Η διαχείριση του ασθενούς με καρκίνο προστάτη μέσα από τα ογκολογικά συμβούλια

Transcript

1 Η διαχείριση του ασθενούς με καρκίνο προστάτη μέσα από τα ογκολογικά συμβούλια ΑΝ. ΠΑΠΠΑΣ Θ. ΚΑΛΟΓΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Γ.ΙΩΑΝΝΙΔΟΥ ΑΛ.ΤΖΟΒΑΡΑΣ Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η 4/6/2017

2 Σύγκρουση συμφερόντων Αν Παππάς :Astellas Θ. Καλογερόπουλος : Astellas, Janssen Γ. Ιωαννίδου : Astellas Αλ. Τζοβάρας : Astellas, Sanofi Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

3 Η διαχείριση των ασθενών με καρκίνο προστάτη μέσα από τα OΓΚΟΛΟΓΙΚΑ ΣΥΜΒΟΥΛΙΑ ΠΛΑΙΣΙΟ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Δρ. ΠΑΠΠΑΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ. ΟΥΡΟΛΟΓΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ <<ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ>>

4 Ογκολογικό Συμβούλιο: Η ιδανική διαδικασία για την αντιμετώπιση του καρκίνου. Αποτελεί αξίωμα της ιατρικής κοινότητας, ότι κάθε περιστατικό και ειδικά οι ασθενείς με καρκίνο χρειάζονται ιδιαίτερη μεταχείριση, γιατί πέρα από τις κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της ασθένειας, ο κάθε ασθενής μπορεί να ανταποκρίνεται διαφορετικά αφενός και αφετέρου η έκταση της νόσου μπορεί να είναι διαφορετική και συγχρόνως να απαιτείται αντιμετώπιση από διαφορετικές ειδικότητες σύγχρονα ή διαδοχικά. Για την λήψη μιας απόφασης, που θα στηρίξει σε συνδυασμό με τη διαδικασία διάγνωσης την καλύτερη δυνατή αντιμετώπιση της νόσου, ιδανική θεωρείται η «συναπόφαση» από διαφορετικές ιατρικές ειδικότητες σχετικές με τον καρκίνο. Η διαδικασία αυτή μεθοδεύεται μέσα από το ογκολογικό συμβούλιο. Το ογκολογικό συμβούλιο είναι μια νομοθετημένη διαδικασία η οποία άρχισε σχετικά πρόσφατα να εφαρμόζεται στην Ελλάδα και συγκεκριμένα από το 2012, ξεκινώντας δειλά στα ογκολογικά νοσοκομεία (Άγιος Σάββας, Μεταξά, Θεαγένειο) αλλά και τα μεγάλα ιδιωτικά. Σήμερα, λόγω της σημαντικής πίεσης και των ελλείψεων προσωπικού, η διαδικασία των συγκεκριμένων συμβουλίων δεν εφαρμόζεται σε σταθερή βάση.

5 ΓΙΑΤΙ ΤΟ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΝΑ ΑΠΟΦΑΣΙΖΕΙ ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ; Αυτό αποτελεί νόμο σε κάθε πολιτισμένο κράτος. Όλοι μαζί προσφέρουν καταθέτοντας τις απόψεις τους από την οπτική γωνία της κάθε ειδικότητας ξεχωριστά. Κανένας δεν είναι υπεράνω κανενός. Επιπλέον αποφεύγεται πιθανός δόλος να ορίσει κάποιος την τύχη του ασθενούς για τα δικά του ιδιοτελή κριτήρια. Η πείρα έχει δείξει ότι το προσδόκιμο επιβίωσης βελτιώθηκε σημαντικά αφού η προτεινόμενη θεραπεία ήταν η ενδεδειγμένη κατόπιν συμφωνίας όλων.

6 Νόμος 4052/ Άρθρο α. Στα νοσοκομεία της παραγράφου 1 του παρόντος άρθρου συστήνονται Ογκολογικά Συμβούλια, με αποστολή την παρακολούθηση της εφαρμογής του πλάνου θεραπείας του ασθενούς, την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων αυτής και της συνολικής πορείας της νόσου, την εκτίμηση των αναγκών του ασθενούς ανάλογα με την ανταπόκριση τους στις διάφορες θεραπευτικές μεθόδους, την τροποποίηση ή τη διακοπή του πλάνου θεραπείας, όπου αυτό κρίνεται αναγκαίο. Σκοπός είναι η εξασφάλιση της εφαρμογής των ενιαίων και αποδεκτών ιατρικών πρωτοκόλλων και κατευθυντήριων οδηγιών, η διασφάλιση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών στους ασθενείς, η αποφυγή της υποθεραπείας ή το αντίστροφο των μη ωφέλιμων διαγνωστικών πράξεων και επεμβάσεων, η επιλογή της οικονομικότερης θεραπείας μεταξύ περισσότερων εξίσου ωφέλιμων, η ενθάρρυνση και ενίσχυση της συνεργασίας των ιατρικών ειδικοτήτων στην πολύπλευρη αντιμετώπιση των κακοηθών νεοπλασιών, καθώς και η προαγωγή της ιατρικής εκπαίδευσης.

7 β. Με απόφαση του Διοικητή του νοσοκομείου, η οποία εκδίδεται μετά από γνωμοδότηση του επιστημονικού συμβουλίου και της ογκολογικής επιτροπής συντάσσεται Εσωτερικός Κανονισμός σύστασης και λειτουργίας των Ογκολογικών Συμβουλίων. γ. Τα Ογκολογικά Συμβούλια συστήνονται ανάλογα με το όργανο του σώματος που προσβάλει η νόσος, σε ενότητες, οι οποίες προβλέπονται στον Εσωτερικό Κανονισμό.

8 δ. Αποτελούνται από μόνιμα και μη μόνιμα μέλη. ΜΟΝΙΜΑ ΜΕΛΗ Οι ιατροί μόνιμα μέλη μπορεί να είναι Συντονιστές Διευθυντές ή Διευθυντές ή Επιμελητές και συγκεκριμένα: Α. ένας Παθολόγος - Ογκολόγος, Β. ένας Ακτινοθεραπευτής - Ογκολόγος, Γ. ένας Χειρουργός ανάλογης ειδικότητας Ογκολόγος, Δ. ένας Παθολογοανατόμος. Ε. Επίσης συμμετέχει ο Θεράπων Ιατρός, ο οποίος εισάγει τον ιατρικό φάκελο του ασθενούς προς συζήτηση. Τα μόνιμα μέλη επιλέγονται από το Διευθυντή της Ιατρικής Υπηρεσίας για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα κάθε έτος, που μπορεί να ανανεωθεί, έτσι ώστε να εναλλάσσονται κυκλικά περισσότεροι ιατροί των κλινικών του νοσοκομείου. ΣΚΟΠΟΣ: Η διατομεακή αντιμετώπιση ασθενών που πάσχουν ή υπάρχει ή υπόνοια ότι πάσχουν από κακοήθη νεοπλάσματα.

9 δ. ΜΗ ΜΟΝΙΜΑ ΜΕΛΗ Ως μη μόνιμα μέλη μπορεί να προσκληθούν από τα μόνιμα μέλη ή τον θεράποντα ιατρό ιατροί άλλων ειδικοτήτων, όπως Ψυχίατρος, Ακτινοδιαγνωστής, Πυρηνικός ιατρός. Σε κάθε Ογκολογικό Συμβούλιο συμμετέχει επίσης ως μόνιμο μέλος νοσηλευτής. Ακόμα μπορούν να προσκληθούν από τα μόνιμα μέλη ή τον θεράποντα ιατρό ο κλινικός φαρμακοποιός, ο διαιτολόγος ή διοικητικός υπάλληλος. Ειδικευόμενοι ιατροί των συναφών ειδικοτήτων παρακολουθούν υποχρεωτικά τα Ογκολογικά Συμβούλια. Εάν δεν απασχολούνται σε κάποιο νοσοκομείο ιατροί των απαιτούμενων ειδικοτήτων, επιδιώκεται συνεργασία με το πλησιέστερο νοσοκομείο, η οποία μπορεί να διευκολύνεται με ηλεκτρονικά μέσα επικοινωνίας και τηλεδιάσκεψης.

10 ε. Με συμφωνία των μόνιμων μελών ορίζεται εξ αυτών εκ περιτροπής ένας συντονιστής, ο οποίος αναλαμβάνει τη συλλογή των περιστατικών που πρόκειται να συζητηθούν στο Ογκολογικό Συμβούλιο από τους ιατρούς και εξετάζει την πληρότητα του ιατρικού φακέλου. Στον Εσωτερικό Κανονισμό προβλέπονται τα απαιτούμενα έγγραφα και πληροφορίες ώστε ο φάκελος να είναι πλήρης. Ο Διοικητής και ο Αναπληρωτής Διοικητής του Νοσοκομείου, ο Διευθυντής της Ιατρικής Υπηρεσίας, ο εκπρόσωπος των ιατρών στο Διοικητικό Συμβούλιο, η Ογκολογική Επιτροπή και το Επιστημονικό Συμβούλιο του νοσοκομείου μπορούν να ζητήσουν από το συντονιστή την κατά προτεραιότητα εξέταση κάποιων περιστατικών από το Ογκολογικό Συμβούλιο ή αντίστροφα μπορούν να ζητήσουν την απόφαση των Ογκολογικών Συμβουλίων για ένα ή περισσότερα περιστατικά. Επίσης ο συντονιστής συγκεντρώνει τα περιστατικά που παραπέμπονται από την ιατρική ομάδα σύμφωνα με τα οριζόμενα στην παράγραφο 1 του παρόντος.

11 στ. Στα Ογκολογικά Συμβούλια παραπέμπονται όλα τα περιστατικά κακοηθών νεοπλασιών που αντιμετωπίζονται στο νοσοκομείο. Στον Εσωτερικό Κανονισμό προβλέπεται η συχνότητα και ο τόπος συνεδρίασης των Ογκολογικών Συμβουλίων, όπως και η γραμματειακή τους υποστήριξη, εάν αυτό είναι εφικτό. ζ. Οι εισηγήσεις των μελών καταγράφονται υποχρεωτικά στον ιατρικό φάκελο, όπως και η απόφαση του Ογκολογικού Συμβουλίου. Την ευθύνη υλοποίησής της έχει ο θεράπων ιατρός. Ο ασθενής δικαιούται να λάβει γνώση των εισηγήσεων και της απόφασης και να ζητήσει αναλυτική ενημέρωση από τον θεράποντα ιατρό και οποιοδήποτε μέλος του Ογκολογικού Συμβουλίου.

12 ΤΡΟΠΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΣΥΜΒΟΥΛΙΩΝ Κάθε περιστατικό εισάγεται στο συμβούλιο από τον θεράποντα ιατρό. Ο φάκελος είναι πλήρως ενημερωμένος με το ιστορικό, τις κλινικές και παρακλινικές εξετάσεις καθώς και την ιστολογική εξέταση. Οι εισηγήσεις των μελών γράφονται υποχρεωτικά στον ιατρικό φάκελο όπως και η απόφαση του συμβουλίου. Οι αποφάσεις πρέπει να είναι σαφείς, αναλυτικά λεπτομερείς και επιστημονικά τεκμηριωμένες. Την ευθύνη της υλοποίησης της απόφασης έχει ο θεράπων ιατρός ή ο διευθυντής του Τμήματος. Ο ασθενής δικαιούται να ενημερωθεί για την απόφαση και τις εισηγήσεις του συμβουλίου από τον θεράποντα ιατρό και οποιοδήποτε μέλος του Συμβουλίου. Βέβαια κάποιες φορές, η φύση του περιστατικού μπορεί να οδηγήσει στη συνεργασία μόνο 2-3 ειδικοτήτων, μια μικρότερη δηλαδή ομάδα που θα συναποφασίσει.

13 ΠΟΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΑΡΑΠΕΜΠΟΝΤΑΙ Όλα τα περιστατικά κακοήθων νεοπλασιών. Σπάνια περιστατικά σε εθνικό ή διεθνές επίπεδο. Μεγάλης βαρύτητας περιστατικά. Περιστατικά που απαιτούν συνδυαστικές θεραπείες. Η προτεινόμενη θεραπεία από τον θεράποντα παρουσιάζει αυξημένη επικινδυνότητα. Συνήθως συγκαλείται ένα συμβούλιο για συγκεκριμένες και πιο πολύπλοκες περιπτώσεις, όπου δεν μπορεί να βγει μια ξεκάθαρη ιατρική απόφαση, από τον θεράποντα ιατρό. Δηλαδή περιπτώσεις που αφορούν σε καρκίνους οι οποίοι από τις διαγνωστικές εξετάσεις δεν οδηγούν σε ξεκάθαρο συμπέρασμα για την αγωγή που θα πρέπει να ακολουθηθεί. Δεν υπάρχει δηλαδή ξεκάθαρο θεραπευτικό πλάνο.

14 ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΔΙΑΦΩΝΙΕΣ ΣΤΟ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ; Υπάρχουν, σε πολύ μικρό ποσοστό, αφού τις περισσότερες φορές τα πράγματα είναι ξεκάθαρα. Αν όμως γιατροί δυο ειδικοτήτων διαφωνήσουν τότε ο ασθενής πρέπει να συμβουλευθεί και τους δυο, να ακούσει τα επιχειρήματα και μετά να αποφασίσει μόνος του. Υπάρχουν εναλλακτικές θεραπείες εκτός από το χειρουργείο; Φυσικά και αποτελούν εναλλακτικό ή συμπληρωματικό πλάνο. Δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να αποτελούν τη μοναδική επιλογή παρά μόνο αν ο ασθενής δεν επιδέχεται χειρουργείο. Η λήψη της απόφασης για την παραπομπή του ασθενούς για εναλλακτική θεραπεία πρέπει να έχει τη σύμφωνη γνώμη του ογκολογικού συμβουλίου.

15 Για παράδειγμα στον προστάτη, υπάρχουν περιπτώσεις όπου ο ουρολόγος παίρνει την πρωτοβουλία ώστε να συγκληθεί το συμβούλιο. Το ιδανικό είναι να συμμετέχουν οι ειδικότητες του ουρολόγου, του παθολόγου-ογκολόγου, του ακτινοθεραπευτή, του παθολογοανατόμου αλλά και ιατροί άλλων ειδικοτήτων εάν κρίνεται απαραίτητο. Βέβαια κάποιες φορές, η φύση του περιστατικού μπορεί να οδηγήσει στη συνεργασία μόνο 2-3 ειδικοτήτων, μια μικρότερη δηλαδή ομάδα που θα συναποφασίσει.

16 Παρουσίαση περιστατικού Άνδρας σήμερα 57 ετών Τον 3/2011 με PSA 9 ng/ml Gleason score 6(3+3) στη διορθρική βιοψία και αρνητικό απεικονιστικό έλεγχο υποβάλλεται σε Ριζική προστατεκτομή Gleason score 8(4+4) άμφω λοβών με διήθηση σπερματοδόχων και θετικά χειρουργικά όρια Χωρίς λεμφαδενεκτομή Στάδιο νόσου pt3b Nx M0 R+ Αμέσως μετά το Χ/Ο και χωρίς μέτρηση PSA,υποβάλλεται σε ΑΚΘ συνολικής δόσης 68,4Gy στον προστάτη Λαμβάνει ταυτόχρονα ADT Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

17 Κινητική του PSA-Υπό συνεχή ADT 8/11(Αμέσως μετά την ΑΚΘ) PSA: 0,02 1/12 PSA: 0,324 7/12 PSA: 2,96 9/12 PSA: 0,02 5/13 PSA: 0,21 11/13 PSA: 0,11 2/14 PSA: 0,85 5/14 PSA: 6,66 7/14 PSA: 1,61 9/14 PSA: 2,91 09/1/15 PSA: 9,88 (TESTO 43ng/dl) Στο διάστημα αυτό κάνει ορμονικούς χειρισμούς(προσθήκηαπόσυρση αντιανδρογόνου,αλλαγή LHRH) PSA DT 2,3 m PSAV 0,57ng/ml/m Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

18 Το όριο της τεστοστερόνης ευνουχισμού των 50 ng/dl, βασίζεται σε παρωχημένες τεχνικές δοκιμασιών Ο κύριος στόχος της ADT είναι η μείωση των επιπέδων τεστοστερόνης ορού στα επίπεδα που παρατηρούνται στους άνδρες μετά από αμφοτερόπλευρη ορχεκτομή 1 Βάσει μελετών που πραγματοποιήθηκαν στα τέλη της δεκαετίας του 1960, ως «επίπεδο ευνουχισμού» οριζόταν ένα επίπεδο τεστοστερόνης ορού 50 ng/dl, το οποίο οι ρυθμιστικοί φορείς θεωρούν ακόμη ως το όριο ευνουχισμού 1,2 Πιο πρόσφατες μελέτες με σύγχρονες τεχνικές ανάλυσης βρήκαν ότι η διάμεση τιμή της τεστοστερόνης μετά από χειρουργικό ευνουχισμό είναι στην πραγματικότητα πολύ χαμηλότερη 15 ng/dl 1 1. Oefelein MG, et al. Α Urology. Ο. Ν 2000;56:1021 4;. Α. «Α Γ. Σ2. ΑMottet Β Β Α N, Σ» et al. - EAU Ο Guidelines Υ Ρ Ο Λ on Ο Prostate Γ Ι Cancer Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

19 Οι κατευθυντήριες οδηγίες της EAU συνιστούν <20 ng/dl Οι κατευθυντήριες οδηγίες θεραπείας της EAU συνιστούν πλέον ως βέλτιστα επίπεδα τεστοστερόνης ευνουχισμού τα <20 ng/dl (<0,7 nmol/l) 1 Αυτό είναι σημαντικό καθώς επανειλημμένα έχουν παρατηρηθεί καλύτερα αποτελέσματα με επίπεδα περίπου ή κάτω από 20 ng/dl (<0,7 nmol/l) σε σύγκριση με αυτά που επιτυγχάνονται με <50 ng/dl (<1,7 nmol/l) 1 1. Mottet N, et al. EAU Α Guidelines. Ο. Ν. Α on. Prostate «Α Γ. Cancer Σ Α Β Β2015. Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

20 Καταστολή τεστοστερόνης και εκβάσεις σε άνδρες με καρκίνο του προστάτη: Παρατηρήσεις Αρκετές μικρές αναδρομικές μελέτες σε άνδρες που λάμβαναν συνεχή θεραπεία με LHRHa* για τον καρκίνο του προστάτη έχουν δείξει βελτιωμένη έκβαση θεραπείας και διάρκεια ανταπόκρισης με πολύ χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης: 1 4 Morote, et al. (N=79): Τα επίπεδα τεστοστερόνης <32 ng/dl σχετίστηκαν με πιο μακροχρόνια μέση επιβίωση χωρίς CRPC έναντι των επιπέδων τεστοστερόνης >32 ng/dl 1 Bertaglia, et al. (N=153): Τα επίπεδα τεστοστερόνης 30 ng/dl σχετίστηκαν με πιο μακροχρόνια συνολική επιβίωση έναντι των επιπέδων τεστοστερόνης >30 ng/dl Perachino, et al. (N=129): Το επίπεδο τεστοστερόνης υπό θεραπεία με ADT σχετίστηκε με την ειδική για τον καρκίνο επιβίωση σε άνδρες με μεταστατικό καρκίνο του προστάτη 2 Dason et al. (N=32): Τα επίπεδα τεστοστερόνης <32 ng/dl σχετίστηκαν με πιο μακροχρόνια μέση επιβίωση χωρίς CRPC έναντι των επιπέδων τεστοστερόνης ng/dl 4 1. Morote J, et al. J Urol 2007;178:1290 5; 2. Perachino M, et al. BJU Int 2009;105:648 51; 3. Bertaglia V, et al. Clin Genitourin Cancer 2013;11:325 30; 4. Dason S, et al. Can Urol Assoc J 2013;7:e263 7.

21 Αθροιστική επιβίωση χωρίς CRPC (%) Χαμηλή τεστοστερόνη και επιβίωση χωρίς CRPC Η διατήρηση της τεστοστερόνης σε τιμή <32 ng/dl σχετίστηκε με σημαντικά πιο μακροχρόνια μέση επιβίωση χωρίς CRPC, σε σύγκριση με τα επίπεδα >32 ng/dl 100 Σε μια αναδρομική μελέτη σε 73 άνδρες που έλαβαν ADT για μη μεταστατικό καρκίνο του προστάτη 80 (Morote, et al. 2007), ένα επίπεδο τεστοστερόνης σταθερά <32 ng/dl 60 σχετίστηκε με σημαντικά πιο μακροχρόνια μέση επιβίωση χωρίς 40 CRPC* έναντι των ανδρών που εμφάνισαν απότομη αύξηση σε επίπεδο 20 >32 ng/dl (p<0,03) 1 p=0,0258 <32 ng/dl* >32 ng/dl *Ο CRPC (ο οποίος αναφέρθηκε ως «ανεξάρτητη από ανδρογόνα εξέλιξη της νόσου» σε αυτήν τη μελέτη) ορίστηκε ως τρεις διαδοχικές αυξήσεις του PSA μετά το κατώτατο επίπεδο. Όταν ανιχνευόταν μια πρώτη αύξηση του PSA, ακολουθούσαν δύο ακόμη προσδιορισμοί του PSA τους Παρακολούθηση επόμενους 2 μήνες. Η (μήνες) επιβίωση χωρίς AIP ορίστηκε ως η περίοδος ανάμεσα στην ημέρα της πρώτης ένεσης LHRHa και την ημέρα της πρώτης αύξησης του PSA μετά από την κατώτατη Επιβίωση χωρίς τιμή PSA. CRPC 1 σε 73 ασθενείς με μη μεταστατικό καρκίνο του προστάτη οι οποίοι λάμβαναν ADT. ADT *Ασθενείς = θεραπεία με τρεις στέρησης μετρήσεις ανδρογόνων, τεστοστερόνης AIP = ορού ανεξάρτητη <32 ng/dl. από ανδρογόνα Ασθενείς με εξέλιξη απότομες της αυξήσεις νόσου, CRPC σε τιμή = ανθεκτικός >32 ng/dl. στον ευνουχισμό Μέτρηση της καρκίνος τεστοστερόνης του προστάτη, ορού πραγματοποιείτο LHRHa = αγωνιστής κάθε της 6 μήνες. εκλυτικής ορμόνης της ωχρινοτρόπου ορμόνης, PSA = ειδικό ADT = θεραπεία προστατικό στέρησης αντιγόνο. ανδρογόνων, CRPC = ανθεκτικός στον ευνουχισμό καρκίνος του προστάτη. 1. Εικόνα Morote προσαρμοσμένη J, et al. J Urol 2007;178: από Morote J, et al. J Urol 2007;178:

22 Νέα δεδομένα από μια μεγάλη προοπτική μελέτη 1 υποστηρίζουν αυτά τα ευρήματα 1. Klotz L, et al. J Clin Oncol 2015;33:

23 Αθροιστική επιβίωση χωρίς CRPC (%) Klotz, et al. 2015: Η έντονη καταστολή της τεστοστερόνης σε τιμή 20 ng/dl ( 0,7 nmol/l) κατά το πρώτο έτος συνεχούς ADT σχετίστηκε με βελτιωμένη διάρκεια της ανταπόκρισης Διάμεση τεστοστερόνη 0,7 nmol/l 0,7 nmol/l < διάμεση τεστοστερόνη <1,7 nmol/l Διάμεση τεστοστερόνη 1,7 nmol/l Log rank p=0,0092 HR (95% CI): 0,7 < τεστοστερόνη <1,7/τεστοστερόνη 0,7: 1.41 (1,07 1,84) Τεστοστερόνη 1, τεστοστερόνη 0,7: 1,91 (1,11 3,29) Χρόνος (έτη) Αριθμός ασθενών σε κίνδυνο *Οι ερευνητές όρισαν τον CRPC ως αύξηση του PSA σε τιμή >4 ng/ml με τεστοστερόνη <3,0 nmol/l. Αναδρομική ανάλυση ασθενών με βιοχημική αποτυχία μετά από ακτινοθεραπεία ή χειρουργική επέμβαση συν ακτινοθεραπεία n=626 ασθενείς με τουλάχιστον τρεις μετρήσεις των επιπέδων τεστοστερόνης το πρώτο έτος. Δευτερογενής ανάλυση της μελέτης PR-7 για τη διακοπτόμενη έναντι της συνεχούς ADT. ADT = θεραπεία στέρησης ανδρογόνων, CI = διάστημα εμπιστοσύνης, CRPC = ανθεκτικός στον ευνουχισμό καρκίνος του προστάτη, HR = λόγος κινδύνου, PSA = ειδικό προστατικό αντιγόνο. Εικόνα προσαρμοσμένη από Klotz L, et al. J Clin Oncol 2015;33: Klotz L, et al. J Clin Oncol 2015;33:

24 Klotz, et al. 2015: Συνοπτικά Κατά το πρώτο έτος της συνεχούς ADT λόγω βιοχημικής αποτυχίας: Η έντονη καταστολή της τεστοστερόνης σε τιμή 20 ng/dl ( 0,7 nmol/l) εντός του πρώτου έτους της ADT σχετίστηκε με βελτιωμένη διάρκεια ανταπόκρισης 1 Η επίτευξη πολύ χαμηλών επιπέδων τεστοστερόνης ( 20 ng/dl) ( 0,7 nmol/l) σχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο θανάτου από καρκίνο του προστάτη 1 Η «απότομη αύξηση» τεστοστερόνης ( 50 ng/dl) ( 1,7 nmol/l) σχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θανάτου από καρκίνο του προστάτη Σε σύγκριση με τη μη επίτευξη αυτού του επιπέδου Σε σύγκριση με τη μη επίτευξη αυτού του επιπέδου Σε σύγκριση με τη μη υπέρβαση των 20 ng/dl 1 ADT = θεραπεία στέρησης ανδρογόνων. 1. Klotz L, et al. J Clin Oncol 2015;33:

25 Κινητική του PSA-Υπό συνεχή ADT 8/11(Αμέσως μετά την ΑΚΘ) PSA: 0,02 1/12 PSA: 0,324 7/12 PSA: 2,96 9/12 PSA: 0,02 5/13 PSA: 0,21 11/13 PSA: 0,11 2/14 PSA: 0,85 5/14 PSA: 6,66 7/14 PSA: 1,61 9/14 PSA: 2,91 09/1/15 PSA: 9,88 (TESTO 43ng/dl) Στο διάστημα αυτό κάνει ορμονικούς χειρισμούς(προσθήκηαπόσυρση αντιανδρογόνου,αλλαγή LHRH) PSA DT 2,3 m PSAV 0,57ng/ml/m Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

26 Ορισμός EAU CRCP 2014 Ορισμός EAU CRPC 2017

27 CRPC Guidelines AUA 2017 Για να βοηθηθεί ο κλινικός ιατρός ανεπτύχθησαν από την A.U.A 6 (έξι) κατηγορίες ασθενών βασισμένες σε κλινικά σενάρια βάσει: της παρουσίας ή απουσίας μεταστάσεων τον βαθμό των συμπτωμάτων τη γενική κατάσταση των ασθενών (κλίμακα ECOG) προηγούμενη θεραπεία με χημειοθεραπευτικά σχήματα που βασίζονται στη Docetaxel Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

28 Κλινικά σενάρια - Κατηγορίες 1. Ασυμπτωματικός, μη μεταστατικός CRPC 2. Ασυμπτωματικός ή ελάχιστα συμπτωματικός mcrpc χωρίς προηγούμενη χημειοθεραπεία 3. Συμπτωματικός mcrpc, καλή γενική κατάσταση προ χημειοθεραπείας 4. Συμπτωματικός mcrpc, κακή κατάσταση ασθενή προ χημειοθεραπείας 5. Συμπτωματικός mcrpc, καλή κατάσταση ασθενή μετά χημειοθεραπείας 6. Συμπτωματικός mcrpc, κακή γενική κατάσταση μετά χημειοθεραπείας Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

29 CRCP AUA GUIDELINES 2017 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

30 CRCP AUA GUIDELINES 2017 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

31 Τι απεικονιστικό έλεγχο θα κάνατε σε ασθενή με CRPC για διερεύνηση μεταστατικής νόσου? Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

32 Τι απεικονιστικό έλεγχο θα κάνατε σε ασθενή με CRPC για διερεύνηση μεταστατικής νόσου? Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

33 Τι απεικονιστικό έλεγχο θα κάνατε σε ασθενή με CRPC για διερεύνηση μεταστατικής νόσου? Σε τιμές PSA < 7ng/ml η πιθανότητα θετικού Bone scan είναι < 5%. Η πιθανότητα αυξάνεται όταν PSADT< 6 m και το PSAV >0,5ng/ml/m. Beresford Clin Oncol 2010 Όσον αφορά την C/T υπάρχει θετική συσχέτιση με την ανεύρεση λεμφαδένων όταν το PSA>27ng/ml και το PSAV >1.8ng/ml/m Kane CJ Urology 2003 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

34 Απεικονιστικός έλεγχος με PSA 9,88ng/ml(01/2015) Ο ασθενής, ασυμπτωματικός (ECOG 0), αλλά με PSA DT 2,3m και PSAV 0,57ng/ml/m τον 02/2015 υποβάλλεται σε Bone scan και C/T θώρακος, άνω κάτω κοιλίας. Χωρίς ένδειξης μεταστατικής νόσου ή τοπικής υποτροπής! Άρα είναι Μ0 CRPC?? Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

35 Κλινική πορεία της νόσου Μ0 CRPC Οι πιο σημαντικοί κλινικοί παράγοντες για την εμφάνιση οστικής νόσου είναι το αρχικό PSA>10ng/ml, PDADT< 6 μήνες, και το PSA velocity Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

36 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

37 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

38 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

39 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

40 Επανασταδιοποίηση του ασθενούς 04/2015 PSA 19,9 ng/ml Bone scan: Καθήλωση ρ/φ στον Ο1 C/T άνω-κάτω κοιλίας: Χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

41 Οστική νόσος και Ακτινοθεραπεία Οστεοβλαστικές Μεταστάσεις Ανώδυνες Ορμονοευαίσθητη νόσος -LHRH Όχι RT Ορμονοάντοχη νόσος & οστικές αλλοιώσεις σε στηρικτικά οστά Ναι RT Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

42 Οστική νόσος και Ακτινοθεραπεία Επώδυνες Οστεοβλαστικές Μεταστάσεις Οστεολυτικές Μεταστάσεις Πάντα RT Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

43 Ακτινοθεραπευτικά Σχήματα 15 x x x x x 800 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

44 Σύγκριση της αποτελεσματικότητας των εφάπαξ και των κλασματοποιημένων θεραπειών (Sze WM et al., 2003) Εφάπαξ θεραπεία: Δόση: 8 Gy Κλασματοποιημένη θεραπεία : Gy Τιμή p Συνολική ανταπόκριση πόνου 60% 59% p= 0.48 Ολική ανταπόκριση πόνου 34% 32% p = 0.88 Ανάγκη επανάληψης Ακτινοθεραπείας 21.5% 7.4% p = 0.18 Παθολογικά κατάγματα 3% 1.6% p = 0.31 Συμπίεση Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η Νωτιαίου μυελού 5.6% 4% p = 0.30

45 Εφάπαξ Δόση vs Κλασματοποίηση - Συμπεράσματα - ισοδυναμία σε ποιότητα και διάρκεια ανακούφισης από τον πόνο μέσος όρος ανταπόκρισης 3 εβδομάδες Ανάγκη επανακτινοβόλησης - 25% στην ομάδα 1 x 8Gy - 7% στις κλασματοποιημένες συνεδρίες μειωμένη επανασβέστωση λυτικών βλαβών εφάπαξ δόση - χαμηλό κόστος σε ασθενείς με μικρό προσδόκιμο και κακή γενική Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η κατάσταση

46 Σύνδρομο Συμπίεσης Νωτιαίου Μυελού (ΣΣΝΜ) Επείγουσα Ογκολογική κατάσταση 3-5% των ογκολογικών ασθενών ( περίπου ετησίως) Κάτω από τον Ο2 Σύνδρομο Ιππουρίδας το 1/3 των ασθενών παρουσιάζουν πολυεστιακή ΣΝΜ κατά την αρχική διάγνωση Στο 20% των ασθενών, το ΣΣΝΜ προηγείται της διάγνωσης του καρκίνου Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

47 Σύνδρομο Συμπίεσης Νωτιαίου Μυελού (ΣΣΝΜ) - Εντόπιση - Λόγω των ανατομικών χαρακτηριστικών και της αιμάτωσης, οι μεταστάσεις είναι κατά σειρά πιο συχνές 1) Στο θωρακικό ΝΜ (60%) 2) Οσφυϊκή χώρα (30%) 3) Αυχενικό ΝΜ (10%) Cole et al Lancet 7:459,2008 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

48 Σύνδρομο Συμπίεσης Νωτιαίου Μυελού (ΣΣΝΜ) - Συμπτωματολογία - Η έναρξη των συμπτωμάτων μπορεί να είναι σταδιακή και βραδεία, όταν ο όγκος αναπτύσσεται βραδέως ή ταχεία όταν π.χ επισυμβαίνει ένα κάταγμα σπονδύλου με πιθανή μετατόπιση τμημάτων ου οστού ή του δίσκου εντός του σπονδυλικού σωλήνα Η απότοκη ΣΝΜ προκαλεί αρχικά οίδημα του ΝΜ (αναστρέψιμο), το οποίο όμως ακολουθείται από αγγειακή απόφραξη (μη αναστρέψιμη). Ο πόνος στη ράχη είναι το αρχικό σύμπτωμα σε περισσότερο από το 80% των ασθενών Η μυϊκή αδυναμία παρουσιάζεται στο 35-75% των ασθενών κατά τη διάγνωση Α. Ο. Ν. Α., «με Α Γ το. Σ Α50% Β Β Α Σ αυτών» - Ο Υ να Ρ Ο μην Λ Ο μπορούν Γ Ι Κ Η Κ Λ να Ι Ν Ι Κ Η περπατήσουν

49 Μεταστατική νόσος & ΣΣΝΜ -Διάγνωση - Ο έλεγχος με MRI ολόκληρης της ΣΣ είναι η αρχική εξέταση εκλογής, με ειδικότητα και ευαισθησία πάνω από 93% Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

50 Μεταστατική νόσος & ΣΣΝΜ - Θεραπεία - Άμεση χορήγηση μεγάλων δόσεων κορτικοστεροειδών ( ελάττωση του οιδήματος του ΝΜ και διατήρηση της λειτουργικότητας έως την τελική θεραπεία ) Σε επίπεδο ιατρικής πρακτικής, χορήγηση μεγάλων δόσεων δεξαμεθαζόνης ( 48mg /die σε 3-4 δόσεις ) Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

51 Μεταστατική νόσος & ΣΣΝΜ Χειρουργική Αποσυμπίεση Ενδείξεις Σε ασθενείς με καλή κλίμακα Karnofsky και περιορισμένη μεταστατική νόσο Σε ασθενείς με ταχέως εξελισσόμενο νευρολογικό έλλειμμα ειδικά όταν προκαλείται ενδοκαναλική οστική πίεση και όχι από μαλακό ιστό, είτε κατά την διάρκεια της ΑΚΘ Σε ασθενείς με αστάθεια ΣΣ ( η οποία κλινικά εκδηλώνεται με την εμφάνιση άλγους κατά την αλλαγή της στάσης του κορμού) Πρόγνωση > 6 μήνες Ακτινοάντοχοι όγκοι Ανάγκη λήψης βιοψιών Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η Υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία

52 Ακτινοθεραπεία - Αποτελέσματα Μετά από ακτινοθεραπεία - 20%των ασθενών βελτιώνεται νευρολογικά - 30% σταθεροποιείται - 50% επιδεινώνεται Ασθενείς περιπατητικοί μέσος όρος επιβίωσης 7 μήνες Ασθενείς κλινήρεις 1.5 μήνες (Helweg-Larsen S et al, 2000) Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

53 Μετά την χειρουργική επέμβαση ΠΑΝΤΑ κλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία ( 10 x 300cGy -> 3000cGy ) Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

54 Κλινικά σενάρια AUA Κατηγορίες 1. Ασυμπτωματικός, μη μεταστατικός CRPC 2. Ασυμπτωματικός ή ελάχιστα συμπτωματικός mcrpc χωρίς προηγούμενη χημειοθεραπεία 3. Συμπτωματικός mcrpc, καλή γενική κατάσταση προ χημειοθεραπείας 4. Συμπτωματικός mcrpc, κακή κατάσταση ασθενή προ χημειοθεραπείας 5. Συμπτωματικός mcrpc, καλή κατάσταση ασθενή μετά χημειοθεραπείας 6. Συμπτωματικός mcrpc, κακή γενική κατάσταση μετά χημειοθεραπείας Ασυμπτωματικός ή ελάχιστα συμπτωματικός mcrpc χωρίς προηγούμενη χημειοθεραπεία Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

55 CRCP AUA GUIDELINES 2017 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

56 EAU Guidelines 2017 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

57 Επιλογή 1 ης γραμμής θεραπεία σε mcrpc Υπάρχουν κριτήρια για να επιλέξουμε κάποια από τις διαθέσιμες θεραπείες? ΧΜΘ Αμπιρατερόνη κορτιζόνη Ενζαλουταμίδη Radium 223 Υπάρχουν κάποια κριτήρια για να επιλέξουμε κάποιους ασθενείς για ΧΜΘ ως πρώτης γραμμής θεραπεία έναντι των νεότερων ορμονικών παραγόντων? Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

58 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

59 Tumor volume & activity Chemotherapy CHEMO For m HSPC JUNE 15 Castration M0 CRPC (enzalutamide?) Abiraterone Acetate 2013 Enzalutamide 2014 Sipeuleucel-T Docetaxel Abiraterone Acetate 2011 Cabazitaxel 2010 Alpharadin Enzalutamide 2012

60 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

61 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

62 2004: TAX 327 study (phase III) Metastatic CRPC R Docetaxel (75 mg/m2) every 3 weeks + prednisone (5 mg bid) Docetaxel (30 mg/m2) weekly for 5/6 weeks + prednisone (5 mg bid) Mitoxantrone (12 mg/m2) every 3 weeks + prednisone (5 mg bid) Treatment duration in all arms=30 weeks Tannock IF, et al. N Engl J Med 2004; 351:

63 TAX 327: Docetaxel improves overall survival versus mitoxantrone Docetaxel q3w vs mitoxantrone: Hazard Ratio 0.70 (95% CI ) P< Docetaxel q3w Docetaxel qw Mitoxantrone Months Docetaxel in combination with prednisone was approved in 2004 for the treatment of androgen independent metastatic prostate cancer patients demonstrated a 2.4 month survival benefit compared to Mitoxantrone plus prednisone prolonging survival from 16.5 to 18.9 months (TAX 327) Docetaxel q3w reduces the risk of death by 24% with significant improvement in pain, quality of life and PSA Tannock IF, et al. N Engl J Med 2004; 351:

64 TAX 327:benefit in survival benefit in asymptomatic patients All patients Age 68 years Age 69 years No pain Pain KPS 80% KPS 90% FACT-P <109 FACT-P 109 No visceral disease Visceral disease PSA <115 ng/ml PSA 115 ng/ml Favors Docetaxel q3w Favors Mitoxantrone Berthold D et al. J. Clin. Oncol. 2008; 26:242-45

65 Παράμετροι επιλογής θεραπείας Βιοχημικές παράμετροι PSA doubling time, LDH, ALP, NLR,CPK, SGOT Κλινικές παράμετροι Συμπτωματική ή ασυμπτωματική νόσος Ανταπόκριση σε προηγούμενες γραμμές χημειο ή ορμονοθεραπείας Ακτινολογικές παράμετροι Μικρό ή μεγάλο φορτίο νόσου Ύπαρξη σπλαχνικών μεταστάσεων Άλλες παράμετροι Συνοδά νοσήματα, λοιπό ιατρικό ιστορικό Ειδικά χαρακτηριστικά της νόσου (SCPC, αναπλαστικοί χαρακτήρες του όγκου) Βιοδείκτες AR-V7 splice variants Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

66 Χρονική στιγμή της έναρξης της ΧΜΘ στον CRPC Δεν υπάρχει τυχαιοποιημένη μελέτη Σε συμπτωματικούς ασθενείς άμεσα Σε ασυμπτωματικούς, σε αυτούς με υψηλές τιμές PSA ή PSADT<6 μήνες Mottet N, et al. Eur Urol 2011;59: EAU GUIDELINES Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

67 Άλλες παράμετροι επιλογής 1 ης γραμμής θεραπείας σε mcrpc Αναπλαστικοί χαρακτήρες του όγκου Ύπαρξη μεταλλάξεων του ανδρογονικού υποδοχέα (AR-V7 Splice variants) Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

68 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

69 Androgen Receptor Splice Variant-7 (AR-V7) and Resistance to Enzalutamide and Abiraterone in Men with Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer E.S. Antonarakis et al. ARV7 and Enzalutamide PFS OS ARV7 and abiraterone acetate PFS OS HR 4.3 (95%CI ) HR 8.5 (95%CI ) HR 9.9 (95%CI ) P < HR 16.5 (95%CI ) P < P < P < Antonarakis ES, et al. NEJM 2014; 371:

70 ΥΠΕΡ ΤΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΤΗΣ ΔΟΣΕΤΑΞΕΛΗΣ Σαφώς Συμπτωματικοί ασθενείς PSA DT <1,5 μήνα Πολύ υψηλή τιμή LDH Σπλαχνικές μεταστάσεις (ηπατικές, πνευμονικές) Μικρός χρόνος εως την ευνουχοαντοχή (time to castration) Αναπλαστικά χαρακτηριστικά της συμπεριφορας ή της ιστολογίας της νόσου ARV7 + status? High number of CTCs? EAU GUIDELINES Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

71 Προγνωστικοί παράγοντες Διάρκεια ADT Υψηλό Gleason score Σπλαγχνικές μεταστάσεις Ταχεία αύξηση του PSA Τεστοστερόνη Αλκαλική φωσφατάση LDH Οστικός πόνος Performance status AR-V7 slpice variants Τα δεδομένα μέχρι σήμερα δεν είναι επαρκή για να χρησιμοποιηθούν ως δείκτες πρώιμης αντίστασης και να δικαιολογήσουν την επιλογή της χημειοθεραπείας ως πρώτης γραμμής αντιμετώπιση Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

72 Επιλογή 1 ης γραμμής ορμονικής θεραπείας Υπάρχουν κλινικοί ή άλλοι παράγοντες για να επιλέξουμε μεταξύ των Ενζαλουταμίδη Αμπιρατερόνης? Δεν υπάρχει κλινική μελέτη που να συγκρίνει ευθέως την αποτελεσματικότητα του ενός φαρμάκου έναντι του άλλου Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

73 Μηχανισμός δράσης ενζαλουταμίδης Η enzalutamide στοχεύει άμεσα τους AR και ασκεί τις επιδράσεις της σε τρία βασικά στάδια του σηματοδοτικού μονοπατιού των AR. 1,2 ΚΥΤΤΑΡΟΠΛΑΣΜΑ Τεστοστερόνη DHEA 1. Αναστέλλει τη σύνδεση ανδρογόνων στον AR 2. Αποτρέπει τη μετακίνηση του AR στον πυρήνα AR Enzalutamide 3. Αναστέλλει την πρόσδεση του AR στο DNA αποτρέποντας τη ρύθμιση της γονιδιακής έκφρασης Enzalutamide AR Enzalutamide ΠΥΡΗΝΑΣ AR=υποδοχέας ανδρογόνων. DHEA=δεϋδροεπιανδροστερόνη. DHT=διϋδροτεστοστερόνη.. 1. Tran C, et al. Science 2009;324:787 90; 2. Hu R, et al. Expert Rev Endocrinol Metab 2010;5:

74

75

76 OS (%) Updated analysis of OS - Prevail 100 HR=0.77 (95% CI: ); p= Enzalutamide: 35.3 months Placebo: 31.3 months Months Enzalutamide, n Placebo, n Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

77 Survival benefit was observed across subgroups Subgroup Number of patients enzalutamide / placebo Hazard ratio for death (95% CI) All patients 872 / ( ) ECOG performance status = / ( ) ECOG performance status = / ( ) Age < / ( ) Age / ( ) Geographic region North America 218 / ( ) Geographic region Europe 465 / ( ) Geographic region Rest of world 189 / ( ) Visceral disease (lung and/or liver) Yes 98 / ( ) Visceral disease (lung and/or liver) No 774 / ( ) ECOG=European Co-operative Group. Beer TM, et al. ASCO-GU 2014; Oral presentation. Favours enzalutamide Favours placebo

78 Ρost-hoc ανάλυση για τους ηλικιωμένους ασθενείς: Η θεραπεία με enzalutamide βελτίωσε σημαντικά την OS σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο σε ηλικιωμένους και νεότερους ασθενείς Σε νεότερους (<75 ετών) και ηλικιωμένους ( 75 ετών) ασθενείς, η θεραπεία με enzalutamide βελτίωσε σημαντικά την OS σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο Σε ασθενείς <75 ετών Μείωση του κινδύνου θανάτου κατά 23% (HR=0,77, CI: 0,62 0,96, p=0,02) Σε ασθενείς 75 ετών, η διάμεση OS ήταν 32,4 έναντι 25,1 μηνών, αντίστοιχα Μείωση του κινδύνου θανάτου κατά 39% (HR=0,61, CI: 0,47 0,79, p=0,0001) CI=διάστημα εμπιστοσύνης. HR=λόγος κινδύνου. NYR=δεν έχει επιτευχθεί ακόμη. OS=συνολική επιβίωση. Graff JN, et al. Ann Oncol 2015.

79 Cytotoxic chemotherapy free (%) Enzalutamide delayed median time to chemotherapy by 17 months 100 HR=0.35 (95% CI: ); p< Enzalutamide: 28.0 months Placebo: 10.8 months Months Enzalutamide, n Placebo, n

80 Enzalutamide provided significant benefit on PSA and quality of life endpoints Time to PSA progression,* median, months Time to FACT-P global score decline, median, months Enzalutamide (n=872) Placebo (n=845) Hazard ratio P value < < Enzalutamide (n=854) Placebo (n=777) P value Confirmed PSA response rates 50% decline from baseline 90% decline from baseline 78.0% 46.8% 3.5% 1.2% < < *PSA progression defined by PCWG2 criteria; FACT-P decline defined as 10 point decrease in global score; patients with baseline and 1 post-baseline PSA. FACT-P=Functional Assessment of Cancer Therapy Prostate; PCWG2=Prostate Cancer Working Group; PSA=prostate-specific antigen; Beer TM, et al. ASCO-GU 2014; Oral presentation.

81 rpfs (%) Η Enzalutamide μείωσε τον κίνδυνο απεικονιστικής εξέλιξης της νόσου (rpfs) Final analysis Enzalutamide. n Placebo, n Extended analysis Enzalutamide, n Placebo, n HR=0.32 (95% CI: ); p< % reduction in the risk of death or progression Placebo: 5.4 months Months Enzalutamide: 20.0 months

82 Επιλογή θεραπείας βάσει ανεπιθύμητων ενεργειών-συνοδά νοσήματα Ανεπιθύμητες ενέργειες ενζαλουταμίδης Μελέτη Prevail Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

83 Fatigue (%) in mcrpc Docetaxel Radium-223 ENZA ENZA ENZA abiraterone Sipuleucel-T ENZA abiraterone cabazitaxel TAX-327 ALSYMPCA STRIVE TERRAIN PREVAIL COU-AA-302 IMPACT AFFIRM COU-AA-301 TROPIC M1 CRPC Pre-docetaxel Post-Docetaxel

84 Fatigue-Related Events in mcrpc Patients Incidence and Severity in Phase 3 Enzalutamide Clinical Trials ENZA (n=800) Incidence of fatigue-related events* Any Grade Grade 1-2 Grade % 41.6% 9% Rates per 100 patientyears at risk # A: F: 49% 26.3% AFFIRM PBO (n=399) 44.4% 35.1% 9.3% F: 72% A: 45% Treatment modifications due to fatigue-related events* Dose interruption Dose reduction Treatment d/c 1.8% 0.5% 0.8% 0.8% 0.5% 0.8% ENZA (n=871) 46.9% 43.5% 3.4% PREVAIL PBO (n=844) 33% 30.2% 2.8% 44.6% 60.9% 1% 0.6% 0.2% 0.9% 0.1% 1.3% *Include fatigue and asthenia in AFFIRM and PREVAIL. # Rates adjusted for treatment exposure. In AFFIRM, adjusted rates for fatigue and asthenia were reported separately. A = asthenia; d/c = discontinuation; F = fatigue. Fatigue grading (CTCAE v.4.0): Grade 1: Fatigue relieved by rest. Grade 2: Fatigue not relieved by rest; limiting instrumental activities of daily living (preparing meals, shopping for groceries or clothes, using the telephone, managing money, etc.). Grade 3: Fatigue not relieved by rest, limiting self care activities of daily living (bathing, dressing and undressing, feeding self, using the toilet, taking medications, and not bedridden). S. Chowdhury et.al. Fatigue in men with metastatic castration-resistant prostate cancer treated with enzalutamide: data from randomised clinical trials, ESMO 2016

85 Επιλογή θεραπείας βάσει συνοδών νοσημάτων Επιληπτικές κρίσεις ή άλλος προδιαθεσικός παράγοντας για την ανάπτυξη επιληπτικών κρίσεων PREVAIL AFFIRM Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

86 End of treatment Safety Follow-up UPWARD (9785-CL-0403) clinical design/objectives Post-marketing Study to evaluate the risk of seizure and safety of Enzalutamide in patients with mcrpc known to have risk factor(s) for seizure Primary endpoints Prop. of patients with at least 1 confirmed seizure during first 4 months of treatment Safety assessments (N=400) mcrpc 1 risk factor for seizure Progression after ongoing ADT Enzalutamide 160 mg qd Treatment Period 4 mo min assessment period Extension overall assessment Risk factors for seizure include: History of seizure, CVA or TIA History of traumatic brain or head injury with loss of consciousness or unexplained loss of consciousness Presence of a lesion in the brain History of arteriovenous malformations of the brain History of brain infection Current use of medication that may lower seizure threshold Presence of Alzheimer s disease, meningioma, leptomeningeal disease from prostate cancer CVA=cerebrovascular accident; TIA=transient ischemic attack. Enzalutamide is given with ADT

87 Conclusion In summary, the seizure event rate in patients with mcrpc who were treated with Enzalutamide and who were potentially at an increased risk of seizure was 1.1% during the 4-month treatment period stipulated in the definition of the primary endpoint Overall, the patient population in this study exhibited similar safety results as in previous studies with Enzalutamide, with a low seizure rate that was comparable with the seizure rate in the other studies, despite the inclusion of patients with potential risk factors for seizure Data from 2009 through 2012 from the Truven Health MarketScan Commercial and Medicare Supplemental Databases was used to determine the seizure risk in the cohort of patients with mcrpc in this database [Bonafede, 2013]

88

89

90

91

92 Επιλογή 1 ης γραμμής ορμονικής θεραπείας Υπάρχουν κλινικοί ή άλλοι παράγοντες για να επιλέξουμε μεταξύ των Ενζαλουταμίδη Αμπιρατερόνης? Δεν υπάρχει κλινική μελέτη που να συγκρίνει ευθέως την αποτελεσματικότητα του ενός φαρμάκου έναντι του άλλου Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

93 Συμπεράσματα για την χορήγηση των νεότερων ορμονικών θεραπειών βάσει προφίλ ασθενούς Σε ποιον ασθενή θα προτιμούσαμε να ΜΗΝ δώσουμε Ενζαλουταμίδη? - Ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες ανάπτυξης Ε κρίσεων Σε ποιον ασθενή θα προτιμούσαμε να ΜΗΝ δώσουμε Αμπιρατερόνη? - Διαβητικούς - Αρρύθμιστη ΑΥ ή ΣΝ - Ηπατική ανεπάρκεια Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

94 Σύσταση νεότερων ορμονικών θεραπειών ως πρώτης γραμμή θεραπεία στον CRPC Υποψήφιοι : - Ασυμπτωματικοί ή ήπια συμπτωματικοί ασθενείς - Μεγάλη διάρκεια ανταπόκρισης στην προηγηθείσα ADT(>12-16 μήνες) - Μικρό μεταστατικό φορτίο νόσου - Όχι σπλαχνικές μεταστάσεις? Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

95 ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ABI ENZA -ΑΒΙ. 1. Βιοχημικός έλεγχος ηπατικών, ηλεκτρολυτών (κυρίως καλίου) κάθε 15 ημέρες για τους 2-3 πρώτους κύκλους 2. Έλεγχος με triplex καρδίας και ΗΚΓ πριν την έναρξη της θεραπείας και ΗΚΓ έλεγχος κατά τη διάρκεια της θεραπείας ανάλογα με την κρίση του θεράποντος 3. Ρύθμιση πίεσης και έλεγχος για πιθανή λήψη διουρητικών -ΕΝΖΑ 1. Βιοχημικός έλεγχος ηπατικών και CPK 1 φορά το μήνα τους πρώτους 3 μήνες 2. Καρδιολογικός έλεγχος πριν την έναρξη της θεραπείας (ΗΚΓ) Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

96 Θεραπευτικοί χειρισμοί Από τον 04/2015 και με PSA 26,58 ng/ml ο ασθενής ασυπτωματικός και με ECOG 0, λαμβάνει Ενζαλουταμίδη. Εnzalutamide από του στόματος μία φορά ημερησίως Χορηγείται ως δόση των 160 mg, σε τέσσερα καψάκια των 40 mg άπαξ. Μπορεί να ληφθεί με ή χωρίς τροφή. Η ταυτόχρονη θεραπεία με στεροειδή επιτρέπεται, αλλά δεν είναι απαραίτητη. Δεν υπάρχει ανάγκη για εντατική παρακολούθηση. Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

97 Πότε σταματάμε την θεραπεία Είναι η αύξηση του PSA μοναδικό κριτήριο για να σταματήσουμε την θεραπεία με ενζαλουταμίδη ή αμπιρατερόνη? Πότε μετράμε το PSA? Υπάρχει φαινόμενο flare? Τελικά ποιο είναι το κριτήριο για να αλλάξουμε θεραπεία? Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

98 Κριτήρια αλλαγής θεραπείας Κλινική εικόνα του ασθενούς. Απεικονιστική πρόοδος της νόσου Αύξηση του PSA (αν έχουμε μόνο βιοχημική πρόοδο της νόσου, θα πρέπει να ικανοποιούνται 2 από τα 3 κριτήρια για να αλλάξουμε θεραπεία) Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

99 Διαδοχή των θεραπειών Τελικά υπάρχει αυτή τη χρονική στιγμή κάποια κλινική μελέτη ή άλλος κλινικός ή εργαστηριακός ή απεικονιστικός δείκτης που να μας κατευθύνει στην διαδοχή των θεραπειών? Μήπως η διαδοχή είναι εξατομικευμένη για τον κάθε ασθενή με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του? Τελικά μήπως είναι προτιμότερο να κάνουμε γέφυρα θεραπειών και να αλλάζουμε μηχανισμό θεραπείας μετά την αποτυχία μιας γραμμής θεραπείας?? Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

100 Διαδοχή των θεραπειών στον CRPC Enza- Abi- ΧΜΘ? Abi Enza - ΧΜΘ? Enza(Abi) ΧΜΘ- Abi(Enza)? Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

101 Διαδοχή των θεραπειών μετά αποτυχία σε δοσιταξέλη EAU Guidelines 2017 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

102 Συμπεράσματα για την αντιμετώπιση ασθενών με CRPC Ι Οι νεότερες απεικονιστικές μέθοδοι ( mpmri, PET) θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο σε ασθενείς με ισχυρή κλινική υποψία για μεταστατική νόσο δηλαδή σε ασθενείς με υψηλό αρχικό PSA, υψηλό PSADT,υψηλό PSAV. Οι ασθενείς με Mo CRCP δεν πρέπει να λαμβάνουν ΧΜΘ ή νεότερες ορμονικές θεραπείες(abi, Enza) παρά μόνο στα πλαίσια κλινικών μελετών. Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

103 Συμπεράσματα για την αντιμετώπιση ασθενών με CRPC ΙΙ Οι νεότερες ορμονικές θεραπείες (Ενζαλουταμίδη, Αμπιρατερόνη ) έχουν ευνοϊκότερο προφίλ ασφάλειας σε σχέση με τη ΧΜΘ με δοσιταξέλη αλλά έχουν και αυτές αρκετές παρενέργειες και η χρήση τους θα πρέπει να γίνεται με αυστηρή επιλογή αρρώστου και υπό στενή παρακολούθηση αυτού. Η επιλογή θα πρέπει να γίνεται εξατομικευμένα για κάθε ασθενή με βάση τα ιδιαίτερα κλινικά και βιολογικά χαρακτηριστικά της νόσου και του ιδίου του ασθενούς. Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

104 Συμπεράσματα για την αντιμετώπιση ασθενών με CRPC ΙΙΙ Τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή δεν υπάρχει καμία σαφής οδηγία για τη διαδοχή χορήγησης των υπαρχόντων θεραπειών και η επιλογή αυτή θα πρέπει να είναι αποτέλεσμα εκτενούς συζήτησης και απόφασης ογκολογικού συμβουλίου. Ωστόσο η εναλλαγή από τον ένα τύπο θεραπείας στον άλλο και η δημιουργία μιας <<γέφυρας>> θεραπειών αποτελεί την πιο συνηθισμένη καθημερινή κλινική ογκολογική πρακτική. Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

105 Τί χρειάζεται ο ασθενής με mcrpc; Ουρολόγο Ογκολόγο-Παθολόγο Ακτινοθεραπευτή Πυρηνικό Ιατρό Ιατρό Πόνου Εξειδ. Νοσηλεία Ογκολογικό Συμβούλιο Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

106 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

107 Δημογραφικά Στοιχεία Ασθενής 60 ετών Τον 12/2016 λόγω διόγκωσης βουβωνικής περιοχής οσχέου επισκέπτεται ουρολόγο Χωρίς συνοδά νοσήματα ή άλλη συμπτωματολογία Δεν λαμβάνει κανένα φάρμακο PSA 352ng/ml DRE : Καθολική σκληρία του προστάτου 12/2016 : TRUS Βιοψία προστάτου ΑδενοCa προστάτου άμφω των λοβών Gleason score 9(4+5) με σχεδόν καθολική κατάληψη των ιστοτεμαχιδίων Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

108 12/2016 : C/T άνω-κάτω κοιλίας Διογκωμένοι λεμφαδένες οπισθοπεριτοναΐκά στο ύψος των νεφρικών αγγείων Διογκωμένοι λεμφαδένες στις κοινές λαγόνιες και λεμφαδενικό block στην δεξιά λαγόνιο διαμέτρου 3 εκ. Λιγότεροι αδένες στην αριστερή έξω λαγόνια. Θολερότητα του λίπους στην ελάσσονα πύελο Ελαφρά ανομοιογενή πυκνότητα του δεξιού λαγονοψοΐτη μυός Οστεοσκληρυντική αλλοίωση στην αριστερή ιερολαγόνια άρθρωση Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

109 12/2016: Σπινθηρογράφημα οστών με γ-κάμερα Αυξημένη καθήλωση του ραδιοφαρμάκου στους Θ3-Θ4,Ο1 και στο ιερό οστό. Αυξημένη καθήλωση ρ/φ στον λαγόνιο κλάδο του αριστερού ανώνυμου οστού(αριστερή ιερολαγόνια άρθρωση) Στάδιο νόσου T3bN1M1b Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

110 Αντιμετώπιση Στάδιο νόσου T3bN1M1b Σε αυτόν τον ασθενή τι θεραπεία θα δίνατε? Χημειοθεραπεία Ακτινοθεραπεία Χειρουργική αντιμετώπιση Ορμονοθεραπεία και τι είδους ορμονοθεραπεία ( LHRH αγωνιστή, LHRH ανταγωνιστή, πλήρη ανδρογονικό αποκλεισμό,μονοθεραπεία με αντιανδρογόνο) Συνδυασμό κάποιον από τα παραπάνω Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

111 EAU guidelines 2017 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

112 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

113 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

114 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η

115 2962 men with locally advanced or metastatic prostate cancer Stratified randomisation 2:1:1:1 standard of care-hormone therapy only (control) standard of care plus zoledronic acid standard of care plus docetaxel standard of care with both zoledronic acid and docetaxel Median follow-up: 43 months James N, et al. Lancet 2016; 387: 1163

116 Docetaxel: Survival M1 Patients SOC SOC+Doc 343 deaths 134 deaths HR (95%CI) 0.73 (0.59, 0.89) P-value Non-PH p-value 0.23 Median OS (95% CI) SOC 43m (24, 88m) SOC+Doc 65m (27, NR) Restricted mean OS time SOC 49.3m SOC+Doc 56.1m Diff (95%CI) 6.8m (2.8, 11.0m)

117 James N, et al. Lancet 2016; 387: 1163

118 Effect of addition of docetaxel to standard of care on survival Vale CL, et al. Lancet Oncol 2016; 17: 243

119 minimal disease: confined to the spine, pelvic bones, or lymph nodes, and extensive disease: present in the ribs, long bones, or visceral organs. Hussein M, et al. N Engl J Med 2013;368:1314

120 ΟΧΙ DOCETAXEL DOCETAXEL με βάση τη CHAARTED, ΟΧΙ DOCETAXEL σε Μ1 με <4 οστικές μεταστάσεις με βάση τη STAMPEDE, OXI DOCETAXEL σε ηλικίες >70 ετών

121 Α. Ο. Ν. Α. «Α Γ. Σ Α Β Β Α Σ» - Ο Υ Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η