Μετεκπαιδευτικά Μαθήµατα Ενδοκρινολογίας Σακχαρώδης ιαβήτης

Transcript

1 Μετεκπαιδευτικά Μαθήµατα Ενδοκρινολογίας 00 Σακχαρώδης ιαβήτης 1

2 Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ Ιπποκρατείου /ντής αµ. επ. καθηγητής Α. Αβραµίδης Σακχαρώδης διαβήτης: επιδηµιολογία και ταξινόµηση Στ. Τσίµπος Ενδοκρινολόγος Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ «Ιπποκράτειο» Επιδηµιολογία Η επιδηµιολογία είναι ερευνητική µέθοδος που µελετά την κατανοµήτωνδιαφόρωννοσηµάτων στον ανθρώπινο πληθυσµό καιτους παράγοντες που διαµορφώνουν την κατανοµή αυτή. Ηλικία εµφάνισης Σ/ ιαβήτη τύπου 1 1ο έτος: σπάνια < ετών: µικρή -1 ετών: σταδιακή αύξηση Σ/ ιαβήτης τύπου Αποτελεί το 0% όλων των περιπτώσεων Σακχαρώδη ιαβήτη. Το γενετικό υπόβαθρο ενώ είναι δεδοµένο εντούτοις κανένας οριστικός γενετικός δείκτης δεν έχει καθιερωθεί ακόµη. ιαγνωστικά Κριτήρια ιαβήτη Σακχαρώδης ιαβήτης Τιµή νηστείας >1 ώρες µετά φόρτιση γλυκόζης >00 ιαταραχή ανοχής γλυκόζης Τιµή νηστείας <1 ώρες µετά φόρτιση γλυκόζης ιαταραγµένη γλυκόζη νηστείας Τιµή νηστείας 1-1 *Γλυκόζη Πλάσµατος mg/dl Τύποι Σακχαρώδη ιαβήτη Τύπος Ι α. Αυτοάνοσος β. Ιδιοπαθής Τύπος ΙΙα. Με αντίσταση στην ινσουλίνη β. Με ανεπαρκή έκκριση ινσουλίνης ιαβήτης Κύησης Ειδικοί Τύποι

3 Μετεκπαιδευτικά Μαθήµατα Ενδοκρινολογίας 00 Eνδεικτικά στοιχεία για διάγνωση του Σ/ ιαβήτη τύπου 1 - Μεγάλη απώλεια βάρους σε µικρό χρονικό διάστηµα - Εντονα κλινικά συµπτώµατα µέχρι την διάγνωση - Κίνδυνος εµφάνισης κέτωσης ή κετοξέωσης - Ηλικία µικρότερη των ετών - Αποτυχία ρύθµισηςτηςγλυκόζηςτουαίµατος µε δίαιτα και σουλφονυλουρίες - Χωρίς οικογενειακό ιστορικό Σακχαρώδη ιαβήτη - Υπαρξη αυτοαντισωµάτων στο πλάσµατωνασθενών Παράγοντες που ενοχοποιούνται για την εµφάνιση Σ/ ιαβήτη τύπου 1 - Γενετικοί Παράγοντες(HLA αντιγόνα - άλλα γονίδια) - Περιβαλλοντικοί Παράγοντες - Αυτοανοσοποιητικό σύστηµα Κίνδυνος εµφάνισης Σ/ ιαβήτη τύπου Ι Μονοωγενής δίδυµος 0-0% Αδελφός µε ταυτότητα HLA 1% Αδελφός χωρίς ταυτότητα HLA % Τέκνο από πατέρα µε Σ/ ιαβήτη τύπου Ι % Τέκνο από µητέρα µε Σ/ ιαβήτη τύπου Ι % Η επίπτωση του Σ/ τύπου 1 σε διάφορες χώρες της Ευρώπης Φιλανδία.0 Σαρδηνία 0. Σουηδία.1 ανία 1. Β. Ιρλανδία & Σκωτία 1. Αγγλία 1. Ισλανδία 11.0 Βέλγιο. Ελλάδα. Κριτήρια ελέγχου για Σ/ τύπου σε ασυµπτωµατικά άτοµα (ADA 1) - Ατοµα ηλικίας ετών και άνω - Παχυσάρκοι(BMI>) - Ατοµα µε θετικό οικογενειακό ιστορικό Σ/ τύπου - Γυναίκες που γέννησαν υπέρβαρα νεογνά(>kg) - Ατοµα µεαρτηριακήυπέρταση - Ατοµα µεχαµηλή HDL χοληστερόλη(< mg/dl) ή τριγλυκερίδια >0 mg/dl - Γνωστοί µε IGT ή IFG - Πληθυσµοί χωρών µευψηλόκίνδυνο(αφρικανοί, Ισπανοί, Αµερικάνοι) 11 Eιδικοί Τύποι 1. Γενετικές ανωµαλίες της λειτουργίας των β-κυττάρων. Γενετικές ανωµαλίες της δράσης της ινσουλίνης. Νοσήµατα της εξωκρινούς µοίρας του παγκρέατος. Ενδοκρινοπαθείς. Φάρµακα-χηµικοί παράγοντες. Λοιµώξεις. Σπάνιες µορφές ανοσολογικού τύπου Σ/ ιαβήτη. Αλλα γενετικά σύνδροµαπουσχετίζονταιµερικές φορές µε Σ/ ιαβήτη 1

4 Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ Ιπποκρατείου /ντής αµ. επ. καθηγητής Α. Αβραµίδης Μεταβολικό σύνδροµο Ζ. Ευσταθιάδου Ενδοκρινολόγος Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ «Ιπποκράτειο» ATP III: Κλινικά διαγνωστικά κριτήρια µεταβολικού συνδρόµου Παράµετρος Άνδρες Γυναίκες Αυξηµένα TRIGS Χαµηλή HDL-Chol Άνδρες Γυναίκες Αυξηµένη ΑΠ Γλυκόζη νηστείας Επίπεδο Σπλαχνική παχυσαρκία (Περίµετρος µέσης) > cm > cm 10 mg/dl <0 mg/dl <0 mg/dl 10/ mmhg 1 mg/dl Σύνδροµο Χ: ορισµός Αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης Υπερινσουλιναιµία / ιαταραχές οµοιόστασης γλυκόζης υσλιπιδαιµία Αρτηριακή Υπέρταση Κεντρικού τύπου παχυσαρκία Προπηκτική κατάσταση Υπερουριχαιµία Υπερανδρογοναιµία στις γυναίκες Αθηροσκλήρωση Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Συνέπειες συνδρόµου Χ Σακχαρώδης ιαβήτης (Εφόσον συνυπάρχει εγγενής διαταραχή του β-κυττάρου) Αθηρωµάτωση Ινσουλινική αντίσταση (Insulin Resistance, IR) Ινσουλινική ευαισθησία Ικανότητα της ινσουλίνης να ελαττώσει την κυκλοφορούσα γλυκόζη µε: Ενεργοποίηση της πρόσληψης και χρησιµοποίησης Καταστολή της παραγωγής Ινσουλινική αντίσταση Κατάσταση χαµηλής ινσουλινικής ευαισθησίας Υπερινσουλιναιµία Αίτια ινσουλινικής αντίστασης και υπερινσουλιναιµίας Επίκτητα Υπέρβαρο και παχυσαρκία Έλλειψη φυσικής δραστηριότητας ιατροφή Κακή ενδοµήτρια θρέψη Γενετικά

5 Μετεκπαιδευτικά Μαθήµατα Ενδοκρινολογίας 00 Παχυσαρκία Η παχυσαρκία είναι εξορισµού κατάσταση ινσουλινικής αντίστασης Το πολυµεταβολικό σύνδροµο συνδέεται κυρίως µε την κεντρική κατανοµή του λίπους Prevalence (%) Insulin Resistance Insulin Hypersecretion > BMI (kg/m ) Ferrannini et al. J Clin Invest 1; 0:11- υσλιπιδαιµία του µεταβολικού συνδρόµου Ποσοτικές αλλαγές TGL HDL-C Μεταγευµατική λιπαιµία Ποιοτικές αλλαγές των λιποπρωτεϊνών Μικρά πυκνά µόρια LDL SSPG (mmol/l) 1 0 A ενδιάµεσος τύπος Φαινότυπος LDL Β ιαταραχές πήξης ιαταραχές µηχανισµού ινωδόλυσης PAI-1, tpa Αιµορρεολογικές διαταραχές Ινωδογόνου Λιποπρωτεϊνικών µορίων Ινσουλινική αντίσταση και παράγοντες φλεγµονής Επίπεδα ιστικής έκφρασης TNF-α σε σχέση µε τα επίπεδα ινσουλίνης r=0,, p<0, Plasma Insulin (µu/ml) Hotamisligil et al. J Clin Invest 1; :0-1 Αντιµετώπιση µεταβολικού συνδρόµου Θεραπευτικοί στόχοι Εξάλειψη των αιτίων Υπέρβαρο και παχυσαρκία Έλλειψη φυσικής άσκησης Θεραπεία των συστατικών που αποτελούν καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου Αρτηριακή Υπέρταση Προθροµβωτική κατάσταση Αθηρωγόνος δυσλιπιδαιµία 11 Αντιµετώπιση Θεραπευτικές αλλαγές τρόπου ζωής Απώλεια βάρους ιαιτητικός περιορισµός θερµίδων, απλών υδατανθράκων και κεκορεσµένων λιπαρών Τακτική αερόβιος φυσική άσκηση Χορήγηση φαρµακευτικής αγωγής για: Ινσουλινική αντίσταση (µετφορµίνη, Θειαζολιδινεδιόνες) Υπέρταση (ΑΜΕΑ) υσλιπιδαιµία (Στατίνες, φιµπράτες) 1

6 Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ Ιπποκρατείου /ντής αµ. επ. καθηγητής Α. Αβραµίδης Σακχαρώδης διαβήτης: θεραπεία µε δίαιτα και δισκία Μ. Τζοΐτη Ενδοκρινολόγος Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ «Ιπποκράτειο» ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ Σ ΙΙ υσλειτουργία β κυττάρου Σουλφονυλουρία µετιγλιδίνες ινσουλίνη Αντίσταση στην ινσουλίνη Γλιταζόνες ΙΑΙΤΑ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ Μεταγευµατική υπεργλυκαιµία Αναστολείς α- γλυκοσιδάσης µετιγλιδίνες ινσουλίνη Μειωµένη ηπατική παραγωγή γλυκόζης Μετφορµίνη γλιταζόνες ΙΑΙΤΑ Οι υτικού τύπου δίαιτες είναι: Πλούσιες σε λίπη Χαµηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες και φυτικές ίνες Παχυσαρκία και Σ ΙΙ ΚΛΕΙ Ι ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σ ΙΙ ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΚΥΡΙΩΣ ΜΕ ΤΗ ΜΟΡΦΗ ΛΙΠΟΥΣ ( ΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ) ισκία από το στόµα για τη θεραπεία ΣΟΥΛ ΦΟΝ ΥΛΟΥΡΙΕ Σ ΗΣ ΓΕΝΙ ΑΣ Hµερήσια δόση Glyburide., Glipizidemg Glimepiride1,, mg ΕΚΚΡΙΤΑΓΩΓΑ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Nateglinide (Starlix)0,10mg Repaglinide (pradin) 0,,1, mg ΙΓΟ ΥΑΝΙ ΕΣ Metf ormin HCL, 00,0 mg 1,-0,-0 1- ΑΝ ΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ α ΓΛΥΚΟΣΙ ΑΣΗ Σ Acarbose,0,0mg ΘΕΙ ΑΖΟΛΙ ΕΝΙ ΟΝΕΣ Rosiglitazone maleate,,mg Pioglitazone HCL 1,0 mg - 1- Ανεπιθύµητες ενέργειες -0 1, βάρους υπογλυκαιµία βάρους υπογλυκαιµια βάρους υπογλυκαιµία βάρους υπογλυκαιµία βάρους υπ ογλυκαι µία ιάρροια, γαλακτική οξείδωση Kοιλιακό άλγος αέρια,διάρροια Αύξηση βάρους,οίδηµα Αύξηση βάρους, οίδηµα Σουλφονυλουρίες Τρόπος δράσης Προάγουν την έκκριση ινσουλίνης από το πάγκρεας µέσω του υποδοχέα της στα νησίδια του παγκρέατος Αυξάνουν τα επίπεδα της ινσουλίνης αρκετά για να υπερπηδήσουν την αντίσταση στην ινσουλίνη των περιφερικών ιστών Αυξηµένα επίπεδα ινσουλίνης ρέουν στην πυλαία φλέβα µειώνοντας την ηπατική παραγωγή γλυκόζης Μειώνουν την σύνθεση της προινσουλίνης Bελτιώνουν την συγκέντρωση της γλυκόζης κατά 0-0 mg/dl και µειώνουν την Hba1c κατά 1,-% σε σχέση µε το place bo Πάροδος του χρόνου δευτεροπαθή αστοχία λόγω εξάντλησης του β κυττάρου (παρατηρήθηκε και σε ασθενείς µε µετφορµίνη)

7 Μετεκπαιδευτικά Μαθήµατα Ενδοκρινολογίας 00 Μεγλιτιδίνες Απορροφάται και αποµακρύνεται ταχύτατα (οι t max και t ½ είναι περίπου 1 ώρα) Μεταβολίζεται στο ήπαρ από το ισοενζυµικό σύστηµα του κυτοχρώµατος CYP 0 A Αλληλεπιδράσεις µε φάρµακα που αναστέλλουν την δράση του κυττοχρώµατος όπως ερυθροµυκίνη κετοκοναζόλη Αυξάνει την απελευθέρωση ινσουλίνης πρώτης φάσης Αποβάλλεται κυρίως (0%) µέσω της χολής στα κόπρανα Bauer et al., 1 Diabetologia; ; 0 (suppl.1) ΜΕΓΛΙΤΙΝΙ ΕΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΕΠΙ ΡΑΣΗΣ ιεγείρουν την έκκριση ινσουλίνης από τα β- κύτταρα Κλείνουν τους διαύλους καλίου της µεµβράνης του β- κυττάρου Συνδέονται µε τον υποδοχέα εν εισέρχονται στο β- κύτταρο Προστατεύουν την βιοσύνθεση ινσουλίνης στα παγκρεατικά κύτταρα ΙΓΟΥΑΝΙ ΕΣ Πιθανοί µηχανισµοί δράσης της µετφορµίνης Αναστολείς της α- γλυκοσιδάσης Αναστέλλουν αντιστρεπτά και ανταγωνιστικά την ενζυµική δράση των α-γλυκοσιδασών στις λάχνες του λεπτού εντέρου Mετατρέπουν τους µη απορροφήσιµους(δισακχαρίτες) υδατάνθρακες της τροφής σε απορροφήσιµους µονοσακχαρίτες Συνέπεια αυτού είναι η καθυστέρηση της απορρόφησης των υδατανθράκων από το λεπτό έντερο Έτσι επιτυγχάνεται µείωση της µεταγευµατικής γλυκόζης στο αίµα Μείωση ΗbA 1C κατά 0, % και FP G κατά 0,1 mmol/l (1, mg/dl) εν αυξάνει το σωµατικό βάρος, ίσως να προκαλεί µικρή µείωση ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Γαστροεντερικές εκδηλώσεις (κοιλιακό άλγος, ναυτία,διάρροια) Κίνδυνος γαλακτικής οξείδωσης είναι /0000 έτη ασθενών υσαπορρόφηση Β1(κίνδυνος µεγαλοβλαστικής αναιµίας εν έχει επίδραση στα επίπεδα νήστεως TC (ολικής χοληστερόλης), HDL ή TG (τριγλυκεριδίων) Μειώνει τις µεταγευµατικές (στη 1 ώρα) αιχµές των τριγλυκεριδίων ΤΙ ΕIΝΑΙ ΟΙ ΓΛΙΤΑΖΟΝΕΣ Αγωνιστές του µεταγραφικού παράγοντα PPAR γ (peroxisome proliferator - activated receptor γ ) µέσω του οποίου επάγουν διάφορα γονίδια και µεταγραφικούς παράγοντες Αύξηση της έκφρασης του PPAR γ ο οποίος ρυθµίζει την µεταγραφή ινσουλινοευαίσθητων γονιδίων που εµπλέκονται στο µεταβολισµό της γλυκόζης και των λιπιδίων Μείωση επιπέδων FFA και TG οπότε έχουµε µείωση της ινσουλινοαντίστασης Μείωση των επιπέδων TNF α (tumor necrosis factor α), που εκφράζονται στο λιπώδη ιστό, περιορίζοντας την τοπική επιδείνωση της ινσουλινοαντοχής που προκαλείται από την κυτταροκίνη αυτή ΘΕΙΑΖΟΛΙ ΙΝΕ ΙΟΝΕΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΕΠΙ ΡΑΣΗΣ Aύξηση της έκφρασης πολλών ινσουλινοευαίσθητων γονιδίων ιόρθωση επιπέδων TNFa βελτίωση τοπικής ινσουλινοαντοχής Μείωση των τριγλυκεριδίων & των λιπαρών οξέων 11 1

8 Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ Ιπποκρατείου /ντής αµ. επ. καθηγητής Α. Αβραµίδης 0 Σακχαρώδης διαβήτης: θεραπεία µε ινσουλίνη Μ. Κήτα Ενδοκρινολόγος Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ «Ιπποκράτειο» ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Σε διαβητική κετοξέωση Σε υπεροσµωτικό µη κετωτικό διαβητικό κώµα Σε λοιµώξεις, χειρουργικές επεµβάσεις και άλλες επείγουσες καταστάσεις διαβητικών ασθενών Σε νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Στο Σ Ι ο οποίος και δεν επιδέχεται άλλη θεραπεία Στο διαβήτη κύησης όταν η δίαιτα µόνη της δεν επαρκεί. Στο Σ ΙΙ επί δευτερογενούς αστοχίας των αντιδιαβητικών δισκίων ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΣΕ Σ ΙΙ Αποτυχία καλού γλυκαιµικού ελέγχου µε αντιδιαβητικά δισκία στη µέγιστη δυνατή δόση και µε τους καλύτερους δυνατούς συνδυασµούς. γλυκόζη πλάσµατος και Ηb A1C µε εµµένουσα γλυκοζουρία. Aπώλεια βάρους µε συχνά συµπτώµατα υπεργλυκαιµίας. Αίσθηµα κακουχίας και καταβολή. Η ινσουλίνη αποκαθιστά το αίσθηµα ευεξίας και καλής υγείας. Στόχοι Ινσουλινοθεραπείας ΣΤΟΧΟΙ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΣΤΟ Σ Αποκατάσταση των φυσιολογικών αυξοµειώσεων της ινσουλίνης στη διάρκεια του ωρου ινσουλίνη ταχείας δράσης γεύµατα ινσουλίνη ενδιάµεσης ή βραδείας δράσης βασική έκκριση Ικανοποιητική ρύθµιση χωρίς υπογλυκαιµίες Hb A1C (φτ -%) ΓΛΥΚΟΖΗ ΝΗΣΤΕΊΑΣ/ ΠΡΟΓΕΥΜΑ- ΤΙΚΗ ΚΑΛΗ ΡΥΘΜΙΣΗ <,% 0-1 mg% ΟΡΙΑΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ,% -,% mg% ΚΑΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ >,% > 1 mg% Καλή ποιότητα καθηµερινής ζωής ΓΛΥΚΟΖΗ ΜΕΤΑΓΕΥ- ΜΑΤΙΚΗ 0 1 mg% > 1 mg% > 10mg%

9 Μετεκπαιδευτικά Μαθήµατα Ενδοκρινολογίας 00 Συµβατική Ινσουλινοθεραπεία ενέσεις το ωρο ΝΡΗ ή µίγµατα όση 0,-0, IU/Kg( / το πρωί 1/ το βράδυ) Προϋποθέσεις επιτυχίας: Σταθερότητα στις ώρες άσκησης Σταθερότητα στις ώρες γευµάτων Σταθερότητα στην ποσότητα τροφής Μειωµένη ευελιξία του ασθενούς στο χρόνο και το µέγεθος των γευµάτων Εντατικοποιηµένη Ινσουλινοθεραπεία ενέσεις τουλάχιστον την ηµέρα ενέσεις NPH ή έτοιµα µίγµατα και 1 ένεση διαλυτής INSU ενέσεις διαλυτής και 1 ή ενέσεις ΝΡΗ Κάλυψη των γευµάτων µε ινσουλίνη Εξασφάλιση βασικής ινσουλιναιµίας. Αυξηµένη ευελιξία στα γεύµατα (χρόνος λήψης - ποσότητα), καλύτερη αντιµετώπιση εκτάκτων γεγονότων Ασθενείς πειθαρχηµένοι, συνεργάσιµοι, αυξηµένου I.Q. Αυτοέλεγχος απαραίτητος, κίνδυνος υπογλυκαιµίας εν ενδείκνυται σε ασθενείς µε συχνά επεισόδια υπογλυκαιµίας ιδίως όταν αυτά δε γίνονται αντιληπτά Πιθανή αύξηση βάρους λόγω βελτίωσης της γλυκαιµίας ΑΝΑΛΟΓΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΡΑΣΗΣ ηµιουργήθηκαν στην προσπάθεια της βιοτεχνολογίας να δώσει πιο ευέλικτες επιλογές στη θεραπεία του Σ Στόχος η χρήση τους αµέσως πριν τα γεύµατα και η επίτευξη φυσιολογικού &αναλόγου των γευµάτων profile ινσουλίνης χωρίς τον κίνδυνο καθυστερηµένης υπογλυκαιµίας Το AERx idms: Ταχεία έναρξη δράσης Παρόµοια διάρκεια δράσης µε την υποδόρια χορήγηση (SC) Γραµµική απόκριση στη δόση (προσαύξηση της δόσης ανά 1 AERx µονάδα) Το κάπνισµα µεταβάλλει το ΦΚ προφίλ εν προκαλείται βρογχόσπασµος σε ασθµατικούς ασθενείς Χαµηλή ενδοατοµική διακύµανση Αποδεδειγµένη ασφάλεια σε όλες τις κλινικές µελέτες ΑΝΤΛΙΕΣ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΥΠΟ ΟΡΙΑΣ ΕΓΧΥΣΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ (CONTINUOUS SUBCUTANEOUS INSULIN INFUSION,CSII) Συστήµατα ανοικτής καµπύλης µε δυνατότητα συνεχούς και σταθερής έγχυσης ινσουλίνης διαλυτής ή αναλόγου ινσουλίνης µέσω ενός καθετήρα Υ ανάµεσα στα γεύµατα και τη νύχτα και αύξηση χορηγούµενης ινσουλίνης πριν από κάθε γεύµα. Ενδείκνυται σε ασθενείς που χρήζουν εντατικής ινσουλινοθεραπείας,δεν επιτυγχάνουν καλό γλυκαιµικό έλεγχο και έχουν µεγάλες διακυµάνσεις επιπέδων σακχάρου EMΦΥΤΕΥΣΙΜΕΣ ΑΝΤΛΙΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ (INPLANTABLE INSULIN INFUSION PUMPS, IIP) Χειρουργική τοποθέτηση Υ στην κοιλιά µε το άκρο του καθετήρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα Η διαλυτή INSU απορροφάται αµέσως και πλήρως στην πυλαία κυκλοφορία και>0% της δόσης µεταβολίζεται µε το πέρασµα από το ήπαρ 11 1