ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΑΕΕ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ Διπλωματική Εργασία με Θέμα: ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΑΕΕ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ Μεταπτυχιακός Φοιτητής: ΣΙΜΟΣ ΘΩΜΑΣ Γενικός Ιατρός ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ: Σγάντζος Μάρκος, Επίκουρος Καθηγητής Ανατομίας, Ιατρική Σχολή Παν/μιου Θεσσαλίας ΜΕΛΗ: Ντάιος Γεώργιος, Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας, Ιατρική Σχολή Παν/μιου Θεσσαλίας Μακαρίτσης Κωνσταντίνος, Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας, Ιατρική Σχολή Παν/μιου Θεσσαλίας ΛΑΡΙΣΑ 2014 [1]

2 Πίνακας περιεχομένων ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ-ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΥΠΟΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ- ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ-ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΝΔΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ Ηλικία Φύλο Κληρονομικότητα και Φυλή Προηγούμενοεγκεφαλικόεπεισόδιο Παροδικά Ισχαιμικά Επεισόδια (TIAs) Υπέρταση Κάπνισμα Σακχαρώδης διαβήτης Κολπική μαρμαρυγή Έμφραγμα του μυοκαρδίου Παχυσαρκία [2]

3 4.11Στένωση καρωτίδων Άλλες ασθένειες Άλλοι παράγοντες Επιπτώσεις εγκεφαλικού επεισοδίου ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΕΕ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ AΝΑΓΚΕΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ-ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ-ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ανάγκες ασθενούς-επιπλοκές που επηρεάζουν την αποκατάσταση ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ Α.Ε.Ε ΧΡΟΝΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΕΝΤΡΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΣΕ ΕΠΙΠΕΔΟ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟΥ ΙΑΤΡΕΙΟΥ ΚΑΙ ΚΕΝΤΡΟΥ ΥΓΕΙΑΣ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Μεθοδολογία Σκοπός Συλλογή δεδομένων Κλίμακες και μετρήσεις Δεοντολογία Στατιστική ανάλυση ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Συζήτηση Βιβλιογραφία [3]

4 Περίληψη Εισαγωγή: Η ετήσια επίπτωση των ΑΕΕ, παγκοσμίως εκτιμάται ότι φθάνει τα 300 περιστατικά ανά άτομα στο γενικό πληθυσμό, ενώ μέσα σε ένα χρόνο μετά το ΑΕΕ το ποσοστό θανάτου έχει φτάσει στο 37% και από τους επιζώντες, το ένα τρίτο περίπου εμφανίζει σημαντικού βαθμού αναπηρία. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν αξιολόγηση του επιπέδου υγείας των ασθενών που έχουν υποστεί ΑΕΕ και ο βαθμός της επίτευξης των στόχων που προβλέπονται από τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για τους ασθενείς αυτούς στο επίπεδο της κοινότητας. Υλικό και μέθοδος : Τα στοιχεία συλλέχθηκαν από τέσσερα χωριά που εξυπηρετεί το Π.Ι Καλλιφωνίου. Η μέθοδος ήταν προσωπικές κατ οίκον συνεντεύξεις, είτε των ασθενών, είτε των φροντιστών. Συνολικά στη μελέτη συμμετείχαν 58 ασθενείς. Η αναζήτηση των υποψηφίων και η δημιουργία της βάσης δεδομένων της παρούσας μελέτης βασίστηκε στα αρχεία του βιβλίου περιστατικών του Π.Ι Καλλιφωνίου και τον ηλεκτρονικό ιατρικό φάκελο που τηρεί ο ιατρός. Χρησιμοποιήθηκε και ερωτηματολόγιο που περιελάμβανε αναλυτικές προτάσεις-ερωτήσεις σχετικά με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά την παρούσα ιατρική κατάσταση και το ιστορικό, τις εξετάσεις και τη φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς Αποτελέσματα : Η μέση τιμή της ηλικίας των συμμετεχόντων ήταν 75,6±8,7 έτη. Η πλειονότητα του δείγματος ήταν έγγαμοι (75,9%) και συνταξιούχοι (92%). Καπνιστές ήταν το 15,5%. Είχαν μεσολαβήσει κατά μέσο όρο 6,22 έτη από το πλέον πρόσφατο ΑΕΕ μέχρι την ένταξη στη μελέτη. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων επρόκειτο για ισχαιμικό ΑΕΕ (64,4%), με ιστορικό νοσηλείας σε δευτεροβάθμιο νοσοκομείο και παροχή υπηρεσιών αποκατάστασης σε ποσοστό 15%. Νοσηλείες μετά το ΑΕΕ ακολούθησαν σε ποσοστό 46,2%. Υποτροπή με παροδικό ΑΕΕ αναφέρθηκε στο 9,6% των ασθενών. Η αρτηριακή υπέρταση και η υπερλιπιδαιμία ήταν οι συχνότερες συνοδές παθήσεις, με ποσοστά 75% και 69,2% αντίστοιχα. Εντός τιμών στόχων βρίσκονταν οι τιμές της ολικής χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων. Ο στόχος της ΣΠ επιτεύχθηκε σε ποσοστό 65,5% και της διαστολικής σε ποσοστό 98,3%, του σακχάρου σε ποσοστό 70,7%, ενώ στις τιμές λιπιδίων τα αποτελέσματα κυμαίνονται [4]

5 σε μικρότερα ποσοστά (από 10-41%). Τόσο η ΣΠ, όσο και η ΔΠ ήταν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερες μετά το ΑΕΕ. Συμπεράσματα: H επίτευξη των τιμών στόχων σε βασικές παραμέτρους που σχετίζονται με τη δευτερογενή και τριτογενή πρόληψη του ΑΕΕ, όπως καταγράφονται στις υπηρεσίες της ΠΦΥ δείχνει ότι η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας μπορεί να συνεισφέρει σημαντικά πρόληψη του ΑΕΕ και των επιπλοκών του βοηθώντας τους ασθενείς να προσαρμόζονται στη θεραπευτική αγωγή και να τιθασεύουν τους παράγοντες κινδύνου. Ωστόσο, χρειάζεται καλύτερος συντονισμός των υπηρεσιών ΠΦΥ και στενή συνεργασία με τους ασθενείς, προκειμένου να εξασφαλιστεί η συμμόρφωσή τους με τη θεραπευτική αγωγή, η τήρηση αρχείων και η άρτια παρακολούθησή τους. [5]

6 Abstract Introduction: The annual incidence of stroke worldwide is estimated at 300 cases per 100,000 people in the general population. Within one year after the stroke death rate reaches 37% and about a third of survivors had significant disabilities. Aim: It was the evaluation of the health status of patients who have suffered stroke and the degree of achievement of the objectives set by the international guidelines for these patients at the community level. Material and Methods: Data were collected from four villages served by the peripheral public medical office of Kallifonio. The method was personal home interview, either of patients or their caregivers. Overall, the study included 58 patients. The search for candidates and the creation of the database of the present study was based on the book of records of incidents and the electronic medical records kept by the physician. A questionnaire included detailed questions about the demographic characteristics, the medical condition and history, examination and medical treatment of the patient was used. Results: The mean age of participants was 75,6 ± 8,7 years. The majority of the sample were married (75.9%) and retired (92%). Smokers were 15.5%, while 6.22 years had passed from the most recent stroke onset to study entry. Most cases were ischemic strokes (64.4%), while history of hospitalization in a secondary hospital and rehabilitation services reached 15%. Hospitalizations after stroke followed by a percentage of 46.2%. Relapse was reported in 9.6% of patients. Hypertension and hyperlipidaemia were the most common comorbidities, with rates of 75% and 69.2% respectively. Within the target values were the values of total cholesterol and triglycerides. The objective of systolic (SP) and diastolic (DP) blood pressure was achieved by 65.5% and 98.3% of participants, while blood glucose was within the suggested range in 70.7% of patients. The lipid values target were achieved in a lesser extent: 10%-41%. Both the SP and DP values was significantly lower after the stroke. Conclusion: Achieving the target values in key parameters associated with the secondary and tertiary prevention of stroke, as recorded in primary care services, shows that primary health care can significantly contribute to the prevention of stroke and its complications, helping patients to adapt to treatment and to harness their risk factors. However, better coordination of primary care services, record keeping and working closely with patients to ensure their compliance with the treatment are necessary. [6]

7 ΠΡΟΛΟΓΟΣ H επιμήκυνση του προσδόκιμου ζωής των πληθυσμών παγκοσμίως συνιστά μια πρόκληση για την ιατρική και την οικονομία, επειδή η γήρανση εγείρει αυξημένες οικονομικές και κοινωνικές απαιτήσεις. Αναμένεται ότι μέχρι το 2025 ο αριθμός των ατόμων άνω των 60 χρόνων παγκοσμίως θα αυξηθεί κατά 250% και μέχρι το 2050 ο αριθμός αυτός θα φθάσει τα δύο δισεκατομμύρια. Σε κάποιες χώρες του λεγόμενου ανεπτυγμένου κόσμου το ένα τρίτο του πληθυσμού τους θα αποτελείται από άτομα άνω των 60 ετών. Ανάμεσα σε αυτές τις χώρες θα είναι και η Ελλάδα. Αποτέλεσμα της γήρανσης είναι τα νοσήματα φθοράς και οι αναπηρίες που αυτά προκαλούν. Παράδειγμα πάθησης που σχετίζεται με το γήρας-όχι ωστόσο αποκλειστικά- είναι και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ), που η αύξηση του επιπολασμού τους αναμένεται να ακολουθήσει την αυξητική πορεία του αριθμού των ατόμων τρίτης ηλικίας σε ολόκληρο τον κόσμο τα επόμενα χρόνια. Συνεπώς η μελέτη της αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων και της παρακολούθησης των ασθενών σε επίπεδο κοινότητας κρίνεται απαραίτητη προκειμένου να στοιχειοθετηθούν οι βέλτιστες πρακτικές αντιμετώπισης και πρόληψης σε επίπεδο κοινότητας, αλλά και να υπάρξει μια σαφής εικόνα της αποτελεσματικότητας, αλλά και των ελλειμμάτων της φροντίδας που δέχονται αυτοί οι ασθενείς σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Τα Α.Ε.Ε. αποτελούν σε παγκόσμια κλίμακα αποτελούν την τρίτη κατά σειρά αιτία θανάτου και τη συνηθέστερη αιτία μόνιμης αναπηρίας. Υπολογίζεται ότι Έλληνες κάθε χρόνο θα παρουσιάσουν ΑΕΕ, άλλοτε άλλης βαρύτητας, με τα παροδικά ΑΕΕ να υπερβαίνουν τα ετησίως. Ο αντίκτυπός τους είναι μεγάλος σε οικογενειακό, κοινωνικό και οικονομικό επίπεδο. Ο μεγαλύτερος αριθμός των πασχόντων με αναπηρία λόγω ΑΕΕ συνεχίζει να διαμένει στην κοινότητα, διαμονή που έχει συσχετιστεί με χαμηλότερο κόστος, μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής, αλλά και καλύτερη ποιότητα ζωής και στοιχίζει λιγότερο. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να προσπαθήσει να αξιολογήσει επίπεδο υγείας των ασθενών που έχουν υποστεί ΑΕΕ και το βαθμός στον οποίο [7]

8 έχουν επιτευχθεί οι στόχοι που προβλέπονται από τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για τους ασθενείς αυτούς στο επίπεδο της κοινότητας, εκτιμώντας παράλληλα τη συμβολή του γενικού ιατρού στην πρόληψη των ΑΕΕ. [8]

9 1. ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ-ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1ΟΡΙΣΜΟΣ Ως αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ορίζεται η οξεία εστιακή νευρολογική δυσλειτουργία αγγειακής αιτιολογίας, που εμφανίζεται με αιφνίδια και ταχεία εμφάνιση συμπτωμάτων, τα οποία παραμένουν για διάστημα μεγαλύτερο των 24 ωρών. Επιπλέον, ως παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ορίζεται η οξεία εστιακή νευρολογική δυσλειτουργία αγγειακής αιτιολογίας, που εμφανίζεται με αιφνίδια και ταχεία εμφάνιση συμπτωμάτων και η οποία προέρχεται από ισχαιμία μέρους του εγκεφάλου, με τα κλινικά συμπτώματα να διαρκούν λιγότερο από μια 1 ώρα χωρίς να υπάρχει ένδειξη εμφράκτου στον απεικονιστικό έλεγχο. Το ΑΕΕ είναι παγκοσμίως ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες θνησιμότητας τρίτο μετά την στεφανιαία νόσο και τον καρκίνο ενώ είναι η πρώτη αιτία αναπηρίας στο δυτικό κόσμο 1,2. 1.2ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ Ο εγκέφαλος αποτελείται από τα εγκεφαλικά ημισφαίρια, την παρεγκεφαλίδα και το στέλεχος. Τα δύο ημισφαίρια το δεξιό και το αριστερό χωρίζονται μεταξύ τους στη μέση γραμμή από το δρέπανο του εγκεφάλου. Ιστολογικά διακρίνουμε επιπολής τη φαιά ουσία και εν τω βάθει τη λευκή ουσία, η οποία περιλαμβάνει συναθροίσεις φαιάς ουσίας, τους πυρήνες του εγκεφάλου. Το αριστερό ημισφαίριο ονομάζεται επικρατούν και περιλαμβάνει τα κέντρα του λόγου σε όλους σχεδόν τους δεξιόχειρες και σε περισσότερο από το 85% στους αριστερόχειρες. Το κάθε ημισφαίριο αποτελείται από 5 λοβούς: το μετωπιαίο,το βρεγματικό, τον κροταφικό, τον ινιακό και το κεντρικό.ο μετωπιαίος λοβός ελέγχει τα συναισθήματα και, την κινητική λειτουργία ενώ το αριστερό ημισφαίριο την έκφραση και εκφορά του λόγου. Ο βρεγματικός λοβός είναι υπεύθυνος για τις αισθητικές λειτουργίες, της κατανόησης της ομιλίας μαζί με τμήμα του κροταφικού λοβού και για τον προσανατολισμό στο χώρο. Ο κροταφικός λοβός συμπεριλαμβάνει το κέντρο της ακοής, είναι υπεύθυνος για ορισμένες λειτουργίες της μνήμης όπως και της κατανόησης του λόγου. Ο μικρότερος όλωνο ινιακός λοβός περιέχει το κέντρο της όρασης. Το στέλεχος του εγκεφάλου αποτελείται από το μέσο εγκέφαλο, τη γέφυρα και τον προμήκη μυελό και διέρχεται από τη σχισμή του σκηνιδίου της παρεγκεφαλίδας, προς τον οπίσθιο βόθρο. Μέσα στο μέσο εγκέφαλο και την άνω γέφυρα βρίσκεται το σύστημα ενεργοποίησης του δικτυωτού σχηματισμού, το οποίο είναι υπεύθυνο για την κατάσταση της εγρήγορσης. Τόσο το κέντρο της αναπνοής όσο και αυτό της κυκλοφορίας εδράζονται στην κάτω γέφυρα και κυρίως στον προμήκη, με αποτέλεσμα ακόμα και μικρές βλάβες στο στέλεχος να [9]

10 προκαλούν βαριές νευρολογικές εκδηλώσεις. Η απεικόνιση αυτής της περιοχής με αξονική τομογραφία δεν έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα. Η παρεγκεφαλίδα αποτελείται από τα δύο ημισφαίρια στα πλάγια και το σκώληκα στη μέση γραμμή. Βρίσκεται εντός του οπισθίου κρανιακού βόθρου και σχηματίζοντας νευρωνικές συνδέσεις με το νωτιαίο μυελό, το στέλεχος και τα εγκεφαλικά ημισφαίρια συμμετέχουν στη ρύθμιση της λειτουργίας της ισορροπίας, της λειτουργίας των κινήσεων καθώς και στο συντονισμού αγωνιστών-ανταγωνιστών μυών. Η αρτηριακή κυκλοφορία του εγκεφάλου προέρχεται από 4 κύριες έξω εγκεφαλικές (τραχηλικές) αρτηρίες, τις δύο έσω καρωτίδες και τις δύο σπονδυλικές αρτηρίες. Το φλεβικό σύστημα του εγκεφάλου αποτελείται από δύο δίκτυα, το επιπολής και το εν τω βάθει. Και τα δύο αποχετεύουν σε μεγάλους φλεβικούς χώρους που λέγονται φλεβώδεις κόλποι, οι οποίοι στη συνέχεια αποχετεύουν στις δύο σφαγίτιδες φλέβες. 3, 4 1.3ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η ετήσια επίπτωση των ΑΕΕ, παγκοσμίως εκτιμάται ότι φθάνει τα 300περιστατικά ανά άτομα στο γενικό πληθυσμό. Στην Ελλάδα τα στοιχεία μας δείχνουν ότι η ετήσια επίπτωση του ΑΕΕ είναι περίπου 310 ασθενείς ανά πληθυσμού ηλικίας45-85 ετών, με αυξητική τάση τα τελευταία χρόνια λόγω της αύξησης του επιπολασμού των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως είναι η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η δυσλιπιδαιμία, το κάπνισμα. Οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα από τις γυναίκες. Η θνησιμότητα στην Ελλάδα φτάνει στους 130 ασθενείς ανά πληθυσμού. Μέσα σε ένα μήνα μετά το ΑΕΕ, το 26% των ασθενών έχει ήδη πεθάνει ενώ ένα χρόνο μετά το ΑΕΕ το ποσοστό έχει φτάσει στο 37% και από τους επιζώντες, το ένα τρίτο περίπου εμφανίζει σημαντικού βαθμού αναπηρία, με αποτέλεσμα να κρίνεται αναγκαία η συνεχή βοήθεια, υποστήριξη και επίβλεψη από άλλο πρόσωπο. Σε μια μεγάλη έρευνα των Βέμμου και συνεργατών το 2008 (στο νοσοκομείο Αλεξάνδρα της Αθήνας)εξετάστηκαν 1.042ασθενείςμεαγγειακόεγκεφαλικό επεισόδιο από τον Ιούνιο 1992 έως τον Μάιο 1997)και η κατάταξη έγινε βάση του αίτιο παθολογικού μηχανισμού (εξαιρέθηκαν οι ασθενείς με παροδικά ισχαιμικά επεισόδια και υπαραχνοειδή αιμορραγία).από αυτούς οι 156 (15%) είχαν αθηροσκλήρυνση μεγάλων αγγείων, οι 177 (17%) βοθριωτά έμφρακτα, οι 335 (32,1%)καρδιοεμβολή, οι 182 (17,5%)έμφρακτο αγνώστου αιτίας, 35 (3,3%)με άλλα ποικίλα αίτια ενώ βρέθηκαν και 157 (15,1%)με ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία. Στους ασθενείς με καρδιοεμβολή, η μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή ήταν το πιθανότερο αίτιο για 225 ασθενείς και ειδικότερα σ αυτούς με ηλικία άνω των 75ετών (65%). Η συνολική θνησιμότητα της έρευνας ήταν [10]

11 15.2% (με κυριότερη αιτία την ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία σε ποσοστό που φτάνει το 34%). Βάσει αναφορών για τον ελληνικό πληθυσμό, την πιο συνηθισμένη υποκατηγορία εγκεφαλικού επεισοδίου αποτελεί η καρδιοεμβολή, ενώ η κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο συνηθισμένη αιτία αυτού ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Ο εγκέφαλος αποτελεί τον περισσότερο δραστήριο μεταβολικά ιστό. Ενώ αντιπροσωπεύει μόνο το 2% του βάρους του σώματος και καταναλώνει το 15-20% της καρδιακής παροχής για τις μεταβολικές ανάγκες του σε οξυγόνο και γλυκόζη. Τα ισχαιμικά ΑΕΕ προκύπτουν από αίτια τα οποία περιορίζουν ή διακόπτουν την αιματική ροή, (όπως είναι η εμβολή ή η τοπική θρόμβωση. Καθώς η αιματική ροή μειώνεται, οι νευρώνες παύουν να λειτουργούν και επέρχεται μη αναστρέψιμη ισχαιμική βλάβη όταν η εγκεφαλική αιματική ροή (CBF)με φυσιολογικές τιμές45-50 ml/100mg/min πέφτει κάτω από 18 ml/100mg/min. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται και ισχαιμικός καταρράκτης η οποία ξεκινάει εντός λίγων δευτερολέπτων μετά την διακοπή της παροχής Ο 2 ή γλυκόζης προς τους νευρώνες. Είναι μια περίπλοκη ακολουθία αντιδράσεων που ξεκινά με τη διακοπή της ηλεκτροφυσιολογικής λειτουργίας των κυττάρων. Ο κυτταρικός μεταβολισμός μεταπίπτει από αερόβιο σε αναερόβιο. Η συνεχιζόμενη ένδεια του ΑΤΡ οδηγεί σε ανεπάρκεια των κυτταρικών ιοντικών αντλιών με συνέπεια την αύξηση της ενδοκυττάριας συγκέντρωσης νατρίου και ασβεστίου. Οι κυτταροτοξικές αντιδράσεις που πυροδοτούνται από την αύξηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου οδηγούν στην απελευθέρωση διεγερτικών αμινοξέων, στην ενεργοποίηση πρωτεασών, ενδονουκλεασών, φωσφολιπασών, συνθετάσης του νιτρικού οξειδίου (ΝΟ) και στον σχηματισμό ελευθέρων ριζών. Όταν παρουσιάζεται ένα οξύ ΑΕΕ παρατηρείται αιφνίδια απώλεια της κυκλοφορίας σε μια περιοχή του εγκεφάλου με αποτέλεσμα τη σύστοιχη απώλεια της νευρολογικής λειτουργίας. Η επακόλουθος νευρωνική και νευρογλοιακή βλάβη προκαλεί τις επόμενες ώρες έως ημέρες μετά το ΑΕΕ, επεκτεινόμενο οίδημα στην περιοχή με έξαρση των κλινικών συμπτωμάτων. Μία οξεία αγγειακή απόφραξη προκαλεί σύστοιχα ανομοιογενείς περιοχές ισχαιμίας: στις περιοχές χωρίς αιμάτωση τα κύτταρα θα νεκρωθούν εντός λεπτών ενώ στις περιοχές με οριακή αιμάτωση τα κύτταρα είναι βιώσιμα για αρκετές ώρες. Ως αποτέλεσμα όλες οι παρεμβάσεις από εξειδικευμένο(ταχύτητα αντιμετώπισης, νευροπροστατευτικές τεχνικές, φαρμακολογικές παρεμβάσεις) έχουν ως σκοπό στην περιφρούρηση και την αποκατάσταση της λειτουργίας των κυττάρων αυτών επεκτείνοντας το θεραπευτικό παράθυρο για την επαναιμάτωση της περιοχής και την βελτίωση της συμπτωματολογίας 6,7. [11]

12 2.ΤΥΠΟΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ 2.1ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Τα ισχαιμικά ΑΕΕ αποτελούν το μεγαλύτερο ποσοστό (80%) και δημιουργούνται από απόφραξη ενός αγγείου, συνήθως λόγω θρόμβου ή εμβολής. Περίπου το 50%όλωντωνεπεισοδίων προκαλείται από θρόμβωση εγκεφαλικού αγγείου, με αποτέλεσμα ο θρόμβος στα τοιχώματα της εγκεφαλικής αρτηρίας να εμποδίζει την διέλευση του αίματος και κατά συνέπεια του οξυγόνου στον εγκέφαλο 8.Το υπόλοιπο ποσοστό των ισχαιμικών επεισοδίων προκαλείται από αγγειακό εμβολισμό, όταν αποφρακτικό υλικό (συνήθως ένας θρόμβος αλλά κάποιες φορές υπολείμματα κατεστραμμένου ιστού ή μια φυσαλίδα αέρα)εισέλθει στην κυκλοφορία και προκαλέσει αποκλεισμό αιμοφόρου αγγείου του εγκεφάλου. Τα συνηθέστερα σημεία της θρόμβωσης είναι η έσω καρωτίδα, η μέση εγκεφαλική ή οι βασικές αρτηρίες με εκδήλωση συγκεκριμένων κλινικών συμπτωμάτων. Τα κλινικά σημεία διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή,μιας και η έκταση της βλάβης εξαρτάται από την ύπαρξη παράπλευρης κυκλοφορίας, τις ανατομικές παραλλαγές των αγγείων του κάθε ασθενή, την αρτηριακή πίεση την ώρα του επεισοδίου και την ακριβές σημείο της απόφραξης. Έμβολα που προέρχονται από την καρδιά, το αορτικό τόξο ή τις καρωτίδες συνήθως αποφράσσουν τη μέση εγκεφαλική αρτηρία, η οποία είναι υπεύθυνη για πάνω από το 80 % της παροχής του αίματος προς τα δυο εγκεφαλικά ημισφαίρια. Όταν αποφράσσονται οι μικροί κλάδοι της βασικής και της οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας προκαλούνται μικρές περιοχές βλάβης, οι οποίες ονομάζονται βοθριωτά έμφρακτα 9.Συνήθως η συμπτωματολογία διαρκεί μεγάλο χρονικό διάστημα(πέραν της μιας ώρας και ως αρκετές μέρες)αλλά μικροί προσωρινοί αποκλεισμοί των εγκεφαλικών αιμοφόρων αγγείων μπορούν να συμβούν με αποτελέσματα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια γνωστά και ως TIAs, ( transientisc haemic attack),που χαρακτηρίζονται από προλυποθυμικά επεισόδια, αιμωδίες μέρους του σώματος παραλήρημα διάρκειας μικρότερης των 24ωρών.Τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια μπορούν να προκαλέσουν μικρή αλλά σημαντική εγκεφαλική βλάβη ενώ συχνά προηγούνται ενός αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου 10. ΕΜΒΟΛΙΚΑ :Όταν η αιματική ροή ενός αγγείου προς τον εγκέφαλο αποφράζεται από θρόμβο που δημιουργείται σε κάποιο άλλο σημείο του σώματος, με συνηθέστερο την καρδιά. Χωρίζονται σε: -Καρδιοεμβολικά -Αγνώστου αιτίας κρυπτογενή [12]

13 -Αθηροσκληρωτική νόσος μεγάλων αγγείων -Εμβολικό από αρτηρία σε αρτηρία -Αιμοδυναμικό λόγω χαμηλής παροχής -Νόσος των μικρών αγγείων -Άλλα αίτια (διαχωριστικό ανεύρυσμα, αρτηριίτιδες) 2.2 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Τα αιμορραγικά ΑΕΕ αποτελούν το 20% και δημιουργούνται μετά τη ρήξη του τοιχώματος ενός αγγείου. Συνηθέστερη αιτία είναι η αρτηριακή υπέρταση, οι αγγειακές δυσπλασίες (κυρίως ανεύρυσμα). Ο τύπος αυτός του εγκεφαλικού επεισόδιο χαρακτηρίζεται από υψηλό ποσοστό θνησιμότητας ενώ εμφανίζεται συχνά και σε νεώτερης ηλικίας ανθρώπους. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΑ Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (υπέρταση, αντιπηκτική και αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες). Υπαραχνοειδής αιμορραγία: Τα επισκληρίδια αιματώματα προκαλούνται από τραυματισμό κάποιας αρτηρίας, με συνηθέστερη τη μέση μηνιγγική, η οποία μπορεί να αιμορραγήσει μετά από χτύπημα στον κροταφικό λοβό. Η αρχική απώλεια συνείδησης μετά την κάκωση συνήθως οφείλεται σε διάσειση και τα συμπτώματα είναι παροδικά 8. Ταυποσκληρίδιααιματώματαδημιουργούνταισυνήθωςαπόφλεβικό αίμα, το οποίο διαφεύγει από τις ραγείσες φλέβες του φλοιού που διασχίζουν τον υποσκληρίδιο χώρο. Η πιο συνήθης αιτία της ρήξης είναι ο τραυματισμός, και εμφανίζεται κυρίως στους ηλικιωμένους 11.Η υπαραχνοειδής αιμορραγία μπορεί να προκληθεί μετά από εγκεφαλική κάκωση, με αποτέλεσμα την επέκταση μιας αιμορραγίας στον υπαραχνοειδή χώρο ή μετάαπόρήξηενόςαρτηριακούανευρύσματος.ηαύξησητηςενδοκρανιακήςπίεσης προκαλεί σε αυτή τη περίπτωση την εγκεφαλική βλάβη. 12 [13]

14 3. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ- ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ- ΠΡΟΓΝΩΣΗ 3.1 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Αιμωδίες (περιστοματικά, χέρια,πόδια),παράλυση σε συγκεκριμένο σημείο του σώματος,αίσθημα κακουχίας Διαταραχές ομιλίας, κατανόησης, προσανατολισμού, συγχητικά φαινόμενα Δυσκολία στην όραση (απώλεια ή μείωση της όρασης στο ένα ή και στα δύο μάτια) Αίσθημα ζάλης, εμετός Απώλεια ισορροπίας, αδυναμία βαδίσματος, δυσκολία συντονισμού των κινήσεων Αιφνίδιας έναρξης έντονου πονοκέφαλου Ημιπληγία Δυσκολία στην κίνηση της γλώσσας Έντονη όσφρηση καμένου συμπτώματα Α.Ε.Ε. κατά την οξεία φάση. Διαταραχές μνήμης και συγκέντρωσης Ελάττωση της αντίληψης Υπέρταση Πτώση της γωνίας του στόματος Κώμα Διαταραχές ούρησης και αφόδευσης 13,14 [14]

15 3.2ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ο εγκέφαλος αποτελείται από δισεκατομμύρια νευρικά κύτταρα. Ελέγχει την όραση, την ακοή, τη γεύση, την όσφρηση, την ομιλία και την κίνηση. Η σκέψη, η ικανότητα απομνημόνευσης, η κρίση και η παρατηρητικότητα επίσης προέρχονται από τον εγκέφαλο. Το αίμα παρέχει συνεχώς οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά (γλυκόζη) στον εγκέφαλο μέσω των τεσσάρων βασικών αρτηριών οι οποίες είναι η δεξιά και η αριστερή καρωτίδα, που εύκολα ψηλαφώνται δίπλα στον τράχηλο και δύο μικρότερες αρτηρίες, οι σπονδυλικές αρτηρίες, που εισέρχονται από το πίσω μέρος του εγκεφάλου και τροφοδοτούν περιοχές του που είναι υπεύθυνες για την ανάπτυξη, την καρδιακή λειτουργία και τη θερμοκρασία του σώματος. Όταν η παροχή του αίματος σε μία περιοχή του εγκεφάλου σταματήσει, τα κύτταρα που δεν οξυγονώνονται πεθαίνουν και δημιουργείται βλάβη του εγκεφάλου, το εγκεφαλικό. Ένα εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να είναι ελαφρύ ή πολύ σοβαρό και τα αποτελέσματά του προσωρινά ή μόνιμα. 15. Η σοβαρότητα ενός εγκεφαλικού επεισοδίου εξαρτάται από την έκταση της βλάβης. Η συμπτωματολογία εξαρτάται από την περιοχή της βλάβης αφού οι διάφορες περιοχές του εγκεφάλου ελέγχουν και διαφορετικές λειτουργίες. Ακόμα και ένα ελαφρύ ή παροδικό εγκεφαλικό μπορεί να είναι μοιραίο εάν επηρεάσει κάποιο κρίσιμο σημείο του εγκεφάλου. Σε αντίθεση με πολλά άλλα κύτταρα του σώματος τα κύτταρα του εγκεφάλου δεν έχουν τη δυνατότητα της αναγέννησης. Ένα εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να διαγνωσθεί με διάφορες τεχνικές 16 : Κλινική εξέταση Απεικονιστικό έλεγχο (Μαγνητική ή Αξονική τομογραφία) Η καλύτερη διάγνωση μπορεί να προέρθει μόνο με αξονική τομογραφία σε όλες τις περιπτώσεις και ανάλογα την περιοχή βλάβης με μαγνητική τομογραφία. Για τον εντοπισμό αιμορραγιών στον εγκέφαλο, η μαγνητική τομογραφία είναι η εξέταση εκλογής αφού επιτυγχάνει μεγαλύτερο ποσοστό επιτυχίας στον εντοπισμό κάποιας αιμορραγίας. 3.3ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ Στο ισχαιμικό ΑΕΕ, η ταχεία επαναιμάτωση της ισχαιμικής περιοχής με θρομβόλυση μέσα σε 3 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων έχει μεγάλα οφέλη, αλλά λίγοι είναι οι ασθενείς που λαμβάνουν αυτήν τη θεραπεία, κυρίως λόγω του περιορισμένου χρονικά θεραπευτικού παράθυρου και της έλλειψης έμπειρου προσωπικού για την διενέργεια της θρομβόλυσης σε όλα τα νοσοκομεία. Στην [15]

16 ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, ένας παράγοντας μπορεί να περιορίσει την αιμορραγία και να βελτιώσει την έκβαση όταν αντιμετωπίζεται μέσα σε 4 ώρες από την έναρξη του επεισοδίου. Συνεπώς, η έγκαιρη άφιξη του ασθενούς στο νοσοκομείο, η σωστή διάγνωση και κυρίως, η έναρξη της θεραπείας εντός των χρονικών ορίων του θεραπευτικού παραθύρου ( τις πρώτες 3 ώρες ή τουλάχιστον πριν από την πάροδο 6 ωρών από την εγκατάσταση του ΑΕΕ )μπορεί να περιορίσει την εγκεφαλική βλάβη και τις συνέπειες αυτής. Οι κύριοι θεραπευτικοί στόχοι του ΑΕΕ είναι η μείωση του όγκου του εγκεφαλικού παρεγχύματος που θα υποστεί μη αναστρέψιμη βλάβη, η πρόληψη επιπλοκών, η αποκατάσταση λειτουργικών διαταραχών και η πρόληψη υποτροπής του ΑΕΕ και εμφάνισης καινούργιου. ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Πέρα από τη χρήση ειδικής θεραπείας για τον περιορισμό της εγκεφαλικής βλάβης υπάρχουν και κάποια γενικά μέτρα υποστήριξης εξίσου σημαντικά για τη βελτίωση της πορείας του ΑΕΕ, άλλα και για την πρόληψη και αντιμετώπιση των γενικών και των νευρολογικών επιπλοκών. Πάνω από το 25% των ασθενών εμφανίζουν επιδείνωση στις πρώτες ώρες. Το 1/3 των επιπλοκών οφείλονται σε γενικούς ή μεταβολικούς παράγοντες και όχι σε διάφορα νευρολογικά αίτια. Οι παρεμβάσεις αυτές πρέπει να πραγματοποιούνται ταυτόχρονα με τις ειδικές θεραπείες και από την πρώτη στιγμή έλευσης του περιστατικού στο νοσοκομείο και είναι η κάτωθι: H χορήγηση Ο 2 εφόσον ο κορεσμός Ο 2 είναι μικρότερος του 95%. Χορήγηση φυσιολογικού ορού (Nacl 0,9%)κατά το πρώτο 24ωρο από την εγκατάσταση του ΑΕΕ για την ενυδάτωση του ασθενούς. Αποφυγή απότομης ελάττωσης της αρτηριακής πίεσης μετά από οξύ ΑΕΕ. Προσεκτική και βραδεία ελάττωση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με ιδιαίτερα υψηλές τιμές αρτηριακής πίεσης (>220/120 mmhg), κυρίως σε αυτούς με συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις, όπως, βαριά καρδιακή ανεπάρκεια, διαχωρισμό της αορτής ή υπερτασική εγκεφαλοπάθεια. Τακτική παρακολούθηση των επιπέδων γλυκόζης του αίματος. Όταν οι τιμές της γλυκόζης είναι μεγαλύτερες από 180 mg/dl συστήνεται η χρήση ινσουλίνης για τη ρύθμιση της. Οι σοβαρές υπογλυκαιμίες ( τιμή γλυκοζης<50 mg/dl) αντιμετωπίζονται με την ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος δεξτρόζης ή διαλύματος γλυκόζης συγκέντρωσης 10-20% Στην περίπτωση εμπυρετού (θερμοκρασία >37,5 ο C) πρέπει να διερευνάται για εστία πιθανής λοίμωξης. [16]

17 Σύσταση για αντιμετώπιση του πυρετού (θερμοκρασία >37,5 ο C ) με τη χορήγηση παρακεταμόλης και ψυχρών επιθεμάτων. 17 ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Η πιθανότητα υπαραχνοειδούς αιμορραγίας τίθεται σε κάθε ασθενή που εμφανίζει ταχεία έναρξη συμπτωμάτων, έντονη και ασυνήθη κεφαλαλγία, με ή χωρίς την παρουσία διαταραχών του επιπέδου συνείδησης. Όλοι οι ασθενείς στους οποίους υπάρχει η υπόνοια υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, πρέπει να γίνεται εκτίμηση από νευροχειρούργο 13,14. ΕΝΔΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Σαν πρώτο βήμα για τη μείωση την οξείας εγκεφαλικής βλάβης ακόμα και σε περιπτώσεις με πτωχή πρόγνωση είναι η παροχέτευση. Το επόμενο βήμα είναι η πρόληψη της επαναιμορραγίας η οποία μπορεί να εμφανιστεί εντός του πρώτου 24ώρου και αυτό γίνεται είτε με την κρανιοτομή και τοποθέτηση κλιπ ή τον εμβολισμό του αγγείου-ανευρύσματος. Τέλος, δίνεται έμφαση στην προσπάθεια περιορισμού της ανάπτυξης όψιμης ισχαιμίας, λόγω του αγγειοσπασμού ( την παρουσιάζει το 70% των ασθενών με ΕΑ ), που λαμβάνει χώρα την 3 η ημέρα και φθάνει στο μέγιστο την 5 η με 10 η ημέρα και σταδιακά υποχωρεί πλήρως σε 1-2 εβδομάδες 13,14. ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ Τα θεραπευτικά πρωτόκολλα συστήνουν την εντός 4.5 ωρών από την εγκατάσταση ισχαιμικού ΑΕΕ (βάσει κριτηρίων) ενδοφλέβια χορήγηση rtpa (0,9 mg/kg σωματικού βάρους, μέγιστη δόση 90mg). Το 10% της συνολικής δόσης του διαλύματος χορηγείται εφάπαξ στον ασθενή και το υπόλοιπο στάγδην εντός 60 λεπτών. Θα πρέπει να γίνει εισαγωγή σε ΜΕΘ για πιο στενή παρακολούθηση. 18 Κριτήρια: 1. Ηλικία ασθενούς μεταξύ έτη. 2. Κλινική διάγνωση ισχαιμικού ΑΕΕ (Νευρολογική συμπτωματολογία αιφνίδιας εγκατάστασης η οποία κλινικά μπορεί να διαφοροδιαγνωσθεί από μια επιληπτική κρίση, μια κρίση ημικρανίας ή ένα συγκοπτικό επεισόδιο). 3.Κατά την διενέργεια της αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου απουσία ενδοκράνιας αιμορραγίας. [17]

18 4.Το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από την εγκατάσταση των συμπτωμάτων μέχρι την έναρξη της θεραπείας με θρομβόλυση πρέπει να είναι μικρότερο ή ίσο των 4,5 ωρών ( για ασθενείς που κατά την αφύπνιση εμφάνισαν συμπτώματα με ΑΕΕ ή σε αυτούς με αμφιβολία του χρονικού διαστήματος εγκατάστασης της συμπτωματολογίας πρέπει να εξαιρούνται της θρομβόλυσης). ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ Η χορήγηση ασπιρίνης αποδείχθηκε στατιστικά ότι βοήθησε στη μείωση του ποσοστού των θανάτων και των βαρέως πασχόντων (1-5%), αλλά και στις υπόλοιπες κατηγορίες κλινικής πορείας. Προτείνεται η χορήγηση δόσεων mg ασπιρίνης σε ισχαιμικό ΑΕΕ σε σύντομο χρονικό διάστημα από την έναρξη των συμπτωμάτων (κατά προτίμηση μέσα στις πρώτες48 ώρες) υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει ιστορικό αλλεργίας ή αιμορραγίας του πεπτικού συστήματος και δεν έχει χορηγηθεί rtpa ή αντιπηκτική θεραπεία. 3.4ΠΡΟΓΝΩΣΗ Οι προγνωστικοί δείκτες επιβίωσης μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι καλύτεροι από ότι μια εγκεφαλική υπαραχνοειδή αιμορραγία. Η μόνη αποδεδειγμένα αποτελεσματική θεραπεία για το οξύ ΑΕΕ (θρομβόλυση) απαιτεί τη χορήγηση εντός4.5 ωρών από την έναρξή του και κατά συνέπεια η πρόγνωση εξαρτάται από το χρόνο που παρεμβάλλεται μέχρι την είσοδο στο νοσοκομείο. Η πλήρης απώλεια της συνείδησης μετά από ένα ισχαιμικό ΑΕΕ σημαίνει και φτωχότερη πρόγνωση. Η έκταση και η τοποθεσία του εμφράκτου καθορίζει την πιθανότητα για αποκατάσταση. Οι ασθενείς που προσβλήθηκαν από ισχαιμικό ΑΕΕ κινδυνεύουν να παρουσιάσουν νέα ισχαιμικά ΑΕΕ και έμφραγμα του μυοκαρδίου. Για τους ασθενείς με εκτεταμένα έμφρακτα, στους οποίους η ουσιαστική ανάρρωση είναι απίθανη πρέπει να χορηγείται παρηγορητική θεραπεία. [18]

19 4.ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ Η εστιακή εγκεφαλική ισχαιμία μπορεί να προκληθεί από διαφορετικές διαταραχές του ανθρώπινου οργανισμού ( καρδιολογικής, αιματολογικής, αγγειακής αιτιολογίας).η αθηροσκλήρυνση των μεγάλων αρτηριών του τραχήλου και της βάσης του εγκεφάλου αποτελεί τη συνηθέστερη αιτία της εγκεφαλικής ισχαιμίας. Τόσο η χρόνια υπέρταση όσο και η δυσλιπιδαιμία,έχει αποδειχθεί ότι προκαλούν αθηροσκλήρυνση, μέσω βλαβών του ενδοθηλίου των αγγείων. Οι βλάβες που προκαλούνται στο ενδοθήλιο έχουν σαν αποτέλεσμα την προσκόλληση των μονοκυττάρων και των λεμφοκυττάρων του περιφερικού αίματος, τα οποία διεισδύουν στο αγγειακό τοίχωμα καιδιεγείρουντονπολλαπλασιασμότωνλείωνμυϊκώνινώνκαιτωνινοβλαστών. Με αυτόν τον τρόπο προκαλείται ο σχηματισμός της ινώδους πλάκας 19 (η έκκριση αυξητικών παραγόντων από τα κατεστραμμένα αιμοπετάλια προκαλεί τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών ινών και των ινοβλαστών). Με αυτόν τον τρόπο η ινώδης πλάκα μεγαλώνει με το χρόνο, αποφράσει το αγγείο ή μπορεί να υποστεί ρήξη και να απελευθερώσει μια φορά έμβολα. Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου είναι οι κάτωθι: 20,21,22 4.1Ηλικία:Οιπιθανότητες για την εκδήλωση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου αυξάνονται κατακόρυφα μετά την ηλικία των 55 ετών τόσο στους άντρες όσο και στις γυναίκες 23. ( Βάσει στατιστικών στοιχείων παρατηρείται υπερδιπλασιασμός των περιστατικών για κάθε 10 χρόνια μετά την ηλικία αυτή). Πιθανότητες εκδήλωσης αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι μεγαλύτερες σε μικρότερες ηλικίες μεταξύ 40 και 55 ετών. 4.2Φύλο:Τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες η επίπτωση για εμφάνιση εγκεφαλικού είναι περίπου η ίδια βάσει των τελευταίων στατιστικών στοιχείων. Περισσότερες γυναίκες απ ότι άντρες πεθαίνουν μετά την επιδείνωση εγκεφαλικού σε όλο το φάσμα των ηλικιών. Παρόλα αυτά, η παρουσία του εγκεφαλικού επεισοδίου είναι 1,25 φορές μεγαλύτερη στους άντρες και ενώ ο μέσος όρος ζωής των γυναικών είναι μεγαλύτερος, ο ετήσιος δείκτης θνησιμότητας από εγκεφαλικό είναι υψηλότερος Κληρονομικότητα και Φυλή: Η εμφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου είναι μεγαλύτερη σε άτομα που έχουν οικογενειακό ιστορικό εγκεφαλικού. Οι πιο πιθανοί λόγοι είναι η γενετική προδιάθεση και η κοινή έκθεση των μελών της [19]

20 οικογένειας σε περιβαλλοντικούς ή μη παράγοντες κινδύνου 20.Οι Αφροαμερικανοί έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εκδήλωσης κινητικών διαταραχών και θανάτου από εγκεφαλικό από τους λευκούς, για τον λόγο ότι οι μαύροι παρουσιάζουν υψηλότερη αρτηριακή πίεση. Μεταξύ της ηλικίας 45 και 25ετών, ο δείκτης θνησιμότητας είναι 4 με 5 φορές μεγαλύτερος στους Αφροαμερικανούς απ ότι στους λευκούς. Οι Ασιάτες και ειδικότερα οι Κινέζοι και οι Ιάπωνες, έχουν υψηλότερο ποσοστό εμφάνισης εγκεφαλικών επεισοδίων Προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο:ασθενής ο οποίος έχει εκδηλώσει εγκεφαλικό επεισόδιο έχει πολύ περισσότερες πιθανότητες εκδήλωσης και άλλου από άνθρωπο που δεν το έχει υποστεί ποτέ Παροδικά Ισχαιμικά Επεισόδια (TIAs):Τα TIAs είναι μικρά εγκεφαλικά επεισόδια διάρκειας μικρότερης της μίας ώρας με συμπτωματολογία παρόμοια με αυτά του εγκεφαλικού επεισοδίου χωρίς την πρόκληση μόνιμης βλάβης. Αποτελούν προγνωστικούς δείκτες επικείμενου εγκεφαλικού επεισοδίου. Ασθενής που υπέστη TIA έχει σχεδόν 10φορέςπερισσότερεςπιθανότητεςναυποστείκαι ΑΕΕ, σε σχέση με κάποιον του ίδιου φύλου και ηλικίας που δεν έχει υποστεί Υπέρταση: Τον σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση εγκεφαλικού αποτελεί η αρτηριακή υπέρταση. Ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται όσο αυξάνονται οι τιμές της αρτηριακής πίεσης. Βάσει στατιστικών στοιχείων το 31,6% των ανθρώπων πάσχουν από υπέρταση χωρίς να το γνωρίζουν. Το27,4% είναι υπό φαρμακευτική αγωγή και έχουν ρυθμισμένη την αρτηριακή τους πίεση, το 26,2% είναι υπό φαρμακευτική αγωγή και δεν ρυθμίζει την αρτηριακή πίεση ενώ το 14,8% δεν λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή για διάφορους παράγοντες (π.χ. οικονομικούς). Είναι αποδεδειγμένο ότι στην θεραπεία της υψηλής αρτηριακής πίεσης οφείλεται η ραγδαία μείωση των θανάτων από εγκεφαλικά επεισόδια στις Η.Π.Α. Η Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) απέδειξε ότι περίπου το 40% των εγκεφαλικών επεισοδίων οφείλεται σε μεγαλύτερη συστολική πίεση. 4.6 Κάπνισμα: Οι έρευνες των τελευταίων ετών έδειξαν ότι το κάπνισμα είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου. Η νικοτίνη και το μονοξείδιο του άνθρακα συστατικά που υπάρχουν στον καπνό του τσιγάρου δημιουργούν βλάβες στο καρδιαγγειακό σύστημα με διάφορους τρόπους. Ειδικότερα στις γυναίκες ο συνδυασμός καπνίσματος και χρήσης αντισυλληπτικών αυξάνει κατά πολύ τον κίνδυνο. Στις Η.Π.Α. 25εκατομμύριαάντρεςκαι 22,6 εκατομμύρια γυναίκες (που αντιστοιχούν περίπου στο ¼ του Αμερικάνικου ενήλικου πληθυσμού) καπνίζουν, με αποτέλεσμα να έχουν περισσότερες πιθανότητες εκδήλωσης καρδιακού επεισοδίου και καρδιοπάθειας 26. Επιπλέον, έχει βρεθεί σχέση μεταξύ υπαραχνοειδούς αιμορραγίας ή θρομβοεμβολικού αγγειακού επεισοδίου και του καπνίσματος 27. [20]

21 4.7 Σακχαρώδης διαβήτης: Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα για το εγκεφαλικό σε συσχετισμό με την αρτηριακή υπέρταση (ο σχετικός κίνδυνος κυμαίνεται μεταξύ 1,8 και 3). Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη οι οποίοι πάσχουν από επιπλέον παράγοντες κινδύνου όπως δυσλιπιδαιμία και αυξημένο βάρος σώματος έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (αφορά κυρίως όσους έχουν διαβήτη τύπου ΙΙ).Τα 2/3 των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη καταλήγουν από κάποια μορφή καρδιοαγγειοπάθειας. 4.8 Κολπική μαρμαρυγή: Οι ασθενείς που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή διατρέχουν υπερδιπλάσιο κίνδυνο σε σύγκριση με όσους έχουν φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό 28. Τα ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια που εμφανίζονται σε ασθενείς με μη ρευματική κολπική μαρμαρυγή δεν οφείλονται αποκλειστικά σε καρδιογενές εμβολισμό, αλλά και σε διαφορετικούς εξωκαρδιακούς λόγους Έμφραγμα του μυοκαρδίου: Η κυριότερη αιτία θανάτου στους ασθενείς που υπέστησαν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και επιβίωσαν, αποτελεί το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Μετά την εκδήλωση εγκεφαλικού επεισοδίου ο κίνδυνος εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου αυξάνεται 2 με 3 φορές. Οι 30 πρώτες ημέρες μετά το επεισόδιο, είναι αυτές με την μεγαλύτερη πιθανότητα εκδήλωσης και κάποιου καρδιακού επεισοδίου Παχυσαρκία: Η παχυσαρκία συνδέεται με αυξημένες τιμές λιπιδίων (χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων) και αθηροσκλήρωσης με αποτέλεσμα την απόφραξη των αγγείων και τον σχηματισμό εμβόλων. Τα παχύσαρκα άτομα εμφανίζουν συχνότερα αρτηριακή υπέρταση 30 και σακχαρώδη διαβήτη. Η αύξηση στην περιφέρεια μέσης τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες παίζει σημαντικό ρόλο για την εκδήλωση αθηροσκληρωτικής νόσoυ και μεταβολικού συνδρόμου. Θεωρείται θετική η συσχέτιση μεταξύ παχυσαρκίας και αρτηριακής υπέρτασης. Η απώλεια σωματικού βάρους σε υπέρβαρους ή παχύσαρκους ασθενείς με υπέρταση έχει σαν αποτέλεσμα την μείωση της αρτηριακής τους πίεσης 31 και την ρύθμιση του λιπιδαιμικού τους προφίλ. 4.11Στένωση καρωτίδων: Μέσω των καρωτίδων αρτηριών γίνεται μεταφορά οξυγόνου προς τον εγκέφαλο. Με τα χρόνια και με την εναπόσθεση αθηρωματικής πλάκας μπορεί να υπάρξει απόφραξη από κάποιο θρόμβο, με αποτέλεσμα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Καρωτίδαςτηςτάξηςτου70 80%,είναι δυνατό σε διάστημα δυο χρόνων να προκαλέσε ι αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. [21]

22 4.12Άλλες ασθένειες: Διάφορες ασθένειες έχει αποδειχτεί ότι αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες (σε μικρότερο βαθμό) για την εκδήλωση εγκεφαλικών επεισοδίων. Αυτές είναι η ημικρανία, το AIDS και η νευροσύφφιλη Άλλοι παράγοντες: Αυξημένος αριθμός ερυθροκυττάρων: Μια μέτρια ή μεγαλύτερη αύξηση των ερυθροκυττάρων αυξάνει τον κίνδυνο εκδήλωσης εγκεφαλικού. Αυτό συμβαίνει επειδή ο μεγάλος αριθμός ερυθροκυττάρων προκαλεί πύκνωση στο αίμα, έτσι, αυξάνονται οι πιθανότητες σχηματισμού θρόμβων. Αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης: Η ομοκυστεΐνη είναι ένα αμινοξύ που περιέχειθειόληκαιδραστηριοποιείταικατάτηδιάρκειατουμεταβολισμούτου άνθρακα. Η αύξηση των επιπέδων της ομοκυστεΐνης στο αίμα, έχει ως συνέπεια αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών και εγκεφαλικών νοσημάτων. 33 Αυξημένα επίπεδα C αντιδρώσας πρωτεΐνης (C reactiveprotein):η CRP είναι μια πρωτεΐνη που ρυθμίζεται στο στάδιο της μεταγραφής του DNA, κυρίως απότηνιντερλευκίνη-6 (IL-6), μια πλειοτροπική κυτοκίνη με προφλεγμονώδεις και αντιφλεγμονώδεις επιδράσεις. Η αύξηση των επίπεδων της CRP αποτελούν ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη κινδύνου σε ασθενείς με ισχαιμικό επεισόδιο ( η μέτρηση της CRP μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να δείξει την έκταση της εγκεφαλικής βλάβης) Αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου: Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ των αυξημένων επιπέδων ινωδογόνου στο πλάσμα και της πρώιμης αθηροσκλήρυνσης σε άτομα χωρίς συμπτωματολογία. Κατά αυτό τον τρόπο τα υψηλά επίπεδα του ινωδογόνου μπορούν να αποτελέσουν προγνωστικό δείκτη και να βοηθήσουν στο έλεγχο του σχηματισμού και της προόδου της αθηρωματικής πλάκας. Το ινωδογόνο δρα επίσης ως πρωτεΐνη άμεσης φάσης και αυξάνεται μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο, με αποτέλεσμα τα υψηλά επίπεδα αυτού να συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο περαιτέρω καρδιαγγειακών επεισοδίων σε 32, 37,38 ασθενείς που επιβίωσαν του εγκεφαλικού. Σ την πιθανότητα εμφάνισης εγκεφαλικού μπορούν να συμβάλουν και διάφοροι άλλοι παράγοντες, όπως: Εποχή και κλίμα: Κατά την διάρκεια πιο υψηλών ή πιο χαμηλών θερμοκρασιών έχουν παρατηρηθεί πιο πολλοί θάνατοι από εγκεφαλικό επεισόδιο. Κατά συνέπεια, είναι πιο πιθανό να λάβει χώρα ένα εγκεφαλικό κατά τη διάρκεια του το καλοκαίρι ή τον χειμώνα, κατά την διάρκεια των οποίων παρατηρούνται και οι πιο ακραίες θερμοκρασίες 39. [22]

23 Κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες: Σύμφωνα με την βιβλιογραφία, άτομα χαμηλού εισοδήματος και χαμηλού επίπεδου εκπαίδευσης είναι πιο επιρρεπή στηνεκδήλωσηεγκεφαλικούεπεισοδίου. 35 Η διαφορά στη θνησιμότητα από στεφανιαία νόσο μεταξύ των φτωχών με χαμηλό επίπεδο μόρφωσης και των πλούσιων με υψηλό επίπεδο μόρφωσης αντί να μειώνεται, αυξάνεται. Κατανάλωση αλκοόλ και αλατιού :Η μεγάλη κατανάλωση αλατιού έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση των τιμών της αρτηριακής πίεσης, η οποία αποτελεί και τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου. Επιπλέον, η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ αυξάνει την αρτηριακή πίεση, τα τριγλυκερίδια προκαλεί παχυσαρκία και μπορεί να προκαλέσει καρδιακή ανεπάρκεια και να οδηγήσει σε εγκεφαλικό επεισόδιο. Μια μεγάλη μελέτη η INTERSALT υποστηρίζειότιηυψηλήλήψηνατρίου(αλατιού),ηχαμηλήλήψηκαλίου,ηπαχυσ αρκία και το αλκοόλ συνδυάζονται με αυξημένα επίπεδα τιμών πίεσης αίματος και κατά συνέπεια με αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικού 40. Από του στόματος αντισυλληπτικά: Η χρήση αντισυλληπτικών peros αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ισχαιμικού και αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου σε νεαρές γυναίκες, ειδικά όταν η ημερήσια δοσoλογία ξεπερνά τα 50 mg οιστρογόνων 41. Κατάχρηση φαρμακευτικών σκευασμάτων και ναρκωτικών ουσιών :Η κατάχρηση ορισμένωνενδοφλέβιωνφαρμακευτικώνσκευασμάτωνσυνοδεύεταιαπόυψηλ όκίνδυνο εμβολής εγκεφαλικών αγγείων. Η χρήση κοκαΐνης έχει συνδεθεί στενά με εγκεφαλικά επεισόδια, με καρδιακή ανακοπή και διάφορες άλλες καρδιαγγειακές παθήσεις. Ακόμα και η πρώτη χρήση κοκαΐνης μπορεί να αποδειχτεί θανατηφόρα.οι αμφεταμίνες (υποκατάστατο της κοκαΐνης σε οικονομικά ασθενείς χρήστες) και η ηρωίνη συνδέονται με αυξημένη συχνότητα αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου 28.Παράγοντες κινδύνου οι οποίοι αποτελούν αιτίες εκδήλωσης για καρδιολογικών νοσημάτων αποτελούν δευτερεύοντες παράγοντες για την εκδήλωση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. 1.Αυξημέναλιπίδιακαιχοληστερόλη: Οι διαταραχές στην ολική χοληστερόλη, στην HDL,την LDL και στα τριγλυκερίδια ευθύνονται για την δημιουργία αθηρωματικής πλάκας τόσο στις καρωτίδες αρτηρίες όσο και στα στεφανιαία αγγεία η HDL χοληστερόλη και οι αντιοξειδωτικές ουσίες έχουν την ικανότητα να προκαλούν [23]

24 αναστολή της οξείδωσης της LDL, με αποτέλεσμα να συμβάλουν στη αντιαθηρωματική δράση. 2.Μειωμένηφυσικήδραστηριότητα:Ημειωμένηφυσική δραστηριότητα, η αύξηση του σωματικού βάρους και η καθιστική ζωή συμβάλουν στην αύξηση των καρδιαγγειακών νοσημάτων 42.Με βάση τα στοιχειά του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενειών (Centerfor Disease Control and Prevention) το 1999 το73% του αμερικάνικου πληθυσμού δεν ασκείται περίπου καθόλου. Οι ιατρικές οδηγίες απαιτούν τουλάχιστον30 ή περισσότερα λεπτά μέτριας έντασης φυσικής δραστηριότητας τουλάχιστον 3-4 φορές την εβδομάδα για την μείωση αυτού του παράγοντα κίνδυνου 43. [24]

25 5.Επιπτώσεις εγκεφαλικού επεισοδίου Οι συνέπειες ενός μη θανατηφόρου εγκεφαλικού επεισοδίου εξαρτώνται από τη θέση και το μέγεθος της βλάβης. Σε μερικούς ασθενείς που υπέστησαν εγκεφαλικό μπορεί να μείνει μόνιμη παράλυση και νοητική καθυστέρηση ενώ σε άλλους μπορεί να επέλθει πλήρη ανάρρωση(ανάλογα τη φαρμακευτική αγωγή και την αποκατάσταση). Οι κλινικές επιπτώσεις της εγκεφαλικής βλάβης ποικίλουν από ασθενή σε ασθενή και συμπεριλαμβάνουν 44 : (Α). Συνέπειες στη διατροφική κατάσταση του ασθενούς 45 : Αδυναμία ομιλίας και επικοινωνίας Δυσφαγία-αδυναμία στη μάσηση και την κατάποση Ημιπληγία δυσκολία στη λήψη τροφής με το ένα άνω άκρο Ανικανότητα να τραφεί μόνος του ο ασθενής λόγω αταξίας(έλλειψη συντονισμού των μυών) Μείωση της όρασης, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να δει την τροφή Αδυναμία να συνδυασμού του αντικείμενου με τη πράξη λόγω μειωμένων γνωστικών δυνατοτήτων. Διαταραχές μνήμης με συνέπεια να μη γνωρίζουν πότε ή αν έφαγαν Αδυναμία προσδιορισμού θέσης του πιάτου λόγω της έλλειψης της αίσθησης του χώρου. Ανορεξία λόγω της ψυχολογικής του κατάστασης Διαταραχές συμπεριφοράς (ο ασθενής δεν σιτίζεται αλλά παίζει με το φαγητό του). (Β). Όσες δεν έχουν επιπτώσεις στη διατροφική κατάσταση του ασθενούς: Δυσκολία ή αδυναμία στη βάδιση και αστάθεια Απώλεια ισορροπίας με αποτέλεσμα συχνές πτώσεις Ακράτεια ούρων και κοπράνων Διάσπαση προσοχής και αδυναμία συγκέντρωσης Συναισθηματικές διακυμάνσεις. [25]

26 6.ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΕΕ 6.1 ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ 46, 47, 48, 46 Η πρωτογενής πρόληψη του ΑΕΕ αφορά την ανίχνευση ατόμων, τα οποία αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ. Οι παράγοντες κινδύνου είναι οι εξής: -Παράγοντες κινδύνου που δεν μπορούν να τροποποιηθούν Ηλικία (η συχνότητα εμφάνισης αυξάνει με την ηλικία, με μέση ηλικία του πρώτου ΑΕΕ περίπου τα 75 έτη) Ανδρικό φύλο Φυλή (συχνότερο στην μαύρη φυλή) Οικογενειακό ιστορικό -Παράγοντες κινδύνου με δυνατότητα παρέμβασης ΥΠΕΡΤΑΣΗ:Αποτελείτονισχυρότεροπαράγοντακινδύνουκαιγιατουςδυοτύπου ς εγκεφαλικών επεισοδίων, τόσο ισχαιμικού όσο και αιμορραγικού. Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης στα επίπεδα μεταξύ 140και 159 mm Hg μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του σχετικού κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο κατά40%, ενώ στην περίπτωση μείωσης της διαστολικής πίεσης κατά μόνο 5-10 mm Hg μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο κατά 42% 49. Ο στόχος που πρέπει να επιτευχθεί είναι αρτηριακή πίεση<140/90 mmhg, ενώ στις περιπτώσεις συνύπαρξης νεφρικής ανεπάρκειας ή καρδιοπάθειας, τότε η αρτηριακή πίεση πρέπει να είναι< 130/85 mm Hg, ή στην περίπτωση που συνυπάρχει διαβήτης πρέπει να είναι < 130/80 mm Hg 50. Η πρώτη παρέμβαση για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης αφορά τον διατροφικό τομέα με διαιτολόγιο πτωχό σε νάτριο. Πρόσφατες μελέτες αποδεικνύουν ότι μπορεί να έχει ανάλογα αποτελέσματα σε σύγκριση με την [26]

27 φαρμακευτική αγωγή 51.Η καθημερινή υψηλή πρόσληψη αλατιού φαίνεται ότι εξουδετερώνει την αποτελεσματικότητα κάποιον σύγχρονων αντιυπερτασικών φαρμάκων όπως είναι οι ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης. 52 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ: Ο κίνδυνος εμφάνισης ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου αυξάνεται με την παρουσία σακχαρώδη διαβήτη. Ειδικότερα στις γυναίκες ο κίνδυνος αυτός είναι μεγαλύτερος κατά 2 με 3 φορές 53, ενώ άτομα με δυσανοχή στη γλυκόζη έχουν διπλάσιο κίνδυνο για ανάπτυξη αποφρακτικών φαινομένων στα εγκεφαλικά αγγεία 54. Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 που συνυπάρχει με αρτηριακή υπέρταση είναι 40 με 60%.Οσυνδυασμόςτων δυο αυτών παθήσεων αυξάνει τη συχνότητα των επιπλοκών του σακχαρώδη διαβήτη (και του εγκεφαλικού επεισοδίου) 55. Προσπάθεια επίτευξης σακχάρου νηστείας <110 mg/dl και HbA1c<7. ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ: Η στένωση των καρωτιδικών αρτηριών χωρίς συμπτωματολογία επιτυγχάνεται με ενδαρτηριεκτομή, αγγειοπλαστική ή τοποθέτηση stent, καθώς η συμπτωματική στένωση είναι στόχος δευτερογενούς πρόληψης. ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ: Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί μετά την αρτηριακή υπέρταση τον σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου για εκδήλωση εγκεφαλικού επεισοδίου. Κύρια αιτία στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή και εκδηλώνουν εγκεφαλικό επεισόδιο είναι η καρδιοεμβολή 56. Στόχος είναι η αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού και η θεραπεία με αντιπηκτικά με στόχο INR 2,0-3,0. Σε ασθενείς με αντένδειξη χορήγησης αντιπηκτικών, εναλλακτική χορήγηση ασπιρίνης 325 mg/24ωρο. 57 ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ: Ο κυριότερος παράγοντας δημιουργίας αθηροματικών πλακών και θρόμβωσης των αρτηριών που μεταφέρουν αίμα στον εγκέφαλο είναι η δυσλιπιδαιμία αν και δεν έχει καθοριστεί ακριβώς ο ρόλος της στην πρόκληση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου 58. Σαν πρώτο βήμα για τη θεραπεία της δυσλιπιδαιμίας θεωρείται η αλλαγή διατροφικών συνηθειών του ασθενή με μείωση πρόσληψης κορεσμένων λιπαρών και αύξηση κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών που θα μπορούσαν να ελαττώσουν τον κίνδυνο εμφάνισης ισχαιμικού ή αιμορραγικού εγκεφαλικού 59.Σε αυξημένες τιμές τριγλυκεριδίων ενδεδειγμένη θεραπεία θεωρείται η μείωση πρόσληψης πολλών θερμίδων όπως και κατανάλωσης μεγάλων ποσοτήτων αλκοόλ. Σε αυξημένες τιμές χοληστερόλης αν και η διαιτητική αγωγή είναι απαραίτητη πολλές φορές αποδεικνύεται ανεπαρκής στην προσπάθεια [27]

28 μείωσης των επιπέδων LDL και αύξησης των επιπέδων της HDL. Σ αυτές τις περιπτώσεις θεραπεία εκλογής θεωρούνται οι στατίνες 60 (αναστολείς Α- ρεδουκτάσης του HMG συνενζύμου). Αναλόγως των παραγόντων κινδύνου ο στόχος μείωσης της LDL έχει ως εξής: i) Χωρίς παράγοντες κινδύνου, στόχος LDL<160 mg/dl ii) iii) Με έναν παράγοντα κινδύνου, στόχος LDL<130 mg/dl Με δύο παράγοντες κινδύνου και άνω ή σακχαρώδη διαβήτη ή στεφανιαία νόσο ο στόχος είναι <100 mg/dl Νεότερα δεδομένα κατεβάζουν το στόχο στο mg/dl ενώ τα guidelines 2014 της Αμερικάνικης διαβητολογικής εταιρείας (ΑDA) προτείνουν τη χρήση έστω και μικρής δοσολογίας στατινών ανεξαρτήτως επιπέδου LDL. Όσο αφορά τα τριγλυκερίδια οι τιμές τους πρέπει να είναι <150 mg/dl ενώ η HDL> 40 mg/dl. Αφού ο στόχος επαναφοράς των επιπέδων LDL-C έχει επιτευχθεί, η προσοχή εστιάζεται στα τριγλυκερίδια. Σε περίπτωση διόρθωσης των επιπέδων της HDL και μη επίτευξης του στόχου για τα τριγλυκερίδια ακολουθούνται τα κάτωθι: i) Σε επίπεδα mg/dl, αλλαγές στον τρόπο διατροφής του ασθενή. ii) iii) Σε επίπεδα mg/dl, χορήγηση συσκευασμάτων μεω3 και Ω6 λιπαρά. Σε τιμές >350 mg/dl χρησιμοποιείται φαρμακευτική αγωγή με φιβράτες. Ειδικότερα σε τριγλυκερίδια>500 mg/dl υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης παγκρεατίτιδας. Όσο αφορά την καλή χοληστερίνη HDL-C στόχος είναι στους άντρες >40 mg/dl ενώ στις γυναίκες >50 mg/dl. Αυτός πολλές φορές επιτυγχάνεται με αύξηση της φυσικής δραστηριότητας και της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών. Στις περιπτώσεις όμως ασθενών υψηλού κινδύνου πρέπει να ακολουθηθεί φαρμακευτική αγωγή με σκευάσματα που αυξάνουν τα επίπεδα της HDL-C όπως φιβράτες, στατίνες, εζετιμίδη 61.Σύμφωνα με μελέτη που αφορούσε άντρες με στεφανιαία νόσο χαμηλή HDL-C και υψηλή LDL-C, αποδείχθηκε ότι η φαρμακευτική ουσία gemfibrozil μείωσε τα εγκεφαλικά επεισόδια κατά 31%, με αποτέλεσμα να θεωρείται αποτελεσματική στην πρόληψη θανατηφόρων εγκεφαλικών 62. [28]

29 6.1.1ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ: Παχύσαρκα θεωρούνται τα άτομα με δείκτη μάζας σώματος BMI 30 kg/m2. Σε αυτά υπάρχει προδιάθεση για καρδιαγγειακά προβλήματα και συνεπώς για εγκεφαλικά επεισόδια. Η παχυσαρκία συσχετίζεται με αρτηριακή υπέρταση με προδιάθεση σακχαρώδη διαβήτη και με αυξημένες τιμές χοληστερίνης και τριγλυκεριδίων, ενώ ο βαθμός διάδοσης της αυξάνει με την ηλικία. Διάφορες έρευνες υποστηρίζουν ότι η παχυσαρκία και ειδικότερα η κοιλιακή σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου 63. Μείωση και διατήρηση του σωματικού βάρους ώστε το ΒΜΙ να είναι 18,5-24,9 είναι ο στόχος. Για τα υπέρβαρα/παχύσαρκα άτομα ο πρώτος στόχος θα πρέπει να είναι η μείωση του σωματικού βάρους κατά 10%,τον πρώτο χρόνο θεραπείας 64. ΕΛΛΕΙΨΗ ΦΥΣΙΚΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ:Η μέτριας έντασης αεροβική άσκηση(περπάτημα, τρέξιμο, κολύμπι, ποδήλατο) για τουλάχιστον 30 min, όσες περισσότερες φορές την εβδομάδα μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του σωματικού βάρους και του λίπους του σώματος. Η αυξημένη φυσική δραστηριότητα έχει ως ρόλο τον έλεγχο μερικώνπαραγόντωνκινδύνουγιααγγειακόεγκεφαλικόεπεισόδιο,όπωςείναιη υπέρταση 65, τα καρδιαγγειακά νοσήματα 66, ο σακχαρώδης διαβήτης 67 και το αυξημένο σωματικό βάρος. Επίσης μέσω κάποιων βιολογικών μηχανισμών, διάφορες έρευνες συσχέτισαν τη φυσική δραστηριότητα με τη μείωση στα επίπεδα ινωδογόνου πλάσματος και της δραστηριότητας αιμοπεταλίων, αύξησης δραστικότητας των ενεργοποιητών ιστικού πλασμινογόνου και αύξηση της καλής χοληστερίνης HDL 68 ΚΑΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ: Αλλαγή των διατροφικών συνηθειών με καθημερινή κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και δημητριακών αύξηση κατανάλωσης οσπρίων, τροφών με χαμηλά λιπαρά, ψαριών και πουλερικών και ελάττωση της κατανάλωσης άλατος. ΚΑΤΑΧΡΗΣΗ ΟΙΝΟΠΝΕΥΜΑΤΟΣ: Η κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων αλκοόλ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου τόσο για αιμορραγικό όσο και για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες εξέτασαν την επίπτωση κατανάλωσης αλκοόλ με τον κίνδυνο εκδήλωσης εγκεφαλικού επεισοδίου. Σε μια από αυτές στην εργασία των Reynolds και συνεργατών 69,εξετάστηκε ο συσχετισμός μεταξύ της κατανάλωσης αλκοόλ και του σχετικού κινδύνου ισχαιμικού ή αιμορραγικού εγκεφαλικού και επίσης η συσχέτιση μεταξύ της λήψης αλκοόλ και του αιμορραγικού επεισοδίου. Μέτρια κατανάλωση αλκοόλ συσχετίστηκε με [29]

30 μειωμένο κίνδυνο εκδήλωσηςισχαιμικούεπεισοδίου,ενώμεγάλημεαυξημένοκίνδυνοισχαιμικού και αιμορραγικού επεισοδίου Στόχος είναι η μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ σε 1-2 ποτά/24ωρο. ΚΑΠΝΙΣΜΑ: Το ενεργητικό κάπνισμα αποτελεί έναν από τους κυριότερους παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο. Παθοφυσιολογικά το κάπνισμα προκαλεί επιπλοκές στο αγγειακό σύστημα και στη ροή του αίματος. Το κάπνισμα προκαλεί μείωση στη διασταλτικότητα των αιμοφόρων αγγείων με παράλληλη αύξηση στην ακαμψία των αρτηριακών τοιχωμάτων 72.Το κάπνισμαωστόσοσυσχετίζεταικαιμεαυξημέναεπίπεδαινωδογόνου,αυξημένη συσσωμάτωση αιμοπεταλίων, μειωμένα επίπεδα HDL-Cκαι αυξημένο αιματοκρίτη 73. Η διακοπή του καπνίσματος, είναι ο καταλληλότερος τρόπος πρόληψης του εγκεφαλικού επεισοδίου. Δυο χρόνια μετά τη διακοπή του καπνίσματος, ο κίνδυνος εγκεφαλικού μειώνεται περισσότερο από 50% ενώ μετά το πέρας της πενταετίας μηδενίζεται. Υπερομοκυστειναιμία Κατάχρηση φαρμάκων Σύνδρομα υπερπηκτικότητας Ορμονική θεραπεία υποκατάστασης Χρήση αντισυλληπτικών 6.2ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ Οι ασθενείς που έχουν υποστεί ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο παραμένουν σε υψηλό κίνδυνο επακόλουθου εγκεφαλικού (περίπου 7%/χρόνο), άλλων μορφών καρδιαγγειακών νόσων (περίπου 7%/ χρόνο) και επιληψίας (περίπου 5%σε 2χρόνια) 74.Ο κίνδυνος για επανεκδήλωση εγκεφαλικού επεισοδίου είναι υψηλότερος τις πρώτες μέρες μέχρι και κάποιους μήνες από το αρχικό επεισόδιο. Μετά από ένα παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, ο ετήσιος κίνδυνος για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι 6,7%ενώ ο ετήσιος κίνδυνος για θανατηφόρο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και αγγειακό έμφρακτο είναι 8,6% 75. Ως δευτερογενής πρόληψη [30]

31 ορίζεται η προσπάθεια αποφυγής ενός δεύτερου ΑΕΕ σε άτομα που έχουν ήδη υποστεί ένα. Κάθε υποτροπή ΑΕΕ είναι απειλητική για τη ζωή των ασθενών, εκτός της πιθανής αύξησης του ποσοστού αναπηρίας τους. ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Συνίσταται η χορήγηση αντιθρομβωτικής αγωγής στους ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ. Ασθενείς που δεν χρήζουν αντιπηκτικής θεραπείας συνίσταται να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Συνίσταται η χορήγηση συνδυασμού ασπιρίνης-διπυριδαμόλης ή μόνο κλοπιδογρέλης, όπου αυτό είναι δυνατό 76. Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί μόνο ασπιρίνη ή μόνο τριφλουζάλη. Υποστηρίζεται επίσης ότι η λήψη ασπιρίνης μειώνει τον κίνδυνο εκδήλωσης εγκεφαλικού από 12σε 10%. Από την άλλη πλευρά, μια μεγάλη προοπτική μελέτη 77 θεωρεί ότι η λήψη 1έως 6ασπιρινώντηνεβδομάδασυσχετίζεταιμε ουσιώδη μείωση του κινδύνου εμφάνισης αποκλεισμού μεγάλης αρτηρίας σε μεσήλικες γυναίκες, αλλά η λήψη >15 ασπιρινών την εβδομάδα αυξάνει τον κίνδυνο υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Η ασπιρίνη εμφανίζεται αποτελεσματική στη δευτερογενήπρόληψητουισχαιμικούεγκεφαλικούσεάντρεςκαιγυναίκες.όσον αφορά όμως την πρωτογενή πρόληψη, ο ρόλος της ασπιρίνης δεν έχει αποσαφηνιστεί. Δεν συνίσταται ο συνδυασμός ασπιρίνης-κλοπιδογρέλης σε ασθενείς με πρόσφατο ισχαιμικό ΑΕΕ, εκτός από περιπτώσεις με ειδικές ενδείξεις (π.χ ασταθής στηθάγχη, non-q έμφραγμα του μυοκαρδίου, πρόσφατη τοποθέτησηstent).ο συνδυασμός τους δοκιμάστηκε σε δυο μελέτες και σε καμία από τις δυο δεν φάνηκε κάποιο όφελος από την συνδυαστική θεραπεία Η χορήγηση αντιπηκτικών από του στόματος συνίσταται σε ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ και κολπική μαρμαρυγή (ανταγωνιστής βιταμίνης Κ- βαρφαρίνη- με στόχο inr 2.5-3). Συνίσταται η αποφυγή χορήγησης αντιπηκτικών από του στόματος σε ασθενείς με πτώσεις, πτώση συμμόρφωση, ανεπαρκώς ρυθμιζόμενη επιληψία ή αιμορραγία από το πεπτικό. Η προχωρημένη ηλικία και μόνο δεν αποτελεί αντένδειξη για την από του στόματος χορήγηση αντιπηκτικών. Σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιείται ασπιρίνη ως μονοθεραπεία αφού ο συνδυασμός ασπιρίνης κλοπιδογρέλης έχει παρόμοιες πιθανότητες αιμορραγίας όσες η θεραπεία με [31]

32 βαρφαρίνη. Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και πολύ υψηλό κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο (εγκεφαλικό επεισόδιο ή ΤΙΑ τους τελευταίους3 μήνες, CHADS2 score μεταξύ 5-6), που πρέπει να διακόψουν την θεραπεία τους με βαρφαρίνη για λίγες μέρες συνίσταται χορήγηση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη 80 Σε ασθενείς με καρδιοεμβολικό ΑΕΕ που δεν σχετίζεται με κολπική μαρμαρυγή και αυξημένο κίνδυνο υποτροπής συνίσταται η χορήγηση αντιπηκτικών. Στις περιπτώσεις που αντενδείκνυται η χορήγηση αντιπηκτικών συνίσταται ο συνδυασμός ασπιρίνης και διπυριδαμόλης. Ασθενείς με ΑΕΕ η ΤΙΑ και στένωση ενδοκρανιακής αρτηρίας μεταξύ 50% μέχρι 99% συνιστάται η χορήγηση ασπιρίνης από τη βαρφαρίνη (εργασία WASID 81 ) Καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή ή αγγειοπλαστική καρωτιδών 82 Η καρωτιδική ενδαρτηριεκτομή συνίσταται σε ασθενείς με στένωση70-99%. Μετά την εγκατάσταση ΑΕΕ, συνίσταται η ταχύτερη δυνατή ιδανικά εντός των πρώτων 2 εβδομάδων διενέργεια καρωτιδικής ενδαρτηριεκτομής. Συνίσταται η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακής αγωγής πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. [32]

33 7.AΝΑΓΚΕΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ- ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ-ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ. Τα πρόγραμμα αποκατάστασης των ασθενών με Α.Ε.Ε. στηρίζεται σε κάποιους βασικούς κανόνες : Πρόληψη και αντιμετώπιση επιπλοκών του ΑΕΕ και των συνοδών ιατρικών προβλημάτων Εκπαίδευση που έχει ως στόχο τη βελτίωση των λειτουργικών του ικανοτήτων και διδασκαλία νέων δεξιοτήτων, με στόχο την αντιρρόπηση λειτουργικών ελλειμμάτων και τη μεγιστοποίηση της ανεξαρτησίας στις καθημερινές δραστηριότητες. Ψυχολογική υποστήριξη και προετοιμασία για την αντιμετώπιση τυχόν προβλημάτων τόσο τον ίδιων των ασθενών όσο και του οικογενειακού του περιβάλλοντος Κατεύθυνση της αποκατάστασης προς την ταχύτερη κοινωνική ενσωμάτωση και την επιστροφή του ασθενούς στις καθημερινές του δραστηριότητες. Βελτιστοποίηση της ποιότητας ζωής Βάσει των προηγούμενων κανόνων οργανώνεται και εκτελείται το πρόγραμμα αποκατάστασης για κάθε ασθενή ξεχωριστά ανάλογα με τα ελλείμματά του, τις δεξιότητες του και την παρούσα ιατρική και φυσική του κατάσταση. Ξεχωριστό ρόλο στο πρόγραμμα αποκατάστασης έχει η θέληση του ασθενούς και οι ανάγκες του. Οι βασικότερες αρχές που για τον σχεδιασμό ενός προγράμματος αποκατάστασης είναι οι κάτωθι: Διαφορετικοί ασθενείς διαφορετικά ιατρικά προβλήματα. Αναγκαία κρίνεται η παρουσία γιατρού στην ομάδα επίβλεψης ο οποίος βοηθάει στην αντιμετώπιση των ιατρικών προβλημάτων που προκύπτουν και στην τοποθέτηση εφικτών στόχων για το πρόγραμμα αποκατάστασης. [33]

34 Τα διαφορετικά προβλήματα των ασθενών επιβάλλουν την συμμετοχή όλης της ομάδας των θεραπευτών με στόχο την καλύτερη συνεννόηση την καλύτερη οργάνωση της θεραπείας ανάλογα με την εξέλιξη της υγείας του ασθενούς. Ο κάθε θεραπευτής ( φυσίατρος, φυσικοθεραπευτές, κινησιοθεραπευτές, εργοθεραπευτές, λογοθεραπευτές,κοινωνικοίλειτουργοί,τεχνήτεςορθοπαιδικώνμηχανημάτων και ψυχολόγοι) παρεμβαίνει όπου μπορεί ανάλογα με την ειδικότητά του προς την κατεύθυνση των συγκεκριμένων στόχων που έχει θέσει η ομάδα. Βάσει ενδείξεων από έρευνες η άμεση έναρξη του προγράμματος βελτιώνει το αποτέλεσμα, ενώ η τυχόν καθυστέρηση της έναρξης συνεπάγεται με ανεπιθύμητες επιπλοκές όπως κατακλίσεις. Κατεύθυνση της θεραπείας είναι η ανάκτηση των παλιών δεξιοτήτων του ασθενούς και η αποκατάσταση της λειτουργικότητάς του ενώ η έντασή του προγράμματος θα πρέπει να είναι επαρκής για την προσπάθεια απόκτησης των ικανοτήτων. Με την εισαγωγή του ασθενούς στο πρόγραμμα αποκατάστασης γίνεται από την ομάδα θεραπευτών μία αρχική εκτίμηση της διάρκειάς του, η οποία μπορεί να αλλάζει ανάλογα με τις ανάγκες που προκύπτουν. Ενεργός πρέπει να είναι ο ρόλος της οικογενείας στο σχεδιασμό στη συμμέτοχη στην ψυχολογική υποστήριξη και στη συνέχεια του προγράμματος μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Οι συγγενείς θα πρέπει να εκπαιδευτούν ώστε να βοηθήσουν στην μείωση των παραγόντων κινδύνου και στην αντιμετώπιση των συνεπειών του εγκεφαλικού Κάθε ασθενής με τη συμμετοχή του σε πρόγραμμα αποκατάστασης προετοιμάζεται για την επιστροφή του στο σπίτι και την κοινωνία.έτσι σημαντικό ρόλο στην αποκατάσταση των ασθενών διαδραματίζει η τοποθέτηση ρεαλιστικών, πρακτικών και εφικτών στόχων, που θα τεθούν από την ομάδα αποκατάστασης σε συνεργασία με τον ασθενή και την οικογένειά του. 83,84 [34]

35 7.1 Ανάγκες ασθενούς-επιπλοκές που επηρεάζουν την αποκατάσταση: Σπαστικότητα: Μετά την εμφάνιση του ΑΕΕ παρουσιάζεται αρχικά απουσία των τενοντιών αντανακλαστικών και πλήρη χαλάρωση των μυών και σιγά σιγά επάνοδος των αντανακλαστικών και της υπερτονίας, με κατάληξη την επαναφορά της εκούσιας μυϊκής δραστηριότητας, η οποία όμως μπορεί να αφήσει κάποιου βαθμού σπαστικότητα. Η σπαστικότητα αποτελεί αποτέλεσμα βλάβης του ανώτερου κινητικού νευρώνα και εμφανίζεται με υπερτονία, υπερδραστηριότητα των τενοντίων αντανακλαστικών κλώνο και ανωμαλίες του ελέγχου στάσης.οι κατάλληλες παρεμβάσεις αφορούν τη σωστή τοποθέτηση του ασθενούς, τη μείωση των ενοχλητικών ερεθισμάτων, την κατανόηση από τη μεριά του ασθενούς του προβλήματος και την έναρξη ασκήσεων εύρους της κίνησης. Στην περίπτωση γενικευμένης υπερτονίας χρησιμοποιούνται φαρμακευτικά σκευάσματα όπως, κλονιδίνη και διαζεπάμη. Προβλήματα επικοινωνίας: Τα προβλήματα επικοινωνίας που παρατηρούνται μετά από ένα ΑΕΕ μπορούν να αντιμετωπιστούν μέσω της λογοθεραπείας και μετά από λεπτομερή εκτίμηση της γνωστικής και γλωσσικής ικανότητας του ασθενούς. Χρησιμοποιούνται τεχνικές με σκοπό τη μείωση της απομόνωσης του ασθενούς και την ενεργό συμμετοχή του στο πρόγραμμα αποκατάστασης. Αυτές είναι διάφοροι πίνακες επικοινωνίας, εικόνες, παιδικές εκφράσεις, χρήση των τραγουδιών και άλλες περισσότερο εξειδικευμένες τεχνικές.η βελτίωση τη επικοινωνίας επέρχεται μετά από6 έως και 12 μήνες. Όσο βελτιώνεται η επικοινωνία και μέχρι την επίτευξη του στόχου θα πρέπει να συνεχίζεται η λογοθεραπεία. Κατάθλιψη μετά από Α.Ε.Ε. : Πάνω από το 50% των ασθενών με Α.Ε.Ε. πάσχουν από κατάθλιψη. Αυτή μπορεί να προέρχεται είτε από την εγκεφαλική βλάβη είτε από αντίδραση του ασθενούς λόγω των απωλειών των δεξιοτήτων του είτε στις παρενέργειες κάποιων φαρμάκων. Η κατάθλιψη εμποδίζει τον ασθενή να εφαρμόσει σωστά το πρόγραμμα αποκατάστασης, ενώ παρουσιάζεται μειωμένο ενδιαφέρον για συμμετοχή καθημερινές δραστηριότητες. Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από τα αιτία και τη συμπτωματολογία. Διαφοροποίηση της φαρμακευτικής αγωγής,αντιμετώπιση τυχόν παθολογικών προβλημάτων και ψυχοθεραπευτικές τεχνικές είναι μερικές από τις μεθόδους που χρησιμοποιούνται. [35]

36 Εν τω βάθει θρομβοφλεβίτις και πνευμονική εμβολή : Η πνευμονική εμβολή έχει συχνότητα εμφάνισης 10-15%, με κορύφωση την πρώτη εβδομάδα μετά το εγκεφαλικό αλλά παραμένει μέχρι ο ασθενής να ξεκινήσει να περπατάει. Για προφύλαξη Χρησιμοποιείται συνήθως χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη. Η διάρκεια της προφύλαξης δεν καθορίζεται σαφώς, αλλά μεγάλη προσοχή χρειάζεται σε αυτούς με σοβαρή παράλυση χωρίς πιθανότητα βάδισης στο μέλλον. Κατά τη διάρκεια της κατάκλισης οι ασθενείς χρησιμοποιούν ελαστικές κάλτσες μέσης πιέσεως. Ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για αιμορραγία χρησιμοποιούν συσκευές θετικής πνευματικής πίεσης των κάτω άκρων που υποκαθιστούν την μυϊκή αντλία 85.Οι πιθανότητες για εκδήλωση εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης είναι 22-70%. Δυσφαγία, εισρόφηση και πνευμονία μετά από Α.Ε.Ε. : Διαφορετικές έρευνες έδειξαν την συχνότητα της δυσφαγίας μετά από ΑΕΕ μεταξύ30% και 50%.Είναι συχνότερη όταν η βλάβη παρουσιάζεται στο στέλεχος και στο φλοιό. Από τους ασθενείς με δυσφαγία ένα 40% την εκδηλώνει σιωπηρά και χωρίς βήχα. Η κύρια επιπλοκή της εισρόφησης είναι η πνευμονία και επιπλέον η κακή θρέψη και αφυδάτωση του ασθενούς. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις που ακολουθούνται είναι η αλλαγή στην στάση του σώματος και του κεφαλιού, ασκήσεις μυών του στόματος για ενδυνάμωση και για σωστή τεχνική μάσησης, η αναπνευστική κινησιοθεραπεία, κατανάλωση μαλακών και παχύρευστων τροφών. Σε περίπτωση αποτυχίας και για μικρό χρονικό διάστημα μέχρι ενός μηνός χρησιμοποιείται ρινογαστρικός καθετήρας και επί εμμονής της δυσφαγίας, η γαστροστομία. 78 Ακράτεια ούρων και κοπράνων : Η ακράτεια ούρων εμφανίζεται στο 50-70%τον πρώτο μήνα με μείωση στο 15%μετά το πρώτο εξάμηνο. Τα αίτια της είναι η εγκεφαλική βλάβη ( σπαστική νευρογενής κύστη), οι λοιμώξεις του ουροποιητικού, η μη έγκαιρη άφιξη στην τουαλέτα η αδυναμία πρόσβασης σε αυτήν, σε αδυναμία αφαίρεσης των ρούχων, η νοητική υστέρηση και η αφασία. Συνέπεια της ακράτειας ούρων είναι οι βλάβες στο δέρμα και η πρόκληση κατάθλιψης στον ασθενή που οδηγούν στο στιγματισμό και στη απομάκρυνση του από το κοινωνικό σύνολο. Το πρόγραμμα αποκατάστασης περιλαμβάνει τεχνικές ούρησης, προγραμματισμό της ούρησης σε συγκεκριμένα [36]

37 χρονικά διαστήματα, ασκήσεις του πυελικού εδαφους9ασκησεις μυών της λεκάνης), φαρμακευτική αντιμετώπιση των ουρολοιμώξεων, ρύθμιση των προσλαμβανομένων υγρών, εκπαίδευση για την γρήγορη ένδυση και έκδυση και για το τρόπο μεταφοράς στην τουαλέτα, οδηγίες προς την οικογένεια. Σε αποτυχία των παραπάνω είναι απαραίτητη η χρήση φάρμακων. 78 Η κατακράτηση ούρων δεν είναι τόσο συχνή μετά από ένα ΑΕΕ και εμφανίζεται συνήθως όταν συνυπάρχουν και άλλες ασθένειες όπως διαβητική αυτόνομη νευροπάθεια ή υπερτροφία του προστάτη. Η θεραπεία είναι ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης και η αντιμετώπιση των ουρολοιμώξεων όταν αυτές εμφανίζονται. Από την άλλη μεριά, η ακράτεια κοπράνων παρουσιάζεται σε ένα ποσοστό μέχρι31%. Παρά το ότι διορθώνεται μέσα στις πρώτες 2 βδομάδες μετά το ΑΕΕ τυχόν παραμονή της δηλώνει σοβαρή εγκεφαλική βλάβη και είναι κακός προγνωστικός δείκτης αποκατάστασης. Φαίνεται ότι επιδεινώνεται από λοιμώξεις που προκαλούν διάρροια, από αδυναμία μεταφοράς στην τουαλέτα ή από αδυναμία εκδήλωσης της ανάγκης για αφόδευση. Πολλές φορές συνυπάρχει και δυσκοιλιότητα. Η αντιμετώπιση του προβλήματος βασίζεται σε κατάρτιση ημερήσιου και ωριαίου προγράμματος τουαλέτας, αύξηση των φυτικών ινών στη καθημερινή διατροφή, επαρκή λήψη υγρών, υπόθετα κλύσματα και υπακτικά σκευάσματα όπου υπάρχει δυσκοιλιότητα. Σεξουαλικά προβλήματα: Έχει παρατηρηθεί μετά την εμφάνιση ΑΕΕ σεξουαλική δυσλειτουργία ως αποτέλεσμα της μειωμένης σεξουαλικής επιθυμίας του ασθενούς και της κατάθλιψης. Η παρέμβαση έχει ως σκοπό τη ψυχολογική υποστήριξη και επικοινωνία με τους ασθενείς για το πρόβλημα. 86 Πτώσεις : Από τα συνηθέστερα προβλήματα ηλικιωμένων με Α.Ε.Ε είναι οι πτώσεις που οφείλονται σε λήψη φαρμάκων, τη κατά χρήση αλκοόλ, σε προβλήματα όρασης και στις διαταραχές στη βάδιση. Οι ασθενείς συνήθως πέφτουν προς την πλευρά της ημιπληγίας. Παρεμβάσεις που μπορούν να βοηθήσουν στην πρόληψη των πτώσεων είναι η ενδυνάμωση των κεντρικών μυών των κάτω άκρων, ασκήσεις ισορροπίας σε όρθια θέση,χρήση σκευασμάτων βιταμίνης D,χρήση βοηθημάτων βάδισης αλλά και εκπαίδευση των ασθενών στο να πέφτουν με σχετική ασφάλεια ώστε να μειώνεται ο κίνδυνος για κατάγματα του ισχίου. Σημαντικό στοιχείο της Αποκατάστασης αποτελεί η πρόληψη και αντιμετώπιση των ελκών κατάκλισης, διότι προκαλούν καθυστέρηση του προγράμματος, ενώ αποτελούν πύλη εισόδου μικροβίων.επίσης η εφαρμογή ναρθήκων συμβάλει στην πρόληψη των ρικνώσεων. Στόχος της αποκατάστασης είναι η επαναφορά της καλύτερη φυσικής λειτουργίας [37]

38 σε κοινωνικό, ψυχολογικό και επαγγελματικό επίπεδο, ώστε να επιτρέψει στον ασθενή την γρήγορη κοινωνική του επανένταξη. Ένας ασθενής για να ενταχθεί σε πρόγραμμα αποκατάστασης μετά από ΑΕΕ πρέπει να ικανοποιούνται τα παρακάτω κριτήρια: 87 -Σταθερή νευρολογική εικόνα -Σημαντικό νευρολογικό έλλειμμα -Ανικανότητα που να επηρεάζει τουλάχιστον δύο από τους παρακάτω τομείς -Κινητικότητα -Προσωπική αυτοεξυπηρέτηση -Επικοινωνία -Έλεγχος ούρων ή κοπράνων -Κατάποση -Επαρκή νοητική ικανότητα για να μπορέσει να εκπαιδευτεί -Απαραίτητη φυσική κατάσταση για να μπορεί να αντεπεξέλθει στην κινητοποίηση Τα αποτελέσματα της αποκατάστασης εξαρτώνται από την βαρύτητα και την περιοχή της βλάβης, την ηλικία του ασθενούς, τις ανάγκες και τη θέληση του, την ικανότητα επικοινωνίας, την ύπαρξη ή μη υποστήριξης από την οικογένεια, την κοινωνικοοικονομική του κατάσταση, τη παρουσία επιπλοκών, αλλά και την συνύπαρξη συνόδων παθήσεων όπως στεφανιαία νόσος, διαβήτης κ.α. Τέλος, η αποτελεσματικότητα του προγράμματος θα εξαρτηθεί από το χρόνο εφαρμογής της, την τεχνική που θα χρησιμοποιηθεί, το μέρος που θα γίνει (νοσοκομείο, κέντρο αποκατάστασης, στο σπίτι),τη συνεργασία των θεραπευτών και την αντιμετώπιση από ομάδα ή μεμονωμένο θεραπευτή. Η αποκατάσταση είναι μια ακριβή και πολλές φορές χρονοβόρα διαδικασία, που βελτιώνει την ποιότητα ζωής σε διαφορετικό βαθμό σε κάθε ασθενή που εφαρμόζεται. Η βελτίωση αυτή είναι μεγαλύτερη στους ασθενείς με τα μεγαλύτερα νευρολογικά ελλείμματα. 88 [38]

39 7.2 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ Α.Ε.Ε. 1: Αποκατάσταση στην οξεία φάση: Άμεση φροντίδα για πρόληψη αφυδάτωσης και ελκών κατάκλισης. Βασικό μέλημα η σωστή τοποθέτηση. Μετά τις πρώτες 48 ώρες και αφού έχει σταθεροποιηθεί ο ασθενής αρχίζει πρόγραμμα παθητικής κινητοποίησης από φυσιοθεραπευτές, εργοθεραπευτές και λογοθεραπευτές όπου υπάρχει λόγος. Οι συνοδοί εκπαιδεύονται για την αναγκαιότητα της συνέχισης του προγράμματος και μετά τις συνεδρίες των ειδικών. Στη συνέχεια και με την πρόοδο της αποκατάστασης το πρόγραμμα περιλαμβάνει ενεργητικές υποβοηθούμενες ασκήσεις επί κλίνης, ισορροπία σε καθιστή θέση με και χωρίς υποστήριξη, κινητοποίηση στο κρεβάτι, εκτίμηση από εργοθεραπευτή των ικανοτήτων για προσωπική φροντίδα και λήψη τροφής και από τον λογοθεραπευτή για δυνατότητα επικοινωνίας ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ Ρόλο στη θεραπευτική παρέμβαση, έχει και ο τόπος διαβίωσης του ασθενούς. Το περιβάλλον μέσα στο οποίο πραγματοποιείται το πρόγραμμα αποκατάστασης πρέπει να βοηθάει στη σωστή εκπαίδευση και εκμάθηση, την πρακτική εφαρμογή των διδαχθέντων και τον έλεγχο της προόδου. Ο ασθενής με ΑΕΕ πρέπει να αποφεύγει τα εξωτερικά ερεθίσματα που αποσπούν την προσοχή του και να συγκεντρώνεται στο πρόγραμμα. Τα οργανωμένα κέντρα αποκατάστασης για την καλύτερη εκπαίδευση των ασθενών διαθέτουν ειδικούς χώρους γι αυτό,με σκοπό την πρακτική επανάληψη των δεξιοτήτων που μαθαίνει ο ασθενής και την καλύτερη εκπαίδευσή του ΧΡΟΝΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ο χρόνος αποθεραπείας ποικίλει από ασθενή σε ασθενή. Πολλοί παράγοντες παίζουν ρόλο στο χρόνο όπως η γενική κατάσταση του ασθενούς, τα ιατρικά του προβλήματα, η έκταση της βλάβης, η ηλικία, το μέρος ακόμα και από τη ψυχική του διάθεσή. Η συχνότητα, η ένταση και ο βαθμός της κινητοποίησης εξαρτώνται σημαντικά από αυτούς τους παράγοντες. Σημαντικότερο όλων είναι ο συντονισμένος και σχεδιασμένος τρόπος παρέμβασης. Σε ασθενείς που έχουν ενταθεί σε πρόγραμμα αποκατάστασης επιτυγχάνεται ταχύτερη λειτουργική επανένταξη στο οικογενειακό και κοινωνικό περιβάλλον ενώ παράλληλα αυξάνεται και το προσδόκιμο επιβίωσής τους. Ο μέσος χρόνος αποκατάστασης είναι περίπου 2 μήνες για τα ελαφρά ΑΕΕ μέχρι 5 μήνες για τα πιο σοβαρά. [39]

40 7.4 ΚΕΝΤΡΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Η ιατρική πλέον σε συνεργασία με την ψυχολογία και τις τεχνικές γνωστικής αποκατάστασης έχει δυνατότητες που ξεφεύγουν από τα πλαίσια της ιατρικής του παρελθόντος και σκοπό έχουν την υγεία και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Υπάρχει ανάγκη για μια κοινωνία οργανικά, γνωστικά και ψυχικά λειτουργικών ανθρώπων και όχι περιθωριοποιημένων ασθενών και η γνωστική αποκατάσταση που μέχρι τώρα ήταν μια άγνωστη έννοια πρέπει τώρα να κατέχει ξεχωριστή θέση στο χώρο της υγείας. 77 Σε όλα αυτά βοηθούν τα ειδικά κέντρα αποκατάστασης που υπάρχουν με προγράμματα στοχεύουν στην εκπαίδευση, ενίσχυση και ενδυνάμωση του ασθενούς. Οικογένεια και ασθενής με ΑΕΕ Μεγάλο μέρος των ασθενών με ΑΕΕ μένει σπίτι και στις περισσότερες περιπτώσεις το βάρος της φροντίδας πέφτει στην οικογένεια του. Εφόσον οι λειτουργικές δεξιότητες του ασθενούς δεν είναι ίδιες με το παρελθόν σε πολλές καθημερινές δραστηριότητες,όπως ντύσιμο- προσωπική φροντίδα-βάδιση, οι καθημερινές λειτουργίες παρουσιάζουν δυσκολίες. Το μεγαλύτερο πρόβλημα όμως έγκειται στις διαταραχές συμπεριφοράς και την ψυχολογική κατάπτωση του ασθενούς καταστάσεις με τις οποίες έρχονται αντιμέτωποι οι φροντιστές καθημερινά. Η σχέση ασθενούς-οικογένειας δεν είναι εύκολη, αφού η φροντίδα ασθενών απαιτεί πολύ προσοχή και προκαλεί συχνά φυσική και συναισθηματική κόπωση. Μετά την ανάληψη της φροντίδας του ασθενή με ΑΕΕ, η οικογένεια καλείται να προσαρμοστεί στις νέες απαιτήσεις, πολλές φορές διαφορετικές από τις ανάγκες τους, με αποτέλεσμα την ύπαρξη του κίνδυνου της αποδιοργάνωσής της. Σε αυτό το σημείο η συμβουλευτική παρέμβαση, έχει ως σκοπό τη βοήθεια στην αποκατάσταση της οικογενειακής ισορροπίας. Οι αλλαγές στην υγεία του συγγενικού τους προσώπου έχουν σαν αποτέλεσμα αλλαγές σε άξιες και συνήθειες του παρελθόντος και υποβολή καινούργιων.h ασθένεια προκαλεί στο οικογενειακό περιβάλλον έντονα συναισθήματα όπως stress, αισθήματα πόνου, θυμού ή απογοήτευσης, αισθήματα απελπισίας, μειονεκτικής θέσης και αίσθημα έλλειψης βοήθειας. Η αποτροπή της κοινωνικής απομόνωσης είναι πολύ σημαντική και ο ρόλος της οικογένειας διεθνώς αναγνωρισμένη. Αυτή επιτυγχάνεται μέσω της ενθάρρυνσης του ασθενή να εκφράζει φόβους και ανησυχίες, την εκπαίδευση του περιβάλλοντος στήριξης και την ανάπτυξη ενός κώδικα επικοινωνία μεταξύ [40]

41 ασθενούς και περιβάλλοντος, οικογενειακού ή φιλικού τα έντονα συναισθήματα από τη διαδικασία αλλαγής από τον παλιό στο νέο τρόπο ζωής διαφέρουν από άτομο σε άτομο και θα μπορούσαν να εξηγηθούν καλύτερα μέσω των κάτωθι παραμέτρων: Την αυτοπεποίθηση του φροντιστή στην προσπάθεια ανταπόκρισης προς τις νέες συνθήκες ζωής, Την έμπρακτη συμπαράσταση από πρόσωπα του ευρύτερου οικογενειακού και κοινωνικού περιβάλλοντος. Την προσωπική φιλοσοφία του φροντιστή για τα γεγονότα που συμβαίνουν και ιδιαίτερα όπως αυτά επηρεάζουν τη ζωή. 90 [41]

42 8. ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΣΕ ΕΠΙΠΕΔΟ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟΥ ΙΑΤΡΕΙΟΥ ΚΑΙ ΚΕΝΤΡΟΥ ΥΓΕΙΑΣ Στην Ελλάδα, η θνητότητα από αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, διορθωμένη ως προς την ηλικία, είναι υψηλότερη κατά 50% από την αντίστοιχη μέση θνητότητα της Ευρωπαϊκής Ένωσης και βρίσκεται κοντά στις θνητότητες που καταγράφονται σε χώρες της Ανατολικής Ευρώπης. Στη χώρα μας, τα στοιχεία σχετικά με τον επιπολασμό της νόσου στο γενικό εθνικό πληθυσμό, όπως και τα στοιχεία για το ποσοστό θνητότητας των ΑΕΕ είναι ανάλογα με τα διεθνή, με την Ελλάδα, όμως, να βρίσκεται στις δυσμενέστερες θέσεις μεταξύ των ανεπτυγμένων χωρών 91,92,93. Σ αυτό συντελούν τόσο η ανεπαρκής αντιμετώπιση των ΑΕΕ στην οξεία φάση, όσο και η ουσιαστική έλλειψη οργανωμένων έξω ή ενδονοσοκομειακών προγραμμάτων αποκατάστασης χρονίως πασχόντων 94,95. Πράγματι, ενώ η αντιμετώπιση της οξείας φάσης των ΑΕΕ εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη διαθεσιμότητα των εξειδικευμένων νοσοκομειακών δομών (λ.χ. Μονάδες ΑΕΕ), η αποτελεσματική δευτερογενής πρόληψη βασίζεται στην αυστηρή και συνεπή εφαρμογή των αρχών της «επί των ενδείξεων βασιζομένης ιατρικής»-«evidence-based medicine» και των σχετικών κατευθυντήριων οδηγιών 96,97.Σύμφωνα με αυτές και με τα όσα έχουν ήδη προαναφερθεί στην παρούσα εργασία, υπάρχουν σαφή δεδομένα για το όφελος από την οριστική διακοπή του καπνίσματος, τη χορήγηση κατάλληλης αντιαιμοπεταλιακής αγωγής, την αποτελεσματική αντιπηκτική αγωγή σε περίπτωση παροξυσμικής ή χρόνιας κολπικής μαρμαρυγής ή βαλβιδοπάθειας, καθώς και από τη ρύθμιση των κυριοτέρων παραγόντων κινδύνου για ΑΕΕ (ΑΥ, Σ/Δ, υπερλιπιδαιμία), με γνώμονα πάντα τις πρόσφατες μελέτες που φαίνεται να αποδεικνύουν το πρόσθετο όφελος ορισμένων στατινών στη σταθεροποίηση ή και υποστροφή της αθηροσκληρυντικής πλάκας 98. Παρά λοιπόν τη βελτίωση στην αντιμετώπιση των ΑΕΕ με την εισαγωγή νέων αποτελεσματικών θεραπειών, υπάρχουν σημαντικά εμπόδια που δεν επιτρέπουν τη συνεπή εφαρμογή των σύγχρονων επιστημονικών εξελίξεων στην κλινική πράξη. Ελλιπής οργάνωση της φροντίδας, ανεπαρκείς υποδομές και εξοπλισμός και προβλήματα στη στενή συνεργασία των επαγγελματιών υγείας. Στην Ευρώπη εδώ και μια δεκαπενταετία υπάρχει αυξανόμενη έμφαση στην αναβάθμιση των συνιστωσών της φροντίδας του ΑΕΕ, συμπεριλαμβανομένων των συστάσεων και των οδηγιών από ιατρικές εταιρίες για τη δημιουργία και πιστοποίηση κέντρων αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου 92,99..Σημαντική μπορεί να είναι η συμβολή των δομών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην αποκατάσταση των ασθενών με ΑΕΕ, καθώς η δευτερογενής πρόληψη μπορεί και πρέπει να αποτελεί βασική προτεραιότητα των επαγγελματιών υγείας που εργάζονται στην κοινότητα. Πράγματι, μαζικές παρεμβάσεις σε τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου, όπως η παχυσαρκία, ο ΣΔ, η υπέρταση είναι εφικτές σε τοπικό επίπεδο με συνεργασία των τοπικών φορέων, αλλά αναντικατάστατη είναι η συνεισφορά του γενικού ιατρού και των φροντιστών του [42]

43 ασθενούς (συμπεριλαμβανομένων και των άτυπων φροντιστών) στην εξατομικευμένη προσέγγιση ασθενούς με ΑΕΕ, ειδικά σε εκείνους με ήπια/μέτρια υπολειμματική συνδρομή. Τονίζεται επίσης, η σημαντικότατη συνεισφορά των επαγγελματιών υγείας στην ΠΦΥ, σε σχέση με την πρωτογενή πρόληψη των ΑΕΕ, η οποία και στηρίζεται στην έγκαιρη αναγνώριση ατόµων µε υψηλό κίνδυνο να υποστούν ΑΕΕ. Τα άτοµα αυτά έχουν έναν ή περισσότερους από τους παράγοντες κινδύνου που αναφέρθηκαν και έχουν πολύ υψηλότερο κίνδυνο να εκδηλώσουν ΑΕΕ σε σχέση με τα άτοµα χωρίς παράγοντες κινδύνου 100,101. Η πλειονότητα των ασθενών με ΑΕΕ έχουν συνοδά ιατρικά προβλήματα που χρήζουν παρακολούθησης και θεραπευτικών παρεμβάσεων (υπέρταση, καρδιακή νόσος, διαβήτης κ.α.). Η σωστή αντιμετώπιση μειώνει τον κίνδυνο νέου ΑΕΕ και αυξάνει την επιβίωση. Η κατάθλιψη, η μειωμένη σεξουαλικότητα, η δυσκολία στις μεταφορές και την οδήγηση αλλά και η σπαστικότητα καθιστούν απαραίτητη τη χρόνια παρακολούθηση του ασθενούς. Πιο αναλυτικά, στο κέντρο υγείας και στο περιφερειακό ιατρείο, ο ασθενής μπορεί να βοηθηθεί σε επίπεδο οδηγιών προς τους οικείους του και τον ίδιο πάνω σε ζητήματα της καθημερινής του ζωής ( πχ οδηγίες, άνοδος / κάθοδος σκάλας: κάθοδος με το ημίπληκτο σκέλος, άνοδος με το υγιές), που μπορούν να προλάβουν περαιτέρω επικίνδυνες καταστάσεις (πτώσεις, κατάγματα), αλλά και σε αμιγώς ιατρικό/φαρμακευτικό επίπεδο στα ζητήματα της υπέρτασης, του σακχαρώδη διαβήτη, της παχυσαρκίας και της αιματικής κυκλοφορίας. Έμφαση πρέπει να δίνεται στην αντιμετώπιση του καρδιαγγειακού κινδύνου και της υπέρτασης και στην εκπαίδευση του ασθενούς. -Υπέρταση Αν και η αντιυπερτασική θεραπεία συνιστάται συχνά από τον ειδικό ιατρό που θα κρίνει ποιο φάρμακο και σε ποια δόση είναι κατάλληλο για τον συγκεκριμένο ασθενή, η διαθεσιμότητα των κατευθυντηρίων οδηγιών στο διαδίκτυο και οι σύγχρονες μορφές ιατρικής επικοινωνίας και τηλεϊατρικών υπηρεσιών επιτρέπουν στο γενικό ιατρό την ασφαλή συνταγογράφηση των αντιυπερτασικών φαρμάκων και την παρακολούθηση της συμμόρφωσης του ασθενή, αλλά και των επιπλοκών τους. Οι συνηθέστερες κατηγορίες φαρµάκων είναι τα διουρητικά, οι αναστολείς των β-αδρενεργικών υποδοχέων, οι ανταγωνιστές ασβεστίου, οι ανταγωνιστές της αγγειοτενσίνης ΙΙ και οι αναστολείς του µετατρεπτικού ενζύµου. -Καρδιαγγειακά νοσήματα Η παρακολούθηση της συμμόρφωσης των ασθενών στη λήψη της αντιαιμοπεταλιακής και αντιπηκτικής αγωγής, η διευκόλυνσή τους στην παρακολούθηση των εργαστηριακών τιμών (πχ INR) και η καταγραφή των επιπλοκών τους μπορεί να αποβούν σωτήριες πράξεις για τον ασθενή. Άλλες δράσεις σχετικά με το καρδιαγγειακό σύστημα γενικότερα αφορούν στη σωστή [43]

44 ρύθμιση του διαβήτη, τον έλεγχο της χοληστερόλης, την προαγωγή της σωματικής άσκησης και τη διακοπή του καπνίσματος. Εκπαίδευση του ασθενούς Εκπαίδευση του ασθενούς και των συγγενών για τις συνέπειες του ΑΕΕ και τους τρόπους μείωσης των παραγόντων κινδύνου. Παράλληλα είναι σημαντική η υιοθέτηση μεθόδων και συμπεριφορών που μεγιστοποιούν τη λειτουργική ανεξαρτησία. Η αποκατάσταση απαιτεί εξατομικευμένη λειτουργική προσέγγιση. Εάν τα ελλείμματα δεν μπορούν να τροποποιηθούν τότε ο ασθενής θα πρέπει να εκπαιδευτεί για να βρει εναλλακτικούς τρόπους λειτουργίας, έτσι ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο λειτουργικό αποτέλεσμα. Μεγάλο τμήμα της αποκατάστασης των ασθενών με ΑΕΕ βασίζεται στη θεωρία της εκμάθησης που υποστηρίζει ότι ο ασθενής θα ανακτήσει παλιές δεξιότητες ή θα αντιρροπήσει τα νέα ελλείμματα με λογικό και συνδυασμένο τρόπο μετά την εκπαίδευση και την ολοκλήρωση της διαδικασίας. Προγράμματα αποκατάστασης συνήθως χρησιμοποιούν δραστηριότητες επίτευξης μικρών βημάτων με διαβαθμισμένη δυσκολία. Σταδιακά ο ασθενής εκπαιδεύεται να συμμετέχει περισσότερο στις δραστηριότητές του και μειώνεται η φροντίδα που του παρέχεται 84. Η συχνή επανάληψη και υποστήριξη κατά την εκτέλεση των δεξιοτήτων, η συνεχής επαναβεβαίωση για την ικανότητα επίτευξης του στόχου και η άμεση καθοδήγηση και εκπαίδευση κατά την εκτέλεση των δραστηριοτήτων αποτελούν τα μέσα της καθοδήγησης των δεξιοτήτων του ασθενούς. Η αποκατάσταση έχει περιγραφεί ως «σχεδιασμένη μείωση υποστήριξης». 85 Σήμερα προτείνονται παγκοσμίως δράσεις γνωστές ως «μεταβατική φροντίδα», οι οποίες στοχεύουν στην ομαλή προσαρμογή και επανένταξη στην κοινότητα του ασθενούς με ΑΕΕ, δημιουργώντας έτσι ένα «συνεχές» της φροντίδας ανάμεσα στη δομή αντιμετώπισης του ΑΕΕ κατά την οξεία φάση και τις δομές της κοινότητας και το χώρο διαμονής του ασθενούς (ξενώνας /σπίτι) 102. Έχει βρεθεί ότι η αποκατάσταση με βάση το σπίτι του ασθενούς υπερέχει της αποκατάστασης σε ειδικό κέντρο, τουλάχιστον για τους ασθενείς που διαμένουν μόνιμα στην κοινότητα, τουλάχιστον μεσοπρόθεσμο ορίζοντα, ενώ οι ασθενείς με ήπια και μέτρια αναπηρία ενδέχεται να βοηθηθούν περισσότερο 103. Σημαντικό ρόλο σε αυτό παίζει η δυνατότητα αυτοδιαχείρισης από τη μεριά του ασθενούς και η έγκαιρη κινητοποίησή του στην περίπτωση που εντοπιστούν σημεία δυσλειτουργίας και απειλές για την υγεία του. Η θεσμοθέτηση της κάρτας υγείας μπορεί επίσης να βοηθήσει περαιτέρω προς την κατεύθυνση της έγκαιρης ιατρικής παρέμβασης 103,104. Ωστόσο υπολείπονται ακόμα πολλά να γίνουν, τουλάχιστον σε επίπεδο ΠΦΥ. Πράγματι, στη μελέτη των Arts και συν βρέθηκε ότι σε επίπεδο ΠΦΥ το 18% των ασθενών με ΑΕΕ υποθεραπεύονταν όσον αφορούσε την αντιπηκτική τους αγωγή, με τους ασθενείς που είχαν υποστεί προηγούμενο ισχαιμικό ΑΕΕ να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υποθεραπείας, ενώ εκείνοι που είχαν αντενδείξεις [44]

45 για την από του στόματος αντιπηκτική αγωγή έτεινα να υπερθεραπεύονται. Η ηλικία άνω των 75 ετών, η καρδιακή ανεπάρκεια, ο ΣΔ, η υπέρταση και το προηγούμενο ισχαιμικό ΑΕΕ λειτουργούσαν προστατευτικά έναντι της υπερθεραπείας 105. Γενικότερα, η προσήλωση στις κατευθυντήριες οδηγίες και η αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων σε επίπεδο ΠΦΥ δεν είναι ικανοποιητική. Αναφέρεται πχ ότι μόνο το ένα τρίτο των ασθενών επιτυγχάνει το στόχο στον έλεγχο της ΑΥ, ενώ μικρό σχετικά ποσοστό ασθενών λαμβάνει βαρφαρίνη, παρά το ότι τα δύο τρίτα των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή πληροί τις αντίστοιχες ενδείξεις καθώς σε επίπεδο ΠΦΥ και πρέπει να ενθαρρύνονται πρωτοβουλίες για την καλύτερη επιμόρφωση των επαγγελματιών υγείας στο ζήτημα αυτό 106. Χρειάζεται μια συνολική και διεπιστημονική αντιμετώπιση του ζητήματος της δευτερογενούς πρόληψης και της αποκατάστασης του ασθενούς σε επίπεδο ΠΦΥ.Η καλή συνεργασία επαγγελματία υγεία και οικογένειας και η κατάλληλη υποδομή των υπηρεσιών ΠΦΥ είναι κρίσιμοι παράγοντες για την επιτυχία του εγχειρήματος. 107 [45]

46 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Μεθοδολογία 1.1Σκοπός Σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν αξιολόγηση του επιπέδου υγείας των ασθενών που έχουν υποστεί ΑΕΕ και ο βαθμός της επίτευξης των στόχων που προβλέπονται από τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για τους ασθενείς αυτούς στο επίπεδο της κοινότητας. Απώτερος στόχος ήταν να εκτιμηθεί η συμβολή του γενικού ιατρού στη δευτερογενή και τριτογενή πρόληψη του ΑΕΕ και η δυνατότητα περαιτέρω βελτίωσης των υπηρεσιών ΠΦΥ στο ζήτημα των ΑΕΕ. 1.2 Συλλογή δεδομένων Τα στοιχεία συλλέχθηκαν από τέσσερα χωριά που εξυπηρετεί το Π.Ι Καλλιφωνίου. Το Π.Ι. Καλλιφωνίου ανήκει διοικητικά στο Κέντρο Υγείας Σοφάδων του νομού Καρδίτσας. Εξυπηρετεί τα χωριά του πρώην δήμου Καλλιφωνίου και ειδικότερα το Καλλιφώνι που είναι και η έδρα του περιφερικού ιατρείου με πληθυσμό 1250 κατοίκους και απόσταση 12 χλμ από την Καρδίτσα και τα μικρότερα χωριά Δαφνοσπηλιά με 340 κατοίκους, Απιδιά με 415 κατοίκους, Ζαΐμι με 475 κατοίκους και τον οικισμό Παράγκα με 14 κατοίκους, σε απόσταση 19,24,8 και 21 χιλιόμετρα αντίστοιχα από την Καρδίτσα. Ως προς τη γεωμορφολογία της περιοχής, τα τοπικά διαμερίσματα Καλλιφωνίου και Ζαϊμίου είναι πεδινά, το τοπικό διαμέρισμα Δαφνοσπηλιάς και Παράγκας είναι ημιορεινά, ενώ τα τοπικά διαμέρισμα Απιδιάς είναι ορεινό. Κύρια απασχόληση των κατοίκων της περιοχής είναι η γεωργία και η κτηνοτροφία, ενώ κάτοικοι μικρότερης ηλικίας απασχολούνται στον ιδιωτικό και στο δημόσιο τομέα στην πόλη της Καρδίτσας. Από τα στοιχεία του βιβλίου περιστατικών του ιατρείου κατά μέσο όρο εξυπηρετούνται 1000 ξεχωριστοί ασθενείς το μήνα,περιστατικά που αφορούν εξέταση επειγόντων,ηλεκτρονική έκδοση συνταγών και παραπεμπτικών, διαχείριση χρόνιων νοσημάτων, συνεργασία [46]

47 με το πρόγραμμα βοήθεια στο σπίτι για τους ασθενείς του προγράμματος καθώς και πολλές επισκέψεις κατ «οίκον») Η μέθοδος ήταν προσωπικές κατ οίκον συνέντευξης, είτε των ασθενών, είτε των φροντιστών. Τα κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη ήταν : 1)ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο 2)αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο 3)παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο Όλα αυτά ανεξαρτήτως χρονικής περιόδου και αριθμού επεισοδίων ανά ασθενή Από τους 63 υποψήφιους για ένταξη στη μελέτη ασθενείς, αποκλείστηκαν 5 οι οποίοι απεβίωσαν κατά τη διάρκεια συγκέντρωσης των αποτελεσμάτων. Συνολικά στη μελέτη συμμετείχαν 58 ασθενείς. 1.3 Κλίμακες και μετρήσεις Η αναζήτηση των υποψηφίων και η δημιουργία της βάσης δεδομένων της παρούσας μελέτης βασίστηκε στα αρχεία του βιβλίου περιστατικών του Π.Ι Καλλιφωνίου, τον ηλεκτρονικό ιατρικό φάκελο που τηρεί ο ιατρός και σε συνεννόηση με τοπικούς διοικητικούς αξιωματούχους (κοινοτάρχες, πρόεδροι των Κ.Α.Π.Η). Για το σκοπό της έρευνας χρησιμοποιήθηκε πέραν των αρχείων και ερωτηματολόγιο που περιελάμβανε αναλυτικές προτάσεις-ερωτήσεις σχετικά με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά την παρούσα ιατρική κατάσταση και το ιστορικό, τις εξετάσεις και τη φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς. Οι όψεις της εγκυρότητας που εξετάστηκαν στο παρόν ερωτηματολόγιο ήταν : Εγκυρότητα προσώπου : Στην αξιολόγηση εγκυρότητας προσώπου ζητείται από έμπειρους ερευνητές να αξιολογήσουν την ευκολία συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου και τη δυνατότητα κατανόησης των ερωτήσεων από τον πληθυσμό στον οποίο απευθύνεται.για το παρόν ερωτηματολόγιο αυτό πραγματοποιήθηκε από τον επιβλέποντα καθηγητή. [47]

48 Εγκυρότητα περιεχομένου (contentvalidity): Η εγκυρότητα περιεχομένου αναφέρεται στην επάρκεια των στοιχείων του ερωτηματολογίου, έτσι ώστε να υποστηρίζεται εννοιολογικά. Η εξασφάλιση της εγκυρότητας αυτής στην παρούσα μελέτη επιχειρήθηκε με τον πιλοτικό έλεγχο πληθυσμό 10 ασθενών και των συνοδών τους. 1.4 Δεοντολογία Η παρούσα μελέτη εγκρίθηκε από την διεύθυνση του Κέντρου Υγείας Σοφάδων, όπου ανήκει διοικητικά το Π.Ι Καλλιφωνίου, ενώ διενεργήθηκε στα πλαίσια του Μεταπτυχιακού προγράμματος «Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας» της Ιατρικής Σχολής του Παν/μίου Θεσσαλίας και της σχολής επιστημών υγείας του ΤΕΙ Λάρισας. 1.5 Στατιστική ανάλυση Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με το πρόγραμμα SPSS Έγινε περιγραφική στατιστική και χρησιμοποιήθηκαν παραμετρικές μέθοδοι ανάλυσης. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε σε p=0,05.μέρος των γραφημάτων δημιουργήθηκε με το πρόγραμμα Excel 2003 και Sigmaplot 12.5 [48]

49 2. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η μέση τιμή της ηλικίας των συμμετεχόντων ήταν 75,6±8,7 έτη Γράφημα 1. Ηλικιακή κατανομή του δείγματος [49]

50 Η μέση τιμή του ΒΜΙ βρισκόταν στην περιοχή του υπέρβαρου (27,05±4,33) Γράφημα 2. Κατανομή δείκτη μάζας σώματος του δείγματος [50]

51 Η πλειονότητα του δείγματος ήταν έγγαμοι (75,9%) και συνταξιούχοι (92%) Πίνακας 1. Δημογραφικά χαρακτηριστικά Ν % Φύλο Άντρες 29 50,0 Γυναίκες 29 50,0 Σύνολο ,0 Οικογενειακή κατάσταση Άγαμος/η 0 0,0 Έγγαμος/η 44 75,9 Χήρος/α 14 24,1 Διαζευγμένος/η 0 0,0 Σύνολο ,0 Επάγγελμα Οικιακά 51 2,0 Αγρότης 73 6,0 Συνταξιούχος 46 92,0 Σύνολο ,0 Αναφορικά με τις υγιεινοδιαιτητικές συνήθειες, καπνιστές ήταν 15,5%, ενώ ασκούνταν το 47,4%. Άνω του 60% κατανάλωνε φρούτα και λαχανικά, ενώ η κατανάλωση αλκοόλ περιοριζόταν στο 27,6% του δείγματος. Το ίδιο ποσοστό είχε περιορίσει και το αλάτι. [51]

52 Πίνακας 2. Υγιεινοδιαιτητικές συνήθειες Ν % Κάπνισμα Ναι 9 15,5 Όχι 49 84,5 Σύνολο ,0 Παθητικό κάπνισμα Ναι 9 17,6 Όχι 42 82,4 Σύνολο ,0 Διατροφή Κατ οίκον ,0 Έξω 0 0,0 Σύνολο ,0 Διακοπή αλατιού Ναι 16 27,6 Όχι 42 72,4 Σύνολο ,0 Φρούτα Ναι 39 67,2 Όχι 19 32,8 Σύνολο ,0 Λαχανικά Ναι 44 77,2 Όχι 13 22,8 Σύνολο ,0 Κατανάλωση αλκοόλ Ναι 16 27,6 Όχι 42 72,4 Σύνολο ,0 Άσκηση Ναι 27 47,4 Όχι 30 52,6 Σύνολο ,0 [52]

53 Είχαν μεσολαβήσει κατά μέσο όρο 6,22 έτη από το πλέον πρόσφατο ΑΕΕ μέχρι την ένταξη στη μελέτη. Γράφημα 3. Έτος εμφάνισης του πρόσφατου ΑΕΕ [53]

54 Γράφημα 4.Χρονική διαφορά π.αεε ν.αεε Στην πλειονότητα των περιπτώσεων επρόκειτο για ισχαιμικό ΑΕΕ (64,4%), με ιστορικό νοσηλείας σε δευτεροβάθμιο νοσοκομείο και παροχή υπηρεσιών αποκατάστασης σε ποσοστό 15%. [54]

55 Πίνακας 3. Χαρακτηριστικά ΑΕΕ και πορείας του Ν % Τύπος εγκεφαλικού επεισοδίου Ισχαιμικό 29 64,4 Αιμορραγικό 6 13,3 Παροδικό ισχαιμικό 10 22,2 Σύνολο ,0 Νοσηλεία Παθολογική κλινική 7 13,7 Νευρολογική κλινική 3 5,9 Δευτεροβάθμιο νοσοκομείο 40 78,4 Τριτοβάθμιο νοσοκομείο 1 2,0 Σύνολο ,0 Έγινε αποκατάσταση; Ναι 8 15,1 Όχι 45 84,9 Σύνολο ,0 Η υπολειμματική συνδρομή αφορούσε σε ποσοστό 28,1% στην ημιπληγία και σε 10,5% τη δυσαρθρία, ενώ επιδείνωση υπήρξε στο 14%. [55]

56 Πίνακας 4. Υπολειμματική συνδρομή Ν % Κατακεκλιμένος Ναι 5 8,6 Όχι 53 91,4 Σύνολο ,0 Ημιπληγία: Ναι 16 28,1 Όχι 41 71,9 Σύνολο ,0 Δεξιά 10 66,7 Αριστερά 5 33,3 Σύνολο ,0 Rankin (0-6) , , , , , ,4 Σύνολο ,0 Αφασία: Ναι 1 1,8 Όχι 55 98,2 Σύνολο ,0 Δυσαρθρία: Ναι 6 10,5 Όχι 51 89,5 Σύνολο ,0 Βάδιση: Ναι 30 51,7 Όχι 6 10,3 Με δυσκολία 22 37,9 Σύνολο ,0 Επιδείνωση πορείας νόσου Ναι 8 14,0 Όχι 49 86,0 Σύνολο ,0 [56]

57 Συχνές ουρολοιμώξεις: Ναι 6 10,3 Όχι 52 89,7 Σύνολο ,0 Φέρει Ουροκαθετήρα Ναι 1 1,7 Όχι 57 98,3 Σύνολο ,0 Φέρει Levin/γαστροστομία: Ναι 0 0,0 Όχι ,0 Σύνολο ,0 Απεικονιστικά, στην αξονική τομογραφία ισχαιμικό έμφρακτο διαπιστώθηκε στο 61%. Γράφημα 5. Αποτέλεσμα αξονικής τομογραφίας 5% 20% 14% 61% Αρνητική Ισχαιμικήεγκεφαλοπάθεια Αιμορραγία Ισχαιμικό έμφρακτο [57]

58 Ιστορικό καρκίνου υπήρξε στο 31% και παλαιού ΑΕΕ στο 28% των ασθενών. Γράφημα 6.Ατομικό ιστορικό 16% 25% 31% 28% π.αεε Ca Βουβωνοκήλη Άλλο Η μέση τιμή στη βαθμολογία Rankin ήταν 1,39±1,63 Γράφημα 7. Κατανομή βαθμολογίαςrankin [58]

59 Νοσηλείες μετά το ΑΕΕ ακολούθησαν σε ποσοστό 46,2%. Υποτροπή με παροδικό ΑΕΕ αναφέρθηκε στο 9,6% των ασθενών. Όλα τα υπόλοιπα συμβάντα δεν ξεπέρασαν το 5%. Πίνακας 5. Υποτροπή και νοσηλείες μετά το ΑΕΕ Ν % Nοσηλείες σε νοσοκομείο πέραν εγκεφαλικού επεισοδίου (μετά το επεισόδιο): Ναι 24 46,2 Όχι 28 53,8 Σύνολο ,0 Απώλεια βάρους μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο: Ναι 19 32,8 Όχι 39 67,2 Σύνολο ,0 METATOAEE, παρουσίασε ισχαιμικό ΑΕΕ: Ναι 2 3,8 Όχι 51 96,2 Σύνολο ,0 METATOAEE, παρουσίασε αιμορραγικό ΑΕΕ: Ναι 0 0,0 Όχι ,0 Σύνολο ,0 METATOAEE, παρουσίασε παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ: Ναι 5 9,6 Όχι 47 90,4 Σύνολο ,0 METATOAEE, παρουσίασε έμφραγμα μυοκαρδίου: Ναι 2 3,8 Όχι 51 96,2 Σύνολο ,0 METATOAEE, παρουσίασε ρήξη ανευρύσματος αορτής: [59]

60 Ναι 0 0,0 Όχι ,0 Σύνολο ,0 Η αρτηριακή υπέρταση και η υπερλιπιδαιμία ήταν οι συχνότερες συνοδές παθήσεις, με ποσοστά 75% και 69,2% αντίστοιχα. Πίνακας 6.Συνοδές παθήσεις Ν % Αρτηριακή Υπέρταση: Ναι 42 75,0 Όχι 14 25,0 Σύνολο ,0 Υπερλιπιδαιμία Ναι 27 69,2 Όχι 12 30,8 Σύνολο ,0 Σακχαρώδης Διαβήτης: Ναι 12 21,1 Όχι 45 78,9 Σύνολο ,0 Στένωση Καρωτίδων: Ναι 12 23,1 Όχι 40 76,9 Σύνολο ,0 Στεφανιαία Νόσος: Ναι 15 26,3 Όχι 42 73,7 Σύνολο ,0 Κολπική Μαρμαρυγή: Ναι 10 17,2 Όχι 48 82,8 Σύνολο ,0 [60]

61 Η μέση τιμή LDL κυμαινόταν στο 127 mg/dl (±52), άνω του στόχου για 100mg/dl, η ολική χοληστερόλη εμφάνισε μέση τιμή 194,7±43,2, η μέση τιμή της HDL ήταν 52,1±11,8 και των τριγλυκεριδίων 117,2±52,0). Συνεπώς εντός τιμών στόχων βρίσκονταν οι τιμές της ολικής χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων, κατά μέσο όρο. Γράφημα 8. Κατανομή ολικής χοληστερόλης [61]

62 Γράφημα 9. Κατανομή LDL [62]

63 Γράφημα 10. Κατανομή HDL [63]

64 Γράφημα 11. Κατανομή τριγλυκεριδίων [64]

65 H μέση τιμή της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (επί συνόλου 9 ατόμων που ανέφεραν σχετικά) βρισκόταν στο 6,56, ιδανικά σχεδόν σε σχέση με τον προτεινόμενο στόχο), ωστόσο αυτό σημαίνει ότι επί των 58 ατόμων του δείγματος ποσοστό 8,6% ( 5 άτομα ) είχαν αποδεδειγμένα φτάσει στο επιθυμητό αποτέλεσμα. Η μέση τιμή γλυκόζης πλάσματος ήταν στο 104,8±25,6 mg/dl. Γράφημα 12. Κατανομή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης [65]

66 Γράφημα 13. Κατανομή γλυκόζης πλάσματος Αναφορικά με το ποσοστό των ατόμων που πέτυχαν τους προβλεπόμενους από τις κατευθυντήριες οδηγίες στόχους, παρατηρούνται τα εξής :ο στόχος της ΣΠ επιτεύχθηκε σε ποσοστό 65,5% και της διαστολικής σε ποσοστό 98,3%, του σακχάρου σε ποσοστό 70,7%, ενώ στις τιμές λιπιδίων τα αποτελέσματα κυμαίνονται σε μικρότερα ποσοστά : HDL-γυναίκες 41,3%,HDL-άνδρες35,7%,LDL 10,3%, ολική χοληστερόλη25,9%. [66]

67 Γράφημα 14. Ποσοστά επίτευξης στόχων κατευθυντήριων οδηγιών στην αρτηριακή πίεση ΣΠ 35,5% 65,5% ΔΠ 1,7% 98,3% Γράφημα 15. Ποσοστά επίτευξης στόχων κατευθυντήριων οδηγιών στην τιμή σακχάρου ΣΔ 29,3% 70,7% [67]

68 Γράφημα 16. Ποσοστά επίτευξης στόχων κατευθυντήριων οδηγιών στις τιμές των λιπιδίων ,1% 89,7% 58,7% 74,3% ,9% 41,3% 35,7% 10,3% CHOL LDL HDL-Γυναίκες HDL-Άνδρες Σημειώνεται ότι κανένας από τους 5 ασθενείς που διέθετε πρόσφατα στοιχεία για το INR δεν είχε τιμή 2,5 ( ανώτερη τιμή το 2,29),ενώ για τους υπόλοιπους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή δεν υπήρχαν διαθέσιμα στοιχεία. [68]

69 Αναφορικά με τη σύγκριση της ΑΠ πριν και μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο προέκυψε ότι τόσο η ΣΠ, όσο και η ΔΠ ήταν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερες μετά το ΑΕΕ. Συγκεκριμένα, οι διαφορές είχαν ως εξής : ΣΠ 146,0±3,01 προ και 128,7±15,6 μετά ( p=0,003) και για τη ΔΠ:82,8±11,0 προ ΑΕΕ και 78,8± 0,64 μετά ( p=0,02).οι διαφορές απεικονίζονται στο παρακάτω γράφημα: Γράφημα 17. Διαφορές στη συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση προ και μετά του ΑΕΕ *ΣΠΠ : Συστολική πίεση προ, ΔΠΠ Διαστολική πίεση προ, ΣΠΜ Συστολική πίεση μετά, ΔΠΜ Διαστολική πίεση μετά [69]

70 Αναφορικά με τον φροντιστή του ασθενούς η σύζυγος είχε το ρόλο του άτυπου φροντιστή στο 42% των περιπτώσεων και ακολουθούσε η νύφη στο 17%. Επαγγελματίας νοσηλευτή είχε αναλάβει τη φροντίδα στο 8%. Γράφημα 18.Συγγενική σχέση φροντιστή-ασθενούς 8% 8% 9% 8% 8% Σύζυγος 42% Νύφη Κόρη Γιος Νοσηλευτής 17% Εγγονή Οικ.Βοηθός [70]