Ηλίας Κανελλόπουλος Έφη Ευωδιά Αναισθησιολογικό τμήμα ΓΑΙΑ Ιατρικό Αθηνών

Transcript

1 Ηλίας Κανελλόπουλος Έφη Ευωδιά Αναισθησιολογικό τμήμα ΓΑΙΑ Ιατρικό Αθηνών

2 Στόχοι παρουσίασης Ποια είναι τα επείγοντα στην αίθουσα τοκετών? Κλήση Αναισθησιολόγου και πότε?? Η Μαία & τα επείγοντα στην αίθουσα τοκετών??? Βασική ΚΑΡδιοΠνευμονική Αναζωογόνηση (Β-ΚΑΡΠΑ) Αναγνώριση βασικού αναισθησιολογικού εξοπλισμού για αντιμετώπιση του επείγοντος

3 Τι ορίζουμε επείγον περιστατικό στην αίθουσα τοκετών? Οποιαδήποτε κατάσταση, συνθήκη ή νόσημα που απειλεί τη ζωή της επιτόκου και κατ επέκταση τη ζωή του εμβρύου

4 Κυριότερα Επείγοντα Προβλήματα στην Αίθουσα Τοκετών Α] Επιπλοκές επισκληριδίου τεχνικής Β] Τοξικότητα τοπικών αναισθητικών Γ] Αναφυλαξία - Αλλεργικό shock Δ] Μεταβολικές Διαταραχές: διαταραχές ηλεκτρολυτών, γλυκόζης, ύδατος Ε] Σύνδρομο κάτω κοίλης φλέβας Στ] Εμβολή από αμνιακό υγρό Ζ] Μαιευτική αιμορραγία Η] Επιληπτική κρίση Θ] Καρδιακές παθήσεις αρρυθμίες, υπέρταση (προεκλαμψία, εκλαμψία) ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ

5 Πρόληψη επείγοντος Τι κάνει το προσωπικό??? Καλή λήψη ιστορικού επιτόκου Γνώση επείγουσας κλήσης (τηλέφωνο, βομβητή)- μπλε κωδικός Φάρμακα απαραίτητα και που αυτά βρίσκονται Εξοπλισμός και υλικά για διασωλήνωση ή απινίδωση Εκτίμηση εμβρυϊκής καρδιακής λειτουργίας Γνώσεις βασικής καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης (Β-ΚΑΡΠΑ) Τι κάνει ο αναισθησιολόγος?? Καλή λήψη ιστορικού επιτόκου Έλεγχος των συσκευών αναζωογόνησης Εξασφάλιση της ασφάλειας του προσωπικού και της επιτόκου

6 ΕΠΕΙΓΟΝ ΣΤΗΝ ΑΙΘΟΥΣΑ Τι κάνει το προσωπικό??? Αναγνώριση του προβλήματος Κλήση για βοήθεια ΑΜΕΣΑ Χορήγηση βασικής καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης στο διάστημα που μεσολαβεί έως την άφιξη του αναισθησιολόγου Εκτίμηση εμβρύου Τι κάνει ο αναισθησιολόγος?? Άμεση αναγνώριση του προβλήματος Εξειδικευμένη ΚΑΡΠΑ Συντονισμός της ομάδας αντιμετώπισης του μπλε κωδικού (+ βοηθός αναισθησίας, + καρδιολόγος) Ταχύς πιθανός προσδιορισμός της αιτίας Θεραπεία υποκείμενης αιτίας

7 Ευτυχώς στην αίθουσα Οι επίτοκες είναι στην πλειοψηφία νέες και υγιείς γυναίκες χωρίς υποκείμενη παθολογία Έχουν φλεβική γραμμή, φλεβοκαθετήρα εύρους 18G Αν υπάρχει υποκείμενη παθολογία συνήθως είναι γνωστή Έχει γίνει λήψη μαιευτικού και ιατρικού ιστορικού

8 Με το σενάριο της πιθανής καρδιοαναπνευστικής ανακοπής!!!!!!

9 Βήματα Μαία υπεύθυνη 1. Αναγνώριση επείγοντος: απώλεια συνείδησης, έντονη εφίδρωση, λιποθυμία, έμετος, εισρόφηση.. 2. Ταχεία κλήση για βοήθεια: να πάρει κάποιος άλλος τηλέφωνο. 3. Εφαρμογή Β ΚΑΡΠΑ 4. Παρακολούθηση εμβρυϊκής λειτουργίας 5. ΠΟΤΕ ΔΕΝ ΑΦΗΝΟΥΜΕ ΤΗΝ ΕΠΙΤΟΚΟ

10 Βασική καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση Ρωτάμε την επίτοκο αν είναι καλά Αν δε μας απαντήσει και δεν αναγνωρίζουμε σημεία ζωής..[η όλη διαδικασία θα πρέπει να είναι <10sec] Κλήση για βοήθεια Ευθειασμός κλίνης επιτόκου Και εφαρμόζουμε 2 εμφυσήσεις αέρα και κατόπιν θωρακικές συμπιέσεις

11 ΒΑΣΙΚΗ ΚΑΡΠΑ Έκταση της κεφαλής και ανύψωση πώγωνα (head tilt-chin lift) ή ανάσπαση κάτω γνάθου Απομάκρυνση τυχόν ξένου σώματος ΟΡΑΤΟΥ από τη στοματική κοιλότητα ή γύρισμα της γλώσσας

12 Πώς γίνονται οι Αναπνοές Διάσωσης Κλείστε τη μύτη Πάρτε μια κανονική αναπνοή Σφραγίστε τα χείλη σας γύρω από το στόμα του θύματος Εκπνεύστε μέχρι να ανυψωθεί ο θώρακάς του Διάρκεια περίπου 1 δευτερόλεπτο Αφήστε το θώρακα να πέσει Επαναλάβετε

13 Πώς γίνονται οι Θωρακικές συμπιέσεις Τοποθετήστε τη βάση της παλάμης του ενός χεριού στο κέντρο του θώρακα Τοποθετήστε το άλλο χέρι από πάνω Πλέξτε τα δάκτυλα Συμπιέστε το θώρακα με Ρυθμό 100/min ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ Βάθος 5 cm ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ Ίσο χρόνο συμπίεσης:χαλάρωσης Αντικαταστήστε κάθε 2 λεπτά το διασώστη που εφαρμόζει ΚΑΡΠΑ, εφόσον είναι δυνατόν

14 Αλληλουχία 30 2

15 ΜΗ ΚΛΕΒΕΤΕ ΧΡΟΝΟ ΑΠΟ ΤΙΣ ΘΩΡΑΚΙΚΕΣ ΣΥΜΠΙΕΣΕΙΣ AN ΔΕΝ ΞΕΡΕΤΕ ΤΙ ΝΑ ΚΑΝΕΤΕ Ή ΑΝ ΔΕ ΘΕΛΕΤΕ ΝΑ ΚΑΝΕΤΕ ΕΜΦΥΣΗΣΕΙΣ ΑΕΡΑ

16 Οξυγόνο Χορηγείται άμεσα εφόσον είναι διαθέσιμο Η απλή μάσκα οξυγόνου αποδίδει συγκέντρωση έως και 50% Αναρρόφηση Πρέπει να λειτουργεί και να είναι άμεσα διαθέσιμη, συνδεδεμένη με καθετήρα ευρείας διαμέτρου, προκειμένου να αφαιρέσει υγρά ή ξένα σώματα από τον ανώτερο αεραγωγό

17 Συσκευές και υλικά που θα χρειασθεί ο αναισθησιολόγος Στοματοφαρυγγικός και ρινοφαρυγγικός αεραγωγός

18 Αυτοδιατεινόμενος ασκός σύστημα Ambu Mπορεί να συνδεθεί με απλή μάσκα προσώπου, με λαρυγγική μάσκα ή με ενδοτραχειακό σωλήνα Το μίγμα οξυγόνου που παρέχεται είναι 21%, ενώ με τη σύγχρονη χορήγηση οξυγόνου μπορεί να φθάσει και 85% με ροή 10L/min Ο αερισμός με τη βοήθεια δύο ανθρώπων βοηθά στην ελαχιστοποίηση της διαφυγής αέρος

19 Υπεργλωττιδικές συσκευές τυφλής εξασφάλισης αεραγωγού: Λαρυγγική μάσκα απλή Ενδείξεις: 1. Εναλλακτικός τρόπος αερισμού σε καταστάσεις ρουτίνας ή και επείγουσες 2. Σε υποψία δύσκολου αεραγωγού. 3. Σε ΚΑΑ όπου ο ασθενής δεν έχει χάσει ακόμη πλήρως τις αισθήσεις του.

20 Εξειδικευμένη υποστήριξη της αναπνοής Ενδοτραχειακή διασωλήνωση...

21 Ενδοτραχειακή διασωλήνωση Gold standard

22 Εξοπλισμός για ΣΤΔ Λάμες για άκαμπτα λαρυγγοσκόπιο διαφορετικού σχεδίου και μεγέθους Ενδοτραχειακοί σωλήνες διαφόρων μεγεθών Οδηγοί ενδοτραχειακών σωλήνων, λαβίδες που κατευθύνουν την άκρη του ενδοτραχειακού σωλήνα Οξυγόνο αναρρόφηση- μάσκα με Ambu Ανιχνευτής εκπνεόμενου CO2 Ξυλοκαΐνη spray ή gel Ταινία σταθεροποίησης του ενδοτραχειακού σωλήνα ΦΑΡΜΑΚΑ!!!!!

23 Εξοπλισμός για ΣΤΔ

24 Κατασταλτικά φάρμακα: Μιδαζολάμη (Dormicum, Damizol) Προποφόλη (Diprivan, Lipuro, Propofol) Ετομιδάτη (Hypnomidate) Εξοπλισμός για ΕΤΔ φάρμακα: Αναλγητικά Φάρμακα: Φαιντανύλη (Fentanyl) Ρεμιφαιντανύλη (Ultiva) Πεθιδίνη, Μορφίνη Μυοχαλαρωτικά: Σουκκινυλοχολίνη (Lycitrope) Ροκουρόνιο( Esmeron) Cis ατρακούριο (Nimbex) Απαραίτητα: αδρεναλίνη & ατροπίνη

25 Συνέχεια εξειδικευμένης ΚΑΡΠΑ Τοποθεσία απινιδιστή Γνώση φαρμάκων για τη ΚΑΡΠΑ και πού βρίσκονται αυτά Η χρήση του και η χορήγηση ηλεκτρικού shock γίνεται μόνο από εξειδικευμένο προσωπικό

26 Φάρμακα εξειδικευμένης ΚΑΡΠΑ ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΕΙΔΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ: N/S 0.9%, Ringers Lactate ΑΤΡΟΠΙΝΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΑ ΑΜΙΟΔΑΡΟΝΗ ΚΟΛΛΟΕΙΔΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ: Voluven, Human albumin

27 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ A, B, C s

28 ΑΠΑΡΑΒΑΤΟΣ ΚΑΝΟΝΑΣ Α: airway- Εξασφάλιση αεραγωγού, καθαρισμός από ξένα σώματα (π.χ,εμέσματα) B: breathing- Εξασφάλιση αναπνοής οξυγόνο, εμφυσήσεις αέρα, ενδοτραχειακή διασωλήνωση C: circulation- εξασφάλιση κυκλοφορίας θωρακικές συμπιέσεις, υγρά, φάρμακα, αδρεναλίνη D: delivery

29 Καρδιακή ανακοπή στην επίτοκο A, B, C Απόφαση για διενέργεια επείγουσας καισαρικής τομής

30 Perimortem καισαρική τομή ~200 επιτυχείς περιπτώσεις στη βιβλιογραφία ΚΑΡΠΑ μητέρας <5 λεπτά, η επιβίωση του εμβρύου είναι επιτυχής <23 εβδομάδες κύησης η επιβίωση του εμβρύου είναι μηδενική ΚΑΡΠΑ μητέρας >20 λεπτά, απίθανη η επιβίωση του εμβρύου

31 Perimortem καισαρική τομή κανόνας 4 λεπτών: ΚΑΡΠΑ μητέρας για 4 λεπτά ο τοκετός πρέπει να γίνει στο 5 ο λεπτό.

32 What is Best for the Mother is Best for the Fetus!

33

34 Ενδοφλέβια? Η Περιοχική? Υπαραχνοειδής Επισκληρίδιος Συνδυασμένη υπαραχνοειδής επισκληρίδιος

35

36 Επισκληρίδιος αναλγησία Επιλογή κατάλληλου τοπικού αναισθητικού Επιλογή συστήματος καθετηριασμού Επιλογή σημείου παρακέντησης Σωστή τοποθέτηση επιτόκου

37 Τι απαιτείται? Πριν: 1. Απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις 2. Μεγάλου εύρους φλεβοκαθετήρας >18 G 3. Ενυδάτωση επιτόκου Κατά τη διάρκεια και μετά: 1. Monitoring BP κάθε 1 με 2 min για 20 min μετά την έγχυση Συνεχής καταγραφή του μητρικού καρδιακού ρυθμού Συνεχές FHR monitoring Συνεχής λεκτική επικοινωνία με την επίτοκο Βασικός εξοπλισμός για καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση

38 Καθιστή ή πλαγία θέση: γιατί?????? Πλεονεκτήματα Καθιστή θέση Στις παχύσαρκες επιτόκους είναι πιο εύκολη η ανεύρεση της μέσης γραμμής Οι παχύσαρκες γυναίκες νιώθουν πιο αναπαυτικά Μειονεκτήματα Μείωση μητροπλακουντιακής ροής Ορθοστατική υπόταση Χρειάζεται και δεύτερο άτομο για να στηρίζει την επίτοκο Αριστερό Πλάϊ Είναι ασφαλές η επίτοκος να είναι μόνη της στη διαδικασία, χωρίς υποστήριξη Δεν υπάρχουν συμπτώματα ορθοστατικής υπότασης Δε μειώνεται η μητροπλακουντιακή ροή ίσως πιο δύσκολη η ανεύρεση της μέσης γραμμής στις παχύσαρκες

39 Ύψος αποκλεισμού: εξαρτάται Όγκος τοπικού αναισθητικού Ηλικία Ύψος επιτόκου Πυκνότητα έγχυσης φαρμάκου

40 Επιπλοκές επισκληριδίου αναλγησίας

41 Επιπλοκές επισκληριδίου αναλγησίας 1. Υπόταση με συνοδό βραδυκαρδία 2. Post Dural Puncture Headache (PDPH): κεφαλαλγία μετά από τρώση σκληράς μήνιγγας 3. Επισκληρίδιο αιμάτωμα, απόστημα 4. Κάκωση νεύρων 5. Υψηλός αποκλεισμός 6. Τοξικότητα από τα τοπικά αναισθητικά 7. Καρδιοαναπνευστική ανακοπή

42 Επιπλοκές επισκληριδίου Ήπιες καρδιαγγειακές επιπλοκές αναλγησίας Υπόταση, Βραδυκαρδία Πιθανό πρόβλημα στην εξέλιξη του τοκετού- αλλοίωση εμβρυϊκών παλμών Οξυγόνο, ενδοφλέβια υγρά, φαινυλεφρίνη, εφεδρίνη (αγγειοσυσπαστικά)

43 Υψηλός αποκλεισμός: ΕΠΕΙΓΟΝ Δύσπνοια, έως και άπνοια, χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών Αιμωδία και εμφάνιση αδυναμίας στα άνω άκρα Σοβαρή πτώση της πίεσης Εφίδρωση Ναυτία και έμετος λόγω σημαντικής πτώσης της πίεσης

44 Θεραπεία Διακοπή έγχυσης φαρμάκου Οξυγόνο IV bolus υγρά Χορήγηση ephedrine ή phenylephrine Ατροπίνη για βραδυκαρδία

45 Υψηλός αποκλεισμός έως και τα αυχενικά A,B,C δερμοτόμια Χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου, διατήρηση βατότητας αεραγωγού, πιθανή ενδοτραχειακή διασωλήνωση, μηχανικός αερισμός Circulation-επιθετική χορήγηση ενδοφλεβίων υγρών, ephedrine, phenylephrine, epinephrine βραδυκαρδία ατροπίνη Αυξημένη πιθανότητα καρδιοπνευμονικής ανακοπής

46 Υποσκληρίδιος έγχυση φαρμάκων Υποσκληρίδιος χώρος είναι ο χώρος μεταξύ της σκληράς και της αραχνοειδούς μήνιγγας Το τοπικό αναισθητικό μπορεί να επεκταθεί ταχύτατα ενδοεγκεφαλικά Παρουσίαση συνδρόμου Horner (μύση, πτώση βλεφάρου, ανιδρωσία στο ένα ημιμόριο του προσώπου)

47 Δεν είναι άμοιρα ανεπιθύμητων ενεργειών

48 Τοξικότητα τοπικού αναισθ. 1 ο ΚΝΣ 2 ο ΚΑΣ

49 Epidural in situ + καρδιαγγειακό collapse

50 Καρδιαγγειακή τοξικότητα Απευθείας δράση στον καρδιακό μυ Επίδραση στη συσταλτικότητα: Αρνητική ινότροπο δράση Aυτοματικότητα: Αρνητική χρονότροπος δράση Ρυθμό και επαγωγή καρδιακού σήματος: κοιλιακές αρρυθμίες

51 Θεραπεία καρδιακής τοξικότητας Τα τοπικά αναισθητικά είναι λιποδιαλυτά Intralipid: 100ml σε 1 min Έγχυση 1000 ml/h Επανάληψη της bolus Δόσης x 2 Αύξηση της έγχυσης σε 2000 ml/h

52 Μαιευτική αιμορραγία Στο Ηνωμένο Βασίλειο, μείζονα μαιευτική αιμορραγία συμβαίνει σε 3.7 / 1000 γεννήσεις (95% CI 3.4-4), με την ατονία της μήτρας να αποτελεί την συνηθέστερη αιτία Brace V. Learning from adverse outcomes-major haemorrhage in Scotland in BJOG 2007;114: Αποτελεί την 6 η άμεση αιτία μητρικού θανάτου (ποσοστό θνησιμότητας 0.39 / εγκυμοσύνες) Saving Mothers Lives. Reviewing maternal deaths to make motherhood saver: BJOG March 2011, Volume 118, Supplement 1 Σύμφωνα με τον ΠΟΥ,στις αναπτυσσόμενες χώρες περιπλέκει το 10.5% των γεννήσεων, ενώ 50% των μητρικών θανάτων αποδίδονται σε αυτή Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367:

53 Αιμορραγία μετά τον τοκετό Postpartum Hemorrhage(PPH) Παραδοσιακός ορισμός: Απώλεια αίματος > 500 ml μετά από κολπικό τοκετό Ή Απώλεια αίματος > 1000 ml μετά από καισαρική τομή Λειτουργικός ορισμός Κάθε απώλεια αίματος ικανή να προκαλέσει ή προκαλεί αιμοδυναμική αστάθεια στη μητέρα. Ι] Πρωτοπαθής: συμβαίνει μέσα στις 24 ώρες μετά τον τοκετό ΙΙ] Δευτεροπαθής: λαμβάνει χώρα αργότερα

54 Αιτιολογία Τα τέσσερα Τ μνημονικά: Tone ατονία μήτρας Tissue υπολειπόμενος ιστός Trauma τραύμα: ρήξη, συστροφή Thrombin διαταραχές πηκτικότητας

55 ΕΥΤΥΧΩΣ!!! Μόνο το 40% των γυναικών που έχουν προδιαθεσικούς παράγοντες θα επιπλακούν από μαιευτική αιμορραγία

56

57 A, B, C ΑΜΕΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ!!! Ταυτοποίηση του αιτίου αν υπάρχει χρόνος Οι περισσότεροι θάνατοι στην επείγουσα Μαιευτική παρατηρούνται όχι μετά από απότομες και μεγάλης ποσότητας αιμορραγίες, αλλά λόγω παρατεταμένης διάρκειας αυτών

58 Εμβολή αμνιακού υγρού 1941 αναγνωρίζεται ως σύνδρομο από τους Steiner & Lushbaugh Μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια της κύησης, του τοκετού και λίγες ώρες μετά από αυτόν

59 1. Εργώδης τοκετός Εμβολή αμνιακού υγρού Προδιαθεσικοί παράγοντες 2. Πολυτοκία 3. Χρήση ωκυτοκίνης 4. Προχωρημένη ηλικία μητέρας 5. Προχωρημένη κύηση 6. Άρρεν φύλο εμβρύου 7. Καισαρική τομή

60 Εμβολή αμνιακού υγρού κλινική εικόνα Κύρια συμπτώματα: Υποξαιμία Διαταραχές νοητικής κατάστασης στα πλαίσια υποξαιμικής εγκεφαλοπάθειας Καταπληξία Διαταραχές πηκτικότητας ΔΕΠ Δευτερεύοντα συμπτώματα: Σπασμοί Σύγχυση Ευερεθιστότητα Πυρετός- ρίγος- πονοκέφαλος- ναυτία-έμετος Ενδείξεις εμβρυϊκής δυσχέρειας- βραδυκαρδία

61 Εμβολή αμνιακού υγρού δδx Πνευμονική εμβολή Εμβολή από αέρα Αιμορραγία Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου Επιπλοκές αναισθησίας Αναφυλαξία Σήψη SIRS Έμφραγμα μυοκαρδίου Μυοκαρδιοπάθεια Εκλαμψία Αντίδραση από μετάγγιση

62 Εμβολή αμνιακού υγρού αντιμετώπιση Γενικά υποστηρικτικά μέτρα: A, B, C Intra aortic balloon counterpulsation Extracorporeal membrane oxygenation Καρδιοπνευμονική παράκαμψη Μετάγγιση πλάσματος Εμβολισμός μητριαίας αρτηρίας Συνεχής αιμοδιάλυση Κυτταρική έκπλυση με αιμοδιάλυση Αναστολείς πρωτεάσης ορού Εισπνοή NO Εισπνοή προστακυκλίνης Υψηλή δόση κορτικοστεροειδών

63 Στόχοι Στόχος 1 ος ΣΩΣΕ ΤΗ ΜΗΤΕΡΑ Στόχος 2 ος ΣΩΣΕ ΤΗ ΜΗΤΕΡA Στόχος 3 ος ΣΩΣΕ ΤΗ ΜΗΤΕΡΑ ΣΩΣΕ ΤΟ ΜΩΡΟ ΕΑΝ ΕΙΝΑΙ ΕΦΙΚΤΟ

64 Σύνδρομο κάτω κοίλης φλέβας Υπόταση, εφίδρωση, αίσθημα λιποθυμίας, απώλεια συνείδησης

65 Μεταβολικές διαταραχές A, B, C Διόρθωση υποκείμενης αιτίας ανάλογα με το ιστορικό Διόρθωση ηλεκτρολυτών ανάλογα με τα ελλείμματα ή τις περίσσειες: νάτριο & κάλλιο Διόρθωση της γλυκόζης

66 Ωκυτοκίνη- ανεπιθύμητες ενέργειες Υπόταση, ταχυκαρδία, αρρυθμίες, ισχαιμία μυοκαρδίου Ναυτία/ έμετος, αίσθημα καύσου στο πρόσωπο, κεφαλαλγία Δηλητηρίαση εξ ύδατος, πνευμονικό οίδημα, σπασμοί, λόγω δομικής ομοιότητας με τη βαζοπρεσίνη 5-10IU bolus οδηγούν σε σημαντική μείωση της ΜΑΡ, αύξηση του καρδιακού ρυθμού και μείωση SVR. Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι δοσο εξαρτώμενες και γίνονται καλά ανεκτές από τις επίτοκες χωρίς προβλήματα στο καρδιαγγειακό. Bergum D, et al: Oxytocin infusion: acute hyponatraemia, seizures and coma. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: Dyer R et al: hemodynamic effects of ephedrine, phenylephrine, and the co- administration of phenylephrine with ocytocin during spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesthesiology 2009; 111:

67 Χρόνια Υπέρταση Υπερτασική νόσος της κύησης Η υπέρταση αποτελεί το πιο συχνά αντιμετωπιζόμενο πρόβλημα κατά τη διάρκεια της κύησης, επιπλέκοντας το 12% όλων των κυήσεων Χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση γιατί αν μείνει αθεράπευτο συνδυάζεται με υψηλά ποσοστά μητρικής και εμβρυϊκής νοσηρότητας και μητρικής θνητότητας

68 Χρήσιμοι ορισμοί Υπέρταση: επιμένουσα ΣΑΠ> 140mmHg ή ΔΑΠ> 90mmHg Χρόνια Υπέρταση: υπέρταση η οποία προϋπάρχει της κύησης ή διαγιγνώσκεται πριν από την 20 η εβδομάδα της κύησης. Η παθοφυσιολογία και η αιτιολογία δε διαφέρει από αυτή του γενικού πληθυσμού (90-95% ιδιοπαθής και 5-10 % δευτεροπαθής) Υπέρταση της κύησης : υπέρταση η οποία διαγιγνώσκεται μετά από την 20 η εβδομάδα της κύησης χωρίς άλλα ευρήματα και χωρίς να υπάρχει ιστορικό υπέρτασης. Αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης άμεσα μετά τον τοκετό {σε 12 εβδομάδες}. Άγνωστη παθοφυσιολογία, αλλά ίσως αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για ανάπτυξη υπέρτασης στο μέλλον.

69 Άμεσες εξετάσεις Γενική αίματος Αιμορραγικός έλεγχος Διασταύρωση Βιοχημικός έλεγχος: τρανσαμινάσες, αλβουμίνη ορού, ουρικό οξύ, ηλεκτρολύτες, ουρία, κρεατινίνη. Λεύκωμα ούρων

70 Θεραπεία Υποστήριξη της ασθενούς 1. Αντιμετώπιση της υπέρτασης 2. Διαχείριση ενδοαγγειακού όγκου 3. Αντιϋπερτασική αγωγή (υδραλαζίνη, λαβεταλόλη, νιφεδιπίνη, νιτροπρωσσικό, νιτρογλυκερίνη) 4. Αν η ασθενής δεν ανταποκριθεί στην αγωγή τότε θα οδηγηθεί στο χειρουργείο για ΚΤ Μεταφορά της ασθενούς στη ΜΕΘ για παρακολούθηση και υποστήριξη σε σημαντικά εμμένουσα υπέρταση

71 Επιληπτικές κρίσεις Ιστορικό επιληπτικών κρίσεων, διαταραχές ηλεκτρολυτών, υποξαιμία υποογκαιμία, υποθερμία, υπερθερμία, λοίμωξη, σήψη Προσοχή σε καταστάσεις που προδιαθέτουν σε εκλαμψία ΑΜΕΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Α, Β, Cs.

72 Διαφορική διάγνωση περιστατικού Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο-αιμορραγικό ή ισχαιμικό Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς Όψιμο σύνδρομο αναστρέψιμης λευκοεγκεφαλοπάθειας Θρόμβωση ομφαλικής αρτηρίας Θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου

73 Θεραπευτική αντιμετώπιση Σταθεροποίηση της μητέρας και έλεγχος σπασμών: A, B, C Χορήγηση MgSO4, αντιεπιληπτικών φαρμάκων Τοκετός γίνεται αφού πρώτα σταθεροποιηθεί η μητέρα και το έμβρυο δεν πάσχει. MgSO4 = 1 ης γραμμής φάρμακο Δόση: 4-6 g κάθε 20 min και στάγδην έγχυση 1-2 g/hr Θεραπευτικό όριο 4-8 mg/dl Παρενέργειες: καταστολή, μυϊκή αδυναμία, μειωμένη δραστηριότητα μήτρας[τοκολυτικό], καθυστέρηση εξέλιξης τοκετού, ΑΤΟΝΙΑ ΜΗΤΡΑΣ,ΑΤΟΝΙΑ ΝΕΟΓΝΟΥ, παράταση της δράσης των μυοχαλαρωτικών φαρμάκων.

74

75 Τι είναι η αναφυλαξία? Mία οξεία συστηματική αλλεργική αντίδραση ana phylax anaphylaxis = χωρίς προφύλαξη Αποτέλεσμα επανέκθεσης σε αντιγόνο, που προκαλεί IgE φλεγμονώδη αντίδραση Συνήθως προκαλείται από κοινές περιβαλλοντικές πρωτεΐνες Τύπου Ι αντίδραση υπερευαισθησίας

76 Επίπτωση αναφυλαξίας (αλλεργικη αντίδραση) Περίπου 1 στις 5000 εκθέσεις σε πενικιλλίνες ή κεφαλοσπορίνες iv προκαλούν αναφυλαξία Στις ΗΠΑ αναφέρονται 100 θάνατοι ανά έτος από αντιβιοτικά Αίτια θανάτου το λαρυγγικό οίδημα και ο οξύς βρογχόσπασμος με αναπνευστική ανεπάρκεια για το >70% και κυκλοφορική κατάρριψη για το 25%

77 Έναρξη συμπτωμάτων εντός 5-30 λεπτών Η βαρύτητα εξαρτάται από την ποσότητα και την οδό έκθεσης, τον τρόπο έκλυσης μεσολαβητών, την ευαισθησία των οργάνων στόχων Βήχας, δύσπνοια, συριγμός, δυσφορία Βράγχος φωνής Ρινική συμφόρηση, πταρμός Καύσος οφθαλμών Ζάλη, συγκοπή Κωλικοειδές κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετοι, διάρροια, τεινεσμός

78 Εξειδικευμένη Θεραπεία σε shock 1. Αδρεναλίνη (1:1000) SC ή IM ( 0.01 mg/kg) ml - επανάληψη ανά min, p.r.n 2. Αδρεναλίνη 1 ml 1:10,000 (διάλυση σε 10 ml NS) IV αργή χορήγηση 1 ml και prn - σε shock που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία - παρακολούθηση για αρρυθμίες Θεραπεία 2 ης γραμμής Αντιισταμινικά (Dimetindene - Fenistil ) H1 ανταγωνιστής amp 4mg/4ml Κορτικοστεροειδή: για την καθυστερημένη αντίδραση μεθυλπρεδνιζολόνη mg IV/IM q6h υδροκορτιζόνη 200 mg

79 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Πρόληψη Έγκαιρη αναγνώριση του προβλήματος- ΌΧΙ της αιτίας Καλή γνώση του χώρου εργασίας βασικός εξοπλισμός, φάρμακα.. Σύγχρονη παρακολούθηση της εμβρυικής λειτουργίας Συνεργασία με τον αναισθησιολόγο Επαγρύπνηση

80