ΑΙΤΗΣΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ : Όνομα Ιδιοκτήτη (φυσικό ή νομικό πρόσωπο) :. ΑΦΜ Ιδιοκτήτη : Διεύθυνση Κατοικίας :.

Transcript

1 ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 1 (ΜΟΝΙΜΟΣ ΚΑΤΟΙΚΟΣ ΔΗΜΟΥ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΟΜΟΡΟΣ ΤΟΥ ΟΔΙΚΟΥ ΑΞΟΝΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΕΛΕΥΣΗ ΤΟΥ ΟΠΟΙΟΥ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΤΕΛΟΥΣ ΔΙΟΔΙΩΝ-εφάπτονται ή τέμνονται τα όρια του δήμου με τον οδικό άξονα) ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΣ : Υπουργείο Υποδομών Μεταφορών και Δικτύων Γενική Γραμματεία Υποδομών Γενική Διεύθυνση Συγκοινωνιακών Υποδομών Διεύθυνση Λειτουργίας Συντήρησης και Εκμετάλλευσης Υποδομών με Σύμβαση Παραχώρησης Πανόρμου 70 Αθήνα Τηλέφωνο : Φάξ : eyde.lsep@ggde.gr ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ : Όνομα Ιδιοκτήτη (φυσικό ή νομικό πρόσωπο) :. ΑΦΜ Ιδιοκτήτη : Διεύθυνση Κατοικίας :. Διεύθυνση Έδρας Τηλ. Επικοινωνίας : ΔΗΜΟΣ :.. : ΔΗΜΟΣ :.. Στοιχεία Κυκλοφορίας Οχήματος (πινακίδα) : Κυβικά Οχήματος :.. Κατηγορία Οχήματος :.. Έτος κυκλοφορίας Οχήματος :. Μικτό Βάρος Οχήματος :. Τμήμα Παράπλευρου-Παραλλαγμένου Οδικού Δικτύου : Κόμβος Εισόδου - Κόμβος Εξόδου.... (για το οποίο ζητείται κατ εξαίρεση η κυκλοφορία και ορίζεται από τους δύο πλησιέστερους, στη διεύθυνση κατοικίας/έδρας του ιδιοκτήτη, κόμβους εισόδου-εξόδου προς τον οδικό άξονα για τη διέλευση του οποίου απαιτείται καταβολή τέλους διοδίων) (Ημερομηνία Έκδοσης Προηγούμενης Άδειας Διέλευσης ιδίου Οχήματος και ιδίου Οδικού Δικτύου :...) Παρακαλώ όπως μου χορηγήσετε άδεια διέλευσης, όπως προβλέπεται στην Υπουργική Απόφαση με α.π.δνσγ/οικ.53494/φν393/ φεκ Β /2481/ , για το Όχημα και το Τμήμα του Παράπλευρου-Παραλλαγμένου Οδικού Δικτύου, τα οποία αληθώς αναφέρω ανωτέρω και επισυνάπτω, στην παρούσα αίτηση, τα κάτωθι δικαιολογητικά : 1. Βεβαίωση του δήμου ότι ο δήμος είναι όμορος και βεβαίωση μόνιμης κατοικίας

2 2. Βεβαίωση καταβολής τελών Οχήματος Επίσης, δηλώνω ότι γνωρίζω τα εξής : 1. Δεν εκδίδεται άδεια, σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις, για όχημα (ι) για το οποίο έχει ήδη εκδοθεί σχετική προηγούμενη άδεια και δεν έχει επιστραφεί όπως προβλέπεται, και (ιι) για το οποίο έχει ήδη εκδοθεί σχετική άδεια, η οποία είναι σε ισχύ, για άλλο τμήμα του παράπλευρου οδικού δικτύου της Χώρας. 2. Η αίτηση για ανανέωση κατατίθεται με ποινή απαραδέκτου το τελευταίο δίμηνο πρίν τη λήξη της άδειας. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : Ο/Η ΑΙΤΩΝ ΥΠΟΓΡΑΦΗ - ΣΦΡΑΓΙΔΑ

3 ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 2 (ΔΗΜΟΤΗΣ ΔΗΜΟΥ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΟΜΟΡΟΣ ΤΟΥ ΟΔΙΚΟΥ ΑΞΟΝΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΕΛΕΥΣΗ ΤΟΥ ΟΠΟΙΟΥ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΤΕΛΟΥΣ ΔΙΟΔΙΩΝ-εφάπτονται ή τέμνονται τα όρια του δήμου με τον οδικό άξονα) ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΣ : Υπουργείο Υποδομών Μεταφορών και Δικτύων Γενική Γραμματεία Υποδομών Γενική Διεύθυνση Συγκοινωνιακών Υποδομών Διεύθυνση Λειτουργίας Συντήρησης και Εκμετάλλευσης Υποδομών με Σύμβαση Παραχώρησης Πανόρμου 70 Αθήνα Τηλέφωνο : Φάξ : eyde.lsep@ggde.gr ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ : Όνομα Ιδιοκτήτη (φυσικό ή νομικό πρόσωπο) :. ΑΦΜ Ιδιοκτήτη : Διεύθυνση Κατοικίας :. ΔΗΜΟΣ :. Διεύθυνση Έδρας :.. ΔΗΜΟΣ :.. Τηλ. Επικοινωνίας : Στοιχεία Κυκλοφορίας Οχήματος (πινακίδα) : Κυβικά Οχήματος :.. Έτος κυκλοφορίας Οχήματος :. Κατηγορία Οχήματος :.. Μικτό Βάρος Οχήματος :. Τμήμα Παράπλευρου-Παραλλαγμένου Οδικού Δικτύου : Κόμβος Εισόδου - Κόμβος Εξόδου (για το οποίο ζητείται κατ εξαίρεση η κυκλοφορία και ορίζεται από τους δύο πλησιέστερους, στη διεύθυνση κατοικίας/έδρας του ιδιοκτήτη, κόμβους εισόδου-εξόδου προς τον οδικό άξονα για τη διέλευση του οποίου απαιτείται καταβολή τέλους διοδίων) (Ημερομηνία Έκδοσης Προηγούμενης Άδειας Διέλευσης ιδίου Οχήματος και ιδίου Οδικού Δικτύου :. ) Παρακαλώ όπως μου χορηγήσετε άδεια διέλευσης, όπως προβλέπεται στην Υπουργική Απόφαση με α.π.δνσγ/οικ.53494/φν393/ φεκ Β /2481/ , για το Όχημα και το Τμήμα του Παράπλευρου-Παραλλαγμένου Οδικού Δικτύου, τα οποία αληθώς αναφέρω ανωτέρω και επισυνάπτω, στην παρούσα αίτηση, τα κάτωθι δικαιολογητικά : 1. Βεβαίωση του δήμου ότι ο δήμος είναι όμορος και βεβαίωση ότι ο ιδιοκτήτης είναι δημότης 2. Βεβαίωση καταβολής τελών Οχήματος Επίσης, δηλώνω ότι γνωρίζω τα εξής :

4 1. Δεν εκδίδεται άδεια, σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις, για όχημα (ι) για το οποίο έχει ήδη εκδοθεί σχετική προηγούμενη άδεια και δεν έχει επιστραφεί όπως προβλέπεται, και (ιι) για το οποίο έχει ήδη εκδοθεί σχετική άδεια, η οποία είναι σε ισχύ, για άλλο τμήμα του παράπλευρου οδικού δικτύου της Χώρας. 2. Η αίτηση για ανανέωση κατατίθεται με ποινή απαραδέκτου το τελευταίο δίμηνο πρίν τη λήξη της άδειας. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : Ο/Η ΑΙΤΩΝ ΥΠΟΓΡΑΦΗ - ΣΦΡΑΓΙΔΑ

5 ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 3 (ΕΚΤΕΛΩΝ ΔΗΜΟΣΙΟ ΕΡΓΟ ΣΕ ΔΗΜΟ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΟΜΟΡΟΣ ΤΟΥ ΟΔΙΚΟΥ ΑΞΟΝΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΕΛΕΥΣΗ ΤΟΥ ΟΠΟΙΟΥ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΤΕΛΟΥΣ ΔΙΟΔΙΩΝ-εφάπτονται ή τέμνονται τα όρια του δήμου με τον οδικό άξονα) ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΣ : Υπουργείο Υποδομών Μεταφορών και Δικτύων Γενική Γραμματεία Υποδομών Γενική Διεύθυνση Συγκοινωνιακών Υποδομών Διεύθυνση Λειτουργίας Συντήρησης και Εκμετάλλευσης Υποδομών με Σύμβαση Παραχώρησης Πανόρμου 70 Αθήνα Τηλέφωνο : Φάξ : eyde.lsep@ggde.gr ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ : Όνομα Ιδιοκτήτη (φυσικό ή νομικό πρόσωπο) :. ΑΦΜ Ιδιοκτήτη : Διεύθυνση Κατοικίας :. ΔΗΜΟΣ :. Διεύθυνση Έδρας :.. ΔΗΜΟΣ :.. Τηλ. Επικοινωνίας : Στοιχεία Κυκλοφορίας Οχήματος (πινακίδα) : Κυβικά Οχήματος :.. Έτος κυκλοφορίας Οχήματος :. Κατηγορία Οχήματος :.. Μικτό Βάρος Οχήματος :. Τμήμα Παράπλευρου-Παραλλαγμένου Οδικού Δικτύου : Κόμβος Εισόδου - Κόμβος Εξόδου (για το οποίο ζητείται κατ εξαίρεση η κυκλοφορία και ορίζεται από τους δύο πλησιέστερους, στη διεύθυνση κατοικίας/έδρας του ιδιοκτήτη, κόμβους εισόδου-εξόδου προς τον οδικό άξονα για τη διέλευση του οποίου απαιτείται καταβολή τέλους διοδίων) (Ημερομηνία Έκδοσης Προηγούμενης Άδειας Διέλευσης ιδίου Οχήματος και ιδίου Οδικού Δικτύου :...) Παρακαλώ όπως μου χορηγήσετε άδεια διέλευσης, όπως προβλέπεται στην Υπουργική Απόφαση με α.π.δνσγ/οικ.53494/φν393/ φεκ Β /2481/ , για το Όχημα και το Τμήμα του Παράπλευρου-Παραλλαγμένου Οδικού Δικτύου, τα οποία αληθώς αναφέρω ανωτέρω και επισυνάπτω, στην παρούσα αίτηση, τα κάτωθι δικαιολογητικά : 1. Σύμβαση με την αναθέτουσα αρχή του έργου και έγγραφο επικυρωμένο από την αναθέτουσα αρχή, στο οποίο θα αναφέρονται τα στοιχεία κυκλοφορίας των οχημάτων και μηχανημάτων που χρησιμοποιούνται για την εκτέλεση του έργου καθώς και η χρονική διάρκεια χρήσης τους με βάση το χρονοδιάγραμμα εκτέλεσης του έργου και το είδος των εργασιών 2. Βεβαίωση καταβολής τελών Οχήματος Επίσης, δηλώνω ότι γνωρίζω τα εξής :

7 ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 4 (ΕΚΤΕΛΩΝ ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΕΡΓΟ ΣΕ ΔΗΜΟ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΟΜΟΡΟΣ ΤΟΥ ΟΔΙΚΟΥ ΑΞΟΝΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΕΛΕΥΣΗ ΤΟΥ ΟΠΟΙΟΥ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΤΕΛΟΥΣ ΔΙΟΔΙΩΝ-εφάπτονται ή τέμνονται τα όρια του δήμου με τον οδικό άξονα) ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΣ : Υπουργείο Υποδομών Μεταφορών και Δικτύων Γενική Γραμματεία Υποδομών Γενική Διεύθυνση Συγκοινωνιακών Υποδομών Διεύθυνση Λειτουργίας Συντήρησης και Εκμετάλλευσης Υποδομών με Σύμβαση Παραχώρησης Πανόρμου 70 Αθήνα Τηλέφωνο : Φάξ : eyde.lsep@ggde.gr ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ : Όνομα Ιδιοκτήτη (φυσικό ή νομικό πρόσωπο) :. ΑΦΜ Ιδιοκτήτη : Διεύθυνση Κατοικίας :. ΔΗΜΟΣ :. Διεύθυνση Έδρας :.. ΔΗΜΟΣ :.. Τηλ. Επικοινωνίας : Στοιχεία Κυκλοφορίας Οχήματος (πινακίδα) : Κυβικά Οχήματος :.. Έτος κυκλοφορίας Οχήματος :. Κατηγορία Οχήματος :.. Μικτό Βάρος Οχήματος :. Τμήμα Παράπλευρου-Παραλλαγμένου Οδικού Δικτύου : Κόμβος Εισόδου - Κόμβος Εξόδου (για το οποίο ζητείται κατ εξαίρεση η κυκλοφορία και ορίζεται από τους δύο πλησιέστερους, στη διεύθυνση κατοικίας/έδρας του ιδιοκτήτη, κόμβους εισόδου-εξόδου προς τον οδικό άξονα για τη διέλευση του οποίου απαιτείται καταβολή τέλους διοδίων) (Ημερομηνία Έκδοσης Προηγούμενης Άδειας Διέλευσης ιδίου Οχήματος και ιδίου Οδικού Δικτύου :...) Παρακαλώ όπως μου χορηγήσετε άδεια διέλευσης, όπως προβλέπεται στην Υπουργική Απόφαση με α.π.δνσγ/οικ.53494/φν393/ φεκ Β /2481/ , για το Όχημα και το Τμήμα του Παράπλευρου-Παραλλαγμένου Οδικού Δικτύου, τα οποία αληθώς αναφέρω ανωτέρω και επισυνάπτω, στην παρούσα αίτηση, τα κάτωθι δικαιολογητικά : 1. Δημόσιο έγγραφο σχετικό με το έργο (όπως άδεια δόμησης) 2. Βεβαίωση καταβολής τελών Οχήματος Επίσης, δηλώνω ότι γνωρίζω τα εξής : 1. Δεν εκδίδεται άδεια, σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις, για όχημα (ι) για το οποίο έχει ήδη εκδοθεί σχετική προηγούμενη άδεια και δεν έχει επιστραφεί όπως προβλέπεται, και (ιι) για το οποίο έχει ήδη εκδοθεί σχετική άδεια, η οποία είναι σε ισχύ, για άλλο τμήμα του παράπλευρου οδικού δικτύου της Χώρας.

8 2. Η αίτηση για ανανέωση κατατίθεται με ποινή απαραδέκτου το τελευταίο δίμηνο πρίν τη λήξη της άδειας. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : Ο/Η ΑΙΤΩΝ ΥΠΟΓΡΑΦΗ - ΣΦΡΑΓΙΔΑ

9 ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 5 (ΕΔΡΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ ΣΕ ΔΗΜΟ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΟΜΟΡΟΣ ΤΟΥ ΟΔΙΚΟΥ ΑΞΟΝΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΕΛΕΥΣΗ ΤΟΥ ΟΠΟΙΟΥ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΤΕΛΟΥΣ ΔΙΟΔΙΩΝ-εφάπτονται ή τέμνονται τα όρια του δήμου με τον οδικό άξονα) ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΣ : Υπουργείο Υποδομών Μεταφορών και Δικτύων Γενική Γραμματεία Υποδομών Γενική Διεύθυνση Συγκοινωνιακών Υποδομών Διεύθυνση Λειτουργίας Συντήρησης και Εκμετάλλευσης Υποδομών με Σύμβαση Παραχώρησης Πανόρμου 70 Αθήνα Τηλέφωνο : Φάξ : eyde.lsep@ggde.gr ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ : Όνομα Ιδιοκτήτη (φυσικό ή νομικό πρόσωπο) :. ΑΦΜ Ιδιοκτήτη : Διεύθυνση Κατοικίας :. ΔΗΜΟΣ :. Διεύθυνση Έδρας :.. ΔΗΜΟΣ :.. Τηλ. Επικοινωνίας : Στοιχεία Κυκλοφορίας Οχήματος (πινακίδα) : Κυβικά Οχήματος :.. Έτος κυκλοφορίας Οχήματος :. Κατηγορία Οχήματος :.. Μικτό Βάρος Οχήματος :. Τμήμα Παράπλευρου-Παραλλαγμένου Οδικού Δικτύου : Κόμβος Εισόδου - Κόμβος Εξόδου (για το οποίο ζητείται κατ εξαίρεση η κυκλοφορία και ορίζεται από τους δύο πλησιέστερους, στη διεύθυνση κατοικίας/έδρας του ιδιοκτήτη, κόμβους εισόδου-εξόδου προς τον οδικό άξονα για τη διέλευση του οποίου απαιτείται καταβολή τέλους διοδίων) (Ημερομηνία Έκδοσης Προηγούμενης Άδειας Διέλευσης ιδίου Οχήματος και ιδίου Οδικού Δικτύου :...) Παρακαλώ όπως μου χορηγήσετε άδεια διέλευσης, όπως προβλέπεται στην Υπουργική Απόφαση με α.π.δνσγ/οικ.53494/φν393/ φεκ Β /2481/ , για το Όχημα και το Τμήμα του Παράπλευρου-Παραλλαγμένου Οδικού Δικτύου, τα οποία αληθώς αναφέρω ανωτέρω και επισυνάπτω, στην παρούσα αίτηση, τα κάτωθι δικαιολογητικά : 1. Αντίγραφο εντύπου Ε1 και καταστατικό της επιχείρησης από το οποίο προκύπτει η έδρα 2. Βεβαίωση καταβολής τελών Οχήματος Επίσης, δηλώνω ότι γνωρίζω τα εξής :

11 ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 6 (ΕΚΤΕΛΩΝ ΑΓΡΟΤΟΚΤΗΝΟΤΡΟΦΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΣΕ ΔΗΜΟ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΟΜΟΡΟΣ ΤΟΥ ΟΔΙΚΟΥ ΑΞΟΝΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΕΛΕΥΣΗ ΤΟΥ ΟΠΟΙΟΥ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΤΕΛΟΥΣ ΔΙΟΔΙΩΝ-εφάπτονται ή τέμνονται τα όρια του δήμου με τον οδικό άξονα) ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΣ : Γενική Γραμματεία Υποδομών Υποδομών μ Υπουργείο Υποδομών Μεταφορών και Δικτύων Γενική Διεύθυνση Συγκοινωνιακών Υποδομών Διεύθυνση Λειτουργίας Συντήρησης και Εκμετάλλευσης ε Σύμβαση Παραχώρησης Πανόρμου 70 Αθήνα Τηλέφωνο : Φάξ : eyde.lsep@ggde.gr ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ : Όνομα Ιδιοκτήτη (φυσικό ή νομικό πρόσωπο) :. ΑΦΜ Ιδιοκτήτη : Διεύθυνση Κατοικίας :. ΔΗΜΟΣ :. Διεύθυνση Έδρας :.. ΔΗΜΟΣ :.. Τηλ. Επικοινωνίας : Στοιχεία Κυκλοφορίας Οχήματος (πινακίδα) : Κυβικά Οχήματος :.. Έτος κυκλοφορίας Οχήματος :. Κατηγορία Οχήματος :.. Μικτό Βάρος Οχήματος :. Τμήμα Παράπλευρου-Παραλλαγμένου Οδικού Δικτύου : Κόμβος Εισόδου - Κόμβος Εξόδου (για το οποίο ζητείται κατ εξαίρεση η κυκλοφορία και ορίζεται από τους δύο πλησιέστερους, στη διεύθυνση κατοικίας/έδρας του ιδιοκτήτη, κόμβους εισόδου-εξόδου προς τον οδικό άξονα για τη διέλευση του οποίου απαιτείται καταβολή τέλους διοδίων) (Ημερομηνία Έκδοσης Προηγούμενης Άδειας Διέλευσης ιδίου Οχήματος και ιδίου Οδικού Δικτύου :...) Παρακαλώ όπως μου χορηγήσετε άδεια διέλευσης, όπως προβλέπεται στην Υπουργική Απόφαση με α.π.δνσγ/οικ.53494/φν393/ φεκ Β /2481/ , για το Όχημα και το Τμήμα του Παράπλευρου-Παραλλαγμένου Οδικού Δικτύου, τα οποία αληθώς αναφέρω ανωτέρω και επισυνάπτω, στην παρούσα αίτηση, τα κάτωθι δικαιολογητικά : 1. Βεβαίωση δήμου στην οποία αναφέρεται ότι ο δήμος είναι όμορος με το υπ όψιν άξονα και αντίγραφα εντύπων Ε1 & Ε9 2. Βεβαίωση καταβολής τελών Οχήματος Επίσης, δηλώνω ότι γνωρίζω τα εξής : 1. Δεν εκδίδεται άδεια, σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις, για όχημα (ι) για το οποίο έχει ήδη εκδοθεί σχετική προηγούμενη άδεια και δεν έχει επιστραφεί όπως προβλέπεται, και (ιι) για το οποίο έχει ήδη εκδοθεί σχετική άδεια, η οποία είναι σε ισχύ,

12 για άλλο τμήμα του παράπλευρου οδικού δικτύου της Χώρας. 2. Η αίτηση για ανανέωση κατατίθεται με ποινή απαραδέκτου το τελευταίο δίμηνο πρίν τη λήξη της άδειας. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : Ο/Η ΑΙΤΩΝ ΥΠΟΓΡΑΦΗ - ΣΦΡΑΓΙΔΑ