HEALTH. Νέες µέθοδοι για την αντιµετώπιση των καρδιαγγειακών νοσηµάτων ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΕΙ ΙΚΗ ΕΚ ΟΣΗ ΤΕΥΧΟΣ

Transcript

1 ΤΗΣ ΚΥΡΙΑΚΗΣ ΚΥΡΙΑΚΗ 25 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2012 ΤΕΥΧΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ 1 ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΑ Νέες µέθοδοι για την αντιµετώπιση των καρδιαγγειακών νοσηµάτων ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΗΜΕΡΑ ΚΑΤΑ ΤΟΥ AIDS Ελπίδες για αναχαίτιση της επιδηµίας έως το 2015 ΣΕΛ. 3 ΥΠΕΡΤΑΣΗ Τι µπορούµε να κάνουµε για να ελέγξουµε την πίεσή µας ΣΕΛ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ Μία στις δύο γυναίκες καταφέρνει να κάνει παιδί ΣΕΛ. 28

2 2 KYΡIAKH 25 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2012 ΤΥΠΟΣ THΣ ΚΥΡΙΑΚΗΣ Νέα µέτρα για την επίτευξη των δηµοσιονοµικών στόχων Ταυτόχρονη µεταρρύθµιση σε Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας και ΕΣΥ επιχειρεί η νέα ηγεσία του υπουργείου Υγείας το υπουργείο Υγείας αφιερώσαµε αρκετό Σ χρόνο στις συζητήσεις µε τους εκπροσώπους των δανειστών µας, προκειµένου να συµφωνήσουµε σε συγκεκρι- µένα µέτρα πολιτικής για την επίτευξη των δηµοσιονοµικών στόχων. Την ίδια περίοδο, αξιοποιήσαµε κάθε δυνατότητα για να σχεδιάσουµε την αναγέννηση του Εθνικού Συστήµατος Υγείας και τη µεταρρύθµιση των οργανισµών του υπουργείου, ώστε να λειτουργούν ως επιτελεία διαµόρφωσης στρατηγικής. Μία από τις πρώτες προτεραιότητες είναι η Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας και οι επιβαλλόµενες βελτιώσεις, οι οποίες θα καθιστούν το αγαθό της υγείας περισσότερο προσιτό στον πολίτη, και µάλιστα εγκαίρως και κατά την ώρα της απαιτούµενης περίθαλψης. Η επόµενη περίοδος µετά την εκταµίευση δεν είναι περίοδος διαχείρισης των µέτρων, αλλά αφετηρία άσκησης πολιτικής προς όφελος της κοινωνίας και ιδιαίτερα µάλιστα προς ανακούφιση των συµπολιτών µας, οι οποίοι ήδη έχουν πληγεί περισσότερο από την κρίση. Η Πρωτοβάθµια του Ανδρέα Θ. Λυκουρέντζου, υπουργού Υγείας Φροντίδα Υγείας στην Ελλάδα έχει αναπτυχθεί από τη δεκαετία του 1980 σε περιφερειακό αποκεντρωµένο επίπεδο, παρέχοντας υπηρεσίες πρωτοβάθµιας Υγείας και περίθαλψης, µε κριτήριο την ισότιµη και χωρίς διακρίσεις πρόσβαση των πολιτών σε αυτές. Η επί τεσσαρακονταετία λειτουργία της ΠΦΥ, καθώς και η αντιµετώπιση των προβληµάτων της οικονοµικής κρίσης αναδεικνύουν την ανάγκη επαναπροσδιορισµού των στόχων και των προτεραιοτήτων. Τα δεδοµένα αποδεικνύουν ότι το ανά την επικράτεια δίκτυο της ΠΦΥ είναι πληρέστατο. Εχουµε τη µεγαλύτερη αναλογία ιατρών µε βάση τα στοιχεία του ΟΟΣΑ από όλες τις χώρες. Η Ελλάδα ανά χίλιους ασθενείς διαθέτει 6 ιατρούς. Ακολουθεί η Αυστρία µε 4,6 ιατρούς ανά χίλιους ασθενείς, ενώ στην Ευρωπαϊκή Ενωση ο µέσος όρος είναι 3,3 ιατροί ανά χίλιους ασθενείς. Επίσης, διαθέτουµε 138 εξωτερικά ιατρεία στα νοσοκοµεία της χώρας, 207 Κέντρα Υγείας, 80 πολυδύναµα περιφερειακά ιατρεία, περιφερειακά αγροτικά ιατρεία, 38 ειδικά περιφερειακά ιατρεία και 150 µονάδες ΙΚΑ-ΕΟΠΥΥ. Στον ιδιωτικό τοµέα δραστηριοποιούνται διαγνωστικά κέντρα, ιατροί µε δικά τους ιατρεία, οδοντίατροι, 175 ιδιωτικές κλινικές -εννοούµε κλινικές οι οποίες διαθέτουν ολοκληρωµένη παροχή υπηρεσιών- και 400 Μη Κυβερνητικές Οργανώσεις Υγείας. Αρα, υπάρχει ένα δίκτυο το οποίο απαιτεί ορθολογική διαχείριση και αυξηµένη αποτελεσµατικότητα. Απαιτείται η καλύτερη διοίκηση και διαχείριση του δικτύου. Πρωτοβάθµια Φροντίδα Επιδιώκουµε το υπό διαµόρφωση ενιαίο σύστηµα ΠΦΥ να αποτελέσει την πύλη εισόδου, δηλαδή το πρώτο σηµείο επαφής του πολίτη µε το σύστηµα Υγείας, όπως άλλωστε γίνεται και σε άλλες χώρες της Ε.Ε., να παρέχονται στον πολίτη ολοκληρωµένες εξωνοσοκοµειακές υπηρεσίες Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας (πρόληψη, διάγνωση, θεραπεία, αποκατάσταση). Εχει συσταθεί στο υπουργείο Υγείας η επιτροπή «υγεία εν δράσει» µε αντικείµενο τη διαµόρφωση προτάσεων για την αναδιάρθρωση της ΠΦΥ. Ο σχεδιασµός για την ΠΦΥ, που θα ολοκληρωθεί σύντο- µα ανά περιφέρεια, λαµβάνει υπ όψιν συγκεκριµένες παραµέτρους, όπως τις γεωγραφικές, κοινωνικές και επιδηµιολογικές ιδιαιτερότητες της κάθε περιοχής. Στοχεύουµε στην αξιοποίηση του υφιστάµενου προσωπικού (γιατρών, νοσηλευτών και παραϊατρικού), το οποίο σήµερα είναι πολυδιασπασµένο, καθώς επίσης και στη µέγιστη αξιοποίηση υφιστάµενων και νέων Εχουµε τη µεγαλύτερη αναλογία γιατρών µε βάση τα στοιχεία του ΟΟΣΑ από όλες τις χώρες υποδοµών. Τονίζω ότι σε αρκετές περιπτώσεις είναι αναγκαία ο εκσυγχρονισµός και η µεγιστοποίηση της απόδοσης των υποδοµών, του εξοπλισµού και των τεχνολογιών στην ΠΦΥ. ΕΣΠΑ Συγχρόνως και προς αυτήν την κατεύθυνση εξελίσσονται συγκεκριµένα προγράµµατα ΕΣΠΑ για την προµήθεια προηγµένου ιατροτεχνολογικού εξοπλισµού, καθώς και για τον εκσυγχρονισµό παλαιών και την κατασκευή νέων υποδοµών αξίας περίπου 45 εκατ., ενώ ήδη έχουν υλοποιηθεί έργα αξίας στα 26 εκατ.. Επισηµαίνεται, τέλος, ότι στα προσδοκώµενα οφέλη από την αναδιάρθρωση της ΠΦΥ θα πρέπει να εντάξουµε και την εµπιστοσύνη του πολίτη στις δοµές της Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας, µε αποτέλεσµα την αποσυµφόρηση των νοσοκοµείων και την αποτελεσµατικότερη ανάδειξή τους σε δευτεροβάθµια κέντρα παροχής υπηρεσιών Υγείας. ΤΗΣ ΚΥΡΙΑΚΗΣ Ι ΙΟΚΤΗΣΙΑ ΕΛΕΥΘΕΡΟΣ ΤΥΠΟΣ Α.Ε. ΕΚ ΟΤΕΣ ηµήτρης Μπενέκος, Αλέξης Σκαναβής ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Πάνος Αµυράς ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΕΚ ΟΣΗΣ Γιάννης Ευαγγελίδης ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΕΚ ΟΣΗΣ Μαρία Τσιλιµιγκάκη ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΣΗ Ελσα Σοϊµοίρη ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΙΑΦΗΜΙΣΗΣ ΕΙ ΙΚΩΝ ΕΚ ΟΣΕΩΝ Χρήστος Λαπαναΐτης ΗΜΙΟΥΡΓΙΚΟ Θεοδώρα Κούλη ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΙΟΡΘΩΣΗΣ Κατερίνα Μπεχράκη

3 ΤΥΠΟΣ THΣ ΚΥΡΙΑΚΗΣ KYΡIAKH 25 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ Παγκόσµια Ηµέρα κατά του AIDS: Ελπίδες για αναχαίτιση της νόσου Η συµβολή του ΚΕΕΛΠΝΟ στην αντιµετώπιση και την πρόληψη ιεθνής Η µέρα κατά του AIDS, για τη διεθνή κοινότητα η φετινή 1η εκεµβρίου αποτελεί αφορµή γιορτής. Η πορεία της επιδηµίας αλλάζει καθώς οι νέες λοιµώξεις και οι θάνατοι από το νόσηµα µειώνονται. Ισως η αναχαίτιση της HIV/AIDS επιδηµίας έως το 2015 να είναι εφικτή. «Αναχαιτίζουµε την πορεία της επιδηµίας του HIV/AIDS µε δράσεις και έξυπνες επιλογές», τονίζει ο M. SIDIBE, διευθυντής της UNAIDS. «Οι επενδύσεις στην αντιµετώπιση του AIDS αποδίδουν». Νέος στόχος: µέχρι το 2015 να µην υπάρχει καµιά νέα λοί- µωξη σε παιδί που γεννιέται. Στην Ελλάδα, όµως, η επιδηµία εµφανίζει ανοδικές τάσεις, αφού η αύξηση του αριθµού των νέων λοι- µώξεων το 2011 στο χώρο των χρηστών τοξικών ουσιών αγγίζει το 58% σε σχέση µε το Το ΚΕΕΛΠΝΟ από την αρχή εντόπισε τον αυξηµένο αριθµό περιπτώσεων HIV στους χρήστες ουσιών. Μέσω ερευνών επιβεβαιώθηκε ότι η αύξηση ήταν πρόσφατη. Το ΚΕΕΛΠΝΟ συνεχίζει την επιτήρηση, ενισχύει την ενηµέρωση, προωθεί την εξέταση, υποστηρίζει τα Κέντρα Αναφοράς AIDS και τις Μονάδες Λοιµώξεων που παρακολουθούν HIV (+) ασθενείς. Η οικονοµική κρίση βαθαίνει, αλλά στο HIV/AIDS δεν υπάρχουν επιλογές. «εν µπορούµε να αφήσουµε την οικονο- µική κρίση να µας παραλύσει. Μια µητέρα δεν πρέπει να αναγκάζεται να διαλέξει ανάµεσα στο να συνεχίσει τη θεραπεία για το AIDS ή να αγοράσει τροφή για τα παιδιά της», επισηµαίνει ο Μ. SIDIBE. Στην Ελλάδα η επιδηµία εµφανίζει ανοδικές τάσεις, αφού η αύξηση του αριθµού των νέων λοιµώξεων το 2011 στο χώρο των χρηστών τοξικών ουσιών αγγίζει το 58% σε σχέση µε το 2010 Ο HIV Ο HIV, ο ιός που προκαλεί το AIDS, δρα καταστρέφοντας το αµυντικό σύστηµα του οργανισµού. Μπορεί να µεταδοθεί: µε τη σεξουαλική επαφή (πρωκτική, κολπική, στοµατική) χωρίς τη χρήση προφυλακτικού, µε την από κοινού χρήση αιχµηρών αντικειµένων (ξυραφάκια, βελόνες, σύριγγες) µε HIV οροθετικό άτοµο, από την οροθετική µητέρα στο νεογνό κατά τη διάρκεια της κύησης, του τοκετού και του θηλασµού, µε τη µετάγγιση µολυσµένου αίµατος ή παραγώγων αίµατος που δεν έχουν ελεγχθεί. Ο ιός δεν µεταδίδεται: µε τις χειραψίες, τις αγκαλιές, το άγγιγµα, τα φιλιά, τα χάδια, το βήχα, το φτέρνισµα, το νερό της πισίνας, τις τουαλέτες, τα κουζινικά σκεύη και το φαγητό, τα σεντόνια, τις πετσέτες τα κουνούπια ή άλλα έντοµα. Πληροφορίες ΤΟ ΓΡΑΦΕΙΟ HIV Λοίµωξης και Σεξουαλικώς Μεταδιδόµενων Νοσηµάτων του ΚΕΕΛΠΝΟ παραµένει στη διάθεση του κοινού για οποιαδήποτε πληροφορία ή διευκρίνιση (τηλ.: ) και στα εξής τηλέφωνα: ΚΕΕΛΠΝΟ Αθήνας: ΚΕΠΙΧ (τηλ , 24ωρη λειτουργία), Συµβουλευτικός Σταθµός για το AIDS (τηλ , 9:00-15:00, εκτός αργιών και Σαββατοκύριακων), Τηλεφωνική γραµµή για το AIDS (τηλ , 9:00-21:00, εκτός αργιών και Σαββατοκύριακων). ΚΕΕΛΠΝΟ Θεσσαλονίκης: τηλ , (8:00-16:00, εκτός αργιών και Σαββατοκύριακων). Επιπρόσθετα, πληροφορίες για την HIV λοίµωξη στην 1 ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ:

4 4 KYΡIAKH 25 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2012 ΤΥΠΟΣ THΣ ΚΥΡΙΑΚΗΣ Σύµφωνο Σταθερότητας Πολιτείας-φαρµακοβιοµηχανιών Η χώρα διέρχεται µια κρίσιµη περίοδο, στην οποία απαιτείται σύγκλιση, µε απώτερο στόχο όλα τα κέντρα κόστους της Yγείας, και όχι µόνο, να συνεισφέρουν στην εξοικονόµηση πόρων. Η ελληνική βιοµηχανία φαρµάκου αποτελεί έναν από τους βασικότερους πυλώνες του συστήµατος παροχής υπηρεσιών Υγείας. Εχει πλήρη επίγνωση του ρόλου της ως παράγοντα διασφάλισης υψηλού επιπέδου περίθαλψης στον ελληνικό λαό. οµικές αλλαγές Στο πλαίσιο αυτό, ο ΣΦΕΕ προτείνει ένα Σύµφωνο Σταθερότητας µεταξύ Πολιτείας και βιοµηχανίας για την περίοδο Στόχος του Συµφώνου είναι να προωθηθούν όλες οι δοµικές αλλαγές και οι µεταρρυθµίσεις, ώστε να αποφευχθεί κάθε οριζόντιο µέτρο που απορρυθµίζει το σύστηµα Υγείας εις βάρος των ασθενών. Ο Σύνδεσµος ζητά να διασφαλιστεί η χρηµατοδότηση του ΕΟΠΥΥ και προτείνει ένα ακόµη αυστηρότερο πλαίσιο αυτορρύθµισης. του Κωνσταντίνου Φρουζή, προέδρου ΣΦΕΕ Αυτό σηµαίνει ότι οι εταιρίες θα µειώσουν τα έξοδα προώθησης, θα δεχτούν αυστηρότερο πλαίσιο συµµετοχής στα συνέδρια, στις επιστηµονικές εκδηλώσεις, στις δωρεές, στην επικοινωνία µε τους επαγγελµατίες Υγείας, στις έρευνες αγοράς και τις κλινικές έρευνες. Θα κρατήσουν σε υψηλό επίπεδο όλη την ευθύνη της διαρκούς ενηµέρωσης και συνεχούς εκπαίδευσης της επιστηµονικής κοινότητας. Παράλληλα, θα εργαστούµε από κοινού µε την Πολιτεία για τη δηµιουργία πλαισίου κινήτρων για τη διατήρηση και την προσέλκυση επενδύσεων, µε στόχο την ανάπτυξη. Εκτιµούµε ότι µε ένα σταθερό περιβάλλον αναγνώρισης της καινοτοµίας και των νέων φαρµάκων µπορεί τα επόµενα χρόνια να τριπλασιαστεί η επένδυση στην κλινική έρευνα από 85 εκατοµµύρια ευρώ, που είναι σήµερα, κοντά στα 300 εκατοµµύρια ευρώ. Πάγια θέση µας είναι ότι το Σύµφωνο Σταθερότητας µπορεί να εξασφαλίσει προβλεψιµότητα και σταθερότητα στο δηµόσιο σύστηµα περίθαλψης, αποτρέποντας κοινωνικές τριβές και ανοίγοντας το δρόµο για ανάπτυξη της εθνικής µας οικονοµίας. Οι κύριοι άξονες του Συµφώνου είναι τρεις: 1Η κοινωνική συνοχή και αλληλεγγύη, µέσω της ισότιµης πρόσβασης των ασθενών στις υπηρεσίες Υγείας. Μπορεί να διασφαλιστεί µε την προστασία του συστήµατος Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας και τη στήριξη της βιοµηχανίας στην Πολιτεία ώστε να καλύψει ρεαλιστικούς στόχους µείωσης των δαπανών, την πρόσβαση των ασθενών στη φαρµακευτική περίθαλψη (µε ορθολογικό σύστη- µα τιµολόγησης φαρµάκων που δεν δηµιουργεί πρόβληµα τιµών σε άλλες χώρες του κόσµου) και τη διάθεση νέων φαρµάκων (µε πρόσβαση στις καινοτόµους θεραπείες). 2Η διαφάνεια, η οποία µπορεί αποτελέσει µέρος του εθνικού µας συστή- µατος, µέσω κώδικα δεοντολογίας, αντικειµενικού συστήµατος τιµολόγησης των φαρµάκων, ελέγχου όλων των κέντρων διαµόρφωσης κόστους, δοµικών αλλαγών και πλήρους µηχανοργάνωσης του συστήµατος συνταγογράφησης. 3Η ανάπτυξη της οικονο- µίας και των επιχειρήσεων του κλάδου. Είναι κρισιµότερο από ποτέ να υπάρξει ρύθµιση των χρεών της Πολιτείας προς τους παρόχους της Υγείας, µε διαµόρφωση ενός αξιόπιστου χρονοδιαγράµµατος πληρωµών και σταδιακή αποκατάσταση των ζηµιών που υπέστησαν οι επιχειρήσεις µε το «κούρεµα» των οµολόγων. Χρέη του κράτους Ασθενείς: Αυτοί που πλήττονται περισσότερο ΤΟ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ περιβάλλον που έχει διαµορφωθεί δεν επιτρέπει στις επιχειρήσεις να λειτουργούν όπως θα επιθυµούσαν, προς όφελος των ασφαλισµένων και του συστήµατος Υγείας. Εως σήµερα, τα χρέη της Πολιτείας προς τις εταιρίες - µέλη του ΣΦΕΕ ξεπερνούν τα 1,8 δισ. ευρώ. Από αυτά, τα 800 εκατοµµύρια είναι παλαιές οφειλές (έως το τέλος του 2011) και αφορούν 360 εκατοµµύρια χρέη των Ταµείων που συµµετέχουν σήµερα στον ΕΟΠΥΥ, 350 εκατοµµύρια χρέη των νοσοκοµείων του ΕΣΥ και 90 εκατοµµύρια οφειλές των στρατιωτικών νοσοκοµείων. Κατά τη διάρκεια του έτους που διανύουµε, έχουν δη- µιουργηθεί επιπλέον χρέη, ύψους 1 δισ. ευρώ, τα οποία αφορούν 425 εκατοµµύρια οφειλές του ΕΟΠΥΥ, 550 εκατοµµύρια οφειλές των νοσοκοµείων του ΕΣΥ και 25 εκατοµµύρια των στρατιωτικών νοσοκοµείων. Καθίσταται παραπάνω από σαφές ότι η τάση δηµιουργίας χρεών αποτελεί αποσταθεροποιητικό παράγοντα για το δηµόσιο σύστηµα Υγείας. Η διαµόρφωση ενός πλαισίου οριστικής εξάλειψης της συγκεκριµένης τάσης θα δώσει «ανάσα» στο σύστηµα και θα βάλει τις βάσεις για ανάπτυξη της αγοράς. Η ΙΑΣΦΑΛΙΣΗ ρευστότητας στο σύστηµα δεν είναι µια στείρα τεχνική προσέγγιση. Είναι η κορωνίδα στη λειτουργία του κοινωνικού κράτους και η αναγνώριση -από την πλευρά της Πολιτείαςότι η προστασία της δηµόσιας Υγείας αποτελεί κοινωνική προτεραιότητα. Η έλλειψη πόρων έχει άµεση επίπτωση στη λειτουργία του συστήµατος Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας, η οποία απειλεί ευαίσθητα κοινωνικά στρώµατα. Τα πρόσφατα προβλήµατα µε τον ΕΟΠΥΥ κατέδειξαν τον έντονα αρνητικό ρόλο της έλλειψης πόρων στην ποιότητα των παρεχόµενων υπηρεσιών. Είναι απολύτως κατανοητή η προσπάθεια της Πολιτείας να εξορθολογίσει τις δαπάνες. Αυτό δεν σηµαίνει, ωστόσο, ότι «ο σκοπός αγιάζει τα µέσα». Ο εξορθολογισµός δεν µπορεί να γίνει ισοπεδώνοντας ένα τµήµα της εφοδιαστικής αλυσίδας, όπως είναι οι επιχειρήσεις φαρµάκου, οι οποίες πλήττονται µε µπαράζ οριζόντιων µέτρων εδώ και χρόνια. Θυµίζουµε σε όσους λαµβάνουν τις πολιτικές αποφάσεις ότι η δη- µόσια φαρµακευτική δαπάνη που αφορά στις φαρµακευτικές επιχειρήσεις αποτελεί µόλις το 15% της συνολικής δηµόσιας δαπάνης Υγείας. Την ίδια ώρα, οι επιχειρήσεις του κλάδου έχουν ήδη συµβάλει µε εξοικονόµηση 2,5 δισ. ευρώ, την τριετία Οι κρίσιµες αυτές παράµετροι µπορούν να ληφθούν υπόψη µόνο στο πλαίσιο του Συµφώνου Σταθερότητας, το οποίο προανέφερα. Η Πολιτεία θα εκπλαγεί ευχάριστα, όταν διαπιστώσει ότι µπορεί να επιτύχει µεγάλες εξοικονοµήσεις, εάν εφαρµόσει ήδη θεσµοθετηµένα µέτρα, τα οποία είτε δεν έχει εφαρµόσει καθόλου είτε έχει καθυστερήσει υπερβολικά η εφαρ- µογή τους. Στην περίπτωση που τα µέτρα εφαρµοστούν, δεν θα χρειαστούν οριζόντιες και εξοντωτικές παρεµβάσεις. Η βιοµηχανία φαρµάκου, πολυεθνική και ελληνική, έχει προτείνει στην Πολιτεία το Σύµφωνο Σταθερότητας, προκειµένου να αποδείξει ότι ο αποτελεσµατικότερος έλεγχος των δαπανών δεν είναι κατ ανάγκην και ο πιο επώδυνος.

5 ΤΥΠΟΣ THΣ ΚΥΡΙΑΚΗΣ KYΡIAKH 25 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ ωρεά οργάνων: «Οι µικροί ήρωες της µεταµόσχευσης» STUDIO KOMINIS Αφιερωµένη στα παιδιά - δότες και λήπτες οργάνων ήταν η φετινή εκδήλωση εορτασµού της Ηµέρας ωρεάς Οργάνων του ΕΟΜ Πάνω: Την εκδήλωση πλαισίωσε η παιδική χορωδία Rosarte. Κάτω: Ο υπουργός Υγείας, Α. Λυκουρέντζος, µε τον πρόεδρο του ΕΟΜ, καθηγητή Αναστ. Χατζή. Μ ε µεγάλη επιτυχία και ανταπόκριση από τον κόσµο και σε έντονα συγκινησιακό κλίµα πραγ- µατοποιήθηκε, την Πέµπτη 1η Νοεµβρίου 2012, η εκδήλωση του Εθνικού Οργανισµού Μεταµοσχεύσεων για τον εορτασµό της Πανελλήνιας Ηµέρας ωρεάς Οργάνων στο Μέγαρο Μουσικής Αθηνών. Εναρκτήριο χαιρετισµό απηύθυνε ο υπουργός Υγείας, κ. Ανδρέας Λυκουρέντζος, ενώ την εκδήλωση τίµησαν µε την παρουσία τους ο αναπληρωτής υπουργός, κ. Μάριος Σαλµάς, ο αντιπρόεδρος της Βουλής, κ. Λεωνίδας Γρηγοράκος, ο αντιπρόεδρος του Ιδρύµατος Ωνάση, κ. Ι. Ιωαννίδης, η περιφερειακή σύµβουλος κ. Αικατερίνη Αναγνώστου κ.ά. Με κεντρικό θέµα το παιδί, η εκδήλωση υπό τον τίτλο «Οι µικροί ήρωες της µεταµόσχευσης» άγγιξε την καρδιά των παρευρισκοµένων µε τις προσωπικές µαρτυρίες των νεαρών µεταµοσχευµένων παιδιών και των γονιών µικρών δοτών, οι οποίοι βίωσαν τον πόνο της απώλειας και µε το µεγαλείο της ψυχής τους δώρισαν τα όργανα των παιδιών τους χαρίζοντας ζωή σε ασθενείς συνανθρώπους µας. Στην εκδήλωση παρέστησαν, επίσης, και βραβεύτηκαν για την προσφορά τους, οι διατελέσαντες πρόεδροι του ΕΟΜ, καθηγητές κ. Ιωάννης Βλαχογιάννης και Αλκιβιάδης Κωστάκης, καθώς και επαγγελµατίες της Υγείας, οι οποίοι έχουν αφιερώσει το έργο τους στη δωρεά οργάνων και την πρόοδο των µεταµοσχεύσεων. Ιδιαίτερη αναφορά έγινε στο Σύλλογο Γονέων Παιδιών µε Νεοπλασµατική Ασθένεια «Φλόγα», για την υποστήριξή του σε πάσχοντα παιδιά και τις οικογένειές τους.

6 6 KYΡIAKH 25 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2012 ΤΥΠΟΣ THΣ ΚΥΡΙΑΚΗΣ Η Υγεία σε κρίση ( και σε απόγνωση) α προβλήµατα που αντιµετωπίζει ανέκαθεν το επιχειρείν στην Τ Ελλάδα και ιδιαίτερα ο φαρµακευτικός κλάδος όπου δραστηριοποιείται η Pharmathen, η εταιρία που εκπροσωπώ, είναι επίσης λίγο-πολύ γνωστά. Μέσα στα χρόνια του Μνηµονίου, όµως, η κατάσταση έχει γίνει δραµατική, µε πολλές ελληνικές επιχειρήσεις να δίνουν σκληρή µάχη για επιβίωση, άλλες να κλείνουν ή να προχωρούν σε απολύσεις, µειώσεις µισθών κ.λπ. Την ίδια στιγµή βλέπουµε µια ανησυχητική αύξηση της ανεργίας µε όλα τα κοινωνικά, πολιτικά και οικονοµικά προβλή- µατα που αυτό συνεπάγεται. Ειδικά στο χώρο της Υγείας, όχι µόνο η Πολιτεία έχει διαχρονικά αποτύχει στο να θεσµοθετήσει µια ενιαία στρατηγική, αλλά και οι έως τώρα εφαρµοζόµενες πολιτικές βασίζονταν κυρίως σε πρόσκαιρες και ευκαιριακές τιµολογιακές παρεµβάσεις. Παρεµβάσεις που όχι µόνο δεν αγγίζουν τα χρόνια προβλήµατα, αλλά αντιθέτως απαξιώνουν την ελληνική φαρµακοβιοµηχανία, έναν κλάδο που, όπως έχει αποδείξει, µπορεί να γίνει «σηµαία» της ελληνικής εξωστρέφειας και να αποτελέσει ένα σηµαντικό πυλώνα ανάπτυξης της ελληνικής οικονοµίας. Αιτιολόγηση ιότι δεν είναι δυνατόν να αναπτυχθεί περαιτέρω ένας από τους δυναµικότερους κλάδους της ελληνικής οικονοµίας όταν οι φαρ- µακοβιοµηχανίες καλούνται να προ- µηθεύουν τα ελληνικά νοσοκοµεία και το σύστηµα Υγείας δωρεάν. Ηδη οι πωλήσεις της περιόδου πληρώθηκαν µε οµόλογα Ελληνικού ηµοσίου, τα οποία τουλάχιστον οι ελληνικές εταιρίες κράτησαν, εµπιστευόµενες το Ελληνικό ηµόσιο, και τα οποία υπέστησαν «κούρεµα» της τάξης του 75%, παρά το γεγονός ότι του Βασιλείου Κάτσου, προέδρου & CEO Pharmathen, γραµµατέα του.σ. της ΠΕΦ για τις πωλήσεις αυτές έχουν πληρωθεί ΦΠΑ και φόροι. Είναι προφανές ότι για 2 χρόνια οι φαρµακευτικές εταιρίες πούλησαν άνευ αξίας, ενώ ακόµα και σήµερα τα νοσοκοµεία δεν πληρώνουν, τα ιδιωτικά νοσοκοµεία δηλώνουν αδυναµία γιατί δεν πληρώνονται από τον ΕΟΠΥΥ, τα φαρµακεία και Η ελληνική φαρµακοβιοµηχανία είναι ένας κλάδος που, όπως έχει αποδείξει, µπορεί να γίνει «σηµαία» της ελληνικής εξωστρέφειας και να αποτελέσει ένα σηµαντικό πυλώνα ανάπτυξης της ελληνικής οικονοµίας οι φαρµακαποθήκες αντιστοίχως και η συνολική αγορά έχει φτάσει στα όριά της µε ανυπολόγιστες συνέπειες, αν αρχίσει η κατάρρευσή της σε αυτές τις κρίσιµες στιγ- µές της χώρας µας. Και ενώ από τις αρχές του 2004 µε υπεύθυνη και τεκµηριωµένη στάση ως ΠΕΦ, αλλά και ως εταιρίες ξεχωριστά, έχουµε καταθέσει σε όλες τις πολιτικές ηγεσίες πολλάκις τις προτάσεις µας για τον εξορθολογισµό της φαρµακευτικής δαπάνης, βλέπου- µε µε απόγνωση να προτείνονται ακατανόητα µέτρα που όχι µόνο δεν θα φέρουν κανένα επιπλέον όφελος για το Ελληνικό ηµόσιο, αλλά πλήττουν ανεπανόρθωτα την ελληνική φαρµακοβιοµηχανία. Η εµµονή, για παράδειγµα, της Τρόικας και η αδικαιολόγητη πίεση για τη συνταγογράφηση αποκλειστικά µε δραστική προκαλούν πολλά ερωτήµατα και µας κάνει εύλογα να αναρωτιόµαστε: «Ποιος ωφελείται από τη δηµιουργία µονοπωλίου λόγω της συνταγογράφησης µε δραστική;». Ειδικά όταν το µέτρο αυτό έχει ήδη µελετηθεί και αναλυθεί από όλους τους εµπλεκοµένους και συναντά την καθολική αντίδραση όχι µόνο του ιατρικού σώµατος και των επαγγελµατιών Υγείας, αλλά και του συνόλου της ελληνικής κοινωνίας. Eκτός τα παλιά φάρµακα ιότι η συνταγογράφηση µε δραστική, όπως έχουµε επισηµάνει επανειληµµένα, οδηγεί νοµοτελειακά στην απαξίωση των τιµών στα παλιά και καταξιωµένα φάρ- µακα, στην επέλαση εισαγόµενων γενοσήµων µε το πρόσχηµα της φθηνότερης τιµής, στην υποκατάσταση καταξιωµένων θεραπειών προς ακριβότερες και, τέλος, στην αποσταθεροποίηση και την αποβιοµηχάνιση των ελληνικών εταιριών, µε αποτέλεσµα τον έλεγχο της αγοράς σε αξίες και όγκους αποκλειστικά από πολυεθνικές. Αρα, λοιπόν, θα έχουµε στην εποµένη διετία µια διόρθωση της αγοράς σε αξίες, ενώ αµέσως µετά θα βιώσουµε µια εκτράχυνση των δαπανών λόγω των παραπάνω, ενώ παράλληλα θα έχουµε αποβιοµηχανοποιήσει τη χώρα από έναν ακόµα από τους ελάχιστους παραγωγικούς της κλάδους. Ως κλάδος έχουµε προτείνει σειρά ισοδύναµων µέτρων που φέρνουν το επιθυµητό αποτέλεσµα. Οι εστιάσεις της Τρόικας είναι αβάσιµες και παράλογες, όχι µόνο στον τρόπο λειτουργίας της αγοράς, όπως ανέφερα, αλλά και στον αντίκτυπο της αποβιοµηχάνισης ενός κλάδου όπως ο δικός µας. Οι ελληνικές φαρµακοβιοµηχανίες το 2011 κατέβαλαν στο Ελληνικό ηµόσιο 250 εκατ. ευρώ ΦΠΑ, φόρους, µισθολογικές εισφορές, τέλη ΕΟΦ και Rebate. Εί- µαστε επιχειρήσεις που έχουν την έδρα τους στη χώρα µας και που απασχολούν Ελληνες, δηλαδή πάνω από το 50% του συνολικά απασχολούµενου δυναµικού Οι ελληνικές φαρµακοβιοµηχανίες το 2011 κατέβαλαν στο Ελληνικό ηµόσιο 250 εκατ. ευρώ ΦΠΑ, φόρους, µισθολογικές εισφορές, τέλη ΕΟΦ και Rebate από τις υπόλοιπες 200 εµπορικές εταιρίες που δραστηριοποιούνται στον κλάδο. Εχουµε επενδύσει στη χώρα µας σε πάγιες υποδοµές πάνω από 300 εκατ. την τελευταία 5ετία, ενώ η ανταγωνιστικότητα των ελληνικών επιχειρήσεών µας είναι αυταπόδεικτη όταν οι εξαγωγές ελληνικών φαρµάκων αγγίζουν τα 275 εκατ., δηλαδή το 2% του συνόλου των ελληνικών εξαγωγών. Αµιγώς ελληνική Η Pharmathen, η εταιρία που εκπροσωπώ, είναι µια από αυτές τις επιχειρήσεις. Είναι µια αµιγώς ελληνική βιοµηχανία, µια εξωστρεφής και επιτυχηµένη επιχείρηση σε πανευρωπαϊκό επίπεδο, που µε κάνει χαρούµενο και περήφανο. Μου προκαλεί όµως θλίψη, ξέροντας το ελληνικό δυναµικό και την αξία του, το γεγονός ότι µε ένα δοµηµένο και δίκαιο επιχειρηµατικό περιβάλλον η Ελλάδα θα µπορούσε να έχει 15 «Pharmathen» να την εκπροσωπούν διεθνώς, να κάνουν εξαγωγές και να δηµιουργούν νέες θέσεις εργασίας. ιότι οι ελληνικές επιχειρήσεις µπορούν! Μπορούν να είναι καινοτόµοι, µπορούν να είναι εξωστρεφείς και ανταγωνιστικές στις διεθνείς αγορές.

7

8 8 KYΡIAKH 25 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2012 ΤΥΠΟΣ THΣ ΚΥΡΙΑΚΗΣ Π οια θα είναι η επίπτωση των νέων µέτρων που προβλέπονται στο Μεσοπρόθεσµο; Πρόκειται για τη χαριστική βολή στο ηµιθανές σύστηµα Υγείας. Ως γιατροί και λειτουργοί της Υγείας καταδικάζουµε τα συγκεκριµένα µέτρα και, όπως µας επιβάλλει ο όρκος µας, θα αντιδράσουµε µε κάθε τρόπο και µέσο για να προστατεύσουµε, σε καθηµερινή βάση, το πολύτιµο αγαθό της Υγείας που µας εµπιστεύονται οι συµπολίτες µας. Ποιους κινδύνους εγκυµονεί η εφαρµογή του µέτρου της συνταγογράφησης της δραστικής ουσίας; Οταν ο γιατρός συνταγογραφεί µόνο τη δραστική ουσία, χωρίς να µπορεί να επιλέγει ποιο είναι το κατάλληλο φάρµακο για τον ασθενή του, τότε είναι σαφές ότι η δηµόσια Υγεία τίθεται σε κίνδυνο. Οι γιατροί δεν είναι λογιστές ούτε πειραµατιστές, είναι θεραπευτές. Και έχουν ευθύνη της θεραπευτικής αγωγής που επιλέγουν εξατοµικευµένα για τον κάθε ασθενή τους. Οι ασθενείς δεν είναι λογιστικά νούµερα ούτε είναι δοκιµαστικοί σωλήνες, είναι ανθρώπινες ζωές που κινδυνεύουν να χαθούν. Ολα τα φάρµακα µε την ίδια δραστική ουσία δεν ταιριάζουν σε όλους τους ασθενείς το ίδιο. Η αλλαγή του σκευάσµατος από οποιονδήποτε άλλον εκτός του θεράποντος γιατρού µπορεί να αποβεί µοιραία τόσο για την αποτυχία του θεραπευτικού σχήµατος και της συµµόρφωσης του ασθενούς στο φάρµακο όσο και για τη ζωή του. Για ύστατη φορά, κρούουµε τον κώδωνα του κινδύνου πριν θρηνήσουµε ανθρώπινες ζωές, για τις οποίες θα υπάρχουν και ηθικοί αυτουργοί. Aντίθετοι οι γιατροί στη συνταγογράφηση µε δραστική ουσία Συνέντευξη του προέδρου του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών και δηµάρχου Αµαρουσίου, Γιώργου Πατούλη Τι άλλα προβλήµατα θα δη- µιουργήσει η εφαρµογή του µέτρου; Το µέτρο αυτό θα γίνει η κερκόπορτα για να φθάσουν στον ασθενή αµφιβόλου ποιότητας φάρµακα από χώρες του τρίτου κόσµου, καθώς υπάρχουν σοβαρά ερωτήµατα για την πραγµατική δυνατότητα ελέγχου της κλινικής αποτελεσµατικότητας και βιοδιαθεσιµότητας των εισαγόµενων γενοσήµων στη χώρα µας. Ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών στηρίζει, και στήριζε ανέκαθεν, ποιοτικά και ασφαλή και επώνυ- µα γενόσηµα, ιδιαίτερα της ελληνικής φαρµακοβιοµηχανίας, που έχουν την πιστοποίηση της ελληνικής φαρµακοποιίας. Ξεκαθαρίζουµε για µία ακόµη φορά τη θέση µας, ότι τασσόµεθα υπέρ του εξορθολογισµού της υγειονοµικής δαπάνης και της εξοικονόµησης πόρων, αλλά εί- µαστε αντίθετοι στην εφαρµογή αποφάσεων που ενέχουν τον κίνδυνο αύξησης της νοσηρότητας, της θνησιµότητας, αλλά και της θνητότητας των πολιτών µας. Πάγια θέση του ΙΣΑ είναι ότι κανένα φάρµακο δεν µπορεί να χορηγείται χωρίς ιατρική συνταγή και ότι η συνταγογράφηση της φαρµακευτικής αγωγής αποτελεί τον πυλώνα της θεραπείας και είναι ευθύνη επιστηµονικά και δεοντολογικά µόνο του γιατρού. Ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών θα εξαντλήσει κάθε νοµικό µέσο, εγχώριο και ευρωπαϊκό, για να διαφυλάξει την ακεραιότητα της δηµόσιας Υγείας των πολιτών στην Ελλάδα, όπως είναι στις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες που έχουν υψηλά ποσοστά κατανάλωσης ελεγµένων και ασφαλών γενοσήµων. Σε περίπτωση που θα ισχύσουν µέτρα που θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή των πολιτών, οι Ελληνες γιατροί καλούνται να τα ακυρώσουν στην πράξη. Ποια η άποψή σας για τις νέες επιβαρύνσεις που προβλέπονται για τους ασθενείς στο νο- µοσχέδιο; Η υποχρέωση των ασθενών να πληρώνουν υπέρ του ΕΟΠΥΥ επιπλέον ένα ευρώ ανά εκτελούµενη συνταγή και είκοσι πέντε ευρώ για κάθε εισαγωγή τους στο νοσοκοµείο σηµατοδοτεί τη µετακύλιση των παροχών του Εθνικού Συστήµατος Υγείας σε προνόµιο µιας µικρής οµάδας πολιτών που «µπορούν να βάλουν βαθιά το χέρι στην τσέπη». Ο ασφαλισµένος που χρόνια πλήρωνε µέσα από τα επιµέρους ασφαλιστικά του ταµεία, που κάθε µήνα πληρώνει µέσα από τις εισφορές του προς τον Οργανισµό, καλείται πια κάθε µέρα να πληρώνει και να ξαναπληρώνει για κάθε υπηρεσία του Ταµείου του. Συγκεκριµένα, πληρώνει για το τηλεφωνικό ραντεβού 1 έως 5 ευρώ, πληρώνει για τις εργαστηριακές του εξετάσεις το 15%, πληρώνει στα φάρµακα των χρόνιων ασθενειών το 25% και πληρώνει ένα µέρος της νοσηλείας του. Αυτός ο Ελληνας ασφαλισµένος είναι ο µεγάλος χρηµατοδότης του ΕΣΥ! «Η υποχρέωση των ασθενών να πληρώνουν υπέρ του ΕΟΠΥΥ σηµατοδοτεί τη µετακύλιση των παροχών του Εθνικού Συστήµατος Υγείας σε προνόµιο µιας µικρής οµάδας πολιτών που "µπορούν να βάλουν βαθιά το χέρι στην τσέπη"» Ποιες είναι οι προτάσεις του ΙΣΑ για τον ΕΟΠΥΥ; Θα πρέπει να συζητηθεί από κοινού µε όλους τους αρµόδιους φορείς και να θεσµοθετηθεί άµεσα ένα πρόγραµµα σωτηρίας του ΕΟΠΥΥ, προτού φτάσουµε στο σηµείο να αντιµετωπίζονται και οι ασφαλισµένοι όπως οι ανασφάλιστοι και οι µακροχρόνια άνεργοι πολίτες, µέσα από τα Κοινωνικά Ιατρεία που πολλαπλασιάζονται, µέρα µε την ηµέρα, σε όλη τη χώρα. Η πρόταση του ΙΣΑ περιλαµβάνει την αύξηση κρατικής επιχορήγησης στο 0,6% και στη συνέχεια στο 1% του ΑΕΠ, την ελάττωση των λειτουργικών δαπανών του φορέα, καθώς και τη συµµετοχή των ασφαλισµένων σε εξετάσεις και φάρµακα βάσει εισοδηµατικών και φορολογικών κριτηρίων. Επίσης, προτείνουµε την ανακοστολόγηση ιατρικών πράξεων και εργαστηριακών εξετάσεων σε επίπεδα πραγµατικών δεδοµένων κόστους οφέλους, την ελάττωση της φαρµακευτικής δαπάνης µε απευθείας µείωση στις χονδρικές τιµές φαρµάκων και τη στήριξη τις ελληνικής φαρµακοβιοµηχανίας. Ιδιαίτερα σηµαντικό είναι να γίνει νοµοθετική ρύθµιση που να προβλέπει την απευθείας εισφορά ασφαλιστικών εισφορών στον ΕΟΠΥΥ. Ακόµη προτείναµε τη συγκρότηση µιας Επιτροπής ιαχειριστικού Ελέγχου του ΕΟΠΥΥ που θα συσταθεί από παρόχους και χρήστες Υγείας και θα µεταδώσει την τεχνογνωσία και την εµπειρία της στην ανασυγκρότηση του ΕΟΠΥΥ. Ποιο είναι το κοινωνικό έργο που έχει αναπτύξει ο ΙΣΑ τον τελευταίο καιρό; Η οικονοµική κρίση εξελίσσεται σε ανθρωπιστική κρίση µε τον Ελληνα πολίτη συνεχώς βαλλόµενο και στο επίπεδο της Υγείας. O Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών θέλει να είναι δίπλα στον κάθε πολίτη που υποφέρει και τον έχει ανάγκη στο κάθε άκρο της Ελλάδας. Για το λόγο αυτό, τον περασµένο Φεβρουάριο, ξεκίνησε µε το Φιλανθρωπικό Οργανισµό της Ιεράς Αρχιεπισκοπής Αθηνών «ΑΠΟΣΤΟΛΗ» τη λειτουργία του Ιατρείου Κοινωνικής Αποστολής για την πρωτοβάθµια ιατροφαρ- µακευτική περίθαλψη ανασφάλιστων πολιτών. Στο διάστηµα αυτό έχουν γίνει ιατρικές επισκέψεις και έχουν εξεταστεί ασθενείς. Παράλληλα, πραγµατοποιήσαµε εκστρατείες για την υγειονοµική στήριξη των ακριτικών µας νησιών. Ενώ ξεκινάµε εκστρατεία παιδικού εµβολιασµού στην Αττική.

9

10 10 KYΡIAKH 25 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2012 ΤΥΠΟΣ THΣ ΚΥΡΙΑΚΗΣ Νέα δραστικά φάρµακα κατά της νόσου ΤΟ 2010, τέσσερα διαφορετικά φάρµακα απέδειξαν δραστικότητα σε αυτό το στάδιο της νόσου: η κα- µπαζιταξέλη, µια νεότερη ταξάνη, η οξική αµπιρατερόνη, ένας ειδικός αναστολέας της σύνθεσης των γενετικών ορµονών, το Sipuleucel-T, ένα εµβόλιο αυτόλογης κυτταρικής ανοσοθεραπείας, και η δενοσουµάµπη, ένα ανθρώπινο µονοκλωνικό αντίσω- µα κατά των µηχανισµών οστικής καταστροφής. Αξιόπιστες κλινικές µελέτες έδειξαν ότι τα τρία πρώτα αύξησαν την επιβίωση, ενώ το τελευταίο βοηθά στη µείωση των οστικών επιπλοκών τόσο της ορµονικής θεραπείας όσο και της µεταστατικής οστικής νόσου. Το 2011, δύο ακόµα φάρ- µακα, η ενζαλουταµίδη, που ανήκει σε µια νεότερη κατηγορία ανταγωνιστών ανδρογονικών υποδοχέων, και το ραδιενεργό ισότοπο α-ακτινοβολίας, το Radium-223, προστίθενται στην ιατρική φαρέτρα, καθώς απέδειξαν αύξηση της συνολικής επιβίωσης σε αυτούς τους ασθενείς µε καρκίνο προστάτη ανθεκτικό σε φαρµακευτικό ευνουχισµό. Πλέον, όλα αυτά τα φάρµακα -εκτός από το ραδιοϊσότοπο- είναι διαθέσιµα στους ασθενείς στην Αµερική, ενώ στην Ευρώπη, µέχρι σήµερα, έχουν λάβει έγκριση κυκλοφορίας η καµπαζιταξέλη, η αµπιρατερόνη και η δενοσουµάµπη. εν υπάρχει αµφιβολία ότι το οπλοστάσιό µας για την αντιµετώπιση του προχωρηµένου καρκίνου του προστάτη εµπλουτίζεται διαρκώς. Η ευρεία χρήση τους στο προσεχές µέλλον θα αναδείξει την αξία τους, ενώ, όπως για όλες τις καινοτόµους θεραπείες, σηµαντικός προβληµατισµός υπάρχει για το κόστος της ενσωµάτωσής τους στη θεραπευτική. Ο καρκίνος του προστάτη σε προχωρηµένα στάδια του δρος Αλέξανδρου Αρδαβάνη, παθολόγουογκολόγου, διευθυντή της 1ης Ογκολογικής Κλινικής, Ογκολογικό Νοσοκοµείο «Αγιος Σάββας» καρκίνος του προστάτη είναι ο πιο συχνά διαγνωσµένος καρκίνος στους άνδρες στις αναπτυγµένες O χώρες και αποτελεί την τρίτη αιτία θανάτου από τη νόσο αυτή µετά τον καρκίνο του πνεύµονα και του παχέος εντέρου. Καθώς, µάλιστα, το προσδόκιµο επιβίωσης αυξάνει και ο γενικός πληθυσµός γερνά, εκτιµάται ότι ο αριθµός των ασθενών θα τριπλασιαστεί µέχρι το Συχνότερα, αφορά άνδρες ηλικίας 70 ετών και περισσότερο, ενώ είναι γενικά αποδεκτό ότι πρόκειται για µια ετερογενή νόσο. Αυτό σηµαίνει ότι υπάρχει διαφορετική εξέλιξη της νόσου σε κάθε ασθενή. Η θεραπευτική αγωγή πρέπει να εξατοµικεύεται Η ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ θεραπεία, σε κάθε στάδιο της νόσου, πρέπει να επιλέγεται από οµάδα ειδικών (ουρολόγων, ακτινοθεραπευτών και ογκολόγων) που αξιολογούν τα χαρακτηριστικά της νόσου και την έκτασή της, τα συνυπάρχοντα προβλήµατα υγείας του ασθενούς (υπέρταση, διαβήτης, καρδιαγγειακά νοσήµατα κ.λπ.), τις ανάγκες και ιδιαιτερότητες, καθώς και τον τρόπο ζωής του. Εν κατακλείδι, η βέλτιστη θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να εξατοµικεύεται, καθώς ο κίνδυνος ανεπαρκούς θεραπείας αλλά και, αντίθετα, µη αναγκαίας θεραπείας ελλοχεύει σε κάθε φάση της νόσου. Οι τοπικοί χειρισµοί (ριζική προστατεκτο- µή και ακτινοθεραπεία) αποτελούν τις θεραπείες εκλογής της εντοπισµένης νόσου. Σε ασθενείς µεγαλύτερους των 65 και κατ άλλους των 70 ετών, ισοδύναµα αποτελέσµατα µε αυτά της χειρουργικής, χωρίς τις επιπλοκές της, επιτυγχάνονται µε συνδυασµό ορ- µονοθεραπείας και τοπικο-περιοχικής ακτινοθεραπείας. Σε ασθενείς µε προχωρηµένη τοπικά νόσο, θεραπεία εκλογής είναι η ορ- µονοθεραπεία συνδυασµένη µε ακτινοθεραπεία, ενώ για την εξαρχής ή δευτερογενώς µεταστατική νόσο µοναδική επιλογή είναι η ορµονοθεραπεία, µε την ακτινοθεραπεία να περιορίζεται σε ανακουφιστικό ρόλο σε ειδικές περιπτώσεις (π.χ. επώδυνες µεταστάσεις). Νεότερες χειρουργικές και ακτινοθεραπευτικές τεχνικές συντελούν στην ελάττωση των σχετικών µε αυτές επιπλοκών. Οι ορµονικοί χειρισµοί στοχεύουν στη µείωση παραγωγής της τεστοστερόνης ή τον αποκλεισµό των ανδρογονικών υποδοχέων στα καρκινικά κύτταρα, µε ανάλογα της LHRHa (αναστρέψιµος «φαρµακευτικός ευνουχισµός») και περιφερικά αντιανδρογόνα αντίστοιχα. Η συνδυασµένη αυτή θεραπεία, γνωστή ως πλήρης ανδρογονικός αποκλεισµός, οδηγεί, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, σε βελτίωση της κλινικής εικόνας και αναχαίτιση της εξέλιξης της νόσου. Μέθοδοι διάγνωσης ΣΥΝΗΘΩΣ η διάγνωση γίνεται τυχαία, στο πλαίσιο καθιερωµένων ελέγχων ρουτίνας που περιλαµβάνουν κλινική εξέταση και εργαστηριακές αναλύσεις. Η δακτυλική εξέταση του προστάτη, ο προσδιορισµός του προστατικού ειδικού αντιγόνου (PSA), το διορθικό υπερηχογράφηµα και η βιοψία του προστάτη συνεισφέρουν στη διάγνωση. Η δακτυλική συστήνεται ακόµη και µε φυσιολογικό PSA σε άνδρες άνω των 50 ετών. Ωστόσο, το PSA µπορεί να αυξηθεί ακόµη και σε καλοήθεις καταστάσεις. Η βιοψία του προστάτη αποτελεί τον κορµό της διαγνωστικής αξιολόγησης και θεραπευτικής απόφασης, καθώς παρέχει τα απαραίτητα στοιχεία της βιολογίας του όγκου που σχετίζονται µε την επιθετικότητα της νόσου. Η έκταση της νόσου µπορεί να εκτιµηθεί µε σύγχρονες απεικονιστικές µεθόδους (αξονική τοµογραφία, σπινθηρογράφηµα οστών κ.λπ.). Τονίζεται ότι οι ασθενείς µπορεί να παρα- µένουν για πολλά έτη ασυµπτωµατικοί ή µε άτυπα, µη ειδικά συµπτώµατα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστηµα, ενώ σε προχωρηµένο στάδιο συνήθως παρουσιάζονται συµπτώµατα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστηµα (δυσουρία, συχνουρία, αιµατουρία) ή συµπτώµατα λόγω των µεταστατικών εστιών (συνηθέστερα, έντονα οστικά άλγη) ή συστηµατικά συµπτώµατα (απώλεια βάρους, καχεξία). Εντούτοις, σηµαντικό ποσοστό των ασθενών έπειτα από χρονικό διάστηµα µηνών αναπτύσσει αντοχή στον ανδρογονικό αποκλεισµό, µε αποτέλεσµα εξέλιξη της νόσου. Μέχρι σχετικά πρόσφατα, η αντιµετώπιση των ασθενών αυτών στόχευε στην ανακούφιση µόνο των συµπτωµάτων, όπως το οστικό άλγος, µε τη βοήθεια αναλγητικών, διφωσφονικών και χηµειοθεραπευτικών προηγούµενης γενιάς (µιτοξαντρόνη κ.λπ.). Ηδη από ετών, η χηµειοθεραπεία µε δοσεταξέλη αποτελεί την καθιερωµένη θεραπεία πρώτης γραµµής για τους ασθενείς µε µεταστατικό καρκίνο προστάτη ανθεκτικό στο φαρµακευτικό ευνουχισµό, επιφέροντας ανακούφιση από τα συµπτώµατα σε συνδυασµό µε αύξηση της επιβίωσης. Παρ όλα αυτά, η νόσος κατά κανόνα εξελίσσεται ξανά µετά την ολοκλήρωση της χη- µειοθεραπείας. Μέχρι πρόσφατα, σε αυτήν τη φάση της νόσου δεν υπήρχε αποδεδειγ- µένης δραστικότητας θεραπεία.

11

12 12 KYΡIAKH 25 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2012 ΤΥΠΟΣ THΣ ΚΥΡΙΑΚΗΣ 1 στους 10 Ελληνες πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη Ο σακχαρώδης διαβήτης θεωρείται µια µάστιγα που δυναστεύει την ποιότητα ζωής και οδηγεί σε πολυφαρµακία και αναπηρίες, επιβαρύνοντας έτσι έµµεσα ή άµεσα τους προϋπολογισµούς Υγείας και κοινωνικής ασφάλισης µιας χώρας. Η ονοµασία του διαβήτη δόθηκε από έναν αρχαίο Ελληνα γιατρό, τον Αρεταίο τον Καππαδόκη, που τον πρώτο µ.χ. αιώνα περιέγραψε ένα σύνδροµο µε πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια µυϊκής µάζας και, όπως παραστατικά περιέγραψε, «έχανε ο ασθενής τις σάρκες του που διάβαιναν διά των νεφρών του» και επειδή τα ούρα του είχαν πολλή γλυκόζη, ονόµασε το σύνδροµο σακχαρώδη διαβήτη. Υπάρχουν όµως γραπτές αναφορές ήδη από το 1500 π.χ. σε πάπυρο (Embers) από έναν αρχαίο Αιγύπτιο γιατρό, τον Hesy Ra που περιέγραφε το διαβήτη αλλά και τη σχέση του µε προβλήµατα από το καρδιαγγειακό. του Παναγιώτη Χαλβατσιώτη, επίκουρου καθηγητή Παθολογίας Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική & ιαβητολογικό Κέντρο Πανεπιστηµίου Αθηνών Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο «Αττικόν» Τι είναι όµως ο σακχαρώδης διαβήτης; Η παρουσία των διαταραχών του µεταβολισµού, που τελικά έχουν ως αποτέλεσµα την εµφάνιση παθολογικά υψηλών επιπέδων γλυκόζης στο αίµα, περικλείει την οντότητα του σακχαρώδους διαβήτη. Πιο συγκεκριµένα, προβλήµατα στην έκκριση ή στη δραστικότητα ή και στις δύο προαναφερθείσες συνιστώσες µιας ορµόνης, της ινσουλίνης, που παράγεται στο πάγκρεας, είναι ο βασικός παθολογικός µηχανισµός που οδηγεί στο φαινό- µενο της υπεργλυκαιµίας. Ενα µεγάλο πρόβληµα που ανακύπτει µε το διαβητικό σύνδροµο είναι η ανάγκη της συνεχούς εγρήγορσης και προσοχής στην Μελλοντικές προκλήσεις αντιµετώπισή του, γιατί από τη στιγµή που θα διαγνωσθεί θα συντροφεύει τον διαβητικό για την υπόλοιπη ζωή του. ΕΠΕΙ Η οι συντηρητικές θεραπευτικές επιλογές και οι διαιτητικές παρεµβάσεις δεν καταφέρνουν να αντιµετωπίσουν το πρόβληµα της παχυσαρκίας, η Βαριατρική Χειρουργική, δηλαδή οι επεµβάσεις που στοχεύουν στη µείωση του σωµατικού βάρους µε την υποχρεωτική µείωση στη δυνατότητα πρόσληψης τροφής, έχει καθιερωθεί πλέον ως µια λυτρωτική επιλογή και πρόσφατα καταξιώθηκε στις ΗΠΑ σαν την πιο σηµαντική νέα ιατρική θεραπευτική γενικά εφαρµογή. Νέα αντιδιαβητικά σκευάσµατα που στηρίζονται στο µηχανισµό των ινκρετινών επιτυγχάνουν ισχυρό θεραπευτικό αποτέλεσµα, χωρίς τον κίνδυνο υπογλυκαι- µίας ή αύξησης του σωµατικού βάρους. Οι εξελίξεις στο χώρο των µεταµοσχεύσεων νησιδίων του παγκρέατος είναι ραγδαίες, ενώ οι έρευνες στο επίπεδο των βλαστοκυττάρων πολύ σύντοµα θα προσθέσουν τη θεραπευτική τους εφαρ- Ποια είναι η επιβάρυνση που προκαλεί ο διαβήτης στη ζωή ενός διαβητικού; Η µη βέλτιστη ρύθµιση του ελέγχου των επιπέδων γλυκόζης στο αίµα συσχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο προβληµάτων στην όραση µέχρι και τύφλωση, νεφρική ανεπάρκεια και εξάρτηση από συσκευές τεχνητού νεφρού, διαταραχές από το νευρικό σύστηµα, ακρωτηριασµούς των άκρων, αλλά και ταχεία ανάπτυξη αθηρωµατικών βλαβών στα τοιχώµατα των µεγάλων αγγείων που µε µαθηµατική ακρίβεια θα οδηγήσουν σε εµφράγµατα, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και αποφράξεις περιφερικών αγγείων στα άκρα. Αν θεωρήσουµε ότι περίπου ένας στους δέκα συµπολίτες µας στη χώρα µας είναι διαβητικός (ανεξάρτητα αν το γνωρίζει ή όχι), τότε περίπου ένα εκατοµµύριο συνάνθρωποί µας βρίσκονται σε κίνδυνο. Η µεγάλη σηµασία που διαχρονικά η διεθνής κοινότητα δείχνει στο διαβήτη υποδηλώνεται µε τη βράβευση από το 1923 µε 10 βραβεία Nobel επιστηµόνων που οδήγησαν µε τις µελέτες τους στην καλύτερη κατανόηση του φαινοµένου, καθώς και τη θεραπεία του. Μπορεί οι συνέπειες της κακής ρύθµισης του διαβήτη να µη διαφέρουν µεταξύ των διαβητικών, διαφέρει όµως η αντιδιαβητική τους θεραπεία, γιατί είναι απόλυτα σχετιζόµενη µε τον τύπο του διαβήτη. µογή στη φαρέτρα των µέσων ριζικής αντιµετώπισης του σακχαρώδους διαβήτη. ιαχρονικά, όµως, θεµελιώδης αξία ήταν και παραµένει η προσήλωση στη σωστή διατροφή και την αποφυγή της καθιστικής ζωής, πράγµα που διακήρυξε ήδη από τον 4ο αιώνα π.χ. ο Ιπποκράτης, δηλώνοντας στους αφορισµούς του περί διαίτης: «Φάρµακό σας ας γίνει η τροφή σας και η τροφή σας ας γίνει φάρµακό σας». Τύπος 1 διαβήτη Ο ΤΥΠΟΣ αυτός του διαβήτη, που αφορά στο 5-10% των διαβητικών και παλαιότερα τον ονοµάζαµε νεανικό ή ινσουλινοεξαρτώµενο, εµφανίζεται πιο συχνά στην παιδική και την εφηβική ηλικία και είναι επακόλουθο µιας ανοσολογικής διαταραχής άγνωστης αιτιολογίας, που οδηγεί σε παντελή καταστροφή των ινσουλινοπαραγωγών β-κυττάρων του σώµατος και εποµένως στην αδυναµία ενδογενούς έκκρισης ινσουλίνης. Αυτό έχει ως αποτέλεσµα την ανάγκη καθηµερινής ενέσιµης χορήγησης ινσουλίνης σε εξατο- µικευµένα σχήµατα. Τα αντιδιαβητικά δισκία δεν έχουν καµία θέση σε αυτούς τους διαβητικούς. Τύπος 2 διαβήτη ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΑ είχε τις ονοµασίες µη ινσουλινοεξαρτώµενος ή των ενηλίκων και αποτελεί τον πιο συχνό τύπο που αφορά το 85-95% των περιπτώσεων. Εµφανίζεται σε αυξανόµενα ποσοστά σε παρουσία παχυσαρκίας και µε την πρόοδο της ηλικίας. Το εφιαλτικό όµως σενάριο εντοπίζεται στην ολοένα αυξανόµενή του εµφάνιση στην παιδική και την εφηβική ηλικία και προοιωνίζεται άσχηµες καταστάσεις στο εγγύς µέλλον, µε εµφράγµατα και εγκεφαλικά ήδη στη δεκαετία των 30 χρόνων. Σηµειώστε ότι η χώρα µας, µε την αποµάκρυνση από τα παραδοσιακά µεσογειακά πρότυπα διατροφής, κατέχει εξέχουσα θέση στα ποσοστά παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας. Επιβαρυντικοί παράγοντες, πέρα από την παχυσαρκία, είναι το κληρονοµικό οικογενειακό ιστορικό, η παρουσία του συνδρό- µου πολυκυστικών ωοθηκών και το ιστορικό εµφάνισης διαβήτη κατά την εγκυµοσύνη. Επειδή οι µόνοι επιβαρυντικοί παράγοντες που επιδέχονται τροποποίηση είναι οι σχετιζόµενοι µε τη διατροφή και τη σωµατική δραστηριότητα, όλα τα πρότυπα πρόληψης αλλά και θεραπευτικής αντιµετώπισης του τύπου 2 διαβήτη έχουν ως θεµελιώδη αξία την υιοθέτηση των σωστών υγιεινοδιαιτητικών συνθηκών. Οι τύπου 2 διαβητικοί συχνά εµφανίζουν, επίσης, υπέρταση και δυσλιπιδαιµία, που µαζί µε το κάπνισµα συνεισφέρουν εκ παραλλήλου στην καταστροφή των αγγείων.

13

14 14 KYΡIAKH 25 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2012 ΤΥΠΟΣ THΣ ΚΥΡΙΑΚΗΣ Οταν η στύση γίνεται πρόβληµα στυτική δυσλειτουργία µπορεί να θεωρείται από πολλούς Η ακόµη και µη ιατρικό πρόβληµα, όµως όλα τα δεδοµένα οδηγούν στο συµπέρασµα ότι είναι πάθηση και µάλιστα σοβαρή. Είναι εύκολο να κατανοήσει κανείς τι σηµαίνει για έναν άνδρα να χάσει τη στύση του σε ψυχολογικό και κοινωνικό επίπεδο, αυτό όµως που δεν είναι ευρέως γνωστό είναι το γεγονός ότι η στύση αποτελεί κλινικό σηµείο πρόληψης καρδιαγγειακών επεισοδίων. Αλλά ας τα δούµε αναλυτικά. Οταν το µυαλό µπλοκάρει τη στύση ύσκολα ένας άνδρας κατανοεί ότι το πρόβληµα της στύσης του είναι ψυχογενές. Και όµως, ιδιαίτερα στις ηλικίες µέχρι τα 50 έτη, το 80% των προβληµάτων στύσης έχει ψυχολογικά αίτια. Η πιο συχνή αιτία είναι οι µύθοι του σεξ, δηλαδή λαθεµένες αντιλήψεις, όπως ότι ο άνδρας µπορεί πάντα να έχει στύση, ότι πρέπει να µπορεί εύκολα να έχει γρήγορα και δεύτερη στύση, ότι το µέγεθος του πέους είναι το πιο σηµαντικό στην ικανοποίηση της γυναίκας. Επίσης, δυσκολίες στην τοποθέτηση του προφυλακτικού και απώλεια της στύσης ή η κλασική άγνοια για τις ευκαιριακές αποτυχίες, δηλαδή κάποιες φορές οι περισσότεροι άνδρες δεν θα τα καταφέρουν να έχουν στύση. Και την επό- µενη φορά έρχεται το λεγόµενο άγχος επίδοσης, δηλαδή η βασανιστική ερώτηση: θα τα καταφέρω; Η προσοχή επικεντρώνεται στο πέος και όχι στην ερωτική σύντροφο, κι έτσι χωρίς ερωτικό ερέθισµα η στύση δεν θα έρθει, ξεκινώντας ένα φαύλο κύκλο που τον εγκλωβίζει. Τότε είναι απαραίτητο να δει άµεσα ειδικό σεξολόγο. του ηµήτρη Χατζηχρήστου, καθηγητή Ουρολογίας ΑΠΘ, Ινστιτούτο Μελέτης Ουρολογικών Παθήσεων Οταν το πέος δεν γεµίζει µε αίµα Τα αγγειακά αίτια είναι τα πιο συχνά οργανικά αίτια. Και αυτό γιατί το πέος είναι ένα αγγείο µε ειδική κατασκευή, όπου για να επιτευχθεί στύση θα πρέπει να αυξηθεί η ροή του αίµατος στο πέος (φυσιολογική αρτηριακή παροχή), ενώ συγχρόνως κλείνει το φλεβικό δίκτυο, ώστε το αίµα να µη φεύγει από το πέος και έχουµε τη λεγό- µενη φλεβική διαφυγή. Εκτός από σπάνιες περιπτώσεις κακώσεων του πέους και της νόσου Peyronie (κάµψη πέους), για να υπάρχει αγγειακό πρόβληµα πρέπει ο άνδρας να έχει κάποια πάθηση που βλάπτει τα αγγεία. Σε ασθενείς µε καρδιαγγειακά νοσήµατα, ανάλογα µε τη βαρύτητά τους, τα προβλήµατα στύσης φτάνουν και το 80%, ενώ στους υπερτασικούς το 30%. Επίσης, το 40-50% των διαβητικών έχει στυτική δυσλειτουργία και το 20% ασθενών µε µεταβολικό σύνδροµο ή υψηλές τιµές χοληστερίνης και λιπιδίων. Γιατί η στύση είναι το βαρόµετρο της υγείας της καρδιάς; Μελέτες έχουν δείξει ότι 1 στους 5 άνδρες µε αγγειακή στυτική δυσλειτουργία έχει σιωπηλή καρδιαγγειακή νόσο (χωρίς συµπτώ- µατα) και µέσα στα επόµενα 3 χρόνια θα υποστεί ένα καρδιακό επεισόδιο. Στους ασθενείς που υπέστησαν έµφραγµα µυοκαρδίου, διαπιστώθηκε ότι 2/3 είχαν πρόβληµα στύσης, αλλά µόλις 1/3 είχε συµβουλευτεί ουρολόγο για τη στυτική δυσλειτουργία. Αλλα αίτια στυτικής δυσλειτουργίας Αλλες παθήσεις που προκαλούν πρόβληµα στη στύση µε διάφορους µηχανισµούς είναι οι παθήσεις του προστάτη (προστατίτιδες, καλοήθης υπερτροφία και οι θεραπείες του καρκίνου του προστάτη), καθώς και η έλλειψη τεστοστερόνης (υπογοναδισµός). Επίσης, νευρολογικές (σκλήρυνση κατά πλάκας, κακώσεις νωτιαίου µυελού) και ψυχιατρικές παθήσεις, µε πιο συχνή την κατάθλιψη (άλλωστε 1 στους 2 άνδρες µε πρόβληµα στύσης θα εµφανίσει κατάθλιψη εάν δεν το αντιµετωπίσει έγκαιρα). Τέλος, όλες οι εξαρτήσεις (κάπνισµα, εξαρτησιογόνα, αλκοολισµός) καθώς και πολλά φάρµακα είναι επίσης αίτια. Πώς γίνεται η διάγνωση; Το σεξουαλικό ιστορικό θα καθορίσει τη διάγνωση σε πολλές περιπτώσεις, αφού η ξαφνική εµφάνιση («όλα ήταν καλά, κάποια φορά δεν λειτούργησα και έκτοτε ταλαιπωρούµαι») θέτει τη διάγνωση ψυχολογικού αιτίου χωρίς αµφιβολία και χωρίς ανάγκη ουδε- µίας εργαστηριακής εξέτασης. Σε ασθενείς, αντίθετα, που παρατήρησαν σταδιακή, χρόνο µε το χρόνο, µείωση της σκληρότητας και αδυναµία διατήρησης της στύσης πρέπει να προχωρήσουµε σε έλεγχο. Εάν έχουν ελεύθερο ιστορικό, πρέπει να γίνει εργαστηριακός (γενική αίµατος, χοληστερίνη, τριγλυκερίδια, λιπίδια κ.λπ.), καθώς και ορµονικός έλεγχος (τεστοστερόνη, προλακτίνη και ορµόνες θυρεοειδούς). Εάν έχουν κάποια πάθηση που συνηγορεί για αγγειακό πρόβληµα (καρδιαγγειακή νόσο, υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη), τότε συνήθως έχουν όλο τον απαραίτητο έλεγχο. Και στις δύο τελευταίες περιπτώσεις προχωρούµε σε µια ειδική εξέταση, το triplex αγγείων πέους, που διαρκεί περίπου 1 ώρα και γίνεται µε φαρµακευτική πρόκληση στύσης. Πρόκειται για απαραίτητη εξέταση, που όµως χρειάζεται µεγάλη εµπειρία από τον ουρολόγο ώστε να γίνει σωστά και να ερµηνευτεί σωστά. Σε δύσκολες περιπτώσεις, για να διαχωρίσουµε ψυχογενή από οργανικά αίτια, προχωρούµε στην καταγραφή των νυχτερινών στύσεων µε ειδική συσκευή που χρησιµοποιεί ο ασθενής στο σπίτι. Πώς γίνεται αντιµετώπιση της ψυχογενούς στυτικής Ιδιαίτερα στις ηλικίες µέχρι τα 50, το 80% των προβληµάτων στύσης έχει ψυχολογικά αίτια δυσλειτουργίας; Τα ψυχολογικά αίτια αντιµετωπίζονται σήµερα από εξειδικευ- µένους σεξολόγους κυρίως µε τη γνωστική - συµπεριφορική θεραπεία και το sex therapy (εξειδικευµένη θεραπεία). ιαρκούν περίπου 3 µήνες µε συναντήσεις ανά εβδοµάδα ή 15νθήµερο και συχνά χορηγούνται και τα γνωστά φάρµακα της στύσης για ένα διάστηµα, µε σταδιακή µείωση της χρήσης τους όσο προχωρά η θεραπεία. Πώς γίνεται αντιµετώπιση της οργανικής στυτικής δυσλειτουργίας; Τα 3 γνωστά φάρµακα της στύσης (σιλδεναφίλη, ταδαλαφίλη και βαρδεναφίλη) έχουν δείξει άριστη ασφάλεια και αποτελεσµατικότητα σε βάθος χρόνου. Με 15 χρόνια εµπειρία πια, θεωρούνται τα φάρ- µακα εκλογής. Πρόσφατα προστέθηκε και µια νέα θεραπεία για τα προβλήµατα αγγειακής αιτιολογίας, τα κρουστικά κύµατα. Πρόκειται για µια µη επεµβατική και ανώδυνη θεραπεία που γίνεται σε 12 συνεδρίες στο ιατρείο (σε 9 εβδοµάδες) και προκαλεί αναγέννηση αρτηριακών κλάδων στο πέος. Η θεραπεία αυτή αντιµετωπίζει το αίτιο λοιπόν και επαναφέρει φυσιολογικές στύσεις, εκτός αν υπάρχει σοβαρού βαθµού αγγειακό πρόβληµα που δεν ανταποκρίνεται στα φάρµακα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα κρουστικά κύµατα βελτιώνουν την αγγείωση και έτσι ο ασθενής µπορεί µετά τη θεραπεία να χρησιµοποίησει τα φάρµακα µε επιτυχία πια. Οταν όλες αυτές οι θεραπείες αποτύχουν, η λύση είναι η χειρουργική τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης. Πρόκειται για µια άριστη λύση για τους ασθενείς, αφού ο υδραυλικός µηχανισµός τοποθετείται εσωτερικά και δεν φαίνεται, ο ασθενής µπορεί να έχει στύση όποτε θέλει και για όση ώρα θέλει και έχουν εγγύηση εφ όρου ζωής. Οσο νωρίτερα αντιµετωπιστεί τόσο πιο εύκολα αποκαθίσταται; Τριάντα χρόνια έρευνας στη στυτική δυσλειτουργία έχουν αποδείξει περίτρανα ότι το πρόβληµα πρέπει να αντιµετωπίζεται νωρίς. Και αυτό γιατί και η αντιµετώπιση είναι πολύ πιο εύκολη και η πρόληψη περαιτέρω βλαβών περιορίζεται και, τέλος, η διάγνωση µπορεί να ξεσκεπάσει σοβαρότερη παθολογία που κρύβεται, π.χ. καρδιαγγειακή νόσο ή σακχαρώδης διαβήτης.

15

16 16 KYΡIAKH 25 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2012 ΤΥΠΟΣ THΣ ΚΥΡΙΑΚΗΣ ε την αύξηση του προσδόκιµου επιβίωσης Μ ο αριθµός των ηλικιωµένων ασθενών µε στένωση της αορτικής βαλβίδας αυξάνεται, µε αποτέλεσµα η πιο συχνή βαλβιδική νόσος των ενηλίκων να είναι η στένωση της αορτικής βαλβίδας. Σύµφωνα µε προσφάτως δηµοσιευµένα στοιχεία της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, περίπου το 33% των ασθενών ηλικίας µεγαλύτερης των 75 ετών µε σοβαρή συµπτωµατική στένωση αορτής δεν υποβάλλεται σε χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας παρότι αυτό αποτελεί τη µόνη θεραπεία. Η κύρια αιτία για την οποία η χειρουργική επέµβαση δεν πραγµατοποιείται είναι ο υψηλός χειρουργικός κίνδυνος, λόγω των σηµαντικών συνυπαρχόντων προβληµάτων υγείας που συχνά συνοδεύουν ασθενείς προχωρηµένης ηλικίας (νεφρική ανεπάρκεια, βαρύ βρογχικό άσθµα, καρκίνος κ.λπ.). Το γεγονός αυτό οδήγησε στην επινόηση νέων διαδερµικών µεθόδων και τεχνικών που να επιτρέπουν την αντικατάσταση της του Ιωάννη Καλλικάζαρου, διευθυντή του Καρδιολογικού Τµήµατος του ΓΝΑ «Ιπποκράτειο», αντιπροέδρου της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας αορτικής βαλβίδας ενδοαγγειακά χωρίς τη διενέργεια χειρουργικής θωρακοτοµής, σε αυτούς ακριβώς τους ασθενείς. Από το 2007, που εφαρµόσθηκε κλινικά η πρώτη διαδερµική εµφύτευση αορτικής βαλβίδας, ο αριθµός των ασθενών που θεραπεύονται µε αυτήν τη µέθοδο αυξάνεται διαρκώς. Το 2012 υπολογίζονται ότι γίνονται στην Ευρώπη τέτοιες επεµβάσεις, που ο αριθµός τους ανά χώρα σχετίζεται και µε την οικονοµική κατάσταση της χώρας. Ετσι, ο µέσος όρος των διενεργούµενων διαδερµικών εµφυτεύσεων αορτικών βαλβίδων είναι 35 Οι νέες µέθοδοι στην Επεµβατική Καρδιολογία Τριετή αποτελέσµατα επιβεβαιώνουν την ασφάλεια και την αποτελεσµατικότητα των διαδερµικά εµφυτευµένων βαλβίδων σε ασθενείς µε στένωση της αορτικής βαλβίδας ανά εκατοµµύριο πληθυσµού. Στη Γερµανία είναι 90 και στην Πορτογαλία 5 ανά εκατοµµύριο πληθυσµού. Στη χώρα µας, πραγµατοποιείται από την έναρξη της µεθόδου αυτή η πρωτοποριακή επέµβαση µε απόλυτη επιτυχία σε διάφορα Κέντρα. Σήµερα η κύρια ένδειξη για διαδερµική εµφύτευση αορτικής βαλβίδας είναι σε συµπτωµατικούς ασθενείς µε σοβαρού βαθµού στένωση της αορτικής βαλβίδας που ΕΙΝΑΙ σήµερα ευρέως διαδεδοµένο ότι τα stents που εκλύουν φαρµακευτικές ουσίες αναστέλλουν επιτυχώς την επαναστένωση σε ποσοστά 5%-10%, αλλά έχουν το πρόβληµα της όψιµης θρόµβωσης. Το ποσοστό της όψιµης θρόµβωσης (θρόµβωση µετά το πρώτο 6µηνο, η οποία έχει θνητότητα 40%-50%), αυξάνεται κατά 0,5% κάθε έτος συγκριτικά µε τα µεταλλικά stents. Για την αντιµετώπιση αυτής της επιπλοκής χορηγούνται µακροχρόνια αντιαιµοπεταλιακά φάρµακα (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη). Για να µειωθεί ο κίνδυνος θρόµβωσης, η έρευνα εστιάστηκε τόσο στη βελτίωση του σχεδιασµού των stents όσο και στη χρήση άλλων νεότερων φαρµακευτικών αδυνατούν να υποβληθούν σε χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας λόγω υψηλού εγχειρητικού κινδύνου εξαιτίας άλλων συνοδών παθολογικών καταστάσεων (νεφρική ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια κ.λπ.). Νέα µελέτη Πρόσφατα ανακοινώθηκαν τα µακροπρόθεσµα αποτελέσµατα της µελέτης PARTNER, σύµφωνα µε τα οποία τα οφέλη από τη διαδερ- µική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (µείωση των θανάτων έως και 26% συγκριτικά µε τη συντηρητική αντιµετώπιση ή τη βαλβιδοπλαστική) εξακολουθούν να ισχύουν και στα 3 χρόνια παρακολούθησης. Ταυτόχρονα οι ασθενείς αυτοί έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής και µπορούν να ζήσουν την καθη- µερινότητά τους µε πολύ λιγότερα συµπτώµατα. Γίνονται συνεχείς βελτιώσεις στο σχεδιασµό και των τύπων των διαδερµικά εµφυτευµένων βαλβίδων ουσιών για την επικάλυψη των stents. Με τα νεότερα αυτά επικεκαλυµµένα µε φάρµακο stents, οι πρώτες ενδείξεις είναι ενθαρρυντικές ότι µπορεί να µην είναι αναγκαία η µακρά διάρκεια χορήγησης διπλής αντιαµοπεταλιακής αγωγής, όπως ισχύει σήµερα, τουλάχιστον 6 µηνών ή ίσως και πέραν του εξαµήνου ή του έτους. µε σκοπό την ευκολότερη και την ασφαλέστερη εµφύτευσή τους. Τα αποτελέσµατα είναι µέχρι σήµερα ιδιαίτερα ενθαρρυντικά και, αν επιβεβαιωθούν, τότε πολλοί ασθενείς µε σοβαρού βαθµού στένωση αορτικής βαλβίδας που δεν είναι δυνατόν να υποβληθούν σε χειρουργική επέµβαση θα θεραπευθούν, ενώ οι πιο αισιόδοξοι προβλέπουν και την πλήρη αντικατάσταση της χειρουργικής επέµβασης από τη διαδερµική εµφύτευση της αορτικής βαλβίδας. ΠΡΟΟ ΟΣ ΣΤΗΝ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ Mειώνεται η διάρκεια της διπλής αντιαιµοπεταλιακής αγωγής µε τα νεότερα stents Μάλιστα, φαίνεται ότι σηµαντική πρόοδος γίνεται και στη βελτίωση των βιοαπορροφούµενων stents ώστε τόσο το πολυµερές όσο και το πάχος του πλέγ- µατος αυτού του stent να µην προδιαθέτει θρόµβωση του stent, εξασφαλίζοντας όµως ανοιχτό το αγγείο παρά την πλήρη απορρόφησή του έπειτα από ένα µικρό χρονικό διάστηµα.

17 ΤΥΠΟΣ THΣ ΚΥΡΙΑΚΗΣ KYΡIAKH 25 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ Πρωτογενής αγγειοπλαστική πρωτογενής αγγειοπλαστική αποτελεί, Η όπως είναι γνωστό, το gold standard της στρατηγικής επαναιµάτωσης σε ασθενείς µε οξύ έµφραγµα και ανύψωση του ST διαστήµατος (STEMI). Τα δύο τελευταία χρόνια η ευρωπαϊκή καταγραφή stent for life επεκτάθηκε και στην Ελλάδα και σε άλλες χώρες που µέχρι τότε είχαν χαµηλά ποσοστά εφαρµογής της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής σε ασθενείς µε STEMI. Τα δεδοµένα από την καταγραφή µέσα στα δύο πρώτα χρόνια δείχνουν ότι η εφαρµογή της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής στην Ελλάδα αυξήθηκε πολύ σηµαντικά από 9% σε 32%. Το ποσοστό της µη επαναιµάτωσης ελαττώθηκε από 50% σε 28%. Εκείνο όµως που πρέπει να ση- µειώσουµε είναι ότι η θροµβόλυση αποτελεί την προέχουσα µέθοδο επαναιµάτωσης. Ετσι, το ποσοστό της θροµβόλυσης (41%) πριν από την καταγραφή stent for life παραµένει στα ίδια επίπεδα µετά την καταγραφή (40,3%). Η νοσοκοµειακή θνησιµότητα σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε πρωτογενή αγγειοπλαστική ήταν 4%. Η θνησιµότητα αυτή ήταν πολύ χαµηλότερη σε σύγκριση µε τη θροµβόλυση της αγγειοπλαστικής διάσωσης και στη µη επαναιµάτωση. Συµπερασµατικά µπορούµε να πού- µε ότι η καταγραφή stent for life δείχνει του Γεωργίου Παρχαρίδη, καθηγητή Καρδιολογίας, προέδρου της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας ότι σήµερα υπάρχει σηµαντική πρόσβαση για πρωτογενή αγγειοπλαστική µε αποδεκτή νοσοκο- µειακή θνησιµότητα. Η συµµετοχή περισσότερων νοσοκοµείων στο πρόγραµµα, η βελτίωση της προνοσοκοµειακής διάγνωσης και η γρηγορότερη µεταφορά στο νοσοκοµείο θα έχουν ως αποτέλεσµα την εφαρµογή της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής σε περισσότερους ασθενείς και µεγαλύτερη ελάττωση της θνησιµότητας και νοσηρότητας σε ασθενείς µε οξύ έµφραγµα µυοκαρδίου και ανύψωση του ST στο ηλεκτροκαρδιογράφηµα. Συγγενείς καρδιοπάθειες στην Ελλάδα ΟΙ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ επιβίωσης των ασθενών µε συγγενή καρδιοπάθεια (CHD) έχουν βελτιωθεί σηµαντικά εδώ και 4 δεκαετίες, καθώς στο µεγαλύτερο µέρος τους αντιµετωπίζονται επιτυχώς µε χειρουργική επέµβαση. Σήµερα, πάνω από το 85% των βρεφών που γεννιούνται µε CHD αναµένεται να φτάσουν στην ενηλικίωση και οι καρδιολόγοι πρέπει να είναι έτοιµοι να αντιµετωπίσουν αυτό το νεοεµφανιζόµενο πληθυσµό στην καθηµερινή κλινική τους πράξη. Υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο γεννιούνται στην Ελλάδα περίπου νεογνά µε CHD, ενώ υπάρχουν περίπου έφηβοι και ενήλικες µε ποικίλους τύπους συγγενών καρδιοπαθειών. Η Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία έχει αναγνωρίσει την πρόσφατη αύξηση του αριθµού των ενήλικων ασθενών µε CHD στη χώρα µας και ξεκίνησε µια ηλεκτρονική βάση καταγραφής δεδοµένων, µε την ονοµασία CHALLENGE (Adult congenital Heart Disease registry. A Registry from the Hellenic Cardiological Society). H καταγραφή ξεκίνησε τον Ιανουάριο του 2012 και σε αυτήν συµµετέχουν ως τώρα 17 κέντρα από όλη την Ελλάδα. Μέχρι σήµερα έχουν καταγραφεί 300 ενήλικες ασθενείς µε διάφορες ανατοµικές βλάβες και διαγνώσεις, τόσο απλές όσο και πιο περίπλοκες. Επεµβατική αντιµετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης Πώς εφαρµόζεται και σε ποιους η κατάλυση της συµπαθητικής νεύρωσης του νεφρού Η αυξηµένη αρτηριακή πίεση αποτελεί το σπουδαιότερο τροποποιήσιµο παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου, διότι: Πρώτον, αφορά σε µεγάλο τµήµα του ενήλικου πληθυσµού (άνω των Ελλήνων είναι υπερτασικοί). εύτερον, η επίπτωσή της αναµένεται να αυξηθεί τα επόµενα χρόνια. Τρίτον, ευθύνεται για το 54% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και το 40% των περιπτώσεων στεφανιαίας νόσου. Τέταρτον, µόλις το 40%- 50% των υπερτασικών έχει του Κωνσταντίνου Τσιούφη, επίκουρου καθηγητή Καρδιολογίας, γραµµατέα της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας ρυθµισµένη την αρτηριακή πίεση. Σήµερα, παρά την επισήµανση της αξίας των αλλαγών στον τρόπο ζωής επί το υγιεινότερον και την ύπαρξη πολλών αντιυπερτασικών φαρµάκων, δεν είµαστε ικανοποιηµένοι από το ποσοστό των ασθενών µας που έχουν πίεση κάτω από 140/90 mmhg. Μάλιστα, υπάρχει ένα ποσοστό υπερτασικών (2%-5%), που, παρότι λαµβάνει πολλά αντιυπερτασικά φάρµακα, τουλάχιστον 3, εξακολουθεί να έχει αυξηµένη πίεση. Αυτά τα άτοµα πάσχουν από τη λεγόµενη ανθεκτική στη θεραπεία υπέρταση. Η ΕΚΕ οργανώνει σε πανελλήνια κλίµακα, µε τη συµµετοχή όλων των καρδιολογικών κλινικών της χώρας, µια καταγραφή (REGISTRY) για να γνωρίσουµε τον ακριβή αριθµό των ασθενών µε ανθεκτική υπέρταση. Υπολογίζεται ότι στην Ελλάδα έχουµε τουλάχιστον ασθενείς µε ανθεκτική υπέρταση. Οι ασθενείς µε ανθεκτική υπέρταση έχουν πολύ αυξη- µένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Π.χ. ο ασθενής µε πίεση 180 τη συστολική έχει 16 φορές µεγαλύτερο κίνδυνο να πεθάνει από καρδιαγγειακή πάθηση συγκριτικά µε αυτόν µε πίεση 130. Για το λόγο αυτό από τριετίας έχει εφευρεθεί µία νέα µέθοδος, η κατάλυση της συµπαθητικής νεύρωσης του νεφρού (renal sympathetic denervation- RSD) για τη θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης. Η διαδικασία είναι σχετικά απλή, είναι ασφαλής και απαιτείται νοσηλεία µίας ηµέρας. Γίνεται µε τη διαδερµική εισαγωγή µε τοπική αναισθησία ειδικού καθετήρα στις νεφρικές αρτηρίες και µέσω µιας γεννήτριας χορηγείται υψίσυχνο ρεύµα που απονευρώνει την αρτηρία του νεφρού. Στηρίζεται στο γεγονός ότι οι νευρικές συµπαθητικές ίνες του νεφρού διαδραµατίζουν σηµαντικό ρόλο στην αύξηση της πίεσης. Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε απονεύρωση της νεφρικής αρτηρίας παρουσίασαν σηµαντική µείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης από mmhg κατά µέσο όρο σε διάστηµα παρακολούθησης που σήµερα ξεπερνά τα 2 χρόνια. Υπάρχει ένα 10%-20% των ασθενών στους οποίους δεν µειώνεται η πίεση χωρίς να γνωρίζουµε ακριβώς το γιατί. Σε ευρωπαϊκό επίπεδο η µέθοδος αυτή έχει εφαρµοσθεί σε περισσότερους από ασθενείς. Στον ελληνικό χώρο, στο Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο Αθηνών, έχουµε διενεργήσει µέχρι τώρα επιτυχή κατάλυση της συµπαθητικής νεύρωσης του νεφρού σε 30 επιλεγµένους ασθενείς της Μονάδας Υπέρτασης µε ανθεκτική υπέρταση (επίπεδα αρτηριακής πίεσης ιατρείου >160 mmhg, παρά τη λήψη άνω των 4 αντιυπερτασικών σκευασµάτων). Η θεραπευτική αυτή µέθοδος αντιµετώπισης της σοβαρής αρτηριακής υπέρτασης συνεχώς βελτιώνεται, δηµιουργεί µεγάλες προσδοκίες και ανοίγει νέους θεραπευτικούς δρόµους όχι µόνο για τη µείωση της υψηλής αρτηριακής πίεσης, αλλά και για την αντιµετώπιση συνοδών καταστάσεων που αυξάνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, όπως του σακχαρώδους διαβήτη, της άπνοιας στον ύπνο, της καρδιακής ανεπάρκειας και της νεφρικής ανεπάρκειας.

18 18 KYΡIAKH 25 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2012 ΤΥΠΟΣ THΣ ΚΥΡΙΑΚΗΣ Πολλαπλή σκλήρυνση: Μια σύγχρονη µάστιγα Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι πάσχουν άνθρωποι πολλαπλή σκλήρυνση είναι µια συχνή τελικά, χρόνια, Η φλεγµονώδης και νευροεκφυλιστική, αποµυελινωτική διαταραχή του Κεντρικού Νευρικού Συστήµατος (ΚΝΣ) που προσβάλλει νεαρούς ενήλικες, κυρίως γυναίκες. Περίπου ένας στους χίλιους κατοίκους στην Ελλάδα έχει πολλαπλή σκλήρυνση. Η ετήσια επίπτωση της πάθησης έχει αυξηθεί τελευταία και αυτό αφορά κυρίως στις γυναίκες και τους κατοίκους αστικών περιοχών. Η πολλαπλή σκλήρυνση διακρίνεται σε τέσσερις µορφές, ανάλογα µε την κλινική της πορεία: την υποτροπιάζουσα, την πρωτοπαθώς εξελισσόµενη, τη δευτεροπαθώς εξελισσόµενη και την υποτροπιάζουσαεξελισσόµενη. Στην πραγµατικότητα όµως οι µορφές της είναι µάλλον δύο: η πρωτοπαθώς εξελισσόµενη που ξεκινά µε προοδευτική επιδείνωση, έπειτα από µια αρχική προσβολή, που µπορεί να υπάρχει ή και όχι. Και η υποτροπιάζουσα, η οποία στη συνέχεια µετατρέπεται σε υποτροπιάζουσα-εξελισσόµενη και τελικά σε δευτερογενώς εξελισσόµενη. του ήµου- ηµητρίου. Μητσικώστα, διευθυντή Νευρολογικής Κλινικής Ναυτικού Νοσοκοµείου Αθηνών Τέσσερις στους πέντε ασθενείς µε πολλαπλή σκλήρυνση έχουν αυτήν την εξέλιξη, αρχίζουν δηλαδή µε υποτροπές και ύστερα από 15 χρόνια οι περισσότεροι έχουν δευτερογενώς εξελισσόµενη. Θα µπορούσε να προσθέσει κανείς και µια άλλη, τρίτη µορφή, την περίφηµη καλοήθη πολλαπλή σκλήρυνση. Ο ασθενής εµφανίζει µία-δύο υποτροπές ή µόνο µία και µετά η αρρώστια «παγώνει», για κάποιο άγνωστο λόγο. Πολύ λίγοι ασθενείς έχουν, ωστόσο, αυτήν την τύχη. Και δεν γνωρίζουµε, φυσικά, τους µηχανισµούς που διέπουν αυτήν την εξέλιξη. Ο ρόλος του νευρολόγου Ο ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ των υποτροπών και της εξέλιξης της αναπηρίας είναι οι βασικοί στόχοι των διαθέσιµων θεραπειών στην πολλαπλή σκλήρυνση, οι οποίες ωστόσο δεν έχουν καµία επίδραση στην πρωτοπαθώς εξελισσόµενη. ιεθνώς συστήνεται γρήγορη έναρξη των νοσο-τροποποιητικών θεραπειών (ΝΤΘ) στην υποτροπιάζουσα πολλαπλή σκλήρυνση, καθώς έχει αποδειχθεί µακροπρόθεσµο ευεργετικό αποτέλεσµα για τους ασθενείς. Παρά τις επιµέρους αµφισβητήσεις που ένας ειδικός αναλυτής µπορεί να έχει, αυτό είναι ένα επαναλαµβανόµενο αποτέλεσµα το οποίο έχει επιβεβαιωθεί σε πολλούς και διαφορετικούς πληθυσµούς ασθενών µε πολλαπλή σκλήρυνση. Από τις έξι ΝΤΘ που έχουν επίσηµη ένδειξη για την υποτροπιάζουσα πολλαπλή σκλήρυνση από τον ΕΜΑ και χρησιµοποιούνται στην Ευρώπη (και εποµένως στην Ελλάδα), µόνο µία είναι από το στόµα: η φινγκολιµόδη. Ολες οι άλλες είναι ενέσιµες (ιντερφερόνη β-1α, ινετερφερόνη β-1β, γκλατιραµέρη, ναταλιζουµάµπη και µιτοξανδρόνη). Παρά τις υποδείξεις των επιστηµονικών εταιριών και τις καλά τεκµηριωµένες µελέτες, πολλοί νευρολόγοι καθυστερούν την έναρξη ΝΤΘ ακόµη και σήµερα. Στην Ελλάδα των ακραίων συµπεριφορών, αρκετοί νευρολόγοι ταυτίζονται µε αυτήν την άποψη κακοποιώντας τους ασθενείς τους, ενώ άλλοι, περισσότεροι ίσως, είναι υπερβολικοί στη χρήση των ΝΤΘ, ακόµη και σε ασθενείς που δεν έχουν ένδειξη. Η αυθαίρετη παρέκκλιση του ιατρού από την τεκµηριωµένη Ιατρική αποτελεί σηµαντικό πρόβληµα στην υγεία, µε µεγάλες επιπτώσεις, ηθικές, κοινωνικές και οικονοµικές, αλλά δεν έχει µελετηθεί επαρκώς. Η βιβλιογραφία είναι φτωχή. Σηµαντική η συµµόρφωση των ασθενών ΑΛΛΑ δεν είναι µόνο ο ιατρός που παραβλέπει τα δεδοµένα και ακολουθεί τις προσωπικές του δοξασίες. Πολύ συχνά και οι ασθενείς δεν συµµορφώνονται µε τις ιατρικές οδηγίες, παραποιώντας τη θεραπεία ποικιλοτρόπως, καταστρέφοντας τελικά την αποτελεσµατικότητά της. Ειδικά για την πολλαπλή σκλήρυνση, στην οποία οι θεραπείες είναι κυρίως ενέσιµες και µακροπρόθεσµες, το πρόβληµα έχει µεγάλες διαστάσεις. Τουλάχιστον ένας στους τρεις ασθενείς µε πολλαπλή σκλήρυνση που παίρνει µια ενέσιµη ΝΠΘ σταµατά µόνος του την αγωγή έπειτα από τρία χρόνια θεραπείας, ενώ τουλάχιστον δύο στους πέντε συχνά ξεχνούν να κάνουν την ένεσή τους. Ο συχνότερος λόγος που επικαλούνται οι ασθενείς είναι ότι το ξεχνούν, αλλά σίγουρα υπάρχει ψυχολογικό υπόβαθρο. Ενας στους τρεις διακόπτει για λίγο καιρό την αγωγή για να «ξεκουραστεί». Οι ασθενείς εκείνοι που είναι καλύτερα ενηµερωµένοι για την πάθησή τους έχουν και την καλύτερη συµµόρφωση µε τη θεραπεία. Βέβαια, αυτό δεν παραπέµπει αποκλειστικά στη σχολαστική ενηµέρωση που ένας νευρολόγος πρέπει να κάνει στον ασθενή του, όταν του ανακοινώνει τη διάγνωση. Υπάρχουν και άλλοι λόγοι που ένας ασθενής υπακούει στις οδηγίες του ιατρού του, αλλά είναι σηµαντικό να γνωρίζει ο ιατρός ότι η καλή ενηµέρωση και εποµένως η καλή θεραπευτική σχέση µειώνουν την ανυπακοή. Εχει αποδειχθεί επιπλέον ότι οι ανυπάκουοι ασθενείς µε πολλαπλή σκλήρυνση αµφιβάλλουν για την ικανότητά τους να χορηγούν ενέσιµα οι ίδιοι το φάρµακο στον εαυτό τους ή όταν, εξαιτίας αυτής της αµφιβολίας, την ένεση δεν την κάνουν µόνοι τους, όπως οι οδηγίες υπαγορεύουν, αλλά ο/η σύντροφό τους (Mohr et al., 2001). Φυσικά, όσες περισσότερες ανεπιθύµητες ενέργειες έχει µια ΝΤΘ τόσο µικρότερη είναι και η συµµόρφωση των ασθενών. Κατά έναν παράδοξο τρόπο, οι γυναίκες µε πολλαπλή σκλήρυνση είναι πιο «καπάτσες» από ό,τι οι άνδρες, οι οποίοι καταρρακώνονται ψυχολογικά µετά τη διάγνωση της νόσου. Οι γυναίκες, επίσης, είναι πιο θετικές και αισιόδοξες και χειρίζονται τα συναισθήµατα που απορρέουν από την αναπηρία τους πιο ώριµα και πιο διεξοδικά απ ό,τι οι άνδρες µε πολλαπλή σκλήρυνση. Επίσης γνωρίζουν καλύτερα την πάθησή τους, τι πρέπει να κάνουν σε περίπτωση υποτροπής και πώς να την αναγνωρίζουν, ακό- µη ξέρουν ποιες είναι οι ενδεδειγµένες θεραπείες, τις οποίες πιστεύουν περισσότερο από ό,τι οι άνδρες. Οπως ελέχθη, είναι πιο ώριµες από ό,τι οι άνδρες. Αλλες παράµετροι που συνδέονται µε χαµηλή συµµόρφωση των ασθενών µε πολλαπλή σκλήρυνση στις ιατρικές οδηγίες και τη θεραπεία τους είναι η χρονιότητα της πάθησης, το υψηλό κόστος των θεραπειών, το άγχος της ένεσης, οι ανεπιθύµητες ενέργειες από την ένεση, η κατάθλιψη και η αυξανόµενη αναπηρία. Θεραπεία Η ΠΟΛΛΑΠΛΗ σκλήρυνση είναι µια χρόνια πάθηση που προκαλεί αναπηρία και µειώνει πολύ την ποιότητα ζωής των ασθενών. Οι διαθέσιµες θεραπείες καθυστερούν την εξέλιξη της πάθησης και µειώνουν τις υποτροπές της, αλλά στην πλειονότητά τους είναι ενέσιµες. Μόνο µία θεραπεία είναι από το στόµα, επί του παρόντος. Η παρεντερική χορήγηση και η χρονιότητα µιας θεραπείας κουράζουν τους ασθενείς. Για τους λόγους αυτούς, ένας στους τρεις ασθενείς µε πολλαπλή σκλήρυνση θα σταµατήσει µόνος του την ενέσιµη αγωγή, τρία χρονιά µετά την έναρξή της. Για να περιοριστεί αυτή η απογοήτευση των ασθενών, χρειάζεται µεγάλη ιατρική προσπάθεια, συνεχή εκπαίδευση των ασθενών, συµπαράσταση, θεραπεία συνυπάρχουσας κατάθλιψης και σωστή αντιµετώπιση των πιθανών ανεπιθύµητων ενεργειών από την ένεση.

19

20 20 KYΡIAKH 25 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2012 ΤΥΠΟΣ THΣ ΚΥΡΙΑΚΗΣ Τσιγάρο και καρκίνος του στόµατος Τ ο κάπνισµα είναι µια σύγχρονη µάστιγα που αποδεκατίζει το ανθρώπινο γένος. ύο δισεκατοµµύρια άνθρωποι περίπου είναι συστηµατικοί καπνιστές. Σε παγκόσµια κλίµακα περίπου 5 εκατοµµύρια θάνατοι κάθε χρόνο οφείλονται στο κάπνισµα. Στις ανεπτυγµένες χώρες το 30% όλων των θανάτων οφείλεται στο τσιγάρο. Το 2030 γύρω στα 10 εκατοµµύρια θάνατοι παγκόσµια θα οφείλονται στο τσιγάρο. Από αυτούς 7 εκατοµµύρια θα σηµειωθούν σε αναπτυσσόµενες χώρες. Σειρά επιδηµιολογικών και µοριακών µηχανιστικών ερευνών έχει ενοχοποιήσει το κάπνισµα ως τον κυριότερο προδιαθεσικό παράγοντα για την ανάπτυξη καρκίνου του στόµατος. Είδος Η συντριπτική πλειονότητα αυτών των καρκίνων είναι ακανθοκυτταρικά καρκινώµατα και κυρίως εντοπίζονται στη γλώσσα. Καθώς όλη η αναπνευστική οδός εκτίθεται στον καπνό του τσιγάρου, εκτός από το στόµα, σε ρίσκο για την ανάπτυξη καρκίνων είναι οι γειτονικοί βλεννογόνοι της µύτης, του λάρυγγα, του φάρυγγα, του οισοφάγου, καθώς και των πνευµόνων. Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες του καρκίνου του στόµατος, το κάπνισµα και το αλκοόλ έχουν συνεργική δράση. Πρόσφατη έρευνα έδειξε ότι οι βαρείς καπνιστές έχουν 20πλάσιο ρίσκο ανάπτυξης καρκίνου του στόµατος, ενώ οι σοβαροί πότες έχουν τουλάχιστον 5πλάσιο ρίσκο του ηµητρίου Μωραΐτη, MD, FRCS, FACS χειρουργoύ κεφαλής-τραχήλου ανάπτυξης τέτοιου καρκίνου. Ο συνδυασµός καπνίσµατος και αλκοόλ οδηγεί σε εκθετικά αυξανόµενο ρίσκο ανάπτυξης καρκίνου του στόµατος. Το ρίσκο αυτό µπορεί να είναι έως και 50 φορές µεγαλύτερο από το ρίσκο κάποιου που ούτε καπνίζει ούτε πίνει. Εξαιρετικά υψηλά ποσοστά καρκίνου του στόµατος Ο συνδυασµός καπνίσµατος και αλκοόλ οδηγεί σε εκθετικά αυξανόµενο ρίσκο ανάπτυξης καρκίνου του στόµατος εµφανίζονται σε χώρες όπως η Ινδία και η Ινδονησία, όπου οι κάτοικοι µασούν καπνό και betel nut, το οποίο τυλίγεται σε φύλλο καπνού, ή εφαρµόζουν τεχνικές ανάποδου καπνίσµατος. Σε µερικούς πληθυσµούς της Ινδίας, ο καρκίνος του στόµατος αποτελεί ποσοστό 50% όλων των νεοπλασιών. Το τσιγάρο περιέχει πάνω από ουσίες, από τις οποίες τουλάχιστον 60 είναι γνωστά καρκινογόνα ή προκαρκινογόνα. Πολλά από τα συστατικά του τσιγάρου χρησιµοποιούνται στη βιοµηχανία κατασκευής µπαταριών, καύσιµων, δηλητηρίων, φυτοφαρµάκων και χρωµάτων. Τα κύρια καρκινογόνα του τσιγάρου είναι οι πολυκυκλικοί αρω- µατικοί υδρογονάνθρακες και οι νιτροζαµίνες. Οι αντιδραστικές ουσίες του τσιγάρου ασκούν την καρκινογόνο δράση τους κυρίως σε γενετικό επίπεδο. Συγκεκριµένα, τα καρκινογόνα µπορούν να ενεργοποιήσουν κυτταρικούς υποδοχείς ή να δεσµευθούν στο DNA και να ενεργοποιήσουν τον πολλαπλασιαστικό µηχανισµό του κυττάρου. Ετσι προκαλούν µεταλλάξεις και καρκίνους. Επίσης, το τσιγάρο περιέχει προκαρκινογόνα, που µε τη δράση ενζύµων του στόµατος µετατρέπονται σε ισχυρά καρκινογόνα. Επιµονή στο κάπνισµα Εδώ θα πρέπει να προσθέσουµε ότι ο ασθενής µε καρκίνο του στό- µατος, που συνεχίζει να καπνίζει και µετά τη διάγνωση του καρκίνου του, έχει χειρότερη πρόγνωση από αυτόν που έχει κατορθώσει να σταµατήσει το κάπνισµα. Το κάπνισµα φαίνεται ότι δρα όχι µόνο στην εναρκτήρια φάση του καρκίνου, αλλά και στα µετέπειτα στάδια της νόσου. Το κάπνισµα και το αλκοόλ οδηγούν προοδευτικά σε συσσωρευό- µενες γενετικές βλάβες στο βλεννογόνο του στόµατος, οι οποίες µεταφράζονται σε κλινικά ορατές βλάβες. Με την προοδευτική συσσώρευση των γενετικών βλαβών, ο στοµατικός βλεννογόνος υφίσταται ορατές αλλαγές που προοδευτικά εξελίσσονται από λευκοπλακία (δηλαδή µια λευκή πλάκα, που µπορεί να είναι προκαρκινική) σε διηθητικό καρκίνο µε µεταστατικές δυνατότητες. Λευκοπλακία της γλώσσας Η ΛΕΥΚΟΠΛΑΚΙΑ είναι η πιο συχνή µορφή στοµατικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας. Οι περισσότερες είναι αθώες, αλλά κάποιες µπορεί να εξελιχθούν σε καρκινώµατα. Περίπου 5-15% των λευκοπλακιών κατηγοριοποιούνται ως δυσπλασίες. Κάποιες από αυτές τις δυσπλασίες µπορεί να αναπτύξουν καρκινώµατα. ύσκολο να προβλέψεις ποιες έχουν καρκινικό δυναµικό. Η πρόγνωση και η θεραπεία των λευκοπλακιών ποικίλλουν. Η θεραπεία µπορεί να είναι απλή παρακολούθηση έως χειρουργική εξαίρεση της αλλοίωσης. Θεραπεία µε ρετινοειδή δεν αποδίδει, καθώς είναι τοξική, και η λευκοπλακία υποτροπιάζει όταν σταµατήσουµε το φάρµακο. Ενδιαφέρον είναι ότι η απλή χειρουργική εξαίρεση λευκοπλακιών υψηλού ρίσκου µπορεί να µην προλάβει την ανάπτυξη καρκίνου. Γι αυτό ασθενείς υψηλού ρίσκου χρειάζονται, πέρα από τις κλασικές χειρουργικές εξαιρέσεις, νέες «στοχευµένες» θεραπευτικές προσεγγίσεις. Οι µηχανισµοί της καρκινογένεσης από το τσιγάρο αποτελούν αντικείµενο έρευνας. Η οµάδα µας έχει αποκρυπτογραφήσει κάποιες από τις αλλαγές που υφίστανται τα κύτταρα µετά από έκθεση σε καπνό τσιγάρου. Ετσι έχουµε αναπτύξει ένα κυτταρικό µοντέλο για τη µελέτη των µηχανισµών καρκινογένεσης από το τσιγάρο. Ερευνα στον τοµέα αυτόν έχει ιδιαίτερη σηµασία, γιατί έτσι ίσως θα µπορέσουµε να κατανοήσουµε τους πολύπλοκους µηχανισµούς της καρκινογένεσης. Μέχρι όµως να µπορέσουµε να µεταφράσουµε τη γνώση αυτή σε πρακτικές εφαρµογές για τη θεραπεία ή και την πρόληψη του καρκίνου από το κάπνισµα, η µόνη ασφαλής πρακτική είναι η αποφυγή του καπνίσµατος.