ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΑΣΚΗΣΗ & ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΓΟΥΝΑΔΑΚΗΣ ΙΩΣΗΦ Α.Μ :15471

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ &ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΑΣΚΗΣΗ & ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΓΟΥΝΑΔΑΚΗΣ ΙΩΣΗΦ Α.Μ :15471 Επιβλέπων καθηγητής: κ. Συκαράς Ευάγγελος Επίκουρος καθηγητής ΤΕΦΑΑ Α.Π.Θ. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2017 [1]

2 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ Περιεχόμενα... σελ.2 Πρόλογος. σελ. 4 Περίληψη... σελ. 5 Εισαγωγή... σελ.7 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Ι 1.1. Ορισμός Πολλαπλής Σκλήρυνση (Π.Σ).. σελ.9 Άσκηση.. σελ Αιτιολογικοί Παράγοντες της Πολλαπλής Σκλήρυνση (Π.Σ) σελ Μορφές της Πολλαπλής Σκλήρυνση (Π.Σ)... σελ Συμπτωματολογία της Πολλαπλής Σκλήρυνση (Π.Σ) σελ.12 Σεξουαλικές διαταραχές σελ.12 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙΙ 2.1. Σκοπός της ανασκόπησης.. σελ Μεθοδολογία της ανασκόπησης... σελ.13 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙΙΙ 3.1 Η επίδραση των Αερόβιων Ασκήσ.εων σε ασθενείς με Πολλαπλή Σκλήρυνση.... σελ.14 [2]

3 3.2. Η επίδραση των Ασκήσεων Δύναμης σε ασθενείς με Πολλαπλή Σκλήρυνση σελ Η επίδραση των Αναπνευστικών Ασκήσεων σε ασθενείς με Πολλαπλή Σκλήρυνση σελ Η άσκηση ως μέσο βελτίωσης της υγείας και της πλαστικότητας των νευρώνων του εγκεφάλου.. σελ Το περπάτημα ενισχύει τη λειτουργία του εγκεφάλου... σελ. 22 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙV 4.1 ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ... σελ.24 ΚΕΦΑΛΑΙΟ V 5.1 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ.. σελ θερμοευαισθησία. σελ κόπωση.. σελ Ισορροπία και συντονισμός.... σελ. 27 ΚΕΦΑΛΑΙΟ VΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ.... σελ. 28 ΚΕΦΑΛΑΙΟ VII [3]

4 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ..... σελ. 30 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η σκλήρυνση κατά πλάκας είναι μια χρόνια φλεγμονή του κεντρικού νευρικού συστήματος, η οποία χαρακτηρίζεται από την καταστροφή του περιβλήματος των νεύρων. Η βλάβη του περιβλήματος οδηγεί σε δυσλειτουργία των νευρών και στην πρώτη εκδήλωση της νόσου. Τα σημερινά επιστημονικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι πρόκειται για μια διαταραχή του κεντρικού αμυντικού συστήματος του οργανισμού με απρόβλεπτη εξέλιξη. Οπότε η γνώση της βιβλιογραφίας σχετικά με τις επιπτώσεις της αερόβιας άσκησης, των ασκήσεων στο νερό, της άσκησης με αντιστάσεις και των αναπνευστικών ασκήσεων είναι μια συναρπαστική πρόκληση για την δημιουργία ενός κατάλληλου προγράμματος άσκησης με στόχο την σωματική και ψυχική υγεία των ατόμων με Πολλαπλή Σκλήρυνση. Η ολοκλήρωση της διπλωματικής μου εργασίας ήταν μία διαρκής προσπάθεια, όπου η βοήθεια διαφόρων ατόμων ήταν ουσιαστική και αποτελεσματική. Όλα αυτά τα άτομα, θέλω να τα ευχαριστήσω. [4]

5 Ιδιαίτερα θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Αξιότιμο καθηγητή μου κ. Ευάγγελο. Συκαρά για την ορθή καθοδήγηση του με τις πολύτιμες συμβουλές του και την ψυχολογική υποστήριξη του. Αισθάνομαι την ανάγκη να επισημάνω την απέραντη ευγνωμοσύνη μου στους γονείς μου, Γιώργο και Παρασκευή, οι οποίοι ήταν πάντα στο πλευρό μου ακόμα και σε μια δύσκολη εποχή, με εμπιστεύτηκαν στις σπουδές μου και με υποστήριξαν στις επιλογές μου. Επίσης ευχαριστώ τα αγαπημένα μου αδέρφια και τους καλούς μου φίλους που με βοήθησαν σε όλο το διάστημα των φοιτητικών μου χρόνων σε όποια δυσκολία έβρισκα. ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Η σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ) ή πολλαπλή σκλήρυνση αποτελεί μια χρόνια πάθηση, πιθανόν αυτοάνοσης αιτιολογίας, στην οποία το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται και καταστρέφει τη μυελίνη των νευραξόνων του κεντρικού νευρικού συστήματος. Με τη σειρά της, η απομυελίνωση αυτή επιφέρει σπαστικότητα, ατονία, μειωμένη ικανότητα ισορροπίας και αταξία με διάχυτο το αίσθημα κόπωσης. Τα συμπτώματα της νόσου μπορεί να περιλαμβάνουν ακράτεια, σεξουαλική δυσλειτουργία, πόνο, μείωση της λειτουργικής ικανότητας του ασθενούς, διπλωπία ή και τύφλωση μέχρι και συναισθηματικές διαταραχές, με άμεση επίπτωση και στην ποιότητα ζωής. Υπάρχουν ισχυρές επιστημονικές ενδείξεις ότι οι [5]

6 ασθενείς με ΣΚΠ επωφελούνται σημαντικά από τη συμμετοχή τους σε οργανωμένα προγράμματα άσκησης. Η αερόβια άσκηση, η προπόνηση με αντιστάσεις και η εκγύμναση των αναπνευστικών μυών αποτελούν ενδεδειγμένες μορφές άσκησης γι αυτή την κατηγορία ασθενών. Η συστηματική αερόβια προπόνηση σε δαπεδοεργόμετρο, με συχνότητα 2 συνεδρίες/εβδομάδα, διάρκεια 30 min/συνεδρία και ένταση 55 80% της προβλεπόμενης μέγιστης καρδιακής συχνότητας, επιδρά θετικά στην καρδιαγγειακή λειτουργία, βελτιώνει τη φυσική κατάσταση, προάγει την ικανότητα βάδισης, μειώνει την κατανάλωση οξυγόνου σε κατάσταση ηρεμίας, ενώ, παράλληλα, αμβλύνει το αίσθημα της κόπωσης και της κατάθλιψης. Επιπλέον, υπάρχουν έρευνες που έχουν δείξει ότι η συγκεκριμένη μορφή άσκησης προάγει τη νευρογένεση και αυξάνει τα επίπεδα των νευροτροπικών παραγόντων (BDNF και NGF). Ομοίως, και η άσκηση με αντιστάσεις (βάρη, λάστιχα, βάρος του σώματος) επιφέρει θετικές προσαρμογές, καθώς παράλληλα με την αύξηση της δύναμης βελτιώνονται η ισορροπία και η ικανότητα κίνησης, χωρίς έξαρση της συμπτωματολογίας της νόσου. Παρεμβατικά προγράμματα με αντιστάσεις (10 15 επαναλήψεις, έντασης 60 70% της μέγιστης επανάληψης) προάγουν τη λειτουργική ικανότητα και την ικανότητα βάδισης σε ασθενείς με μέτριο βαθμό αναπηρίας. Επίσης, και η προπόνηση των αναπνευστικών μυών επιδρά θετικά στη φυσική κατάσταση των ασθενών με ΣΚΠ, βελτιώνοντας την αερόβια ικανότητα. Έχει βρεθεί ότι προγράμματα 12 εβδομάδων, με συχνότητα 2 συνεδρίες/ημέρα, με 3 σειρές των 15 επαναλήψεων/συνεδρία και με ένταση 60% της μέγιστης εκπνευστικής πίεσης, μπορούν να αυξήσουν τη δύναμη των εισπνευστικών και των εκπνευστικών μυών και να βελτιώσουν την πνευμονική λειτουργία και τη λειτουργική ικανότητα, ακόμη και σε ασθενείς που βρίσκονται σε προχωρημένο στάδιο της νόσου. [6]

7 Επομένως, η άσκηση θα πρέπει να περιλαμβάνεται στο καθημερινό συνταγολόγιο των ασθενών με ΣΚΠ, δεδομένου ότι επιφέρει πολλαπλές θετικές φυσιολογικές μεταβολές, βελτιώνει τη φυσική κατάσταση και προάγει τη λειτουργική ικανότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Λέξεις κλειδιά: multiple sclerosis, aerobic exercise, resistance exercise, aqua aerobic, respiratory training, physical activity, quality of life. Εισαγωγή Η Πολλαπλή Σκλήρυνση (Π.Σ.), ή αλλιώς Σκλήρυνση κατά Πλάκας (Σ.Κ.Π.) είναι μια χρόνια, αυτοάνοση, φλεγμονώδης και νευροεκφυλιστική νόσο του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος(Κ.Ν.Σ.). Η καταστροφή της μυελίνης μπορεί να οδηγήσει σε σπαστικότητα, μυϊκή αδυναμία, διαταραχή ισορροπίας, αταξία και υπερβολική κόπωση των μυών. Τα τελευταία χρόνια έχει [7]

8 καταστεί σαφές ότι οι ασθενείς με ΣΚΠ επωφελούνται από τη σωματική άσκηση όπως την αερόβια, τις ασκήσεις, μυϊκής ενδυνάμωσης και τις αναπνευστικές ασκήσεις. Πρόγραμμα παρέμβασης που αποτελείται από 30min διάδρομο, 2/εβδομάδα στο 55-85% της ΜΚΣ μπορεί να βελτιώσει την καρδιαγγειακή λειτουργία και την φυσική κατάσταση, να μειώσει την κατανάλωση οξυγόνου σε κατάσταση ηρεμίας και να βελτιώσει την ταχύτητα βαδίσματος. Άλλα θετικά αποτελέσματα είναι η βελτίωση της μαθησιακής ικανότητας και πνευματικής απόδοσης, καθώς και εξασθένηση των καταθλιπτικών αισθημάτων και της κόπωση. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι η άσκηση βοηθάει στην προαγωγή της νευρογένεσης και αυξάνει τα επίπεδα τω νευροτροπικών παραγόντων (BDNFκαι NGF). Πρόγραμμα με ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης μπορούν να βελτιώσουν τη δύναμη, την ισορροπία και την κινητικότητα χωρίς αύξηση των συμπτωμάτων της νόσου. Πρόγραμμα παρέμβασης που αποτελείται από επαναλήψεις στο 60 70% μιας μέγιστης επανάληψης βελτιώνει το περπάτημα και τη λειτουργική ικανότητα σε ασθενείς με μέτρια αναπηρία. Οι αναπνευστικές ασκήσεις έχουν ευεργετική επίδραση στην αναπνευστική μυϊκή δύναμη και αερόβια ικανότητα. Μια 12-εβδομάδων ασκήσεων για τους αναπνευστικούς μύες (3 σετ των 15 επαναλήψεων στο 60% της μέγιστης εκπνευστικής πίεσης 2/ ημέρα) μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα εισπνευστικής και εκπνευστικής δύναμης, και να βελτιώσει την πνευμονική λειτουργία και την ικανότητα άσκησης, ακόμη και σε ασθενείς με προχωρημένη σκλήρυνση κατά πλάκας. Λαμβάνοντας υπόψη τα θετικά αποτελέσματα της σωματικής άσκησης και τη θετική επίδρασή της στην ποιότητα ζωής, ανεπιφύλακτα συνιστάται ως συμπλήρωμα στη συμβατική θεραπεία για τους ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας. [8]

9 Εικόνα 1. Κύρια συμπτώματα της ΣΚΠ Πηγή : Ιατωρ Ιατρικο περιοδικο ΚΕΦΑΛΑΙΟ Ι 1.1. Ορισμός Πολλαπλής Σκλήρυνση (Π.Σ) [9]

10 Η Πολλαπλή Σκλήρυνση (Π.Σ.), ή αλλιώς Σκλήρυνση κατά Πλάκας (Σ.Κ.Π.) αποτελεί μια, χρόνια, αυτοάνοση, φλεγμονώδη και νευροεκφυλιστική νόσο του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ), η οποία χαρακτηρίζεται από φλεγμονή, απομυελίνωση και πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή αξονική εκφύλιση. Τα νεύρα του σώματός περιβάλλονται από ένα λεπτό περίβλημα, το οποίο αποτελείται από μυελίνη, μια ουσία που βοηθά στην προστασία των νεύρων καθώς και στη μετάδοση των νευρικών ώσεων. Η πολλαπλή σκλήρυνση προκαλεί σταδιακή καταστροφή της μυελίνης (απομυελίνωση), όταν η μυελίνη έχει καταστραφεί οι νευρώνες δεν μπορούν να χειριστούν αποτελεσματικά τα ηλεκτρικά τους σήματα (σκλήρυνση) πάνω στην μυελίνη. Η κυρίαρχη θεωρία είναι πως η πολλαπλή σκλήρυνση προκαλείται από επιθέσεις του ανοσοποιητικού συστήματος του ασθενούς στο κεντρικό νευρικό σύστημα και έτσι η ασθένεια εντάσσεται στην κατηγορία των αυτοάνοσων (Pugliatti M et al., 2006). Η νόσος αυτή προσβάλλει οποιοδήποτε μέρος του ΚΝΣ κατά τρόπο αμετάβλητο και απρόβλεπτο (Rao et al.,1991). Χαρακτηρίζεται από οξείες και χρόνιες βλάβες της λευκής ουσίας του Κ.Ν.Σ. Η ονομασία προέρχεται από τις πολλαπλές περιοχές πλακών, οι οποίες χαρακτηρίζουν τη διαδικασία της νόσου (Pugliatti M et al.,2006). Άσκηση Τακτική άσκηση είναι απαραίτητη για τη διατήρηση της καλής υγείας και πρέπει να ασκούμαστε ανάλογα με τις δυνατότητές μας ο καθένας γιατί η έντονη άσκηση μπορεί να φέρει μεγάλη κούραση. Η τακτική ελαφριά γυμναστική εξασφαλίζει το μυϊκό τόνο και μας δίνει μια αίσθηση ευεξίας. Μπορούμε να διαλέξουμε οποιαδήποτε μορφή άσκησης μας αρέσει, και αυτό θα μας ωφελήσει πολύ. Ο φυσιοθεραπευτής είναι σε θέση να μας δείξει ασκήσεις που μπορούμε να κάνουμε μόνοι μας στο σπίτι σε καθημερινή βάση. Η ΣΚΠ δεν είναι μεταδοτική ασθένεια, δεν είναι ψυχική ή νευρική διαταραχή, δεν είναι κληρονομική. Θεωρείται νόσος των νεαρών ενηλίκων, παρά το γεγονός ότι μπορεί να εκδηλωθεί σε κάθε ηλικία [10]

11 από τη νεογνική μέχρι και τη γήρανση. Επηρεάζει κυρίως τους νέους ετών (Pugliatti M et al.,2006). Η πολλαπλή σκλήρυνση προσβάλει γυναίκες (60% των περιπτώσεων) πιο συχνά απ ότι άντρες (Alonso A et al.,2008). Από το 2008, 2 έως 2,5 εκατομμύρια άτομα έχουν νοσήσει παγκοσμίως, με τα ποσοστά να κυμαίνονται ευρέως στις διαφορετικές περιοχές του κόσμου και μεταξύ των διαφορετικών πληθυσμών. Η ασθένεια συνήθως ξεκινάει μεταξύ των ηλικιών 20 και 50 και έχει δύο φορές μεγαλύτερη εμφάνιση στις γυναίκες απ' ό,τι στους άνδρες. Η ονομασία πολλαπλή σκλήρυνση αναφέρεται στις ουλές (scleraeευρύτερα γνωστές ως πλάκες ή βλάβες) ειδικότερα στη λευκή ουσία του εγκεφάλου και στην σπονδυλική στήλη. ] Η πολλαπλή σκλήρυνση περιγράφηκε αρχικά το 1868 από τον Jean-Martin Charcot. [10] Μία σειρά νέων θεραπειών και διαγνωστικών μεθόδων βρίσκονται υπό ανάπτυξη. 1.2 Αιτιολογικοί παράγοντες Πολλαπλής Σκλήρυνση (Π.Σ) Οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η Πολλαπλή Σκλήρυνση (Π.Σ.) σχετίζεται με την δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος (Korn,2008). Η ακριβής όμως αιτιολογία της ΠΣ παραμένει ακόμη άγνωστη. Έχουν όμως ενοχοποιηθεί ανοσολογικοί, περιβαλλοντολογικοί, λοιμώδεις και γενετικοί παράγοντες, ο ακριβής ρόλος των οποίων, δεν έχει διευκρινιστεί, αποτελώντας αντικείμενο έντονων ερευνών. Πληθώρα μελετών δείχνουν ότι η ΠΣ μπορεί να είναι αποτέλεσμα μιας μη φυσικής αυτοάνοσης αντίδρασης σε κάποια λοίμωξη ή περιβαλλοντικό ερέθισμα σε γενετικά ευαισθητοποιημένα άτομα. Παγκοσμίως, η κατανομή της συχνότητας της νόσου δεν είναι ενιαία και παρουσιάζει διακυμάνσεις μεταξύ των γεωγραφικών θέσεων (Pugliatti M.,2006) Μορφές της Πολλαπλής Σκλήρυνση (Π.Σ) [11]

12 Οι μορφές που μπορεί να πάρει η νόσος ανάλογα με την περιοχή που έχει προσβληθεί και την πορεία είναι :Υποτροπιάζουσα μορφή, Δευτερογενώς προϊούσα μορφή, η Πρωτογενώς προϊούσα μορφή και η κεραυνοβόλος (κακοήθης μορφή), (Gallien P et al.,2007 & Tremlett et al., 2010). Υποτροπιάζουσα Διαλείπουσα: Χαρακτηρίζεται από ένα οξύ επεισόδιο που διαρκεί λίγες εβδομάδες και ακολουθείται από σχεδόν πλήρη ύφεση ή βελτίωση. Συνήθως, μία οξεία έξαρση κορυφώνεται μετά από μερικές μέρες ή εβδομάδες και ακολουθείται από ύφεση, κατά την οποία τα συμπτώματα και τα αντικειμενικά σημεία βελτιώνονται ή εξαφανίζονται (Leary et al.2005). Δευτερογενώς προϊούσα: Ξεκινά αρχικά ως υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα μορφή, παρουσιάζει ολοένα και συχνότερες εξάρσεις οι οποίες δεν ακολουθούνται από πλήρη βελτίωση, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση υπολείμματος και μία πορεία ελαφρώς προοδευτική (Μυλωνάς,2004). Πρωτοπαθώς προϊούσα : Χαρακτηρίζεται από προοδευτική ανικανότητα με την έναρξη. Είναι η πιο δύσκολη μορφή διότι ανταποκρίνεται λιγότερο στις διάφορες θεραπείες και αφορά το 15% των ασθενών και ιδίως αυτούς που εμφανίζουν τη νόσο μετά την ηλικία των 40.(Μυλωνάς,2004). Κεραυνοβόλος (κακοήθης) μορφή: Σπάνια μορφή με εκρηκτική έναρξη και καλπάζουσα πορεία, με τελική κατάληξη το θάνατο (Lublin & Reingold,1991) Συμπτωματολογία της Πολλαπλής Σκλήρυνση (Π.Σ) Οι νευρολογικές λειτουργίες, που επηρεάζονται από τη νόσο, καθορίζονται από την ανατομική θέση της βλάβης (Pugliatti M. et al,2006). Οι ουλές κατά μήκος του περιβλήματος της μυέλινης ενέχονται στη μετάδοση των νευρικών ώσεων, προκαλώντας με [12]

13 αυτό τον τρόπο της συμπτωματολογία της ΠΣ. Τα πιο κοινά αρχικά συμπτώματα είναι: ζάλη, αισθητικές διαταραχές και αιμωδίες, αδυναμία, σπαστικότητα, ειδικότερα των κάτω άκρων, αστάθεια, διαταραχές όρασης ή φτωχό έλεγχο του εντέρου και της ουροδόχου κύστεως ενώ αδυναμία και κόπωση, συχνά συνυπάρχουν (Antel J P., 2003). H κατάθλιψη (Fruehwald et al.,2001) και η κόπωση είναι από τα συμπτώματα που συναντάμε πιο συχνά σε άτομα με ΣΚΠ (Bethoux F.,2006). Σεξουαλικες διαταραχες Μεταξύ των άλλων κλινικών εκδηλώσεων της ΣΚ, η σεξουαλική δυσλειτουργία (ΣΔ) είναι μια επίπονη διαταραχή, η οποία πολύ συχνά υποβαθμίζεται.h (ΣΔ) των ατόμων με ΣΚ είναι συχνή και μπορεί να προκύψει από διάφορους ανατομικούς, φυσιολογικούς, βιολογικούς, ιατρικούς και ψυχολογικούς παράγοντες. (Zhen-Ni Guo et al 2012). Η παθογένεση της ΣΔ είναι αρκετά ασαφής, με μια υπόθεση ότι προκύπτει από τη ζημία στο νωτιαίο μυελό λόγω αυτοάνοσου αντίδρασης (Gauthier SA et al 2006, Kessler et al, 2009). Αλλά, πρόσφατα, ερευνητές έχουν προτείνει ότι μπορεί να οφείλεται όχι μόνο στα τραύματα που έχουν επιπτώσεις στις νευρικές διαβάσεις που περιλαμβάνονται σε φυσιολογική λειτουργία, αλλά και σε ψυχολογικούς παράγοντες, παρενέργειες φαρμάκων, φυσικά συμπτώματα όπως η κούραση, η μυϊκή αδυναμία, οι αλλαγές στην εμμηνόρροια και τον πόνο, και οι ανησυχίες για την ακράτεια κύστεων και εντέρων. (Kessler et al, 2009) [13]

14 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙΙ 2.1.Σκοπός της ανασκόπησης Σκοπός της παρούσας ανασκοπικής εργασίας είναι να εξετάσει τη βιβλιογραφία σχετικά με τις επιπτώσεις της αερόβιας άσκησης,των υδρόβιων ασκήσεων, της άσκησης με αντιστάσεις και των αναπνευστικών ασκήσεων στη σωματική και ψυχική υγεία των ατόμων με Πολλαπλή Σκλήρυνση. 2.2.Μεθοδολογία της ανασκόπησης Για την παρούσα ανασκοπική εργασία πραγματοποιήθηκε αναζήτηση άρθρων που εξετάζουν τις επιπτώσεις της άσκησης σε άτομα με Πολλαπλή Σκλήρυνση (ΠΣ). Χρησιμοποιήθηκε ένας συνδυασμός έγκυρων ηλεκτρονικών βάσεων δεδομένων όπως Science direct, PubMed και Medline με συγκεκριμένες λέξεις-κλειδιά (ή συνδυασμούς των λέξεων αυτών) αερόβια άσκηση, άσκηση στο νερό, άσκηση με αντιστάσεις, αναπνευστικές ασκήσεις, φυσική δραστηριότητα και ποιότητα ζωής. Στη εργασία αυτή συμπεριλήφθηκαν μόνο έρευνες στις οποίες: οι συμμετέχοντες ήταν ενήλικες με σκλήρυνση κατά πλάκας, ακολουθούσαν συγκεκριμένο πρόγραμμα άσκησης (αερόβιο, αερόβιο στο νερό, αναπνευστικές ασκήσεις,ασκήσεις με αντιστάσεις). [14]

15 υπήρχε ομάδα ελέγχου με μη ασκούμενους ασθενείς ΚΕΦΑΛΑΙΟ III 3.1 Η επίδραση των αερόβιων ασκήσεων σε ασθενείς με Πολλαπλή Σκλήρυνση Τα άτομα που πάσχουν από ΠΣ παρουσιάζουν σημαντικά χαμηλότερη αερόβια ικανότητα συγκριτικά με τον υγιή πληθυσμό (Ponichtera-MulcareJ,etal,1997). Η βελτίωση της καρδιοαναπνευστικής αντοχής, η οποία αποτελεί τη σημαντικότερη έκφραση της βιολογικής αξίας ενός ατόμου, θα πρέπει να αποτελεί κυρίαρχη προτεραιότητα, μιας και επιφέρει αύξηση της ζωτικότητας με παράλληλη μείωση του αισθήματος κόπωσης. Στην έρευνα που πραγματοποιήθηκε από τους Μostert et al.(2002) μελετήθηκε η αερόβια προπόνηση σε κυκλοεργόμετρο, σε δείγμα 52 ατόμων, τα όποια σύμφωνα με την κλίμακα EDSS ανήκαν στο επίπεδο 1-6,5, διάρκειας 4 εβδομάδων και συχνότητας 5 συνεδρίες των 30min /εβδομάδα, με εξατομικευμένη ένταση. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα υπήρξε μείωση της κόπωσης, αύξηση της λειτουργικής ικανότητας και της ποιότητας ζωής, αλλά δεν υπήρξε βελτίωση στη μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου (VO2max). Μια παρόμοια έρευνα αερόβιας προπόνησης σε κυκλοεργόμετρο, των Kilef et al. (2005) η οποία πραγματοποιήθηκε σε δείγμα 8 ατόμων, τα όποια σύμφωνα με την κλίμακα kurtzke ανήκαν στο επίπεδο 4-6, διάρκειας 12 εβδομάδων, συχνότητας 2συνεδρίες των 30min [15]

16 /εβδομάδα, με μέγιστη δυνατή προσπάθεια. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα υπήρξε, αύξηση της λειτουργικής και της αερόβιας ικανότητας. Μια παλαιότερη έρευνα των Kilef et al. (2003) στην οποία μελετήθηκε η αερόβια προπόνηση σε κυκλοεργόμετρο, σε δείγμα 6 γυναικών, τα όποια σύμφωνα με την κλίμακα kurtzke ανήκαν στο επίπεδο 4-6, διάρκειας 12 εβδομάδων, συχνότητας 5 συνεδρίες των 30min /εβδομάδα, με μέγιστη δυνατή προσπάθεια. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα υπήρξε μείωση της κόπωσης, αύξηση αερόβιας ικανότητας και της απόστασης βαδίσματος. Τέλος η έρευνα των Gold et al. (2003) στην οποία μελετήθηκε η αντοχή σε κυκλοεργόμετρο, σε δείγμα 68 ατόμων, διάρκειας 1προπονητικής συνεδρίας των 30min στο 60% της VO2max, τα όποια σύμφωνα με την κλίμακα EDSS ανήκαν στο επίπεδο <5.0. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα υπήρξε ότι αυτό το είδος άσκησης προάγει την νευρογένεση και αυξάνει τα επίπεδα τω νευροτροπικών παραγόντων (BDNFκαι NGF). Στην έρευνα που πραγματοποιήθηκε από τους Pariser et al. (2006), μελετήθηκε η αερόβια προπόνηση στο νερό (aqua aerobic), σε δείγμα δύο ατόμων, διάρκειας 8 εβδομάδων και συχνότητας 2 συνεδρίες των 60min /εβδομάδα (10 min προθέρμανση, 30 min αερόβια άσκηση και 20 min αποθεραπεία) με ένταση 72-75% της ΜΚΣ (ΗΡ peak),τα όποια σύμφωνα με την κλίμακα EDSS ανήκαν στο επίπεδο 2,5-3. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα υπήρξε βελτίωση της καρδιοαναπνευστικής αντοχής και είναι από τα καλύτερα και πιο αποτελεσματικά είδη άσκησης για τα άτομα με σκλήρυνση κατά πλάκας. Στη συντριπτική πάντως πλειοψηφία των ερευνών καταγράφεται εκτός των άλλων και βελτίωση της αερόβιας ικανότητας της τάξης του 5 25%, ως αποτέλεσμα της άσκησης. (Gappmaier et al, 1994); (Van Den Berg et al,2006);(white et al,2004). [16]

17 3.2. Η επίδραση των ασκήσεων δύναμης σε ασθενείς με Πολλαπλή Σκλήρυνση Η Αμερικανική Εταιρεία Αθλητιατρικής (American College of Sports Medicine) έχει εκδώσει οδηγίες για την εφαρμογή προγραμμάτων άσκησης σε ενήλικες πάσχοντες από ΣΚΠ (Anonymous.,1997). Τα άτομα με ΣΚΠ χαρακτηρίζονται και από έλλειψη δύναμης και από μειωμένη ισορροπιστική ικανότητα, με έκδηλο τον κίνδυνο πτώσεων και των συνεπακόλουθων καταγμάτων (Cattaneo D., 2002). Μέσω των ασκήσεων που στοχεύουν στην αύξηση της δύναμης προάγεται και η ισορροπία και ο νευρομυϊκός συντονισμός, με αποτέλεσμα την προστασία των ασθενών από τις πτώσεις, με ότι αυτό συνεπάγεται για την υγεία και την ποιότητα ζωής τους. Η δύναμη σε ασθενείς με ΣΚΠ μπορεί να βελτιωθεί μέσω προγραμμάτων με αντιστάσεις (βάρη, λάστιχα κ.ά.), καθώς και με άσκηση στο νερό (Pariser G et al.,2006). Εικόνα 2. Ασκήσεις στην ΣΚΠ Πηγή :διαδίκτυο( Ιατροnet) Στην έρευνα που πραγματοποιήθηκε από τους White et al. (2004) μελετήθηκε η προπόνηση δύναμης, με μηχανήματα με ελεύθερα βάρη και λάστιχα, σε δείγμα 8 ατόμων, τα όποια σύμφωνα με την κλίμακα EDSS ανήκαν στο επίπεδο 3,7, διάρκειας 8 εβδομάδων και συχνότητας 2 συνεδρίες /εβδομάδα, 1 η εβδομάδα 6- [17]

18 10 επαναλήψεις-50% της 1 μέγιστης επανάληψης, 2η εβδομάδα επαναλήψεις-60% της 1 μέγιστης επανάληψης, 3-8 η εβδομάδα επαναλήψεις -70% της 1 μέγιστης επανάληψης. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα υπήρξε αύξηση της δύναμης και της ανόδουκαθόδου κλίμακας αλλά η ταχύτητα βαδίσματος παρέμεινε σταθερή. Μια παρόμοια έρευνα πραγματοποιήθηκε από τους Dedolt et al. (2004) μελετήθηκε ένα πρόγραμμα διάρκειας 10 εβδομάδων, με συχνότητα δύο φορές ανά εβδομάδα με μηχανήματα με ελεύθερα βάρη και λάστιχα. Υπήρξε βελτίωση της ροπής των καμπτηρών και εκτεινόντων μυών της κνήμης κατά 16 57%, των καμπτηρών και των εκτεινόντων μυών του αγκώνα κατά 6 29%, των απαγωγών και των προσαγωγών μυών της ωμικής ζώνης κατά 3 11%. Η εκτέλεση προγραμμάτων ενδυνάμωσης μέσω αντιστάσεων είναι απόλυτα ασφαλής, αφενός γιατί οι πιθανότητες τραυματισμού είναι ελάχιστες και αφετέρου επειδή δεν παρατηρείται επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς. Ένα πρόγραμμα με αντιστάσεις διάρκειας 8 εβδομάδων επιφέρει σημαντική αύξηση στην ισχύ των εκτεινόντων μυών του ποδιού. Πιο συγκεκριμένα, παρατηρήθηκε βελτίωση της δύναμης των κάτω άκρων σε ποσοστό >30%, με παράλληλη θετική επίδραση στην ισορροπία και στην κινητικότητα. Παρόλο που οι προσαρμογές αυτές δεν χαρακτηρίστηκαν από στατιστική σημαντικότητα, ωστόσο ήταν ικανές να προσδώσουν στα άτομα αυτά μεγαλύτερη σταθερότητα κατά την εκτέλεση των καθημερινών τους δραστηριοτήτων. Θ. Καστανιάς και Σ. Τοκμακίδη [18]

19 Εικόνα 3. Ασκήσεις στην ΣΚΠ Πηγή διδίκτυο (ιστοσελιδα IN.GR ) 3.3. Η επίδραση των Αναπνευστικών Ασκήσεων σε ασθενείς με Πολλαπλή Σκλήρυνση Εξίσου σημαντική με την προαγωγή της αερόβιας ικανότητας και της μυϊκής δύναμης των σκελετικών μυών είναι και η ενδυνάμωση των αναπνευστικών μυών. Και αυτό αιτιολογείται από το γεγονός ότι με την εμφάνιση των πρώτων κιόλας συμπτωμάτων νευρομυϊκής διαταραχής σε ασθενείς με ΣΚΠ επέρχεται προοδευτική αποδυνάμωση των αναπνευστικών μυών κατάσταση η οποία συνοδεύεται από χρόνιο κορεσμό του αρτηριακού αίματος σε διοξείδιο του άνθρακα (CO2). Η υψηλή συγκέντρωση ανθρακυλαιμοσφαιρίνης μειώνει τη λειτουργική ικανότητα των ασθενών, με συνεπακόλουθη συμπτωματολογία την κόπωση, τη δύσπνοια και την περαιτέρω επιδείνωση της κλινικής τους εικόνας. Πολλοί ερευνητές μελέτησαν την επίδραση συγκεκριμένων πρωτοκόλλων στην αναπνευστική λειτουργία ασθενών με ΣΚΠ. Στην έρευνα που πραγματοποιήθηκε από τους Klefbeck et al. (2003),διάρκειας 10 εβδομάδων, διαπιστώθηκε αύξηση της δύναμης [19]

20 των αναπνευστικών μυών λόγω άσκησης. Εξίσου σημαντική διαπίστωση αποτελεί το γεγονός ότι η επίδραση της προπόνησης διατηρήθηκε ακόμη και ένα μήνα μετά από την παύση της (detraining). Σε άλλη έρευνα που πραγματοποιήθηκε από τους Chiara et al μελετήθηκε η μυϊκή ενδυνάμωση των εκπνευστικών μυών, σε δείγμα 31 ατόμων, διάρκειας 8 εβδομάδων και συχνότητας 5 συνεδρίες /εβδομάδα, 4σειρές 6 επαναλήψεις,40-60%της μέγιστης εκπνευστικής πίεσης, τα όποια σύμφωνα με την κλίμακα EDSS ανήκαν στο επίπεδο 1,5-6,5. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα παρουσίασαν βελτίωση της μέγιστης εκπνευστικής ροής (μόνο στους ασθενείς με μέτριο βαθμό αναπηρίας) διατηρώντας τις προσαρμογές αυτές σε ανώτερα της έναρξης επίπεδα, ακόμη και εβδομάδες μετά από το πέρας της άσκησης. Σε μια παλιά έρευνα η οποία αποτελεί όμως βάση για τις επόμενες, των Olgiati et al. (1988) σε δείγμα 8 ασθενών, διάρκειας 4 εβδομάδων παρατηρήθηκε αύξηση της δύναμης των εισπνευστικών και των εκπνευστικών μυών. Σε έρευνα των Smeltzer et al. (1996) σε δείγμα 20 ασθενών με μέτρια έως και σοβαρή αναπηρία,τα όποια σύμφωνα με την κλίμακα EDSS ανήκαν στο επίπεδο 6,5-9,5 καταγράφηκε μετά από τρίμηνη άσκηση αύξηση της μέγιστης εκπνευστικής δύναμης της τάξης του 19±10%, χωρίς όμως παράλληλη βελτίωση της δύναμης των εισπνευστικών μυών. Από την έρευνα αυτή διαπιστώθηκε ότι η εξάσκηση των εκπνευστικών μυών βελτίωσε τη δύναμη αποκλειστικά σε αυτούς, χωρίς να υπάρξει παρόμοια δράση και στους εισπνευστικούς μυς. Αντίθετο με το αποτέλεσμα αυτό είναι το πόρισμα της έρευνας των Gosselink et al. (2000) σε δείγμα 18 ατόμων ροής τα όποια σύμφωνα με την κλίμακα EDSS ανήκαν στο επίπεδο 8,55,με διάρκεια 2συνεδρίες /ημέρα και 3 15 επαναλήψεις και ένταση στο 60% της μέγιστης εκπνευστικής ροής στην οποία η προπόνηση ενδυνάμωσης των εκπνευστικών μυών [20]

21 αύξησε την εκπνευστική όσο και την εισπνευστική μυϊκή δύναμη καθώς και τους δείκτες της πνευμονικής λειτουργίας. Σημαντική επίσης διαπίστωση της παραπάνω έρευνας αποτελεί η θετική επίδραση της άσκησης ακόμη και σε ασθενείς με υψηλή τιμή στην κλίμακα αναπηρίας (EDSS). Συνεπώς, γίνεται κατανοητό ότι οι ασθενείς θα πρέπει να συμμετέχουν σε προγράμματα άσκησης, έστω και αν βρίσκονται σε πολύ προχωρημένο στάδιο της νόσου, καθώς υπάρχουν περιθώρια βελτίωσης της αναπνευστικής λειτουργίας παρά την κρισιμότητα της κατάστασης. 3.4 Η άσκηση ως μέσο βελτίωσης της υγείας και της πλαστικότητας των νευρώνων του εγκεφάλου. Η σωματική εκγύμναση μπορεί να επιφέρει σημαντικά οφέλη στη γνωστική λειτουργία, ιδιαίτερα σε άτομα προχωρημένης ηλικίας,40 43 αφού προκαλεί αύξηση της συγκέντρωσης των νευροτροπικών παραγόντων BDNF (brain-derived neurotrophic factor) και NGF (nerve growth factor), διεγείρει τη νευρογένεση, αυξάνει την αντίσταση στον εκφυλισμό του εγκεφάλου και βελτιώνει τη μάθηση και την πνευματική απόδοση. Επίσης, η άσκηση (διάρκειας 30 min, μέτριας έντασης) σε συνδυασμό με την αύξηση των επιπέδων του νευροτροπικού παράγοντα (BDNF) ενεργοποιεί τη γονιδιακή έκφραση, με θετική επίδραση στην αποτελεσματικότητα των συνάψεων, στην προαγωγή της πλαστικότητας και της συνοχής των νευρώνων του εγκε- φάλου, καθώς και στη μεγιστοποίηση της επιβίωσης. Η διατήρηση της λειτουργικότητας και της πλαστικότητας των εγκεφαλικών κυττάρων αποτελεί κυρίαρχο στόχο της δημόσιας υγείας και είναι πλέον ξεκάθαρο σε όλους ότι η υιοθέτηση ενός ενεργού τρόπου ζωής μέσω συστηματικής άσκησης μπορεί να συνεργήσει προς την επίτευξη του σκοπού αυτού. Η στοχευμένη σωματική δραστηριότητα, σε συνδυασμό με την τροποποίηση της [21]

22 συμπεριφοράς του πάσχοντα, μέσω της προσεγμένης διατροφής και της αποφυγής του stress και των μολυσματικών επιδράσεων, επιφέρει αντίσταση στον εκφυλισμό των εγκεφαλικών κυττάρων, προάγει την εγκεφαλική αναγέννηση, διεγείρει τη νευρογένεση, ενθαρρύνει τη μάθηση και συνεισφέρει στη διατήρηση της γνωστικής λειτουργίας κατά το πέρασμα του χρόνου. Είναι πιθανόν πολλές από τις ευεργετικές επιδράσεις της άσκησης να δρουν κατευθείαν στη μοριακή δομή του ίδιου του εγκεφάλου. Έχουν παρατηρηθεί αυξημένα επίπεδα NGF μετά από άσκηση, ενώ σε έρευνα των Gold et al διαπιστώθηκε αύξηση των συγκεντρώσεων και των δύο νευροτροπικών παραγόντων (NGF, BDNF) μετά από άσκηση μέτριας έντασης, διάρκειας 30 min. Αυτή η υπερπαραγωγή των νευροτροπικών παραγόντων λόγω της άσκησης μέτριας έντασης δρα θετικά, όχι μόνο στη μείωση των συμπτωμάτων της νόσου αλλά και στην ίδια την πορεία της,1,2 χωρίς την παρουσία κάποιας ανεπιθύμητης ενέργειας. Το περπάτημα ενισχύει τη λειτουργία του εγκεφάλου Σύμφωνα με μία πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύτηκε στο επιστημονικό περιοδικό Frontiers in Aging Neuroscience, ακόμη και το ήπιο περπάτημα, διάρκειας 40 λεπτών 3 φορές την εβδομάδα, μπορεί να ενισχύσει τη συνδεσιμότητα σημαντικών κυκλωμάτων του εγκεφάλου, να αντιμετωπίσει την έκπτωση των εγκεφαλικών λειτουργιών που σχετίζονται με τη γήρανση, αλλά και να αυξήσει την απόδοση σε διάφορες γνωστικές ασκήσεις. Εξήντα πέντε ενήλικες, ηλικίας 59 έως 80 ετών, χωρίστηκαν σε δύο ομάδες άσκησης, αερόβιας (περπάτημα) και μη αερόβιας (ασκήσεις ενδυνάμωσης) για ένα χρόνο. Όλοι οι συμμετέχοντες είχαν καθιστική δραστηριότητα πριν την έναρξη της μελέτης, αναφέροντας πως δεν γυμνάστηκαν περισσότερες από 2 φορές κατά τους προηγούμενους 6 μήνες. [22]

23 Από το να εστιάσουν στη μελέτη συγκεκριμένων εγκεφαλικών δομών, οι ερευνητές προτίμησαν να διερευνήσουν τη δραστηριότητα διάφορων υποπεριοχών του εγκεφάλου που λειτουργούν συνολικά σαν κύκλωμα. Σχεδόν καμία λειτουργία του εγκεφάλου δεν επιτελείται από μία μόνο περιοχή, αλλά από ολόκληρο κύκλωμα, τονίζει ο ερευνητής Art Kramer, καθηγητής ψυχολογίας στο πανεπιστήμιο του Ιλινόϊς. Τα συγκεκριμένα κυκλώματα μπορεί να είναι λιγότερο ή περισσότερο συνδεδεμένα. Σε γενικές γραμμές, όσο μεγαλώνουμε τόσο λιγότερο συνδέονται μεταξύ τους, προσθέτει. Έτσι, ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνηθεί η επίδραση της φυσικής δραστηριότητας στη συνδεσιμότητα των εγκεφαλικών κυκλωμάτων που φαίνεται να δυσλειτουργούν με τη γήρανση του οργανισμού. Οι επιστήμονες έχουν εντοπίσει πολλά διακριτά εγκεφαλικά κυκλώματα. Το πιο ενδιαφέρον όμως από όλα αυτά ίσως είναι το Δίκτυο Αυτόματης Λειτουργίας, ΔΑΛ (Default Mode Network, DMN), το οποίο φαίνεται να μονοπωλεί την εγκεφαλική λειτουργία όταν ένα άτομο δεν εμπλέκεται σε εξωστρεφείς δραστηριότητες. Από προηγούμενες μελέτες έχει φανεί πως η απώλεια του συντονισμού στο ΔΑΛ αποτελεί ένα κοινό σύμπτωμα της γήρανσης ή και σε πιο ακραίες περιπτώσεις ένδειξη κάποιας υποκείμενης νόσου. Για παράδειγμα, άτομα με τη νόσο Alzheimer s τείνουν να εκδηλώνουν χαμηλότερη δραστηριότητα και συνδεσιμότητα στο συγκεκριμένο κύκλωμα. Όπως ακριβώς τα ανεπαρκώς εκπαιδευμένα μέλη μιας κωπηλατικής ομάδας, έτσι και οι υποπεριοχές του εγκεφάλου που συνιστούν το κύκλωμα δε λειτουργούν συντονισμένα με αποτέλεσμα να μειώνεται η απόδοση ή η ταχύτητα. Για να διαπιστωθεί κατά πόσο η άσκηση αυξάνει ή όχι τη συνδεσιμότητα στο ΔΑΛ ή άλλα κυκλώματα του εγκεφάλου, οι συμμετέχοντες υπεβλήθησαν σε λειτουργική απεικόνιση μαγνητικού τομογράφου [functional Magnetic Resonance Imaging (fmri)]. Η συνδεσιμότητα ανάμεσα στα διάφορα κυκλώματα του εγκεφάλου και η απόδοση των συμμετεχόντων σε διάφορες γνωστικές [23]

24 ασκήσεις μετρήθηκαν κατά την έναρξη, στους 6 μήνες και στο τέλος του ενός χρόνου. Η συνδεσιμότητα στο ΔΑΛ αυξήθηκε στατιστικά σημαντικά στον εγκέφαλο των ατόμων που ανήκαν στην ομάδα της αερόβιας άσκησης μόνο. Τέλος, μόνο στα ίδια άτομα αυξήθηκε η συνδεσιμότητα σε άλλες περιοχές του εγκεφάλου που σχετίζονται με την εκτέλεση πολύπλοκων δραστηριοτήτων, με αποτέλεσμα να αυξηθεί έτσι και η απόδοσή τους σε διάφορες γνωστικές ασκήσεις. ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙV Προϋποθέσεις και περιορισμοί της άσκησης για ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας Παρά το γεγονός ότι η άσκηση έχει θετική επίδραση στην προαγωγή της λειτουργικής ικανότητας και της ποιότητας ζωής σε ασθενείς με ΣΚΠ, τα γυμναστικά προγράμματα θα πρέπει να είναι κατάλληλα σχεδιασμένα και άμεσα τροποποιήσιμα, με βάση την πορεία της νόσου. Επίσης, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη περιορισμοί, με στόχο τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων και την ελαχιστοποίηση του κινδύνου επιδείνωσης των συμπτωμάτων. Ο βαθμός δυσκολίας θα πρέπει να είναι του Borg. Η χρησιμοποίηση της ΥΚΚ είναι περισσότερο αξιόπιστη από την καταγραφή της καρδιακής συχνότητας, επειδή πολλοί από τους ασθενείς παρουσιάζουν δυσαυτονομία, με αποτέλεσμα η καρδιακή συχνότητα και η αρτηριακή πίεση να μην εκφράζουν τον πραγματικό βαθμό δυσκολίας της άσκησης. Θα πρέπει επίσης να γίνει κατανοητό ότι δεν υπάρχουν σαφώς καθορισμένες στρατηγικές για τη βελτίωση της μυϊκής δύναμης σε άτομα με ΣΚΠ. [24]

25 Παρόλα αυτά, αποτελεί αδιαμφισβήτητο γεγονός ότι ένα πρόγραμμα μυϊκής ενδυνάμωσης επιφέρει πολύ καλά αποτελέσματα αναφορικά με την προαγωγή της φυσικής κατάστασης και της λειτουργικής ικανότητας σε τέτοιους ασθενείς. Κύριο συστατικό των προ- γραμμάτων αυτών πρέπει να αποτελούν οι πολυαρθρικές ασκήσεις, οι οποίες προάγουν τη νευρομυϊκή συναρμογή, η οποία με τη σειρά της βελτιώνει την ισορροπία, άρα και τη λειτουργική ικανότητα του ασθενούς, με άμεση θετική επίπτωση και στην ποιότητα ζωής του.τέτοιος ώστε να γυμνάζει, προάγοντας τη φυσική κατάσταση, χωρίς όμως πρόκληση υπερβολικής κόπωσης, μιας και κάτι τέτοιο θα οδηγούσε σε διακοπή μεταφοράς των νευρικών σημάτων. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στη συνταγολογία της άσκη- σης κατά τη διάρκεια επιδείνωσης των συμπτωμάτων και κυρίως όταν ο ασθενής ακολουθεί φαρμακευτική αγωγή με κορτικοστεροειδή. Επίσης, καθοριστικής σημασίας για την αποτελεσματικότητα του προγράμματος και την πορεία της νόσου αποτελεί η διαμόρφωση ενός ασφαλούς και άνετου περιβάλλοντος άσκησης. Επειδή η συμπτωματολογία της νόσου μπορεί να διαφοροποιείται από μέρα σε μέρα, συνιστάται η ένταση της άσκησης να προσδιορίζεται μέσω της υποκειμενικής κλίμακας κόπωσης (ΥΚΚ) του Borg. Η χρησιμοποίηση της ΥΚΚ είναι περισσότερο αξιόπιστη από την καταγραφή της καρδιακής συχνότητας, επειδή πολλοί από τους ασθενείς παρουσιάζουν δυσαυτονομία, με αποτέλεσμα η καρδιακή συχνότητα και η αρτηριακή πίεση να μην εκφράζουν τον πραγματικό βαθμό δυσκολίας της άσκησης. Θα πρέπει επίσης να γίνει κατανοητό ότι δεν υπάρχουν σαφώς καθορισμένες στρατηγικές για τη βελτίωση της μυϊκής δύναμης σε άτομα με ΣΚΠ. Παρόλα αυτά, αποτελεί αδιαμφισβήτητο γεγονός ότι ένα πρόγραμμα μυϊκής ενδυνάμωσης επιφέρει πολύ καλά αποτελέσματα αναφορικά με την προαγωγή της φυσικής κατάστασης και της λειτουργικής ικανότητας σε τέτοιους ασθενείς. Κύριο συστατικό των προ- γραμμάτων αυτών πρέπει να αποτελούν οι πολυαρθρικές [25]

26 ασκήσεις, οι οποίες προάγουν τη νευρομυϊκή συναρμογή, η οποία με τη σειρά της βελτιώνει την ισορροπία, άρα και τη λειτουργική ικανότητα του ασθενούς, με άμεση θετική επίπτωση και στην ποιότητα ζωής του. ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΡΗΣΤΟΥ Ειδικός Παθολόγος Εικόνα 3. Υδροθεραπεία στην ΣΚΠ Πηγή διαδίκτυο ( Ιατρικη ασκηση- 5.ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ Υπάρχουν όμως και κάποιοι περιορισμοί, οι οποίοι θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την οργάνωση και την εκτέλεση των γυμναστικών προγραμμάτων. Η παράβλεψή τους ενδέχεται να επηρεάσει αρνητικά τόσο την πορεία όσο και την ένταση της συμπτωματολογίας της νόσου. Αναλυτικότερα, οι περιορισμοί αναφέρονται στα ακόλουθα. [26]

27 5.1. Επιδείνωση των συμπτωμάτων Κατά την επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς μπορεί να κριθεί απαραίτητη η θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Κατά τη διάρκεια της φαρμακευτικής αγωγής, η άσκηση θα πρέπει να διακόπτεται ή να εκτελούνται δραστηριότητες πολύ ήπιας μορφής, όπως διατατικές ασκήσεις και ασκήσεις κινητικότητας Θερμοευαισθησία Πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν θερμοευαισθησία, με αποτέλεσμα την επιδείνωση της κλινικής τους εικόνας. Μια αύξηση της θερμοκρασίας της τάξης των 0,5 ο C επηρεάζει αρνητικά τη λειτουργία του ΚΝΣ και προκαλεί έξαρση των συμπτωμάτων.52 Προς αποφυγή τέτοιων φαινόμενων επιβάλλεται ο περιβαλλοντικός έλεγχος και η χρησιμοποίηση τεχνικών διευκόλυνσης, όπως η σωστή προθέρμανση, τα δροσερά ρούχα, η χρήση καπέλου, κλιματιστικών, η άσκηση στο νερό, η επαρκής ενυδάτωση του οργανισμού και η αποφυγή εκγύμνασης στις θερμές ώρες της ημέρας Κόπωση Η κόπωση που χαρακτηρίζει τους πάσχοντες από ΣΚΠ οφείλεται στην αποδιοργάνωση, στην αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος και στη σπαστικότητα. Γι αυτό, η επαρκής ανάπαυση, κυρίως μετά από προγράμματα άσκησης, κρίνεται απαραίτητη Ισορροπία και συντονισμός Η μειωμένη κιναίσθηση, η πτωχή αξιοποίηση εξωγενών ερεθισμάτων και οι δυσκολίες όρασης δρουν αρνητικά στην ισορροπία και στο νευρομυϊκό συντονισμό. Επίσης, η κόπωση μαζί με τον πτωχό μυϊκό έλεγχο καθιστά μερικές φορές την άσκηση [27]

28 δύσκολη έως και επικίνδυνη. Για την αντιμετώπιση τέτοιων καταστάσεων προτείνονται ασκήσεις, στις οποίες υπάρχει ο έλεγχος του σωματικού βάρους (σταθερό ποδήλατο, στατική κωπηλασία, άσκηση στο νερό). Επιβάλλεται το περιβάλλον να είναι καλά ρυθμισμένο, ελεύθερο από εμπόδια και οικείο. Μερικές φορές, η προσωπική επίβλεψη κρίνεται απαραίτητη. ΚΕΦΑΛΑΙΟ VI 6.1.Συμπεράσματα Η άσκηση, όταν είναι κατάλληλα δομημένη, εξατομικευμένη και στοχευμένη, μπορεί να βοηθήσει τους πάσχοντες από ΣΚΠ, αφενός αμβλύνοντας τη συμπτωματολογία της νόσου και αφετέρου προάγοντας την ποιότητα ζωής τους. Η αερόβια άσκηση επιδρά θετικά στην καρδιαγγειακή λειτουργία, βελτιώνει τη φυσική κατάσταση, προάγει την ικανότητα βάδισης, [28]

29 μειώνει την κατανάλωση οξυγόνου σε κατάσταση ηρεμίας, ενώ, παράλληλα, αμβλύνει το αίσθημα της κόπωσης και της κατάθλιψης. Επιπλέον, υπάρχουν έρευνες που έχουν δείξει ότι η συγκεκριμένη μορφή άσκησης προάγει την νευρογένεση και αυξάνει τα επίπεδα τω νευροτροπικών παραγόντων (BDNF και NGF). Η προπόνηση με αντιστάσεις έχει παρατηρηθεί ότι αυξάνει τη ροπή του μυός με παράλληλη μείωση του αισθήματος της κόπωσης. Με τις αναπνευστικές ασκήσεις αυξάνεται η εισπνευστική και η εκπνευστική δύναμη, με παράλληλη βελτίωση όλων των δεικτών πνευμονικής λειτουργίας. Για όλους τους παραπάνω λόγους, η διεθνής επιστημονική κοινότητα υποστηρίζει ότι η έγκαιρη συμμέτοχη των ασθενών με ΣΚΠ σε αερόβια προγράμματα άσκησης, σε προγράμματα ενδυνάμωσης συμπεριλαμβανομένης και της εκγύμνασης των αναπνευστικών μυών, θέτει τις βάσεις για μια περισσότερο θετική πορεία και έκβαση της νόσου. Πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν θερμοευαισθησία, με αποτέλεσμα την επιδείνωση της κλινικής τους εικόνας. Μια αύξηση της θερμοκρασίας της τάξης των 0,5 ο C επηρεάζει αρνητικά τη λειτουργία του ΚΝΣ και προκαλεί έξαρση των συμπτωμάτων(guthrie et al.,1995). Προς αποφυγή τέτοιων φαινόμενων επιβάλλεται ο περιβαλλοντικός έλεγχος και η χρησιμοποίηση τεχνικών διευκόλυνσης, όπως η σωστή προθέρμανση, τα δροσερά ρούχα, η χρήση καπέλου, κλιματιστικών, η άσκηση στο νερό, η επαρκής ενυδάτωση του οργανισμού και η αποφυγή εκγύμνασης στις θερμές ώρες της ημέρας. Τέλος παρά το γεγονός ότι η θερμοευαισθησία έχει προταθεί ως αιτία αποφυγής της άσκησης από τους ασθενείς με ΣΚΠ, υπάρχουν ισχυρές επιστημονικές ενδείξεις ότι τα φυσιολογικά και τα ψυχολογικά οφέλη λόγω της οργανωμένης σωματικής δραστηριότητας είναι τόσο σημαντικά, ώστε η άσκηση θα πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο στοιχείο της θεραπευτικής προσέγγισης [29]

30 των ασθενών αυτών. Στο παρελθόν, οι ασθενείς με ΣΚΠ παροτρύνονταν να απέχουν από κάθε μορφής άσκηση, με την αιτιολογία ότι τα συμπτώματα μπορεί να επιδεινώνονταν (Kerdoncuf et al.,2006). Νεότερες όμως έρευνες έρχονται σε αντίθεση και παρουσιάζουν ισχυρές ενδείξεις ότι η οργανωμένη, εξατομικευμένη, συστηματική και στοχευόμενη μορφή άσκησης βοηθά τους ασθενείς αυτούς, μειώνοντας και τη συχνότητα των κρίσεων (ώσεων) και τις απότοκες της πάθησης επιπλοκές, τόσο η αερόβια άσκηση, η μυϊκή ενδυνάμωση όσο και οι αναπνευστικές ασκήσεις συνιστάται να αποτελούν αναπόσπαστο στοιχείο της καθημερινής ρουτίνας των ασθενών, καθώς επιφέρουν σημαντικά οφέλη στην προαγωγή της λειτουργικής τους ικανότητας (Καστανιάς Θ. et al.,2008). Ένας αυξανόμενος αριθμός μελετών δείχνουν ότι η άσκηση σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια MS προσφέρει οφέλη στην ψυχική υγεία, όπως συμβαίνει και σε υγιή άτομα. Υπάρχουν ισχυρές επιστημονικές ενδείξεις ότι οι ασθενείς με ΣΚΠ επωφελούνται σημαντικά από τη συμμετοχή τους σε οργανωμένα προγράμματα άσκησης ΚΕΦΑΛΑΙΟ VII Βιβλιογραφία [30]

31 Alonso A, Hernán MA (July 2008). "Temporal trends in the incidence of multiple sclerosis: a systematic review". Neurology 71 (2): doi: /01.wnl PMID Anonymous. ACSM s exercise management for persons with chronic diseases and disabilities. Champaign, Human Kinetics Kinetics,1997:190. Antel, J P. A Bar-Or. Do myelin-directed antibodies predict multiple sclerosis? New England Journal of Medicine 2003;349(2): Bethoux F. Fatigue and multiple sclerosis. Ann Readapt Med Phys 2006;49: Cattaneo D, De Nuzzo C, Fascia T, Macalli M, PisoniI I, Cardinir. Risks of falls in subjects with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2002, 83: Chiara T, Martin D, Davenport P, Bolser D. Expiratory musclestrength training in persons with multiple sclerosis havingmild to moderate disability: Efect on maximal expiratorypressure, pulmonary function and maximal voluntary cough.arch Phys Med Rehabil 2006, 87: Clin Rehabil 2005, 19: Debolt Ls, Mc Cubbin Ja. The efects of home-based resistanceexercise on balance, power, and mobility in adults with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2004, 85: Gallien P, Nicolas B, Robineau S, Pétrilli S, Houedakor J, Durufle A. Physical training and multiple sclerosis (6):373-6, [31]

32 Gappmaier E, Spencer M, White A, Mino L, Hicks R, Petajan J. Fifteenweeks of aerobic training improve fitness of multiple sclerosispatients. Med Sci Sports Exerc 2004, 26(Suppl 5):S29 Gold Sm, Karl Heinz S, Hartman S, Mladek M, Lang Ue, Hellweg R et all. Basal serum levels and reactivity of nerve growth factor and brain-derived neurotrophic factor to standardized acute exercise in multiple sclerosis and controls. J Neuroimmunol 2003, 138: Gosselink R, Kovacs P, Ketelaer P, Carton H, Decramer P. Respiratory muscle weakness and respiratory muscle training in severely disabled multiple sclerosis patients. Arch Phys Med Rehabil 2000, 81: Guthrie Tc, Nelson Da. Influence of temperature changes on multiple sclerosis: Critical review of mechanisms and researchpotential. J Neurol Γ 1995, 129:1 8 Kerdoncuf V, Durufle A, Le Tallec H, Lassalle A, Petrilli S, Nicolas B,et al. Activité sportive et sclérose en plaques. Ann Readapt Med Phys2006;49:32 6. Kilef J and A Ashburn. A pilot study of the efect of aerobic exercise on people with moderate disability multiple sclerosisreceived 21st October 2003;. 19: KILEFF J, ASHBURN A. A pilot study of the efect of aerobic exerciseon people with moderate disability multiple sclerosis.clin Rehabil 2005, 19: : Klefbeck B, Nedjad Hamrah J. Efect of inspiratory muscle training in patients with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2003, 84: Mostert S, Kesselring J. Efects of a short-term exercise training program on aerobic fitness, fatigue, health perception [32]

33 and activity level of subjects with MS. Mult Scler 2002, 8: Olgiati R, Girr A, Hugi L, Haegi V. Respiratory muscle training on multiple sclerosis: A pilot study. Schweiz Arch Neurol Psychiatry1988, 140:46 50 Pariser G, Madras D, Weiss E. Outcomes of an aquatic exercise program including aerobic capacity, lactate threshold, and fatigue in two individuals with multiple sclerosis Jun;30(2): Pariser G, Mandras D, Weiss E. Outcomes of an aquatic exercise program including aerobic capacity, lactate threshold,and fatigue in two individuals with multiple sclerosis. J Neurol Phys Ther 2006, 30:82 90 Ponichtera-Mulcare J, Mathews T, Barren P, GuptaS.Changein aerobic fitness of patients with multiple sclerosis during6- month training program. Sports Med Train Rehabil 1997,7: Pugliatti M., G. Rosati, H. Carton, T. Riise, J. Drulovic, et al. The epidemiology on multiple sclerosis in Europe. European Journal of Neurology 2006;13: Smeltzer Sc, Lavietes Mh, Cook Sd. Expiratory training in multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 1996, 77: Van Den Berg M, Dawes H, Wade DT, Newman M, Burridge J, Izadi H et al. Treadmill training for individuals with multiple sclerosis: A pilot randomized trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006, 77: White LJ, McCoy SC, Castellano V, Gutierrez G, Stevens JE, Walter Ga et al. Resistance training improves strength and functional capacity in persons with multiple sclerosis. Mult Scler 2004, 10: [33]

34 Θ. Καστανιάς,Σ. Τοκμακίδης.The efect of exercise on functional capacity and quality of life in patients with multiple sclerosis. Archives of Hellenic Medicine. 20S. Tokmakidis,Department of Sports and Exercise Science, Democritus University of Thrace, GR Komotini, Greece PONICHTERA JA. Maximal exercise performance of individuals with multiple sclerosis: Influence of disease-related muscular and temperature-induced dysfunction. Diss Abstr Int 1990, 51:447A RODGERS MM, MULCARE JA, KING DL, MATHEWS T, GUPTA SC, GLASER RM. Gait characteristics of individuals with multiple sclerosis before and after 6-month training program. J Rehabil Zhen-Ni Guo, Si-Yuan He, Hong-Liang Zhang, Jiang Wu and Yi Yang Multiple sclerosis and sexual dysfunction Asian Journal of Andrology (2012) 14, Gauthier SA, Glanz BI, Mandel M, Weiner HL. A model for the comprehensive investigation of a chronic autoimmune disease: the multiple sclerosis CLIMB study. Autoimmun Rev 2006; 5: Kessler TM, Fowler CJ, Panicker JN. Sexual dysfunction in multiple sclerosis. Expert Rev Neurother 2009; 9: [34]

35 [35]