ινών οι οποίες διαπλεκόμενες μεταξύ τους σχηματίζουν ένα πυκνό ομοιόμορφο δίκτυο που εξυπηρετεί στην ομοιόμορφη διάταση και λειτουργικότητα σε όλα τα τμήματα της κύστης. Η παραπάνω κατανομή αφορά όλο το τοίχωμα της κύστης εκτός από την περιοχή του αυχένα και του τριγώνου. Ο εξωστήρας μυς αποτελείται από τρεις στοιβάδες: - Την έσω επιμήκη στιβάδα της οποίας οι δεσμίδες συγκεντρώνονται κυρίως στο πρόσθιο τοίχωμα του αυχένα της κύστης, αλλά και στο κύριο σώμα της. Στη γυναίκα οι δεσμίδες αυτές καταλήγουν μέσα στην ουρήθρα, ενώ στον άνδρα φθάνουν μέχρι τον προστάτη αδένα.

21 9 - Την κυκλοτερή στιβάδα η οποία αποτελείται από μυϊκές δεσμίδες που εκτείνονται κυρίως στο πρόσθιο και κάτω τμήμα της κύστης. Στο πρόσθιο τμήμα του αυχένα της κύστης οι δεσμίδες φέρονται κυκλοτερώς και σχηματίζουν έναν κωνοειδή δακτύλιο. Ο δακτύλιος αυτός ονομάζεται δακτύλιος του Heiss και διακόπτεται στο πίσω τμήμα του από τον εν τω βάθει τριγωνικό μυ. Σε αυτό το σημείο οι μυϊκές ίνες των δύο σχηματισμών διαπλέκονται μεταξύ τους και αποτελούν το σύστημα που ονομάζεται βασική πλάκα. - Την έξω επιμήκη στιβάδα η οποία αποτελείται από μυϊκές ίνες που εκτείνονται στο προσθιοπίσθιο τοίχωμα με κυκλοτερή και σπειροειδή φορά. Στη γυναίκα εκτείνονται προς τα κάτω σε όλο το μήκος της ουρήθρας ενώ στον άνδρα φθάνουν μέχρι το τέλος του προστάτη και την αρχή της μεμβρανώδους μοίρας της ουρήθρας. 2) Ο τριγωνικός μυς αποτελείται από δύο στιβάδες: την επιπολής και την εν τω βάθει. Η επιπολής βρίσκεται κάτω από τον βλεννογόνο της κύστης, αποτελεί συνέχεια της επιμήκους μυϊκής στιβάδας των ουρητήρων και η κορυφή του εκτείνεται μέσα στην ουρήθρα. Η εν τω βάθει στιβάδα του τριγωνικού μυ βρίσκεται κάτω από την επιπολής και αποτελεί συνέχεις του ελύτρου του Waldayer που προέρχεται από τις λείες μυϊκές ίνες του εξωστήρα και περιβάλλει το τελικό τμήμα των ουρητήρων κατά την είσοδό τους στην κύστη (Tanagho και συν. 1968). Βλεννογόνος Ο βλεννογόνος καλύπτει το εσωτερικό της κύστης και αποτελείται από στρώματα μεταβατικού επιθηλίου το οποίο ονομάζεται ουροθήλιο. Το ουροθήλιο αποτελείται από πολλαπλές στιβάδες κυττάρων, ο αριθμός των οποίων ποικίλλει ανάλογα με την κατάσταση πλήρωσης της κύστης. Όταν η κύστη είναι κενή οι στιβάδες κυττάρων ανέρχονται στις δέκα και ο βλεννογόνος σχηματίζει πτυχές, ενώ όταν είναι πλήρης ο αριθμός των στιβάδων ανέρχεται στις τέσσερις και λειαίνεται η επιφάνεια του βλεννογόνου. Στην περιοχή του τριγώνου οι στιβάδες είναι τρεις και στο σημείο αυτό ο βλεννογόνος συμφύεται στερεά με τον υποκείμενο τριγωνικό μυ, ώστε η επιφάνεια του ουροθηλίου να εμφανίζεται πάντα λεία. Τα κύτταρα της επιφανειακής στιβάδας του ουροθηλίου παράγουν ένα είδος βλέννης, το ουροβλεννοειδές. Η βλέννη αυτή είναι μια πρωτεΐνη η οποία καλύπτει σαν λεπτός υμένας όλο το ουροθήλιο και εμποδίζει την απορρόφηση αλάτων και τοξικών ουσιών και την προσκόλληση μικροοργανισμών στο τοίχωμα της κύστης. Με αυτόν

22 10 τον τρόπο παρέχεται προστασία από την εμφάνιση ουρολοιμώξεων (Dixon και Gosling, 1983; Jost και Gosling, 1989). Αυχένας της κύστης Οι μυϊκές ίνες του αυχένα της κύστης είναι λείες ίνες οι οποίες σχηματίζουν δεσμίδες μικρότερης διαμέτρου από το σώμα της κύστης. Στις γυναίκες οι δεσμίδες αυτές είναι διατεταγμένες λοξά και επιμήκως και καταλήγουν στο τοίχωμα της ουρήθρας. Η γυναίκα επομένως δεν διαθέτει λείο σφιγκτηριακό μηχανισμό στην περιοχή του αυχένα. Ο αυχένας της κύστης συμπεριφέρεται σαν σφιγκτήρας και σε φυσιολογικά άτομα ανοίγει μόνο με τη σύγχρονη σύσπαση του εξωστήρα Η ουρήθρα της γυναίκας Η ουρήθρα της γυναίκας έχει μήκος 4 εκατοστά και διάμετρο 6 χιλιοστά περίπου. Ξεκινάει από το έσω στόμιο της κύστης και συνεχίζει πίσω από την ηβική σύμφυση. Εφάπτεται με το άνω τοίχωμα του κόλπου με το οποίο συνδέεται και το έξω στόμιο εκβάλλει κάτω από την κλειτορίδα και πάνω από την είσοδο του κόλπου. Το εσωτερικό της ουρήθρας εμφανίζει πτυχώσεις και η εγκάρσια διατομή της παρουσιάζει τριγωνικό ή αστεροειδές σχήμα. Το τοίχωμα της ουρήθρας αποτελείται εξωτερικά από το μυϊκό χιτώνα. Εσωτερικά ο αυλός της καλύπτεται από βλεννογόνο, που αποτελεί συνέχεια του κυστικού βλεννογόνου. Το μυϊκό τοίχωμα αποτελείται από δύο στιβάδες: την έξω στιβάδα, με γραμμωτές μυϊκές ίνες (ραβδοσφιγκτήρας) και την έσω με λείες μυϊκές ίνες. Ο ραβδοσφιγκτήρας δεν συνδέεται ανατομικά με τους παρακείμενους μύες του περινέου. Οι μυϊκές ίνες του διατάσσονται κυκλοτερώς στο τοίχωμα της ουρήθρας. Το παχύτερο τμήμα των μυϊκών αυτών ινών βρίσκεται στο μέσο τριτημόριο της ουρήθρας. Οι μυϊκές ίνες εκτείνονται και στα άλλα δύο τριτημόριά της με αποτέλεσμα να την περιβάλλουν από πάνω και από το πλάι, ενώ στο οπίσθιο τμήμα παρατηρούνται λιγότερες σε αριθμό. Στο ραβδοσφιγκτήρα παρατηρούνται δύο τύποι μυϊκών ινών: οι ίνες βραδείας συστολής (ίνες που έχουν την ικανότητα παρατεταμένης διατήρησης του μυϊκού τόνου) και οι ίνες ταχείας συστολής (συσπώνται γρήγορα για σύντομο χρονικό διάστημα). Οι ίνες βραδείας συστολής εξασφαλίζουν την παθητική εγκράτεια, ενώ οι ίνες ταχείας συστολής την βουλητική εγκράτεια. Και οι δύο τύποι μυϊκών ινών

23 11 περιέχονται στον περιουρηθρικό σφιγκτήρα, τον οποίο καθιστούν ικανό να συσπάται γρήγορα και εκούσια ΣΤΗΡΙΚΤΙΚΕΣ ΔΟΜΕΣ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΕΙΑΣ ΠΥΕΛΟΥ Οστά της πυέλου και τενόντιο τόξο Η πύελος σχηματίζεται από το ιερό, τα ισχιακά, τα ηβικά και τα λαγόνια οστά. Τα οστά αυτά διαθέτουν μορφώματα όπως ακρολοφίες, άκανθες και ογκώματα πάνω στα οποία προσφύονται οι μύες, οι περιτονίες και οι σύνδεσμοι που ευθύνονται για τη στήριξη των οργάνων της ελάσσονος πυέλου. Το τενόντιο τόξο είναι μια ταινία ινώδους συνδετικού ιστού που προσφύεται στα ηβικά οστά και τις ισχιακές άκανθες. Σχηματίζει έναν δακτύλιο που ορίζει το άνοιγμα της ελάσσονος πυέλου, όπου στηρίζονται πλευρικά οι μύες και οι σύνδεσμοι του πυελικού εδάφους. Πυελικό έδαφος Το πυελικό έδαφος αποτελεί τον πυθμένα της περιτοναϊκής και πυελικής κοιλότητας. Εξασφαλίζει τη στήριξη και την ομαλή λειτουργία των οργάνων της ελάσσονος πυέλου. Το πυελικό έδαφος αποτελείται από τρεις στιβάδες οι οποίες από κάτω προς τα πάνω είναι:α) η ενδοπυελική περιτονία, β) το πυελικό διάφραγμα και γ) το ουρογεννητικό διάφραγμα.. α) Η ενδοπυελική περιτονία είναι η συνέχεια της κοιλιακής εγκάρσιας περιτονίας στο πυελικό έδαφος. Βρίσκεται κάτω από το περιτόναιο και προσφύεται στα όργανα της ελάσσονος πυέλου στα οποία προσφέρει στήριξη. Σε κάποια σημεία εμφανίζεται πιο παχιά και δημιουργεί ανατομικά στοιχεία όπως το βασικό σύνδεσμο της μήτρας και τους ιερομητρικούς συνδέσμους, οι οποίοι προσφύονται στα οστά και το τενόντιο τόξο. Το κατώτερο τμήμα της μήτρας, ο τράχηλος και το ανώτερο κολπικό τμήμα συνδέονται με το πλάγιο τοίχωμα της ελάσσονος πυέλου μέσω των βασικών συνδέσμων της μήτρας. Οι ίνες τους πορεύονται παράλληλα με τα υπογάστρια αγγεία και τους πρόσθιους κλάδους τους και αποτελούν τμήμα του μηχανισμού που ευθύνεται για τη συγκράτηση του τραχήλου και του ανώτερου τμήματος του κόλπου πάνω από το επίπεδο των ανελκτήρων.

24 12 Ο τράχηλος και το ανώτερο τμήμα του κόλπου στηρίζονται από τους ιερομητρικούς συνδέσμους, οι οποίοι βρίσκονται κοντά στη μέση γραμμή και περιορίζουν την προς τα έξω και κάτω κίνησή τους καθηλώνοντάς τους στο ιερό οστό. Οι ουρηθροπυελικοί σύνδεσμοι αποτελούν παχύνσεις της ενδοπυελικής περιτονίας οι οποίες εκφύονται από το πρόσθιο τμήμα του τενόντιου τόξου και καταφύονται στην πρόσθια επιφάνεια του αυχένα της κύστης, του ανώτερου τμήματος του κόλπου και της οπίσθιας ουρήθρας παράλληλα με τον ηβοκοκκυγικό μυ. Διαδραματίζουν σπουδαίο ρόλο στη διατήρηση της θέσης του σφιγκτηριακού μηχανισμού. Ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι απαιτείται και η συνδρομή των μυών του πυελικού εδάφους για τη διατήρηση της εγκράτειας κατά την απότομη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (Smith και συν. 1989; Snooks και συν. 1985). Οι ηβοουρηθρικοί σύνδεσμοι αποτελούν παχύνσεις της ενδοπυελικής περιτονίας που συνδέουν την ηβική σύμφυση με τη μεσότητα της ουρήθρας και διακρίνονται σε πρόσθιο, ενδιάμεσο και οπίσθιο τμήμα (Zacharin, 1963). Κατά τη χαλάρωσή τους παρατηρείται μετατόπιση της ουρήθρας προς τα κάτω χωρίς να συνοδεύεται από τη μετατόπιση του αυχένα. Καταστροφή των συνδέσμων αυτών μπορεί να οδηγήσει στην ακράτεια (Milley και συν. 1971). β) Το Πυελικό διάφραγμα αποτελείται από μια ομάδα γραμμωτών μυών και τις περιτονίες τους. Οι μύες αυτοί είναι ο ανελκτήρας του πρωκτού και οι κοκκυγικοί μύες. Ο ανελκτήρας του πρωκτού είναι ο μεγαλύτερος μυς του πυελικό εδάφους και αποτελείται από τρεις επιμέρους μύες: τον ηβοκοκκυγικό, τον ισχιοκοκκυγικό και τον ηβοορθικό. Το πρόσθιο τοίχωμα του συμπλέγματος αυτού, και κυρίως ο ηβοκοκκυγικός μαζί με τις παχύνσεις της ενδοπυελικής περιτονίας, σχηματίζουν ένα πέταλο τα άκρα του οποίου προσφύονται στο ηβικό οστό και στο τενόντιο τόξο. Μέσα από το πέταλο διέρχεται η ουρήθρα, ο κόλπος και το ορθό. Στα όργανα αυτά παρέχεται στήριξη παθητικά κατά την ηρεμία αλλά και ενεργητικά κατά τη συστολή των μυών και την ανάπτυξη ενδοκοιλιακής πίεσης. Οι μύες του πυελικού εδάφους, ακόμη και κατά την ηρεμία διατηρούν έναν βαθμό μυϊκού τόνου ο οποίος εξασφαλίζει τη διατήρηση των οργάνων της πυέλου στη σωστή θέση (Harks και συν. 1962). Έχει παρατηρηθεί ότι οι μύες του πυελικού εδάφους συσπώνται ταυτόχρονα με τον ορθό κοιλιακό (Lawson 1974). Κατά τη σύσπαση του ορθού κοιλιακού προκαλείται αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Η ταυτόχρονη αυτή σύσπαση του ηβοκοκκυγικού σταθεροποιεί τον αυχένα της κύστης

25 13 και εξασφαλίζει την ισόρροπη κατανομή της ενδοκοιλιακής πίεσης στην κύστη και την οπίσθια ουρήθρα. Με αυτόν τον τρόπο εξασφαλίζεται η εγκράτεια κατά τη διάρκεια δραστηριοτήτων που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση. Ο φυσιολογικός μυς του πυελικού εδάφους περιέχει ίνες βραδείας συστολής (τύπου Ι- ανθεκτικές στην κόπωση) και ταχείας συστολής (τύπου ΙΙΑ-δυνατές, ευαίσθητες στην κόπωση). Οι ίνες βραδείας συστολής παρέχουν συνεχή υποστήριξη ενώ οι ίνες ταχείας συστολής παρέχουν επιπλέον υποστήριξη με τη γρήγορη και δυνατή συστολή τους σε συνθήκες επιβάρυνσης όπως η άρση βάρους ή το βήξιμο. Το πυελικό έδαφος ως μυοσκελετική μονάδα. Το πυελικό έδαφος είναι μια μυοσκελετική μονάδα και όπως όλες οι παρόμοιες μονάδες έχουν παθητικά νευρικά και ενεργητικό υποσυστήματα ελέγχου (Panjabi, 1992). Οι περιτονίες (του παθητικού υποσυστήματος) παρουσιάζουν παχύνσεις σαν σύνδεσμοι, αλλά δεν μοιάζουν με τους συνδέσμους που απαντώνται στις αρθρώσεις. Η κινητικότητα των περιτονιών αυτών ποικίλλει και εξαρτάται από το βαθμό διάτασης που υφίστανται κατά τους τοκετούς. Η γενετική ποικιλότητα και η σύσταση του συνδετικού ιστού συμβάλλουν στην αυξημένη διατατικότητα (Vierhout και Terlouw, 2001). Τα νευρικά υποσυστήματα ελέγχου βασίζονται στην αισθητική ανατροφοδότηση από τις άφθονες μυϊκές ατράκτους που βρίσκονται στους μύες του πυελικού εδάφους. Αργή ή γρήγορη διάταση των μυϊκών ατράκτων προκαλεί μια αργή παρατεταμένη ή δυνατή και σύντομη μυϊκή ενεργοποίηση των μυών. Οι νευρικές αυτές απαντήσεις μπορούν να διαταραχθούν σε γυναίκες με φυσιολογικούς τοκετούς. Αναφέρεται στη βιβλιογραφία (Allen και συν. 1990) ότι το 80% των πρωτοτόκων γυναικών υφίσταται απονεύρωση κατά τον τοκετό και σταδιακά επανανεύρωση του ηβοκοκκυγικού μυός, του κυριότερου μυός του πυελικού εδάφους. Ο ρόλος του ενεργητικού υποσυστήματος είναι η διατήρηση της εγκράτειας και της αντιβαρυτικής υποστήριξης των οργάνων της πυέλου κατά την ανάπαυση, την αργή, γρήγορη και απρόβλεπτη φόρτιση (συνεχής τονική δραστηριότητα). Οι λειτουργία αυτή απαιτεί την ικανότητα ενεργοποίησης των μυών του πυελικού εδάφους πριν την ανάπτυξη της ενδοκοιλιακής πίεσης (Constantinou και Govan, 1982) όπως συμβαίνει κατά το βήχα και το φτέρνισμα.

26 14 γ ) Το ουρογεννητικό διάφραγμα παρέχει πρόσθετη στήριξη στο πυελικό έδαφος. Αποτελείται από τον εν τω βάθει εγκάρσιο του περινέου μυ μαζί με τις περιτονίες του και από τους μύες του περινέου (βολβοσηραγγώδης, επιπολής εγκάρσιος του περινέου μυς, έσω και έξω σφιγκτήρας του πρωκτού). Οι μύες αυτοί συμφύονται στο κεντρικό σημείο του διαφράγματος και το σημείο αυτό ονομάζεται περινεϊκό σώμα. Το περινεϊκό σώμα είναι ένας πυραμοειδής σχηματισμός που εκτείνεται κατά μήκος της ουρήθρας και του κόλπου και αποτελείται από λείες και γραμμωτές μυϊκές ίνες, ινώδη και ελαστικό ιστό, νευρικές ίνες και γάγγλια. Η κατασκευή αυτή του παρέχει μεγάλη διατατική ικανότητα, ιδιαίτερα κατά τον τοκετό. Η ελαστικότητά του δύναται να μειωθεί λόγω χειρουργικού ή μαιευτικού τραυματισμού, γεγονός που καθιστά το στόμιο του κόλπου ασταθές με σημαντικές επιπτώσεις και στα ανώτερα επίπεδα στήριξης της πυέλου (Nichols και Randall, 1983). Το ουρογεννητικό διάφραγμα φράσσει το γεννητικό τρήμα που βρίσκεται ανάμεσα στους ηβοϊσχιακούς κλάδους και έτσι αποτελεί το πλέον πρόσθιο τμήμα του πυελικού εδάφους. Οι μυϊκές ίνες του περινέου εκτείνονται εκατέρωθεν του στομίου του κόλπου και συσπώνται εκούσια σαν σφιγκτήρας ώστε να συμπιέζουν τον κόλπο από τα πλάγια. Οι ίνες αυτές είναι υπεύθυνες για τη σταθεροποίηση του περινέου κατά το βήχα ή οποιαδήποτε άλλη δραστηριότητα που οδηγεί σε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΚΑΙ ΠΥΕΛΙΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ Η κοιλιακή κοιλότητα σχηματίζεται από επάνω από το διάφραγμα, από μπροστά από τους κοιλιακούς μύες (ορθό, εγκάρσιο, έσω και έξω λοξό κοιλιακό μυ) και από κάτω από το πυελικό έδαφος (ΠΕ) ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΥΡΗΣΗΣ Ο ανθρώπινος νεφρός παράγει ούρα συνεχώς. Το κατώτερο ουροποιητικό, στο οποίο αποθηκεύεται για ένα διάστημα μια ποσότητα ούρων, μετατρέπει τη συνεχή αποβολή ούρων σε διαλείπουσα. Με αυτόν τον τρόπο προλαμβάνεται η σταδιακή καταστροφή που θα παρουσιαζόταν στο σημείο αποβολής αν η αποβολή ήταν συνεχής.

27 15 Ύστερα ακολουθεί γρήγορη και ελεγχόμενη αποβολή των ούρων και αμέσως μετά αρχίζει μια νέα φάση ούρησης (Mundy και Thomas, 1994). Μηχανισμός πλήρωσης-κένωσης Ουροδόχος κύστη Η ουροδόχος κύστη αποθηκεύει βαθμιαία αυξανόμενη ποσότητα ούρων χωρίς να αυξάνεται η ενδοκυστική πίεση, χάρη στο ελαστικό της τοίχωμα (Zinner και συν. 1976). Όταν η κύστη είναι κενή, τα τοιχώματά της παρουσιάζουν πτυχώσεις, ενώ με την είσοδο έστω και μικρής ποσότητας ούρων μέσα σε αυτήν, εκπτύσσεται. Όταν συσσωρευτεί αρκετή ποσότητα ούρων, η χαμηλή πίεση διατηρείται χάρη στην ελαστικότητα της κύστης η οποία επιτρέπει τη διάταση του τοιχώματός της χωρίς αύξηση της τάσης. Το τοίχωμα της κύστης έχει την ιδιότητα της ενεργού χάλασης κατά την εφαρμογή τάσης, χαρακτηριστικό που αντικατοπτρίζει την ιδιότητα της κύστης να χαλαρώνει ενεργά το τοίχωμά της κατά την πλήρωση. Έτσι, ακόμη και όταν παρατηρείται στιγμιαία αύξηση της πίεσης, οι τιμές της ελαττώνονται κατά πολύ. Όταν αυξάνεται ο ρυθμός πλήρωσης της κύστης το κυστικό τοίχωμα παρουσιάζει μειωμένη ικανότητα χαλάρωσης. Ευενδοτότητα (compliance) καλείται ο λόγος αύξησης του ενδοκυστικού όγκου προς τη μεταβολή της ενδοκυστικής πίεσης (dv/dp). H ευενδοτότητα μπορεί να επηρεαστεί από οποιοδήποτε αίτιο που διαταράσσει την ενεργητική χαλάρωση του τοιχώματος της κύστης. Ουρήθρα Οι λείες μυϊκές ίνες και ο συνδετικός ιστός της ουρήθρας πιέζουν το βλεννογόνο, ο οποίος παρέχει υδατοστεγή φραγμό και χαρακτηρίζεται από το μεγάλο πάχος του και την άφθονη υποβλεννογόνια αγγείωσή του (εσωτερικός σφιγκτηριακός μηχανισμός). Στο μέσο κυρίως τριτημόριο της ουρήθρας ασκείται πίεση από τον ραβδοσφιγκτήρα της ουρήθρας ο οποίος πιέζει δακτυλιοειδώς τον αυλό της. Ο βλεννογόνος, το κυστικό τοίχωμα και ο ραβδοσφιγκτήρας διατηρούν την ενδοαυλική πίεση κατά την ηρεμία (Tanagho, 1978).

28 ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ ΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗΣ- ΚΕΝΩΣΗΣ Το κατώτερο ουροποιητικό νευρώνεται από τρεις ομάδες νεύρων: τα ιερά παρασυμπαθητικά (πυελικά νεύρα), τα θωρακοοσφυϊκά συμπαθητικά (υπογάστρια νεύρα και συμπαθητική άλυσος) και τα ιερά σωματικά (αιδοιικά νεύρα) (DeGroat, 1993; Van Arsdalen και Wein, 1991; DeGroat και συν. 1993; Torrens και Morisson, 1987). Η παρασυμπαθητική κινητική νεύρωση προέρχεται από τα Ι2-!4 νευροτόμια και παρέχει κινητική νεύρωση της κύστης. Παρέχεται από χολινεργικούς προγαγγλιακούς νευρώνες, οι οποίοι καταλήγουν σε γαγγλιακά κύτταρα στο πυελικό πλέγμα και στο κυστικό τοίχωμα. Η νευροδιαβίβαση στα κυστικά γάγγλια γίνεται με τη βοήθεια διαβιβαστικών συστημάτων (μουσκαρινικών, αδρενεργικών, πουρινεργικών και εγκεφαλινεργικών). Το μυϊκό τοίχωμα της κύστης διεγείρεται από τα γαγγλιακά κύτταρα με την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης, μαζί με τη μικρή συμμετοχή του ΑΤΡεξαρτώμενου διεγερτικού συστήματος. Ο έξω σφιγκτήρας νευρώνεται κινητικά από το αιδοιικό νεύρο με ίνες που προέρχονται από τα πρόσθια κέρατα των Ι3 και Ι4 νευροτομίων. Οι μύες του πυελικού εδάφους νευρώνονται από κλάδους του αιδοιικού νεύρου. Η συμπαθητική κινητική νεύρωση ξεκινά από τις προγαγγλιακές ίνες των Θ12- Ο2 νευροτομίων και μέσω της συμπαθητικής αλύσου των προσπονδυλικών γαγγλίων στο υπογάστριο και πυελικό πλέγμα. Έπειτα από σύντομη πορεία καταλήγουν στην κύστη και την ουρήθρα. Οι συμπαθητικές μεταγαγγλιακές ίνες απελευθερώνουν νορεπινεφρίνη και διεγείρουν τις λείες μυϊκές ίνες της βάσης της κύστης και της ουρήθρας και αναστέλλουν τη συστολή της υπόλοιπης κύστης. Άλλοι νευροδιαβιβαστές που διαδραματίζουν ρόλο στην κίνηση είναι το νευροπεπτίδιο (ΝΠΥ), το αγγειοδραστικό εντερικό πολυπεπτίδιο (VIP) και το νιτρικό οξείδιο. Οι σημαντικότερες ίνες για την έναρξη της ενούρησης είναι αυτές που πορεύονται μέσω των πυελικών νεύρων προς το νωτιαίο μυελό και αποτελούνται από εμμύελες (Αδ) και αμύελες (C) νευρικές ίνες οι οποίες άγουν ερεθίσματα προς τους τασεοϋποδοχείς του τοιχώματος της κύστης. Οι νευρικές αυτές ίνες διεγείρονται όταν η πίεση της κύστης κυμαίνεται από 5 έως 15 εκ.h 2 O. Οι αμύελες (C) νευρικές ίνες διεγείρονται περισσότερο από χημικές διεγέρσεις (κατά τις φλεγμονές) ή από θερμικά ερεθίσματα (επίδραση του κρύου) και όχι τόσο από τη διάταση του τοιχώματος της

29 17 κύστης. Ωστόσο, οι ίνες αυτές είναι απαραίτητες για τη φυσιολογική ούρηση (Fowler και συν. 1992; Habler και συν. 1990; Fall και συν. 1991). Απαγωγές ίνες που μεταβιβάζουν τα επώδυνα και θερμικά ερεθίσματα, καθώς και την αίσθηση της διόδου των ούρων από την ουρήθρα πορεύονται μέσω του αιδοιικού νεύρου προς την οσφυοϊερή μοίρα του νωτιαίου μυελού. Αυτές οι ίνες καθώς και οι απαγωγές αισθητικές ίνες του ραβδοσφιγκτήρα συμβάλλουν στο συντονισμό ης λειτουργίας της ούρησης ΤΑ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Φάση πλήρωσης Η πλήρωση επιτελείται παθητικά και εξαρτάται από τις εσωτερικές μηχανικές ιδιότητες του τοιχώματος της κύστης κατά την απουσία δραστηριότητας του παρασυμπαθητικού. Όταν η ενδοκυστική πίεση αυξάνεται, η δράση του συμπαθητικού εξωστήρα αναστέλλεται, με αποτέλεσμα την αύξηση της χωρητικότητας της κύστης. Η παραπάνω διαδικασία ελέγχεται από το κέντρο ούρησης της γέφυρας. Κατά την πλήρωση διεγείρονται οι κινητικοί νευρώνες του αιδοιικού νεύρου ενώ κατά την ούρηση αναστέλλονται με σκοπό να επιτρέψουν την έξοδο των ούρων. Ο έλεγχος των σφιγκτήρων της ουρήθρας επιτελείται σε υπερνωτιαία κέντρα, γι αυτό και στους τετραπληγικούς το ανεξέλεγκτο κυστεοσφιγκτηριακό αντανακλαστικό προκαλεί σύσπαση του σφιγκτήρα ταυτόχρονα με τη σύσπαση του εξωστήρα (δυσυνέργεια σφιγκτήρα-εξωστήρα) με αποτέλεσμα τη δυσλειτουργία στην κένωση της κύστης. Ενδέχεται τα αντανακλαστικά της φάσης πλήρωσης να δέχονται ισχυρή κατιούσα επιρροή από τον εγκεφαλικό φλοιό (βουλητικός έλεγχος). Φάση κένωσης Κατά την κένωση ενεργοποιούνται οι ιερές παρασυμπαθητικές οδοί προς την κύστη και ταυτόχρονα αναστέλλονται οι σωματικές νευρικές ίνες του αιδοιικού νεύρου προς το σφιγκτήρα. Το συμπαθητικό ελέγχεται από ανώτερα εγκεφαλικά κέντρα. Πολλά πειράματα σε ζώα επιβεβαιώνουν την παρουσία νωτιαιο γεφυρο - νωτιαίας αντανακλαστικής οδού (κέντρο ούρησης της γέφυρας ρύθμιση βουλητικής ούρησης) η οποία δρα σαν διακόπτης που ενεργοποιείται σε ένα κρίσιμο όριο προσαγωγών ερεθισμάτων από τους τασεοϋποδοχείς της κύστης και του περινέου. Ο διεγκέφαλος και ο εγκεφαλικός φλοιός διεγείρουν την αντανακλαστική αυτή οδό. Αντανακλαστικά τόξα που ελέγχουν και ρυθμίζουν την ούρηση βρίσκονται και σε επίπεδο νωτιαίου

30 18 μυελού (έλεγχος αυτόματης ούρησης). Μόνο στα νεογνά και σε περιπτώσεις κακώσεων νωτιαίου μυελού οι αντανακλαστικές οδοί ενεργοποιούνται πάνω από το οσφυοϊερό επίπεδο. Κατά την έναρξη της ούρησης η ουρήθρα χαλαρώνει λίγα δευτερόλεπτα πριν τη σύσπαση του εξωστήρα. Με τη ροή έστω και μικρής ποσότητας ούρων στην ουρήθρα εκλύονται δευτερεύοντα αντανακλαστικά που ενισχύουν την αυξανόμενη σύσπαση της κύστης (Kuru, 1965). Κέντρο ούρησης της γέφυρας (Pontine micturition center): Στη γέφυρα του εγκεφάλου, έχει αποδειχθεί ότι υπάρχει ένα νευρωνικό δίκτυο το οποίο λειτουργεί σαν διακόπτης στην αντανακλαστική οδό της ούρησης, ρυθμίζοντας τη χωρητικότητα της κύστης, συντονίζοντας τη δραστηριότητά της με τη δραστηριότητα του έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας (Mallory και συν. 1991) ΕΓΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ Προκειμένου να διατηρηθεί η εγκράτεια, η ενδοουρηθρική πίεση πρέπει πάντα να είναι μεγαλύτερη από την ενδοκυστική πίεση, εκτός από τη φάση ούρησης όπου πρέπει να είναι μικρότερη προκειμένου να επιτραπεί η έξοδος των ούρων. Αυτό επιτυγχάνεται με τη διατήρηση της ενδοκοιλιακής θέσης του αυχένα της ουροδόχου κύστης, έτσι ώστε κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης να μεταβιβάζονται οι πιέσεις και στην ουροδόχο κύστη και στον αυχένα της (Enhorning, 1961). Η ηβική σύμφυση διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην υποστήριξη της ουρήθρας. Η θέση της ουρήθρας πρέπει να είναι πάνω και πίσω από την ηβική σύμφυση, όπου κατά το βήχα η ουρήθρα πιέζεται στην πίσω επιφάνεια της ηβικής σύμφυσης. Η φυσιολογική νεύρωση όλων των εμπλεκόμενων με την ούρηση οργάνων, ο εγκεφαλικός φλοιϊκός έλεγχος και η σταθερότητα της κύστης είναι προϋποθέσεις για τη διεξαγωγή της φυσιολογικής ούρησης ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΥΡΗΣΗΣ Οι διαταραχές της ούρησης μπορούν να ταξινομηθούν σε τρεις κύριες κατηγορίες: α) Αδυναμία αποθήκευσης β) Αδυναμία κένωσης

31 19 γ) Αδυναμία αποθήκευσης ούρων και κένωσης της κύστης α) Κατά τη διαταραχή αποθήκευσης των ούρων, υπεύθυνη μπορεί να είναι: 1) η κύστη όπως σε καταστάσεις υπερδραστήριου εξωστήρα, μη αναστελλόμενων συσπάσεων, υπεριερούς νευρολογικής βλάβης, ιδιοπαθούς απόφραξης του αυχένα της κύστης, μειωμένης ευενδοτότητας, ιδιοπαθούς ίνωσης, και αισθητικής έπειξης που προκαλείται από φλεγμονή, λοίμωξη, νευρολογικές και ψυχολογικές αιτίες. 2) η ουρήθρα όπως σε καταστάσεις υπερκινητικότητας της ουρήθρας και ενδογενούς βλάβης του σφιγκτήρα. Τα προβλήματα αποθήκευσης περιλαμβάνουν τη συχνοουρία, την επείγουσα αναγκαστική ούρηση την ακράτεια ούρων και τον πόνο. β) Κατά την αδυναμία κένωσης υπεύθυνη μπορεί να είναι: 1) η κύστη όπως σε καταστάσεις αδράνειας του εξωστήρα, ελάττωσης της ικανότητας σύσπασης του εξωστήρα και ψυχολογικών διαταραχών. 2) η ουρήθρα όπως σε καταστάσεις ανατομικής, ψυχογενούς και σφιγκτηριακής απόφραξης. Τα προβλήματα κένωσης περιλαμβάνουν τη δυσχέρεια έναρξης της ούρησης, την ελαττωμένη ροή και επίσχεση των ούρων ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ Ακράτεια ούρων ορίζεται ως η ακούσια απώλεια ούρων που δημιουργεί προβλήματα με κοινωνικές και υγιεινολογικές προεκτάσεις και μπορεί να αποδειχθεί αντικειμενικά (Abrams, Cardozo, Fall και συν. 2001). Η ακράτεια ούρων δημιουργεί προβλήματα σε μια γυναίκα, επηρεάζοντας τη σωματική, συναισθηματική και σεξουαλική της ζωή. Το 8,5% των γυναικών ηλικίας ετών πάσχουν από ακράτεια (Thomas και συν. 1980). Από τις γυναίκες που πάσχουν από ακράτεια ούρων, το 2-48% παρουσιάζει πρόπτωση των οργάνων της πυέλου και τα δύο αυτά προβλήματα συχνά συνυπάρχουν (Abrams και συν. 2002).