CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE VAUDOIS SERVICE DE NEUROLOGIE ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ JULIEN BOGOUSSLAVSKY ΘΕΟΔΩΡΟΥ ΚΑΡΑΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΥ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΝΕΥΡΟΕΠΙΣΤΗΜΩΝ Α ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Σ.Ι. ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE VAUDOIS SERVICE DE NEUROLOGIE ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ JULIEN BOGOUSSLAVSKY ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ: 1939 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΚΑΙ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΜΙΚΡΟΕΜΒΟΛΙΚΩΝ ΣΗΜΑΤΩΝ ΔΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΚΡΑΝΙΟΥ DOPPLER ΕΠΙ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΙΚΡΑ ΥΠΟΦΛΟΙΩΔΗ ΕΜΦΡΑΚΤΑ ΠΡΩΙΜΗ ΚΑΙ ΑΠΩΤΕΡΗ ΝΕΥΡΟΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ ΘΕΟΔΩΡΟΥ ΚΑΡΑΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2005

2 ii Η εκπόνηση της παρούσας Διατριβής κατέστη δυνατή μέσω της ευγενικής χρηματοδότησης από το πρόγραμμα υποτροφιών του Εμπειρικείου Ιδρύματος και από το πρόγραμμα υποτροφιών του Πανεπιστημιακού Νοσοκομειακού Κέντρου του καντονίου του Vaud (CHUV, Λωζάννη Ελβετίας). «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλεί αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως» [Νόμος 5343/32, άρθρο 202.2]

3 iii ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Καθηγητής ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ Καθηγητής ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Επίκουρος Καθηγητής ΚΑΡΑΚΩΣΤΑΣ ΜΑΝΟΥΣΑΚΗΣ ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Καθηγητής ΚΑΠΡΙΝΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Καθηγητής ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Καθηγητής ΚΑΡΑΒΑΤΟΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Αναπληρωτής Καθηγητής ΑΡΤΕΜΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ

4 iv ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Πριν από όλους θα ήθελα να ευχαριστήσω τους γονείς μου Παναγιώτη και Μαρία στην ακούραστη συμπαράσταση και στις στερήσεις των οποίων ο- φείλω τις σπουδές μου και την παιδεία μου. Επειτα το Δάσκαλό μου Καθηγητή Σ.Ι. Μπαλογιάννη που μου εμφύσησε το ευγενικό πάθος για τη Νευρολογία και τον πάσχοντα άνθρωπο, και ο οποίος μου έδωσε τη δυνατότητα να ολοκληρώσω την εκπαίδευση μου στο εξωτερικό και να πραγματοποιήσω την παρούσα διατριβή. Για τις φορές (ελπίζω λίγες) που δεν στάθηκα αντάξιος των προσδοκιών του και της εμπιστοσύνης του ζητώ συγνώμη. Ευχαριστώ επίσης : τον Καθηγητή κ. Κώστα Σιαμούλη για τη σχεδόν πατρική του καθοδήγηση κατά τη διάρκεια της ειδίκευσής μου. τον Επίκουρο Καθηγητή κ. Δημήτρη Καρακώστα για τη στήριξη και τα ευγενικά και εποικοδομητικά του σχόλια. τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Αθανάσιο Αρναούτογλου για τα ευγενικά του σχόλια. τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Νικόλαο Αρτέμη για την πολύτιμη βοήθειά του. Ιδιαίτερες ευχαριστίες θα ήθελα να απευθύνω στον Καθηγητή Julien Bogousslavsky (Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Λωζάννη) για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε και τις ευκαιρίες που μου παρέσχε κατά τη συνεργασία μας, καθώς και στον καλό μου φίλο Dr Gérald Devuyst (Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Λωζάννη) που μου έμαθε νευροηχολογία και μου παρέσχε τη μέγιστη δυνατή βοήθεια για την ολοκλήρωση της παρούσας μελέτης.

5 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Την τελευταία 15ετία μετά τα αποτελέσματα των μεγάλων πολυκεντρικών μελετών NASCET και ECST δόθηκε τεράστια ώθηση στην καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή ως μέσο δευτερογενούς πρόληψης των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, με αποτέλεσμα επί του παρόντος να διενεργούνται περισσότερες από ενδαρτηρεκτομές ετησίως παγκοσμίως. Το ενδιαφέρον γύρω από το χρόνο εκτέλεσης της επέμβασης, την επιλογή των ασθενών, τη γενική ή τοπική αναισθησία, τις διάφορες εγχειρητικές τεχνικές αλλά κυρίως την πρόληψη των περιεγχειρητικών νευρολογικών επιπλοκών καλά κρατεί όπως αποδεικνύεται από τη βιβλιογραφία που κάθε χρόνο διανθίζεται με πολλές και συχνά αλληλοσυγκρουόμενες μελέτες. Αξιοσημείωτο είναι ότι ταυτόχρονα σχεδόν με την άνθηση της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής γνώρισε ανάπτυξη και η διακράνιος υπερηχοτομογραφία ως μέσο εκτίμησης των αιμοδυναμικών μεταβολών του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Στις πρωτοποριακές μελέτες των Padayachee και Spencer οφείλουμε τη γνώση και την ικανότητα ανίχνευσης κυκλοφορούντων εμβόλων στη μέση εγκεφαλική αρτηρία κατά τη διάρκεια της ενδαρτηρεκτομής. Έκτοτε κύλησε πολύ νερό στο αυλάκι και η διεγχειρητική διακράνιος υπερηχογραφία καταξιώθηκε σε πολλά κέντρα του εξωτερικού (παρά τις ακόμη υφιστάμενες αντιρρήσεις) ως αποτελεσματικό μέσο μείωσης των περιεγχειρητικών ισχαιμικών συμβαμάτων. Αν και αρχικά ο φόβος των χειρουργών επικεντρωνόταν στην ανάπτυξη εγκεφαλικού εμφράκτου λόγω αιμοδυναμικής ανεπάρκειας κατά το στάδιο προσωρινής απόφραξης της έσω καρωτίδας, κατέστη αργότερα σαφές ότι η πλειοψηφία των περιεγχειρητικών εμφράκτων είναι θρομβοεμβολικής αιτιολογίας. Στα πλαίσια αυτά ο ρόλος των κυκλοφορούντων μικροεμβόλων κατέστη ιδιαίτερα σημαντικός και η σχετική βιβλιογραφία εμπλουτίστηκε με υψηλής ποιότητας εργασίες. Τα τελευταία χρόνια καταβλήθηκαν σημαντικές προσπάθειες ανάπτυξης συστημάτων αυτόματης ανίχνευσης και κατάταξης μικροεμβολικών σημάτων χωρίς ιδιαίτερη επιτυχία δεδομένης της πολύ χαμηλότερης διακριτικής ικανότητάς τους από την εμπειρία (οπτική και ακουστική παρατήρηση) των ειδικών. Καθώς η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή γινόταν ασφαλέστερη, και η συχνότητα της μείζονος περιεγχειρητικής ισχαιμίας μειωνόταν, αυξήθηκε το ενδιαφέρον για τις επιπτώσεις της επέμβασης επί των νευροψυχολογικών

6 2 λειτουργιών. Επιπλέον, με την ανάπτυξη των απεικονιστικών μεθόδων της εγκεφαλικής ισχαιμίας όπως η μαγνητική τομογραφία διάχυσης (DWI) κατέστη δυνατή η τεκμηρίωση μικρών, ως επί το πλείστον υποφλοιωδών, εμφράκτων χωρίς εμφανή κλινικό αντίκτυπο. Η συσχέτιση των ελασσόνων αυτών εμφράκτων με ενδεχόμενη νευροψυχολογική δυσλειτουργία καθώς και η πιθανή αιτιολογική τους συσχέτιση με τα κυκλοφορούντα μικροέμβολα παραμένει ουσιαστικά άγνωστο ζήτημα. Η συγκεκριμένη μελέτη είχε τρεις στόχους : Α) την κλινική διεγχειρητική εφαρμογή επί μεγάλου αριθμού ασθενών ενός νέου αυτόματου συστήματος ανίχνευσης και κατάταξης μικροεμβόλων αναλόγως της συμπαγούς ή αεριώδους υφής τους. Ειδικότερα, τη συστηματική καταγραφή και διερεύνηση της φύσης των εμβόλων κατά τα διάφορα στάδια της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής επί ασθενών που ανέπτυξαν υποκλινική εγκεφαλική ισχαιμία (μικρά εν τω βάθει έμφρακτα) Β) την αναλυτική καταγραφή των μετεγχειρητικών νευροψυχολογικών και νευροσυμπεριφορικών μεταβολών τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα, και Γ) τη διερεύνηση πιθανής αιτιολογικής συσχέτισης μεταξύ των καταγραφέντων εμβόλων και της φύσης τους, κατά τα διάφορα στάδια της ενδαρτηρεκτομής, με την ανάπτυξη μικρών υποφλοιωδών εμφράκτων καθώς και με τη νευροψυχολογική και νευροσυμπεριφορική έκβαση των ασθενών. Πιστεύω πως τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης παρέχουν απαντήσεις σε κρίσιμα ερωτήματα, καθιστούν σαφή τον ρόλο των κυκλοφορούντων μικροεμβόλων επί της νευροψυχολογικής έκβασης των ασθενών, και το σημαντικότερο- συμβάλλουν στο σχεδιασμό στρατηγικών για την πρόληψη των περιεγχειρητικών επιπλοκών της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής.

7 3 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΜΙΚΡΟΕΜΒΟΛΙΚΩΝ ΣΗΜΑΤΩΝ ΔΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΚΡΑΝΙΟΥ DOPPLER Εισαγωγή H διακράνιος Doppler υπερηχογραφία (transcranial Doppler TCD) εισήχθη στην κλινική πράξη από τον Aaslid το 1982 και έτυχε ευρείας αποδοχής ως ιδιαίτερα χρήσιμο εργαλείο για την εκτίμηση της αιμοδυναμικής καταστάσεως του εγκεφάλου. Μία απρόσμενη χρήση της TCD αναφέρθηκε από το Spencer το Βασιζόμενος σε προηγούμενες εργασίες του επί της διαδερμικής υπερηχογραφικής ανίχνευσης φυσαλλίδων αέρα που προκλήθηκαν από αποσυμπίεση (Spencer et al. 1969), περιέγραψε μία νέα εφαρμογή της TCD για την ανίχνευση εμβόλων της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (ΜΕΑ) κατά τη διάρκεια καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής (Spencer et al. 1990a). Την τελευταία δεκαετία μεγάλο τμήμα της έρευνας που σχετίζεται με τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, έχει στραφεί στην ικανότητα του διακρανίου Doppler να ανιχνεύει παροδικά υψηλής εντάσεως σήματα, γνωστά ως HITS (High Intensity Transient Signals). Τα HITS θεωρούνται ότι οφείλονται στην παρουσία στην εγκεφαλική κυκλοφορία μικροεμβόλων, γι αυτό ονομάζονται αλλιώς και μικροεμβολικά σήματα (ΜΕΣ)(Easton et al. 1982). Υπάρχει συνεχώς αυξανόμενος όγκος βιβλιογραφικών δεδομένων που συνηγορούν υπέρ της κλινικής σπουδαιότητας των HITS, αν και η αξία τους στην επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής στρατηγικής είναι ακόμη αμφισβητήσιμη (Gallagher et al. 1973, Ries et al. 1995, Siebler et al. 1995, Sitzer et al. 1995a και 1995b, Markus et al. 1996, Levi et al. 1997, Valton et al. 1998, Molloy et al. 1999, Αckerstaff et al. 2000). Αυτό που απαιτείται, πέρα από την αρχική ανίχνευση των ΜΕΣ είναι η παροχή πληροφοριών σχετικά με την υποκείμενη φύση των εμβόλων δεδομένου ότι αυτά μπορεί να είναι συμπαγή ή αεριώδη (Babikian et al. 2000). Μέχρι τώρα, μείζον μειονέκτημα που περιόριζε την ευρύτερη χρήση του διακράνιου υπερηχογραφήματος ήταν η απαίτηση τόσο για την ανίχνευση όσο και για τη περαιτέρω διάκριση των ΜΕΣ, ειδικών ε- ρευνητών με μεγάλη εμπειρία. Αν αναλογισθεί κανείς ότι οι ερευνητικές ομάδες που εργάζονται παγκοσμίως στην ανίχνευση ΜΕΣ δεν ξεπερνούν τις δέκα, τότε γίνεται αντιληπτό ότι εφαρμογή της μεθόδου στην καθ ημέρα

8 4 πράξη είναι ανέφικτη. Επιπλέον, ο χρόνος που απαιτείται για την εξέταση των απαραίτητων δεδομένων και την άντληση των αντίστοιχων συμπερασμάτων, ακόμη και από τους πιο εξασκημένους ερευνητές, είναι μεγάλος. Για τους λόγους αυτούς, τα τελευταία χρόνια κατεβλήθησαν επανειλημμένες προσπάθειες ανάπτυξης αυτομάτων συστημάτων κατάταξης των HITS σε artifacts και αληθή ΜΕΣ, δυστυχώς ανεπιτυχείς. Η ευαισθησία (ανίχνευση εμβόλων) και η ειδικότητα (απόρριψη των artifacts) των μεθόδων αυτών α- ποδείχθηκαν υποδεέστεροι της ανθρώπινης εμπειρίας, που εξακολουθεί να αποτελεί τη μέθοδο αναφοράς (Siebler et al. 1994, Van Zuilen et al. 1996, Droste et al. 1997a, Markus et al. 1997, 1999 & 2000, Mess et al και 2000, Smith et al. 1998a, Kemeny et al. 1999, Aydin et al. 1999, Cullinane et al. 2000). Χωρίς ένα σύστημα αυτόματης ανίχνευσης εμβόλων εξίσου αποτελεσματικό με το «ανθρώπινο μάτι» όσον αφορά την ευαισθησία και την ειδικότητα, η ανίχνευση εμβόλων καθίσταται εξαιρετικά χρονοβόρος διαδικασία, καταδικασμένη να παραμείνει περιορισμένη στα στενά πλαίσια μη εφαρμόσιμων στην κλινική πράξη ερευνών (Βrucher et al. 1999a). Πειράματα in vitro To 1965 οι Austen και Howry χρησιμοποίησαν ένα όργανο υπερήχων 2 Mhz για να ανιχνεύσουν φυσαλλίδες εντός ενός τεχνητού κυκλώματος. Φυσαλλίδες διαφόρων μεγεθών ανιχνεύθηκαν και διαφοροποιήθηκαν από το υποκείμενο σήμα. Επειδή οι συγκεκριμένοι ερευνητές δεν μπόρεσαν να εισαγάγουν στο κύκλωμα φυσαλλίδες τόσο μικρές ώστε να μην είναι ανιχνεύσιμες από το όργανο που χρησιμοποίησαν, συμπέραναν ότι η τεχνική τους ήταν πιο ευαίσθητη από προηγούμενες τεχνικές που στηρίζονταν στην οπτική παρατήρηση, και υπέθεσαν ότι η μέθοδος αυτή θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για τη συνεχή παρακολούθηση κυκλωμάτων καρδιοπνευμονικής παράκαμψης (ΚΠΚ). Ακολούθως ο Spencer (1969) χρησιμοποίησε όργανο υπερήχων συνεχούς εκπομπής (CW) 5 Mhz για να ανιχνεύσει εμβολικά σήματα στο εξωσωματικό τμήμα συσκευών ΚΠΚ. Τα αεριώδη έμβολα ακούγονταν από τα ηχεία ως βραχείς οξείς ήχοι που προσομοίαζαν με σφυρίγματα ή τιτιβίσματα πουλιών. Φυσαλλίδες υδρογόνου που προκαλούνταν με ηλεκτρόλυση παρήγαγαν παρόμοιους ήχους. Αν και δεν είχε γίνει ποσοτική εκτίμηση του μεγέθους των, φαίνεται ότι όλες οι φυσαλλίδες ήταν μικρότερες του 1 mm. Το 1975 οι Hills και Grulke χρησιμοποίησαν όργανα

9 CW των 5 και 2,2 Mhz για να καταγράψουν φυσαλλίδες μεγέθους μεταξύ 40 μm και 2,5 mm σε διαφορετικές ταχύτητες (20 55 cm/s). Φυσαλλίδες μεγαλύτερες από 150 μm καταγράφηκαν εύκολα και διαφοροποιήθηκαν τόσο από το υποκείμενο σήμα όσο και από τα artifacts ενώ αντιθέτως, φυσαλλίδες μικρότερες των 70 μm δεν ανιχνεύθηκαν. Φυσαλλίδες ενδιαμέσου μεγέθους καταγράφηκαν μόνο στις υψηλότερες ταχύτητες ή μόνο αν εμφανίζονταν κατά συρροή. Οι ερευνητές συμπέραναν ότι τα μικρότερα δυνατά ανιχνεύσιμα αεριώδη μικροέμβολα θα έπρεπε να κυμαίνονταν μεταξύ 30 και 50 μm λόγω διάχυσης της ενέργειας από τις μικρότερες φυσαλλίδες. Οι Patterson και Kessler (1969) ανίχνευσαν με ακρίβεια πλαστικά μικροσφαιρίδια διαμέτρου 115 μm. Σφαιρίδια διαμέτρου 80 μm ανιχνεύθηκαν κατά 50% ενώ σφαιρίδια της τάξης των 50 μm ανιχνεύθηκαν μόνο κατά 10%. Οι Stump et al. (1991) μελέτησαν σφαιρίδια πολυστυρενίου διαμέτρου 50, 91, και 193 μm εντός κλειστού κυκλώματος από σωλήνα PVC, χρησιμοποιώντας όργανο CW 5 Mhz. Μόνο τα σφαιρίδια των 193 μm ήταν εύκολα ανιχνεύσιμα και καταμετρήσιμα. Ακολούθως οι Tegeler et al. (1992) χρησιμοποίησαν ταυτόχρονη απεικόνιση με υψηλής ευκρίνειας Β-mode ώστε να καταγράψουν οπτικά τα σφαιρίδια των 193 μm και τις φυσαλλίδες αέρα που ανιχνεύονταν από το σύστημα. Ολα τα καταγραφόμενα εμβολικά σήματα Doppler σχετίζονταν με έναν αναγνωρίσιμο στόχο στην απεικόνιση με Β- mode και δεν παρατηρήθηκαν ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Ετσι συμπέραναν ότι όλα τα εμβολικά σήματα Doppler ήταν αληθή και δεν αντιπροσώπευαν artifacts προκαλούμενα από τη στροβιλώδη ροή. Οι Padayachee et al. (1987a) χρησιμοποιώντας όργανο TCD των 2 Mhz συνέκριναν δύο αυτόματες μεθόδους ανίχνευσης εμβόλων in vitro. Η μία τεχνική εντόπιζε σήματα υψηλής συχνότητας και η άλλη εκτιμούσε την ύ- παρξη αρμονικών συχνοτήτων. Και οι δύο μέθοδοι ανίχνευσαν με ακρίβεια την παρουσία φυσαλλίδων αέρα σε αίμα που είχε υποστεί έντονη ανάδευση. Η πρώτη μέθοδος ήταν καλύτερη για την ανίχνευση σποραδικώς εμφανιζομένων εμβόλων, ενώ η δεύτερη ήταν ακριβέστερη επί παρουσίας μεγάλου αριθμού εμβόλων. Οι ερευνητές συμπέραναν ότι η παρουσία αρμονικών συχνοτήτων ήταν απόρροια αντανάκλασης και όχι διάχυσης της δέσμης των υπερήχων και υπέθεσαν ότι αντανάκλαση μπορούσε να συμβεί μόνο εφόσον ο στόχος ήταν μεγαλύτερος από το μήκος κύματος του εκπεμπομένου σήματος (Padayachee et al. 1987b). Κατά συνέπεια, η χρησιμοποίηση συχνότητας 2 Mhz επέτρεπε την παραγωγή αρμονικών μόνο από στόχους με διάμετρο 5

10 6 μεγαλύτερη των 750 μm. Παρ όλα αυτά, ο Pugsley (1989) ανέφερε αργότερα ότι τα εμβολικά σήματα που παράγονταν από εναιώρημα πλαστικών μικροσφαιριδίων διαμέτρου μm ήταν ταυτόσημα με τα σήματα που προέρχονταν από μεγαλύτερα αεριώδη έμβολα. Τα εμβολικά σήματα ήταν εύκολα ανιχνεύσιμα ακόμα και σε χαμηλές συγκεντρώσεις του εναιωρήματος (μόνο 125 μικροσφαιρίδια/ml). Ακολούθησαν καταγραφές με διαφορετικές συγκεντρώσεις και μεγέθη μικροσφαιριδίων (30 εως 200 μm). Ο αριθμός των καταγραφομένων εμβολικών σημάτων σχετιζόταν με τη συγκέντρωση των μικροσφαιριδίων, αλλά χρησιμοποιώντας παρόμοιες συγκεντρώσεις λιγότερα σήματα καταγράφονταν όταν τα μικροσφαιρίδια είχαν μικρότερο μέγεθος. Η ίδια ομάδα ερευνητών ανέφερε ότι δια της TCD επιτυγχανόταν εύκολη ανίχνευση μικροφυσαλλίδων που παράγονταν κατά την ανάδευση αίματος. Εν τούτοις, το μέγεθος των μικροφυσαλλίδων δεν δύνατο να προσδιοριστεί επακριβώς από τα χαρακτηριστικά του σήματος καθώς επίσης δεν ήταν δυνατός ο διαχωρισμός των συμπαγών από τα αεριώδη έμβολα. Βασιζόμενοι σε πειράματα in vitro οι Albin et al. (1992) ανέφεραν ότι τα αεριώδη έμβολα φαίνεται πως έχουν ειδική μορφολογία ε- ντός του φάσματος Doppler που προκύπτει από τον μετασχηματισμό κατά Fourier, εμφανίζοντας μεγίστη φασματική ενέργεια στα Mhz. Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι στα μοντέλα in vitro τα αεριώδη και τα τεχνητά συμπαγή έμβολα ήταν εύκολα ανιχνεύσιμα είτε δια CW Doppler είτε δια της TCD. Η in vitro ανίχνευση μονήρων εμβόλων μικρότερων των 70 μm δεν ήταν πλήρως αξιόπιστη αλλά έμβολα μεγαλύτερα των 200 μm ήταν ανιχνεύσιμα από όλους τους ερευνητές. Όλα τα μεγάλα έμβολα, συμπαγή και αεριώδη, παρήγαγαν ήχους με παρόμοια χαρακτηριστικά, αλλά η ακριβής σύσταση και το μέγεθος των εμβόλων δεν ήταν δυνατό να προσδιορισθεί από τα Doppler χαρακτηριστικά τους. Πειράματα σε ζώα Το 1968 οι Gillis et al. (1968) χρησιμοποιώντας υπερηχογραφία Doppler κατέδειξαν την παρουσία αεριωδών εμβόλων στο φλεβικό σύστημα κυνών, χοίρων και αιγών ως συνέπεια ατμοσφαιρικής αποσυμπίεσης. Οι Maroon et al. (1968) κατέδειξαν την ικανότητα της υπερηχογραφίας Doppler να ανιχνεύει αεριώδη έμβολα στην κάτω κοίλη φλέβα και στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες κυνών κατόπιν ενέσεως ελάχιστης ποσότητας αέρα (0,12 ml) σε

11 αντίθεση με την απαιτούμενη ποσότητα των 15 ml προκειμένου ο αέρας να γίνει αντιληπτός με στηθοσκόπιο. Οι Edmonds-Seal et al. (1970) απέδειξαν ότι ακόμη και ποσότητα 0,025 ml ενδοφλεβίως χορηγουμένου αέρα σε κύνες ήταν ανιχνεύσιμη δια προκαρδίου Doppler. Tα ευρήματα αυτά αποτέλεσαν τη βάση για την ανάπτυξη της διεγχειρητικής παρακολούθησης με προκάρδιο Doppler. Οι Kelly et al. (1972) ανέφεραν την ανίχνευση συμπαγών μικροεμβόλων στη μηριαία φλέβα κυνών αμέσως μετά από κάταγμα του μηριαίου οστού της ιδίας αλλά όχι και της αντίθετης πλευράς. Βιοψία πνευμόνων κατέδειξε ότι επρόκειτο περί λιπωδών εμβόλων. Εμβολικά σήματα στο αρτηριακό δίκτυο ανιχνεύθηκαν σε κύνες μετά από ενδοφλέβια ένεση αέρα λόγω του ότι οι πνεύμονες των ζώων δεν μπορούσαν να αποκλείσουν τη δίοδο εμβόλων μεγαλύτερων των 14 μm. Εάν είχε προηγηθεί χορήγηση αμινοφυλλίνης, μεγάλα έμβολα της τάξης των 130 μm δύναντο να διέλθουν στην αρτηριακή κυκλοφορία (Buttler et al. 1979). Αργότερα, με τη μέθοδο της δισδιάστατης διαθωρακικής υπερηχογραφίας και του Μ-mode κατέστη δυνατή η ανίχνευση ποσότητας αέρα έως και 0,3 ml στις αριστερές καρδιακές κοιλότητες κυνών κατόπιν μαζικής ενδοφλέβιας χορήγησης αέρα (Gottdiener et al. 1988). Το φαινόμενο αποδόθηκε σε πνευμονική αρτηριοφλεβική παράκαμψη η οποία επιτεινόταν από τη χορήγηση αμινοφυλλίνης. Από τους Spencer και Campbell (1968) χρησιμοποιήθηκε διαδερμικό CW Doppler για την ανίχνευση φλεβικών ή αρτηριακών αεριωδών εμβόλων σε αμνούς που υφίσταντο ατμοσφαιρική αποσυμπίεση. Νωρίς κατά την αποσυμπίεση αέρια έμβολα ανιχνεύονταν μόνο στο φλεβικό αίμα, αλλά μετά από μερικά λεπτά έμβολα εμφανίζονταν και στο αρτηριακό αίμα, ενώ ακολουθούσαν απώλεια συνειδήσεως και σπασμοί. Η επανασυμπίεση διέκοπτε την εμφάνιση εμβόλων και τερμάτιζε τις επιληπτικές κρίσεις. Κατά τη διάρκεια ΚΠΠ σε σκύλους, βρέθηκαν αεριώδη και συμπαγή μικροέμβολα από τους Patterson και Kessler (1969). Τα περισσότερα από τα εμβολικά σήματα σχετίζονταν με μικροφυσαλλίδες αέρα διαμέτρου μm. Περίπου όμως 5% των σημάτων εμφανιζόταν επί απουσίας αναμίξεως αέρα με το αίμα και ήταν άγνωστης προέλευσης. Ο Stump (1992) εφάρμοσε ανίχνευση εμβόλων με Doppler στην αορτή αναισθητοποιημένων κυνών ταυτόχρονα με περιφερικότερη απεικόνιση με υψηλής ευκρίνειας Β-mode. Μικροσφαιρίδια latex μέχρι και 50μm παρήγαγαν ευκρινή εμβολικά σήματα. Διάφορα μεγέθη και τύποι βιολογικών υλικών παρήγαγαν εμβολικά σήματα και η απεικόνιση με Β-mode επιβεβαίωσε τη διέλευση εμβολικού υλικού. Εν 7

12 8 τούτοις, δεν κατέστη δυνατή η διαφοροποίηση του τύπου του εμβολικού υ- λικού με Doppler κριτήρια. Ο έλεγχος με το B-mode απέδειξε ότι δεν κατεγράφησαν ψευδώς θετικά σήματα επιβεβαιώνοντας τα προηγηθέντα πειράματα in vitro. Oι Russel et al. (1991) χρησιμοποιώντας όργανο TCD ανίχνευσαν διαφόρους τύπους και μεγέθη εμβολικών υλικών που ενέθηκαν στην αορτή κονίκλων. Τα εμβολικά υλικά που χρησιμοποιήθηκαν ήταν αέρας (0,1 μl), λίπος ( μm), συσσωρεύσεις αιμοπεταλίων ( μm), και τεμάχια αθηρωματικών πλακών ( μm). Αν και ο αέρας και το λίπος προκαλούσαν ισχυρότερα εμβολικά σήματα ανά μονάδα μεγέθους, δεν κατέστη δυνατός ο ακριβής χαρακτηρισμός του τύπου των εμβόλων. Πιο πρόσφατες εργασίες επάνω στο ίδιο πειραματικό μοντέλο καθώς και στο μοντέλο του Nicholls (1992) επί χοίρων, παρείχαν στοιχεία υπέρ της δυνατότητας διαχωρισμού μεταξύ αεριωδών και συμπαγών εμβόλων. Εφόσον η σύσταση του εμβόλου είναι γνωστή, από τα χαρακτηριστικά του σήματος Doppler είναι δυνατή η εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με το μέγεθος του εμβόλου. Εν τούτοις, η ακριβής κατανόηση του μεγέθους και του τύπου του εμβόλου με βάση τα χαρακτηριστικά του σήματος Doppler, ήταν και παραμένει προβληματική λόγω της εξαιρετικής μεταβλητότητας τόσο του μεγέθους όσο και των α- κουστικών ιδιοτήτων των εμβολικών στόχων (επί παραδείγματι, ένας μικρός στόχος με υψηλή ακουστική αντίσταση, μπορεί να παραγάγει το ίδιο εμβολικό σήμα με ένα μεγαλύτερο στόχο μικρότερης ακουστικής αντίστασης). Εξαιρετικά μικροί εμβολικοί στόχοι έχουν επίσης μελετηθεί σε ζώα. Οι Ries et al. (1991) ένεσαν σε χοίρους μικροσφαιρίδια γαλακτόζης που περιείχαν μικροφυσαλλίδες με διάμετρο κάτω των 7μm και μελέτησαν την επίδρασή τους επί του καταγραφομένου από τη ΜΕΑ σήματος Doppler. Η ενδοφλέβια χορήγηση προκάλεσε μικρή μόνο ενίσχυση του σήματος ενώ η ενδαρτηριακή χορήγηση προκάλεσε σημαντική και ομαλή ενίσχυση του σήματος της τάξης των 6-9 dβ χωρίς να παρατηρηθούν μεμονωμένα εμβολικά σήματα. Κατά παρόμοιο τρόπο οι Albin et al. (1989) ανέφεραν ότι μικροσφαιρίδια πολυστυρενίου του 1 μm προκαλούσαν ενίσχυση του λαμβανομένου σήματος από τη ΜΕΑ πιθήκων ενώ μεγαλύτερες φυσαλλίδες αέρα προκαλούσαν χαρακτηριστικά διακριτά εμβολικά σήματα. Εν κατακλείδι, είναι φανερό ότι έμβολα διαφόρων μεγεθών και τύπων είναι ανιχνεύσιμα in vivo δια της μεθόδου Doppler σε ζώα. Διακριτά εμβολικά σήματα παράγονται ευκρινώς από στόχους διαμέτρου τουλάχιστον 100 μm,

13 9 και είναι ανιχνεύσιμα, αν και με μικρότερη αξιοπιστία, από έμβολα διαμέτρου τουλάχιστον 50 μm. Ο αέρας, που έχει τη μεγαλύτερη ακουστική αντίσταση και προκαλεί τα πιο έντονα εμβολικά σήματα ανά μονάδα μεγέθους, καθιστά δυνατή την αξιόπιστη ανίχνευση εμβόλων ακόμη μικρότερου μεγέθους. Εξαιρετικά μικρά εμβολικά σωμάτια (1-10 μm), ιδιαίτερα αεριώδη έμβολα, όταν βρίσκονται σε υψηλές συγκεντρώσεις δεν προκαλούν μονήρη εμβολικά σήματα αλλά ομοιογενή ενίσχυση του σήματος Doppler. Δυστυχώς, όταν η αιτιολογία ενός εμβολικού σήματος αγνοείται, δεν μπορούν να εξαχθούν ιδιαίτερα συμπεράσματα πέραν του γεγονότος ότι υπάρχουν κυκλοφορούντα έμβολα στο υπό μελέτη αγγείο. Κλινικές εφαρμογές της ανίχνευσης και καταγραφής των HITS Καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή Η διακράνιος υπερηχογραφία αποτελεί ιδιαίτερα ελκυστική μέθοδο για την περιεγχειρητική ανίχνευση εμβόλων στους ασθενείς που υποβάλλονται σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή (ΚΕΑ). Το 1986 oι Padayachee et al. εφαρμόζοντας TCD καταγραφή της ΜΕΑ κατά τη διάρκεια ΚΕΑ, παρατήρησαν ανώμαλα σήματα κατά την έναρξη του shunting σε 17 από 19 ασθενείς που μελέτησαν, τα οποία και απέδωσαν σε στροβιλώδη ροή ή έμβολα. Σύμφωνα με τους ερευνητές στους ασθενείς αυτούς δεν παρατηρήθηκε νευρολογική σημειολογία. Οι Spencer et al. (1990) κατέγραψαν εμβολικά σήματα πριν από την αρτηριοτομή της έσω καρωτίδος και συσχέτισαν την παρουσία τους με την ύπαρξη εξελκωμένης αθηρωματικής πλάκας στον καρωτιδικό διχασμό και με θετικό ιστορικό παροδικού ΑΕΕ ή ΑΕΕ. Τα εμβολικά σήματα αποδόθηκαν σε συμπαγή έμβολα και δύο εκ των ασθενών στους οποίους εμφανίστηκαν παρουσίασαν αργότερα σοβαρά ΑΕΕ. Τα συγκεκριμένα συμπαγή έμβολα χαρακτηρίζονταν από τον ίδιο οξύ αρμονικό ήχο όπως και τα αέρια έμβολα, είχαν όμως πολύ μικρότερη ισχύ. Ο υπολογισμός του συνολικού χρόνου κατά τον οποίο υπήρχαν έμβολα θεωρήθηκε ως μέσο εκτίμησης της ποσότητας του αέρα που εισερχόταν στον εγκέφαλο. Επί 91 ασθενών που υπεβλήθησαν σε ΚΕΑ, μόνο 13 παρουσίασαν αέρια έμβολα συνολικής διάρκειας άνω των 5 sec. Εξ αυτών, ένας ασθενής εμφάνισε μετεγχειρητικά ημιπάρεση που απέδραμε εντός μίας εβδομάδας. Οι Berger et al. (1990) εντόπισαν συχνότερα αέρια έμβολα σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε ΚΕΑ με shunting συγκριτικά με αυτούς που υπεβλήθησαν σε ΚΕΑ χωρίς

14 10 shunting. Η τροποποίηση της χειρουργικής τεχνικής μείωνε τη συχνότητα των εμβόλων. O αρχικός ενθουσιασμός για τη χρήση του διακρανίου υπερηχογραφήματος κατά τη διάρκεια ΚΕΑ υποχώρησε μετά από τη δημοσίευση ερευνών που κατέτειναν στο ότι η συστηματική χρήση του δεν συνοδευόταν από σημαντική μείωση της συχνότητας των περιεγχειρητικών ΑΕΕ (Bornstein et al. 1996). Αυτό οδήγησε αρκετούς αγγειοχειρουργούς στην απόρριψη της συστηματικής διεγχειρητικής χρήσης της διακρανίου υπερηχογραφίας χωρίς περαιτέρω κριτική ανάλυση. Παρά ταύτα, η αντιπαράθεση σχετικά με τη χρησιμότητα εφαρμογής της διακρανίου υπερηχογραφίας οφείλεται στην αποτυχία να διατυπωθούν οι κατάλληλες ερωτήσεις ως προς τη χρησιμότητα της μεθόδου (Naylor 1999). Κύριο πρόβλημα παραμένει το γεγονός ότι οι περισσότερες μέθοδοι παρακολούθησης του αγγειακού ασθενούς επικεντρώνονται αποκλειστικά στον εντοπισμό των ασθενών που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης αιμοδυναμικής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της προσωρινής απόφραξης της έσω καρωτίδας, και στον καθορισμό κριτηρίων για την εκλεκτική χρήση καρωτιδο-καρωτιδικής επικοινωνίας (shunt). Παραδόξως όμως τα περιεγχειρητικά ΑΕΕ αιμοδυναμικής αιτιολογίας είναι σχετικά σπάνια (Krul et al. 1989) ενώ αντιθέτως τα θρομβοεμβολικά ΑΕΕ αποτελούν τη συχνότερη αιτία περιεγχειρητικών επιπλοκών (Riles et al. 1994). Επί παραδείγματι, πώς είναι δυνατό να κατηγορηθεί η διακράνιος υπερηχογραφία για ένα ΑΕΕ εμβολικής αρχής που οφείλεται στην ανάπτυξη θρόμβου εντός του αυλού του αγγείου όταν δεν έχει ληφθεί μέριμνα για τον έγκαιρο εντοπισμό και αφαίρεση του θρόμβου; Στην απλούστερη εκδοχή της η διακράνιος υπερηχογραφία παρέχει άμεσα πληροφορίες για την ταχύτητα ροής του αίματος στη μέση εγκεφαλική αρτηρία ενώ δεν παρέχει άμεσα στοιχεία ως προς τον ουδό απώλειας της ηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου. Η κατανόηση της σπουδαιότητας της διεγχειρητικής TCD στη μείωση του πρώιμου χειρουργικού κινδύνου απαιτεί την λεπτομερή ανάλυση των αιτίων των διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών ΑΕΕ. Ως διεγχειρητικό ΑΕΕ ορίζεται κάθε μη προϋπάρχον νευρολογικό έλλειμμα που διαπιστώνεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης όταν αυτή διενεργείται υπό τοπική αναισθησία ή μετά την ανάνηψη από την γενική αναισθησία, το οποίο παραμένει για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 24 ωρών. Τα αίτια μετεγχειρητικού ΑΕΕ, το οποίο μπορεί να συμβεί ο-

15 11 ποιοδήποτε χρονικό διάστημα μετά από φυσιολογική ανάνηψη από την α- ναισθησία, περιγράφονται στον πίνακα 1. Πίνακας 1. Κύρια αίτια ΑΕΕ επί καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής Διεγχειρητικά Εμβολή από: Καρωτιδική πλάκα κατά την παρασκευή και κινητοποίηση της καρωτίδας Την εγγύς κοινή καρωτίδα αρτηρία μετά την τοποθέτηση του shunt Την άπω έσω καρωτίδα αρτηρία μετά την τοποθέτηση του shunt Θρόμβο περί το shunt στην άπω έσω καρωτίδα αρτηρία Μη εντοπισθέντα ενδοαυλικό θρόμβο κατά τη συρραφή της αρτηρίας Θρόμβωση της καρωτίδας ενώ ο ασθενής βρίσκεται ακόμη επί της χειρουργικής τράπεζας Αιμοδυναμική ανεπάρκεια από: Μη τοποθέτηση shunt Ανεπαρκή λειτουργία τοποθετηθέντος shunt Θρόμβωση της καρωτίδας ενώ ο ασθενής βρίσκεται ακόμη επί της χειρουργικής τράπεζας Μετεγχειρητικά Εμβολή από την περιοχή της ενδαρτηρεκτομής Θρόμβωση της καρωτίδας Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία Σύνδρομο υπεραιμάτωσης-επαναιμάτωσης Αν και οι περισσότεροι χειρουργοί επικεντρώνουν την προσπάθειά τους στην πρόληψη της αιμοδυναμικής ανεπάρκειας κατά το στάδιο αποκλεισμού της έσω καρωτίδας, η πλειοψηφία των περιεγχειρητικών ΑΕΕ σχετίζονται, όπως αναφέρθηκε και παραπάνω με θρομβοεμβολικά φαινόμενα (Riles et al. 1994). Αεριώδης εμβολή συμβαίνει συχνά κατά τη διάρκεια ΚΕΑ (Smith et al. 1995) αλλά συνήθως είναι κλινικώς άνευ σημασίας (Gaunt al. 1994a). Σε γενικές γραμμές (Smith et al. 1995, Ackerstaff et al. 1995) οι πλέον επικίνδυνες περίοδοι κατά τις οποίες μπορεί να συμβεί εμβολή εκ συμπαγούς

16 12 υλικού είναι η αρχική παρασκευή του καρωτιδικού διχασμού (ενδεικτική «ασταθών» αθηρωματικών πλακών), το στάδιο αποκατάστασης της ροής στην έσω καρωτίδα μετά το πέρας της ενδαρτηρεκτομής και την άρση της προσωρινής απόφραξης (ενδεικτική σχηματισμού ενδοαυλικού θρόμβου), και, λιγότερο συχνά, η συρραφή του χειρουργικού τραύματος του τραχήλου (ενδεικτική θρόμβωσης της έσω καρωτίδας). Η TCD μπορεί να ανιχνεύσει έμβολα μεγέθους έως και 5 μm και αποτελεί επί του παρόντος τη μοναδική μέθοδο για τη διάγνωση περιεγχειρητικών εμβολικών φαινομένων. Θα πρέπει όμως να ερμηνευθεί και να αξιοποιηθεί κατάλληλα προκειμένου να επιτευχθεί η επιθυμητή προστασία του ασθενούς από εγκεφαλικά ισχαιμικά επεισόδια. Επί παραδείγματι, η καταγραφή εμβολικών σημάτων κατά το στάδιο παρασκευής της καρωτίδας προειδοποιεί για την παρουσία αθηρωματικής πλάκας υψηλής εμβολογόνου ισχύος, και συσχετίζεται στενά με: μετεγχειρητική έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών (Gaunt et al. 1994a), παρουσία αιμορραγίας εντός της αθηρωματικής πλάκας και αυξημένη δραστηριότητα των μεταλλοπρωτεϊνασών (Loftus et al. 2000), ανώμαλη αγγειογένεση εντός της πλάκας (McCarthy et al. 1999), και τέλος με την ανάπτυξη εστιακών ε- γκεφαλικών ισχαιμικών βλαβών (Ackerstaff et al. 1995, Cantelmo et al. 1998). Μεμονωμένα μικροεμβολικά σήματα κατά το στάδιο παρασκευής της καρωτίδας μπορούν να αντιμετωπισθούν υιοθετώντας «ηπιότερη» χειρουργική τεχνική με την αποφυγή χειρισμών επί του καρωτιδικού διχασμού. Αν τα μικροεμβολικά σήματα επιμένουν ή είναι πολυάριθμα απαιτείται επίσπευση της προσωρινής απόφραξης της έσω καρωτίδος. Η αυξανόμενη εμπειρία της διεγχειρητικής εφαρμογής TCD σε ορισμένα κέντρα και η επακόλουθη μεταβολή της χειρουργικής τεχνικής έχει οδηγήσει σε μείωση κατά 50% της συχνότητας διεγχειρητικών εμβολικών φαινομένων (Smith et al. 1998a). Η διερεύνηση της συσχέτισης του χρόνου εμφάνισης περιεγχειρητικού ΑΕΕ με την αναγνώριση τεχνικού χειρουργικού σφάλματος έχει πραγματοποιηθεί μόνο από περιορισμένο αριθμό προοπτικών μελετών. Αρτια οργανωμένες μελέτες από τους Gaunt et al. (1996) και Lennard et al. (1999a) κατέδειξαν ότι η πλειοψηφία των διεγχειρητικών ΑΕΕ οφείλονται σε εμβολή συνεπεία ανάπτυξης ενδοαυλικού θρόμβου μετά την αποκατάσταση της ροής στην έσω καρωτίδα. Πηγή του θρόμβου αποτελεί η αιμορραγία από τα αγγεία των αγγείων (vasa vasorum) στην θρομβογενή επιφάνεια της διενεργηθείσας εν-

17 δαρτηρεκτομής, η συχνότητα της οποίας υπολογίζεται ότι ανέρχεται στο 4-5% των ασθενών κατά τη συρραφή της αρτηρίας. Επί απουσίας επισταμένου ελέγχου, ο συγκεκριμένος θρόμβος θα παραμείνει απαρατήρητος μέχρι τη στιγμή που η διακράνιος υπερηχογραφία θα τεκμηριώσει την διέλευση εμβολικού υλικού στην ενδοκράνιο κυκλοφορία ή την αιφνίδια απώλεια σήματος από τη ΜΕΑ λόγω απόφραξης του στελέχους της. Η παρουσία ενδοαυλικού θρόμβου μπορεί εγκαίρως να διαγνωσθεί με την εφαρμογή αγγειοσκόπησης. Ο συνδυασμός της εφαρμογής TCD και διεγχειρητικής αγγειοσκόπησης κατά το πέρας της συρραφής της αρτηρίας, είχε ως αποτέλεσμα τη δραματική μείωση των ΑΕΕ που διαπιστώθηκαν κατά την ανάνηψη των ασθενών από τη γενική αναισθησία: επί 1000 ασθενών που υποβλήθηκαν σε ΚΕΑ, μόνον 3 εμφάνισαν ΑΕΕ κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο (0,3%) σε σύγκριση με ποσοστό 4% πριν από την εφαρμογή του συνδυασμού (Naylor et al. 2000). Εξ αυτών των τριών ΑΕΕ, τα δύο αποδόθηκαν σε θρόμβωση της έσω καρωτίδας επί της χειρουργικής τράπεζας μετά τη σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος, επιπλοκή που μπορεί να διαγνωσθεί μόνο δια της TCD. Τα παθογνωμονικά χαρακτηριστικά της θρόμβωσης της έσω καρωτίδας είναι η αυξανόμενη συχνότητα μικροεμβολικών σημάτων σε συνάρτηση με συνεχώς μειούμενη μέση ταχύτητα ροής της ΜΕΑ, σχεδόν μέχρι των τιμών που παρατηρούνται κατά την προσωρινή α- πόφραξη της έσω καρωτίδας (Gaunt et al. 1994b). Αιτία της συγκεκριμένης επιπλοκής αποτελεί η αυξημένη εναπόθεση αιμοπεταλίων στο πεδίο της ενδαρτηρεκτομής, γεγονός που αρχίζει να συμβαίνει εντός 2 λεπτών από την αποκατάσταση της ροής στο αγγείο (Stratton et al. 1987). Κατά τον χειρουργικό έλεγχο του αγγείου συνήθως ανευρίσκεται εύθρυπτος μαλθακός «λευκός» θρόμβος εξ αιμοπεταλίων. Επί απουσίας παρακολούθησης της ενδοκρανίου κυκλοφορίας με TCD η διαπίστωση της θρόμβωσης της έσω καρωτίδας θα ήταν δυνατή μόνο μετά την, κατά πάσα πιθανότητα βραδεία, ανάνηψη του ασθενούς από τη γενική αναισθησία με κλινική εικόνα μείζονος εγκεφαλικού εμφράκτου. Μέχρι σχετικά πρόσφατα, ελάχιστα κέντρα συνέχιζαν την παρακολούθηση με TCD κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής περιόδου και αυτό στην πλειοψηφία των περιπτώσεων γινόταν στα πλαίσια ερευνητικών πρωτοκόλλων. Παρά ταύτα, πρόσφατες μελέτες έχουν καταδείξει την ανεκτίμητη αξία της παρακολούθησης με TCD στην πρόληψη των ΑΕΕ συνεπεία θρόμβωσης της καρωτίδας κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Η συγκεκριμένη επιπλοκή 13

18 14 απαντάται σχεδόν στο 3% των ενδαρτηρεκτομών, σχεδόν πάντα εκδηλώνεται κλινικά εντός 6 ωρών μετά το πέρας της επέμβασης, και παλαιότερα ήταν αδύνατο να προβλεφθεί. Το 1996 οι Gaunt et al. περιέγραψαν έξι περιπτώσεις παρατεταμένης παρουσίας μετεγχειρητικών εμβολικών σημάτων, τρεις εκ των οποίων εξελίχθηκαν σε ΑΕΕ. Σε κάθε περιστατικό που εξελίχθηκε σε πλήρη θρόμβωση της καρωτίδας, προηγήθηκε μία περίοδος συνεχούς αύξησης των εμβολικών σημάτων διάρκειας 1-2 ωρών, σε συνδυασμό με σταδιακή μείωση της μέσης ταχύτητας ροής της ΜΕΑ. Από τους συγγραφείς διατυπώθηκε η υπόθεση του κατά πόσο η αυξημένη καταγραφή μετεγχειρητικών εμβολικών σημάτων θα μπορούσε να καθοδηγήσει ενδεχόμενη φαρμακευτική ή χειρουργική παρέμβαση. Αργότερα, οι Lennard et al. (1997) κατέδειξαν ότι στο 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε ΚΕΑ καταγράφονται ένα ή περισσότερα έμβολα εντός των πρώτων 6 μετεγχειρητικών ωρών. Εξ αυτών το 95% αρχίζει να εμφανίζει έμβολα ε- ντός 2 ωρών από την αποκατάσταση της ροής στην έσω καρωτίδα. Παρ όλα αυτά, μόνο 5% του συνόλου των ασθενών θα εμφανίσει έντονα και παρατεταμένα εμβολικά φαινόμενα μετεγχειρητικά. Σε μία σημαντική μελέτη οι Levi et al. (1997) διαπίστωσαν ότι η καταγραφή άνω των 50 μικροεμβολικών σημάτων ανά ώρα κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο αποτελεί καλό προγνωστικό δείκτη ανάπτυξης οξείας εστιακής εγκεφαλικής ισχαιμίας (θετική προγνωστική τιμή 0,71). Εμφάνιση υψηλού αριθμού ΜΕΣ (>50/ώρα) παρατηρήθηκε συχνότερα κατά την πρώτη μετεγχειρητική ώρα και διαπιστώθηκε σχεδόν στο 11% του συνόλου των χειρουργηθέντων ασθενών. Η συχνότητα εμφάνισης ΜΕΣ και ο απόλυτος αριθμός των ΜΕΣ μειωνόταν σταδιακά μετά την πρώτη μετεγχειρητική ώρα. Κανένας εκ των ασθενών που εμφάνισαν <50 ΜΕΣ/ώρα δεν ανέπτυξε κλινικώς εμφανή εγκεφαλική ισχαιμία (αρνητική προγνωστική τιμή 0,98). Εν τούτοις, το γεγονός αυτό δεν αποκλείει την ύπαρξη υποκλινικών/ασυμπτωματικών βλαβών οι οποίες θα καταδεικνύοντο μόνο με τη συστηματική εφαρμογή προεγχειρητικής και μετεγχειρητικής MRI. Κανένας ασθενής δεν εμφάνισε υψηλό αριθμό ΜΕΣ πέραν των τριών πρώτων μετεγχειρητικών ωρών υποδηλώνοντας ότι η παρακολούθηση για την ανάπτυξη μετεγχειρητικών εμβολικών φαινομένων θα μπορούσε να εστιασθεί στο συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Από τη μελέτη της τοπογραφίας των εμφράκτων στους ασθενείς που εμφάνισαν υψηλό αριθμό μετεγχειρητικών εμβόλων και υπεβλήθησαν τελικά σε νευροαπεικονιστικό έλεγχο προέκυψε

19 ότι μεθόρια αιμοδυναμικά έμφρακτα μπορεί να αποτελούν προϊόν μικροεμβολικών φαινομένων. Το συγκεκριμένο γεγονός υποστηρίχθηκε και παλαιότερα από παθολογανατομικές μελέτες (Torvik et al. 1982, Pollanen et al. 1989). Αν και η αιμοδυναμική ανεπάρκεια αποτελεί τη συνήθη αιτία των μεθορίων εμφράκτων, πειραματικές έρευνες επί πτωματικών εγκεφάλων έ- χουν δείξει ότι υάλινα μικροσφαιρίδια διαμέτρου μm κατανέμονται εκλεκτικά στις μεθόριες περιοχές αρτηριακής άρδευσης (Pollanen et al. 1990), καταδεικνύοντας ότι οι μεθόριες περιοχές του εγκεφάλου ενδέχεται να είναι ιδιαίτερα ευάλωτες σε ισχαιμική βλάβη από σωματίδια της συγκεκριμένης τάξης μεγέθους. Η απουσία κλινικών εκδηλώσεων ισχαιμίας στην πλειοψηφία των ασθενών που παρουσίασαν ΜΕΣ υποδηλώνει ότι κυκλοφορούντα σποραδικά μικροέμβολα δεν διαταράσσουν την εγκεφαλική μικροκυκλοφορία. Αντιθέτως, συχνότερη εμφάνιση μικροεμβόλων μπορεί να διαταράξει τη μικροκυκλοφορία και να εκδηλωθεί ως σταδιακά εγκαθιστάμενο νευρολογικό έλλειμμα προφανώς λόγω των συχνών και επαναλαμβανόμενων αγγειακών αποφράξεων. Η σταδιακή εγκατάσταση της εγκεφαλικής ισχαιμίας που οφείλεται σε μικροεμβολές από συσσωρεύματα αιμοπεταλίων διεπιστώθη και πειραματικά κατόπιν χορήγησης ραδιενεργώς σεσημασμένων μικροεμβόλων εξ αιμοπεταλίων σε μπαμπουΐνους, στους οποίους παρατηρήθηκε λανθάνων χρόνος έως και 20 λεπτών για την ανάπτυξη νευροφυσιολογικών εκδηλώσεων εγκεφαλικής ισχαιμίας (Κessler et al. 1992). Μία άλλη ιδιαίτερα σημαντική μελέτη από τους Ackerstaff et al. (2000) κατέδειξε ότι η διεγχειρητική χρησιμοποίηση TCD μπορεί να εντοπίσει ασθενείς αυξημένου κινδύνου για ανάπτυξη περιεγχειρητικού ΑΕΕ με βάση συγκεκριμένα κριτήρια. Αυτά ήταν η παρουσία εμβόλων κατά το στάδιο παρασκευής και κινητοποίησης της καρωτίδας ή κατά το στάδιο σύγκλεισης του χειρουργικού τραύματος, η μείωση σε ποσοστό άνω του 90% της μέγιστης συστολικής ταχύτητας ροής της ΜΕΑ κατά την προσωρινή απόφραξη της έσω καρωτίδας και τέλος η αύξηση κατά 100% του δείκτη σφυγμικότητας κατά την άρση της απόφραξης. Όσον αφορούσε τα προεγχειρητικά χαρακτηριστικά των ασθενών, η ύπαρξη εγκεφαλικής ισχαιμίας (εξαιρουμένης της παροδικής αμαύρωσης) ενίσχυε τον κίνδυνο ανάπτυξης διεγχειρητικής ισχαιμίας ενώ η παρουσία στένωσης της έσω καρωτίδας >70% σχετιζόταν με μειωμένο κίνδυνο. Ο πίνακας 2 περιέχει τα αποτελέ- 15

20 16 σματα της πολυπαραγοντικής ανάλυσης όσον αφορά τη συσχέτιση διαφόρων παραμέτρων με τον κίνδυνο ανάπτυξης διεγχειρητικού ΑΕΕ. Πίνακας 2 Παράμετροι Κίνδυνος διεγχειρητικού ΑΕΕ (Διαστήματα εμπιστοσύνης) Παρουσία εμβόλων κατά το στάδιο παρασκευής της έσω καρωτίδας 1,5 (0,8 2,9) Παρουσία εμβόλων κατά το στάδιο σύγκλεισης του χειρουργικού τραύματος 2,3 (1,2 4,4) Μείωση 90% της μέγιστης συστολικής ταχύτητας ροής της ΜΕΑ κατά την προσωρινή απόφραξη της έσω καρωτίδας 3,3 (1,3 8,5) Αύξηση 100% του δείκτη σφυγμικότητας κατά την άρση της προσωρινής απόφραξης 7,1 (1,4 35,7) της έσω καρωτίδας Προεγχειρητική εγκεφαλική ισχαιμία 1,9 (1,0 3,7) 70% στένωση της σύστοιχης έσω καρωτίδας 0,5 (0,2 0,9) Επιφάνεια της καμπύλης ROC 0,73 (0,66 0,80) Η αντιστρόφως ανάλογη συσχέτιση του βαθμού της καρωτιδικής στένωσης με τον κίνδυνο περιεγχειρητικού ΑΕΕ φαίνεται εκ πρώτης όψεως παράδοξη αλλά μπορεί να ερμηνευθεί με αιμοδυναμικά κριτήρια καθώς η προσωρινή απόφραξη έσω καρωτίδος που ήδη παρουσιάζει στένωση υψηλού βαθμού επιφέρει μικρότερη διαταραχή της αιματικής εγκεφαλικής ροής από την α- πόφραξη έσω καρωτίδος με μικρότερο βαθμό στένωσης. Επιπλέον, η μακροχρόνια παρουσία υψηλού βαθμού στένωσης παρέχει τη δυνατότητα ανάπτυξης σημαντικής παράπλευρης κυκλοφορίας και αντιρρόπησης κατά την περίοδο της προσωρινής απόφραξης της αρτηρίας. Προηγούμενες μελέτες έδειξαν ότι τα μικροέμβολα που καταγράφονται κατά την άρση της απόφραξης της έσω καρωτίδας είναι κυρίως αεριώδη και δεν συνδέονται με την ανάπτυξη μετεγχειρητικών νευρολογικών ελλειμμάτων (Gaunt 1998). Κατά τη διάρκεια της καρωτιδο-καρωτιδικής επικοινωνίας

21 (shunt), τα μικροέμβολα είναι συνήθως μίγμα αέρα και στερεών σωματίων και ενίοτε σχετίζονται με περιεγχειρητικές επιπλοκές (Ackerstaff et al. 1995). Αντιθέτως, τα ΜΕΣ που καταγράφονται κατά τη φάση παρασκευής της καρωτίδος και κατά τη σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος αντιστοιχούν σε συμπαγή μικροέμβολα και σχετίζονται με περιεγχειρητική εγκεφαλική ισχαιμία ή και με ανάπτυξη νευροψυχολογικών ελλειμμάτων (Gaunt et al. 1994b, Gaunt 1998). Επιπλέον, οι Jansen et al. (1994a) κατέδειξαν την ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ επανειλημμένων μικροεμβολικών φαινομένων κατά την περίοδο παρασκευής της καρωτίδας και της ανάπτυξης νέων βλαβών στη λευκή ουσία κατά τη διενέργεια MRI εγκεφάλου στην ά- μεση μετεγχειρητική περίοδο. Στην πλειοψηφία τους οι εστίες παθολογικού σήματος ήταν κλινικώς «σιωπηλές», αν και στη συγκεκριμένη μελέτη δεν διενεργήθηκε νευροψυχολογικός έλεγχος των ασθενών. Το εύρημα αυτό καταδεικνύει ότι κατά τη διάρκεια ΚΕΑ η συχνότητα των ΜΕΣ που ανιχνεύονται δια της TCD υπερβαίνει κατά πολύ τη νοσηρότα και θνητότητα της επέμβασης, χωρίς βέβαια, αυτό να συνεπάγεται ότι τα μικροεμβολικά φαινόμενα που καταγράφονται στερούνται κλινικής σημασίας. ΑΕΕ που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια παρασκευής της καρωτίδας έχουν ήδη αναφερθεί προτού την εισαγωγή της TCD στην κλινική πράξη και παραδοσιακά αποδίδονται στην απόφραξη κάποιου αρτηριακού κλάδου της προσθίας κυκλοφορίας από ένα ευμέγεθες έμβολο. Αν και η απόφραξη του στελέχους της ΜΕΑ από ευμέγεθες έμβολο ενίοτε συμβαίνει (Claus et al. 1999), οι περισσότερες ερευνητικές εργασίες επί της διεγχειρητικής εφαρμογής της TCD κατά τη διάρκεια ΚΕΑ κατατείνουν στο ότι τα επανειλημμένα μικροεμβολικά επεισόδια αποτελούν τον πιθανότερο μηχανισμό. Η ομάδα του R. Naylor εφάρμοσε συνεχή καταγραφή με TCD επί 3-6 ώρες κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο σε 500 ασθενείς και χορήγησε δεξτράνη 40 σε 22 (4,4%) εξ αυτών που εμφάνισαν παρατεταμένα εμβολικά φαινόμενα. Ως τέτοια ορίσθηκαν η καταγραφή άνω των 25 εμβολικών σημάτων εντός περιόδου 10 λεπτών ή η καταγραφή εμβολικών σημάτων που προκαλούσαν παραμόρφωση της κυματομορφής Doppler της ΜΕΑ (Gaunt et al. 1994b). H αρχική δόση δεξτράνης ήταν 20 ml/ώρα και μπορούσε να αυξηθεί στα 40 ml/ώρα αν αυτό κρινόταν απαραίτητο. Εφόσον ο ρυθμός καταγραφής των εμβολικών σημάτων μειωνόταν κάτω των 25/δέκα λεπτά, η έγχυση της δεξτράνης συνεχιζόταν με τον ίδιο ρυθμό επί 12 ώρες. Η χορήγηση δεξτράνης προκάλεσε ταχεία μείωση του αριθμού των 17

22 18 καταγραφομένων εμβολικών σημάτων και κανείς εκ των ασθενών δεν εμφάνισε ΑΕΕ συνεπεία θρόμβωσης της καρωτίδας (Naylor et al. 2000). Ιδιαίτερης σημασίας ήταν η παρατήρηση ότι η δόση της δεξτράνης έπρεπε να αυξηθεί στο 37% των ασθενών, υποδηλώνοντας ότι η συστηματική χορήγηση σταθερής δόσης ενδέχεται να μην είναι αποτελεσματική. Η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων όπως οι αναστολείς των υποδοχέων IIB/IIIA (π.χ. abciximab) αποτελεί μία ιδιαίτερα ελκυστική εναλλακτική λύση που απομένει να δοκιμασθεί σε κλινικές μελέτες. Ιδανική βέβαια λύση θα αποτελούσε η εκ των προτέρω γνώση των ασθενών «υψηλού κινδύνου» για θρόμβωση της έσω καρωτίδος και η κατάλληλη προεγχειρητική τροποποίηση της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής ώστε να προληφθεί η δυσμενής αυτή επιπλοκή. Στένωση της έσω καρωτίδος Σχετικά σύντομα μετά από την περιγραφή HITS κατά τη διάρκεια ΚΕΑ από τον Spencer, αναφέρθηκε αυτόματη εμφάνιση παρομοίων σημάτων σε ασθενείς με συμπτωματική καρωτιδική νόσο (Siebler 1993, Markus et al. 1994b,). Δεδομένου ότι τα ΗΙΤS εξαφανίζονταν σχεδόν τελείως μετά από ΚΕΑ, (Siebler et al. 1992, Markus et al. 1995) υπετέθη ότι η καρωτιδική αθηρωματική πλάκα αποτελούσε την πηγή των HITS. Επί ενός μη επιλεγμένου πληθυσμού ασθενών με ΑΕΕ, που εξετάσθηκαν ένα μήνα μετά την οξεία φάση, η συχνότητα ανίχνευσης HITS σύστοιχα προς τη βλάβη ήταν περίπου 10% (Daffertshofer et al. 1996). Αν η ανίχνευση γίνει εντός βραχύτερου χρονικού διαστήματος από το αρχικό συμβάν η συχνότητα καταγραφής HITS αυξάνεται. Σε μία μελέτη (Koennecke et al. 1998) δύο μέρες μετά την είσοδο στο νοσοκομείο, 25% ενός μη επιλεγμένου πληθυσμού ασθενών με ισχαιμία της πρόσθιας κυκλοφορίας εμφάνισαν HITS. Ασθενείς με στένωση >40% είχαν περισσότερα HITS (39%) συγκριτικά με τους ασθενείς χωρίς στένωση (18%). Η συχνότητα των HITS σε έναν παρόμοιο πληθυσμό ασθενών έφθανε το 50% όταν η καταγραφή διεξαγόταν αμέσως μετά την είσοδο του ασθενούς (Sliwka 1997a). Επί του συνόλου των ασθενών 44% έπασχαν από στένωση ή απόφραξη καρωτίδας, και εξ αυτών 62% εμφάνιζαν HITS. Συμπερασματικά ο χρόνος διενέργειας της εξέτασης διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στον καθορισμό της πιθανότητας ανίχνευσης HITS επί ασθενών με συμπτωματική καρωτιδική νόσο (Tong et al. 1995, Droste 1999a, Kaposzta et al. 1999). Επίσης υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν ότι ο βαθμός της

23 καρωτιδικής στένωσης σχετίζεται θετικά με τον αριθμό των καταγραφομένων HITS, δηλαδή όσο σοβαρότερη είναι η στένωση τόσο περισσότερα HITS ανιχνεύονται (Sliwka 1997a, Wijman et al. 1998, Droste 1999a). Α- πόφραξη της έσω καρωτίδος συνδέεται με υψηλό αριθμό HITS (σχεδόν 40%) (Eicke et al. 1995), γεγονός που ενδεχομένως να σχετίζεται με διημισφαιρική δίοδο HITS επί ασθενών με ταυτόχρονη στένωση της ετερόπλευρης καρωτίδας (Georgiadis et al. 1993). Τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της αθηρωματικής πλάκας ενδέχεται επίσης να καθορίζουν την εμβολογόνο ισχύ της. Παθολογοανατομικά δεδομένα επί 40 πλακών που α- φαιρέθηκαν κατά τη διάρκεια ΚΕΑ κατέδειξαν ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του αριθμού των HITS που καταγράφηκαν προεγχειρητικά και της παρουσίας εξελκώσεως ή ενδοαυλικού θρόμβου (Sitzer et al. 1995a). Περιεγχειρητική καταγραφή HITS έχει επίσης συσχετισθεί με ανωμαλίες της επιφάνειας της πλάκας (Gaunt et al. 1996b), ενώ η σχέση μεταξύ του αριθμού των HITS και της ύπαρξης εξελκωμένων πλακών έχει τεκμηριωθεί από αγγειογραφικές και υπερηχογραφικές μελέτες (Valton et al. 1995, Orlandi et al. 1999). Αντιθέτως, η υποηχογενής απεικόνιση των πλακών στο εξωκράνιο Duplex δε συνδέθηκε με αυξημένη παρουσία HITS (Droste 1999a). Οι Del Sette et al. (1997) υπέθεσαν ότι η παρουσία HITS σε ασθενείς με οξύ ΑΕΕ αποτελούσε συνέπεια τοπικών φαινομένων πήξης και θρομβόλυσης, δεδομένου ότι ο αριθμός των καταγραφομένων HITS ήταν συγκρίσιμος μεταξύ ασθενών με καρωτιδική στένωση και ασθενών με καρδιογενείς εμβολογόνες εστίες. Αν και ενδιαφέρουσα, η υπόθεση αυτή δεν επιβεβαιώνεται από στοιχεία για την ύπαρξη εντοπισμένων διεργασιών πήξης. Ταυτόχρονη ηχοσκόπηση της ΜΕΑ και της άπω έσω καρωτίδας θα μπορούσε να διευκρινίσει την ύπαρξη μιας εντοπισμένης ενδοεγκεφαλικής εστίας HITS ή την αποκλειστική προέλευση όλων των HITS από τις καρωτιδικές αθηρωματικές πλάκες. Πέραν της δυνατότητας εντοπισμού μίας εμβολογόνου εστίας, δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν την αξία καταγραφής HITS σε ασθενείς με οξύ ΑΕΕ. Αν και η ασπιρίνη αναφέρθηκε ότι μειώνει τον αριθμό των HITS (Goertler et al. 1999), λείπουν στοιχεία που να επιβεβαιώνουν ότι η εξαφάνιση ή μείωση του αριθμού των HITS συνδέεται με χαμηλότερο κίνδυνο παροδικού ΑΕΕ ή ΑΕΕ και συνεπώς είναι πρόωρο να θεωρήσουμε ότι η καταγραφή των HITS μπορεί να εφαρμοστεί ως εργαλείο καθορισμού της θεραπευτικής στρατηγικής και παρακολούθησης της αποτελεσματικότητάς της. Στην κατεύθυνση αυτή η πρόσφατα 19

24 20 ολοκληρωθείσα πολυκεντρική μελέτη CARESS (Clopidogrel and ASA for Reduction of Embolic Signals in Symptomatic Stenoses) κατέδειξε ότι ο συνδυασμός κλοπιδογρέλης και ασπιρίνης μειώνει δραστικά τον αριθμό των ασθενών με καρωτιδική στένωση >50% που δεν υποβλήθηκαν σε ΚΕΑ, οι οποίοι παρουσιάζουν μικροεμβολικά σήματα. Οι ασυμπτωματικές καρωτιδικές στενώσεις επίσης σχετίζονται με HITS αλλά σε πολύ μικρότερο βαθμό από τις συμπτωματικές στενώσεις (Babikian et al. 1994, Siebler et al. 1994, Markus et al. 1995, Muller et al. 1995, Molloy et al. 1998, Wijman et al. 1998), και σε αναλογία 1:5. Εν τούτοις, η συγκεκριμένη κατηγορία ασθενών αποτελεί ένα ιδιαίτερα ενδιαφέρον πεδίο όσον αφορά την ανίχνευση HITS. Aν η ανίχνευση HITS επί ασυμπτωματικής καρωτιδικής νόσου μπορούσε να εντοπίσει ασθενείς υψηλού κινδύνου για εγκεφαλική ισχαιμία, θα είχαμε στη διάθεση μας μία σημαντική μέθοδο επιλογής ασθενών, οι οποίοι θα υποβάλλονταν σε εντατική προληπτική αγωγή. Υπάρχει απόλυτη ανάγκη παροχής περισσοτέρων πληροφοριών για τον κίνδυνο ΑΕΕ που διατρέχουν οι ασθενείς με ασυμπτωματική καρωτιδική νόσο καθώς η υπερηχογραφική εκτίμηση της μορφολογίας των πλακών δεν είχε τις αναμενόμενες θεραπευτικές εφαρμογές (De Bray et al. 1997). Επιπλέον, το επίπεδο συμφωνίας μεταξύ των διαφόρων ερευνητών ως προς την ανίχνευση HITS είναι πολύ υψηλότερο από το αντίστοιχο ως προς την μορφολογία των αθηρωματικών πλακών (Arnold et al. 1999). Τα διαθέσιμα στοιχεία για την προγνωστική αξία των HITS επί ασθενών με ασυμπτωματική καρωτιδική νόσο είναι λίγα αλλά συνεχώς αυξανόμενα. Ο Siebler (1995) μελέτησε 64 ασθενείς με σημαντική καρωτιδική στένωση διά επανειλημμένων καταγραφών των HITS ανά εξάμηνο επί 72 εβδομάδες. Πέντε εκ των ασθενών ανέπτυξαν εγκεφαλική ισχαιμία σχετιζόμενη με τη στένωση και στους συγκεκριμένους ασθενείς υπήρξε ισχυρή συσχέτιση με την παρουσία HITS. Οι Babikian et al. (1997) και Valton et al. (1998) μελετώντας τον κίνδυνο υποτροπής μετά από ΑΕΕ ή παροδικό ΑΕΕ επί ασθενών με καρωτιδική στένωση τεκμηρίωσαν την παρουσία HITS ως ισχυρού προγνωστικού παράγοντα για την πρώιμη υποτροπή εγκεφαλικής ισχαιμίας. Τα αποτελέσματα αυτά επιβεβαιώθηκαν και από άλλους ερευνητές (Molloy et al. 1999, Vassileva et al. 1999). Παρ όλα αυτά η κλινική αξία της παρουσίας HITS επί ασυμπτωματικών ασθενών παραμένει αμφισβητήσιμη. Η πρόσφατα ολοκληρωθείσα πολυκεντρική μελέτη ASED (Asymptomatic Stenosis Embolus Detection) προσπάθησε να διερευνήσει την προγνωστική αξία της

25 21 παρουσίας HITS όσον αφορά την πρόοδο ασυμπτωματικών καρωτιδικών στενώσεων σε συμπτωματικές. Αντιθέτως προς τα αναμενόμενα αποτελέσματα, παρατηρήθηκε ελαφρώς συχνότερη μη στατιστικά σημαντική εξέλιξη σε συμπτωματική καρωτιδική νόσο στους ασθενείς που παρουσίαζαν HITS σε σχέση με τους ασθενείς που ήταν ελεύθεροι HITS. Τα μεθοδολογικά προβλήματα όσον αφορά τον σχεδιασμό μελετών για την καταγραφή HITS σε ασυμπτωματικούς ασθενείς είναι σημαντικά καθώς η συχνότητα εμφάνισής τους είναι σχετικά χαμηλή και κυμαίνεται μεταξύ 5% και 25% (Langsfeld et al. 1989, Markus 1995). Επιπλέον, ο ετήσιος κίνδυνος ΑΕΕ ή παροδικού ΑΕΕ επί ασυμπτωματικών καρωτιδικών στενώσεων είναι χαμηλός και κυμαίνεται περί το 1-2%. Ισχαιμία του σπονδυλοβασικού συστήματος Τα δημοσιευμένα δεδομένα επί ΑΕΕ της οπίσθιας κυκλοφορίας που σχετίζονται με ΗΙΤS είναι περιορισμένα. Οι Koennecke et al. (1997) μελέτησαν τη συχνότητα ασυμπτωματικών μικροεμβόλων επί ασθενών με ισχαιμία του σπονδυλοβασικού συστήματος προκειμένου να προσδιορίσουν αν πιθανές καρδιοεμβολικές εστίες, αθηρωματική νόσος της οπίσθιας κυκλοφορίας ή ο τύπος των εμφράκτων δύνανται να προβλέψουν την πιθανότητα εμφάνισης HITS. H μελέτη κατέδειξε ότι καρδιακές εμβολογόνοι εστίες ευθύνονται κυρίως για την παρουσία HITS υποδηλώνοντας ότι τα καρδιοεμβολικά έμφρακτα στην οπίσθια κυκλοφορία είναι πιθανώς πιο συχνά από ότι θεωρείται. Δεν τεκμηριώθηκε συσχέτιση μεταξύ αθηρωματικής νόσου του σπονδυλοβασικού συστήματος και της ανίχνευσης HITS. Στένωση της ΜΕΑ HITS μπορούν να ανιχνευθούν περιφερικότερα μιας στένωσης της ΜΕΑ επί ασθενών με οξύ ΑΕΕ (Sliwka et al. 1997a, Segura et al. 1998). Αντιθέτως επί ασθενών με ασυμπτωματική στένωση της ΜΕΑ δεν έχουν ανιχνευθεί HITS (Sliwka et al. 1997b). H καταγραφή HITS στο προστενωτικό και μεταστενωτικό τμήμα της ΜΕΑ μπορεί να διαφοροδιαγνώσει την προέλευση των HITS. Η διαδοχική εμφάνιση των HITS στο προστενωτικό και ακολούθως στο μεταστενωτικό τμήμα της ΜΕΑ συνηγορεί υπέρ της προέλευσης των HITS από συνυπάρχουσα καρωτιδική στένωση (Nabavi et al. 1996a).

26 22 Ενδοκράνια ανευρύσματα Η ανίχνευση μικροεμβόλων μετά από νευροχειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση ενδοκράνιων ανευρυσμάτων ενδέχεται να σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο μετεγχειρητικής εγκεφαλικής ισχαιμίας. Σε μία μελέτη, επί 11 ασθενών που εμφάνισαν HITS μετά από χειρουργική απολίνωση ανευρύσματος, 9 ανέπτυξαν υπόπυκνες εστίες στην αξονική τομογραφία ενδεικτικές ισχαιμικών εμφράκτων (Giller et al. 1998). Τα συγκεκριμένα αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι η συστηματική μετεγχειρητική παρακολούθηση και καταγραφή των HITS θα μπορούσε να έχει θέση στη χειρουργική των ενδοκράνιων ανευρυσμάτων. Θρόμβωση φλεβωδών κόλπων Μικροέμβολα έχουν επίσης ανιχνευθεί στη σφαγίτιδα φλέβα επί 50% των ασθενών με θρόμβωση του άνω οβελιαίου κόλπου (Valdueza et al. 1997). Επί του παρόντος η διαγνωστική και προγνωστική αξία της ανίχνευσης HITS επί ασθενών με θρόμβωση των φλεβωδών κόλπων παραμένει αδιευκρίνιστη. Φλεβικές και καρδιολογικές μελέτες Η προκάρδιος εφαρμογή υπερήχων Doppler σε ανθρώπους απεδείχθη ότι α- νιχνεύει με ακρίβεια ενεθέντα αεριώδη έμβολα εφόσον ο μορφοτροπέας είναι κατάλληλα τοποθετημένος (Spencer et al. 1972, Maroon et al. 1974). Η απεικόνιση ενδοκαρδιακών φυσσαλλίδων δια υπερηχοκαρδιογραφίας έχει αναφερθεί ήδη από το 1969 (Gramiak et al., Seward et al. 1975). Μεταγενέστερες μελέτες ενδοκαρδιακών αεριωδών εμβόλων με διεγχειρητική χρησιμοποίηση CW Doppler και δισδιάστατης υπερηχοκαρδιογραφίας, απέδειξαν τη σχέση εμβολικών σημάτων και της παρουσίας φυσαλλίδων αέρα στην καρδιά, καθώς και την εμφάνιση παράδοξου εμβολισμού ακόμη και επί απουσίας ανοικτού ωοειδούς τρήματος, και τεκμηρίωσαν την απουσία κλινικώς εμφανούς νευρολογικού ελλείμματος συνεπεία αεριώδους εμβολισμού (Perkins-Pearson et al. 1982, Cuchiara et al. 1989). Οι Cucchiara et al. (1984) χρησιμοποίησαν διεγχειρητική διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία (ΤΕΕ) για να απεικονίσουν αέρια έμβολα που καταγράφηκαν με προκάρδιο Doppler και συμπέραναν ότι η παρουσία εμβόλων δεν σχετιζόταν με σαφή νευρολογική σημειολογία. Εφαρμογή προκαρδίου Doppler και ΤΕΕ κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής κατέδειξε ανίχνευση εμβόλων στο 29% των α- σθενών με 100% συμφωνία μεταξύ των δύο μεθόδων (Fong et al. 1990).