08 Abstract

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ «ΦΥΣΙΚΗ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ» ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ Η ΣΧΕΣΗ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΜΕ ΤΟ ΑΥΤΟΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑ, ΤΗΝ ΑΥΤΟΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΑ ΑΤΟΜΑ ΤΗΣ ΣΤΟΓΙΑΝΝΙ ΟΥ ΚΛΕΟΠΑΤΡΑΣ (Α.Μ.: 150) ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2011

2 Η ΣΧΕΣΗ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΜΕ ΤΟ ΑΥΤΟΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑ, ΤΗΝ ΑΥΤΟΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΑ ΑΤΟΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΤΗΣ ΣΤΟΓΙΑΝΝΙ ΟΥ ΚΛΕΟΠΑΤΡΑΣ (Α.Μ.: 150) Υποβάλλεται στο καθηγητικό σώµα για τη µερική ολοκλήρωση των απαιτήσεων για την απόκτηση του µεταπτυχιακού τίτλου σπουδών «Φυσική ραστηριότητα και Ποιότητα Ζωής» του Τµήµατος Επιστήµης Φυσικής Αγωγής και Αθλητισµού του Αριστοτέλειου Πανεπιστήµιου Θεσσαλονίκης. Εγκεκριµένη από το καθηγητικό σώµα: 1 ος Επόπτης: Χαράλαµπος Τσορµπατζούδης, Καθηγητής Τµήµα Επιστήµης Φυσικής Αγωγής και Αθλητισµού, Α.Π.Θ. 2 ος Επόπτης: Γεώργιος Γρούϊος, Καθηγητής Τµήµα Επιστήµης Φυσικής Αγωγής και Αθλητισµού, Α.Π.Θ. 3 ος Επόπτης: Αικατερίνη Μουρατίδου, Επίκουρος Καθηγήτρια Τµήµα Επιστήµης Φυσικής Αγωγής και Αθλητισµού Σερρών, Α.Π.Θ. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

3 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ Σελίδα Πρόλογος 06 Περίληψη 08 Abstract 09 Κεφάλαιο I 10 Εισαγωγή Λειτουργικοί Ορισµοί i. Ορισµός Υγείας ii. Ορισµός Σωµατικής Υγείας iii. Ορισµός Ψυχικής Υγείας i. Ορισµός Κατάθλιψης ii. Μορφές Κατάθλιψης i. Ορισµός Αυτοσυναισθήµατος (Self - Concept) ii. Η Έννοια του Εαυτού iii. Θεωρητικές προσεγγίσεις του Αυτοσυναισθήµατος iv. Η ιάκριση του Αυτοσυναισθήµατος σε Συνειδητό και Ασυνείδητο Ορισµός Αυτοαποτελεσµατικότητας (Self - Efficacy) Ορισµός Ποιότητας Ζωής Ορισµός Φυσικής ραστηριότητας Επιδηµιολογία ιάγνωση Η Κατάθλιψη στην Τρίτη Ηλικία Η σηµασία του Αυτοσυναισθήµατος για την Ψυχική Υγεία και την Ευηµερία Η σηµασία της Αυτοαποτελεσµατικότητας για την Ψυχική Υγεία Οφέλη της Άσκησης Φυσικής ραστηριότητας Καρδιαγγειακές Παθήσεις ιαβήτης Καρκίνος Η Υγεία των Οστών και των Μυών Ψυχολογία Άσκησης και Υγείας Σύνδεση Άσκησης και Ψυχικής Υγείας 38 3

4 4.2. Θεωρίες για τους Μηχανισµούς των Ευεργετικών Επιδράσεων της Άσκησης στην Ψυχολογία Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Η Άσκηση στην Πρόληψη της Κατάθλιψης Η Άσκηση στην Αντιµετώπιση της Κατάθλιψης Η Επίδραση της Άσκησης στο Αυτοσυναίσθηµα και την Αυτοαποτελεσµατικότητα Σκοπός της Έρευνας Σηµασία της Έρευνας Υποθέσεις της Έρευνας Οριοθέτηση της Έρευνας Περιορισµοί της Έρευνας Κεφάλαιο II Μέθοδος Συµµετέχοντες Εργαλεία Έρευνας ιαδικασία Συλλογής εδοµένων Στατιστική Ανάλυση. 56 Κεφάλαιο III Αποτελέσµατα Περιγραφικά Χαρακτηριστικά Ερωτηµατολογίων και Κλιµάκων Εξέταση Υποθέσεων Συζήτηση Συµπεράσµατα-Προτάσεις Κεφάλαιο ΙV.. 97 Βιβλιογραφία.. 97 Ερωτηµατολόγια Προσωπικές ερωτήσεις

5 5

6 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Με την ολοκλήρωση της µεταπτυχιακής διατριβής νιώθω την ανάγκη να ευχαριστήσω τον κ. Τσορµπατζούδη Χαράλαµπο, επιβλέποντα της παρούσας εργασίας, για τη βοήθειά του στην όσο το δυνατό αρτιότερη συγγραφή της εργασίας, την αµέριστη συµπαράσταση του και για τις πολύτιµες συµβουλές του κατά τη διάρκεια της έρευνας. Θέλω επίσης να απευθύνω ευχαριστίες στην Αντιδήµαρχο του Αθλητισµού, Εθελοντισµού και Νεολαίας κα. Πασχαλίδου Μαρία και την προϊσταµένη της ιεύθυνσης του Αθλητισµού κα. Πασχαλίδου όµνα για την παροχή άδειας στα ηµοτικά Γυµναστήρια, καθώς και στον κ. αρβούδη Θάνο που µε βοήθησε σε διάφορες φάσεις της επεξεργασίας των αποτελεσµάτων. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένειά µου για την πολύτιµη στήριξη και υποµονή που υπέδειξαν όλο αυτό το διάστηµα. Κυρίως θα ήθελα να απευθύνω την ιδιαίτερη ευγνωµοσύνη και τις ευχαριστίες στην αδερφή µου, µεταπτυχιακή φοιτήτρια κα. Στογιαννίδου Κυριακή για την καθοριστική και πολύτιµη ψυχική βοήθεια που µου πρόσφερε, χωρίς την οποία θα ήταν αδύνατη η πραγµατοποίηση της παρούσας έρευνας. Στογιαννίδου Κλεοπάτρα 6

7 Στα παιδιά µου Κατερίνα, Γιώργο και ηµήτρη, το σύζυγο µου Κωνσταντίνο και τους γονείς µου 7

8 Η ΣΧΕΣΗ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΜΕ ΤΟ ΑΥΤΟΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑ, ΤΗΝ ΑΥΤΟΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΑ ΑΤΟΜΑ (Υπό την επίβλεψη του Καθηγητού κ. Χαράλαµπου Τσορµπατζούδη) Περίληψη Είναι κοινή η διαπίστωση ότι αυξάνεται ο µέσος όρος ηλικίας του παγκόσµιου πληθυσµού. Εκτός από την αναµενόµενη αύξηση των σωµατικών ασθενειών λόγω ηλικίας, αναµένεται ότι θα αυξηθούν και τα προβλήµατα που αφορούν την ψυχική υγεία. Από τις παραδοχές αυτές προκύπτει ότι η βελτίωση ή η διατήρηση του πληθυσµού είναι µεγάλης σπουδαιότητας. Η παρούσα έρευνα σχεδιάστηκε για να διασαφηνιστούν τόσο οι σχέσεις της φυσικής δραστηριότητας µε την κατάθλιψη όσο και µε τις παραµέτρους της ψυχικής υγείας των ηλικιωµένων, όπως είναι το αυτοσυναίσθηµα και η αυτοαποτελεσµατικότητα. Στην έρευνα συµµετείχαν 232 άτοµα από τη Θεσσαλονίκη και την Κοµοτηνή, ηλικίας ετών. Τα εργαλεία που χρησιµοποιήθηκαν ήταν το Physical Activity Scale for Elderly για την αξιολόγηση της φυσικής δραστηριότητας µιας εβδοµάδας (Kyriazi et al., 2006), το ερωτηµατολόγιο του Rosenberg για την αξιολόγηση του αυτοσυναισθήµατος (Μακρή - Μπότσαρη, 2001), το ερωτηµατολόγιο Self Εfficacy - Scale για την αξιολόγηση της αυτοαποτελεσµατικότητας (Glynou et al., 1994) και το ερωτηµατολόγιο Beck Depression Inventory για την αξιολόγηση της κατάθλιψης (Τζέµος, 1987). Τα αποτελέσµατα της έρευνας έδειξαν ότι: 1) οι γυναίκες υπερείχαν έναντι των ανδρών όσον αφορά στην κατάθλιψη αλλά και ως προς τη φυσική δραστηριότητα ήπιας έντασης, ενώ στις φυσικές δραστηριότητες µέτριας έντασης υπερείχαν οι άνδρες, 2) η διάρκεια εκπαίδευσης αποτελεί ρυθµιστικό παράγοντα για την κατάθλιψη, και 3) τα άτοµα που διαµένουν στην ανατολική Θεσ/νίκη παρουσιάζουν υψηλότερα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας σε σχέση µε τους κατοίκους της Κοµοτηνής. Από τα αποτελέσµατα της έρευνας προκύπτουν χρήσιµα συµπεράσµατα που εµπλουτίζουν την ψυχολογική συµβουλευτική ηλικιωµένων ατόµων και επιτρέπουν την εκπόνηση κατάλληλων προγραµµάτων άσκησης που θα συµβάλλουν στη βελτίωση της ποιότητας ζωής τους. Λέξεις κλειδιά: Φυσική δραστηριότητα, ηλικιωµένοι, ποιότητα ζωής, αυτοσυναίσθηµα, αυτοαποτελεσµατικότητα, κατάθλιψη, ψυχική υγεία. 8

9 Abstract THE RELATION OF PHYSICAL ACTIVITY WITH THE SELF-CONCEPT, THE SELF-EFFICACY AND THE DEPRESSION IN ELDERLY PEOPLE (Under the supervision of Prof. Haralambos Tsorbatzoudis) It is common knowledge that the mean age of the world population has increased. That increase of age expectancy has been connected with bodily and mental illnesses. Taking that under consideration the improvement and the maintenance of good health among the population is of a great importance. The present study was designed to clarify associations of physical activity with depression in the elderly as well as with self-concept and self-efficacy. Participants (n = 232) from Thessaloniki and Komotini, (60-85 years old) filled in the Physical Activity Scale for Elderly (Kyriazi et al., 2006), the Rosenberg Self - Concept questionnaire (Makri - Mpotsari, 2001), the Self Εfficacy - Scale (Glynou et al., 1994) and the Beck Depression Inventory (Tzemos, 1987). The results showed that: 1) the women exhibits higher scores in depression and in physical activity of soft intensity than men, while men had higher scores in the physical activities of mediocre intensity, 2) the duration of training was related to depression, and 3) the individuals that live in Eastern Thessaloniki showed higher levels of physical activity in comparison to residents of Komotini. These results could be used to develop suitable exercise programs for elderly people as well as to provide psychological help with the aim to improve their quality of life. Key-words: physical activity, elderly people, quality of life, self-concept, self-efficacy, depression, mental health. 9

10 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Ι Εισαγωγή Μια δηµογραφική επανάσταση είναι σε εξέλιξη στον κόσµο, µε την Ευρώπη να είναι στην πρώτη γραµµή. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών, ο παγκόσµιος πληθυσµός ακολουθεί µια αξιοσηµείωτη µετάβαση από την κατάσταση της υψηλής στη χαµηλή γεννητικότητα και θνησιµότητα. Η υπολογιζόµενη διάρκεια ζωής ορίζεται ως ο µέσος συνολικός αριθµός των ετών που αναµένεται πως µπορεί να ζήσει ένας άνθρωπος, ενώ ο κύκλος ζωής, δηλαδή το προσδόκιµο επιβίωσης (Life span), ορίζεται ως ο µέγιστος αριθµός ετών που ένας άνθρωπος µπορεί να ζήσει. Μολονότι ο ανθρώπινος κύκλος ζωής έχει παραµείνει ουσιαστικά αµετάβλητος κατά τα προηγούµενα έτη και εκτιµάται στα ~ 125 έτη, η υπολογιζόµενη διάρκεια ζωής έχει αυξηθεί (~ 27 έτη κατά τη διάρκεια του τελευταίου αιώνα), ειδικά στις χώρες του δυτικού κόσµου (Hayflick, 2000b). Στο επίκεντρο αυτής της µετάβασης παραµένει η αύξηση στην αναλογία και τον αριθµό των ηλικιωµένων ανθρώπων (Hayflick, 1998, 2000a). Τέτοια απότοµη, µεγάλη και καθολική αύξηση δεν έχει προηγούµενο στην ιστορία της ανθρωπότητας. Η παρούσα δηµογραφική επανάσταση προβλέπεται να συνεχιστεί και στις ερχόµενες δεκαετίες. Τα κύρια χαρακτηριστικά της δηµογραφικής αυτής επανάστασης είναι: 1. Στο δεύτερο µισό του εικοστού αιώνα προστέθηκαν 20 έτη στο µέσο προσδόκιµο όρο ζωής, οδηγώντας το µέσο όρο στα 66 έτη σε παγκόσµιο επίπεδο στους 10 ανθρώπους είναι σήµερα 60 ετών ή µεγαλύτερος και µέχρι το 2050 η αναλογία αυτή θα γίνει 1 στους Η ηλικιακή οµάδα των 80 ετών και άνω είναι εκείνη που αυξάνεται ταχύτητα. Σήµερα αποτελεί το 11% της ηλικιακής οµάδας των 60 και άνω ετών και θα αυξηθεί στο 19% µέχρι το Ο αριθµός των ατόµων ηλικίας 100 ετών και άνω προβλέπεται να αυξηθεί 15 φορές, από περίπου το 1999 σε 2,2 εκατοµµύρια µέχρι το 2050.Ο ήδη, δηλαδή, ηλικιωµένος πληθυσµός φαίνεται να γηράσκει. 4. Η πλειοψηφία των ηλικιωµένων (55%) είναι γυναίκες, αλλά και ανάµεσα στους υπερήλικες (άνω των 80 ετών) το 65% είναι γυναίκες. Από την παράθεση των παραπάνω στατιστικών στοιχείων διαφαίνεται ότι ο παγκόσµιος πληθυσµός γερνά ραγδαία. Ενώ αυτή η δραµατική δηµογραφική αλλαγή είναι ένα επιθυµητό και ευπρόσδεκτο φαινόµενο, ιδιαίτερα λαµβάνοντας υπόψη την 10

11 αυξανόµενη µακροζωία των ανθρώπων, οι συνέπειες που συνεπάγεται για την υγεία δεν µπορούν να αγνοηθούν. Εκτός από µια αναµενόµενη αύξηση λόγω ηλικίας στις σωµατικές ασθένειες, αυτή η δηµογραφική αλλαγή θα οδηγήσει επίσης σε µια αύξηση προβληµάτων σχετικών µε την ψυχική υγεία και συγκεκριµένα της άνοιας και της κατάθλιψης. Εποµένως, οποιαδήποτε προσέγγιση προώθησης της υγείας, που θα µπορούσε να διευκολύνει την εισαγωγή αποτελεσµατικών στρατηγικών πρόληψης στην ψυχιατρική σε άτοµα µεγάλης ηλικίας, θα ήταν σηµαντικής σπουδαιότητας. Σήµερα, είναι πλέον ευρέως αποδεκτό ότι η υγεία και η ποιότητα ζωής αποτελούν ένα πολυδιάστατο κοινωνικό φαινόµενο του οποίου η λειτουργία διέπεται τόσο από τις αρχές της καθολικότητας και της εξατοµίκευσης, όσο και από τις αρχές της πραγµατικότητας και της ικανοποίησης των αναγκών του σύγχρονου κοινωνικού ατόµου. Οι σηµαντικότεροι δείκτες που προσδιορίζουν την υγεία και την ποιότητα ζωής αφορούν όχι µόνο τις κοινωνικοοικονοµικές συνθήκες ανάπτυξης και ευηµερίας, αλλά και τη σωµατική και ψυχοκοινωνική υγεία και ευεξία του ανθρώπου. Μείζονος σηµασίας θεωρείται επίσης η συσχέτιση και αλληλεξάρτηση παραγόντων και παραµέτρων της προσωπικής και κοινωνικής ζωής, η συνολική ικανοποίηση από τη ζωή, η ηθική, η αυτοεκτίµηση και η αυτοπραγµάτωση του κάθε ανθρώπου (Rokeach, 1973 Andrews & Whitney, 1974 Campbell, Chew, & Scratchley, 1991), παράµετροι που συµβάλλουν στην ολοκλήρωση της προσωπικότητας του ατόµου. Πιο συγκεκριµένα, η βιβλιογραφική ανασκόπηση για αυτή την έρευνα και οι διεθνείς στατιστικές κάνουν λόγο για την κατάθλιψη (το ένα από τα στοιχεία που θα εξετάσει αυτή η έρευνα) που είναι µια από τις πλέον διαδεδοµένες νόσους της σύγχρονης εποχής, αφού 121 εκατοµµύρια άτοµα παγκοσµίως πάσχουν από αυτήν. Αναλυτικότερα, στοιχεία του Παγκόσµιου Οργανισµού Υγείας έδειξαν για το 2000 ότι η κατάθλιψη κατατασσόταν στην τέταρτη θέση της κλίµακας για τη δυσφορία που προκαλούν στα άτοµα οι διάφορες ασθένειες, ενώ οι προβλέψεις για το έτος 2020 θέτουν την κατάθλιψη στη δεύτερη θέση της παγκόσµιας κατάταξης για τη δυσφορία που προκαλεί, αµέσως µετά την καρδιακή νόσο. Επιπλέον, επιδηµιολογικές έρευνες δείχνουν ότι το 25% των ανθρώπων υφίστανται στη διάρκεια της ζωής τους τις επιπτώσεις της κατάθλιψης και του άγχους ή παρουσιάζουν έντονες συναισθηµατικές διαταραχές αλλά µόνο ένα µικρό ποσοστό των ηλικιωµένων καταθλιπτικών, που δεν ξεπερνά το 20%, λαµβάνει αντικαταθλιπτική αγωγή. Αν και η φαρµακολογική και ψυχιατρική αντιµετώπιση της κατάθλιψης είναι αποτελεσµατική, πολλοί ασθενείς δεν αναζητούν ή δεν δέχονται την κατάλληλη θεραπεία. Το 65 75% των ατόµων που λαµβάνουν την κατάλληλη θεραπεία 11

12 δεν επιτυγχάνουν ίαση, µε αποτέλεσµα πολλά συµπτώµατα της νόσου να µην υποχωρούν και η πρόγνωση αυτών των ασθενών να µην είναι καλή. Από την άλλη πλευρά, ο στιγµατισµός από τη χρήση ψυχοθεραπείας οδηγεί πολλές φορές τα άτοµα να αναζητούν εναλλακτικές µορφές θεραπείας, περισσότερο εναρµονισµένες µε τις προσωπικές τους πεποιθήσεις και ιδιαιτερότητες, όπως είναι η άσκηση. Η επίδραση της άσκησης στη νόσο αποτελεί το αντικείµενο µελετών εδώ και αρκετές δεκαετίες και πολλοί ερευνητές πιστεύουν πως µπορεί να είναι αποτελεσµατική ακόµη και στη θεραπεία προχωρηµένων σταδίων της νόσου. Συµπερασµατικά θα µπορούσε να υποστηριχθεί ότι η κατάθλιψη στους ηλικιωµένους είναι µία από τις λιγότερο διαγνωσµένες και ελλιπώς αντιµετωπιζόµενες νόσους. Τα δεδοµένα της βιβλιογραφίας απορρίπτουν τη θέση ότι η κατάθλιψη είναι βασικό χαρακτηριστικό των ηλικιωµένων γιατί το µεγαλύτερο ποσοστό των ηλικιωµένων προσαρµόζεται µε επιτυχία στις µεταβολές που συµβαίνουν, όταν εισέρχονται σ' αυτό το στάδιο της ζωής. Έτσι, συµπτώµατα όπως η µείωση των κοινωνικών επαφών και δραστηριοτήτων, η ελάττωση λήψης πρωτοβουλιών, το άγχος και η ανησυχία δεν πρέπει να θεωρούνται φυσικά επακόλουθα της γήρανσης, αλλά σε πολλές περιπτώσεις µπορεί να αποτελούν ενδείξεις για την παρουσία κατάθλιψης. υστυχώς οι περισσότεροι ασθενείς αλλά και οι συγγενείς τους δεν αναγνωρίζουν ότι πίσω από αυτές τις εκδηλώσεις µπορεί να κρύβεται µία σοβαρή νόσος, µε αποτέλεσµα οι άνθρωποι αυτοί να µην αναζητούν ποτέ βοήθεια. Λαµβάνοντας υπόψη τις παραπάνω επισηµάνσεις, διαφαίνεται ότι υπάρχει ανάγκη να στραφεί η έρευνα προς την ανάπτυξη και αξιολόγηση αποτελεσµατικών στρατηγικών πρόληψης και προώθησης της ψυχικής υγείας και να αξιολογηθεί η ύπαρξη στοιχείων που υποστηρίζουν τη θετική επίδρασή στη γνωστική εξασθένιση και την κατάθλιψη, καθώς ο άνθρωπος γηράσκει. Η παρούσα ερευνητική προσπάθεια σχεδιάστηκε έτσι ώστε να δώσει ικανοποιητικές απαντήσεις για τη σχέση που µπορεί να έχει η φυσική δραστηριότητα µε το αυτοσυναίσθηµα, την αυτοαποτελεσµατικότητα και την κατάθλιψη στα ηλικιωµένα άτοµα. 1. Λειτουργικοί Ορισµοί 1.1.i. Ορισµός Υγείας Οι επιστήµονες που µελετούν τα θέµατα υγείας στην προσπάθεια τους να ορίσουν την έννοια της υγείας ακολουθώντας διαφορετικές θεωρητικές προσεγγίσεις κάνουν διάκριση µεταξύ θετικού και αρνητικού, καθώς και µεταξύ λειτουργικού και βιωµατικού ορισµού (Π.Ο.Υ., 2003). 12

13 Η υγεία θεωρείται συχνά ως η απουσία συµπτωµάτων και σε αυτήν την περίπτωση αποδίδεται ένας αρνητικός ορισµός. Η υγεία δηλαδή ορίζεται σε σχέση µε κάτι που δεν υπάρχει, απουσιάζει. Ποιος όµως ορίζει τι είναι το σύµπτωµα; Είναι γνωστό στους κοινωνικούς επιστήµονες ότι η αντίληψη για παράδειγµα του πόνου ή η προθυµία να εκφράσει κάποιος ορισµένα συµπτώµατα εξαρτώνται από κοινωνικούς και πολιτιστικούς παράγοντες. Σύµφωνα µε τον ορισµό της Παγκόσµιας Οργάνωσης Υγείας (Π.Ο.Υ.) υγεία θεωρείται «η κατάσταση πλήρους σωµατικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας του ανθρώπου». Αυτός είναι ένας θετικός ορισµός της υγείας, στον οποίο η έµφαση εστιάζεται στην παρουσία συγκεκριµένων χαρακτηριστικών. Σ αυτόν τον ορισµό παρατηρούµε ότι πέρα από τη σωµατική υγεία συµπεριλαµβάνονται και άλλοι παράγοντες (ψυχοκοινωνικοί), που θεωρείται ότι συµβάλλουν στον καθορισµό αυτού που θα µπορούσαµε να ονοµάσουµε «υγεία υψηλού επιπέδου». Με βάση το λειτουργικό ορισµό, υγεία θεωρείται η ικανότητα που διαθέτει το άτοµο να ανταποκρίνεται στους κοινωνικούς του ρόλους. Εδώ παρατηρούµε ότι η υγεία ορίζεται µε βάση τη σχέση του ατόµου µε το κοινωνικό του περιβάλλον. Στην περίπτωση δηλαδή που κάποιος δεν µπορεί, για παράδειγµα, να συνεχίσει την εργασία του ή να ανταποκρίνεται στο ρόλο του / της συζύγου ή του γονέα θεωρείται, για την κοινωνία µέσα στην οποία ζει, ότι δεν είναι υγιής. Σε αντίθεση µε το λειτουργικό ορισµό ο βιωµατικός εστιάζεται περισσότερο στο άτοµο και στον τρόπο µε τον οποίο αυτό αντιλαµβάνεται την υγεία. Εδώ δεν είναι η κοινωνία αλλά το ίδιο το άτοµο που µέσα από τις προσωπικές του εµπειρίες εκτιµά τον εαυτό του ως υγιή ή άρρωστο. Συνοψίζοντας όλα τα παραπάνω µπορούµε να ισχυριστούµε πως υγεία είναι ο παράγοντας που αντικατοπτρίζει τη φυσική, ψυχολογική ή ακόµα και την πνευµατική κατάσταση ενός ζώντος οργανισµού, και όχι µόνο η απουσία ασθένειας ή αναπηρίας. Έτσι λοιπόν η έννοια της υγείας δεν αποδίδεται µόνο από την ιατρική σκοπιά αλλά διαµορφώνεται και από άλλους παράγοντες όπως είναι το περιβάλλον, η οικονοµία, η εργασία κ.ά. Το πώς ορίζεται βέβαια η υγεία και η ασθένεια ως κοινωνική αναπαράσταση παρουσιάζει αποκλίσεις ανάλογα µε τις πολιτιστικές διαφορές, τις ιδέες και πεποιθήσεις, την εκπαίδευση και την παιδεία, τις θρησκευτικές αντιλήψεις (για τη ζωή, το θάνατο, την 13

14 αµαρτία, την τιµωρία, το µίασµα) καθώς και τις αντιλήψεις για το σώµα (για τα όρια του, την καθαριότητα, την εικόνα του, το φύλο του) που υπάρχουν σε κάθε κοινωνία. Είναι γνωστό ακόµα ότι ο τεράστιος αριθµός παραγόντων που επηρεάζουν την κατάσταση της υγείας ενός πληθυσµού βρίσκονται σε άµεση συσχέτιση µε την κοινωνική αντίληψη που έχει ο πληθυσµός για την υγεία του. Η υγεία του ανθρώπου επηρεάζεται από γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες (τρόπος διαβίωσης, κατοικία, εργασία, συνθήκες εργασίας ρύπανση περιβάλλοντος), παράγοντες που αφορούν τις συνθήκες ζωής και διαβίωσης (διατροφή, κάπνισµα, άσκηση, χρήση εθιστικών ουσιών, συµπεριφορά), παράγοντες σχετιζόµενους µε το σύστηµα και τις υπηρεσίες υγείας και παράγοντες εκπαίδευσης στην υγεία καθώς και παράγοντες που διαµορφώνουν την κοινωνική αντίληψη του διπόλου υγείας-ασθένειας. 1.1.ii. Ορισµός Σωµατικής Υγείας Κάθε πόνος, δυσανεξία ή αδυναµία του φυσικού σώµατος έχει ως αποτέλεσµα τον περιορισµό της ελευθερίας και µία αίσθηση δέσµευσης ή υποταγής στον πόνο ή στη δυσανεξία. Ο ασθενής αναγκαστικά επικεντρώνει όλη του την προσοχή στον πόνο, αποκλείοντας οτιδήποτε άλλο και, φυσικά, χάνει τη γενική αίσθηση της ευρωστίας. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η υγεία σε ό,τι αφορά το φυσικό επίπεδο είναι δυνατό να ορισθεί µε τον ακόλουθο τρόπο: Υγεία στο φυσικό σώµα υπάρχει, όταν αυτό είναι ελεύθερο από τον πόνο και έχει ως κατάσταση την ευεξία (Π.Ο.Υ., 2001). 1.1.iii. Ορισµός Ψυχικής Υγείας Υπάρχει ένα πλήθος λειτουργικών ορισµών της «ψυχικής υγείας». Οι Willis και Campbell το 1992, µέσα από µία πλειάδα ορισµών, καταλήγουν ότι η ψυχική υγεία «είναι µία θετική κατάσταση πνευµατικής ευεξίας στην οποία τα άτοµα αισθάνονται βασικά ικανοποιηµένα από τον εαυτό τους, τους ρόλους τους στη ζωή και τις σχέσεις τους µε τους άλλους». Η ψυχική υγεία περιλαµβάνει την προσαρµογή στον κόσµο και τους άλλους ανθρώπους, που επιτρέπει την µέγιστη αποτελεσµατικότητα και ευτυχία και την ικανότητα να διατηρούν σταθερά µια θετική διάθεση, πνευµατική ετοιµότητα, κοινωνικά διακριτική συµπεριφορά και µία ευχάριστη προδιάθεση. Η ψυχική υγεία δεν είναι µια κατάσταση του «όλα ή τίποτα», αλλά µάλλον ένα σχετικό µέγεθος και οι βαθµοί ψυχικής υγείας ή ασθένειας διαφέρουν όχι µόνο από άτοµο σε άτοµο αλλά κι από τη µια στιγµή στην άλλη στο κάθε άτοµο. Σε όλα τα άτοµα 14

15 εναλλάσσονται οι ευχάριστες στιγµές µε τις δυσάρεστες, η κατάθλιψη, το άγχος ενώ η ένταση αυτών των εµπειριών ποικίλει. Σύµφωνα µε το «The Oxford Dictionary of Sports Science and Medicine», (Kent, 1994), ψυχική υγεία είναι µια πνευµατική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από την απουσία προσωπικής ταλαιπωρίας και κοινωνικά διαλυτικής συµπεριφοράς. Τα άτοµα που έχουν την ικανότητα να ξεπερνούν τις πηγές στρες του περιβάλλοντος, εργάζονται παραγωγικά, είτε µε άλλους είτε µε τον εαυτό τους. Συνήθως είναι σε θέση και θέλουν να προσπαθούν να βελτιώνουν τόσο τις συνθήκες της κοινωνίας όσο και τις προσωπικές τους. Πολλές φορές ο όρος «ψυχική υγεία» ταυτίζεται, όπως προαναφέρθηκε, µε την «ψυχική ευεξία». Για την κατανόηση της ψυχικής υγείας είναι απαραίτητη µία πολυδιάστατη προσέγγιση, που περιλαµβάνει την απουσία αρνητικών επιδράσεων (λιγότερο άγχος, κατάθλιψη), την παρουσία θετικών επιδράσεων, την ικανοποίηση από την ζωή (θετική αυτοεκτίµηση) καθώς και την εµφάνιση καλής γνωστικής λειτουργίας (µνήµη, χρόνος αντίδρασης κ.λπ.) (McAuley & Rudolph, 1995 Mihalko & McAuley, 1996). Γενικά δεν υπάρχει ένας µόνο ορισµός που να αποδίδει µε «χειρουργική» ακρίβεια τού τι είναι ακριβώς η ψυχική υγεία. Προσπάθειες από την παγκόσµια ψυχιατρική κοινότητα έχουν γίνει πολλές µέχρι σήµερα. Παλαιότερα ως ψυχική υγεία οριζόταν η «έλλειψη ψυχικής νόσου». Ο ορισµός αυτός έπαψε να ικανοποιεί τους νεότερους κλινικούς και ερευνητές, διότι διαφαινόταν ότι η κατάσταση της ψυχικής υγείας αποτελεί ένα φαινόµενο πολύ ευρύτερο από την απλή έλλειψη ψυχικής νόσου. Τελευταίες έρευνες αντιµετώπισαν την ψυχική υγεία ως βιο - ψυχο - κοινωνικό φαινόµενο και ορίσθηκε ως «...µια κατάσταση ευηµερίας, κατά την οποία το άτοµο συνειδητοποιεί τις δυνατότητές του, είναι σε θέση να αντιµετωπίσει τα συνηθισµένα άγχη της ζωής, µπορεί να εργάζεται παραγωγικά και αποτελεσµατικά, και είναι ικανό να προσφέρει στο κοινωνικό του περιβάλλον» (W.H.O., 2001 a.c. in Herrman, Saxena, Moodie, & Walker, 2005). Από τα παραπάνω διαφαίνεται ότι η ψυχική υγεία ορίζεται ως η αναζήτηση της ισορροπίας όλων των πτυχών της ανθρώπινης ζωής, είτε πρόκειται για τη σωµατική, τη διανοητική και τη συναισθηµατική είτε για την πνευµατική πτυχή του ανθρώπινου βίου. Είναι η ικανότητα µας να απολαµβάνουµε τη ζωή και να αντιµετωπίζουµε τις καθηµερινές της προκλήσεις. Κάτι τέτοιο προϋποθέτει τη λήψη αποφάσεων και επιλογών, προκειµένου να προσαρµόσουµε τη συµπεριφορά µας σε δύσκολες καταστάσεις και να τις 15

16 αντιµετωπίσουµε επιτυχώς. Συνεπάγεται, επίσης, την ικανότητά µας να εκφράζουµε τις ανάγκες και τις επιθυµίες µας. Οι συγκυρίες της ζωής αλλάζουν διαρκώς και µαζί τους µεταβάλλονται η διάθεση και οι σκέψεις µας. Για το λόγο αυτό είναι εξαιρετικά σηµαντικό να επιτύχουµε ισορροπία στη ζωή µας η οποία να είναι µακροχρόνια και να αφορά σε µεγάλο εύρος καταστάσεων. Είναι απολύτως φυσιολογικό να µας κυριεύουν, από καιρού εις καιρόν, αισθήµατα θλίψης, ανησυχίας, φόβου ή ακόµη και καχυποψίας. Τα αισθήµατα αυτά µπορεί ωστόσο να αποτελέσουν πρόβληµα, εάν παρεµβαίνουν στις καθηµερινές µας δραστηριότητες και τις επηρεάζουν για µεγάλο χρονικό διάστηµα. 1.2.i. Ορισµός Κατάθλιψης Κατάθλιψη είναι η δυσάρεστη συναισθηµατική διάθεση του ατόµου που συνοψίζεται σε µια κατάσταση παθολογικής θλίψης. Συνοδεύεται από σηµαντική µείωση του αισθήµατος της προσωπικής αξίας και από την επώδυνη συνείδηση της επιβράδυνσης των νοητικών, ψυχοκινητικών και οργανικών διαδικασιών. Η λέξη «κατάθλιψη» χρησιµοποιείται για ένα ευρύ φάσµα συναισθηµατικών καταστάσεων που µπορεί να είναι είτε φυσιολογικές είτε παθολογικές. Συνεπώς η κατάθλιψη µπορεί να αποτελεί: 1. µια φυσιολογική διάθεση ή συναίσθηµα, όπως για παράδειγµα όταν λαµβάνει χώρα µια σηµαντική για το άτοµο απώλεια ή θάνατος ενός αγαπηµένου προσώπου, 2. ένα σύµπτωµα, στην περίπτωση όπου η κατάθλιψη είναι µια µορφή αντίδρασης στο στρες ή µια δευτερογενής αντίδραση σε ασθενείς µε οργανικά ή ψυχιατρικά προβλήµατα και, 3. µια ψυχοπαθολογική διαταραχή ή σύνδροµο, όπως για παράδειγµα η Μείζων Καταθλιπτική ιαταραχή, η υσθυµική ιαταραχή ή οι ιπολικές ιαταραχές που µεταξύ άλλων κατατάσσονται, τόσο σύµφωνα µε το ICD-10 (World Health Organization, 1993) όσο και µε το DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), στις ιαταραχές της ιάθεσης. Με τον όρο «ιαταραχές της ιάθεσης» ή, παλαιότερα, «Συναισθηµατικές ιαταραχές» αναφερόµαστε σε έναν αριθµό κλινικών καταστάσεων µε κύριο χαρακτηριστικό τη διαταραχή στη διάθεση. Η διαταραχή στη διάθεση συνοδεύεται από γνωστικές, ψυχοκινητικές, ψυχοφυσιολογικές και διαπροσωπικές δυσκολίες. Πιο συγκεκριµένα, περιγράφεται ως ένα σύνολο ψυχολογικών συµπτωµάτων, παθολογικών συµπεριφορών και µειωµένης λειτουργικότητας. Οι διαταραχές αυτές συνήθως προκαλούν 16

17 κλινικά σηµαντική υποκειµενική ενόχληση και έκπτωση στον κοινωνικό, επαγγελµατικό ή άλλους σηµαντικούς τοµείς της λειτουργικότητας του ατόµου. Μπορεί να οφείλονται σε οργανικούς, κοινωνικούς, γενετικούς και ψυχολογικούς παράγοντες (American Psychological Association, 2007). Στην καθηµερινή ζωή µε τον όρο κατάθλιψη εννοούµε µια κατάσταση θλίψης και µελαγχολίας, που συνήθως είναι παροδική και µάλλον οφείλεται σε γεγονότα σχετικά ασήµαντα και επουσιώδη. Το συναίσθηµα αυτό διαφέρει από την κλινική κατάθλιψη και διαρκεί για ένα χρονικό διάστηµα όχι µεγαλύτερο των δύο εβδοµάδων. 1.2.ii. Μορφές Κατάθλιψης Η κατάθλιψη στους ηλικιωµένους µπορεί να είναι πρωτογενής ή δευτερογενής, αποτέλεσµα δηλαδή µίας άλλης ψυχιατρικής ή µη διαταραχής. Α) Η πρωτογενής κατάθλιψη είναι τριών ειδών: 1) Μείζων κατάθλιψη: όπως ορίζεται από τα δύο διεθνή ταξινοµικά συστήµατα DSM IV της Αµερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας και ICD-10 της Παγκόσµιας Οργάνωσης Υγείας και απαιτείται η ύπαρξη καταθλιπτικών συµπτωµάτων για δύο τουλάχιστον εβδοµάδες όπως είναι συναισθήµατα µελαγχολίας, απώλειας ενδιαφέροντος, αισθήµατα απελπισίας, ψυχοκινητικές διαταραχές (διέγερση ή καταστολή), γνωστικές διαταραχές (ελαττωµένη αυτοεκτίµηση, ενοχές, αυτοκτονικός ιδεασµός, διαταραχή στη µνήµη και συγκέντρωση), σωµατικά συµπτώµατα (µεταβολές στον ύπνο, το βάρος, την όρεξη, τη σεξουαλική επιθυµία) και κοινωνική απόσυρση. 2) υσθυµία: χαρακτηρίζεται από συµπτώµατα παρόµοια µε αυτά της µείζονος κατάθλιψης αλλά λιγότερα σε αριθµό και ελαφρότερα σε βαρύτητα. Επίσης η συµπτωµατολογία θα πρέπει να διαρκεί για πολλές µέρες και για µια χρονική περίοδο τουλάχιστον δύο ετών. 3) Άτυπες µορφές: παρατηρούνται συνήθως σε ασθενείς µε κατάθλιψη όψιµης έναρξης, δηλαδή εµφάνιση πρώτου επεισοδίου µετά το 60ό έτος. Οι άτυπες µορφές ονοµάζονται και συγκαλυµµένη κατάθλιψη (masked depression), γιατί χαρακτηρίζονται από άρνηση του καταθλιπτικού συναισθήµατος, το οποίο εµφανίζεται µε τη µορφή σωµατικών ή γνωστικών συµπτωµάτων. Μερικές από τις σωµατικές ενοχλήσεις για τις οποίες παραπονούνται αυτοί οι ασθενείς είναι η κόπωση, τα διάχυτα άλγη, τα γαστρεντερικά ενοχλήµατα και η ελαττωµένη ενεργητικότητα. Γενικά στην κλινική εικόνα κυριαρχούν δύο µορφές σωµατοποίησης η υποχονδρίαση και οι αντιδράσεις µετατροπής. Η δευτερογενής υποχονδρίαση, που 17

18 παρατηρείται στους ηλικιωµένους και συγκαλύπτει την κατάθλιψη, πρέπει να είναι δυνατόν να διακριθεί από την πρωτογενή υποχονδρίαση, η οποία εµφανίζεται ως επί το πλείστον πολύ νωρίτερα στη ζωή ενός ανθρώπου, στην τρίτη ή τέταρτη δεκαετία της ζωής. Υποχονδρίαση που εµφανίζεται µε όψιµη έναρξη δεν θα πρέπει να θεωρείται φυσιολογικό επακόλουθο της γήρανσης, αλλά ένα σηµάδι ψυχολογικής δυσφορίας και ειδικά κατάθλιψης. Να σηµειωθεί ότι η υποχονδρίαση στους ηλικιωµένους µπορεί να αυξάνει τον κίνδυνο για απόπειρες αυτοκτονίας. Συµπτώµατα από αντιδράσεις µετατροπής, που εµφανίζονται για πρώτη φορά σε προχωρηµένη ηλικία, επίσης θα πρέπει να θεωρούνται ότι καλύπτουν καταθλιπτική συµπτωµατολογία. Η κατάθλιψη στους ηλικιωµένους µπορεί να συγκαλύπτεται και από γνωστικού τύπου διαταραχές, όπως προαναφέρθηκε. Κύρια συµπτώµατα σ' αυτή την περίπτωση είναι διαταραχές στη συγκέντρωση και τη µνήµη, µε αποτέλεσµα την εµφάνιση της κλινικής εικόνας της ψευδοάνοιας. Ένα αδρό διαφοροδιαγνωστικό σηµείο από πραγµατικές εκφυλιστικές άνοιες είναι ότι σε εξετάσεις νοητικής κατάστασης (mental status examinations) ο ψευδοανοϊκός καταθλιπτικός απαντά συνήθως "δεν ξέρω", δείχνοντας µία αδιαφορία για επικοινωνία, αντίθετα µε τον οργανικό ανοϊκό που προσπαθεί να καλύψει τα ελλείµατά του. Ας σηµειωθεί εδώ ότι σε περίπου 30% των οργανικών ανοϊκών συνυπάρχει κατάθλιψη και σ' αυτές τις περιπτώσεις το διαγνωστικό έργο γίνεται δυσκολότερο. Β) Η δευτερογενής κατάθλιψη στους ηλικιωµένους µπορεί να είναι δύο µορφών 1) Οργανική κατάθλιψη: είναι αποτέλεσµα βιολογικών µεταβολών στον οργανισµό του ασθενούς είτε λόγω µίας νόσου που προσβάλλει και επηρεάζει το κεντρικό νευρικό σύστηµα (ΚΝΣ), είτε λόγω λήψεως φαρµάκων που προκαλούν αντίστοιχες βιοχηµικές µεταβολές. Ενδεικτικά µερικά νοσήµατα που προκαλούν οργανική κατάθλιψη δευτερογενώς είναι εγκεφαλικά επεισόδια (κυρίως αριστερό ηµισφαίριο), οι νόσοι Parkinson και Alzheimer, ενδοκρινικά νοσήµατα (π.χ. υποθυρεοειδισµός), νεοπλάσµατα (π.χ. παγκρέατος), µεταβολικές διαταραχές (π.χ. αφυδάτωση), αναιµία κ.ά. Επίσης ορισµένα φάρµακα που προκαλούν ως παρενέργεια κατάθλιψη είναι τα αντιυπερτασικά (β - αναστολείς, κλονιδίνη, µεθυλντόπα), τα µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη, οι βενζοδιαζεπίνες και τα κορτικοστεροειδή. 2) Καταθλιπτικές αντιδράσεις ως αποτέλεσµα σωµατικών νοσηµάτων: η πιο συχνή ψυχολογική αντίδραση στη σωµατική νόσο είναι η αντίδραση προσαρµογής όπως ορίζεται στο DSM IV. Το πρώτο σύµπτωµα είναι άγχος, ενώ στη συνέχεια µπορεί να 18

19 εµφανιστεί κατάθλιψη. Ειδικά στους ηλικιωµένους η σωµατική νόσος συνήθως είναι χρόνια και πιθανόν να επιδεινώνεται µε την πάροδο του χρόνου. Αυτό σε συνδυασµό µε τις άλλες απώλειες που έχουν άνθρωποι αυτής της ηλικίας, όπως απώλεια της κοινωνικής θέσης, εισοδήµατος, πιθανός θάνατος φίλων, απώλεια ανεξαρτησίας λόγω της σωµατικής νόσου µπορεί να προκαλέσει την εξέλιξη της διαταραχής προσαρµογής σε πραγµατική καταθλιπτική νόσο. Ασθενείς µε τέτοια µορφή δευτερογενούς κατάθλιψης συνήθως παρουσιάζουν περισσότερο άγχος, αίσθηµα έλλειψης συµπαράστασης και απαισιοδοξία. 1.3.i. Ορισµός Αυτοσυναισθήµατος (Self - Concept) Αυτοσυναίσθηµα ορίζεται η αντίληψη που έχει το άτοµο για τον εαυτό του όπως εκφράζεται µε περιγραφικές προτάσεις της µορφής Είµαι.... Σύµφωνα µε τον Mummendey (1990) το αυτοσυναίσθηµα ορίζεται ως το σύνολο των αξιολογήσεων ενός ατόµου για τον εαυτό του. Ένας πιο πλήρης ορισµός κάνει λόγο για την υποκειµενική αντίληψη δηλ. το σύνολο των πεποιθήσεων, των στάσεων, των αξιών και εκτιµήσεων που έχει το άτοµο ως παρατηρητής για τον εαυτό του ως παρατηρούµενο (Burns, 1982 Harter, 1986 Rosenberg, 1986). Οι Shavelson και οι συνεργάτες του (1976) πρότειναν ένα θεωρητικό µοντέλο αυτοαντίληψης µε πολυδιάστατη και ιεραρχική δοµή. Στην κορυφή αυτής της ιεραρχικής δοµής είναι το γενικό αυτοσυναίσθηµα (general self - concept), δηλαδή οι στάσεις και οι πεποιθήσεις που έχει ένα άτοµο για τον εαυτό του. Στο επόµενο επίπεδο, το γενικό αυτοσυναίσθηµα διαχωρίζεται σε ακαδηµαϊκό (academic self - concept) και µη ακαδηµαϊκό (nonacademic self - concept). Το ακαδηµαϊκό αυτοσυναίσθηµα χωρίζεται σε τοµείς σχετικούς µε την ακαδηµαϊκή γνώση, ενώ το µη ακαδηµαϊκό χωρίζεται στον κοινωνικό (social), το σωµατικό (physical) και το συναισθηµατικό (emotional) τοµέα. Ο σωµατικός τοµέας της αυτοαντίληψης χωρίζεται παραπέρα στη σωµατική ικανότητα (physical ability) και εξωτερική εµφάνιση (physical appearance), ενώ ο κοινωνικός τοµέας χωρίζεται στις σχέσεις µε τον κοινωνικό περίγυρο και σχέσεις µε την οικογένεια. 1.3.ii. Η Έννοια του Εαυτού Πριν µιλήσει κανείς για το αυτοσυναίσθηµα, χρήσιµο είναι να αναφερθεί πρώτα στην έννοια του «εαυτού», µιας και το αυτοσυναίσθηµα θεωρείται ως µία από τις συνιστώσες της έννοιας του εαυτού. Η έννοια του εαυτού ορίζεται ως «ο τρόπος µε τον οποίο ένα άτοµο αντιλαµβάνεται τον εαυτό του» (Burns, 1982, σελ. 25 Byrne, 1996 Combs & Snygg, 19

20 1959 Gergen, 1971 Harter, 1999 Hattie, 1992 Rogers, 1951 Rosenberg, 1986 Shavelson & Bolus, 1982 Shavelson, Hubner, & Stanton, 1976). Εναλλακτικά, η έννοια του εαυτού µπορεί να οριστεί ως µια εσωτερική, σχετικά σταθερή δοµή που δίνει συνέπεια στην προσωπικότητα (Lewin, 1935) ή ως ένα οργανωµένο σχήµα αντιλήψεων του εαυτού (Rogers, 1951). Σύµφωνα µε τον Burns (1982, σελ. 9) ο ρόλος της έννοιας του εαυτού είναι τριπλός και συνίσταται: στη διατήρηση της εσωτερικής συνοχής του ατόµου, στον καθορισµό του τρόπου µε τον οποίο ερµηνεύονται οι εµπειρίες, και στον καθορισµό ενός συνόλου προσδοκιών. Επίσης, σύµφωνα µε την Κωσταρίδου - Ευκλείδη (1999), ο εαυτός λειτουργεί και ως «πηγή κινήτρου» (σελ. 260), επηρεάζει δηλαδή τη συµπεριφορά. 1.3.iii. Θεωρητικές προσεγγίσεις του Αυτοσυναισθήµατος Το αυτοσυναίσθηµα (Self - Concept) θεωρείται ως µία από τις συνιστώσες της έννοιας του εαυτού και συγκεκριµένα ως η συναισθηµατική συνιστώσα (Brinthaup & Erwin, 1992 Burns, 1982, σελ. 25 Byrne, 1996, σελ. 5-7 Ευκλείδη & Κάντας, 2000 Harter, 1986, 1999, σελ. 3-5 Hattie, 1992 Marsh, 1990 Shavelson & Marsch, 1986 Shavelson, Hubner, & Stanton, 1976 Watkins & Dhawan, 1989). Ως δεύτερη συνιστώσα της έννοιας του εαυτού θεωρείται η αυτοαντίληψη ή αυτοεικόνα (self perception / image), η οποία και αποτελεί τη γνωστική συνιστώσα. Σύµφωνα µε ορισµένους ερευνητές, συνιστώσα της έννοιας του εαυτού είναι και η αυτοαποτελεσµατικότητα (self - efficacy) (Byrne, 1996, σελ. 22 Ευκλείδη & Κάντας, 2000 Novick, Cauce, & Grove, 1996, σελ. 212). Και οι τρεις παραπάνω συνιστώσες ενέχουν το στοιχείο της αυτοαξιολόγησης και, αποτελώντας την έννοια του εαυτού, επηρεάζουν τη συµπεριφορά. Ο πρώτος που ασχολήθηκε σε βάθος µε το αυτοσυναίσθηµα ήταν ο William James (1890 / 1963), ο οποίος και πρότεινε ένα κλάσµα για να την ορίσει. Σύµφωνα µε το κλάσµα αυτό, το αυτοσυναίσθηµα είναι το πηλίκο των επιτυχιών του ατόµου προς τις επιδιώξεις, φιλοδοξίες ή προθέσεις του: επιτυχίες αυτοσυναίσθηµα= επιδιώξεις 20

21 Οι Cooley (1902) και Mead (1934) από την άλλη υποστήριξαν ότι αυτό που διαµορφώνει το αυτοσυναίσθηµα των ατόµων είναι οι απόψεις και οι εκτιµήσεις των άλλων για αυτά και κυρίως των Σηµαντικών Άλλων. Ο Cooley µίλησε σχετικά για το φαινόµενο του «καθρεπτιζόµενου εαυτού» (looking - glass self), ενώ ο Mead για τον «γενικευµένο άλλο» (generalized other). Ο Abraham Maslow (1954) µίλησε για µια σειρά βασικών αναγκών, οι οποίες διαµορφώνουν τη συµπεριφορά, και τις οποίες κατέταξε ανάλογα µε την ισχύ τους. Μεταξύ των αναγκών αυτών συναντάµε και τις ανάγκες για εκτίµηση, οι οποίες διακρίνονται σε ανάγκες για αυτοεκτίµηση (ανάγκες για ισχύ, επιτυχία, ικανότητα και ανεξαρτησία) και σε ανάγκες για εκτίµηση από τους άλλους (ανάγκες για θέση - status, αναγνώριση, προσοχή και θετική αξιολόγηση). Οι ανάγκες για εκτίµηση θεωρούνται πολύ σηµαντικές, καθώς αφενός αποτελούν προϋπόθεση για την ικανοποίηση των αναγκών για αυτοπραγµάτωση, και αφετέρου, σε περίπτωση µη ικανοποίησής τους, το άτοµο οδηγείται σε αισθήµατα κατωτερότητας και απελπισίας και ενδεχοµένως µε τον καιρό ακόµα και σε αγχώδεις διαταραχές. Εκτός από τις παραπάνω, υπάρχουν πολλές ακόµα θεωρητικές προσεγγίσεις του αυτοσυναισθήµατος, τόσο παλαιότερες όσο και πιο σύγχρονες. Παράδειγµα µίας πιο σύγχρονης προσέγγισης αποτελεί αυτή του Nathaniel Branden (2000). Σύµφωνα µε τον Nathaniel Branden το αυτοσυναίσθηµα αποτελείται από «δύο αλληλοσυνδεόµενες πλευρές» (σελ. 43) οι οποίες αποτελούν «κολώνες της υγιούς αυτοεκτίµησης» (σελ. 44). Πρόκειται για τον αυτοσεβασµό και την αυτοαποτελεσµατικότητα. 1.3.iv. Η διάκριση του Αυτοσυναισθήµατος σε Συνειδητό και Ασυνείδητο Το αυτοσυναίσθηµα δεν είναι πάντα συνειδητό και προσβάσιµο. ιακρίνεται σε συνειδητό και ασυνείδητο (Banaji & Hardin, 1996 Dijksterhuis & van Knippenberg, 1998 Greenwald & Banaji, 1995 Hetts & Pelham, 2001 Hetts, Sakuma, & Pelham, 1999 Kitayama & Karasawa, 1997 Koole, Dijksterhuis, & van Knippenberg, 2001 Pelham, Mirenberg, & Jones, 2002 Spalding & Hardin, 1999). Η συσχέτιση µεταξύ αυτών των δύο διαστάσεων του αυτοσυναισθήµατος είναι από ελάχιστη έως µηδενική (Bosson, Swann, & Pennebaker, 2000 Farnham, Greenwald, & Banaji, 1999 Greenwald & Farnham, 2000 Jordan, Spencer, Zanna, et al., 2003 Pelham & Hetts, 1999 Schimmack & Diener, 2003). Το ασυνείδητο αυτοσυναίσθηµα ορίζεται ως «µία αυτόµατη, υπερµαθηµένη και ασυνείδητη αξιολόγηση του εαυτού που καθοδηγεί αυθόρµητες αντιδράσεις απέναντι σε 21

22 ερεθίσµατα που σχετίζονται µε τον εαυτό» (Bosson, Swann, & Pennebaker, 2000 Greenwald & Banaji, 1995 Pelham & Hetts, 1999). Ενώ λοιπόν το συνειδητό αυτοσυναίσθηµα αφορά τις συνειδητές αυτοαξιολογήσεις του ατόµου, το ασυνείδητο αφορά τις ακούσιες και ασυνείδητες αυτοαξιολογήσεις που ενεργοποιούνται αυτόµατα και µε ελάχιστο έλεγχο. Επιπλέον, το συνειδητό αυτοσυναίσθηµα ελέγχεται από ασυνείδητους και αυτόµατους µηχανισµούς, επηρεάζει αυτόµατα και άδηλα την συµπεριφορά και προβλέπει σε µεγαλύτερο βαθµό από την συνειδητή τις αυθόρµητες και συναισθηµατικά καθοδηγούµενες αντιδράσεις του ατόµου. Και βέβαια, καθώς δεν είναι συνειδητή στο άτοµο, δεν αξιολογείται µε τα παραδοσιακά εργαλεία αυτοαναφοράς (π.χ. ερωτηµατολόγια αυτοεκτίµησης), αλλά µε ειδικά σχεδιασµένες έµµεσες µετρήσεις. Το ασυνείδητο αυτοσυναίσθηµα σχετίζεται µε ένα πλήθος φαινοµένων. Ένα από αυτά είναι το φαινόµενο της «απλής ιδιοκτησίας» (mere ownership effect) (Nuttin, 1985, 1987), σύµφωνα µε το οποίο το γεγονός ότι απλά και µόνο το άτοµο κατέχει ένα αντικείµενο είναι αρκετό για να το αξιολογεί πιο θετικά από άλλα αντικείµενα τα οποία δεν κατέχει. Παράδειγµα του παραπάνω αποτελεί και το φαινόµενο των γραµµάτων του ονόµατος (name letter effect) (Johnson, 1986 Pelham, Mirenberg, & Jones, 2002). Οι Pelham και οι συνεργάτες του (2002) εντάσσουν τα παραπάνω σε ένα φαινόµενο που ονοµάζουν «ασυνείδητη εγωπάθεια». Σύµφωνα µε αυτό οι άνθρωποι προτιµούν και γενικά αξιολογούν πιο θετικά τα πράγµατα τα οποία συνδέονται µε τον εαυτό τους σε σχέση µε άλλα, προκειµένου να ενισχύσουν την αυτοεκτίµησή τους. Επίσης, το ασυνείδητο αυτοσυναίσθηµα σχετίζεται µε το φαινόµενο της ενδο - οµαδικής εύνοιας (Tajfel, 1970) αλλά και µε άλλα σχετιζόµενα µε ανθρώπους (Byrne, 1962, 1969 Finch & Cialdini, 1989 Greenwald & Banaji, 1995 Jones & Pelham, 2001 Miller, Downs, & Prentice, 1998 Pelham, Jones, Mirenberg, et al., 2002 Prentice & Miller, 1992), όπως και µε τις προκαταλήψεις αυτοεξυπηρέτησης (Greenwald, 1980) Ορισµός Αυτοαποτελεσµατικότητας (Self Efficacy) Σύµφωνα µε την κοινωνική γνωστική θεωρία του Bandura, αυτοαποτελεσµατικότητα είναι το τι πιστεύει το άτοµο για τις ικανότητές του να οργανώσει και να εκτελέσει µια σειρά ενεργειών που απαιτούνται για την παραγωγή συγκεκριµένων επιτευγµάτων. Με πιο απλά λόγια, κατά πόσο το άτοµο θεωρεί ότι θα ανταποκριθεί στις απαιτήσεις των διάφορων καταστάσεων. 22

23 Μεταξύ των επιµέρους διαστάσεων της αυτοαποτελεσµατικότητας αναφέρονται οι εξής: Η ακαδηµαϊκή αυτοαποτελεσµατικότητα. Αντιπροσωπεύει την αντικειµενική ικανότητα για επιτυχηµένη επίδοση σε δεδοµένες ακαδηµαϊκές δραστηριότητες σε καθορισµένα επίπεδα (Bong & Hocevar, 2002). Αφορά, δηλαδή, την αντιλαµβανόµενη ικανότητα να χειρίζεται κάποιος τη δική του συµπεριφορά κατά τη µαθησιακή διαδικασία, να έχει τον έλεγχο των ακαδηµαϊκών αντικειµένων και να εκπληρώνει τις προσδοκίες. που σχετίζονται µε τους ακαδηµαϊκούς στόχους. Η κοινωνική αυτοαποτελεσµατικότητα. Αφορά τον τρόπο µε τον οποίο τα άτοµα αντιλαµβάνονται την ικανότητά τους να δηµιουργούν ικανοποιητικές σχέσεις µε τους συνανθρώπους τους. Η συναισθηµατική αυτοαποτελεσµατικότητα. Αναφέρεται στην ικανότητα χειρισµού των αρνητικών συναισθηµάτων Ορισµός Ποιότητας Ζωής Ο όρος «ποιότητα ζωής» αποτελεί ένα πολυδιάστατο κοινωνικό φαινόµενο. Ως πολυδιάστατο φαινόµενο εµπεριέχει τόσο τους αντικειµενικούς και κοινωνικούς δείκτες της ανθρώπινης ανάπτυξης και της κοινωνικής ευηµερίας, όσο και τους υποκειµενικούς και ατοµικούς δείκτες της σωµατικής και ψυχοκοινωνικής ευεξίας. Οι δείκτες αυτοί είναι σε θέση σήµερα να αποτυπώσουν, µε τον καλύτερο δυνατό, τρόπο το σύγχρονο κοινωνικοοικονοµικό και πολιτισµικό γίγνεσθαι στις περισσότερες, αν όχι σε όλες, τις εκφάνσεις του και µε αυτήν την έννοια να αποτελέσουν τα βασικά πλέον µεθοδολογικά εργαλεία εκτίµησης της ανθρώπινης ανάπτυξης και της ποιότητας ζωής (Σαρρής, 2000). Σύµφωνα µε την παγκόσµια οργάνωση υγείας, η ευρύτερη έννοια της υγείας δηλώνει την πλήρη φυσική, ψυχική και κοινωνική ευεξία και όχι µόνο την έλλειψη νόσου ή αναπηρίας. Ο σύγχρονος τρόπος ζωής, εργασίας και κοινωνικής δράσης δηµιουργεί νέα δεδοµένα για τον σηµερινό άνθρωπο. Έτσι ποιότητα ζωής, ευ ζην, θετική στάση είναι έννοιες που σήµερα αποκτούν νέες διαστάσεις. Καταστάσεις όπως το στρες λόγω εργασίας, η κοινωνική επανένταξη αποκλεισµένων οµάδων στην κοινωνία και την αγορά εργασίας, η προσαρµογή των µεταναστών σε νέες συνθήκες, η χρήση ουσιών από νέους, οι σχέσεις µεταξύ των δύο φύλων, το άγχος του θανάτου, η αποκατάσταση από σωµατικές αναπηρίες και η προαγωγή της δηµιουργικότητας επηρεάζουν την ποιότητα ζωής. 23

24 Για να διασαφηνισθεί και να καθορισθεί ο όρος σε σχέση µε θέµατα που αφορούν την υγεία, εισήχθη η έννοια της health - related quality of life (HRQL), δηλαδή η µε την υγεία συνυφασµένη ποιότητα ζωής. Τα τελευταία είκοσι χρόνια επιστήµονες από διαφορετικά επιστηµονικά πεδία προσεγγίζουν την έκβαση της υγείας µε κοινό παρανοµαστή τον όρο «ποιότητα ζωής». Η ποιότητα ζωής είναι ένα σύµπλεγµα παραµέτρων µε τρεις διαστάσεις: τη σωµατική ευεξία, την ψυχική ευεξία και την κοινωνική ευεξία: Η σωµατική ευεξία αφορά την εκτίµηση του ατόµου για την υγεία του και εξετάζεται σ αυτή η νοσηρότητα, ο πόνος, το επίπεδο σωµατικής λειτουργίας. Η ψυχική ευεξία µελετά την ψυχοσυναισθηµατική προσαρµοστικότητα του ατόµου µε κλίµακες που αφορούν στην αυτοεκτίµηση, στην ευεξία, στη συνολική ικανοποίηση αλλά και στο άγχος, στην κατάθλιψη, στην ικανότητα προσαρµογής. Η κοινωνική ευεξία αντανακλά το βαθµό γενικής ικανοποίησης του ατόµου από τη ζωή του, τη συµµετοχή του σε κοινωνικές δραστηριότητες, την άσκηση κοινωνικών ρόλων, τις διαπροσωπικές σχέσεις, την κοινωνική στήριξη από το στενό του περιβάλλον (φίλους οικογένεια) Ορισµός Φυσικής ραστηριότητας Με τον όρο φυσική δραστηριότητα ορίζεται η οποιαδήποτε µορφή µυϊκής προσπάθειας που αυξάνει την ενεργειακή δαπάνη πάνω από το επίπεδο της σωµατικής ηρεµίας, προσφέροντας κατ επέκταση ευεργετικά οφέλη στην υγεία (Thompson et al., 2003). Τύπο της φυσικής δραστηριότητας αποτελεί η άσκηση. Ο ορισµός της συνίσταται στη σχεδιασµένη, προγραµµατισµένη, επαναλαµβανόµενη και προσανατολισµένη σε στόχους σωµατική κίνηση και αντικείµενο της αποτελεί η βελτίωση ή η διατήρηση των στοιχείων που συνθέτουν τη φυσική κατάσταση (CDC, 2005). Τέλος, η έννοια της φυσικής κατάστασης περικλείει την καρδιοαναπνευστική αντοχή, τη σύσταση σώµατος, τη µυϊκή δύναµη και την ευκαµψία και θέτει σε ενέργεια έµφυτες ιδιότητες, οι οποίες σχετίζονται µε την ικανότητα εκτέλεσης της φυσικής δραστηριότητας (CDC, 2005). 2. Επιδηµιολογία Σε επιδηµιολογικές µελέτες που έγιναν σε ηλικιωµένους βρέθηκε ότι 10-25% εµφανίζουν σηµαντικά συµπτώµατα κατάθλιψης. Από αυτούς το 1-5% πάσχουν από µείζονα κατάθλιψη και το 2-8% πάσχουν από δυσθυµία. 24

25 Σε µελέτες που έγιναν σε γηροκοµεία και οίκους ευγηρίας το ποσοστό των ατόµων µε µείζονα κατάθλιψη ανέρχεται σε 5-15%, ενώ 30% επιπλέον αυτών εµφανίζει σηµαντικά καταθλιπτικά συµπτώµατα όπως δυσφορία, µελαγχολία, διαταραχές της όρεξης και του ύπνου. Τέλος, σε µελέτες που έγιναν σε ηλικιωµένους ασθενείς γενικών νοσοκοµείων το 5-10% εµφάνιζαν συµπτώµατα µείζονος κατάθλιψης, ενώ το 15-25% παρουσίαζαν σηµαντική καταθλιπτική συµπτωµατολογία. Είναι άξιο προσοχής ότι στα γενικά νοσοκοµεία µόνο το 2% των ασθενών αξιολογείται ψυχιατρικά, ποσοστό πολύ χαµηλότερο από την πραγµατική συχνότητα εµφάνισης κατάθλιψης σ αυτά τα ιδρύµατα. Ανάµεσα στους λόγους που αναφέρονται για να εξηγηθεί αυτή η διαφορά είναι η δυσκολία στην αναγνώριση και διάγνωση της κατάθλιψης λόγω της άτυπης συνήθως εµφάνισης στους ηλικιωµένους, η προτεραιότητα της αντιµετώπισης των σωµατικών κυρίως προβληµάτων, η υποτίµηση συχνότητας εµφάνισης της κατάθλιψης κ.ά ιάγνωση Σηµαντικότατο ρόλο στη διάγνωση των γεροντικών καταθλίψεων παίζει η κλινική εµπειρία του γιατρού. Αυτό περισσότερο οφείλεται στην άτυπη συνήθως συµπτωµατολογία που εµφανίζουν οι ηλικιωµένοι ασθενείς. Προτείνεται, λοιπόν, πλήρης και λεπτοµερειακός σωµατικός, νευρολογικός, ψυχιατρικός έλεγχος και, όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο, διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων. Γενικά θα πρέπει να αποκλεισθούν εκφυλιστικά νοσήµατα του ΚΝΣ όπως οι νόσοι Parkinson και Alzheimer, ενδοκρινικά νοσήµατα (θυρεοειδής, επινεφρίδια), νεοπλασίες και καρδιαγγειακά νοσήµατα. Θα πρέπει επίσης να αξιολογηθεί η ύπαρξη εγκεφαλικού επεισοδίου καθώς και η χρήση φαρµάκων που πιθανόν να προκαλούν εµφάνιση καταθλιπτικού συνδρόµου. Ανάµεσα στις εργαστηριακές εξετάσεις που µπορούν να βοηθήσουν στον αποκλεισµό ορισµένων από τις παραπάνω σωµατικές νόσους είναι: εξετάσεις θυρεοειδούς (FT3, FT4, TSH) έλεγχος Β12 και φολικού οξέος πλάσµατος έλεγχος ηλεκτρολυτών έλεγχος γλυκόζης ηπατικές δοκιµασίες ταχύτητα καθίζησης 25

26 Εκτός των παραπάνω εξετάσεων, σε ειδικές περιπτώσεις, ένα ηλεκτροεγκεφαλογράφηµα ή µία αξονική τοµογραφία µπορούν να δώσουν πληροφορίες για την ύπαρξη αγγειακών επεισοδίων του εγκεφάλου ή εκφυλιστικών παθήσεων του ΚΝΣ. Για τις ίδιες περιπτώσεις υπάρχουν και ορισµένες ψυχολογικές δοκιµασίες που µπορούν να διακρίνουν την ύπαρξη οργανικών αποκλίσεων. Αν όλος αυτός ο έλεγχος δεν αποκαλύψει κάποια σωµατική νόσο, τότε η πιθανότητα ύπαρξης κατάθλιψης είναι µεγάλη και µια δοκιµή µε αντικαταθλιπτικά σκευάσµατα πιθανότατα να επιβεβαιώσει εκ των υστέρων τη διάγνωση Η Κατάθλιψη στην Τρίτη Ηλικία Η συχνότητα εµφάνισης της κατάθλιψης αυξάνει µε την ηλικία, όπως δείχνουν διεθνείς στατιστικές. Επιπλέον µόνο ένα µικρό ποσοστό των ηλικιωµένων καταθλιπτικών, που δεν ξεπερνά το 20%, λαµβάνει κατάλληλη αντικαταθλιπτική αγωγή. Θα µπορούσε να υποστηριχθεί ότι η κατάθλιψη στους ηλικιωµένους είναι µία από τις πιο υποδιαγνωσµένες και ελλιπώς αντιµετωπιζόµενες νόσους. Πολλοί πιστεύουν πως η κατάθλιψη συνδέεται άµεσα µε τη γήρανση. Στην πραγµατικότητα το µεγαλύτερο ποσοστό των ηλικιωµένων προσαρµόζεται µε επιτυχία στις µεταβολές που συµβαίνουν, όταν εισέρχονται σ αυτό το στάδιο της ζωής. Όταν όµως εµφανίζονται συµπτώµατα όπως η µείωση των κοινωνικών επαφών και δραστηριοτήτων, η ελάττωση λήψης πρωτοβουλιών, το άγχος και η ανησυχία θεωρούνται απόλυτα φυσιολογικά και συνυφασµένα µε την ηλικιακή πραγµατικότητα. Αυτός είναι και ο λόγος που, δυστυχώς, σε περισσότερους ασθενείς αλλά και οι συγγενείς τους δεν αναγνωρίζουν ότι πίσω από αυτές τις εκδηλώσεις µπορεί να κρύβεται µία κατάθλιψη, µε αποτέλεσµα οι άνθρωποι αυτοί να µην αναζητούν ποτέ βοήθεια. Ως σήµερα η θεραπεία της κατάθλιψης των ηλικιωµένων είχε αρκετά προβλήµατα, µε σηµαντικότερα τις παρενέργειες που εµφάνιζαν οι ασθενείς κατά τη διάρκεια θεραπείας µε τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (ΤΚΑ). Αυτές οι ανεπιθύµητες ενέργειες εµπόδιζαν τη χορήγηση θεραπευτικής δόσης, αλλά επιπλέον επηρέαζαν και τη συµµόρφωση του ασθενούς. Τα τελευταία χρόνια προωθήθηκαν στην αγορά των αντικαταθλιπτικών οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI's), φάρµακα ασφαλέστερα και πολύ καλύτερα ανεκτά, ιδιαίτερα από τους ηλικιωµένους, σε σχέση µε τα παλαιότερα τρικυκλικά. Στην κατηγορία αυτή των αντικαταθλιπτικών περιλαµβάνονται η σιταλοπράµη, η φλουοξετίνη, η παροξετίνη και η φλουβοξαµίνη. 26

27 Η πιο συχνή µέθοδος αντιµετώπισης της γεροντικής κατάθλιψης είναι η φαρµακοθεραπεία. Οι γενικές αρχές που ακολουθούνται για τη φαρµακευτική αντιµετώπιση της κατάθλιψης είναι οι ίδιες τόσο στους ηλικιωµένους όσο και στους νεαρούς ασθενείς. Παρόλα αυτά υπάρχουν ορισµένα στοιχεία από τη φαρµακοκινητική και φαρµακοδυναµική αυτών των σκευασµάτων που πρέπει να λαµβάνονται υπ' όψη, όταν χρησιµοποιούνται για θεραπεία ηλικιωµένων. Πιο συγκεκριµένα: 1) Φαρµακοκινητική: Υπάρχει ελάττωση των ηπατικών λειτουργικών λόγω εκφύλισης και συνεπώς µειωµένη δυνατότητα του ηλικιωµένου να µεταβολίσει και να απενεργοποιήσει τα φάρµακα. Παρατηρείται ελάττωση της νεφρικής λειτουργίας επίσης λόγω εκφύλισης και συνεπώς της δυνατότητας για αποβολή των φαρµάκων από τον οργανισµό. Τέλος υπάρχει αύξηση του λίπους σε σχέση µε τις πρωτεΐνες, που σηµαίνει αύξηση του όγκου διασποράς του φαρµάκου και αύξηση του συνολικού ποσού του φαρµάκου που δεσµεύεται στον οργανισµό. Το τελικό αποτέλεσµα όλων αυτών των µεταβολών είναι η αύξηση της ηµιπεριόδου ζωής των σκευασµάτων, γεγονός που συνεπάγεται µεγαλύτερο χρόνο για να επιτευχθεί σταθερό επίπεδο στον οργανισµό, µεγαλύτερο χρόνο για να αποβληθεί τελείως το φάρµακο σε περίπτωση διακοπής της χορήγησης και, πιθανώς, µεγαλύτερη συσσώρευση φαρµάκων στον οργανισµό. 2) Φαρµακοδυναµική: Υπάρχει εκφύλιση λόγω γήρανσης και ελάττωση της λειτουργικότητας των συστηµάτων του οργανισµού που συνεπάγεται τη µεγαλύτερη ευαισθησία των ηλικιωµένων στις ανεπιθύµητες ενέργειες. Συνυπάρχουσες νόσοι είναι δυνατόν να επιδεινωθούν από τις παρενέργειες αυτών των φαρµάκων (π.χ. γλαύκωµα, προστάτης, καρδιακά προβλήµατα). Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φάρµακα που χορηγούνται συγχρόνως, λόγω της γενικότερης αυξηµένης νοσηρότητας του πληθυσµού των ηλικιωµένων. Επιπλέον θα πρέπει να σηµειωθεί ότι ειδικά στους ηλικιωµένους το πλήρες κλινικό αποτέλεσµα των αντικαταθλιπτικών εµφανίζεται συνήθως µετά από θεραπεία 6-8 εβδοµάδων. Τα αντικαταθλιπτικά που έχουν χρησιµοποιηθεί για τη θεραπεία της γεροντικής κατάθλιψης ανήκουν σε δύο µεγάλες κατηγορίες: Τα τρικυκλικά (ΤΚΑ) και τετρακυκλικά αντικαταθλιπτικά: 27

28 Αµιτριπτυλίνη, Κλοµιπραµίνη, Νορτριπτυλίνη, Μαπροτιλίνη, Μιανσερίνη. Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI's): Σιταλοπράµη, Φλουοξετίνη, Παροξετίνη, Φλουβοξαµίνη. Η αποτελεσµατικότητα των φαρµάκων των δύο αυτών κατηγοριών στην γεροντική κατάθλιψη είναι η ίδια, όπως έχει αποδειχθεί επανειληµµένα σε διπλές τυφλές ελεγχόµενες µελέτες και όπως φαίνεται και από τις υπάρχουσες ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας στο συγκεκριµένο θέµα. Η διαφορά τους βρίσκεται κυρίως στις παρενέργειες που προκαλούν, όπου οι SSRI's πλεονεκτούν έναντι των τρικυκλικών. Πιο συγκεκριµένα οι βασικότερες παρενέργειες των ΤΚΑ είναι από το κεντρικό νευρικό σύστηµα (συγχυτικό σύνδροµο), την περιφερική αντιχολινεργική δράση, την αντιαδρενεργική δράση (α1 υποδοχείς, πρόκληση ορθοστατικής υπότασης) και από την καρδιά (αρρυθµογόνος δράση). Στους ηλικιωµένους αυτές οι παρενέργειες είναι ιδιαίτερα επιβαρυντικές, γιατί συνήθως οι άνθρωποι αυτοί πάσχουν και από άλλα σωµατικά νοσήµατα τα οποία είναι δυνατόν να επιδεινωθούν, όπως επίσης παίρνουν και άλλα φάρµακα µε τα οποία τα ΤΚΑ µπορούν να αλληλεπιδράσουν. Συγκεκριµένα, σε ασθενείς µε προστάτη η αντιχολινεργική δράση αυξάνει το πρόβληµα της δυσουρίας, σε ασθενείς µε δυσκοιλιότητα επίσης η αντιχολινεργική δράση αυξάνει τη δυσκινησία του εντέρου µε αποτέλεσµα ακόµη και ιλεό, σε ασθενείς µε γλαύκωµα µπορεί να προκαλέσουν οξύ επεισόδιο και απώλεια της όρασης, σε ασθενείς µε καρδιακά νοσήµατα δυνατόν να προκαλέσουν επικίνδυνες διαταραχές στην αγωγιµότητα και τέλος, είτε από µόνα τους είτε σε συνδυασµό µε αντιυπερτασικά, µπορεί να προκαλέσουν επεισόδια υπότασης και πτώσεις που συχνά είναι αίτιο καταγµάτων του µηρού και της λεκάνης. Σε κλινικές µελέτες έχει παρατηρηθεί ότι ο αριθµός αυτών των καταγµάτων είναι τριπλάσιος σε ασθενείς που παίρνουν ΤΚΑ σε σύγκριση µε ασθενείς που δεν παίρνουν τέτοια φάρµακα. Η πιο επικίνδυνη παρενέργεια των ΤΚΑ είναι η επίδρασή τους στο κεντρικό νευρικό σύστηµα και πιο συγκεκριµένα το οξύ συγχυτικό σύνδροµο που προκαλούν λόγω της αντιχολινεργικής τους δράσης. Η δράση αυτή είναι εντονότερη στους ηλικιωµένους, αφού µία από τις βιοχηµικές µεταβολές της διαδικασίας της γήρανσης είναι η εκφύλιση των χολινεργικών συστηµάτων του εγκεφάλου. Το κεντρικό αντιχολινεργικό σύνδροµο εξελίσσεται σε τέσσερα στάδια: Συµπτώµατα που µιµούνται κατάθλιψη: καταθλιπτικό θυµικό, ελάττωση της συγκέντρωσης, λήθαργος, κοινωνική απόσυρση. Κινητικά συµπτώµατα: τρόµος, αταξία, επιληπτικοί σπασµοί. Ψυχωτικά συµπτώµατα: ψευδαισθήσεις, παραλήρηµα, διαταραχές της σκέψης. 28