Η εξέλιξη στις ενέσιμες θεραπείες για τη συνολική αντιμετώπιση της παθοφυσιολογίας του Σακχαρώδη Διαβήτη

Transcript

1 Η εξέλιξη στις ενέσιμες θεραπείες για τη συνολική αντιμετώπιση της παθοφυσιολογίας του Σακχαρώδη Διαβήτη Δημήτριος Σκούτας Ειδικός Παθολόγος-Διαβητολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΔΠΘ

2 Οι ασθενείς συχνά αδυνατούν να πετύχουν τους γλυκαιμικούς στόχους Στο στόχο Εκτός στόχων China (CODIC-2) 1 HbA 1c < 7.5% Latin America (DEAL) 3 HbA 1c <7% Europe (CODE-2) 5 HbA 1c < 6.5% 32% 68% Canada (DICE) 2 HbA 1c < 7% 57% 43% US (NHANES) 4 HbA 1c < 7% 69% 31% 49% 51% 43.2% 56.8% 1. Xingbao Chinese Health Economics Ling China Diabetic Journal Harris et al. Diab Res Clin Pract. 2005;70: Lopez Stewart et al. Rev Panam Salud Publica 2007;22: Hoerger et.al. Diabetes Care 2008;31: Liebl et al. Diabetologia 2002;45:S23 S28

3 Ο ΣΔ τ2 και οι επιπλοκές του κοστίζουν Το 2011, ~11% (~$465B) της συνολικής παγκόσμιας δαπάνης για την υγεία δόθηκε στο διαβήτη 2 1, x αύξηση 1, x αύξηση 3,355 Το 2007, μόνο το 10.6% της δαπάνης των ΗΠΑ για το διαβήτη αφορούσε τα φάρμακα του διαβήτη 3 2.5x αύξηση 3, x αύξηση 5,642 Όλες οι δαπάνες των ταμείων ΣΔ, χωρίς επιπλοκές ΣΔ, μικρο επιπλοκές ΣΔ, μακρο επιπλοκές ΣΔ, όλες οι επιπλοκές Ετήσιο κόστος ανά ασθενή 1 Based on an exchange rate of 1 Euro = US dollars. Exchange rate as of 30 Oct T2D, type 2 diabetes 1. Liebl et al. Dtsch Med Wschr 2001;126: (CODE-2 Study); 2. IDF Diabetes Atlas, 5th Edition, Accessed Nov, 2013; 3. American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31:

4 Κος Γιάννης, Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 Χαρακτηριστικά ασθενούς Ηλικία 59 ετών Φύλο Άνδρας Διάγνωση 50 ετών BMI 30 kg/m 2 FPG mg/dl HbA1c 8,6% Στόχος HbA1c <7,0% Υπό θεραπεία με μετφορμίνη, DPP-IV, SU Ανησυχεί για τις υπογλυκαιμίες Δουλεύει με βάρδιες Ανησυχεί γιατί ξέρει ότι πρέπει να παίρνει τα φάρμακά του σε τακτά χρονικά διαστήματα Φοβάται για μελλοντικές επιπλοκές

5

6 Γλιμεπιρίδη και υπογλυκαιμίες Μελέτη GUIDE HbA1C (%) reduction Hypoglycemia (%) N = 845 subjects, 27 weeks Gliclazide Glimepiride Schernthaner et al. Eur J Clin Invest. 2004;34:535

7 Το αμυντικό snacking ως αιτία της αύξησης βάρους στον διαβήτη In the DCCT, insulin-treated patients with severe hypoglycaemia had a significantly (P<0.05) greater increase in weight than those without severe hypoglycaemia during the study 1 Patients with severe hypoglycaemia +6.8 kg Patients without severe hypoglycaemia +4.6 kg Weight gain (kg) A potential explanation for this is defensive snacking - an increase in a patient s carbohydrate intake following hypoglycaemia due to their fear of further events 2 1. DCCT Research Group. Diabetes Care 1988;11: Russell-Jones D, Khan R. Diabetes Obes Metab. 2007;9:

8 Γλικλαζίδη σε μελέτη έκβασης Μελέτη ADVANCE Επίδραση στο σωματικό βάρος kg (p=0.075, NS) kg (p<0.001) Στη UKPDS, την ACCORD, και τη VADT, η εντατική θεραπεία σχετίστηκε με αύξηση βάρους κατά 1.7 kg, 3.5 kg, και 8.1 kg, αντίστοιχα. van Dieren et al. Diabetes Obes Metab. 2012;14:464

9 Λειτουργία β-κυττάρων (%) Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (%) Η λειτουργία των β-κυττάρων επιδεινώνεται προοδευτικά στα άτομα με διαβήτη τύπου 2 με τον καιρό, ενώ τα επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης αυξάνονται Σε αυτήν τη μελέτη, μετά από αύξηση με την αρχική θεραπεία με μετφορμίνη, γλιβενκλαμίδη ή ροσιγλιταζόνη, η λειτουργία των β-κυττάρων συνεχίζει να μειώνεται Αποδείχθηκε επίσης ότι τα επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης εμφάνισαν εξαρτώμενη από το χρόνο αύξηση μετά τη θεραπεία Αρ. ατόμων Ετήσια κλίση (95% CI) Ροσιγλιταζόνη -2,0 (-2,6 έως -1,3) Μετφορμίνη -3,1 (-3,8 έως -2,5)* 100 Γλιβενκλαμίδη -6,1 (-6,8 έως -5,4)* 8.0 Θεραπευτική διαφορά (95% CI) Ροσιγλιταζόνη έναντι Μετφορμίνης, 5,8 (1,9 έως 9,8); P=0,003 Ροσιγλιταζόνη έναντι Γλιβενκλαμίδης, -0,8 (-4,7 έως 3,1); P=0, Έτη Ετήσια κλίση (95% CI) Ροσιγλιταζόνη 0,07 (0,06 έως 0,09) Μετφορμίνη 0,14 (0,13 έως 0,16)* Γλιβενκλαμίδη 0,24 (0,23 έως 0,26)* Θεραπευτική διαφορά (95% CI) Ροσιγλιταζόνη έναντι Μετφορμίνης, -0,13 (-0,22 έως -0,05); P=0,002 Ροσιγλιταζόνη έναντι Γλιβενκλαμίδης, -0,42 (-0,50 έως -0,33); P<0, Έτη Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006;355:

10 Τί θα θέλαμε για τον κ.γιάννη που έχουμε απεναντί μας ; Επαναξιολόγηση θεραπείας Ολοκληρωμένο γλυκαιμικό έλεγχο που θα επιβραδύνει και θα μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών Βελτίωση της ποιότητας ζωής

11 Ολοκληρωμένος γλυκαιμικός έλεγχος Γλυκόζη νηστείας Σωματικό βάρος Ολοκληρωμένος γλυκαιμικός έλεγχος HbA1c Υπογλυκαιμία Διακύμανση γλυκόζης Μεταγευματική γλυκόζη

12 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metformin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): Metformin + Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metformin + Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metformin + DPP-4 inhibitor intermediate low risk neutral rare high Metformin + SGLT2 inhibitor intermediate low risk loss GU, dehydration high Metformin + GLP-1 receptor agonist high low risk loss GI high Metformin + Insulin (basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Triple therapy Metformin + Sulfonylurea + If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): TZD Metformin + Thiazolidinedione + SU Metformin + DPP-4 Inhibitor + SU Metformin + SGLT-2 Inhibitor + SU Metformin + GLP-1 receptor agonist + SU Metformin + Insulin (basal) + TZD or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or TZD or DPP-4-i or SGLT2-i or SGLT2-i or SGLT2-i or DPP-4-i or Insulin or SGLT2-i or GLP-1-RA or GLP-1-RA or Insulin or Insulin or GLP-1-RA or Insulin or Insulin Combination injectable therapy Figure 2. An -hyperglycemic therapy in T2DM: General recommenda ons If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i: Basal Insulin + Metformin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015; /s

13 Πώς θα μπορούσε να συμβάλει μια σύγχρονη βασική ινσουλίνη στον ολοκληρωμένο γλυκαιμικό έλεγχο ; Μεγαλύτερη διάρκεια δράσης Έλεγχος της γλυκόζης πλάσματος νηστείας (FPG) με μια ένεση την ημέρα για όλους τους ασθενείς Επίπεδο προφίλ δράσης Μικρότερη διακύμανση από μέρα σε μέρα Μικρότερος κίνδυνος υπογλυκαιμίας Δυνατότητα για τιτλοποίηση με μικρότερο στόχο FPG χωρίς υπογλυκαιμία

14 Glucose infusion rate (mg/kg/min) Διάρκεια δράσης Insulin detemir Insulin glargine 0.4 U/kg 0.8 U/kg Study reported as: O Klein et al. Diabetes Obesity & Metabolism Χρόνος (h) NN

15 Σχεδιασμός της Degludec: δομή A1 G B1 F I V Des(B30) LysB29(γ-Glu Nε-hexadecandioyl) human insulin V N E Q Q H s s T HO s Είναι το μόριο της ανθρώπινης ινσουλίνης με ένα αμινοξύ λιγότερο και ένα διοξύ με C-16 προσαρτημένο C L C C G S S I H desb30 Insulin O C L S V L E Y A Q L L Y E L N V Y s C C s G N Hexadecandioyl Fatty diacid side chain E A21 R G F O F N H O Y O T P NH OH DesB30 T K L-γ-Glu Glutamic acid spacer

16 Ινσουλίνη Degludec: εξασφαλισμένη 24ωρη κάλυψη IDeg IGlar 0.4 U/kg 0.6 U/kg 0.8 U/kg 0.4 U/kg 0.6 U/kg 0.8 U/kg Ημίσεια ζωή (ώρες) Μέση ημίσεια ζωή Heise et al. ADA 2011; 37-P LB; Heise et al. Diabetologia 2011;54(Suppl. 1):S425 (1046-P)

17 Ινσουλίνη Degludec: εξασφαλισμένη 24ωρη κάλυψη Επίπεδα γλυκόζης στο αίμα (mg/dl) 200 IDeg = 0.6 U/kg Ώρες από την τελευταία ένεση Kurtzhals et al. ADA 2011; 32-LB; Kurtzhals et al. Diabetologia 2011;54(Suppl. 1):S426 (1049-P)

18 HbA 1c (%) Insulin-naïve T2D: HbA1c BEGIN ONCE LONG 2 χρόνια 8,5 IDeg OD (n=551) IGlar OD (n=174) 8,0 7,5 7,0 Core trial Treatment difference: non-inferior Extension Treatment difference: 0.12% (ns) 6, Core trial Time (weeks) Extension Mean±SEM; ETS; last observation carried forward (LOCF). Comparisons: Estimates adjusted for multiple covariates. The green box between Weeks 52 and 53 denotes the 1-week basal insulin washout period during which participants switched to NPH and total insulin dose was reduced by 20% Rodbard et al. Diabet Med 2013;30:

19 FPG (mmol/l) Insulin-naïve T2D: FPG BEGIN ONCE LONG 2 χρόνια 10,0 9,5 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3, ,0 IDeg OD (n=551) IGlar OD (n=174) Core trial Treatment difference: 0.36 mmol/l [ 0.67; 0.05] p=0.021 Time (weeks) Extension FPG (mg/dl) Mean±SEM; ETS; LOCF. Comparisons: Estimates adjusted for multiple covariates. The green box between Weeks 52 and 53 denotes the 1-week basal insulin washout period during which participants switched to NPH and total insulin dose was reduced by 20% Rodbard et al. Diabet Med 2013;30:

20 και πολλές φορές, η ισορροπία είναι λεπτή Μικρότερος κίνδυνος υπογλυκαιμιών Γλυκαιμικός έλεγχος και παράμετροι, όπως ο φόβος της υπογλυκαιμίας και η συμμόρφωση των ασθενών παρεμβαίνουν

21 Οι ασθενείς αναφέρουν ως εμπόδιο για την έναρξη της ινσουλινοθεραπείας το φόβο και την έλλειψη ευελιξίας Ο φόβος της υπογλυκαιμίας 1,2,3 Η έλλειψη προϊόντων ινσουλίνης που επιτρέπουν την εξατομίκευση της θεραπείας 1 Περιορισμοί στα σχήματα ινσουλίνης 2,3 Αντίληψη ότι η νόσος γίνεται όλο και πιο σοβαρή 1,2,3 Αδυναμία του επαγγελματία υγείας να απαντήσει σε ερωτήσεις που σχετίζονται με τους κινδύνους και τα οφέλη 3,4 1. Korytkowski. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:S18 24; 2. Rubin and Peyrot. J Clin Psychol 2001;57:457 78; 3. Polonsky et al. Diabetes Care 2005;28:2543 5; 4. Rubin. Am J Med 2005;118(Suppl. 5A):S27 34

22 Εμπόδια των ιατρών στην έναρξη θεραπείας με ινσουλίνη Ανησυχία σχετικά με την υπογλυκαιμία Αβεβαιότητα σχετικά με το χρόνο έναρξης Αβεβαιότητα πότε και πώς να εντατικοποιήσουν τη θεραπεία Μαθησιακό επίπεδο ασθενών Επίπτωση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς Αύξηση σωματικού βάρους Αλλαγές στον τρόπο ζωής Πεποίθηση πως τα εμπόδια ξεκινούν από τη μεριά του ασθενούς Kunt & Snoek. Int J Clin Pract 2009;63(Suppl. 164):6 10

23 είναι φραγμός στην αποτελεσματική διαχείριση του διαβήτη Γενικοί ιατροί Ειδικοί Θα αντιμετώπιζα τους ασθενείς μου πιο επιθετικά εάν δεν φοβόμουν τις υπογλυκαιμίες Κατά τη διάρκεια ενός χρόνου, οι ασθενείς βιώνουν τουλάχιστον 6,5 ημέρες με υπογλυκαιμίες Peyrot et al. Diabetes 2011;60(Suppl. 1):A225; Peyrot et al. Diabetic Medicine 2012;29:682 89

24 Insulin-naïve T2D: επιβεβαιωμένη υπογλυκαιμία BEGIN ONCE LONG 2 χρόνια Confirmed hypoglycaemia (cumulative events IDeg OD (n=773) IGlar OD (n=257) 18% lower rate with IDeg (ns) Core * Core Extension Time (weeks) IDeg OD (n=551) IGlar OD (n=174) Extension 16% lower rate with IDeg (ns) Confirmed hypoglycaemia (cumulative events SAS; *Both treatment arms switch to NPH for 1 week then resume IDeg or IGlar to allow for antibody measurement. Confirmed hypoglycaemia defined as <3.1 mmol/l (56 mg/dl) Comparisons: estimates adjusted for multiple covariates Zinman et al. Diabetes Care 2012;35: ; Rodbard et al. Diabet Med 2013;30:

25 Nocturnal confirmed hypoglycaemia (cumulative events Insulin-naïve T2D: νυκτερινή υπογλυκαιμία BEGIN ONCE LONG 2 χρόνια 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 IDeg OD (n=773) IGlar OD (n=257) 36% lower rate with IDeg, p<0.05 Core * IDeg OD (n=551) IGlar OD (n=174) 43% lower rate with IDeg, p=0.002 Extension Core Extension 0, Time (weeks) 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 SAS; *Both treatment arms switch to NPH for 1 week then resume IDeg or IGlar to allow for antibody measurement Comparisons: estimates adjusted for multiple covariates Zinman et al. Diabetes Care 2012;35: ; Rodbard et al. Diabet Med 2013;30:

26 Brod et al. Value Health 2011;14: Ποιες οι συνέπειες μιας σοβαρής νυκτερινής υπογλυκαιμίας. (France, Germany, UK, USA) Direct impact of reduced productivity Productivity loss: 10 60/event Following a daytime event: 18% lose an average of 10 hours of work time 24% miss a meeting/deadline Following a nocturnal hypoglycaemic event: 23% arrive late/miss work 32% miss a meeting/deadline 15 hours of work are lost Indirect impact through increased treatment cost 5.6 extra blood glucose tests within 7 days after event Risk of suboptimal insulin dose (25% of patients reduce dose) 25% contact a healthcare provider after an episode Out-of-pocket costs due to extra/special groceries, extra testing supplies and transport: 16.42/month

27 Σύνοψη των αποτελεσμάτων Μελέτη Ασθενείς FPG στο τέλος της μελέτης (mg/dl) Κίνδυνος Υπογλυκαιμίας IDeg σε σχέση με IGlar (%) IDeg OD IGlar OD Nocturnal confirmed ONCE LONG core and extn T2 BOT % LOW VOLUME T2 BOT % BB T2 BB % BB T1 LONG T1 BB % FLEX T1 T1 BB % FLEX T2 T2 BOT % Στατιστικά σημαντική διαφορά υπέρ της ινσουλίνης Degludec Αριθμητική τάση υπέρ της ινσουλίνης Degludec

28 Μικρότερος κίνδυνος υπογλυκαιμίας με την ινσουλίνη degludec έναντι της ινσουλίνης glargine σε insulin-naïve Μετα-ανάλυση σε άτομα που ξεκινούν θεραπεία με ινσουλίνη Μείωση σοβαρών υπογλυκαιμικών επεισοδίων Μείωση νυκτερινών επιβεβαιωμένων υπογλυκαιμικών επεισοδίων Μείωση συνολικών επιβεβαιωμένων υπογλυκαιμικών επεισοδίων 86% 36% 17% Ratner R et al, Diabetes Obes Metab. 2013;15:

29 Μικρότερος κίνδυνος υπογλυκαιμίας με την ινσουλίνη degludec έναντι της ινσουλίνης glargine σε insulin-naïve a: PG <56 mg/dl ή σοβαρή υπογλυκαιμία που απαιτεί βοήθεια b: Επιβεβαιωνένη υπογλυκαιμία με συμπτώματα c: Ορισμός ADA (συμπτώματα + PG <70 mg/dl) d: Αρχικός ορισμός με «νυκτερινή περίοδο» που ποικίλλει; *p<0.05. Σε κάποιες μελέτες οι ασθενείς υαλοποιήθηκαν σε IDeg:lGar σε αναλογία 2:1 ή 3:1. Σκούρο μπλε, ολόκληρη περίοδος δοκιμής; Ανοιχτό μπλε, περίοδος συντήρησης μόνο (από την εβδομάδα 16 και μετά). IDeg, ινσουλίνη degludec; IGar, ινσουλίνηn glargine; T2D, διαβήτης τύπου 2

30 Ινσουλίνη degludec: από την ένεση μέχρι την απορρόφηση Ινσουλίνη degludec δι-εξαμερή Ένεση -Φαινόλη + Φαινόλη Ινσουλίνη degludec πολυ-εξαμερή Δημιουργία αποθέματος στον υποδόριο ιστό -Zn 2+ +Zn 2+ [ Phenol; Zn 2+ ] Ινσουλίνη degludec μονομερή Απορρόφηση Jonassen et al. Diabetes 2010; 59 (Suppl. 1): A11 (39-OR); Jonassen et al. Diabetologia 2010;53 (Suppl 1): S388 (Poster 972)

31 Δημιουργία διεξαμερών

32 Καθώς η συγκέντρωση ψευδαργύρου μειώνεται, η degludec απελευθερώνει μονομερή ινσουλίνης από τις άκρες Jonassen et al. Pharm Res 2012;29:

33 Αυτή η καινοτομία τι ιδιαίτερα χαρακτηριστικά προσδίδει στην ινσουλίνη degludec?

34 Συγκέντρωση στον ορό Ινσουλίνη Degludec : δυνατότητα ευελιξίας Ανάλογο βασικής ινσουλίνης, t 1/2 12.5h Ανάλογο βασικής ινσουλίνης, t 1/2 25 h h 32h 16h 24h 24h 24h ημέρες Σχηματική αναπαράσταση για εκπαιδευτικούς λόγους

35 Με μια μέση καλή τιμή σακχάρου το πρωί είμαστε ικανοποιημένοι?

36 Ένα καλό πρωινό σάκχαρο, δεν σημαίνει απαραίτητα «καλή ρύθμιση» FPG (mmol/l) Μέση FPG Στόχος Ζώνη υπογλυκαιμίας Άτομα με διαβήτη και παρόμοια μέση τιμή γλυκόζης, συχνά παρουσιάζουν διαφορές στη συχνότητα και στην έκταση των διακυμάνσεων γλυκόζης 4 FPG (mg/dl) Ημέρες 1. Sommerfield et al. Diabetes Care 2004; 27: Cukierman-Yaffe et al. Diabetes Care 2009; 32: Morley. Clin Geriatr Med 2008; 24:

37 Ένα καλό πρωινό σάκχαρο, δεν σημαίνει απαραίτητα «καλή ρύθμιση» FPG (mmol/l) Μέση FPG Στόχος Ζώνη Υπογλυκαιμίας FPG (mg/dl) Ημέρες 1. Sommerfield et al. Diabetes Care 2004; 27: Cukierman-Yaffe et al. Diabetes Care 2009; 32: Morley. Clin Geriatr Med 2008; 24:

38 Τι ορίζουμε γλυκαιμική μεταβλητότητα The term glucose variability can itself have varied definitions Most people would associate this with the within-day fluctuations in an individual s glucose level as it rises and falls, partly as a consequence of meals However, it can also relate to swings in glycaemia over longer periods of time, such as the day-to-day or week-to-week changes in the mean glucose concentration of a daily profile Beyond that, glycaemic variability can be expressed as the change in HbA1c from one clinic visit to the next

39 Τα επίπεδα της γλυκαιμίας παρουσιάζουν συνεχή διακύμαν μέσα σε στενό συγκεκριμένο εύρος Οι κιρκαδικοί ρυθμοί της γλυκαιμίας περιλαμβάνουν τα γεύματα, τη σωματική δραστηριότητα αλλά και το φαινόμενο της αυγής που αποτελεί άνοδο των πρωινών επιπέδων γλυκόζης, λόγω αυξημένης παραγωγής αντιρροπιστικών ορμονών: GH, κορτιζόλης, κατεχολαμινών και θυροξίνης Diabetes Technol Ther 2008;10:

40 Γλυκαιμική μεταβλητότητα με την ηλικία Aging Cell (2013) pp1 7

41 Γλυκαιμική μεταβλητότητα Τα άτομα με ΣΔτ2 εμφανίζουν εντονότερες ημερήσιες γλυκαιμικές διακυμάνσεις, υψηλότερες μεταγευματικές αιχμές και μεγαλύτερη νυκτερινή υπεργλυκαιμία Clinical Endocrinology 2012;76(6):

42 Παράγοντες που συντελούν. Πρωινή υπεργλυκαιμία νηστείας Μεταγευματική υπεργλυκαιμία Παθοφυσιολογία Υπογλυκαιμίες νυκτερινές/ημερήσιες Διόρθωση/υπερδιόρθωση υπογλυκαιμιών Γενετική Συμπεριφορά Διόρθωση/υπερδιόρθωση υπεργλυκαιμίας Φόβος υπογλυκαιμιών Μεταβλητότητα της HbA1c Θεραπεία

43 Γλυκαιμική μεταβλητότητα HbA 1c = Γλυκόζη νηστείας + Μεταγευματική γλυκόζη Η FPG επηρεάζεται από: την ηπατική παραγωγή γλυκόζης την ευαισθησία του ήπατος στην ινσουλίνη την άσκηση κατά την προηγούμενη ημέρα την κατανάλωση γεύματος από την προηγούμενη νύχτα το αλκοόλ την αποφρακτική άπνοια ύπνου τη νυχτερινή υπογλυκαιμία Η PPG επηρεάζεται από: την προ-γευματική γλυκόζη τη λήψη γλυκόζης με το γεύμα το επίπεδο ινκρετίνης την έκκριση ινσουλίνης την ευαισθησία στην ινσουλίνη στους περιφερικούς ιστούς τη μείωση της καταστολής της γλυκαγόνης IDF. International Diabetes Foundation. Diabetes Atlas. Third Edition. Accessed 26 Jan 2009.

44 Παθοφυσιολογία Η παθοφυσιολογική βάση πίσω από την ΔΓ σε ασθενείς με διαβήτη θεωρείται ότι είναι η δυσλειτουργία των β-κυττάρων 5. Η χρόνια και διαρκής υπεργλυκαιμία έχει επιβλαβείς επιπτώσεις στα β-κύτταρα και στο αγγειακό ενδοθήλιο Οι υπεργλυκαιμικές αιχμές προκαλούν αυξημένη παραγωγή ελευθέρων ριζών καθώς και φλεγμονή, που οδηγούν σε δυσλειτουργία του αγγειακού ενδοθηλίου και του παγκρεατικού β-κυττάρου 2,7

45 Ενδοθήλιο και υπεργλυκαιμία

46 Θεραπεία με ινσουλίνη

47 Αποτελέσματα ως προς τη λειτουργία των β- κυττάρων

48 Αποτελέσματα ως προς την αντίσταση στην ινσουλίνη

49 Γλυκαιμική μεταβλητότητα και επιπλοκές του διαβήτη Η ΔΓ συμβάλλει στην εμφάνιση του διαβήτη και μπορεί να αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα εμφάνισης επιπλοκών 3 Μικρο και μακρο-επιπλοκές: διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, διαβητική νευροπάθεια, ασβεστοποίηση της στεφανιαίας αρτηρίας σε ασθενείς με ΣΔτ2 και ΣΔΤ1 5, η έκκριση αλβουμίνης στα ούρα 3 αθηροσκλήρωση σε ασθενείς με ΣΔτ2 6 Η μακροχρόνια ΔΓ του πλάσματος νηστείας αναφέρεται ως προγνωστικός παράγοντας για την καρδιαγγειακή θνησιμότητα σε ηλικιωμένους ασθενείς με ΣΔτ2 4

50 Η ταλάντευση της γλυκόζης, το οξειδωτικό στρες με την αυξημένη παραγωγή υπεροξειδίου σε επίπεδο μιτοχονδρίου ευθύνονται για την στενή σχέση υπεργλυκαιμίας και επιπλοκών

51

52 Η αστάθεια και η μεταβλητότητα της γλυκόζης νηστείας σχετίζεται στενά με καρδιαγγειακή και μη θνητότητα σε ηλικιωμένους διαβητικούς ασθενείς πολύ περισσότερο από τις απόλυτες τιμές.

53 Χρονικά εξαρτώμενη διακύμανση της γλυκόζης νηστείας ήτοι ένας ισχυρός προγνωστικός παράγοντας σχετιζόμενος με καρδιαγγειακή θνητότητα

54 Η μη προβλέψιμη δράση της βασικής ινσουλίνης αποτελεί περιοριστικό παράγοντα στην βελτιστοποίηση της θεραπείας

55 Στοχεύοντας στη γλυκόζη νηστείας FPG (mmol/l) Μέση FPG Στόχος Ζώνη Υπογλυκαιμίας FPG (mg/dl) Ημέρες 1. Sommerfield et al. Diabetes Care 2004; 27: Cukierman-Yaffe et al. Diabetes Care 2009; 32: Morley. Clin Geriatr Med 2008; 24:

56 Στοχεύοντας στη γλυκόζη νηστείας FPG (mmol/l) Μέση FPG Στόχος Ζώνη Υπογλυκαιμίας FPG (mg/dl) Ημέρες 1. Sommerfield et al. Diabetes Care 2004; 27: Cukierman-Yaffe et al. Diabetes Care 2009; 32: Morley. Clin Geriatr Med 2008; 24:

57 Ρυθμός έγχυσης γλυκόζης(mg/kg/min) Αιχμές στο προφίλ και ενδοατομική διακύμανση Ινσουλίνη NPH (0.4 U/kg) Ινσουλίνη glargine (0.4 U/kg) Ινσουλίνη detemir (0.4 U/kg) Ενδοατομική διακύμανση CV% NPH IGlar IDet Χρόνος (ώρες) Heise et al. Diabetes 2004;53: Becker et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:261 7

58 Διακύμανση (CV%) Ενδοατομική διακύμανση Tresiba Περιοχή κάτω από την καμπύλη GIR (ώρες) Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:859 64

59 Διακύμανση (CV%) Ενδοατομική διακύμανση φορές μικρότερη Φαρμακοδυναμική διακύμανση με την IDeg έναντι IGlar (p<0.0001) Tresiba Ινσουλίνη glargine Περιοχή κάτω από την καμπύλη GIR (ώρες) Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:859 64

60 Θεραπεία με ινσουλίνη Αυτή η ΔΓ σε κάποιο βαθμό προκύπτει από τη διακύμανση στην υπογλυκαιμική δράση της θεραπείας με ινσουλίνη Η διακύμανση γλυκόζης που προκαλείται από την ινσουλίνη είναι ιδιαίτερα σημαντική με τις βασικές ινσουλίνες λόγω της παρατεταμένης τους απορρόφησης από αποθήκες μεγάλων δόσεων Συνεπώς η μελλοντική διαχείριση του διαβήτη θα πρέπει να περιλαμβάνει πιο λεπτομερή εξέταση της διακύμανσης γλυκόζης καθώς και επιλογή θεραπειών που μπορεί να περιορίσουν παρά να επιδεινώσουν το πρόβλημα Οι συνταγογράφοι ινσουλίνης θα πρέπει να λαμβάνουν υπ όψιν την ύπαρξή της και τις συνέπειές της

61 Ολοκληρωμένος γλυκαιμικός έλεγχος Γλυκόζη νηστείας HbA1c Ολοκληρωμένος γλυκαιμικός έλεγχος Υπογλυκαιμία Διακύμανση γλυκόζης

62 Επίδραση της «συγκεκριμένης ώρας της ένεσης» στη ζωή των ασθενών 22% των ασθενών είπαν ότι προγραμματίζουν τη ζωή τους γύρω από την ένεση Peyrot et al. Diabetes Care 2010;33:240 5

63 % ασθενών GAPP2: οι ασθενείς δεν παίρνουν σωστά τη βασική τους ινσουλίνη 60% Οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της αγωγής Τις τελευταίες 30 ημέρες 50% 40% 30% 20% 48% 22% 51% 24% 38% Μέσος αριθμός ενέσεων βασικής που έγιναν σε λάθος χρόνο τις τελευταίες 30 ημέρες = % 14% 0% Παράλειψη δόσης Αλλαγή χρονισμού δόσης Μείωση της δόσης Brod et al. EASD 2012; Poster 955

64 Επίδραση στο γλυκαιμικό έλεγχο Όταν χάσεις 2 ενέσεις βασικής την εβδομάδα = % αύξηση της HbA 1c Randløv et al. J Diabetes Sci Technol 2008;2:229 35

65 Μπορεί μια ινσουλίνη να προσαρμόζεται στη ζωή του ασθενούς ;

66 Μ.Ο. Η ινσουλίνη deglutec βελτιώνει τη συνολική σχετιζόμενη με την υγεία Ποιότητα Ζωής (HRQoL) σε άτομα με ΣΔτ2 που ξεκινούν θεραπεία με ινσουλίνη Διαφορές μεταξύ της θεραπείας με degludec και της θεραπείας με ινσουλίνη glargine * * * *p< Υπέρ του Tresiba Γενική φυσική κατάσταση Φυσική δραστηριότη τα Σωματική ικανότητα Σωματικός πόνος Γενική υγεία Γενική ψυχική υγεία Ζωτικότητα Κοινωνική λειτουργία Συναισθηματική ικανότητα Ψυχική υγεία Υπέρ της ινσουλίνης glargine SF-36 παράμετροι Freemantle N et al, Diabet Med. 2013;30:

67 Οι δόσεις της ινσουλίνης λιγότερες μονάδες έναντι ins glargine

68 Έναρξη και μετάταξη έναρξη μετάταξη

69 Το Tresiba ενδείκνυται σε όλα τα άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 και τύπου 1 ηλικίας από 1 έτους και πάνω

70 Προφίλ ασθενών που το Tresiba μπορεί να βοηθήσει : Ασθενείς που θα ξεκινήσουν για πρώτη φορά ινσουλίνη μετά τους Υπογλυκαιμικούς παράγοντες (Δισκία ή GLP-1) Ασθενείς που θα χρειαστούν ευέλικτο σχήμα. Ασθενείς που θέλουν ένα εύκολο στυλό στη χρήση

71 Ασθενείς σε ινσουλινοθεραπεία, που η βασική δεν τους καλύπτει όλο το 24ωρο (πρωινή τιμή νηστείας χαμηλή, βραδινή τιμή υψηλή) Ασθενείς που εμφανίζουν συχνά υπογλυκαιμίες ή σε ασθενείς που χρειάζονται αυστηρό γλυκαιμικό έλεγχο. Όλοι οι ασθενείς σε ινσουλινοθεραπεία που έχουν το ακόλουθο προφίλ: Δευτ Τρίτη Τετα Πεμπ Παρα Σαβ Κυρ FPGs

72 Ευκολία στη χρήση (Αποτελέσματα - άτομα με διαβήτη και Επαγγελματίες Υγείας) Το FlexTouch είναι σημαντικά περισσότερο προτιμώμενο για την ευκολία στη χρήση έναντι του SoloStar και του KwikPen (όλα p<0.001) 9% 8% FlexTouch 4% 11% SoloSTAR 83% KwikPen TM 85% Καμία προτίμηση Adapted from Oyer et al. Expert Opin Drug Deliv 2011;8: ; Bailey et al. Curr Med Res Opin 2011;27:

73 Σύνοψη οφελών με το Tresiba σε άτομα με ΣΔΤ2 που ξεκινούν θεραπεία με ινσουλίνη Η ινσουλίνη degludec: χορηγούμενη μια φορά την ημέρα βελτίωσε αποτελεσματικά την HbA1c σε άτομα με ΣΔΤ2 παρόμοια με την ινσουλίνη glargine 2 μείωσε σημαντικά την FPG σε σύγκριση με την ινσουλίνη glargine 2 μείωσε σημαντικά τις νυκτερινές επιβεβαιωμένες και τις σοβαρές υπογλυκαιμίες σε σύγκριση με την ινσουλίνη glargine 2 βελτίωσε την γενική φυσική κατάσταση και ζωτικότητα και μείωσε τον σωματικό πόνο σε σύγκριση με την ινσουλίνη glargine (όπως μετρήθηκε με το ερωτηματολόγιο SF-36) 2 οδηγεί σε 10% μικρότερη συνολική ημερήσια δόση ινσουλίνης 3 παρέχει ευελιξία στο χρόνο χορήγησης, όταν χρειάζεται 6,7 είναι οικονομικά αποτελεσματική θεραπεία έναντι της glargine 8 το FlexTouch προτιμάται από άτομα με διαβήτη και Επαγγελματίες Υγείας από άλλα στυλό ινσουλίνης 9 References: 1. Ratner. Diabetes Obes Metab 2013;15(2): Zinman. Diabetes care 2012;35(12): Evans. Diabetes Obes Metab 2014;16(4): Data on file, DOF-MA-IDeg-004, Novo Nordisk A/S. 5. Freemantle. Diabetic medicine 2013;30(2): Meneghini. Diabetes Care 2013;36: Tresiba Summary of product characteristics, Novo Nordisk A/S, Ericsson. Journalof Medical Economics 2013: Oyer et al. Expert Opin Drug Deliv 2011;8: Bailey et al. Curr Med Res Opin 2011;27:

74 Degludec Επιτυχημένος Λιγότερες Δοσολογική Βολικό έλεγχος υπογλυκαιμίες ευελιξία Σχήμα OD Μακρά και επίπεδη δράση Νέος μηχανισμός δράσης Έως 80U FlexTouch

75 Κος Γιάννης, Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 Χαρακτηριστικά ασθενούς Ηλικία Φύλο 59 ετών Άνδρας Διάγνωση 50 ετών BMI 30 kg/m 2 FPG 100 mg/dl Η έναρξη χορήγησης GLP-1 θα είχε θέση και όφελος? HbA1c 7,2% Στόχος HbA1c <7,0% Υπό θεραπεία με μετφορμίνη, Βασική ινσουλίνη

76 Ενατικοποίηση βασικής ινσουλίνς με GLP-1

77 Τα οκτώ βασικά προβλήματα στο ΣΔ τύπου 2 GLP-1 GLP-1 Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 Οι αγωνιστές του υποδοχέα του GLP-1 δίνουν λύσεις στα περισσότερα από τα οκτώ βασικά προβλήματα στο διαβήτη τύπου 2 DeFronzo RA, Eldor R, Abdul-Ghani M. Diabetes Care. 2013;36(Suppl2):S127-S138

78 Βάρος Βάρος Υπογλυκαιμία Η βασική ινσουλίνη & τα GLP-1RAs έχουν συμπληρωματικές δράσεις Υπογλυκαιμία Βασική ινσουλίνη GLP-1RA FPG PPG FPG PPG FPG, fasting plasma glucose; GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; PPG, postprandial glucose Balena et al. Diabetes Obes Metab 2013; 15: ; Inzucchi et al. Diabetologia 2012;55:

79 Effectiveness of intensification therapy in patients with type 2 diabetes who used basal insulin only H. NØRRELUND et al., Oral presentation 153, EASD 2015

80 83 Εντατικοποίηση της βασικής ινσουλίνης με GLP-1, PREMIX ή BOLUS INSULIN Αριθμός ασθενών με ΣΔτ2 υπό βασική ινσουλίνη 6114 Αριθμός ασθενών που προχώρησαν σε εντατικοποίηση 2156 (35.3%) για 11 μήνες εκ των οποίων: 59.2% (n=1,276) έλαβαν premixed insulin, 27.5% (n=592) έλαβαν bolus insulin και βασική ινσουλίνη, 11.8% (n=255) έλαβαν GLP-1 και βασική ινσουλίνη, 1.5% (n=33) έλαβαν πάνω από δύο συνδυασμούς 25.9% πέτυχαν το στόχο HbA1c<7% σε 3 6 μήνες μετά την εντατικοποίηση Η μείωση της μέσης HbA1c: 0.9% για premixed insulin, 0.4% για bolus insulin, 0.9% για GLP-1, 1.1% για τους ασθενείς με >1 φάρμακο εντατικοποίησης Η πιθανότητα επίτευξης στόχου (arrs) HbA1c <7% σε σχέση με τη μεγαλύτερη ομάδα εντατικοποίησης σε μείγματα ήταν: 1.01 (95% CI ) για την bolus insulin, 1.28 (95% CI ) για τα GLP-1 agonists H. NØRRELUND et al., Oral presentation 153, EASD 2015

81 Στη μελέτη συμμετείχαν 6114 ασθενείς με ΣΔτ2 υπό βασική ινσουλίνη 2156 Remain in Basal Insulin 64,7% 3958 Intens. patient 35,3% H. NØRRELUND et al., Oral presentation 153, EASD 2015

82 Ποσοστό εντατικοποίησης των ασθενών και μείωσης της HbA1c αντίστοιχα % Ασθενών που προχώρησαν σε εντατικοποίηση 0,00 H. NØRRELUND et al., Oral presentation 153, EASD 2015

83 Μεγαλύτερη πιθανότητα επίτευξης στόχου (arrs) HbA1c<7% με προσθήκη GLP-1 στη βασική ινσουλίνη σε σχέση με την εντατικοποίηση σε μείγμα ινσουλίνης H. NØRRELUND et al., Oral presentation 153, EASD 2015

84 Συμπέρασμα Σε ασθενείς με ΣΔτ2 η πιθανότητα επίτευξης του στόχου HbA1c <7% μετά από 3-6 μήνες από την εντατικοποίηση της βασικής ινσουλίνης ήταν μεγαλύτερη με τη θεραπεία με GLP-1 σε σχέση με τα μείγματα ινσουλίνης. H. NØRRELUND et al., Oral presentation 153, EASD 2015

85 Percentage of patients with positive antibody status Είναι όλα τα GLP-1 ίδια ; Μοριακή δομή των GLP-1 RAs His AlaGluGlyThrPheThrSerAsp Val Ser LysAlaAlaGlnGlyGluLeuTyrSer Glu Phe Ile AlaTrpLeuVal LysGlyArgGly Native human GLP-1 His Gly Glu Gly Thr Phe Thr SerAsp Leu Ser Arg Val Ala Glu Glu GluMet Gln Lys Leu Phe Exenatide 53% amino acid homology to human GLP-1 Ile Glu Trp Leu Lys Asp Gly Gly Pro Ser Ser Gly Ala Pro Pro Pro Ser His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Val Glu Lys Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Glu Ser Ser Phe Ile Ala Trp Leu Val Arg Gly Arg Gly Liraglutide 97% amino acid homology to human GLP-1 His Gly Glu Gly Thr Phe Thr SerAsp Leu Ser Arg Val Ala Glu Glu GluMet Gln Lys Leu Phe Lixisenatide 50% amino acid homology to human GLP-1 Ile Glu Trp Leu Lys Asp Gly Gly Pro Ser Ser Gly Ala Pro Pro Pro Ser Lys Lys Lys Lys Lys Lys Liraglutide Exenatide Lixisenatide Lyxumia 1. Victoza. Summary of Product Characteristics; 2. Byetta. Summary of Product Characteristics; 3. Lyxumia. Summary of Product Characteristics. 4. Christensen et al. Idrugs. 2009;12: ; 5. Ratner et al. Diabet Med. 2010;27:

86 Νεφρική ανεπάρκεια-η νέα ΠΧΠ του Victoza διαφοροποιείται έναντι των SGLT-2is και των DPP-4is 8 9 EU : Label Comparison :

87 Efficacy and safety of liraglutide versus placebo added to basal insulin analogues (with or without metformin) in patients with type 2 diabetes: a randomized, placebo-controlled trial Ahmann A et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:

88 LIRA-ADD2BASAL: Σχεδιασμός της μελέτης 446 ασθενείς ΣΔτ2 HbA 1c 7 10% BMI kg/m 2 Θεραπεία με βασική ινσουλίνη Έναρξη: Σεπτέμβριος Τυχαιοποίηση (1:1) 2012 Στόχος Διπλή της τυφλή μελέτης Να διευρευνηθεί η αποτελεσματικότητα της liraglutide vs placebo όταν αυτή προστίθεται στη θεραπεία με βασική ινσουλίνη (basal insulin analogues ± metformin) σε άτομα με ΣΔτ2. Κριτήρια συμμετοχής στη μελέτη Θεραπεία με ινσουλίνη detemir ή glargine 20 U/day για 8 εβδομάδες (± metformin 1500 mg/day). Υπάρχουσα θεραπεία με ινσουλίνη* (± metformin) + liraglutide 1.8 mg Υπάρχουσα θεραπεία με ινσουλίνη* (± metformin) + placebo Διάρκεια 26 εβδομάδες *Ινσουλίνη detemir ή ινσουλίνη glargine 20 U/μέρα; Αν HbA1c 8%, μείωση της δόσης ινσουλίνης κατά 20% BMI, δείκτης μάζας σώματος; FPG, γλυκόζη νηστείας; OAD, αντιδιαβητικά από του στόματος; SMPG, αυτομέτρηση γλυκόζη πλάσματος; T2DM, Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2; U, μονάδες ινσουλίνης Τέλος της μελέτης Πρωτεύον καταληκτικό σημείο Μεταβολή HbA 1c από την έναρξη της μελέτης και για 26 εβδομάδες Δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία Μεταβολή σωματικού βάρους από την έναρξη της μελέτης και για 26 εβδομάδες Μεταβολή γλυκόζης νηστείας (FPG) από την έναρξη της μελέτης και για 26 εβδομάδες Μεταβολή γλυκόζης 7 σημείων (προφίλ 7 σημείων) από την έναρξη της μελέτης και για 26 εβδομάδες Αριθμός υπογλυκαιμικών επεισοδίων Ahmann A et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:

89 Μεταβολή HbA1c (%) Μεταβολή της HbA1c (%) LIRA-ADD2BASAL: Μεταβολή της HbA1c μετά από 26 εβδομάδες 0,0 Victoza 1.8 mg Placebo -0,11-0,5-1,0 Διαφορά μεταξύ των ομάδων: 1.19% -1,30 95% CI: [ 1.39; 0.99] -1,5 p< Η προσθήκη Victoza στη θεραπεία με βασική ινσουλίνη ± metformin βελτίωσε σημαντικά τον γλυκαιμικό έλεγχο και μείωσε το σωματικό βάρος σε σχέση με την προηγούμενη θεραπεία Ahmann A et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:

90 Σωματικό βάρος (kg) LIRA-ADD2BASAL: Μεταβολή του σωματικού βάρους Victoza 1.8 mg Placebo Η μεταβολή του σωματικού βάρους μετρήθηκε από την έναρξη της μελέτης μέχρι την 26 η εβδομάδα , Διάρκεια μετά την τυχαιοποίηση (εβδομάδες) 26 *95% CI: [ 3.85; 2.37] p< Η προσθήκη Victoza στη θεραπεία με βασική ινσουλίνη ± metformin βελτίωσε σημαντικά τον γλυκαιμικό έλεγχο και μείωσε το σωματικό βάρος σε σχέση με την προηγούμενη θεραπεία Ahmann A et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:

91 Ασθενείς (%) LIRA-ADD2BASAL: Επίτευξη στόχων Victoza Placebo p< p< p< p< p< ,2 42,9 53,5 45,8 41, ,0 3,6 11,4 11,4 8,6 0 HbA1c <7% HbA1c 6.5% HbA1c <7% χωρίς αύξηση βάρους HbA1c <7% χωρίς υπογλυκαιμίες HbA1c <7%, χωρίς αύξηση βάρους και υπογλυκαιμίες Ahmann A et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:

92 Ινσουλίνη (IU) LIRA-ADD2BASAL: Mεταβολή της δόσης βασικής ινσουλίνης Χρόνος από την τυχαιοποίηση (εβδομάδες) Victoza 1.8 mg Placebo Μεταβολή μονάδων ινσουλίνης από την έναρξη της μελέτης Μεταβολή μονάδων ινσουλίνης από την έναρξη της μελέτης ETR % CI [0.87 ; 0.92] p< , IU 40.5 Victoza Placebo Ahmann A et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:

93 LIRA-ADD2BASAL: Συμπεράσματα μελέτης Ανώτερος γλυκαιμικός έλεγχος με τη λιραγλουτίδη έναντι του εικονικού φαρμάκου ως προσθήκη στη βασική ινσουλίνη Η θεραπεία με λιραγλουτίδη μείωσε το σωματικό βάρος, τη συστολική πίεση του αίματος, και επιλεγμένα λιπίδια έναντι του εικονικού φαρμάκου Η προσθήκη λιραγλουτίδης στη βασική ινσουλίνη επέφερε βελτίωση του γλυκαιμικού έλεγχου, με ασφάλεια και μείωση του σωματικού βάρους Ahmann A et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:

94 Victoza Pen Επιλογή δόσης που συστήθηκε Ο.6mg μια φορά την ημέρα για επτά ημέρες και στη συνέχεια 1.2mg μια φορά την ημέρα Μέγιστη δόση 1.8mg Το Victoza μπορεί να ενεθεί οποιαδήποτε ώρα της ημέρας, ανεξαρτήτως γεύματος, στην κοιλία, τον μηρό ή το άνω μπράτσο με βελόνα μέχρι 32G.

95 Ολοκληρωμένος γλυκαιμικός έλεγχος Γλυκόζη νηστείας Σωματικό βάρος Ολοκληρωμένος γλυκαιμικός έλεγχος HbA1c Υπογλυκαιμία Διακύμανση γλυκόζης Μεταγευματική γλυκόζη

96 Κος Γιάννης, Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 Χαρακτηριστικά ασθενούς Ηλικία 59 ετών Φύλο Άνδρας Διάγνωση 50 ετών BMI 28kg/m 2 Η εξέλιξη στις ενέσιμες θεραπείες για τη συνολική αντιμετώπιση της παθοφυσιολογίας του Σακχαρώδη Διαβήτη FPG 110 mg/dl HbA1c 6.5% Υπό θεραπεία με μετφορμίνη, Βασική ινσουλίνη deglutec,λιραγλουτίδη